Инфекции мочевой системы у детей:

обновления 2014

Проф. Д.Іванов
Зав. кафедрой нефрологии и почечно-заместительной
терапии Национальной медицинской академии
последипломного образования имени П.Л.Шупика,
Киев, Украина
Эпидемиология пиелонефрита (EUA,
2012)
Первые 3 месяца жизни:
•Девочки – 7,5%
•Мальчики – 2,4%
•Необрезанные мальчики – 20,1%
До года
•Мальчики – 3,7%
•Девочки – 2%
Препубертат
•Девочки – 3%
•Мальчики – 1%
 Этиология ИМС
• E. Coli – 80%
• Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus,
Pseudomonas – 10%
• Гематогенно: Staphylococcus aureus, Candida sp.,
Salmonella sp. and Mycobacterium tuberculosis –
8%
• Другие– 2%

(EAU, 2012)
 Классификация EAU, 2012
• По уровню поражения: верхние (ПН) и
нижние(цистит)
• По эпизоду: первый, рецидивирующая
(персистирующая, невылеченная,
реинфекция)
• По тяжести: простая и тяжелая (с
гипертермией)
• По наличию симптомов ( бессимптомная,
симптомная)
• По наличию осложнений (осложненная,
неосложненная)
 Классификация ИМВП

Клинические проявления
UR: уретрит Степень тяжести
CY: цистит
PN: пиелонефрит 1: Легкая, CY Факторы риска
US: уросепсис 2: PN,
МА: половые железы среднетяжёлая O: Нет Возбудитель
3: PN, тяжёлая R: Рецидивы
4: US: ССВО E:Экстраурогенитальные Вид
5: US: органная N: Значимые
дисфункция нефрологические Чувствительность:
6: US: полиорганная U: Урологические a)Чувствительные
Неосложненные ИВМП недостаточность (решаемые/временные) b)Сниженная
C: Катетер- чувствительность
ассоциированные (от Ч до УР и Р)
или урологические c)Множественная
нерешаемые проблемы резистентность

• CY-1R: E. coli (a): неосложнённый цистит [СY-1] рецидивирующий [R], вызванный

чувствительным к стандартным антибиотикам штаммом Е. coli [(a)]
• PN-3U: K. pneumoniae (b): тяжёлый пиелонефрит [PN-3] (с высокой лихорадкой и рвотой) на фоне
урологической патологии [U] (напр. обструктивная уропатия, мочекаменная болезнь), вызванный
Klebsiella sp, устойчивой к ряду АБ [(b)] (Ципро-Р, Амикацин – УР, Цефикс - Ч)
EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. 2011
 Степень тяжести

Системный ответ:
симпто Локальные Общие: Нарушение
гипертермия,
мы дизурия, температура, функции,
нарушения
боль боль в пояснице недостаточность
кровообращения

исследо ОАМ
ОАМ, посев мочи, УЗИ ОАМ, посев мочи, УЗИ
вания (посев
или ЭУ/КТ или СКТ
мочи)

Неосожненная ИМС Осложенная ИМС (уросепсис)

Риск-факторы

По
Эмпирическое по
Эмпирическое чувствительно
лечен 3-5 чувствительности
нет 7-14 дней, сти 10-14 дней
ие дней 7-14 дней (2АБ),
хирургическое (2АБ),
хирургическое
хирургическое

Классификация EAU,2011
 Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с
протоколами IDSA/ESCMID (EUA, 2011)
Нозология Клинические симптомы Лабораторные
данные
Острый цистит Дизурия, частые болезненные •Лейкоцитурия –
мочеиспускания, отсутствие ≥10/мм³
таких проявлений на протяжении •Колоний-
последнего месяца образующих единиц
≥10³/мл
Острый Лихорадка, озноб, боль в животе •Лейкоцитурия –
неосложненный или пояснице при отсутствии ≥10/мм³
пиелонефрит других дагнозов и пороков •Колоний-
развития образующих единиц
≥104/мл
Осложненные Любые вышеприведенные •Лейкоцитурия –
инфекции комбинации при наличии ≥10/мм³
факторов риска •Колоний-
образующих единиц
≥104-5/мл
У детей – Колоний-образующих единиц ≥104/мл (5х 104/мл , ААР,2011)
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
 Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с
протоколами IDSA/ESCMID (EUA, 2011)
Нозология Клинические симптомы Лабораторные данные

Бессимптомна Нет клинических •Лейкоцитурия –≥10/мм³

бактериурия симптомов •Колоний-образующих
единиц ≥105/мл в 2-х
культурах взятых с
интервалом > 24 часа
Рецидивирующая Как минимум 3 эпизода •Лейкоцитурия –≥10/мм³
ИМС (требуется неосложненной ИМС, •Колоний-образующих
антибиотико- которые подтверждены единиц ≥104/мл
профилактика) посевами на протяжении
последних12 месяцев.
Только для девочек,
которые не имеют
структурных или
функциональных
нарушений
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
 нитриты

Посев мочи только при ПН или осложненных ИМС

Turner D, Little P, Raftery J, et al. Cost effectiveness of management strategies for urinary tract infections: results from
randomised controlled trial. BMJ. 2010 Feb 5;340:c346. doi: 10.1136/bmj.c346. (Original) PMID: 20139218
Диагностический алгоритм у детей (EAU, 2014)
Лечение бессимптомной бактериурии и цистита у
беременный (EAU,2011)
Препарат Длительность Комментарии

Не применять при
Nitrofurantoin 100 mg х2р, 3–5 дней
дефиците Г6ФДГ

Amoxicillin 500 mg х3р, 3–5 дней Резистентность

Co-amoxicillin/
х2р, 3–5 дней
clavulanate 500 mg

Cephalexin 500 mg х3р, 3–5 дней Резистетность

Fosfomycin 3 g Однократно
Не применять
trimethoprim in в 1
Trimethoprim–
х2р, 3–5 дней триместре
sulfamethoxazole
иsulfamethoxazole в 3
триместре
 Лечение пиелонефрита у беременных

Антибиотик Доза

Ceftriaxone 1–2 g в/в или в/м в сутки

Aztreonam 1 g в/в х2-3р
Piperacillin–tazobactam 3.375–4.5 g в/в х4р
Cefepime 1 g в/в х2р
Imipenem–cilastatin 500 mg в/в х4р
Ampicillin + Gentamicin

2 g в/в х4р 3–5 mg/kg/сутки в/в х 3р

 НИМП во время беременности

Перепанова Т.С. и соавт. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых
органов. Российские Национальные рекомендации - М. 2014, 64 с.
 Цистит (EUA, 2012)
 5 дней: трим/сульф, цефуроксим 20-30 мг/кг,
цефподоксим (8-10 мг/кг), цефтибутен (9 мг/кг),
 5-7 дней: нитрофурантоин, фурамаг (с 3 лет), макмирор
(с 6 лет)

При рецидиве –
Смена препарата, лечение 7 дней

+ профилактическая терапия (фурамаг, трим/сульф или

канефрон H на протяжении 3-6 мес. ( с 6 лет –
препараты клюквы)
«Устойчивость к антибиотикам может
привести к« концу современной
медицины ».
Мargaret Chan, генеральний директор ВООЗ,
17 березня 2012, Копенгаген

Резистентность - возникновение механизмов

невосприимчивости к антимикробным
лекарственным средствам.
Широкий спектр действия на :
 Грам «-»

 Грам «+»

 Патогенні гриби

 Деякі протозоа
 • "ДАРМИС" (2010 - 2011 гг) -
Многоцентровое исследование динамики
антибиотикорезистентности возбудителей
инфекций мочевых путей в различных
субпопуляциях пациентов
Определялась чувствительность 987
внебольничных штаммов уропатогенов к
24 антибиотикам
Исследование проходило в 28 центрах из
20 городов России, Беларуси и Казахстана
Период 2010-2011 гг
В исследование включались дети и
взрослые с неосложненными и
осложненными инфекциями
мочевыводящих путей:
- Острый цистит,
- Рецидивирующий цистит,
- Острый пиелонефрит,
- Хронический пиелонефрит.
1
клінічна ефективність
ФУРАМАГ при гострому 90 %
неускладненому циститі

Бактеріологічна ефективність –

2
ерадикація збудників гострого
циститу на тлі застосування 93%
ФУРАМАГ
збереження ремісії
3 у пацієнтів з ІНМП після терапії
ФУРАМАГ 94, 4%
С.В.Яковлев и соавт., 2005 г.,
Перепанова и соавт., 2007,
Д.Д ИІванов и соавт.2009 г
 Спазмолитическое действие Канефрона Н на
спазмированную ткань мочевого пузыря человека (индукция
KCl)

Рис 1. Канефрон Н Рис 2. Максимальный спазмолитический

демонстрирует дозозависимый эффект Канефрона Н сопоставим с
спазмолитический эффект на спазм ткани максимальным спазмолитическим действием
мочевого пузыря, обусловленный синтетического агониста бета-3
воздействием хлорида калия адренорецепторов Мирабегрона

28th European Association of Urology Congress, Milan, Italy, March 15 – 19, 2013:
Efficacy of Canephron® N against bacterial adhesion, inflammation and bladder hyperactivity
 При рецидиве цистита

• Консультация гинеколога и уролога

• Микционная цистограмма
• Поиск внутриклеточных возбудителей (Ig
Ureapl, Myc, Chlam) и Trich

•The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9, Copyright © 2010

 Антибактериальная профилактика
• Профилактическая терапия у девочек однократно
на ночь (фурамаг или бисептол 120-240 мг,
канефрон Н)
• При болях – риабал сироп, табл.

•The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9, Copyright © 2010

 Профілактика (EAU, 2014)
• Зростання резистентності до E.coli у всьому світі до
триметоприму ставить під сумнів застосування
триметоприму з або без сульфаніламіду як
ефективного профілактичного засобу, як це було
раніше
• • Є нещодавні попередження державних органів
щодо обмеження довгострокового профілактичного
застосування нітрофурантоїну з причини рідких, але
важких легеневих і печінкових побічних ефектів
• В цілому це показує, що антимікробна профілактика
при рецидивуючої ІСШ має бути ретельно оцінена в
кожному окремому випадку, а ефективні
альтернативні заходи будуть вітатися
 Профилактика показана
• 3 эпизода ИМС в год
• 2 эпизода ИМС за полгода

• NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE™ (NGC) GUIDELINE SYNTHESIS, 2008

В современном научном мире должны вестись поиски
методов лечения распространенных инфекционных
заболеваний, альтернативных использованию
антибиотиков, с целью избегания
антибиотикорезистентности

С этой позиции особого внимания заслуживают

комбинированные растительные препараты, которые
позволяют не только устранить клинические проявления
заболевания, но и оказывают антибактериальное действие
 Выращивание
Выращиваниенанаконтролируемых
контролируемых Контроль
Контролькачества
качества
площадях
площадяхна
насобственных
собственныхплантациях
плантациях экстрактов
экстрактовииклинической
клинической
компании
компании эффективности
эффективностиготовых
готовых
препаратов
препаратов

Фитониринг – это:

Селекция Отбор Получение

Получениеэкстрактов
экстрактовпо
Селекция
«идеального» Отборсемян
семян запатентованной
по
технологии
«идеального» запатентованной технологии
растения
 ПО ЭТОЙ ПРИЧИНЕ У КАНЕФРОНА Н
БИОНОРИКИ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ГЕНЕРИКОВ
 Предполагаемый механизм нефропротекторного действия Канефрона Н

1. Защита клеточных мембран сосудов

2. Флавоноиды оказывают влияние на
почек**
проницаемость базальной мембраны,
Антиоксидантный эффект флаваноидов и
(мембраностабилизирующее действие)*.
розмариновой кислоты предотвращают
Обнаружена высокая эффективность в
деградацию структур нефрона
уменьшении микропротеинурии

3. Сосудорасширяющий эффект - устранение 4. Дозозависимое подавление ЦОГ-2 и

спазма выносящей артериолы приводит к липооксигеназы розмариновой кислотой,
повышению перфузионного давления и приводит к подавлению склеротических
улучшению микроциркуляции, а также процессов и деградации структур
уменьшению внутриклубочкового давления нефронов

*Yokoo T., Kitamura M., Am J Physiol 1997

**Yokozawa T et al, Exp Toxic Patol 1999
 Лечение в группах

Основная группа Группа сравнения

(N=30) (N=30)
• Получали базовую • Получали только
терапию Цефиксимом базовую терапию
(Цефикс, «Мегаком») 8 Цефиксимом
мг/кг/сутки – з дня (Цефикс, «Мегаком») 8
+ мг/кг в сутки – 3 дня
• Канефрон Н в (без Канефрона Н)
возрастных дозах
параллельно с
продолжением приема
з месяца

Д.Д. Иванов. Оценка лечебного и профилактического применения препарата Канефрон Н при острых циститах у детей.
Журнал «Почки» / 2013
 Эффективность по критерию «отсутствие
бактериурии»

Через 3 дня Через 3 месяца

*– достоверность различий по сравнению с группой сравнения рχ2< 0,05

Д.Д. Иванов. Оценка лечебного и профилактического применения препарата Канефрон Н при острых циститах у детей. Журнал
«Почки» 3/2013
 Санаторно-курортное лечение

Включение Канефрона Н в схему реабилитации

пациентов с ХП позволяет:

1.Купировать латентное воспаление (нормализовать баланс

про/противовоспалительных цитокинов)

2.Добиться снижения частоты обострения ХП на протяжении

года на 48,8% (в группе сравнения – на 26,3%)

Методика санаторно – курортного

лечения ХП у детей с включением Канефрона Н
получила патент 2013 г
 Профилактика без использования
антибиотиков в руководстве EAU
Профилактика без использования антибиотиков

Иммуноактивная профилактика

Пробиотики/эстрогены

Сок клюквы

Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www.uroweb.org
 Уро-Ваксом (ОМ-89)

• Капсулы 6 мг, содержащие лиофилизированный

бактериальный лизат Escherichia Coli

• Лизаты 18 штаммов E.coli - наиболее частый

возбудитель ИМП (>75%)

• С 4-х летнего возраста

Wagenlehner, Naber, Expert Opin Emerging Drugs, 2005, 10,2,275-298; PSUR 2004-2009
 Продолжительность приёма
в зависимости от показаний
Показания к применению Продолжительность приема

Уроантисептик Уро-Ваксом

Неосложненные инфекции 5-7 дней 10 дней

нижних мочевыводящих путей
(цистит)

Неосложненные инфеции 14 дней

верхних мочевыводящих путей
(пиелонефрит)

Профилакитика 3 месяца
рецидивирующих циститов

Инструкция по медицинскому применению препарата Супракс Солютаб, ЛСР-005995/10 от 25.06.2010

 Лечение ИМС у детей (EAU, 2013)
Простые ИМС: 5-7 дней (LE: 1).
Тяжелые ИМС: 10-14 дней
• Парентеральная терапия до • Терапия per os
нормотермии • Цефалоспорины 3 генерации
• Адекватная гидратация • Триметоприм, гентамицин
• Цефалоспорины 3 генерации
• Амоксицилин/клавул. при
Гр+ кокков

Ежедневная низкодозовая профилактика:

нирофурантоин, триметроприм, цефалексин
Лечение пиелонефрита
 Лечение пиелонефрита
Дезинтоксикация (реосорбилакт)
Противовоспалительная
парацетамол 3-4 дня + ингибитор ЦОГ II (Нимесулид с 12 лет)
Антибактериальная терапия: 10 дней
(ступенчатая)_____________________________________

Профилактика (3-12 мес.) :

профдоза уроантисептиком или Канефрон Н
схема 3+
Резерв: вакцинация, аутовакцинация, фаги
 Рекомендованные антибактериальные препараты при ПН
Диагноз Наиболее частый Стартовый эмпирический АБ длительнос
патоген ть
Острый •E.coli •цефалоспорины III
неосложнен- •Proteus •защищенные аминопенициллины
ный +энтерол + аминогликозиды
пиелонефрит •Klebsiella 7-10 дней
(энтерококк)
•др.Еnterobacteria
•Staphylococci
ИМВС с •E.coli •цефалоспорины III 3-5 дней
отягощаю- •Enterococci •фторхинолоны после
щими нормализ
факторами •Pseudomonas •защищенные аминопенициллины
+энтерол ации
•Staphylococci
Острый • аминогликозиды температ
•Klebsiella уры или
осложненный При синегнойной инфекции:
пиелонефрит •Proteus устранени
•Enterobacter • защищенные цефалоспорины III я
•др.Еnterobacteria • карбапенем отягощаю
•(Candida) • +- аминогликозид щих
фактров

Guidelines of European Association of Urology, March 20010

 Длительность антибактериальной
терапии пиелонфрита у детей (EAU,
2012)
диагноз препарат путь введенния длительность LE
Пиелонефрит Цефтазидим+ампи Новорожденные: 7-14 Новорожденн 4
в возрасте 0-6 цилин или дней в/в, потом per os ые 14-21 дней
месяцев аминогликозид + 3-7 дней парентерально, 10 (14) дней
ампицилин потом per os
ЦефепимPer os1000
Неосложненны Цефалоспорини 3 (при мг + (7)-10 дней 1
й пиелонефрит ген. необходимости вначале
старше 6
месяцев
амикацин 250 мг
парентерально)

Осложненный Цефтазидим+ампи
(потентокс)
7 дней парентерально, 10-14 дней 4
пиелонефрит цилин или потом per os
(уросепсис) все аминогликозид +
возрастные ампицилин
группы

Наказ МОЗ України №627 від 03.11.2008. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і
тубулоінтерстиціальним нефритом»
 Класификация цефалоспоринов
Генера Пероральные Парентеральные
ция
2 Цефуроксим аксетил Цефуроксим
3 Цефиксим 8-12 мг/кг

Цефтибутен (цедекс) 9 мг/кг

Цефподоксим
Цефотаксим (клафоран) 100-200
мг/кг

Цефтриаксон/сульбактам
Цефоперазон (цефобид)
+сульбактам (сульперазон)
Цефтазидим (фортум) 100-150
мг/кг

4 Максипим
 Ступенчатая терапия
цефалоспорином 3-ей генерации

Цеф +Сульбактам в/в Пероральний цефалоспорин 3 генерации – 7

3-4 дня (10 дней)

• (рекомендации A)
• Низкодозовая профилактика на ночь, trim/sulf
или nitrofur или фитопрофилактика
Канефроном Н до 2 лет
 Энтерококки и метицилин-
резистентный Staph. aureus (EAU, 2011)
• Линезолид (активен в том числе против
ванкомицинрезистентных)
• Назначается через рот или внутривенно
• Не требует коррекции дозы при нарушении
функции почек и у больных на диализе
(вводится после диализа)
• Препарат выбора при сепсисе
Update on Prevalence and Treatment of Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus Infections
Cindy A Loffler; Conan MacDougall
Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5(6):961-981. ©2007 Future Drugs Ltd.
Posted 12/05/2007
 Лечение пиелонефрита
амбулаторно
1. Дезинтоксикация 3-7 дней
2. Противовоспалительная: парацетамол и нимесулид
(>12 лет)
3. Антимикробная пероральная терапия 10 дней

• + Профилактическая терапия для девочек (3-12 мес.)

• схема 3+
Резервний антибиотик: ципрофлоксацин
(EAU, 2012)

Дети 1-17 в/в 3 рази в 20-30 мг/кг (макс.

лет сутки разово 400 мг)

Дети 1-17 рer os дважды 20-40 мг/кг (макс.

лет в сутки разово 750 мг)
 Профилактическое лечение при
пиелонефрите
• Фурамаг, триметоприм (1 мг/кг) с 6 недель,
макмирор, нитрофурантоин (1 мг/кг) с 3 месяцев,
цефиксим (2 мг/кг) , цефаклор (10 мг/кг) – EAU, 2012
• канефрон Н трижды в сутки, афлазин ( с 12 лет)

• Длительность 3-12 месяцев

• Показано при наличии более 2 рецидивов на

протяжении года, ПМР, осложненном течении,
рисках развития пиелонефрита (EUA, 2013)
Правильных Вам решений