Вы находитесь на странице: 1из 306

ШАЛИМОВ Александр Алексее­ ПОЛУПАН Виталий Николаевич,

вич, 1918 г. рожд., член-коррес­ 1937 г. рожд., кандидат медицин­


пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный со­
деятель науки, директор Киевско­ трудник отдела хирургии печени
го научно-исследовательского ин­ и поджелудочной железы Киев­
ститута клинической и экспери­ ского научно-исследовательского
ментальной хирургии, автор 11 мо­ института клинической и экспери­
нографий и 300 научных работ. ментальной хирургии. Один из
Является одним из немногих хи­ лучших учеников члена-корреспон­
рургов широкого профиля, однако дента АН УССР профессора
его основная научная и практиче­ А. А. Шалимова. Ведет большую
ская работа посвящена хирурги­ научную и практическую работу
ческой гастроэнтерологии: им в области хирургической гастро­
предложен ряд оригинальных ме­ энтерологии. В создании настоя­
тодик резекции пищевода и кар- щего атласа и ряда монографий
дии, пластики пищевода при принимал участие и как худож­
Рубцовых сужениях, резекций же­ ник.
лудка, предотвращающих дем­ В настоящее время работает над
пинг-синдром, пластики желчных проблемой оперативного лечения
протоков, оперативного лечения непроходимости внепеченочных
хронического панкреатита, панкре- желчных путей и хирургии хро­
ато-дуоденальной резекции и др. нического панкреатита.

В монографию включены классические виды оперативных вмешательств


и большое количество методик и модификаций, предложенных одним из
авторов — член-корреспондентом АН УССР, профессором А. А. Шалимо­
вым, которые были разработаны на основании большого хирургического
опыта и внедрены в Киевском научно-исследовательском институте кли­
нической и экспериментальной хирургии с хорошими результатами.
Атлас содержит рисунки, которые достаточно полно и наглядно отобра­
жают технику выполнения хирургических вмешательств на пищеводе, же­
лудке и двенадцатиперстной кишке.
Атлас рассчитан на врачей-хирургов, онкологов и студентов старших кур­
сов медицинских вузов.
The monograph comprises classical types of surgical interventions and a
great number of techniques and modifications suggested by one of the
authors —Corresponding Member of the Ukraian Academy of Sciences,
prof. A. A. Shalimov, which were worked out on the basis of the many-
year experience and put into practice at the Kiev Research Institute of
Clinical and Experimental Surgery with good results.
The atlas contains explicit illustrations which give a full idea of per­
forming surgical interventions on the oesophagus, stomach, and duodenum.
The atlas will be of real service for surgeons, oncologists, and medical
undergraduates.
УДК 616.3-089.8(084.4)

РЕФЕРАТ. Атлас хирургической гастроэнтерологии необходим каждому хи­


рургу как настольная книга.
В первом томе атласа на 543 рисунках представлены хирургические опе­
рации на пищеводе, желудке^ и двенадцатиперстной кишке с большим ко­
личеством оригинальных методик и модификаций операций одного из авто­
ров — А. А. Шалимова.
В части первой — операции на пищеводе — наглядно на рисунках дает­
ся ход операций при повреждениях и разрывах пищевода, дивертикулах
пищевода, нервно-мышечных заболеваниях пищевода, в частности ахала-
зии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите
и пептических стриктурах пищевода, доброкачественных опухолях и кистах
пищевода. Детально представлены операции при раке пищевода, пластика
пищевода по поводу рубцовых сужений его и оперативные вмешательства
на пищеводе при портальной гипертензии. Особенно полно отображены
операции при нервно-мышечных заболеваниях пищевода, раке пищевода и
Рубцовых сужениях его, где, кроме классических методов, приводятся
многочисленные модификации и оригинальные методики одного из авторов
(А. А. Шалимов).
В части второй — операции на желудке и двенадцатиперстной кишке —
на рисунках отображены разрезы и швы на желудочно-кишечном тракте,
различные методики гастростомии, гастроэнтеростомии, пилоропластик,
ушивание перфоративных язв. Довольно полно представлена техника опе­
раций резекции желудка по поводу как язвы, так и рака. При этом при­
водятся все виды оперативных вмешательств, применяемые в современной
хирургии при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенад­
цатиперстной кишки, классические резекции по Бильрот I, Бильрот II,
со вставками по Захарову и в различных модификациях, селективная ва-
готомия с антрумэктомией, и др. Много внимания уделено технике обра­
ботки культи двенадцатиперстной кишки, где приводятся все основные
методики этого этапа операции. Приведена техника оперативных вмеша­
тельств, применяемых для лечения постгастрорезекционного синдрома.
Книга рассчитана на хирургов-гастроэнтерологов, общих хирургов, онко­
логов и врачей смежных специальностей.

51100—262
Ш
039(01)75

С) Издательство «Медицина», Москва, 1975 г.


Предисловие
До настоящего времени в отечественной литературе нет
атласа операций по хирургической гастроэнтерологии, что и
послужило авторам основанием для его создания. В атлас
включены все разделы хирургической гастроэнтерологии. При
этом в наглядной форме поэтапно представлен ход операций
классических методик, большинство методик и модификаций
одного из авторов (А. А. Шалимов).
Особенно полно представлен раздел рака пищевода, где
приводятся как широко распространенные, так и новые опе­
рации и различные модификации, которые были внедрены
в Киевском научно-исследовательском институте клинической
и экспериментальной хирургии. В разделе язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки приводится не только
оперативное вмешательство как резекция желудка, но и все
виды ваготомий, описываются также показания к каждому
из видов оперативных вмешательств. Другие разделы хирур­
гической гастроэнтерологии представлены также относитель­
но полно.
Формирование и описание атласа принадлежат А. А. Ша­
лимову, а художественное исполнение рисунков — В. Н. По­
лупану.
Мы надеемся, что этот труд послужит большим подспорьем
в работе как начинающих, так и опытных хирургов.
операции на пищеводе
Анатомический очерк
пищевода
Пищевод представляет собой полую мышеч­
ную, выстланную изнутри слизистой оболоч­
кой, трубку, соединяющую глотку с желуд­
ком.
Пищевод сплющен спереди назад, распола­
гается позади трахеи и кпереди от позвонков.
У взрослого место перехода глотки в пищевод
находится на уровне VI шейного позвонка на
границе нижнего края перстневидного хряща.
Оканчивается он в месте перехода в желудок,
на уровне XI грудного позвонка. Длина его F
среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у жен­
щин и зависит от длины тела.
У новорожденных пищевод начинается ш
уровне IV—V шейных позвонков, а оканчи
вается, как и у взрослых, на уровне XI груд­
ного позвонка,
Пищевод по своему ходу фиксирован к
окружающим органам соединительными тяжа­
ми, содержащими мышечные волокна и со­
суды.
Пищевод лежит не по прямой линии, вна­
чале он занимает срединное положение
и тут же направляется влево. Поэтому в шей­
ном отделе он лежит левее средней линии,
несколько выступая из-под прикрывающей его
трахеи.
На уровне III—IV грудных позвонков пище­
вод оттесняется дугой аорты и нисходящей
аортой вправо и на уровне VII грудного по­
звонка он уже полностью лежит справа от
позвоночника. Затем пищевод отходит от по­
звоночника вперед, отклоняясь влево и огибая
аорту спереди. Располагаясь левее и несколь­
ко кпереди от аорты, пищевод проходит через
пищеводное отверстие диафрагмы (рис. 1).
В пищеводе четыре сужения: а) перстневид­
но-глоточное, вызванное действием нижнего
сжимателя глотки и перстневидным хрящом
и имеющее размеры 23 мм в поперечнике
и 17 мм по передне-заднему диаметру. Оно
является самым узким местом в пищеводе
и расположено приблизительно на уровне Cvi
и названо Киллианом «ртом» пищевода;
3. Лимфатическая система пищевода. б) аортальное сужение находится в месте

7
перекреста пищевода с дугой аорты, соот­ Шейный отдел получает кровь из трех ис­
ветственно которому на пищеводе имеется точников, имеющих неодинаковое значение.
вдавление стенки. Размеры этого сужения 1. Ветви от нижних щитовидных артерий, иду­
приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм щих по боковым поверхностям пищевода и
в передне-заднем измерении, располагается представляющим основной источник крово­
оно на уровне IV грудного позвонка. Это су­ снабжения. Справа артерия более крупная.
жение выявляется только в момент прохожде­ 2. Тонкие ветви от фарингиальных артерий,
ния пищи вследствие того, что дуга аорты ме­ спускающиеся на заднюю поверхность пищево­
шает пищеводу расшириться. Частая локали­ да и заканчивающиеся на боковых поверхнос­
зация рубцовых послеожоговых сужений тях пищевода. 3. Непостоянные ветви от под­
пищевода, а также инородных тел над этим су­ ключичных артерий (артерии Люшка).
жением объясняется не столько сужением пи­ Грудной отдел пищевода имеет кровоснаб­
щевода аортой, сколько боковым изгибом жение из разных источников в зависимости
пищевода над аортальным сужением; в) брон­ от уровня. Выше дуги аорты он снабжается
хиальное сужение расположено на месте пе­ кровью за счет терминальных веточек артерий
рекреста пищевода с левым бронхом, где пос­ Люшка, а при их отсутствии и за счет нижних
ледний несколько вдавливается в пищевод. веточек от нижней щитовидной артерии и вос­
Размеры этого сужения равны 25 мм в попе­ ходящей ветви бронхиальной артерии.
речнике и 17 мм в передне-заднем измерении, Среднегрудной отдел пищевода снабжается
располагается оно на уровне V—VI грудного в основном за счет бронхиальных артерий, ле­
позвонка; г) диафрагмальное сужение — сег­ вая из которых отходит от задней поверхности
мент пищевода в области прохождения через восходящей части дуги аорты, а правая от
диафрагмальное кольцо. Располагается на первой межреберной артерии. От этих артерий
уровне X—XI грудного позвонка и по размерам отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме
равно в диаметре 23 мм. этих артерий, иногда в кровоснабжении пище­
Большинство авторов делят пищевод на три вода участвуют артерии, отходящие от правой
отдела: 1) шейный — от нижнего края перст­ полуокружности дуги аорты, собственно пище­
невидного хряща на уровне VI шейного поз­ водные артерии (обычно две веточки), а в ря­
вонка до яремной вырезки на уровне I— де случаев к пищеводу подходят веточки от
II грудного позвонка. Длина его равна 5— правых межреберных артерий.
6 см; 2) грудной отдел от яремной вырезки Нижняя часть грудного отдела пищевода
до места прохождения пищевода через пище­ получает кровоснабжение за счет пищеводных
водное отверстие диафрагмы на уровне X— ветвей, отходящих непосредственно от нисхо­
XI грудного позвонков, длина его 15—18 см; дящей аорты и иногда от межреберных арте­
3) брюшной отдел от пищеводного отверстия рий.
диафрагмы до места перехода пищевода в же­ Кровоснабжение брюшного отдела пищево­
лудок. Длина его 1—3 см. да происходит в основном за счет эзофаго-
В свою очередь грудной отдел пищевода фундальных ветвей, идущих от левой желу­
подразделяется на три части. Верхняя треть дочной и левой нижнедиафрагмальной арте­
располагается на уровне II—IV грудных по­ рии. Эзофаго-фундальные ветви анастомози-
звонков и имеет длину около 5 см. Средняя руют с ветвями собственно пищеводных арте­
треть лежит на уровне V—VII грудных позвон­ рий, отходящих от дуги аорты. Иногда
ков, длина ее 5—7 см. Нижняя треть пище­ к брюшному отделу пищевода идут веточки
вода располагается от верхнего края от селезеночной и верхней надпочечниковой
VIII грудного позвонка до диафрагмы и имеет артерий.
длину 6—7 см. Между артериями пищевода имеются мно­
Кровоснабжение пищевода. Пищевод на жественные анастомозы. В верхнем отделе
разных уровнях имеет различные источники пищевода наблюдаются анастомозы между
кровоснабжения (рис. 2). пищеводными ветвями нижних щитовидных

8
и бронхиальных артерий. В средней части по ходу пищевода. При этом лимфотОк в про­
пищевода имеются анастомозы между ветвя­ дольных лимфатических сосудах в верхних
2
ми бронхиальных и собственно пищеводных /з пищевода идет в направлении вверх, а в
артерий. В нижнем отделе пищевода имеются нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим
анастомозы пищеводных артерий с ветвями и объясняется метастазирование не только
левой желудочной, а иногда с селезеночной в ближайшие, но и в отдаленные лимфатиче­
и надпочечниковой артериями. ские узлы. При поражении верхних 2/з пище­
Достигнув стенки пищевода, артерии обра­ вода распространение опухолевых клеток идет
зуют две сосудистые сети — на поверхности далеко от опухоли вверх, а при поражении
мышечного слоя из относительно крупных нижней '/з пищевода — вниз в перикардиаль-
артериальных стволов и в подслизистом ные по ходу левой желудочной артерии и па-
слое — густую сеть сосудов, от которых мел­ рааортальные лимфатические узлы.
кие ветви направляются в слизистую и мы­ Из мышечной же сети лимфоотток идет
шечную оболочку, где имеется хорошо разви­ в ближайшие регионарные лимфатические
тая капиллярная сеть. узлы. Регионарными лимфатическими узлами
Из капиллярного русла кровь собирается в верхнем отделе пищевода являются лимфа­
в венулы, последние впадают в вены, обра­ тические узлы, расположенные вдоль внутрен­
зующие венозное сплетение, расположенное них яремных вен на шее, паратрахеальные
в основном в подслизистом слое — централь­ лимфатические узлы — в верхнем средостении,
ное подслизистое сплетение, где основные перибронхиальные и бифуркационные лимфа­
стволы идут продольно. Центральное венозное тические узлы — в среднегрудном отделе, пери-
сплетение анастомозирует со второй поверх­ эзофагальные и в легочной связке — в нижнем
ностной сетью пищевода, расположенной пара- средостении, поддиафрагмальные, перикарди-
эзофагально и особенно выраженной в нижнем альные и по ходу левой желудочной артерии
отделе пищевода. Отток из вен пищевода со­ и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем
вершается по венам, соответствующим питаю­ отделе пищевода.
щим пищевод артериям. В шейном отделе При блокировании путей обычного оттока
через нижние щитовидные, бронхиальные метастазы могут идти и в ретроградном на­
и самые верхние межреберные вены в безы­ правлении, что объясняется ретроградным
мянные и верхнюю полую вены. Из среднего лимфооттоком в таких случаях.
отдела по пищеводным и межреберным вет­ Иннервация пищевода происходит в основ­
вям в непарную и полунепарную вены и, сле­ ном за счет блуждающих нервов, а также сим­
довательно, в верхнюю полую вену. Из ниж­ патических и соматических нервов, образую­
ней трети пищевода венозная кровь через вет­ щих крупнопетлистое поверхностное сплете­
ви левой желудочной вены, верхние ветви се­ ние, а также глубокие интрамуральные спле­
лезеночной вены направляются в портальную тения — межмышечное ауэрбаховское и под­
систему. Часть венозной крови из этого отдела слизистое мейснеровское. Эти сплетения широ­
пищевода отводится левой нижней диафраг- ко анастомозируют между собой.
мальной веной в систему полой вены. Шейный отдел пищевода иннервируется
Лимфатическая система пищевода образо­ в основном за счет возвратных нервов, отхо­
вана двумя группами лимфатических сосу­ дящих от блуждающих нервов. К тому же
дов — основной сети в подслизистом слое в глоточно-пищеводной части этого сегмента
и сети в мышечном слое, которая хотя отно­ в иннервации участвуют верхний гортанный
сительно и независима, все же частично со­ нерв, шейный симпатический ствол и наруж­
единяется с подслизистой сетью. В основной ный гортанный нерв. Поперечнополосатая мус­
сети, в подслизистом слое, лимфатические со­ кулатура в этом отделе иннервируется только
суды идут как в направлении ближайших за счет веточек возвратного нерва, по кото­
регионарных лимфатических узлов, прободая рым проходят цереброспинальные перифери­
при этом мышечный слой, так и продольно ческие, нервные волокна.
Грудной ствол пищевода иннервируется за ной чувствительностью. Самой чувствительной
счет ветвей возвратного нерва в верхнем от­ зоной пищевода является область перехода
деле, ветвей, отходящих от бронхиальных в желудок, эта область и подвержена больше
нервов и являющихся ветвями блуждающего патологическим процессам.
нерва,— в среднем отделе, и ветвями, отходя­
щими непосредственно от блуждающих нер­
вов,— в лежащем ниже бронхов отделе. Сим­
патическая иннервация осуществляется за Повреждения и разрывы
счет нижнего шейного и нервного грудного уз­
лов в верхнем отделе, грудной симпатической
пищевода
цепочки и больших чревных нервов — в ниж­
нем и среднем отделах. Повреждения и разрывы пищевода являют­
Блуждающие нервы в грудном отделе, рас­ ся наиболее серьезной и в ряде случаев быст­
сыпаясь, образуют поверхностное '(периэзофа- ро приводящей к смерти формой перфорации
геальное) сплетение, широко анастомозируют желудочно-кишечного тракта. Наиболее час­
друг с другом, раздваиваются, в них входят той причиной повреждений пищевода являют­
симпатические стволы и уже в нижнем отделе ся лечебно-диагностические манипуляции (эзо­
пищевода фактически смешанные идут в виде фагоскопия, гастроскопия, бужирование пище­
стволов блуждающих нервов, расположенных вода). Кроме эндоскопии, причинами разры­
больше кзади — правого и кпереди — левого. вов пищевода могут быть инородные тела,
При этом правый (задний) блуждающий нерв ранения.
направляется к полулунному ганглию и иннер- Проникающие ранения грудного отдела пи­
вирует, практически, весь пищеварительный щевода встречаются значительно реже, чем
тракт до восходящей петли толстой кишки шейного, кроме того, раненые из-за сопутст­
включительно. вующей травмы соседних жизненно важных
Левый (передний) блуждающий нерв иннер- органов (сердце, крупные сосуды и др.) поги­
вирует в основном абдоминальный отдел пи­ бают раньше, чем им будет оказана необходи­
щевода и дает веточки к желудку, иннерви- мая хирургическая помощь.
руя переднюю поверхность желудка, печень Повреждения шейного отдела пищевода.
и желчные пути. Проникающие изолированные ранения шейно­
Нервные сплетения — внутримышечные и го отдела извне представляют большую ред­
подслизистые — состоят из нервных клеток кость из-за глубокого расположения пищево­
и сплетений, образующих нервную сеть, к ко­ да. Такие повреждения если и имеют место,
торой подходят волокна блуждающих и сим­ то обычно располагаются слева, так как имен­
патических нервов, а от нервного сплетения но здесь шейный отдел выступает из-под по­
идут нервные волокна к нервным образова­ крывающей его трахеи. В большинстве же
ниям на слизистой оболочке в виде чувстви­ случаев наблюдаются сочетанные поврежде­
тельных и двигательных окончаний — палоч­ ния трахеи, щитовидной железы, сосудов.
ковидных или овальных телец, расположенных Инструментальные перфорации шейного отде­
под эпителиальным слоем — сенсорные нерв­ ла возникают при форсированном введении
ные образования. В мышечном сплетении во­ эзофагоскопа в области первого сужения, где
локна заканчиваются фибриллярными плас­ между поперечными и косыми мышечными
тинками, окружающими клетки сплетений волокнами нижнего сжимателя глотки сзади
и мышечных волокон, где и заканчиваются имеется слабый участок.
контактом с ядрами клеток. Эти нервные об­ Лечение повреждений шейного отдела опе­
разования являются моторной иннервацией ративное и заключается в обнажении шейного
пищевода. отдела пищевода, ушивании раны и подведе­
Пищевод и, в частности, его слизистая обо­ нии дренажей. Для этого производят разрез
лочка обладают тепловой, болевой и тактиль­ по внутреннему краю левой грудино-ключич-

10
но-сосковой мышцы (рис. 4). Сосудисто-нерв­ недостаточности, резкому обезвоживанию ор­
ный пучок шеи отводят латерально. Для улуч­ ганизма и прогрессирующей инфекции.
шения доступа перевязывают нижнюю щито­ Выбор метода лечения повреждений груд­
видную артерию и щитовидную железу отво­ ного отдела пищевода зависит от сроков с мо­
дят медиально. Необходимо избегать травмы мента перфорации, размеров перфорационно­
левого возвратного нерва, расположенного го отверстия, проходимости пищевода, общего
в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно- состояния больного.
подъязычную мышцу отодвигают в сторону Консервативное лечение показано в ранние
или пересекают (рис. 5). Выделяют пищевод, сроки с момента перфорации, при общем удов­
берут на держалки (рис. 6). Рану пищевода летворительном состоянии больного, неболь­
ушивают двухрядными узловыми швами шом прободном отверстии, хорошей проходи­
(рис. 7, 8). В рану мягких тканей засыпают мости пищевода. Оно заключается в предо­
сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру- ставлении пищеводу покоя с помощью пита­
бочный дренаж, который следует располагать ния через проведенный в желудок тонкий
ниже места повреждения пищевода, и уши­ зонд, антибиотикотерапии, парентерального
вают послойно мягкие ткани (рис. 9). возмещения возникающих потерь жидкости
При обширных рваных повреждениях сле­ и белков, симптоматической терапии (сердеч­
дует накладывать шейную эзофагостому, ко­ ные средства; витамины), туалета полости
торую в последующем можно ушить или вы­ рта.
полнить кожную пластику. Ведущее место в хирургическом лечении пер­
В запущенных случаях при уже сформиро­ фораций и травм пищевода занимают опера­
вавшемся околопищеводном абсцессе произ­ тивные способы лечения, которые позволили
водится вскрытие и дренирование гнойника. снизить высокую летальность, сопровождаю­
В таком случае не следует выделять пищевод щую эту патологию.
и искать место перфорации пищевода, так как Операции, применяющиеся для лечения по­
разрушение отграничивающих спаек может вреждений внутреннего отдела пищевода, под­
привести к распространению инфекции и ме- разделяют на три группы (М. А. Подгорбун-
диастиниту. Питание больного осуществляется ский, Т. И. Шраер, 1970).
через тонкий желудочный зонд. Так как мно­ I. Операции для выключения пищевода
гие больные плохо переносят постоянный зонд, (гастростомия, еюностомия, пересечение пище­
возможно перевести больного полностью на вода в шейном отделе, пересечение желудка
парентеральное питание. В таком случае в по­ в кардиальном отделе).
слеоперационном периоде запрещается прием П. Дренирующие операции (шейная медиа-
пищи и жидкости через рот в течение 5— стинотомия, задняя внеплевральная медиасти-
6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното-
жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), мия, чресплевральная медиастинотомия, их со­
переливается кровь, плазма, альбумин. Про­ четание, дренаж плевральной полости)
водится массивная антибиотикотерапия (сиг- III. Операции на перфорированном пище­
мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукреп­ воде (зашивание перфоративного отверстия,
ляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается резекция перфорированного пищевода).
прием жидкости через рот, а затем и полу­ Обычно при лечении перфораций внутри-
жидкой пищи. грудного отдела пищевода применяют сочета­
Повреждение внутригрудного отдела пище­ ние нескольких операций.
вода. Этот вид повреждений пищевода отли­ Основным методом оперативного лечения
чается особой тяжестью, так как травма и ин­ проникающих повреждений пищевода являет­
фицирование средостения, а иногда и плев­ ся операция ушивания перфорационного от­
ральной полости микроорганизмами, слюной, верстия, направленная на восстановление це­
пищевыми продуктами, пищеварительными лости пищевода и устранение источника ин­
соками приводит к шоку, сердечно-легочной фекции.

11
В зависимости от локализации поврежде­
ния ушивание выполняется шейным, чресплев-
ральным или чрезбрюшинным доступом.
В случаях перфорации рубцово суженного
пищевода, наличии пищеводно-бронхиального
свища, а также в поздние сроки после перфо­
рации при наличии гнойника в средостении
показано дренирование средостения в сочета­
нии с выключением пищевода, которое, созда­
вая покой поврежденному пищеводу, одновре­
менно обеспечивает питание больному, минуя
полость рта.
Выключение пищевода наиболее часто до­
стигается гастростомией. В тех случаях, когда
желудок резко изменен (химический ожог),
а также при перфорациях нижней трети пище­
вода, когда возможно затекание желудочного
содержимого в пищевод, показана еюностомия
по Maydl.
Техника этой операции следующая. После
8. Разрыв шейного отдела пищевода. Нало­ вскрытия брюшной полости на расстоянии
жение второго ряда швов. 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается
петля тонкой кишки. После пересечения
(рис. 10) дистальный ее участок мобилизуется
на протяжении 10—12 см так, чтобы он сво­
бодно достигал брюшной стенки. Эта петля
кишки выводится наружу через отдельный
разрез слева и фиксируется к париетальной
брюшине и коже. Проксимальная петля киш­
ки вшивается в бок дистальной (рис. 11) от­
ступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря
такой конструкции свища нет условий для вы­
текания кишечного содержимого наружу и ма­
церации кожи, что значительно облегчает уход
за стомой.
Для дренирования околопищеводной клет­
чатки и гнойников, в зависимости от локали­
зации последних, применяют различные опе­
рации.
Шейная медиастинотомия была впервые
применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И.
Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет
свободно дренировать абсцессы верхнего от­
дела средостения, расположенные не ниже
уровня II—III грудного позвонка, и ушить
отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной
9. Разрыв шейного отдела пищевода. Закон­ медиастинотомии является хорошая проходи­
ченный вид операции. мость пищевода, так как ушивание отверстия
над суженным участком пищевода приводит

13
10. Еюностомия по Майдлю. Пересечение
кишки.
11. Еюностомия по Майдлю. Законченный вид
операции.

12. Операция Насилова. Линия кожного раз- 13. Операция Насилова. Пересечение ребер,
реза. '

14
14. Операция Насилова. Обнажение пищевода, ушивание его раны,
дренирование средостения.

15
к расхождению швов. Поэтому в таких слу­ угол раны. В поддиафрагмальное простран­
чаях следует обязательно накладывать гастро­ ство к отверстию в диафрагме подводят боль­
стому. шую салфетку, отгораживающую свободную
При локализации гнойника в среднегрудном брюшную полость, верхний край которой вы­
отделе для дренирования средостения возмож­ водят рядом с дренажем (рис. 16). После это­
но применение задней внеплевральной медиа- го накладывают гастростому. Во избежание
стинотомии по Насилову (1888). Техника этой несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов
операции следующая. На уровне повреждения рекомендует выводить трубку гастростомы че­
по наружному краю длинных мышц спины рез отдельный разрез слева и помещать между
справа производится вертикальный разрез дренажем и желудком (рис. 17). Салфетку
длиной 15—20 см (рис. 12). Мышцы отводят удаляют только на 12—14-й день.
к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ре­ Дренирование средостения чресплевральным
бер (рис. 13), перевязывают межреберные доступом показано при повреждении плевры,
артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят при наличии эмпиемы плевры. При этом
к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гной­ средостение широко вскрывают от купола до
ника дренируется перчаточно-трубочным дре­ диафрагмы, дренируют средостение и плев­
нажем. Накладывается гастростома. В случае ральную полость. Накладывают гастростому
свежих разрывов из этого же доступа можно для питания.
и зашить пищевод. Для этого после отслаива­
ния плевры латерально обнажают отверстие
в пищеводе, накладывают двухрядный шов,
рану дренируют (рис. 14). Атрезии пищевода
Для дренирования задне-нижнего средосте­
ния применяется чрезбрюшинная медиастино- Атрезии пищевода относятся к тем заболе­
томия, предложенная Б. С. Розановым (1942),ваниям, которые нередко служат причиной
использовавшим с этой целью сагиттальную гибели новорожденных. По данным Г. А. Баи-
диафрагмотомию (рис. 15). Полость гнойника рова (1965), на каждые 3500 новорожденных
вскрывают, опорожняют и дренируют резино­ один рождается с атрезией пищевода.
вой трубкой, которую выводят через верхний Чаще всего атрезии встречаются со слепым
верхним и сообщающимся с дыхательными
путями нижним концом пищевода.
17. Чрезбрюшинный доступ при разрыве ниж­ Наиболее предпочтительной операцией при
атрезии пищевода считают прямой анастомоз
ней трети пищевода по Розанову. Закон­
между концами пищевода. С этой целью ис­
ченный вид операции.
пользуются следующие методы.
Daniel (1944) для создания анастомоза ис­
пользует катетер, введенный в пищевод через
нос до начала операции. Оральный сегмент
пищевода вскрывают (0,5 см) на вершине сле­
пого конца и через отверстие проводят кате­
тер. Затем катетер продвигают в просвет ниж­
него сегмента и далее до желудка. Край ниж­
него сегмента пищевода крепко завязывают
шелковой нитью вокруг катетера и подтяги­
вают за последний в просвет верхнего сегмен­
та на глубину до 1 см. Края раны верхнего
сегмента подшивают вокруг нижнего двух­
этажными шелковыми швами. Катетер удаля­
ют после того, как прорезывается нить, фик-
сирующая нижний сегмент пищевода к кате­
теру (рис. 18). Эта методика наиболее проста,
но она не нашла широкого распространения
из-за частого возникновения сужений в месте
сшивания концов пищевода. Ladd (1944) пред­
ложил соединять оба конца пищевода специ­
альными швами типа обвивных, наложенных
симметрично на оба сегмента пищевода. При
завязывании швов края пищевода вворачива­
ют внутрь. Анастомоз укрепляют вторым ря­
дом отдельных шелковых швов. Такое положе­
ние швов дает возможность накладывать ана­
стомоз при некотором натяжении, без опасе­
ния прорезать нитями нежные ткани органа
(рис. 19). Ten Kate (1952) уменьшает натяже­
ние путем удлинения верхнего сегмента. Для
этого он советует на вершине слепого мешка
образовать дугообразный лоскут, который за­
тем отворачивает книзу и ушивает в виде труб­
ки над дистальным, более узким сегментом
(рис. 20).
Г. А. Баиров (1956) применяет следующий
способ удлинения сегментов пищевода. На бо­
ковых поверхностях орального отрезка
пищевода на расстоянии ' приблизительно
0,7 см от его вершины накладывают 1-й и
2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза
только мышечный слой пищевода. Третий шов
накладывают от передней поверхности на
0,5 см выше боковых швов, а 4-й — также по
передней поверхности, но несколько ниже пре­
дыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят
дугообразный разрез, образуя лоскут диамет­
ром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пище­
вода. Основание лоскута приходится на вер­
шину центрального сегмента пищевода. Чет­
вертый шов остается на образованном лоску­
те, а когда последний отворачивают книзу, то
он оказывается на задней поверхности пище­
вода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний
сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя
от вершины мобилизованного конца на 0,5—
0,7 см. Эти швы временно служат «держалка­
ми». Затем -нижний сегмент рассекают между
5-м и 6-м швом по задней поверхности про­
дольно от вершины книзу. Длина разреза
должна быть около 1 — 1,5 см. Седьмой шов
следует накладывать у верхнего края передней
поверхности нижнего сегмента пищевода. По-

19
следний (8-й) шов образуют на задней по­
верхности у конца продольного разреза. Рас­
сеченную часть нижнего сегмента распласты­
вают, края его закругляют.
Над катетером связывают соответствующие
нити — «держалки», сначала задние, а затем
боковые и передние. Таким образом создают
первый ряд швов анастомоза. Второй ряд
швов анастомоза образуют отдельными шел­
ковыми нитями, которые особенно вниматель­
но следует накладывать на задней поверхнос­
ти пищевода. Катетер оставляют в пищеводе
на 1—2 суток для кормления ребенка, а затем
удаляют (рис. 21).
Описанные операции применимы при нали­
чии обеих слепых отрезков пищевода. Однако
атрезии чаще сочетаются с пищеводно-трахе-
альной фистулой. Преимущественно наблюда­
ются слепое окончание верхнего сегмента
и сообщение нижнего сегмента пищевода
с трахеей. Реже оба сегмента сообщаются
с трахеей. Поэтому при наличии между пище­
водом и трахеей фистулы последнюю пересе­
кают и раны в пищеводе и трахее ушивают
двухрядным швом (рис. 22, 23). После этого
приступают к созданию анастомоза между
сегментами пищевода.

Дивертикулы пищевода
Дивертикулы являются одним из наиболее
частых доброкачественных заболеваний пище­
вода. Их подразделяют на три основные груп­
пы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские,
пограничные) дивертикулы; 2) дивертикулы
бифуркационного уровня; 3) эпифренальные
дивертикулы.
Фаринго-эзофагеальные дивертикулы. Наи­
более радикальным методом лечения является
оперативное удаление дивертикула. Консерва­
тивное лечение, заключающееся в строгой
диете, приеме пищи в определенном положе­
нии, промывании дивертикула, постуральном
дренаже дивертикула, приеме растительного
масла для смазывания дивертикула, приме­
няют в очень редких случаях при наличии про­
тивопоказаний к оперативному лечению.

21
В настоящее время наиболее предпочтитель­ рот. С 4—6-го дня больной начинает пить,
ной операцией является одномоментная дивер- а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Ре­
тикулэктомия, которая нами выполняется сле­ зультаты оперативного лечения дивертикулов
дующим образом. Разрез кожи делают по пе­ этой локализации обычно удовлетворительны.
реднему краю левой грудино-ключично-соско- По мнению ряда зарубежных хирургов, ве­
вой мышцы, поскольку дивертикул обычно рас­ дущим моментом в возникновении шейных
полагается по задней поверхности, а слева дивертикулов являются ахалазия т. сгусо-
пищевод несколько выступает из-за трахеи. pharyngeus (Lahey, 1946; Sutherland, 1962;
Послойно рассекают и раздвигают ткани, до­ Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время
ходят до левой доли щитовидной железы. Для оперативного вмешательства отмечается вы­
улучшения доступа мобилизуют левую долю раженное утолщение этой мышцы, распола­
щитовидной железы, перевязывают верхнюю гающейся обычно ниже шейки дивертикула.
щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пу­ В связи с этим Jackson (1926) предложил ди-
чок шеи отводят крючком Фарабефа кна­ лятацию для устранения спазма этой мышцы,
ружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажа­ a Negus (1957) предложил в дополнение к уда­
ют пищевод. При этом следует избегать лению дивертикула рассекать перстневидно-
травмы гортанного нерва, располагающегося глоточную мышцу. Belsey (1966) производит
в пищеводно-трахеальной бороздке. Обна­ миотомию и дивертикулэктомию только при
жают заднюю поверхность пищевода и глот­ больших дивертикулах с узкой шейкой, при
ки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как небольших дивертикулах с широкой шейкой
правило, располагаются на уровне перстне­ миотомию сочетает с дивертикулопексией.
видного хряща. Иногда вблизи шейки дивер­ Бифуркационные дивертикулы. Уже само
тикула располагаются расширенные вены, название этих дивертикулов — эпибронхиаль-
облегчающие обнаружение дивертикула ные, бифуркационные — указывает, что они
(Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул располагаются на уровне пересечения пище­
выделяют из окружающих тканей до шейки. вода с левым главным бронхом на передней
На последнюю накладывают два мягких за­ стенке пищевода.
жима, между которыми шейку дивертикула Бифуркационные дивертикулы редко требу­
пересекают и дивертикул удаляют. При этом ют лечения. Оперативному лечению подлежат
для предупреждения сужения просвета пище­ дивертикулы больших размеров с явлениями
вода не следует отсекать дивертикул у самого стаза в них, осложненные дивертикулитом,
пищевода, но и не следует оставлять избыток кровотечением, а также небольшие диверти­
стенки пищевода во избежание рецидива Ди­ кулы с выраженной клинической симптомати­
вертикула. Слизистую оболочку ушивают либо кой дивертикула, проявляющейся постоянны­
непрерывным кетгутовым швом, либо узловы­ ми тугими болями за грудиной.
ми швами с завязыванием узелков внутрь В настоящее время для оперативного лече­
просвета. Шейку дивертикула можно прошить ния бифуркационных дивертикулов применя­
и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы ются дивертикулэктомия и инвагинация по
отдаем предпочтение последнему, поскольку Жирару. Операция выполняется трансплев­
механический шов, наложенный аппаратом ральным доступом. Правосторонняя торакото-
УАП, не сопровождается раздавливанием тка­ мия в пятом — шестом межреберье. Легкое
ней (рис. 24). После этого накладывают узло­ отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме-
ватые капроновые швы на мышцы пищевода, диастинальная плевра. Перевязывают и пере­
погружая первый ряд швов (рис. 25). К линии секают непарную вену. Пищевод выделяют из
швов (но не непосредственно на них) пище­ медиастинальной клетчатки. Потягивая за пи­
водной стенки подводят резиновый дренаж щевод, находят дивертикул, который обычно
и рану ушивают. фиксирован спайками в средостении. При за­
В послеоперационном периоде в течение 3— труднениях в обнаружении дивертикула целе­
5 дней запрещается прием пищи и воды через сообразно раздувание пищевода воздухом

23
через зонд. После обнаружения дивертикул
выделяют из сращений. Верхушка его может
быть спаяна с трахеей или бронхами. Выде­
ляя ее, следует помнить о возможном наличии
пищеводно-бронхиального свища и тщательно
выполнять этот этап операции. Выделив ди­
вертикул со всех сторон, основание его про­
шивают или с помощью сшивающих аппара­
тов (рис. 26), или накладывают непрерывный
П-образный кетгутовый шов. При применении
П-образных кетгутовых швов после удаления
дивертикула слизистую оболочку прошивают
еще раз той же нитью. Затем накладывают
узловые швы на мышечную оболочку (рис. 27)
пищевода. Линии швов можно укрепить лос­
кутом плевры, диафрагмы, пластинкой поли­
виниловой губки, ивалона (Т. А. Суворова,
Э. Н. Ванцян). В случаях неуверенности в на­
дежности шва мы предпочитаем прикрывать
линию анастомоза заплатой на ножке из плев­
ры (рис. 28).
Инвагинация дивертикула применяется при
небольших дивертикулах, которые при погру­
жении в просвет не могут вызвать сужения
просвета пищевода. Э. Н. Ванцян рекомендует
инвагинацию дивертикула выполнять с помо­
щью кисетного или однорядного узловых швов,
наложенных в продольном направлении.
Эпифренальные дивертикулы обычно распо­
лагаются на задне-правой стенке пищевода
на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка дивер­
тикула состоит из слизистой оболочки и под-
слизистого слоя. Форма его шарообразная или
грибовидная.
Лечение эпифренальных дивертикулов опе­
ративное.
В настоящее время операцией выбора явля­
ется дивертикулэктомия. Наиболее удобным
является правосторонний доступ по 7—8 меж-
реберью. Рассекают медиастинальную плевру,
выделяют дивертикул, шейку дивертикула про­
шивают механическим (рис. 29) (предпочти­
тельно) или непрерывным кетгутовым швом,
а также синтетическим швом с атравматиче-
ской иглой 4-00. Второй ряд швов наклады­
вают на мышечную оболочку пищевода
(рис. 30). Линию швов укрепляют лоскутом
диафрагмы (рис. 31).

24
26. Удаление эпибронхиального дивертикула
пищевода.

27. Удаление эпибронхиального дивертикула


пищевода. Укрепление линии швов.

28. Удаление эпибронхиального дивертикула


пищевода. Укрепление линии швов медиа-
стинальной плеврой.
29. Удаление эпифренального дивертикула
пищевода.

30. Удаление эпифренального дивертикула


пищевода. Второй ряд швов на пищеводе.

31. Удаление эпифренального дивертикула


пищевода. Укрепление линии швов
плеврой.
Эзофагокардиомиотомия по Геллеру произ­
Нервно-мышечные водится следующим образом. Производят
заболевания пищевода верхнесрединную лапаротомию. Рассекают ле­
вую треугольную связку печени. Нижнюю диа-
Ахалазия кардии фрагмальную вену прошивают двумя лигату­
рами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга
Нервно-мышечные заболевания характери­ и пересекают между ними. Диафрагму рассе­
зуются нарушениями моторики пищевода, его кают кверху на 4—5 см. Тупо выделяют пище­
функциональных сфинктеров и кардии. вод до расширенной его части и берут на дер­
Наиболее распространенными нервно-мы­ жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода
шечными заболеваниями пищевода является до слизистой оболочки от расширенной части
ахалазия кардии (ахалазия по-гречески «от­ его до перехода в желудок. Ориентиром по­
сутствие», «недостаточность расслабления»), следнего является появление подслизистых
которая характеризуется отсутствием пери­ вен, расположенных больше перпендикулярно
стальтики всего пищевода и неспособностью разрезу, под кольцевой мускулатурой желуд­
кардии расслабляться в ответ на глотание. ка. Таким же образом разрез производят и на
Это поражение по отношению к другим забо­ задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе
леваниям пищевода колеблется с частотой от не зашивают. Диафрагму ушивают.
3—5 до 20%. Важным условием операции Геллера явля­
Другим нервно-мышечным заболеванием, ется полное рассечение всего мышечного слоя
требующим хирургического лечения, является пищевода, особенно циркулярных мышечных
диффузный спазм пищевода. Для его лечения волокон, и достаточная, не менее 8—10 см,
применяется операция Биокка, заключающая­ длина рассечения мышц. Для более полного
ся в рассечении мышечной оболочки пищевода пересечения циркулярных мышц и Рубцовых
от диафрагмы до дуги аорты. Операция вы­ тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил
полняется правосторонним торакальным до­ выполнять миотомию на введенном через от­
ступом (рис. 32). верстие в желудке пальце. В последующем
Для лечения ахалазии кардии в настоящее появились аналогичные предложения других
время применяются два основных метода-, хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961)
кардиодилятация и оперативное лечение. выполняют аналогичную операцию трансто­
Мы считаем, что кардиодилятация показана ракальным путем.
лишь в первой и второй стадиях развития аха­ Wangensteen (1951) использует с этой це­
лазии, а также в тех случаях, когда операция лью баллон, введенный через отверстие в же­
и наркоз противопоказаны, то и в III и лудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gott­
IV стадиях. Оперативное лечение показано stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard
в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах (1901) предложил рассекать мышечный слой
после курса кардиодилятации. кардии и пищевода до слизистой оболочки
Наибольшее распространение в хирургиче­ и сшивать его поперечно.
ском лечении ахалазии кардии получили раз­ Операция была впервые выполнена Gerard
личные варианты внеслизистой эзофагокардио- (1915). Мы считаем, что эта операция удачно
миотомии. Идея этой операции, з а к л ю ч а ю ­ решает задачи оперативного лечения ахалазии
щейся в рассечении только мышечного слоя пищевода и применяем ее в модификации
пищевода, была впервые предложена в 1901 г. А. А. Шалимова (1958).
Gottstein. Впервые ее выполнил Heller Эзофагопластика по Готтштейну — Шали­
в 1913 г. При этом он рассекал мышечную мову. Верхнесрединная лапаротомия. Моби­
оболочку до слизистой в суженном участке по лизуют нижний отдел пищевода с рассечением
передней и задней стенкам. В последующем левой треугольной связки, нижней диафраг-
были предложены различные варианты мио- мальной вены и самой диафрагмы впереди на
томии по Геллеру. 5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расши-

27
ренной части, берут его на марлевую держал­
ку и подтягивают кпереди. На всем протяже­
нии суженной части пищевода с переходом
на расширение рассекают стенку пищевода до
слизистой оболочки (рис. 33). Осторожность
требуется в рассечении круговых мышц у мес­
та перехода пищевода в желудок, под кото­
рым лежит венозное сплетение, имеющее зна­
чительное количество поперечно расположен­
ных вен. Ниже этого места продлевать разрез
на желудок нельзя, так как это ведет к разви­
тию эзофагита. Ножницами и тупфером вы­
свобождают слизистую оболочку на протяже­
нии раны пищевода наполовину или 2/3 окруж­
ности (рис. 34). Пальцем, инвагинируя стенку
желудка, проверяют проходимость кардии.
Если ранится слизистая, рану ушивают тон­
ким кетгутом или шелком, желательно атрав-
матической иглой. На края мышечной оболоч­
ки в поперечном направлении накладывают
шелковые швы, один из которых посередине7
П-образный (рис. 35). Швы затягивают по­
очередно, шов получается в поперечном на­
правлении к оси пищевода (рис. 36). Диа­
фрагму частично ушивают и стенку желудка
фиксируют к краям диафрагмы выше кардио-
пластического шва, уменьшая натяжение швов
и производя одновременно диафрагмофундо-
пексию, что имеет значение в профилактике
рефлюкс-эзофагита (рис. 37).
Поскольку при эзофагопластике также не
исключается возможность рецидива, были
предложены различные варианты эзофагокар-
диопластики. В 1932 г. И. М. Чайков предло­
жил закрывать мышечный дефект в пищеводе
свободным лоскутом сальника. В 1961 г.
В. И. Колесов применяет с этой целью лоскут
сальника на ножке.
Эзофагокардиопластика по В. И. Колесову.
Левосторонняя торакотомия по 7-му межре-
берью. Пересекают легочную связку, рассе­
кают медиастинальную плевру. Пищевод тупо
выделяют. Пересекают левую ножку диафраг­
мы, вскрывают брюшную полость. В плевраль­
ную полость извлекают дно желудка. На его
стенку накладывают кисетный шов, в центре
которого вскрывают желудок. Через этот раз­
рез в пищевод проводят палец, кисет затяги­
вают. Над пальцем производят миотомию
33. Операция Готтштейна — Шалимова. Миотомия.

34. Операция Готтштейна — Шалимова. Выделение


слизистой оболочки.
35. Операция Готтшейна — Шалимова. Наложение швов
на мышечную оболочку.

36. Операция Готтштейна — Шалимова. Вид операционного


поля после завязывания швов на мышечной оболочке.
(рис. 38). Затем палец извлекают, завязывают слизистую пищевода складкой стенки свода
кисетный шов, накладывают второй ряд узло­ желудка.
вых швов. Желудок погружают в брюшную Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал
полость. Из брюшной полости извлекают эзофагокардиофренопластику, используя лос­
прядь неизмененного сальника, который вши­ кут диафрагмы на ножке.
вают в мышечный дефект пищевода (рис. 39). Эзофагокардиофренопластика по Б. В. Пет­
Затем восстанавливают целость диафрагмаль- ровскому. Левосторонняя торакотомия по
ной ножки, не нарушая кровоснабжения саль­ седьмому межреберью. Рассекают медиасти-
ника. Грудную клетку ушивают наглухо. нальную плевру (рис. 42) и тупо выделяют
Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), пищевод и берут его на марлевую держалку.
А. Н. Беркутов (1961) предложили закрывать Пересекают левую ножку диафрагмы. Из ла­
дефект мышечной оболочки пищевода склад­ терального края диафрагмы выкраивают ос­
кой передней стенки желудка. Как указывает нованием к позвоночнику треугольной формы
Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая лоскут длиной 10 см, шириной у основания
стенка желудка обеспечивает надежную плас­ 5—6 см (рис. 43). Сосуды диафрагмы тща­
тику. Кроме того, предупреждается возникно­ тельно лигируют. В вертикальном направле­
вение стеноза, рефлюкс-эзофагита. При этой нии разрезом в 8—10 см рассекают мышечную
операции при рассечении мышечной оболочки оболочку суженной части пищевода с продле­
суженной части пищевода (рис. 40) мобили­ нием разреза вниз на кардию (рис. 44). Тупым
зуется свод дна желудка и вшивается одно­ путем отодвигают края мышечных разрезов
рядными швами в дефект мышечной части в стороны, освобождая переднюю поверхность
пищевода (рис. 41), покрывая таким образом слизистой оболочки суженной части пищевода

31
на участке 8 X 4 см, кардиальный участок зна­ лость через расширенное пищеводное отвер­
чительно расширяется. Верхушку лоскута под­ стие.
шивают к верхнему краю разреза мышечной Они бывают трех типов:
оболочки пищевода (рис. 45). Лоскут уклады­ 1. Скользящая грыжа пищеводного отвер­
вают на слизистую оболочку в дефект мышеч­ стия диафрагмы, которая составляет около
ной оболочки и тонкими шелковыми швами 90% всех грыж пищеводного отверстия. В этом
подшивают к разрезу мышечной оболочки на случае кардия лежит выше пищеводного от­
всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы верстия диафрагмы, в связи с чем изменяются
ушивают шелковыми швами и подшиванием нормальные соотношения между пищеводом и
ее края к пищеводу (рис. 46). Рану грудной желудком, резко нарушается замыкательная
клетки ушивают послойно наглухо без дрена­ функция кардии.
жа или с подведением последнего в нижеле­ 2. Параэзофагальная грыжа. Встречается
жащем межреберье. приблизительно у 5% больных. Характеризу­
Одно время для лечения ахалазии широко ется тем, что кардия не изменяет своего по­
применялись эзофагогастростомия по Гейров- ложения, а через расширенное отверстие вы­
скому (1913) и Грендалю (1916). ходит дно и большая кривизна желудка.
Методика Гейровского заключалась в том, 3. Короткий пищевод. Как самостоятельное
что из абдоминального разреза производили заболевание встречается редко и представляет
переднюю частичную срединную диафрагмо- аномалию развития. Обычно встречается в со­
томию, под суженную часть пищевода подво­ четании со скользящей грыжей и является
дили тесемку и между расширенной частью следствием спазма, воспалительных изменений
пищевода и дном желудка накладывали пер­ и Рубцовых процессов в стенке пищевода.
вый ряд швов (рис. 47). Пищевод и желудок Хирургическое лечение показано при боль­
вскрывали, накладывали шов на заднюю губу ших грыжах, не поддающихся консервативно­
анастомоза через все слои (рис. 48). Затем му лечению; при наличии пептического боле­
зашивали переднюю губу вначале через все вого эзофагита с явлениями стенокардии, вы­
слои (рис. 49), затем серозно-мышечным раженной дисфагии, кровотечений; при на­
швом (рис. 50). личии пептической стриктуры пищевода; при
Методика Грендаля отличалась тем, что грыжах с выраженной регургитацией и легоч­
первый ряд серозно-мышечных швов наклады­ ными осложнениями.
вали от угла сужения и разрез вели непре­ При операциях по поводу скользящей гры­
рывно от дна желудка до расширенной части жи пищеводного отверстия диафрагмы приме­
пищевода (рис. 51). А затем непрерывным няются абдоминальный и чресплевральный
швом сшивали заднюю и переднюю губы ана­ доступы. Абдоминальный доступ применяется
стомоза (рис. 52) с наложением серозно-мы- у пожилых больных, а также в тех случаях,
шечного шва (рис. 53). когда имеется сопутствующая патология со
В связи с появлением большого количества стороны органов брюшной полости (язвенная
эзофагитов после этих операций в последнее болезнь, камни желчного пузыря и др.). К не­
время хирурги их почти не применяют. достаткам его следует отнести большую глу­
бину операционной раны, что затрудняет об­
нажение ножек диафрагмы и наложение швов
на них.
Грыжи пищеводного Чресплевральный доступ показан относи­
тельно молодым и крепким больным. Он обес­
отверстия диафрагмы печивает большую свободу манипуляций, дает
возможность хорошо восстановить пищевод­
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при
представляют собой смещение желудка и дру­ этом доступе затруднена ревизия органов
гих органов брюшной полости в грудную по­ брюшной полости.

39
Большое количество операций, применяю­ 3 см от края пищеводного отверстия рассе­
щихся при хирургическом лечении грыж пище­ кают и вскрывают брюшную полость. Паль­
водного отверстия диафрагмы, можно разде­ цами, введенными через разрез в брюшную
лить на следующие группы. полость, выпячивают в грудную полость пище-
1. Операции, суживающие пищеводное от­ водно-диафрагмальную связку. Отступя на
верстие диафрагмы и укрепляющие пищевод- 1 см от пищевода, рассекают связку, избыток
но-диафрагмальную связку. ее иссекают (рис. 59), производя тщательный
2. Гастрокардиопексия. гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной
3. Операции, воссоздающие угол Гиса. связки подшивают П-образными швами к кра­
4. Фундопликации. ям пищеводного отверстия диафрагмы, в ре­
5. Операция Белси. зультате чего пищеводно-диафрагмальная
Операции первой группы получили широкое связка фиксируется к нижней поверхности
распространение после работ Harrington диафрагмы (рис. 60). После этого завязывают
(1949) и Allison (1951). наложенные на ножки швы, суживая пище­
Harrington (1949) предложил следующую водное отверстие диафрагмы до размера, про­
операцию при грыжах пищеводного отверстия пускающего кончик пальца. Ушивают отвер­
диафрагмы. После лапаротомии и извлечения стие в диафрагме (рис. 61), дренируют и уши­
грыжевого содержимого в брюшную полость вают плевральную полость.
удаляется избыток брюшинного мешка, остав­ Операция Аллисона дает значительный про­
ляя на пищеводе полоску в 1—2 см (рис. 54). цент рецидивов грыжи (10) и у 25% опери­
Пищевод смещается вправо и фиксируется рованных сохраняются явления рефлюкса. По­
узловыми швами к краям пищеводного отвер­ этому в настоящее время эти операции в са­
стия диафрагмы с захватом остатков пищевод- мостоятельном виде применяются редко и яв­
но-диафрагмальной связки (рис. 55). После ляются составной частью более сложных опе­
этого накладываются П-образные швы на раций.
ножке диафрагмы (рис. 56). Иногда ушивание Операция гастрокардиопексии заключается
ножки диафрагмы производят с обеих сторон в фиксации желудка и пищевода к различным
от пищевода. После ушивания кардия фикси­ образованиям поддиафрагмального простран­
руется к диафрагме с захватом в швы остат­ ства и восстановлении, по возможности, кла­
ков грыжевого мешка (рис. 57). Иногда при панной функции кардии. Boerema (1958) пред­
большом отверстии Harrington подкреплял ложил фиксировать малую кривизну желудка
линию швов полоской из широкой фасции как можно ниже к передней брюшной стенке.
бедра. Nissen (1959) подшивал не только малую кри­
Allison придает большое значение в осуще­ визну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для
ствлении замыкательной функции кардии пра­ фиксации пищеводно-желудочного угла при­
вой ножки диафрагмы и функции пищеводно- менил кожный U-образный лоскут, взятый из
диафрагмальной связки. Операция, разрабо­ краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии
танная им, направлена на укрепление указан­ и фиксируют к прямым мышцам живота. Ram-
ных образований. pal с этой же целью использовал круглую
Производится левосторонняя торакотомия связку, проведя и фиксируя ее вокруг пище­
в седьмом-восьмом межреберье. Отделяют лег­ вода. Дополнительно желудок подшивают
кое от медиастинальной плевры. Последнюю к пищеводу. Наиболее эффективной из опера­
рассекают над пищеводом и продлевают раз­ ций этой группы оказалась операция Хилла
рез на грыжевое выпячивание. Пищевод выде­ (1967), который считает, что основной фикси­
ляют из окружающих тканей до уровня ниж­ рующей частью пищеводно-желудочного со­
ней легочной вены. Обнажают ножки диа­ единения является задняя часть пищеводно-
фрагмы и накладывают 3—5 провизорных диафрагмальной связки, прочно связанной
швов (рис. 58). В верхний шов захватывают с предаортальной связкой. Причиной образо­
и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии вания скользящей грыжи пищеводного отвер-

40
стия диафрагмы, по его мнению, является от­ Задне-боковая левосторонняя торакотомия
сутствие или ослабление фиксации пищевода по седьмому — восьмому межреберью. Пище­
к предаортальной фасции. Разработанная им вод мобилизуют до нижней легочной вены,
операция направлена на создание прочной сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пи-
фиксации кардии и пищевода к предаорталь­ щеводно-диафрагмальную связку и кардию
ной фасции. извлекают через расширенное пищеводное от­
Верхне-срединная лапаротомия. Мобили­ верстие диафрагмы в плевральную полость.
зуют левую долю печени и рассекают верхнюю Иногда для этого перевязывают и пересекают
половину малого сальника, пищеводно-диа- 1—2 короткие желудочные артерии. Накла­
фрагмальную связку (рис. 62). Пищевод низ­ дывают провизорные швы на ножки диафраг­
водят в брюшную полость. Выделяют пище­ мы. Для облегчения этого перикард отделяют
водное отверстие диафрагмы, предаортальную от диафрагмы. Швы проводят через сухожиль­
фасцию и дугообразную связку (рис. 63). На­ ную часть медиальной и поверхностные мы­
кладывают и завязывают Z-образные швы на шечные пучки латеральной стенки, не захва­
ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие дол­ тывая всю ножку. По передне-боковой поверх­
жно пропускать только указательный палец. ности пищевода и кардии накладывают про­
Желудок поворачивают кпереди. Наклады­ дольные швы. Шов на пищеводе накладывают
вают Z-образные швы, захватывающие оба на 2—3 см выше, на желудок на 2 см ниже
листка малого сальника, пищеводно-диафраг- пищеводно-желудочного соединения (рис. 68).
мальную связку, серозно-мышечный слой же­ Второй ряд начинается на стенке пищевода
лудка и затем предаортальную фасцию. После на 1 см выше и проходит через желудок на
завязывания этих швов накладывают два уз­ 2 см ниже предыдущих швов, проходя также
ловых шва между дном желудка и пищеводом через сухожильную часть диафрагмы (рис. 69).
для воссоздания угла Гиса (рис. 64). Таким образом, дно желудка подшивают во­
Широкое распространение для лечения грыж круг передних двух третей пищевода и одно­
пищеводного отверстия диафрагмы, осложнен­ временно пищевод и кардию фиксируют
ных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопли- к диафрагме. После завязывания этих швов
кация, разработанная Nissen (1961). кардия погружается в брюшную полость. За­
Верхне-срединная лапаротомия. Рассекают вязывают провизорные швы на ножках диа­
левую треугольную связку печени. Желудок фрагмы (рис. 70). Ушивают плевральную по­
извлекают из брюшной полости и натягивают. лость.
Рассекают верхнюю половину малого сальника. По данным зарубежных авторов, операция
Частично мобилизуют дно желудка, для чего Белси дает наименьшее число рецидивов
приходится перевязывать 1—2 короткие желу­ и наиболее надежную профилактику реф-
дочные артерии, проходящие в желудочно- люкса.
селезеночной связке. Пищевод выделяют из Успех операции Belsey связывают с устра­
окружающих тканей и берут на держалку. нением боковой тяги на пищеводно-диафраг-
Дном желудка как манжеткой окутывают пи­ мальную связку путем ее пересечения и ис­
щевод (рис. 65). пользования для наложения первого ряда
Несколькими швами, захватывающими пи­ швов, восстановлением острого угла Гиса
щевод, стенки желудка фиксируют вокруг пи­ и клапанного механизма (рис. 71), восстанов­
щевода (рис. 66). В заключение операции же­ лением нормальной позиции внутрибрюшного
лудок подшивают к передней брюшной стенке отдела пищевода, мускулатуры пищеводного
(рис. 67). отверстия диафрагмы.
За последние годы среди зарубежных хи­ Из операций третьей группы наиболее со­
рургов получила распространение операция вершенной является операция Латейста
Белей, которая направлена на устранение гры­ (1968), которая направлена на восстановле­
жи и воссоздание внутрибрюшного отдела пи­ ние нормальной анатомии кардиоэзофагаль-
щевода с одновременной фундопликацией. ной области (рис. 72, 73).

44
Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизу­
ют левую долю печени путем пересечения тре­
угольной связки. Рассекают верхнюю полови­
ну малого сальника, затем пищеводно-диа-
фрагмальную связку. Пищевод выделяют
и берут на держалку. Выделяют ножки диа­
фрагмы и накладывают на них 2—3 узловых
шва. Пищеводное отверстие должно пропус­
кать кончик указательного пальца. Для вос­
создания острого угла Гиса подшивают не­
сколькими швами дно желудка к пищеводу.
Дно желудка также несколькими швами под­
шивается к диафрагме. Пищеводно-диафраг-
мальную мембрану подшивают к абдоминаль­
ному отделу пищевода. На этом операция
заканчивается.
Dor (1963) предложил, так же как и Nissen,
выделять пищевод, накладывать на ножки
швы, но окутывать пищевод не полностью со
смещением дна желудка кпереди. Toupet —
в такой же методике, но со смещением дна
желудка кзади (рис. 74, 75). А. А. Шалимов
при оперативном лечении грыж пищеводного
отверстия диафрагмы применяет в основном
две методики операций. При грыжах, не со­
провождающихся выраженным пептическим
эзофагитом,— операцию, аналогичную опера­
ции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел
желудка. Обнажают и накладывают провизор­
ные П-образные швы. Пищевод низводят
в брюшную полость и фиксируют, наклады­
вая швы на остатки пищеводно-диафрагмаль-
ной связки и диафрагму, в пищеводном отвер­
стии диафрагмы (рис. 76). Кардию фиксируют
к предаортальной фасции, захватывая в шов
правую ножку диафрагмы. После этого завя­
зывают провизорные швы и подшивают к диа­
фрагме дно желудка, располагая его спереди
пищевода (рис. 77). При грыжах пищеводного
отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом,
применяют фундопликацию по Ниссену.
Параэзофагальная грыжа является более
редкой патологией, чем скользящая грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы. В этом
случае пищеводно-желудочное соединение рас­
полагается под диафрагмой, пищеводно-диа-
фрагмальная связка хорошо выражена и не
растянута. Дно желудка и большая кривизна
желудка смещаются в грудную полость рядом

48
с пищеводом через расширенное пищеводное жение ее осуществляется сосудами, отходя­
отверстие. Содержимое параэзофагальной щими непосредственно от аорты.
грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, Окончательный дифференциальный диагноз
т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев этой патологии возможен лишь во время опе­
грыжевое выпячивание располагается не ря­ рации. Клинически короткий пищевод прояв­
дом с пищеводом, а отдельно от него фиброз- ляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа-
но-мышечными волокнами. Параэзофагальная гита. Оперативное лечение этой патологии свя­
грыжа при увеличении своих размеров может зано с большими трудностями низведения
сместиться в средостение и кардию. В таких желудка в брюшную полость.
случаях говорят о комбинированной грыже. Короткий пищевод, как правило, сочетается
Кроме желудка, содержимым грыжевого меш­ с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептически-
ка могут быть тонкий и толстый кишечник, ми стриктурами пищевода.
сальник, селезенка. При бессимптомном тече­ Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры
нии параэзофагальная грыжа может быть слу­ пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают
чайной находкой при рентгенологическом ис­ воспалительный процесс в пищеводе, возника­
следовании. В клинически выраженных слу­ ющий под влиянием забрасывания желудочно­
чаях параэзофагальная грыжа проявляется го или кишечного содержимого в пищевод и
симптомами сдавления или ущемления выпав­ воздействия его на слизистую оболочку пище­
ших органов. Диагностика этих грыж не пред­ вода. Хотя наиболее часто желудочно-пище-
ставляет больших затруднений. При обзорной водный рефлюкс и пептический эзофагит и
рентгеноскопии отмечается внутригрудное рас­ вызывается грыжей пищеводного отверстия
положение газового пузыря желудка. Иссле­ диафрагмы, эти понятия не являются одно­
дование желудка и кишечника с помощью значными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит
контрастной массы позволяет точно опреде­ развивается при отсутствии грыжи пищевод­
лить содержимое грыжевого мешка. ного отверстия.
Ввиду опасности увеличения размеров гры­ Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от
жи и угрозы ущемления параэзофагальные этиологии его, стадии заболевания, наличия
грыжи подлежат оперативному лечению. осложнений и эффективности консервативной
Операция заключается в ушивании грыжевых терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­
ворот. При больших и комбинированных гры­ ном скользящей грыжей пищеводного отвер­
жах, кроме того, выполняется фундопликация стия диафрагмы, лечение оперативное и на­
по Ниссену. правлено на устранение грыжи и предотвра­
щение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не
связанном с грыжей, вначале проводится кон­
сервативное лечение.
Короткий пищевод, Однако консервативная терапия часто ока­
рефлюкс-эзофагит зывается неэффективной и тогда приходится
рекомендовать оперативное лечение, которое
и пептические стриктуры направлено на восстановление замыкательной
пищевода функции кардии. Его следует предпринимать
по возможности раньше, чтобы избежать раз­
Короткий пищевод. Короткий пищевод (bra- вития тяжелых стадий пептического эзофаги-
chyesophagus) может быть врожденным и при­ та, образования короткого пищевода. Хирур­
обретенным. Врожденный короткий пищевод гическое лечение показано при II—IV степени
представляет собой аномалию развития, при тяжести пептического эзофагита. При реф­
которой происходит задержка опускания же­ люкс-эзофагите II степени, в том числе и при
лудка в брюшную полость. При этом часть наличии скользящей грыжи пищеводного от­
желудка располагается в грудной полости верстия диафрагмы, восстановление замыка-
и лишена брюшинного покрова, и кровоснаб­ тельного аппарата кардии, устранение реф-

49
люкса приводят к затиханию и исчезновению кривизны трубка удлиняет пищевод (рис. 78, а).
явлений эзофагита. К этим операциям отно­ Кроме того, также создается новый узел Гиса.
сятся описанные нами выше операции Ниссе- Одной из наиболее эффективных операций
на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии при коротком пищеводе является операция
язвенной болезни операцию, направленную на Nissen и Rosetti (1959), которые предложили
устранение эзофагита, дополняют ваготомией трансплевральную фундопластику с оставле­
с пилоропластикой. нием части желудка в грудной полости
Операции, направленные только на сниже­ (рис. 78, б).
ние кислотности желудочного содержимого Н. Н. Каншин (1962) разработал трансабдо­
(резекция желудка, ваготомия с антрумэкто- минальную клапанную гастропликацию при
мией или пилоропластикой), не получили ши­ коротком пищеводе II степени. При производ­
рокого распространения, так как не устраняют стве диафрагмокруротомии по Савиных мо­
надежно рефлюкс. Кроме того, после этих опе­ билизуется кардиальный отдел желудка, во­
раций вместо кислотного может развиться круг которого проводится держалка. Гофри­
щелочной рефлюкс. В этом плане интересно рованными швами желудок выше держалки
предложение Payne (1970), который применил суживают, превращая в трубку, являющуюся
ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро- продолжением пищевода (рис. 78, б). Эту
стомией либо по способу Ру, либо в тонкоки­ часть желудка окутывают дополнительно же­
шечную вставку. Таким образом, устраняется лудочной стенкой по типу фундопликации
кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми­ Ниссена (рис. 78, г).
ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру Sweet и соавторы (1954) выполнили резек­
или тонкокишечная вставка). Непосредствен­ цию суженного участка пищевода с обширной
ные результаты 15 операций были удовлетво­ резекцией желудка (рис. 78, д). Отдаленные
рительными. результаты операции оказались неудовлетво­
При рефлюкс-эзофагите III степени, когда рительными.
имеется укорочение пищевода, восстановление Ellis и соавторы (1956) предложили резеци­
замыкательной функции без удлинения пище­ ровать стриктуру с эзофагогастроанастомозом
вода невозможно. При умеренном укорочении в сочетании с двусторонней ваготомией и ре­
пищевод легко низводят в брюшную полость. зекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II
Gross (1953) при коротком пищеводе у детей (рис. 78, е) и получили удовлетворительные
добивался удлинения пищевода путем транс­ результаты.
плевральной мобилизации всего грудного от­ Holt, Large (1961), Weaver и соавторы
дела желудка, что позволяло низвести желу­ (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую
док в брюшную полость. Paulson и соавторы двухэтапную операцию. Вначале производят
(1962) выполнили подобную операцию у взрос­ резекцию суженного участка с двусторонней
лых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Од­
Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины новременно выполняют эзофагофундопексию,
короткого пищевода создают новое отверстие создавая угол Гиса. Через несколько недель
в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. производят резекцию желудка по Ру
Б. В. Петровский сочетает эту операцию с оку­ (рис. 78, ж). Эту операцию авторы рекомен­
тыванием терминального отдела пищевода дуют в тяжелых случаях, не поддающихся
лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes обычным методам лечения.
(1957) производят включение левого купола Модификации этих операций вносят Пейк
диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. (рис. 78, з), Юро (рис. 78, и).
Collis (1957) применил для удлинения пище­ Thai (1965) предложил создавать клапан
вода новую операцию, названную им гастро- в анастомозе следующим образом. Пищевод
пластикой. Суть ее заключается в рассечении рассекают через суженное место, разрез про­
желудка параллельно малой кривизне от угла длевают на стенку желудка (рис. 78, к, н).
Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой Края раны обшивают (рис. 78, л). Стенку

50
желудка вытягивают в виде капюшона Второе место по частоте среди доброкачест­
(рис. 78, м), верхушку которого подшивают венных опухолей пищевода занимают кисты
к краям разреза пищевода (рис. 78, н). Обра­ пищевода.
зующийся клапан из стенки желудка препят­ В зависимости от происхождения кисты
ствует рефлюксу. пищевода делятся на следующие группы:
Najarian и соавторы (1956) предложили 1) ретенционные кисты; 2) кистозный или фол­
в таких случаях резецировать суженную часть ликулярный эзофагит; 3) редубликационные
пищевода и использовать вставку из илеоце- кисты; 4) кисты, образующиеся из островков
кального угла (рис. 78, о). желудочной слизистой; 5) энтерогенные кисты
Merendino (1955) применил тонкокишечную пищевода; 6) бронхогенные кисты пищевода;
вставку, располагал ее между пищеводом 7) дермоидные кисты; 8) паразитарные кисты.
и желудком (рис. 78, п). Операция дополня­ Бронхогенные кисты пищевода располага­
лась ваготомией и пилоропластикой. Отдален­ ются в заднем средостении от уровня бифур­
ные результаты оказались хорошими. кации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может
Neville и Gloves (1958) при пептической содержать все элементы стенки бронха (хрящ,
стриктуре применили толстокишечную плас­ слизистые железы, гладкие мышечные волок­
тику (рис. 78, р). на). Когда стенки кисты имеют строение стен­
Johansson и Silander (1964) применили пла­ ки пищевода, желудка или кишечника, тогда
стику желудочной трубкой по Гаврилиу киста называется «пищеводной», «желудоч­
(рис. 78, с)*. ной» или «энтерокистомой».
Киста пищевода представляет собой тонко­
стенное образование округлой формы, полости
Доброкачественные опухоли которого выстланы эпителием и содержат
желтоватую жидкость. Диаметр кисты в сред­
и кисты пищевода нем равен 4—5 см.
Фибромы пищевода могут располагаться
Доброкачественные опухоли пищевода де­ в толще стенки пищевода, но значительно
лятся на опухоли эпителиального и неэпите­ чаще представляют собой опухоль на ножке.
лиального происхождения. К первой группе Другие опухоли в пищеводе встречаются
относятся полипы, аденомы, папилломы и кис­ редко.
ты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибро­ Лечение доброкачественных опухолей опе­
мы, липомы и лимфангиомы, нейрофибромы, ративное. При этом применяют пять видов
невриномы, остеохондромы, миобластомы пи­ операций: 1) удаление опухоли через рот;
щевода. Величина доброкачественной опухоли 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) эну­
может колебаться от размеров вишни до опу­ клеация опухоли; 4) иссечение опухоли с уча­
холей, занимающих значительную часть пище­ стком стенки пищевода; 5) резекция пище­
вода. вода.
По частоте первое место среди всех добро­ Первая операция — удаление опухоли через
качественных опухолей пищевода занимает рот — применяется при полипах начального
лейомиома, составляющая 50—70% всех доб­ отдела пищевода. Эндоскопическое удаление
рокачественных опухолей пищевода. Другие опухоли применяется при небольших полипах
опухоли наблюдаются очень редко. Прибли­ на узкой ножке. Операция заключается в пе­
зительно в половине случаев лейомиомы лока­ ресечении ножки опухоли петлей, щипцами
лизуются в нижней трети пищевода, в трети или с помощью электрокаутера, через эзофа­
случаев — в средней трети. Наиболее часто госкоп. При внутристеночных опухолях и при
лейомиомы встречаются в возрасте 20—60 лет, больших полипах, особенно на широком осно­
хотя описаны случаи этой опухоли у детей вании в зависимости от локализации опухоли,
и стариков. Несколько чаще лейомиома встре­ применяют шейный, чресплевральный или
чается у мужчин. абдоминальный доступ. При опухолях шейно-

52
79. Удаление лейомиомы пищевода. Иссечение опухоли.
80. Удаление лейомиомы пищевода. Ушивание дефекта стенки пищевода.

81. Удаление полипа пищевода.


82. Удаление полипа пищевода. Ушивание дефекта слизистой оболочки.
83. Удаление полипа пищевода. Ушивание стенки пищевода.
го отдела пищевода пользуются разрезом по в нижнем сегменте, перикардом — в среднем
переднему краю левой грудино-ключично-сос- сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем
цевидной мышцы. При опухолях верхних сегменте и обширных дефектах.
2
/з грудного отдела пищевода удобной явля­ При обширных циркулярных опухолях при­
ется правосторонняя торакотомия в пятом меняют резекцию пищевода. При расположе­
межреберье. При опухолях в нижней трети нии опухоли в нижней половине пищевода
пищевода обычно применяют левосторонний операцию заканчивают наложением эзофаго-
доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдо­ гастроанастомоза, при высоких опухолях воз­
минального отдела пищевода удаляют через можно применение сегментарной тонко- или
абдоминальный доступ. толстокишечной пластики.
После обнажения пищевода пальпаторно
находят подвижную опухоль, которая обычно
имеет плотно-эластичную консистенцию, глад­ Операции при раке пищевода
кую поверхность. Стенка пищевода в боль­
шинстве случаев не изменена. При небольших Рак кардии и нижней трети
опухолях применяют энуклеацию опухоли. пищевода
При этом рассекают и отодвигают в сторону
мышечную оболочку над опухолью. Послед­ При раке нижней трети пищевода и кардии
нюю берут на держалку и, подтягивая, выде­ операцию избирают в зависимости от распро­
ляют из окружающих тканей (рис. 79). При странения опухоли на желудок и пищевод.
выделении узла следует соблюдать макси­ Мы считаем, что при чисто кардиальной опу­
мальную осторожность, чтобы не повредить холи показана субтотальная проксимальная
слизистую оболочку пищевода. После удале­ резекция чрезбрюшинным доступом или то­
ния опухоли производят тщательный гемостаз. тальная гастрэктомия, если инфильтрация
Рассеченные края мышечной оболочки сшива­ опухоли идет далеко по малой кривизне же­
ют узловыми кетгутовыми швами (рис. 80). лудка; при раке кардии с переходом на абдо­
В тех случаях, когда мышечная оболочка ис­ минальный отдел пищевода следует выпол­
тончена, применяют укрепление линии швов. нить субтотальную проксимальную резекцию
С этой целью применяют лоскут диафрагмы абдоминомедиастинальным доступом по Сави­
(Б. В. Петровский), лоскут париетальной ных. При раке кардии с переходом на супра-
плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань диафрагмальный отдел пищевода в случае
(Nissen), синтетический материал (Т. А. Су­ значительного поражения кардии опухолью
ворова). А. А. Шалимов при небольших за­ производят субтотальную проксимальную ре­
платах применяет лоскут на питающей ножке зекцию, которую можно выполнить комбини­
из перикарда, а при значительных дефектах, рованным абдомино-торакальным доступом по
требующих окутывания слизистой оболочки, Осава — Гарлоку, комбинированным поэтап­
циркулярно на значительном протяжении при­ ным доступом с пересечением левой ножки
меняет широкую фасцию бедра. диафрагмы (по Кюттнер в модификации Ша­
Иссечение опухоли с участком стенки пище­ лимова) или комбинированным абдомино-то­
вода применяют при плотном спаянии опухоли ракальным доступом с частичной срединной
со слизистой оболочкой, а также при большой диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем
многодольчатой опухоли. По возможности предпочтение последнему методу как наименее
узлы опухоли выделяют из стенки пищевода. травматичному и дающему хороший доступ к
Иссечение стенки производят экономно в пре­ месту оперативного вмешательства. При гаст-
делах здоровых тканей (рис. 81). Слизистую роэзофагальных опухолях, когда поражен суп-
оболочку сшивают узловыми швами (рис. 82). радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и
Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают дистальная часть желудка выполняют гастро-
(рис. 83), при больших — применяют пластику стомию и резекцию нижней трети пищевода
лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому этим же доступом. При небольших опухолях

54
84. Резекция кардии. Мобилизация большой кривизны и дна желудка.
с поражением наддиафрагмального отдела пи­ мой части желудка. Пищевод берут на зажим
щевода мы используем трансторакальный дос­ Федорова и желудок резецируют (рис. 88).
туп по Зауэрбруху — Шалимову. По малой кривизне образованной трубки по­
Комбинированные абдомино-торакальные верх механического шва накладывают второй
доступы обеспечивают наиболее радикальное ряд серо-серозных узловых швов (рис. 89).
удаление опухоли и лимфатического аппара­ Следующим этапом операции является фор­
та, при них удобно накладывать анастомоз мирование пищеводно-желудочного соустья.
и внутригрудной этап менее продолжителен. Мы применяем следующую технику наложе­
Однако эти методы довольно травматичны, ния пищеводно-желудочного анастомоза. Куль­
так как вскрывают брюшную и грудную по­ тю желудочной трубки подводим к пищеводу
лость с рассечением диафрагмы. Значительно (рис. 90). Накладываем первый ряд серозно-
менее травматичен трансторакальный доступ мышечных узловатых шелковых швов в сред­
по Зауербруху — Шалимову, но он применим ней части культи желудка, отступя 1,5—2 см
лишь при поражении наддиафрагмального от­ от танталовых швов. Под наложенным ранее
дела пищевода. В случае значительного пора­ зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку
жения кардии выделение ее без рассечения пищевода и срезаем танталовые швы на куль­
диафрагмы затруднено. Еще менее травмати­ те желудка. На заднюю губу анастомоза на­
чен способ Савиных, при котором плевральная кладываем узловые шелковые швы через все
полость не вскрывается, но при распростране­ слои стенок пищевода и желудка (рис. 91).
нии опухоли на пищевод выше диафрагмы Отсекаем переднюю стенку пищевода и сши­
накладывать анастомоз тяжело. И самым лег­ ваем обе передние стенки через все слои узло­
ким из всех способов является абдоминальная выми швами, завязывая узелки внутрь про­
проксимальная резекция желудка, которая света анастомоза (рис. 92). Ушиваем углы
возможна при поражении только кардии. анастомоза швами, которые захватывают же­
Субтотальная проксимальная резекция же­ лудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5—
лудка абдоминальным доступом. Эта опера­ 2 см от линии ранее наложенных швов с та­
ция выполняется при небольших чисто карди- ким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод
альных опухолях. Техника операции следую­ в области анастомоза (рис. 93). На переднюю
щая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобили­ губу накладываем второй ряд швов — сероз-
зуют желудок с сохранением правой желудоч- но-мышечные узловатые, а в слабых местах —
но-сальниковой артерии. Рассекают между П-образные. Желудочную трубку у анастомоза
зажимами желудочно-селезеночную связку фиксируем у пищеводного отверстия к диа­
(рис. 84), малый сальник пересекают у печени фрагме с захватыванием в шов околопищевод­
(рис. 85). Ножницами рассекают брюшину, ных тканей (рис. 94).
покрывающую пищевод у входа в диафрагму В зависимости от особенностей техники пи-
(рис. 86), тупо выделяют пищевод (рис. 87) щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные
с обнажением ножек диафрагмы. В области соустья делятся на пять групп.
антрального отдела желудка намечают 1. Погружные анастомозы, свисающие в про­
участок.для формирования желудочной труб­ свет органа.
ки так, чтобы по малой кривизне линия шла 2. Анастомозы, выполненные с применением
от привратника параллельно большой кривиз­ пластических приемов расслаивания сшивае­
не на протяжении 5—8 см, вторая линия от­ мых органов.
секает намеченный канал от удаляемой части 3. Инвагинационные анастомозы.
желудка. При раке кардиального отдела же­ 4. Анастомозы двух-трехрядными швами:
лудка расстояние от опухоли до линии пере­ конец в конец, конец в бок, бок в бок.
сечения должно достигать 8—10 см. По наме­ 5. Анастомозы, выполняемые с помощью
ченной линии желудок прошивают УКЛ-60 сшивающих аппаратов.
в два приема: первый — параллельно большой Приводим технику наложения наиболее из­
кривизне, второй—отделяет канал от удаляе­ вестных пищеводно-желудочных анастомозов.

56
86. Резекция кардии. Рассечение брюшины над абдоминаль­
ным отделом пищевода.

87. Резекция кардии. Выделение брюшного отдела пищевода


88. Резекция кардии. Схема выкраивания 89. Резекция кардии. Антральная трубка
антральной трубки. перед наложением пищеводно-желудоч­
ного анастомоза.

90. Резекция кардии. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза.


91. Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на заднюю губу анастомоза."
92. Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на переднюю губу анастомоза.
93. Пищеводно-желудочный анастомоз. И нвагинирующие швы на углы анастомоза.

94. Резекция кардии абдоминальным доступом. Конечный этап операции.


1. Погруженные анастомозы, свисающие шва нити, связывавшие пищевод и слизистую
в просвет органа. Первым применил такой оболочку желудка, срезают (рис. 99).
анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив опера­ Эзофагогастроанастомоз по Казанскому на­
цию в два этапа. Во время торако-диафрагмо- кладывают трехрядными швами между гори­
томии опухоль инвагннировали в просвет же­ зонтально расположенной культей желудка
лудка и накладывали серозно-мышечные швы и пищеводом. При этом культю желудка укла­
между пищеводом и желудком. Во второй дывают под пищевод с таким расчетом, чтобы
этап производили лапаротомию, гастростомию слева от пищевода имелся участок желудка,
и удаляли в пределах здоровых тканей опу­ по размеру несколько больший диаметра пи­
холь. Шов на слизистые оболочки не накла­ щевода. После формирования анастомоза этим
дывали (рис. 95). участком желудка укрывается анастомоз
Sauerbruch предложил и второй вид ана­ (рис. 100).
стомоза, где после резекции кардии и ушива­ Nana и Toader (1959) предложили следую­
ния культи желудка ниже шва делают разрез щий способ пластического эзофагогастроана­
в желудке, в него опускают пищевод и фик­ стомоза. С культи желудка отсепаровывают
сируют последний по краям разреза к стенкам серозно-мышечную манжетку шириной 3—
желудка (рис. 96). 4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя
Bircher (1925) после резекции и частичного место по малой кривизне для анастомоза.
ушивания просвета желудка проводил пище­ Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч-
вод в просвет желудка с помощью нити, ко­ ной манжетке и анастомозируют слизистой
торую выводили через отдельный разрез стен­ оболочкой желудка. Линия швов соустья сза­
ки желудка, с последующими серозно-мышеч- ди и боков, а также шов слизистой на культе
ными швами между пищеводом и желудком желудка укрывают с помощью серозно-мы-
(рис. 97). Из-за частого омертвления свобод­ шечной манжетки (рис. 101).
ного конца пищевода и образования рубцовых Tanner накладывает соустья со средней не-
сужений эти методы не получили распростра­ ушитой частью культи желудка. Анастомоз
нения и имеют лишь историческое значение. укутывают имеющими в избытке передней
2. Пластические анастомозы. Впервые этот и задней стенками, которые надвигают на ли­
вид пищеводно-кишечного анастомоза приме­ нию швов и пришивают друг к другу и пище­
нил Kirschner (1920). После резекции кардии воду (рис. 102).
культю желудка проводили под пищевод вер­ Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954)
тикально. Затем накладывали эзофагогастро- производится следующим образом. После уши­
анастомоз конец в бок. Далее отдельными вания культи желудка наглухо у вершины
швами впереди анастомоза сшивали пе­ культи в верхней части надсекают серозно-
реднюю стенку желудка, укрывая анастомоз мышечный слой. Отсепаровывают слизистую
(рис. 98). оболочку с образованием серозно-мышечной
Miller и Andrus (1923) применили следую­ манжетки. Последнюю выворачивают, перевя­
щую методику эзофагогастроанастомоза. По­ зывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают
сле резекции кардии культю желудка уши­ полоску слизистой оболочки желудка высотой
вают наглухо. Пищевод перевязывают без сре­ 1—2 см. Накладывают соустья между пище­
зания нити. В месте будущего анастомоза ис­ водом и слизистой оболочкой желудка. Сероз­
секают серозно-мышечный слой желудка в ви­ но-мышечную манжетку вправляют и приши­
де свала. Слизистую оболочку захватывают вают к пищеводу. Таким образом анастомоз
зажимом и вытягивают в виде конуса, кото­ укрывают высокой серозно-мышечной манжет­
рый перевязывают у основания и отсекают кой (рис. 103).
нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и ко­ 3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго­
нус слизистой оболочки желудка, связывают. гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же,
Серозно-мышечный слой желудка и пищевода как и при инвагинационном эзофагоеюно-
сшивают. Перед завязыванием последнего анастомозе, путем прокола стенки желудка

60
95. Пищеводно-желудочный анастомоз по Зауэрбруху.

96. Пищеводно-желудочный анастомоз по Зауэрбруху.

97. Пищеводно-желудочный анастомоз по Бирхеру.


98. Пищеводно-желудочный анастомоз по Киршнеру.

99. Пищеводно-желудочный анастомоз по Миллеру и Эндрюсу.

100. Пищеводно-желудочный анастомоз по Казанскому.

101. Пищеводно-желудочный анастомоз по Нана и Тоадеру.


102. Пищеводно-желудочный анастомоз по Таннеру.

103. Пищеводно-желудочный анастомоз по Мортону и Фойеру.

105. Пищеводно желудочный анастомоз по Голле.


проводят две длинные кетгутовые нити, с по­ оболочку передней губы желудка. При завя­
мощью которых после сшивания пищевода и зывании этих швов анастомоз несколько по­
желудка анастомоз инвагинируется в просвет гружают в желудок. Так же накладывают
желудка. Затем накладывают второй ряд швов и серозно-мышечные швы по передней поверх­
между пищеводом и желудком. ности анастомоза (рис. 108).
4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, 5. Анастомозы двух- или трехрядными шва­
Griffith, Merendino (1954) помещают абдоми­ ми. В настоящее время применяются главным
нальный отдел пищевода в подслизистом слое образом анастомозы конец в конец или конец
задней стенки культи желудка. Над пищево­ в бок двух- или трехрядными швами.
дом ушивают стенку желудка. Пищевод рас­ Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946)
полагается наискось в стенке желудка. Устье производят следующим образом. После резек­
вновь созданной кардии находится в просвете ции кардии культю желудка ушивают наглухо
желудка (рис. 104). и подводят под пищевод в вертикальном поло­
Franke (1957) после накладывания анасто­ жении. Накладывают первый ряд швов между
моза инвагинирует острый край культи же­ задней стенкой пищевода и передней стенкой
лудка, как палец перчатки. Затем наклады­ культи желудка и накладывают узловатые
вает фиксирующие швы между стенкой же­ швы на заднюю и затем на переднюю стенку
лудка и пищевода. В результате образуется анастомоза (рис. 109). Такой же анастомоз,
клапан из стенки желудка (рис. 105). но с боковым рассечением пищевода предло­
Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза жили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).
подшивает культю желудка к боковой стенке Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу (1949).
пищевода выше анастомоза, создавая подобие Желудок пересекают с выкраиванием культи
клапана Губарева (рис. 106). желудка из большой кривизны. Анастомоз на­
Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают кладывают конец в конец между пищеводом
пищевод к передней стенке культи желудка, и неушитой частью культи желудка у боль­
а затем формируют эзофагогастроанастомоз шой кривизны. На задние стенки пищевода
по типу фундопликации (рис. 107). и культи желудка накладывают узловатые
А. А. Шалимов создает клапанный механизм швы, отступя от края культи на 1,5—2 см.
в пищеводно-желудочном анастомозе за счет Послойно отсекают пищевод и накладывают
частичной инвагинации линии анастомоза. швы через все слои пищевода и желудка на
Культю желудка с непогруженной частью заднюю и переднюю стенки анастомоза. Сле­
с танталовыми швами подводят к культе пи­ дует стремиться к более плотному соприкосно­
щевода и отступя на 2—3 см от танталового вению слизистых оболочек. При сшивании
шва на задней поверхности желудка и пище­ передней стенки швы анастомоза нужно рас­
вода вначале накладывают, а затем завязы­ полагать со стороны слизистых. Для этого
вают первый ряд серозно-мышечных швов с за­ вкол и выкол делают со стороны слизистой
хватыванием в швы связочно-рубцовых тканей оболочки. Последним накладывается П-образ-
у пищевода. Танталовые швы на желудке ный шов на стыке швов культи желудка и пи­
срезают, рассекают заднюю стенку пищевода щевода. Затем накладывают второй ряд се-
у зажима и накладывают на задние губы че­ розно-мышечных швов на переднюю стенку
рез все слои пищевода и желудка однорядный (рис. 111). Модификацию этого метода вы­
шов капроном. Срезают переднюю стенку пи­ полняет Lortaf Jacob (рис. 112).
щевода и накладывают швы на передние губы 6. Анастомозы с помощью сшивающих ап­
пищевода и желудка с завязыванием узелков паратов. При большой культе желудка пище-
внутрь. Затем накладывают швы по углам водно-желудочный анастомоз конец в конец
анастомоза, отступя от первого ряда швов на или конец в бок может быть наложен с по­
2—3 см, захватывая серозную оболочку же­ мощью аппарата ПКС-25. На пищевод накла­
лудка задней губы пищевода с Рубцовыми дывают кисетный шов или обвивной шелковый
тканями и связочным аппаратом и серозную шов. При формировании анастомоза конец

64
109. Пищеводно-желудочный анастомоз по Льюису.

110. Пищеводно-желудочный анастомоз по Де Беки и Окснеру.

111. Пищеводно-желудочный анастомоз по Эдемсу.


112. Пищеводно-желудочный анастомоз по Лорта — Жакобу.

113. Пищеводно-желудочный анастомоз с помощью аппарата ПКС-25.


в; конец через дополнительное отверстие в поджелудочную связку. Клетчатку с лимфати­
стенке желудка и неушитый участок по боль­ ческими узлами смещают кверху, обнажая ле­
шой кривизне в пищевод проводят шток ап­ вые желудочные сосуды. Последние перевя­
парата и завязывают кисетный шов. Вводят зывают у самой поджелудочной железы
тубус аппарата, стенки пищевода и желудка и пересекают. Пересекают левую треуголь­
сближают до метки на аппарате и прошивают. ную связку печени и левую долю печени
После удаления аппарата накладывают вто­ отводят влево. Желудочно-селезеночную связ­
рой ряд серозно-мышечных швов и ушивают ку перевязывают по частям и пересекают.
отверстие в стенке желудка (рис. 113). Отодвигая печень кверху, а желудок книзу
При формировании соустья конец в бок отсекают малый сальник по возможности бли­
культю желудка ушивают наглухо. Через от­ же к печени. Смещая кардиальный отдел же­
верстие в культе желудка на 2—3 см выше лудка вперед и книзу, перевязывают и пере­
привратника вводят тубус аппарата, с помо­ секают остатки желудочно-поджелудочной
щью которого растягивают стенку желудка связки. Надсекают брюшину, покрывающую
ниже линии швов культи. Делают небольшое абдоминальный отдел пищевода, и обнажают
отверстие, через которое проводят шток аппа­ последний. Пищевод тупо выделяют на протя­
рата. Головку штока фиксируют в пищеводе жении 5—6 см. Пересекают блуждающие нер­
ранее наложенным кисетным швом. Произво­ вы (рис. 114). Пищевод берут зажимами Федо­
дят прошивание, аппарат удаляют. Наклады­ рова и пересекают между ними (рис. 115).
вают второй ряд швов и ушивают отверстие Желудок отворачивают вправо. Двенадцати­
в стенке желудка. перстную кишку прошивают аппаратом УКЛ.
Тотальная гастрэктомия абдоминальным до­ Желудок отсекают и удаляют. Если двенадца­
ступом. Как уже указывалось выше, эта опе­ типерстная кишка не будет включена в пище­
рация применяется при гастрокардиальных варение, ее культю погружают кисетным
раках, когда инфильтративная опухоль кардии швом.
распространяется на желудок, чаще всего по Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра-
малой кривизне. ниокаудальном направлении, начиная с пере­
Техника абдоминальной тотальной гастрэк- сечения пищевода, желудочно-селезеночной
томии следующая. Верхнесрединная лапарото- связки и перевязки коротких сосудов, затем
мия с обходом мечевидного отростка слева. перевязывает левую желудочную артерию.
При ревизии брюшной полости и установления Желудок удаляют в одном блоке с сальником
операбельности опухоли в рану извлекают же­ при постоянной тяге вправо и вниз. Автор счи­
лудок, поперечную ободочную кишку и боль­ тает, что это препятствует диссеминации опу­
шой сальник. Большой сальник натягивают холи из-за спадения и сдавления вен. После
и отсекают от поперечной ободочной кишки. перевязки левой желудочной артерии весь
Справа его отсекают до входа между листка­ желудок извлекают из брюшной полости, что
ми правой желудочно-сальниковой артерии обеспечивает удаление селезеночных, чрев­
и сопутствующей вены, которые у головки ных, панкреатических и печеночных лимфати­
поджелудочной железы перевязывают и пере­ ческих узлов.
секают. Клетчатку между листками желудоч- Следующим этапом тотальной гастрэктомии
но-ободочной связки смещают от головки под­ является пищеводно-кишечный анастомоз.
желудочной железы к привратнику, освобож­ Этот момент операции наиболее труден и от­
дая двенадцатиперстную кишку, на протяже­ ветствен, так как недостаточность швов пище-
нии 2,5—3 см. Натягивая привратник книзу, водно-кишечного анастомоза является наибо­
выделяют правую желудочную артерию, сме­ лее тяжелым осложнением гастрэктомии, час­
щая клетчатку с лимфатическими узлами то приводящим к неблагоприятному исходу.
книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пе­ Общими требованиями к пищеводно-кишеч-
ресекают. Подтягивая большой сальник, желу­ ному анастомозу являются: 1) надежность,
док поднимают кверху. Рассекают желудочно- 2) простота выполнения и 3) физиологич-

68
114. Гастрэктомия. Пересечение
переднего блуждающего
нерва.

115. Гастрэктомия. Пересечение


пищевода.
ность. Особенности пищеводного шва зависят к кишке тремя П-образными серозно-мышеч­
от: 1) отсутствия серозного покрова на пище­ ными шелковыми швами (рис. 123). Рассекаем
воде; 2) рыхлости его мышечного слоя заднюю стенку пищевода и переднюю стенку
и 3) сравнительно плохого кровоснабжения отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза
пищевода. Поэтому при мобилизации нужно сшиваем узловатыми шелковыми швами через
максимально сохранять кровоснабжение пище­ все слои стенки пищевода с обязательным за­
вода, избегать натяжения швов анастомоза хватом слизистой оболочки пищевода и стенки
и стремиться максимально укрывать линию кишки (рис. 124). Отсекаем переднюю полу^
швов различными тканями или приводящей окружность пищевода на зажиме и формируем
петлей кишки. Швы на пищевод накладывают переднюю губу анастомоза однорядными шел­
в косом направлении, захватывая наружный ковыми швами с завязыванием узлов внутрь
продольный и внутренний циркулярный мы­ просвета анастомоза (рис. 125). В случае пло­
шечные слои. Узлы завязывают не слишком хой герметичности передней губы анастомоза
туго, без прорезывания их. Важное значение накладываем второй ряд серозно-мышечных
имеют тщательное сшивание и адаптация сли­ швов (рис. 126). Практически мы к нему при­
зистой оболочки. бегаем чрезвычайно редко и то в виде двух —
Для укрытия анастомоза используют саль­ трех швов в слабых местах анастомоза.
ник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе- На расстоянии половины окружности кишки
резов (1960) рекомендует укреплять анасто­ от левого верхнего пищеводно-кишечного шва
моз сальником, расщепленным в виде «клеш­ проводим иглу с шелковой нитью через серозу
ни». С. В. Гейнац предложил использовать для и мышечную оболочку кишки, второй стежок
укрытия анастомоза плевру, Allen — свобод­ проводим на кишке справа у верхнего пище­
ный листок фасции, Б. В. Петровский — диа­ водно-кишечного шва (рис. 127). Затягивая
фрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Елан­ этот шов, мы покрываем приводящей петлей
ским, применялось окутывание пищеводно-ки- пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую
шечного соустья муфтой из брыжейки попе­ и отводящую петли кишки сшиваем серо-сероз­
речной ободочной кишки по П. Д. Колченогову ными узловатыми швами вокруг анастомоза
(1957). Мезоколон подшивают к пищеводу пе­ сначала по правым соприкасающимся краям
ред наложением анастомоза. После наложения (рис. 128), потом затягиваем наложенный
его брыжейку фиксируют спереди, снизу от полукисетный шов (сшиваем левый край) и,
анастомоза, который оказывается окутанным наконец, снизу (рис. 129). К обнаженным
брюшиной поперечной ободочной кишки. краям диафрагмы у пищеводного отверстия,
Мы применяем следующую модификацию подхватывая и околопищеводную клетчат­
метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги- ку, подшиваем верхний край петли тощей
ляровича. Через разрез в бессосудистой части кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья
брыжейки поперечной ободочной кишки (рис. 130). Между приводящей и отводящей
(рис. 116, 117, 118) к пищеводу подводим петлями кишки накладываем энтероэнтеро-
длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный анастомоз, который фиксируем отдельными
край петли на протяжении 5—6 см наклады­ серо-серозными швами к краям разреза бры­
ваем полукисетный серозно-мышечный шелко­ жейки поперечноободочной кишки. Подняв
вый шов (рис. 119). Пищевод укладываем спе­ поперечноободочную кишку кверху, зашиваем
реди отводящей петли кишки и подвешиваем серо-серозными шелковыми швами входное
к ней тремя узловатыми серозно-мышечными отверстие между приводящей и отводящей
швами сначала сзади (рис. 120), а затем с пра­ петлями тощей кишки и их брыжейкой
вой стороны (рис. 121) и двумя — тремя шва­ (рис. 131). При надежных анастомозах брюш­
ми с левой стороны так, чтобы последний шов ную полость зашиваем наглухо.
был на середине полукисетного шва (рис. 122). С целью включения двенадцатиперстной
Конец пищевода с зажимом отворачиваем кишки в пищеварение А. А. Шалимов разра­
кверху, заднюю стенку пищевода подшиваем ботал при тотальной гастрэктомии следующую

70
119. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Полукисетный шов на кишку.

120. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации


А. А. Шалимова. Верхний ряд швов.
121. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Боковые швы (первый вариант).
122. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Боковые швы (второй вариант).
123. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Задний ряд швов.

124. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации


А. А. Шалимова. Формирование задней губы анастомоза.
125. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Формирование передней губы анастомоза.
126. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Второй ряд швов на переднюю губу анастомоза.
127. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Завязывание полукисетного шва.

128. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации


А. А. Шалимова. Сшивание приводящей и отводящей петель между
собой.
129. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Сшивание приводящей и отводящей петель между собой.
130. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации
А. А. Шалимова. Подшивание кишки к диафрагме.
131. Гастрэктомия. Конечный вид операции.

132. Гастрэктомия. Включение в пищеварение двенадиатиперстной


кишки по А. А. Шалимову. Пересечение отводящей петли.
методику. Производит тотальную гастрэкто- в кишке зашивают. Анастомоз укутывают
мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадца­ сальником, фиксируют к диафрагме, после
типерстной кишки не погружает в кисетный чего накладывают брауновскии анастомоз
шов. Над межкишечным анастомозом отводя­ (рис. 137).
щую от пищеводно-кишечного анастомоза пет­ Аналогичную методику применяет болгар­
лю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см ский хирург И. Руменов (1969). Накладывает
прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает четыре провизорных шва через края пищевод­
(рис. 132). Оставшуюся у межкишечного ана­ ного отверстия диафрагмы с обязательным
стомоза культю кишки погружает в кисетный захватом диафрагмальной брюшины. Желудок
шов, а оральный конец петли кишки (отходя­ отворачивает влево. К пищеводному отверстию
щей от пищеводно-кишечного анастомоза) со­ подводит петлю тонкой кишки и фиксирует
единяет с культей двенадцатиперстной кишки. к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивает
Накладывает первый ряд узловатых серо- к отводящей петле. Желудок удаляет с остав­
серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от лением культи пищевода длиной около 2 см.
танталовых скобок (рис. 133). Танталовые На передней стенке кишки, отступя на 5 см
швы срезает с обоих концов анастомозируе- от линии швов, вскрывает кишку, в ее просвет
мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает проводит пищевод на 1,5 см. Накладывает
непрерывным обвивным «взахлестку» кетгуто- швы на переднюю стенку между кишкой и пи­
вым швом (рис. 134), а переднюю — погруж­ щеводом. Ранее наложенными четырьмя ни­
ным скорняжным или швом Коннеля (рис. 135). тями прошивает кишку и фиксирует в пище­
Заканчивается анастомоз наложением серо- водном отверстии диафрагмы. Кишка таким
серозных узловатых шелковых швов на перед­ образом со всех сторон укутывает свободно
нюю губу. Теперь пища из пищевода через располагающийся в ее просвете пищевод. До­
отводящую петлю тощей кишки поступает полнительно накладывает брауновскии ана­
в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через стомоз (рис. 138). На 16 подобных операций
межкишечное соустье в кишечник. Из двена­ автор не наблюдал ни разу недостаточности
дцатиперстной кишки по приводящей к пище­ швов соустья.
воду петле кишки в пищеводно-кишечный ана­ При способе Регенсбургера в отличие от
стомоз пища не поступает потому, что приво­ вышеприведенных рассечение кишки и погру­
дящая петля, укрыв отводящую, образовала жение культи пищевода производят по про-
шпору (рис. 136). тивобрыжеечному краю кишки, которую по­
Методы наложения пищеводно-кишечных сле сформирования соустья подшивают к диа­
анастомозов аналогичны методам наложения фрагме (рис. 139).
пищеводно-желудочных анастомозов. Анастомоз с применением пластических
Погружные анастомозы, свисающие в про­ приемов расслаивания сшиваемых органов.
свет органа. При погружных анастомозах про­ Для анастомозов этой группы характерно ис­
изводится внедрение пищевода в просвет киш­ пользование различных манжеток, серозных,
ки без шва слизистых, что часто приводит мышечных, серозно-мышечных, которые при­
к некрозу свисающего участка пищевода и по­ меняются для укрепления линии швов. Пер­
следующему рубцовому сужению анастомоза. вый такой анастомоз в эксперименте выпол­
Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942) нил Hochmeyer (1913), накладывая фагоэзо-
накладывается следующим образом. После фагоанастомоз. Он надсекал пищевод до под-
подшивания петли кишки двухрядным швом слизистого слоя, отсепаровывал и завертывал
к задней поверхности пищевода ее вскрывают кверху мышечные манжетки пищевода, иссе­
в поперечном направлении по диаметру пище­ кал избыток слизистой. После сшивания сли­
вода. Через отдельный разрез с помощью за­ зистой оболочки обоих концов пищевода линии
жима культю пищевода протягивают в про­ швов прикрывали мышечной манжеткой.
свет кишки. Накладывают двухрядный шов В клинике пластический эзофагоеюноанасто-
спереди и с боков. Добавочное отверстие моз выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер

76
133. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадцатиперстный анастомоз.

134. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадца- 135. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадца-


типерстный анастомоз. типерстный анастомоз.
136. Гастрэктомия с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки
по А. А. Шалимову. Конечный этап операции.

(1940). С пересеченной петли кишки отсепа- терсон позже предложил выкраивать манжет­
ровывают и завертывают книзу серозно-мы- ку только из брюшины кишки, которую после
шечный цилиндр и отсекают слизистую обо­ соединения пищевода с кишкой двухрядными
лочку. Пищевод соединяют с кишкой одноряд­ швами надвигают и фиксируют поверх анасто­
ными швами. Серозно-мышечную манжетку моза (рис. 141).
завертывают на пищевод и фиксируют узло­ Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957)
выми швами. Затем стенку тонкой кишки на­ производится так. После мобилизации желуд­
двигают на анастомоз и фиксируют к пище­ ка циркулярно пересекают брюшину, покры­
воду и диафрагме. Эзофагоеюноанастомоз ко­ вающую абдоминальный отдел пищевода. Пе­
нец в бок из-за своей сложности не получил в ресекают пищевод, вскрывают просвет кишки
клинике распространения (рис. 140). и сшивают их двухрядным швом. Отсепаро-
Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Пе- ванной брюшиной укрывают линию швов
терсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петер- (рис. 142).
сон предложили отсепаровывать манжетки Следующим образом накладывает эзофаго­
как с пищевода, так и с кишки с надвига­ еюноанастомоз Гасински (1962). Из тонкоки­
нием их друг на друга после сшивания сли­ шечного трансплантата длиной 30 см выкраи­
зистых оболочек пищевода и кишки. Б. А. Пе- вают два трансплантата, дистальный более

78
137. Пищеводно-кишечный анастомоз по А. А. Вишневскому.

138. Пищеводно-кишечный анастомоз по Регенсбургу.

139. Пищеводно-кишечный анастомоз по Руменову.


140. Пищеводно-кишечный анастомоз по Леиферу.

141. Пищеводно-кишечный анастомоз по Березову — Петерсону.

142. Пищеводно -кишечный анастомоз по Пушкариу.


длинный и проксимальный короткий. Дисталь- манжетки. Завязывают оба кисетных шва.
ный — соединяют с двенадцатиперстной киш­ С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают
кой. Прочие концы трансплантатов ушивают. слизистую пищевода с кишкой, надвигают по­
Трансплантаты анастомозируют между собой следнюю на протез. Эту линию швов прикры­
и накладывают пищеводно-кишечный анасто­ вают мышечной манжеткой пищевода, кото­
моз, сшивая пищевод одновременно с обоими рую фиксируют к серозной оболочке кишки
отрезками кишки. Наложив анастомоз, произ­ (рис. 145). Через 2 недели протез извлекают
водят инвагинацию его с подшиванием вокруг с помощью лигатуры, фиксированной к про­
анастомоза (рис. 143). По мнению автора, тезу. Автор с успехом применил этот метод
этот способ решает три задачи: 1) наложение у 8 больных.
анастомоза, препятствующего рефлюксу; 2) за­ Одним из наиболее распространенных пище-
мещение желудка; 3) восстановление физио­ водно-кишечных анастомозов, в котором также
логического пути для пищи. имеются элементы пластического укрытия
Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968) швов, является анастомоз по Гиляровичу
предложили аналогичную по решаемым зада­ (1931). Сшивают приводящее и отводящее
чам методику эзофагоеюноанастомоза конец колена тонкой кишки. Пищевод укладывают
в петлю. После гастрэктомии пищевод моби­ на отводящую петлю и накладывают анасто­
лизуют и низводят в брюшную полость. Во­ моз конец в бок двухрядным швом. Приводя­
круг пищевода создается мышечный жом пу­ щим коленом укрывают анастомоз и сшивают
тем сшивания ножек и сужения пищеводного его с отводящим (рис. 146).
отверстия диафрагмы или путем охватывания Эзофагоанастомоз по Лефевру (1946) на­
пищевода мобилизованной ножкой диафраг­ кладывается следующим образом. После пере­
мы. Пищевод проводят через окно в брыжей­ сечения петли тонкой кишки оба конца ее
ке петли тонкой кишки, которую фиксируют ушивают наглухо. Накладывают анастомоз
к диафрагме и сшивают двухрядным швом между пищеводом и отводящей петлей кишки
с пищеводом. Обе петли кишки сшивают меж­ конец в бок. Анастомоз и мобилизованный от­
ду собой. Затем пересекают пищевод и вскры­ резок пищевода прикрывают приводящей пет­
вают петлю кишки до подслизистой оболочки, лей. Проходимость кишечника восстанавли­
сшивают их. Вскрывают просвет пищевода вается брауновским анастомозом бок в бок
и обеих петель кишки, накладывают шов на (рис. 147).
пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а за­ Одним из наиболее простых пластических
тем сшивают наружные губы тонкокишечного анастомозов является эзофагоеюноанастомоз
соустья (рис. 144). Эта методика применена по Перротэну (1950). После наложения пер­
у 34 больных: у 5 включена в пищеварение вого ряда серозно-мышечных швов на расстоя­
двенадцатиперстная кишка. Недостаточность нии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают
швов наблюдалась у одного больного с благо­ мышечную оболочку пищевода до подслизис-
приятным исходом. того слоя. Образуется мышечный валик, кото­
Болгарский хирург Г. Попов предложил рый подшивают к серозной оболочке кишки.
методику наложения эзофагоеюноанастомоза Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3—
(1961) с использованием цилиндрического 4 мм ниже мышечного валика и накладывают
протеза из плексиглаза длиной 6 см, диамет­ швы через все слои кишки и слизистую обо­
ром 8—10 см. После гастрэктомии отсепаро- лочку пищевода. На переднюю стенку накла­
вывают мышечную оболочку пищевода на 3— дывают двухрядные швы (рис. 148). Автор
4 см. На слизистую оболочку пищевода накла­ считает, что этот метод показан при растя­
дывают два провизорных кисетных кетгутовых нутом пищеводе с истонченными стенками
шва. С помощью дуоденального зонда, прове­ (см. рис. 148).
денного через рот, и нитки, привязанной к про­ Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956):
тезу, последний проводят в пищевод так, что­ пересеченную и ушитую петлю кишки подво­
бы середина протеза находилась на уровне дят к пищеводу. Отступя 10—15 см от уши-

81
143. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гасински.

144. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гилевичу — Оноприеву.


147. Пищеводно-кишечный анастомоз по Лефевру.

148. Пищеводно-кишечный анастомоз по Перротэну.

149. Пищеводно-кишечный анастомоз по Шоберу.


того конца кишки, накладывают пищеводно- щевод и кишку прошивают тремя симметрич­
кишечный анастомоз двухрядными швами. но расположенными швами через все слои.
Свободной петлей кишки анастомоз окуты­ Оба конца нитей проводят в просвет кишки
вают со всех сторон. Энтероэнтероанастомоз и выкалывают через ее стенку со стороны сли­
по Ру (рис. 149). зистой оболочки на расстоянии 5—6 см от
края. Потягивая за нити, пищевод инваги-
Инвагинационные анастомозы нируют в просвет кишки. При этом заверты­
вается внутрь верхний край тонкой кишки.
Анастомозы этого типа харатеризуются ин­ Нити завязывают и срезают. Накладывают
вагинацией в кишку пищеводно-кишечного со­ второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют
устья, которое и является верхушкой инваги- к диафрагме. Непрерывность кишечника вос­
ната. Впервые инвагинационный анастомоз станавливается анастомозом конец в бок
описал И. Ф. Березкин (1937). (рис. 150). На 20 операций автор не наблюдал
Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборн несостоятельности швов.
(1951): к пищеводу подводят пересеченную Чехословацкий, хирург Laska (1957) пред­
и мобилизованную петлю тонкой кишки. Пи­ ложил следующий довольно сложный способ

85
инвагинационного соустья. Отдельными узло­ швами. Приводящую петлю анастомозируют
ватыми швами сшивают заднюю стенку ана­ по Ру (рис. 153, a). Nakayama не ушивает
стомоза со стороны слизистой оболочки с тща­ конец пересеченной кишки, а соединяет его
тельной адаптацией слизистой. Затем накла­ с этой же петлей конец в бок.
дывает U-образные субмукозно-мышечные Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк:
швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, авторы описали (1949) горизонтальный пище­
проходящие в продольных мышцах пищевода. водно-кишечный анастомоз. К пищеводу под­
Перед переходом с задней стенки на переднюю водят петлю тонкой кишки и между задней
накладывают следующим образом четыре ин- стенкой пищевода и кишкой накладывают
вагинационных шва. Отступя 6 см от анасто­ П-образные узловые швы. Внутренний ряд
моза, проводят в просвет кишки нить с иглой. швов — обвивной непрерывный через все слои
Прошивают слизистую оболочку пищевода, за­ с обязательным захватом слизистой оболоч­
тем слизистую оболочку кишки и конец нити ки. Спереди линию швов анастомоза укры­
выводят наружу рядом со вколом. На расстоя­ вают П-образными узловыми швами с допол­
нии 3 см от анастомоза на кишку наклады­ нительной перитонизацией линии швов диа-
вают кисетный шов. Четыре инвагинационных фрагмальной брюшиной. Между петлями тон­
шва подтягивают и завязывают после того, кой кишки накладывают брауновский анасто­
как наложены два ряда швов на переднюю моз (рис. 153, б).
стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову —
инвагината располагается на уровне кисетно­ Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон
го шва, который завязывают. Анастомоз фик­ к вертикально расположенной короткой отво­
сируют к медиастинальной плевре (рис. 151). дящей петле узловатыми швами, захватываю­
Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по щими ножки диафрагмы. Заднюю стенку ана­
К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и моби­ стомоза прошивают в два ряда узловыми се-
лизованную петлю кишки проводят через окно розно-мышечными швами. Третий ряд накла­
в брыжейке поперечноободочной кишки. Через дывают через все слои кишки и пищевода
кишку проводят две кетгутовые нити и выво­ с обязательным сшиванием слизистой оболоч­
дят их на расстоянии 15 см от орального ки. Накладывают швы на переднюю стенку
края кишки. При гастроеюнопластике их про­ анастомоза. Углы погружают полукисетными
водят через просвет кишки. Накладывают шов швами, после чего накладывают второй ряд
на заднюю губу анастомоза. Концами ранее узловых серозно-мышечных швов (рис. 153, в).
проведенных кетгутовых нитей прошивают По данным С. С. Юдина, летальность при
с двух сторон через все слои пищевод с киш­ этом виде анастомоза составляла 50%, из них
кой. Нити завязывают. Сшивают переднюю от несостоятельности швов — 57%. Недоста­
стенку анастомоза узелками внутрь. Потяги­ точность швов, как правило, возникла на пе­
вая кетгутовые нити и надвигая кишку на редней стенке, где пищевод более всего выде­
пищевод, инвагинируют его в просвет кишки ляется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон
на глубину 2 см. Спереди и сзади наклады­ (1962) наблюдал несостоятельность швов
вают по 3—4 поддерживающих шва между у 12 больных из 62 оперированных. Аналогич­
пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза ную методику применял А. Г. Савиных (1954),
фиксируют к диафрагмально-пищеводному накладывавший двухрядный шов на обе стен­
листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, ки анастомоза и укрывавший при возможнос­
место прокола ушивают (рис. 152). ти анастомоз приводящей петлей.
Анастомозы, формируемые двух-трехрядны- Горизонтальный эзофагогастроеюноанасто-
ми швами. Эзофагоеюноанастомоз по Орр — моз по В. И. Казанскому (1949): накладывают
Ханту — Накаяме: мобилизованную петлю трехрядный шов на заднюю стенку и двухряд­
кишки пересекают, отводящий конец ее уши­ ный — на переднюю. Анастомоз укрывают спе­
вают. Накладывают пищеводно-кишечный реди петлей приводящей кишки аналогично
анастомоз конец в бок двух-трехрядными способу Гиляровича (рис. 153, г).

86
152. Пищеводно-кишечный инвагинационный анастомоз по Цацаниди.

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофа- ность анастомоза (скобки аппарата образуют


гоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25: своего рода каркас, препятствующий спаде­
после гастрэктомии на пищевод накладывают нию стенок анастомоза), большая частота
обвивной или кисетный шов. В петле тонкой рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. По­
кишки на месте будущего брауновского ана­ этому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди
стомоза делают отверстие, через которое про­ и А. В. Богданов (1969) рекомендуют накла­
водят тубус аппарата до места анастомоза. дывать пищеводно-кишечный анастомоз вруч­
Через прокол кишки вводят шток с грибом, ную. Аппаратный способ показан в случаях
который подводят в пищевод. Затягивают ки­ необходимости быстрого окончания операции,
сет. Гриб и корпус аппарата сближают до при больших трудностях для анастомоза
метки. Пищевод и кишку прошивают тантало­ вручную (операция Савиных, короткий пище­
выми швами. Винт аппарата отпускают, уда­ вод).
ляют аппарат. Накладывают дополнительные По мнению В. Е. Петерсона, аппарат более
серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в показан в тех случаях, когда патологиче­
кишке используют для брауновского соустья ские изменения в стенке пищевода создают
(рис. 154). Преимуществом аппаратного ме­ угрозу возникновению осложнений. Он надсе­
тода является быстрота его выполнения, от­ кает мышечную оболочку и накладывает пер­
сутствие воспалительных изменений в тканях вый аппаратный шов на слизистую оболочку,
анастомоза, что снижает опасность возникно­ второй — на мышечный слой вручную.
вения недостаточности швов анастомоза. В. Р. Белкин (1962) предложил наклады­
К недостаткам аппаратного метода отно­ вать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок
сится меньшая асептичность, большая ригид­ с помощью аппарата НЖКА.

87
153. Пищеводно-кишечные анастомозы.
а — по Орру — Ханту — Накаяме; б — по Пэк-Мак Ниру; в — по Сапожникову
Юдину; г — по Казанскому.
154. Пищеводно-кишечный анастомоз с помощью ПКС-25.

Методы восстановления непрерывности же­ желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер-


лудочно-кишечного тракта. Восстановительный ,сией двенадцатиперстной кишки.
этап после гастрэктомии включает в себя сле­ Техника пищеводо-желудочных и пищеводо-
дующие задачи: 1) создание достаточного тонкокишечных анастомозов разобрана выше.
резервуара, 2) предотвращение рефлюкса Эзофагодуоденоанастомоз применяется ред-
кишечного и дуоденального содержимого в пи­ ко, лишь при хорошо подвижной двенадцати­
щевод, 3) восстановление по возможности перстной кишке. Такие анастомозы приме­
дуоденального пассажа. няли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald,
Сложные методы восстановления непрерыв­ H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду
ности желудочно-кишечного тракта, создание частой недостаточности швов анастомоза эзо-
«искусственного желудка» возможны у более фагодуоденостомию большинство хирургов
молодых, крепких больных. У пожилых, осла­ избегают.
бленных больных показаны наиболее простые Техника наложения шва по Н. Н. Блохину
методы. заключается в следующем: по наружному
Восстановление непрерывности желудочно- краю двенадцатиперстной кишки рассекают
кишечного тракта после тотальной гастрэкто­ брюшину и кишку перемещают к средней ли­
мии и резекции кардии может быть до­ нии, шьют непрерывной нитью заднюю губу
стигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто- серозно-мышечным швом, затем непрерывным
моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо- швом через все слои стенок задних и передних
деностомии, 4) кишечной вставки между пи­ губ анастомозов и снова непрерывный шов
щеводом и культей желудка, 5) кишечной серозно-мышечный на переднюю губу анасто­
вставки между пищеводом и двенадцатиперст­ моза (рис. 155).
ной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с фор­ Идея пластического замещения резецирован­
мированием резервуара кишки, замещающей ной части желудка участком поперечной

89
ободочной кишки впервые была высказана В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил мето­
в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni. дику образования «искусственного желудка»
КбгЫ (1918) впервые предложил вставку из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от
между пищеводом и культей желудка. В даль­ связки Трейца; петлю тонкой кишки склады­
нейшем были предложены различные модифи­ вают в виде двухстволки и соединяют широ­
кации этого метода (рис. 156). Однако широ­ ким межкишечным анастомозом. Приводя­
кого внедрения в практику они не получили. щую петлю пересекают и оба конца кишки
Обычно после завершения пищеводно-ки- зашивают наглухо. Образованный резервуар
шечного анастомоза накладывают энтеро- соединяют с пищеводом, а проксимальный ко­
энтероанастомоз по Ру или брауновское со­ нец кишки с дистальным по типу конец в бок.
устье шириной в 8—10 см, и операция на этом Возможно включение в пищеварение двенад­
завершается. Ширина брауновского анасто­ цатиперстной кишки после пересечения отво­
моза, по Б. С. Розанову, не должна превышать дящей петли. Этот способ в последующем мо­
длины удвоенного поперечника отводящей дифицировали и применяли Ваггауа (1951),
кишки. Nakayama предложил накладывать Hunt (1952), Г. Попов (1956), Hays (1953),
тонкокишечное соустье в виде бета-анасто­ Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto
моза. (1956) и др. (рис. 158). Ваггауа (1951) рас­
Однако уже давно было отмечено, что боль­ полагает свободный отрезок кишки справа и
ные, перенесшие полное удаление желудка, анастомозирует его бок в бок с отводящей
вынуждены часто питаться и испытывают кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в
быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев следующем: пищевод соединяют с отводящей
страдают мучительными болями за грудиной петлей конец в конец, ниже накладывают со­
вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилак­ устье между приводящей и отводящей петлями
тики различных расстройств было предложено бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза
создать искусственные резервуары пищи. Впер­ участком приводящей петли, расположенного
вые такую операцию предложил Hoffman выше соустья.
'(1922). Она заключается в наложении широ­ Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова
кого межкишечного соустья длиной 15 см. предложил впередиободочное расположение
Об успешном применении этой операции трансплантата. Г. Попов (1956) располагает
сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов, «искусственный» желудок — анастомозирован-
С. И. Бабичев. Различные модификации этой ные две петли кишки в области соустья и две­
операции описали Engel (1945), Day, Cuhna надцатиперстной кишки. Lima Basto (1956)
(1953),Mandl (1955) (рис. 157). для образования резервуара сшивает между
Разработкой интерпозиции петли тонкой собой две петли кишки на всем протяжении,
кишки на место полностью удаленного желуд­ вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays
ка в эксперименте на собаках занимался (1953) для создания «искусственного желуд­
румынский хирург Balog, который в 1926 г. ка» анастомозирует между собой три петли
опубликовал свою работу с подробным опи­ тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял
санием методики и техники. Balog выкраивал длинную тонкокишечную вставку, в средней
кишечный трансплантат, который располагал­ части которой накладывался энтероэнтероана-
ся антиперистальтически. Оральный конец его стомоз.
ушивали и пищевод соединяли с кишкой ко­ Reinhoff (1946), Gombkoto (1953), Poth
нец в бок. Дистальный конец анастомозиро- (1957) соединяют с пищеводом антиперисталь­
вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластиче­ тический сегмент тощей кишки. По мнению
ское замещение полностью удаленного желуд­ Poth, такое расположение тонкой кишки пре­
ка отрезком тонкой кишки в хирургической пятствует быстрому проваливанию пищи в ки­
клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит. шечник, что препятствует возникновению дем­
по Tomoda, 1952), Longmire (1952 — операция пинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую
Balog — Seo). кишку на расстоянии 25—30 см от трейцевой

90
155. Эзофагодуоденоанастомоз по Блохину.

156. Замещение кардии.


а — по Керблю; б — по Рутковски — Лорта — Жакобу; в — по Бонду реки; г — по Сираку;
д — по Мак Кеннону; е — по Сому; ж — по Шперлингу; з — по Юдаеву; и — по Эллису.
связки, проксимальный конец соединял с пи­ абдоминальный отдел пищевода. Производят
щеводом конец в конец, а дистальный — вши­ верхне-срединную лапаротомию с обходом
вал ниже трейцевой связки в бок проксималь­ мечевидного отростка слева. Сагиттальная
ного конца. Gombkoto накладывал анастомоз диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных вклю­
между сшитыми между собой петлями про­ чает следующие этапы: мобилизацию левой
ксимального участка трансплантата и дисталь- доли печени, перевязку нижней диафрагмаль-
ной петлей по типу бок в бок. При этом ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, дву­
создается искусственный клапан, препятствую­ стороннюю круротомию, двустороннюю ваго-
щий забрасыванию пищи в двенадцатиперст­ томию.
ную кишку. Hart (1958) предложил антипе­ Зажимом захватывают треугольную связку
ристальтическое включение двенадцатиперст­ печени и рассекают ее (рис, 159), подворачи­
ной кишки в виде лямбда-анастомоза. вают вниз и вправо левую долю печени, где
Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета- она удерживается с помощью печеночного
нели (1960) предложили использовать при крючка. Вблизи срединной линии прошивают
гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной и перевязывают в двух местах нижнюю диа­
кишки. Метод заключается в пересечении то­ фрагмальную вену. Для исключения воз­
щей кишки и ее брыжейки на расстоянии можности повреждения перикард отслаивают
20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки новокаином, введенным через диафрагму. При
проводят через брыжейку поперечноободочной потягивании за наложенные лигатуры на
кишки, после чего верхний (проксимальный) диафрагме образуется складка. Пересекают
конец соединяют с пищеводом, а нижний (ди­ нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму
стальный) — культей двенадцатиперстной киш­ рассекают по средней линии на 8—10 см квер­
ки. С целью предупредить стаз Кирикуце и ху и вниз до пищеводного отверстия (рис. 160).
Урбанович рекомендуют накладывать неболь­ Круротомию начинают с пересечения пече-
шой межкишечный анастомоз в месте пе­ ночно-кардиальной связки, расположенной
рекреста петель кишок, ниже мезоколон над правой диафрагмальной ножкой. Надсе­
(рис. 157,8). Аналогичную методику альфа- кают и отслаивают в противоположные сто­
анастомоза описали Karnbaum и Schnurr роны брюшину над правой диафрагмальной
(1959). ножкой. При пересечении обеих ножек нужно
Замещение удаленного желудка участком помнить о близком расположении плевраль­
поперечной ободочной кишки предложил ных синусов. Справа в трети случаев к пи­
d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку щеводу прилежит серозная сумка. При нали­
с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой чии этой сумки отсутствует плевральный си­
конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба нус. Перед пересечением ножки тупфером
анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче- сдвигают в сторону клетчатку вместе с сину­
ское включение трансплантата из поперечной сом. После этого небольшими порциями пере­
ободочной кишки при экстирпации желудка секают диафрагмальную ножку, сохраняя ее
рекомендовали McCorde и Harper (1955). медиально-задние отделы с проходящими
Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt здесь сосудами. Аналогично пересекают левую
в 1952 г. в клинике осуществили замещение ножку. Пищевод становится видимым на 5—
тотально удаленного желудка илеоцекальным 6 см (рис. 161). Выделяют и пересекают блуж­
углом. В СССР толстокишечную пластику дающие нервы, что еще больше удлиняет пи­
применяют П. И. Андросов, В. И. Попов, щевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют
В, И. Филин, Г. А. Даниелян (рис. 157,11, из окружающих тканей. Дальнейший ход опе­
12,13). рации такой, как и при обычной резекции кар­
Субтотальная проксимальная резекция же­ дии, с той лишь разницей, что формирование
лудка и кардии абдоминально-медиастиналь- анастомоза производится с вышележащим
ным доступом по Савиных. Этот доступ при­ участком пищевода, расположенным на 5—
меняют при раке кардии, переходящим на 6 см выше видимого края опухоли (рис. 162),

94
159. Операция Савиных. Мобилизация левой доли печени.

160. Операция Савиных. Диафрагмотомия.


162. Операция Савиных. Законченный вид операции.
Комбинированный абдомино-торакальный фрагме и резецирует с частью пищевода
доступ при раке кардии и нижней трети пище­ (рис. 170). Между дном желудка и пищеводом
вода по Осава — Гарлоку. Этот доступ являет­ накладывают анастомоз.
ся в настоящее время общепринятым. Осава Резекция кардии и нижней трети пищевода
и Гарлок вскрывали брюшную полость раз­ трансторакальным доступом (по Зауэрбруху —
резом по средней линии или слева парарек- Шалимову). Эта операция производится при
тально, от пупка до хряща VII ребра нераспространенных опухолях нижней трети
(рис. 163), производили ревизию брюшной пищевода, когда выделение кардии без рассе­
полости. В операбельных случаях разрез про­ чения диафрагмы не представляет больших
должали вверх на боковую поверхность груд­ трудностей.
ной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную Техника операции следующая. В положе­
полость вскрывали по седьмому межреберью; нии больного на правом боку производят
косо рассекали диафрагму от места прикреп­ торакотомию в седьмом межреберье слева от
ления ее к ребрам до пищеводного отверстия угла лопатки до реберной дуги и ниже на
(рис. 164). Следующим этапом операции была 2 см, послойно рассекают ткани и реберную
резекция нижней трети пищевода и кардии дугу с иссечением ее части в 1,5—2 см для
с наложением пищеводно-желудочного ана­ лучшего последующего сближения и сопостав­
стомоза в плевральной полости. На основании ления. Плевральная полость хорошо раскры­
собственных экспериментов Garlock устано­ вается, особенно широкий доступ получается
вил, что дно желудка подвержено нарушениям в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают
кровообращения после резекции пищевода и медиастинальную плевру и выделяют нижний
поэтому считал необходимым удалять его отдел пищевода. Пересекают левую ножку
(рис. 165, 166). Пищеводно-желудочный ана­ диафрагмы (рис. 171) и в результате высво­
стомоз накладывали у большой кривизны бождается кардиальный отдел желудка в от­
(рис. 167). верстии диафрагмы, чему способствует подъем
Предложенный Ohsawa доступ Garlock опу­ краев диафрагмы в области пищеводного от­
бликовал вновь в 1946 г., полностью воспро­ верстия лапаротомными крючками. Затем пе­
изведя его. В литературе в последующем ресекают желудочно-селезеночную связку с
стали именовать этот способ — способом Оса­ короткими желудочными артериями, выделяют
ва Гарлок. левую желудочную артерию и пересекают
Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложи­
ли поэтапный абдомино-торакальный доступ.
В первый этап производят лапаротомию, в слу­
чае операбельности после ревизии производят
мобилизацию кардии, а во второй — после
окончания лапаротомии — трансторакальным
доступом слева с рассечением диафрагмы вы­
деляют дно желудка, резецируют пораженную
часть и накладывают пищеводно-желудочный
анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).
А. А. Шалимов модифицировал этот способ
и стал выполнять в момент лапаротомии с мо­
билизацией желудка и пересечение левой нож­
ки диафрагмы (рис. 168). Затем брюшную по­
лость зашивают. Вскрывает левую плевраль­
ную полость в седьмом межреберье, моби-
лизовывая нижнегрудной отдел пищевода
(рис. 169). Дно желудка выводит в грудную 163. Операция по Осава — Гарлоку.
полость без дополнительного разреза в диа­ Схема кожного разреза.

97
164. Операция по Осава — Гарлоку.
Диафрагмотомия.

165. Операция по Осава — Гарлоку.


Пересечение пищевода.
166. Операция по Осава — Гарлоку. Законченный вид операции.

167. Операция по Осава — Гарлоку. Вид удаленного препарата.


168. Резекция кардии комбинированным
доступом. Пересечение левой ножки
диафрагмы.

169. Резекция кардии комбинированным


доступом. Выделение пораженного
участка пищевода.
172. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом
по Зауэрбруху — Шалимову. Мобилизация кардии.

174

175

173. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом


по Зауэрбруху — Шалимову. Законченный вид операции.
174. Резекция нижней трети пище­
вода и кардии комбинированным
доступом по А. А. Шалимову.
Рассечение диафрагмы.

175. Резекция нижней трети пищево­


да и кардии комбинированным
доступом по А. А. Шалимову. Мо­
билизация пищевода.
176. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом
по А. А. Шалимову. Резекция пораженного участка.

177. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом,


по А. А. Шалимову. Пищеводно-желудочный анастомоз.
а—г — этапы наложения пищеводно-желудочного соустья.
178. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом
по А. А. Шалимову. Законченный вид операции.

у места отхождения (рис. 172). Дополнитель­ водного отверстия. Плевральную полость уши­
но мобилизуют желудок путем пересечения вают послойно с подведением круглого резино­
желудочно-ободочнои связки, сохраняя пита­ вого дренажа к месту анастомоза, но без
ние желудка за счет правых желудочной и соприкосновения с последним.
желудочно-сальниковой артерии. Желудок из­ Резекция кардии и нижней трети пищевода
влекают в плевральную полость. Отступя от комбинированным торакоабдоминальным до­
опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Фе­ ступом (по А. А. Шалимову). Эта операция
дорова и пересекают. Кардиальный отдел выполняется при опухолях кардиоэзофагаль-
желудка резецируют при помощи УКЛ-60 ной зоны, распространяющихся выше ножек
с соблюдением принципов радикализма. диафрагмы.
Культю желудка ушивают вторым рядом се­ Техника операции следующая. Больного
ро-серозных швов, больше у малой кривизны укладывают на спину с подложенным под ле­
и частично у большой (2—3 шва). Формируют вую половину грудной клетки валиком и при­
пищеводно-желудочный анастомоз с инвагина­ поднятой на весу левой рукой. Намечают раз­
цией линии швов с помощью П-образных швов. рез грудной клетки по седьмому межреберью
Желудок фиксируют дополнительно к окру­ до угла лопатки. Вначале разрезом по краю
жающему связочному аппарату пищевода и левой прямой мышцы живота до уровня пупка
медиастинальной плевре (рис. 173). Затем вскрывают брюшную полость и производят
его подшивают к краям диафрагмы у пище­ ревизию. В случае операбельности опухоли

105
производят мобилизацию проксимальной поло­ с одномоментной пластикой желудком право­
вины желудка с сохранением правых его сосу­ сторонним доступом — операцию Льюиса в мо­
дов. Затем рассекают реберную дугу и вскры­ дификации А. А. Шалимова. Однако возможно
вают грудную клетку. применение методики внутригрудной пластики
При комбинированном доступе мы не про­ желудком по Lewis и загрудинной — по
изводим широкой диафрагмотомии, а ограни­ Waddell, 3) в случаях, когда особенности кро­
чиваемся экономным срединным рассечением воснабжения желудка не позволяют выпол­
диафрагмы кпереди от пищевода на 1—3 см нить эту операцию и имеется значительно
с сохранением разветвлений диафрагмального распространенный рак пищевода, требующий
нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич- удаления не только средней, но и нижней
ность операции и, кроме того, не выключает трети — применяем удаление пораженного
левую половину диафрагмы из акта дыхания, участка пищевода с одновременной внутри­
что бывает при широком ее рассечении. Затем грудной пластикой пищевода правой полови­
начинают внутригрудной этап операции. Лег­ ной толстой кишки с сохранением илео-це-
кое отводят в сторону, рассекают медиасти- кального угла; 4) в случаях, когда имеется
нальную плевру над пищеводом. Пищевод небольшая опухоль пищевода, не выходящая
с опухолью остро и тупо выделяют до уровня за пределы его стенки, а особенности крово­
нижней легочной вены (рис. 175), пересекают снабжения желудка не позволяют применять
блуждающие нервы. Мобилизованный желу­ пластику пищевода желудком, применяем
док извлекают в плевральную полость и про­ сегментарную толстокишечную пластику с
шивают с помощью УКЛ-60, отступя от види­ участком подвздошной кишки по А. А. Шали­
мого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием мову.
желудочной трубки по большой кривизне. На В настоящее время все хирурги выполняют
пищевод накладывают зажим Федорова и опу­ операцию Торека, однако, в отличие от ориги­
холь удаляют в одном блоке (рис. 176). Фор­ нальной методики Торека, используют право­
мируют инвагинационный пищеводно-желудоч- сторонний доступ.
ный анастомоз, который располагают в заднем Резекция пищевода по Тореку. Правосторон­
средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают няя торакотомия по пятому — шестому межре-
листками медиастинальной плевры так, чтобы берью (рис. 179—183). Легкое отводят кпе­
она удерживала культю желудка, ослабляя реди (рис. 184). Рассекают медиастинальную
натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желу­ плевру, перевязывают и пересекают непарную
док фиксируют в пищеводном отверстии диа­ вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью
фрагмы, что также уменьшает натяжение выделяют на всем протяжении с клетчат­
швов анастомоза и предупреждает перемеще­ кой средостения и лимфатическими узлами
ние кишечных петель в плевральную полость. (рис. 186—188). Во время выделения пищево­
Вслед за этим рану ушивают, дренируя плев­ да проводят тщательный гемостаз и макси­
ральную полость. мально щадят блуждающие нервы. Под купо­
лом плевры и над диафрагмой надсекают мы­
Рак средней трети пищевода шечную оболочку пищевода до слизистой обо­
лочки (рис. 189—190), последнюю перевязы­
Из большого количества операций, приме­ вают и пищевод с опухолью отсекают
няемых для лечения рака среднегрудного от­ (рис. 191). Дополнительно накладывают швы
дела пищевода, мы в настоящее время при­ на мышечную оболочку, погружая культю
меняем следующие операции: 1) у пожилых слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную
ослабленных больных применяем операцию клетку дренируют (рис. 194) и ушивают. Про­
Торека с последующей эзофагопластикой тол­ изводят шейную медиастинотомию, извлекают
стой кишкой во второй этап; 2) у относитель­ культю (рис. 195) или весь пищевод с опу­
но молодых, достаточно крепких больных вы­ холью, если ранее не резецирован, резеци­
полняем резекцию грудного отдела пищевода руют его и формируют эзофагостому (рис. 196).

106
179. Операция Торека. Линия кожного разреза. 180. Операция Торека. Схема доступа.

181. Операция Торека. Торакотомия. Кожный разрез.


182. Операция Торека. Торакотомия. Пересечение мышц.

183. Операция Торека. Торакотомия. Рассечение межре­


берных мышц.
184. Операция Торека. Вид плевральной полости.

185. Операция Торека. Пересечение непарной вены.


186. Операция Торека. Рассечение медиастинальной плевры.

187. Операция Торека. Мобилизация пищевода.


188. Операция Торека. Выделение опухоли.

189. Операция Торека. Пересечение пищевода.


190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.
191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.
192. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.


194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.
195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.
196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.
197. Операция Торека. Законченный вид операции.

198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.


199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.

В заключение производят лапаротомию, реви­ ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо­


зию кардии, малого сальника, печени и накла­ ванный желудок извлекают в грудную по­
дывают гастростому по Кадеру (рис. 197). лость (рис. 200). Пищевод пересекают над
Операция по Льюису. Первый этап — лапа- кардией и инвагинируют (рис. 201—203). Ре­
ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением зецируют пораженный участок пищевода и
правых сосудов. При поражении селезеночных накладывают пищеводно-желудочный анасто­
и супрапанкреатических лимфатических узлов моз (рис. 204—208). Для уменьшения растя­
мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной жения желудка его подшивают к краям плев­
железы. Перевязывают левую желудочную ры. Наиболее высоко расположенную часть
артерию. Производят пальцевое расширение желудка фиксируют к куполу плевры, окуты­
пищеводного отверстия диафрагмы и выпол­ вая пищевод желудком (рис. 209).
няют пилоропластику. В отличие от Lewis Одной из причин неблагоприятных исходов
А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис­ после операции является расхождение швов
сечением части мышечного жома привратника пищеводно-желудочного анастомоза вслед­
и пересекает правую ножку диафрагмы ствие недостаточности кровоснабжения дна
(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. желудка. Как показывают исследования ряда
Больного укладывают на левый бок и произ­ авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов,
водят правостороннюю торакотомию по пятому 1962), в 25—30% случаев отмечается недоста­
межреберью. Рассекают медиастинальную пле­ точное кровоснабжение дна желудка. В связи
вру, перевязывают непарную вену. Выделяют с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло­
пищевод с опухолью, уделяя внимание крово­ жили следующую модификацию.
снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус­ Операция Льюиса в методике Шалимова.
ловия для этого имеются на уровне дуги аорты. Производят лапаротомию по средней линии.
Следует стремиться сохранить ветви блужда­ Мобилизуют желудок с сохранением крово-

114
201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.
202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места
пересечения пищевода и желудка.

203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч-


ного анастомоза.
204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.
205. Операция Льюиса. Пищеводно-желу- 206. Операция Льюиса. Формирование зад
дочный анастомоз. Задний ряд серозно- ней губы анастомоза.
мышечных швов.

207. Операция Льюиса. Швы на переднюю 208. Операция Льюиса. Передний ряд
губу анастомоза. се розно-мышечных швов.
209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной
плевры к желудку.

снабжения его за счет правых желудочных ар­ желудка (см. рис. 201). Танталовые швы пе-
терий. Пересекают правую ножку диафрагмы ритонизируют серо-серозными швами, в основ­
(см. рис. 198, 199). ном по малой кривизне и на 1—2 см по боль­
Брюшную полость ушивают. Вскрывают шой, оставляя место для наложения анасто­
правую плевральную полость по пятому меж- моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая
реберью от угла лопатки до реберной дуги. желудочную трубку в заднем средостении, на­
Рассекают медиастинальную плевру. Перевя­ кладывают пищеводно-желудочный анастомоз.
зывают и пересекают непарную вену. Выде­ При этом обязательно формируют инвагина-
ляют на 6—7 см выше и ниже опухоли пище­ ционный анастомоз для профилактики реф-
вод. В грудную клетку извлекают желудок люксэзофагита. Для этого накладывают сероз-
(см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кар- номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев
дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть разреза пищевода и желудка. Второй ряд на­
кардии и дно желудка, выкраивая таким обра­ кладывают с завязыванием узелков внутрь про­
зом желудочную трубку из большой кривизны света анастомозируемых органов (рис. 210).

117
Большой вклад в разработку методов опе­
ративного лечения рака грудного отдела пи­
щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра­
ботал комбинированный правосторонний то-
ракоабдоминальный доступ.
Методика Накаямы. Разрезом по пятому
межреберью (рис. 211) вскрывают грудную
клетку, пересекают реберную дугу и разрез
продолжают по средней линии до пупка. Вы­
деляют пищевод, пересекают выше опухоли.
Часть пищевода с опухолью выводят через
диафрагмальное отверстие в брюшную по­
лость и отсекают от желудка. Мобилизован­
ный желудок проводят через расширенное пи­
щеводное отверстие диафрагмы в грудную
полость, где и накладывают пищеводно-желу-
дочный анастомоз (рис. 212).
Методика Киршнера — Вадела. О. М. Ави­
лова (1964) широко применяла в клинике при
раках средней и верхней трети пищевода резек­
цию пищевода с одновременной пластикой же­
лудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторон­
няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают
и пересекают непарную вену. После мобили­
зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии
и под куполом плевры, и грудной отдел его
иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­
вают. Производят верхнесрединную лапаро-
томию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас­
тику целым желудком применяют при нали­
чии и достаточной ширине анастомозов между
левой и правой желудочно-сальниковыми арте­
риями. Левую желудочную артерию перевязы­
вают ниже развилки. На шее слева обнажают
пищевод, конец извлекают из грудной полости.
За грудиной делают канал (рис. 214—216) и
в него вводят дно желудка. Накладывают ана­
стомоз между дном желудка и пищеводом
(рис. 217—224). Раны на шее и брюшной по­
лости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал ориги­
нальную методику удаления грудного отдела
пищевода без вскрытия плевральной полости
с последующей внутримедиастинальной плас­
тикой его тонкой кишкой.

118
213

211. Резекция средней трети пищевода


комбинированным абдоминально-то­
ракальным доступом по Накаяма.
Линия разреза.

212. Резекция средней трети пищевода


комбинированным абдоминально-то­
ракальным доступом по Накаяма.
Законченный вид операции.

213. Резекция пищевода с одномомент­


ной загрудинной пластикой желуд­
ка по Киригнеру — Авиловой. Кож­
ные разрезы.

214. Резекция пищевода с одномомент­


ной загрудинной пластикой желуд­
ка по Киршнеру— Авиловой. Моби­
лизация желудка. 'Формирование
тоннеля.

215. Резекция пищевода с одномомент­


ной загрудинной пластикой желуд­
ка по Киршнеру — Авиловой. Фор­
мирование тоннеля в области шеи.
216. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка
по Киршнеру — Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.
217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка
по Киршнеру — Авиловой. Начало формирования шейного пищеводно-
желудочного анастомоза.

218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка


по Киршнеру — Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.
219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка
по Киршнеру — Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.
220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка
по Киршнеру — Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.
223. Резекция пищевода с одномоментной за- 224. Резекция пищевода с одномоментной за-
грудинной пластикой желудка по Кирш- грудинной пластикой желудка по Кирш-
неру — Авиловой. Второй ряд швов на неру — Авиловой. Окончательный вид
переднюю губу соустья. операции.
225. Резекция грудного отдела пищевода
с одномоментной пластикой по Са­
виных.
а — выделение пищевода со стороны брюшной
полости; б — выделение пищевода со стороны
шеи; в — проведение тонкой кишки в заднее
средостение; г — окончательный вид операции.
Техника операции Савиных следующая
(рис. 225). После лапаротомии мобилизуют
Пластика пищевода
левую долю печени, производят сагиттальную Кожная пластика пищевода
диафрагмокруротомию. Для достижения этой
цели вначале прошивают, перевязывают и пе­ Впервые попытку создания искусственного
ресекают нижнюю диафрагмальную вену. Ди­ пищевода из кожи предпринял Bircher (1894),
афрагму рассекают по средней линии на 6— который образовал кожную трубку от левой
7 см. подчелюстной области до левой реберной дуги
Пересекают обе ножки диафрагмы. При и стремился соединить ее с желудком и шей­
этом следует помнить о близком предлежании ным отделом пищевода.
плевральных синусов и пересекать ножки Rovsing предложил вначале накладывать
диафрагмы по частям, отодвигая плевральные фистулы на желудок и пищевод с последую­
синусы латерально. После этого берут абдо­ щим включением их в кожную трубку, отка­
минальный отдел пищевода на держалку и завшись сшивать кожную трубку непосред­
производят двустороннюю ваготомию. Затем ственно с пищеводом и желудком. Желудоч­
с помощью специальных медиастинальных ная фистула до конца соединения кожной
крючков различных размеров и пищеводных трубки с пищеводной фистулой служила одно­
ложек выделяют пищевод с окружающей временно и для питания.
клетчаткой и лимфатическими узлами из В. Р. Брайцев предложил раневую поверх­
средостения. Выделяя пищевод и постепенно ность над сшитой кожной трубкой в области
вводя медиастинальные крючки больших раз­ стомы закрывать не за счет натяжения кожи
меров, выделяют пищевод несколько выше краев раны, а покрывать перемещенными кож­
бифуркации трахеи. После этого мобилизуют ными лоскутами на ножке, взятыми на шее и
начальный отдел тонкой кишки для тонкоки­ груди. Это, по мнению автора, улучшает за­
шечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте- живление и срастание кожной трубки в этих
риальных радиальных сосуда. Длина кишки по местах.
брыжейке достигает 30 см. Затем производят Окончательно методика Бирхера — Ровзин-
шейную медиастинотомию. Рану углубляют по га — Брайцева выполняется следующим обра­
направлению к пищеводу. Последний выде­ зом. Вначале формируют кожную трубку
ляют, максимально щадя возвратный нерв. на передней поверхности грудной стенки
Выделение пищевода производят так же, как (рис. 226). Производят два продольных парал­
и снизу, применяя медиастинальные крючки лельно идущих разреза кожи и подкожной
под контролем зрения тупым и острым пу­ клетчатки до фасции. Разрез начинают от вы­
тем. резки грудины до мечевидного отростка. Раз­
Закончив выделение пищевода, операцию резы делают в области грудины с расстоя­
продолжают со стороны брюшной полости. нием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу
Надсекают пищевод на месте перехода его в с подкожной клетчаткой, края кожи заворачи­
желудок до слизистой оболочки, прошивают, вают внутрь эпителиальной поверхности. Под­
перевязывают, отсекают. Культю слизистой по­ кожную клетчатку сшивают кетгутовыми шва­
гружают серозно-мышечными швами. К куль­ ми. Дефект кожи над кожной трубкой закры­
те пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, вают латеральными отсепарованными кожны­
предназначенную для пластики, и, потягивая ми краями (рис. 227). Если края кожи не на­
за пищевод, извлекают его через шейную рану тягиваются, то следует сделать послабляющие
вместе с тонкой кишкой. разрезы.
Накладывают на шее пищеводно-кишечный По прошествии месяца после первого этапа
анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем накладывают пищеводную и желудочную
в углу раны. стомы.
В заключение операция заканчивается нало­ Выделяют шейный отдел пищевода и выво­
жением гастроеюностомы. дят на поверхность шеи. Накладывают фарин-

123
226. Кожная эзофагопластика по Бирхеру —
Ровзингу — Брайцеву. Формирование
кожной трубки.

227. Кожная эзофагопластика по Бирхеру —


Ровзингу — Брайцеву. Выкраивание лос­
кутов в области фистул.

228. Кожная эзофагопластика по Бирхеру —


Ровзингу — Брайцеву. Окончательный
вид операции.

229. Способы замыкания верхнего конца пи­


щеводной и кишечной фистул по Юдину.
а — в — этапы операции.

230. Способы замыкания верхнего конца пи­


щеводной и кишечной фистул по Юдину.
а—г — этапы операции.
гостому. Затем вскрывают брюшную полость, Сонные артерии сохраняют с обеих сторон.
выводят переднюю желудочную стенку в рану Пересекают перешеек щитовидной железы.
и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскры­ Долю железы на стороне операции удаляют,
вают желудок и края стенки желудка сши­ После отделения трахеи от пищевода сзади ее
вают с краями кожи. пересекают ниже перстневидного хряща.
В третий этап кожную трубку соединяют В трахею проводят интубационную трубку.
с пищеводом и желудком одновременно или в Гортань и глотку отделяют от превертебраль-
два этапа (рис. 228). ной фасции до подъязычной кости. В глотке
Кожная пластика также применяется для ниже надгортанника делают поперечный раз­
соединения фистул пищевода и кишки при ки­ рез и открывают заднюю стенку глотки, что
шечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило позволяет определить уровень отсечения глот­
предложил для соединения фистул пищевода ки вверху. Пищевод экономно пересекают вни­
и кишки, находящихся на том или ином рас­ зу. Препарат удаляют в одном блоке. После
стоянии друг от друга, выкраивать языкооб- остановки кровотечения начинают реконструк­
разный кожный лоскут ниже нижней фистулы тивный этап операции. Лоскут кожи уклады­
с включением последней в этот лоскут. Лос­ вают на превертебральную фасцию и подши­
кут сшивают в виде трубки эпителием внутрь вают к ней несколькими швами. Верхний
и проводят через тоннель до верхней фистулы, край кожного лоскута сшивают вверху с глот­
где и соединяют с последней. Этот способ он кой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут ана-
успешно осуществил на одном больном. стомозируют с пищеводом и при этом для уве­
При близко расположенных фистулах личения просвета иссекают эллиптический
С. С. Юдин производил кожный разрез, окай­ участок кожи. После завершения этого этапа
мляющий обе фистулы, отступя от края на раневую поверхность лоскута укрывают по
1,5 см (рис. 229), отсепаровывал края и сши­ возможности за счет смещения бокового лоску­
вал их над фистулами эпидермальной поверх­ та. Остающийся дефект укрывают с помощью
ностью внутрь; на образовавшийся кожный де­ свободного кожного лоскута. В желудок про­
фект перемещал образованные языкообразные водят дуоденальный зонд. Формируют трахео-
лоскуты на ножке. стому. Питание через зонд начинают через 3—
Если свищ шейного отдела пищевода и верх­ 4 дня после операции. Через 5 недель закры­
него конца трансплантата находится на рас­ вают продольную борозду в кожном пищеводе
стоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин путем выкраивания кожных лоскутов с обеих
в таких случаях рекомендовал произвести сторон от нее. В тех случаях, когда сохра­
окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, за­ няется гортань или имеется небольшая опу­
вернуть и сшить над ними мобилизованные в холь шейного отдела пищевода, восстанови­
их сторону края кожи. Кожный дефект устра­ тельный этап операции выполняют аналогич­
няют, сшивая боковые лоскуты с послабляю­ но. Кроме этой операции, для пластики при­
щими разрезами (рис. 230). меняют также боковые шейные и филатовские
Кожную пластику шейного отдела пищевода лоскуты.
после фаринголарингоэзофагоэктомии выпол­ Многоэтапные операции с кожной пластикой
няли большинство хирургов до сегментарной обычно длятся около 6 месяцев и сопровожда­
пластики по методике Вуки (1948) (рис. 231). ются летальностью до 20% (Ranger, 1964;
Выкраивают четырехугольный кожный лоскут Shaw, 1964).
с широким основанием справа или слева, вклю­
чающий подкожную клетчатку и платизму. Пластика пищевода тонкой кишкой
После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю
часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть В 1904 г. Wullstein опубликовал способ
сохраняют, так как через нее обеспечивается образования искусственного пищевода из тон­
в значительной степени кровоснабжение лос­ кой кишки. Если учесть, что Bircher опубли­
кута. Лоскут укрывают влажной салфеткой. ковал свой способ кожной пластики пищевода

126
только в 1907 г., способ эзофагопластики, мя пластики проводят через гастростому
опубликованный Wullstein, явился родоначаль­ (см. рис. 233).
ником тотальной пластики пищевода. Способ При этом способе меньше риска омертвле­
был разработан на трупах и в эксперименте. ния кишки, меньше случаев медиастинита от
Состоит он из трех этапов. погружения аборального конца пищевода в
В первый этап тощую кишку пересекают на средостение, как это имеет место при полном
30 см ниже трейцевой связки. Производят пересечении пищевода, исключается образова­
мобилизацию аборального конца кишки путем ние ретенционной кисты средостения.
надсечения брыжейки. Недостатком этой пластики является дли­
После резекции около 15 см кишки ораль­ тельность и многоэтапность операций. Как
ный конец вшивают в отводящий конец моби­ правило, образуются свищи, которые требуют
лизованной кишки. Мобилизованную кишку повторных, подчас многих операций. В 1906 г.
проводят позади поперечной ободочной кишки Tavel описал выполненную им у 32-летнего
и выводят под кожу груди. Во второй этап больного пластику пищевода резецированным
образуется у левого края грудины кожная отрезком кишки на питающей его брыжейке.
трубка от II ребра до конца выведенной киш­ Мобилизованную кишку проводят позади по­
ки. Кожную трубку соединяют с выведенной перечной ободочной кишки, нижний конец от­
под кожу кишкой. В третий этап на шее обна­ резка вшивают в желудок, а верхний — в кож­
жают и пересекают пищевод. Желудочный ную рану. Непрерывность тощей кишки после
конец зашивают и погружают, а оральный резекции участка ее восстанавливалась ана­
конец соединяют с кожной трубкой. Для пи­ стомозом между проводящим и отводящим
тания больного в новообразованный пищевод концами.
через нос вводят зонд до выведенной под кожу В 1907 г. Roux при изучении кровоснабже­
кишки. Wullstein не считал нужным наклады­ ния тощей кишки обнаружил, что кишечные
вать гастростомию, желудок в его способе артерии образуют несколько аркад, а от
выключался из пищеварения (рис. 232). последних отходят прямые тонкие веточки
В 1911 г. Lexer опубликовал комбинирован­ к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что
ный способ (рис. 233) пластики пищевода, где кишечные сосуды можно свободно пересечь в
он соединил способ Ру и Вульштейна. Опера­ количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и
ция им была начата в 1908 г. и закончена в таким образом произвести значительную мо­
1910 г. билизацию тощей кишки.
Методика заключалась в следующем: моби­ Roux оперировал девочку с Рубцовым сте­
лизуют кишку по Roux и проводят по Герцену нозом пищевода. Ниже трейцевой связки был
в подкожный тоннель. Дистальный конец мо­ резецирован значительный участок петли с
билизованной кишки вшивают в желудок. Не­ сохранением питающей его брыжейки. У при­
прерывность тощей кишки после резекции водящего конца, взятого для пластики участка
участка ее для пластики восстанавливалась кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий
анастомозом бок в бок. Во второй этап от ниже сосудистой аркады с сохранением пита­
верхнего конца лежащей под кожей кишки до ния ее за счет других кишечных стволов
середины шеи образуют кожную трубку, ниж­ у отводящего участка мобилизованной кишки.
ний конец которой соединяют с верхним кон­ Под кожей груди сделан тоннель, в него про­
цом мобилизованной кишки. ведена до яремной впадины мобилизованная
По сформировании кожной трубки, в третий кишка впереди поперечной ободочной кишки.
этап, обнажают пищевод и накладывают бо­ Отводящий конец мобилизованной кишки вшит
ковую стому путем вшивания в кожный разрез в желудок. Непрерывность тощей кишки вос­
продольно рассеченного пищевода. В заклю­ становлена анастомозом с помощью пуговки
чительный этап фистулу пищевода соединяют Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежа­
с верхним концом кожной трубки при помощи щий под кожей, был вставлен зонд для пита­
кожи шеи. Питание больного за все вре­ ния. В дальнейшем был обнажен шейный

128
232. Эзофагопластика по Вульштейну. 233. Эзофагопластика по Лексеру.

234. Схема операции Ру. 235. Схема операции по Ру — Герцену.


отдел пищевода, который был пересечен, же­ в решении проблемы создания искусственного
лудочный конец зашит и погружен, а ораль­ пищевода надо отдать предпочтение русским
ный сшит с верхним концом мобилизованной ученым, прежде всего хирургам Института
кишки. В области анастомоза кишки с пище­ им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юди­
водом образовался свищ, закрыть который не ным. Принимая в основу методику Ру — Гер­
удалось. Пластика не была доведена до конца цена, хирурги благодаря ряду новых предло­
(рис. 234). жений добились блестящих результатов.
По методу Ру оперировали многие хирурги, Методика С. С. Юдина заключается в сле­
но все они терпели неудачу, главным образом дующем.
вследствие омертвения кишки от перегиба ее 1. Предварительная гастростомия из левого
через поперечную ободочную кишку при пере­ параректального разреза для выведения боль­
полнении желудка, от медиастинита при нало­ ного из тяжелого состояния.
жении кишечно-пищеводного анастомоза. 2. Производят мобилизацию петли тощей
В 1908 г. на VII съезде российских хирургов кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связ­
А. П. Герценом впервые в мире был демон­ ки путем дугообразного разреза брыжейки на
стрирован законченный антеторакальный ис­ 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды
кусственный пищевод. Он изменил технику выделяют и перевязывают изолированно
операции Ру, разбив операцию на три этапа: (рис. 236). Проводящий конец кишки вши­
в первый этап производится мобилизация вают в отводящий конец мобилизованной
кишки по Ру с пересечением приводящего кон­ кишки конец в бок. Специальным кольцевид­
ца мобилизованной кишки. Приводящий конец ным расширителем образуют тоннель под ко­
тощей кишки вшивают в отводящую часть жей груди до нижней челюсти, в которой про­
мобилизованной кишки. Мобилизованную киш­ водят мобилизованную петлю тощей кишки,
ку проводят в отверстие, сделанное в брыжей­ располагающуюся в большинстве случаев впе­
ке поперечной ободочной кишки и желудочно- реди поперечной ободочной кишки.
ободочной связки. Под кожей делают тоннель 3. Через 6—15 дней после первого этапа
до середины шеи и в него проводят мобили­ операции накладывают анастомоз между мо­
зованную кишку. билизованной кишкой и пищеводом бок в бок
Во второй этап выделяют впереди желудка (рис. 237).
мобилизованную кишку, пересекают только В тех случаях, когда невозможно вывести
кишечную трубку без повреждения питающей кишку на нужное расстояние, для непосред­
брыжейки. Оральный конец кишки вшивают ственного соединения с пищеводом на кишку
в желудок. Дистальный конец мобилизован­ и пищевод накладывают стомы, при этом на
ной кишки резецируют на протяжении 20 см пищевод — боковую стому.
и зашивают наглухо. Весьма оригинальную операцию по улучше­
В третий этап разрезом на шее выделяют нию кровообращения мобилизованной кишки
и пересекают пищевод, аборальный конец за­ выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При по­
шивают наглухо и погружают, а оральный мощи аппарата для сшивания сосудов он про­
сшивают с мобилизованной кишкой (рис. 235). изводил анастомоз между вторым радиарным
Испытав способ Ру — Герцена, многие хи­ стволом мобилизованной кишки и внутренней
рурги не получили ободряющих результатов. грудной артерией или между последним пере­
Кишку или невозможно было довести до нуж­ сеченным радиарным стволом мобилизованной
ного уровня, или кишка омертвевала частич­ кишки и правой желудочно-сальниковой арте­
но или даже целиком. Но после некоторых до­ рией (рис. 238).
бавлений и изменений способ Ру — Герцена, Мысль о добавочном кровоснабжении сосу­
хотя и не всегда выполним ввиду плохо раз­ дистой арки путем анастомоза с внутренней
витых сосудистых аркад и дает иногда ослож­ грудной артерией или с одной из шейных ар­
нения в виде некроза мобилизованной кишки, терий была высказана Е. Ю. Крамаренко в
применим даже в настоящее время. Однако 1921 г., которую он пытался осуществить.

130
237. Эзофагопластика по Ру — Герце­
ну — Юдину. Окончательный вид 238. Схема операции Андросова.
операции.

239. Схема внутриплевральной тонкоки­ 240. Схема загрудинной тонкокишечной


шечной эзофагопластики по Юдину. эзофагопластики.
В 1929 г. Мацнева на трупах подробно раз­ желудочно-сальниковой артерии. Желудочную
работала методику сосудистого анастомоза трубку выводят под кожу передней грудной
между сосудистой аркой мобилизованной киш­ стенки и затем, как правило, соединяют
ки и внутренней грудной артерией или одной посредством кожной надставки с пищеводом
из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также (рис. 241), так как довести желудочную труб­
пытался осуществить этот анастомоз. ку до пищевода не удавалось. Впервые осу­
В дальнейшем, усовершенствованием эзофа- ществить прямое соединение желудочной труб­
гопластики было предложение проводить мо­ ки с пищеводом удалось Lotheissen (1922).
билизованную кишку через диафрагму внутри- Roepke (1912) провел желудочную трубку по­
плеврально и там накладывать анастомоз зади большой грудной мышцы.
(рис. 239). Эту методику разрабатывали Следует заметить, что операция Гальпер-
Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison на — Жиану не всегда выполнима, так как
(1949); А. А. Шалимов проводил через плевру желудок при рубцовых сужениях пищевода
мобилизованную кишку на шею, где и накла­ часто бывает также рубцово суженным, что
дывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г. препятствует созданию желудочной трубки
Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубли­ достаточной длины. Кроме того, часто отмеча­
ковал метод загрудинной пластики пищевода. лись нарушения пассажа пищи искусственного
Вскоре эту методику стали применять Б. А. пищевода в желудок из-за перегиба желудоч­
Петров и др. Впервые данный способ описали ной трубки у ее основания.
Robertson и соавт. в 1950 г. В 1951 г. румынский хирург Gavriliu пред­
Техника этой операции заключается в сле­ ложил свою методику выкраивания желудоч­
дующем. Из лапаротомного разреза мобили­ ной трубки для пластики пищевода.
зуют тощую кишку по Ру — Юдину и прово­ Операция заключается в следующем. Рассе­
дят позади поперечной ободочной кишки и кают листок париетальной брюшины слева и
желудка. На шее разрезом по внутреннему сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы железу мобилизуют до уровня аорты и отво­
обнажают пищевод. Надсекают мышечные дят кпереди. Рассекают передний листок же-
волокна диафрагмы у места прикрепления лудочно-селезеночной связки и у ворот селе­
к грудине. Специальными расширителями зенки перевязывают сосуды, не повреждая
отслаивают плевральные листки от грудины, желудочных ветвей селезеночной артерии.
выполняя загрудинный канал. В этот канал Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-
проводят мобилизованную кишку на шею, где ную связку при этом сохраняют. Большой
и накладывают анастомоз между проходимой сальник отделяют от желудка, не повреждая
частью пищевода и кишкой (рис. 240). желудочно-сальниковой артерии. Затем с по­
мощью специальных зажимов или сшивающих
Эзофагопластика пищевода аппаратов из большой кривизны выкраивают
желудком трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая
ветвей левой желудочно-сальниковой артерии.
Первым шагом в осуществлении пластики Сформированную из стенки желудка трубку
пищевода желудком была трубчатая гастро- проводят подкожно, загрудинно или внутри-
стомия, разработанная Depage (1901), который плеврально на шею, где ее соединяют с пище­
создавал трубку из передней стенки желудка, водом (рис. 242).
и Beck и Iarrel (1905), использовавшими В тех случаях, когда длина желудочной
большую кривизну желудка. трубки недостаточна, Gavriliu включает в
В 1912 г. независимо друг от друга, русский трансплантат препилорический отдел желудка,
хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский привратник и начальный отдел двенадцати­
предложили создавать искусственный пищевод перстной кишки. Непрерывность желудочно-
посредством выкраивания трубки из большой кишечного тракта восстанавливается с по­
кривизны желудка с питанием за счет левой мощью гастродуоденоанастомоза.

133
В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разра­
ботал методику выделения трансплантата из
большой кривизны желудка с изоперистальти-
ческим расположением желудочной трубки.
При этом основание ее располагается у ант-
рального отдела. Кровоснабжение желудочной
трубки при этом осуществляется за счет пра­
вой желудочно-сальниковой артерии (рис.243).
В клинике эта методика была впервые успеш­
но применена Lortat-Jacob (1949), который
указывал на недостаточное кровоснабжение
верхнего конца созданной таким образом
трубки вследствие пересечения коротких желу­
дочных артерий и левой желудочно-сальнико­
вой артерии.
Наряду с пластикой пищевода с помощью
желудочной трубки разрабатывались методи­
ки замещения пищевода целым желудком.
В 1913 г. Fink предложил перемещать под
кожу грудной клетки расположенный антипе-
ристальтически желудок. При этом желудок
отсекают от двенадцатиперстной кишки и вы­ 241. Схема операции Жиану — Гальперина.
водят под кожу. Петлю тощей кишки прово­
дят через отверстие в брыжейке поперечной
ободочной кишки и соединяют с дном желудка.
В выведенный под кожу желудок с привратни­
ком и частью двенадцатиперстной кишки вво­
дят резиновую трубку. Fink планировал в по­
следующем желудок соединить с пищеводом
при помощи кожной надставки, но завершить
операцию ему не удалось.
Также безуспешными были и попытки Неп-
schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.
(рис. 244).
В 1920 г. Kirschner предложил использо­
вать для пластики пищевода желудок, распо­
ложенный изоперистальтически. Желудок при
этом способе мобилизуют с сохранением пра­
вой желудочной и желудочно-сальниковой
артерии, отсекают у кардии и проводят под­
кожно на переднюю грудную стенку. Культю
пищевода соединяют с выключенной по Ру
петлей тонкой кишки. Во второй этап пере­
секают пищевод на шее, дистальный его ко­
нец ушивают, а оральный — соединяют с под­
кожно расположенным желудком (рис. 245).
Kirschner предлагал выполнять эту операцию
242. Схема операции Гаврилиу при раке.
одномоментно двумя бригадами хирургов. Из
двух оперированных им больных одна опера­
ция закончилась успешно.

134
243. Схема операции Рутковского. 244. Схема операции Финка — Хеншена.

245. Схема операции Бакулева. 246. Схема операции Киршнера.


Оригинальную модификацию эзофагоплас- Создание искусственного пищевода
тики целым желудком успешно выполнил из толстой кишки
А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать нало­
жения эзофагоеюноанастомоза и удлинить Достаточная длина, хорошее кровоснабже­
трансплантат, он сформировал из малой кри­ ние, возможность получить прямой, без лиш­
визны небольших размеров желудочную труб­ них петель, трансплантат без существенных
ку, соединил ее с двенадцатиперстной киш­ функциональных нарушений для организма —
кой. вот основные факторы, которые привели
Остальная часть желудка была мобили­ к широкому распространению толстокишечной
зована, проведена на шею, где был наложен эзофагопластики.
эзофагогастроанастомоз (рис. 246). В после­ В настоящее время для создания искусствен­
дующем этот принцип удлинения желудочного ного пищевода используют как правую, так
трансплантата (резекция малой кривизны или и левую половины толстой кишки в различ­
кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Фи­ ных модификациях. Приводим применяемые
лин (1965). методики создания искусственного пищевода
из толстой кишки.
Внутригрудная пластика пищевода Первую попытку осуществить толстокишеч­
желудком ную эзофагопластику предпринял в 1911 г.
Kelling у больной, страдающей непроходи­
В зависимости от уровня сужения, состоя­ мостью пищевода вследствие злокачественной
ния желудка, его сосудов и аркад мы приме­ опухоли. В связи с неблагоприятными усло­
няем следующие операции. При локализации виями мобилизации тонкой кишки Келлинг
сужения в нижней трети пищевода выполняем использовал для пластики поперечную ободоч­
резекцию суженного участка пищевода и дна ную кишку. Для этого он пересек поперечную
желудка с наложением пищеводно-желудоч- ободочную кишку у селезеночного и печеноч­
ного анастомоза в левой плевральной полости. ного углов, проксимальный конец трансплан­
Операцию выполняем из комбинированного тата зашил наглухо, а дистальный — анасто-
брюшно-плеврального доступа с сохранением мозировал с передней стенкой желудка на
диафрагмы. уровне его дна. Непрерывность толстого ки­
Методика подробно описана в разделе рака шечника была восстановлена анастомозом
пищевода, как и при раке нижней трети пи­ конец в конец. Проксимальный конец мобили­
щевода. зованной поперечной ободочной кишки был
При расположении сужения в нижней трети перемещен под кожу передней поверхности
пищевода, когда в грудной полости остается грудной клетки слева от грудины до уровня
расширенная часть пищевода, мы применяем сосков, где просвет кишки был вскрыт и сфор­
одномоментную пластику желудком по Лью­ мирован толстокишечный свищ. Питание боль­
ису. ной осуществлялось с помощью гастростомы
Эта операция выполнима в тех случаях, по Кадеру. Через 25 дней был сформирован
когда сосудистые аркады желудка хорошо раз­ пищеводный свищ на шее и оба свища соеди­
виты и нет перерыва между правой и левой нены при помощи кожной трубки (рис. 247).
желудочно-сальниковыми артериями. При от­ В послеоперационном периоде на месте кожно-
сутствии хороших сосудистых анастомозов пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть
выполняем резекцию дна желудка с после­ их окончательно не удалось, так как больная
дующей пластикой. погибла при явлении раковой кахексии. Опе­
Возможно также применение методики Кир- рация стала прототипом изоперистальтической
шнера — Вадела. толстокишечной эзофагопластики.
Все эти методики подробно описаны в главе Два месяца спустя после публикации Kel­
«Резекция пищевода при раке с одномомент­ ling лозанский хирург Vuillet опубликовал
ной пластикой пищевода». результаты выполненных им на трупах иссле-

136
247. Схема операции Келлинга. 248. Схема операции Вюйе.

дований, посвященных возможности исполь­ линии. Питание мобилизованной кишки осу­


зования толстой кишки для создания искус­ ществлялось за счет средней ободочной арте­
ственного пищевода. Он пересекал толстую рии (рис. 249). Дистальный конец толстоки­
кишку на уровне печеночного и селезеночного шечного трансплантата был соединен с желуд­
углов. Мобилизовал на сосудистой ножке ле­ ком, слепая кишка проведена подкожно на
вую половину трансплантата, в результате шею и соединена с пищеводом. Операция была
чего его общая длина достигала 32—40 см. выполнена в один момент.
Затем печеночный конец толстокишечного В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951)
трансплантата вшивали в переднюю стенку предложили с целью удлинения включать в
желудка, а селезеночный — проводили на пе­ состав трансплантата из правой половины
реднюю поверхность груди до уровня шеи, толстой кишки участок подвздошной кишки
т. е. трансплантат располагали антиперисталь- с питанием трансплантата за счет средней
тически (рис. 248). ободочной артерии (рис. 250). Операция
Работы Kelling и Vuillet заложили основу успешно выполнена у 2 больных. Мобилизо­
дальнейшей разработки толстокишечной эзо- ванную кишку проводили изоперистальтически
фагопластики, как изоперистальтической (по подкожно на шею, где анастомозировали
Келлингу), так и антиперистальтической (по с пищеводом. Дистальный конец транспланта­
Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго­ та соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951)
пластику с кожной надставкой осуществили использовал данную методику для пластики
Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland пищевода после резекции его по поводу рака.
(1821), О. А. Стукей (1917) и др. Толстокишечный трансплантат был проведен
Roith в 1924 г. описал выполненную им в через заднее средостение на шею, где и был
1919 г. толстокишечную эзофагопластику за соединен с пищеводом. Дистальный конец
счет правой половины ободочной кишки. Под­ трансплантата был соединен с тощей кишкой.
вздошная кишка была отсечена у слепой, куль­ Rudler и Monod-Broca (1951) наложили об­
тя ее была ушита наглухо. Поперечную обо­ ходной анастомоз в случае неоперабельного
дочную кишку Roith пересек справа от средней рака пищевода, используя правую половину

137
толстой кишки с участком подвздошной киш­
ки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas
(1953) выполнил аналогичную операцию при
рубцовом сужении пищевода. В СССР эту опе­
рацию первыми начали применять Б. А. Пет­
ров и П. И. Андросов.
Техника этой операции следующая. Поло­
жение больного на спине с подложенным под
нее валиком. Брюшную полость вскрывают
срединным разрезом на 1,5—1 см выше мече­
видного отростка, обходя его слева от пупка
и далее обходя его справа и ниже еще на 6—
8 см. После ревизии брюшной полости осмат­
ривают все отделы толстого кишечника, пред­
варительно определяют пригодность правой
половины толстой кишки для замещения пи­
щевода, приступают к ее мобилизации. Для
этого петли тонкой кишки покрывают влаж­
ным полотенцем и отводят вместе со слепой
кишкой и восходящим отделом толстой киш­
ки влево и кверху.
249. Схема выкраивания толстокишечного Затем рассекают париетальную брюшину
трансплантата по методике Ройта. под слепой кишкой и по наружному краю вос­
ходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделя­
ют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят
в рану. Рассекают переходную складку брю­
шины. Кишку в области печеночного угла
оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку
расслаивают тупым и острым путем до места
отхождения основных сосудов толстой кишки
от верхней брыжеечной артерии. Затем отсе­
кают большой сальник от поперечной ободоч­
ной кишки начиная в бессосудистой части.
В области печеночной кривизны ободочной
кишки пересекают правую диафрагмально-
ободочную связку. Перед выкраиванием транс­
плантата нужно изучить особенности строе­
ния основных сосудов — подвздошно-ободоч-
ной, правой ободочной и средней ободочной
артерией и вен, связей между ними и особен­
но выраженность краевого сосуда. Измеряют
длину подлежащего мобилизации трансплан­
тата и сравнивают с расстоянием от верхнего
края брыжейки поперечной ободочной кишки
до угла нижней челюсти при предгрудинном
и загрудинном расположении трансплантата
и до ключицы — при внутриплевральном его
250. Схема выкраивания толстокишечного
расположении. Нередко удается использовать
трансплантата по методике Лафарга и
даже для тотальной эзофагопластики только
соавторов.

138
правую половину толстой кишки с питанием нозного кровотечения из мелких ветвей ука­
трансплантата за счет средней ободочной зывают на недостаточность кровоснабжения,
артерии даже без включения сегмента под­ Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили
вздошной кишки. Однако наиболее часто при термометрию трансплантата для оценки его
тотальной эзофагопластике, когда расстояние жизнеспособности. При измерении электротер­
от угла нижней челюсти больше длины моби­ мометром, по их данным, если температура
лизованной правой половины толстой кишки дистального отдела мобилизованного сегмента
с питанием за счет средней ободочной арте­ толстой кишки снижается на 3е по сравнению
рии, приходится или дополнительно мобили­ с температурой нормальной кишки, то это пре­
зовать термальную часть подвздошной кишки, дупреждает об опасности омертвения транс­
если дуга Риолана не развита и оставление плантата.
питания за счет левой ободочной артерии При пластике правой половины ободочной
опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио­ кишки с питанием трансплантата за счет сред­
лана возможно оставить слепую кишку пи­ ней ободочной артерии перевязывают и пере­
таться за счет подвздошно-ободочной артерии, секают подвздошно-ободочную артерию на
а выкроить трансплантат из восходящей, по­ 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосу­
перечной и частично нисходящей кишки с пи­ да, а затем брыжейку рассекают до средней
танием трансплантата за счет левой подвздош­ ободочной артерии.
ной артерии. Для питания трансплантата оставляют лишь
В связи с тем что невозможно менять ме­ краевой сосуд, являющийся анастомозом под­
тодику операции уже после выделения транс­ вздошно-ободочной артерии со средней обо­
плантата, следует перед окончательным выбо­ дочной артерией. Подвздошную кишку пере­
ром методики пережимать мягким зажимом секают у слепой кишки (обычно при помощи
сосуды, которые подлежат пересечению. УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют.
Толстая кишка реагирует на ишемию не Производят аппендэктомию.
столь бурной перистальтикой, как тонкая Пересекают поперечную ободочную кишку
кишка. Самым достоверным признаком хоро­ на уровне ветвления средней ободочной арте­
шего кровоснабжения является отчетливая рии в бессосудистом участке с помощью аппа­
пульсация концевых артерий у верхнего отде­ рата УКЛ-60. На дистальный конец пересе­
ла трансплантата. Если такой пульсации нет, ченной поперечной ободочной кишки дополни­
то зажимы на сосудах следует держать в те­ тельно накладывают кисетный шелковый шов
чение 10— 15 минут и следить за состоянием или отдельные серозно-мышечные шелковые
трансплантата. швы.
Если серозная оболочка приобретает мато­ В малом сальнике делают отверстие и через
вый оттенок, кишка становится серо-бурой, него позади желудка проводят мобилизован­
дряблой при нормальном артериальном дав­ ную кишку так, чтобы не перекрутилась сосу­
лении у больного, то эту кишку нельзя исполь­ дистая ножка. Нижний конец трансплантата
зовать в качестве трансплантата. Иногда в анастомозируют с передней стенкой желудка
отдаленной от питающего сосуда части кишки в антральном отделе. Для этого серозно-мы­
пульсация мелких сосудов может быть и не шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от
выражена, но сохранение цвета и тонуса края губы толстой кишки, и на желудок, а
кишки свидетельствует о сохранении питания затем стенку желудка рассекают на длину
трансплантата. Исчезновение пульсации иног­ просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии
да возникает из-за спазма сосудов, который швов. Накладывают непрерывный кетгутовый
проходит после согревания кишки салфеткой, шов взахлестку через все слои кишки и же­
смоченной теплым физиологическим раство­ лудок.
ром. Иногда мы накладываем отдельные кетгу-
Появление цианотического оттенка кишки, товые швы с завязыванием узелков на сли­
расширение венозных сосудов, появление ве­ зистой оболочке. Окончательно формируют

139
переднюю губу анастомоза путем наложения
серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от
линии анастомоза.
Затем формируют межкишечное соустье
между подвздошной кишкой и дистальным
отделом толстого кишечника.
Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об
изоперистальтической пластике с включением
в трансплантат поперечной ободочной кишки
с небольшими участками восходящей и нисхо­
дящей кишок с питанием за счет левой обо­
дочной артерии (рис. 251). Слепую кишку
сшивают с нисходящей или сигмовидной киш­
кой анастомозом конец в конец. Montenegro
и Cutait проводили кишку внутриплеврально
на шею, где приводящий конец соединяли
с оральным отделом пищевода, а отводящий
в брюшной полости вшивали в стенку желуд­
ка, а при отсутствии его соединяли с тощей,
двенадцатиперстной кишкой или отводящей
251. Схема выкраивания толстокишечного петлей после резекции желудка.
трансплантата по методике Христофа. Для тотальной эзофагопластики из правой
половины толстой кишки мы чаще всего поль­
зуемся следующей методикой, выполненной
А. А. Шалимовым в 1956 г.
Трансплантат выделяем из восходящей по­
перечной ободочной части нисходящей киш­
ки. При этом необходимо, чтобы левая обо­
дочная артерия была достаточно крупной,
хорошо выражена риолановая дуга и имелся
сосудистый анастомоз между средней и пра­
вой ободочными артериями (рис. 252).
Оставляем илео-цекальный угол для анасто­
моза нисходящей кишкой, в результате чего
сохраняем функцию баугиниевой заслонки,
так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски-
на (1957), удаление илео-цекального угла при
его патологии вызывает у оперированных рез­
кие нарушения функции желудочно-кишечного
тракта, возникает значительное усиление мо­
торной деятельности тонкой кишки.
Операцию начинаем с мобилизации илео-це­
кального угла, вместе с восходящей, попереч­
ной ободочной и частью нисходящей кишок.
При выкраивании трансплантата толстую
кишку пересекаем на границе слепой и восхо­
252. Схема выкраивания толстокишечного дящей с пересечением восходящей ветви
трансплантата по методике a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем
А. А. Шалимова — Андросова. тотчас же и ниже развилки ствола левой обо-

140
253. Толсто-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову.
а—е — этапы операции.
дочной артерии. При формировании транс­ следя за сосудистой ножкой трансплантата,
плантата последовательно пересекаем восхо­ находящейся позади желудка, чтобы не было
дящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, натяжения и перегибов ее. Оральный конец
правую и среднюю ободочные артерии и вены. трансплантата соединяем с пищеводом (или
Питание трансплантата осуществляется левой глоткой) или по типу Г-образного анастомоза
ободочной артерией, сохраняется и одноимен­ (рис. 255), или конец в конец (рис. 256).
ная вена, полностью дуга Риолана, в то время В случаях недостаточного развития анастомо­
как при использовании левой толстой кишки зов между левой и средней ободочной арте­
для эзофагопластики изоперистальтически в риями мобилизацию кишки выполняем по
ряде случаев происходит разрыв дуги Рио­ Lafargue с отрезком подвздошной кишки
лана. (см. рис. 256); в остальном пластика не отли­
Непрерывность толстого кишечника восста­ чается (рис. 257) от нашей методики.
навливаем, накладывая анастомоз между Эзофагопластика правой половины толстой
слепой и нисходящей кишками конец в конец. кишки в антиперистальтическом направлении
Для увеличения площади соприкасаемых выполняется относительно редко. Впервые
поверхностей мы разработали и применили о подобной операции упомянули Scandon и
следующий вариант толстокишечного анасто­ Staley (1958). В клинике ее успешно приме­
моза конец в конец (рис. 253). Для этого подво­ нили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962)
дим оба конца толстой кишки (обычно про­ (рис. 258).
шитые скобками УК.Л для лучшей асептики). Хотя расположенный антиперистальтически
В центре боковой поверхности подведенного трансплантат уступает по своим функциональ­
орального конца кишки серо-серозные швы ным качествам изоперистальтическому, тем
накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дис- не менее в связи с особенностями архитекто­
тального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие ники сосудов толстой кишки иногда во время
серо-серозные швы на оральном конце накла­ операции может возникнуть необходимость в
дываем так, чтобы они по бокам дошли до применении антиперистальтически располо­
0,5 см от края скрепочных швов. Затем скре­ женного трансплантата.
почные швы срезаем и делаем добавочный Трансплантат из правой половины толстой
разрез орального конца кишки, подшитой на кишки с антиперистальтическим расположе­
2—2,3 см от края, на 1,8—2 см, не доходя нием образовывается тогда, когда связи меж­
0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые ду правой ободочной и подвздошно-ободочной
углы срезаем. На противоположной стороне артериями выражены лучше, чем связи меж­
дистального конца толстой кишки также де­ ду правой и средней ободочными артериями,
лаем добавочный разрез кишки на 1,2—2 см. а использование левой половины также невоз­
Накладываем непрерывный кетгутовый шов можно (сосудистая архитектоника и другие
взахлестку через все слои кишки. Наклады­ причины). Питающей ножкой такого транс­
ваем серозно-мышечные швы на переднюю плантата будет подвздошно-ободочная арте­
губу анастомоза. Линии стыковки швов рия. В трансплантат в таком случае входят
укрепляем П-образными швами. Эти добавоч­ слепая, восходящая и часть поперечной обо­
ные боковые разрезы обеих концов кишки при дочной петель кишечника, При образовании
наложении швов дают расширение линии ана­ трансплантата пересекают правую ободочную,
стомоза как раз на такую величину, на кото­ а если не хватает его длины, то и среднюю
рую дает сужение анастомоза при сшива­ ободочную артерии.
нии концов. Для лучшего функционирования Тотальная эзофагопластика правой полови­
трансплантат проводим позади желудка, че­ ны поперечной ободочной и восходящей киш­
рез окно в малом сальнике и помещаем . в ками в изоперистальтическом направлении
загрудинном тоннеле изоперистальтически иногда может быть выполнена также в слу­
(рис. 254). Дистальный конец его анастомо- чаях, когда средняя ободочная артерия на­
зируем с передней стенкой тела желудка, правлена к левой половине или хотя бы

142
254. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Формирование
загрудинного тоннеля.
255. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Шейный Г-образный пище-
водно-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову.
а—г — этапы операции.
256. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Шейный пищеводно-толсто-
кишечный анастомоз конец в конец по А. А. Шалимову.
а—д — этапы операции.
к средней трети поперечной ободочной кишки
(рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали
ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959;
И. П. Кралевец и др., 1969; Haupt, 1958; Grok,
1959; Storey, Boyer, 1960; binder. Hacker,
1962).
Левая половина толстого кишечника, по дан­
ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма-
чабели (1962), П. И. Андросова (1964),
В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water-
ston (1963), более жизнеспособна после моби­
лизации.
Впервые тотальную эзофагопластику за счет
левой половины ободочной кишки в антипе­
ристальтическом направлении, проведя кишку
предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и
Toupet; питание трансплантата происходило
за счет средней ободочной артерии (рис.260).
В последующем эту операцию применяли
В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили
(1960), Beck и Baronofsky (1960).
Эта методика стала основной методикой мо­
билизации из левой половины ободочной киш­
ки с антиперистальтическим расположением
трансплатата; так как левую половину тол­
стой кишки удается чаще всего расположить
только антиперистальтически.
Создание пищевода из левой половины тол­
стой кишки с антиперистальтическим располо­
жением трансплантата. Эта методика в основ­
ном применяется при недостаточных анастомо­
зах между правой и средней ободочными арте­
риями и недостаточно развитой левой ободоч­
ной артерией.
Мобилизацию кишечного трансплантата из
левой половины толстой кишки начинают с вы­
деления нисходящего отдела толстой кишки,
производят отсечение большого сальника и пе­
ресечение желудочно-ободочной связки, а за­
тем левую диафрагмально-ободочную и тол-
стокишечно-селезеночные связки.
Измеряют расстояние от верхнего края бры­
жейки поперечной ободочной кишки до угла
нижней челюсти. Если мобилизованная часть
левой половины толстой кишки оказывается
недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю
часть сигмовидной кишки.
257. Толстокишечная загрудинная эзофаго- Для выделения кишечного трансплантата
пластика. Окончательный вид операции. рассекают брыжейку в бессосудистой части

146
258. Схема антиперистальтической толстоки­ 259. Схема выкраивания трансплантата
шечной эзофагопластики правой полови­ из перечной ободочной кишки.
ной по Скаплону и Сталле.

260. Схема операции Орсони — Тупе. 261. Схема выкраивания изоперистальтиче-


ского толстокишечного трансплантата из
левой половины толстой кишки по Хри-
стофу.
ниже дуги Риолана, пересекают и перевязы­ цев (1967) стали применять выполнение эзо-
вают левую ободочную и одну или две сигмо­ фагопластики изоперистальтической левой по­
видные артерии. Пересекают краевой сосуд в ловиной ободочной кишки (части поперечной
области сигмовидной кишки. На сигмовидную ободочной, нисходящей и части сигмовидной
кишку на уровне намеченного пересечения на­ кишок) за счет питания трансплантата левой
кладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 ободочной артерии.
и пересекают между ними. Создание пищевода из левой половины
Производят пересечение поперечной ободоч­ толстой кишки с изоперистальтическим распо­
ной кишки на уровне ветвления средней обо­ ложением трансплантата. Эта методика при­
дочной артерии так, чтобы при расправлении меняется при условии хорошей риолановой
дуги Риолана оральный конец трансплантата дуги и развитой левой ободочной артерии.
свободно подводился к желудку для анасто­ Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) приме­
моза. Накладывают анастомоз конец в конец няют ее как основную методику, другие, в том
между отрезками толстой кишки и ушивают числе мы, при отсутствии хороших анастомо­
брыжейку толстой кишки. Трансплантат про­ зов между правой и средней ободочной арте­
водят позади желудка, оральный конец попе­ рией.
речной ободочной кишки анастомозируют с те­ После срединной лапаротомии приступают
лом желудка, а нисходящий отдел толстой к мобилизации левой половины толстой киш­
кишки в антиперистальтическом направлении ки. Для этого петли тонких кишок с нисходя­
проводят тем или иным способом и анастомо­ щим отделом толстой кишки покрывают влаж­
зируют с пищеводом. ным полотенцем и смещают вправо. Произво­
Однако антиперистальтическое расположе­ дят тщательную ревизию аортальной и веноз­
ние толстой кишки приводит к регургитации ной систем левой половины толстой кишки,
ее содержимого в ротовую полость, особенно особенно дуги Риолана, так как это — един­
при анастомозах с глоткой. При этом со вре­ ственный анастомоз между средней ободочной
менем хотя регургитация и уменьшается, но и левой ободочной артериями и в этом участ­
перистальтика в обратном направлении ос­ ке краевой сосуд не имеет коллатералей. Ве­
тается в течение длительного времени. Так, нозный отток от трансплантата также прохо­
В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через дит по небольшим краевым венам и тромбоз
8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре­ их ведет к венозному застою, ухудшает кро­
гургитации, особенно мучительные у пожилых вообращение в трансплантате и может при­
людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Яр­ вести к его некрозу.
цев, 1961; И. С. Мгалоблишвили, 1961; Мобилизация кишечного трансплантата из
И. М. Матяшин, 1962; П. И. Андросов, 1964; левой половины начинается с рассечения брю­
В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966; шины в области переходной складки вдоль на­
М. Л. Филимонов, 1967). ружного края нисходящего отдела толстой
Это побуждало многих хирургов искать кишки от сигмовидной кишки до селезеноч­
пути к изоперистальтическому расположению ного угла. Нисходящий отдел толстой киш­
трансплантата из левой половины ободочной ки отодвигают медиально, а забрюшинную
кишки. Впервые пластику левой половиной клетчатку расслаивают тупым и острым пу­
трансплантата толстой кишки с изоперисталь- тем до места отхождения основных сосудов
тическим расположением выполнил Christophe кишки.
(1951) (рис. 261). Отсекают большой сальник и пересекают
В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном желудочно-ободочную связку, после чего попе­
съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль речную ободочную кишку и нисходящий отдел
о возможности применения левой ободочной оператор оттягивает кнутри левой рукой и пе­
кишки для изоперистальтической эзофаго- ресекает толстокишечно-селезеночную и тол-
пластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин стокишечно-диафрагмальную связки, пол­
(1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозер­ ностью мобилизуя селезеночный угол,

148
Осматриваются кровеносные сосуды в бры­ толстой кишки так же делают добавочный раз­
жейке в сильном проходящем свете или с по­ рез кишки на 1,8—2 см.
мощью зеркал-трансиллюминаторов. Времен­ Накладывают непрерывный кетгутовый шов
но пережимают среднюю ободочную артерию взахлестку через все слои кишки, а затем се­
или ее ветви мягким сосудистым зажимом. розно-мышечные швы на переднюю губу ана­
Если кровоснабжение надежно, то перевязы­ стомоза. Линии стыковки швов укрепляют
вают и пересекают среднюю ободочную арте­ П-образными швами. Эти добавочные боковые
рию или ее левую ветвь и рассекают брыжей­ разрезы обеих концов кишки при наложении
ку в бессосудистой части до левой ободочной швов дают расширение линии анастомоза
артерии. как раз на такую величину, на которую дает
Пересекают поперечную кишку на необхо­ сужение анастомоза при сшивании концов.
димом для пластики пищевода уровне при Slawinski (1912) предложил оригинальную
помощи УКЛ-40. Конец кишки, который дол­ пластику пищевода участком подвздошной
жен стать шейным отделом искусственного кишки с небольшим участком стенки слепой
пищевода, ушивают кисетным швом и прово­ кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку.
дят через окно в малом сальнике позади же­ Трансплантат питается за счет подвздошно-
лудка. ободочных сосудов (рис. 262). При этом обо­
Пересекают кишку на уровне ветвления док стенки слепой кишки вшивают в желудок;
левой ободочной артерии, проксимальный баугиниева заслонка выполняет роль карди1
конец ее проводят также в окно в малом саль­ ального сфинктера, а приводящий конец транс­
нике и анастомозируют с передней стенкой плантата подвздошной кишки используется
желудка в артериальном отделе. Сшивают по­ для соединения с пищеводом. В связи с тем
перечную кишку с нисходящей или сигмовид­ что трансплантат питается за счет подвздош-
ной кишкой конец в конец. Вначале наклады­ но-ободочной артерии, слепую кишку и часть
вают серозно-мышечные узловатые швы на восходящей иссекают.
задней стенке сшиваемых. Затем через все В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко-
слои накладывают кетгутовый шов взахлест- пластику, при которой мобилизуется участок
ку, а переднюю стенку анастомоза снова подвздошной кишки с илео-цекальным углом.
укрепляют одиночными серозно-мышечными Питание трансплантата осуществлялось за счет
швами. Места стыковки швов укрепляют подвздошно-ободочной артерии (рис. 263).
П-образными швами. Слепую кишку при этом анастомозируют с
Для увеличения площади соприкасаемых желудком, где баугиниева заслонка выполняет
поверхностей мы разработали и применили роль кардиального сфинктера, а приводящий
следующий вариант толстокишечного анасто­ конец подвздошной кишки используется для
моза конец в конец. Для этого подводят оба соединения с пищеводом (см. схему).
конца толстой кишки (обычно прошитые скоб­
ками УКЛ для лучшей асептики). В центре
Пластика правой половиной
боковой поверхности подведенного орального т о л с т о й кишки
конца кишки серо-серозные швы накладывают
отступя 2—2,3 см от края, а дистального кон­ 1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом поло­
ца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-сероз­ жении (Kelling, 1911)
2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопе­
ные швы на оральном конце накладывают ристальтическом положении (Roith, 1923)
так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от 3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью
края скрепочных швов. Затем скрепочные швы подвздошной кишкой (Lafargue, 1951)
срезают и делают добавочный разрез ораль­ 4. Поперечной частью восходящей и нисходящей киш­
ного конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от ками в изоперистальтическом положении (Monteneg­
ro, Cutait, 1952)
края — на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до 5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением
серо-серозных швов. Острые углы срезают. На илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957,
противоположной стороне дистального конца А. А. Шалимов, 1956, 1963)

149
262. Схема операции Славинского. 263. Схема операции Ециоро.

6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антипери- Если возникает недостаточность швов ана­
стальтически (Scanlon, 1958; Lezioro, 1961) стомоза при одномоментной эзофагопластике,
7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958; Dor, 1963)
то возникает гнойный медиастинит или эмпие­
Пластика левой половиной ма плевры при загрудинной, задне-медиасти-
т о л с т о й кишки нальной и внутриплевральной эзофагоплас­
1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом поло­
тике.
жении (Vuillet, 1911) Формирование соустья на шее в один этап
2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперисталь­ у детей связано с длительностью эндотрахе-
тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950) ального наркоза и дополнительной операцион­
3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной киш­ ной травмы трахеи извне при выделении шей­
ками в изоперистальтическом положении (Christophe,
ного отдела пищевода, что может привести
1951; В. И. Попов, 1960; И. М. Матяшин, 1964)
к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.
Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоя­ Наилучшие сроки для формирования ана­
щее время применяют Dor с соавт. (1964), стомоза во второй этап — спустя 7—10 дней
8. И. Козлов (1966) и др. или 2—3 месяца. В этот период рубцовые
Образование соустья трансплантата с пище­ сужения трансплантата с окружающими тка­
водом и глоткой на шее. Создание соустья нями или еще нерезко выражены, или претер­
трансплантата с глоткой или пищеводом пели обратное развитие, менее выражена пост­
является заключительным этапом тотальной травматическая инфильтрация и кровоснабже­
толстокишечной эзофагопластики. ние его компенсировано.
Анастомоз можно наложить сразу же во Мы предпочитаем накладывать соустье
время пластики пищевода или этот этап опе­ трансплантата с пищеводом в один этап, за
рации осуществлять спустя определенный срок исключением тех случаев, когда имеется явная
после перемещения трансплантата на шею. недостаточность кровоснабжения трансплан­
Необходимым условием для одномоментно­ тата.
го наложения соустья является достаточная Двухэтапная операция затруднена введе­
длина трансплантата и его жизнеспособность. нием в послеоперационном периоде, так как

150
эзофагостома часто сопровождается нагное­ позволяет попадать пище в супрастенотиче-
нием в окружающих тканях, помимо этого ский отдел пищевода. Но такая методика тре­
формирование анастомоза во второй этап бует ушивания дистальной культи пищевода
чаще осложняется свищами вследствие недо­ и при дальнейшем рубцевании, когда может
статочности накладываемых швов в инфиль- образоваться полная непроходимость его на
тративной ткани, далее чаще возникают руб- уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу
цовые стриктуры. Сокращение времени опера­ образования замкнутой полости из оставшейся
ции зависит от техники хирурга, проводящего части пищевода.
все этапы эзофагопластики; целесообразно Если такая полость не опорожняется в же­
включить гастростому в анастомоз с дисталь- лудок, то находящаяся там слизь, а затем и
ным концом трансплантата и, наконец, боль­ гной могут прорываться в средостение, плев­
ному снова приходится производить операцию ральную полость или бронх (А. Г. Савиных,
под наркозом, когда всего этого можно сво­ А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью,
бодно избежать без вреда для больного. такие осложнения встречаются редко. Кроме
Выбор типа анастомоза зависит от уровня того, во избежание образования слепых меш­
наложения его на шее и от трансплантата — ков при низко расположенных рубцовых стрик­
тонкой, толстой кишки, желудка или его труб­ турах обычно применяют пластику с образо­
чатого лоскута. ванием внутриплеврального соустья непосред­
Анастомоз конец пищевода в конец или бок ственно выше стриктуры (рис. 264); противо­
трансплантата. Такой анастомоз чаще всего показания к внутригрудным пластикам редки.
накладывают после резекции пищевода по То- Доступ к шейному отделу пищевода может
реку с выведением на шею трансплантата или быть осуществлен как слева, так и справа.
при низкой рубцовой стриктуре пищевода, Но в основном хирурги пользуются левосто­
когда внутригрудная пластина противопоказа­ ронним доступом, так как в этом отделе пи­
на при условии сохранения хотя бы неболь­ щевод смещен влево и лучше доступен.
шой проходимости пищевода. В таких случаях Производится разрез кожи и подкожной
пересекают пищевод в шейном отделе, что не мышцы по внутренному краю грудино-клю-

151
чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925)
и кивательную' мышцу вытягивают тупыми аборальный конец пищевода вшивали в кожу,
крючками кнаружи, Пересекают лопаточно- рассчитывая на то, что пищевод постепенно
подъязычную и далее грудинно-щитовидную облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель-
мышцы. машонок (1970) аборальный конец пищевода
Перевязывают и пересекают между двумя не ушивает, а предпочитает дренирование в
лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю течение нескольких дней резиновой трубкой
и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто- с введением через нее антибиотиков.
нервный пучок отводят тупым крючком кнару­ Анастомоз конец в конец мы накладываем
жи. Значительно облегчает выделение пище­ следующим образом.
вода введение в его супрастенотический отдел Культю трансплантата подводят к пище­
толстого резинового зонда. При этом все ма­ воду, где и накладывают первый ряд серозно-
нипуляции следует проводить осторожно, так мышечных узловатых шелковых швов, отступя
как между пищеводом и трахеей лежит основ­ 0,8 см от танталовых скобок на кишке и
ной ствол подвздошного нерва, который мож­ 2 - 2 , 5 см на пищеводе от конца пересечения.
но ранить. Оставляя возвратный нерв сверху Под зажимом рассекают заднюю стенку пи­
трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается щевода и срезают танталовые швы на культе
пищевод от трахеи. Под мобилизованный пи­ трансплантата, заднюю стенку пищевода доба­
щевод с помощью зажима Федорова подводят вочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На
резиновый катетер-держалку и освобождают заднюю губу анастомоза кладут узловатые
дальше пищевод тупо и остро от окружающей шелковые швы через все слои стенок пищевода
его рыхлой клетчатки. и желудок. Отсекают переднюю стенку пище­
В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг вода с зажимом Федорова и сшивают перед­
мышечную оболочку до слизистой оболочки, нюю губу анастомоза через все слои узловаты­
при этом выделяют добавочно слизистую обо­ ми шелковыми швами с завязыванием узел­
лочку книзу. У нижней части слизистую обо­ ков внутрь просвета анастомоза. На переднюю
лочку прошивают и перевязывают. Выше сли­ губу накладывают второй ряд швов — сероз-
зистую оболочку берут на зажим и между но-мышечные узловатые шелковые, а в сла­
лигатурой и зажимом пересекают. На мышеч­ бых местах П-образные. Добавочное рассече­
ную оболочку накладывают ряд узловых шел­ ние пищевода дает удлинение линии анасто­
ковых швов и культя пищевода погружается моза и является профилактикой в дальнейшем
в средостение. сужении анастомоза (рис. 256).
Существуют и другие методы обработки Излишние края толстой кишки с наложен­
дистального конца пищевода. ными скрепочными швами ушиваются серо-се­
Для наложения первого ряда на сли­ розными швами. Таким образом, анастомоз
зистую оболочку дистальной культи пищевода получается по типу инвагинационного.
(Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) исполь­ Анастомоз бок в бок должен быть широким,
зуют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем на­ так как узкие анастомозы подвергаются руб-
кладывают узловые шелковые швы на мышеч­ цовому сужению. Этому способствует длитель­
ную оболочку пищевода. ный застой пищи в слепом мешке пищевода и
В. И. Попов и В. И. Филин (1965) проши­ связанный с этим хронический эзофагит.
вают выделенный шейный отдел пищевода Мы пользуемся следующей методикой. При
как можно ниже шелковой ниткой, которую локализации рубцовой стриктуры на уровне
завязывают на две стороны. На 0,5 см выше C 7 D 2 между шейным отделом пищевода и
места перевязки надсекают мышечный слой трансплантатом накладываем Г-образный ана­
пищевода до слизистой оболочки, последнюю стомоз, предложенный А. А. Шалимовым в
выделяют, прошивают отдельно шелковой нит­ 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными шва­
кой и перевязывают на обе стороны. Пищевод ми подшивают кишку косо снизу вверх и сле­
пересекают выше этого места. ва направо на всем протяжении по передней

152
его поверхности (5—6 см), затем рассекают в средней трети и выше дуги аорты, применя­
пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Да­ ются правосторонняя торакотомия и лапарото-
лее разрез продлевают вверх и уже влево на мия. Операция выполняется одновременно
1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от двумя бригадами хирургов. Одна бригада мо­
серо-серозных швов на соответствующую дли­ билизует и удаляет пораженный участок пи­
ну. Прошивают заднюю стенку анастомоза щевода. В это время другая бригада хирургов
через все слои отдельными капроновыми мобилизует правую половину толстой кишки,
швами, а переднюю с завязыванием узелков включая слепую кишку, аналогично методике
внутрь просвета анастомоза. Накладывают Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике
второй ряд серозно-мышечных капроновых А. А. Шалимова (рис. 265). При плохих ана­
швов, а в местах стыковки швов — П-образ- стомозах между средней и левой ободочной
ные швы. Получается Г-образный зияющий в артериями вполне допустима мобилизация
просвет кишечника анастомоз, что и предот­ кишки по методике Лафарга (рис. 266). Через
вращает дальнейшее сужение (рис. 255). отверстие в диафрагме кишку проводят в пра­
вую плевральную полость, где первая бригада
Внутриплевральная пластика формирует пищеводно-кишечный анастомоз ко­
пищевода нец в конец. Вторая бригада в это время на­
кладывает желудочно-толстокишечный ана­
Большим достижением восстановительной стомоз.
хирургии пищевода является разработка ме­ При раке пищевода, располагающемся ниже
тодов внутриплевральной тонко- и толстоки­ дуги аорты в нижней трети, применяется лево­
шечной эзофагопластики. Разработанные пре­ сторонняя торакотомия и лапаротомия. Не­
имущественно для лечения Рубцовых сужений сколько рассекают диафрагму, чтобы создать
пищевода эти операции иногда применяются лучший доступ к нижней трети пищевода и
и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная кардии. Для пластики в этом случае доста­
внутриплевральная эзофагопластика была точно мобилизовать поперечную ободочную
предложена С. П. Федоровым (1908), который кишку (рис. 267). После резекции нижней
рекомендовал проводить кишку через отвер­ трети пищевода и кардии в левую плевраль­
стие в диафрагме и накладывать соустье с ную полость проводят трансплантат, который
пищеводом выше места сужения. В клинике соединяют с пищеводом и желудком. Для
эта операция была впервые выполнена Rien- анастомоза с желудком может быть использо­
hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. вано отверстие, образовавшееся после резек­
Orsoni и Lemaire предложили использовать ции кардии или же после его ушивания, ана­
для внутриплевральной пластики пищевода стомоз накладывают с передней стенкой же­
трансплантат из поперечной ободочной киш­ лудка. Обязательно выполняют пилороплас-
ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впер­ тику,
вые успешную внутригрудную пластику пище­
вода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob Внутригрудная сегментарная
(1951), использовав с этой целью часть пра­ пластика пищевода
вой и правую половину поперечной ободочной В последнее время в связи с успехами вос­
кишки с питающей восходящей ветвью левой становительной хирургии пищевода после опе­
ободочной артерии. Проксимальная часть раций по поводу рака пищевода начала при­
трансплантата была соединена с пищеводом, меняться внутригрудная сегментарная плас­
а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев- тика пищевода. Под сегментарной пластикой
ральную пластику пищевода при раке груд­ пищевода понимают такое восстановление
ного отдела пищевода впервые успешно при­ проходимости пищи по пищеводу, при котором
менили Nevilli и Gloves (1958). Техника опе­ не выключается замыкательная функция кар­
раций, примененных Невиль и Глоувз, следую­ дии. Впервые Orsoni (1951) высказал мысль
щая. При раке пищевода, располагающемся о возможности замещения среднегрудного

153
265. Внутриплевральная эзофагопластика с мобилизацией кишки
по А. А. Шалимову — Андросову. Окончательный вид операции.
266. Внутриплевральная пластика пищевода правой половиной тол­
стой кишки, мобилизованной по Лафаргу.
267. Схема выкраивания трансплантата для 268. Схема выкраивания трансплантата для
сегментарной эзофагопластики из попе- сегментарной эзофагопластики из правой
речной кишки. половины толстой кишки.

269. Схема выкраивания трансплантата для сегментар­


ной эзофагопластики из поперечной кишки.
отдела пищевода после резекции его по по­ стой кишкой, при которой сохраненные участ­
воду рака коротким толстокишечным транс­ ки пищевода и сам трансплантат, соединяю­
плантатом на длинной сосудистой ножке. щий их, располагаются под кожей груди.
В последующем внутригрудную сегментар­ В первый этап операции резецируют грудной
ную толстокишечную пластику разрабатывали отдел пищевода. Верхний и нижний концы пи­
Б. В. Петровский, Э, Н. Ванцян, Р. А. Тоща- щевода выводят под кожу груди как можно
ков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и ближе друг к другу, мобилизуя при этом
В. И. Филин (1965). частично кардиальный отдел желудка. Во вто­
Приводим технику сегментарной толстоки­ рой этап мобилизуют трансплантат из правой
шечной пластики пищевода по Б. В. Петров­ или левой половины толстой кишки на сред­
скому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964) ней ободочной артерии. Сегмент кишки про­
при рубцовом сужении пищевода. После лапа- водят подкожно и соединяют с концами пи­
ротомии производят ревизию толстого кишеч­ щевода.
ника, оценку кровоснабжения различных его Мы в своей практике не применяем сегмен­
участков, выбирают участок кишки, который тарной толстокишечной пластики, отдавая
будет использован в качестве трансплантата. предпочтение тонкокишечной сегментарной
Для пластики могут быть использованы вос­ пластике.
ходящая (рис. 268), поперечная ободочная Впервые тонкокишечная внутригрудная сег­
(рис. 269) или восходящая кишки, кровоснаб­ ментарная пластика пищевода была примене­
жение которых может осуществляться за счет на в 1958 г. Katsura, Ishikawa, Okajama, кото­
любой хорошо выраженной ободочной арте­ рые выполнили ее у 5 больных после резек­
рии. Наиболее удобным является выкраивание ции среднегрудного отдела пищевода по по­
трансплантата из левой половины поперечной воду рака его.
ободочной кишки и селезеночного угла тол­ Техника операции Кацура и соавторов сле­
стой кишки с кровоснабжением по средней дующая. В положении на левом боку вскры­
ободочной артерии. Удаляют большой сальник вают разрезом по пятому—шестому межре-
и мобилизуют селезеночный угол и левую по­ берью грудную клетку. Производят ревизию
ловину толстой кишки. От развилки средне- и устанавливают возможность выполнения
ободочной артерии до нижнего края транс­ радикальной операции. Больного поворачи­
плантата поочередно, чтобы не укоротить сосу­ вают на спину, производят лапаротомию.
дистую ножку, перевязывают прямые сосуды. В рану выводят начальные петли тонкой киш­
На уровне верхнего конца трансплантата пе­ ки и оценивают сосудистые аркады. Берут на
ревязывают риоланову дугу и рассекают бры­ лигатуры участок тонкой кишки, достаточной
жейку поперечной ободочной кишки до места для замещения дефекта в пищеводе. Верхний
отхождения средней ободочной артерии. Ли­ конец трансплантата находится между I и
шенный питания в результате мобилизации II кишечными аркадами. На этом уровне пе­
трансплантата участок кишки резецируют. ревязывают и пересекают сосудистую аркаду.
Восстанавливают непрерывность толстого ки­ Начиная от нижнего края трансплантата до
шечника. Трансплантат проводят позади же­ уровня IV—V кишечных аркад перевязывают
лудка и после диафрагмотомии проводят в все прямые сосуды. Лишенный питания учас­
правую плевральную полость, где и соединяют ток кишки резецируют над сосудистыми арка­
с пищеводом выше и ниже места сужения. дами. Затем перевязывают II—III, а если не­
Нижний анастомоз, накладывающийся пер­ обходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосу­
вым, формируют конец в бок пищевода, а дистым участкам трансплантат отсекают до
верхний после избытка кишки по типу бок в сосудистой ножки. Отсекают конец трансплан­
бок. Некоторые хирурги рекомендуют и на­ тата. Восстанавливают проходимость тонкого
ложение анастомозов конец в конец (рис.270). кишечника. Трансплантат проводят через
В. И. Филин (1968) предложил сегментар­ отверстие в брыжейке поперечной ободочной
ную пластику грудного отдела пищевода тол­ кишки, в малом сальнике, расширенное пище-

157
270. Окончательный вид сегментарной толсто- 271. Окончательный вид сегментарной тонко-
кишечной эзофагопластики. кишечной эзофагопластики.
а — обходное шунтирование; б — удаление пище- а — обходное шунтирование; б — удаление пище­
вода с анастомозом конец в конец вода с анастомозом конец в конец.
водное отверстие диафрагмы в плевральную
полость. Резецируют пораженный участок
пищевода. Анастомозируют оба конца пище­
вода с трансплантатом конец в конец, хотя
некоторые хирурги и применяют анастомозы
конец в бок пищевода по типу обходного
анастомоза (рис. 271).
В. И. Попов и В. И. Филин предложили
сегментарную пластику участком подвздош­
ной кишки с питанием сегмента за счет сред­
ней ободочной артерии с удалением правой
половины ободочной кишки (рис. 272).
Мы применяем сегментарную тонкокишечную
эзофагопластику, разработанную А. А. Шали­
мовым (1971), с использованием участка под­
вздошной кишки. Техника этой операции сле­
дующая. Комбинированным торако-абдоми-
нальным разрезом справа по пятому межре-
берью с рассечением реберной дуги и продле­
нием разреза по средней линии до пупка 272. Схема операции Попова — Филина.
вскрывают без рассечения диафрагмы груд­
ную и брюшную полости. Рассекают медиасти-
нальную плевру, перевязывают и пересекают
непарную вену. Определяют величину резеци­
руемого участка пищевода.
Производят ревизию конечного отдела тон­
кого кишечника, оценку его кровоснабжения,
выбирают участок кишки, который будет
использоваться в качестве трансплантата.
Источником кровоснабжения трансплантата
является подвздошно-ободочная артерия. Вы­
деление трансплантата с питающей подвздош-
но-ободочной артерией мы применяем при опу­
холях среднегрудного отдела пищевода. Вна­
чале мобилизуют илео-цекальный угол и тер­
минальный отдел подвздошной кишки путем
рассечения париетальной брюшины. Перевя­
зывают восходящую ветвь подвздошно-обо-
дочной артерии у места ее отхождения, со­
храняя кровоснабжение илео-цекального угла.
Верхний конец трансплантата находится на
расстоянии 40—50 см от илео-цекального угла.
Длина трансплантата 25—30 см. На уровне
верхнего края трансплантата перевязывают и
273. Схема операции А. А. Шалимова.
пересекают сосудистую аркаду. Начиная от
нижнего края трансплантата — до участка, рас­
положенного на расстоянии 10—12 см от
илео-цекального угла, перевязывают все пря--
мые сосуды. Лишенный питания участок под-
вздошной кишки резецируют над сосудистыми ную тактику. В первый этап накладывают
аркадами. Последовательно перевязывают и сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели вы­
пересекают 2—4 радиарные артерии брыжей­ полняют пластику пищевода, соединяя кишку
ки тонкой кишки (рис. 273). Рассекают брю­ с глоткой и пищеводом. Это связано с тем,
шину по ходу подвздошно-ободочной артерии что в течение 7—10 дней происходит нормали­
и верхней брыжеечной артерии, что создает зация кровоснабжения пересаженной петли
подвижность корню брыжейки. Восстанавли­ кишки и заживление ран на месте механиче­
вают непрерывность кишечника. Выделенный ского шва сосудов. Применение антикоагулян­
трансплантат проводят позади желудка, через тов в послеоперационном периоде может так­
малый сальник, через расширенное путем пе­ же ухудшить заживление анастомозов. Одно­
ресечения правой ножки пищеводное отвер­ моментное выполнение операции нежелатель­
стие диафрагмы в плевральную полость, где но также из-за опасности инфицирования
оба конца трансплантата соединяют с пище­ раны.
водом по типу конец в конец. При этом на Hiebert и Cummings (1961) восстановили де­
пищеводе с обоих концов оставляют мышеч­ фект шейного отдела пищевода после фарин-
ные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску-
чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои ляризованного антрального отдела желудка.
кишки сшивают со слизистой оболочкой и под- Правая желудочно-сальниковая артерия была
слизистым слоем пищевода, а мышечную ман­ соединена с левой верхней щитовидной арте­
жетку надвигают на анастомоз и подшивают рией, желудочно-сальниковая вена соединена
к серозно-мышечному слою кишки (рис. 274). с лицевой веной.
Сегментарную пластику свободным кишеч­ Свободный сегмент сигмовидной кишки с
ным трансплантатом с сосудистыми анастомо­ реваскуляризацией впервые применил Накая-
зами впервые предложили Seidenberg и соав­ ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была
торы (1959). После ларингэктомии, шейной соединена с наружной сонной артерией, ниж­
эзофагоэктомии и правостороннего иссечения няя брыжеечная вена — с внутренней ярем­
лимфатических узлов дефект между глоткой ной веной.
и пересеченным пищеводом был восстановлен Техника операции пластики шейного отдела
с помощью свободного участка тонкой кишки пищевода свободной кишкой следующая. Пос­
с сосудистым анастомозом (рис. 275) между ле удаления пораженного участка и формиро­
радиарной брыжеечной артерией и левой ниж­ вания трахеостомы готовят ложе для транс­
ней щитовидной артерией; радиарная брыже­ плантата, выделяют из окружающих тканей
ечная вена была соединена с левой общей ли­ сосуды, с которыми будут соединены сосуды
цевой веной. Для венозного анастомоза авто­ трансплантата. Обычно это основные стволы
ры использовали танталовые кольца. Больной наружной сонной артерии и наружной ярем­
умер на 7-е сутки после операции от рас­ ной вены или же их ветви. Затем выполняют
стройств мозгового кровообращения. На вскры­ срединную лапаротомию, производят ревизию
тии трансплантат не был изменен, и сосуды кишечника и его брыжейки с целью оценки
его были проходимы. кровоснабжения различных участков кишеч­
В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для ника. Из сосудов тонкой кишки, по данным
пластики использовали участок тощей кишки В. И. Филина, наиболее пригодными для на­
длиной 20 см с основными сосудами. Из со­ кладывания сосудистого анастомоза являются
судов шеи была взята наружная сонная арте­ первые шесть—восемь артерий, которые имеют
рия и ветвь общей лицевой вены. В последую­ достаточную длину и большой диаметр. Из
щем они использовали язычную, верхнюю сосудов толстой кишки наиболее удобны­
щитовидную артерии, наружную яремную вену ми для наложения сосудистого анастомоза
и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин являются средняя, левая ободочная и под-
рекомендуют при свободной пересадке кишки вздошно-ободочные артерии и вены. Выбран­
на шею с сосудистым анастомозом двухэтап- ный короткий сегмент кишечника пересекают

160
и, не выделяя питающих сосудов, восстанав­ дилось его продольное вскрытие. В просвет
ливают проходимость кишечника. Затем вво­ вен между лигатурами с целью облитерации
дят новокаин в брыжейку, осторожно выде­ автор рекомендует вводить 66% раствор глю­
ляют и пересекают брыжеечные сосуды ки­ козы (рис. 276). Целость пищевода восстанав­
шечного трансплантата. Через артерию транс­ ливается трехрядным швом: слизистая обо­
плантат промывают раствором гепарина лочка — непрерывным кетгутовым, мышеч­
для предупреждения тромбирования сосудов. ная— двухрядным узловатым швом (шелк).
Аппаратом для наложения кругового сосудис­ Grile (1950) модифицировал операцию Бо-
того шва или вручную атравматической рема, предложив производить обшивание ва­
иглой накладывают венозный и артериальный рикозных вен пищевода на протяжении не­
анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует прерывным кетгутовым швом (рис. 277).
накладывать вначале артериальный анасто­ Перевязкой расширенных вен пищевода по
моз, чтобы током крови вымыть микроэмболы; методу Борема полного разрыва связи пор­
В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми тальной и кавальной систем через вены пище­
накладывают венозный анастомоз. вода не происходит, так как мелкие вены
Убедившись в достаточности кровоснабже­ при этом не перевязываются, а в последую­
ния трансплантата, последний соединяют щем, расширяясь, служат источником реци­
с глоткой и культей пищевода по типу конец дивных кровотечений. Учитывая это, Tanner
в бок. Трансплантат укрывают кожным лоску­ (1950) предложил полное поперечное пересе­
том. Шейную рану дренируют. чение пищевода в наддиафрагмальной части
Наибольшую опасность после подобных опе­ с последующим послойным сшиванием двух­
раций представляет тромбоз сосудистых ана­ рядным швом.
стомозов и некроз трансплантата. С целью пре­ Tanner (1950) предложил разобщить пор­
дупреждения тромбирования сосудистых ана­ тальную и кавальную системы пересечением
стомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) желудка в поперечном направлении (рис.278),
предложили капельное введение слабого рас­ при этом по линии пересечения разъединяются
твора гепарина через тонкий полиэтиленовый малый сальник и желудочно-селезеночная
катетер, введенный в наружную сонную арте­ связка. После лигирования сосудов желудок
рию через одну из ее ветвей. сшивают (рис. 279). Первоначально выполне­
ние данной операции Tanner производил из
торако-абдоминального доступа, в последую­
щем — из абдоминального. В различных моди­
Оперативные вмешательства фикациях эта операция получила довольно
на пищеводе при портальной широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Галь­
перин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).
гипертензии Nissen (1954), боясь недостаточности швов
после вскрытия пищевода, прошивал варикоз-
Портальная гипертензия — это патофизио­ но расширенные вены без его вскрытия, а
логическое состояние, наблюдаемое при мно­ обкалывая их снаружи.
гих заболеваниях, характеризующееся много­ Исходя из этих же соображений, Rapant
гранным комплексом клинических проявлений, (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную
в основе которых лежит повышение давления оболочку. Последнюю отслаивали по всей
в портальной системе. окружности от подслизистого и слизистого сло­
При трансторакальном доступе Boerema ев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк-
(1940) предложил производить остановку кро­ тазии обкалывали иглой, прошивали и накла­
вотечения из расширенных вен пищевода дывали швы на мышечную оболочку.
путем их прошивания и перевязки отдельными Walker (1960) предложил свою модифика­
узловатыми швами, для чего после выделения цию операции Таннера. Ввиду того что в мы­
наддиафрагмальной части пищевода произво­ шечном слое флебэктазий практически не бы-

162
276. Операция Борема — Крайля. Склерози- 277. Операция Борема — Крайля. Прошивание
рование расширенных вен пищевода варикозно расширенных вен пищевода.

278. Операция Таннера. Пересечение желудка. 279. Операция Таннера. Окончательный вид.
280. Операция Уолкера. Выделение слизистой оболочкой пищевода с варикоз-
но расширенными венами.
281. Операция Уолкера. Пересечение слизистой пищевода.
282. Операция Уолкера. Окончательный этап операции.

283. Операция Пациоры. Прошивание вен пищевода.


284. Операция Пациоры. Прошивание вен кардии.
285. Операция А. А. Шалимова при варикозном расширении вен пище­
вода.
а—в — этапы операции.
вает, автор считает нецелесообразным пере­ Трансабдоминальные методы разобщения
секать мышечный слой пищевода, а произво­ портальной системы от участка гастроэзофа-
дит его рассечение продольно (рис. 280). Под- гальной венозной сети, склонной к кровотече­
слизистый слой и слизистую оболочку рассека­ нию в сочетании с операциями, уменьшаю­
ют циркулярно (рис. 281) и после лигирования щими приток крови в портальную систему,
вен слизистую сшивают непрерывным швом нам кажутся более предпочтительными. К то­
(рис. 282), а на продольный разрез мышечной му же при абдоминальных методах, как пра­
оболочки накладывают узловатые швы. вило, операции сочетаются с созданием усло­
Указанные методики не позволяют доста­ вий для органоанастомоза. Для выполнения
точно эффективно вмешиваться при кровотече­ этих задач разработана операция (А. А. Ша­
нии из вен желудка. Последнее обстоятель­ лимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пе­
ство достаточно удачно исправляется в мето­ ресечения и сшивания абдоминальной части
диках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры пищевода, которая применяется в сочетании
(1971). с перевязкой селезеночной артерии и созда­
Методика, предложенная Скиннером (1969), нием органоанастомоза.
заключается в следующем. После выделения Методика операции: срединная лапарото-
пищевода, подтягивая в плевральную полость, мия; выделение абдоминальной части пищево­
низводят дно желудка, деваскуляризируют да с освобождением дна желудка и окружаю­
дно желудка, и производят поперечную гастро- щей пищевод клетчатки с венозной сетью;
томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа- гастротомия через гастротомический разрез в
гального соединения. Через гастротомический пищевод вводят аппарат ПКС-25 (рис. 285, а),
разрез производят непрерывный шов вокруг над головкой аппарата капроновой кистью
гастроэзофагального соединения. Операция затягивают пищевод у места перехода в сли­
заканчивается реконструкцией кардии по Бел- зистую оболочку желудка, при помощи кото­
си (1967) с погружением желудка в брюш­ рого производят пересечение и сшивание пи­
ную полость. щевода. Накладывают дополнительный ряд
М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра- швов над линией анастомоза (рис. 285,6) и
пана и стала ее выполнять из разреза по седь­ производят ушивание гастротомического раз­
мому межреберью слева; обнажают пищевод, реза (рис. 285, в). Перевязывают селезеноч­
мышечную оболочку рассекают продольно и ную артерию и, если позволяет состояние
при помощи раствора новокаина отслаивают от больного, можно добавить органоанастомоз по
слизистой оболочки. Варикозно расширенные типу описанной выше операции Оппеля —
вены пищевода прошивают отдельными шва­ А. А. Шалимова, которая заключается в
ми (рис. 283), на края рассеченной мышцы, иссечении боковых отделов париетальной
накладывают однорядные шелковые швы. Вы­ брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы
деляют кардию, производят гастротомию и до таза, широком двустороннем вскрытии за-
прошивают вены в области пищеводно-желу- брюшинного пространства с обнажением ниж­
дочного перехода (рис. 284). Рану ушивают ней полой вены и ее ветвей и подведением
послойно. сальника к крупным венозным сосудам за-
В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровоте­ брюшинного пространства справа, укладке
чением из вен пищевода предложил лигатур­ нисходящей и сигмовидной кишки в обнажен­
ное пересечение из абдоминального доступа. ное забрюшинное пространство слева.
операции на желудке и
двенадцатиперстной
кишке
бо.
ны
pa:
С
ДОе
ти=
ня«
мы
pes
он :
Дл
И I-
рос
на
во
неЕ
О6Е
бы
С
КЛ£

ее

по
ДОС
pas
Kpj
но?
отн
ид;
чеЕ
o6i
рос
mi
сое
ми
rah
ик
но
Пр
на!
в о-
ис
но
ди-
В рану вводят ранорасширитель. Для опера­
Оперативные доступы тивных вмешательств на нижнем и среднем
отделе желудка ранорасширитель ставят в
Для выполнения операций на желудке наи­ середине разреза, для операций, производимых
большее распространение получили средин­ на верхнем отделе пищевода и кардии,— в
ный, поперечный, трансректальный и косой верхней трети раны.
разрезы; другие разрезы применяются реже. Более широкому доступу к верхним отделам
Срединный разрез. Дает хороший обзор и желудка и кардии способствует продление
доступ ко всем отделам желудка, малотравма­ разреза апоневроза слева от мечевидного от­
тичен, дает наименьшую геморрагию и выпол­ ростка до слияния с ребрами, введение рано-
няется в более короткое время. Является са­ расширителя в верхнюю часть раны и нали­
мым распространенным видом разрезов. Раз­ чие валика под спиной на уровне мечевид­
рез начинают от мечевидного отростка, затем ного отростка.
он идет по средней линии до пупка (рис. 286, 1). Поперечный разрез Шпренгеля применяется
Для операций на верхнем отделе желудка при операциях на желудке и двенадцатиперст­
и кардии его продлевают над мечевидным от­ ной кишке, если предполагается распрост­
ростком во всю длину последнего, переходя ранение оперативного вмешательства на сосед­
на грудь на 1—2 см (рис. 286, 2). Послойно ние слева или справа органы.
вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апо­ Разрез начинают примерно на 4—6 см выше
невроз белой линии живота (рис. 287). Рану пупка поперечно от наружного края правой
обкладывают полотенцем так, чтобы кожа прямой мышцы живота до наружного края ле­
была изолирована от брюшины. вой прямой мышцы живота. Рассекают кожу,
Освобождают брюшину от предбрюшинной подкожную клетчатку, наружный апоневроз
клетчатки в одном из участков раны, берут прямых мышц живота (рис. 291). В случаях
ее пинцетами, образуя складку, без подлежа­ необходимости разрез продлевают до краев
щих органов и рассекают по средней линии реберной дуги. Пересекают прямые мышцы
по ходу разреза брюшной стенки. В случае живота и рассекают задние листки их апонев­
доступа к верхнему отделу желудка и кардии роза. Косые мышцы живота при этом расслаи­
разрез апоневроза продолжают по левому вают в основном тупо и затем раздвигают.
краю мечевидного отростка до слияния ребер­ Брюшину вскрывают по ходу разреза раны.
ной дуги с грудиной (рис. 288). Пересекают Ввиду того что при поперечном разрезе из-
относительно крупную сосудистую веточку, за пересечения мышц рана больше кровоточит
идущую от внутренней грудной артерии к ме­ и на ее разрез и зашивание уходит больше
чевидному отростку. Этот сосуд приходится времени, чем при срединном доступе, а до­
обкалывать швами по краю мечевидного от­ ступ к желудку не имеет преимущества перед
ростка вместе с надкостницей и по латераль­ срединным, поперечный разрез Шпренгеля в
ной стороне разреза или коагулировать эти настоящее время не получил широкого распро­
сосуды. Под контролем двух пальцев, которы­ странения.
ми приподнимают брюшину и отодвигают ор­ Трансректальный разрез применяется обыч­
ганы от последней, продлевают разрез кверху но при наложении желудочного свища; для
и книзу (рис. 289, 290), края брюшины поэтап­
других операций этот разрез менее удобен.
но захватывают зажимами Микулича и при­
Отступя на 4 см книзу от реберной дуги, про­
хватывают ее к обкладывающим полотенцам.
изводят разрез длиной 6—8 см по выступаю­
При наличии спаек между брюшиной и орга­
щей части прямой мышцы живота (рис. 292).
нами брюшной полости брюшину вскрывают
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апо­
в одном из выбранных свободных от спаек мест
невроз (рис. 293).
и освобождают органы от нее преимуществен­
Тупо расслаивают мышцу, рассекают зад­
но острым путем — ножницами, иногда прихо­
дится прибегать к скальпелю. нее влагалище мышцы, вскрывают брюшину
(рис. 294).

169
286. Схема оперативного доступа к органам брюшной полости.
Цифры 1—6 показывают линии разреза.
287. Рассечение апоневроза брюшной стенки.
288. Рассечение апоневроза с обходом мечевидного отростка слева.

Косой разрез применяется для гастростомии или на противоположную сторону от средней


и как предварительный разрез при торакола- линии, или же на межреберье.
паротомии. Чаще всего его производят слева. Параректальный разрез в желудочной хи­
Разрез ведут от VIII ребра до пупка, послой­ рургии применяется редко, в основном для пи-
но вскрывают кожу, подкожную клетчатку, лоротомии по Веберу, при наложении гастро-
апоневроз наружной косой и прямой мышц стомы и других небольших операций. Разрез
живота. Тупо расслаивают наружную косую ведут по наружному краю прямой мышцы жи­
мышцу живота. Внутреннюю косую и прямую вота, вскрывают послойно кожу, подкожную
мышцы живота рассекают, поперечную мыш­ клетчатку, апоневроз у места перехода на пря­
цу живота расслаивают тупо. По ходу раны мую мышцу живота так, что косые мышцы жи­
вскрывают брюшину от реберной дуги до вота и поперечные остаются латеральнее, а
пупка. прямая мышца живота — медиальнее. Затем
При надобности этот разрез может быть последовательно рассекают брюшину и вскры­
продлен или по средней линии живота вниз, вают брюшную полость.

171
289. Рассечение брюшины к мечевидному отростку.
290. Рассечение брюшины вниз.
291. Поперечная лапаротомия. Рассечение влагалища
мышц живота.

292. Поперечная лапаротомия. Рассечение прямой мышцы


живота.
293. Транс ректальный разрез. Рассечение передней стенки влагалища
прямой мышцы живота.
294. Трансректальный разрез. Рассечение брюшины.

Швы на желудочно-кишечном узловатые швы с завязыванием узелков внутри


просвета анастомоза желудочно-кишечного
тракте тракта (рис. 300); непрерывный вворачиваю­
щий «скорняжный» шов (рис. 301); непрерыв­
Наиболее распространенными швами на же­ ный вворачивающий матрацный шов по При-
лудочно-кишечном тракте являются: узлова­ браму (рис. 302); непрерывный вворачиваю­
тый серо-серозный шов Ламберта — иглой щий шов по Шмидену, где нить проводят, как в
прокалывают серозную оболочку кишки или скорняжном, однако игла проходит внутри
желудка с подхватыванием мышечной оболоч­ петли, образуя «захлестку» (рис. 303), непре­
ки (рис. 295); узловатые швы через все слои рывный обвивной шов «взахлестку» на перед­
стенки кишки (рис. 296); непрерывный обвив- нюю губу анастомоза (рис. 304); непрерывный
ной шов через все слои стенки кишки на зад­ вворачивающий матрацный шов по Коннелю,
нюю губу анастомоза (рис. 297); непрерывный где в отличие от шва Прибрама натягивание
обвивной шов — через все слои стенки кишки нити производится со стороны слизистой обо­
на переднюю губу анастомоза с натягиванием лочки (рис. 305); непрерывный шов через все
нити изнутри со стороны слизистой оболочки слои на заднюю губу анастомоза «взахлестку»
по Микуличу (рис. 298); непрерывный обвив- (рис. 306); непрерывный вворачивающий об­
ной шов через все слои стенки кишки на перед­ вивной шов «взахлестку» со стороны внут­
нюю губу анастомоза — простой (рис. 299); реннего просвета передней губы анастомоза

174
295. Кишечный шов по Ламберту. 296. Узловатый шов через все слои стен­
ки кишки.

297. Непрерывный обвивной шов через все 298. Шов по Микуличу передней губы
слои стенки кишки на заднюю губу анастомоза.
анастомоза.
299. Простой обвивнои шов через все 300. Узловые швы с завязыванием со сторо­
слои, на переднюю губу анастомоза. ны просвета анастомоза.

301. Непрерывный вворачивающий 302. Непрерывный вворачивающий шов


«скорняжный» шов. по Прибраму.

303. Непрерывный вворачивающий шов по Шмидену.


304. Непрерывный обвивной шов «взахлест­ 305. Непрерывный вворачивающий шов
ку» на переднюю губу анастомоза. по Коннелю.

306. Непрерывный шов «взахлестку» на зад­ 307. Непрерывный вворачивающий обвив­


нюю губу анастомоза. ной шов «взахлестку» на переднюю
губу анастомоза по А. А. Шалимову.

308. Непрерывный вворачивающий обвивной шов «взахлестку


на переднюю губу анастомоза по А. А. Шалимову.
309. Непрерывный обвивной шов по Мику- 310. Узловые серо-серозные швы на перед­
личу с натяжением нити изнутри ана­ нюю губу анастомоза.
стомоза.

311. Матрацные швы по Гедду.


312. Простые матрацные серо-серозные швы.

313. Матрацные серо-серозные швы по Халстеду.


с прокалыванием обеих стенок по А. А. Шали­ кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить
мову (рис. 307); непрерывный вворачивающий от кисетного шва, второй конец которой прово­
обвивной шов «взахлестку» со стороны вну­ дят через край кожи. Резиновое кольцо, плот­
треннего просвета анастомоза с отдельным но охватывая трубку, предупреждает возмож­
прокалыванием каждой стенки (в конце ность ее западения или выпадения при ослаб­
анастомоза) по А. А. Шалимову (рис. 308); лении швов вокруг последней. В конечном ито­
непрерывный обвивной шов с натяжени­ ге резиновая трубка оказывается погружен­
ем нити изнутри анастомоза со сторо­ ной в желудок вместе с образованным вокруг
ны слизистой по Микуличу (рис. 309); узло­ нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что
ватые серо-серозные швы на переднюю губу в некоторой степени препятствует затеканию
анастомоза (рис. 310); матрацные серо-сероз­ желудочного содержимого между трубкой и
ные швы по Гульду (рис. 311); матрацные желудочной стенкой в период ослабления ки­
серо-серозные швы простые (рис. 312); мат­ сетных швов.
рацные серо-серозные швы по Хольстеду В тех случаях, когда, кроме гастростомии,
(рис. 313). необходима и ревизия брюшной полости, опе­
рацию выполняют из срединного разреза.
В таких случаях после затягивания швов на
Гастростомия желудке параректально слева в месте бли­
жайшего прилежания кисетного шва к брюш­
Эта операция применяется для питания ной стенке в последней скальпелем делают
больного при непроходимости пищевода или прокол через все слои (рис. 320). Через эту
для постоянного или временного прекращения рану в брюшную полость вводят зажим, кото­
прохождения пищи через пищевод. рым захватывают и выводят наружу конец ре^
Для временной гастростомии широко поль­ зиновой трубки с нитями от кисетного шва
зуются методами Штамма — Сенна — Кадера (рис. 321). Резиновую трубку и нити от
и Витцеля, для постоянной — методами кисетного шва подтягивают до соприкос­
К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда новения желудочной стенки вокруг трубки
и Спивака, с брюшиной. Желудок фиксируют к парие­
Гастростомия по Штамму — Сенну — Каде- тальной брюшине вокруг стомы двумя — тре­
ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. мя швами. Одну нить от кисетного шва прово­
В рану извлекают желудок. На наиболее по­ дят через край кожного разреза, другую —
движную переднюю стенку желудка ближе к вокруг резинового кольца. При завязывании
большой кривизне и дну накладывают кисет­ нитей дополнительно фиксируют желудок
ный серозно-мышечный шов и на расстоянии к брюшине и резиновую трубку в стоме
0,8—1 см еще два кисетных шва (рис. 314). (рис. 322).
В центре кисетного шва делают разрез желу­ Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при
дочной стенки длиной 1 см (рис. 315) и в про­ гастростомии, по Штамму — Сенну — Кадеру,
свет желудка на глубину 3 см вставляют ре­ чаще трансректальный.
зиновую трубку, вокруг которой затягивают и Обнажают наиболее подвижную переднюю
завязывают кисетные швы (рис. 316) один за стенку желудка ближе к кардии. Кладут га-
другим, которые погружают резиновую труб­ стростомическую трубку несколько наискось
ку в канал желудка (рис. 317). Желудочную от большой кривизны к малой, концом в на­
стенку вокруг трубки подшивают к париеталь­ правлении привратника. Трубку погружают в
ной брюшине (рис. 318). Операционную рану канал стенки желудка серозно-мышечными
послойно зашивают до резиновой трубки швами (рис. 323) на протяжении 4—5 см. От­
(рис. 319). ступя на 2—3 см от последнего шва, к малой
Далее на резиновую трубку надевают и кривизне накладывают полукисетный шов.
продвигают до соприкосновения с кожей ра­ В борозде между трубкой и полукисетным
стянутое с помощью двух зажимов резиновое швом скальпелем рассекают желудочную стен-

179
314. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру.
Наложение трех кисетных швов.

315. Гастростомия по Штамму — Сенну 316. Гастростомия по Штамму — Сенну


Кадеру. Вскрытие просвета желудка. Кадеру. Завязывание кисетных швов.

317. Гастростомия по Штамму—Сенну — Кадеру. Схема расположения трубки.


318. Гастростомия по Штамму — Сенну — 319. Гастростомия по Штамму —
Кадеру. Фиксация желудка к брю- Сенну — Кадеру. Фиксация
шине. трубки к коже.

320. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру. Выведение


трубки через отдельный разрез слева.
321. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру.
Выведение трубки через отдельный разрез
слева.

322. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру.


Фиксация трубки к коже.
323. Гастростомия по Витцелю. Фиксация трубки.

324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение


просвета желудка. трубки в просвет желудка.
ку на протяжении 1 см (рис. 324) и через это ки. Тогда при протягивании четырех швов ин-
отверстие в просвет желудка погружают ко­ вагинируют при помощи зонда Кохера учас­
нец резиновой трубки на глубину 3—4 см ток желудка между кисетными швами (рис.
(рис. 325). Серозно-мышечными швами погру­ 333). Соприкасающиеся серозные поверх­
жают остальную непогруженную часть рези­ ности желудка между продольными швами
новой трубки. Накладывают второй ряд по­ сшивают серо-серозными швами. Верхушку
гружных серо-серозных швов для улучшения конуса фиксируют к париетальной брюшине
герметизма желудочного канала. В начальной узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают
части желудочного тоннеля у большой кривиз­ вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают
ны желудка вокруг резиновой трубки накла­ и края стенки желудка подшивают к коже
дывают два кисетных шва, так что при затяги­ (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если
вании нити стоят друг против друга (рис. 326). позволяет состояние больного, через день.
Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а В результате получается гастростома, подоб­
другие — к коже. Фиксируют желудок к брю­ ная «чернильнице-непроливайке» (рис. 336).
шной стенке. На дренажную желудочную Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще
трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную трансректальный. Извлекают переднюю наи­
полость зашивают послойно до резиновой более подвижную стенку желудка в области
трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа тела. На верхушку конуса кладут шелковые
проводят через окно кольца, фиксируя этим швы-держалки. На желудочном конусе после­
дренаж. В тех случаях, когда гастростомия довательно один над другим на расстоянии
по Витцелю выполняется из срединного раз­ 1,5 см накладывают три кисетных серозно-мы-
реза, резиновую трубку выводят в парарек- шечных шва (рис. 337). Верхушку желудочно­
тальный прокол слева, как при описанном вы­ го конуса вскрывают, через разрез вводят ре­
ше варианте способа Штамма — Сенна — Ка- зиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже
дера. При гастростомии по Витцелю конец га- последнего кисетного шва (рис. 338). Кисет­
стростомической трубки обращен к приврат­ ные швы затягивают и завязывают. Гофриро­
нику (рис. 327). Гернер предложил произво­ ванный желудочный конус погружают в брюш­
дить гастростомию по Витцелю с расположени­ ную полость. Париетальную брюшину опера­
ем трубки концом к кардии (рис. 328), что, по ционной раны подшивают к боковой поверх­
мнению автора, препятствует истечению желу­ ности верхнего отдела конуса (рис. 339). Опе­
дочного содержимого. рационную рану послойно ушивают до желу­
Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще дочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку
срединный или трансректальный. удаляют. Края желудочного свища на верхуш­
Мобилизуют большую кривизну на протяже­ ке конуса подшивают к коже в верхнем углу
нии 10 см и выводят в рану в виде конуса операционной раны.
(рис. 329). На верхушку конуса накладывают Гастростомия по Юхтину. Доступ трансрек­
шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, во­ тальный. Обнажают переднюю стенку влага­
круг нее кладут первый шелковый или лавса­ лища прямой мышцы живота и выкраивают
новый кисетный серозно-мышечный шов; на из апоневроза и мышцы два продольных лос­
4 см ниже первого кисетного шва — второй кута длиной 6—7 см и шириной 1,5—2 см
лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый (рис. 341).
кисетный шов затягивают до соприкосновения Брюшную полость вскрывают между этими
слизистой оболочки и завязывают. Первый и лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку же­
второй кисетные швы захватывают четырьмя лудка выводят с помощью держалки в виде
продольными швами (рис. 331), а мы добавля­ конуса, чтобы высота его превзошла толщину
ем для лучшего формирования воронки третий брюшной стенки на 1,5—2 см. На уровне па­
кисетный шов между ранее наложенными дву­ риетальной брюшины накладывают кисетный
мя (рис. 332) и затягиваем так же, как и шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — вто­
первый, до соприкосновения слизистой оболоч­ рой (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине

184
[

326. Гастростомия по Витцелю. Дополнительное укрепление трубки вторым


рядом одиночных и кисетных швов.

327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростомия по Гернеру (схема)


329. Гастростома по Сапожкову. Выве­ 330. Гастростома по Сапожкову. Наложе­
дение желудочного конуса. ние кисетных швов.

331. Гастростома по Сапожкову. Нало­ 332. Гастростома по Сапожкову. Вид желу­


жение вертикальных швов. дочной трубки перед завязыванием
швов.
333. Гастростома по Сапожкову. Погружение желудочного конуса в кисетные и
сборивающие швы.
334. Гастростома по Сапожкову. Фиксация стенки желудка к брюшине.
335. Гастростома по Сапожкову. Фиксация к коже стенок стомы желудка.

336. Схема гастростомы по Сапожкову.


337. Гастростома по Топроверу. Наложение кисетных швов.
338. Гастростома по Топроверу. Проведение трубки в просвет желудка и завя­
зывание кисетных швов.
339. Гастростома по Топроверу. Фиксация 340. Гастростома по Топроверу. Фиксация
желудочной трубки к брюшине. желудочной, трубки к апоневрозу.

341. Гастростома по Юхтину. Формиро- 342. Гастростома по Юхтину. Вскрытие


вание мышечно-апоневротических брюшной полости,
лоскутов.
343. Гастростома по Юхтину. Нало­ 344. Гастростома по Юхтину. Проведение
жение кисетных швов. желудочной трубки через перекрест
прямых мышц.

345. Гастростома по Юхтину. Фиксация 346. Гастростома по Юхтину. Подшивание


стенки желудка к апоневрозу. к коже стомы желудка.
353. Гастростома по Спиваку. Фиксация 354. Гастростома по Спиваку. Фиксация
желудочной трубки к апоневрозу. желудочной трубки к коже.

355. Гастростома по Спиваку. Окончатель­ 356. Схема гастростомы по Спиваку.


ный вид операции.
и задней стенке влагалища прямой кишки не­ погружающим края раны желудка во внутрь,
прерывными кетгутовыми швами, захватывая или обычным обвивным, после чего наклады­
нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти- вают второй ряд узловатых серо-серозных
ческие лоскуты перемещают вокруг желудоч­ шелковых швов (рис 361).
ного конуса (рис. 344). Наружные края лоску­
тов сшивают с краями передней стенки влага­
лища прямой мышцы. Образуется мышечно-
апоневротический жом, плотно охватывающий Пилоропластика
желудочный конус (рис. 345). После ушивания
раны вскрывают просвет желудка, формируют Пилоропластика применяется для лечения
губовидный свищ (рис. 346). стеноза привратника с целью ликвидации спаз­
Тубо-вальвулярная гастростомия по Спива- ма пилорического жома, снятия стаза в же­
ку (1929). Доступ трансректальный. Из перед­ лудке при перемещении последнего в грудную
ней стенки желудка ближе к кардии выкраи­ полость в случаях пластики пищевода желуд­
вают серозно-мышечный U-образный лоскут ком, при ваготомии как дренирующая опера­
основанием к малой кривизне длиной 5 см, ция.
шириной 2,5 см. У основания лоскута форми­ Из различных способов пилоропластики наи­
руют складку на '/з ширины лоскута серозно- более целесообразно применять следующие:
мышечными швами над зажимом (рис. 347). метод Микулича в случаях, когда в рубец пи-
По ходу разреза серозно-мышечного слоя рас­ лоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера —
секают слизистую оболочку. Лоскут сворачи­ как основная операция; Фреде — Рамштед-
вают в трубку и сшивают непрерывным швом, та — у новорожденных детей; Дивер — Бурде-
переходящим на дефект передней стенки же­ на — Шалимова — при пластике пищевода же­
лудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки лудком и как дренирующая операция.
накладывают дополнительные швы. Образо­ Пилоропластика по Веберу. Доступ правый,
ванную таким образом трубку вшивают в рану параректальный или срединный. В рану из­
и выводят на кожу в виде губовидного свища влекают привратник и рассекают до слизистой
(рис. 351—356). оболочки по передней стенке вдоль оси желуд­
ка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бо­
кам раны у привратника кладут серозно-мы-
шечные швы-держалки. Слизистую оболочку
Гастротомия высвобождают так, чтобы она хорошо выбуха­
ла. Поперечно оси желудка накладывают ряд
Применяется чаще всего для диагностики серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
заболеваний желудка. Доступ срединный, Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.
реже трансректальный или косой. Разрезы на Доступ, как и в методике Вебера. Привратник
желудке обычно делают вертикальные, соот­ выводят в рану. Через всю суженную часть
ветственно ходу крупных сосудов в малососу­ его делают разрез вдоль оси желудка на про­
дистых зонах (рис. 357), на границе средней тяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при
и нижней трети передней стенки желудка, от­ этом слизистую оболочку. Рану зашивают по­
ступя на 4 см книзу от малой кривизны, дела­ перечно-непрерывным кетгутовым вворачива­
ют щадящий сосуды косой разрез через все ющим скорняжным швом (рис. 365) или швом
слои стенки длиной 5—6 см (рис. 358). Края Коннеля с подкреплением герметичности лам-
раны разводят крючками (рис. 359). После бертовскими швами (рис. 366).
этого становятся доступными осмотру внутрен­ Пилоропластика по Фреде — Рамштедту.
ние стенки желудка, привратник, а при введе­ Применяется в основном у детей раннего воз­
нии в желудок подъемников — кардия. Рану раста. Доступ правый параректальный или
желудка ушивают непрерывным кетгутовым срединный. Желудок с привратником выводят
швом Коннеля или скорняжным (рис. 360), в операционную рану. Рассекают серозно-мы-

193
357. Гастротомия. Рассечение серозно-
мышечного слоя.
358. Гастротомия. Рассечение слизистой
оболочки.
359. Гастротомия. Осмотр слизистой же­
лудка.
360. Гастротомия. Ушивание отвер­ 361. Гастротомия. Ушивание отверстия
стия в желудке. Первый ряд в желудке. Второй ряд швов.
швов.

362. Пилоропластика по Веберу. Рассече- 363. Пилоропластика по Веберу. Швы


ние пилорического жома до слизистой поперечно оси желудка.
оболочки.
364. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Рассечение
привратника со вскрытием слизистой оболочки.

365. Пилоропластика по Гейнеке — Мику­ 366. Пилоропластика по Гейнеке — Мику­


личу. Ушивание отверстия в попереч­ личу. Второй ряд швов.
ном направлении. Первый ряд швов.
шечный слой до слизистой оболочки на всем
протяжении привратника до двенадцатиперст­
ной кишки по ходу оси желудка (рис, 367).
Зажимами снимают со слизистой оболочки
случайно оставшиеся мышечные пучки. Оста­
навливают кровотечение, тщательно проверя­
ют разрез привратника на герметичность. На
этом операцию на желудке заканчивают
(рис. 368). В случае повреждения двенадца­
типерстной кишки рану зашивают тонкой кап­
роновой нитью атравматическои иглой или
тонким кетгутом и далее переходят на мето­
дику Вебера. Желудок погружают в брюшную
полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу — Бурдену —
Шалимову. Эта операция применяется как
этап к пластике пищевода желудком и дрени­
рующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней
поверхности его кладут два серозно-мышечных
шва-держалки на расстоянии 3 см друг от дру­ 367. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.
га. По ходу жома привратника между держал­
ками производят разрез до мышечного слоя
(рис. 369). Мышечный жом выделяют частич­
но тупо, частично остро и иссекают на протя­
жении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболоч­
ка над местом дефекта мышечного жома хо­
рошо выбухает (стараться не повредить!).
Рассеченную серозно-мышечную стенку сши­
вают над областью дефекта мышечного жома
узловатыми шелковыми швами (рис. 371).
При такой пилоропластике не происходит уко­
рочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one
раций применяют пилоропластику по Финнею-
или гастродуоденостомию, которые могут дре­
нировать наиболее низко расположенные уча­
стки желудка и сохранять непрерывность же­
лудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) произво­
дят следующим образом. Желудок по большой
кривизне и двенадцатиперстную кишку сши­
вают друг с другом на протяжении 4—6 см
так, чтобы в верхней части располагался при­ 368. Пилоропластика по Фрейде — Рамштед­
вратник (рис. 372). Затем просвет обоих ор­ ту. Высвобождение слизистой оболочки.
ганов вскрывают разрезом, переходящим с
большой кривизны желудка через привратник
на нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки (рис. 373). После этого накладывают

197
369. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — 370. Пилоропластика по Дверу — Бурдену —
А. А. Шалимову. Рассечение серозной А. А. Шалимову. Иссечение передней по-
оболочки над жомом желудка. луокружности пилорического жома.

371. Пилоропластика по Дверу — Бурдену— 372. Пилоропластика по Финнею. Сшивание


А. А. Шалимову. Се розно-мышечные желудка и двенадцатиперстной кишки,
швы.
373. Пилоропластика по Финнею. Рассече­ 374. Пилоропластика по Финнею. Шов
ние желудка и двенадцатиперстной на заднюю губу.
кишки.

375. Пилоропластика по Финнею. Шов на 376. Пилоропластика по Финнею. Второй


переднюю губу. ряд швов.
377. Варианты пилоропластики.
1 — по Гейнеке — Микуличу; 2 — по Финнею; 3 — по Джаду — Хорсли; 4 — по Веберу —
Брайцеву, 5 — по Штрауссу; 6 — по Пайру; 7— по Диверу-Бурдену; 8 — по Вайнбергу;
9 — по Мошелу; 10 — по Осту; 11 — по Джаду — Танаку; 12 — по А. А. Шалимову.
непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на перстной связки по правому краю кишки рас­
заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий секают переднюю складку брюшины (рис.
скорняжный шов или шов Коннеля на перед­ 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперст­
нюю губу анастомоза (рис. 375). Накладыва­ ную кишку по Кохеру, отделив сзади от со­
ют серо-серозные П-образные швы (рис. 376). судов (нижняя полая вена), ее подводят к
Различные варианты пилоропластики пред­ передней стенке препилорического отдела же­
ставлены на рис. 377 и 378. лудка. При плохой подвижности желудка ино­
Гастродуоденостомия по Жабуле. Опера­ гда можно мобилизовать большую кривизну
ция наложения гастродуоденоанастомоза при­ антрального отдела желудка и подвести ее к
меняется при доброкачественных сужениях двенадцатиперстной кишке. На стенки моби­
привратника и верхнего отдела двенадцати­ лизованной двенадцатиперстной кишки и на
перстной кишки, в том числе при кольцевидной препилорическии отдел желудка накладывают
поджелудочной железе, при ваготомии в соче­ первый ряд серо-серозных швов на протяже­
тании с пилоростенозом. нии 4—5 см (рис. 380). Просветы кишки и же­
Разрезом по средней линии вскрывают лудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от се­
брюшную полость. Печень оттягивают кверху, ро-серозных швов и заднюю губу анастомоза
обнажая печеночно-двенадцатиперстную связ­ сшивают непрерывным кетгутовым швом. На
ку и правую боковую стенку двенадцатиперст­ переднюю губу анастомоза накладывают так­
ной кишки. Книзу от печеночно-двенадцати- же непрерывный кетгутовый шов (рис. 381),

201
379. Гастродуоденостомия по Жабуле. Мобилизация двенадцатиперстной кишки.

380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскры­ 381. Гастродуоденостомия по Жабуле.


тие просвета желудка и двенадцатиперст­ Шов на переднюю губу.
ной кишки.
382. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).
383. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).

лучше погружной скорняжный или по Конне- тракта под ушитым отверстием проверяется
лю, а затем накладывают второй ряд серо-се­ путем инвагинации стенок желудка и двенад­
розных узловатых шелковых швов. цатиперстной кишки пальцами, которые долж­
Кроме применяемой, наиболее распростра­ ны сойтись над складкой стенки с ушитым от­
ненной методики гастродуоденостомии по Жа­ верстием.
буле (рис. 382) как вариант гастродуодено­ Для укрепления шва, особенно при значи­
стомии, Brun предложил пересекать у при­ тельной инфильтрации стенки желудка вокруг
вратника желудочно-кишечный тракт, зашивать язвы, подводят сальник и подшивают серозно-
край, связанный с началом двенадцатиперст­ мышечными швами к стенке желудка (двенад­
ной кишки и культю желудка вшивать в бок цатиперстной кишки) вокруг ушитого перфо­
двенадцатиперстной кишки (рис. 383). ративного отверстия так, чтобы не захватить
в швы крупных сосудов сальника и этим не
нарушить его питания (рис. 386).
В конце операции нужно хорошо осушить
Ушивание брюшную полость от излившегося содержимо­
перфоративных язв желудка го желудка, в том числе обязательно под-
диафрагмальное отверстие в малый таз.
и двенадцатиперстной кишки Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.)
применяют способ ушивания по Оппелю —
Чаще всего применяется обычное ушивание Поликарпову, который заключается в том, что
двухрядными швами перфорационных отвер­ конец сальника на ножке прошивают кетгуто^
стий. Доступ срединный, реже поперечный. вой нитью, обеими концами которой через про­
Отыскивают перфоративное отверстие в же­ бодное отверстие прошивают стенку желудка
лудке или двенадцатиперстной кишке. На края или двенадцатиперстной кишки на расстоянии
перфоративного отверстия продольно оси же­ 1,5—2 см от отверстия и 1 —1,5 см друг от дру­
лудка или кишки накладывают узловатые кет- га с одной стороны (рис. 387). В дальнейшем
гутовые швы через все слои стенки желудка при потягивании за нити и инвагинировании
или двенадцатиперстной кишки (рис. 384) и сальника в отверстие происходит «пломбиров­
затягивают до соприкосновения краев перфо­ ка» последнего, после чего нити затягивают
ративного отверстия. Вторым рядом узловатых (рис. 388). Затем из ножки сальника образу­
серо-серозных швов усиливают герметизм ра­ ют складку, которая прикрывает вторым эта­
ны (рис. 385), образуя складку поперечно оси жом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и
желудка. Проходимость желудочно-кишечного фиксируют отдельными швами (рис. 389).

203
384. Ушивание прободной язвы. Первый ряд серозно-мышечных швов
через все слои стенки.

385. Ушивание прободной язвы. Второй 386. Ушивание прободной язвы. Подшива­
ряд швов. ние сальника к линии швов.
387. Ушивание прободной язвы по Оппелю — Поликарпову.
Проведение шва через край прободного отверстия.

388. Ушивание прободной язвы по Оппелю — 389. Ушивание прободной язвы по Оппелю —
Поликарпову. Фиксация сальника в про- Поликарпову. Подшивание сальника во-
бодном отверстии. круг прободного отверстия.
бается, или наложена неправильно, приме­
Гастроэнтероанастомоз няется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На
8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза захва­
Гастроэнтероанастомоз применяется для тывают приводящую и отводящую петли киш­
восстановления проходимости пищи из желуд­ ки мягкими зажимами и накладывают между
ка в кишечник при непроходимости в области петлями серо-серозные узловатые шелковые
нижней половины желудка, привратника и швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от
двенадцатиперстной кишки. швов, вскрывают просветы петель кишок на
Из различных методов гастроэнтероанасто- протяжении 7 см. Задние губы кишечных пе­
моза наиболее применимы при неоперабель­ тель через все слои стенок сшивают непрерыв­
ном раке желудка способ Вёльфлера с брау- ным кетгутовым швом «взахлестку», а перед­
новским энтеро-энтероанастомозом, обеспечи­ ние — вворачивающим швом Коннеля или
вающий более длительную проходимость при «скорняжным». На переднюю губу наклады­
росте опухоли, а при Рубцовых стенозах — ме­ вают второй ряд узловатых шелковых серо-
тодики Гаккера и Петерсена. серозных швов (рис. 394).
Гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру с эн­ Гастроэнтероанастомоз по Петерсену. До­
теро-энтероанастомозом по Брауну. Доступ ступ чаще срединный, реже поперечный.
чаще срединный, реже параректальный или Поперечную ободочную кишку поднимают
поперечный. вместе с сальником кверху, отыскивают петлю
После вскрытия брюшной полости и ее ре­ тощей кишки у трейцевой связки. Вертикаль­
визии сальник и поперечноободочную кишку но в бессосудистой части рассекают брыжейку
поднимают кверху. Скользя вниз по брыжей­ поперечной ободочной кишки (рис. 395), через
ке поперечноободочной кишки слева у позво­ окно брыжейки извлекают заднюю стенку же­
ночника, находят верхнюю петлю тощей кишки лудка ближе к привратнику, большая кривиз­
и связку Трейца. Отступя от последней на на которого смотрит вверх, малая — вниз. На
40—50 см, петлю тощей кишки перекидывают складку стенки желудка накладывают мягкий
кверху над поперечной ободочной кишкой и зажим ручкой кверху. Отступя на 5—10 см от
сальником к передней поверхности желудка трейцевой связки, в зависимости от подвиж­
так, чтобы отводящий конец петли смотрел к ности желудка (чем подвижнее, тем длиннее
привратнику. Параллельно продольной оси петля, но не длиннее 10 см), берут петлю то­
желудка поднимают складку на передней его щей кишки в мягкий зажим ручкой к отводя­
стенке, которую и берут в кишечный зажим; щей части кишки. Зажимы сводят ручками
другие же хирурги зажимы не накладывают, а вверх, в результате чего отводящая часть пет­
отсасывают содержимое отсосами. Кишку и ли находится у большой кривизны желудка,
желудок сшивают узловатыми серо-серозными а малая — у малой. В последнее время боль­
швами Ламберта на протяжении 8 см (рис. шинство хирургов отказались от наложения
390). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают киш­ жомов, а чтобы не истекало содержимое же­
ку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю лудка, применяют отсос. Желудок и тощая
губу анастомоза сшивают через все слои стен­ кишка сшиваются серо-серозными шелковыми
ки желудка и кишки непрерывными кетгуто- узловатыми швами на протяжении 8 см (рис.
выми швами «взахлестку» (рис. 391), а перед­ 396). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают киш­
нюю вворачивающим швом скорняжным (рис. ку и желудок на протяжении 7 см. Зад­
392) или швом Коннеля. На переднюю гу­ нюю губу анастомоза сшивают через все
бу накладывают второй ряд узловатых шел­ слои стенки желудка и кишки непрерывным
ковых серо-серозных швов Ламберта (рис. кетгутовым швом «взахлестку» (рис. 397), а
393). Анастомоз располагается изоперисталь- переднюю — вворачивающим швом А. А. Ша­
тически. лимова (рис. 398) или Коннеля. На переднюю
Для предотвращения образования порочно­ губу накладывают второй ряд узловатых шел­
го круга, когда отводящая петля или переги­ ковых серо-серозных швов.

206
390. Передняя гастроэнтеростомия. Подшивание кишки к желудку.

391. Передняя гастроэнтеростомия. Шов на заднюю губу.


392. Передняя гастроэнтеростомия. Шов на переднюю губу.
393. Передняя гастроэнтеростомия. Серо-серозные швы.
394. Передняя гастроэнтеростомия. Энтероэнтероанастомоз.

395. Задняя гастроэнтеростомия. Рассечение брыжейки попе


речной ободочной кишки.
396. Задняя гастроэнтеростомия. Вскрытие просвета желудка и кишки.

397. Задняя гастроэнтеростомия. 398. Задняя гастроэнтеростомия.


Шов на заднюю губу. Шов на переднюю губу.
399. Задняя гастроэнтеростомия.
Окончательный вид опе­
рации.
400. Задняя гастроэнтеростомия
с конечным расположением
анастомоза.
401. Варианты гастроэнтеростомии.
1—2 — по Бельфлеру; 3 — по Курвуазье; 4 — по Соуену — My азу; 5 — по Гаккеру; 6 — по Петерсену; 7 -
по Брауну; 8 — по Бреннеру; 9 — по Шапю; 10 — по Ру; 11—по Шмилански; 12 — по Станишеву;' 13-
по Дельбе; 14 — по Леги.
Края разреза брыжейки поперечной ободоч­ делы: кардиальную часть (pars cardiaca), дно
ной кишки фиксируют к желудку серо-сероз­ (fundus), тело желудка (corpus ventriculi), ан-
ными швами вокруг анастомоза (рис. 399). тральный отдел (antrum) и привратник (py­
Поперечная ободочная кишка опускается в lorus).
брюшную полость, желудок занимает свое по­ Кардиальная часть желудка, по А. А. Ру­
ложение и петля тощей кишки оказывается санову, определяется участком желудка, снаб­
подшитой отводящим концом вниз к большой жающимся восходящей ветвью левой желудоч­
кривизне, приводящим — вверх к малой. ной артерии. Кардия располагается ниже вхо­
Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. Доступ да в желудок на расстоянии около 5 см. Дно
преимущественно срединный, реже попереч­ желудка, или свод, располагается слева от
ный. Поперечную ободочную кишку и малый кардии и выше уровня кардиальной вырезки.
сальник поднимают кверху. Горизонтально в Тело желудка находится между кардией и
бессосудистой части рассекают брыжейку по­ дном с одной стороны и антрумом — с другой.
перечной ободочной кишки. Одни хирурги мяг­ Граница между антрумом и телом желудка
ким зажимом берут складку задней стенки же­ проходит по промежуточной бороздке — inci­
лудка, другие же им не пользуются. Отступя sure intermedium, соответственно которой по
5—10 см от трейцевой связки, захватывают малой кривизне имеется угловая вырезка —
петлю тощей кишки и укладывают отводящим incisura angularis. Такое деление желудка со­
концом к привратнику, приводящим — ко дну ответствует гистологической структуре и гис-
желудка. Петлю кишки подшивают к желуд­ тофизиологическим особенностям его.
ку на протяжении 8 см серо-серозными шелко­ Гистологическое строение слизистой также
выми швами. Отступя 0,5 см от швов, вскры­ варьирует в различных отделах желудка. В об­
вают просветы желудка и кишки на протяже­ ласти тела и дна желудка расположена основ­
нии 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают ная масса главных и обкладочных клеток, вы­
кетгутовым непрерывным обвивным «взахле- рабатывающих соляную кислоту и пепсин.
стку» швом, а переднюю губу — погружным 8 антральном отделе расположены пилориче-
швом Коннеля или скорняжным. На переднюю ские железы, вырабатывающие слизь. Кроме
губу накладывают второй ряд узловатых шел­ того, в клетках антрума вырабатывается гаст-
ковых серо-серозных швов, край разреза бры­ рин (рис. 402).
жейки поперечной ободочной кишки подшива­ Антральная слизистая оболочка распростра­
ют серо-серозными узловатыми шелковыми няется по малой кривизне в среднем на 8—
швами к желудку вокруг анастомоза 9 см, максимально на 15 см. Протяженность
(рис. 400). Гастроэнтероанастомоз располага­ ее по большой кривизне достигает 21 см, в
ется изоперистальтически, среднем 7—8 см. Слизистую оболочку тела и
Различные виды гастроэнтероанастомозов антрума можно различить как по гистологи­
представлены на рис. 401. ческому строению, так и по реакции среды:
кислая — в теле и щелочная — в антруме.

Анатомо-физиологические
предпосылки к резекции Резекция желудка
желудка Для успешного выполнения резекции важ­
ным является определение объема резецируе­
Желудок располагается в эпигастральной мой части желудка, так как в зависимости от
области, преимущественно в левом подреберье показаний удаляется та или иная его часть.
и имеет изменчивую форму в зависимости от Для определения размеров удаляемых участ­
наполнения, тонуса стенок, воздействия сосед­ ков желудка К. П. Сапожков (1952) предло­
них органов. В нем различают следующие от­ жил следующую схему (рис. 403). При отсече-

212
402. Функциональная анатомия желудка.

нии по супракардиальнои или пищеводной ли­ ния желудочно-селезеночной связки — '/2 же­
нии удаляют весь желудок с частью брюшного лудка. Czembirek (1966) указывает на то, что
отдела пищевода. При отсечении по'транскар- желудок имеет индивидуальные колебания
диальной линии желудок отсекают точно по формы и веса.
линии анатомической кардии. Это есть полное При язве двенадцатиперстной кишки отме­
транскардиальное удаление желудка. Резек­ чается увеличение желудка, особенно в крани­
ция по кардио-диафрагмальной линии (отсече­ альном направлении, увеличивается отдел про­
ние производится по линии, одна точка кото­ дуцирующий кислоту и пепсин. При стенозе
рой расположена на месте перехода пищевода привратника расширяется дистальная часть
в малую кривизну, а другая — на большой желудка.
кривизне у латерального края желудочно-диа- Czembirek предлагает свою схему определе­
фрагмальной связки) соответствует удалению ния объема удаляемой части желудка. Верх­
7
U желудка — тотально-субтотальная резекция няя точка соответствует месту подхода левой
по Березову. При резекции по прекардиально- желудочной артерии к малой кривизне. При
селезеночным линиям удаляют от [/2 до 3/4 же­ резекции по линии, проведенной от этой точки
лудка. Эти линии начинаются от точки, распо­ параллельно оси тела вниз, удаляют Уз желуд­
ложенной по малой кривизне на 1 —1,5 см ни­ ка, к области соединения правой и левой же­
же кардии, и идут в следующих направлени­ лудочных артерий — '/г, левее слияния этих
ях: а) верхняя — к точке прикрепления к же­ артерий — 2/з, выше левой желудочно-сальни-
лудку верхнего края желудочно-селезеночной ковой артерии — 3Д, в области коротких желу­
связки, при отсечении по этой линии удаляет­ дочных сосудов выполняют субтотальную ре­
ся 3/4 желудка; б) средняя — к средней точке зекцию; в точке, расположенной на два попе­
желудочно-селезеночной связки — 5/в желуд­ речных пальца ниже купола, удаляют 85%
ка; в) нижняя — к нижней точке прикрепле­ желудка (рис. 404),

213
Holle (1968) приводит следующую схему
определения размеров удаляемой части желуд­
ка (рис. 405).
Под понятием «половина» следует иметь в
виду границы желудка в пределах от двенад­
цатиперстной кишки до линии, пересекающей
желудок по малой кривизне, на 4 см отступя
от пищевода в сторону малой кривизны, и по
большой кривизне — по средней линии. Ре­
зекция 2/з желудка — это удаление его по ли­
нии, пересекающей малую кривизну, отступя
на 2—3 см от пищевода, и большую кривизну,
отступя влево от средней линии на 6—8 см,
т, е. правее отхождения сосудистых веточек ко
403. Схема операции объема резецируемой дну желудка от левой желудочно-сальниковой
части желудка по Сапожкову. артерии. При резекции 3/4 желудка линия пе­
ресечения проходит по малой кривизне на 1 —
г,5 см от пищевода и по большой кривизне —
у нижнего полюса селезенки, когда сохраня­
ются короткие желудочные артерии, идущие
от аркады у ворот селезенки.
Субтотальная резекция желудка: линия пе­
ресечения идет по малой кривизне у самого
пищевода (отступя от него всего на 0,5—
0,8 см), по большой кривизне — у нижнего по­
люса селезенки с пересечением одной корот­
кой желудочной артерии, идущей от аркады у
нижнего полюса селезенки ко дну желудка
(рис. 406).
Резекция желудка при язвенной болезни.
404. Схема определения объема резецируе­ Показания к различным операциям при язве
мой части желудка по Чембиреку. желудка и двенадцатиперстной кишки различ­
ными авторами ставятся неодинаковые, порой
разноречивые. На основании полученных кли-
нико-лабораторных результатов, а также фак­
торов общего порядка и обнаруженных во вре­
мя операции особенностей язвенного процесса
мы ставим следующие показания к операции
при язвенной болезни.
При низкой или нормальной первой фазе же­
лудочной секреции, когда язвенная болезнь
проявляется на фоне повышенной, а иногда и
пониженной секреции во второй фазе, т. е.
при низкой инсулиновой пробе и повышенной
или нормальной гистаминовой пробе, приме­
няется обычная резекция желудка. Таких бо­
льных, по нашим данным, 20—30%- Восста­
новительный этап осуществляется с учетом
405. Схема определения объема резецируе­ предрасположенности к демпинг-синдрому.
мой части желудка по Голле.

214
406. Схема определения объема резецируемой части желудка поА. А. Шалимову.
Цифры I—4 границы резекции.

При этом у 65% больных нет предрасположен­ После мобилизации желудка мобилизуют
ности к развитию демпинг-синдрома. Этим двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том
больным выполняют любую методику резек­ числе частично ее нижнюю горизонтальную
ции желудка, в основном Бильрот II — Фин- часть) и дно желудка вместе с селезенкой пу­
стерера как наиболее доступную. У 30% боль­ тем пересечения переходной складки брюши­
ных отмечается предрасположенность к дем­ ны с селезенки на брюшную стенку, рассече­
пинг-синдрому I—II степени. Им производят ния диафрагмально-селезеночнои и диафраг--
резекцию желудка по Бильрот I, тогда дем­ мально-желудочной связок и смещения желуд­
пинг-синдром или совсем не проявляется, или ка с селезенкой вправо. Часть желудка, под­
смягчается до легкой степени, что практиче­ лежащую удалению, иссекают при помощи
ски не отягощает состояние больных. В целях УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свобод­
включения пассажа пищи через двенадцати­ но подводят к двенадцатиперстной кишке и
перстную кишку в зависимости от локализа­ соединяют с ней по типу конец в конец.
ции патологического процесса нами (А. А. Ша­ Вторую методику применяют при низко си­
лимов) предложено 6 различных модифика­ дящих пенетрирующих язвах, когда не уда­
ций резекции желудка, при которых обычно ется высвободить 0,8—1 см задней стенки две­
удается наложить желудочно-двенадцатипер- надцатиперстной кишки. Мобилизуют желу­
стный анастомоз (рис. 407). Первые четыре док и двенадцатиперстную кишку, как в пер­
методики применяются при предрасположен­ вой методике, культю двенадцатиперстной
ности к демпинг-синдрому I—II степени. кишки зашивают, а культю желудка вшивают
Первую методику выполняют при язве в пи- в бок двенадцатиперстной кишки. Третью ме­
лородуоденальной зоне. тодику применяют при поражении проксималь-

215
ного отдела желудка: взамен тотальной гастр-
эктомии мы выкраиваем из дистального отде­
ла желудка, главным образом большой кри­
визны, желудочную трубку и соединяем ее с
пищеводом конец в конец. Четвертая методи­
ка используется при болезни Золингера — Эл-
лисона, требующей иногда удаления всего же­
лудка. После тотальной гастрэктомии по Гре-
хему — Петровскому отводящую от пищевода
тощую кишку пересекают над энтероэнтеро-
анастомозом, дистальный конец ее зашивают,
а оральный — соединяют с двенадцатиперст­
ной кишкой конец в конец.
У 5% больных выявляется предрасположен­
ность к демпинг-синдрому III степени. У этих
больных мы применяем при расположении яз­
вы в области привратника и при стенозирова-
нии последнего пятую методику — резекцию
желудка с мобилизацией двенадцатиперстной
кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но
анастомоз с двенадцатиперстной кишкой про­
изводят в верхней части культи желудка, а
нижнюю (у большой кривизны) зашивают и
подшивают к двенадцатиперстной кишке по
Томода. Образующийся киль несколько задер­
живает опорожнение желудка. В последнее
время у этой группы больных мы применяем
антиперистальтическую гастроеюнопластику
по Генлею или Поту. При локализации язвы
в желудке или двенадцатиперстной кишке мы
применяем шестую методику. По описанной
выше методике мобилизуем желудок и две­
надцатиперстную кишку с сохранением жома
привратника на культе двенадцатиперстной
кишки полоской 1 —1,5 см. Культю желудка
соединяем с полоской желудочной ткани на
двенадцатиперстной кишке конец в конец. При
такой методике не развивается демпинг-син­
дром даже при предрасположенности к син­
дрому III степени. Обычное включение две­
надцатиперстной кишки в акт пищеварения
при предрасположенности к демпинг-синдрому
III степени не предотвращает развития послед­
него в послеоперационном периоде.
Оставленная язва двенадцатиперстной киш­
ки заживает в послеоперационном периоде.
407. Схемы операций резекций желудка при В дополнение к изложенным приемам при
предрасположенности к демпинг-синдро­ предрасположенности больного к демпинг-
му (по А. Л. Шалимову). синдрому III степени производим денерваиию
Цифры 1—6 — варианты операции.

216
408. Схемы операций ваготомий с антрумэктомией.
Цифры 1—5 — варианты операции.

409. Схемы ваготомий с дренирующей операцией.


Цифры 1 —5 — варианты операции.
410. Схемы ваготомии с дренирующей операцией и иссечением язвы желудка.
Цифры 1—4 — варианты операции

начальных петель тонкой кишки для устране­ щей операцией. В настоящее время при мало-
ния патологических рефлексов, играющих роль измененном привратнике выполняем прокси­
в патогенезе демпинг-синдрома. мальную селективную ваготомию. При желу­
При гиперсекреции, вызванной нарушениями дочных язвах проксимальную селективную ва­
первой и второй фаз желудочной секреции, готомию дополняем иссечением язвы. Место
т. е. при высоких показателях инсулиновой и иссечения язвы выполняется в виде клина при
гистаминовой проб, выполняется селективная локализации язвы по малой кривизне, в виде
ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, поперечной резекции — при язвах задней стен­
по нашим данным, составляют 55—56%. Здесь ки или в виде экономной резекции кардии при
важно, кроме селективной ваготомии, удалить кардиальных язвах.
все антральные железы, вырабатывающие га- При наличии стеноза привратника выполня­
стрин. Для полного удаления антрального от­ ем обычную двустороннюю селективную ваго­
дела, вырабатывающего гастрин, мы приме­ томию с гастродуоденостомией. Эти операции
няем трансиллюминационную химиотопогра- особенно показаны пожилым и истощенным
фическую антрумэктомию с введением в же­ больным, а также лицам с выраженными на­
лудок конгорота на операционном столе. Обыч­ рушениями функции внутренних органов
но удаляют 25—40% желудка. При этом в (рис. 408—410).
зависимости от выраженности проб на дем­ Доступ при резекции желудка срединный
пинг-синдром и локализации язвы производят или «поперечный. Ввиду того что мобилизация
восстановительный этап по Бильрот II — Фин- желудка при язве и раке различна, как раз­
стереру, по Бильрот I, по Бильроту — Томода личны и методы резекции желудка, весь ход
или по Бильрот I с сохранением привратника оперативного вмешательства мы описываем
(модификация А. А. Шалимова). поэтапно в различных вариантах.
При расстройствах желудочной секреции,
вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е. Мобилизация желудка
при высокой инсулиновой и нормальной гиста­ при резекции его по поводу язвы
миновой пробах, выбор метода операции за­
висит от степени проходимости привратника. После вскрытия брюшной полости осматри­
В прошлом у больных этой группы мы при­ вают желудок и двенадцатиперстную кишку
меняли селективную ваготомию с дренирую- (рис. 411—412). Находят язву, для чего иног-

218
411. Вид вскрытой брюшной полости.
412. Вид вскрытой брюшной полости
при разрезе с обходом мечевид­
ного отростка влево.
415. Мобилизация желудка при язве. Моби­ 416. Мобилизация желудка при язве. Моби­
лизация зоны привратника. лизация зоны привратника.

да приходится вскрывать сальниковую сумку, вую желудочную артерию (рис. 419), пересе­
рассекая желудочно-ободочную связку, и да­ кают и перевязывают ее. Рассекают малый
же производить гастротомию (с последующим сальник до кардии (рис. 420). Следует учесть,
зашиванием раны желудка, даже если при­ что нередко здесь проходят сосуды от левой
дется удалять желудок). желудочной артерии в печень. Если они круп­
Намечается план резекции желудка в пре­ ные, необходимо проверить, цела ли печеноч­
делах '/г желудка (при нормальной и низкой ная артерия. Перевязка аномалийно отходя­
кислотности) или 2/3 желудка (при высокой щего от левой желудочной артерии основного
кислотности). ствола печеночной артерии грозит некрозом
Желудок и поперечную ободочную кишку печени и гибелью больного.
извлекают в рану. Бессосудистое место натя­ Выше места левой желудочной артерии де­
нутой желудочно-ободочной связки рассекают. лают надрез серозы у малой кривизны желуд­
Желудочно-ободочную связку берут парциаль- ка. В надрез по стенке желудка, навстречу
но между зажимами и пересекают (рис. 413). пальцу, подведенному к задней поверхности
В углу между головкой поджелудочной желе­ желудка у малой кривизны, проводят зажим.
зы и двенадцатиперстной кишкой находят пра­ Отдаленную от желудка левую желудочную
вую желудочно-сальниковую артерию вместе с артерию берут в зажимы, пересекают и пере­
желудочно-ободочной связкой (рис. 414—418), вязывают (рис. 421).
пересекают между двумя зажимами и перевя­ Окончательно определяют границы резек­
зывают. ции желудка и в случае необходимости расши­
Под контролем пальца, проведенного через рения их добавочно мобилизуют большую кри­
малый сальник, захватывают зажимами пра- визну (рис. 422).

221
417. Мобилизация желудка при язве. Перевязка пилорических
веточек желудочно-дуоденальнои артерии.

418. Перевязка правой желудочной сальниковой артерии.


419 Перевязка правой желудочной артерии.

420. Рассечение малого сальника.


421. Перевязка нисходящей ветви левой желудочной артерии.

422. Перевязка сосудов большой кривизны.


Мобилизация желудка при раке узлы, располагающиеся в малом сальнике по
ходу левой желудочной артерии; в) желудоч-
Отличительной особенностью мобилизации но-поджелудочные узлы, располагающиеся в
желудка при раке является удаление всего желудочно-поджелудочной связке вдоль ство­
большого и малого сальника с дорожками лим­ ла левой желудочной артерии,
фатических узлов вместе с клетчаткой по 2. Группа лимфатических узлов селезеноч­
ходу правых желудочно-сальниковой и желу­ ной артерии включает: а) лимфатические уз­
дочной артерий, левой желудочной артерии и лы желудочно-селезеночной связки; б) левые
лимфатическими узлами с клетчаткой по ма­ желудочно-сальниковые лимфатические узлы;
лой кривизне от пищевода в едином блоке с в) поджелудочно-селезеночные лимфатические
резецируемой частью желудка. узлы, располагающиеся забрюшинно и сопро­
Лимфатическая система желудка начинает­ вождающие селезеночные сосуды.
ся лимфатическими капиллярами слизистой 3. Лимфатические узлы вдоль печеночной
оболочки желудка, переходящими в ряд спле­ артерии: а) правые желудочно-сальниковые
тений: подслизистое, интрамуральное и сероз- лимфатические узлы; б) поджелудочно-две-
но-подсерозное. надцатиперстная группа располагается между
Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), головкой поджелудочной железы и двенадца­
Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости типерстной кишкой; в) подпилорические лим­
от направления тока лимфы разделили поверх­ фатические узлы, находящиеся под приврат­
ность желудка на территории, связанные с ником и двенадцатиперстной кишкой в облас­
лимфатическими узлами, располагающимися ти ветвления желудочно-двенадцатиперстнои
вдоль питающих желудок сосудов (рис. 423). артерии; г) лимфатические узлы по ходу пече­
1. Территория венечной артерии охватывает ночных сосудов.
проксимальные две трети малой кривизны, Лимфатические узлы, расположенные вдоль
справа ограничивается малой кривизной, сле­ ветвей печеночной, левой желудочной и селе­
ва ее граница располагается левее верхушки зеночной артерий, являются узлами первого
купола желудка и опускается по направлению порядка. Лимфатические узлы вдоль основ­
к привратнику, ближе к большой кривизне. ных стволов этих сосудов представляют собой
2. Территория селезеночной артерии зани­ узлы второго порядка. Лимфатические узлы
мает около трети желудка, прилегающей к третьего порядка располагаются вдоль чрев­
большой кривизне, начиная от верхушки сво­ ной артерии.
да и до середины большой кривизны. , Не надавливая на опухоль, нужно пересечь
3. Территория печеночной артерии: а) верх- все поименованные артерии с дорожками лим­
непилорическая — является продолжением фатических путей. Благодаря этим простым,
территории венечной артерии вправо, вдоль но важным приемам при резекции желудка
малой кривизны пилорической части желудка; удается избежать возможного «засева» опухо­
б) нижняя желудочно-сальниковая — примы­ левых клеток в лимфатические пути и сосу­
кает к большой кривизне и распространяется дистую систему.
от ее середины до привратника. Размеры резекции желудка диктуются мес­
Лимфатические узлы, в которые оттекает том расположения опухоли и формой ее стро­
лимфа из основных лимфатических участков ения. Практически нужно исходить из того,
желудка, объединяются соответственно арте­ что опухолевые клетки инфильтруют стенку
риальным стволам, вдоль которых они распо­ желудка в 80% (инфильтративные и инфиль-
лагаются. тративно-язвенные формы) на протяжении
1. Лимфатические узлы вдоль левой желу­ 8 см от видимой границы опухоли, пищевод —
дочной артерии подразделяются на три груп­ на 5 см, двенадцатиперстную кишку — до
пы: а) кардиальные, состоящие из прекарди- 2 см. В этих пределах необходимо отступить
альных, юкстакардиальных и посткардиаль- от опухоли, в зависимости от чего производят
ных лимфатических узлов; б) лимфатические расширенную резекцию трех четвертей желуд-

225
423. Схема лимфатических узлов желудка.

424. Мобилизация желудка при раке. Отсечение большого сальника.


425. Мобилизация желудка при раке. Перевязка правой желудочно-
сальниковой артерии.

426. Мобилизация желудка при раке. Перевязка левой желудочно-


сальниковой артерии.
427. Мобилизация желудка при раке. Выделение левой желудочной артерии.

428. Мобилизация желудка при раке. Пересечение левой желудочной артерии.


429. Мобилизация желудка при раке. Выделение и пересечение желудочно-
поджелудочной связки.

ка, субтотальную резекцию, резекцию кардии которые у ткани поджелудочной железы берут
или тотальную гастрэктомию. на зажимы (рис. 425), пересекают и перевя­
Операцию при раке желудка начинают с ре­ зывают. Весь конгломерат лимфатических уз­
визии органов брюшной полости — определя­ лов с клетчаткой между листками желудочно-
ют подвижность желудка, локализацию и фор­ ободочной связки смещают от головки железы
му опухоли, прорастание ее в соседние орга­ к привратнику, освобождая двенадцатиперст­
ны, наличие метастазов в регионарные лимфа­ ную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый
тические узлы и отдаленные органы, т. е. оп­ край сальника освобождают по большой кри­
ределяют возможность радикального удале­ визне желудка у нижнего полюса селезенки,
ния опухоли, или операбельность. берут на зажимы с проходящей здесь левой
При возможности радикального удаления желудочно-сальниковой артерии (рис. 426),
опухоли желудок и поперечную ободочную пересекают и перевязывают. Желудок за боль­
кишку извлекают в рану. Натягивают боль­ шой сальник поднимают кверху. Рассекают
шой сальник между желудком и поперечной желудочно-поджелудочную связку у ткани
ободочной кишкой и отсекают ножницами в поджелудочной железы до сосудов (рис. 427).
бессосудистом месте у линии прикрепления к Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают
поперечной ободочной кишке почти бескров­ кверху, а левую желудочную артерию и со­
но (рис. 424). Справа сальник отсекают до провождающую вену берут на зажимы у са­
входа между листками правой желудочно- мой поджелудочной железы (рис. 428), пере­
сальниковой артерии и сопутствующей вены, секают и перевязывают,

229
430. Мобилизация желудка при раке. Удаление перикардиальной клетчатки
с малой кривизной желудка и пищевода передней половины.

Печень отодвигают подъемником кверху, че­ вой желудочной артерии с сопровождающей


рез сальниковую сумку вводят палец к пече- клетчаткой и лимфатическими узлами вводят
ночно-желудочной связке и, потягивая при­ зажим или палец (рис. 430). От кардиального
вратник книзу, берут на зажимы хорошо ви­ отдела желудка и пищевода отсекают на за­
димую правую желудочную артерию. Лимфа­ жимах вначале половину отслоенного малого
тические узлы и клетчатку смещают к желуд­ сальника с проходящими здесь образования­
ку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бес­ ми, а затем заднюю (рис. 431). Десерозиро-
сосудистом месте ближе к печени рассекают ванную часть кардиального отдела желудка
малый сальник до пищевода. Оттянув карди- перитонизируют однородными серо-серозными
альный отдел желудка книзу и влево, берут шелковыми швами (рис. 432).
на зажим оставшуюся часть поджелудочно- Мобилизация желудка закончена, переходят
желудочной связки с проходящими здесь в к его резекции.
большинстве случаев сосудами от селезеноч­ Двенадцатиперстную кишку захватывают
ной артерии к кардии (рис. 429). Связку пе­ зажимом ближе к привратнику, второй зажим
ресекают. кладут на желудок у привратника (рис. 433).
Параллельно малой кривизне рассекают пе­ Между зажимами отсекают желудок по две­
редний брюшинный листок, переходящий с надцатиперстной кишке (рис. 434). Этот же
сальника на желудок. В это отверстие между момент пересечения двенадцатиперстной киш­
стенкой желудка и восходящими ветвями ле­ ки можно выполнить при помощи аппарата

230
431. Мобилизация желудка при раке. Удаление 432. Перитонизация малой кривизны,
задней половины перикардиальной клетчат­
ки с малой кривизны желудка и пищевода.

433. Место пересечения двенадцатиперстной кишки берется между зажимами.


434. Пересечение двенадцатиперстной кишки 435. Пересечение двенадцатиперстной кишки
между зажимами. с помощью УКЛ.

УКЛ-60. Прошив танталовыми скобками две­ Дальнейший ход операции зависит от спосо­
надцатиперстную кишку ниже привратника, ба восстановления проходимости желудочно-
последний отсекают скальпелем по ребру кишечного тракта и также описан ниже.
УКЛ-60, а на желудок выше привратника на­
кладывают зажим (рис. 435). Прошивание Резекция желудка по Бильрот 1
двенадцатиперстной кишки УКЛ-60 облегчает
в дальнейшем ушивание культи при примене­ Резекция желудка по Бильрот I предусмат­
нии способа Бильрот II и предотвращает за­ ривает непосредственное соединение культи
грязнение брюшной полости при методе Биль­ желудка с двенадцатиперстной кишкой после
рот I. резекции части желудка. Существует доволь­
В тех случаях, когда язва располагается в но большое количество модификаций этого ме­
двенадцатиперстной кишке, пересечение по­ тода. Мы применяем следующие методики:
следней производят ниже язвы, если это по­ Бильрот I с мобилизацией селезенки и две­
зволяет мобилизация кишки, так как на зад- надцатиперстной кишки по А. А. Шалимову,
не-медиальной стенке ее, на расстоянии 4— Бильрот I с мобилизацией двенадцатиперст­
8 см от привратника, находится большой (фа- ной кишки и наложением гастродуоденоана-
теров) сосочек двенадцатиперстной кишки, по­ стомоза конец в бок, Бильрот I с мобилизаци­
вреждение которого необходимо избежать. ей селезенки и двенадцатиперстной кишки и
Методика мобилизации двенадцатиперстной наложением гастродуоденоанастомоза по То-
кишки и обработка культи при низкосидящих моде, Бильрот I с сохранением привратника
язвах описываются в разделе «Методы обра­ по А. А. Шалимову.
ботки культи двенадцатиперстной кишки». Наиболее распространенной является мето­
На намеченную линию пересечения желуд­ дика Бильрот I второй его модификации,
ка накладывают зажимы или прошивают После мобилизации желудка на удаляемую
УКЛ-60 (рис. 436) и желудок отсекают часть накладывают грубые зажимы, а на куль­
(рис. 437). тю желудка — мягкие или прошивают УКЛ-60

232
437. Отсечение удаленной части желудка.
438. Перитонизация танталовых швов.

439. Наложение первого ряда швов между желудком


и двенадцатиперстной кишкой.
440. Вскрытие просвета кишки и желудка.
441. Шов на заднюю губу гастродуоденоанастомоза.
442. Шов на переднюю губу гастродуоденоанастомоза.
(рис. 438) и мобилизованную часть желудка бождением нисходящего колена (рис. 446),
отсекают. благодаря чему двенадцатиперстная кишка
На большой кривизне оставляют незашитый значительно поддается вверх' и влево. Двенад­
участок культи желудка, по диаметру равный цатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и ме­
просвету двенадцатиперстной кишки. Осталь­ жду танталовыми швами и зажимом пересе­
ной участок культи желудка зашивают непре­ кают (рис. 447). Намечают линию пересече­
рывным кетгутовым обвивным «взахлестку» ния желудка и по ней желудок прошивают
или погружным швом — скорняжным или УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем
швом Коннеля (что практически здесь не от большой. Линии танталовых швов на же­
играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй лудке должны соединяться. На резецируемую
ряд делают узловатыми серо-серозными шел­ часть желудка накладывают клеммы и ее уда­
ковыми швами (рис. 439, 440). Заднюю губу ляют с оставлением танталовых швов на оста­
анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым ющихся культях двенадцатиперстной кишки и
обвивным «взахлестку» швом (рис, 441), а пе­ желудка. На культе желудка у большой кри­
реднюю губу погружным швом Коннеля (рис. визны оставляют место для анастомоза, рав­
442). На переднюю губу анастомоза на­ ное диаметру двенадцатиперстной кишки. Ос­
кладывают серо-серозные швы (рис. 443) с тальную часть культи желудка зашивают по
подкреплением узлов П-образными серо-се­ направлению к малой кривизне вторым рядом
розными швами. Большой сальник, а при от­ узловатых шелковых серо-серозных швов. За­
сутствии его брыжейку поперечной ободочной шитые танталовыми скрепками культи желуд­
кишки подшивают к желудку и двенадцати­ ка и двенадцатиперстной кишки сближают.
перстной кишке в области входа в сальнико­ Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накла­
вую сумку, ликвидируя вход в последнюю. дывают ряд узловатых серо-серозных швов
(рис. 448). Танталовые швы на культях же^
Резекция желудка в модификации лудка и двенадцатиперстной кишки над серо-
А. А. Шалимова серозными швами срезают ножницами. Зад­
нюю губу анастомоза сшивают непрерывным
Учитывая преимущества метода Бильрот Г кетгутовым швом «взахлестку», как и в мето­
как наиболее физиологичной операции, пред­ де Бильрот I, через все слои стенок (рис. 449);
отвращающей или значительно уменьшающей переднюю губу — погружным швом Коннеля
демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал или скорняжным (рис. 450). На переднюю гу­
методику резекции желудка, при которой, если бу накладывают второй ряд узловатых серо-
остается хотя бы незначительная часть дна серозных шелковых швов (рис. 451). Углы
желудка, во всех случаях без натяжения швов анастомоза укрепляют П-образными шелко­
соединяют культю с двенадцатиперстной киш­ выми швами. К остаткам желудочно-ободоч-
кой. ной связки у головки поджелудочной железы
Если оперируют больного по поводу рака и брюшине, покрывающей левый край двена­
или язвы, проводят соответствующую описан­ дцатиперстной кишки, подшивают остаток же-
ную выше мобилизацию желудка. Затем рас­ лудочно-селезеночной связки у нижнего полю­
секают брюшинный листок, переходящий с се­ са селезенки. Этим уменьшают натяжение
лезенки на левую брюшную стенку (рис. 444), швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку
после чего производят смещение селезенки и зашивают, фиксируют брыжейку поперечной
хвоста поджелудочной железы вправо ободочной кишки к желудочно-селезеночной
(рис. 445). Желудок становится настолько связке.
подвижным, что край селезенки свободно сое­ При низкосидящей язве двенадцатиперстной
диняется с двенадцатиперстной кишкой. Мо­ кишки культю последней зашивают по одной
билизуют двенадцатиперстную кишку по Кохе- из описанных выше методик. Культю желудка
ру путем рассечения переходного брюшинного в таких случаях анастомозируют с передне-бо­
листка у латеральной ее поверхности с осво­ ковой поверхностью двенадцатиперстной киш-

236
445. Мобилизация селезенки по А. А. Шалимову. Смещение селезенки к средине.
446. Мобилизация двенадцатиперстной кишки 447. Схема резекции желудка по Бильрот I
по Кохеру. в модификации А. А. Шалимова.

448. Формирование гастродуоденоанастомоза. Первый ряд швов.


449. Формирование гастродуоденоанастомоза. 450. Формирование гастродуоденоанастомоза.
Шов задней губы. Шов передней губы.

451. Окончательный вид операции по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова.


452. Резекция желудка по Бильрот 1 в моди­ 453. Резекция желудка по Бильрот I в моди­
фикации А. А. Шалимова с наложением фикации А. А. Шалимова с наложением
гастродуоденоанастомоза конец в бок. гастродуоденоанастомоза конец в бок.
Первый ряд швов. Шов задней губы.

ки также двухрядным швом, как и при нало­ Резекция желудка с сохранением приврат­
жении желудочно-кишечного соустья при ре­ ника.
зекции желудка (рис. 452—455). После мобилизации желудок резецируют
Модификация Томода (1961). Резекцию же­ при помощи УКЛ-60, отступя 1,5—2 см от при­
лудка производят типичным способом, ниж­ вратника (рис. 461). Часть культи желудка
нюю часть культи желудка, прилежащую к у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см
большой кривизне, ушивают непрерывным от привратника, рассекают вокруг культи се­
швом (рис. 456). На часть культи желудка, розно-мышечную оболочку (рис. 462), сосуды
прилежащую к малой кривизне, накладывают прошивают и перевязывают (рис. 463), также
зажим и широко мобилизованную двенадца­ рассекают серозно-мышечную оболочку и по
типерстную кишку пересекают в косом направ­ линии намеченного анастомоза на культе же­
лении. Накладывают анастомоз между верх­ лудка. Накладывают первый ряд серозно-мы-
ней частью культи желудка и косо срезанной шечных швов на заднюю губу анастомоза
двенадцатиперстной кишкой. Затем формиру­ (рис. 464).
ют резервуар культи желудка, подшивая не­ Затем или накладывают однорядный шов по
сколькими узловатыми швами часть культи, Матешуку (рис. 465, 466), или, как мы делаем
лежащей ниже места гастродуоденостомии, к непрерывными кетгутовыми швами, сшивают
внутренней поверхности двенадцатиперстной слизисто-подслизистую оболочку задней и пе­
кишки (рис. 457—460). редней губы (рис. 467). На переднюю губу на­
В результате в углу культи желудка, приле­ кладывают серозно-мышечные швы (рис. 468).
жащей к большой кривизне, образуется резер- При такой методике сохраняется приврат­
вуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, ник и не происходит инвагинация линии ана­
уменьшается напряжение в месте гастродуоде­ стомоза, а сам анастомоз получается довольно
ностомии. герметичный.

240
454. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением
гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов передней губы.
455. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением
гастродуоденоанастомоза конец в бок. Окончательный вид операции.

456. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Ушивание


большой кривизны.
457. Резекция желудка по Бильрот 1 458. Резекция желудка по Бильрот I в модификации
в модификации Томода. Первый Томода. Формирование задней губы анастомоза,
ряд швов.

459. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Подшивание


большой кривизны к двенадцатиперстной кишке.
460. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Окончательный вид операции.
462. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Надсечение серозно-
мышечного слоя над привратником. Перевязка сосудов подслизистого слоя.

461. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Удаление части


желудка.
463. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Перевязка сосудов
подслизистого слоя желудка.
465. Резекция желудка с сохранением при- 466. Резекция желудка с сохранением при­
вратника по А. А. Шалимову. Серозно- вратника по А. А. Шалимову. Одноряд­
мышечный шов задней губы соустья. ный шов передней губы анастомоза по
Матешуку.
467. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову.
Непрерывный шов слизистого слоя соустья.

468. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову.


Окончательный вид операции.
Кроме описанных выше методик резекции 476). Сшитую петлю тощей кишки перемещают
желудка по принципу Бильрот I было предло­ через щель в брыжейке поперечной ободочной
жено большое количество модификаций, пред­ кишки на свое место. Брыжейку транспланта­
ставленных на рис. 469—470. та справа и слева сшивают с остатками желу-
дочно-ободочной связки и фиксируют к краям
Резекция желудка со вставкой разреза брыжейки поперечной ободочной киш­
по Куприянову — Захарову ки (рис. 477).
В дальнейшем было предложено большое
С целью предотвращения демпинг-синдро­ количество вариантов первичной гастроеюно-
ма, который нередко развивается в послеопе­ пластики (рис. 478).
рационном периоде у больных с повышенной
нервной возбудимостью, впервые предложена Резекция желудка по Бильрот II —
в эксперименте в 1924 г. П. А. Куприяновым Финстереру
и выполнена в клинике в 1938 г. Е. И. Захаро­
вым кишечная вставка между культей желуд­ Резекция желудка по Бильрот II — Финсте­
ка и двенадцатиперстной кишкой. реру является самой распространенной мето­
Методика по Захарову заключалась в сле­ дикой. При этой методике после резекции час­
дующем. После мобилизации желудка рассе­ ти желудка зашивают культю двенадцатипер­
кают бессосудистую часть брыжейки попереч­ стной кишки, а для восстановления пассажа
ной ободочной кишки, в отверстие выводят на­ пищи к культе желудка подшивают тощую
чальную петлю тощей кишки длиной 20 см и кишку.
укладывают изоперистальтически по отноше­ Ушивание культи двенадцатиперстной киш­
нию к желудку. По намеченной для резекции ки оказалось очень важным, а подчас и труд­
линии желудок пересекают между клеммами ным этапом операции, отчего нередко зависит
или при помощи УКЛ-60 (рис. 471), удаляемую исход операции. Поэтому было предложено
часть отворачивают вправо. Верхнюю полови­ большое количество методик обработки куль­
ну просвета культи желудка со стороны ма­ ти двенадцатиперстной кишки. Все применяе­
лой кривизны зашивают двухрядным швом мые способы обработки культи двенадцати­
(для наглядности показана удаленная резеци­ перстной кишки в зависимости от анатомиче­
руемая часть желудка). Брыжейку намечен­ ских особенностей и локализации патологиче­
ной для вставки петли тощей кишки рассека­ ского процесса можно разделить на четыре
ют по направлению к корню и мобилизуют на­ группы: 1) при длинной культе двенадцати­
столько, чтобы можно было подвести началь­ перстной кишки; 2) низкосидящей пенетриру-
ную часть трансплантата к культе желудка ющей язве; 3) низкосидящей неудалимой язве
без натяжения. Кишечную петлю пересекают и 4) внутренней фистуле.
в поперечном направлении (рис. 472). Началь­ При длинной дуоденальной культе наиболь-'
ный конец образуемого трансплантата заши­ шее распространение получили способы Дуа­
вают, погружают в кисетный шов и подшивают йена — Бира, Мойнигана — Топровера, ушива­
к верхней части культи желудка. Между неза- ние при помощи УКЛ-60, способ Русанова
шитой частью культи желудка и подведенной и др.
кишкой накладывают анастомоз двухрядными Способ Дуайена — Бира. Культю двенадца­
швами (рис. 473—475). Пересекают двенадца­ типерстной кишки прошивают посередине че­
типерстную кишку и удаляют резецированную рез обе стенки и завязывают. Ниже наклады­
часть желудка. Пересекают отводящую петлю вают кисетный шов и затягивают с погружени­
тощей кишки и отводящий конец трансплан­ ем в него культи. Для надежности шва двенад­
тата вшивают в культю двенадцатиперстной цатиперстную кишку подшивают к капсуле
кишки конец в конец (см. рис. 474). Проходи­ поджелудочной железы (рис. 479).
мость кишечного тракта восстанавливают пу­ Способ Мойнигана — Топровера. Над зажи­
тем сшивания тощей кишки конец в конец (рис. мом, захватывающим обе стенки двенадцати-

248
471. Гастроеюнопластика по Захарову. Резекция желудка.

472. Гастроеюнопластика по Захарову. Выкраивание трансплантата.


473. Г астроеюнопластика по Захарову. Формирование гастроеюноанастомоза._

474. Г астроеюнопластика по Захарову. 475. Г астроеюнопластика по Захарову.


Еюнодуоденоанастомоз. Еюногастроанастомоз.
476. Г астроеюнопластика по Захарову. Энтеро-энтероанастомоз.

477. Г астроеюнопластика по Захарову. Окончательный вид операции.


479. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Дуаену — Биру.
а—г — этапы операции.
перстной кишки, накладывают второй зажим. стенку культи двенадцатиперстной кишки се-
Обвивным непрерывным кетгутовым швом розно-мышечными узловатыми швами к прок­
прошивают двенадцатиперстную кишку, захва­ симальному краю пенетрирующей язвы с за­
тывая в стежок оба зажима. Культю накрыва­ хватом капсулы поджелудочной железы. Та­
ют салфеткой и придавливают кишку ниже за­ ким образом, язва оказывается затампониро-
жима. Вначале извлекают верхний зажим, а ванной передней стенкой культи двенадцати­
затем разводят и удаляют бранши второго за­ перстной кишки (рис. 485).
жима. Верхний зажим необходим для того, Способ Знаменского. Этот способ представ­
чтобы раздвинулись бранши нижнего после на­ ляет модификацию метода Ниссена. Двенад­
ложения обвивного шва. Натягиванием нитей цатиперстную кишку пересекают поперечно
(вначале поочередно) герметично зашивают над язвой, пенетрирующей в поджелудочную
культю кишки. У основания шва кладут ки­ железу. Подшивают переднюю стенку двена­
сетный шелковый шов. Кетгутовые нити свя­ дцатиперстной кишки швами Прибрама к ди-
зывают и культю погружают в кисетный шов, стальному краю язвы. Вторым этажом узлова­
как и в способе Дуайена — Бира. Для герме­ тых швов Прибрама подшивают переднюю
тичности можно наложить еще один кисетный стенку двенадцатиперстной кишки к прокси­
серозно-мышечный шов шелком (рис. 480— мальному краю пенетрирующей язвы. На углу
482). культи кишки накладывают узловатые швы
Ушивание культи при помощи УКЛ-60. Пе­ через все слои стенки. Перитонизируют куль­
ред отсечением двенадцатиперстной кишки от тю двенадцатиперстной кишки путем наложе­
привратника на нее накладывают УКЛ-60 и ния серо-серозных узловатых швов на капсу­
кишку прошивают танталовыми скобками. От­ лу поджелудочной железы и культю двена­
сечение кишки производят выше скобок, по­ дцатиперстной кишки (рис. 486).
этому она оказывается герметически зашитой. Способ «манжетки» по Сапожкову. После
На основание культи накладывают кисетный мобилизации желудка рассекают стенку две­
серозно-мышечный шелковый шов, в который надцатиперстной кишки по краю язвы, пене­
погружают культю кишки (рис. 483). трирующей в поджелудочную железу, и попе­
Способ Русанова. Двенадцатиперстную киш­ речно пересекают. Острым путем отсепаровы-
ку пересекают между зажимами, наложенны­ вают слизистую двенадцатиперстной кишки от
ми на желудок и оставшуюся часть ее культи. края на протяжении 2—3 см. Отворачивают
Обвивным кетгутовым швом зашивают куль­ «манжетку», образованную из серозно-мышеч-
тю двенадцатиперстной кишки, прокалывая ных слоев кишки, на слизистую накладывают
иглу ниже жома, и жом снимают. Нить затя­ кисетный шов, затягивают его и завязывают.
гивают и завязывают. Накладывают S-образ- Края «манжетки» сшивают узловатыми шел­
ный кисетный шов, нити поднимают кверху, ковыми швами. Серозно-мышечными швами
затягивают и завязывают. Если позволяет дли­ подшивают культю двенадцатиперстной киш­
на культи двенадцатиперстной кишки, то на­ ки к краю пенетрирующей язвы и капсуле под­
кладывают второй такой же S-образный шов желудочной железы (рис. 487).
(рис. 484). Способ «улитки» по Юдину. Мобилизован­
При низкорасположенных пенетрирующих ную двенадцатиперстную кишку пересекают
язвах наиболее часто применяются способы косо на уровне язвы, оставляя большую часть
Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, передней стенки кишки. На культю двенадца­
Розанова, Шалимова, Кривошеева. типерстной кишки начиная с нижнего угла
Способ Ниссена (1932). Двенадцатиперст­ накладывают непрерывный вворачивающий
ную кишку пересекают поперек на уровне яз­ скорняжный шов и завязывают у верхнего
вы, пенетрирующей в поджелудочную железу. узла культи. Со стороны наложенного шва че­
На дистальный край язвы и переднюю стенку рез всю толщу культи проводят второй шов, об­
двенадцатиперстной кишки через все ее слои разующий последний виток «улитки». Шов, об­
накладывают узловатые швы. Подшивают разующий «улитку», затягивают, «улитку»

254
480. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мойнигену — Топроверу
а—в — этапы операции.

481. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мойнигену.


482. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мушкатину (а). Ушивание культи
двенадцатиперстной кишки по Топроверу (б).
483. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата УКЛ-40.

погружают в пенетрирующую язву, после чего той культи накладывают второй этаж узлова­
шов проводят через проксимальный край язвы, тых шелковых швов. Верхний угол двенадца­
где и завязывают. Прилежащий край «улитки» типерстной кишки подтягивают книзу и фик­
фиксируют к проксимальному краю язвы уз­ сируют узловатыми швами второго этажа. На
ловатыми серозно-мышечными шелковыми верхний угол культи двенадцатиперстной киш­
швами (рис. 488). Б. С. Розанов упростил на­ ки накладывают краевой полукисетный шов,
ложение «улитки» за счет уменьшения витков, концы которого проводят через проксималь­
отчего снизилась возможность расстройства ный край пенетрирующей язвы и завязывают.
кровообращения в ней. Накладывают серозно-мышечные швы на куль­
На уровне пенетрирующей язвы косо пере­ тю двенадцатиперстной кишки и на «капсулу»
секают двенадцатиперстную кишку, оставляя поджелудочной железы (рис. 489).
большую часть передней стенки. На культю С. В. Кривошеев (1954) описал способ «по­
двенадцатиперстной кишки начиная с нижне­ гружного капюшона», представляющий собой
го угла накладывают непрерывный вворачива­ модификацию метода Юдина.
ющий скорняжный шов и завязывают у верх­ После выкраивания языкообразного лоску­
него угла культи. На нижнюю половину уши­ та из стенки двенадцатиперстной кишки и

256
484. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову.
а—е — этапы операции.
485. Ушивание культи двенадцатиперстной 486. Ушивание культи двенадцатиперстной
кишки по Ниссену кишки по Знаменскому.
а—в — этапы операции. а—г — этапы операции.
487. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Сапожкову.
а—г — этапы операции.
ушивания его образуется «капюшон», который проксимальному краю язвенного кратера и
инвагинируется в просвет кишки кисетным капсуле поджелудочной железы (рис. 490).
швом, наложенным на его основание. Вторым Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют произ­
кисетным швом, захватывающим края язвы, водить при низких околососочковых язвах пе­
дно ее тампонируется кишкой. Этот способ мож­ ресадку большого дуоденального соска в при­
но применять при пенетрации в поджелудоч­ водящую петлю.
ную железу, в печеночно-дуоденальную связку, Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по
в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут Кохеру и производят вертикальную дуодено-
из противоположной язвы стенки двенадцати­ томию. Овальным разрезом сосок выделяют из
перстной кишки. стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пе­
Мы применяем следующий способ закрытия ресекают и ушивают наглухо ниже места рас­
культи двенадцатиперстной кишки при низко­ положения соска. Производят резекцию же­
расположенных язвах, пенетрирующих в под­ лудка. Овальный участок стенки двенадцати­
желудочную железу (А. А. Шалимов). перстной кишки с сосочком вшивают в бок
После мобилизации желудка освобождаем приводящей петли анастомоза (рис. 491).
стенку двенадцатиперстной кишки от кратера При повреждении дистального отдела об­
язвы до нижнего края. Кишку косо пересека­ щего желчного и вирсунгова протоков возмож­
ем, освежая язвенные края и оставляя боль­ ны следующие варианты оперативного восста­
шую часть передней стенки. Острым путем от­ новления проходимости их. 1. В случаях уда­
деляем стенку двенадцатиперстной кишки от ления фатерова соска с частичной резекцией
дистального края язвенного кратера, на глу­ головки поджелудочной железы — вшивание
бину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим культи поджелудочной железы вместе с вир-
снаружи внутрь через покрытую серозой стен­ сунговым протоком и холедохом в культю две­
ку у отсепарованного заднего края двенадца­ надцатиперстной кишки (рис. 492).
типерстной кишки, а изнутри наружу прово­ 2. При неполном повреждении вирсунго­
дим нить через отсепарованную от язвы часть ва протока и холедоха — прямое восстановле­
кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов ние протоков на введенных в оба протока
захватываем рубцовые ткани между стенкой транскапиллярно-трансдуоденальных дрена­
кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь жах (рис. 493).
просвета кишки. Изнутри наружу проводим 3. Наконец, при резекции головки поджелу­
нить через покрытую серозой стенку кишки у дочной железы с дистальными концами обще­
отсепарованного переднего края ее. Получа­ го желчного и вирсунгова протоков — билио-
ется «полукисет», затягивая и завязывая кото­ дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы
рый мы герметично зашиваем самое слабое (рис. 494).
место культи двенадцатиперстной кишки, где При низко расположенных неудалимых яз­
соприкасаются края слизистой оболочки, ввер­ вах наиболее часто применяют резекцию же­
нутые внутрь просвета. Одну нить шва остав­ лудка на выключение, которую предложил
ляют на месте, а второй нитью при помощи Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в ан-
скорняжного шва зашивают остальную часть тральной культе слизистая оболочка продуци­
культи двенадцатиперстной кишки, образуя рует гастрин, что является нередко причиной
«улитку». Связывая кетгутовые швы, прикры­ образования пептических язв (до 50%, у Ei­
ваем скорняжные швы «улитки». Соприкаса­ selsberg). Методику обработки культи двена­
ющиеся боковые поверхности «улитки» сшива­ дцатиперстной кишки в таких случаях разрабо­
ем серо-серозными швами, а на верхушку тали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco-
«улитки» накладываем полукисетный шов, ко­ bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. При­
торым последнюю подшиваем к дистальному меняемые в настоящее время способы резек­
краю кратера язвы. Для большего герметизма ции желудка на включение предусматривают
культю двенадцатиперстной кишки П-образны- полное удаление слизистой антрального отде­
ми серозно-мышечными швами подшиваем к ла, вырабатывающего гастрин.

262
490. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову.
а-—е — этапы операции.
492. Операция Санти. Вшивание культи поджелудочной железы вместе с общим
желчным протоком и протоками поджелудочной железы в культю двенадца­
типерстной кишки.

Решение о выполнении резекции на выклю­ ряд швов — серо-серозные узловатые и шел­


чение следует принимать своевременно, так ковые (рис. 495).
как мобилизация антрального отдела с пере­ Способ Вильманса. Антральный отдел же­
вязкой сосудов может привести в последую­ лудка на расстоянии 4—5 см от привратника
щем к некрозу культи. передавливают зажимом. Рассекают серозно-
Имеется несколько различных способов ре­ мышечную оболочку ниже зажима до слизи­
зекции желудка на выключение язвы. стой оболочки. На слизистую культи накла­
Способ Финстерера. При мобилизации же­ дывают зажим и серозно-мышечный слой куль­
лудка сохраняют питание верхней части две­ ти отсепаровывают от слизистой оболочки до
надцатиперстной кишки и антрального отдела привратника, где слизистую оболочку лигату­
на 2—3 см над привратником и желудок пере­ рой перевязывают и отсекают выше послед­
секают на 3—4 см выше последнего. Культю ней.
желудка зашивают через все слои непрерыв­ Над культей слизистой оболочки П-образны-
ным кетгутовым обвивным или погружным, ми швами ушивают наглухо антральную сероз-
скорняжным швом или швом Коннеля. Второй но-мышечную трубку.

264
493. Операции при повреждении фатерова соска.

494. Панкреато-билио-кишечные анастомозы при резекциях, связанных с удале­


нием фатерова соска.

В последующем появились различные моди­ Б. В. Кекало предложил рассекать до при­


фикации методики Вильманса, отличающиеся вратника по большой и малой кривизне куль­
способом ушивания серозно-мышечной трубки тю серозно-мышечного слоя. Лоскутом перед­
(Б. В. Кекало, 1961; А. А. Шалимов, 1968; ней поверхности покрывают культю слизистой
Jacobovici, 1932; Silvin Carp, 1954). оболочки и фиксируют узловатыми швами к
Способ Якобовича. Пересекают антральный основанию заднего лоскута. Последним покры­
отдел желудка на расстоянии 4 см от при­ вают переднюю губу и подшивают к основа­
вратника. Переднюю стенку антрального от­ нию культи узловатыми серозно-мышечными
дела желудка рассекают вдоль привратника. швами (рис. 497). В сформированной культе
Слизистую оболочку лоскута желудка иссека­ антрального отдела желудка слизистая обо­
ют. Края лоскута захватывают твердыми за­ лочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) пос­
жимами и скручивают в виде двух валиков в ле удаления слизистой оболочки антрума и по­
продольном направлении навстречу друг дру­ гружения кисетным швом слизистой двенадца­
гу. Валики соединяют узловатыми шелковыми типерстной кишки накладывал кисет на сероз-
швами, зажимы извлекают (рис. 496). но-мышечный слой и поверх него непрерыв-

265
495. Резекция желудка на выключение по Финстереру.
а—в — этапы операции.
496. Резекция желудка на выключение по Якобовичу.
а—е — этапы операции.
497. Резекция желудка на выключение по Вильманс — Кекало.
а—д — этапы операции.
498. Резекция желудка на выключение по А. А. Шалимову.
а—г — этапы операции.
499. Варианты ушивания культи двенадцатиперстной кишки.
1 — по Тупе; 2 — по Якобовичу; 3 — по Делору — Брейну; 4 — по Кюнео; 5 — по Кадену; 6 — по Мак
Нилу; 7 — по Монтейро; 8 — по Штрауссу; 9 — по Сильвиу Карпу; 10 — по Борье — Азо; 11 — по Копелло;
12 — по Маньяку.
ным швом сшивал края демукозированнои ан­ дохостомией (Hutchings и др.), холецистодуо-
тральнои культи. деностомией (Graihead, Raymond, 1954) и хо-
По нашему способу (А. А. Шалимов) после ледоходуоденостомией. В ряде случаев воз­
удаления антральнои слизистой оболочки ис­ можно отсечение свища с вшиванием его или
секают передний лоскут до привратника. Пос­ в двенадцатиперстную, или в тонкую кишку
ле ушивания слизистой оболочки двенадцати­ (Б. С. Розанов, 1958). В крайне затруднитель­
перстной кишки слизисто-подслизистыми шва­ ных случаях И. К- Пипия рекомендует пере­
ми сшивают мышечную оболочку привратника вязывать общий желчный проток с последу­
и заднего лоскута. Затем задний лоскут заво­ ющим наложением холецистоэнтероанастомо-
рачивают направо и подшивают к приврат­ за. Операции, применяемые при холецистодуо-
нику и двенадцатиперстной кишке (рис. 498). денальных свищах, представлены на рис. 500.
Различные варианты ушивания культи две­
надцатиперстной кишки представлены на Желудочно-кишечный анастомоз
рис. 499.
В заключение необходимо сказать о спосо­ Желудочно-кишечный анастомоз при резек­
бах обработки культи двенадцатиперстной ции желудка по Бильрот II — Финстереру яв­
кишки при холедоходуоденальных свищах. ляется вторым по важности моментом, но вы­
Указанное осложнение язвенной болезни полняется в большинстве случаев относитель­
встречается нечасто. По данным Hutchings и но свободно, так как и культя желудка, и то­
др. (1956), с 1915 по 1956 г. имелось 29 на­ щая кишка хорошо подвижны в ране. Для вы­
блюдений этого осложнения. Ratiu и Zugravu полнения этого этапа операции поперечную
(1957) собрали 40 подобных наблюдений. ободочную кишку подтягивают кверху. Сколь­
В. В. Сумин (1956) описал 5 таких наблюде­ зя по ее брыжейке, на уровне левого края по­
ний в клинике Е. Л. Березова. Наиболее пред­ звоночника отыскивают петлю тощей кишки у
почтительной в таких случаях считается ре­ трейцевой связки. Отступя на 10 см от трей-
зекция на выключение. Ряд хирургов сочета­ цевой связки, через межсосудистое место бры­
ют резекцию желудка на выключение с холе- жейки петлю тощей кишки берут на шелковую

271
500. Операция при холедохо-дуоденальных фистулах по Рациу и Цуграви.
1 — резекция на выключение; 2 — резекция на выключение, холецистодуоденостомия (Гритхед, Раймонд,
1954); 3 — резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (Сейполт — Пристли, 1925); 4 — ре­
зекция желудка,, холецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ; 5 — резекция
желудка, холецистодуоденостомия, перевязка общего желчного протока над фистулой (Рациу — Цуграви,
1957); 6 — резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (Супо, 1957); 7 — резекция
желудка, дуоденостомия, холедохостомия (Сейполт — Пристли, 1952); 8 — резекция желудка, пересадка
общего желчного протока в тонкую кишку; 9 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохо-
холецистостомия (Урсула Шурман, 1951).
501. Резекиия желудка по Финстереру. Подшивание кишки к желудку.

502. Резекция желудка по Финстереру. 503. Резекция желудка по Финстереру.


Вскрытие просвета кишки. Вскрытие просвета желудка.
держалку. Брыжейку поперечной ободочной (рис. 508). Модификаций резекций желудка
кишки рассекают в бессосудистом месте и че­ по Бильрот II было предложено большое ко­
рез разрез подводят взятую на держалку пет­ личество, наиболее типичные из них представ­
лю тощей кишки. На удаляемую часть желуд­ лены на рис. 509.
ка накладывают зажим Пайра или по наме­
ченной линии пересечения накладывают Селективная желудочная ваготомия
УКЛ-60.
От малой кривизны до наложения серо-се­ Существует два варианта селективной же­
розных швов зашивают культю желудка непре­ лудочной ваготомии: первый — пересечение
рывным обвивным взахлестку кетгутовым желудочных веточек без выделения основных
швом, а если были наложены швы УКЛ-60, то стволов (Griffith) и второй — после выделения
их погружают серо-серозными швами. Петлю их (Burge). Griffith (1966) выполняет перед­
тощей кишки на расстоянии 4—10 см от трей- нюю селективную ваготомию путем рассече­
цевой связки подшивают к задней стенке же­ ния малого сальника ниже места отхождения
лудка от большой кривизны по направлению печеночной ветви и брюшины, покрывающей
к малой и кверху на протяжении 8 см серо- пищевод справа налево к углу Гиса, полно­
серозными узловатыми шелковыми швами. стью обнажая переднюю поверхность пищево­
Отступя на 0,5—0,8 см от швов, отсекают же­ да. Три фактора могут затруднить выполнение
лудок (рис. 501), излишне выбухающую сли­ передней селективной ваготомии: спаечные
зистую оболочку срезают. Если культю желуд­ сращения, наличие дополнительной печеноч­
ка прошивают УКЛ-60, то по линии намечен­ ной артерии и низкое расположение печеноч­
ного анастомоза рассекают тощую кишку на ной ветви переднего блуждающего нерва. Вы­
0,5 см от серо-серозных швов (рис. 502), а полняя заднюю селективную ваготомию, Grif­
затем срезают швы УКЛ-60 на желудке fith перевязывает левую желудочную артерию.
(рис. 503). На заднюю губу анастомоза через Burge (1964) и Tanner (1965) выделяют ос­
все слои обеих стенок накладывают непрерыв­ новные стволы блуждающих нервов и затем
ный обвивной шов «взахлестку» (рис. 504). пересекают желудочные ветви, сохраняя ле­
Переднюю губу анастомоза сшивают кетгуто- вую желудочную артерию,
вой нитью, выколотой изнутри наружу после Burge подчеркивает необходимость бережно­
последнего обвивного шва задней губы, непре­ го обращения со стволами блуждающих нер­
рывным погружным швом Коннеля (рис. 505) вов, рекомендует пользоваться не шелковыми
или скорняжным. На переднюю губу анасто­ держалками, а резиновыми трубчатыми.
моза накладывают узловатые серо-серозные С травмой (потягивание) блуждающих нервов
шелковые швы (рис. 506), последний шов у во время выполнения селективной ваготомии
угла верхней части желудка и кишки — полу­ он связывает несколько случаев наблюдаю­
кисетный. Проксимальную петлю тощей кишки щейся им диареи, исчезнувшей через 5 меся­
двумя — тремя полукисетными серо-серозны­ цев после операции.
ми швами подшивают к культе желудка по на­ Lee (1969) для лучшего обнаружения нерв­
правлению к малой кривизне (рис. 507), со­ ных веточек во время ваготомии предложил
здавая шпору и уменьшение просвета приводя­ окраску их с помощью специального раствора,
щей кишки. У желудочно-кишечного угла от­ содержащего 0,4% метиленовой синей, 7,02%
водящей кишки добавочно накладывают два — аскорбиновой кислоты и 1,68% бикарбоната
три укрепляющих П-образных серо-серозных натрия.
шва. Мы применяем следующую методику селек­
Культю желудка фиксируют к краям раз­ тивной ваготомии. Производим верхне-средин-
реза брыжейки поперечной ободочной кишки ную лапаротомию с обходом мечевидного от­
вокруг желудочно-кишечного анастомоза, от­ ростка слева, мобилизуем левую долю печени
ступя от последнего на 1 —1,5 см, серо-сероз­ путем рассечения треугольной связки
ными узловатыми шелковыми швами (рис. 510). Для удобства манипуляцией на пи-

274
504. Резекция желудка по Финстереру. 505. Резекция желудка по Финстереру.
Шов задней губы анастомоза. Шов передней губы анастомоза.

--'

506. Резекция желудка по Финстереру. Серо-серозные швы.


507. Резекция желудка по Финстереру. Подвешивающие швы на ма­
лую кривизну.

508. Резекция желудка по Финстереру. Фиксация культи желудка в


окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
щеводе в желудок проводим толстый желудоч­ Эти же авторы сконструировали специаль­
ный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую ный аппарат для определения полноты пере­
пищевод (рис. 511). Выделяем и берем за дер­ сечения блуждающих нервов.
жалку левый блуждающий нерв. Для фикса­ Soltisiak, Bocian, Alichniewiez (1964) пред­
ции блуждающих нервов используем специ­ ложили раздражать стволы блуждающих нер­
альные крючки. При натягивании желудка вов индукционным током. При раздражении
вниз и влево и приподнимании левого блуж­ левого ствола перед пересечением его имел
дающего нерва хорошо видны желудочные место спазм в области малой кривизны, пре-
ветви и идущая в поперечном направлении в пилорической и пилорической зонах. При раз­
верхней части малого сальника печеночная дражении правого ствола до пересечения на­
ветвь (рис. 512). Между пищеводом и правой блюдался спазм желудка, препилорической
ножкой диафрагмы находим правый блужда­ зоны двенадцатиперстной кишки и тонкого ки­
ющий нерв. Иногда его можно обнаружить, шечника. После полного пересечения нервных
обойдя указательным пальцем слева направо стволов спазм не наблюдался.
пищевод. В ряде случаев, когда видна чрев­ Grassi (1970) для определения полноты пе­
ная ветвь, для обнаружения правого блужда­ ресечения блуждающих нервов применяет
ющего нерва можно воспользоваться следую­ внутрижелудочную рН-метрию. После выпол­
щим приемом: продвигая палец по ходу чрев­ нения ваготомии производится максимальная
ной ветви вглубь и натягивая ее, находят ствол гистаминовая стимуляция и определяется рН
правого блуждающего нерва. Правый блужда­ слизистой желудка на всем ее протяжении.
ющий нерв приподнимаем, желудок оттягива­ При полной ваготомии рН колеблется в пре­
ем книзу. Хирург приподнимает левую желу­ делах 5,5—7,0. Перемещая зонд внутри желуд­
дочную артерию на указательном пальце и ка, находят участки с более низким рН вслед­
различает треугольник, образованный левой ствие неполного пересечения веточек блужда­
желудочной артерией, чревной ветвью и блу­ ющих нервов, иннервирующих этот участок.
ждающим нервом (рис. 513). Пересекаем ствол После этого отыскивают непересеченные ве­
блуждающего нерва ниже отхождения чрев­
точки и пересекают их. Эта методика позволя­
ной ветви, а также веточки, идущие от ствола
ет установить неполную ваготомию, и облегча­
блуждающего нерва к кардии и пищеводу. По­
ет обнаружение непересеченных веточек.
сле гемостаза ушивается перитонеальный де­
В послеоперационном периоде полноту пе­
фект. Залогом успешного выполнения селек­
ресечения блуждающих нервов можно устано­
тивной желудочной ваготомии является пол­
вить с помощью пробы Hollander (1946), за­
ное пересечение всех желудочных веточек блу­
ключающейся в исследовании желудочной сек­
ждающих нервов. Для этой цели предложен
ряд проб. реции в течение часа натощак и в течение
2 часов после внутривенного введения 15 еди­
Burge и Vane (1958) предложили следую­ ниц инсулина. Из клинической практики из­
щую методику. В желудок вводят специаль­ вестно, что язвы после неполной ваготомии
ный зонд с раздувной манжеткой и соединяют возникают не у всех больных, поэтому непол­
с манометром. На выходной отдел желудка ная ваготомия без рецидива язвы считается
накладывают мягкий кишечный жом и желу­ адекватной, а при возникновении язвы — не­
док раздувают воздухом. Стволы блуждающих адекватной. Ваготомия считается полной, ког­
нервов раздражают импульсным прямоуголь­ да в течение 2 часов после введения инсулина
ным током с частотой 15 импульсов в секунду количество свободной соляной кислоты увели­
при напряжении 45 в с помощью специального чивается не более чем на 0,5 мэкв в сравне­
кольцеобразного электрода. При наличии непе­ нии с исходными показателями. Ваготомию
ресеченных нервных веточек происходит со­ расценивают как возможно неполную при по­
кращение стенки желудка и подъем внутриже- вышении содержания свободной соляной кис­
лудочкового давления, который регистрирует­ лоты в пределах 0,5—2,0 мэкв и как непол­
ся манометром. ную — при показателе, превышающем 2 мэкв.

278
510. Селективная ваготомия. Мобилизация левой доли печени.

511. Селективная ваготомия. Выделение переднего вагуса.


512. Селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва.

513. Селективная ваготомия. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва.


Селективная ваготомия Пересечение веточек заднего блуждающего
обкладочных клеток нерва мы выполняем после мобилизации боль­
или селективная проксимальная шой кривизны и отведения желудка кверху
ваготомия (рис. 521). При этом сохраняем антральные и
чревную ветви. Пересекая нервные стволики,
Селективная проксимальная ваготомия вы­ одновременно с этим перевязываем и пересе­
полняется в двух вариантах: в первом — ве­ каем идущие рядом мелкие сосуды. В образо­
точки блуждающего нерва, идущие к телу и вавшееся в малом сальнике «окно» помещаем
дну желудка, выделяют и пересекают в толще часть большого сальника (рис. 522),
малого сальника после вступления их в стен­
ку желудка (Inberg, 1969). Holle (1968) вы­ Ваготомия с дренирующей операцией
полняет селективную ваготомию, выделяя и
пересекая только стволики блуждающего нер­ Ваготомия с дренирующей операцией пока­
ва, идущие к телу и дну желудка, и при этом зана при повышенной первой фазе желудочной
сохраняется максимальное кровоснабжение секреции и нормальной или низкой второй, а
малой кривизны (рис. 514—515). Он считает, также пожилым и ослабленным больным.
что в таком случае сохраняется симпатическая В настоящее время ваготомия стволовая или
иннервация желудка. Селективную прокси­ селективная обязательно дополняется дрени­
мальную ваготомию Holle сочетает с дрени­ рующей операцией. Правильно выполненная
рующей операцией или экономной (20%) ре­ дренирующая операция устраняет стаз в же­
зекцией желудка. Johnston и Wilkinson (1970) лудке, избыточную стимуляцию антрума и по­
применили у 25 больных язвенной болезнью вышенное выделение гастрина и таким об­
двенадцатиперстной кишки селективную прок­ разом способствует заживлению язвы и пред­
симальную ваготомию без какой-либо дрени­ упреждает ее рецидив. В качестве дренирую­
рующей операции, выполняя денервацию и де- щих операций после ваготомии применяется
васкуляризацию части желудка от угла до пи­ гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро-
щевода. Получены обнадеживающие результа­ дуоденостомия.
ты (сроки 3—11 месяцев). Inberg (1969) с Гастроэнтеростомия как дренирующая опе­
успехом применил следующую методику се­ рация выполняется при грубых деформациях
лективной проксимальной ваготомии (рис. и воспалительных инфильтратах двенадцати­
516—519). перстной кишки, когда пилоропластика невоз­
По передней и задней стенкам желудка рас­ можна. По нашему мнению, гастроэнтеросто­
секают серозную оболочку от края пищевода мия как дренирующая операция не лишена не­
книзу до антрума параллельно малой кривиз­ достатков — возможности развития синдрома
не, отступая от нее кпереди и кзади на 2,5 см. приводящей петли, демпинг-синдрома, наруше­
В этой области последовательно пересекали ния функции соустья. Кроме того, при гастро-
все передние и задние нервные веточки, после энтеростомии устраняются тормозные влияния
чего перевязывали левую и правую желудоч­ двенадцатиперстной кишки на желудочную
ные артерии, но не пересекали их. Нервные пу­ секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей
ти к печени и привратнику тщательно сохра­ гастроэнтеростомией мы не рекомендуем.
няли. Большое распространение получила селектив­
Мы применяем следующую методику селек­ ная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро­
тивной ваготомии обкладочных клеток. Отсту­ пластика обычно выполняется при отсутствии
пив на 5—7 см от привратника по малой кри­ больших воспалительных инфильтратов в об­
визне (граница антрального отдела), последо­ ласти двенадцатиперстной кишки. Все способы
вательно пересекаем отходящие от главного пилоропластики в зависимости от особенно­
нерва малой кривизны (Latarjet) веточки, иду­ стей локализации язвы и техники выполнения
щие к телу и дну желудка, сохраняя при этом можно разделить на две группы: 1) с иссече­
антральные и печеночные ветви (рис. 520). нием язвы и 2) с оставлением язвы.

281
514. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек
переднего блуждающего нерва.

515. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек


заднего блуждающего нерва (схема).
516. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу (схема). Пересечение
серозы на передней поверхности желудка.
517. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы.

518. Проксимальная ваготомия по Инбергу. Рассечение серозы вместе с веточками


нервов на задней поверхности желудка.
519. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы задней
стенки желудка.
522. Проксимальная селективная ваготомия. Перемещение большого
сальника над желудком.

К первой группе относится пилоропластика Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложи­


по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы пред­ ли "производить продольный разрез по оси же­
ложили производить овальный горизонтально лудка длиной 5—7 см, рассекая привратник
расположенный разрез, иссекая привратник с и вскрывая просвет желудка и двенадцати­
язвой и в последующем сшивая стенки желуд­ перстной кишки. Рану зашивают поперечно не­
ка и двенадцатиперстной кишки. прерывным вворачивающим скорняжным
Mochel (1958) производит U-образный раз­ швом или швом Коннеля со вторым рядом се­
рез, рассекает привратник и стенку желудка ро-серозных швов.
с последующим перемещением языкообразного Виггу и Hill (1969) предложили дугообраз­
лоскута стенки желудка на двенадцатиперст­ ное иссечение передней стенки пилорического
ную кишку. жома с последующим поперечным ушиванием.
Aust (1963) предложил резецировать уча­ При этом производят горизонтальный разрез
сток передней полуокружности привратника на 3 см в обе стороны от срединной точки при­
длиной 1 —1,5 см. Judd — Tanaka (1963) про­ вратника с пересечением двенадцатиперстной
изводят переднюю гемипилорэктомию, резеци­ кишки и антрального отдела желудка. Затем
рую переднюю полуокружность привратника. дугообразно иссекают привратник. Края раны
Ко второй группе относятся виды пилоро- ушивают в поперечном направлении. По мне­
пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, нию авторов, при такой методике разрез уве­
Финею, Диверу — Бурдену и др, личивает площадь проходимости в 4 раза.

285
Weinberg (1947) применяет пилоропластику гого и сшивают в таком положении. При таком
с однорядным швом. Для улучшения сопостав­ способе операции края рассеченного приврат­
ления краев слизистой оболочки он использует ника смещаются и замыкательная функция его
шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю устраняется.
стенку желудка, подхватывают слизистую обо­ Недостатком пилоропластики как дрениру­
лочку желудка, затем слизистую оболочку две­ ющей операции является недостаточная опо-
надцатиперстной кишки и делают выкол через рожняемость желудка вследствие неподвиж­
стенку двенадцатиперстной кишки. При выпол­ ной фиксации привратника к печеночно-две-
нении пилоропластики по Гейнеку — Микули- надцатиперстной связке, поджелудочной же­
чу и Вайнбергу особенно тщательно следует лезе.
ушивать углы раны, которые получили в за­ После ваготомии нижний полюс денерви-
рубежной литературе наименование «собачьи рованного желудка располагается ниже при­
уши». вратника и желудок плохо дренируется.
Qvist (1969) предложил следующую моди­ По нашему мнению, заслуживают особого
фикацию пилоропластики. Рассекают продоль­ внимания пилоропластика по Джад — Танака
но стенку желудка и двенадцатиперстной киш­ и по Ливер — Бурдену, так как при этих ме­
ки, при этом слизистую оболочку вскрывают тодиках менее всего нарушается целость ант­
на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч- рального отдела, что лучше обеспечивает пор­
ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом ционную эвакуацию пищи из желудка.
Коннеля. Проверяют герметичность швов пу­ Ряд хирургов в качестве дренирующих опе­
тем введения жидкости в желудок. В серозно- раций применяют пилоропластику по Финею
мышечный разрез вшивают сальник. Дрениру­ или гастродуоденостомию, которые могут дре­
ют поперечное ободочное пространство. нировать наиболее низко расположенные уча­
Мы применяем пилоропластику без вскры­ стки денервированного желудка и сохранять
тия слизистой оболочки по методу Дивера и непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Методика их описана выше (см. рис. 372—381).
Шалимов, 1965), описанной выше (рис. 369— Пилоропластику применяют с ваготомией в
371). сочетании с местным иссечением язвы при хи­
Лилоромиотомия по Веберу — Брайцеву. рургическом лечении язвенной болезни желуд­
Техника этой операции описана в разделе пи- ка. При язве малой кривизны желудка приме­
лоропластика (см. рис. 362—363). няют клиновидную резекцию язвы, при язве
Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал передней или задней стенки — сегментарную
привратник, но разрез ушивал продольно. Bal- поперечную резекцию тела желудка с язвой и
linger и Solanke (1966) считают, что при пи- последующим гастрогастроанастомозом.
лоропластике по Гейнеке — Микуличу нару­ При язвах кардиального отдела применяют
шается антропилородуоденальный нервно-мы­ резекцию кардии (20—30%) с ваготомией
шечный механизм. Взамен ее они предлагают (стволовой или селективной) и дренирующей
свою методику пилоропластики. После рассе­ операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968).
чения привратника в дефект вшивают петлю При малоизмененном привратнике применяют
кишки серозной поверхностью. По данным ав­ пилоропластику, при стенозе привратника —
торов, серозная оболочка кишки в последу­ гастродуоденостомию.
ющем эпителизируется. Об успешном примене­ При кардиальных язвах Nissen (1964) про­
нии пилоропластики по Баллингеру и Соланку изводит вначале гастротомию с ревизией и био­
даже в случаях стеноза привратника сообща­ псией язвы. Затем иссекает ее и оставляет
ют Chabal и соавторы (1967). в случае пенетрации. Дефект в стенке желуд­
Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих ка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо-
язвах предлагают эксцентрическую пилоропла­ пликацию с укрытием места ушивания. После
стику. После широкой гастродуоденостомии этого производят резекцию антрального отдела
края разреза смещают один относительно дру­ желудка по Бильрот I,

286
Селективная ваготомия на граница между окрашенной (тело) и неок­
с экономной резекцией желудка рашенной (антрум) частями желудка. Резек­
или антрумэктомией цию производят, отступя проксимально на 1 —
2 см от разграничительной линии. Обычно уда­
Ваготомия с экономной резекцией желудка ляют 25—40% желудка. На резецированных
или антрумэктомией показана при повышении препаратах отмечалось полное удаление ант­
желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать ральной слизистой оболочки.
стволовую ваготомию с резекцией половины Протяженность антрума можно определить
желудка по Бильрот II предложили Smithwick также с помощью внутрижелудочной рН-мет-
(1946), Edwards (1947). В последующем Наг- рии. Для этого применяют специальный рН-
kins и Nyhus (1962) начали применять селек­ зонд, с помощью которого определяют грани­
тивную ваготомию с резекцией 30—50% же­ цу между щелочной средой антрума и кис­
лудка по Бильрот I. Такая операция получила лой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969)
название комбинированной. Мое, Harkins, Ny­ предложили для определения границ антрума
hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osbor­ метод селективной внутриартериальной гаст-
ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), исполь­ рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя
зуя различные индикаторы для определения последнюю в нисходящую ветвь левой желу­
границ антрального отдела, не только изучили дочной артерии.
этот способ экспериментально, но и примени­ В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в
ли его в клинике при хирургическом лечении эксперименте ваготомию в сочетании с уда­
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. лением антральной слизистой оболочки. Grassi
После гастротомии на слизистую оболочку на­ (1969) выполнил удаление слизистой оболочки
носили индикатор, который изменял окраску антрального отдела (antrectomia mucosa) в со­
в зависимости от реакции среды. По измене­ четании с селективной ваготомией у 23 боль­
нию окраски устанавливали границы протя­ ных, сохраняя при этом привратник. Серозно-
женности антрального отдела. Недостатком мышечный слой желудка и двенадцатиперст­
этого способа является необходимость вскры­ ной кишки рассекают продольно до слизистой
тия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор- оболочки, не вскрывая просвета желудка. От-
рег разработали методику трансиллюминаци­ сепаровывают слизистую оболочку желудка и
онного определения границ антральной слизи­ начальной части двенадцатиперстной кишки
стой оболочки. вместе с язвой.
Для определения границ антрума мы также Под контролем рН-метрии иссекают всю
используем трансиллюминационную химиото- гастринпродуцирующую зону. Края слизистой
пографическую антрумэктомию по Мое и Klop- оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­
рег. Методика ее такова. Во время операции ки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч-
желудок через зонд промывают слабым раст­ ный слой ушивают в продольном направле­
вором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% нии.
раствора гистамина. На область привратника Результаты операции в течение года были
накладывают кишечный жом. Желудочный благоприятными. Amdrup и Griffith (1969)
зонд извлекают и в желудок вводят зонд с применили в эксперименте надпривратниковую
пульверизатором, через который распыляют слизистую антрумэктомию в сочетании с се­
7% раствор краски конгорота. Одновременно лективной проксимальной ваготомией, сохра­
желудок раздувают воздухом. В кислой среде няя при этом полоску слизистой оболочки у
тела желудка красная краска конгорота изме­ привратника шириной не более 2 см. По их
няет окраску на синюю, в антральной, щелоч­ мнению, при такой методике меньше наруша­
ной — окраска ее не изменяется. В сальнико­ ется функция привратника и создается доста­
вую сумку через отверстие в желудочно-обо- точная гарантия от рецидива язвы. Вместе с
дочной связке вводят осветитель, производят тем они указывают на технические трудности
трансиллюминацию желудка. Становится вид­ слизистой антрумэктомии.

287
524. Резекция желудка.
1—по Шабольцу; 2 — по Вальтеру; 3—по Симороту; 4 — по Захо; 5 — по Амдрупу.
Таким образом, одни хирурги (Smithwick, особенно ее наиболее распространенных мо­
Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомиюдификаций способа Бильрот II и поисками но­
с полным удалением антральной слизистой — вых физиологически более обоснованных спо­
источником гастрина, устраняя обе фазы сек­собов оперативных вмешательств. Резекция,
реции, другие (Holle) считают достаточным лишая организм большей части такого важно­
частичное удаление антральной слизистой обо­
го органа, как желудок с его сложным при-
лочки с сохранением иннервации оставшейся вратниковым механизмом, нарушает одновре­
ее части, полагая, что эти мероприятия в со­
менно физиологические связи между оставшей­
четании с адекватным дренажем желудка до­ ся частью желудка, двенадцатиперстной киш­
статочны для коррекции обеих фаз желудоч­ кой, поджелудочной железой, печенью и часто
ной секреции. Мы в своей практике стремимсяприводит к различным патологическим состо­
к более полному удалению антральной слизи­ яниям.
стой оболочки, однако удаляем при этом не Изучение отдаленных результатов этой опе­
более 40% желудка. Восстановительный этап рации показывает, что у многих оперирован­
операции осуществляем с учетом предрасполо­ных возникают различные функциональные и
женности больного к демпинг-синдрому, при­ органические расстройства, обусловленные
меняя при этом разработанные нами методики.недостатками резекции желудка как метода
Особо следует остановиться на операции Mi-
лечения, а также техническими погрешностя­
culich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые вы­
ми в выполнении операции. Число таких рас­
полнил при язве желудка широкую клиновид­ стройств, по данным различных авторов, ко­
ную резекцию тела желудка с язвой, которую леблется в очень широких пределах — от 0,8
он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus,
Riedel выполнил поперечную резекцию же­ 1954). Нетрудоспособные после резекции же­
лудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen-
лудка (инвалиды II группы) составляют 14%,
steen начал применять при язве двенадцати­ ограниченно трудоспособные (инвалиды
перстной кишки как сегментарную, так и по­ III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).
перечную резекцию в сочетании с пилоропла- В настоящее время предложен ряд класси­
стикой. Berne (1962) дополнил операцию се­ фикаций постгастрорезекционных синдромов.
лективной ваготомией. При операции Wangen- Наиболее распространенными являются клас­
steen — Berne удаляют половину желудка — сификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров-
от коротких сосудов до антрума. При язвах ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов
желудка пилоропластику выполняют без (1967).
вскрытия слизистой, при дуоденальных — со В последнее время отмечается тенденция бо­
вскрытием просвета. лее подробно классифицировать различные
Различные атипичные резекции желудка, вфункциональные расстройства после резекции
том числе резекции желудка с оставлением желудка. В связи с этим мы предлагаем следу­
лишь небольшой части его и включением в пи­
ющую классификацию функциональных пост­
щеварительный канал, представлены на
гастрорезекционных расстройств.
рис. 523 и 524. Функциональные расстройства: демпинг-син­
дром; гипогликемический синдром; пострезек­
ционная астения; синдром приводящей петли
Операции (функционального происхождения); пищевая
(нутритивная) аллергия; гастроэзофагальный
при постгастрорезекционных и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;
синдромах постваготомная диарея.
Наиболее частым из этих расстройств явля­
Современный этап развития желудочной хи­ ется демпинг-синдром.
рургии характеризуется критической оценкой Операции, применяемые для хирургического
отдаленных результатов резекции желудка, лечения демпинг-синдрома после резекции

290
525. Реконструктивная гастроеюнопластика. Выделение желудка из окна
в брыжейке поперечной ободочной кишки.

желудка, можно подразделить на следующие ном участке тощей кишки (Stemmer, 1968);
группы. в) в дистальном участке тощей кишки (Mad­
I. Уменьшение размеров желудочно-кишеч­ ding, 1965).
ного соустья (Herts, 1913; Ogilvie, 1947; Amd- 4. С анастомозированием приводящей и от­
rup, 1960; Т. П. Макаренко, 1969). водящей петель: а) изоперистальтическое
II. Реконструкция с тонкокишечной встав­ включение (Barnett, 1963; Steinberg, 1963);
кой: б) антиперистальтическое (Poth, 1959).
1. Изоперистальтическая: а) одиночная 5. С сохранением брауновского соустья;
(Henley, 1952; Clemens, 1959; Hedenstedt, а) изоперистальтическое включение (Jezioro
1959); б) множественная (Hasting, 1960). е. а., 1958); б) антиперистальтическое включе­
2. Антиперистальтическая: а) между желуд­ ние (Walters, Nixon, 1959).
ком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano- 6. С частичной резекцией брауновского со­
witz, 1955; Poth, 1957; Benedini, Gibelli, Sabio- устья (Walters, Nixon, 1959).
ni, 1959; Schlicke, 1963; Rutledge, Sanders, III. Реконструкция с толстокишечной встав­
1964; Herrington, 1965); б) в гастроэнтероана- кой (Могепеу, 1951).
стомозе (Poth, 1957; Jordan, 1963). IV. Реконструкция анастомоза по Биль­
3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в от­ рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот
водящей петле (Christeas, 1960); б) в началь­ I (Perman, 1929; Hinshaw e. a., 1957).

19*
291
528. Реконструктивная гастроеюнопласти-
ка. Пересечение отводящей петли.
529. Реконструктивная гастроеюнопласти-
ка. Энтероанастомоз.
V. Ваготомия (Stapler, 1949; В. Р. Проко­
фьев, 1960, 1967; П. И. Норкунас, 1967).
VI. Денервация начальных петель тощей
кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).
Наибольшее распространение при лечении
не только демпинг-синдрома, но и других па­
тологических синдромов после резекции же­
лудка получили различные варианты вторич­
ной тонкокишечной пластики с включением в
пищеварение двенадцатиперстной кишки. Ме­
тодика реконструктивной операции во многом
530. Реконструктивная гастроеюнопластика.
зависит от метода первичной резекции.
Дуоденоеюноанастомоз. Первый ряд
Изоперистальтическая пластика заключает­
швов задней стенки.
ся во включении в пищеварение двенадцати­
перстной кишки и замедлении опорожняемос-
ти культи желудка. Впервые эту операцию
применили Henley (1952), Soupault и Bucallle
(1955). Они предложили включать двенадца­
типерстную кишку в пищеварение, не резеци­
руя желудочно-кишечного анастомоза, форми­
рование тонкокишечного трансплантата долж­
но соответствовать расстоянию между культей
желудка и двенадцатиперстной кишкой. После
выделения культи желудка из окна брыжейки
поперечной ободочной кишки вблизи гастро-
энтероанастомоза пересекают приводящую
петлю (рис. 525, 526, 527) и ушивают наглу­
531. Реконструктивная гастроеюнопластика. хо, не суживая просвета анастомоза. Отводя­
Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов щую петлю пересекают на нужном расстоянии
задней стенки. (рис. 528). Трансплантат проводят через окно
в брыжейке поперечной ободочной кишки и
вшивают в бок двенадцатиперстной кишки
(рис. 529—533). Проходимость кишечника вос­
станавливается анастомозом конец в конец по­
ложением трансплантата по Benedini — Hen­
ley. Методика этой операции заключается в
том, что мобилизуют желудочно-кишечный
анастомоз как и в методике Henley. Отводя­
щую петлю пересекают у анастомоза, конец ее,
соединенный с желудком, инвагинируют. При­
водящую же петлю в зависимости от ее длины
пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро-
энтероанастомоза.
Конец приводящей петли, соединенной с га-
строэнтероанастомозом, вшивают в двенадца­
типерстную кишку, а оральный конец приводя­
щей кишки сшивают с отводящим концом то­
532. Реконструктивная гастроеюнопластика. щей кишки, восстанавливая этим проводимость
Дуоденоеюноанастомоз. Шов передней кишечника (рис.534).
стенки анастомоза.

294
533. Реконструктивная гастроеюнопластика.
Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд
швов.
534. Антиперистальтическая гастроеюнопла­
стика.
Различные методики оперативных вмеша­ ностика забрюшинных разрывов основывается
тельств приведены в схемах при демпинг-син­ на так называемой триаде Laffite (1934): за­
дроме на рис. 535, синдроме приводящей киш­ брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеле­
ки (рис. 536) при пептических язвах после ре­ ной окраске заднего листка брюшины. Иногда
зекции желудка и рецидивах после ваготомий имеется налицо лишь обширная забрюшинная
(рис. 537), гематома, распространяющаяся на корень
брыжейки поперечной ободочной кишки, впра­
во и вниз по забрюшинному пространству, пра­
Операции при разрывах вому боковому каналу до малого таза. В та­
ких случаях для исключения разрыва кишки
двенадцатиперстной кишки необходимо произвести ревизию двенадцати­
перстной кишки.
Закрытые повреждения двенадцатиперстной Для доступа к двенадцатиперстной кишке
кишки, особенно внебрюшинные, относятся к производят мобилизацию ее по Кохеру —
редким, но очень тяжелым повреждениям. Клермону. Края разрыва кишки иссекают
Обычно повреждения двенадцатиперстной (рис. 538) и рану ушивают двух- или трех­
кишки возникают в результате ушиба брюш­ рядным швом (рис. 539). При полном разрыве
ной стенки в месте расположения кишки. Час­ накладывают анастомоз конец в конец. При
тота повреждений различных участков кишки обширных травмах, сомнениях в надежности
неодинакова: верхняя горизонтальная часть — швов накладывают гастроэнтероанастомоз, ко­
14,8%, верхний изгиб — 5,9%, нисходящая торый особенно показан из-за опасности воз­
27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя гори­ никновения последующих стенозов двенадца­
зонтальная часть — 35,3% (А. В. Ефремов и типерстной кишки. При обширных размозже-
К. Д. Эристави, 1969). Большая частота по­ ниях выполняют резекцию участка кишки с
вреждений нижней горизонтальной части объ­ последующим дуоденодуоденоанастомозом и
ясняется ее расположением на позвоночнике. гастроэнтероанастомозом.
Основным методом лечения является хирур­ Donovan и Hagen (1966) делят всех больных
гическое вмешательство. Операционная диаг- с разрывом двенадцатиперстной кишки на две
группы: 1) без сопутствующей травмы подже­
лудочной железы и 2) с травмой поджелудоч­
< ной железы или очень тяжелой травмой две­
надцатиперстной кишки. У больных первой
537. Операции при пептических язвах соустья. группы применяли ушивание места поврежде­
I — пептическая язва после гастроэнтеростомии: ния, гастростомию с проведением трубки в
1—резекция с ваготомией по Бильрот I; 2— ре­ двенадцатиперстную кишку, дренирование
зекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением брюшной полости. Во второй группе авторы
соустья; 3— резекция желудка по Бильрот II.
выполняли целый комплекс вмешательств, на­
II — пептическая язва после резекции по Бильрот
II: 1 —резекция желудка с ваготомией по Биль­ правленных на снижение функции поджелу­
рот 1; 2— резекция с ваготомией по Бильрот II; дочной железы и предоставление покоя две­
3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией; надцатиперстной кишке — defunctionalisation
4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан-
II; 5, 6 — операция Нисена.
трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по
III — желудочно-ободочный свищ; 1 — тройная
резекция; 2 — тройная резекция с гемиколэкто- Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование
мией (операция Поше); 3 — двойная резекция с брюшной полости. Эта операция получила в
сохранением анастомоза. литературе название «дивертикулизация две­
IV — пептическая язва после ваготомий с дрени­ надцатиперстной кишки по Donovan — Ha­
рующей операцией; резекция, желудка.
gen». Стволовая ваготомия применяется не
V — пептическая язва после резекции по Бильрот
1:1 — резекция желудка по Бильрот 11; 2 — резек- столько для профилактики пептической язвы,
иия желудка на выключение. сколько для подавления функции поджелудоч-

299
538. Разрыв двенадцатиперстной кишки. 539. Ушивание разрыва двенадцатиперстной
кишки.

540. Операция Донована — Хагена при тяжелых разрывах двенадцати­


перстной кишки.
ной железы. При локализации повреждения в
области фатерова соска авторы дополнительно
накладывали холедохо- или холецистостому
(рис. 540).

Операции при дивертикулах


двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
занимают по частоте второе место после ди­
вертикулов толстого кишечника.
Различают врожденные, или истинные, и
приобретенные, или ложные, дивертикулы две­
надцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894).
Врожденные дивертикулы располагаются на
стороне, противоположной месту вхождения
сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит
из тех же слоев, что и стенка кишки
(рис. 541). Приобретенные дивертикулы лока­
лизуются у места вхождения сосудов в стенку
кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е.
в наиболее слабых местах кишечной стенки и
являются своеобразными грыжами. В стенке
этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Показания к хирургическому лечению долж­
ны ставиться индивидуально. При этом нужно
принимать во внимание трудности обнаруже­
ния и выделения дивертикулов двенадцатипер­
стной кишки, возможность тяжелых послеопе­
рационных осложнений (панкреатит, перито­
нит, образование дуоденального свища, повре­
ждение протоков поджелудочной железы и
общего желчного протока). Эти факторы и яв­
ляются причиной сдержанного отношения к
хирургическому вмешательству при диверти­
кулах двенадцатиперстной кишки.
Показания к оперативному лечению дивер­
тикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на:
1) абсолютные — при наличии осложнений
(перфорация, кровотечение, малигнизация),
2) условно абсолютные — при значительных
нарушениях со стороны органов пищеварения,
подозрении на развитие одного из осложнений
или невозможности их исключить, 3) относи­
тельные — при выраженной картине диверти-
кулита, малоэффективного лечения и выра­
женной склонности к прогрессивному течению
заболевания.

301
тикула внутрь двенадцатиперстной кишки
(рис. 542).
Операция резекции дивертикула включает в
себя следующие моменты: широкую мобилиза­
цию двенадцатиперстной кишки и головки под­
желудочной железы по Кохеру — Клермону,
выделение дивертикула, резекцию его. В ряде
случаев при скрытом расположении диверти­
кула возникают затруднения в обнаружении
его. Walzel (1935) предложил в таких случаях
вводить через зонд воздух и раздувать кишку.
Поиски и выделение дивертикула возможны
также с помощью приема McLean (1927). Про­
изводится дуоденотомия и дивертикул выде­
ляется на пальце. После обнаружения и выде­
ления дивертикула его обычно резецируют. Ре­
зекция дивертикула может быть выполнена
как при помощи УКД-60 (рис. 543), так и обыч­
ным способом с пережиманием ножки дивер­
тикула зажимом, отсечением над ним дивер­
тикула и ушиванием стенки кишки непрерыв­
543. Резекция дивертикула с помощью УКЛ. ным кетгутовым швом и последующими узло­
Второй ряд швов. ватыми шелковыми или капроновыми швами.
Для определения отношения дивертикула к
большому дуоденальному соску иногда прихо­
дится вскрывать просвет кишки или вводить
Для оперативного лечения дуоденальных ди­ зонд в общий желчный проток. При близкой
вертикулов применялись следующие операции: локализации к общему желчному протоку, на­
резекция дивертикула, в том числе с резекци­ личии желтухи или Рубцовых изменений в
ей желудка по Бильрот II на выключение ди­ сфинктере Одди выполняют сфинктеротомию
вертикула, инвагинация дивертикула, выклю­ или накладывают холедоходуоденоанастомоз.
чение дивертикула с помощью гастроэнтеро- При локализации дивертикула в поверхност­
стомии, дивертикулопепсия (подшивание ди­ ных слоях ткани поджелудочной железы воз­
вертикула к стенке двенадцатиперстной кишки можно рассечение ткани железы с выделением
выше места его сообщения с просветом киш­ и резекцией дивертикула и последующим уши­
ки), дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932), ванием рассеченной поджелудочной железы
трансдуоденальный кюретаж (Finney). (Kole, Muller, 1967).
В настоящее время операциями выбора яв­ После резекции дивертикула необходимо в
ляются первые две операции. Остальные опе­ течение 3—4 дней производить отсасывание
рации имеют лишь исторический интерес. содержимого двенадцатиперстной кишки, для
Инвагинация дивертикула, ранее часто при­ чего на операционном столе через нос в нее
меняемая операция, заключается в обнажении вводят тонкий зонд. При травмировании ткани
и выделении дивертикула и наложении кисет­ поджелудочной железы проводят профилакти­
ных швов на дивертикул и у основания его ку панкреатита (трасилол, атропин и другие
(в количестве от 1 до 3) и погружении дивер­ средства).
Содержание
Предисловие . , , : . , - . . . . . . , . „ . . . . . 3

Операции на пищеводе
Анатомический очерк пищевода , , . . . . , . 7
Повреждения и разрывы пищевода . 10
Атрезии пищевода , 17
Дивертикулы пищевода 21
Нервно-мышечные заболевания пищевода 27
Ахалазия кардии 27
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 39
Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры
пищевода 49
Доброкачественные опухоли и кисты пищевода 52
Операции при раке пищевода . -.- 54
Рак кардии и нижней трети пищевода 54
Инвагинационные анастомозы 85
Рак средней трети пищевода 106
Пластика пищевода 123
Кожная пластика пищевода 123
Пластика пищевода тонкой кишкой 126
Эзофагопластика пищевода желудком . . 133
Внутригрудная пластика пищевода желудком 136
Создание искусственного пищевода из толстой кишки . . . . 136
Внутриплевральная пластика пищевода 153
Внутригрудная сегментарная пластика пищевода 153
Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипер-
тензии 162

Операции на желудке
и двенадцатиперстной кишке
Оперативные доступы 169
Швы на желудочно-кишечном тракте 174
Гастростомия 179
Гастротомия , 193
Пилоропластика 193
Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки 203
Гастроэнтероанастомоз - . 206

303
Анатомо-физиологические предпосылки к резекции желудка . • . 212
Резекция желудка 212
Мобилизация желудка при резекции его по поводу язвы . . . 218
Мобилизация желудка при раке 225
Резекция желудка по Бильрот I 232
Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова . . . . 236
Резекция желудка со вставкой по Куприянову — Захарову . . 248
Резекция желудка по Бильрот II — Финстереру 248
Желудочно-кишечный анастомоз 271
Селективная желудочная ваготомия 274
Селективная ваготомия обкладочных клеток или селективная
проксимальная ваготомия . . . . . 281
Ваготомия с дренирующей операцией 281
Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или
антрумэктомией 287
Операции при постгастрорезекционных синдромах 290
Операции при разрывах двенадцатиперстной кишки 299
Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки . . . . 301

ШАЛИМОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ


ПОЛУПАН ВИТАЛИИ НИКОЛАЕВИЧ

Атлас операций на пищеводе, желудке


и двенадцатиперстной кишке

Редактор К- С. Симонян
Технический редактор 3. А. Романова
Корректор 3. П. Бабуева
Художественный редактор Н. А. Гурова
Переплет, суперобложка художника В. А. Асерьянца

Сдано в набор 7/1 1974 г. Подписано к печати 21/XI 1974 г. Формат


бумаги 84 X 108'/i6- 19,00 печ. л. (условных 31,92 л.). 26,11 уч.-изд. л. Бум.
офсетная.
Тираж 8700 экз. МН-35.
Издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6.
Заказ 3—3140. Головное предприятие республиканского производственного
объединения «Полиграфкнига» Госкомиздата УССР, Киев, ул. Довженко, 3.
Цена 4 р. 07 к.