Вы находитесь на странице: 1из 313

Глава 1

БЕДРО.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ
СУСТАВ

При переходе от четвероногого хождения к двуногому ничного отдела позвоночника. Но, с другой стороны,
бедро, которое составляло проксимальный сустав за- тазобедренный сустав является наиболее стабильным
дней конечности, стало основой сустава нижней ко- из всех суставов, вывихнуть его сложнее всего. Это
нечности, а проксимальный сустав передней конеч- объясняется его функцией поддержания всего тулови-
ности - плечевой - стал суставом верхней конечности. ща и перемещения человека (локомоции). Именно с
Верхняя конечность потеряла свою функцию опоры бедренного сустава началась эра суставных протезов,
и локомоции (совокупность согласованных движений, которые изменили хирургию опорно-двигательного
посредством которых живое существо перемещается аппарата. Этот сустав кажется наиболее простым для
в пространстве), чтобы превратиться в подвешенную моделирования, поскольку форма его суставных по-
конечность, главной задачей которой благодаря раз- верхностей очень близка к сферической. Однако до
витой кисти стало хватание. Так верхняя конечность сих пор возникает множество вопросов о размерах
стала незаменимой опорой для кисти. сферы; природе материала, используемого для изго-
В то же время нижняя конечность сохранила свою товления протеза; величине коэффициента трения,
локомотивную функцию и таким образом оказалась сопротивления истиранию, возможной токсичности
единственной несушей и передвигающей конечнос- стершейся поверхности протеза, а главное - способе
тью. Бедро в одиночку обеспечивает поддержание крепления протеза к живой кости: надо ли герметич-
всего туловища как в статичном положении, так и в но фиксировать с помощью цемента или нет? (Неко-
движении. Эта несущая функция глубочайшим обра- торые протезы могут вторично фиксироваться благо-
зом изменила строение бедра. даря реабилитации, адаптации собственных сустав-
В то время как плечо является функциональным сус- ных поверхностей организма (там возможно враста-
тавным комплексом, бедренный, или тазобедрен- ние костной ткани в пористую поверхность протеза.
ный, сустав самостоятельно обеспечивает ориента- И за счет этого вторичная фиксация. - Прим. ред.).
цию и поддержку нижней конечности. В связи с этим Поэтому наибольшее количество исследований и раз-
он имеет меньшую амплитуду движения, что в неко- работок моделей проводится именно в области разра-
торой степени компенсируется подвижностью пояс- ботки протеза бедренного сустава.
Тазобедренный сустав -
сустав у основания нижней конечности

Тазобедренный сустав - это проксимальный сустав чается от плечевого сустава - настоящего суставного
нижней конечности. Будучи расположенным у ее ос- комплекса, в котором лопаточно-плечевой сустав так-
нования, он позволяет конечности занимать любое же является энартрозом, но более открытым и облада-
положение в пространстве. Тазобедренный сустав ющим большей амплитудой движения за счет мень-
имеет три оси и три степени свободы движений шей устойчивости.
(рис. 1): Объем движений в тазобедренном суставе более огра-
• поперечную ось ХОХ', лежащую во фронтальной ничен, что отчасти удается компенсировать за счет
плоскости, вокруг которой осуществляются движе- подвижности поясничного отдела позвоночника. Этот
ния сгибания - разгибания; недостаток компенсируется большой стабильностью
• сагиттальную ось УОУ', лежащую в переднеза- сустава.
дней плоскости и проходящую через центр О суста- Тазобедренный сустав работает по типу компрессии,
ва; вокруг этой оси происходят движения приведе- поскольку должен выдержать вес всего туловища, тог-
ния - отведения; да как плечевой сустав занят элонгацией - вытягива-
• вертикальную ось OZ, совпадающую с продоль- нием.
ной осью нижней конечности OR, когда тазобед- Хоть тазобедренный сустав и имеет три оси и три сте-
ренный сустав находится в «выпрямленном» поло- пени свободы движений, как плечевой, однако он не
жении. Вокруг нее происходят вращения нижней обеспечивает большой амплитуды движения, особен-
конечности внутрь и наружу. но в отведении (абдукции). Поэтому мы не можем на-
Движения бедра осуществляются с помощью одного- блюдать в тазобедренном суставе феномена, равного
единственного тазобедренного сустава. Это энарт- парадоксу Кодмана в плечевом суставе. Этот псевдо-
роз - шаровидный сустав со значительной степенью парадокс (см. том 1) не существует для нижней ко-
замыкания. В этом отношении он существенно отли- нечности.

12
Сгибание в тазобедренном суставе

Сгибание в тазобедренном суставе - это движение, сит от положения коленного сустава. При разогну-
при котором передняя поверхность бедра приближа- том коленном суставе (рис. 4) амплитуда пассивно-
ется к туловищу и вся нижняя конечность оказывается го сгибания в тазобедренном суставе отчетливо
расположенной кпереди от фронтальной плоскости, меньше, чем при согнутом (рис. 5). В последнем
проходящей через сустав. случае амплитуда превышает 140°, и бедро почти
Амплитуда сгибания зависит от следующих усло- касается грудной клетки. Далее будет показано (см.
вий. стр. 166), как сгибание колена при расслаблении
• В целом амплитуда активного сгибания бедра сгибателей голени обеспечивает увеличение ампли-
меньше пассивного. Положение коленного суста- туды сгибания в тазобедренном суставе.
ва также влияет на амплитуду сгибания: при разо- • При осуществлении пассивного сгибания в обоих
гнутом коленном суставе (рис. 2) сгибание в тазо- тазобедренных суставах при согнутых коленных
бедренном суставе достигает только 90°, а при со- (рис. 6) передние поверхности бедер приходят в
гнутом (рис. 3) может доходить до 120° и даже контакт с грудной клеткой. Это оказывается воз-
более. можным потому, что сгибание бедер сочетается с
• Амплитуда пассивного сгибания в тазобедренном наклоном таза кзади вследствие уплощения пояс-
суставе всегда превышает 120°, но она также зави- ничного лордоза (показано стрелкой).

14

г
Разгибание в тазобедренном суставе

При разгибании в тазобедренном суставе нижняя ко- ночника в разгибании тазобедренного сустава мож-
нечность отведена кзади от фронтальной плоскости. но измерить (рис. 7 и 8) как угол между вертикаль-
Амплитуда разгибания бедра намного меньше ампли- ным (показано тонким пунктиром) и «прямым» по-
туды сгибания и ограничена натяжением подвздошно- ложением бедра (показано толстым пунктиром).
бедренной связки (см. стр. 40). «Прямое» положение легко определить, поскольку
Активное разгибание осуществляется в меньшем угол между таким положением бедра и линией, со-
объеме, чем пассивное. При разогнутом коленном единяющей центр тазобедренного сустава и перед-
суставе (рис. 7) оно возможно в большем объеме (20°), неверхнюю ость подвздошной кости, постоянен (но
чем при согнутом (рис. 8). Это происходит потому, что имеет индивидуальные различия, поскольку зави-
сгибатели голени менее эффективны в качестве разги- сит от формы таза, т.е. от его наклона кпереди
бателей бедра, поскольку их сокращение в основном или кзади).
ориентировано на сгибание коленного сустава (см. Приводимые амплитуды характеризуют движения
стр. 166). Пассивное разгибание достигает 20° при «обычного» нетренированного человека. При трени-
наклоне кпереди (рис. 9) и доходит до 30° при тяге ровке они существенно возрастают. Балерины, напри-
рукой той же стороны за стопу по направлению к спи- мер, делают шпагат (рис. 11) в воздухе, что оказыва-
не (рис. 10). ется возможным благодаря повышенной эластичности
Обратите внимание на то, что амплитуда разгиба- подвздошно-бедренной связки. Однако здесь стоит
ния в тазобедренном суставе существенно увеличи- отметить, что они компенсируют недостаточное раз-
вается при наклоне таза вперед благодаря пояснич- гибание находящейся сзади конечности весьма значи-
ному лордозу. Участие поясничного отдела позво- тельным наклоном таза кпереди.

16
Отведение в тазобедренном суставе

Отведение - движение нижней конечности кнаружи и компенсирует этот наклон таза, наклоняясь к опор-
удаление ее от оси симметрии тела. ной стороне. Таким образом, и здесь позвоночник
Теоретически возможно выполнить отведение в од- принимает участие в движениях тазобедренного
ном тазобедренном суставе, но на практике за отве- сустава.
дением конечности в одном тазобедренном суставе Степень отведения бедра контролируется контактом
автоматически следует такое же отведение в другом. его шейки с краем вертлужной впадины (см. стр. 26);
Это становится очевидным при превышении 30° отве- но еще раньше данное движение обычно ограничива-
дения (рис. 12), когда становится заметным наклон ется натяжением приводящих мышц, а также под-
таза благодаря наклону линии, соединяющей крест- вздошно-бедренной и лобково-бедренной связок (см.
цово-поясничные ямки (которые соответствуют про- стр. 44).
екции на кожу задних и верхних подвздошных остей). Тренировка может существенно увеличить макси-
Если мысленно провести продольные оси нижних ко- мальный объем отведения бедра. Например, у бале-
нечностей, они пересекутся на линии симметрии таза. рин амплитуда активного отведения в воздухе дости-
Это показывает, что в данном положении каждая ниж- гает 120° (рис. 14) - 130° (рис. 15). Пассивное отведе-
няя конечность отведена на 15°. ние при шпагате в стороны у тренированных людей
Когда отведение достигает максимума (рис. 13), (рис. 16) может достигать 180°. Но, по существу, это
угол между нижними конечностями становится уже не чистое отведение, поскольку для того чтобы
прямым. Здесь опять происходит симметричное от- расслабить подвздошно-бедренные связки, таз накло-
ведение в обоих тазобедренных суставах - до 45° в няется кпереди (рис. 17), а поясничный отдел позво-
каждом. Заметьте, что в этом случае таз наклонен ночника приходит в положение гиперлордоза (показа-
на 45° к горизонтальной плоскости и «смотрит» в но стрелкой), что позволяет отведение и сгибание в
сторону опорной конечности. Позвоночник в целом тазобедренном суставе.

18
Приведение в тазобедренном суставе

Приведение — это движение нижней конечности дения в одном тазобедренном суставе не равен углу
внутрь и приближение ее к плоскости симметрии отведения в другом (рис. 22). Разница между ними
тела. Поскольку в нейтральном положении обе конеч- равна величине угла между осями нижних конечнос-
ности находятся в контакте, чистого приведения не тей в нейтральном симметричном положении.
существует: возможно только относительное при- Во всех этих комбинированных движениях с участи-
ведение, когда конечность перемещается медиально ем приведения максимальный объем приведения 30°.
из любого положения отведения (рис. 18); а также Одно из таких комбинированных движений встреча-
движения, заключающиеся в сочетании приведения ется очень часто: у человека, сидящего, закинув ногу
и разгибания бедра (рис. 19), либо приведения и на ногу (рис. 23). В таком случае приведение сочета-
сгибания бедра (рис. 20) в тазобедренном суставе. ется со сгибанием и наружной ротацией бедра. Это
И, наконец, возможно приведение одной конечности положение чрезвычайно нестабильно для тазобедрен-
в сочетании с отведением другой (рис. 21), при этом ного сустава (см. стр. 48). Очень часто таким образом
происходит наклон таза и позвоночника. Обратите располагаются пассажиры на переднем сиденье авто-
внимание на то, что когда стопы расставлены (это не- мобиля, что при аварии приводит к вывиху бедра в
обходимо для поддержания равновесия), угол приве- результате удара о переднюю панель.

20
Ротационные движения
в тазобедренном суставе

Эти вращательные движения происходят по механи- роль в ограничении наружной ротации (см. стр. 50).
ческой оси нижней конечности (ось OR, рис. 1). При В положении сидя со скрещенными по-турецки но-
«прямом» положении конечности эта ось совпадает с гами (рис. 29) наружная ротация сочетается с отведе-
вертикальной осью тазобедренного сустава (ось OZ, нием бедра и сгибанием, превышающим 90°. Люди,
рис. 1). В таких условиях наружная ротация означа- занимающиеся йогой, могут достичь такой степени
ет движение, в результате которого кончики пальцев наружной ротации, что бедра и голени лежат парал-
стопы оказываются повернутыми кнаружи, а при лельно друг другу в горизонтальной плоскости («поза
внутренней ротации они поворачиваются кнутри. лотоса»).
Когда колено полностью разогнуто, ротация про- Величина ротации зависит от угла наклона кпереди
исходит только за счет тазобедренного сустава (см. (антеверсии) шейки бедренной кости, который у ма-
стр. 152). леньких детей обычно довольно большой. Это приво-
Однако это не та поза, при которой оценивают ампли- дит к внутренней ротации бедер, и при ходьбе малыш
туду круговых движений тазобедренного сустава. косолапит и заметно плоскостопие. По мере роста ре-
Лучше это делать в положении пациента лежа на жи- бенка угол антеверсии шейки бедра уменьшается до
воте или сидя на краю кушетки со свешенными нога- показателей, обычных для здорового взрослого чело-
ми и коленными суставами, согнутыми под прямым века, и походка становится нормальной. Однако такой
углом. большой угол антеверсии может сохраниться или
Если пациент лежит на животе, исходным положе- даже увеличиться, если ребенок привыкнет сидеть на
нием (рис. 24) является такое, при котором голень со- полу с согнутыми ногами, прижав пятки друг к другу.
гнута под прямым углом к бедру и располагается вер- Эта поза требует внутренней ротации бедер и ведет к
тикально к кушетке. При перемещении голени кнару- дальнейшему увеличению угла антеверсии шейки
жи из этого положения происходит внутренняя рота- бедра благодаря высокой пластичности скелета. Ситу-
ция бедра на 30—40° (рис. 25), а при перемещении ацию можно исправить, заставляя ребенка принимать
кнутри - наружная ротация (рис. 26) до 60°. обратное положение, т.е. сидеть по-турецки со скре-
В положении пациента сидя на краю кушетки со щенными ногами или, еще лучше, в «позе лотоса». Со
свешенными ногами, согнутыми в коленных суставах временем это приводит к перестройке шейки бедре-
на 90°, применимы те же критерии: при движении го- ной кости в сторону некоторой ретроверсии.
лени кнутри происходит наружная ротация бедра Угол антеверсии шейки бедра довольно трудно из-
(рис. 27), а при движении кнаружи - внутренняя ро- мерить по стандартным рентгенограммам, но с помо-
тация (рис. 28). При этом общая амплитуда наружной щью компьютерной томографии (КТ) это можно
ротации может быть больше, чем в положении на жи- сделать легко и точно. Таким образом, для оценки ро-
воте, поскольку при сгибании конечности в тазобед- тационных нарушений нижней конечности, которые
ренном суставе расслабляются подвздошно-бедрен- обычно «начинаются» с тазобедренного сустава, сле-
ная и лобково-бедренная связки, играющие важную дует использовать КТ.

22
Круговые движения
в тазобедренном суставе

Как и во всех суставах, обладающих тремя степенями Страссэр (Strasser) предложил заключить эту дугу
свободы, круговые движения в тазобедренном суставе в сферу (рис. 31) с центром О, находящимся в цент-
можно определить как сочетание элементарных дви- ре тазобедренного сустава, при этом радиус OL
жений, происходящих одновременно вокруг трех осей. представляет собой бедро, а экваторная ось EI гори-
При максимальной амплитуде круговых движений зонтальна. В этой сфере можно определить макси-
ось нижней конечности описывает в пространстве ко- мальную амплитуду различных движений, пользу-
нус, вершина которого находится в центре тазобед- ясь системой параллелей и меридианов (на рис. не
ренного сустава, - это конус круговых движений показано).
(рис. 30). Он далеко не симметричен, поскольку мак- Тот же автор предложил идентичную схему для плече-
симальные амплитуды различных элементарных дви- вого сустава. Однако она значительно интереснее,
жений в пространстве не одинаковы. Конечность при поскольку плечо обладает большей амплитудой вра-
этом описывает не круг, а движется по синусоиде, про- щения вокруг продольной оси, нежели бедро.
ходя через различные секторы пространства, опреде- Начиная из исходного положения OL, при отведе-
ляемые пересечением трех плоскостей". нии (стрелка АЬ) и приведении (стрелка Ad), бедро
А - сагиттальная плоскость, в которой совершаются проходит по горизонтальному меридиану МН;
сгибание и разгибание; внутренняя ротация (стрелка Ri) и наружная ро-
В - фронтальная плоскость, в которой осуществляют- тация (стрелка Re) осуществляются по оси OL.
ся отведение и приведение, Движения, представленные сгибанием и разгибани-
С - горизонтальная плоскость. ем в тазобедренном суставе, можно разделить на
Восемь секторов пространства пронумерованы римс- две группы в зависимости от того, осуществляются
кими цифрами от I до VIII, и конус последовательно ли они вдоль параллели Р (сгибание F1 или центро-
проходит через сектора III, И, I, IV, V и VIII. (Сектор бежное) или вдоль большого круга С (сгибание F2
VIII лежит ниже плоскости С - по диагонали напро- или центростремительное). Сгибание F2 раскла-
тив сектора IV.) Обратите внимание на то, как дуга дывается на уже рассмотренное F1, и F3, проходя-
обходит опорную конечность: если бы ее не было, щий по меридиану МН. Однако эти разграничения
дуга бы пошла далее медиально. Стрелка R, служа- кажутся не имеющими большой практической цен-
щая продолжением нижней конечности дистально, ности.
кпереди и кнаружи в секторе IV, является осью кону- Более существенным является то, что при ограничен-
са круговых движений и соответствует функцио- ной амплитуде отведения мы можем воссоздать псев-
нальному положению тазобедренного сустава и поло- допарадокс Кодмана для тазобедренного сустава
жению, в котором его иммобилизируют. (см. том 1).

24
Ориентация головки бедра
и вертлужной впадины

Тазобедренный сустав относится к суставам шаро- четко очерченным краем L. По бокам ее выстилает
видного типа и имеет сферические суставные повер- подковообразный суставной хрящ Са, который внизу
хности. прерывается вертлужной вырезкой. Центральная
часть впадины глубже, чем та, что покрыта суставным
Головка бедренной кости хрящом, и не сочленяется непосредственно с головкой
Она (рис. 32, вид спереди) образована примерно 2/3
бедра. Это задняя часть вертлужной ямки Af, и отде-
сферы диаметром 4-5 см. Через ее геометрический
ляется она от внутренней поверхности тазовой кости
центр О проходят три оси сустава: горизонтальная 1,
тонкой костной пластинкой (рис. 34, прозрачная
вертикальная 2 и переднезадняя 3.
кость). Центр вертлужной впадины О расположен на
Головка бедренной кости поддерживается шейкой
перекрещении двух диагоналей АР и ЕТ (А - осевой
бедра, которая обеспечивает соединение с диафизом.
бугорок, Р - лобковая кость, Е - передневерхняя под-
Ось шейки бедра (стрелка А) идет наклонно кверху,
вздошная ость, Т - седалищная бугристость). Позже
кнутри и кпереди. У взрослых она образует с диафи-
будет показано (см. стр. 34), как суставная губа La
зом бедренной кости D угол в 125°, а с фронтальной
прикрепляется к краю впадины.
плоскостью - в 10-30° (рис. 38, вид сверху). Этот
Вертлужная впадина ориентирована латерально, кни-
угол открыт кнутри и кпереди, его также называют
зу и кпереди (рис. 38, стрелка А' показывает ее ось).
углом антеверсии. Поэтому (рис. 35, вид сзади и из-
Вертикальный срез вертлужной впадины (рис. 37)
нутри) фронтальная плоскость, проходящая через
показывает, что она «смотрит» вниз. Ось вертлужной
центр головки бедра и ось мыщелков бедренной кос-
впадины образует с горизонталью угол в 30^40°, так
ти (плоскость Р), оставляет позади себя диафиз бедра
что верхняя часть впадины как бы латерально «нави-
и его верхнюю часть. На этой плоскости Р находится
сает» над головкой бедра. Этот выступ выражается
механическая ось М М ' нижней конечности, и эта ось
углом нависания W (угол Виберга (Wiberg)), который
образует угол от 5° до 7° с осью диафиза D (см.
в норме составляет 30°. Крыша вертлужной впадины
стр. 88).
испытывает большое давление со стороны головки
Форма головки и шейки бедра существенно разнит- бедра, поэтому в верхней ее части суставной хрящ
ся, что, согласно антропологам, является результатом впадины и головки бедра самый толстый. Горизон-
функциональной адаптации. Описаны два крайних тальный срез (рис. 37) показывает ориентацию вер-
типа (см. рис. 36, по П. Беллюгу (Paul Bellugue)). тлужной впадины кпереди: ось вертлужной впадины
• Длинный тип: головка бедра занимает более 2/3 А' составляет угол в 30^10° с фронтальной плоскос-
сферы, а величина шеечно-диафизарного угла макси- тью. Сюда также включаются вертлужная ямка Af,
мальна (1=125° D=25°). Диафиз бедра тонкий, таз лежащая глубже суставного хряща Са; суставная
узкий, малых размеров. Это благоприятствует боль- губа LA, переходящая в край вертлужной впадины.
шому объему движений в тазобедренном суставе и Плоскость, касательная от вертлужной впадины к
соответствует адаптации к скорости движения а, с. краю Р, идет наклонно кпереди и кнутри. В реальнос-
• Короткий тип: головка чуть больше полусферы, а ти изображения, соответствующие этим плоскостям
шеечно-диафизарный угол минимален (1=115°, сечения, можно получить следующим образом:
D=10°). Диафиз более мощный, таз большой и широ-
• для вертикально-фронтального среза томограмма
кий. Объем движений меньше, а проигрыш в скоро-
дает картину, близкую к рис. 36;
сти компенсируется большей устойчивостью сустава
• для горизонтального и вертикально-фронталь-
b, d. Сустав такой конфигурации более «мощный».
ного срезов компьютерная томография тазобедрен-
Вертлужная впадина ного сустава дает картину, близкую к рис. 38, и поз-
Вертлужная впадина (рис. 33, вид снаружи) располо- воляет измерить угол антеверсии вертлужной впа-
жена на наружной поверхности подвздошной кости и дины и шейки бедра. Эти данные могут оказаться
на месте соединения трех своих частей вмещает го- полезными при диагностике дисплазии тазобедрен-
ловку шейки бедра. Она имеет форму полусферы с ного сустава.

26
Взаимоотношения сочленяющихся
суставных поверхностей

Когда тазобедренный сустав находится в «ней- впадины с исчезновением не имеющих покрытия «се-
тральном» положении (рис. 39), что соответствует рых полукружий».
прямому стоянию на ногах (рис. 40), головка бедра С учетом плоскостей S и Р становится ясно, что такое
не полностью входит в вертлужную впадину: ее пе- совмещение получается при трех элементарных дви-
редневерхняя часть, выстланная суставным хря- ы иях.
щом, не имеет покрытия (показано белой стрелкой • сгибании примерно на 90° (стрелка 1),
на рис. 39). Это происходит (рис. 45, трехмерная • небольшом отведении (стрелка 2),
схема осей правого тазобедренного сустава) пото- • небольшой наружной ротации (стрелка 3).
му, что ось шейки бедра А, которая идет косо квер- В таком положении ось вертлужной впадины А' пре-
ху, кпереди и кнутри, не совпадает с осью вертлуж- вращается в А" и совпадает с осью шейки (рис. 46).
ной впадины А', проходящей наклонно книзу, кпе- На скелете (рис. 42) совмещение суставных поверх-
реди и кнаружи. Механическая модель тазобед- ностей достигается с помощью тех же движений сги-
ренного сустава (рис. 41) следующим образом ил- бания, отведения и наружной ротации, вследствие
люстрирует эти соотношения: сфера, соединенная чего головка бедра полностью входит в вертлужную
со стержнем, воспроизводит головку и шейку бедра впадину. Это положение соответствует положению
и соответствующие им углы наклонов; плоскость D на четвереньках (рис. 43), которое и является истин-
представляет собой плоскость, проходящую через ным физиологическим положением для тазобедрен-
ось диафиза бедра и поперечную ось мыщелков ного сустава. В процессе эволюции переход от пере-
бедренной кости. С другой стороны, полусфера движения на четвереньках к прямохождению привел к
надлежащим образом расположена по отношению к утрате совмещения суставных поверхностей тазо-
сагиттальной плоскости S; плоскость F представ- бедренного сустава. В свою очередь, эту утрату пол-
ляет собой фронтальную плоскость, проходящую ной конгруэнтности можно рассматривать как аргу-
через центр полусферы. В «выпрямленном» поло- мент в пользу того, что человек произошел от четве-
жении сустава, т.е. при ровном стоянии на ногах, роногих предшественников.
сфера в наибольшей степени открыта сверху и спе- Такое постоянное несовпадение суставных поверх-
реди; обнаженная часть суставного хряща показана ностей в положении стоя может являться основой
темно-серым цветом. развития артрозов тазобедренного сустава, особенно
Перемещая «вертлужную полусферу» и «сферу голо- при сопутствующих дефектах ориентации сустав-
вки бедра» (рис. 44), можно добиться полного совме- ных поверхностей", например, в случае дисплазии та-
щения суставных поверхностей головки и вертлужной зобедренного сустава.

к
28
Строение бедренной кости и таза

Головку, шейку и диафиз бедра можно сравнить с ба- Кульман (Culmann) в эксперименте показал, что, когда
шенным краном. Действительно, вес тела, воздейс- система нагружена и имеет форму крючка или башен-
твующий на головку бедренной кости, передается на ного крана (рис. 50, стр. 33), возникают две веерные
диафиз через плечо рычага, представленное шейкой группы силовых линий: косой веер на выпуклой час-
бедра. Подобным же примером может служить висе- ти, что соответствует силам тяги и воспроизводит ду-
лица (рис. 51), где вес, действующий вертикально, гообразный пучок, и вертикальный веер, лежащий на
стремится «срезать» горизонтальную перекладину у вогнутой стороне, что соответствует силам сдавлива-
ее границы с опорным столбом, чтобы закрыть угол ния и воспроизводит «поддерживающий веер» (вспом-
между ними. Чтобы этого не произошло, к виселице ните косую перекладину виселицы):
добавляют косую распорку. • дополнительная система состоит из двух пучков,
Головка бедра представляет собой как бы горизон- которые расходятся веером по направлению к боль-
тальную перекладину виселицы. Схематический ри- шому вертелу;
сунок нижней конечности (рис. 49) показывает, что • первый пучок 3 идет от кортикального слоя внут-
механическая ось трех ее суставов (бедренный, колен- ренней части диафиза - это вертельный пучок;
ный и голеностопный суставы) (жирный пунктир) • второй пучок 4 - менее важный, он состоит из вер-
проходит медиальнее головки бедра (NB — механичес- тикальных трабекул, параллельных наружной кор-
кая ось не совпадает с вертикалью, представленной тикальной пластинке большого вертела. Это под-
линией, состоящей из тире и точек). Механическая кортикальный пучок.
значимость подобной структуры станет ясной позже Необходимо особо отметить три точки:
(см. рис. 129). • В большом вертеле дугообразный 1 и вертельный 3
Для противодействия срезыванию основания головки пучки пересекаются и образуют готическую арку.
бедра (рис. 52, стр. 33) верхний конец бедренной кос- Пересечение этих пучков образует более плотный
ти имеет специальное строение, которое можно легко замковый камень, спускающийся от верхней корти-
увидеть на вертикальном срезе лишенной мягких кальной пластинки шейки бедра. Внутренняя ко-
тканей кости (рис. 47). Пластинки губчатой кости рас- лонна менее мощная и ослабевает с возрастом в ре-
полагаются двумя системами трабекул, соответс- зультате остеопороза.
твующими силовым линиям: • Шейка и головка бедренной кости образуют еще
• Основная система состоит из двух групп трабекул, одну готическую арку, пересечением дугообразного
веером расходящихся в головке и шейке бедра. 1 и поддерживающего 2 пучков. В точке пересече-
• Первая группа 1 идет от кортикального слоя на- ния пучки плотнее и составляют «ядро головки».
ружной поверхности диафиза бедра и заканчивается Эта система трабекул опирается на очень мощную
в нижней части кортикального слоя головки (так на- структуру - толстый кортикальный слой нижней
зываемый дугообразный пучок Галуа и Боскета части шейки бедра, известный как нижняя шееч-
(Gallois, Bosquette)). ная шпора Меркеля (Merkel) М или дуга Адамса.
• Вторая группа 2 идет от кортикального слоя внут- • Между готической аркой вертела и поддерживаю-
ренней поверхности диафиза и нижней части шей- щей шеечно-головчатой системой находится зона
ки, расходится веером вверх и заканчивается на наименьшего сопротивления, которая становится
кортикальном слое верхней части головки (так на- еще более слабой при сенильном остеопорозе; здесь
зываемый головной пучок или поддерживающий происходят базальные переломы шейки бедренной
веер). кости (рис. 52, стр. 33).

30
Строение бедренной кости и таза впадины, где совмещается с силовыми линиями
(продолжение) (тракция) шейки бедра 1.
Структуру тазового пояса (рис. 47, стр. 31) можно - Вторая группа 6 идет от нижней части вертлуж-
изучать таким же образом. Поскольку таз представля- ной впадины. Эти трабекулы сходятся на уровне
ет собой непрерывное замкнутое кольцо, он передает верхней ягодичной линии, образуя безымянную
вертикально направленную нагрузку от позвоночного шпору I. Отсюда эти пучки расходятся веером в
столба (поперечно заштрихованная двойная красная направлении верхней части вертлужной впадины,
стрелка) на оба тазобедренных сустава. где совпадают с силовыми линиями (компрессия)
Существуют две основные трабекулярные системы, поддерживающего веера 2.
которые передают нагрузки от крестцово-подвздошно- • Крестцово-седалищные пучки 7 отходят от верт-
го сочленения на вертлужную впадину, с одной сторо- лужной впадины вместе с вышеупомянутыми пуч-
ны, и на седалищную кость — с другой (рис. 47 и 48). ками и затем идут вниз к седалищной кости. Эти
• Крестцово-вертлужные пучки организуются в две пучки пересекаются с трабекулами, идущими от
системы. края вертлужной впадины 8. Эти трабекулы прини-
— Первая система 5, начинается в верхней части вер- мают на себя вес тела в положении сидя.
тлужной впадины, сходится у заднего края боль- • И, наконец, трабекулы, идущие от безымянной шпо-
шой седалищной вырезки, образуя «седалищную ры I и седалищной шпоры S, входят вместе в гори-
шпору» S. Отсюда она отклоняется латерально, зонтальную ветвь лобковой кости, дополняя тазовое
расходясь веером к нижней части вертлужной кольцо, усиленное подкортикальными пучками 4.
Губа вертлужной впадины
и связка головки бедра

Суставная губа вертлужной впадины, или лабрум fa, части ямки, не прикрепляясь, и разделяется на три
представляет собой фиброзно-хрящевое кольцо, пучка:
прикрепляющееся к краю вертлужной впадины • задний седалищный пучок fp (самый длинный) вы-
(рис. 53). Она существенно углубляет вертлужную ходит через седалищно-лобковую вырезку под по-
впадину (см. стр. 48) и компенсирует неровности перечной связкой (рис. 53) и прикрепляется ниже и
ее края L. Если удалить передневерхнюю часть сус- позади заднего рога подковообразного суставного
тавной губы, можно увидеть повздоишо-лобковую мениска;
вырезку ЕР. Седалищно-лобковая вырезка EiP - са- • передний лобковый пучок fa прикрепляется к самой
мая глубокая из трех - перекрывается суставной гу- вырезке позади переднего рога подковообразного
бой там, где к ней прикрепляется поперечная связ- суставного мениска;
ка вертлужной впадины LT, точки прикрепления • промежуточный пучок fm (самый тонкий) при-
которой располагаются по обе стороны вырезки. (На крепляется к верхнему краю поперечной связки
рисунке и поперечная связка, и губа отогнуты.) На (рис. 53).
вертикально-фронтальном срезе (рис. 54) можно На дне вертлужной впадины AF круглая связка заклю-
видеть, что суставная губа прочно фиксирована к чена в фиброзно-жировую прослойку и выстлана си-
краю вырезки и к поперечной связке (см. также новиальной тканью (рис. 55). Синовиальная выстилка
рис. 37, стр. 27). прикрепляется с одной стороны к центру суставного
Губа имеет на срезе треугольную форму и три поверх- мениска и к верхнему краю поперечной связки, а с
ности: внутреннюю, полностью прикрепляющуюся к другой - к головке бедренной кости в области при-
краю вертлужной впадины и к поперечной связке; крепления круглой связки. Поэтому она имеет форму,
центральную (обращенную к центру сустава), вы- напоминающую усеченный конус, отсюда и ее назва-
стланную суставным хрящом, переходящим в сустав- ние - «палатка» круглой связки Ts.
ной хрящ вертлужной впадины, и сочленяющуюся с С механической точки зрения роль круглой связки
головкой бедра; и периферическую, у основания кото- весьма невелика, хотя она очень прочная (ее про-
рой прикрепляется суставная капсула С, так что ост- чность на разрыв составляет 45 кг). Однако она учас-
рый край губы свободно лежит в суставной полости, а твует в кровоснабжении головки бедра. Задняя ветвь
между губой и прикреплением капсулы образуется запирательной артерии 1 (рис. 58 по Рувьеру (Rouvie-
круглый карман (рис. 55 по Рувьеру (Rouviere)) - пе- re), вид снизу) отдает маленькую веточку — артерию
рилимбический карман R. головки бедренной кости 6, которая проходит под по-
Круглая связка головки бедра LR представляет со- перечной связкой и включается в круглую связку. Го-
бой плоский фиброзный тяж (рис. 57) длиной 3 - ловка и шейка бедра также получают питание через
3,5 см, который берет начало от седалищно-лобковой артерии суставной капсулы 5, ветки передней огиба-
вырезки (рис. 53), идет по дну вертлужной ямки и ющей артерии 3 и задней огибающей артерии 4, яв-
прикрепляется к головке бедренной кости (рис. 54). ляющиеся коллатералями глубокой бедренной арте-
Это прикрепление к головке (рис. 56) происходит в рии 2. Поперечный перелом шейки бедра разрывает
верхней части ямки связки головки бедренной суставные артерии, уменьишя васкуляризацию головки
кости, несколько вогнутой внизу и сзади от центра бедра, которая получает теперь питание исключитель-
хрящевой поверхности. Связка скользит по нижней но от артерии круглой связки.
Суставная капсула
тазобедренного сустава

Капсула тазобедренного сустава имеет форму цилин- над бороздкой 9 сухожилия наружной запиратель-
дрического рукава (рис. 59), идущего от тазовой кос- ной мышцы, и прикрепляется к пальцевой ямке Fd.
ти к верхнему концу бедра. Она состоит из четырех • Линия прикрепления капсулы проходит наклонно
групп волокон: к нижней и верхней поверхностям шейки. Внизу
• продольные 1, которые помогают соединить сус- (рис. 59) она идет над предвертлужной ямкой и при-
тавные поверхности и идут параллельно оси этого мерно на 1,5 см выше и кпереди от малого вертела
цилиндра; Pt. Самые глубокие волокна доходят до нижней по-
• косые 2, также соединяющие суставные поверхнос- верхности шейки и крепятся к краю суставного хря-
ти и образующие спираль вокруг цилиндра; ща головки, после чего дают начало синовиальным
• арочные 3, прикрепляющиеся только к тазовой кос- складкам (уздечкам капсулы 11), самая длинная из
ти. Они идут крест-накрест от одного края вертлуж- которых формирует гребенчато-ямочную складку
ной впадины к другому и образуют арку с верхуш- Амантини (Amantini) 12.
кой в середине рукава. Эти арочные волокна обхва- Эти уздечки капсулы очень важны при отведении бед-
тывают головку бедра, как мужской галстук шею, и ра. Во время приведения (рис. 61) нижняя часть кап-
позволяют удержать ее в вертлужной впадине; сулы 1 расслабляется, а верхняя напрягается 2. При
• круговые волокна 4, не имеющие костных при- отведении (рис. 62) уздечки 3 расплетаются и, уве-
креплений. Они особенно многочисленны в сере- личивая длину нижней части капсулы 1, увеличивают
дине рукава, в котором они формируют небольшие амплитуду движения. Верхняя часть капсулы собира-
бороздки. Круговые волокна находятся на глубо- ется в складки 2, а шейка через губу давит на край вер-
кой поверхности капсулы и формируют кольцевую тлужной впадины, при этом губа деформируется и
зону (кольцо Вебера (Weber)), которая окружает заворачивается 4. Это объясняет, почему губа углуб-
шейку. ляет вертлужную впадину, но не ограничивает дви-
Медиально связка капсулы прикрепляется к краю жения в суставе.
вертлужной впадины 5, поперечной связке и перифе- При крайнем сгибании передневерхняя поверхность
рической поверхности суставной губы (см. стр. 34). шейки бедра приходит в контакт с краем вертлужной
Она интимно связана с сухожилием прямой мышцы впадины, и иногда (рис. 59) на шейке в этом месте бы-
бедра (DA, рис. 53, стр. 35) следующим образом: вает вдавление Ei от подвздошной кости непосредс-
прямая головка Т1 прямой мышцы бедра прикрепля- твенно над краем суставного хряща.
ется к передненижней ости подвздошной кости, на- Артрография тазобедренного сустава с использова-
клоненная головка Т2 крепится к задней части над- нием рентгенконтрастного вещества показывает сле-
вертлужной бороздки, проскальзывая между двумя дующее (рис. 63):
ножками прикрепления капсулы (рис. 54) и под- круговая зона, или кольцо Вебера 9, оставляет замет-
вздошно-сухожильно-предвертлужной связкой Lit, ный след на капсуле в середине и разделяет полость
которая укрепляет верхнюю часть капсулы (см. стр. сустава на две камеры: наружную 1 и внутреннюю 2.
46). Возвратная головка ТЗ укрепляет переднюю Эти две камеры образуют верхний карман 3 наверху и
часть капсулы. нижний карман 4 внизу. К внутренней камере при-
Латерально капсула прикрепляется не к краям сустав- крепляются: наверху надлимбусный карман 5, напоми-
ного хряща, а к основанию шейки бедренной кости по нающий шпору, верхушка которой направлена к краю
линии, которая проходит следующим образом: вертлужной впадины (сравните с рис. 54, стр. 35), а
• спереди (рис. 59) вдоль передней межвертельной внизу - два вертлужных кармана 6, как два закруглен-
линии 6, ных полуострова, разделенных глубоким заливом (это
• сзади (рис. 60) не вдоль задней межвертельной ли- след от круглой связки головки бедра 7). Кроме того,
нии 7, а по границе наружной и средней третей за- между головкой бедра и вертлужной впадиной можно
дней поверхности шейки бедра 8, непосредственно видеть суставное межлинейное пространство 8.
Связки тазобедренного сустава

Капсулу тазобедренного сустава спереди и сзади ук- На общей схеме (рис. 65) эти две связки, лежащие
репляют мощные связки. кпереди от тазобедренного сустава, напоминают бук-
Спереди имеются две связки (рис. 64): ву N, положенную на бок (по Велькеру (Welcker)), или
• Подвздошно-бедренная связка (1а и lb) - веерооб- еще точнее - букву Z, верхняя перекладина которой
разная, сверху прикрепляется к передней части та- 1а - т.е. верхний пучок - расположена почти горизон-
зовой кости, под передненижней остью подвздош- тально; средняя часть lb (нижний пучок) проходит
ной кости (место верхнего прикрепления прямой почти вертикально, а нижняя перекладина 2 - лобко-
мышцы бедра, DA) и снизу связка крепится к бед- во-бедренная связка - лежит горизонтально. Между
ренной кости по всей длине передней межвертель- лобково-бедренной и подвздошно-бедренной связка-
ной линии. Центральная часть этой связки 1с отно- ми капсула более тонкая и связана с сумкой, отделяю-
сительно тонкая и слабая, а края укреплены следую- щей ее от сухожилия подвздошно-поясничной мышцы
щими пучками: PI. Иногда капсула на этом уровне бывает перфориро-
- верхний тяж 1а - наиболее мощный из всех свя- вана, и суставная полость сообщается с сумкой под-
зок сустава, достигающий толщины от 8 до 10 мм. вздошно-поясничной мышцы.
Латерально этот тяж прикрепляется к предвер- На задней поверхности (рис. 66) имеется только одна
телъному бугорку и верхней части межвертель- связка - это седалищно-бедренная связка 3, берущая
ной линии. В свою очередь, вверху он усилен начало от задней поверхности края вертлужной впади-
подвздошно-сухожилъно-вертелъной связкой d. ны и суставной губы. Ее волокна, идущие кверху и кна-
Согласно Рувьеру (Rouviere) эта связка образует- ружи, пересекают заднюю поверхность шейки бедра h
ся слиянием возвратных волокон передней прямой и прикрепляются к внутренней поверхности большого
мышцы бедра е и фиброзного тяжа, отходящего вертела кпереди от пальцевой ямки, куда входит и на-
от края вертлужной впадины f. На глубокой повер- ружная запирательная мышца после того, как ее сухо-
хности малой ягодичной мышцы PF берет начало жилие (белая стрелка) пересечет бороздку у прикреп-
апоневротический тяж g, сливающийся с наруж- ления капсулы. На рис. 67 видны некоторые ее волокна
ной частью подвздошно-предвертельной связки. i, сливающиеся непосредственно с круговой зоной j.
— нижний тяж lb начинается там же, где и верхний, Когда человек перешел от передвижения на четверень-
а внизу прикрепляется к нижней части передней ках к прямохождению и таз при этом наклонился кзади,
межвертельной линии. все связки закрутились вокруг шейки бедра в одном и
• Лобково-бедренная связка 2 прикрепляется ввер- том же направлении. Рис. 68 (правый тазобедренный
ху к передней поверхности подвздошно-гребенча- сустав, вид снаружи) показывает, что связки идут по
того возвышения и к передней губе подлобкового часовой стрелке от таза к бедру. При разгибании ко-
желоба, где ее волокна сливаются с волокнами гре- нечности в тазобедренном суставе они закручиваются
бенчатой мышцы. Внизу она прикрепляется к пере- вокруг шейки бедренной кости, а при сгибании -
дней поверхности предвертелъной ямки. раскручиваются, что их расслабляет.

38
Роль связок в осуществлении
сгибания и разгибания

В положении стоя (рис. 69) связки умеренно натяну- при разгибании зафиксированного бедра) все связки
ты. На рисунке схематично показаны два пучка под- натягиваются, закручиваясь вокруг шейки бедра
вздошно-бедренной связки IF и лобково-бедренная (рис. 72). Из всех этих связок нижний тяж подвздош-
связка PF, седалищно-бедренная связка, расположен- но-бедренной связки 1р (рис. 82, стр. 45) натянут на-
ная сзади, не видна. На рис. 70 голубое кольцо пред- иболее сильно в той его части, которая расположена
ставляет вертлужную впадину, а центральный кру- почти вертикально (рис. 71), тем самым именно этот
жок - головку и шейку бедра. Связки, изображенные в тяж ограничивает наклон таза кзади.
виде пружин, проходят между кольцом и кругом, впе- При сгибании бедра (рис. 73, подвздошная кость на-
реди видна подвздошно-бедренная связка IF, а сза- клонена кпереди при сгибании зафиксированного
ди - седалищно-бедренная связка IsF, (для простоты бедра) происходит обратное (рис. 74): все связки, без
лобково-бедренная связка здесь не показана). исключения, расслаблены, что является фактором
При разгибании конечности в тазобедренном суста- нестабильности тазобедренного сустава в данном
ве (рис. 71, подвздошная кость поворачивается кзади положении.
Роль связок в обеспечении
наружной и внутренней ротации

При наружной ротации бедра (рис. 75) передняя сустава (рис. 77). Эти иллюстрации показывают так-
межвертельная линия отдаляется от края вертлужной же, что при наружной ротации седалищно-бедренная
впадины, вследствие чего натягиваются все передние связка IsF расслабляется.
связки тазобедренного сустава, особенно идущие го- Во время внутренней ротации происходит обратное
ризонтально - это подвздошно-вертельный пучок IP и (рис. 78): все передние связки расслабляются, особен-
лобково-бедренная связка PF. Натяжение передних но подвздошно-вертельный пучок IP и лобково-бед-
связок хорошо видно на горизонтальном срезе, если ренная связка PF, а седалищно-бедренная связка IsF
смотреть сверху (рис. 76), и в задневерхней проекции натягивается (рис. 79 и 80).
Роль связок в осуществлении
приведения и отведения

В положении стоя (рис. 81), когда передние связки — • Во время отведения (рис. 83) происходит обрат-
подвздошно-бедренная связка со своими двумя пучка- ное: лобково-бедренная связка РГ натягивается, тог-
ми, верхним TP и нижним 1р и лобково-бедренная да как верхний тяж подвздошно-вертельной связки
связка Р Г - умеренно натянуты: IP расслабляется. Нижний тяж 1р расслаблен в
• во время приведения (рис. 82) верхний пучок под- меньшей степени.
вздошно-вертельной связки IP натягивается, а лоб- Подвздошно-бедренная связка IsF (вид сзади) натя-
ково-бедренная PF расслабляется. Нижний тяж 1р нута при приведении (рис. 84) и расслаблена при отве-
натягивается лишь незначительно. дении (рис. 85).

44
Физиологические функции
круглой связки головки бедра

Круглая связка головки бедренной кости - анатоми- вертлужной впадины через суставную губу, которая
ческий рудимент, который играет весьма незначи- уплощается и заворачивается кнаружи.
тельную роль в контроле движений в тазобедренном При отведении (рис. 91) ямка перемещается книзу по
суставе. Однако она несет в себе артерию, играющую направлению к вертлужной вырезке 5, и связка скла-
главную роль в кровоснабжении бедренной кости. дывается вдвое. Суставная губа оказывается зажатой
В положении стоя (рис. 86, вертикально-фронталь- между верхней поверхностью шейки и краем верт-
ный срез) связка умеренно натянута, точка ее при- лужной впадины.
крепления к головке бедра занимает промежуточное При приведении (рис. 92) ямка перемещается кверху
положение 1 в вертлужной впадине, чуть ниже и кза- 6 и соприкасается с крышей вертлужной впадины.
ди от центра (рис. 87, схема, ямки вертлужной впади- Это единственное из всех положений, в котором круг-
ны, показывающая различные положения ямки связки лая связка действительно натянута. Нижний край
головки бедра). шейки слегка уплощает суставную губу и поперечную
При сгибании в тазобедренном суставе (рис. 88) связку.
связка закручивается вокруг своей оси, и ямка Из сказанного становится очевидным, что вертлужная
(рис. 87) оказывается кверху и кпереди от центра впадина представляет собой место, где происходят
вертлужной впадины 2. Таким образом, круглая связ- абсолютно все перемещения точки прикрепления
ка не играет никакой роли в ограничении амплитуды круглой связки (включая крайнее заднее 7 и крайнее
сгибания. переднее 8 положения, которые соответствуют поло-
При внутренней ротации (рис. 89, горизонтальный жению ямки при приведении, разгибании и внутрен-
срез, вид сверху) ямка смещена кзади, и область при- ней ротации 7 и приведении, сгибании и наружной
крепления круглой связки к головке бедра приходит в ротации 8). Между этими крайними положениями в
контакт с задней частью суставного полукружья 3. суставном хряще имеется неглубокое вдавление, со-
Связка остается умеренно натянутой. ответствующее положению минимального приведе-
При наружной ротации (рис. 90) ямка перемещается ния, т.е. приведения во фронтальной плоскости, когда
кпереди, и связка приходит в контакт с передней час- другая нога мешает ему. Таким образом, внутренний
тью суставного полукружья 4; в этом положении она контур суставного хряща не случаен, а представляет
также умеренно натянута. Обратите внимание на воз- собой линию крайних положений точки прикрепления
действие задней поверхности шейки бедра на край круглой связки к головке бедра.

46
Коаптация суставных поверхностей
тазобедренного сустава

В отличие от плечевого сустава, склонного к вывихам ментом с полусферами Магдебурга (Magdebourg). Он


под действием силы тяжести, в тазобедренном суста- показал, что нельзя разделить две полусферы, если
ве сила тяжести, наоборот, способствует стабильнос- внутри этого шара создан вакуум (рис. 96), но, если в
ти, по крайней мере, при прямостоянии (рис. 93). Там, этот шар впустить воздух, его половины легко разъ-
где крыша вертлужной впадины покрывает головку единятся (рис. 97). Это доказывает роль атмосферно-
бедра, последняя прижимается к ней под действием го давления.
силы (белая стрелка, направленная вверх), равной Связки и околосуставные мышцы играют очень
весу туловища и противонаправленной ему (белая важную роль в обеспечении структуральной целост-
стрелка, направленная вниз). ности сустава. Обратите внимание (рис. 98, горизон-
Так как вертлужная впадина - это полусфера, то с ме- тальный срез) на то, что все их функции взаимно
ханической точки зрения не может быть истинного уравновешены. Так, на передней поверхности мышцы
замыкания сочленяющихся поверхностей, поскольку очень немногочисленны (синяя стрелка), а связки
по законам механики полусферическая костная впа- мощные (черная стрелка), а на задней поверхности,
дина не в состоянии удержать головку бедра, что от- наоборот, преобладают мышцы (красная стрелка).
четливо видно при рассмотрении скелета без мягких Их скоординированное взаимодействие удерживает
тканей. Но суставная губа расширяет и углубляет вер- головку (зеленая стрелка) в вертлужной впадине.
тлужную впадину, так что в итоге объем полости пре- Стоит отметить, что действие связок изменяется в за-
вышает полусферу (черные стрелки). Таким путем висимости от положения конечности в тазобедрен-
тазобедренный сустав превращается в истинный ша- ном суставе. При разгибании (рис. 99) связки натя-
ровидный сустав с фиброхрящевой губой, удержива- нуты и удерживают суставные поверхности в положе-
ющей головку бедренной кости. Эта фиброзная струк- нии коаптации. При сгибании (рис. 100) связки рас-
тура еще более усиливается круговой зоной капсулы, слаблены, и контакт между суставными поверхностя-
охватывающей головку бедра (показано на срезе ма- ми не столь плотный. Этот механизм легко понять на
ленькими синими стрелками). примере механической модели (рис. 101). Параллель-
Атмосферное давление играет важную роль в сохра- ные нити проходят между двумя деревянными круга-
нении контакта суставных поверхностей, о чем сви- ми а, и, когда один круг движется по окружности по
детельствуют эксперименты братьев Веберов (We- отношению к другому Ь, расстояние между ними
ber). Они заметили, что после пересечения всех мяг- уменьшается.
котканных связей между тазом и бедренной костью, Таким образом, положение сгибания является неста-
включая суставную капсулу, головка бедра не покида- бильным положением для тазобедренного сустава,
ет самопроизвольно вертлужную впадину, ее удается так как связки расслабляются. Если к сгибанию до-
вывихнуть с большим трудом (рис. 94). С другой сто- бавляется приведение, как это бывает в положении
роны (рис. 95), если просверлить в глубине вертлуж- сидя, закинув ногу на ногу (рис. 102), достаточно от-
ной впадины даже маленькое отверстие, головка вы- носительно небольшой силы, воздействующей по оси
падет из нее под действием веса конечности. Если, бедра (коричневая стрелка), чтобы привести к зад-
вправив головку во впадину, это отверстие заделать, нему вывиху в тазобедренном суставе с переломом
то бедренная кость будет держаться в вертлужной или без заднего края вертлужной впадины (например,
впадине сама и вывихнуть ее будет сложно. Этот экс- переломы, обусловленные ударом о приборную доску
перимент можно сравнить с классическим экспери- при автомобильных авариях).

48
Мышечные и костные факторы,
определяющие стабильность
тазобедренного сустава
Околосуставные мышцы играют существенную вывих может произойти под действием приводящих
роль в обеспечении стабильности тазобедренного мышц 4', особенно если конечность приведена
сустава, но при том условии, что они идут в попереч- (рис. 103). С другой стороны, «вывихивающий» ком-
ном направлении. По сути, мышцы, проходящие более понент приводящих мышц уменьшается с увеличе-
или менее параллельно шейке бедра,удерживают го- нием отведения, причем при полном отведении ад-
ловку в вертлужной впадине (рис. 103). Например, дукторы способствуют сближению суставных по-
лобково-вертельные мышцы - грушевидная 1 и на- верхностей (рис. 105).
ружная запирательная 2 (на этой схеме показаны толь- Ориентация шейки бедра как во фронтальной, так и
ко они), ягодичные, особенно малая и средняя 3, в зна- в горизонтальной плоскости играет существенную
чительной степени создают силу (синяя стрелка), роль в обеспечении стабильности сустава. Ранее было
обеспечивающую коаптацию головки бедра с верт- показано (стр. 26), что во фронтальной плоскости
лужной впадиной. Поэтому они называются мышца- ось шейки бедра образует угол в 120-125° с осью диа-
ми, обеспечивающими контакт сочленяющихся по- физа (а, рис. 106, схема тазобедренного сустава, вид
верхностей. спереди). При врожденном вывихе бедра этот угол
С другой стороны, продольно ориентированные может доходить до 140° Ь, т.е. имеется coxa valga-де-
мышцы, такие как аддукторы 4, стремятся вывих- формация шейки бедра с увеличением угла между
нуть головку бедра из вертлужной впадины кверху шейкой и телом кости, так что при приведении с ось
(рис. 103), особенно если ее крыша скошена. Ско- шейки уже «имеет фору» в 20° перед нормальным
шенность крыши вертлужной впадины имеется при суставом. Поэтому 30° приведения в патологическом
врожденном вывихе бедра и легко распознается на тазобедренном суставе Р соответствует 50° приведе-
переднезадней рентгенограмме таза (рис. 104). ния в нормальном суставе. Сейчас известно, что при-
В норме угол Хильгенрайнера (Hilgenreiner) между ведение усугубляет вывихивающее действие аддук-
горизонтальной линией, проходящей через хрящи на торов, поэтому coxa valga способствует развитию
уровне У, и линией, проведенной тангенциально к вывиха бедра. С другой стороны, такой патологически
крыше вертлужной впадины, составляет 25° у ново- измененный тазобедренный сустав будет стабильным
рожденных и 15° в возрасте одного года. Наличие в положении отведения. Это объясняет использова-
угла свыше 30° свидетельствует о врожденном де- ние определенных положений, в которых осуществля-
фекте вертлужной впадины. Диагноз вывиха ставит- ется иммобилизация нижней конечности при лечении
ся на основании наличия смещения «ядра» головки врожденного вывиха бедра, и первое из этих положе-
бедра кверху выше Y-линии (симптом Путти (Putti)) ний - отведение конечности на 90° (рис. 107, стр. 53,
и изменения угла Виберга (Wiberg) (см. рис. 37, схематическое изображение поз для предупреждения
стр. 27). В случае деформации вертлужной впадины вывиха бедра у новорожденных).

50
Мышечные и костные факторы, казанное на рис. 107 третье положение конечности,
определяющие стабильность используемое для удержания вправленной головки
тазобедренного сустава (продолжение) бедра в вертлужной впадине, сочетает разгибание с
В горизонтальной плоскости (рис. 108, вид сверху) внутренней ротацией.
угол между осью шейки бедра и фронтальной плос- Эти структурные и мышечные факторы очень важны
костью а в среднем составляет 20°. Поскольку оси для обеспечения стабильности эндопротезов тазо-
шейки бедра и вертлужной впадины при прямохожде- бедренного сустава. Производя его тотальное эндо-
нии не совпадают, передняя часть головки бедренной протезирование, хирург должен обеспечить:
кости оказывается покрытой вертлужной впадиной. • правильную ориентацию шейки: без избыточной ан-
Если этот угол увеличивается, скажем, до 40° и шейка теверсии, если операция проходит передним досту-
бедра ориентирована более кпереди Ь, говорят об ан- пом и наоборот;
теверсии шейки (переднее положение головки). • правильную ориентацию чашки эндопротеза, кото-
В этих случаях возрастает опасность переднего выви- рая, как и натуральная вертлужная впадина, должна
ха. Действительно, при наружной ротации в 25° ось быть ориентирована книзу под углом не более 45-
шейки с в норме «смотрит» в глубину вертлужной 50° к горизонтали и слегка кпереди под углом не
впадины N, а при избыточной антеверсии шейки Р с более 15°;
«форой» на 20° смещается к краю вертлужной впади- • восстановление «функциональной длины» шейки
ны, т.е. появляется тенденция к переднему вывиху. бедра, чтобы плечо рычага действия ягодичных
Поэтому наличие избыточной антеверсии шейки бед- мышц было близким к норме, так как это сущест-
ра способствует возникновению вывиха в тазобед- венно для стабильности искусственного сустава.
ренном суставе. И наоборот, ретроверсия шейки (за- Большое значение имеет выбор хирургического до-
днее положение), как и внутренняя ротация d бедра, ступа, сопряженного с наименьшей травматизацией
способствуют стабильности сустава. Вот почему по- околосуставных мышц.

Г 52
Мышцы-сгибатели бедра

Эти мышцы находятся кпереди от фронтальной плос- банием в тазобедренном, как это бывает при выносе
кости, которая проходит через центр сустава конечности вперед при ходьбе (рис. 112);
(рис. 109). Все они расположены кпереди от оси сги- • мышца, напрягающая широкую фасцию бедра 5,
бания-разгибания XX', лежащей в этой фронтальной является довольно мощным сгибателем, а также
плоскости. Мышцы-сгибатели чрезвычайно много- стабилизирует таз (см. стр. 62) и участвует в отве-
численны (рис. 110, прозрачный вид таза): дении конечности.
• поясничная мышца 1 и подвздошная мышца 2 при- Некоторые мышцы, не будучи непосредственно сги-
крепляются к малому вертелу общим сухожилием, бателями, тем не менее, играют немаловажную роль
это сухожилие резко изгибается на уровне подвздош- при выполнении этого движения:
но-лобкового бугра. Подвздошно-поясничная мыш- • гребенчатая мышца 6, являющаяся прежде всего
ца — самый мощный из всех сгибателей тазобедрен- приводящей',
ного сустава и самый протяженный (верхние волок- • длинная приводящая мышца 7, обеспечивающая
на ее подвздошной части прикрепляются к XII груд- сгибание до определенного уровня (см. стр. 66):
ному позвонку). Ее действие в качестве аддуктора • тонкая мышца 8;
оспаривается многими авторами, несмотря на то что • самые передние волокна малой и средней ягодич-
ее сухожилие проходит медиальнее переднезадней ных мышц 9.
оси. Это отсутствие приводящей функции может Все эти сгибатели тазобедренного сустава могут учас-
объясняться тем, что верхушка малого вертела рас- твовать в приведении/отведении или наружной/внут-
положена на механической оси нижней конечности ренней ротации. В зависимости от их действия их
(рис. 49, стр. 31). Но существуют и свидетельства в можно разделить на две группы.
пользу ее некоторой роли в приведении конечности, Первая группа включает в себя передние волокна
поскольку при сгибании/приведении/ наружной ро- малой и средней ягодичных мышц 9 и мышцу, на-
тации малый вертел ближе всего подходит к под- прягающую широкую фасцию бедра 5. Они обеспе-
вздошно-лобковому бугру. Подвздошно-поясничная чивают сгибание — отведение — внутреннюю ротацию
мышца является и наружным ротатором; (рис. 110, правое бедро) и полностью или преимущес-
• портняжная мышца 3 прежде всего является сги- твенно ответственны за выполнение футболистом
бателем и наряду с этим участвует в отведении и движения, показанного на рис. 113.
наружной ротации бедра (рис. 111, нога, ударяю- Вторая группа включает в себя подвздошно-пояс-
щая по мячу); она также обеспечивает и движения в ничную 1 и 2, гребенчатую 6 и длинную приводя-
коленном суставе (сгибание и внутреннюю рота- щую 7 мышцы, которые обеспечивают сгибание -
цию, см. рис. 253, стр. 165). Это довольно мощная приведение - наружную ротацию (рис. 110, левое
мышца (мышечная тяга эквивалентна 2 кг), причем бедро). Это комплексное движение показано на рис.
90% ее силы реализуется при сгибании; 114.
• прямая мышца бедра 4 является мощным сгибате- При простом сгибании, как это бывает при ходьбе
лем (ее мышечная тяга эквивалентна 5 кг), но ее воз- (рис. 112), эти две группы мышц работают упорядо-
действие на тазобедренный сустав зависит от сте- чение как синергисты и антагонисты. При сгиба-
пени сгибания конечности в коленном суставе (см. нии - приведении - внутренней ротации (рис. 115)
стр. 161). Чем оно больше, тем эффективнее данная аддукторы и мышца, напрягающая широкую фасцию
мышца. Это особенно проявляется при движениях, бедра, играют основную роль, им помогают внутрен-
сочетающих разгибание в коленном суставе со сги- ние ротаторы и малая и средняя ягодичные мышцы.
Мышцы-разгибатели бедра

Мышцы-разгибатели лежат кзади от фронтальной Тут участвуют самые задние волокна малой 3 и
плоскости, проходящей через центр сустава (рис. 116), средней 2 ягодичных мышц и самые верхние волок-
на которой находится поперечная ось XX' сгибания и на большой ягодичной мышцы 1'.
разгибания. • Мышцы, проходящие книзу от оси УУ', обеспечи-
Можно выделить две основные группы мышц- вают отведение и разгибание, как при движении,
разгибателей: мышцы первой группы прикрепля- показанном на рис. 119. Это седалищно-бедренные
ются к бедру, а второй - в области коленного сустава мышцы, аддукторы (те, что лежат позади фрон-
(рис. 117). тальной плоскости) и наибольшая часть большой
В первой группе наиболее важной мышцей является ягодичной мышцы 1.
большая ягодичная 1 и 1'. Это самая мощная (ее Чтобы обеспечить «чистое» разгибание (рис. 120),
мощность эквивалентна 34 кг, а длина сокращения т.е. без сочетанного приведения или отведения, эти
равна 15 см) и самая большая (66 см2 на поперечном две группы мышц сокращаются, действуя как синер-
срезе) мышца тела. Соответственно она является са- гисты и антагонисты.
мой сильной (ее статическая сила эквивалентна Мышцы-разгибатели бедра играют существенную
238 кг). Ей помогают самые задние волокна средней 2 роль в стабилизации таза в переднезаднем направ-
и малой 3 ягодичных мышц. Эти мышцы являются лении:
также и наружными ротаторами (см. стр. 76). • Когда таз наклонен кзади (рис. 121), т.е. в направле-
Вторая группа мышц представлена в основном се- нии разгибания, он стабилизируется только натя-
далипдно-бедренными мышцами, а именно двуг- жением подвздошно-бедренной связки IF, которая
лавой мышцей бедра 4, полусухожильной 5 и по- ограничивает разгибание (см. рис. 71, стр. 41).
луперепончатой 6 мышцами. Их мощность эквива- • Имеется положение (рис. 122), в котором центр тя-
лентна 22 кг, т.е. 66% мощности большой ягодичной жести С таза находится непосредственно над цен-
мышцы. Они являются двусуставными мышцами, тром тазобедренного сустава. Сгибатели и раз-
поэтому эффективность их воздействия на тазобед- гибатели при этом неактивны, а равновесие неус-
ренный сустав зависит от положения коленного сус- тойчиво.
тава. Фиксация коленного сустава в положении раз- • Когда таз наклоняется кпереди (рис. 123), центр
гибания усиливает их разгибательную функцию в тяжести С оказывается впереди поперечной оси
тазобедренном суставе, что свидетельствует о нали- тазобедренных суставов, и седалищно-бедренные
чие синергизма между седалищно-бедренными и че- мышцы IJ сокращаются первыми, чтобы выпря-
тырехглавой мышцами бедра (особенно с прямой мить таз.
мышцей). В эту же группу входят некоторые приво- • Если наклон таза кпереди усиливается (рис. 124), то
дящие мышцы (см. стр. 66—68), особенно большая сокращаются уже большая ягодичная мышца F и се-
приводящая мышца 7, которая также участвует в далищно-бедренные мышцы, которые тем эффек-
разгибании бедра. тивней, чем больше разгибание в коленном суставе
Мышцы-разгибатели бедра могут выполнять и другие {стоя, в положении наклона туловища вперед, паль-
(вторичные) функции в зависимости от их положения цы рук касаются стоп).
по отношению к переднезадней оси УУ' для приведе- При обычной ходьбе разгибание обеспечивается се-
ния и отведения: далищно-бедренными мышцами, и большая ягодич-
• Мышцы, проходящие кверху от оси УУ', обеспечи- ная мышца в этом не участвует. Однако при беге,
вают отведение вместе с разгибанием, как, напри- прыжках, ходьбе по наклонной плоскости она играет
мер, при танцевальном па, показанном на рис. 118. важную роль, что объясняет ее сильное развитие.

'I '
56
Отводящие мышцы бедра

Отводящие мышцы лежат кнаружи от сагитталь- ная масса обеспечивает приведение), а также теми по-
ной плоскости, которая пересекает центр сустава верхностными волокнами, которые входят в так назы-
(рис. 125), и идут кнаружи и кверху от переднезадней ваемую дельтовидную мышцу бедра» (рис. 131).
оси УУ', вокруг которой осуществляются приведение Грушевидная мышца 5 является бесспорным абдук-
и отведение, находящейся в той же сагиттальной тором, но ее действие трудно продемонстрировать в
плоскости. эксперименте из-за ее глубокого положения.
Основной отводящей мышцей является средняя яго- В соответствии с их вторичной ролью в осуществле-
дичная 1. Площадь ее поперечного среза составляет нии сгибания/разгибания и приведения/отведения эти
40 см2, длина сокращения - 11 см. Она может разви- абдукторы можно разделить на две группы.
вать силу, эквивалентную 16 кг. Эта мышца очень эф- Первая группа включает в себя все мышцы, лежа-
фективна, потому что она почти перпендикулярна к щие кпереди от фронтальной плоскости, проходя-
плечу рычага ОТ (рис. 126). Наряду с малой ягодич- щей через центр сустава, а именно: напрягатель ши-
ной мышцей она играет важнейшую роль в стабилиза- рокой фасции бедра, передние волокна средней яго-
ции таза в поперечном направлении (см. стр. 62). дичной и основную массу малой ягодичной мышц.
Малая ягодичная мышца 2 - это преимущественно Эти мышцы, сокращаясь без участия других или в со-
абдуктор (рис. 131, стр. 61). Площадь ее поперечного дружестве с более слабыми мышцами, обеспечивают
сечения составляет 15 см2, при сокращении ее длина отведение - сгибание - внутреннюю ротацию
уменьшается на 9 см. Она может развивать силу, рав- (рис. 128).
ную 4,9 кг, т.е. в 3 раза меньше силы средней ягодич- Вторая группа состоит из задних волокон малой и
ной мышцы. средней ягодичных мышц (волокна, лежащие кзади от
Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра 3, фронтальной плоскости) и отводящих волокон боль-
является мощным абдуктором при вертикальном по- шой ягодичной мышцы. Сокращаясь самостоятельно
ложении тела. Ее мощность составляет около полови- или в содружестве с более слабыми мышцами, они
ны мощности средней ягодичной мышцы (7,6 кг), но обеспечивают отведение — разгибание — наружную Рис.
плечо рычага у нее значительно длинней, чем у сред- ротацию {рис. 129).
ней ягодичной мышцы. Она также участвует в ста- Чтобы получить «чистое» отведение (рис. 130) без
билизации таза. каких-либо содружественных движений, эти две мы-
Большая ягодичная мышца 4 участвует в отведении шечные группы должны работать как сбалансирован-
только самыми верхними своими волокнами (ее основ- ная пара синергистов - антагонистов.

58
Отведение

Дельтовидная мышца бедра, как ее назвал Фарабеф (см. стр. 27, 29, 31, 33), делая данную механическую
(Farabeuf), представляет собой широкий мышечный структуру более слабой и уменьшая объем отведения,
веер (рис. 131), покрывающий наружную поверх- но обеспечивая большую эффективность средней
ность тазобедренного сустава. Ее название обуслов- ягодичной мышцы, что существенно для стабилиза-
лено треугольной формой. Вершина треугольника ции таза в поперечном направлении.
обращена вниз, а анатомически и функционально Действие средней ягодичной мышцы (рис. 133) на
данная мышца напоминает дельтовидную мышцу плечо рычага шейки бедра зависит от степени отве-
плечевого сустава. Но в отличие от последней, явля- дения конечности. Когда бедро разогнуто, мышечная
ющейся единым целым, она имеет два мышечных тяга F не действует под прямым углом к плечу рыча-
брюшка, лежащих у переднего и заднего краев треу- га ОТ1 и тем самым может быть разложена на два
гольника. Спереди мышца, напрягающая широкую вектора:
фасцию бедра 1, берущая начало от передневерхней • {", действующий по направлению к центру сустава
ости подвздошной кости 2, проходит косо книзу и (т.е. центростремительно) и направленный на
кзади. Сзади поверхностные волокна большой яго- сближение суставных поверхностей (рис. 133),
дичной мышцы 3, отходящие от задней трети гребня • f, действующий под прямым углом (т.е. тангенци-
подвздошной кости и от задней поверхности крестца ально) и тем самым представляющий эффективную
и копчика, идут косо книзу и кпереди. Эти две мыш- мышечную силу, инициирующую отведение.
цы соответственно прикрепляются к переднему и Следовательно, по мере увеличения отведения
заднему краю подвздошно-большеберцового трак- (рис. 134) вектор f" проявляет тенденцию к уменьше-
та 4, разделяющемуся на поверхностный и глубокий нию, а вектор Г - к увеличению. Тем самым средняя
слои, между которыми и оказываются вышеназван- ягодичная мышца начинает участвовать больше в вы-
ные мышцы. Подвздошно-большеберцовый тракт полнении отведения, чем в обеспечении контакта
представляет собой длинный мощный тяж, образую- между сочленяющимися поверхностями сустава. Ее
щий часть широкой фасции бедра. После прикрепле- роль в выполнении отведения становится максималь-
ния мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра и ной, когда оно достигает примерно 35°, т.е. направле-
верхних волокон большой ягодичной мышцы, этот ние мышечной тяги становится перпендикулярно пле-
тракт становится сухожилием для прикрепления «де- чу рычага ОТ2 и таким образом f* совпадает с F и вся
льтовидной мышцы бедра» 5 к наружной поверхнос- энергия сокращения используется для отведения. Те-
ти мыщелка большеберцовой кости на подсуставном перь мышца оказывается короче на величину Т1Т2,
бугорке 6. Между мышцей, напрягающей широкую т.е. приблизительно на треть ее длины, но все же со-
фасцию бедра, и большой ягодичной мышцей глубо- храняет около 1/6 своей экскурсии при сокращении.
кая фасция бедра 7 покрывает среднюю ягодичную Функцию мышцы, напрягающей широкую фасцию
мышцу. Само собой разумеется, что эти две мышцы, бедра, можно описать таким же образом (рис. 135). Ее
входящие в «дельтовидную мышцу бедра», могут со- силу F, действующую на ость подвздошной кости С1,
кращаться раздельно, но при их совместном сокра- можно разложить на следующие два вектора: f"l -
щении сухожилие испытывает тягу по продольной центростремительный, f*2 - тангенциальный, прояв-
оси, и «дельтовидная мышца» вызывает «чистое» ляющийся при наклоне таза. По мере увеличения от-
отведение. ведения (рис. 136) вектор f 2 возрастает, но никогда не
Эффективность действия малой и средней ягодичных будет равен общей силе F мышцы. С другой стороны,
мышц зависит от длины шейки бедра (рис. 132). схема показывает, что укорочение мышцы СЬ С2 со-
Если бы головка бедренной кости была посажена ставляет лишь малую часть ее длины от точки начала
прямо на диафиз, то амплитуда отведения была бы до прикрепления. Это объясняет, почему мышечная
значительно больше, но плечо рычага ОТ' средней часть этой мышцы такая короткая по сравнению с су-
ягодичной мышцы укоротилось бы в три раза, и она хожильной, поскольку известно, что максимальная
на треть утратила бы свою мощность. Это объясня- экскурсия мышцы во время ее сокращения не превы-
ет, почему головка бедра нависает над диафизом шает половины длины ее сократительных волокон.
Стабильность таза
в поперечном направлении

Когда таз имеет опору с обеих сторон, его стабиль- При недостаточности одной из этих мышц (рис. 140)
ность в поперечном направлении обеспечивается од- вес тела не будет уравновешен, и таз наклонится в
новременным сокращением приводящих (красные противоположную сторону, составляя угол а с гори-
стрелки) и отводящих мышц (синие стрелки) справа зонтальной плоскостью, причем величина этого угла
и слева. Если это антагонистическое действие мышц будет прямо пропорциональна выраженности мышеч-
должным образом сбалансировано (рис. 137), таз ста- ной недостаточности. Мышца, напрягающая широ-
билизирован в симметричном положении, как это бы- кую фасцию бедра, стабилизирует не только таз, но и
вает в положении «смирно» у военных. Если с одной коленный сустав, как будет показано дальше (см. рис.
стороны преобладает действие отводящих мышц, а с 154, стр. 127), она является активной боковой связ-
другой - приводящих (рис. 138), таз будет наклонен в кой, и ее паралич в конечном счете может привести к
ту сторону, где доминирует функция приведения. Если расширению щели коленного сустава в его латераль-
мышечное равновесие не будет восстановлено, про- ной части (угол Ь).
изойдет падение на этот бок. Стабилизация таза средней, малой ягодичными мыш-
При опоре таза с одной стороны (рис. 139) его стаби- цами и мышцей, напрягающей широкую фасцию
лизация обеспечивается только действием отводящих бедра, имеет существенное значение для нормаль-
мышц на этой стороне, поскольку вес тела Р с учетом ной ходьбы (рис. 142). Благодаря этому в одноопор-
центра тяжести будет стремиться наклонить таз по отно- ной фазе поперечная ось таза, представленная лини-
шению к опорному бедру. Поэтому таз можно сравнить ей, соединяющей подвздошные кости, остается гори-
с системой рычагов 1 типа (рис. 141), где точкой опоры зонтальной и параллельной линии, соединяющей
будет опорное бедро О, нарушающая равновесие сила плечевые суставы. Если мышцы, поддерживающие
представлена весом тела Р, действующим через центр таз, на опорной стороне парализованы (рис. 143), он
тяжести G, а восстанавливающая равновесие сила наклоняется в противоположную сторону. Это при-
обеспечивается тягой средней ягодичной мышцы MF вело бы к падению на данную сторону, не будь туло-
(рис. 139), действующей в наружной подвздошной ямке вище наклонено к опорной стороне и вместе с ним -
Е в направлении большого вертела Т. Чтобы при стоя- линия, проходящая через плечевые суставы. Это со-
нии на одной ноге удержать таз в горизонтальном поло- четание движений (наклона таза к неопорной сторо-
жении, сила, развиваемая средней ягодичной мышцей, не и наклона верхней части туловища к опорной
должна уравновесить вес тела. При этом нужно учиты- стороне) при ходьбе является очень характерным и
вать, что плечи рычага ОЕ и OG не равны по длине. используется в клинической практике (симптом Дю-
В этом действии средней ягодичной мышце значитель- шена - Тренделенбурга) для диагностики частично-
ную помощь оказывают малая ягодичная мышца MF го или полного паралича малой и средней ягодичных
(рис. 139) и напрягатель широкой фасции бедра TFL. мышц.

62
Приводящие мышцы

Приводящие мышцы бедра лежат кнутри от сагит- ное» расположение волокон (пунктир). Самые внут-
тальной плоскости, которая проходит через центр сус- ренние волокна имеют самое низкое прикрепление, а
тава (рис. 144). Они располагаются ниже и медиаль- самые наружные — самое высокое (прямо противопо-
нее переднезадней оси уу' отведения — приведения, ложно реальному расположению). Эти два типа рас-
лежащей в сагиттальной плоскости. положения волокон (истинное и упрощенное) показа-
Приводящие мышцы особенно многочисленны и мощ- ны в положении приведения Ad и отведения АЬ. От-
ны. Если смотреть сзади, они образуют большой веер, четливо видна разная степень удлинения волокон при
покрывающий бедро по всей длине (рис. 145). отведении-приведении и представлена она разницей
Самой мощной из них является большая приводя- проведенных окружностей; и обозначает волокна,
щая мышца 1 (ее сила эквивалентна 13 кг). Ее харак- прикрепляющиеся к лобковой ветви, v — к седалищ-
терное расположение (рис. 146) объясняется тем, что ной ветви. Удлинение волокон представлено z, это ка-
медиальные волокна, берущие начало на ветви лобко- сается волокон, направляющихся к вертелу.
вой и ветви седалищной костей, прикрепляются к Возвращаясь к рис. 145, следует отметить следующие
проксимальному концу бедренной кости, а латераль- мышцы приведения:
ные, идущие от седалищного бугра, - к дистальной • Тонкая мышца 4 образует внутренний край мы-
части на linea aspera (шероховатая линия). Поэтому шечного веера.
верхние и промежуточные волокна 1 и 2 образуют не- • Полуперепончатая 5, полусухожильная 6 мышцы
что вроде желоба с вогнутостью кзади и кнаружи. и двуглавая мышца бедра 7, хотя их основная фун-
Это можно видеть на схеме, где верхние волокна изоб- кция заключается в разгибании бедра и сгибании
ражены прозрачными, а бедро вычленено из тазобед- голени, также играют важную роль в осуществле-
ренного сустава в положении наружной ротации. нии приведения.
В этом желобе (на вставке представлен срез, сделан- • Большая масса волокон большой ягодичной мыш-
ный на уровне стрелки) проходит третья группа воло- цы 8 (все волокна, проходящие ниже оси уу') учас-
кон (нижние волокна), которые образуют мышечное твует в приведении.
брюшко, часто называемое третьим аддуктором 3. • Квадратная мышца бедра 9 осуществляет приве-
Благодаря такому расположению мышечных волокон дение и наружную ротацию.
их относительное пассивное удлинение при отведении • Гребенчатая мышца 10 действует так же, как квад-
уменьшается настолько, что позволяет большую сте- ратная.
пень отведения при сохранении эффективной функ- • Внутренняя запирательная мышца И, которой
ции этой мышцы, как проиллюстрировано на схе- помогают близнецовые мышцы (не показаны) и на-
ме 147, где сторона А показывает истинное располо- ружная запирательная мышца 12 являются вто-
жение волокон, а сторона В - истинное и «упрощен- ричными аддукторами.
Приводящие мышцы ной плоскости, проходящей через центр сустава (ли-
(продолжение) ния из точек и тире), обеспечивают разгибание, осо-
Приводящие мышцы показаны спереди на рис. 148: бенно нижние волокна большой приводящей мышцы
• длинная приводящая мышца 13, чья мощность (т.е. «третьего аддуктора») и, конечно, в этой функции
(эквивалентна 5 кг) вдвое меньше мощности боль- участвуют седалищно-бедренные мышцы. Если ад-
шой приводящей, дукторы начинаются кпереди от фронтальной плос-
• короткая приводящая мышца 14, два пучка кото- кости, они обеспечивают сгибание. В этой функции
рой снизу прикрыты длинной приводящей, а свер- участвуют гребенчатая мышца, короткий и длинный
ху - гребенчатой мышцей 10, аддукторы, верхние волокна большой приводящей
• тонкая мышца 4, которая образует внутренний мышцы и тонкая мышца. Однако следует обратить
край футляра аддукторов. внимание на то, что их роль в осуществлении сгиба-
Помимо их основной функции, заключающейся в ния и разгибания зависит от исходного положения та-
приведении бедра, эти мышцы в некоторой степени зобедренного сустава.
участвуют в сгибании-разгибании в тазобедренном Приводящие мышцы, как было сказано ранее, обеспе-
суставе и осевой ротации конечности. чивают стабилизацию таза при опоре на обе конеч-
Их роль в осуществлении сгибания и разгибания ности, тем самым они играют важнейшую роль при
(рис. 149, вид изнутри) зависит от места их прикреп- принятии определенных поз и при движениях в спор-
ления. Мышцы, берущие начало кзади от фронталь- те (езда на лыжах, рис. 150, езда верхом, рис. 151).
Наружные ротаторы бедра

Это многочисленные и мощные мышцы. По своему ния на наружной поверхности по периметру запи-
ходу они пересекают вертикальную ось тазобедрен- рательного отверстия. В целом эта мышца закру-
ного сустава сзади, как показано на горизонтальном чивается вокруг шейки бедренной кости, и ее можно
срезе таза, сделанном чуть выше центра сустава видеть только тогда, когда таз сильно наклонен по
(рис. 152, вид сверху). На этом рисунке представлены отношению к бедру (рис. 154, вид таза сзади, снизу
все наружные ротаторы, к которым относятся: и снаружи при сгибании в тазобедренном суставе).
• тазо-вертельные мышцы, основной функцией ко- Это объясняет две основные функции наружной за-
торых является осуществление наружной ротации пирательной мышцы. Она является преимущест-
бедра; венно наружным ротатором при сгибании в тазо-
• грушевидная мышца 1 прикрепляется к верхнему бедренном суставе (см. также след. стр.) и в некото-
краю большого вертела, идет медиально и кзади и рой степени - сгибателем, поскольку она оборачи-
выходит через большое седалищное отверстие вается вокруг шейки бедра;
(рис. 153, вид сзади и сверху), чтобы прикрепиться • некоторые приводящие мышцы также являются
к передней поверхности крестца; наружными ротаторами;
• внутренняя запирательная мышца сначала идет • квадратная мышца бедра 4 начинается на задней
параллельно 2 грушевидной мышце, но вскоре оги- межвертельной линии (рис. 153) и заканчивается на
бает задний край подвздошной кости ниже седа- седалищной бугристости. В зависимости от поло-
лищной ости под прямым углом (рис. 153). Вторая жения тазобедренного сустава она может служить
часть пути этой мышцы (2', рис. 152 - внутритазо- разгибателем или сгибателем (рис. 161);
вая: она направляется к месту своего прикрепле- • гребенчатая мышца 6 идет от средней линии три-
ния - по внутреннему периметру запирательного фуркации шероховатой линии (linea aspera) (рис. 154)
отверстия. В первой части своего пути мышцу со- и прикрепляется к горизонтальной ветви лобковой
провождают две маленьких близнецовых мышцы, кости. Она участвует в приведении, сгибании и на-
которые обрамляют ее сверху и снизу и берут нача- ружной ротации бедра.
ло (рис. 153, см. две красные точки) вблизи седа- • самые задние волокна большой приводящей мыш-
лищной ости и у седалищной бугристости. При- цы участвуют также в осуществлении наружной
крепляются они к внутренней поверхности большо- ротации, как и седалищно-бедренные мышцы (см.
го вертела с помощью общего с внутренним запира- рис. 155, стр. 71);
телем сухожилия. Их действия идентичны; • ягодичные мышцы;
• наружная запирательная мышца 3 берет начало • большая ягодичная мышца, которая в целом явля-
на дне пальцевой ямки, на внутренней поверхности ется наружным ротатором, включая ее поверхност-
большого вертела. Ее сухожилие огибает сзади ные 7 и глубокие 7' волокна;
шейку бедра, затем нижнюю поверхность тазобед- • задние волокна малой и особенно средняя ягодич-
ренного сустава и направляется к месту прикрепле- ная мышца 8 (рис. 152 и 153).

'I '
68
Мышцы-ротаторы бедра

Горизонтальный срез (рис. 155), проходящий непос- • напрягатель широкой фасции 7, который направ-
редственно под головкой бедра, показывает ротацион- ляется к передневерхней ости подвздошной кости Е.
ный компонент седалищно-бедренных мышц и аддук- При средней внутренней ротации в 30^40° (рис. 157)
торов. Горизонтальные проекции двуглавой мышцы наружная запирательная 8 и гребенчатая мышцы ока-
бедра 1, полусухожильной, полуперепончатой 2 мышц зываются ниже центра сустава, таким образом, они
и большого аддуктора 3 и даже длинного и короткого перестают выполнять функцию наружных ротаторов.
аддукторов 4 проходят кзади от вертикальной оси. Малая и средняя ягодичные мышцы 6 в этом поло-
Поэтому эти мышцы осуществляют наружную рота- жении все еще остаются внутренними ротаторами.
цию RE, при которой нижняя конечность поворачива- С другой стороны, при полной внутренней ротации,
ется вокруг своей продольной оси (рис. 49, стр. 31), превышающей 40° (рис. 158), наружная запиратель-
т.е. при разогнутом коленном суставе тазобедренный ная 8 и гребенчатая мышцы становятся внутренни-
сустав и стопа действуют как поворотные шарниры. ми ротаторами, поскольку они теперь лежат кпереди
Отметьте также, что при внутренней ротации RI неко- от вертикальной оси, а напрягатель широкой фас-
торые из приводящих мышц проходят кпереди от вер- ции 7, малая и средняя ягодичные мышцы 5 пре-
тикальной оси и тем самым становятся внутренними вращаются в наружные ротаторы. Это справедливо
ротаторами. лишь для тех случаев, когда внутренняя ротация до-
Внутренние ротаторы менее многочисленны, чем на- стигает максимума и служит примером изменения
ружные, и их мощность в 3 раза меньше мощности действия мышц в зависимости от положения тазобед-
наружных ротаторов (эквивалентна 54 кг по сравне- ренного сустава.
нию со 146 кг для наружных ротаторов). Эти мышцы Такая смена функции мышц является следствием из-
проходят спереди от вертикальной оси тазобедрен- менения направления мышечных волокон, как показа-
ного сустава. Горизонтальный срез (рис. 156) пока- но на рис. 159 (вид спереди, сверху и снаружи). Когда
зывает три внутренних ротатора бедра: бедру придано положение насильственной внутрен-
• среднюю ягодичную мышцу 5, только ее передние ней ротации, наружная запирательная 8 и гребен-
волокна участвуют в наружной ротации; чатая 9 мышцы оказываются кпереди от вертикаль-
• малую ягодичную мышцу 6, практически все во- ной оси (двойные стрелки), а малая и средняя яго-
локна которой участвуют в наружной ротации; дичные мышцы 5 проходят косо кверху и кзади.

70
Изменение действия мышц
на обратное

Двигательная функция мышц сустава, обладающего Квадратная мышца бедра также отчетливо демонс-
тремя степенями свободы, разнится в зависимости от трирует изменение своего действия (рис. 161: про-
его положения, а именно их вторичная функция мо- зрачная подвздошная кость позволяет видеть бед-
жет измениться или даже стать обратной. Наиболее ро и квадратную мышцу): при разгибании Е в тазо-
типичным примером является инверсия сгибатель- бедренном суставе она является сгибателем (синяя
ного компонента приводящих мышц (рис. 160). стрелка), а при сгибании F становится разгибателем
При вертикальном положении тела (0°) все аддукто- (красная стрелка). Точка изменения ее функции на об-
ры являются сгибателями, за исключением задних ратную соответствует вертикальному положению.
волокон большой приводящей мышцы G, которые яв- Эффективность работы мышц в основном зависит от
ляются разгибателями и остаются ими вплоть до -20° положения тазобедренного сустава. Если он уже на-
разгибания. Однако этот сгибательный компонент ходится в положении сгибания (рис. 162), то разги-
действует лишь до тех пор, пока бедро находится ниже батели напряжены. При сгибании F на 120° большая
места прикрепления каждой из названных мышц. Та- ягодичная мышца пассивно удлиняется на длину ff,
ким образом, длинная приводящая мышца А остается что для некоторых волокон составляет 100% удлине-
сгибателем в положении +50°, но становится разги- ния. Седалищно-бедренные мышцы удлиняются при-
бателем при +70°. Подобным же образом короткий мерно на 50% их длины jj' при «выпрямленной» ко-
аддуктор остается сгибателем до +50°, после чего он нечности с разогнутым коленным суставом. Это объ-
превращается в разгибатель. Для тонкой мышцы ясняет стартовое положение бегунов (рис. 163), а
предел, после которого она становится разгибателем, именно максимальное сгибание в тазобедренном сус-
составляет +40°. таве, за которым следует разгибание в коленном (эта
Рисунок показывает, что только истинные сгибатели вторая фаза на рисунке не показана), что создает
могут обеспечивать сгибание до предела. При +120° должное напряжение разгибателей тазобедренного
напрягатель широкой фасции Т максимально укорачи- сустава для рывка со старта. Именно напряжение се-
вается (на величину аа' или на половину длины его далищно-бедренных мышц контролирует сгибание в
мышечных волокон), а поясничная мышца Р тоже поч- тазобедренном суставе при разогнутом колене.
ти достигает предела своего полезного сокращения, Рис. 162 показывает также, что при переходе из верти-
поскольку ее сухожилие теперь максимально отдаля- кального положения к разгибанию в тазобедренном
ется от подвздошно-гребенчатого возвышения. Этот суставе до -20° изменение длины седалищно-бедрен-
рисунок позволяет понять, почему малый вертел р рас- ных мышц j j " относительно невелико. Это подтверж-
положен очень далеко кзади: благодаря этому экскур- дает гипотезу о том, что седалищно-бедренные мыш-
сия сухожилия подвздошно-поясничной мышцы увели- цы работают в оптимальном режиме, когда бедро
чивается на длину, равную толщине диафиза бедра. полусогнуто.

72
Изменение действия м ы ш ц печивается не только грушевидной мышцей 1, но и
на о б р а т н о е (продолжение) внутренней запирательной 2 и всеми волокнами боль-
Если бедро находится в положении преувеличенного шой ягодичной мышцы 3. Эти мышцы позволяют
сгибания (рис. 164), грушевидная мышца также меня- удерживать коленные суставы на некотором расстоя-
ет свою функцию. Когда бедро «выпрямлено» (рис. 165: нии друг от друга (синяя стрелка) и осуществить на-
вид сзади и снаружи), она обеспечивает наружную ро- ружную ротацию (зеленая стрелка), когда бедро со-
тацию, сгибание и отведение (красная стрелка), а при гнуто под углом 90°. Малая ягодичная мышца 4 отчет-
сильном сгибании - внутреннюю ротацию, разгибание ливо выполняет функцию внутреннего ротатора
и отведение (синяя стрелка). Точка изменения функ- (красная стрелка) и становится аддуктором (рис. 167)
ции соответствует 60° сгибания, где грушевидная мыш- вместе с напрягателем широкой фасции 9. Результи-
ца выполняет лишь роль абдуктора. рующее движение, реализуемое этими мышцами,
При сильном сгибании (рис. 166; согнутый тазобед- имеет три компонента: сгибание, приведение, внут-
ренный сустав, вид сзади и снаружи) отведение обес- реннюю ротацию (рис. 168).

74
Последовательное привлечение
абдукторов

В зависимости от степени сгибания в тазобедренном тазобедренные суставы, но в действие вступает ма-


суставе, таз при опоре на одну конечность удержива- лая ягодичная мышца. Обратите внимание на то, что
ется различными отводящими мышцами. эта мышца обеспечивает также отведение в сочета-
При полном разгибании в тазобедренном суставе, т.е. нии со сгибанием подобно напрягателю широкой
в положении стоя (изначальная позиция) (рис. 169) фасции.
линия, идущая через центр тяжести тела, проходит Когда таз уравновешен в переднезадней плоскости
кзади от поперечной оси обоих тазобедренных суста- (рис. 171), центр тяжести лежит на оси тазобедренных
вов, и тогда наклон таза кзади ограничен натяжением суставов, и таз латерально стабилизируется средней
подвздошно-бедренной связки (см. стр. 31) и сокра- ягодичной мышцей 4.
щением напрягателя широкой фасции 1, который од- Когда таз наклонен кпереди, включается большая яго-
новременно является и сгибателем тазобедренного дичная мышца, к которой присоединяются поочеред-
сустава. Таким образом, напрягатель широкой фас- но: глубокий пучок большой ягодичной мышцы 5,
ции не дает тазу ни опрокинуться назад, ни накло- грушевидная 6 (рис. 172) и внутренняя запиратель-
ниться в сторону. Как приводящая мышца, напряга- ная мышца (рис. 173). Во все время этого процесса, в
тель широкой фасции действует синергично с поверх- том числе и при максимальном сгибании тазобедрен-
ностным пучком большой ягодичной мышцы 2, с ко- ного сустава (рис. 174), большая ягодичная мышца 2
торым они вместе формируют дельтовидную мышцу действует как антагонист-синергист с мышцей, на-
бедра. прягающей широкую фасцию 1, осуществляя отведе-
Если таз слегка наклонен кзади (рис. 170), центр тя- ние, а также контролируя сгибание в тазобедренном
жести все еще лежит кзади от линии, соединяющей суставе.

76
Глава 2

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав является промежуточным суста- • обеспечение максимальной стабильности в поло-


вом нижней конечности. По сути, это сустав с одной жении полного разгибания, когда коленный сустав
степенью свободы — сгибание-разгибание, - что поз- подвергается большим нагрузкам под действием
воляет нижнему концу конечности перемещаться по веса тела и длины плечей рычагов;
направлению к верхнему или от него, другими слова- • обеспечение максимальной мобильности по дости-
ми, позволяет менять расстояние между туловищем жении определенной степени сгибания. Эта мо-
и плоскостью опоры. бильность важна для бега и для оптимальной адап-
Коленный сустав преимущественно функционирует в тации стопы к неровностям поверхности.
состоянии осевой компрессии под действием силы тя- Коленный сустав разрешает эту проблему благодаря
жести. гениальному механизму, но относительно слабое за-
Но, несмотря на сказанное выше, он обладает допол- мыкание его поверхностей, существенное для обеспе-
нительной, т.е. второй, степенью свободы - это ро- чения большой подвижности, делает его подвержен-
тация вокруг продольной оси конечности, которая ным растяжениям и вывихам.
возможна только при условии сгибания в коленном При сгибании коленный сустав нестабилен, и его связ-
суставе. ки и мениски наиболее подвержены травматизации.
С механической точки зрения этот сустав представля- При разгибании травма коленного сустава чаще все-
ет собой некий компромисс, примиряющий два следу- го приводит к внутрисуставным переломам и разрыву
ющих взаимоисключающих требования: связок.
Оси коленного сустава

Первая степень свободы связана с поперечной осью ве ось голени оказывается не непосредственно позади
XX' (рис. 1, вид спереди и изнутри; рис. 2, вид полу- оси бедра, а сзади и слегка кнутри от нее, так что пят-
согнутого колена спереди и снаружи), по отношению ка перемещается медиально по направлению к плос-
к которой происходят движения сгибания и разгиба- кости симметрии тела. Полное сгибание приводит
ния в сагиттальной плоскости. Эта ось, лежащая во пятку в контакт с ягодицей на уровне седалищного
фронтальной плоскости, проходит через мыщелки бугра.
бедренных костей горизонтально. Вторая степень свободы коленного сустава связана с
Поскольку шейка бедренной кости образует угол с ротацией вокруг продольной оси голени УУ' (рис. 1
диафизом (рис. 3, общий вид скелета нижних конеч- и 2) при согнутом коленном суставе. Его строение ис-
ностей), ось последнего не совпадает с осью голени, а ключает ротацию в положении полного разгиба-
составляет с ней тупой угол в 170-175°, открытый ния; ось голени совпадает с механической осью ниж-
кнаружи. Это физиологическое смещение кнаружи ней конечности, и ротация проходит не в коленном, а
(вальгус) коленного сустава. в тазобедренном суставе, который в этой ситуации
С другой стороны, центры трех суставов - тазобед- является как бы комплементарным по отношению к
ренного Н, коленного О и голеностопного С - лежат коленному.
на прямой линии НОС, являющейся механической На рис.1 и 2 ось Z Z ' идет спереди назад и перпен-
осью нижней конечности. На уровне голени НОС дикулярно к двум другим осям. Эта ось не является
совпадает с осью голени, но составляет острый угол в третьей степенью свободы, но благодаря наличию
6° с осью бедра. некоторой механической «игры» в суставе, обеспе-
Поскольку тазобедренные суставы дальше отстоят ченной расслаблением латеральных связок, по от-
друг от друга, чем голеностопные, механическая ось ношению к ней происходят боковые движения при
нижней конечности идет косо книзу и кнутри, об- согнутом колене (в пределах 1-2 см, если измерять
разуя с вертикалью угол в 3°. Этот угол будет тем на уровне голеностопного сустава). В положении
больше, чем шире таз, что характерно для женщин. полного разгибания эти движения исчезают в связи
Этим объясняется более выраженный физиологичес- с натяжением латеральных связок, и их сохране-
кий вальгус коленного сустава у женщин по сравне- ние, как правило, указывает на наличие патологии
нию с мужчинами. связок.
Ось сгибания-разгибания XX' проходит горизонталь- Следует помнить, что поперечные смещения в норме
но и не совпадает с биссектрисой Ob, пересекающей происходят при малейшем сгибании колена. Чтобы
вальгусный угол. Угол между XX' и осью бедренной удостовериться в том, что они не выходят за пределы
кости составляет 81°, а между XX' и осью голени - нормы, необходимо сравнить оба коленных сустава
93°. Поэтому при полном сгибании в коленном суста- при условии, что второй сустав здоров.

80
Латеральные смещения
в коленном суставе

Помимо физиологических вариаций, связанных с по- циент, представленный на схеме на рис. 4, имеет
лом, величина вальгуса может изменяться патоло- справа genu valgum, а слева - genu varum. Такое на-
гически (рис. 4, вид спереди скелета нижних конеч- блюдается редко, так как в большинстве случаев де-
ностей). формация симметрична, но не обязательно одинако-
Поворот вальгуса кнаружи (красная стрелка) назы- ва по тяжести. Однако встречаются очень редкие
вается genu varum (левое колено: Var на рис. 4). О случаи, когда смещение центра суставов происходит
таком человеке говорят, что он кривоногий, с О-образ- в одном и том же направлении, как на рисунке. Эта
ной деформацией (рис. 6). Центр сустава, проходящий комбинированная деформация причиняет больному
через бороздку на суставной поверхности большебер- много неудобств с утратой стабильности, особенно
цовой кости и через межмыщелковую ямку бедренной со стороны genu valgum. Это может произойти в том
кости, оказывается смещенным кнаружи. случае, когда остеотомия приводит к гиперкоррек-
Genu varum можно определить двумя способами: ции genu varum или genu valgum. В такой ситуации
• измерив угол между осями диафизов бедренной и необходимо без промедления прооперировать второй
большеберцовой костей; при варусной деформации коленный сустав, чтобы восстановить нормальный
он превышает нормальную величину в 170°, доходя баланс.
до 180 - 185°, что представляет изменение тупого Поперечные смещения в коленном суставе далеко не
угла; безобидны, так как они приводят к развитию остеоар-
• измерив величину латерального смещения е троза. Это происходит из-за неравномерного распре-
(рис. 5) центра сустава по отношению к механичес- деления нагрузки между двумя половинами сустав-
кой оси нижней конечности, которая в норме со- ных поверхностей с преждевременным износом внут-
ставляет 10-15 мм или 20 мм. Таким образом, мы ренней или наружной половины и появлением артро-
отмечаем DE = 15 мм. за в медиальной или латеральной части бедренно-
И, наоборот, изменение физиологического вальгуса в болыпебернового сочленения в зависимости от на-
сторону закрытия угла кнутри (синяя стрелка) при- личия genu varum или valgum. Лечение может потре-
водит к genu valgum (рис. 4, правое колено), т.е. к X- бовать какой-либо формы остеотомии большебергр-
образной деформации нижних конечностей, косола- вой или бедренной кости.
пости (рис. 8). Именно для профилактики этого осложнения столь
Эту деформацию можно также оценить двумя спосо- много внимания уделяется сейчас поперечным
бами: смещениям в коленном суставе у маленьких детей.
• измерив угол между осями диафизов бедренной и Действительно, у детей двусторонняя вальгусная де-
большеберцовой костей, который в этом случае ока- формация коленного сустава встречается очень часто
жется меньше нормальной величины в 170°, напри- и исчезает по мере роста. Тем не менее такие пациен-
мер 165°; ты нуждаются в диспансерном наблюдении с рентге-
• определив медиальное смещение i (рис. 7) центра нологическим контролем. Если к концу детского воз-
коленного сустава по отношению к механической раста остается значительная деформация, может пот-
оси нижней конечности, например на 10—15 мм или ребоваться эпифизиодез медиальной или латераль-
20 мм. Таким образом, мы отмечаем DI = 15 мм. ной части сустава для коррекции genu valgum или
Измерение поперечного смещения является более varum соответственно. Эта операция должна быть
точным, чем измерение вальгусного отклонения, но произведена до окончания роста, так как ее цель со-
требует качественных рентгенограмм нижней ко- стоит в том, чтобы задержать рост на одной стороне
нечности (рис. 4) или гониометрии. Несчастный па- по отношению к другой.
Движения сгибания и разгибания

Это основные движения в коленном суставе, и их ам- Амплитуда сгибания в коленном суставе варьирует в
плитуду измеряют по отношению к исходному поло- зависимости от положения тазобедренного сустава и
жению, определяемому по следующим критериям: в зависимости от того, является ли сгибание актив-
ось голени лежит на одной линии с осью бедра (рис. 9, ным или пассивным.
левая нога), т.е., если смотреть сбоку, ось бедра непос- Активное сгибание достигает 140°, если тазобедрен-
редственно продолжает ось голени. В этом исходном ный сустав уже согнут (рис. 12), и только 120°, если
положении длина нижней конечности наибольшая. он разогнут (рис. 13). Различие объясняется тем, что
Разгибание определяется как движение, отдаляющее седалищно-бедренные мышцы в какой-то мере утра-
заднюю поверхность голени от задней поверхности чивают свою эффективность при разогнутом тазобед-
бедра. Строго говоря, абсолютного разгибания не ренном суставе (см. стр. 166). Тем не менее возможно
существует, поскольку в исходном положении голень превысить этот предел в 120° сгибания при разогну-
уже максимально разогнута. Однако можно добиться том тазобедренном суставе, воспользовавшись эффек-
пассивного разгибания в 5-10° из исходного положе- том «продолжения движения» седалищно-бедренных
ния (рис. И), что ошибочно называют «гиперэкстен- мышц. Когда они резко и мощно сокращаются, колен-
зией». У некоторых людей эта гиперэкстензия чрез- ный сустав приходит в положение сгибания, и за этим
мерно выражена, что приводит к искривлению колен- следует некоторое пассивное сгибание.
ного сустава. Пассивное сгибание в коленном суставе достигает
Активное разгибание редко превосходит исходное 160° (рис. 14), что позволяет пятке соприкоснуться с
положение, а если и превосходит, то очень не намного ягодицей. Это важный клинический тест, позволяю-
(рис. 9), причем это зависит от тазобедренного суста- щий определить свободу сгибания в коленном суставе
ва. По сути, эффективность функции прямой мышцы и объем пассивного сгибания, измерив расстояние
бедра как разгибателя коленного сустава увеличивает- между пяткой и ягодицей. Обычно величину сгибания
ся с экстензией в тазобедренном (см. стр. 164), так определяют по сближению эластичных мышечных
что разгибание в тазобедренном суставе (рис. 10, пра- масс бедра и икры. При наличии патологии пассивное
вая конечность, сзади) создает условия для разгиба- сгибание бывает ограничено ретракцией разгибатель-
ния в коленном. ного аппарата, преимущественно четырехглавой мыш-
Относительное разгибание - это движение, обеспе- цы, или укорочением связок капсулы (см. стр. 122).
чивающее полное разгибание в коленном суставе, на- Количественно определить дефицит сгибания можно,
чиная из любого положения сгибания (рис. 10, левая измерив разницу между достижимым сгибанием и
конечность, впереди). Оно имеет место при ходьбе, максимально ожидаемым (160°), или расстояние меж-
когда неопорная конечность разгибается, чтобы прий- ду пяткой и ягодицей, дефицит разгибания всегда
ти в контакт с плоскостью опоры. представлен отрицательным числом: например, дефи-
Сгибание - это движение задней поверхности голени цит сгибания в -60°, измеренный между положением,
по направлению к задней поверхности бедра. Сгиба- достигаемым при пассивном разгибании, и нейтраль-
ние может быть абсолютным, т.е. из исходного поло- ным положением. На рис. 13 голень согнута на 120°, и
жения, и относительным, т.е. из положения частич- если ее нельзя разогнуть больше, то дефицит разгиба-
ного сгибания. ния составит-120°.

84
85
Осевая ротация коленного сустава

Ротация голени вокруг продольной оси возможна в коленном суставе на 30° и 42° при сгибании голени
только при согнутом коленном суставе, тогда как при под прямым углом.
разогнутом колене суставной замок превращает боль- Пассивную осевую ротацию можно измерить в по-
шеберцовую и бедренную кости в единое целое. ложении больного на животе с согнутыми под пря-
Для измерения активной осевой ротации нужно по- мым углом коленными суставами. Для этого нужно
садить больного на край кушетки, чтобы голени сво- обеими руками взяться за стопу и поворачивать ее так,
бодно свисали, а коленный сустав был согнут под пря- чтобы пальцы смотрели поочередно наружу (рис. 18)
мым углом (рис. 15): сгибание в коленном суставе и внутрь (рис. 19). Как и следует ожидать, амплитуда
препятствует ротации в тазобедренном. В этом поло- пассивной ротации будет больше, чем активной.
жении пальцы стопы слегка развернуты кнаружи (см. И, наконец, существует осевая ротация, которую на-
стр. 90). зывают автоматической, поскольку она неизбежна
Внутренняя ротация (рис. 16) поворачивает пальцы и непроизвольно связана с движениями сгибания и
стоп внутрь и играет важную роль в функции приве- разгибания. Особенно отчетливо она проявляется в
дения стопы (см. стр. 200). конце разгибания и в начале сгибания. Когда колен-
Наружная ротация (рис. 17) поворачивает пальцы ный сустав разогнут, стопа ротирована кнаружи
стоп кнаружи, а также играет важную роль в функции (рис. 20), и наоборот, когда он согнут, голень поверну-
отведении стопы. та кнутри (рис. 21). Те же самые движения происхо-
Согласно Фику (Fick) наружная ротация составляет дят, когда человек сидит, подложив под себя ноги и
40° и внутренняя — 30°. Ее величина зависит от степе- повернув пальцы стоп кнутри (положение плода).
ни сгибания в коленном суставе. Так, по данным этого Механизм этой автоматической осевой ротации будет
автора, наружная ротация достигает 32° при сгибании рассмотрен позже.

86
Общее строение нижней конечности
и ориентация суставных поверхностей
Ориентация мыщелков бедренной и большеберцо- гиба, причем верхний занимает 2/3 колонны. Эти
вой костей способствует сгибанию в коленном сус- изгибы соответствуют форме бедренной кости во
таве. Суставные концы костей, совершая движения по фронтальной плоскости (рис. 30, Ь, бедренная кость
отношению друг к другу (рис. 22), приобрели форму, спереди).
соответствующую этим движениям (рис. 23) (следуя Если колонна фиксирована с обоих концов (рис. 31, а),
опыту Фика (Fick)). Сгибание не будет достигать пря- изгиб происходит в двух средних четвертях; это соот-
мого угла (рис. 24), пока из верхнего компонента сус- ветствует изгибу большеберцовой кости во фронталь-
тава не будет удален небольшой фрагмент (рис. 25), ной плоскости (рис. 31, Ь).
благодаря чему суставные поверхности начинают В сагиттальной плоскости большеберцовая кость име-
приходить в контакт. Создаваемая при этом слабая ет следующие три характеристики (рис. 32, Ь):
точка в кости компенсируется смещением диафиза • ретроторсия t, т.е. смещение верхнего конца кзади,
бедренной кости кпереди так, что мыщелки оказыва- что уже упоминалось;
ются сзади (рис. 26). Соответственно болыиеберцо- • ретроверсия v, означающую, что мыщелки больше-
вая кость оказывается тоньше сзади и мощней спереди берцовой кости наклонены кзади под углом 5-6° по
(рис. 27), поэтому ее суставное плато лежит кзади. отношению к горизонтальной плоскости;
В целом изгиб костей нижней конечности отража- • ретрофлексия f, т.е. большеберцовая кость изогнута
ет воздействующие на них нагрузки в соответствии с с вогнутостью кзади, что соответствует искривле-
законами Ойлера (Euler), управляющими движени- нию колонны, подвижной с обоих концов (рис. 32, а),
ем колонн в условиях эксцентрической нагрузки то же самое характерно и для бедренной кости.
(Steindler). При сгибании (рис. 28, бедренная кость при сгибании)
Если колонна свободна с обоих концов (рис. 29, а), она вогнутости бедренной и большеберцовой костей
сгибается по всей длине, что соответствует форме повернуты друг к другу, что обеспечивает пространс-
бедренной кости с вогнутостью кзади (рис. 29, Ь, бед- тво для мышечных масс. Подобное строение эквива-
ренная кость сбоку). лентно строению плеча (см. том 1), когда костные
Если колонна фиксирована снизу и свободна сверху изгибы предоставляют пространство для расположе-
(рис. 30, а), появляются два разнонаправленных из- ния мышечной массы при сгибании.

88
Общее строение нижней конечности плоскости Ь. Но в действительности автоматическая
и ориентация суставных осевая ротация с приводит к внутренней ротации
поверхностей (продолжение) большеберцовой кости на +5° при полном разгиба-
Схемы внизу страницы является примером «анатоми- нии.
ческой алгебры». Они представляют собой попытку
объяснить последовательное осевое перекручивание Поворот большеберцовой кости
или поворот костей нижней конечности, если смот- Большеберцовая кость (рис. 35) схематично представ-
реть сверху. лена суставными ямками большеберцовой кости С
Поворот бедренной кости представлен на схеме (зеленого цвета) и голеностопным суставом, включа-
изображением крайних частей бедренной кости ющим блок таранной кости D (коричневого цвета).
(рис. 33): Оси этих двух суставных поверхностей не параллель-
• верхняя часть или шеечно-головчатая А, включаю- ны Ь. Но благодаря повороту большеберцовой кости с
щаяся в себя головку и шейку бедра (синего цвета); они образуют угол в +25° при наружной ротации.
• вместе с дистальным эпифизом и двумя мыщелками
В (красного цвета); Результирующая поворотов
• без поворота, ось шейки бедра b параллельна оси Последовательные повороты (рис. 36, схема, вид спе-
мыщелков; реди) по всей длине нижней конечности в итоге равны
• но в реальности ось шейки формирует угол в 30° с нулю: -30°+25°+5°=0. Это приводит к тому, что ось
фронтальной плоскостью с; голеностопного сустава примерно параллельна оси
• поэтому для того чтобы ось мыщелков оставалась шейки бедра, примерно при +30° наружной ротации.
во фронтальной плоскости d, диафиз бедра должен Поэтому ось стопы составляет 30° с плоскостью сим-
быть скручен до -30° внутренней ротации, что соот- метрии при вертикальной позе со сдвинутыми пятка-
ветствует углу наклона кпереди шейки бедра. ми, и таз оказывается сбалансированным (красного
цвета) и симметричным Ь.
Поворот на уровне коленного сустава При ходьбе вынос конечности кпереди приводит к
Коленный сустав приводит в контакт (рис. 34а) мы- движению таза кпереди на той же стороне с. Если
щелки бедренной кости В (красного цвета) с сустав- таз поворачивается на 30°, ось стопы направляется
ными ямками С (зеленого цвета). Кажется, что обе прямо кпереди по направлению движения всего тела,
оси должны быть параллельны во фронтальной что создает оптимальные условия для шага.
Суставные поверхности, участвующие
в движениях сгибания и разгибания

То, что основные движения в коленном суставе, а щим в переднезаднем направлении, где находятся два
именно сгибание и разгибание, осуществляются межмыщелковых бугорка. Спереди, если это возвы-
вокруг поперечной оси, объясняется блоковидностью шение продолжить, оно совпадет с вертикальным
сустава. Действительно, суставная поверхность бед- гребнем на глубокой поверхности надколенника R, а
ренной кости имеет форму блока, точнее говоря, пред- две фасетки по обе стороны от него соответствуют
ставляет собой часть блока (рис. 37), напоминая в ка- мыщелкам большеберцовой кости. Эти поверхности
кой-то степени шасси самолета (рис. 38). имеют поперечную ось I, которая соответствует
Двояковыпуклые мыщелки бедренной кости образу- межмыщелковой оси II, когда сустав замкнут.
ют боковые части блока и соответствуют колесам са- Таким образом, мыщелки большеберцовой кости со-
молета. Спереди (рис. 39) их продолжением являются ответствуют мыщелкам бедренной кости, а межмы-
блокообразные поверхности бедренной кости. Цент- щелковое возвышение большеберцовой кости -
ральная часть блока представлена спереди централь- межмыщелковой вырезке бедренной. Функционально
ной бороздой на поверхности надколенника, а сзади - эти поверхности образуют бедренно-большеберцовый
межмыщелковой вырезкой (механическая значимость сустав. Спереди две фасетки надколенника соответс-
подобного строения станет ясна позже). Некоторые твуют блоковой поверхности бедренной кости, а
авторы описывают коленный сустав как двумьнцелко- вертикальный гребень надколенника входит в межмы-
вый. Это правильно с анатомической точки зрения, но щелковое углубление на бедре. Эти поверхности об-
с позиций биомеханики этот сустав, вне всяких сом- разуют второй функциональный сустав - бедренно-
нений, принадлежит к блоковидным, особого типа. надколенниковый. Эти два отдельных функциональ-
Суставная поверхность большеберцовой кости ных сочленения входят в состав одного анатомичес-
имеет соответствующие изгибы и образует два вогну- кого сустава - коленного.
тых параллельных желоба, разделенных возвышени- С точки зрения сгибания и разгибания коленный сус-
ем, идущим спереди назад (рис. 40, объемное изобра- тав можно прежде всего рассматривать как блоковид-
жение, вид сверху и изнутри). Наружный мыщелок ную поверхность, скользящую в вогнутых желобах
GE и внутренний мыщелок GI лежат в этих желобах (рис. 41). Но, как станет ясно позже, на деле ситуация
на поверхности S и разделяются возвышением, иду- сложнее.

92
Суставные поверхности
при осевой ротации

Как только что было описано, суставные поверхности кой точки опоры, каковым и служит медиальная
позволяют только одно движение, а именно сгибание- межмыщелковая ость. Для крестообразных связок
разгибание. Действительно, межмыщелковое возвы- больше подходит термин центральное звено.
шение большеберцовой кости, располагающееся по Понять описанное видоизменение суставных поверх-
всей длине межмыщелковой вырезки бедра, мешало ностей для обеспечения ротации можно с помощью
бы осевой ротации голени по отношению к бедру. механической модели.
Чтобы позволить осевую ротацию, суставная по- Возьмем две детали (рис. 44): верхняя имеет желоб, а
верхность большеберцовой кости (рис. 42) должна нижняя - выступ. Поскольку желоб и выступ точно
видоизмениться таким образом, чтобы уменьшить соответствуют друг другу, эти две структуры могут
протяженность межмыщелкового возвышения и оно свободно скользить по отношению друг к другу
превратилось в стержень. Это было достигнуто пос- (стрелки), но не могут вращаться.
редством сглаживания (рис. 43) концов возвышения, а Если срезать концы выступа нижней детали, оставив
средняя часть возвышения, расположенная в межмы- нетронутой ее центральную часть и скруглив ее так,
щелковой вырезке, стала служить стержнем (точкой чтобы наибольший диаметр соответствовал ширине
вращения), вокруг которого болыпеберцовая кость желоба (рис. 45), то мы получим цилиндрический вы-
может вращаться. Этот стержень представлен межмы- ступ, представляющий собой стержень, который
щелковыми остями большеберцовой кости, кото- можно поместить в желоб на вышележащей поверх-
рые образуют латеральный край внутреннего мыщел- ности.
ка и медиальный край наружного мыщелка. Верти- Теперь эти две структуры (рис. 46) могут выполнять
кальная ось R, по отношению к которой происходит два типа движений по отношению друг к другу:
осевая ротация, проходит через этот центральный • скольжение центрального выступа вдоль желоба
стержень, или, точнее говоря, через медиальную (верхние стрелки), что будет соответствовать сгиба-
межмыщелковую ость. Некоторые авторы считают нию/разгибанию;
центральным стержнем крестообразные связки, по- • повороты выступа в желобе (при расположении в
лагая, что они являются осью ротации в коленном сус- любой его части) (нижние стрелки), что будет соот-
таве. Такую терминологию нельзя считать правиль- ветствовать ротации по отношению к продольной
ной, поскольку стержень предполагает наличие жест- оси конечности.

94
Форма мыщелков бедренной
и большеберцовой костей

Если смотреть снизу (рис. 47), мыщелки бедренной для внутреннего мыщелка (рис. 50) и с 60 до 16 мм на
кости образуют двояковыпуклые выступы, они более поверхности большеберцовой кости (рис. 51).
вытянуты в переднезаднем, чем в поперечном, на- Переднезадний профиль мыщелков большеберцо-
правлении. Мыщелки не являются строго идентич- вой кости (рис. 52 и 53) различен:
ными: их длинные оси (переднезадние) идут не па- • внутренний мыщелок (рис. 52) наверху вогнутый
раллельно, а расходятся кзади. Кроме того, внутрен- (центр дуги О лежит наверху), и радиус дуги со-
ний мыщелок 1 более выстоит наружу и уже, чем ставляет 80 мм;
наружный Е. Между поверхностью блока бедренной • наружный мыщелок (рис. 53) наверху выпуклый
кости и мыщелками проходят мыщелково-блоковые (центр дуги О' лежит внизу), и радиус дуги состав-
борозды г, причем внутренняя более отчетлива, чем ляет 70 мм.
наружная. Таким образом, внутренний мыщелок является двоя-
Межмыщелковая вырезка е лежит на оси межмыщел- ковогнутым, а наружный - вогнутым во фронтальной
ковой ямки f. Латеральная сторона этой поверхности плоскости и выпуклым в сагиттальной (по результатам
выстоит больше, чем медиальная. изучения свежих препаратов). Вследствие этого внут-
Фронтальный срез (рис. 48) показывает, что выпук- ренний мыщелок бедренной кости относительно ста-
лость мыщелков бедра в поперечной плоскости соот- билен внутри вогнутого внутреннего мыщелка боль-
ветствует вогнутостям мыщелков большеберцовой шеберцовой кости, а наружный мыщелок бедра неста-
кости. билен, так как он «ходит» по выпуклой поверхности
Чтобы представить себе изогнутую форму мыщелков наружного мыщелка большеберцовой кости. Его ста-
бедренной и большеберцовой костей в сагиттальной бильность при движениях зависит от целостности пе-
плоскости, удобнее обратиться к сагиттальным сре- редненаружной крестообразной связки LCAE.
зам, сделанным на уровнях аа' и bb' (рис. 48). Такие Радиусы дуг контактирующих друг с другом мыщел-
срезы на свежей кости достаточно отчетливо показы- ков бедренной и большеберцовой костей не равны,
вают очертания мыщелков бедренной и большеберцо- так что суставные поверхности не конгруэнтны. По
вой костей (рис. 50, 51, 52 и 53). На них можно уви- существу, коленный сустав является типичным при-
деть, что радиус дуги мыщелков бедра не однороден, мером дисконгруэнтности суставных поверхностей.
а меняется наподобие спирали. Обеспечение конгруэнтности возлагается на мениски
В геометрии спираль Архимеда (рис. 49) конструи- (см. стр. 108). Впереди наружного мыщелка (рис. 50,
руется вокруг точки, называемой ее центром С, так, 51) центры 108 лежат на спиралях m ' m " (внутренний
что каждый раз, когда радиус R переходит на новый мыщелок) и п'п" (наружный мыщелок). В целом ли-
виток R', его длина соответственно увеличивается. нии, соединяющие эти центры дуги, представляют
Спираль мыщелков бедра совсем другая, хотя и здесь собой спирали, лежащие спина к спине, и имеют очень
радиусы дуг увеличиваются в переднезаднем направ- острую вершину т' и п', что соответствует точке t на
лении с 17 до 38 мм для внутреннего мыщелка (рис. 50) мыщелке, т.е. точке перехода между двумя составляю-
и с 12 до 60 мм - для наружного (рис. 51). Но эта спи- щими мыщелка:
раль имеет не один, а несколько центров, лежащих на • кзади от точки t часть мыщелка принадлежит бед-
спиралях mm' (внутренний мыщелок) и пп' (наруж- ренно-большеберцовому суставу,
ный мыщелок), поэтому дуга мыщелков представляет • кпереди от точки t часть мыщелка и поверхность
собой спираль спирали, как это показал Фик (Fick), на- блока бедренной кости принадлежат бедренно-над-
звавший ее эволюционирующей дугой. коленниковому суставу.
С другой стороны, с определенной точки t на краю Переходная точка t является самой крайней точкой на
мыщелка радиус кривизны начинает уменьшаться, а мыщелке бедра, способной контактировать с больше-
именно с 38 до 15 мм в заднепереднем направлении берцовой костью.

i.
96
Факторы, определяющие форму
дистального конца бедренной кости

В 1967 г. с помощью механической модели (рис. 54) «семью» дуг для мыщелков и блока. Это подчеркивает
я показал, что контуры блока бедренной кости и ее уникальность каждого коленного сустава. Если судить
мыщелков являются геометрическими комплекса- с позиций геометрии, то не существует двух одинако-
ми, определяемыми, с одной стороны, взаимодейс- вых коленных суставов, поэтому так трудно создать
твием между крестообразными связками и точками их эндопротез, который подходил бы всем. Эндопротезы
прикрепления к бедренной и большеберцовой костям, могут лишь более или менее точно приближаться к
а с другой - взаимоотношениями между общей связ- настоящему коленному суставу.
кой надколенника, самим надколенником и поддержи- Те же проблемы возникают и при пластике или эндо-
вающими связками (см. модель II в конце книги). Ког- протезировании крестообразных связок. Например,
да эту модель приводят в движение (рис. 55), про- если точку прикрепления передненаружной крестооб-
фили мыщелков бедра и блока очерчиваются цепью разной связки к большеберцовой кости переместить
последовательных положений мыщелков большебер- кпереди (рис. 59), то окружность, описываемая ее
цовой кости и надколенника (рис. 56). прикреплением к бедренной кости, также переместит-
Задняя часть мыщелко-блоковидного профиля, ся кпереди (рис. 60); и вследствие этого появится но-
связанная с большеберцовой костью (рис. 57), очерчи- вый мыщелковый профиль, лежащий внутри первич-
вается последовательными положениями (1-5) сус- ного, что приведет в возникновению некоторой меха-
тавного плато большеберцовой кости, интимно свя- нической «игры» в суставе с преждевременным изно-
занного с бедром передненаружной LCAE (красного сом суставного хряща.
цвета) и задневнутренней LCPI (синего цвета) крес- Позднее, в 1978 г. А. Меншик (A. Menschik) из Вены
тообразными связками. Каждая связка описывает подтвердил эти мысли с помощью чисто геометричес-
дугу, центр которой расположен в точке прикрепления кого анализа.
к бедренной кости, а радиус равен длине связки. Та- Очевидно, что эта теория геометрической детермини-
ким образом, на последних градусах крайнего сгиба- рованности мыщелко-блоковидного профиля основа-
ния суставные поверхности расходятся спереди из-за на на изометрической гипотезе, а именно на посто-
расслабления передненаружной крестообразной связ- янстве длины крестообразных связок, что не совсем
ки, а задневнутренняя связка при этом натянута. справедливо. Тем не менее она объясняет многие фак-
Передняя надколенная часть мыщелко-блоковид- ты и помогает разрабатывать новые операции, направ-
ного профиля (рис. 58) очерчивается последователь- ленные на восстановление связок.
ными положениями (1-5) надколенника, соединенно- Позже П. Фрайн (P. Frain) с соавторами, используя ма-
го с бедренной костью поддерживающими связками, а тематическую модель, основанную на анатомическом
с большеберцовой - связкой надколенника. изучении 20 коленных суставов, подтвердил правиль-
Между передней надколенной и задней большеберцо- ность идеи дуг и множественность центров спон-
вой частями мыщелко-блоковидного профиля имеется танных движений, а также подчеркнул наличие фун-
переходная точка t (рис. 50 и 51, стр. 97), представ- кциональной связи между крестообразными и боко-
ляющая собой границу между бедренно-надколенни- выми связками коленного сустава. Компьютерное
ковым и бедренно-большеберцовым суставами. построение векторов скорости в каждой точке контак-
Изменяя геометрические взаимоотношения в системе та между бедренной и большеберцовой костями точно
крестообразных связок, можно проследить целую воспроизводит профиль мыщелков.

98
Движения мыщелков бедра по суставной
поверхности большеберцовой кости
во время сгибания и разгибания
Судя по округлой форме мыщелков бедра, можно точки контакта между мыщелками бедренной и боль-
предположить, что они катятся по мыщелкам больше- шеберцовой костей (синий треугольник - разгибание;
берцовой кости, но это не так. В действительности, синий ромб - сгибание) для различных положений
когда колесо катится по земле без скольжения между крайним разгибанием и крайним сгибанием.
(рис. 61), то каждой точке земли соответствует какая- Таким путем было найдено, что, с одной стороны,
то точка на колесе, поэтому расстояние, пройденное точка контакта на большеберцовой кости перемеща-
по земле ОО", будет точно равно той части окружнос- лась кзади при сгибании, а с другой - что расстояние
ти колеса, которая прокатилась по ней (на рисунке между точками контакта, помеченными на мыщелке
это будет расстояние между точкой, обозначенной бедра, оказалось вдвое больше расстояния между со-
треугольником, и точкой, обозначенной ромбом). Если ответствующими точками на мыщелке большеберцо-
бы это было именно так (рис. 62), то после определен- вой кости. Этот эксперимент, бесспорно, доказывает,
ной величины сгибания (положение II) мыщелок бед- что мыщелок бедра одновременно катится и сколь-
ра оказался бы за мыщелком большеберцовой кости, зит по мыщелку большеберцовой кости. Ведь толь-
т.е. произошел бы вывих; чтобы избежать этого, пос- ко таким путем можно избежать вывихивания мыщел-
ледний должен быть длиннее. На деле возможность ка бедра кзади при большой величине сгибания (160°,
простого скатывания мыщелка бедра пресекается тем, сравните со сгибанием на рис. 64 и 66). Эти экспери-
что длина его окружности вдвое больше длины мы- менты можно воссоздать с помощью модели III, поме-
щелка большеберцовой кости. щенной в конце книги.
Теперь представим себе, что колесо скользит, а не Эксперименты Страссэра (Strasser, 1917) показали,
катится (рис. 63), поэтому одной точке на земле соот- что соотношение скатывания к скольжению меняется
ветствует один сегмент окружности колеса. Подоб- при сгибании и разгибании. Из положения полного
ную картину можно наблюдать, когда машина при на- разгибания мыщелок бедра начинает катиться, не
чале движения буксует на скользкой дороге. Такой скользя, затем скольжение постепенно становится
тип скользящего движения в какой-то мере напоми- все более значимым, и к концу сгибания мыщелок
нает движение мыщелка бедра по мыщелку больше- полностью скользит.
берцовой кости (рис. 64). В этом случае одной точке Расстояние, на котором происходит скатывание, для
на мыщелке большеберцовой кости соответствовали внутреннего и наружного мыщелков бедра разное:
бы все точки поверхности мыщелка бедра. Но стано- • для внутреннего мыщелка чистое скатывание
вится ясным, что в такой ситуации сгибание оказалось (рис. 67) происходит только на первых 10-15° сги-
бы блокированным столкновением бедра с задним бания,
краем мыщелка большеберцовой кости (стрелка). • для наружного мыщелка (рис. 68) такое скатывание
Можно также представить себе, что колесо одновре- продолжается до 20° сгибания.
менно катится и скользит (рис. 65), при этом некото- Таким образом, наружный мыщелок катится зна-
рое продвижение вперед все же происходит. Здесь чительно больше, чем внутренний. Этим отчасти
расстоянию ОО', пройденному по земле, будет соот- можно объяснить, почему расстояние, проходимое на-
ветствовать значительно большая часть окружности ружным мыщелком бедра по соответствующему мы-
колеса (на рисунке между ромбом и синим треуголь- щелку большеберцовой кости, больше по сравнению с
ником), чем при скатывании по земле (между синим расстоянием, проходимым внутренним мыщелком.
ромбом и белым треугольником). Мы вновь вернемся к этому важному факту, говоря об
Эксперимент, поставленный братьями Веберами автоматической ротации (см. стр. 170—172).
(Weber) (рис. 66) в 1836 г., показал, что в реальности Важно также подчеркнуть, что 15-20° начального ска-
действует последний из описанных выше механизмов. тывания соответствуют нормальной амплитуде сгиба-
Они пометили на суставном хряще соответствующие ния/разгибания при обычной ходьбе.

100
Движения мыщелков бедра по суставной
поверхности большеберцовой кости
во время осевой ротации

Позже станет понятно, почему осевая ротация воз- реннего мыщелка большеберцовой кости I, которая
можна только при согнутом коленном суставе. В ней- двояковогнута;
тральном для осевой ротации положении (рис. 69) • наружный мыщелок бедра (рис. 76) проходит
при полусогнутом коленном суставе задняя часть почти вдвое большее расстояние L по выпукло-
мыщелков бедра находится в контакте со средней му наружному мыщелку большеберцовой кости.
частью мыщелков большеберцовой кости. Это отчет- При движениях в переднезаднем направлении он
ливо видно на схеме (рис. 70, вид сверху, мыщелки «взбирается» по переднему склону выпуклого
бедренной кости наложены на мыщелки большебер- мыщелка большеберцовой кости, оказывается на
цовой кости), где контур мыщелков бедра наложен «вершине» и затем опускается по заднему склону.
на контур мыщелков большеберцовой кости. Из этой Таким образом, мыщелок бедренной кости меняет
схемы также ясно, что при сгибании межмыщелко- «высоту» е.
вые бугорки большеберцовой кости выходят из Различия в форме мыщелков большеберцовой кости
межмыщелковой вырезки бедренной, где они в нор- отражаются в конфигурации межмыщелковых остей
ме находятся в положении разгибания (это еще один (рис. 77). Горизонтальный срез а этих остей на уровне
фактор, препятствующий осевой ротации при разги- хх' показывает, что латеральная поверхность наруж-
бании). ной ости е выпуклая в переднезаднем направлении
Во время наружной ротации большеберцовой кос- (как и наружный мыщелок большеберцовой кости), а
ти по отношению к бедренной (рис. 71) наружный медиальная поверхность внутренней ости i вогнутая
мыщелок бедра движется кпереди по наружному мы- (как и внутренний мыщелок большеберцовой кости).
щелку большеберцовой кости, а внутренний мыщелок Добавим к этому то, что видно на фронтальном срезе
бедра перемещается кзади по внутреннему мыщелку Ь, - внутренняя ость отчетливо выше наружной. В ре-
большеберцовой кости (рис. 72). зультате этих двух особенностей внутренняя ость яв-
Во время внутренней ротации (рис. 73) происходит ляется как бы барьером, на который наталкивается
обратное: наружный мыщелок бедра перемещается внутренний мыщелок бедра, а наружный мыщелок
кзади, а внутренний — кпереди по соответствующим свободно переходит за соответствующую ость. По-
мыщелкам большеберцовой кости (рис. 74). этому истинная ось осевой ротации уу' проходит
Переднезадние движения мыщелков бедра по со- не между двумя остями большеберцовой кости, а че-
ответствующим мыщелкам большеберцовой кости рез внутреннюю ость, являющуюся центральным
не одинаковы для внутреннего и наружного мы- стержнем сустава. Это смещение «центра» в меди-
щелков: альном направлении находит отражение в большем
• внутренний мыщелок бедра (рис. 75) совершает расстоянии, проходимом наружным мыщелком, о чем
относительно малые движения в вогнутости внут- уже говорилось.

102
Капсула коленного сустава

Суставная капсула является фиброзным футляром, надблоковой ямки сверху 7. Здесь капсула образует
покрывающим дистальный конец бедренной и прок- глубокий карман (рис. 82, 83), известный как надче-
симальный конец большеберцовой кости. Она удер- тырехглавая сумка 5. Ее значение станет ясно позже
живает эти кости в контакте и образует некостную (см. стр. 106).
стенку суставной полости. Ее внутренняя поверх- • Медиально и латерально (рис. 80, 81) капсула при-
ность покрыта синовиальной оболочкой. крепляется по краям блоковой поверхности, образуя
Общую форму капсулы (рис. 78) легко понять, если латерально-надколенниковые карманы (см. стр. 107),
сравнить ее с цилиндром с вогнутой задней стенкой а затем по краям хрящевых поверхностей мыщел-
(показано стрелкой). Это приводит к образованию пере- ков, образуя там капсулъные лестницы Шеврие
городки в сагиттальной плоскости, которая почти раз- (Chevrier) 8. На наружном мыщелке прикрепление
деляет суставную полость на внутреннюю и наружную капсулы лежит выше прикрепления подколенного
половины. Взаимоотношение капсулы с крестообразны- сухожилия Р, которое тем самым становится интра-
ми связками будет рассмотрено позже (см. стр. 136). На капсулярным (см. рис. 80).
передней поверхности цилиндра имеется окно для над- • Сзади и сверху (рис. 81) капсула прикрепляется
коленника. Верхний конец цилиндра прикрепляется к вокруг задневерхнего края хрящевой поверхности
бедренной, а нижний — к большеберцовой кости. мыщелков дистальнее прикрепления двух головок
Прикрепление суставной капсулы к большеберцо- икроножной мышцы J. Поэтому капсула выстилает
вой кости относительно простое (рис. 79): к передне- глубокую поверхность этих мышц и отделяет их от
му, наружному и внутреннему краям суставной по- мыщелков; в этой области капсула утолщается, об-
верхности 1 (зеленая пунктирная линия). Сзади и ме- разуя структуру, называемую «мыщелковыми
диально она переходит в прикрепление задневнутрен- пластинками» 6 (см. стр. 120).
ней крестообразной связки PI к большеберцовой кос- • В межмыщелковой вырезке (рис. 82, 83; срез бед-
ти. Сзади и латерально - выстилает край наружного ренной кости сделан в сагиттальной плоскости)
мыщелка кзади от ости большеберцовой кости и при- капсула прикрепляется к противолежащим поверх-
соединяется к большеберцовому прикреплению зад- ностям мыщелков вдоль суставного хряща, а затем
невнутренней PI и передненаружной АЕ крестооб- уходит в глубину вырезки, которую она перекрыва-
разных связок. Капсула не проходит между кресто- ет. Она прикрепляется к внутреннему мыщелку
образными связками, межсвязочный промежуток 2 (рис. 82), идет по линии прикрепления задневнут-
между ними заполняется их синовиальной выстилкой, ренней крестообразной связки к бедренной кости 4.
которую можно рассматривать как утолщение сус- Ее прикрепление к наружному мыщелку (рис. 83)
тавной капсулы в межмыщелковой ямке. лежит между суставным хрящом и прикреплением
Прикрепление суставной капсулы к бедренной передненаружной крестообразной связки к бедрен-
кости несколько более сложное (рис. 80-83). ной кости 3.
• Спереди (рис. 80, вид мыщелков снизу, спереди и Здесь прикрепление крестообразных связок перехо-
снаружи) капсула прикрепляется к кости по краям дит в капсулу, тем самым укрепляя ее.

104
Жировая прокладка, складки
и емкость суставной полости

Пустое пространство, ограниченное предостной Дюпону (Dupont)). Эти складки сейчас хорошо извес-
поверхностью ямки большеберцовой кости, задней тны благодаря артроскопии:
поверхностью связки надколенника и нижней час- • Инфрапателлярная складка 5 простирается за
тью блоковой поверхности бедренной кости пределы жировой прокладки и встречается в 65,5%
(рис. 84, вид сзади и изнутри коленного сустава случаев.
после удаления нижней части бедренной кости), за- • Супрапателлярная складка 6, наблюдаемая в
полнено довольно значительным слоем жировой 55,5% случаев, образует горизонтальную перего-
ткани 1. Эта прокладка имеет форму четырехуголь- родку выше надколенника. Перегородка может
ной пирамиды с основанием, лежащим на задней быть частичной или полной, в последнем случае
поверхности 2 связки надколенника 3 и нависаю- она изолирует супрапателлярную сумку от сустав-
щим над передней частью предостной ямки. При ной полости. В этих условиях может появиться
рассмотрении открытого коленного сустава спе- гидрартроз - образование жидкой опухоли над
реди (рис. 85) при наклоненном надколеннике мы надколенником.
видим, что верхняя часть жировой прокладки 4 ук- • Межпателлярная складка 7, наблюдаемая в 24%
реплена фиброзно-жировым тяжом, прикрепляю- случаев, образует неполную перегородку между
щимся к верхушке надколенника и продолжающим- бедром и надколенником, по типу полки. Она может
ся в глубину межмыщелковой вырезки (рис. 84 и вызывать боли, когда ее свободный край трется о
85). Этот тяж является жировой связкой 5. По бо- медиальный край внутреннего мыщелка. Артроско-
кам (рис. 85) связка продолжается кверху вдоль пическая резекция эти боли снимает.
нижней части боковых сторон надколенника в фор- Емкость суставной полости разнится в нормальных
ме двух складок фиброзно-жировой ткани, это кры- и патологических условиях. Патологический выпот
ловидные складки 6. Жировая прокладка действу- может быть представлен синовиальной жидкостью,
ет как рессора в переднем отделе сустава. При сги- тогда это гидрартроз, или кровью, тогда имеет место
бании она испытывает давление со стороны связки гемартроз. Этот выпот существенно увеличивает ем-
надколенника и распространяется по обе стороны кость сустава (рис. 86), если жидкость скапливается
от верхушки надколенника. постепенно. Жидкость собирается в надчетырехгла-
Жировая прокладка является вместилищем средин- вой сумке Sq, в парапателлярных карманах и сзади в
ной перегородки, которая делит сустав на две полос- позадимыщелковой сумке Rc глубже «мыщелковой
ти у плода вплоть до 4 месяцев. У взрослого в норме пластинки».
(рис. 84) имеется просвет между жировой проклад- Распределение жидкости в суставной полости зави-
кой и срединной перегородкой, образуемой кресто- сит от положения коленного сустава. При разгиба-
образными складками (стрелка I). Поэтому наруж- нии (рис. 87) позадимыщелковая сумка сдавлена на-
ная и внутренняя половины суставной полости соч- пряжением икроножной мышцы, и жидкость переме-
леняются между собой через этот просвет, а также щается кпереди (белая стрелка), где она скапливается
через свободное пространство, лежащее над про- в надчетырехглавой сумке и в парапателлярных кар-
кладкой (стрелка II) и глубже надколенника. Иногда манах. При сгибании (рис. 88) компрессия происхо-
срединная перегородка сохраняется и у взрослого, в дит за счет напряжения четырехглавой мышцы, и
этом случае коммуникация возможна только за счет жидкость перемещается кзади (белая стрелка).
пространства выше жировой прокладки. Между полным сгибанием и полным разгибанием
Данная структура известна также как инфрапател- имеется положение так называемой максимальной
лярная складка. Система складок состоит из трех емкости (рис. 86), при котором жидкость в полости
синовиальных карманов (рис. 89, вид внутренней по- находится в состоянии наименьшего натяжения. Это
ловины коленного сустава, разрезанного в сагитталь- полусогнутое положение, которое обычно принимают
ной плоскости), которые вариабельны, но весьма рас- больные с выпотом в коленном суставе, так как при
пространены (наблюдаются в 85% случаев согласно этом они испытывают наименьшие боли.

106
LCAE

Рис. 84

Рис. 87

В норме количество синовиальной жидкости очень тавного хряща и смазыванию контактирующих сус-
невелико - всего лишь несколько см3. Однако благода- тавных поверхностей.
ря сгибанию/разгибанию суставные поверхности пос- Обратите внимание на схеме на четырехглавую мыш-
тоянно омываются свежей синовиальной жидкос- цу Q и на суставную мышцу колена SQ, которые натя-
тью, что способствует полноценному питанию сус- гивают надчетырехглавый карман.

107
Мениски коленного сустава

Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей • передние рога менисков крепятся к большеберцово-


(см. стр. 102) компенсируется наличием менисков му плато, на уровне преспинальной поверхности, за-
или полулунных хрящей, названных так за их фор- дние рога - ретроспинальной поверхности (рис. 91);
му (рис. 90). Если сферу S положить на плоскость Р, - передний рог наружного мениска 4 прикрепляется
то контакт по отношению к шару будет только по ка- непосредственно спереди от наружного межмы-
сательной. Чтобы увеличить площадь контакта, до- щелкового бугорка;
статочно проложить между ними кольцо, соответс- - задний рог наружного мениска 5 - непосредствен-
твующее пространству, ограниченному шаром, плос- но позади наружного межмыщелкового бугорка;
костью Р и цилиндром С, прилежащим к шару. Оран- - задний рог внутреннего мениска 7 - к задневнут-
жевое кольцо 3 точно воспроизводит форму менис- реннему углу ретроспинальной поверхности;
ка - треугольную на поперечном срезе с тремя повер- - передний рог внутреннего мениска 6 - к переднев-
хностями: нутреннему углу преспинальной поверхности;
• внутренняя или осевая поверхность 1, в контакте со - два передних рога соединены поперечной связ-
сферой; кой коленного сустава 8, которая крепится к над-
• периферическая поверхность 2, в форме цилиндра; коленнику тяжами жировой прокладки;
• нижняя поверхность 4, плоская. • фиброзные тяжи идут от наружных краев надколен-
Посмотрим на систему менисков и связок в «разо- ника R к наружным краям каждого мениска, обра-
бранном» виде (рис. 91): мениски подняты над мы- зуя мениско-надколенные волокна 9;
щелками. Внутренний мыщелок Mi и наружный • внутренняя латеральная связка LLI крепится свои-
мыщелок Me бедренной кости расположены в одной ми наиболее задними тяжами 2 к внутреннему краю
горизонтальной плоскости, над внутренним Gi и на- внутреннего мениска;
ружным Ge мыщелками большеберцовой кости. Тут • наружная латеральная связка LLE, в противовес
выделяются: внутренней, отделена от соответствующего ей
• верхняя поверхность 1 вогнутая, она контактирует с мениска подколенным сухожилием Pop, посылаю-
мыщелками бедренной кости, не показанными на щим фиброзный тяж 10 к заднему краю наружного
рисунке; мениска, образуя тем самым то, что некоторые на-
• периферическая поверхность 2 цилиндрической зывают точкой задненаружного угла РАРЕ;
формы, она прилежит к глубокой поверхности кап- • сухожилие полумембранной мышцы 11 также по-
сулы (синего цвета на заднем плане); сылает фиброзный тяж к заднему краю внутреннего
• нижняя поверхность 3 не видна на рисунке, она мениска, что образует симметричную точку задне-
почти плоская, опирается на края мыщелков боль- внутреннего угла PAPI;
шеберцовой кости, разделенных межмыщелковыми • отдельные волокна задневнутренней крестообразной
бугорками. Внутренний бугорок хорошо виден на связки прикрепляются к заднему рогу наружного ме-
рисунке. ниска, образуя мениско-бедренную связку 12; не-
Поскольку эти кольца неполные, в области межмы- сколько волокон передненаружной крестообразной
щелковых бугорков большеберцовой кости они име- связки прикрепляются к переднему рогу внутренне-
ют форму полукружий с передним и задним рогами. го мениска (см. рис. 166, описание 5, стр. 135).
Рога наружного мениска ближе подходят друг к другу, Фронтальный (рис. 93), а также внутренний сагит-
так что этот мениск образует почти полный круг тальный (рис. 94) и латеральный (рис. 95) срезы по-
(в форме буквы О), а внутренний мениск имеет полу- казывают, как мениски располагаются между мы-
лунную или С-образную форму. щелками большеберцовой и бедренной костей, за ис-
Мениски имеют важные с точки зрения функции ключением центра каждого мыщелка большеберцо-
прикрепления: вой кости и области межмыщелковых бугорков, как
• на фронтальном срезе коленного сустава (рис. 93) они связаны с надколенником мениско-надколенны-
мениски показаны в разрезе, красного цвета, и мы ми волокнами 9 и с капсулой с, а также как мениски
видим прикрепление капсулы с к периферической делят сустав на два отдела — надменисковый и
поверхности менисков; подменисковый (рис. 93).

108
Движения менисков
во время сгибания и разгибания

Как было сказано ранее, точка контакта между мы- цовую кость (черные стрелки, рис. 101, 102). Следу-
щелками бедренной и большеберцовой костей пере- ет отметить, что при разгибании мыщелки бедра
мещается кзади при сгибании и кпереди при разгиба- описывают дугу большего радиуса по сравнению с
нии. Мениски следуют за этими движениями, что мыщелками большеберцовой кости (рис. 100), и ме-
можно легко продемонстрировать на анатомическом ниски плотно входят между суставными поверхностя-
препарате, имеющем только связки и мениски. При ми. Эти два фактора способствуют распределению
разгибании (рис. 96, вид сзади и изнутри) задняя сил компрессии в процессе полного разгибания в ко-
часть мыщелка большеберцовой кости, особенно на- ленном суставе. С другой стороны, при сгибании мы-
ружного Ge, открывается. При сгибании (рис. 97, вид щелки бедра описывают дугу с наименьшим радиусом
сзади и изнутри) мениски (внутренний Mi и наруж- (рис. 103), и мениски лишь частично приходят в кон-
ный Me) лежат на задней части мыщелков большебер- такт с ними (рис. 105). Эти два фактора в сочетании с
цовой кости и особенно наружный мениск, который расслаблением коллатеральных связок (см. стр. 146)
доходит до заднего края наружного мыщелка. способствуют мобильности в ущерб стабильности.
Если смотреть на мениски сверху, станет ясно, что Описав движения менисков, рассмотрим факторы,
при движении из положения разгибания (рис. 98) в участвующие в их движениях. Эти факторы делятся
положение сгибания (рис. 99) мениски, находящиеся на две группы - активные и пассивные.
впереди, отступают назад, но неодинаково: наружный В перемещении менисков участвует лишь один пас-
мениск Me отступает вдвое дальше внутреннего Mi. сивный элемент: мыщелки бедренной кости вытал-
Действительно, перемещение внутреннего мениска кивают мениски кпереди, как мы выталкиваем кос-
кзади составляет 6 мм, а наружного - 12 мм. точку из вишни, зажав ее между двумя пальцами. Та-
Из этих рисунков также видно, что, отступая назад, кой упрощенный нами механизм станет понятным
мениски деформируются. Это происходит из-за того, при изучении анатомических препаратов, где перере-
что они имеют две фиксированные точки - пере- заны все прикрепления менисков за исключением ро-
дний и задний рога, а остальная структура полностью гов (рис. 96, 97). Эти поверхности скользкие, и «клин»
мобильна. Наружный мениск деформируется больше мениска выталкивается кпереди между «колесом», ка-
и сильнее смещается кзади, так как его рога прикреп- ковым является мыщелок бедра, и «землей», которую
ляются значительно ближе друг к другу. в нашем примере представляет мыщелок большебер-
Мениски играют важную роль как эластичные детали, цовой кости (как запирающий механизм он абсолют-
передающие силы компрессии с бедра на большебер- но неэффективен).

110
Движения менисков во время Важнейшая роль менисков в передаче сил компрессии
с г и б а н и я и р а з г и б а н и я (продолжение) между бедренной и большеберцовой костями недо-
Активные элементы многочисленны. оценивалась до тех пор, пока не было обнаружено,
• При разгибании (рис. 101, 102) мениски испыты- что у первых больных, подвергнутых «профилакти-
вают тягу кпереди со стороны мениско-надколенни- ческой» менискэктомии, развился ранний остеоартроз
ковых волокон 1, растягивающихся при перемеще- коленного сустава. Изобретение артроскопии явилось
нии надколенника кпереди (см. стр. 123), при этом существенным шагом вперед.
осуществляется тяга поперечной связки кпереди. Во-первых, она позволяет верифицировать наличие
Кроме того, задний рог наружного мениска также повреждения мениска при нечеткости артрографичес-
испытывает тягу кпереди (рис. 102) под действием кой картины (ложноположительный результат), тем
натяжения, развиваемого мениско-бедренной связ- самым положен конец необоснованным менискэкто-
кой 2 по мере того, как натягивается задневнутрен- миям (иногда мениски удаляли лишь для того, чтобы
няя крестообразная связка (см. стр. 145). проверить, не повреждены ли они!).
• При сгибании: Во-вторых, артроскопия сделала возможной частич-
- внутренний мениск (рис. 104) испытывает на себе ную менискэктомию с удалением только поражен-
тягу кзади со стороны сухожилия полумембраноз- ного сегмента, являющегося механическим препятс-
ной мышцы 3, которое прикрепляется к его задне- твием движению или травмирующего суставной
му краю, а на передний рог действует тяга кпереди хрящ.
со стороны волокон передненаружной крестооб- В-третьих, стало ясно, что обнаружение повреждения
разной связки, прикрепляющейся к нему 4; мениска составляет лишь часть диагноза, поскольку
- наружный мениск (рис. 105) тянет кзади подко- нередко в основе повреждения мениска или хряща ле-
ленная мышца 5. жит травма связок.

112
Движения менисков при осевой ротации
Повреждения менисков

При осевой ротации мениски точно следуют за дви- цовая кость сильно давит на бедренную. Этот меха-
жениями мыщелков бедра (см. стр. 113). В положе- низм, типичный для футболистов (рис. 116), приводит
нии нулевой ротации (рис. 106, схематическое изоб- к поперечным разрывам а (рис. 114) или к отрыву
ражение плато правой большеберцовой кости) на- переднего рога Ь, который заворачивается.
ружный мениск Me и внутренний мениск Mi четко Другой механизм, вызывающий повреждения менис-
центрированы каждый на соответствующем мыщел- ков, сопряжен с крутящим движением в коленном
ке большеберцовой кости. Можно видеть, что из ней- суставе (рис. 110), которое сочетает латеральное сме-
трального положения они движутся по мыщелкам щение 1 с наружной ротацией 2. В этом случае внут-
большеберцовой кости в противоположном направ- ренний мениск подтягивается к центру сустава под
лении: выпуклость внутреннего мыщелка бедра. Когда коле-
• при наружной ротации (рис. 107, красная стрел- но разгибается, он оказывается «застигнутым врасп-
ка показывает ротацию большеберцовой кости под лох» и зажатым между мыщелками бедренной и боль-
мыщелками бедренной кости) большеберцовой шеберцовой костей со следующими возможными пос-
кости наружный мениск Me подтягивается к пере- ледствиями: продольным повреждением мениска
дней части 1 наружного мыщелка большеберцовой (рис. 111), полным отрывом мениска от капсулы
кости, а внутренний мениск Mi - подтягивается (рис. 112) или сложным разрывом мениска (рис. 113).
кзади 2; При всех этих продольных повреждениях централь-
• при внутренней ротации (рис. 108, синяя стрелка ная свободная часть мениска может попасть в межмы-
показывает обратную ротацию) внутренний мениск щелковую вырезку, при этом мениск повреждается в
Mi перемещается кпереди 3, а наружный мениск форме «ручки лейки» (рис. 111). Этот тип поврежде-
Me - кзади 4. ния очень часто встречается у футболистов (вследс-
При этих перемещениях мениски деформируются по твие падения на согнутую ногу) и у шахтеров
отношению к их фиксированным точкам, т.е. в облас- (рис. 117), которые вынуждены работать на корточках
ти прикрепления рогов. Общая амплитуда движений в низких и тесных угольных забоях.
наружного мениска вдвое больше, чем внутреннего. Еще одной причиной повреждения мениска может
Описанные перемещения менисков при осевой рота- быть разрыв крестообразной связки, в частности
ции в основном пассивны и происходят под влиянием передненаружной (рис. 115). При этом внутренний
тяги со стороны мыщелков бедра, но существует и ак- мыщелок большеберцовой кости уже не удерживается
тивный механизм. Мениско-надколенниковые волокна в своем заднем положении и «ущемляет» задний рог
натягиваются в результате движений надколенника внутреннего мениска, который отрывается в месте
по отношению к большеберцовой кости (см. стр. 121) прикрепления к капсуле и получает горизонтальное
и тянут один из менисков кпереди. повреждение (см. вставку).
При движениях в коленном суставе может произойти После разрыва мениска его поврежденная часть не
травма менисков, если они не будут следовать за пере- может следовать за нормальными движениями в ко-
мещением мыщелков бедренной кости по мыщелкам ленном суставе и вклинивается между мыщелками
большеберцовой. В этом случае они оказываются как бедренной и большеберцовой костей. В результате
бы застигнутыми «врасплох» и попадают в ненор- этого сустав блокируется в положении сгибания,
мальное положение, оказавшись «между молотом и причем эта блокада будет тем более выраженной,
наковальней». Например, подобное случается при рез- чем более кзади локализуется повреждение, и полное
ком разгибании коленного сустава (удар по футболь- разгибание, даже пассивное, оказывается невоз-
ному мячу), при этом один из менисков не успевает можным.
переместиться вперед (рис. 109) и оказывается зажа- Важно знать, что мениск очень скудно кровоснабжа-
тым между мыщелками бедренной и большеберцовой ется и, следовательно, не имеет никакой возможности
костей (двойная белая стрелка), причем большебер- восстановиться после повреждения.

114
Движения надколенника
по отношению к бедренной кости

Разгибательный аппарат коленного сустава скользит травматической или постинфекционной тугоподвиж-


по нижнему концу бедра, как веревка, продетая че- ности коленного сустава.
рез блок (рис. 118 а), при одной разнице - в коленном При движении надколенника вниз за ним следует .жи-
суставе блок неподвижен (рис. 118 Ь). Блок бедренной ровая прокладка (рис. 121), которая переходит из по-
кости и межмыщелковая вырезка (рис. 119) образуют ложения Z Z ' в положение ZZ", изменяя свою ориен-
глубокую вертикальную борозду (рис. 118 Ь), в глуби- тацию на 180°. При смещении надколенника кверху в
не которой скользит надколенник. Таким путем сила процессе разгибания подчетырехглавая сумка оказа-
четырехглавой мышцы бедра, направленная косо лась бы между ним и бедром, если бы ее не тянули
кверху и слегка кнаружи, превращается в строго вер- кверху некоторые волокна глубокой поверхности бед-
тикальную силу. ренной мышцы, которые называют суставной мыш-
Поэтому нормальное движение надколенника но цей колена Msc или напрягатель подчетырехглавой
отношению к бедренной кости при сгибании пред- сумки.
ставляет собой вертикальное смещение вдоль цент- В норме надколенник движется только в вертикаль-
ральной борозды на блоковой поверхности бедра до ной плоскости, а не в поперечной. Он надежно удер-
межмыщелковой вырезки (рис. 120, основой для кото- живается в борозде (рис. 122) четырехглавой мыш-
рого послужили рентгенологические исследования). цей, особенно сильно - по мере увеличения сгиба-
Итак, надколенник движется книзу на расстояние, ния. К концу разгибания (рис. 123) сила воздействия
равное двум его длинам (8 см), поворачиваясь при этой мышцы ослабевает, а при гиперэкстензии
этом по отношению к его поперечной оси. Его задняя (рис. 124) наблюдается даже ее обратное действие с
поверхность, которая в положении разгибания ориен- некоторым отстоянием надколенника от бедренной
тирована непосредственно кзади А, поворачивается кости. В этот момент (рис. 125) надколенник смеща-
кверху, когда надколенник в конце движения В при ется латерально, поскольку сухожилие четырехгла-
достижении полного сгибания оказывается под мы- вой мышцы и общая связка надколенника образуют
щелками бедра. Таким образом, это движение можно угол, открытый кнаружи. Латеральному вывиху
назвать перемещением по окружности. надколенника препятствует латеральная губа надко-
Это важное перемещение возможно только тогда, ког- ленной поверхности бедра (рис. 126), значительно
да надколенник прикрепляется к бедренной кости более развитая, чем внутренняя (разница = е). Если в
соединениями достаточной длины. Капсула образу- результате врожденной деформации (рис. 127) на-
ет три кармана вокруг надколенника (рис. 120): ввер- ружная губа оказывается недоразвитой (например,
ху - подчетырехглавый карман Sq и латеро-надколен- равной внутренней губе или меньшей, чем она, по
ные карманы Lr по обе стороны. Когда надколенник размеру), надколенник перестает удерживаться и вы-
скользит под мыщелками из точки А в точку В, эти вихивается латерально при полном разгибании. Этот
три кармана расплетаются, и расстояние XX' стано- механизм лежит в основе рецидивирующего выви-
вится расстоянием XX" (увеличиваясь вчетверо) ха надколенника.
только лишь благодаря подчетырехглавому карману. При наружной ротации большеберцовой кости по от-
Подобным же образом расстояние УУ' может стать ношению к бедренной и при genu valgum угол между
расстоянием УУ" (вдвое большим) из-за длины лате- сухожилием четырехглавой мышцы и связкой надко-
ро-надколенных карманов. ленника уменьшается, при этом увеличивается лате-
Когда вследствие воспаления в карманах образуются ральный вектор силы, что способствует боковой
спайки, происходит облитерация этих полостей, и нестабильности надколенника. Таким путем созда-
надколенник оказывается плотно фиксированным ются условия, способствующие боковым вывихам и
к бедренной кости, расстояния XX' и УУ' перестают подвывихам, развитию хондромаляции надколенника
увеличиваться, и надколенник больше не скользит и остеоартроза наружного отдела бедренно-надколен-
вдоль центральной борозды. Это одна из причин пост- никового сочленения.

LL
116
Взаимоотношения между
бедренной костью и надколенником

Задняя часть надколенника (рис. 128, вид сзади При изучении этих снимков можно увидеть следу-
правого надколенника) и особенно срединный верти- ющее:
кальный гребень 1 покрыты толстым слоем хряща • Центральное положение надколенника, особен-
(толщиной 4-5 мм) - самым толстым из имеющихся в но на снимке при сгибании на 30°, характеризуется
организме. Это обусловлено огромным давлением на сцеплением гребня надколенника и блоковидной
надколенник (300 кг и даже более при поднятии тя- борозды и нависанием над наружным краем
жестей), когда четырехглавая мышца сокращается при блока наружного края надколенника. При срав-
согнутом коленном суставе, например при ходьбе нении можно поставить диагноз латерального
вниз по лестнице или при переходе к вертикальному подвывиха.
положению из положения на корточках. Можно себе • Снижение высоты суставной щели, особенно в
представить нагрузку на надколенник у штангистов, латеральной части сустава, на снимке можно изме-
поднимающих по 120 кг! рить и сравнить с сохранным противоположным
По обе стороны от срединного гребня находятся две суставом. Таким путем можно выявить разрушение
двояковогнутые фасетки: суставного хряща при далеко зашедшем остеоарт-
• наружная фасетка 2, связанная с наружной частью розе.
блока, • Субхондральный остеосклероз наружной сустав-
• внутренняя фасетка, связанная с внутренней час- ной фасетки, свидетельствующий о наличии чрез-
тью блока. мерной нагрузки на эту часть сустава.
Внутренняя фасетка подразделяется малоразвитым • Латеральное смещение переднего бугорка боль-
косым гребнем на главную 3 и дополнительную 4 фа- шеберцовой кости по отношению к бороздке бло-
сетки, последняя лежит у верхневнутреннего угла и ка, наблюдаемое только на рентгенограммах, сде-
соприкасается с внутренним краем межмьтщелковой ланных в положении сгибания на 30° и на 60°, ука-
ямки при крайнем сгибании. зывает на наружную ротацию большеберцовой
Поскольку надколенник при сгибании движется кости по отношению к бедренной, вызванную под-
вдоль блока (рис. 129), он приходит в контакт с бло- вывихом или чрезмерной нагрузкой на наружную
ком в нижней части 1 при полном разгибании, в цент- часть сустава.
ральной части 2 - при 30° сгибания, в верхней части 3 В наши дни благодаря появлению компьютерной
и с верхненаружной фасеткой - при полном сгибании. томографии (КТ) бедренно-надколенниковый сус-
Таким образом, можно определить критический угол тав можно исследовать в положении полного разги-
сгибания, исходя из топографии повреждений сустав- бания и даже гиперэкстензии, что с помощью прос-
ного хряща, и, наоборот, предугадать место повреж- той рентгенографии невозможно. КТ показывает
дения, определив угол, при котором сгибание стано- боковой подвывих надколенника в положениях, где
вится болезненным. сила взаимодействия суставных поверхностей ну-
До сих пор бедренно-надколенниковый сустав изуча- левая и даже отрицательная, т.е. теперь возможна
ли с помощью аксиальных снимков надколенника или диагностика минимальных степеней нестабиль-
томографии коленного сустава. Каждый снимок пока- ности сустава.
зывает оба надколенника при сгибании в коленном Артроскопия позволяет выявить динамический дис-
суставе на 30° (рис. 130), 60° (рис. 131) и 90° (рис. 132), баланс и повреждения хряща, не видные на аксиаль-
чтобы позволить полную визуализацию сустава. ных рентгенограммах.
Движения надколенника
по отношению к большеберцовой кости

Если представить себе, что надколенник «приварен» к ленник кнутри, поэтому связка надколенника ориен-
большеберцовой кости подобно локтевому отростку тирована книзу и кнаружи, но более наклонно, чем в
(рис. 133), то это исключало бы любую подвижность нейтральном положении.
надколенника по отношению к большеберцовой кости Таким образом, перемещения надколенника по отно-
и сказалось бы на подвижности большеберцовой кос- шению к большеберцовой кости неотделимы от дви-
ти, включая ротацию. жений сгибания/разгибания и осевой ротации в ко-
В действительности же надколенник способен осу- ленном суставе.
ществлять два вида движения по отношению к На механической модели (см. модель II в конце книги)
большеберцовой кости: одно - при сгибании/разги- можно легко продемонстрировать, что надколенник
бании, второе - при осевой ротации. ответственен за форму надколенной поверхности бед-
При сгибании и разгибании (рис. 134) надколенник ра и передней поверхности его мыщелков. При дви-
движется в сагиттальной плоскости. жениях надколенник остается связанным с больше-
Начиная с положения полного разгибания А, он от- берцовой костью связкой надколенника и с бедром -
ступает кзади, совершая движение по окружности с бедренно-надколенниковыми волокнами (см. след.
центром на бугристости большеберцовой кости О и раздел). При сгибании в коленном суставе мыщелки
радиусом, равным длине связки надколенника. Во бедра двигаются по мыщелкам большеберцовой кос-
время этого движения надколенник наклоняется при- ти, и задняя поверхность надколенника под тягой ли-
мерно на 35° таким образом, что его задняя поверх- гаментозных прикреплений перемещается по поверх-
ность, первоначально повернутая кзади, при полном ности, геометрически эквивалентной переднему про-
сгибании В оказывается повернутой кзади и книзу. филю мыщелков бедра, т.е. дуге, отражающей после-
Таким образом, надколенник по отношению к боль- довательные положения задней поверхности надко-
шеберцовой кости совершает ротагщонное движение ленника. Таким образом, очертания мыщелков бедра
или перемещается по окружности. Это движение спереди определяются преимущественно механичес-
надколенника кзади происходит по причине следую- ким прикреплением надколенника, а сзади - кресто-
щих двух механизмов: образными связками.
— смещения кзади D точки контакта между мыщелка- Ранее уже говорилось о том, что очертания мыщелков
ми бедренной и большеберцовой костей; и блока дистального конца бедра формируются боль-
- сокращения г расстояния R, отделяющего надко- шеберцовой костью и надколенником, соединенными
ленник от оси сгибания/разгибания (+). с бедром крестообразными связками, общей связкой
При осевой ротации (рис. 135-137) надколенник надколенника и медиальными и латеральными струк-
движется по отношению к большеберцовой кости во турами.
фронтальной плоскости. В нейтральном положении Операции, нацеленные на перемещение бугристости
(рис. 135) связка надколенника проходит несколько большеберцовой кости кпереди (Маке (Maquet)) или
наклонно книзу и кнаружи. При наружной ротации кнутри (Элмсли (Elmslie)), меняют взаимоотношения
(рис. 136) бедро поворачивается кнаружи по отноше- между надколенником и блоком, в частности вектор
нию к большеберцовой кости и тянет надколенник силы, способствующий взаимодействию суставных
кнаружи, и связка надколенника располагается слегка поверхностей и наружному подвывиху. Отсюда про-
наклонно книзу и кнаружи. При внутренней ротации истекает значимость этих методик в лечении надко-
(рис. 137) происходит обратное: бедро тянет надко- ленниковых синдромов.

120
Коллатеральные связки
коленного сустава

Стабильность коленного сустава зависит от мощных На схемах (рис. 138 и 139) можно видеть мениско-ко-
связок - крестообразных и коллатеральных. ленные крыловидные отростки 1 и 2, а также колен-
Коллатеральные связки укрепляют суставную капсу- ные крыловидные отростки 3 и 4, которые прижима-
лу в ее внутренней и наружной частях, поэтому они ют надколенник к бедренной кости.
обеспечивают поперечную стабильность коленного Коллатеральные связки натягиваются при разгиба-
сустава при разгибании. нии (рис. 140 и 142) и расслабляются при сгиба-
Болыпеберцовая коллатеральная связка (рис. 138) нии (рис. 141 и 143). На рис. 140 и 141 видна разница
идет от внутренней поверхности внутреннего мыщелка d длины болыпеберцовой коллатеральной связки в
бедра к верхнему концу болыпеберцовой кости LLI. положениях разгибания и сгибания в коленном сус-
• Ее верхнее прикрепление к бедренной кости лежит таве, а также ее наклон кзади и книзу. Рис. 142 и 143
на задневерхней внутренней части мыщелка, кзади показывают те же изменения, происходящие с лате-
и кверху от линии, соединяющей центры дуги XX' ральной малоберцовой связкой, а именно разницу ее
мыщелков (см. стр. 97). длины е и изменение наклона при переходе от разги-
• Ее нижнее прикрепление расположено кзади от мес- бания к сгибанию - направление хода связки при
та прикрепления мышц поверхностной гусиной этом меняется от косого книзу и кзади к более верти-
лапки (mm. sartorius, gracilis et semimembranosus) на кальному.
внутренней поверхности болыпеберцовой кости. Изменение натяжения связки можно легко продемонс-
• Эта связка проходит наклонно книзу и кпереди, пе- трировать на механической модели (рис. 144). Клин
ресекаясь в пространстве с направлением наружной С скользит из положения 1 в положение 2 по деревян-
малоберцовой связки (стрелка А). ному блоку В, связка представлена тяжом ab, при-
Наружная малоберцовая связка (рис. 139) идет от крепленным к блоку В в точке а. При движении С из
наружной поверхности наружного мыщелка бедра к положения 1 в положение 2 этот тяж, выполненный из
головке малоберцовой кости LLE: эластичного материала, растягивается и приобретает
• Вверху эта связка прикрепляется к бедренной кости новую длину ab', и разница длины не будет соответс-
кверху и кзади от линии, соединяющей центры дуги твовать разнице в толщине клина между точками 1 и 2
уу' наружного мыщелка (см. стр. 97). и представлять силу натяжения тяжа, т.е. в нашем
• Нижнее прикрепление расположено на передней случае связок.
поверхности головки малоберцовой кости, кнутри Касаемо коленного сустава, при условии, что проис-
от места прикрепления двуглавой мышцы бедра. ходит полное разгибание, мыщелок бедра скользит,
• Она не связана с капсулой на всем своем протя- подобно клину, между мыщелком большеберцовой
жении. кости и верхней точкой прикрепления коллатеральной
• Эта связка отделена от периферической части на- связки. Мыщелок ведет себя как клин, так как радиус
ружного мениска с помощью сухожилия подколен- его дуги постепенно возрастает в переднезаднем на-
ной мышцы, которая участвует в образовании точки правлении, а коллатеральные связки прикрепляются в
задненаружного угла РАРЕ. области вогнутости линии, соединяющей центры
• Наружная малоберцовая связка идет наклонно кни- дуги. При сгибании на 30° коллатеральные связки
зу и кзади и пересекается в пространстве с направ- расслабляются, именно в таком положении следует
лением болъшеберцовой коллатеральной связки иммобилизировать коленный сустав после их хирур-
(стрелка В). гического восстановления.

122
Стабильность коленного сустава
в поперечной плоскости

На коленный сустав воздействуют существенные бо- перечный компонент t будет тем больше, чем более
ковые нагрузки, которые получили свое отражение в выражен физиологический вальгус (рис. 147, схема
строении суставных концов образующих его кос- разложения сил в соответствии с углом наклона
тей (рис. 145, фронтальный срез коленного сустава). (вальгуса)).
Подобно верхнему концу бедренной кости, трабеку- • Физиологический угол наклона в 170° (синие ли-
лярные силовые линии по линиям действия механи- нии) соответствует поперечному компоненту tl.
ческих нагрузок присутствуют и в других отделах. • При увеличенном наклоне, например в 160°, на-
• Дистальный конец бедра имеет две основные правление силы F2 определит более значительный
группы трабекул: одна проходит от кортикального поперечный компонент t2. Этот компонент в два
слоя на медиальной и латеральной сторонах кости раза больше, чем tl при нормальном угле наклона в
и расходится веером к внутреннему мыщелку (во- 170°. Таким образом, чем более выражена вальгус-
локна компрессии) и к наружному мыщелку (во- ная установка коленного сустава, тем больше будет
локна растяжения), другая идет от кортикального проявляться тенденция к увеличению вальгуса и
слоя на латеральной стороне и также симметрично тем больше будет нагрузка на систему внутренних
расходится веером. Еще одна трабекулярная систе- связок.
ма располагается горизонтально и соединяет оба При воздействии большой травмирующей силы на
мыщелка. внутреннюю или наружную стороны коленного
• Проксимальный конец большеберцовой кости сустава может произойти перелом верхнего конца
имеет сходную систему трабекул, которая начина- бедренной кости. Если сила воздействует на внутрен-
ется от кортикального слоя на внутренней и наруж- нюю сторону коленного сустава (рис. 148), она устра-
ной поверхностях и расходится соответственно к няет физиологический вальгус и вызывает сначала
внутреннему (волокна компрессии) и наружному переломо-вывих внутреннего мыщелка больше-
(волокна растяжения) мыщелкам. Оба мыщелка со- берцовой кости 1. Затем, если сила этого воздейс-
единены горизонтальными трабекулами. твия достаточно велика, происходит разрыв наруж-
Поскольку при нормальном коленном суставе ной коллатеральной связки 2. Если первой «сдает-
(рис. 146, вид колена спереди) ось бедренной кости ся» связка, перелома большеберцовой кости не про-
направлена книзу и кнутри, сила F, воздействующая исходит.
на верхний конец большеберцовой кости, прилагается Если сила воздействует на наружную сторону ко-
не строго вертикально и может быть разложена на ленного сустава (рис. 149), как, например, при ударе
вертикальный компонент v и поперечный t, направ- бампером машины, наружный мыщелок бедра снача-
ленный горизонтально и кнутри. Он t стремится на- ла слегка смещается кнутри, затем вколачивается в
клонить сустав кнутри и увеличить физиологический наружный мыщелок большеберцовой кости и наконец
наклон, расширяя внутрисуставное пространство ме- раскалывает кортикальную пластинку на наружной
диально а. Этому в норме препятствует система стороне мыщелка большеберцовой кости. Это приво-
внутренних связок. дит к смешанному типу перелома наружного мы-
Угол наклона (вальгуса) имеет большое значение в щелка большеберцовой кости (вколоченному е пере-
поперечной стабилизации коленного сустава. По- ломо-вывиху s).
Стабильность коленного сустава При сгибании конечности в коленном суставе на
в поперечной плоскости (продолжение) 10° (рис. 156) наличие указанной подвижности говорит
При ходьбе и беге коленный сустав постоянно подвер- об изолированном разрыве большеберцовой или мало-
гается воздействию боковых сил. При определенных берцовой коллатеральной связки, так как на начальных
положениях тела, например в состоянии непрочного градусах сгибания мыщелки свободны. Поскольку не-
равновесия с наклоном туловища в медиальную возможно абсолютно точно знать, в каком положении
сторону по отношению к опорному коленному су- была выполнена рентгенограмма, то при постановке
ставу (рис. 150), происходит увеличение физиоло- диагноза нельзя всецело полагаться на зияние сустав-
гического вальгуса с расхождением суставных по- ной щели медиально при насильственной вапьгизации
верхностей во внутреннем отделе сустава. Если по- или латерально при насильственной варизации.
добная нагрузка слишком велика, она может привести Очень трудно добиться полного расслабления мышц
к разрыву большеберцовой коллатеральной связки для всемерного обследования травмированного ко-
(рис. 151)-это серьезное растяжение и вывих боль- ленного сустава, поэтому важно делать это под общей
шеберцовой коллатеральной связки с расхождени- анестезией.
ем суставных поверхностей а кнутри. Следует под- Тяжелое повреждение связок нарушает стабильность
черкнуть, что для такого разрыва связки недостаточно коленного сустава. Когда разорвана коллатеральная
только отсутствия равновесия, требуется приложение связка, сустав не может противостоять боковым на-
большой силы. грузкам, постоянно действующим на него (рис. 150 и
При другом варианте нарушения равновесия с на- 153).
клоном туловища в латеральном направлении Коллатеральные связки - не единственные структуры,
по отношению к опорному коленному суставу стабилизирующие коленный сустав при сильных бо-
(рис. 152) происходит устранение физиологического ковых нагрузках, возникающих при ходьбе и беге. Им
вальгуса. При воздействии мощной силы на внутрен- помогают мышцы, образующие истинные актив-
нюю сторону колена может серьезно пострадать ные связки и играющие очень важную роль в поддер-
коллатеральная малоберцовая связка (рис. 153) - жании устойчивости сустава (рис. 154).
это растяжение и вывих малоберцовой коллате- Малоберцовой коллатеральной связке LCF помогает
ральной связки с расхождением суставных поверх- мощный илиотибиальный тракт 1, напрягаемый на-
ностей b кнаружи. прягателем широкой фасции бедра, сокращение кото-
При тяжелых травмах коллатеральных связок колен- рого показано на рис. 152.
ного сустава можно наблюдать боковые движения, Большеберцовой коллатеральной связке LCT помога-
происходящие по отношению к переднезадней оси. ет сокращение мышц гусиной лапки, а именно пор-
Для этого следует полностью разогнуть колено или тняжной 2, полусухожильной 3, тонкой 4, сокращение
слегка согнуть его и сравнить боковые движения с портняжной мышцы показано на рис. 150.
другим здоровым коленным суставом. Таким образом, коллатеральные связки продублирова-
Если при разогнутом коленном суставе, или лучше ны толстыми мышечными сухожилиями. Им также
сказать, переразогнутом, под действием веса конеч- помогает четырехглавая мышца бедра с ее прямыми
ности (рис. 155), двумя руками толкать его вбок, то Ed и крестообразными Ее волокнами, образующими
можно отметить: мощную фиброзную структуру на наружной поверх-
• наличие латеральной подвижности или вальгуса, ности бедра. Прямые волокна препятствуют расхож-
что указывает на сочетание разрыва большеберцо- дению суставных поверхностей на своей стороне сус-
вой коллатеральной связки (рис. 151) с повреждени- тава, а крестообразные волокна — на противополож-
ем фибролигаментозных структур, лежащих сзади, ной. Поэтому широкие мышцы, которые прикрепля-
особенно внутренней мыщелкой пластинки и места ются двумя типами волокон, способствуют обеспече-
прикрепления внутреннего мениска к капсуле; нию боковой стабильности коленного сустава как в
• наличие медиальной подвижности или варуса медиальном, так и в латеральном направлениях. Это
указывает на сочетание разрыва малоберцовой кол- подчеркивает значимость четырехглавой мышцы в
латеральной связки (рис. 153) с повреждением фиб- поддержании стабильности коленного сустава и объ-
ролигаментозных структур, лежащих сзади, прежде ясняет изменение его положения при ее атрофии (ко-
всего наружной мыщелковой пластинки. ленный сустав становится неустойчивым).
Стабильность коленного сустава
в переднезаднем направлении

Механизм стабилизации коленного сустава зависит от роны от мыщелков бедра капсула утолщается, образуя
того, согнут он или переразогнут. «мыщелковые пластинки» 1, к их задним поверх-
Стоя на ногах, когда коленный сустав слегка со- ностям прикрепляются головки икроножной мышцы.
гнут (рис. 157), вектор веса тела проходит позади оси Снаружи от шиловидного отростка малоберцовой
сгибания/разгибания коленного сустава, поэтому этот кости расходится веерообразная связка - дугообраз-
сустав стремится к дальнейшему сгибанию, чему пре- ная подколенная связка, состоящая из двух тяжей:
пятствует сокращение четырехглавой мышцы бедра • наружного тяжа или наружной латеральной связ-
(красная стрелка). Таким образом, в данном положе- ки Валуа (Valois), которая сливается с наружной мы-
нии четырехглавая мышца необходима для поддер- щелковой пластинкой 2 и сесамовидной костью ла-
жания вертикальной позы. теральной головки икроножной мышцы 3, или фа-
Если же коленный сустав находится в положении беллой, входящей в состав пластинки;
гиперэкстензии (рис. 158), естественной тенденции к • внутреннего тяжа, проходящего медиально; его
ее дальнейшему усугублению начинают препятство- самые нижние волокна 4 образуют дугообразную
вать капсула и задние связки (показаны зеленым цве- подколенную связку. Это своеобразная арка, под ко-
том), поэтому в данной ситуации сохранить верти- торой проходит подколенная мышца (красная
кальное положение можно без участия четырехгла- стрелка), чтобы попасть непосредственно в сустав.
вой мышцы, тут срабатывает «замок». Это объясняет, Арка этой мышцы также образует верхний край от-
почему при параличе четырехглавой мышцы пациент верстия, через которое она внедряется в капсулу.
приводит коленный сустав в положение гиперэкстен- Внутренняя часть задней стенки капсулы укреплена
зии, что позволяет ему стоять и даже ходить. косой подколенной связкой 5, которая образуется
При переразгибании коленного сустава (рис. 159) возвратными волокнами сухожилия полумембра-
ось бедра проходит косо книзу и кзади, и активную нозной мышцы 6, распространяется кверху и кнаружи
силу f можно разложить на вертикальный вектор v, и прикрепляется веером к наружной «мыщелковой
соответствующий весу тела, воздействующему на ко- пластинке» и фабелле.
нечность, и на горизонтальный h, направленный кза- Все эти лигаментозные структуры задней части суста-
ди и стремящийся увеличить гиперэкстензию. Чем ва натягиваются при гиперэкстензии (рис. 162), осо-
более наклонно кзади пойдет направление силы f, тем бенно «мыщелковые пластинки» 1. Как было пока-
больше будет вектор h и тем сильнее будут натяги- зано ранее, при разгибании малоберцовая 7 и больше-
ваться задние связки. Поэтому при выраженной ги- берцовая 8 коллатеральные связки (показаны прозрач-
перэкстензии коленного сустава связки постепенно ными) приходят в состояние натяжения. Задняя крес-
перерастягиваются, и возникает замкнутый порочный тообразная связка 9 также натягивается при разгиба-
круг, ведущий к прогрессированию genu recurvatum. нии. Нетрудно понять, что при переразгибании верх-
Хотя ограничение переразгибания в коленном суста- ние точки прикрепления А, В и С этих структур пере-
ве, в отличие от локтевого, не обеспечивается контак- мещаются кпереди от центра О. Недавние исследова-
том костных образований, тем не менее оно осущест- ния показали, что передненаружная крестообразная
вляется не менее эффективно, что четко видно на связка (не показана на рисунке) наиболее натянута в
рис. 160, где вес партнерши воздействует на ее правое данном положении. ^^^^Bjg
колено, и оно, тем не менее, остается стабильным. И, наконец, мышцы-сгибатели (рис. 163) играют ак-
Блокирование гиперэкстензии происходит за счет тивную роль в ограничении разгибания - это мышцы
капсулы и соответствующих связок, и в меньшей гусиной лапки: тонкая мышца 10, полусухожильная
степени — околосуставных мышц. мышца 13 и полумембранозная мышца 14, проходя-
Капсульно-связочные элементы представлены коллате- щие позади внутреннего мыщелка бедра, двуглавая
ральными и задней крестообразной связками (рис. 162). мышца бедра 11 и две головки икроножной мышцы
Задняя стенка суставной капсулы укрепляется 12. Они контролируют разгибание, когда натянуты
(рис. 161) мощными фиброзными тяжами. По обе сто- при сгибании голеностопного сустава.

iim
128
Периферическая защитная система
коленного сустава

Капсульно-связочный аппарат, рассмотренный выше, лой 23, усиленный косой подколенной связкой 24 и
образует функционально единое целое - периферичес- дугообразной подколенной связкой 25.
кую защитную систему коленного сустава (рис. 164). Имеются 4 дополнительных фиброзно-сухожильных
На поперечном срезе коленного сустава, сделанном листка разной прочности и важности:
через суставную щель, видны: • Задневнутренний листок, самый значимый из
• прикрепление капсулы 1; всех. Боннэл называет его фиброзно-сухожильным
• медиально-внутренний мыщелок большеберцо- ядром. Ж. Буске (G. Bousquet) говорит о точке задне-
вой кости 2 с медиальным межмыщелковым бугор- внутреннего угла PAPI, что является более хирурги-
ком 3, передний 4 и задний рога 5 медиального ме- ческой, чем анатомической, концепцией. Этот задне-
ниска; внутренний фиброзно-сухожильный листок, лежа-
• латерально-наружный мыщелок большеберцовой щий кзади от большеберцовой коллатеральной связ-
кости 6 с латеральным межмыщелковым бугорком 7, ки, включает в себя:
латеральный мениск 8 и 9, соединенный спереди и - самые задние волокна внутренней коллатераль-
медиально с межменисковой связкой 10; ной связки LLI 26;
• спереди - надколенник 11, нависающий над бугри- - внутренний край внутренней пластинки мыщелка
тостью большеберцовой кости 12 и связанный с большеберцовой кости 27;
менисками внутренней 13 и наружной 14 крыло- - два ответвления сухожилия полумембранозной
видными связками, а также переднее прикрепле- мышцы 28, т.е. возвратный пучок 29, книзу от
ние передней крестообразной связки 15 с продол- края внутреннего мыщелка большеберцовой кос-
жением 16 на передний рог медиального мениска; ти, и менисковое ответвление 30, прикрепляю-
• сзади - заднее прикрепление задней крестообраз- щееся к заднему краю внутреннего мениска.
ной связки 17 с мениско-бедренным пучком 18 • Задненаружный листок РАРЕ отчетливо менее
(Урисберг (Wrisberg)). мощный, чем задневнутренний, потому что здесь
Периферическая защитная система коленного сустава наружный мениск отделен от капсулы и малоберцо-
включает в себя три основных компонента - боль- вой коллатеральной связки подколенным сухожили-
шеберцовую коллатеральную связку, малоберцовую ем 31, идущим к наружному мыщелку 32. Это сухо-
коллатеральную связку и задний капсульно-фиброз- жилие имеет менисковое ответвление 33, которое
ный комплекс: натягивает заднюю часть наружного мениска. Ук-
• большеберцовая коллатеральная связка 19, кото- репляется листок короткими волокнами малоберцо-
рая, согласно Ф. Боннэлу (F. Bonnel), может выдер- вой коллатеральной связки 34 и наружным краем
живать силу до 115 кг/см2 и растягиваться на 12,5% наружной менисковой пластинки.
своей длины до наступления разрыва; • Передненаружный листок РААЕ образован под-
• малоберцовая коллатеральная связка 20, способ- вздошно-большеберцовым трактом 35, который по-
ная выдерживать силу в 276 кг/см2 и растягиваться сылает пучок 36 к латеральному краю надколенни-
на 19% своей длины, т.е. неожиданно более устой- ка, а также прямым и перекрестным растяжениями
чивую к разрыву и более эластичную, чем больше- сухожилия четырехглавой мышцы 37.
берцовая связка; • Передневнутренний листок РАА1 представлен
• задний капсульно-фиброзный комплекс, состоя- прямыми и перекрестными волокнами сухожилия
щий из внутренней мыщелковой пластинки боль- четырехглавой мышцы бедра 38, усиленным сухо-
шеберцовой кости 21, наружной мыщелковой плас- жилием портняжной мышцы 39, которое прикреп-
тинки 22 с ее сесамовидной косточкой или фабел- ляется к внутреннему краю надколенника.
Рис. 164

131
Периферическая з а щ и т н а я система последнее из сухожилий дельтовидной ягодичной
коленного сустава (продолжение) мышцы. Кзади и кнутри располагаются полумембра-
Околосуставные мышцы также обеспечивают пери- нозная, и мышцы гусиной лапки - портняжная 41,
ферическую защиту коленного сустава. Синхронно тонкая 42 и полусухожильная 43 мышцы.
сокращаясь в соответствии с определенным движени- Кзади и кнаружи можно видеть две мышцы - подко-
ем и подчиняясь коре головного мозга, они препятс- ленную 31, особенная функция которой будет описа-
твуют механическим деформациям, в отличие от свя- на позже, и двуглавую мышцу бедра 44, мощное су-
зок, которые реагируют только пассивно. Самая важ- хожилие которой прикрепляется к малоберцовой
ная из этих мышц - четырехглавая, без которой ста- кости 45 и усиливает малоберцовую коллатеральную
бильность коленного сустава невозможна. Благодаря связку.
своей силе и точной координации она даже может до Наконец, сзади находится икроножная мышца, при-
определенной степени компенсировать несостоятель- крепляющаяся над и к мыщелковым пластинкам бед-
ность связок. Для успешного оперативного лечения ра. Сухожильное прикрепление ее внутренней голо-
связочных повреждений необходимо хорошее состоя- вки 46 пересекает сухожилие полумембранозной
ние четырехглавой мышцы бедра, и в случаях быстро- мышцы с лежащей между ними серозной сумкой 47,
го развития ее атрофии с медленным восстановлени- часто соединенной с суставной полостью. Сухожиль-
ем больной требует пристального внимания хирурга и ное прикрепление наружной головки икроножной
физиотерапевта. мышцы 48 пересекает сухожилие двуглавой мышцы,
Латерально лежит подвздошно-большеберцовый но без сумки между ними. Коленный сустав, таким
тракт 35, который можно рассматривать как самое образом, полностью взят в апоневроз 49.
133
Крестообразные связки
коленного сустава

Если вскрыть коленный сустав спереди (рис. 165, по (см. рис. 79, стр. 105). Вследствие этого ее прикреп-
Рувьеру (Rouviere)), станет очевидно, что крестооб- ление к большеберцовой кости (рис. 166) находится
разные связки лежат в центре сустава, преимущес- кзади от прикрепления задних рогов наружного 9 и
твенно в границах межмыщелковой вырезки. внутреннего 10 менисков. Задняя крестообразная
Первая связка, которая откроется нашему взору, - это связка проходит наклонно кнутри, кпереди и кверху
передняя крестообразная связка 1, прикрепляюща- (рис. 168, колено согнуто под углом 90°) и заканчива-
яся к передней межмыщелковой ямке большеберцо- ется 2 в глубине межмыщелковой вырезки (рис. 169,
вой кости 12 по краю внутреннего мыщелка и между по Рувьеру (Rouviere)) и даже нависает (рис. 168) над
прикреплением переднего рога внутреннего мениска краем наружной поверхности внутреннего мыщелка
спереди 7 и переднего рога наружного мениска 8 сза- по линии суставного хряща; связка прикрепляется тут
ди (см. также рис. 80, стр. 105). Она проходит косо горизонтально (см. рис. 73, стр. 105).
кверху и кнаружи и прикрепляется наверху (рис. 167) Задняя крестообразная связка состоит из 3 пучков:
к узкой полоске на внутренней части наружного мы- • задненаружного пучка, имеющего самое заднее
щелка бедра 1, по Рувьеру (Rouviere), идя далее верти- прикрепление на большеберцовой кости и самое ла-
кально и по самой задней поверхности суставного теральное на бедренной,
хряща (см. рис. 81 и 83, стр. 105). • передневнутреннего пучка, имеющего самое пе-
Передняя крестообразная связка состоит из трех пуч- реднее прикрепление на большеберцовой кости и
ков: самое медиальное на бедренной,
• передневнутренний пучок самый длинный, самый • мениско-бедренной связки 3, прикрепляющейся к
поверхностный и наиболее подвержен травмам; заднему рогу наружного мениска (рис. 166 и 167),
• задненаружный пучок лежит глубже передневнут- прилегающей к передней поверхности основной
реннего и не страдает при частичных повреждениях связки 2 и идущей вместе с ней к общему прикреп-
связки; лению на наружной поверхности внутреннего мы-
• промежуточный пучок. щелка. Иногда подобная связка имеется и к внут-
В целом эта связка скручена так, что ее самые пере- реннему мениску (рис. 166): несколько волокон 5
дние тибиальные волокна прикрепляются к бедру в его передней крестообразной связки прикрепляются к
самой передней и нижней части, а самые задние тиби- переднему рогу внутреннего мениска вблизи при-
альные волокна - к самой верхней части. В результате крепления поперечной связки 11.
этого волокна имеют разную длину в зависимости от Крестообразные связки соприкасаются друг с другом
локализации, и согласно Боннелу (Bonnel) их средняя (рис. 169: крестообразные связки пересечены вблизи
длина может варьировать от 1,85 до 3,35 см. их прикрепления к бедренной кости) своими аксиаль-
В глубине межмыщелковой вырезки позади передней ными краями, причем передняя 1 проходит латераль-
крестообразной связки (рис. 165) можно видеть за- нее задней 2. Они не лежат свободно в суставной по-
днюю крестообразную связку 2. Она прикрепляется лости, а выстланы синовиальной тканью 4 и имеют
(рис. 166) к задней части задней межмыщелковой важную взаимосвязь с капсулой, которую мы рассмот-
ямки большеберцовой кости, нависая (согласно Рувь- рим на следующей странице. Связки скользят одна по
еру (Rouviere), рис. 167 и 168) над задним краем верх- отношению к другой при всех движениях коленного
ней суставной поверхности большеберцовой кости сустава.
Рис. 168

Рис. 169

14
6
Рис. 166
Взаимоотношения между суставной
капсулой и крестообразными связками

Крестообразные связки столь интимно связаны с кап- большеберцовой и бедренной костей умышленно не-
сулой коленного сустава, что их можно рассматривать сколько разобщены):
как утолщение капсулы или как одну из ее частей. Ра- • Посередине капсульная перегородка, утолщен-
нее было показано (см. рис. 78, стр. 105), как капсула ная за счет крестообразных связок, делит полость
входит в межмыщелковую вырезку, образуя двухслой- сустава на наружный и внутренний отделы, она
ную перегородку по оси сустава. Выше также говори- продолжается кпереди жировой подушкой (см.
лось о возможности представить себе прикрепление стр. 106).
капсулы таким образом, что крестообразные связки • Каждый отдел, в свою очередь, делится на два
крепятся к большеберцовой кости вне нее. Однако это уровня менисками: верхний или надменисковый
слишком упрощенно, в действительности же при- уровень соответствует линии контакта между бед-
крепление капсулы проходит через прикрепление ренной костью и мениском, а нижний или подме-
крестообразных связок, и утолщение капсулы, обра- нисковый - линии контакта между большеберцовой
зованное ими, просто выстоит на наружной поверх- костью и мениском.
ности между двумя слоями перегородки. Наличие крестообразных связок существенно меняет
Рис. 171 (вид сзади и изнутри после удаления внут- структуру этого блоковидного сустава. Если бы два
реннего мыщелка и рассечения части капсулы) пока- мыщелка были соединены друг с другом, то они фор-
зывает переднюю крестообразную связку, лежащую мировали бы блок... Термин «бикондилярный сустав»
на наружном слое перегородки (задняя крестообраз- с точки зрения биомеханики лишен всякого смысла.
ная связка не изображена). Также отметим подчеты- Передняя крестообразная связка (рис. 173) из исход-
рехглавый карман и отверстие, к которому прикрепля- ного нейтрального положения 1 сначала горизонталь-
ется надколенник. но ложится 2 на суставное плато большеберцовой
Рис. 172 (вид сзади и снаружи, подготовлен так же, кости при сгибании на 45-50°, а затем на последних
как и рис. 171) показывает заднюю крестообразную градусах сгибания достигает своей наивысшей точ-
связку на внутреннем слое перегородки. ки 3. Перемещаясь книзу по направлению к больше-
Обратите внимание на то, что все волокна крестооб- берцовой кости, она ложится в межмыщелковую бо-
разных связок имеют неодинаковую длину и идут в роздку, «входя» между остями большеберцовой кос-
разных направлениях, поэтому при движениях в ко- ти, как нож для резки хлеба (рис. 174, рисунок пока-
ленном суставе не все они натягиваются одновремен- зывает нож для резки хлеба, разделяющий два
но (см. стр. 140). межмыщелковых бугорка). При движении из положе-
На этих схематических рисунках можно также видеть ния разгибания А в крайнее сгибание В задняя крес-
мыщелковые пластинки, на внутреннем мыщелке тообразная связка (рис. 175) проходит по значительно
(рис. 172) и на наружном (рис. 171) пластинки частич- большему сектору (под углом равным почти 60°) по
но резецированы. сравнению с передней связкой и «вырезает» в бед-
Фронтальный срез (рис. 170), проходящий через за- ренной кости межмыщелковую вырезку, разделяю-
днюю часть мыщелков, показывает, на какие отделы щую стороны физиологического блока, образованно-
делится суставная полость (здесь суставные концы го мыщелками.

136
Рис. 175

137
Направление крестообразных связок

Если смотреть в перспективе сзади и изнутри (рис. 176, (рис. 182, вид изнутри). Таким образом, каждая из
связки растянуты), эти связки действительно пере- этих связок последовательно меняется со своей бли-
крещиваются в пространстве. Они перекрещивают- жайшей соседкой наклоном, если считать снаружи
ся в сагиттальной плоскости (рис. 177, вид изнутри кнутри или наоборот (рис. 183, схематическое изобра-
на наружный мыщелок бедренной кости), при этом жение четырех связок по отношению к большеберцо-
передняя крестообразная связка АЕ идет косо кверху вому плато).
и кзади, а задняя крестообразная связка PI - кверху и Угол наклона крестообразных связок различен.
кпереди. Если изолировать крестообразные связки, то Так, при полном разгибании в коленном суставе
будет видно, что они остаются перекрещенными как (рис. 177) передняя крестообразная связка АЕ прохо-
при разгибании (рис. 178), так и при сгибании дит более вертикально, а задняя PI - более горизон-
(рис. 179). Также заметим, что при движениях они тально. Их прикрепления к бедренной кости имеют
скользят относительно друг друга своими аксиальны- такой же вид (показано прозрачным): прикрепление
ми поверхностями. Во фронтальной плоскости задней крестообразной связки горизонтальное Ь, а пе-
(рис. 180, вид сзади) они также располагаются крест- редней - вертикальное а.
накрест, так как их прикрепления на большеберцо- При согнутом положении коленного сустава (рис. 184,
вой кости (черные точки) лежат на переднезадней оси вид изнутри наружного мыщелка бедренной кости)
сустава (стрелка S), а прикрепления к бедру находятся задняя крестообразная связка, которая в положении
на расстоянии 1,7 см. Таким образом, задняя кресто- разгибания располагается горизонтально, приходит в
образная связка проходит косо кверху и кнутри, а пе- вертикальное положение (рис. 179), описывая дугу в
редняя — косо кверху и кнаружи. В отличие от этого, в 60° по отношению к большеберцовой кости, а пере-
горизонтальной плоскости они располагаются парал- дняя крестообразная связка приподнимается при этом
лельно друг другу и контактируют своими аксиальны- очень незначительно.
ми краями. Соотношение крестообразных связок по длине
Крестообразные связки перекрещиваются в про- имеет индивидуальные особенности, но вместе с рас-
странстве не только друг с другом, но и с коллате- стояниями прикреплений к бедренной и большебер-
ральной связкой на своей стороне. Так, передняя цовой костям создает собственные характерные
крестообразная связка перекрещивается с малоберцо- особенности каждого коленного сустава и, как было
вой коллатеральной (рис. 181, вид снаружи), а за- сказано ранее, является одним из факторов, определя-
дняя - с большеберцовой коллатеральной связкой ющих форму мыщелков.

138
Механическая роль
крестообразных связок

Обычно крестообразные связки изображают в виде ляют шарнирные движения, удерживая суставные
линейных тяжей с точечными прикреплениями. Это поверхности в контакте.
справедливо лишь в первом рассмотрении и позволя- Их роль можно продемонстрировать на простой меха-
ет понять общую функцию этих связок, но не дает нической модели (рис. 185, вид модели в разрезе)
представления о функциональных тонкостях, поэтому (см. приложение в конце книги). Две картонки А и В
нельзя забывать о трех следующих факторах: скрепляются двумя лентами ab и cd, соединяющими
• Толщина связки противоположные концы деталей. Таким путем они
Толщина и объем связки прямо пропорциональны могут двигаться по отношению друг к другу на своих
ее прочности и обратно пропорциональны ее элас- «петлях». Эти точки а и b могут накладываться на
тичности. Каждое волокно можно рассматривать точки с и d соответственно, но скользящие движения
как маленькую пружину малой эластичности. в данном случае невозможны.
• Структура связки Крестообразные связки напоминают такие ленты за
Из-за размера ее прикреплений волокна связки име- тем исключением, что движения происходят не в двух
ют разную длину. Важное следствие этого состоит в блоковидных соединениях, а в целом ряде соедине-
том, что не все они одновременно вступают в дейс- ний, лежащих по дуге мыщелка. Как и на модели,
твие. Как и мышечные волокна, волокна связки пос- скольжение в переднезаднем направлении невоз-
тепенно вовлекаются в движение, поэтому на раз- можно.
ных его этапах прочность и эластичность связки На дальнейших схемах (рис. 186 и рис. 188) крестооб-
неодинаковы. разные связки представлены прямыми линиями (пе-
• Размер и направление прикреплений редняя = ab, задняя = cd). На рис. 187 и 189 они пред-
Волокна не только не параллельны друг другу, но ставлены крайними и средними волокнами с соот-
нередко скручены, поскольку и линии, соединяю- ветствующими местами прикрепления.
щие точки их прикрепления, далеко не всегда па- Начиная из нейтрального положения стоя (рис. 186)
раллельны, они чаще идут наклонно или перпен- или из положения небольшого сгибания под углом 30°
дикулярно друг другу. Относительная ориентация (рис. 187), когда крестообразные связки натягиваются
прикреплений меняется при движениях, что ведет до одинаковой степени, сгибание вызывает наклон бед-
к постепенному вовлечению волокон в движение и ренной пластины eb (рис. 188), при этом задняя связка
к изменению действия связки в целом. Изменения cd распрямляется и передняя связка ab становится
в направлении связки происходят не только в са- горизонтальной. Как можно видеть на более подроб-
гиттальной плоскости, но и во всех трех плоскос- ной схеме (рис. 189), сгибание в 60° перемещает бед-
тях, объясняя комплексное и одновременное ренное прикрепление задней крестообразной связки
действие связок в обеспечении переднезадней, кверху (красного цвета), а бедренное прикрепление
боковой и ротационной стабильности коленно- передней крестообразной связки - книзу (зеленого
го сустава. цвета). Необходимо дальнейшее изучение постепен-
Таким образом, геометрия крестообразных связок оп- ного натяжения отдельных волокон связок при различ-
ределяет форму мыщелков бедра и блока в целом во ных движениях коленного сустава, поскольку ясно, что
всех трех плоскостях. все волокна испытывают различное натяжение в соот-
В целом крестообразные связки обеспечивают перед- ветствии с положением всей связки в целом (рис. 190,
незаднюю стабильность коленного сустава и позво- схема волокон задней крестообразной связки).
Механическая роль дно межмыщелковой ямки с приходит в контакт (ма-
к р е с т о о б р а з н ы х с в я з о к (продолжение) ленькая черная стрелка) с передней крестообразной
По мере увеличения сгибания до 90° (рис. 191) и за- связкой и натягивает ее, как тетиву лука. Передняя
тем до 120° (рис. 192) задняя крестообразная связка крестообразная связка натягивается при разгибании и
выстраивается вертикально и натягивается больше, помогает контролировать переразгибание.
чем передняя. Как можно видеть на более подробной Ф. Боннел (F. Bonnel) на механических моделях не-
схеме (рис. 193), средние и нижние волокна передней давно подтвердил идеи, первоначально высказанные
крестообразной связки расслабляются (—) и только пе- Страссэром (Strasser) в 1917 г. по поводу того, что пе-
редневерхние волокна натягиваются (+), с задней редняя крестообразная связка натягивается при раз-
крестообразной связкой происходит обратное. Задне- гибании, а задняя - при сгибании. Более детальный
верхние волокна расслабляются (—), а переднениж- механический анализ подтверждает и предположение
ние — напрягаются (+). Задняя крестообразная связка Роуда (Roud) в 1913 г. о том, что крестообразные
натягивается во время сгибания. связки всегда находятся в состоянии некоторого
При разгибании и переразгибании (рис. 194) из ней- натяжения вследствие неодинаковой длины их воло-
трального положения (рис. 195 и 196) натягиваются кон. Как это часто случается в биомеханике, две, ка-
все волокна передней крестообразной связки (+) и залось бы, противоречащие друг другу гипотезы мо-
только задневерхние волокна задней крестообразной гут оказаться правильными и не являются взаимоис-
связки (+). Кроме того, при гиперэкстензии (рис. 197) ключающими.
Механическая роль крестообразных мыщелок бедра скользить кзади в то время, когда
СВЯЗОК (продолжение) он совершает скатывание кпереди.
Мы уже упоминали ранее, что мыщелки бедра катятся Демонстрация всего выше написанного возможна при
и скользят по суставному плато большеберцовой кос- конструировании модели, прилагаемой к книге (см.
ти (см. стр. 100). Нетрудно представить себе движе- модель 1 в конце книги), где натяжение связок пред-
ние скатывания, но встает вопрос: каким образом про- ставлено эластичными лентами.
исходит скольжение в этом достаточно плотно за- Движения по типу выдвижного ящика, совершае-
мкнутом суставе? Оно активно осуществляется мые большеберцовой костью по отношению к бед-
мышцами-разгибателями, которые тянут больше- ренной в переднезаднем направлении, являются
берцовую кость кпереди по отношению к бедренной патологическими и могут быть продемонстрирова-
кости при разгибании (см. стр. 158), и мышцами- ны в двух положениях: при сгибании под прямым уг-
сгибателями, которые заставляют суставную поверх- лом и при полном разгибании в коленном суставе.
ность большеберцовой кости скользить кзади при сги- Для выявления этого симптома голень сгибают под
бании. Но при изучении этих движений на анатоми- прямым углом (рис. 202) в положении пациента на
ческом препарате становится заметным участие пас- спине на жесткой кушетке; врач садится на стопу,
сивных факторов, а именно крестообразных связок, чтобы фиксировать ее. Затем он берется обеими ру-
которые выходят на первый план. Они тянут мыщелки ками за верхний конец голени: при тяге кпереди вы-
бедра кзади и заставляют их скользить по суставной является симптом переднего выдвижного ящика:
поверхности большеберцовой кости в направлении, симптом заднего выдвижного ящика проверяют пе-
противоположном скатыванию. ремещением голени в обратном направлении. Стопа
Из положения разгибания I (рис. 198), если бы мыще- при этом может располагаться прямо - поиск прямого
лок катился без скольжения, он оказался бы в положе- ящика, повернутой кнаружи -ящик при наружной ро-
нии II, и прикрепление к бедру b передней крестооб- тации, и повернутой кнутри - ящик при внутренней
разной связки ab оказалось бы в точке Ь", пройдя тео- pomaifuu.
ретическое расстояние bb'. Подобная ситуация, пока- Симптом заднего выдвижного ящика (рис. 200) со-
занная на рис. 97 (стр. 111), привела бы к поврежде- стоит в смещении большеберцовой кости кзади по
нию заднего рога внутреннего мениска. Но точка b отношению к бедренной, он свидетельствует о раз-
может двигаться только по кругу с центром а и радиу- рыве задней крестообразной связки (черная стрел-
сом ab (связка в данном примере условно считается ка), т. е. «симптом заднего выдвижного ящика —* пов-
неэластичной). Таким образом, истинный путь, прой- реждение задней крестообразной связки».
денный Ь, будет соответствовать не bb", a bb' соот- Симптом переднего выдвижного ящика (рис. 201)
ветственно положению III мыщелка бедра, лежащего базируется на смещении большеберцовой кости кпе-
кпереди от положения II на расстояние е. При сгиба- реди по отношению к бедренной, он обусловлен пов-
нии в коленном суставе передняя крестообразная реждением передней крестообразной связки, т.е.
связка приходит в действие и тянет мыщелок бедра «симптом переднего выдвижного ящика —> поврежде-
кпереди. Поэтому можно сказать, что при сгибании ние передней крестообразной связки».
передняя крестообразная связка заставляет мы- При проведении теста Лашмана — Трийа (Lach-
щелок скользить кпереди, а сам он катится кзади. mann - Trillat) коленный сустав должен быть разо-
Подобным же образом можно продемонстрировать и гнут. Врач одной рукой поддерживает заднюю по-
роль задней крестообразной связки при разгиба- верхность бедра и, взявшись другой рукой за верх-
нии (рис. 199). При скатывании из положения I в по- ний конец голени, пытается сдвинуть ее спереди на-
ложение II мыщелок ощущает тягу кзади со стороны зад. Любое движение кпереди (передний симптом
задней крестообразной связки cd, и путь, который Лашмана) указывает на повреждение передней
проходит ее прикрепление к бедренной кости, будет крестообразной связки в сочетании, как считает
равен не сс', а сс" по окружности с центром d и ради- Буске (Bousquet), с задненаружным фиброзно-сухо-
усом dc. Таким образом, мыщелок скользит кзади на жильным листком. Проводить это обследование до-
расстояние п, чтобы достичь положения III. При раз- вольно трудно из-за малой амплитуды проверяемых
гибании задняя крестообразная связка заставляет движений.

144
Ротационная стабильность коленного
сустава во время разгибания

Мы уже знаем, что ротационные движения в колен- эти связки отчетливо более скрещены во фронталь-
ном суставе происходят только в согнутом его поло- ной плоскости (рис. 207), в то время как в горизон-
жении. Однако при полном разгибании осевая рота- тальной плоскости (рис. 208, вид сверху) их аксиаль-
ция невозможна, так как ей препятствуют натяну- ные края находятся во взаимном контакте. Таким об-
тые латеральные и крестообразные связки. разом, они обвиваются вокруг друг друга и растягива-
На схематическом изображении коленного сустава ют друг друга, как эластичные канаты турникета.
при нулевой ротации (рис. 203, вид спереди, сустав- В результате этого суставные поверхности сближают-
ные поверхности разобщены в результате чрезмерной ся, что быстро и эффективно противодействует
растянутости связок) можно видеть, что крестообраз- внутренней ротации.
ные связки проходят крест-накрест, причем благодаря При наружной ротации большеберцовой кости по
их наклонной ориентации они могут перекручиваться отношению к бедренной (рис. 209, вид спереди) связ-
друг с другом (рис. 204). В горизонтальной плоскости ки стремятся стать параллельными во фронтальной
(рис. 205, плоскостное изображение, мыщелки бед- плоскости (рис. 210), тогда как в горизонтальной плос-
ренной кости прозрачные) две крестообразные связки кости (рис. 211, вид сверху) их аксиальные края утра-
параллельны друг другу. чивают контакт. В результате этого «турникет» расслаб-
При внутренней ротации большеберцовой кости ляется. Таким образом, наружная ротация не контро-
по отношению к бедренной (рис. 206, вид спереди) лируется натяжением крестообразных связок.

146
Ротационная стабильность коленного ет переднюю крестообразную связку (зеленого цве-
сустава во время разгибания та). Связки стремятся стать параллельными (рис. 216),
(продолжение) а если продолжить движение наружной ротации
Каковы последствия стабильности коленного сустава (рис. 217, ротация проведена только на четверть), они
в положении стоя, к чему неизбежно приводит рота- станут абсолютно параллельны, что позволит немно-
ция большеберцовой кости по отношению к бедрен- го развести суставные поверхности (черные стрел-
ной? При полном разгибании коленного сустава воз- ки).
никают следующие последствия от внутренней ро- Крестообразные связки не ограничивают наруж-
тации большеберцовой кости по отношению к бед- ную ротацию разогнутого коленного сустава.
ренной (рис. 212, детальный вид сверху, мыщелки Дональд Сиокум и Роберт Л. Ларсен (Donald Siocum,
бедренной кости показаны прозрачными): большебер- Robert L. Larsen; книга J. Bone ans Joint Surg., март
цовая кость вращается не по окружности с центром на 1968 г.) детально изучили ротационную стабильность
уровне суставной ямки между межмыщелковыми бу- согнутого коленного сустава у спортсменов, в част-
горками, а вокруг другого центра, отмеченного крес- ности у футболистов. При резком повороте в сторону,
тиком. Этот реальный центр соответствует внутренней противоположную опорной конечности, коленный
поверхности медиального межмыщелкового бугорка. сустав испытывает сильнейшую наружную ротацию.
При этом когда центр ротации, отмеченный крести- Это приводит к следующим повреждениям медиаль-
ком (рис. 212), не совпадает с центром сустава (белый ной части суставной капсулы:
круг), такое нецентрированное движение приводит к • ее передняя треть особенно часто страдает, если
расслаблению задней крестообразной связки (розово- травма сопровождается вальгизацией и наружной
го цвета) и к натяжению передней крестообразной ротацией при сгибании в коленном суставе под уг-
связки (зеленого цвета), натягивается и прикрепле- лом 90°;
ние связки к переднему рогу внутреннего мениска, • ее задняя треть легко травмируется, если коленный
который сдвигается кзади. сустав разогнут;
Связки приходят во все более плотный контакт • ее средняя треть, куда вплетаются глубокие волокна
(рис. 213, показаны изолированные связки) и все силь- большеберцовой коллатеральной связки, поврежда-
нее перекручиваются. Если движение будет продол- ется, когда травмирующая сила воздействует на ко-
жаться и дальше (рис. 214, большеберцовая кость ро- ленный сустав в положении сгибания от 30° до 90°;
тирована кнутри на 180° искусственным способом), • если же коленный сустав согнут под прямым углом
связки окончательно закрутятся, укорачиваясь и сбли- и более, передняя крестообразная связка начинает
жая большеберцовую и бедренную кости (черные расслабляться на первых 15-20° наружной ротации,
стрелки). Это как раз и происходит в реальности - за- а затем опять натягивается и даже может разорвать-
кручивание связок по отношению к друг другу сильно ся, закрутившись вокруг аксиальной поверхности
сближает суставные поверхности, что приводит к наружного мыщелка бедренной кости, если ротация
блокированию внутренней ротации. будет продолжаться;
Внутренняя ротация натягивает переднюю крестооб- • и, наконец, благодаря соединению с большеберцо-
разную связку и расслабляет заднюю. вой костью через капсулу задняя половина внутрен-
Крестообразные связки предотвращают внутрен- него мениска сама по себе может помешать наруж-
нюю ротацию разогнутого колена. ной ротации согнутого коленного сустава.
С другой стороны, при разогнутом коленном суставе Таким образом, воздействие на согнутый коленный
возникают следующие последствия наружной рота- сустав травмирующей силы в виде вальгизации и
ции большеберцовой кости по отношению к бед- наружной ротации может последовательно приво-
ренной (рис. 215, вид сверху, мыщелки прозрачны): дить к следующим повреждениям:
ротация большеберцовой кости по отношению к бед- • повреждению большеберцовой коллатеральной
ренной происходит вокруг реального центра, отме- связки, сначала глубоких, потом поверхностных ее
ченного крестиком, и это движение (как и предыду- волокон;
щее, со смещенным центром) натягивает заднюю • повреждению передней крестообразной связки;
крестообразную связку (розового цвета) и расслабля- • отрыву внутреннего мениска.

148
149
Обеспечение ротационной стабильности
коленного сустава при разгибании

Роль коллатеральных связок в обеспечении ротаци- берут на себя крестообразные связки. Итак, «игра»,
онной стабильности коленного сустава можно объяс- допускаемая расслаблением латеральных связок,
нить их симметрией. контролируется натяжением крестообразных.
При нулевой ротации (рис. 218, вид сверху через И наоборот, наружная ротация (рис. 221) еще более
прозрачные мыщелки) наклонная ориентация боль- способствует обвитию, что сближает суставные по-
шеберцовой коллатеральной связки, идущей книзу и верхности (рис. 222, вид сзади и изнутри) и ограничи-
кпереди, и малоберцовой коллатеральной связки, иду- вает движения. Крестообразные связки при этом рас-
щей книзу и кзади, заставляет их обвиваться вокруг слабляются.
верхнего конца большеберцовой кости. В итоге можно заключить, что латеральные связки ог-
Внутренняя ротация (рис. 219) препятствует этому, раничивают наружную ротацию, а крестообразные -
величина наклона связок уменьшается, и они стано- внутреннюю.
вятся более параллельными (рис. 220, вид сзади и из- Ротационная стабильность коленного сустава в
нутри с разобщенными суставными поверхностями). положении разгибания обеспечивается как лате-
По мере того как обвитие уменьшается, суставные по- ральными связками при наружной ротации, так и
верхности уже не столь сильно удерживаются в кон- крестообразными связками при внутренней ро-
такте латеральными связками (рис. 197), и эту роль тации.

150
Динамическое обследование коленного
сустава при внутренней ротации

Помимо классических статических тестов на стабиль- Положительный симптом МакИнтоша указывает на


ность коленного сустава, выявляющих патологичес- разрыв передней крестообразной связки. При разо-
кие движения в поперечной и переднезадней плос- гнутом положении коленного сустава внутренняя ро-
костях, существуют общепризнанные динамические тация (рис. 225) приводит наружный мыщелок бедра
тесты на стабильность (или нестабильность), де- в положение заднего подвывиха SLP, к заднему скло-
монстрирующие патологические компоненты иссле- ну 1 выпуклой поверхности наружной части мыщелка
дуемых движений. Эти тесты столь многочисленны большеберцовой кости. Он удерживается в таком по-
(каждая хирургическая школа предлагает все новые ложении напряженной широкой фасцией бедра FL и
на каждом конгрессе), что лучше всего объединить их вальгусным смещением. И то и другое удерживает
в группы и назвать наиболее важные. суставные поверхности в тесном контакте. Как только
Целесообразно разделить эти тесты на две группы: широкая фасция оказывается кпереди от гребня вы-
• тесты, сочетающие вальгусное смещение и внут- пуклой латеральной части мыщелка большеберцовой
реннюю ротацию, кости, мыщелок бедра фиксируется в положении зад-
• тесты, сочетающие вальгусное смещение и на- него подвывиха. При дальнейшем сгибании (рис. 226)
ружную ротацию. широкая фасция перемещается кзади от гребня на-
Первая группа включает в себя следующие тесты: ружной части плато большеберцовой кости, мыщелок
Наиболее известным и широко используемым являет- скользит по этому гребню S и задерживается спереди
ся тест МакИнтоша (Mcintosh) или Lateral Pivot на переднем склоне 2, где он контролируется задней
Shift Test. Пациента укладывают на спину (рис. 223) крестообразной связкой (розового цвета). Важно под-
или на бок под углом 45° к плоскости кушетки черкнуть, что и сам пациент ощущает этот внезап-
(рис. 224). В первом случае рукой, лежащей на по- ный скачок.
дошвенной поверхности стопы, врач создает форси- Тест на скачок Хьюстона (Hughston) обратен тесту
рованную внутреннюю ротацию; при этом сам вес МакИнтоша. Больной лежит на спине (рис. 227) или
приподнятой конечности обеспечивает вальгизацию в на боку под углом 45° к плоскости кушетки (рис. 228).
коленном суставе. Во втором случае ладонь врача ле- Отличие состоит в том, что исходным положением яв-
жит на медиальной поверхности с захватом пятки. ляется 3 5 ^ 0 ° сгибания, из которого осуществляют
Разгибая свою кисть в лучезапястном суставе, он со- разгибание коленного сустава при одновременной его
здает внутреннюю ротацию голени. Нейтральным по- вальгизации и внутренней ротации стопы. Наружный
ложением коленного сустава будет разгибание мыщелок бедра (рис. 225) поначалу находится в «пре-
(рис. 223). Другой рукой врач толкает колено кпереди, увеличенном» переднем положении (пунктир), где он
создавая сгибание, и книзу, чтобы увеличить вальгус. контактирует с передним склоном выпуклого лате-
Сгибание (рис. 224) идет с некоторым сопротивлени- рального мыщелка большеберцовой кости 2. Затем он
ем, но при достижении 25-30° флексии ощущается резко перескакивает 1 в положение заднего подвыви-
внезапный скачок, при этом можно видеть и чувство- ха, так как передняя крестообразная связка перестает
вать, как наружный мыщелок бедра прыгает кпереди удерживать его во время разгибания. Таким образом,
по латеральной части суставной поверхности больше- положительный симптом Хьюстона также указы-
берцовой кости. вает на разрыв передней крестообразной связки.
153
Динамические тесты на повреждение
передней крестообразной связки

Кроме тестов МакИнтоша и Хьюстона, которые явля- исходит английское название этого теста. Положи-
ются наиболее часто используемыми, самыми про- тельный результат теста Нуа также указывает на пов-
стыми и надежными из динамических тестов, сущес- реждение передней крестообразной связки.
твуют три других способа диагностики повреждений Тест Слокума (Slocum) (рис. 231) проводят в положе-
передней крестообразной связки. нии больного на спине с полуоборотом к противопо- {
Тест Jlocca (Losse) (рис. 229) осуществляется в поло- ложной стороне. Врач кладет руки на больную ногу.
жении больного на спине. Одной рукой врач подде- Вес конечности при разгибании в коленном суставе
рживает за пятку ногу, согнутую в колене под углом автоматически дает сочетание вальгусного смеще-
30°, другая рука держит колено спереди так, чтобы ния с внутренней ротацией. Не нужно поддерживать
большой палец лежал на головке малоберцовой кости. конечность, что особенно удобно при обследовании
Одновременно одной рукой поворачивая стопу, голень полных пациентов. Руками, лежащими выше и ниже
ротируют кнаружи, чтобы помешать заднему подвы- колена, врач осуществляет его сгибание, усиливая
виху наружного мыщелка, а второй рукой создают вальгусное смещение. Как и в тесте МакИнтоша, при
вальгизацию. Врач разгибает ногу в коленном суставе, 30—40° сгибания происходит внезапный скачок, а при
позволяя наружную ротацию. Это сочетание очень разгибании провоцируется симптом Хьюстона. Поло-
важно, чтобы получить положительный ответ, иначе жительный тест Слокума указывает на повреждение
тест всегда будет отрицателен. По достижении полного передней крестообразной связки.
разгибания большим пальцем надавливают на головку Эти пять тестов очень важны для диагностики пов-
малоберцовой кости кпереди. Ответ считается положи- реждений передней крестообразной связки, но нужно
тельным, если суставная поверхность большеберцо- знать два условия, при которых они утрачивают свою
вой кости перескакивает кпереди к концу разгибания. надежность:
Тест Нуа (Noyes) или Flexion Rotation Drawer Test • у молодых девушек с выраженной слабостью свя-
(рис. 230) проверяют также в положении больного на зочного аппарата суставов они могут оказаться лож-
спине при сгибании в коленном суставе на 20-30° и ноположительными, поэтому нужно обязательно
нулевой ротации. Руками поддерживают голень, и вес сравнить со вторым коленным суставом, где связ-
бедра вызывает задний подвывих наружного мыщел- ки также могут оказаться слабыми;
ка бедренной кости (две красные стрелки) и наруж- • при тяжелых повреждениях задневнутреннего фиб-
ную ротацию бедра. Можно уменьшить этот подвы- розно-сухожильного слоя связки наружный мыще-
вих, толкая верхний конец большеберцовой кости лок перестает контролироваться форсированным
кзади (желтая стрелка), как это делается при провер- вальгусом, и демонстрация симптома может быть
ке симптома заднего выдвижного ящика, откуда про- существенно затруднена.

154
Рис. 229

155
Динамическое исследование коленного
сустава при наружной ротации

Исследование коленного сустава было бы неполным наружного листка и малоберцовой коллатеральной


без динамических тестов с подключением наруж- связки при интактной задней крестообразной связке.
ной ротации. Тест задненаружного выдвижного ящика (Хьюсто-
Проверку симптома обратного сдвига или Pivot на (Hughston) или Postero-Lateral Drawer Test) вы-
Shift Reverse Test (рис. 232) проводят так же, как и полняется так: стопа стоит на кушетке, бедро согнуто
тест МакИнтоша, но вместо внутренней ротации за- под углом 45°, голень - 90°. Сев на стопу (рис. 202,
дают наружную. Начиная из положения сгибания под стр. 145), врач проводит исследования в ротациях: ну-
углом 60-90°, постепенное разгибание голени с не- левой, наружной на 15° и внутренней на 15°. Удержи-
прерывным давлением на наружную сторону колен- вая верхний конец большеберцовой кости обеими ру-
ного сустава приводит к появлению скачка при разги- ками, оценивается симптом заднего выдвижного ящи-
бании на 30° (рис. 233). Он связан с внезапным сдви- ка в этих положениях. Тест считается положительным
гом наружного мыщелка бедра на заднем склоне вы- при задненаружном подвывихе наружного мыщелка
пуклого наружного мыщелка большеберцовой кости. большеберцовой кости и сохранении правильного по-
При сгибании ротированной кнаружи голени (рис. 23 5) ложения внутреннего мыщелка. Это создает истин-
наружный мыщелок, уже не удерживаемый при на- ный ротационный выдвижной ящик, он менее вы-
ружной ротации RE задней крестообразной связкой ражен при приближении к нулевой ротации и исчезает
(красного цвета), переходит в положение переднего при внутренней, когда натягивается интактная задняя
подвывиха SLA на переднем склоне выпуклой повер- крестообразная связка.
хности наружного мыщелка бедренной кости (стрел- Тест латеральной гипермобильности Буске (Bous-
ка 1). При дальнейшем разгибании (рис. 234) под- quet) или НМЕ проводится при сгибании коленного
вздошно-бедренный тракт TFL перемещается кпере- сустава под углом 60°. При надавливании на верхний
ди к точке контакта между мыщелками бедренной и конец большеберцовой кости с попыткой сместить ее
большеберцовой костей. В результате наружный мы- книзу и кзади по отношению к мыщелкам бедра ощу-
щелок перемещается кзади (рис. 235) в нормальное щается задний скачок, когда стопу ротируют кнаружи.
положение (пунктир) и резко перескакивает через Это, опять-таки, пример истинного симптома вы-
гребень плато S, оказываясь на заднем склоне мыщел- движного ящика в наружной ротации.
ка большеберцовой кости (стрелка 2). Этот скачок Тест на рекурвацию (наклон назад) и наружную
ощущает как сам больной, коленный сустав которого ротацию можно осуществлять двояко, обеспечив хо-
становится нестабильным, так и врач, выполняющий рошее расслабление четырехглавой мышцы бедра.
исследование. Он вызван резким вправлением перед- • В положении разгибания. Нижние конечности
него подвывиха наружного мыщелка бедра, ставшего приподнимают, удерживая за переднюю часть стоп.
возможным при повреждении задней крестообраз- Травмированная конечность при этом придет в со-
ной связки (красного цвета). стояние genu recurvatum и наружной ротации, кото-
Комбинированный тест с использованием наруж- рые обусловлены смещением передней бугристости
ной ротации, вальгизации и сгибания (рис. 236) большеберцовой кости кнаружи. Задненаружный
проводится так же, но исходным положением явля- подвывих наружного мыщелка большеберцовой
ется полное разгибание. Скачок, происходящий при кости приводит к genu varum.
30° сгибания (рис. 235), соответствует переднему • В положении сгибания. Одна рука поддерживает
подвывиху SLA наружного мыщелка бедра, резко пе- стопу и разгибает ногу в колене. Рука, лежащая на
рескакивающего из нормального положения (стрелка коленном суставе, ощущает задненаружный подвы-
2) на заднем склоне выпуклого суставного мыщелка вих большеберцовой кости, проявляющийся в виде
большеберцовой кости в ненормальное положение genu recurvatum, genu varum и латерального смеще-
(стрелка 1) на переднем склоне. Это происходит ния передней бугристости большеберцовой кости.
только после разрыва задней крестообразной связки. Эти исследования затрудняются, если больной напря-
Еще три теста для диагностики повреждений задне- жен, но легко осуществляются под общей анестезией.

156
157
Мышцы-разгибатели голени

Четырехглавая мышца бедра является разгибателем цы путем перемещения кпереди силы действия ее
коленного сустава. Это единственная мышца, спо- тяги. Это можно легко увидеть на схеме сил с участи-
собная произвести подобное движение. Четырехгла- ем надколенника и без него.
вая мышца является второй по мощности после яго- Сила Q четырехглавой мышцы, воздействующая на
дичной. Площадь поперечного сечения ее активной надколенник (рис. 238, схема с надколенником), мо-
части равна 148 см2, она укорачивается на 8 см и раз- жет быть разложена на два вектора: силу Q1, действу-
вивает силу, эквивалентную 42 кг. Она втрое сильнее ющую в направлении оси сгибания-разгибания и
сгибателей, чего и следовало ожидать, так как эта стремящуюся прижимать надколенник к блоку, и силу
мышца вынуждена постоянно противодействовать Q2, действующую по линии связки надколенника.
силе тяжести. Однако, как мы уже видели, при гипе- В свою очередь, сила Q2, воздействующая на бугрис-
рэкстензии в коленном суставе для поддержания вер- тость большеберцовой кости, также может быть раз-
тикального положения тела четырехглавая мышца не ложена на два перпендикулярных друг другу вектора:
нужна (см. стр. 128), но, как только начинается ма- силу Q3, действующую в направлении оси сгибания-
лейшее сгибание, она активно включается в действие, разгибания и удерживающую в контакте бедренную и
чтобы предупредить падение, обусловленное сгиба- большеберцовую кости, и тангенциальную силу Q4,
нием ноги в колене. представляющую собой единственный компонент,
Как следует из ее названия, четырехглавая мышца эффективно участвующий в разгибании, под дейс-
(рис. 237) имеет четыре мышечных брюшка, при- твием которого большеберцовая кость перемещается
крепляющихся с помощью общего сухожилия к буг- кпереди под бедренной.
ристости большеберцовой кости ТТ: Представим себе, что надколенник был удален
• Три моносуставные мышцы', промежуточная 1, ла- (рис. 239, схема, где осуществлена его резекция). Бу-
теральная 2 и медиальная 3, широкие мышцы дем рассуждать так же, как рассуждали раньше. Сила
• Одна двусуставная: прямая мышца бедра 4. Ее спе- Q (предположим, что она равна прежней силе Q)
цифическая функция будет описана на следующей действует тангенциально к надколенной поверхности
странице. бедренной кости и прямо по отношению к передней
Все три односуставные мышцы являются исключи- бугристости большеберцовой кости. Поэтому ее
тельно разгибателями коленного сустава, но облада- можно разложить на два вектора: Q5, который прижи-
ют и некоторой латеральной составляющей - у широ- мает большеберцовую кость к бедренной, и Q6 -
ких мышц. Следует упомянуть, что медиальная мыш- единственный компонент, осуществляющий разгиба-
ца является более мощной, простирается дистальнее, ние. Обратите внимание на то, что тангенциальный
чем латеральная, и благодаря своему относительному компонент Q6 относительно ослаблен, а центростре-
преобладанию препятствует наружному вывиху над- мительный компонент Q5 относительно усилен.
коленника. В норме сбалансированное сокращение Теперь сравним эффективные силы в этих двух ситу-
этих широких мышц создает результирующую силу, ациях (рис. 240, комбинированная схема) и отчетли-
направленную кверху по продольной оси бедра. Но во увидим, что Q4 на 50% больше Q6, тем самым
при дисбалансе, если, например, латеральная мышца становится ясно, что надколенник, приподнимая
преобладает над неполноценной медиальной, надко- сухожилие четырехглавой мышцы, как на козлах,
ленник смещается кнаружи. Это один из механизмов увеличивает ее эффективность. Из этого также
привычного вывиха надколенника, который всегда бы- следует, что при отсутствии надколенника сила коап-
вает латеральным. Можно устранить эту тенденцию тации Q5 возрастает, но этот благоприятный эффект
путем целенаправленного укрепления медиальной нивелируется уменьшением амплитуды сгибания
широкой мышцы. вследствие укорочения сухожилия четырехглавой
Надколенник — это сесамовидная кость, включенная мышцы и ее хрупкости. Таким образом, надколен-
в разгибательный аппарат колена и окутанная сухо- ник является очень полезным механическим эле-
жилием четырехглавой мышцы бедра сверху и колен- ментом, поэтому к его удалению стараются прибе-
ной связкой снизу. Его функция заключается в повы- гать как можно реже, и эта операция пользуется
шении эффективности действия четырехглавой мыш- дурной репутацией.

158
Рис. 240

159
Физиологические функции
прямой мышцы бедра

Прямая мышца бедра обеспечивает лишь 1/5 общей цы бедра, а именно антагонистом в отношении тазо-
силы четырехглавой мышцы и сама по себе не может бедренного и синергистом - в отношении коленного
вызвать полное разгибание. Но ее двусуставная при- сустава.
рода придает ей особую значимость. При отрыве конечности от плоскости опоры и ее пе-
Поскольку эта мышца (красная стрелка) проходит реносе (рис. 244) таз временно опирается на другую
кпереди от оси сгибания-разгибания тазобедренного ногу, прямая мышца бедра сокращается, обеспечивая
и коленного суставов, она одновременно является одновременно сгибание в тазобедренном суставе и
сгибателем тазобедренного сустава и разгибателем разгибание в коленном. Тем самым прямая мышца
коленного (рис. 241, схема в трех положениях). Но ее бедра, будучи двусуставной, используется в обе
эффективность в роли разгибателя коленного сустава фазы шага — как при толчке, так и при переносе ко-
зависит от положения тазобедренного сустава, а ее нечности.
действие в роли сгибателя бедра зависит от положе- При переходе от положения на корточках к поло-
ния коленного сустава. Это объясняется тем, что рас- жению стоя прямая мышца бедра играет важную
стояние между передневерхней остью подвздошной роль, поскольку это единственная часть четырехгла-
кости а и верхним краем блоковой поверхности бедра вой мышцы, которая сохраняет свою эффектив-
короче ас, когда бедро согнуто II, чем когда оно разо- ность на протяжении всего движения. При разогну-
гнуто I, ab. Имеющаяся разница е обеспечивает отно- том коленном суставе бедро разгибается под дейс-
сительное удлинение мышцы, когда тазобедренный твием большой ягодичной мышцы, что вновь натя-
сустав согнут и коленный сгибается под действием гивает прямую мышцу в точке ее начала, тем самым
веса голени III. При таких обстоятельствах широкие обеспечивая ее постоянную длину на начальных ста-
мышцы более эффективны в отношении разгибания диях сокращения. Здесь мы опять наблюдаем пере-
коленного сустава, чем прямая мышца, уже расслаб- дачу силы, когда сила, генерируемая мощной мыш-
ленная благодаря сгибанию бедра. цей у корня конечности (большой ягодичной мыш-
С другой стороны, если в тазобедренном суставе со- цей) воздействует на более дистальную точку (колен-
вершается разгибание IV из исходного положения I, ный сустав) через двусуставную мышцу (прямую
то расстояние между точками прикрепления прямой мышцу бедра).
мышцы ad увеличивается на величину f, и это растя- И наоборот, сгибание в коленном суставе, обуслов-
гивает прямую мышцу. Это состояние относительно- ленное седалищно-бедренными мышцами, спо-
го укорочения повышает ее эффективность. То же собствует сгибанию в тазобедренном суставе под
самое происходит при беге и ходьбе, когда толчковая действием прямой мышцы, что используется при
конечность отрывается от земли (рис. 245): ягодич- прыжках с согнутыми в коленях ногами (рис. 243). Та-
ные мышцы разгибают тазобедренный сустав, а ко- ким образом, прямая мышца принимает немалое учас-
ленный и голеностопный суставы остаются в положе- тие в сгибании тазобедренного сустава. Это еще один
нии сгибания. В этих условиях четырехглавая мыш- пример антагонизма-синергизма между седалищно-
ца оказывается в наиболее выгодном положении бедренными мышцами, которые сгибают коленный
из-за повышенной эффективности прямой мышцы сустав и разгибают тазобедренный, и прямой мышцей
бедра. Таким образом, большая ягодичная мышца бедра, которая сгибает тазобедренный и разгибает ко-
является антагонистом-синергистом прямой мыш- ленный сустав.

j
160
Рис. 245 Рис. 244 Рис. 243

161
Мышцы-сгибатели голени

Эти мышцы находятся в заднем отделе бедра тазобедренном суставе, тем больше относительное
(рис. 246). Они представлены седалищно-бедренны- укорочение этих мышц и тем более они натягивают-
ми мышцами: двуглавой мышцей бедра 1, полусу- ся. При сгибании в тазобедренном суставе на 40° (по-
хожильной 2, полуперепончатая 3 и тремя мышца- ложение II), относительное укорочение мышц можно
ми гусиной лапки - тонкой 4, портняжной 5 и полу- частично компенсировать пассивным сгибанием в ко-
сухожильной (принадлежащей к седалищно-бедрен- ленном суставе ab = ab'. Однако, когда сгибание в та-
ным), а также подколенной мышцей (см. след. стр.). зобедренном суставе достигает 90° (положение
Икроножная мышца (латеральная 6 и медиальная 7) III),относительное укорочение мышц не удается ком-
практически бесполезна как сгибатель голени, но яв- пенсировать полностью, согнув коленный сустав
ляется мощным разгибателем стопы (см. стр. 234). даже на 90° (Г=«остагочное» укорочение). Если флек-
Тем не менее икроножная мышца служит мощным сия в тазобедренном суставе превышает 90° (положе-
стабилизатором коленного сустава. Начинаясь выше ние IV), чрезвычайно трудно удержать коленный сус-
мыщелков бедренной кости, она сокращается в актив- тав в положении полного разгибания (рис. 248): вели-
ную фазу шага, когда коленный и голеностопный сус- чина относительного укорочения g полностью погло-
тавы разгибаются одновременно, и тем самым выно- щается эластичностью седалищно-бедренных мышц,
сит мыщелки кпереди. Она является антагонистом- которая у нетренированных лиц существенно умень-
синергистом четырехглавой мышцы бедра. шается. При растягивании подколенных сухожилий
Все эти мышцы двусуставные, за исключением двух: мышц под влиянием сгибания в тазобедренном суста-
короткая головка бицепса и подколенная мышца, ко- ве, их эффективность в качестве сгибателей коленно-
торые являются односуставными (см. след. стр.). го сустава увеличивается. Так, при восхождении в
Двусуставные сгибатели голени одновременно раз- гору (рис. 249), когда одна нога выносится вперед,
гибают бедро, и их воздействие на коленный сустав сгибание в тазобедренном суставе повышает эффек-
зависит от положения бедра. тивность сгибателей коленного сустава. И наобо-
Портняжная мышца 5 является сгибателем, абдук- рот, разгибание в коленном суставе способствует
тором и наружным ротатором бедра и в то же время - разгибательному влиянию этих мышц на тазобед-
сгибателем и внутренним ротатором голени. ренный сустав. Это происходит, когда мы пытаемся
Тонкая мышца 4 - это прежде всего аддуктор и до- выпрямить наклоненное вперед туловище (рис. 248) и
полнительный сгибатель бедра, она также сгибает го- когда при подъеме в гору выносим вперед находив-
лень и участвует во внутренней ротации голени (см. шуюся сзади ногу.
стр. 164). Если тазобедренный сустав максимально разогнут
Седалищно-бедренные мышцы одновременно яв- (положение V) (рис. 247), седалищно-бедренные
ляются разгибателями тазобедренного (см. стр. 56) мышцы демонстрируют относительное удлинение е,
и сгибателями коленного сустава, и их воздействие что объясняет относительно слабое сгибание колен-
на коленный сустав зависит от положения тазобед- ного сустава (см. рис. 13, стр. 85). Эти наблюдения
ренного (рис. 247). Когда тазобедренный сустав сги- свидетельствуют о полезности односуставных мышц
бается, расстояние ab между точками начала и окон- (подколенной и короткой головки бицепса), обладаю-
чания этих мышц прогрессивно увеличивается, пос- щих одной и той же эффективностью вне зависимости
кольку центр тазобедренного сустава О, вокруг кото- от положения тазобедренного сустава.
рого поворачивается бедро, не совпадает с точкой а, Общая сила, продуцируемая сгибателями, эквивален-
вокруг которой поворачиваются седалищно-бедрен- тна 15 кг, т.е. составляет около 1/3 силы четырехгла-
ные мышцы. Соответственно, чем больше сгибание в вой мышцы бедра.

162
Мышцы-ротаторы голени

Сгибатели одновременно являются ротаторами ко- ной конечности. Подколенная мышца (рис. 256,
ленного сустава. Их можно разделить на две группы вид сзади) является единственным исключением из
в зависимости от места их прикрепления к берцовым общего правила распределения функции мышц. Ее
костям (рис. 250, вид сзади и изнутри на согнутое сухожилие отходит от задней поверхности нижней
колено). части бедренной кости и вскоре входит в суставную
• Те мышцы, что прикрепляются кнаружи от верти- капсулу, проходя под аркой, которую образует дуго-
кальной оси ротации XX' коленного сустава, явля- образная подколенная связка (см. рис. 161, стр. 129).
ются наружными ротаторами RE (рис. 253) - это Подколенная мышца также отсылает пучок, при-
двуглавая мышца бедра 1 и напрягатель широ- крепляющийся к заднему краю наружного мениска.
кой фасции 2. Когда они тянут латеральную часть Внутри капсулы, но все еще за пределами синови-
суставной поверхности большеберцовой кости кза- альной оболочки, мышца проскальзывает между ма-
ди (рис. 251, вид сверху на проксимальную сустав- лоберцовой коллатеральной связкой и наружным
ную поверхность), то заставляют ее ротироваться мениском (рис. 254) и прикрепляется в глубине
таким образом, что кончики пальцев стоп поворачи- ямки, занимаемой нижней частью латерального мы-
ваются кнаружи. Напрягатель широкой фасции щелка бедренной кости. Это единственная моносус-
является сгибателем и наружным ротатором только тавная мышца внутренней ротации. Ее действие
при полном сгибании коленного сустава. Когда сус- не подвержено влиянию тазобедренного сустава.
тав полностью разогнут, эта мышца утрачивает Это можно легко представить себе, глядя на рис.
свою ротирующую функцию и становится разгиба- 255, где показана суставная поверхность больше-
телем, т.е. помогает «замкнуть» коленный сустав в берцовой кости, если смотреть на нее сверху. Под-
положении разгибания. Короткая головка бицепса коленная мышца (синяя стрелка) тянет заднюю
(рис. 254, вид снаружи на согнутое колено) является часть дистальной суставной поверхности больше-
единственным односуставным наружным ротато- берцовой кости кзади и кнаружи.
ром, и положение тазобедренного сустава никак не Хотя она лежит кзади от коленного сустава, подколен-
сказывается на ее функции. ная мышца является разгибателем коленного суста-
• Мышцы, прикрепляющиеся кнутри от вертикаль- ва. При сгибании точка ее прикрепления смещается
ной оси ротации хх' коленного сустава, являются кверху и кпереди (рис. 254) и тянет за собой мышцу,
внутренними ротаторами RI (рис. 253) - это пор- тем самым увеличивая ее возможности как внутрен-
тняжная 3, полусухожильная 4, полумембраноз- него ротатора. В согнутом положении коленного сус-
ная 5, тонкая 6 и подколенная 7 мышцы (рис. 254). тава или, еще лучше, при наружной ротации голени
Осуществляя тягу кзади за медиальную часть сус- вследствие сокращения подколенной мышцы ее при-
тавной поверхности большеберцовой кости (рис. 252, крепление перемещается книзу и кзади, заставляя на-
вид сверху на проксимальную суставную поверх- ружный мыщелок скользить, как это происходит при
ность), они заставляют ее поворачиваться таким об- разгибании. Таким образом, подколенная мышца яв-
разом, что кончики пальцев стопы поворачиваются ляется одновременно и разгибателем, и внутренним
кнутри. Эти мышцы также противодействуют на- ротатором коленного сустава.
ружной ротации при согнутом коленном суставе, Общая мощность внутренних ротаторов (2 кг) лишь
тем самым защищая его капсулу и связки при рез- немного больше, чем наружных (1,8 кг), но влияние
ких поворотах в сторону, противоположную опор- диспропорции очень слабо.

164
Автоматическая ротация
в коленном суставе

Ранее уже упоминалось (см. стр. 86), что конечные сочетается с автоматической внутренней ротаци-
градусы разгибания сочетаются с небольшой наруж- ей на 20°. Разница в 10° объясняется тем фактом,
ной ротацией, а начало сгибания всегда сопровожда- что спица, проходящая через бедро, из-за физиоло-
ется некоторой внутренней ротацией. Эти ротацион- гического вальгуса не перпендикулярна оси диафи-
ные движения происходят автоматически, т.е. непро- за бедра, а образует с ней V-образный угол в 80° (см.
извольно. рис. 3, стр. 81).
Автоматическую ротацию можно продемонстриро- • То же самое можно проделать в обратном порядке.
вать на анатомическом препарате, основанном на экс- Исходя из положения сгибания на 90°, когда спицы
перименте Роуда (Roud): расходятся (рис. 258), чтобы прийти к полному раз-
• Две спицы проводят в горизонтальном и попе- гибанию в коленном суставе, когда спицы становят-
речном направлениях (рис. 257, вид сверху на ра- ся параллельными (рис. 257). Это показывает, что
зогнутый коленный сустав) через верхнюю оконеч- разгибание в коленном суставе сопровождается
ность большеберцовой кости и нижнюю часть бед- автоматической наружной ротацией.
ренной кости. Когда коленный сустав разогнут, эти Внутренняя ротация большеберцовой кости (рис. 260,
спицы параллельны друг другу. вид сверху на проксимальную суставную поверх-
• Если колено сгибают на 90° (рис. 258, вид сверху ность) происходит во время сгибания, поскольку на-
на согнутое колено), то заметно, что спицы больше ружный мыщелок бедра отступает кзади больше,
не параллельны, в связи с наружной ротацией бедра чем внутренний. При разогнутом положении колен-
по отношению к большеберцовой кости. Они обра- ного сустава точки контакта а и b лежат на попереч-
зуют угол в 30°. ной оси Ох. При сгибании в коленном суставе внут-
• Когда ось бедра возвращается в сагиттальную ренний мыщелок из положения а переходит в поло-
плоскость (рис. 259), спица, проходящая через жение а' (5-6 мм), а наружный мыщелок - из поло-
большеберцовую кость, наклоняется в медиально- жения b в положение b' (10— 12 мм), и точки контак-
латеральном и переднезаднем направлениях, что та а' и Ь' при сгибании лежат на линии Оу, образу-
говорит о внутренней ротации большеберцовой ющей угол в 20° с линией Ох. Поэтому для того
кости по отношению к бедренной. Эта спица обра- чтобы линия Оу вновь совпала с поперечной плос-
зует угол в 20° с линией перпендикулярной оси бед- костью, большеберцовая кость должна ротироваться
ренной кости. Поэтому сгибание в коленном суставе внутрь на 20°.
167
Автоматическая ротация ружный мыщелок скользит более свободно по зад-
в к о л е н н о м с у с т а в е (продолжение) нему склону выпуклой поверхности мыщелка боль-
Неодинаковое перемещение мыщелков кзади объяс- шеберцовой кости (рис. 264).
няется тремя механизмами. • Направление коллатеральных связок. Когда мы-
• Неравное развитие профилей мыщелков бедрен- щелки бедра откатываются кзади, внутренняя кол-
ной кости (рис. 261,262). Если измерить длину сус- латеральная связка (рис. 263) натягивается быстрей
тавных поверхностей внутреннего (рис. 261) и на- наружной (рис. 264), поэтому мыщелок на стороне
ружного (рис. 262) мыщелков бедра, перекатив их последней отступает дальше по наклонной поверх-
по плоской поверхности, то можно видеть, что дли- ности.
на bd' задней дуги наружного мыщелка слегка пре- Ротация вызывается двумя парами сил:
восходит длину задней дуги внутреннего мыщелка • преобладающим действием сгибателей и внутрен-
ас'=Ьс'. Это отчасти объясняет, почему наружный них ротаторов (рис. 265): тонкой, портняжной, по-
мыщелок при скатывании проходит большее рас- лусухожильной и подколенной мышц;
стояние, чем внутренний. • натяжением передней крестообразной связки (жел-
• Форма мыщелков большеберцовой кости. Внут- тая стрелка) к концу разгибания (рис. 266); как
ренний мыщелок бедра лишь немного отступает только эта связка оказывается латеральное оси су-
кзади, т.к. он находится внутри вогнутой суставной става, она натягивается и вызывает наружную ро-
поверхности большеберцовой кости (рис. 263), а на- тацию.
Рис. 266

169
Динамическое равновесие
коленного сустава

Читателю, дочитавшему данную главу до конца, мо- ну (Hughston)) (RsE. VI.Ri.FI. PivotShift - Jerk Test),
жет показаться, что сохранение стабильности в этом если они положительные, то это явный признак пов-
ненадежно замкнутом суставе достигается чудом. По- реждения передней крестообразной связки.
этому мы решили дать достаточно понятную схему • Тест переднего выдвижного ящика при наруж-
(рис. 267), на которой показаны корреляции между ос- ной ротации 5 (ТА. Re), будучи умеренно положи-
новными клиническими тестами и пораженными ана- тельным, указывает на повреждение задненаружно-
томическими структурами. Выбор этих тестов и их го фиброзно-сухожильного листка, а при сочетании
интерпретация, основанные на последних публикаци- с симптомом скачка - на сопутствующий отрыв
ях, не бесспорны, но предлагаемая классификация яв- заднего рога внутреннего мениска в месте его при-
ляется лишь предварительной. крепления.
• Тест переднего выдвижного ящика в положе- • Тест заднего выдвижного ящика с нулевой рота-
нии нулевой ротации 1, или тест прямого ящика цией 6 (TP.Dir R.O), или тест прямого заднего ящи-
(TA.Dir R.O) может быть слабо положительным у ка, будучи положительным, является признаком
здоровых лиц, поэтому необходимо сравнение с повреждения задней крестообразной связки.
противоположной здоровой конечностью. Если тест • Тест наружного скачка при вальгизации, наруж-
положителен, то это указывает на повреждение пе- ной ротации и разгибании 7, или Pivot Shift Reverse
редней крестообразной связки. Если он резко поло- Test (RsE. VI.Re.Ex. PivotShift Reverse Test), так же
жительный, то это свидетельствует о сочетанном как и тест наружного скачка при вальгизации,
повреждении большеберцовой коллатеральной и пе- наружной ротации и сгибании, будучи положи-
редней крестообразной связок. Помните о возмож- тельными, говорят о повреждении задней крестооб-
ности ложноположительного ответа, обусловленно- разной связки.
го спонтанным вправлением заднего подвывиха при • Тест заднего выдвижного ящика с наружной ро-
повреждении задней крестообразной связки! тацией 8 (ТР. Re) указывает на повреждение задне-
• Тест переднего выдвижного ящика с 15° внут- наружного фиброзно-сухожильного листка с пов-
ренней ротации 2 (ТА. Ri. 15) является несомнен- реждением или без повреждения задней крестооб-
ным признаком повреждения передней крестооб- разной связки.
разной связки, которое может сочетаться с повреж- • Тест заднего выдвижного ящика с внутренней
дением задненаружного фиброзно-сухожильного ротацией 9 (ТР. Ri) специфичен для сочетанного
листка. повреждения задней крестообразной связки и
• Тест переднего выдвижного ящика с 30° внут- задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка.
ренней ротации 3 (ТА. Ri. 30) свидетельствует о • Поперечное боковое смещение при разгибании
сочетанном повреждении обеих крестообразных 10 (Lat.Ex.Ext.), вызывающее небольшой вальгус,
связок, а при наличии симптома скачка - и об отры- указывает на повреждение большеберцовой колла-
ве заднего рога наружного мениска в месте его при- теральной связки. Наличие более заметного вальгу-
крепления. са (++) указывает на сопутствующий перелом тас-
• Тест наружного скачка при вальгизация, внут- тинки внутреннего мыщелка. При резко выражен-
ренней ротации и флексии 4, или Lateral Pivot Shift ном вальгусе (+++) имеется также повреждение пе-
(по МакИнтошу (Mcintosh)) и Jerk Test (по Хьюсто- редней крестообразной связки.

170
171
Динамическое равновесие Recurvatum-Re), будучи положительным, свидетель-
к о л е н н о г о с у с т а в а (продолжение) ствует о сочетанием повреждении малоберцовой
• Латеральное смещение при небольшом сгибании коллатеральной связки и задненаружного фиброз-
в 10-30° 11 (Lat.Ex.Re.FI30) является признаком со- но-сухожильного листка.
четанного повреждения большеберцовой коллате- Чтобы понять биомеханику коленного сустава, нужно
ральной связки, пластинки внутреннего мыщелка и рассматривать его в рамках концепции динамическо-
задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка, го равновесия и, что еще важнее, забыть о концепции
а также заднего рога наружного мениска. симметричного равновесия, представленной двумя
• Медиальное смещение при разгибании 12 (Lat. чашами весов. Здесь лучше проводить аналогию с
In.Ext.) с умеренной степенью сопутствующего ва- виндсерфингом (рис. 268) с тремя компонентами,
руса указывает на повреждение малоберцовой кол- находящимися в равновесии:
латеральной связки с наличием или без одновре- • море, поддерживающее доску для серфинга, соот-
менного повреждения подвздошно-большеберцово- ветствует суставным поверхностям,
го тракта. При выраженном варусе (++) имеется • спортсмен, направляющий доску и постоянно реа-
сопутствующее повреждение пластинки наружно- гирующий на воздействие моря и ветра, соответс-
го мыщелка и задненаружного фиброзно-сухожиль- твует мышечной системе,
ного листка. • парус, надуваемый ветром, олицетворяет связочный
• Медиальное смещение при небольшом сгибании аппарат.
в 10-30° 13 (Lat.In.Re.FI30) является признаком Таким образом, движения коленного сустава посто-
только что описанного повреждения, но без вовлече- янно определяются сбалансированным взаимо-
ния подвздошно-большеберцового тракта. действием этих трех факторов, а именно суставных
• Тест с использованием рекурвации, наружной поверхностей, мышц и связок, что и служит приме-
ротации и вальгизации 14 (Suspension Go Valgus- ром тройного динамического равновесия.

172
Голеностопный, или большеберцово-таранный, сус- опоре на одну конечность. В этой ситуации он выдер-
тав является дистальным суставом нижней конечнос- живает вес тела, да еще и воздействие силы, возника-
ти. Это блоковидный сустав, и поэтому он обладает ющей при распределении кинетической энергии, ког-
только одной степенью свободы. Он контролирует да стопа приходит в кратковременный контакт с плос-
движения голени относительно стопы, происходящие костью опоры при ходьбе, беге и прыжках.
в сагиттальной плоскости. Эти движения необходимы Соответственно, не сложно представить себе, какие
для ходьбы по ровной поверхности или в гору. трудности стоят перед создателями надежных и
Это очень надежный, замкнутый сустав, подвергаю- долговечных полных эндопротезов голеностопного
щийся экстремальным механическим нагрузкам при сустава.
Суставной комплекс стопы

По существу, голеностопный сустав является самым Она почти целиком лежит во фронтальной плоскости,
важным из суставов заднего отдела стопы. Фарабеф по отношению к ней осуществляются движения сги-
называл его «королем» суставов стопы. При участии бания и разгибания стопы (см. стр. 178), происхо-
осевой ротации в коленном суставе они практически дящие в сагиттальной плоскости.
эквивалентны одному суставу с тремя степенями сво- Продольная ось голени Y расположена вертикально,
боды, что позволяет стопе принимать любое положе- вокруг нее осуществляются движения отведения и
ние в пространстве и адаптироваться к любым неров- приведения стопы, происходящие в поперечной
ностям поверхности. Здесь очевидно определенное плоскости. Как было показано ранее (см. стр. 86), эти
сходство с верхней конечностью: суставы запястья с движения возможны только благодаря осевой ротации
помощью пронации и супинации также позволяют кис- в согнутом коленном суставе. В некоторой степени
ти принимать любое положение в пространстве, но осуществление таких движений, как приведение и от-
подвижность кисти значительно больше, чем стопы. ведение стопы, зависит от суставов заднего отдела
Три основные оси этого суставного комплекса (рис. 1) стопы, но они всегда сочетаются с движениями вок-
пересекаются, грубо говоря, в задней половине стопы. руг третьей оси.
Когда она находится в нейтральном положении, три Продольная ось стопы Z проходит горизонтально и
оси перпендикулярны друг другу. На рисунке разгиба- лежит в сагиттальной плоскости. Вокруг нее осу-
ние в голеностопном суставе вызывает изменение на- ществляются движения стопы, которые позволяют по-
правления оси Z, а две другие остаются неизменны. дошве поворачиваться кнаружи или кнутри. По ана-
Поперечная ось XX' проходит через обе лодыжки и логии с верхней конечностью эти движения можно
соответствует оси самого голеностопного сустава. называть пронацией и супинацией.

176
Рис. 1

177
Сгибание и разгибание

Нейтральным положением (рис. 2) считается такое, оценить угол между подошвой стопы и продольной
при котором подошва стопы располагается перпенди- осью голени (рис. 3).
кулярно к оси голени А. Из этого положения сгибание • Острый угол b означает наличие сгибания. Его ам-
в голеностопном суставе В будет представлять собой плитуда составляет от 20° до 30°. Розовая зона на
движение, которое сближает тыл стопы с передней рисунке указывает размах сгибания у разных инди-
поверхностью голени, оно называется также тыльным видуумов примерно, в пределах 10°.
сгибанием. • Тупой угол с означает наличие разгибания. Его ам-
И наоборот, разгибание в голеностопном суставе плитуда составляет от 30° до 50°. Возможности ин-
С - это движение, при котором тыльная поверхность дивидуальных вариаций (голубая зона, 20°) боль-
стопы отдаляется от передней поверхности голени, ше, чем при сгибании.
так что продольная ось стопы более или менее про- Если движения происходят на конечных градусах ам-
должает продольную ось голени. Это движение назы- плитуды, голеностопный сустав перестает быть
вают также подошвенным сгибанием, но этот термин единственным активным суставом, к его амплитуде
неправильный, потому что сгибание всегда означает прибавляется амплитуда движений суставов плюс-
сближение сегментов конечности или конечности и ны, их участие невелико, но все же ими нельзя пре-
туловища. К тому же было бы нелогично, что сгиба- небрегать.
ние осуществляют мышцы-разгибатели... Этот термин • При крайнем сгибании (рис. 4) суставы плюсны
должен быть запрещен. добавляют несколько градусов (+), а подошвенные
Из приводимой схемы отчетливо видно, что объем своды уплощаются.
разгибания явно больше амплитуды сгибания. При из- • И наоборот, при крайнем разгибании (рис. 5) уве-
мерении этих движений центр голеностопного суста- личение амплитуды (+) обеспечивается увеличени-
ва в качестве точки отсчета не используется, проще ем сводов.

178
179
Суставные поверхности
голеностопного сустава

Если представить себе голеностопный сустав в виде • Наружная поверхность (щечка) 12 ориентирована
механической модели (рис. 6), то он будет состоять наклонно кпереди и кнаружи (рис. 8). Она вогнутая
из следующих компонентов: в верхненижнем (рис. II, стр. 183) и в переднеза-
• Нижней детали А или таранной кости, на верх- днем (рис. 9, стр. 183) направлениях. Ее поверхность
ней части которой имеется поверхность прибли- слегка скошена кпереди и кнаружи и контактируете
зительно, цилиндрической формы, с поперечной суставной фасеткой 13 внутренней поверхности
осью XX'; (рис. 7) наружной лодыжки 14. Фасетка отделена
• верхней детали В или дистальных концов больше- от большеберцовой кости линией нижнего межбер-
берцовой и малоберцовой костей (здесь они показа- цового синдесмоза 15 с его синовиальной складкой
ны прозрачными), образующих единую структуру, 16 (см. стр. 185), которая сочленяется с острым реб-
которая внизу имеет цилиндрическую полость, со- ром 17, проходящим между наружной и блоковид-
ответствующую цилиндрической форме верхней ной поверхностями тела таранной кости. На этом
суставной поверхности таранной кости. крае происходит изменение направления скошеннос-
Прочный цилиндр, заключенный в цилиндрическую по- ти — скос кпереди 18 меняется на скос кзади 19 (см.
лость верхней детали и удерживаемый составляющи- рис. 12, стр. 183). Сустав, образованный по типу
ми ее костями, способен выполнять такие движения, синдесмоза, удерживается передней 27 и задней 28
как сгибание (синяя стрелка) и разгибание (красная болыпеберцово-малоберцовыми связками.
стрелка) по отношению к общей оси XX'. Блоковидная поверхность таранной кости соответс-
На скелете (рис. 7, вид голеностопного сустава в «ра- твует форме суставной поверхности нижнего кон-
зобранном состоянии» спереди и изнутри; рис. 8, вид ца большеберцовой кости (рис. 7 и 8), вогнутой в
сзади и снаружи) этот цилиндр соответствует телу та- переднезаднем направлении (рис. 12, стр. 183: сагит-
ранной кости, которое имеет три поверхности — вер- тальный срез, вид снаружи) и имеет небольшой сагит-
хнюю, или блоковидную, и боковые (щечки): внут- тальный гребень 4, прикрепленный к бороздке блока
реннюю и наружную. (рис. 11, стр. 183, фронтальный срез, вид спереди).
• Верхняя, или блоковидная поверхность выпуклая По обе стороны от этого гребня внутренняя 5 и наруж-
в переднезаднем направлении, имеет в центре про- ная б бороздки вмещают в себя губы таранной кости.
дольную бороздку блока 1, ограниченную его внут- Эта поверхность ограничена сзади краем 20 больше-
ренней 2 и наружной 3 губами. По бокам располо- берцовой кости, который иногда называют третьей
жены щечки тела таранной кости. лодыжкой Дэсто (Destot)
• Внутренняя поверхность (щечка) 7 тела таранной Наружные связки голеностопного сустава видны
кости почти плоская, за исключением ее передней на рис. 7, вид спереди и изнутри:
части, наклоненной кнутри и располагающейся в • передняя таранно-малоберцовая связка 21;
сагиттальной плоскости. Внутренняя щечка отделе- • наружная пяточно-малоберцовая связка 22;
на от внутренней губы 3 тела таранной кости ост- • задняя таранно-малоберцовая связка 23.
рым ребром 11. Внутренние связки голеностопного сустава видны
Она сочленяется с суставной фасеткой 8 на наруж- на рис. 8, вид сзади и снаружи. Они расположены в
ной поверхности внутренней лодыжки 9, которая два слоя — глубокий и поверхностный:
выстлана суставным хрящом, переходящим в хрящ • глубокая задняя таранно-малоберцовая связка 24;
на нижней суставной поверхности большеберцовой • глубокая передняя таранно-малоберцовая связка 25;
кости. • поверхностный слой дельтовидной связки 26.

180
Суставные поверхности Наружная щечка 12 сильно изогнута кнаружи
г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а (продолжение) (рис. 8), вогнута в верхненижнем (рис. II) и перед-
Вид спереди (рис. 9, срез голеностопного сустава на незаднем направлениях (рис. 9). Ее поверхность
уровне лодыжек) позволяет ясно представить, как слегка скошена кпереди и кнаружи (пунктир). Она
тело таранной кости встроено между двумя лодыжка- сочленяется с суставной фасеткой 13 внутренней
ми. Хирурги называют это явление межлодыжечные поверхности (рис. 7) латеральной лодыжки 14.
щипцы. На рисунке также видно, что блоковидная Фасетка отделена от поверхности большеберцовой
поверхность таранной кости спереди L шире, чем сза- кости дистальной большеберцово-малоберцовой
ди I. Это имеет огромную механическую ценность, в бороздкой 15 (рис. 11). Этот синдесмоз удерживает-
чем мы убедимся позднее. ся нижними большеберцово-малоберцовыми связ-
Верхняя поверхность таранной кости, имеющая фор- ками 40. Он заполнен синовией 16 (см. также стр.
му блока, содержит внутреннюю фасетку 2, которая 194) и контактирует с ребром 17, которое разделяет
участвует в построении медиальной голеностопной наружные губу и щечки тела таранной кости - ост-
бороздки 5, и наружную фасетку 3, которая симмет- рым в центре, уплощенном (рис. 12) спереди 18 и
рично образует латеральную голеностопную борозд- сзади 19 (см. стр. 192).
ку 6. Эти фасетки разделены неглубокой бороздой 1, Внутренняя и наружная поверхности тела таранной
которая лежит не строго сагиттально, а слегка скошена кости зажаты между двумя лодыжками (красные
кпереди и кнаружи (стрелка Z) в том же направлении, стрелки). Соединение ствола большеберцовой кости и j
что и продольная ось стопы. А шейка таранной кости двух лодыжек можно сравнить с правильно подобран-
направлена кпереди и кнутри (стрелка T), поэтому та- ными пазлами, и его можно назвать большеберцово-
ранная кость как бы скручена вокруг своей оси. малоберцовым пазом. Лодыжки, в свою очередь, су- j
Внутренняя щечка 7 тела таранной кости, показан- щественно отличаются друг от друга:
ная на рис. 10, вид изнутри сустава, расположена са- • Латеральная лодыжка больше медиальной.
гиттально (рис. 9) и практически плоская, за исключе- • Латеральная лодыжка выстоит ниже m медиаль-
нием передней части, где она скошена кнутри (рис. 7). ной (рис. 11).
Внутренняя щечка сочленяется (рис. 9) с суставной • Латеральная лодыжка имеет более заднее распопо- I
фасеткой 8 наружной поверхности медиальной ло- жение по сравнению с медиальной (рис. 9), что объ-
дыжки 9, покрытой хрящом, идущим от нижней по- ясняет косое направление (20°) кнаружи и кзади оси
верхности большеберцовой кости 4. Между этими XX'.
двумя поверхностями имеется угол, в который входит Под понятием третья лодыжка Дэсто (рис. 12) подра-
острое ребро 11, разделяющее внутреннюю губу и зумевается задний край большеберцовой поверхности
внутреннюю щечку тела таранной кости. 20, который опускается дальше р, чем передний.

20

37

38
39

По;

182
Связки голеностопного сустава

Связки голеностопного сустава состоят из двух ос- • передний пучок 25 идет наклонно книзу и кпереди
новных групп - наружной и внутренней коллате- и прикрепляется к внутренней поверхности шейки
ральных связок и двух добавочных групп - передней пяточной кости. Он показан прозрачным на рис. 16
и задней связок. и виден на рис. 15.
Коллатеральные связки образуют с каждой стороны • Задний пучок 24 идет наклонно книзу и кзади и за-
сустава мощные фиброзные веерообразные пучки, канчивается в глубокой ямке (рис. 10), расположен-
вершины которых прикрепляются к соответствующим ной под внутренней щечкой тела таранной кости;
лодыжкам, вблизи оси сгибания-разгибания XX', а пе- его самые задние волокна прикрепляются к заднев-
риферическая часть пучков крепится к двум костям нутреннему бугорку 39.
дорсальной части стопы. Поверхностный слой треугольной формы, широкий,
Наружная коллатеральная связка (рис. 13, вид сна- составляет дельтовидную связку 26. На рис. 15 (вид
ружи) представлена тремя пучками, два заканчива- спереди) в дельтовидной связке сделали вырезку и от-
ются на таранной кости и один - на пяточной кости: тянули ее, чтобы показать передний глубокий пучок
• Передний пучок 21, берущий начало на переднем 25, а на рис. 16 (вид изнутри) она представлена как
крае медиальной лодыжки 14, направляется наклон- прозрачная структура. От места начала на больше-
но книзу и кпереди и прикрепляется к таранной кос- берцовой кости 36 дельтовидная связка идет веером и
ти между наружной щечкой и входом в таранный прикрепляется непрерывной линией к ладьевидной
синус; кости 33 вдоль внутреннего края суставной связки 34
• Средний пучок 22, идущий от верхушки лодыжки и к малому отростку пяточной кости 35. Таким обра-
наклонно книзу и кзади, прикрепляется к наружной зом, дельтовидная связка, как и средний пучок наруж-
поверхности пяточной кости; вдоль его нижнего края ной коллатеральной связки, не имеет прикрепления к
проходит латеральная таранно-пяточная связка 32; таранной кости.
• Задний пучок 23, начинающийся на медиальной Передняя (рис. 1 5 , вид спереди) и задняя (рис. 14,
поверхности лодыжки (см. рис. 7, стр. 181) позади вид сзади) связки голеностопного сустава являются
суставной фасетки. Он проходит горизонтально и всего лишь капсульными утолщениями.
наклоняется кнутри и слегка кзади, прикрепляясь к Передняя связка 29 проходит наклонно от переднего
задненаружному бугорку таранной кости 37. Из-за края нижнего конца большеберцовой кости к верхней
его расположения и направления он лучше виден поверхности передней части шейки таранной кости
сзади (рис. 14). Этот пучок продолжает задняя та- (рис. 13, см. также рис. 19, стр. 209), тем самым со-
ранно-пяточная связка 31. единяя их.
От наружной лодыжки отходят две большеберцово- Задняя связка 30 состоит из волокон, берущих нача-
малоберцовые связки (межберцовые) (рис. 14 и 15) — ло на большеберцовой и малоберцовой костях и при-
передняя 27 и задняя 28 нижние межберцовые связки. крепляющихся к внутреннему бугорку заднего отрос-
Их значимость станет ясна позже. тка таранной кости 39. Этот бугорок вместе с наруж-
Внутренняя коллатеральная связка (рис. 16, вид ным 37 образует глубокую бороздку для длинного сги-
изнутри) состоит из двух слоев - поверхностного и бателя большого пальца 38, которая продолжается
глубокого. дистально вдоль нижней поверхности отростка, под-
Глубокий слой представлен двумя таранно-болыпе- держивающего тело таранной кости (sustentaculum
берцовыми пучками: tali) 41.
Рис. 15

Эти четыре рисунка вдохновлены Рувьером. Подписи являются о б щ и м и для этих рисунков, а также рисунков на предыдущей странице.

185
Переднезадняя стабильность
голеностопного сустава и факторы,
ограничивающие сгибание и разгибание

Амплитуда сгибания и разгибания прежде всего опре- мышцами 5, обычно ограничивает сгибание еще до
деляется размером и степенью развития суставных того, как в действие вступят два вышеназванных
поверхностей (рис. 17, схема в профиль). Суставная фактора. Поэтому укорочение этих мышц может
поверхность большеберцовой кости напоминает дугу, привести к преждевременному ограничению сгиба-
сектор которой составляет 70°, а блоковидная поверх- ния, и стопа окажется постоянно зафиксированной
ность таранной кости - дугу с сектором 140-150°, по- в положении разгибания (конская стопа). Эта де-
этому с помощью простого арифметического дейс- формация устраняется хирургически, путем удлине-
твия можно подсчитать, что общий объем сгибания и ния ахиллова сухожилия.
разгибания составляет от 70° до 80°. Поскольку «дли- Разгибание контролируется (рис. 19) подобными же
на дуги» блоковидной поверхности больше сзади, чем факторами:
спереди, то амплитуда разгибания больше, чем сгиба- • Костные факторы. Бугорки таранной кости, осо-
ния. бенно задний, сталкиваются 1 с задним краем сус-
Сгибание контролируется (рис. 18) рядом факто- тавной поверхности большеберцовой кости. Иногда
ров: при переразгибании происходит перелом латераль-
• Фактор костного контакта. При крайнем сгибании ного бугорка, но чаще встречается его отрыв от
верхняя поверхность шейки таранной кости прихо- таранной кости; такую ситуацию называют os
дит в контакт 1 с передним краем суставной повер- trigonum (добавочная таранная кость). Капсула при
хности большеберцовой кости. Если сгибание про- этом защищена от ущемления 2 благодаря меха-
должается, может произойти перелом шейки таран- низму, идентичному тому, который действует при
ной кости. Передняя часть суставной капсулы не сгибании.
ущемляется между двумя костями, потому что ее • Факторы натяжения капсулы и связок. Передняя
подтягивают 2 кверху (стрелка) сгибатели, влага- часть капсулы натягивается 3, как и передние волок-
лища которых прикрепляются к капсуле. на коллатеральных связок 4.
• Факторы натяжения капсулы и связок. Задняя • Мышечный фактор. Сопротивление, оказываемое
часть капсулы растягивается 3, как и задние волокна тонически активными сгибателями 5, является пер-
коллатеральных связок 4. вым ограничивающим фактором. Гиперактивность
• Мышечный фактор. Сопротивление, оказываемое сгибателей приводит к сгибательной контрактуре
тонически активными подошвенной и икроножной голеностопного сустава (пяточная стопа).

186
Переднезадняя стабильность ти (рис. 22) с вторичным задним подвывихом в суста-
голеностопного сустава и факторы, ве. Этот подвывих имеет тенденцию к рецидиву даже
ограничивающие сгибание после соответствующего хирургического лечения.
и р а з г и б а н и е (продолжение) Если «длина дуги» отделившегося фрагмента превы-
Переднезадняя стабильность голеностопного сус- шает треть «длины дуги» суставной поверхности
тава и соответствие его сочленяющихся поверхнос- большеберцовой кости, необходимо фиксировать та-
тей (рис. 20) зависят от действия силы тяжести 1, ко- кой отломок спицами.
торая прижимает таранную кость к дистальной повер- Подобным же образом при избыточном сгибании
хности большеберцовой кости, а передний 2 и задний может произойти передний вывих (рис. 23) или пе-
3 края суставной поверхности большеберцовой кости релом переднего края суставной поверхности боль-
образуют костные шпоры, которые не дают блоку та- шеберцовой кости (рис. 24).
ранной кости сместиться кпереди, а чаще кзади, пос- Когда повреждается наружная коллатеральная
кольку стопа при разгибании очень сильно ударяется связка, первым страдает ее передний пучок (рис. 25).
об пол. Коллатеральные связки 4 пассивно участвуют При легком повреждении он просто растягивается, а
в кооптации суставных поверхностей, им помогают при тяжелом - разрывается. При этом клинически, а
мышцы (здесь они не показаны), которые являются еще лучше - рентгенологически, можно продемонс-
активными коаптаторами, если сустав интактен. трировать симптом переднего выдвижного ящика
Когда сгибание или разгибание превышает нормаль- Таранная кость смещается кпереди, и суставные по-
ные пределы, это означает, что один из ограничиваю- верхности болынеберцово-таранного сустава, напо-
щих факторов перестает действовать. Так, при пере- минающие шип и паз, перестают быть концентричес-
разгибании может произойти задний вывих (рис. 21) кими. Если центры дуг не совпадают на 4-5 мм, это
с частичным или полным разрывом связок капсулы говорит о разрыве переднего пучка наружной кол-
или же перелом заднего края большеберцовой кос- латеральной связки.

и
188
Поперечная стабильность
голеностопного сустава

Будучи суставом с одной степенью свободы, голе- • Очень часто нижние межберцовые связки сопротив-
ностопный сустав не может осуществлять движения в ляются разрыву (рис. 29), особенно передняя. В этом
пространстве вокруг двух других осей. Поперечная случае перелом внутренней лодыжки В сочетается с
стабильность зависит от прочного замыкания его переломом наружной лодыжки на уровне нижнего
суставных поверхностей. Он в какой-то мере анало- межберцового сустава или выше него. Это еще одна
гичен седловидному суставу, где «седло» таранной из форм перелома Дюпюитрена (Dupuytren), его
кости прочно входит в вилку, образованную берцовы- низкий вариант. Иногда внутренняя лодыжка не ло-
ми костями (рис. 26). Две лодыжки, как две щечки мается (рис. 31), но происходит разрыв внутренней
щипцов, захватывают таранную кость с обеих сторон, коллатеральной связки 3. При низких переломах
если расстояние между наружной А и внутренней В Дюпюитрена от «третьей лодыжки» часто отка-
лодыжками неизменно. Это условие имеется только в лывается фрагмент (задний край большеберцо-
том случае, когда лодыжки и нижние межберцовые вой кости); он может представлять собой отде-
связки 1 интактны. Мощные наружная 2 и внутренняя льный фрагмент или образовывать одно целое с
3 коллатеральные связки не дают таранной кости вра- частью медиальной лодыжки.
щаться вокруг ее продольной оси. • Кроме вывихов и переломов, обусловленных отве-
При насильственном отведении, когда стопа повора- дением, существуют двулодыжечные переломы
чивается кнаружи, латеральная поверхность таранной при приведении (рис. 34). При приведении пальцев
кости сталкивается с наружной лодыжкой (рис. 33, стопы кнутри таранная кость (рис. 33) вынуждена
стрелка 1). При этом может произойти следующее: поворачиваться вокруг своей вертикальной оси
• Межлодыжечные щипцы перестают функциони- (стрелка Add), и ее внутренняя щечка отламывает
ровать (рис. 27) из-за разрыва нижних межберцо- (стрелка 3) внутреннюю лодыжку В (рис. 34). Та-
вых связок 1, это приводит к расширению суставной ранная кость в это время также наклоняется, и это
вилки или к диастазу в голеностопном суставе. Та- приводит к перелому наружной лодыжки А на уров-
ранная кость уже не удерживается в вилке плотно и не суставной поверхности большеберцовой кости.
двигается из стороны в сторону (погремушка). Она • Однако большей частью приведение приводит не к
может (рис. 28) повернуться вокруг своей продоль- перелому лодыжек, а к повреждению наружной
ной оси (наклон), что легче происходит при повреж- коллатеральной связки. К счастью, в большинс-
дении внутренней коллатеральной связки 3 (на ри- тве случаев это повреждение легкое -растяжение,
сунке эта связка растянута, пребывая в состоянии а не разрыв связки. С другой стороны, при тяжелых
легкого повреждения). Таранная кость может повер- повреждениях наружная коллатеральная связка
нуться (рис. 33) вокруг своей вертикальной оси разрывается, что ведет к нестабильности голенос- д
(стрелка Abd) так, что задняя часть ее блоковидной топного сустава. Переднезадняя рентгенограмма,
поверхности ломает задний край суставной поверх- сделанная в положении насильственного приведе-
ности большеберцовой кости (стрелка 2). ния (если нужно, под общей анестезией), покажет
• Если приведение продолжается (рис. 32), разрыва- (рис. 35) наклон таранной кости. Суставные по-
ется внутренняя коллатеральная связка 3. Тяжелое верхности перестают быть параллельными, образуя
повреждение этой связки сочетается с диастазом угол в 10-12°, открытый кнаружи. У некоторых
голеностопного сустава 1. больных имеется слабость связок голеностопного
• Может произойти одновременный перелом внутрен- сустава, поэтому им для сравнения рекомендуется
ней В (рис. 30) и наружной А лодыжек выше ниж- производить рентгенографию второго (интактного) I
них межберцовых связок 1. Это одна из форм пере- голеностопного сустава. Тяжелое повреждение тре-
лома Дюпюитрена (Dupuytren), его высокий вари- бует порой хирургического вмешательства.
ант. Иногда малоберцовая кость ломается значи- • Повреждения межлодыжечных щипцов требуют
тельно выше — на уровне шейки, это перелом Мэ- лечения для восстановления структуры и функцио-
зоннева (Maisonneuve) (здесь он не показан). нальной целостности голеностопного сустава.

190
Рис. 28 Рис. 26 Рис. 27

Рис. 32

Рис. 35

191
Межберцовые сочленения

Большеберцовая кость сочленяется с малоберцовой десмозом. Суставная фасетка 1 большеберцовой кос-


наверху и внизу, образуя верхнее (рис. 36-38) и ниж- ти вогнута, ограничена двумя губами наружного края
нее (рис. 39-41) межберцовые сочленения. Далее большеберцовой кости, сочленяется с суставной фа-
будет показано, что оба эти сочленения механически сеткой малоберцовой кости 2 - выпуклой, плоской
связаны между собой и с голеностопным суставом, и или даже вогнутой. Она переходит в выстланную хря-
поэтому логично будет рассматривать их в этой взаи- щом суставную малоберцовую 3 фасетку голеностоп-
мосвязи. ного сустава, куда прикрепляется задний пучок 4 на-
Верхнее межберцовое сочленение отчетливо видно ружной коллатеральной связки 4.
(рис. 36, вид снаружи) при ротации малоберцовой Передняя связка нижнего межберцового сочлене-
кости после пересечения передней связки 1 и перед- ния 5, толстая и с перламутровым отливом, проходит
него растяжения 2 сухожилия двуглавой мышцы бед- наклонно книзу и кнаружи (рис. 40, вид спереди), ее
ра 3. После этого межберцовый сустав открывается, нижний край нависает над суставным пазом снаружи
удерживаясь на задней связке 4. Это плоскостной и во время сгибания в голеностопном суставе «подтя-
сустав с овальными суставными поверхностями, гивает•» переднюю часть латерального гребня блоко-
плоскими или слегка выпуклыми: видной поверхности таранной кости (двойная стрел-
• Суставная фасетка большеберцовой кости 5 об- ка). В этом причина уплощения наружного гребня
разована задненаружной поверхностью края ее мы- (ребра) тела таранной кости.
щелка; она ориентирована косо кзади, книзу и кнару- Задняя связка 6 еще толще и шире (рис. 41, вид сза-
жи (белая стрелка). ди), проходит большое расстояние до своего прикреп-
• Суставная фасетка малоберцовой кости 6 нахо- ления к внутренней лодыжке; при разгибании она так-
дится на верхней части ее головки и ориентирована же «тянет за собой» заднюю часть наружного гребня
кпереди, кверху и кнутри (белая стрелка). Над ней блоковидной поверхности таранной кости.
нависает шиловидный отросток малоберцовой кос- Кроме названных, берцовые кости соединены между
ти 7, к которому прикрепляется сухожилие двугла- собой (рис. 39) межкостной связкой, проходящей
вой мышцы бедра 3. Наружная коллатеральная связ- между боковой поверхностью большеберцовой кости
ка коленного сустава 8 прикрепляется между при- и внутренней поверхностью малоберцовой кости (зе-
креплением бицепса и суставной фасеткой малобер- леный пунктир). Об этой связке еще будет сказано на
цовой кости. стр. 230—232.
На рис. 37 (вид снаружи, межберцовое сочленение не В нижнем межберцовом сочленении берцовые кости
открыто) отчетливо показано, насколько далеко кзади не находятся в непосредственном контакте друг с дру-
лежит головка малоберцовой кости; здесь также вид- гом, их разделяет волокнисто-жировая ткань; и этот
на передняя связка 1 межберцового сочленения, пред- просвет можно видеть на рентгенограммах при хоро-
ставляющая собой короткий, четырехугольный по шей централизации луча на голеностопный сустав
форме тяж, и толстое сухожильное растяжение бицеп- (рис. 42). В норме рентгенологическая тень от мало-
са 2, заканчивающееся у наружного мыщелка больше- берцовой кости с наслаивается на передний бугорок а
берцовой кости. большеберцовой кости на протяжении 8 мм, и лишь
Рис. 38 (вид сзади) показывает тесные взаимоотноше- на 2 мм не доходя до заднего бугорка Ь. Если расстоя-
ния подколенной связки 9 с верхним межберцовым ние cb больше расстояния ас, говорят о наличии диа-
сочленением, поскольку она скользит по своей задней стаза в межберцовом суставе. Заметьте, что на пря-
связке 4. мых рентгенограммах четко видно, что лодыжка со
В нижнем межберцовом сочленении (рис. 39) сус- стороны малоберцовой кости опущена ниже лодыжки
тавной хрящ отсутствует, поэтому его называют син- со стороны большеберцовой кости.

192
Физиологические функции
межберцового сочленения

При сгибании и разгибании голеностопного сустава межкостной мембраны, идущими косо книзу и кнару-
автоматически включаются оба межберцовых соч- жи (для простоты на рисунке черным цветом показано
ленения, механически связанные с ним. только одно волокно), малоберцовая кость слегка при-
Сначала в действие вовлекается нижнее межберцо- поднимается, отдаляясь от большеберцовой (рис. 49), и
вое сочленение. Его функция хорошо описана Полем опускается, приближаясь к ней (рис. 48).
Jle Кером (Pol le Coeur, 1938). Она зависит преиму- Итак, при сгибании в голеностопном суставе
щественно от формы блоковидной поверхности та- (рис. 50, вид спереди):
ранной кости (рис. 43, вид сверху). Ее внутренняя, • наружная лодыжка отдаляется от внутренней
болынеберцовая щечка Т лежит в сагиттальной (стрелка 1),
плоскости, а наружная, малоберцовая щечка Р - в • одновременно она слегка подтягивается кверху
плоскости, которая ориентирована наклонно кпереди (стрелка 3), а волокна межберцовых и межкостной
и кнаружи. Поэтому ширина блоковидной поверхнос- связок приобретают более горизонтальное направ-
ти на 5 мм меньше е сзади аа', чем спереди bb'. В свя- ление хх'-
зи с этим, если бы можно было плотно обхватить на- При разгибании в голеностопном суставе (рис 51.
ружную и внутреннюю поверхности тела таранной вид спереди) происходит обратное:
кости, межлодыжечное пространство варьировало • лодыжки сближаются (стрелка 1), это движение
бы в определенных пределах i, будучи наименьшим активно, как показал Поль Jle Кер: сокращение за-
при разгибании, когда латеральная лодыжка прибли- дней большеберцовой мышцы, волокна которой
жается к медиальной (рис. 44, вид снизу), и наоборот, прикрепляются к обеим костям голени, сближает
наибольшим при сгибании (рис. 45). На трупе голе- межлодыжечные щипцы голеностопного сустава
ностопный сустав можно разогнуть, просто сильно (рис. 52; срез через нижнюю часть правой голени:
сжав лодыжки. стрелки показывают сокращение волокон больше-
При изучении анатомической модели (рис. 44 и 45) берцовой мышцы). Таким образом, тело таранной
становится очевидным, что это движение, заключа- кости хорошо удерживается в суставных щипцах
ющееся в отдалении и сближении лодыжек, сочета- (вилке) независимо от величины сгибания или разги-
ется с осевой ротацией наружной лодыжки, причем бания в голеностопном суставе.
передняя связка межберцового сочленения 1 дейс- • Наружная лодыжка опускается (стрелка 2), а связки
твует, как дверная петля. Эту ротацию можно легко ориентируются более вертикально уу\
показать с помощью спицы, проведенной горизон- • Она слегка поворачивается кнутри (стрелка 3).
тально через наружную лодыжку. При переходе из Верхнее межберцовое сочленение вовлекается в
положения разгибания (пп', рис. 44) в положение действие в результате движений наружной лодыжки:
сгибания (mm', рис. 45) лодыжка поворачивается • При осуществлении сгибания в голеностопном сус-
кнутри на 30°. Одновременно натягивается задняя таве (рис. 49) суставная фасетка малоберцовой кос-
связка межберцового сочленения 2. Обратите внима- ти скользит кверху h, и суставное пространство от-
ние на то, что в жизни ротация наружной лодыжки крывается, образуя угол открытый книзу в связи с
кнутри менее выражена, но тем не менее присутс- расхождением лодыжек (красная стрелка) и кзади
твует. Синовиальная бахрома f, находящаяся внут- из-за внутренней ротации малоберцовой кости (ро-
ри сочленения, смещается следующим образом: ког- зовая стрелка).
да лодыжки сближены при разгибании (рис. 46), она • При разгибании голеностопного сустава (рис. 48)
оттесняется книзу 1, а при сгибании (рис. 47) подтя- происходит обратное опущение, закрытие угла и
гивается кверху 2. вращение кнутри.
И, наконец, малоберцовая кость осуществляет дви- Эти перемещения очень незначительны, но все же они
жения в вертикальном направлении (рис. 48 и 49; имеют место быть. Наилучшее доказательство их зна-
малоберцовая кость представлена в виде бруска). Бу- чимости — в том, что в процессе эволюции человека в
дучи связанной с большеберцовой костью волокнами верхнем межберцовом сочленении не образовакя ан-
195
Почему голень состоит из двух костей?

В первом томе был поставлен вопрос: «Почему пред- Остается решить один деликатный вопрос - постоян-
плечье состоит из двух костей?» - на который мы пос- ная настройка зазора между лодыжками. На стили-
тарались ответить, найдя причину в таком явлении, зованной схеме (рис. 57) показаны тело таранной кос-
как пронация-супинация (см. том I). Такой же вопрос ти и два крайних положения межлодыжечных щип-
ставится и в отношении голени, но ответ тут совсем цов: расходящиеся щипцы при сгибании F (красные
другой, потому что продольное вращение голени стрелки) и смыкающиеся при разгибании Е (синие
обеспечивается коленным суставом, при условии если стрелки). Именно тут в работу вступает приспособ-
он согнут. Так в чем же тогда причина двукостного ление (рис. 58, вид сзади на скелет голени), которое
строения голени? можно назвать гениальным - задняя большеберцовая
Можно ответить на этот вопрос, следуя работам Поля мышца Т, являющаяся разгибателем голеностопного
Jle Кера (Pol Le Coer, 1938). Он описал функциони- сустава и прикрепляющаяся к двум костям. Таким об-
рование голеностопного сустава, являющегося, по разом, ее сокращение сближает эти кости. В момент
сути, суставом с «изменяющейся геометрией». разгибания голеностопного сустава эта мышца одно-
Ранее были описаны последствия, вытекающие из временно обеспечивает разгибание и приближение
особенной формы тела таранной кости - в форме латеральной лодыжки к медиальной, т.е. приспособ-
блока (рис. 53, вид на таранную кость спереди), более ление к наименьшему размеру тела таранной кости.
широкая впереди, чем сзади, с вогнутой и скошенной По тому же принципу, но в меньшей степени работает
наружной щечкой. От полного разгибания до полного сгибатель большого пальца 2. Таким образом, регули-
сгибания нижняя суставная поверхность большебер- рование зазора межлодыжечных щипцов при разгиба-
цовой кости контактирует с верхней суставной поверх- нии активно и имеет мышечную основу.
ностью таранной кости в разном объеме (рис. 54): А вот при сгибании регулирование пассивно. Расхож-
• При разгибании (синий контур) задняя узкая часть дение лодыжек вызвано постепенным увеличением
блока таранной кости контактирует с большеберцо- размера тела таранной кости, которое контролируется
вой костью; площадь контакта минимальна; связками, и ранее названными мышцами, противо-
• При сгибании (красный контур) большеберцовая действующими сгибанию голеностопного сустава.
кость сочленяется с наиболее широкой частью тела Стоит отметить, что изгиб наружной щечки таранной
таранной кости. кости является следствием того, что давление на фа-
Если нарисовать обе поверхности раздельно (рис. 55), сетку малоберцовой кости всегда перпендикулярно ее
мы заметим, что площадь контакта впереди протя- поверхности, откуда вытекает автоматическая рота-
женнее задней поверхности контакта. Это становится ция малоберцовой кости по своей продольной оси.
еще яснее, если наложить одну поверхность на дру- Появление двух костей в среднем отрезке всех че-
гую (рис. 56): передняя контактная поверхность пок- тырех конечностей уходит корнями на 400 ООО ООО
рывает заднюю со всех сторон. лет назад (рис. 59, превращение плавника а в лапы b
Необходимость в подобном строении возникла из-за и с), когда в средине девонского периода палеозойс-
того, что при ходьбе нагрузка на таранную кость мак- кой эры наш дальний предок - малоизвестная кисте-
симальна при сгибании, в момент, когда несущая перая рыба Остеноптерон (Eusthenopteron) (рис. 60)
нога переносится кпереди по отношению к ноге, стоя- вышла из воды и вследствие трансформации своих
щей на земле. В это время контакт между двумя костя- плавников в лапы стала четвероногим, похожим на
ми максимален. А вот при разгибании нагрузка ящерицу или современного крокодила. Постепенная
уменьшается и стабильность менее необходима. При реорганизация ее плавников сохранила для прокси-
этом площадь контакта минимальна. мального сегмента только участок h, а для среднего
Подобное изменение ширины блоковидной поверхнос- сегмента - два соседних участка, будущие лучевая г
ти тела таранной кости требует постоянной подгонки и локтевая и кости или большеберцовая и малобер-
размера зазора между двумя поверхностями лоды- цовая кости для голени, за ними следуют кости за-
жек, чего можно добиться только благодаря разделению пястья или предплюсны и пять лучей пальцев руки
«большеберцово-малоберцового паза» на две части, от- или ноги, образуя, таким образом, прототип для всех
куда следует, что он должен состоять из двух костей. позвоночных.

196
197
Глава 4

суставы стопы

Суставы стопы многочисленны и весьма сложны, они • они изменяют форму и величину сводов стопы.
сочленяют кости предплюсны между собой, а также с чтобы она могла адаптироваться к неровностям по-
костями плюсны. Это такие суставы, как: верхности. Таким образом, они действуют в качест-
• таранно-пяточный, или подтаранный, сустав, ве амортизатора между поверхностью и стопой и
• поперечное предплюсневое сочленение, придают походке эластичность и грацию.
• предплюсно-плюсневый сустав, Исходя из сказанного, эти суставы играют важней-
• кубовидно-ладьевидный и клиновидно-ладьевид- шую роль в функции стопы. В отличие от них плюсне-
ный суставы. фаланговые и межфаланговые суставы намного менее
Эти суставы выполняют двойную функцию: значимы по сравнению с соответствующими суста-
• они ориентируют стопу по отношению к двум дру- вами кисти.
гим осям (голеностопный сустав контролирует дви- Но один из них, тем не менее, очень важен для ходь-
жения стопы в сагиттальной плоскости), чтобы по- бы — это плюснефаланговый сустав большого пальца
дошва имела правильную установку в отношении стопы.
плоскости опоры независимо от положения голени
и степени наклона пола;
Ротационные движения стопы
по продольной оси и боковые движения
по поперечной оси

В дополнение к движениям сгибания и разгибания, Амплитуда супинации составляет 52° (Бьесалски и


осуществляемым в голеностопном суставе, стопа Майер (Biesalski & Mayer), 1916), что значительно боль-
может совершать движения по отношению к верти- ше амплитуды пронации (25-35°).
кальной оси голени (ось У, стр. 177) и собствен- Приведение-отведение и пронация-супинация стопы на
ной горизонтальной и продольной оси (ось Z). По самом деле никогда не осуществляются только за счет ее
отношению к вертикальной оси У осуществляют- собственных суставов. Далее будет показано, что движе-
ся приведение и отведение в горизонтальной плос- ния в одной плоскости обязательно сопровождаются
кости, исходя из нормального положения (рис. 1, движениями в двух других плоскостях. Так, приведение
стопа спереди): обязательно сопровождается (рис. 2 и 4) супинацией и
• при приведении (рис. 2) кончики пальцев стопы пе- легким разгибанием. Эти три компонента движения ха-
ремещаются к плоскости симметрии тела и повора- рактерны для положения, называемого инверсией сто-
чиваются внутрь; пы. Если разгибание выключается посредством сгиба-
• при отведении (рис. 3) кончики пальцев отдаляются ния в голеностопном суставе, то получается варусная
от оси симметрии тела и поворачиваются кнаружи. стопа. Если же наружная ротация голени в коленном
Общая амплитуда движений привидения-отведе- суставе компенсирует приведение стопы, то получаемое
ния, если они происходят исключительно в суставах при этом движение будет чистой супинацией.
стопы, составляет от 35° до 45° (по Роуду (Roud)). Од- И, наоборот (рис. 3 и 5), отведение обязательно сочета-
нако такие же движения кончиков пальцев в горизон- ется с пронацией и сгибанием, это приводит к эверсин
тальной плоскости могут быть следствием наружной стопы. Если сгибание выключается равным ему по силе
или внутренней ротации голени (колено согнуто) или разгибанием в голеностопном суставе (на схематичес-
ротации всей нижней конечности в тазобедренном ком рисунке показана гиперкомпенсация в экстензии),
суставе (колено разогнуто). В последних двух случаях то получается вальгусная стопа. Если же в дополнение
они могут достигать значительно большей амплиту- к этому внутренняя ротация голени компенсирует отве-
ды, доходя у балерин до 90°. дение стопы, то получается чистая пронация.
По отношению к продольной оси Z стопа может по- Таким образом, приведение никогда не сочетается с
ворачиваться таким образом, что подошва оказывает- пронацией, а отведение - с супинацией, только если в
ся повернутой: процесс не вмешиваются другие суставы нижней ко-
• кнутри (рис. 4), что по аналогии с верхней конеч- нечности. То есть существуют запрещенные соче-
ностью называют супинацией, или тания движений, что определяется строением сус-
• кнаружи (рис. 5), что называют пронацией. тавов стопы.
Суставные поверхности подтаранного
(таранно-пяточного) сустава

Нижняя поверхность таранной кости А (рис. 6, таран- занные на этом шаре (красный пунктир) с центром в
ная кость отделена от пяточной и ротирована по отно- точке g (рис. 6, В). Так, передняя поверхность пяточ-
шению к оси хх', образуя шарнир) сочленяется с вер- ной кости Ь' - двояковогнутая, а соответствующая
хней поверхностью пяточной кости В. Эти две кости ей суставная поверхность таранной кости b - двояко-
контактируют суставными фасетками, образуя подта- выпуклая с тем же радиусом изгиба. Очень часто в
ранный сустав: середине суставной поверхности пяточной кости Ь'
• Задняя поверхность таранной кости а находится имеется вырезка, по форме напоминающая подошву
в контакте с верхней широкой поверхностью а' пя- ботинка (рис. 6, В). Иногда эта суставная поверх-
точной кости (это образование еще называют буг- ность пяточной кости даже подразделяется на две
ром Дэсто (Destot)). Эти поверхности объединены фасетки (рис. 7 и 8), одна из них е' поддерживается
связками и капсулой, так что данный сустав пред- маленьким отростком, а другая Ь' - большим. Извес-
ставляет собой самостоятельное анатомическое об- тно, что стабильность пяточной кости зависит or
разование. площади последней фасетки. Иногда таранная кость
• Небольшая площадка b на нижней поверхности также имеет две раздельные суставные фасетки b и
шейки и головки таранной кости опирается на пе- е. Передняя поверхность пяточной кости занята сус-
реднюю поверхность пяточной кости Ь', располо- тавной поверхностью h кубовидной кости.
женную наклонно и поддерживаемую маленьким и Суставная поверхность пяточной кости b'+е явля-
большим отростками. Эти две поверхности таран- ется также частью значительно большей вогнутой
ной и пяточной костей являются анатомической сферической поверхности, которая, кроме того, вклю-
частью большего сустава, который, кроме того, чает в себя заднюю поверхность ладьевидной кости d'
включает в себя заднюю поверхность ладьевидной и верхний край подошвенной пяточно-ладьевидной
кости d', образующую с головкой таранной кости d связки с'. С помощью дельтовидной связки 5 и кап-
внутреннюю поверхность поперечного сустава сулы эти поверхности образуют сферическую полость.
предплюсны. принимающую головку таранной кости. На головке
Прежде чем описывать функцию этих суставов, нуж- (рис. 6, А) имеются соответствующие суставные фа-
но дать представление о форме их сочленяющихся по- сетки: наибольшая из них d сочленяется с ладьевид-
верхностей. Это шаровидные сочленения. ной костью; между ней, d и фасеткой, сочленяющейся
• Верхняя поверхность пяточной кости а' по форме с пяточной костью Ь, имеется треугольный участок с.
напоминает овал, ее длинная ось проходит в перед- куда входит пяточно-ладьевидная связка с'.
ненаружном направлении; она выпуклая по отноше- Подобное сочетание в одном суставе двух разных по
нию к этой продольной оси (рис. 7, вид снаружи; природе типов поверхностей (рис. 6, С) - шара и ци-
рис. 8, вид изнутри) и плоская или слегка вогнутая в линдра, является примером особенности биомеханики
перпендикулярном направлении. Поэтому данное сустава. Особенность заключается в том, что такой
анатомическое образование можно рассматривать тип сустава может предоставить конгруэнтность сво-
как часть цилиндра f, оси которого проходят косо в им суставным поверхностям только в одном-единс-
заднепереднем, наружновнутреннем и слегка верх- твенном положении - если стопа является опорой
ненижнем направлениях. всему телу, т.е. стоя на ровной поверхности, когда дав-
• Соответствующая поверхность таранной кости а ление распространяется по всей поверхности. При
также имеет цилиндрическую форму с идентичны- других положениях стопы существует обязательная
ми радиусом и осью, за исключением того, что по- механическая «игра», заключающаяся в несовпаде-
верхность таранного «цилиндра» вогнутая (рис. 7), нии суставных поверхностей, что не имеет большого
а пяточного — выпуклая. значения в механическом плане, поскольку не сущес-
• Форма головки таранной кости в целом напомина- твует передачи обязанностей от сустава к суставу.
ет шар, а скошенные поверхности по ее окружности Это пример так называемой неясной механики, в отли-
можно рассматривать как суставные фасетки, выре- чие от четкой и точной индустриальной механики.

202
203
Подтаранный сустав: конгруэнтность
и дисконгруэнтность суставных
поверхностей

Описание сустава, приведенное на предыдущей стра- тальной фасеткой С'1 большого отростка. Это ней-
нице, позволяет понять ориентацию и соответствие тральное положение, при котором суставные поверх-
сочленяющихся поверхностей друг другу, но из него ности удерживаются в контакте под действием силы
трудно представить, как этот сустав функционирует. тяжести, а не связками; оно устойчиво и может сохра-
Нужно подробнее охарактеризовать передний подта- няться длительное время вследствие конгруэнтности
ранный сустав, показанный здесь в открытом виде сочленяющихся поверхностей. Все остальные поло-
(рис. 9, показан низ таранной кости), таранная кость жения неустойчивы и сопряжены с разной степе-
повернута к пяточной кости (рис. 10, показан верх пе- нью дисконгуэнтности сустава.
редней части пяточной кости) как страницы открытой При эверсии стопы передняя оконечность пяточной
книги (хх' - ось ротации). кости (рис. 11, вид сверху справа через «прозрачную»
На нижней части шейки таранной кости (рис. 9) голубого цвета таранную кость) смещается кнаружи и
суставная фасетка b соответствует фасетке Ь', распо- «ложится» (рис. 12, вид спереди) на ее внутреннюю
ложенной на верхней поверхности пяточной кости поверхность. Во время этого движения две фасетки b
(рис. 10) вблизи малого отростка. На головке таран- и Ь' остаются в контакте, образуя блоковидное соеди-
ной кости имеются суставные поверхности, сочленя- нение, а суставная подтаранная поверхность а сколь-
ющиеся с ладьевидной костью е и дистальным кон- зит книзу и кпереди по пяточной кости а', приходя в
цом большеберцовой кости d. Выстланная суставным контакт с дном пазухи предплюсны. Задневерхняя
хрящом поверхность, выходящая за пределы сустава, часть таранной кости «обнажается». Спереди малень-
подразделяется на три фасетки CI, С2 и СЗ в меди- кая таранная фасетка СЗ скользит (рис. 12) по по-
ально-латеральном направлении, которые соответс- верхности наклонной фасетки С'2 пяточной кости.
твуют двум фасеткам С'1 и С'2. Сзади видны две по- Поэтому эти две фасетки С2 и С'2 называются «фа-
верхности заднего подтаранного сустава: верхняя сетками эверсии».
поверхность пяточной кости а' и нижняя поверх- При инверсии стопы пяточная кость смещается в про-
ность тела таранной кости а. тивоположном направлении, ее передний выступ дви-
Для подтаранного сустава существует только одно жется кнутри (рис. 13) и стремится «лечь» на наруж-
положение, в котором он конгруэнтен, - среднее, ную поверхность (рис. 14). Эти две блоковидные фа-
при котором стопа стоит нейтрально без инверсии или сетки остаются в контакте друг с другом, в это же
зверей и. Оно имеет место при опоре на здоровую сто- время большая подтаранная суставная поверхность а
пу в процессе передвижения по горизонтальной по- «взбирается» на пяточную кость а', открывая свою пе-
верхности или при симметричной опоре на обе стопы. редненижнюю часть, а спереди таранная инверсион-
Суставные поверхности, образующие задний подта- ная фасетка С1 опирается на горизонтальную фасетку
ранный сустав, полностью соответствуют друг дру- С'1 большого отростка пяточной кости (рис. 14).
гу. Суставная поверхность шейки таранной кости b Ясно, что описанные положения нестабильны, сус-
находится в контакте с соответствующей фасеткой bF тавные поверхности дисконгруэнтны, в этих ситуа-
малого отростка пяточной кости, а средняя фасетка циях очень велика потребность в лигаментозной под-
С2 головки таранной кости контактирует с горизон- держке. Они могут удерживаться лишь на время

204
Таранная кость - необычная кость

В структуре задней части предплюсны таранная кость • сухожилие задней большеберцовой мышцы 6,
выделяется по трем причинам. • длинный сгибатель большого пальца стопы 7,
Во-первых, будучи расположенной сверху, она рас- • длинный сгибатель пальцев стопы 8,
пределяет вес тела и все другие нагрузки по всей • длинный разгибатель большого пальца стопы 9,
стопе (рис. 15). • сухожилие передней большеберцовой мышцы 10.
Это происходит следующим образом: верхняя сус- В-третьих, таранная кость полностью покрыта сус-
тавная поверхность воспринимает стрелка 1 вес тела тавными поверхностями и лигаментозными при-
и любую нагрузку, передаваемую через межлодыжеч- креплениями, поэтому ее называют «релейной стан-
ные щипцы голеностопного сустава, и распределяет цией». В число этих связок (рис. 17, 18) входят:
их по трем направлениям: • межкостная связка 1,
• кзади по направлению к пятке стрелка 2, т.е. на • наружная таранно-пяточная связка 2,
большую бугристость пяточной кости, через задний • задняя таранно-пяточная 3,
подтаранный сустав (пяточная поверхность таран- • передний пучок наружной коллатеральной связки
ной кости); голеностопного сустава 4,
• кпереди и кнутри стрелка 3 по направлению к ме- • глубокие волокна переднего пучка внутренней кол-
диальному своду стопы через таранно-ладьевидный латеральной связки голеностопного сустава 5,
сустав; • задний пучок внутренней коллатеральной связки го-
• кпереди и кнаружи стрелка 4 по направлению к ла- леностопного сустава 6,
теральному своду стопы через передний таранно- • задний пучок наружной коллатеральной связки го-
пяточный сустав. леностопного сустава 7,
Таким образом, таранная кость «работает», распре- • передняя часть капсулы голеностопного сустава с ее
деляя силы компрессии, и играет важную механи- укрепляющей связкой 8,
ческую роль. • задняя часть капсулы голеностопного сустава с ее
Во-вторых, таранная кость не имеет собственных укрепляющей связкой 9,
мышечных прикреплений (рис. 16), но окружена • таранно-ладьевидная связка 10.
мышцами, идущими от голени к стопе, отсюда ее на- Будучи лишенной мышечных прикреплений, таран-
звание «заключенная в клетку». Это означает, что ная кость питается только за счет кровеносных сосу-
она окружена сухожилиями, как клеткой. В число этих дов, входящих в нее через связки, и нескольких пря-
сухожилий входят: мых сосудов, что создает кровеносное снабжение,
• четыре сухожилия длинного разгибателя пальцев которого едва хватает в нормальных условиях. При
стопы 1, переломах шейки таранной кости, особенно если они
• сухожилие третьей малоберцовой мышцы, непосто- сочетаются с вывихом тела тарана, кровоснабжение
янно 2, резко ухудшается, что приводит к ложному суставу
• сухожилие короткой малоберцовой мышцы 3, шейки или (еще хуже) к асептическому некрозу
• сухожилие длинной малоберцовой мышцы 4, тела таранной кости.
• пяточное сухожилие, окончание икроножного три-
цепса 5,

206
Связки подтаранного сустава

Таранная и пяточная кости соединены короткими, но Таранная кость связана с пяточной еще двумя менее
мощными связками, поскольку они подвергаются важными связками (рис. 19 и 20):
большим нагрузкам при ходьбе, беге, прыжках. • Наружная таранно-пяточная связка 3 берет нача-
Главной связкой является межкостная таранно-пяточ- ло от наружного бугра таранной кости, проходит
ная (рис. 19, вид спереди и снаружи), состоящая из двух наклонно книзу и кзади параллельно промежуточ-
фиброзных тяжей. Эти плотные тяжи четырехугольной ному тяжу наружной коллатеральной связки голе-
формы лежат в пазухе предплюсны - так называется до- ностопного сустава и заканчивается на наружной
статочно большое пространство между нижней наруж- поверхности пяточной кости.
ной поверхностью шейки таранной кости и верхней по- • Задняя таранно-пяточная связка 4 представляет
верхностью передней половины пяточной кости. собой тонкий фиброзный тяж, идущий от заднена-
• Передний тяж 1 имеет прикрепление в вырезке пя- ружного бугра таранной кости к верхней поверх-
точной кости, которая образует дно пазухи пред- ности пяточной.
плюсны, непосредственно над большим отростком. Межкостная связка играет существенную роль в
Его плотные, блестящие волокна идут наклонно поддержании стабильности подтаранного сустава
кверху, кпереди и кнаружи и прикрепляются к вы- в покое и при движении. Она занимает центральное
резке таранной кости, образующей верхний свод положение, что показано на схеме (рис. 21, вид свер-
пазухи (см. рис. 6, А, стр. 203), сразу позади хряще- ху на четыре кости предплюсны), где прозрачная
вой поверхности головки таранной кости. блоковидная структура таранной кости лежит на пя-
• Задний тяж 2 лежит позади переднего и прикрепля- точной кости. Из этой схемы ясно, что вес тела, пере-
ется ко дну пазухи, непосредственно кпереди от пя- даваемый через голень на блоковидную поверхность
точной кости. Его толстые волокна идут косо кверху, таранной кости, передается на бугор пяточной кости
кзади и кнаружи, прикрепляясь к крыше пазухи (см. и на переднюю суставную поверхность пяточной
рис. 6, А, стр. 203), спереди от задней поверхности кости - передневнутренняя b'l и передненаружная
таранной кости. Ь'2. Здесь также можно видеть, что межкостная та-
Расположение этих двух тяжей межкостной связки ранно-пяточная связка (показана прозрачной, две зе-
можно было бы отчетливо увидеть, разъединив обе леные линии) лежит точно на продолжении оси голе-
кости, если бы связки обладали растяжимостью ни (крестик внутри круга), что объясняет, почему
(рис. 20, вид спереди и снаружи с преувеличенно не- она работает как на скручивание, так и на удлинение
естественно растянутыми связками). (см. стр. 218).
Поперечное предплюсневое
сочленение и его связки

Когда поперечное предплюсневое сочленение откры- 12, или внутренняя пяточно-кубовидная связка, не
то и ладьевидная и кубовидная кости наклонены дис- такой толстый, как внутренний. Он идет горизон-
тально (рис. 22, по Рувьеру (Rouviere)), можно видеть, тально и прикрепляется к тыльной поверхности ку-
что оно состоит из двух суставов: таранно-ладьевид- бовидной кости. Эти два тяжа образуют прямой
ного сустава с вогнутостью кзади, формирующего угол, открытый кпереди и кнаружи (рис. 25, схема-
внутреннюю часть сочленения (см. рис. 6 В, стр. 203), тический вид спереди).
и пяточно-кубовидного сустава с небольшой вогну- • Тыльная пяточно-кубовидная связка 13 представ-
тостью кпереди, формирующего наружную часть соч- ляет собой тонкий тяж (рис. 23 и 26), идущий от вер-
ленения, так что образуемая ими линия, если смотреть хненаружной части пяточно-кубовидного сустава.
сверху, имеет форму латинской буквы S. • Подошвенная пяточно-кубовидная связка, плот-
Передняя поверхность е пяточной кости имеет слож- ная, матово-белая, проходит по подошвенной повер-
ную форму: в поперечном направлении она вогнутая в хности костей предплюсны. Она состоит из двух
верхней части и выпуклая в нижней, в вертикальном отчетливо различимых слоев:
направлении (сверху вниз) - сначала вогнутая, потом - Глубокий слой 14 (рис. 24, вид снизу; поверх-
выпуклая. Задняя поверхность кубовидной кости е' ностный слой пересечен и отвернут) соединяет
имеет соответствующую форму (рис. 27, вид ладье- передний бугор пяточной кости с подошвенной и
видной и кубовидной костей сзади), но она удлиняется с нижней поверхностью кубовидной непосредс-
за счет фасетки е'2 на ладьевидной кости, которая ле- твенно кзади от бороздки сухожилия длинной ма-
жит кнутри от кубовидной. Эти две кости сочленяются лоберцовой мышцы LF.
друг с другом (кубовидно-ладьевидный сустав) двумя - Поверхностный слой 15 прикрепляется сзади к
плоскими поверхностями h и h' и связаны тремя подошвенной поверхности пяточной кости между
связками: наружной тыльной 5, внутренней подош- ее задними и передним буграми, а спереди этот
венной 6 и короткой, толстой межкостной 7 (на рисун- фиброзный веер крепится к подошвенной поверх-
ке обе кости искусственно разъединены). ности кубовидной кости кпереди от бороздки су-
Связки поперечного предплюсневого сочленения: хожилия длинной малоберцовой мышцы. Разветв-
• Подошвенная пяточно-ладьевидная связка с' со- ления 16 этого слоя прикрепляются к основаниям
единяет пяточную и ладьевидную кости (рис. 23) и II—V плюсневых костей. Таким образом, бороздка
образует в то же время суставную поверхность (см. на кубовидной кости превращается в фиброзно-
стр. 203). К ее внутреннему краю 8 прикрепляется костный туннель 17, через который в латераль-
дельтовидная связка (см. рис. 16, стр.185). но-медиальном направлении проходит сухожилие
• Тыльная таранно-ладьевидная связка 9 идет от длинной малоберцовой мышцы (рис. 24). С внут-
тыльной поверхности шейки таранной кости к тыль- ренней стороны под малым отростком пяточной
ной поверхности ладьевидной кости (рис. 26). кости и пяточно-ладьевидной связки проходит
• Раздвоенная (рис. 23 и 26) находится в центре и об- сухожилие длинного сгибателя большого пальца
разует «замковый камень» поперечного предплюс- LFH. На схемах показаны два срединных среза
невого сочленения. Она состоит из двух тяжей 10, (рис. 28, вид изнутри, направление срезов; рис. 29.
отходящих вместе от передней части тыльной по- наружная часть среза), где видно сухожилие длин-
верхности большого отростка пяточной кости. ной малоберцовой мышцы, выходящее из борозд-
Внутренний тяж 11, или наружная пяточно-ладье- ки на кубовидной кости, и две таранно-пяточные
видная связка, лежит в вертикальной плоскости и связки, передний 1 и задний 2 тяжи. Большая по-
прикрепляется к наружной оконечности ладьевид- дошвенная пяточно-кубовидная связка вместе со
ной кости. Его нижний край иногда срастается с своими двумя фиброзными слоями - глубоким 14
нижней пяточно-ладьевидной связкой, и тогда попе- и поверхностным 15 - относится к числу наибо-
речный сустав предплюсны оказывается разделен- лее важных структур, поддерживающих своды
ным на две синовиальные полости. Наружный тяж стопы (см. рис. 100, стр. 245).

j
210
Рис. 26 Рис. 27

Рис. 29 Рис. 28

!
211
Движения в подтаранном суставе

По отдельности поверхности, образующие подтаран- • движется кнутри v, т.е. имеет место приведение;
ный сустав, можно представить себе в виде геометри- • поворачивается г, ложится на свою наружную по-
ческой формы: передняя поверхность пяточной кости верхность, т.е. имеет место супинация.
напоминает сегмент цилиндра, а головка таранной То же самое можно продемонстрировать при эверсии,
кости - часть шара. Однако этот сустав следует рас- но наоборот.
сматривать как шаровидный, так как с точки зрения Фарабеф (Farabeuf) дал превосходное описание этого
геометрии невозможно, чтобы две сферические и две комплексного движения пяточной кости: «Пяточная
цилиндрические поверхности (внутри единого меха- кость погружается, поворачивается и перекатывается
нического комплекса) скользили одновременно одна под таранной костью». Это сравнение с кораблем
по другой, не утрачивая контакта. Этот сустав здесь полностью оправданно (рис. 34). Из стабильно-
обладает определенной «игрой» благодаря своей го положения а, если находит волна:
структуре и составляет тем самым резкий контраст • киль корабля погружается в волны Ь,
по отношению, например, к тазобедренному суставу, • корабль поворачивается всем корпусом с,
где сочленяющиеся поверхности геометрически кон- • перекатывается, наклоняясь с боку на бок d.
груэнтны и позволяют лишь самую минимальную Эти простейшие движения по отношению к осям
«игру». погружения, поворота и перекатывания автоматичес-
При том, что компоненты подтаранного сустава обла- ки объединяются в процессе плавания корабля по
дают достаточной конгруэнтностью в промежуточном волнам е.
положении, т.е. когда необходима максимальная сте- Можно показать геометрически, что движение, ком-
пень контакта между ними для перераспределения поненты которого вокруг определенных осей хорошо
нагрузки, в крайних положениях они становятся от- известны, может быть сведено к единому движению,
четливо дисконгруэнтными, площадь контакта между происходящему по отношению к одной оси, лежащей
ними уменьшается, но в эти моменты и передача на- наклонно относительно трех названных осей. Для пя-
грузки между суставами становится значительно точной кости, которая на рис. 32 изображена в виде
меньше, а то и нулевой. параллелепипеда, такая ось mn проходит косо сверху
Из промежуточного положения (рис. 30, «прозрач- вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Ротация вок-
ные» пяточная и таранная кости, вид изнутри) движе- руг нее (рис. 33) приводит к только что описанным
ния пяточной кости по отношению к таранной (пред- движениям. Эта ось, продемонстрированная Хенке
полагается, что последняя фиксирована) происходят в (Henke), входит у верхневнутренней части шейки та-
пространстве одновременно в трех плоскостях. ранной кости, проходит через пазуху предплюсны и
При инверсии стопы (см. рис. 2, стр. 201) передняя выходит у задненаружного бугра пяточной кости (см.
часть пяточной кости выполняет три простейших стр. 218, а также модель стопы в конце книги). Ось
движения (рис. 31, исходное положение показано си- Хенке применима не только к подтаранному, но и к
ним пунктиром): поперечному предплюсневому сочленению, тем са-
• слегка перемещается в дистальном направлении t, мым она контролирует все движения заднего отде-
при этом происходит небольшое разгибание стопы; ла предплюсны под голеностопным суставом.

212
213
Движения в подтаранном суставе
и поперечном предплюсневом сочленении

Относительные перемещения костей заднего отдела • кубовидная кость d не видна за тенью от пяточной
предплюсны можно легко продемонстрировать на ана- кости, она поворачивается на 18°;
томических препаратах, рентгенограммы которых сде- • пяточная кость b скользит кнутри под таранной и
ланы в положении инверсии и эверсии стопы. Если че- поворачивается на 20°.
рез каждую кость провести металлическую спицу (а - Эти три элементарных ротационных движения
через таранную, синяя, b - через пяточную, красная, происходят в одном и том же направлении - в рам-
с - через ладьевидную, зеленая, d - через кубовидную, ках супинации, причем ладьевидная кость ротиру-
оранжевая), то можно рассчитать угловые смещения. ется больше, чем пяточная, и еще больше, чем ку-
На рентгенограммах с вертикальным ходом цент- бовидная.
рального луча (вид сверху), когда пяточная кость И, наконец, на боковой рентгенограмме при перехо-
фиксирована, переход от положения эверсии (рис. 35) де от эверсии (рис. 39) к инверсии (рис. 40) можно
к инверсии (рис. 36) характеризуется следующими заметить следующие перемещения:
перемещениями: • ладьевидная кость с в буквальном смысле этого
• ладьевидная кость с движется медиально по от- слова скользит под головкой таранной кости и по-
ношению к головке таранной кости и поворачива- ворачивается по отношению к своей оси на 45° та-
ется на 5°; ким образом, что ее передняя поверхность оказыва-
• кубовидная кость d следует за ладьевидной, пово- ется обращенной книзу;
рачивается на такой же угол и скользит кнутри по • кубовидная кость d также скользит книзу по отно-
отношению к пяточной и ладьевидной костям; шению к пяточной и таранной костям; это ее движе-
• пяточная кость b слегка сдвигается кпереди и по- ние книзу по отношению к таранной кости значи-
ворачивается по отношению к таранной кости на тельнее, чем перемещение ладьевидной кости по
угол, равный 5°. отношению к таранной; в это же время кубовидная
Эти три элементарных ротационных движения проис- кость поворачивается на 12°;
ходят в одном и том же направлении, а именно - в • пяточная кость b перемещается кпереди по отно-
рамках приведения. шению к таранной таким образом, что задний край
На переднезаднем снимке (в данном случае непод- последней нависает над задней частью пяточной
вижной является таранная кость) видны следующие кости; в то же самое время пяточная кость повора-
перемещения при переходе от эверсии (рис. 37) к ин- чивается на 12° в направлении разгибания, как и ла-
версии (рис. 38): дьевидная.
• ладьевидная кость с поворачивается на 25° и слег- Все три элементарных движения происходят в одном
ка «наплывает» на таранную кость медиально; и том же направлении - в рамках разгибания.
Движения в поперечном
предплюсневом сочленении

Движения в поперечном предплюсневом суставе за- местить кверху верхнюю поверхность пяточной кости
висят от формы суставных поверхностей и от распо- (красная стрелка), чтобы вышеназванные связки
ложения связок. могли расслабиться.
Представим себе (рис. 41, вид таранной и пяточной Это объясняет, почему пяточная кость имеет менее
костей спереди), что в целом суставные поверхности протяженную переднюю поверхность, чем ладьевид-
расположены по отношению к оси хх', которая прохо- ная: иначе суставная поверхность, поддерживаемая
дит наклонно сверху вниз и снаружи кнутри под уг- костной консолью и соответственно неподвижная, не
лом 45° к горизонтали. Она играет роль шарнира, что позволила бы такие перемещения ладьевидной кости
позволяет ладьевидной и кубовидной костям двигать- по отношению к пяточной. С другой стороны, гибкая
ся книзу и кнутри (стрелки S и С) или кверху и кнару- поверхность пяточно-ладьевидной связки b весьма
жи. Поверхность головки таранной кости, имеющая существенна (стр. 258) для обеспечения эластичнос-
овальную форму, длинная ось которой уу' наклонена ти внутреннего свода стопы.
под углом 45° к горизонтальной плоскости (угол «ро- Движения кубовидной кости кверху по отношению
тации» таранной кости), оказывается расположенной к пяточной (рис. 46, вид изнутри) резко ограничены
в направлении этого движения. двумя факторами:
Перемещение ладьевидной кости по отношению к • наличие переднего отростка пяточной кости
головке таранной происходит кнутри (рис. 42) и кни- (черная стрелка), создающего препятствие в прок-
зу (рис. 43) под влиянием тяги задней болыпеберцо- симальной части поперечного предплюсневого соч-
вой мышцы TP, сухожилие которой прикрепляется к ленения;
бугру ладьевидной кости. Натяжение тыльной таран- • натяжение мощной подошвенной пяточно-кубо-
но-ладьевидной связки а ограничивает эти движения. видной связки f, которая быстро останавливает
Описанное изменение ориентации ладьевидной кости раскрытие сустава а книзу.
вызывает через клиновидные и первые три плюсне- С другой стороны, кубовидная кость легко перемеща-
вые кости приведение стопы и увеличение ее внут- ется книзу (рис. 47) по выпуклой поверхности сустав-
реннего свода (см. стр. 256). ной фасетки пяточной кости. Это движение ограниче-
Одновременно ладьевидная кость движется по отно- но только натяжением наружного тяжа е раздвоен-
шению к пяточной в положении эверсии (рис. 44, вид ной связки.
сверху, таранная кость удалена) подошвенная пяточ- В поперечной плоскости (рис. 48, горизонтальный
но-ладьевидная связка Ь, нижний конец дельтовидной срез на уровне АВ рисунка 41) кубовидная кость лег-
связки с и медиальный тяж раздвоенной связки d на- че скользит кнутри, будучи контролируемой только
ходятся в состоянии натяжения. В положении инвер- натяжением тыльной пяточно-кубовидной связки g.
сии (рис. 45) сокращение задней большеберцовой Если представить себе картину в целом, то кубовид-
мышцы приближает ладьевидную кость к пяточной ная кость предпочтительно смещается книзу и
(синяя стрелка) и заставляет таранную кость пере- кнутри.
Общее функционирование суставов
заднего отдела предплюсны Cal

При изучении анатомических препаратов задней час- • одновременно пара, образованная ладьевидной и
ти стопы становится ясно, что все ее суставы состав- кубовидной костями, поворачивается вокруг перед-
ляют неразрывное функциональное единство — сус- незадней оси, проходящей через раздвоенную связ-
тавной комплекс задней части предплюсны, участ- ку, которая удлиняется и скручивается. Ротация, вы-
вующий в изменении ориентации и глубины сводов званная смещением ладьевидной кости кверху и ку-
стопы. Подтаранный и поперечный предплюсневый бовидной книзу, обеспечивает супинацию (красная
суставы механически связаны между собой и вместе стрелка). При этом подошва стопы поворачивается
образуют единый сустав с одной степенью свободы кнутри, поскольку наружный подошвенный свод
по отношению к оси Хенке, Henke (ось mn) (см. так- уменьшается - суставная фасетка кубовидной кос-
же модель стопы в конце книги). ти, соответствующая основанию V плюсневой кос-
Рисунки показывают четыре кости заднего отдела ти Vm, ориентирована кпереди и книзу, а внутрен-
стопы под двумя разными углами, в двух проекциях: ний свод увеличивается - суставная фасетка ладь-
переднебоковой (рис. 49 и 51) и передней (рис. 50 и евидной кости, сочленяющаяся с внутренней клино-
52). На них изображения стопы в положении инвер- видной костью 1с, перемещается кпереди.
сии (рис. 49 и 50) и эверсии (рис. 51 и 52) специально
размещены одно над другим. Это помогает увидеть Движение эверсии стопы (рис. 51 и 52)
изменения направления ладьевидной и кубовидной • сухожилие короткой малоберцовой мышцы, при-
костей по отношению к таранной, которая по усло- крепляющееся к бугристости основания V плюсне-
вию остается фиксированной. вой кости, тянет кубовидную кость кнаружи и кзади;
• кубовидная кость увлекает за собой ладьевидную,
Движение инверсии стопы при этом обнажается верхневнутренняя часть голо-
(рис. 49 и 50) вки таранной кости d;
• сухожилие задней большеберцовой мышцы тянет • пяточная кость также включается в движение и пе-
ладьевидную кость Sea, обнажая верхненаружную ремещается кзади под таранную кость;
часть головки таранной кости d; • пазуха предплюсны закрывается (рис. 51), и даль-
• ладьевидная кость увлекает за собой кубовидную нейшее движение в направлении эверсии прекраща-
Cub через кубовидно-ладьевидные связки; ется вследствие контакта таранной кости с дном
• кубовидная кость, в свою очередь, увлекает за собой пазухи;
пяточную Calc, которая перемещается кпереди под • задневерхняя часть верхней поверхности пяточной 12
таранную кость Tal; кости обнажается.
• пазуха предплюсны раскрывается до предела 2
(рис. 49), при этом оба тяжа межкостной связки 1 и Вывод
2 натягиваются; • ладьевидная и кубовидная кости (рис. 52) вместе
• верхняя суставная фасетка пяточной кости а' обна- смещаются кнаружи синяя стрелка Abd, так что пе- I 1
жается в ее передненижней части, а подтаранный редний отдел стопы движется кпереди и кнаружи
сустав раскрывается в верхнезаднем отделе. (синяя стрелка, рис. 51).
• одновременно он ротируется в направлении прона-
Вывод ции (синяя стрелка) в результате смещения ладье-
• ладьевидная и кубовидная кости вместе перемеща- видной кости книзу и абдукции кубовидной, вследс-
ются кнутри (рис. 50, красная стрелка Add) таким твие чего ее суставная фасетка Vm, обращенная к
образом, что передний отдел стопы уходит кпереди основанию V плюсневой кости, поворачивается
и кнутри (красная стрелка, рис.49); кпереди и кнаружи.

218
219
Гетерокинетический универсальный сустав
заднего отдела предплюсны

Ось Хенке (Henke) не является, как можно подумать, • трапециевидно-пястный (седловидный), подробно
фиксированной и неизменной. Это меняющаяся ось, описанный в первом томе.
перемещающаяся в пространстве во время движения. В заднем отделе предплюсны суставной комплекс
К такому заключению мы приходим на основании представлен «гетерокинетическим» универсальным
изучения последовательно снятых рентгенограмм сочленением. Его оси не ортогональны, т.е. они не
заднего отдела предплюсны при инверсии и эверсии перпендикулярны друг другу в пространстве, а идут
стопы. Если наложить друг на друга центры ротации, наклонно по отношению к друг другу. Чтобы пока-
определенные по этим снимкам, они не совпадут. Это зать это, на механическую модель стопы наложена
наблюдение подтверждает гипотезу о том, что ось схема гетероцентрического кардана (рис. 55), где
Хенке (рис. 53) перемещается из исходного положе- видно:
ния 1 в конечное 2 по «извилистому пути» между • кости голени А и переднего отдела стопы В,
этими крайними точками. Остается подтвердить эту • поперечная ось XX' голеностопного сустава, про-
гипотезу математически на компьютере. ходящая косо кпереди и кнутри,
В заднем отделе предплюсны имеются две следую- • ось Хенке YY', идущая косо сзади кпереди, снизу
щие друг за другом непараллельные оси - ось голе- вверх и снаружи кнутри,
ностопного сустава и ось Хенке, которые можно рас- • промежуточная структура С, не имеющая костно-
сматривать как общую ось подтаранного и поперечно- го эквивалента, представляет собой неправильный
го предплюсневого суставов. Поэтому позволительно четырехгранник с двумя осями кардана, проходя-
использовать кардан как механическую модель сус- щими через два его угла.
тавного комплекса заднего отдела предплюсны. Неортогональность этих осей создает направление
В механике кардан (рис. 54) определяется как сочле- движений в заднем отделе предплюсны. Мышцы, ор-
нение с двумя перпендикулярными друг другу осями ганизованные по отношению к этим двум осям (см.
и представляющий собой две вилки, которые могут стр. 246), могут вызывать лишь два типа движения
поворачиваться по отношению друг к другу под лю- (все другие движения «запрещаются»):
бым углом. В автомашинах с передним приводом та- • инверсию стопы (рис. 56), при которой происходят
кое сочленение находится между приводом руля и разгибание стопы и поворот подошвы внутрь,
осью. Оно известно как «гомокинетическое сочлене- • эверсию стопы (рис. 57), при которой происходят
ние», поскольку ротационная пара сил остается неиз- сгибание и поворот подошвы кнаружи.
менной независимо от относительного положения Понимание этого «гетерокинетического кардана»
вилок. чрезвычайно важно для дальнейшего рассмотрения
В биомеханике выделяют три сустава такого типа: действия мышц стопы, ориентации ее подошвенной
• грудино-ключичный (седловидный), поверхности, а также статической и динамической
• лучезапястный (мыщелковый), функции стопы.
Участие связок в инверсии и эверсии стопы

Инверсия и эверсия стопы ограничиваются двумя кости подтягивается кнаружи и сталкивается с наруж-
факторами: ной лодыжкой, что может вызвать перелом. Таким об-
• контактом костных поверхностей, разом, костные препятствия играют доминирую-
• лигаментозной системой заднего отдела предплюсны. щую роль в ограничении эверсии.
Немаловажное значение имеет и лигаментозная
Факторы, ограничивающие инверсию цепь эверсии; здесь также выделяются две линии на-
Как было показано ранее, при инверсии стопы пяточ- тяжения:
ная кость «ныряет» книзу и кнутри, а таранная «взби- • Главная линия натяжения начинается от внутрен-
рается» на верхнюю поверхность пяточного бугра, не ней лодыжки, далее проходит по двум плоскостям
встречая при этом никакого сопротивления со сторо- переднего тяжа внутренней коллатеральной связки
ны костных структур. Тем временем передненижняя голеностопного сустава (рис. 59):
часть бугра обнажается, как и головка таранной кости, - по верхней поверхности, включающей в себя де-
когда ладьевидная кость скользит книзу и кнутри, не льтовидную связку 9, соединяющую лодыжку с
встречая костных препятствий. ладьевидной и пяточной костями, и ладьевидно-
Таким образом, инверсия не контролируется кост- пяточную связку 11, соединяющую ладьевидную
ными препятствиями, за исключением внутрен- и пяточную кости;
ней лодыжки, которая удерживает таранную кость - по глубокой поверхности 10, где расположена
на месте. большеберцово-таранная связка (не показана), со-
Она ограничивается лишь связочными цепями, ко- единяющая лодыжку и таранную кость, и межкос-
торые образуют две линии натяжения (рис. 58). тная связка, соединяющая лодыжку с пяточной
• Главная линия натяжения, которая начинается от костью 12;
наружной лодыжки, идет вдоль переднего тяжа на- - в свою очередь, пяточная кость связана с кубовид-
ружной коллатеральной связки 1 голеностопного ной и ладьевидной через раздвоенную связку - с
сустава, разветвляется, направляясь к пяточной и ла- ее кубовидным 7 и ладьевидным 8 пучками, кото-
дьевидной костям по межкостной связке 2 и 3, на- рая удерживает эти кости одинаково хорошо как
ружному пяточно-кубовидному тяжу раздвоенной при инверсии, так и при и эверсии стопы,
связки 7, верхненаружной части пяточно-кубовидной - подошвенное соединение осуществляется боль-
связки 6, подошвенной пяточно-кубовидной связ- шой пяточно-кубовидной подошвенной связкой
ке (не показана), ладьевидному тяжу раздвоенной (не показана).
связки 8, и проходит от таранной кости к ладьевид- • Дополнительная линия натяжения начинается от на-
ной через тыльную таранно-ладьевидную связку 5. ружной лодыжки:
• Дополнительная линия натяжения начинается от - с одной стороны, направляется к таранной кости
внутренней лодыжки, идет вдоль заднего тяжа внут- по заднему тяжу наружной коллатеральной связки
ренней коллатеральной связки голеностопного сус- голеностопного сустава (на рисунке не показана),
2
тава (не показан), а затем по ходу задней таранно- а оттуда - к пяточной кости по наружной таранно-
4
пяточной связки (не показана). пяточной связке 13,
7
Таким образом, при инверсии стопы таранная кость - а с другой - направляется непосредственно к пя-
действует как лигаментозная «релейная станция», точной кости по среднему тяжу наружной колла-
куда «входят» две связки и откуда «выходят» три теральной связки голеностопного сустава 4.
связки. Таким образом, таранная кость действует как лига-
ментозная «релейная станция», куда «входят» две
Факторы, ограничивающие эверсию связки и откуда «выходят» две связки.
При эверсии основная задняя фасетка нижней по- Из сказанного следует, что насильственная инверсия
верхности таранной кости скатывается по склону пя- стопы приводит к повреждениям связок, особенно
точного бугра и оказывается на верхней поверхности переднего тяжа наружной коллатеральной связки го-
пяточной кости на дне пазухи предплюсны. Если дви- леностопного сустава, а эверсия - к переломам лоды-
жение продолжается, то наружная часть таранной жек, особенно наружной.
Клиновидно-ладьевидный,
межклиновидные и предплюсно-
плюсневые суставы

Все эти суставы относятся к плоским, их суставные новидный паз, образуемый: внутренней фасеткой Ilm
поверхности скользят друг по другу и расходятся, в СЗ внутренней клиновидной кости СЗ, передней фа-
результате чего суставной просвет слегка увеличи- сеткой Ilm, С2 промежуточной клиновидной кости
вается. С2 и наружной фасеткой Ilm С1 внутренней клино-
На ладьевидной кости (рис. 60, вид спереди) имеются видной кости С1. Предплюсно-плюсневые суставы
три суставные фасетки (1с, Не, Шс), которые сочле- поддерживаются мощными связками, которые ста-
няют ладьевидную кость Sea с внутренней, средней и новятся видимыми (рис. 62), если смотреть на суста-
наружной клиновидными костями соответственно. вы сверху - первая плюсневая кость ротируется по
Кубовидная кость Cub также имеет три фасетки, кото- отношению к своей оси (стрелка 1), а третья оттягива-
рые сочленяются с V плюсневой Vm, IV плюсневой ется кнаружи (стрелка 2):
IVm и наружной клиновидной III'с костями. Допол- • медиально - мощная раздвоенная связка 18, иду-
нительно кубовидная кость поддерживает наружный щая от наружной поверхности внутренней клино-
край ладьевидной кости (кубовидно-ладьевидный видной кости к внутренней поверхности основа-
сустав, стрелки). ния первой плюсневой кости; она является ключе-
На рис. 61 (вид в пространстве спереди и сбоку) про- вой связкой при выполнении хирургической дезар-
иллюстрировано, как три специально приподнятые тикуляции;
клиновидные кости CI, С2, СЗ сочленяются с ладье- • латерально находится система связок, включая
видной и кубовидной. Двойная стрелка показывает, прямые волокна 21 между промежуточной клино-
как наружная клиновидная кость лежит на кубовид- видной С2 и второй плюсневой М2 костями и 22
ной, а именно на фасетке III'с, расположенной непос- между наружной клиновидной СЗ и третьей плюс-
редственно кпереди от суставной фасетки, принима- невой МЗ костями, а также крестообразные волокна
ющей ладьевидную кость (клиновидно-кубовидный 23 между наружной клиновидной СЗ и второй плюс-
сустав). невой М2 костями и 24 между промежуточной кли-
Межклиновидные суставы (рис. 62, клиновидно-ла- новидной С2 и третьей плюсневой костями МЗ.
дьевидный, межклиновидные и некоторые пред- Стабильность предплюсно-плюсневых суставов
плюсно-плюсневые суставы показаны сверху) обра- зависит также от многочисленных связок (рис. 64, вид
зованы суставными поверхностями и межкостными тыла стопы; рис. 65, вид подошвы), проходящих от ос-
связками. На рисунке межкостная связка 19 между нования каждой плюсневой кости к соответствующей
внутренней и средней клиновидными костями иссе- кости предплюсны и между основаниями соседних
чена, а между внутренней и наружной - оставлена плюсневых костей. В их число входят: на тыльной по-
нетронутой 20. верхности (рис. 64) - связки, расходящиеся от основа-
Предплюсно-плюсневые суставы включают в себя ния второй плюсневой кости ко всем соседним кос-
проксимально (рис. 64, вид сверху) три клиновидные тям, а на подошвенной (рис. 65) - связки между внут-
кости CI, С2, СЗ с внутренней стороны и кубовидную ренней клиновидной и первыми тремя плюсневыми
кость Cub - с наружной, а дистально - основания костями. К подошвенной поверхности основания пер-
пяти плюсневых костей M l , М2, МЗ, М4, М5. Все вой плюсневой кости прикрепляется сухожилие длин-
они являются плоскостными суставами, располо- ной малоберцовой мышцы LF там, где оно выходит из
женными очень тесно. Взгляд на открытые суставы подошвенной борозды (белая стрелка 25). К шиловид-
сзади (рис. 63, по работе Рувьера) демонстрирует сус- ному отростку пятой плюсневой кости прикрепляется
тавные фасетки костей предплюсны и соответствую- сухожилие короткой малоберцовой мышцы CF. Пред-
щие им суставные поверхности плюсневых костей. плюсно-плюсневая линия показана на этих рисун-
Основание второй плюсневой кости М2 входит в кли- ках красным пунктиром.

224
Движения в переднем отделе предплюсны
и предплюсно-плюсневых суставах

Межклиновидные суставы (рис. 66, фронтальный ной костями, направлена кпереди и кнаружи, она
срез) позволяют небольшие вертикальные движения, идет через середину пятой плюсневой кости, а ли-
которые меняют глубину поперечного подошвенного ния M5/Cub, проходящая через суставное про-
свода (см. стр. 224). Наружная клиновидная кость СЗ странство между пятой плюсневой и кубовидной
лежит на кубовидной Cub, внутренняя треть которой костями, - кпереди и кнутри, она идет почти через
(темная) обеспечивает поддержку для дуги, образуе- головку первой плюсневой кости.
мой клиновидными костями. Поэтому ось, относительно которой осуществляются
Небольшое перемещение клиновидных костей по от- сгибание и разгибание латеральных плюсневых кос-
ношению к ладьевидной Sea происходит вдоль про- тей, обладающих наибольшей подвижностью, ориен-
дольной оси стопы (рис. 67, сагиттальный срез) и тирована не перпендикулярно, а наклонно по отно-
ведет к изменениям внутреннего свода (см. стр. 264). шению к их длинным осям. Соответственно, эти
Движения в предплюсно-плюсневых суставах плюсневые кости совершают движения не в сагит-
(о чем можно судить по их анатомическим характе- тальной плоскости, а по сегменту конуса. При сгиба-
ристикам, особенно по форме суставных просветов и нии они движутся также в направлении оси стопы
ориентации суставных поверхностей, см. рис. 68, (рис. 70, вид сверху и снаружи на линию, проходящую
вид сверху) можно охарактеризовать следующим об- через предплюсно-плюсневые суставы, включая пер-
разом: вую и пятую плюсневые кости):
• В целом линия, проходящая через предплюсно- • движение аа' головки первой пястной кости сопро-
плюсневые суставы, идет наклонно изнутри кнару- вождается сгибанием F и отведением Abd с ампли-
жи, сверху вниз и спереди назад. Ее внутренний ко- тудой 15° (по Фику (Fick)),
нец лежит на 2 см кпереди по сравнению с наруж- • и симметрично, движение bb' головки пятой пяст-
ным. Наклон оси, по отношению к которой проис- ной кости сопровождается сгибанием F и отведе-
ходят сгибание и разгибание в предплюсно-плюсне- нием Add.
вых суставах, как и наклон оси Хенке, способствует Тем самым головки этих плюсневых костей при сги-
таким движениям стопы, как эверсия и инверсия бании перемещаются не только книзу, но и в направ-
(см. механическую модель стопы). лении оси стопы, что увеличивает (рис. 70) глубину
• Расстояние, на которое клиновидные кости «насту- переднего свода, и передняя часть стопы становит-
пают» одна на другую и кубовидную кость, возрас- ся более вогнутой, следуя кривой а'Ь' (красный пун-
тает в геометрической прогрессии: наружная кли- ктир). В противовес этому разгибание плюсневых
новидная кость СЗ наступает на кубовидную Cub костей сопровождается уплощением свода стопы (см.
на 2 мм, наружная клиновидная кость СЗ на сред- механическую модель в конце книги).
нюю клиновидную С2 - на 4 мм, внутренняя клино- Этому сближению крайних плюсневых костей помо-
видная С1 на среднюю клиновидную кость С2 - на гает также (рис. 69, суставные поверхности кубовид-
8 мм. ной и клиновидной костей видны спереди) наклон по-
Таким путем формируется глубокий паз, вмещающий перечных осей хх' и уу' их суставных поверхностей.
основание второй плюсневой кости. Поэтому эта Это движение происходит по направлению, показан-
кость наименее мобильна и образует «конек» подош- ному жирными стрелками в две стороны. Движения
венных сводов (см. стр. 270). увеличения вогнутости и уплощения свода стопы по-
• Два конечных сегмента линии, проходящей через казаны на схематических рисунках в разрезе (рис. 71).
плюсневые суставы, наклонены в разные сторо- Таким образом, изменения глубины переднего свода
ны: линия М1/С1, проходящая через пространство стопы обеспечиваются движениями, происходящими
между первой плюсневой и внутренней клиновид- в предплюсно-плюсневых суставах.

226
Разгибание пальцев стопы

Мы не будем описывать здесь плюснефаланговые и разгибателем плюснефаланговых суставов первых че-


межфаланговые суставы, т.к. они идентичны суста- тырех пальцев (рис. 74).
вам пальцев кисти (см. 1 том) за исключением не- Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный
которых функциональных отличий. Так, в пяст- разгибатель большого пальца расположены в пере-
но-фаланговых суставах амплитуда сгибания боль- днем футляре голени, их сухожилия заканчиваются на
ше, чем разгибания, а в плюснефаланговых, наобо- фалангах (см. стр. 236).
рот, величина разгибания превышает величину сги- Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы
бания: (рис. 75) проходит кпереди от голеностопного сустава,
• амплитуда активного разгибания в плюснефалан- глубже наружной половины верхнего удерживателя су-
говых суставах составляет от 50° до 60°, а сгиба- хожилий мышц разгибателей, затем кзади от ствола
ния - только 3(МЮ°; нижнего удерживателя, после чего разделяется на че-
• амплитуда пассивного разгибания (рис. 72), иг- тыре сухожилия, идущие к II—V пальцам, пройдя под
рающего существенную роль на последней фазе нижней пластинкой передней кольцевой связки (см.
шага, достигает 90° и даже может превышать этот также рис. 98). Поэтому V палец разгибается только за
показатель, а пассивное сгибание остается в преде- счет действия общего длинного разгибателя. Эта мыш-
лах 45-50°. ца, как следует из ее наименования, является разгиба-
Боковые движения пальцев стопы происходят в телем пальцев стопы, но, кроме того, она служит, что
плюснефаланговых суставах в пределах значительно очень важно, сгибателем голеностопного сустава
меньших, чем соответствующие движения пальцев (см. стр. 246). Ее разгибающее воздействие на пальцы
кисти. Большой палец стопы человека, в отличие от в чистом виде проявляется только тогда, когда ее функ-
большого пальца обезьяны, утратил функцию проти- ция как сгибателя голеностопного сустава уравнове-
вопоставления в результате перехода к передвижению шивается антагонистом экстензором (главным обра-
на двух ногах. зом трицепс, показан в виде белой стрелки).
Активное разгибание пальцев стопы обеспечивает- Сухожилие длинного разгибателя первого пальца
ся тремя мышцами: двумя внешними - длинным раз- (рис. 76) проходит глубже верхнего удерживателя сухо-
гибателем большого пальца и длинным разгибателем жилий мышц разгибателей и затем пронизывает обе
пальцев - и одной внутренней мышцей стопы - корот- ножки нижнего удерживателя (см. также рис. 98,
ким разгибателем пальцев. стр. 243). Оно прикрепляется к тыльной поверхности
Короткий разгибатель пальцев (рис. 73) находится обеих фаланг большого пальца: по краям тыла первой
полностью на тыле стопы. Он берет начало от пяточ- фаланги и к тыльной поверхности основания дисталь-
ного дна пазухи предплюсны и от ствола нижнего ной фаланги. Поэтому данная мышца является не толь-
удерживателя сухожилий мышц разгибателей, разде- ко разгибателем большого пальца, но и, что не менее
ляется на четыре мясистых брюшка, которые при- важно, сгибателем голеностопного сустава. Как и для
крепляются с помощью сухожилий к наружным сто- длинного разгибателя пальцев, ее действие, связан-
ронам соответствующих сухожилий длинного разги- ное с разгибанием большого пальца, проявляется толь-
бателя пальцев, за исключением сухожилия, прина- ко после того, как ее функция в качестве сгибателя го-
длежащего первой плюсневой кости, которое при- леностопного сустава уравновесится антагонистом.
крепляется непосредственно к тыльной поверхности Дюшен де Булонь (Duchenne de Boulogne) утверждает,
первой фаланги большого пальца; пятый палец вооб- что короткий разгибатель пальцев является единс-
ще не получает сухожилия от этой мышцы. Таким об- твенным истинным разгибателем. Справедливость
разом, короткий разгибатель пальцев стопы является этого замечания будет показана дальше.

228
Анатомические ложа голени

Так же как предплечье содержит внешние мышцы переднее ложе 1, содержащее мышцы-сгибатели
кисти и пальцев, так и в голени находятся внешние голеностопного сустава и разгибатели пальцев
мышцы, относящиеся к стопе. Как ясно видно на сре- стопы;
зах верхней трети (рис. 77, нижняя часть среза правой - на передненаружной поверхности малоберцовой
голени) и середины голени (рис. 79, нижняя часть сре- кости, между двумя межмышечными перегородка-
за правой голени), мышцы окружают болыиеберцо- ми — наружной и передневнутренней - расположено
вую Т и малоберцовую F кости со всех сторон. Между передненаружное ложе 2, занятое малоберцовыми
этими двумя костями расположена межкостная мемб- мышцами;
рана 1, которая образует центральную перегородку. - кзади от костей голени, межкостной мембраны и
А вся голень окружена поверхностным апоневрозом наружной межмышечной перегородки расположе-
2, который создает протяженный и нерастяжимый но заднее ложе, разделенной на два пространства
футляр. С внутренней стороны поверхностный апо- глубоким апоневрозом 5, растянутым от внутрен-
невроз покрывает непосредственно внутреннюю него края большеберцовой кости к задненаружному
часть большеберцовой кости, а с наружной малобер- краю малоберцовой кости;
цовая кость расположена глубоко и связана с поверх- - апоневроз вместе с костями голени и межкостной
ностным апоневрозом двумя фиброзными перего- мембраной ограничивает глубокое ложе голени 3,
родками - наружной межмышечной перегородкой которое содержит мышцы-сгибатели пальцев стопы
3 и передненаружной перегородкой 4. и некоторые мышцы-разгибатели голеностопного
В голени выделяют три пространства и четыре анато- сустава;
мических ложа для мышц (рис. 78, вид снаружи в пер- - кзади от глубокого апоневроза находится поверх-
спективе, большеберцовая кость отсечена выше мало- ностное ложе голени 4, ограниченное поверхнос-
берцовой): тным апоневрозом. Это ложе содержит мощный
- на уровне костей голени, межкостной перегород- разгибатель голеностопного сустава и трицепс го-
ки и передненаружной перегородки расположено лени.

230
Анатомические ложа голени рое она проникла через арочное отверстие, созданное
(продолжение) двумя костями и верхним краем межкостной мембра-
Переднее ложе (рис. 80, вид голени спереди) занято че- ны. Артерия сопровождается передним болынебер-
тырьмя мышцами, в порядке изнутри кнаружи: цовым нервом 15, показанным на срезах на рис. 79.
- передняя большеберцовая мышца 6, прикрепля- Передненаружное отделение (рис. 81, вид голени
ется к большеберцовой кости, внутренней полови- снаружи) содержит две малоберцовые мышцы:
не межкостной мембраны 1, верхней четверти глу- - длинную малоберцовую мышцу 16, прикрепляю-
бокой поверхности поверхностного апоневроза 7. щуюся 17 в самом верху к наружной поверхности
Тело мышцы занимает внутреннюю половину ложа малоберцовой кости, наружной межмышечной пе-
и продолжается мощным сухожилием ТА, прикреп- регородке 3, передненаружной межмышечной пе-
ляющимся к передней поверхности голеностопного регородке 4 и к верхней четверти глубокой поверх-
сустава передней кольцевой связкой тыла стопы. ности поверхностного апоневроза. Ее сухожилие 18
Сама связка, в свою очередь, состоит из двух сло- спускается к заднему краю наружной лодыжки.
ев - верхнего 8 и нижнего 9. - короткую малоберцовую мышцу 19, которая при-
- длинный разгибатель большого пальца стопы 10 крепляется под предыдущей к участку 20, занимае-
расположен ниже первой мышцы. Прикрепляется мому наружной поверхностью малоберцовой кости
к внутренней поверхности малоберцовой кости и и двумя перегородками. Ее сухожилие 21 спускается
межкостной мембране. Его сухожилие ЕН парал- параллельно и кпереди от предыдущего и скользит
лельно предыдущему и проходит под двумя слоями вместе с ним в костно-фиброзный карман у зад-
передней кольцевой связки стопы. него края наружной лодыжки. В этом кармане они
- д л и н н ы й разгибатель пальцев стопы 11 при- удерживаются, в каком бы положении ни был голе-
крепляется к малоберцовой кости выше и кнару- ностопный сустав. В зависимости от движений сус-
жи от предыдущей мышцы, а также к межкостной тава они меняют направление в сторону наружного
мембране и верхней четверти глубокой поверхнос- края кубовидной кости.
ти поверхностного апоневроза. Его сухожилие ЕО Малоберцовая артерия 22 сопровождается малобер-
спускается параллельно и кнаружи от предыдущего цовым нервом 23 (показан на рис. 79, стр. 231). Ар-
и проходит под передней связкой тыла стопы, с на- терия проникает в отделение через его верхнюю часть
ружной стороны. и пересекает наружную перегородку. Она отправляет
- третья малоберцовая мышца 13 непостоянна, бе- ветвь к передненаружной перегородке 24, которая со-
рет начало на нижней половине наружной поверх- здает анастомоз с передней большеберцовой артери-
ности малоберцовой кости, а ее довольно хрупкое ей. Затем она спускается в передненаружное ложе и
сухожилие TF проходит под передней связкой тыла на уровне середины голени проходит через отверстие
стопы, по наружному краю. в передненаружной перегородке 25, чтобы соединить-
Передняя большеберцовая артерия 14 спускается со ся с передней большеберцовой артерией.
своими сопутствующими венами, плотно прилегая к Заднее пространство состоит из двух отделений - глу-
межкостной перегородке, в глубине отделения, в кото- бокого и поверхностного.

232
Анатомические ложа голени • Подошвенная мышца 37, наделенная совсем ма-
(продолжение) ленькой мышечной массой, прикрепляется к наруж-
Глубокое заднее отделение (рис. 82, вид сзади) со- ной суставной пластинке сесамовидной кости. Осо-
держит четыре мышцы: бенна тем, что имеет маленькое, но очень длинное
• Подколенная мышца 26 относится к коленному сухожилие 38, практически одной длины со всей го-
суставу. Косо направленная сверху вниз, она быстро ленью. Оно следует за внутренним краем камбало-
покидает этот участок. видной мышцы, затем идет от пяточного сухожилия,
• Длинный сгибатель пальцев стопы 27 - самая чтобы прикрепиться к пяточной кости. Эта мышца
внутренняя, имеет широкое прикрепление на внут- непостоянная, является слабым сгибателем голе-
ренней поверхности задней поверхности больше- ностопного сустава. Служит «банком сухожилий».
берцовой кости. Благодаря фиброзной аркаде 28 Ее легко использовать для пересадки сухожилия.
длинный сгибатель прикрепляется и к малоберцо- Поверхностный слой (рис. 84) содержит две мыш-
вой кости. Его сухожилие FO спускается и пересе- цы - головки икроножной мышцы, прикрепляющи-
кает задний край таранной кости до того, как прой- еся под коленным суставом и являющиеся, таким об-
ти под отростком пяточной кости (sustenaculum разом, двусуставными. Вначале они имеют различные
tali). прикрепления, объединяются на средней линии и
• Задняя большеберцовая мышца 29, которая при- оканчиваются вместе на апоневротической системе
крепляется (см. рис. 58, стр. 197) к межкостной мем- пяточного сухожилия (см. стр. 248—253):
бране одновременно к двум мышцам. Ее сухожилие • Медиальная икроножная мышца 39 берет начало
TP проходит под аркадой длинного сгибателя паль- на внутренней суставной пластинке и длинном су-
цев (белая стрелка), затем скользит по заднему краю хожильном поясе 40, который прикрепляется над
внутренней лодыжки и меняет направление в сторо- внутренним мыщелком. Мышечные волокна и пояс
ну переднего края стопы. обрамляют снаружи сухожилия полумембранозной
• Длинный сгибатель большого пальца стопы 30 мышцы 41 и полусухожильной 42, которые разделе-
прикрепляется к малоберцовой кости, под предыду- ны серозной сумкой (не показано на рисунке).
щей мышцей. Его сухожилие FH проходит между • Латеральная икроножная мышца 43 прикрепля-
двумя задними буграми заднего края таранной кос- ется наверху похожим образом, над наружным мы-
ти, а затем проскальзывает по нижней поверхности щелком. Мышечные волокна и сухожильный пояс
отростка пяточной кости (sustenaculum tali), чтобы 44 окружают изнутри сухожилие двуглавой мышцы
попасть в переднюю часть стопы. бедра 45.
Поверхностное заднее ложе (рис. 83 и 84) занято в Ясное представление об этих отделениях важно для по-
основном трицепсом голени TS, который образован нимания синдрома мышечных лож (компартмент-
двумя слоями - глубоким и поверхностным. синдром), часто встречающееся в травматологии. За-
Глубокий слой (рис. 83) содержит две мышцы: труднение венозного оттока, вызванное травмой, мо-
• Камбаловидная мышца 31 длинная берет начало жет стать причиной мышечного отека в ложах голени.
от сильного отростка 32, прикрепляясь к двум лини- Отек увеличивает давление в ложах, это приводит к
ям, расположенным одна - под камбаловидной ухудшению венозного оттока и снова к отеку. Увеличе-
мышцей, а другая - на головке малоберцовой кости. ние давления в ложах в итоге приводит к нарушению
Между этими прикреплениями растянута фиброз- артериальной циркуляции, что ставит под удар жиз-
ная аркада 34, под которой скользит задняя больше- неспособность дистальной части нижней конечнос-
берцовая артерия в сопровождении заднего больше- ти, а особенно лишит кровоснабжения нервы, распо-
берцового нерва 47 (виден на срезах на рис. 79, ложенные в ложах. Это может привести к длительному
стр. 231), чтобы попасть в глубокое отделение и нарушению нервного сообщения и разрушить сами не-
разделиться на заднюю большеберцовую 35 и мало- рвные волокна. Диагностика синдрома мышечных
берцовую 22 артерии на рис. 79, стр. 231. Тело лож должна быть как можно более ранней, чтобы не
мышцы заканчивается на широком отростке, кото- довести процесс до единственного метода лечения -
рый участвует в образовании пяточного сухожилия поверхностной апоневротомии, которая, снижая давле-
36 (см. стр. 248—253). ние в отделениях голени, разорвет замкнутый круг.

234
Межкостные и червеобразные мышцы

Как и на кисти, межкостные мышцы подразделяются (рис. 88 и 97), проходит в контакте с волокнисто-хря-
на две группы (тыльные и подошвенные), но их рас- щевой пластинкой 10 плюснефалангового сустава и
положение на стопе несколько иное (рис. 85, фрон- затем проникает через сухожилие короткого сгибателя
тальное сечение стопы, показан задний срез). Четыре пальцев 24, после чего прикрепляется к основанию
тыльные межкостные мышцы 1 центрированы по третьей фаланги. Таким образом, короткий сгибатель
отношению ко второй плюсневой кости (на кисти - к пальцев, внутренняя, или собственная, мышца стопы,
третьей пястной) и прикрепляются (белые стрелки) аналогичен общему поверхностному сгибателю паль-
ко второму пальцу (первая и вторая межкостные мыш- цев кисти - он расположен поверхностно, и его сухо-
цы) или к наиболее близкому от второго пальцу: тре- жилие «перфорируется» сухожилием длинного сгиба-
тья межкостная мышца - к третьему, четвертая меж- теля, прикрепляющегося далее к краям второй фалан-
костная - к четвертому (рис. 92). Три подошвенные ги. Длинный глубокий сгибатель пальцев стопы осу-
межкостные мышцы 2 отходят от внутренней сторо- ществляет сгибание в дистальном межфаланговом
ны подошвенной поверхности трех последних плюс- суставе (рис. 90), а короткий — в проксимальном. Меж-
невых костей и прикрепляются к соответствующим костные и червеобразные мышцы стопы (рис. 89), как
пальцам (рис. 93). и на кисти, осуществляют сгибание в плюснефаланго-
Характер прикрепления межкостных мышц сто- вых суставах и разгибание в межфаланговых. Они
пы схож с кистью (рис. 86, вид сухожилий разгибате- очень важны для стабилизации пальцев стопы: сгибая
лей с тыла; рис. 88, вид мышц пальцев стопы сбоку): плюснефаланговые суставы, они обеспечивают фик-
• они прикрепляются к латеральной стороне осно- сацию места прикрепления экстензоров пальцев, ког-
вания первой фаланги 3, да последние участвуют в сгибании голеностопного
• к латеральному растяжению 5 сухожилия разгибате- сустава. При параличе межкостных и червеобразных
лей через сухожильное растяжение 4. Сухожилие мышц возникает «клешнеобразная» стопа (рис. 91).
общего разгибателя Е прикрепляется волокнами к Поскольку плюснефаланговый сустав больше не фик-
трем фалангам, как и на руке, но по краям фаланги сируется межкостными мышцами, он переразгибает-
6, а не к основанию и двумя боковыми растяжения- ся под действием экстензоров, и фаланга скользит по
ми 5 к основанию третьей фаланги: тыльной поверхности головки плюсневой кости. За-
• проксимальнее плюснефалангового сустава (рис. 87, тем стопа оказывается вторично фиксированной в па-
вид с тыла) сухожилия разгибателя II, III и IV паль- тологическом положении вследствие тыльного сме-
цев стопы получают у своего наружного края соот- шения межкостных мышц выше оси плюснефалан-
ветствующие сухожилия Р от короткого разгибателя гового сустава +. Кроме того, межфаланговые суставы
пальцев. сгибаются в результате «относительного укорочения»
Чтобы дополнить срез (рис. 85), на тыльной поверх- сгибателей, за чем следует подвывих к тылу в прокси-
ности стопы расположены сухожилия длинного раз- мальном межфаланговом суставе (стрелка) между ла-
гибателя пальцев LE, длинного разгибателя большого теральными растяжениями сухожилия разгибателя,
пальца стопы h и короткого разгибателя пальцев СЕ. который начинает выполнять функцию сгибателя.
Как и на кисти, на стопе имеются четыре червеоб- Как и на кисти, положение пальцев стопы зависит от
разные мышцы 22 (рис. 85, 87 и 90), берущие начало равновесия между отдельными мышцами. Таким об-
на сухожилиях глубокого длинного сгибателя пальцев разом, становится понятным утверждение Дюшена де
стопы 19 (аналогично глубокому сгибателю пальцев Булонь (Duchenne de Boulogne) о том, что только ко-
кисти). Каждая червеобразная мышца направляется роткий разгибатель СЕ является истинным разгибате-
медиально (рис. 97) и прикрепляется (рис. 87 и 88), лем пальцев стопы. Длинный разгибатель пальцев
как и межкостные, к основанию первой фаланги 8 и к LE, по существу, действует как сгибатель голенос-
латеральному растяжению длинного разгибателя 9. топного сустава, и Дюшен считает, что было бы
Сухожилие глубокого длинного сгибателя пальцев «правильнее», если бы он прикреплялся непосредс-
стопы 19, как и глубокий сгибатель пальцев кисти твенно к плюсневым костям.
Подошвенные мышцы стопы

Мышцы подошвы стопы расположены из глубины на- тивно. Она влияет на глубину наружного и перед-
ружу в три слоя. него сводов стопы.
- Две другие мышцы прикрепляются к наружной
Глубокий слой стороне основания первой фаланги - это корот-
Он состоит из тыльных межкостных мышц 1, по- кий сгибатель мизинца 16, берущий начало в 11
дошвенных межкостных мышц 2 и мышц, прикреп- переднем отделе предплюсны, и мышца, отво-
ляющихся к первому и пятому пальцам стопы. дящая мизинец 12, которая начинается от задне-
• Тыльные межкостные мышцы 1 (рис. 92, вид наружного бугра пяточной кости и шиловидного
снизу), помимо их функции сгибателей и разгибате- отростка пятой плюсневой кости. Она участвует в
лей пальцев, также отводят пальцы от продольной поддержании наружного свода стопы (см. рис. 18,
оси стопы, проходящей через вторую плюсневую стр. 267).
кость и второй палец. Большой палец отводится • Три мышцы большого пальца (рис. 94) располо-
мышцей, отводящей большой палец стопы 11, жены во внутреннем отделе подошвы стопы (за ис-
которая прикрепляется сзади к задневнутреннему ключением приводящей мышцы). Они прикрепля-
бугру пяточной кости, а пятый - мышцей, отводя- ются к наружным буграм основания первой фаланги
щей мизинец 12. Поэтому данные мышцы анало- и к двум сесамовидным костям, сочленяющимся с
гичны по функции тыльным межкостным мышцам. головкой первой плюсневой кости. Вот почему эти
• Подошвенные межкостные мышцы 2 (рис. 93, мышцы также называются сесамовидными:
вид снизу) приближают три последних пальца ко - На внутренней стороне стопы сесамовидная кость
второму пальцу. Большой палец приводится мыш- и первая фаланга служат местом прикрепления
цей, приводящей большой палец стопы, имеющей внутренней порции короткого сгибателя первого
две головки: пальца 17 и мышцы, отводящей первый палец
- косую приводящую 13, берущую начало от костей 11, которая начинается у задневнутреннего бугра
переднего отдела предплюсны, пяточной кости (рис. 95) и участвует в поддержке
- поперечную приводящую 14, идущую от подош- внутреннего свода стопы (см. рис. 7, стр. 265).
венных связок III, IV и V плюснефаланговых сус- - На наружной стороне сесамовидная кость и пер-
тавов и от глубоких межплюсневых связок; эта вая фаланга являются местом прикрепления двух
головка тянет первую фалангу большого пальца головок аддуктора большого пальца 13 и 14 и
кнаружи и участвует в поддержании переднего наружной порции его короткого сгибателя 18,
свода стопы (см. рис. 28, стр. 269). начинающегося на костях переднего отдела пред-
• Три мышцы пятого пальца (рис. 94, вид снизу) ле- плюсны.
жат в наружном отделе стопы. Сесамовидные мышцы являются мощными сгиба-
- Мышца, противопоставляющая мизинец 15, телями большого пальца, они играют важную роль
самая глубоко расположенная из них, идет от пе- в его стабилизации. Их паралич ведет к «клешнеоб-
реднего отдела предплюсны к пятой плюсневой разной» деформации большого пальца. Они также
кости и действует аналогично соответствующей очень активны в последнюю фазу шага (см. рис. 50,
мышце пятого пальца кисти, но не столь эффек- стр. 275).

238
Подошвенные мышцы стопы к наружному краю сухожилия, идущего к пятому
(продолжение) пальцу - это квадратная подошвенная мышца 23.
При сокращении эта мышца уменьшает наклон сухо-
Промежуточный слой жилий по отношению к оси стопы.
Он представлен длинными сгибателями (рис. 96). Длинный сгибатель большого пальца стопы (20,
Длинный сгибатель пальцев стопы 19 снизу пере- рис. 94 и 96) проходит в бороздке между двумя сеса-
секается с длинным сгибателем большого пальца мовидными костями и прикрепляется к его второй фа-
20 - там, где они выходят из пяточного канала. Затем ланге, которую мощно сгибает.
она обмениваются сухожильным анастомозом 21.
Затем происходит деление на 4 сухожилия, идущие к Поверхностный слой
II—V пальцам стопы. Червеобразные мышцы 22 бе- Он представлен одной мышцей (рис. 95), которая ле-
рут начало (рис. 97) от двух соответствующих сухо- жит в среднем отделе подошвы. Это короткий сги-
жилий, за исключением первой червеобразной 22'. батель пальцев 24, идущий от задневнутреннего и
Каждое сухожилие перфорирующее и оканчивается задненаружного бугров пяточной кости и прикрепля-
на дистальной фаланге. Наклонное направление тяги ющийся сухожилием к II—V пальцам. Данная мышца
этих сухожилий уравновешивается плоской мышцей, аналогична короткому сгибателю пальцев кисти, ее
которая проходит вдоль длинной оси подошвы сухожилия также перфорированы (рис. 97) и при-
(рис. 97). Она начинается от задневнутреннего и зад- крепляются к средней фаланге, которую эта мышца
ненаружного бугров пяточной кости и прикрепляется сгибает.

240
Фиброзные каналы тыльной
и подошвенной поверхностей стопы

Нижний удерживатель тыльной стороны стопы кверху и кпереди и длинной малоберцовой мышцы 7
(рис. 98) держит четыре тыльных сухожилия стопы кзади и книзу проходят через костно-фиброзный ка-
нал 5. Эти сухожилия расположены параллельно
прижатыми к костям предплюсны на уровне вогну- друг другу, первое лежит кзади и книзу от последне-
тости подъема, т.е. действует наподобие петли блока го. Ниже верхушки лодыжки они резко изгибаются
для этих сухожилий независимо от степени сгибания кпереди и натягиваются в двух костно-фиброзных
в голеностопном суставе. Он берет начало от верхней каналах 8 и 9, опираясь на малоберцовый бугор 10.
стенки синуса предплюсны, идя к верхней поверхнос- Здесь их общее синовиальное влагалище разделяет-
ся на два слоя. Сухожилие короткой малоберцовой
ти большого отростка пяточной кости, и подразделя- мышцы прикрепляется к шиловидному отростку пя-
ется на два расходящихся тяжа: той плюсневой кости 11 и к основанию четвертой
• Средний удерживатель а, сливающийся с глубокой плюсневой кости. Небольшой сегмент 12 этого сухо-
жилия на рисунке иссечен, чтобы показать, как сухо-
фасцией внутреннего края стопы; жилие длинной малоберцовой мышцы меняет свое
• Верхний тяж Ь, прикрепляющийся к переднему направление и входит в бороздку на нижней поверх-
краю болыиеберцовой кости вблизи внутренней ло- ности кубовидной кости 13. Затем сухожилие длин-
дыжки. Изнутри верхний тяж выстлан сухожилием ной малоберцовой мышцы 14, заключенное в новое
передней болыиеберцовой мышцы 1, которое за- синовиальное влагалище, проходит косо кпереди и
кнутри по подошвенной поверхности стопы (рис. 100
ключено в синовиальное влагалище от точки, отсто- вид на кости стопы снизу) через другой костно-фиб-
ящей на два пальца кверху от верхнего края удержи- розный канал, образованный сверху костями пред-
вателя s. плюсны, а снизу - поверхностными волокнами по-
дошвенной пяточно-кубовидной связки (глубокие
Снаружи он покрыт нижним удерживателем, кото- волокна, 15), идущей от пяточной 16 к кубовидной
рый берет начало и прикрепляется в пазухе пред- кости, а оттуда к основаниям всех плюсневых костей
плюсны, образуя две петли: (+). В образовании этого канала также принимают
- внутренняя петля вмещает сухожилие длинно- участие волокна конечного растяжения сухожилия
го разгибателя большого пальца 2, заключен- задней болыиеберцовой мышцы 17. Сухожилие
длинной малоберцовой мышцы преимущественно
ное в синовиальное влагалище, которое с трудом прикрепляется к основанию первой плюсневой кос-
покрывает кольцевую связку сверху; ти 18, но также к растяжениям, направляющимся ко
— наружная петля представлена сухожилиями второй плюсневой и к внутренней клиновидной кос-
длинного разгибателя пальцев 3 и третьей тям. Входя в подошвенный канал, оно, как правило,
вступает в контакт с сесамовидной костью 19, что
малоберцовой мышцы 4, расположенными в позволяет ему легче изменить свое направление.
общем синовиальном влагалище, начинающемся
чуть выше предыдущего.
Все другие сухожилия проходят через каналы, лежа-
щие позади лодыжек.
Кзади от наружной лодыжки расположен наруж-
ный почадилодыжечный канал (рис. 9 9 , вид снару-
ж и ) : с у х о ж и л и я короткой малоберцовой м ы ш ц ы 6
Фиброзные каналы тыльной лая многочисленные фиброзные растяжения к по-
и подошвенной поверхностей стопы дошвенной поверхности костей предплюсны и
(продолжение) плюсны 17;
Таким образом, подошвенная поверхность стопы вы- • сухожилие длинного сгибателя пальцев 22 прохо-
стлана тремя группами фиброзных растяжений дит вблизи сухожилия задней большеберцовой
(рис. 100): мышцы вдоль внутренней поверхности sustentaculum
• продольными волокнами, расположенными в tali (23; см. также рис. 103), а затем пересекается с
два слоя большой пяточно-кубовидной подошвен- глубокой поверхностью 24 сухожилия длинного
ной связки; на рисунке показан только глубокий сгибателя большого пальца;
слой 15; • сухожилие длинного сгибателя большого пальца
• волокнами сухожилия длинной малоберцовой мыш- 25 проходит между задневнутренним и задненаруж-
цы 14, идущими косо кпереди и кнутри; ным буграми таранной кости (см. также стр. 184),
• фиброзными растяжениями сухожилия задней боль- а затем - под sustentaculum tali (27; см. также
шеберцовой мышцы 17, проходящими косо кпере- рис. 103). Таким образом, оно дважды меняет свое
ди и кнаружи от всех костей предплюсны и плюс- направление.
ны за исключением двух последних плюсневых. Два фронтальных среза (передний срез, правая сто-
Кзади от внутренней лодыжки (рис. 101, вид изнут- па) на уровнях А и В на рис. 99 и 101 демонстрируют
ри) расположены три сухожилия, заключенные в кос- расположение этих сухожилий и их синовиальных вла-
тно-фиброзный канал и имеющие раздельные сухо- галищ в позадилодыжечных каналах: срез А (рис. 102)
жильные влагалища. Эти сухожилия проходят спере- сделан через лодыжки, срез В (рис. 103) - более кпере-
ди назад и изнутри кнаружи следующим образом: ди: через sustentaculum tali и малоберцовый бугор. Так-
• сухожилие задней большеберцовой мышцы 19 же тут видны мышцы, приводящие большой палец
идет близко к внутренней лодыжке и резко изгиба- стопы 28, отводящие мизинец 31, квадратная подош-
ется кпереди 20 у ее верхушки, после чего прикреп- венная мышца 29 и короткий подошвенный сгибатель
ляется к бугристости ладьевидной кости 21, посы- пальцев стопы 30.

244
Сгибатели стопы

Стопа в целом и ее задняя половина приводятся в вести на механической модели, расположенной в


действие сгибателями и разгибателями голеностоп- конце книги).
ного сустава, действующими по осям суставного Из четырех сгибателей голеностопного сустава два
комплекса заднего отдела предплюсны, как было прикрепляются непосредственно к костям предплюс-
показано ранее (рис. 55, стр. 221). Нам кажется ра- ны или плюсны:
зумным отказаться от старой схемы Омбредана • передняя большеберцовая мышца ТА (рис. 106)
(Ombredanne) (рис. 105) с осями XX' и ZZ', перпен- прикрепляется к внутренней клиновидной и первой
дикулярными друг другу, так как она не соответству- плюсневой костям,
ет реальности. По определению оси XX' и UU' гете- • третья малоберцовая мышца TF (рис. 107), нали-
рокинетического кардана не перпендикулярны друг чествующая не более чем в 90% случаев, прикреп-
другу, и это создает предпосылки для движений, ляется к основанию пятой плюсневой кости.
чему еще в большей степени способствует неравно- Они воздействуют непосредственно на стопу и не тре-
мерное распределение мышц. На этих осях основаны буют помощи со стороны остальных мышц.
4 квадранта, по которым распределяются 10 мышц Иначе обстоит дело с двумя другими сгибателями го-
и 13 сухожилий (рис. 104). леностопного сустава - длинным разгибателем
Все мышцы, лежащие кпереди от поперечной оси пальцев LE и длинным разгибателем бол