Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
в учреждении образования
«Белорусский государственный медицинский университет»
Кафедра военно-полевой терапии
Отравляющие вещества
пульмонотоксического
действия.
Клиника, диагностика и лечение
поражений.
Лекция по дисциплине
«Медицина экстремальных ситуаций»
для студентов УО «БГМУ»
Минск, 2012 г.
Учебная цель
Изучить: пульмонотоксиканты и ОВ
раздражающего действия, клиническую
картину и диагностику острых поражений
этими токсикантами, оказание медицинской
помощи и симптоматической терапии.
Подготовить к работе с военнослужащими,
занятых на работах с ядовитыми
техническими жидкостями и действий в
условиях чрезвычайных ситуаций.
Задачи занятия
знать:— объем терапевтической помощи пораженным токсикантами
пульмонотоксичного и раздражающего действия на медицинских пунктах и в
лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время;
— патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение, и принципы военно-
врачебной экспертизы поражений отравляющими веществами данной группы;
— организацию и объем терапевтической помощи в медицинском пункте части,
медицинской роте соединения, военном полевом госпитале при поражениях
пульмонотоксикантами и раздражающими ОВ;
— перспективы развития организационных форм медицинской помощи больным и
пораженных терапевтического профиля в военное время.
уметь: организовать медицинскую сортировку и оказать медпомощь по
неотложным показаниям пораженным токсикантами пульмонологического и
раздражающего действия;
— выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной
терапевтической помощи таким пораженным;
— применять современные табельные средства диагностики и лечения поражений
пульмонотоксикантами и раздражающими ОВ;
— оформить медицинскую документацию на больных и пораженных
терапевтического профиля (первичной медицинской карты, истории болезни и др.).
— правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз поражений
пульмонотоксикантами и раздражающего действия ОВ в соответствии с
современными классификациями и номенклатурой болезней;
проводить искусственное дыхание «изо рта в рот»;
— проводить непрямой массаж сердца;
— проводить искусственную вентиляцию легких с помощью портативных
дыхательных аппаратов.
Литература
Основная:
Бова А.А., Горохов С.С. Военная
токсикология и токсикология
экстремальных ситуаций. Мн., БГМУ,
2005.
Дополнительная:
• Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. М, 2006 г.
• Куценко С.А. Основы токсикологии. СПб., 2004г.
• Библиотека электронных ресурсов ВПТ БГМУ [Электрон. ресурс]/
Режим доступа: http//bsmu.by
Учебные вопросы
1. Классификация ОВ пульмонотоксического действия.
2. Токсикологическая характеристика фосгена и дифосгена.
3. Токсикологическая характеристика раздражающего действия
(адамсит,СS ,СR ).
4. Механизм раздражающего и пульмонотоксического действия ОВ
раздражающего действия.
5. Клиническая картина поражений фосгеном и дифосгеном,
адамситом, СS, СR. Механизм развития токсического отека легких.
Синяя и серая формы гипоксии.
6. Неотложная медицинская помощь и лечение в различные периоды
поражения ОВ пульмонотоксического действия. Борьба с
кислородным голоданием, нарушением кровообращения и другими
острыми состояниями.
7. Медицинская сортировка и объем терапевтической помощи в
медицинских пунктах и лечебных организациях.
8. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.
Актуальность
Пульмонотоксиканты удушающего действия и токсиканты
группы раздражающего действия, широко используются в
химическом производстве. Фосген широко применяется в
химической промышленности как полуфабрикат для синтеза красок
и других веществ. В РБ функционирует 341 химически опасный
объект в 19 городах и 8 районов страны, с общим запасом
сильнодействующих ядовитых веществ около 45 тыс.т., более 50%
которых с пульмонотоксичным и раздражающим действием.
Фосген может образовываться в высоких концентрациях при
пожарах, имеется на вооружении ряда армий в качестве боевых
отравляющих веществ.
Несмотря на подписанную в Париже в 1993г. «Конвенцию о
запрещении применения, разработки и накопления химического
оружия», химическое оружие не уничтожено. Кроме того, Конвенция
не запрещает разработку и накопление химического оружия
несмертельного действия (инкапаситанты). Ряд таких токсикантов
раздражающего действия используются в качестве индивидуальной
защиты (газовые баллончики) и в газовом оружии, а также
подразделениями МВД.
Определение исходного
уровня знаний:
а) тестовый контроль;
б) вопросы из смежных
дисциплин.
Тестовый контроль базовых знаний.
• А. К группе ОВ удушающего действия относятся:
1. иприт, люизит;
2. фосген, окислы азота;
3. цианиды, моноокись углерода;
4. зарин, зоман,Vх
• Б. К ОВ удушающего быстрого действия относятся:
1. фосген;
2. окислы азота;
3. хлор;
4. все перечисленные вещества.
• В. К ОВ удушающего замедленного действия
относятся:
1. хлорпикрин;
2. фосген
3. окислы азота;
4. хлор;
5. все перечисленные вещества
Тестовый контроль базовых знаний.
• Г. Удушающие вещества быстрого действия поражают
преимущественно:
1. слизистую трахеи и бронхов;
2. легочную ткань;
3. центральную нервную систему;
4. сердечно-сосудистую систему
• Д. Удушающие вещества медленного действия поражают
преимущественно:
1. слизистую трахеи и бронхов
2. легочную ткань
3. центральную нервную систему
4. сердечно-сосудистую систему.
• Е. Развитие гипоксической гипоксии при отравлении связано с:
1. бронхоспазмом, бронхореей, центральным и периферическим
параличом дыхания
2. только с бронхореей и бронхоспазмом
3. с нарушением кровообращения в малом круге
4. с изменением реологии крови.
Тестовый контроль базовых знаний
• Ё. Соотношение газов в
карбогене (%):
1. О2-80 и СО2-20%;
2. О2-90 и СО2-10%;
3. О2-95 и СО2-5%*;
4. О2-70 и СО2-30%.
Тестовый контроль базовых знаний
Правильные ответы :
А – 2; Б – 3; В – 2; Г – 1; Д – 2; Е – 1; Ё- 3
Контрольные вопросы из смежных
дисциплин
1. Водный баланс в легких.
2. Определение, патофизиология и
типы отека легких.
3. Принципы терапии отека легких.
Водный баланс в легких.
Легкие имеют большую площадь поверхности - около 70 - 100м2.
В норме приток крови к легким уравновешивается ее оттоком по
венозным и лимфатическим сосудам (скорость лимфооттока — около 7
мл/ч).
Водный баланс жидкости в легких обеспечивается: — регуляцией
давления в малом круге кровообращения (в норме 7—9 мм рт.ст.,
критическое давление —30 мм рт.ст., скорость кровотока — 2,1 л/мин);
— барьерными функциями альвеолярно-капиллярной мембраны,
отделяющей воздух, находящийся в альвеолах, от крови, протекающей
по капиллярам.
Давление жидкости на стенку сосуда зависит от разности
гидростатического и осмотического давления по обе стороны
сосудистой стенки, а также от степени ее проницаемости.
Сосудистая и альвеолярная проницаемость повышается при
разнообразных повреждениях эндотелия легочных сосудов и
эпителия альвеол.
Отёк лёгких -
это патологическое накопление
внесосудистой жидкости в легких как
проявление нарушения водного баланса
в ткани легких (соотношения
содержания жидкости внутри сосудов, в
интерстициальном пространстве и
внутри альвеол).
Патофизиология отека легких
А - воздухоносные пути
и респираторные отделы
Б - легочные альвеолы и
их кровоснабжение
В - долька легкого
Б В
Строение стенки бронхиального
дерева
Строение альвеоло-
капиллярной мембраны
АК - альвеолярный
капилляр;
ЭАК - эндотелий
альвеолярного
капилляра;
АЦ 2 - альвеолоцит
II типа;
АЦ 1 - альвеолоцит I
типа;
Повышенный Повышенный
лимфатический лимфатический
дренаж дренаж
Расширенный Расширенный
жидкостью Альвеола жидкостью
интерстиций Отечная Отечная интерстиций
жидкость жидкость
с белком с белком
Плотный
эпителиальный
Повышенное барьер Нормальное
гидростатическое Нейтрофил гидростатическое
давление давление
Макрофаг
Повышенная
фильтрация
жидкости
Нейтрофил
Повышенная
проницаемость
Интактный
эндотелиальный
Растянутый
барьер
эндотелиальный
барьер
Типы отека легких.
• Выделяют три типа отека легких:
• — токсический отек легких, развивающийся в
результате первичного поражения альвеолярно-
капиллярной мембраны на фоне нормального (в
начальном периоде) давления в малом круге
кровообращения;
• — гемодинамический отек легких, в основе
которого лежит повышение давления крови в
малом круге кровообращения вследствие
повреждения миокарда (в т.ч. токсического) и
нарушения его сократительной способности;
• — отек легких смешанного типа, когда у
пострадавших отмечается как нарушение свойств
альвеолярно-капиллярного барьера, так и
миокарда.
Принципы терапии отека легких.
Патогенетическая терапия отека легких
предусматривает - снижение гидростатического давления в
сосудах малого круга кровообращения, сокращение
венозного притока к правому желудочку (накладываются
венозные турникеты на нижние конечности), уменьшение
объема циркулирующей крови, дегидратацию легких;
-усилению сократительной способности миокарда;
- восстановление проходимости дыхательных путей.
Для снижения давления в легочных капиллярах вводят
наркотические анальгетики, нейролептики, а-
адреноблокирующие средства, ганглиоблокаторы.
Для борьбы с гипоксией необходима ингаляция
кислорода через маску или катетер, введенный в полость
носа на глубину 8—10 см. При патологических ритмах
дыхания, частых судорожных припадках, гиперкапнии
показана искусственная вентиляция легких под
положительным давлением (посредством респираторов,
регулируемых по объему).
Курация больных
(анализ архивных историй болезней,
синдромосходных больных)
Клинический разбор курируемых больных
(архивных историй болезней,
синдромосходных больных)
Учебный вопрос № 1
• Классификация ОВ
пульмонотоксического действия.
Имеющие военное значение токсиканты (яды),
способные вызывать токсический отёк лёгких
(респираторный дистресс-синдром взрослых
токсический), называют отравляющими и
высокотоксичными веществами (ОВТВ)
удушающего действия.
ОВТВ удушающего действия входят в группу
пульмонотоксикантов.
Пульмонотоксиканты — это вещества, к
которым порог чувствительности органов дыхания
существенно ниже, чем других органов и систем, а
клиническая картина поражения характеризуется
прежде всего структурно-функциональными
нарушениями со стороны органов дыхания,
вызывая поражения органов дыхания вплоть до
развития токсического отека легких.
Клиническая классификация ОВ
пульмонотоксического действия
Выделяют группы токсикантов, которые наряду с
пульмонотоксичностью оказывают раздражающий и
прижигающий эффект в момент воздействия (хлор,
хлорид серы, кислоты: серная и соляная); токсиканты у
которых раздражающее действие не выражено (фосген,
дифосген) и их относят к ядам удушающего действия.
Кроме того, широко распространены соединения,
обладающие выраженным пульмонотоксичным и
выраженным резорбтивным эффектом, при этом
различают следующие основные типы резорбтивного
действия:
- общетоксический (акрилонитрил, изоцианаты, азотная
кислота, сероводород, сернистый ангидрид, хлорпикрин,
люизит и др.);
- алкилирующий (метаболические яды - окись этилена,
окись пропилена, диметилсульфат);
- нейротропный (аммиак, бромметил, гидразины и др.).
Заключение по вопросу №1
• Токсикологическая характеристика
фосгена и дифосгена
Фосген – СОСL2 ,
дихлорангидрид угольной кислоты
• бесцветный газ с запахом гнилых яблок (прелого
сена), температурой кипения 8,2ºС,
температурой замерзания -118ºС и летучестью
при 20ºС 6370 мг/л; в газообразном состоянии в
2,48 раза тяжелее воздуха.
• LCt50 =3,2 мг мин/л; LCt100=5 мг мин/л, IC=1,6 мг
мин/л. обладает способностью к кумуляции,
• Является типичным нестойким веществом:
стойкость на местности: летом - до часа, зимой -
несколько часов.
• Является липидотропным веществом - в воде
растворяется плохо, в органических
растворителях, жирах, липидах – хорошо.
Дифосген - (СОСL2)2,
трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты
• бесцветная жидкость с запахом гнилых яблок;
удельный вес при 15ºС 1,64, температура кипения
128ºС, температура замерзания -57ºС, летучесть
при 20ºС 120 мг/л, плотность по воздуху 6,9.
Токсичность фосгена и дифосгена примерно
одинакова и достаточно высока при их применении
в виде паров. Смертельная доза 0,2 – 0,3 мг/л при
получасовой экспозиции. Смертельная токсодоза
LCt100 5 мг×мин/л (5 г×мин/м3), LCt50 – 3,2
мг×мин/л (3,2 г×мин/м3), средняя выводящая из
строя доза ICt50 – 1,6 мг×мин/л (1,6 г×мин/м3).
Гидролизуется водой и обезвреживается
щелочами.
• Действует только ингаляционно. Токсические
свойства аналогичны фосгену.
Механизм токсического
действия фосгена
• Относится к алкилирующим агентам,
способным связываться с SH-, NH2 – и
СООН- группами биологических
молекул.
• Попадая в дыхательную систему,
фосген слабо задерживается в
воздуховодных путях вследствие
низкой гидрофильности.
Заключение по вопросу № 2
Период воздействия:
выраженность проявлений интоксикации зависит от ОВ и его
концентрации.
CS и CR действуют на кожу.
а. подлежат эвакуации:
- пораженные в скрытом периоде;
Разгрузка малого
Вид Нормализация Ликвидация
Нормализация круга
медицинской обмена веществ, гипоксии путем
основных кровообращения,
помощи устранение нормализации
нервных уменьшение
воспалительных кровообраще-ния
процессов сосудистой
изменений и дыхания
проницаемости
Разгрузка малого
Вид Нормализация Ликвидация
Нормализация круга
медицинской обмена веществ, гипоксии путем
основных кровообращения,
помощи устранение нормализации
нервных уменьшение
воспалительных кровообращения
процессов сосудистой
изменений и дыхания
проницаемости
A. Не изменяется.
B. Увеличивается.
C. Уменьшается.
B. Увеличивается.
Кровопускание при токсическом отёке
лёгких допускается
A. С превентивными целями.
B. С лечебными целями.
C. Только в начале скрытого периода.
D. В конце скрытого периода или в период скрытого
отёка лёгких.
A. С превентивными целями.
C. Только в начале скрытого периода.
Заключение по теме
Пульмонотоксиканты и ОВ раздражающего действия
являются наиболее распространёнными. CS и CR
образуют стойкие очаги временно выводящими из строя,
в которых 90 % всех пораженных следует оценивать как
легкие, 10 % - тяжелые.
Эти группы токсикантовприводят к потере
боеспособности и способны к развитию тяжелого
состояния – отека легких с угрозой для жизни.
Своевременно проводимое этапное лечение спасает
пострадавших и восстанавливает боеспособность
военнослужащих.