педиатрия ГОСЫ

Задача 1.
2
Девочка 5 месяцев, болеет в течение 2 дней. Заболела остро, с повышения температуры тела до 38˚С, затем появился спастический кашель. На
следующий день состояние ребенка резко ухудшилось, кашель усилился, появилась одышка с затрудненным, свистящим выдохом. Родилась от ІІ
беременности, роды срочные, с нормальным течением. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см. С первого месяца жизни на
искусственном вскармливании. У матери пищевая и медикаментозная аллергия. В 3 месяца перенесла ОРВИ с субфебрильной лихорадкой,
ринофарингитом. Объективно: масса тела - 9 кг, длина - 65 см. Состояние тяжелое, наблюдается нарушение механики дыхания с втяжением
межреберных промежутков,
раздуванием крыльев носа, периоральным цианозом. ЧД - 60/мин. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: множество
рассеянных мелкопузырчатых хрипов на вдохе и в начале выдоха. Границы сердца в норме. Тоны сердца ослаблены, ЧСС - 140/мин. Температура
тела 38,6ºС. Живот умеренно
вздут, безболезненный при пальпации. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул 2 раза в сутки, кал желтый, оформленый, без патологических
примесей.
Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эритроциты – 4,3 Т/л, лейкоциты – 6,2 Г/л, п – 1%, с – 30%, э – 3%, л – 58%, м – 8%, СОЭ – 15 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: повышена прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние купола диафрагмы.
1. Діагноз – бронхіоліт, встановлений на основі клінічної картини (спастичний кашель, втягнення міжреберних проміжків, периоральний цианоз,
затруднений свистячий видох), аних анамнезу (обтяжений алергологічний анамнез у матері), об’єктивних даних (коробковий відтінок при перкусії,
дрібнопухирчаті хрипи), додаткових методів обстеження (збільшення прозорості легеневих полів, низьке стояння куполу діафрагми)
2. Респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу 3го типу, риновірус
3. Тест на визначення антигену РСВ у назальних змивах
4. З бронхіальною астмою, обструктивним бронхітом, вродженими вадами серця, пневмонією
5. Дитина розвинена відповідно віку
6. Оральна регідратація, оксигенотерапія, госпіталізація при погіршенні стану
7. Використання системних ГКС не має підтвердженого ефекту
Задача 1.5
Девочка 1,5 лет заболела остро с повышения температуры тела до 38,3oС, появления насморка. К концу 1-го дня заболевания появился частый сухой
«лающий» кашель, осип голос. Ночью у ребенка внезапно возникла одышка, усилился кашель, в связи с чем была вызвана бригада «Скорой помощи».
Ребенок от II беременности, протекавшей с анемией во второй половине. Роды
в срок, путем кесарева сечения. На грудном вскармливании со своевременным прикормом. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита по
календарю. У матери – атопический дерматит. До настоящего заболевания дважды переносила ОРВИ с синдромом ринофарингита.
Объективно: ребенок в сознании, испуган. Отмечается инспираторная одышка с втяжением яремной ямки. Грубый сухой «лающий» кашель, плач
практически беззвучный из-за сильной осиплости голоса. Температура тела 38,1oС. Кожные покровы чистые, несколько бледные. Отмечается
гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины несколько увеличены, гиперемированы, без налетов. Носовое дыхание не затруднено,
отмечается выделение небольшого количества слизи из носа. ЧД – 46 в 1 мин. Над легкими жесткое дыхание, перкуторный звук не изменен. ЧСС 124
в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание
не нарушены.
1.На основании синдрома кашля, интоксикации, крупа: можем поставить диагноз: ОРВИ, острый обструктивный ларинготрахеит, стеноз гортани
ІІ степени, среднетяжёлая форма.
2. В возникновении ларинготрахеитов, которые стенозируют, проводящая роль принадлежит вирусам парагриппа, гриппа, аденовирусной инфекции
3. У ребёнка развился круп
4. Дифференциальный диагноз проводим с инородным телом в бронхах, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани,
ларингоспазмом.
5. Алгоритм оказания неотложной помощи: -Эмоциональный и психологический покой;
- Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного);
- Антипиретическая терапия – сироп ибупрофен 2,5 мл или парацетамол 5 мл;
- Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия;
- Вызов бригады скорой помощи, экстренная госпитализация;
-Будесонид: стартовая доза – 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 минут до купирования стеноза; при стабилизации
состояния – 0,5 мг каждые 12 часов;
- Дексаметазон – 0,6 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг в/м;
- При отсутствии эффекта и/или снижения SaO2 <92% - перевод в ПИТ или реанимационное отделение.
6. Дальнейшие лечение
-Режим - постельный; диета -щадящая; ограничение голосовой нагрузки, при этом шёпотная речь запрещена; эмоциональный и психический покой;
обильное питье;
- Мониторинг ЧД, ЧСС, SaO2;
- Дезинтоксикационная и регидратационная терапия – инфузия 0,9% физ.раствора , 5% глюкозы, раствора Рингера.
Задача 2.2.
Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз
На основании:
 жалоб (на повышения температуры тела до 39,4°С, боли в животе, навязчивый кашель с небольшим количеством вязкой, стекловидной
мокроты, сильный озноб, боль в правом боку)
 анамнеза заболевания (заболел 3 дня тому назад, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 39,4°С. Резкое
ухудшение общего состояния ребенка с появлением навязчивого кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный
озноб. На 3-й день болезни появилась боль в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась в пределах 39°-39,5°С),
 осмотра (мальчик заторможен, кожные покровы бледные с выраженным румянцем щек (особенно правой), бледность ногтевых лож,
одышка в покое смешанного характера с втяжением межреберных промежутков, отставание правой половины грудной клетки в акте
дыхания, ограничение легкого),
 перкуссии (укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности)
 аускультации (над местом притупления выслушивается бронхиальное дыхание, хрипов нет, ЧД 45 в мин. ЧСС- 92 в 1 мин, тоны сердца
громкие),
 данных дополнительных исследований (ОАК: Hb - 134 г/л. эритроциты - 4,8 Т/л, лейкоциты - 16,2г/л, ю - 2%, п - 8%, с - 64%, л - 24%, м -
2%, СОЭ - 22 мм/ч.; рентгенография органов грудной клетки: определяется гомогенное затемнение, занимающее всю нижнюю долю правого
легкого, повышена прозрачность легочных полей слева, синусы свободны).
1. Интоксикационный синдром
2.Синдром инфильтрации легочной ткани.
3.Гипертермичний синдром (белая горячка).
4. Синдром дихательной недостаточности
Диагноз: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония. ДН II.
Неэкссудативной плеврит.
2.Какая этиология заболевания наиболее вероятна в данном случае?
Причиной развития бактериальной пневмонии у детей чаще всего становятся пневмококки (Streptococcus pneumoniaе) и гемофильная палочка типа Б
(Haemophilus Influenzae Type B).
3.С помощью каких методов можно выявить возбудителя заболевания?
• Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму
• Посев мокроты на питательные среды
• бронхиальный лаваж.
4.Какова стадийность появления характерных для данного заболевания патологических шумов над легкими?
В клиническом отношении течение крупозной пневмонии делится на три стадии – стадия начала заболевания, стадия разгара болезни и стадия
разрешения.
 На первой стадии при аускультации над областью воспаления прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, нежная крепитация,
получившая название начальной (crepitatio indux), и шум трения плевры. Бронхофония усиливается.
 В 2 стадии перкуторный звук становится тупым, дыхание бронхиальным, можно выслушать звонкие мелкопузырчатые хрипы, бронхофония
усилена.
 В 3 стадии аускультативно бронхиальное дыхание ослабевает. Вместо него появляется смешанное дыхание, которое по мере рассасывания
экссудата в альвеолах постепенно приближается к везикулярному. Вновь появляется крепитация разрешения (crepitatio redux) (выводящая).
Поскольку плотность лёгочной ткани в это время довольно высока, крепитация разрешения слышна довольно чётко.
5.Чем обусловлена тяжесть течения болезни?
Интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью вследствии уменьшения площади газообмена.
6. Лечение.
1. Госпитализация.
2. Оксигенотерапия.
3.Амоксиклав 90 мг / кг / сут в / в кап 2 раза в сутки 10 дней.
4.Инфузионная терапия стерофундин 40 мл / кг / сут.
5.Папаверин 2 мл в / м.
6.Инфулган 15 мг / кг в / в кап.
7.Амброксол 5 мл внутрь 3 раза в сутки.
7.Какое неотложное состояние развилось у ребенка? Укажите алгоритмы неотложной помощи.
Гипертермичний синдром (белая горячка).
1. Папаверин 2 мл в / м.
2. Инфулган 15 мг / кг в / в кап.
Задача 3.1
У ребенка 2 лет, который болеет ОРВИ, ночью появилась одышка с удлиненным выдохом, шумное дыхание, повысилась температура тела до 38ºС.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, роды в срок, без особенностей. Привит по возрасту.
При осмотре: ребенок повышенного питания, беспокоен, занимает вынужденное положение, одышка экспираторного характера с раздуванием
крыльев носа, втяжением яремной, над- и подключичных ямок, гариссоновой борозды. Кожные покровы бледные, на коже щек шелушение, на голове
гнейс, слизистые оболочки зева гиперемированы, риноррея. Кашель частый с выделением небольшого количества слизистой прозрачной мокроты.
Пальпируются подчелюстные, переднешейные лимфоузлы – мелкие, эластичные, безболезненные. При аускультации дыхание жесткое, рассеянные
влажные мелкопузырчатые хрипы и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧД – 43/мин. Перкуторно – коробочный звук. Тоны
сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 120/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в
норме.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л, лейкоциты – 8,4 Г/л, п. – 2%, с. – 21%, э. – 7%, л. – 64%, м. – 6%, СОЭ – 14 мм/час.
1. Обгрунтуйте та сформулюйте клінічний діагноз.
На основі скарг на задишку з подовженим видихом, шумне дихання, підвищення температури до 38ºС;
Даних анамнезу: хворіє ГРВІ;
Даних об’єктивного обстеження: дитина не спокійна, займає вимушене положення, задишка експіраторного характеру з роздуванням крил носа,
участю допоміжної мускулатури; шкіра бліда, слизова рото глотки гіперемована; ринорея, кашель з невеликою кількістю мокроти; збільшені
лімфатичні вузли; аускультативно дихання жорстке, розсіяні дрібно пухирчасті і сухі хрипи на всій поверхні легень, ЧД-45/хв.; перкуторно-
коробочний звук;
Даних додаткових методів дослідження: ЗАК –лімфоцитоз, підвищення ШОЕ;
Можна поставити діагноз: ГРВІ, гострий обструктивний бронхіт, ДН 3.
Незважаючи на те, що у пацієнта є атопічний дерматит ( лущення шкіри на щоках, гнейс на голові), свистячі сухі хрипи, я тавлю діагноз
обструктивний бронхіт ,а не бронхіальна астма, тому що немає головного великого критерію (візінг 2 і більше разів на рік). У дитини спостерігається
перший випадок вікінгу, дитина до 5 років більша ймовірність вірусного бронхіту. Після 5років вірогідність не зустрітися з вірусом дуже мало, а от
ризик виникнення БА великий.
2.Складіть план обстежень дитини
Загальний аналіз крові;
Загальний аналіз сечі;
Газовий склад крові, пульсоксиметрія;
Рентгенографія ОГК;
3.Чи потрібно проводити рентгенографію ОГК?

У даному випадку не потрібно, діагноз можна поставити по даним клінічної картини та анамнезу. А от якщо на фоні терапії у дитини триматимется
лихоманка більше 5 днів, спостерігатиметься двогорба лихоманка, тоді треба провести рентгенографія ОГК- можливе приєднання бактеріальної
інфекції.
4. Проведіть диференційну діагностику
Диференційну діагностику необхідно проводити з :
• Пневмонією,
• бронхіальною астмою,
• бронхіолітом,
• туберкульозом,
• інорідним тілом бронха
5.Укажіть ступінь дихальної недостатності?
ДН 3 ступеня, тому що спостерігається фіксація плечового поясу (вимушене положення).
6.Призначте лікування
1)Госпіталізація до стаціонару;
2)Оксигенотерапія( для купірування ДН, якщо ДН не купірується киснем- призначити дексаметазон, для профілактики набряку легень +
дексаметазон 0,6 мг/кг 3 дні в/в)
3)Дезінтоксикаційна терапія стерофундин30 мл/кг/добу 30*15= 450 мл
• Пероральна регідратація, повноцінне харчування, провітрювання приміщення;
• При підвищенні температури вище 38,5- парацетамол 15 мг/кг.
• Прийом муколітиків дітям до 5 років заборонений, тому що у них немає кашльового рефлексу і це призводить до накопичення великої
кількості розрідженої мотроти в бронхах, яку не можливо вивеси.
Задача 3.2.
Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
На основании:
 жалоб (на ухудшение состояние в последние 3 дня, частый кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, затруднение выдоха),
 анамнеза заболевания (болеет бронхиальной астмой на протяжении последних 5 лет. Обострения 4-6 раз в году, дневные симптомы астмы
отмечались не реже 1-2 раз в неделю, ночные симптомы 2-3 раза в месяц. Проводилось аллергологическое обследование, причинно-
значимыми аллергенами являются библиотечная пыль, шерсть животных. В последние 4 месяца базисную терапию не получал. Обострение
болезни началось 3 дня тому назад после контакта с кошкой. В течение последней ночи 3 раза пользовался сальбутамолом, улучшения
состояния не отмечалось),
 осмотра (состояние тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз, выраженная одышка, преимущественно экспираторного типа, частый
кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, занимает вынужденное положение - сидя, с фиксированными плечевым поясом; слизистые
оболочки ротоглотки бледно-розовые, чистые, периферические ЛУ не пальпируются; грудная клетка вздута, механика дыхания нарушена –
в акте дыхания участвует практически вся дыхательная мускулатура, отмечается расширение яремной, над- и подключичных ямок,
межреберных промежутков; дыхание шумное слышимое на расстоянии.),
 аускультации (дыхание резко ослаблено, сухие хрипы с обеих сторон, ЧД- 42 в мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия),
 пальпации (Живот мягкий, безболезненный, печень + 1,5 см, селезенка не пальпируется).
Синдромы:
1. Синдром бронхообструкции.
2. Синдром дихательной недостаточности
Диагноз: Атопическая бронхиальная астма, неконтролируемая.
Очень тяжелый приступ. ДН 3 ст.
2. Составьте план обследования ребенка .
• Пикфлоуметрия + проба с Венталином - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и
вечерние показатели ПикСкорВыд, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между
максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.
• Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6
лет.
• ОАК
• ОАМ
• В МОКРОТЕ у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана .
3.Какое неотложное состояние развилось?
Очень тяжелый приступ.
4.Какая степень дыхательной недостаточности у ребенка?
ДН 3 ст.
5.Назначьте лечение .
1.Госпитализация.
2.внутривенный доступ.
3.оксигенотерапия 100% кислородом.
4.дексаметазон 0,5 мг / кг в / в каждые 6 ч 3 дня.
6.Определите дальнейшую тактику лечения .
Ограничить контакт с алергеном.
Влажная убока .
Прогулки на свежем воздухе.
Сальбутомол по требованию 100 мкг 2 вдохи каждые 20 мин.
Серетид Дискус 50/100 мкг по 1 вдоху 2 раза в день 3 мес после (проверка каждый месяц) чего консультация специалиста, для оценки степени
контроля БА, и увеличения или уменьшения дозировки ИКС .
7. Укажите критерии контроля данного заболевания.
Остутсвие ночных приступов, дневные приступы более 2 раза в неделю, Потреба в ургентних препаратах более 2 раза в неделю,ограничение физ.
Активности.
Задача 3.6
Девочка 10-ти лет жалуется на удушье, усиливающееся при незначительной
нагрузке, постоянный сухой, навязчивый кашель. Болеет бронхиальной астмой с 3
лет. Получает базисную терапию – серетид 125/50 по 2 впрыскивания 2 раза в сутки.
В течение последней недели отмечается ухудшение состояния: ежедневные дневные
приступы с необходимостью использования сальбутамола 4-5 раз в день, ночные
симптомы каждую ночь. За последние сутки пользовалась сальбутамолом 10 раз.
Объективно: состояние тяжелое, занимает вынужденное положение – сидя, с
фиксацией плечевого пояса, выражено беспокойство. Цианоз носогубного
треугольника и слизистых, акроцианоз. Грудная клетка вздута, амплитуда
дыхательных движений уменьшена. Экспираторная одышка с шумным, слышным на
расстоянии дыханием. Кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой. ЧД – 48/мин.,
ЧСС- 96/мин. Перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно – дыхательные
шумы почти не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над
легочной артерией, границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий
безболезненный, печень + 1см, селезенка не пальпируется. Физиологические
отправления в норме.
1. Обоснуйте диагноз. На основании жалоб на удушье при незначительной физической нагрузке, постоянный сухой навязчивый кашель,
болеет с 3 лет. Данных анамнеза: ухудшение состояния в течение последней недели – ежедневные дневные и ночные приступы. За
последние сутки пользовалась сальбутамолом 10 раз. Данных объективного обследования: занимает вынужденное положение тела с
фиксацией плечевого пояса, цианоз носогубного треугольника и слизистых, грудная клетка вздута, экспираторная одышка, дистанционные
хрипы. ЧД=48, ЧСС=96 (синдром бронхообструктивный, синдром дыхательной недостаточности.
Можно поставить предварительный диагноз: Неконтролируемая бронхиальная астма, крайне тяжелый приступ. ДН 2. Астматический
статус, 2-я стадия.
2. Составьте план обследования.
ОАК, исследование уровня IgE, пульсоксиметрия , пикфлуометрия и спирография + рентгенография органов грудной клетки.
3. Какое неотложное состояние развилось у ребенка? Астматический статус.
4. Укажите ведущие патогенетические механизмы развития данного неотложного состояния.
Неадекватность назначенной терапии, бесконтрольный прием сальбутамола.
5. Укажите алгоритм оказания неотложной помощи ребенку.
1) Увлажненный 100% кислород через маску + раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно;
2) В/в преднизолон 90-150 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно (клинический эффект
получим через 1 час) + будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000-2000 мгк в течение 5-10 минут.
3) Эуфиллина 2,4% р-ра 10-20 мл в/в струйно, развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить в течение 10- 20 минут;
4) Антихолинергические препараты - ипратропиум бромид (подавляющим действие на М3-рецепторы бронхов) назначают каждые 20 минут в дозе
0.5 мг в 2.5-3 мл. изотонического 0.9% раствора натрия хлорида.
5) Для устранения ацидоза - в/в капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия + Средства, разжижающие мокроту- лазолван.;
6) При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ.
6. Какие методы проведения кислородотерапии Вы знаете? Какой метод оптимален в данном случае? Виды оксигенотерапии:
ингаляционная(легочная), внелегочная, гипербарическая оксигенация, ванны с подачей кислорода, кислородные палатки. В данном случае
оптимальным методом будет - легочная оксигенотерапия.
7. Какое лечение Вы назначите ребенку после купирования приступа?
Применение ступенчатой терапии при лечении БА у данной больной, начиная с 5 степени: Пересмотреть фенотип заболевания, низкие дозы
системных ГКС, Антитела к Е иммуноглобулину.
Задача 5.1
Родители 10-летнего мальчика обратились в поликлинику с жалобами на боли в сердце, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита,
периодический суфребрилитет у ребенка.
2 недели тому назад ребенок перенес лакунарную ангину. При осмотре кожа и видимые слизистые обычной окраски, отеков нет. Зев: миндалины
гипертрофированы, застойная гиперемия передних дужек. Шейные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, плотные, безболезненные при пальпации. В
легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в мин., выслушивается интенсивный продолжительный систолический шум с
эпицентром на верхушке, проводящийся во все точки аускультации сердца и в левую подмышечную область. Сердечная область не изменена,
верхушечный толчок разлитой, на 1 см кнаружи от левой сосковой линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю
грудины, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – в ІІІ межреберье. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной
дуги. Селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: Hb – 122 г/л, Эр. – 4,0 Т/л, Л. – 16,2 Г/л, п. – 6 %, с. – 53%,
э. – 2 %, л. – 35 %, м. – 4 %, СОЭ – 35 мм/час. Биохимический анализ крови: ревматоидный фактор – 6 МЕ/мл, СРБ – 32 мг/мл (норма – до 10), АСЛ-О
– 540 МЕ/мл (норма до 250), фибриноген – 4,2 г/л, серомукоид – 0,48 ед. Рентгенограмма органов грудной клетки – «талия» сердца несколько
сглажена, левый желудочек увеличен, верхушка сердца закруглена.
1.Обгрунтуйте і сформулюйте діагноз
Можна поставити діагноз:
Гостра ревматична лихоманка, активна фаза, активність 2-3 ст. Кардит, недостатність мітрального клапана 1-2 ст.
2.Проведіть диференціальну діагностику
Диференційну діагностику необхідно проводити з:
 ендокардит Лібмана-Сакса
 Функціональна кардіопатія – наявність вегетативних розладів, нормальні лабораторні показники, пристуність хронічних вогнищ інфекцій.
 Неревматичні кардити – зв‘язок із вірусними захворюваннями, стійкість кардіальних скарг, типові зміни на ЕКГ (порушення ритму,
провідності.
 Ідіопатичний пролапс мітрального клапана – ознаки дисплазії сполучної тканини, пролабує переважно задня стулка МК, стійкі серцеві
зміни.
 Інфекційний ендокардит - тривала інтермітуюча гарячка, септичний стан, «вегетації» на клапанах. Природжена аномалія аортального
клапана - підтвердження Ехо-КГ.
 Суглобовий синдром: з реактивними артритами, ювенільними хронічними артритами, хворобою Лайма, лейкозом, непластичними
процесами.
 Мала хорея: з функціональними тіками, гіперкінезами при гіпертиреозі, пухлинами мозку, синдромом Туретта, хореєю Гентінгтона.
3. Призначте план подальшого обстеження
Бактеріологічне дослідження мазка із зіву (виявлення БГСА)
• ЕКГ, ЕхоКГ
• Консультація отоларинголога з метою виключення хронічних вогнищ інфекції та узгодження тактики лікування
4. Які можливі зміни на ЕКГ?
ЕКГ: лівограма, ознаки діастолічної перевантаження лівого шлуночка, гіпертрофія ЛП і ЛШ
5. Вкажіть алгоритм лікування даного хворого
Лікування:
o Дієта без обмежень
o Госпіталізація, постільний режим на 2-3 тижні з індивідуальною програмою ЛФК
 Ерадикація бета- гемолітичного стрептококу групи А- Амоксицилін/клавулонат 1,875 г 3 рази на добу протягом 10 днів
 При непереносимості пеніциліні- макроліти ( азитроміцин 10 мг/кг 1 раз на добу курсом до 10 днів);
 Після курсу а/б терапії біцилін-5 у дозі 750 00 0-1 500 000 ОД 1 раз на три тижні по життєво
 НПЗП- для усунення гранульозного запалення- Аспірин 0,2 г / кг / добу в 3-4 прийоми або диклофенак 2-3 мг/кг на добу.
 Преднізолон 1-2 мг / кг / добу в 3 прийоми з поступовим зниженням дози і переходом тільки на аспірин
6. Назвіть заходи профілактики даного захворювання
Первинна профілактика
Загартовування
Раціональне харчування
Спостереження стоматолога, ЛОР-спеціаліста при ангінах, фарингіті: бензилпеніцилін на 5-7 днів, потім 1 ін‘єкція бензатин-бензилпеніциліну (у
вікових дозах).
своєчасне проведення антибактеріальної терапії при гострій і хронічній рецидивуючій БГСА- інфекціях верхніх дихальних шляхів Бензатину
бензилпенициллин в / м одноразово наявності ГРЛ в анамнезі у хворого або найближчих родичів, проживанні несприятливих соціально-побутових
умовах, при спалахах БГСА-інфекції в дитячих дошкільних установах, школах, інтернатах, училищах, військових частинах і т.п .: дітям з масою тіла
менше 25 кг-600 000 ОД дітям з масою тіла більше 25 кг-1,2 млн ОД підліткам 2,4 млн ОД
Вторинна профілактика: Бензатину бензилпенициллин (екстенціллін, ретарпен): підліткам 2,4 г дітям з масою тіла менше 25 кг-600 000ед дітям з
масою тіла більше 25 кг-1,2 млн ОД. Тривалість вторинної профілактики для кожного пацієнта встановлюється індивідуально: • при ГРЛ без кардиту
(артрит, хорея), не менше 5 років після атаки до 18 річного віку. • для хворих з вилікуваною кардитом без пороку серця - не менше 10 років після
атаки або до 25 річного віку • для хворих зі сформованим пороком серця довічно.
Задача 5.2.
Обгрунтуйте і сформулюйте діагноз:
На підставі: скарг (температура тіла 38,2С, нежить, частий кашель), анамнезу захворювання (на третій день захворювання ГРВІ відмічено погіршення
стану);
огляду (стан дитини важкий, відмічається блідість шкірних покривів, ціаноз носогубного трикутника; ЧД = 56 в 1 хв, за участю допоміжної
мускулатури в акті дихання),
аускультації (в легенях жорстке дихання, розсіяні вологі хрипи, переважно в нижніх відділах; пульс 144 уд / хв, ритмічний, задовільного напруження;
верхівковий поштовх серця посилений, розлитої, локалізується по передній пахвовій лінії в п'ятому міжребер'ї зліва і збігається з лівого кордоном;
різке ослаблення I тону, акцент II тону над легеневою артерією, ніжний систолічний шум над верхівкою);
пальпації (живіт м'який; печінку на 3 см нижче краю реберної дуги; селезінка не пальпується), додаткових методів обстеження (ЗАК: HЬ - 102 г / л,
Ер. - 3,6 Т / л, Л. - 13,2 Г / л, п. - 5%, с. - 43%, е. - 2% , л. - 45%, м. - 5%, ШОЕ - 23 мм / год; БХАК: РФ - 4 МО / мл, СРБ - 18 мг / мл (норма до 10),
сіалові кислоти - 3,40 ммоль / л (норма - 2-2,3); ЕКГ: зниження вольтажу зубців, подовження РQ, поодинокі шлуночковіекстрасистоли).
Попередній діагноз: ГРВІ. Гострий небактеріальний кардит.
Гостра серцева недостатність .НК ІІБ.
2. Диференційна діагностика:
- гостра ревматична лихоманка.
- системна червона вовчанка.
- кардіомегалія.
3. Призначте план обстеження.
- загальний аналіз крові.
- загальний аналіз сечі.
- біохімічний аналіз крові ( ЛДГ,КФК ,СРБ).
- коагулограма.
- ЕхоКГ.
- ЕКГ.
- Рентгенологічно можна виявити розширення меж серцевої тіні і тіні середостіння.
- Консультація інфекціоніста, кардіолога і серцево-судинного хірурга.
4. Етіологія захворювання.
Дивлючись на анамнез захворювання, клініку та аналізи крові можна запідозрити вірусну етіологія кардиту.
5.Ускладнення.
Гостра серцева недостатність.
6.Лікування.
1. Госпіталізація.
2. Суворий постільний режим .
3.Фуросемід 1 мг/ кг в/в .
4. Добутамін 1–15 мкг/кг/мин при прогресуванні серцевої недостатності.
5. Ібупрофен 10мг/кг/добу 2 тижні.
6. Омепразол 10 мг 1 раз на добу вранці за 30 хв до їжі 3 тижні.
7. Пропранолол 0,25 мг/кг 3 рази на добу до зникнення ознак серцевої недостатності.
Задача 5.3
1.Обоснуйте и сформулируйте диагноз
На основании жалоб: на боли в области сердца, сердцебиение, сильную слабость, отсутствие аппетита, головные боли, одышку при физической
нагрузке, частые ознобы с последующим профузным потоотделением
Данных анамнеза: болеет 3 недели, после перенесенной ОРВИ сохраняется субфебрильная температура тела, периодически
поднимающаяся до 40 С. Состоит на учете по поводу хронического тонзиллита. Патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы
ранее у девочки не отмечалось.
Данные осмотра и объективного обследования: состояние тяжелое, температура тела 40,6 С. Кожа бледная с иктеричным оттенком, необильная
мелкоточечная геморагическая сыпь на голенях.
Частота дыхания 26/мин. В легких везикулярное дыхание.
Пульс 110 уд/мин. Левая граница сердца – в пятом межреберье по срединноключичной линии, верхняя – III ребро, правая – 0,5 см кнаружи от края
грудины. Тоны сердца ослаблены, диастолический шум над аортой и в точке Боткина. АД 110/50 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на
3 см, болезненная при пальпации, селезенка выступает из-под реберной дуги на 1 см. Несколько снижен диурез
Можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный эндокардит, аортальная недостаточность. НК ІІБ
2.Проведите дифференциальную диагностику
-С ревматизмом, так как девочка болеет хр. тонзиллитом. При ревматизме была бы малая хорея, нарастание титров антистрептолизина, полиартрит.
- С системной красной волчанкой, для которой характерно вовлечение в процесс суставов, длительная лихорадка не связана с ОРВИ, поражение
кожи лица в виде «бабочки»
3. Назначьте план дальнейшего обследования
-ОАК, ОАМ
-Биохим. анализ крови(почечно-печеночный комплекс, С-реактивный белок, тимоловая проба, ревматоидный фактор)
-посев крови 3 раза
-ЭХО
-ЭКГ
-Рентгенограмма ОГК
4. Каковы возможные изменения в биохимическом анализе крови и при
инструментальных исследованиях у данного ребенка?
-повышение альфа- гамма-глобулина; на фоне диспротеинемии определяется положительная тимоловая проба; при поражении печени,миокарда
могут быть увеличены трансаминазы; СРБ; увеличение билирубина обусловленное гемолизом; Антигенная стимуляция микроорганизмами из
вегетаций может привести к положительной реакции на ревматоидный фактор; определение титров антигиалуронидазы и антистрептолизина О(при
нестрептококковой природе)
-ЕКГ-гипертрофия отделов сердца
-ЕхоКГ- обнаружение вегетаций на клапанах сердца, возможно также выявление разрыва створки клапана, разрыв хорд, абсцесса клапанного кольца
и миокардиального абсцесса
-R-ОГК – увлечение границ сердца
5. Консультации каких специалистов необходимы?
-кардиолог
-кардиохирург
-инфекционист
-ЛОР
-ревматолог
6. Укажите алгоритм лечения данного больного
-Стационарное введение
-ограничение двигательной активности 2-4 недели
-диета №10, ограничение жидкости на 200 мл меньше объёма диуреза. Включение продуктов, богатых калием
-Амоксицилин 500 мг
-Гепарин 120 Ед/кг в/в под контролем коагулограмы
-НПВС
Индометацин 1 мг/кг 1 мес.
-Омепразол 10 мг
-Фуросемид 1мг/кг мес.
Задача 5.4
Мальчик 3 лет поступил в стационар на третий день заболевания ОРВИ.
Состояние тяжелое. Температура тела 39,6С. Ребенок беспокоен, капризен, аппетит
снижен. Жалобы на боли в животе, в области сердца. Отмечает усиление болей при
перемене положения, плаче. Умеренный насморк, разлитая гиперемия зева. Частота
дыхания 40 в 1 мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота сердечных
сокращений 126 в 1 мин. Границы сердца: правая – середина между правой
парастернальной и стернальной линией, верхняя – второе межреберье, левая – 1 см
кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации во II-IV
межреберьях слева в положении сидя выслушивается негрубый систоло-
диастолический шум, напоминающий хруст снега и усиливающийся при наклоне
вперед. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови: Hb – 95 г/л, Эр. – 3,4 Т/л, Л. – 11,3 Г/л, п. – 6%, с. – 46%,
э. – 1%, л. – 35%, м. – 2%, Тромб. – 240 Г/л, СОЭ – 14 мм/ч.
ЭКГ: интервал ST выше изолинии в отведениях І, ІІ, ІІІ, аVF, V 5, V 6, зубец Т
заострен.
Эхо-КГ: снижение сократительной способности миокарда, в полости перикарда
скопление небольшого количества жидкости, фракция выброса – 59%.
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз
На основании интоксикационного синдрома, болевого синдрома, синдрома воспаления перикарда; с-ма экссудат в полости перикарда
Можно поставить предварительный диагноз: Острый вирусный перикардит. Анемия легкой степени.
2. Проведите дифференциальную диагностику
С эндокардитом, миокардитом, кардитом
РГ органов грудной полости (может наблюдаться при накоплении >250 мл жидкости в полости перикарда — расширение тени сердца)
КТ органов грудной клетки
4. Какова этиология заболевания?
Вирусная этиология (ребенок болел ОРВИ)
5. С чем связано появление систоло-диастолического шума?
Звук шума трения перикарда возникает в результате трения листков перикарда, если между ними располагается фибрин, спайки или они становятся
сухими. В акустическом отношении он похож на шум трения плевры, отличаясь от него тем, что синхронен с сердечной деятельностью, а не с
дыханием.
6. Назначьте лечение
Госпитализация
Постельный режим
Ограничение физ. активности
Ограничить употребление соли
Ибупрофен 20 мг/кг в 3–4 приема 10-14 дней
Омепразол 20 мг х 1 раз/день 10-14 дней
Препараты 3х валентного железа 3-5 мг\сутки
Задача 6.1.
Девочка 14 лет, после сильного испуга почувствовала сердцебиение, нарастающую слабость, головокружение, страх смерти.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом II половины, на фоне гипертонической болезни матери. Роды
стремительные, в срок. Масса при рождении 2600 г, длина тела 50 см. После рождения наблюдалась невропатологом по поводу ПП ЦНС с синдромом
двигательных нарушений.
Объективно: телосложение астеническое, бледность кожных покровов, периоральный и периорбитальный цианоз. ЧД 24 в мин., над легкими ясный
перкуторный звук, везикулярное дыхание при аускультации. Правая граница сердца – по правой стернальной линии, левая – 0,5 см вправо от левой
срединно-ключичной линии, верхняя – ІІI ребро. Тоны сердца несколько ослаблены, ЧСС 170 уд/мин. Пульс ритмичный, плохо определяется на
а.radialis. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень не выступает из-под края реберной дуги. Диурез повышен. Общий анализ крови: Hb – 120 г/л,
Эр. – 4,1 Т/л, Лей – 7,2 Г/л, п. – 1 %, с. – 57%, э. – 2%, л. – 38%, м. – 2%, СОЭ – 5 мм/час. ЭКГ: ритм синусовый, зубец Р заострен, комплекс QRS не
изменен
1.Встановіть причину погіршення стану дитини
Погіршення стану відбулося через збільшення впливу вегетативної нервової системи на організм.
2.Призначте комплекс невідкладних заходів
1)Дитину кладуть в горизонтальне положення і забезпечують доступ свіжого повітря.
2)Виконують послідовність рефлекторних заходів, які підвищують тонус блукаючого нерва:
• у дітей старше 3-4 років: проба Вальсави( натужування), масаж каротидного синуса в області сонної артерії протягом 5-10 секунд спочатку
праворуч, а при відсутності ефекту - зліва;
• додаткові прийоми, які використовуються у дітей старше 7 років: натискання шпателем на корінь язика, повільне глибоке ковтання, обтирання
холодною водою.
Седативні засоби: корвалол, валокордин, валеріана (1 крапля на рік життя), аспаркам (панангін) по 1/3 - 1 табл. в залежності від віку.
3)При відсутності ефекту від рефлекторних прийомів і седативних засобів застосовуються антиаритмічні препарати в такій послідовності:
• верапаміл 0,25% розчин в / в повільно (без розчинення) під контролем АТ і ЧСС в дозі 0,075-0,15 мг / кг: 1-5 років 0,8-1,2 мл, 6-10 років 1, 2-1,5 мл,
11-15 років 1,5-2,0 мл. Введення препарату можна повторити через 15 хв. Верапаміл протипоказаний при суправентрикулярної формі ПТ з
аберантних шлуночковими комплексами, у дітей 1-го року життя (розвиток важкої гіпотонії), при синдромі WPW. Препарат не призначають
синхронно з хінідином і бета-адреноблокаторами.
• АТФ 1% розчин в / в струменево, швидко в дозі 100-250 мкг / кг (6 мг max) - 0,5-1,0 мл дошкільникам і 1,0 мл - дітям шкільного віку. При
відсутності ефекту можна повторити введення аденозину через 5 хвилин зі збільшенням дози на 50% (12 мг max).
При відсутності ефекту від проведеної антиаритмічної терапії - переведення хворого в ВРІТ або кардіоревматологічний центр. Аміодарон 5%
розчин 5 мг / кг в / в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози.
При відсутності ефекту - консультація кардіохірурга щодо необхідності проведення чрезпищеводной електрокардіостимуляції або електроімпульсної
терапії.

На основі скарг хворої на серцебиття, наростаючу слабкість, запаморочення, страх смерті після сильного переляку.
Даних анамнезу: вагітність протікала на фоні гестозу; з народження перебуває на обліку у невропатолога через пренатальне пошкодження ЦНС із
синдромом рухових розладів;
Даних об’єктивного обстеження: статура астенічна , блідність шкірних покривів, періоральний і періорбітальний ціаноз. Тахіпноє; над легенями
ясний перкуторний звук, везикулярне дихання при аускультації. Межі серця в нормі; тони дещо ослаблені, тахікардія-ЧСС 170 уд / хв. Пульс
ритмічний, погано визначається на а.radialis; гіпотонія- АТ 100/60 мм рт.ст. Діурез підвищений.
Даних додаткових методів дослідження: ЗАК- норма; ЕКГ- ритм синусовий, зубець Р загострений, комплекс QRS не змінений.
Можна поставити діагноз:
Вегето-судинна дистонія, напад надшлуночкової пароксизмальної тахікардії.
4.Проведіть диференціальну діагностику
з шлуночкової тахікардією, реципрокною синусовою тахікардією.
5.План обстеження:
• Огляд невролога • ЕхоКГ
6.Лікування:
• Обмежити стресогенні ситуації, амбулаторне спостереження
• Седативні засоби, адаптогени
• Бета-блокатори • Вітамінотерапія
Задача 6.3
На основании жалоб: на общую слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость и отставание в физическом развитии, один раз
наблюдался обморок.
Данных анамнеза: часто болеет ОРВИ
Данные осмотра и объективных данных: состояние при поступлении в больницу нарушено мало. Пониженного питания. Кожа бледная, чистая.
Пульс 42 уд/мин., АД 75/50 мм рт. ст.
При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. На верхушке выслушивается функциональный систолический
шум.
Печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Отеков нет.
Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр. – 4,1 Т/л, Л. – 6,2 Г/л, п. – 1%, с. – 45%, э. – 4%, л. – 45%, м. – 5%, СОЭ – 8 мм/час.
Заключение: анемия легкой степени
Биохимический анализ крови: РФ – 4 МЕ/мл, СРБ – 5 мг/мл, сиаловые кислоты – 1,9 ммоль/л (N – 2-2,3ммоль/л)
Заключение: в норме
ЭКГ: постоянные интервалы Р-Р = 0,62 мс, R-R = 0,97 мс. Частота сокращений предсердий 97 в 1 мин, частота сокращений желудочков – 43 в 1 мин.
Зубцы Р на разном расстоянии от комплекса QRS без какой-либо закономерности. Комплекс QRS не расширен
Можно предположить диагноз: Полная АВ-блокада ІІІ степени
2. Риск развития какого неотложного состояния имеет место у ребенка?
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
3. Укажите алгоритм неотложной помощи в случае его развития
- СРЛ (30:2) около 2 минут с оценкой ритма, дефибрилляция
-запись ЕКГ
- вводят адреналин (0,01 мг/кг в/в, при неэффективности через 3-5 мин вводят более высокие дозы 0,1-0,2 мг/кг, которые можно повторять каждые 3-5
мин, пока есть угроза рецидива),
- атропин (0,02 мг/кг в/в, максимальная разовая доза 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг у подростков)
Госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного кардиостимулятора
Следует проводить с синоатриальной блокадой, блокированными экстрасистолами из предсердий и атриовентрикулярного соединения;
предсердно-желудочковой диссоциацией.
Наличие на ЭКГ зубцов Р, следующих независимо от комплексов QRST с большей частотой, отличает полную АВ-блокаду от выскальзывающего
ритма из предсердно-желудочкового соединения или идиовентрикулярного при остановке синусового узла
Лабораторные методы
-ОАК
-ОАМ
-Биохимия крови
Инструментальные методы
-ЭКГ
-Мониторирование ЭКГ по Холтеру
-Электрофизиологическое исследование сердца
-УЗИ сердца
-Доплеровское исследовани
6. Какое лечение необходимо ребенку?
-Атропина сульфат (0.5-1 мл 0.1% в/в)
-Изадрин 5 мг под язык через 2-4 часа
-Установление кардиостимулятора при приступах Морганьи-Адамса-Стокса. Стойкой брадикардии
Задача 6.4
Мать ребенка 1,5 мес. предъявляет жалобы на затруднения при грудном
вскармливании из-за одышки и кашля у ребенка, непостоянный цианоз при крике,
быструю утомляемость, плохую прибавку в массе.
Из анамнеза известно, что после рождения у ребенка был диагностирован
порок сердца, однако мать забрала ребенка домой, отказавшись от лечения.
При осмотре ребенок в сознании. Кожные покровы бледные, «мраморные»,
чистые, цианоз выражен не резко, имеет голубой оттенок, локализуется на губах,
кончиках пальцев, усиливается при крике, одышка в покое. Масса тела 3500 г, длина
тела 55 см. В легких дыхание жесткое, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые
хрипы. Границы сердца расширены. Верхушечный толчок приподнимающийся,
разлитой, в V межребереберном промежутке на 2,5 см влево по l. medioclavicularis
sinister; правая граница сердца на 2,0 см от l. parasternalis dexter. Аускультативно
тахикардия, I тон громкий, II тон над легочной артерией усилен, расщеплен,
определяется пансистолический шум в сочетании с III тоном и мезодиастолическим
шумом вдоль левого края грудины и на верхушке. Живот мягкий, доступен
пальпации. Нижний край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Физиологические
оправления не нарушены.
На ЭКГ: ЧСС 140 в 1 мин, ЭОС резко отклонена влево; зубец Р регистрируется
перед каждым желудочковым комплексом; интервал P–Q(R) укорочен менее 0,10с;
комплексы QRS 0,12с. и незначительно деформированы; смещение сегмента RS–T
дискордантно комплексу QRS; отмечается наличие Δ–волны в составе комплекса
QRS; Δ–волна и основной зубец комплекса QRS направлены вниз в отведениях V 1-2 и
вверх в левых грудных отведениях; увеличение амплитуды R в V 5-6 и амплитуды S в
V 1-2 ; смещение переходной зоны до V 2 и отсутствие зубца S в V 5-6 ; длительность
интервала внутреннего отклонения QRS в V 5-6 увеличена.
1.Обоснуйте и сформулируйте диагноз
Можно поставить предварительный диагноз: Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки. Синдром Вольфа-
Паркинсона-Уайта (WPW), тип В. СН ІІА.
2. С какими нарушениями ритма следует провести дифференциальную
диагностику?
• Синусовая аритмия
• Экстрасистолия
• Синоатриальная блокада 2 степени
• Атриовентрикулярная блокада 2 степени
• Фибрилляция предсердий
3. Оцените степень сердечной недостаточности у ребенка?
СН ІІА
Общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ)
Биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, общ.белок, АСТ, АЛТ, электролиты крови)
Рентгенография грудной клетки
Эхокардиография
Определение уровня NT-proBNP
МРТ сердца (как дополнительный метод обследования)
5. Укажите алгоритм лечения данного больного.
Амиодарон 5 мг\кг в\в
Эналаприл 10 мг перорально
Медикаментозная компенсация проводиться недолго. Ребенку показано хирургическое лечение.
6. Показано ли назначение сердечных гликозидов?
Нет, не показано. Так как сердечные гликозиды замедляют проведение по АВУ и не влияют на проведение по ДПЖС. Может возникнуть
желудочковая тахикардия и/или ФЖ.
Задача 6.5
Мальчик 9 лет внезапно потерял сознание. Был доставлен в больницу КСП.
Родители сообщили, что ребенок ранее неоднократно предъявлял жалобы на
кашель, что трактовалось как ОРВИ, боли в животе, тошноту, беспокойство,
повышенную потливость, неприятные ощущения в области сердца, головокружение,
быструю утомляемость; был один эпизод потери сознания, что родители связывали
с длительным нахождением в душном помещении. Из анамнеза стало известно, что
наследственность по линии матери отягощена: старший ребенок умер в раннем
детстве от патологии ССС.
При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожных
покровов, одышка, набухание вен шеи, периоральный и акроцианоз. Физическое
развитие ниже среднего. Пастозность нижних конечностей. Пульс малого
наполнения 140 в мин, АД 80/50 мм рт.ст. При осмотре грудная клетка
деформирована: сердечный горб. Перкуторно – расширение границ сердца.
Верхушечный толчок ослаблен, разлитой, смещен влево. Аускультативно
тахикардия, I тон ослаблен, II тон над легочной артерией усилен, ритм галопа,
систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Живот
мягкий, доступен пальпации. Нижний край печени на 1,5 см ниже края реберной
дуги. Физиологические оправления не нарушены.
ЭКГ: ЧСС 140 в мин., ЭОС отклонена влево, зубец Р' регистрируется перед
каждым желудочковым комплексом, QRS 0,12 с. В I, V 5,6 QRS расширен за счет
зубца R', сегмент RS–Т смещен ниже изоэлектрической линии, а зубец Т'
отрицательный, зубцы Р' наслаиваются на QRSТ, то регистрируясь перед
комплексом QRS, то сливаясь с зубцами R', S' и Т' (АВ–диссоциация).
ДопплерЭхоКГ: дилатация всех камер сердца, увеличение
конечно–диастолического и систолического диаметра левого желудочка;
диффузная гипокинезия стенок; снижение сократительной функции (ФВ 40%);
удлинение фазы изометрического расслабления и повышение
конечно–диастолического давления в полости левого желудочка.
При Rö исследовании: увеличение размеров сердца (КТО 0,63); признаки
венозного застоя в сосудах малого круга кровообращения.
1.На основании синдромов: гипотонического, ССН, отставания в физическом развитии, кардиомегалии, нарушения ритма и проводимости, а также
инструментальных изменений можем поставить предварительный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Манифестирующий синдром
WPW. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. НК IIБ.
2.При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эктопических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса
или волокна Пуркинье.
Эктопические импульсы, возникающие в желудочках, часто не проводятся ретроградно к предсердиям. Вследствие того предсердия возбуждаются
обычным путем за счет импульсов, возникающих в СА-узле. В большинстве случаев волна возбуждения не проводится от предсердий к желудочкам,
поскольку атриовентрикулярный узел находится в состоянии рефрактерности. Желудочки сокращаются с большей частотой, чем предсердия.
3. Алгоритм неотложной помощи:
в/в введение амиодарона 5% раствор в/в медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг / кг.
Фуросемид 1 мг/кг
При отсутствии эффекта - консультация кардиохирурга о необходимости проведения чрезпищеводной электрокардиостимуляции или
электроимпульсной терапии.
4. Дифференциальную диагностику можем провести с: пароксизмальной наджелужочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий( тахи
форма), трепетанием предсердий.
5. План дальнейшего обследования:
1. ОАК (для исключения анемии и синдрома воспаления)
2. БХАК: серомукоид, С-реактивный белок, анти О-стрептолизин, фибриноген, общий белок, альбумины, глобулины, глюкоза, электролиты (Na, K,
Cl, Ca), креатинфосфокиназа, АСТ, АЛТ, ЛДГ, концентрация натрийуретического гормона, билирубин, креатинин
3. Коагулограмма
4. Холтеровское мониторирование.
5. Пульсоксиметрия.
6. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (эндо-ЭФИ) - определяется локализация аритмогенного очага, индуцированные
тахикардии и устанавливается возможность ее купирования.
7. МРТ сердца (для исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка)
8. Консультация кардиохирурга, генетика
6. План лечения после купирования приступа:

Режим щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточной продолжительностью сна, прогулками на свежем воздухе. Занятия спортом
противопоказаны.
Диета обогащенная продуктами, содержащими витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сушеные фрукты). Противопоказаны
крепкий чай, кофе, шоколад.
Пропранолол – 1мг/кг/сутки в 3 приема перорально;
Амиодарон – 5 мг/кг в/в.
Спиронолактон – 25мг/сутки перорально.
Дигоксин – 8 мг/кг/добу в/в
Эналаприл 10 мг 1 р/с перорально
Для профилактики тромбоэмболии фраксипарин 0,3 подкожно с дальнейшем переходом на ксарелто 15 мг 1 р/с
При отсутствии эффективности осуществляется трансплантация сердца.
Задача 6.6
Ребенок 6 лет доставлен КСП в связи с внезапной потерей сознания. Ранее
родители отмечали приступы слабости, обмороки, головокружения с потемнением в
глазах, головные боли, боли в области сердца, плохую память.
Из анамнеза известно, что ребенок в раннем детстве прооперирован по поводу
ВПС: ДМПП. При осмотре ребенок в сознании, доступен контакту. Кожные покровы
бледные, чистые. ЧСС 35 в 1 мин., АД 80/50 мм рт.ст. Грудная клетка правильной
формы. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно –
брадикардия, тоны ясные, ритм правильный, выслушивается мягкий систолический
шум на верхушке, короткий, занимает меньшую часть систолы, не выслушивается за
пределами сердца. Живот мягкий, доступен пальпации. Нижний край печени на 1,5
см ниже реберной дуги. Физиологические оправления не нарушены.
ЭКГ: ЧСС 35 в 1 мин, ЭОС не отклонена, зубец Р' регистрируется перед
каждым желудочковым комплексом, снижение амплитуды зубца Р' во всех
отведениях; интервал P–Q(R) одинаковый – 0,21 с. Комплексы QRS 0,12 с,
деформированы, отмечается выпадение отдельных комплексов QRSТ.
При мониторировании по Холтеру паузы ритма от 1,5 до 2 с. Неадекватный
прирост ЧСС при физической нагрузке.
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
На основании анамнеза: операция в раннем детстве по поводу врожденного порока сердца: ДМПП.Утрата синусовым узлом роли пейсмейкера
привело к появлению вторичной аритмии. Можно поставить предварительный диагноз: Синдром слабости синусового узла, брадисистолическая
форма АВ-блокада 2 ст.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Необходимо провести дифференциальную диагностику с вегетативной дисфункцией синусового узла.
Проба с атропином проводится на фоне снятия ЭКГ или проведения суточного мониторирования ЭКГ. Больному вводится внутривенно (или
подкожно) раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного. Прирост ЧСС после введения атропина и исчезновение клинических
симптомов говорит в пользу вегетативной дисфункции синусового узла. Также проводится симпатомиметическая проба с внутривенным введением
изопропилнорадреналина гидрохлорида (изопротеренол, изадрин). У здоровых людей вливание за 1 мин. 2-3 мкг препарата вызывает через 2-4 мин.
учащение пульса до величин выше 90 в 1 мин., при СССУ такой уровень не достигается.
3. Какова этиология нарушений ритма сердца? Прямое повреждение синусового узла во время операции по поводу устранения врожденного
порока сердца (ДМПП).
4. Назначьте план дальнейшего обследования. ОАК,ОАМ,БХ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма ОГК, Холтеровское мониторирование.
Медикаментозные пробы (проба с атропином, изодрином), пробы с физической нагрузкой.
5. Составьте план лечения данного больного. Оперативное (имплантация постоянного электрокардиостимулятора).
6. Укажите показания к проведению мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Жалобы на обморочные состояния, перебои в работе сердца, блокады.
Задача 7.4
2-летний мальчик доставлен в больницу с жалобами на лихорадку до 40ºС в
течение последних 6 дней, коньюнктивит. Дома получал парацетамол, афлубин. При
поступлении состояние ребенка тяжелое за счет явлений интоксикации,
дыхательных расстройств. Фебрильно лихорадит, в сознании. При осмотре
обнаружена эритематозная пятнистая эритема на всем теле, которую мать связывает
с приемом лекарственных препаратов. Отмечается конъюнктивит обоих глазах, губы
сухие потрескавшиеся, гиперемия зева, «малиновый» язык. Шейные лимфоузлы
увеличены: справа - 1,5 см в диаметре, слева – 2 см. Кожа над ними не изменена,
подвижные, умеренно болезненные при пальпации. В легких дыхание везикулярное,
ЧД 40 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, ослаблены, систолический
шум в V точке. ЧСС 146 в мин. Через неделю появилось шелушение пальцев рук.
Анализ крови: Эр. – 3,8 Т/л, Нв – 112 г/л, Лей – 15,6 Г/л; п. – 5 %, с. – 66 %; л.
– 24 %, э. – 4 %, м. – 1 %, СОЭ – 28 мм/ч, тромбоциты – 459,0 Г/л.
На основании синдрома интоксикации, с-ма лимфаденопатии, кожный с-м,
Можно поставить предварительный диагноз: Болезнь Кавасаки
Синдром токсического шока, ювенильный ревматоидный артрит, синдром Стивенса Джонсона, скарлатина, аденовирусная инфекция, корь
3. Какие поражения сердца характерны для данного заболевания?
Острый системный васкулит неизвестной этиологии, коронарит без дилатации, перикардит, интерстициальный миокардит и эндокардит с
вальвулитом. Панваскулит коронарных артерий с аневризмами, тромбозом.
Образование аневризм и расширение коронарных артерий (развивается к 6-8-й неделе болезни)
4. В какие сроки они появляются и с помощью каких методов диагностики могут быть выявлены?
ЭКГ, Эхо-КГ, коронарография. Эти исследования повторяют через 2–3 нед, 6–8 нед. и, по необходимости, через 6–12 мес. после начала заболевания
Поражения сердца и сосудов могут возникнуть через 2-4 недели
5. Составьте план дальнейшего обследования
 Анализ крови на С-реактивный белок и антистрептолизин-О
 ревматоидный фактор
 бактериоскопию мазка из зева и посев крови
 биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы, электролиты)
 общий анализ мочи
 коагулограмма
 ЭКГ
 ЭхоКГ
 при необходимости – ангиографию.
6. Назначьте лечение
Немедленная госпитализация и как можно раннее начать прием Аспирина – 20–25 мг/кг 4 р\сутки.
Иммуноглобулин человека нормальный жидкий - разовая доза 2 г/кг в\в в течение 10–12 ч в ходе пятидневного курса ежемесячно в течение 3-6
месяцев.
Стадия выздоровления (после 14 дней заболевания; безлихорадочный период):
 Ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг в сутки за один прием.
 Отмена через 6-8 недель от начала заболевания после подтверждения отсутствия изменений венечных артерий на эхокардиограмме
Задача 7.5
Девочка 14 лет поступила в стационар с жалобами на недомогание, слабость,
быструю утомляемость, отсутствие аппетита, боли в области сердца, сердцебиение,
одышку при физической нагрузке, боль в области левого голеностопного сустава.
Данные жалобы появились в течение последних 4-х месяцев, после перенесенной
ОРВИ.
При поступлении состояние тяжелое, температура тела 40,6С. Кожа бледная.
На лице отмечаются единичные дискоидные очаги гиперемии с гиперкератозом и
шелушением, выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками и корочками.
Частота дыхания 36 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание. Пульс 120 уд/мин.
Левая граница сердца в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, верхняя –
III ребро, правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца ослаблены,
систолический шум в области верхушки сердца, диастолический шум над аортой.
АД 140/90 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. Диурез
снижен.
Общий анализ крови: Эр. – 3,4 Т/л, Нв – 95 г/л, Л. – 3,5 Г/л, с. – 65 %, э. – 5%, л.
– 24%, м. – 6%, Тр. – 80 Г/л, СОЭ – 52 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – желтый, ОП – 1024, сахар – не обн., белок – 0,99 г/л,
гиалиновые цилиндры – 10-14 в п/зр., зернистые цилиндры – 12-18 в п/зр.
лейкоциты – 10-12 в п/зр., Эр. – 14-16 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, α 1 -глобулины – 4,2%, α 2 -
глобулины – 14,1%, β-глобулины – 11,5%, γ-глобулины – 26,3%; креатинин – 114
мкмоль/л; РФ – 24 МЕ/мл, СРБ – 34 мг/мл.
Антитела к нативной ДНК – 48% (в норме10-20%)
ЭхоКГ: в области митрального и аортального клапанов отмечаются
бородавчатые вегетации
1.На основании синдромов: дерматологического, суставного, мочевого, анемического, поражения эндокарда, интоксикационного, полиорганных
поражений.
можем поставить диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, высокая степень активности, с поражением кожи (дискоидные
очаги, люпус-хейлит), суставов (артрит левого голеностопного сустава), почек (люпус-нефрит, II В типа с выраженным мочевым
синдромом), сердца (атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса), гематологическими нарушениями (анемия легкой степени
тяжести).
Необходимо проводить со следующими заболеваниями:
• ревматические болезни (системный ЮИА, ювенильный дерматомиозит, острая ревматическая лихорадка, болезнь Шенлейна−Геноха,
узелковый полиартериит, системный склероз),
• гематологические заболевания (гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура),
• болезни почек (гломерулонефрит и др.),
• инфекционный эндокардит,
• лекарственная волчанка и паранеопластический волчаночно-подобный синдром.
3. Какие иммунопатологические механизмы лежат в основе данного заболевания?
При СКВ нарушается иммунная регуляция, что сопровождается утратой иммунологической толерантности к собственным антигенам и развитием
аутоиммунного ответа с продукцией широкого спектра антинуклеарных аутоантител: к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным
элементам крови и др.
Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК, которые соединяются с ней, образуют циркулирующие иммунные
комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах (в субэндотелиальном слое) различных внутренних органов и
кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления,
активируется кининовая система. Это приводит к развитию воспаления и ишемии, что проявляется специфическими для СКВ симптомами.
4. С чем связаны изменения в общем анализе мочи у ребенка
Изменения в общем анализе мочи у данного пациента связаны с проявлением люпус-нефрита, который возник вследствие депонирования
циркулирующих иммунных комплексов в базальную мембрану почечных сосудов, что привело к развитию ишемии и воспалительного процесса в
клубочках нефронов – гломерулонефриту.
• Биохимические и иммунологические исследования крови: Антинуклеарный фактор; антитела к Sm-антигену;
антитела к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену); антифосфолипидные антитела (АТ к кардиолипину,
АТ к β2-гликопротеину I, волчаночный антикоагулянт); общая гемолитическая активность комплемента (CH50) и его компонентов (С3, С4); антитела
к гистонам
• Анализ мочи по Нечипоренко
• Суточная протеинурия
• Бактериологический посев мочи
• Расчёт СКФ
• Коагулограмма, определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов
• УЗИ органов брюшной полости, почек
• КТ органов грудной клетки
• ЭКГ
• Пункционная биопсия почки – для определения морфологического типа люпус-нефрита;
• Рентгенологическое исследование левого голеностопного сустава в двух проекциях
•Консультация ревматолога, нефролога, кардиолога, дерматолога.
6. Укажите алгоритм лечения данного больного
• Режим: Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить
психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
• ГКС: пульс-терапия метилпреднизолоном в/в капельно (15 мг/кг или максимум 1 г) в течение не менее 30 минут 3-5 дня подряд.
• Затем перорально преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сутки – 4 недели.
При снижении активности заболевания, дозу постепенно уменьшают, сначала на 5 мг, затем на 2,5 мг в неделю, а в следующем на 2,5 мг в 2-4 недели,
так чтобы через 6-9 месяцев от начала лечения уменьшить дозу до поддерживающей (до 7,5 мг/сутки).
• Гидроксихлорохин 200 мг/сутки (не более 5 мг/кг) длительно, 1 раз в год осмотр у офтальмолога.
• Циклофосфамид по 1000 мг в/в ежемесячно в течение 6 месяцев или по 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий;
• Ибупрофен в дозе 5 – 10 мг/кг/сут в 3 – 4 приема. Максимальная суточная доза 20 мг/кг (при болях в суставе, или повышении температуры тела
выше 38С)
• Пантопразол 20 мг 2 раза в сутки 2 месяца перорально.
• иАПФ: раміприл- 1-2 мг/м² перорально.
• Коррекция анемии с контролем ОАК через 21 день.
Оценку активности заболевания следует проводить каждые 2–4 недели в течение первых 2–4 месяцев после постановки диагноза или обострения,
далее – в зависимости от ответа на лечение.
Задача 8.6
Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на боли ноющего характера в
эпигастральной области, связанные с приемом жареной и жирной пищи,
газированных напитков, чувство тяжести в верхней половине живота. Неприятные
ощущения возникают через 20-30 минут после приема пищи. Часто беспокоит
отрыжка пищей, "урчание" и "переливание" в животе, неустойчивый стул. Изжоги
нет. Указанные симптомы появились в 10-летнем возрасте. Обострения не зависят
от времени года, а возникают при эмоциональном перенапряжении, после
перееданий. К врачу никогда не обращался. Мать иногда давала ребенку фестал и
альмагель. Мать ребенка страдает хроническим гастритом.
Объективно: астенической конституции, пониженного питания, бледный, тени
под глазами, признаки ваготонии. При пальпации живота выявлена умеренная
болезненность в эпигастральной области, положительный симптом Менделя,
урчание вокруг пупка. Язык обложен густым белым налетом.
Общий анализ крови: Эр. – 4,1 Т/л, Нв – 136 г/л, ЦП – 0,88, Лей – 5,8 Г/л, с. –
40%, э. – 3%, лимф. – 52%, мон. – 5%, СОЭ – 6 мм/час.
Яйца гельминтов, лямблии в кале и острицы в перианальной соскобе не
обнаружены.
УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь немного увеличен в размерах,
стенка его не утолщена, не уплотнена.
ФЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода бледнорозовая, кардия смыкается. В просвете желудка – слизь, желчь, налеты
старой желчи
на стенках желудка, слизистая желудка очагово гиперемирована в антральном
отделе и в теле. Пилорус округлый, смыкается. Слизистая луковицы 12-перстной
кишки и постбульбарных отделов не изменена.
Уреазный тест на Нр-инфекцию – отрицательный.
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
На основании жалоб на боли в эпигастральной области, связанные с приемом жирной пищи, газированых напитков. На основании анамнеза: мать
страдает хроническим гастритом, у ребенка указанные симптомы появились в 10 летнем возрасте. На основании объективного осмотра: умеренная
болезненность в эпигастрии во время пальпации живота, язык обложен белым густым налетом. А так же на основании данных дополнительных
методов обследования: ФГДС – очаговая гиперемия слизистой антрального отдела желудка. Отрицательный уреазный тест.
Можно поставить предварительный диагноз - Хронический гастрит тип С, в стадии обострения. Функциональная дисфункция
гепатобиллиарной системы.
2. Чем обусловлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка? Обусловлены неправильным режимом питания, и вредным
воздействием пищи.
3. Какой план дальнейшего обследования?
ОАК, ОАМ, Бх-крови, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС с прицельной биопсией, рн-метрия желудка.
4. Дайте рекомендации по питанию для данного пациента.
Нормализировать режим питания, ограничить употребление газированных напитков, жирной и жареной пищи, холодного, горячего, острого.
Исключить переедание. Дробное питание малыми порциями 6 раз в день.
5. Составьте план медикаментозного лечения.
1)соблюдение диеты ;
2) Смекта- 2-3 пакетика/сут. ;
3)Альмагель – суспензия 10 мл во время болевого приступа;
6. Какие препараты цитопротективной действия Вы знаете? Механизм их действия? Висмута субцитрат, сукралфат, метилурацил. Ускоряет
процессы регенерации, заживляет раны, стимулирует выработку факторов защиты, противовоспалительный эффект.
7. Какой план диспансерного наблюдения и реабилитации данного пациента? Профилактическое лечение и диспансеризация 1 мес – 1 раз в год,
для предотвращения обострений заболевания.
Задача 9.1
Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, возникающие
через 15-20 мин после еды и продолжающиеся от 30 мин до нескольких часов; снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет на протяжении 2
лет, не обследовался и не лечился. За 2 недели до поступления в стационар у ребенка усилилась интенсивность болей, что и стало поводом для
госпитализации. В 8 лет мальчик перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености, жирную и жареную пищу, торты. Мать –
42 года, страдает хроническим холециститом, ожирением. Бабушке (по линии матери) удалили желчный пузырь в связи с желчекаменной болезнью.
Объективно: масса – 67 кг, рост – 156 см. На коже спины и груди единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен,
болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка
болезненный. Положительные пузырные симптомы. По другим органам – без особенностей.
Общий анализ крови: Эр. – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ЦП – 0,93, Лей – 11,2 Г/л, пал. – 5%, сегм. – 67%, эоз. – 1%, лимф. – 19%, мон. – 8%, СОЭ – 15
мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АЛТ – 31 Ед/л, АСТ – 18 Ед/л, ЩФ – 148 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 110 Ед/л (норма
10-120), тимоловая проба – 4 ед, общий билирубин – 18 мкмоль/л, прямой – 6 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости: печень – контуры ровные,
паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосуды не расширены, портальная вена не изменена. Желчный пузырь обычной формы, увеличен в
размерах, стенки 5-6 мм (норма 2 мм), уплотнены, выражена слоистость стенок, внутренний контур неровный. В просвете – пристеночная
замазкообразная желчь. Холедох – до 5,5 мм (норма до 4), стенки утолщены.
1. Обгрунтуйте і сформулюйте діагноз.
Можна поставити попередній діагноз : Хронічний некалькульозний холецистит у стадії загострення.
2. Проведіть диференціальну діагностику.
Диференційна діагностика з гострим апендицитом, панкреатитом, перфорацією виразки шлунки або дванадцятипалої кишки, ниркова
колька
3. Складіть план додаткового обстеження.
3. Додаткове обстеження: -ОАК, ОАМ - біохімічний аналіз крові - аналіз крові на вірусні гепатити - УЗД ОЧП
4. Дайте рекомендації по дієті
Дієта: необхідно виключити з раціону прянощі, соління, копченості, гостру, смажену, жирну їжу
5. Призначте медикаментозне лікування
Антибіотик-амоксицилін 250 мг 2 рази на добу протягом 7 днів, якщо лямблії- метронідазол.
• Дуспаталін (мебеверин) 1 табл 3 р / добу (периферичний спазмолітин, не призводить до зниження АТ у дітей на відміно від дротаверину);
6. Тактика диспансерного спостереження
Диспансерне спостереження:
• Огляд сімейного лікаря - 2 рази в рік
• Огляд дитячого гастроентеролога - 1 раз на рік
• УЗД ОЧП - 1 раз на рік • Протирецидивне лікування - 2 рази в рік
7. Вкажіть, які Ви знаєте міхурово симптоми, і в чому вони полягають.
. Міхурові симптоми:
• Хворобливість в точці проекції жовчного міхура - точка перетину зовнішнього краю прямого м'яза живота справа з реберної дугою (при збільшенні
печінки - з краєм печінки).
• Симптом Василенко - поява болю в точці проекції жовчного міхура при постукуванні по правій реберної дузі на вдиху.
Симптом Кера - болючість при пальпації на вдиху в точці проекції жовчного міхура.
• Симптом Мерфі - лікар рівномірно натискає в точці проекції жовчного міхура і просить пацієнта зробити глибокий вдих (надути живіт), в процесі
якого з'являється хворобливість.
• Симптом Ортнера (Грекова) - болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги (обов'язково по обидва ребровим дуг для порівняння).
• Симптом Мюссе-Георгіївського (френікус-симптом) - при пальпації в точці проекції жовчного міхура біль іррадіює в точку між ніжками грудино-
ключично-соскоподібного м'яза праворуч.
• Симптом Рісман – постукування краєм долоні по краю реберної дуги при затримці вдиху.
• Симптом Боаса - гіперестезія в поперековій області справа і хворобливість в області поперечних відростків ThXI - LI справа.
• Симптом Лепена - болючість при постукуванні зігнутим вказівним пальцем в точці проекції жовчного міхура.
Задача 9.3
На основании жалоб: выраженную желтушность кожных покровов, вялость, плохой аппетит, желтушность слизистых.
На основании анамнеза жизни: мать в первые недели беременности болела гриппом. Роды срочные, в ягодичном предлежании. На 2-е сутки
появилась легкая желтушность кожи и слизистых. Желтуха постепенно нарастала, стала интенсивной после 2 недель жизни. Дома ребенок плохо
сосал грудь, нарастала вялость, адинамия, желтуха.
На основании объективных данных: состояние тяжелое. Вялый, адинамичен, подкожно-жировой слой истончен, снижен тургор тканей. Расширена
венозная сеть на груди и животе, петехии в паховых складках. Живот мягкий, увеличен, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка –
на 1 см. Стул с момента рождения обесцвечен. Моча темная.
На основании данных исследования:
1)ОАК (анемия,лимфоцитоз, увеличено время свертываемости крови до 11 мин (н-4-5 ) )
2) ОАМ ( насыщенно желтый цвет, желчные пигменты )
3)БХ ( билирубинемия за счет прямой фракции ,холестеринемия уменьшенный протромбиновый индекс, увеличенная щелочная фосфатаза)
4)Реакция кала на стеркобиллин и билирубин отрицательна
Можно поставить предварительный диагноз: Атрезия желчевыводящих путей
Инфекционный гепатит: желтушность кожных покровов: длительность желтухи превышает 4 недели, наличие астеновегетативного синдрома,
гепатоспленомегалия, нарастание симптомов интоксикации, возможна рвота, тахикардия, геморрагические высыпания, снижение диуреза,
обесцвечивание кала и потемнение мочи. Гипербилирубинемия – за счет непрямой фракции билирубина, гепатомегалия; УЗИ – увеличение размеров
печени за счет обеих долей, в поздних стадиях возможно уменьшение размеров печени (симптом тающей льдинки), наличие желчного пузыря и
желчных ходов.
Проводиться ИФА на внутриутробную инфекцию и маркеры вирусных гепатитов.
Аутоиммунный гепатит: гепатомегалия или спленомегалия, лихорадка, слабость, повышенная утомляемость; боль в правом подреберье; признаки
желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода. Билирубин обычно повышен в 2 и более раз преимущественно за счет прямой фракции.
Уровень щелочной фосфатазы обычно нормальный или слегка повышен, может быть повышена активность гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ). В
соответствии с результатами серологических исследований у детей выделяют два типа АИГ: АИГ 1-го типа при выявлении аутоантител к гладкой
мускулатуре (ASMA) и/или антинуклеарных аутоантител (ANA) и АИГ 2-го типа — при выявлении аутоантител к микросомам печени и почек (anti-
LKM-1) и/или аутоантител к цитозольному антигену печени (anti-LC-1).
Аутоиммунный гепатит (АИГ) у детей имеет прогрессирующее течение с исходом в цирроз печени
3. Составьте план дополнительного обследования
-Консультация детского хирурга
-Общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ, анемия и тромбоцитопения;
-Биохимический анализ крови – уже с первых дней жизни в крови новорожденного нарастают уровни биохимических маркеров печени, прежде всего,
билирубина (вначале за счет увеличения непрямого билирубина, позже – за счет преобладания прямой фракции), щелочной фосфатазы,
гаммаглютамил-трансферазы;
- коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
- копрограмма – в кале ребенка отсутствует стеркобилин;
- ИФА на внутриутробную инфекцию – в 70-80% случаев встречается цитомегаловирусная инфекция.
Инструментальные исследования:
- УЗИ печени, селезенки и желчных путей позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и
внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в
виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
- КТ органов брюшной полости – позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных
желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не
выявляется общий желчный проток;
-Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – позволяет определить состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных
протоков. И уровень атрезии;
-МРТ (МРПХ) – позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных
протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не
выявляется общий желчный проток;
- Холецистохолангиография – позволяет определить анатомию внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей и выявить уровень атрезии
(выполняется интраоперационно);
- Биопсия печени – (пункционная, открытая) позволяет определить анатомию внутрипеченочных желчных путей и изменения ткани печени;
- электрокардиография – для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки;
-ЭхоКГ – для исключения возможного сопутсвующего порока развития сердечно-сосудистой системы;
-нейросонография – для исключения сопутствующей патологии со стороны ЦНС.4
4. С чем связано обесцвечивание кала у ребенка?
Обесцвечивание кала связано с непоступлением желчи в кишечник. Содержащийся в ней пигмент – билирубин — сам по себе имеет коричневато-
золотистый оттенок.Перерабатываясь в кишечнике вместе с каловыми массами, он окрашивает последние в характерный для них бурый цвет
5. Показано ли проведение биопсии печени в данном случае?
Показана биопсия печени (пункционная, открытая) позволяет определить анатомию внутрипеченочных желчных путей и изменения ткани печени
6. Какой наиболее эффективный метод лечения данного заболевания?
Ребенок в срочном порядке направляется в специализированный стационар для оперативного лечения: У-образная гепатикоеюностомия
(портоэнтеростомия) по Касаи или трансплантация печени.
7. Назначьте симптоматическую терапию
-Цефуроксим вв 50 мг.кг до операции,30 мг кг после 7 дней
Или
Амикацин каждые 8 часов 5 мг кг
- Альбумин 10% вв 3 мл.кг по показаниям
- Дексаметазон 0.2-0.4 мг\кг
- Препараты для парентерального питания комплекс аминокислот 2-3 г
(до 4 г) липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 20-30 мл (до 40
мл)/кг массы тела/сут.
- Глюкозы 10% вв 6 г кг сут
- Этамзилат 12.5 мг кг каждые 6 часов
- Урсодезоксихолевая кислота 10 мг кг сут 10-14 дней
Задача 9.4
Девочка, 12 лет, поступила в стационар с жалобами на отеки и увеличение
живота. Заболевание развивалось постепенно, в последние несколько месяцев
девочка отмечала слабость, утомляемость, снижение аппетита.
Ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, роды в 40 нед.,
физиологические. На грудном вскармливании до 6 мес. Привита по возрасту.
Наследственный анамнез не отягощен.
Объективно: масса тела 31 кг, рост – 140 см. Кожные покровы бледные,
субиктеричные. Пастозность передней брюшной стенки, голеней, стоп, поясницы.
Определяется гипомимия лица, тремор рук. Над легкими везикулярное дыхание,
тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Живот несколько
увеличен в объеме, доступен пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка + 3
см. Диурез снижен.
ОАК: Эр. – 3,1 Т/л, Нв – 96 г/л, ЦП – 0,82, Лей – 5,6 Г/л, пал. – 1%, сегм. – 56%,
эоз. – 2%, лимф. – 37%, мон. – 4%, СОЭ – 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, альбумины – 38%,
глобулины: α1 – 8%, α2- 18%, β – 16%, γ –20%, АЛТ – 64 Ед/л, АСТ – 78 Ед/л, ЩФ
– 145 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 6
ед, общий билирубин – 42 мкмоль/л, прямой – 38 мкмоль/л, СРБ – 12 мг/мл (норма
0-10), ПТИ – 68%, фибриноген – 1,8 г/л, время свертывания по Ли-Уайту – 6 мин.
УЗИ органов брюшной полости: печень уменьшена в размерах, эхогенность
паренхимы диффузно повышена, структура зернистая, печеночные вены 4-5 мм,
портальная вена - 12 мм. Селезенка увеличена, селезеночная вена - 11 мм (норма 7-
8). Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, содержимое гомогенное.
Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная.
Концентрация в сыворотке крови церулоплазмина – 12 мг/дл (норма – 20-40),
меди – 48 мкг/дл (норма – до 80), нецерулоплазминовой меди – 42,4 мкг/дл (норма
5-12).
Гистологическое исследование биоптата печени: выявляются ложные дольки с
фиброзными тяжами вокруг них, гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов,
отложение темного пигмента в отдельных гепатоцитах. Содержание меди в ткани
печени: 680 мкг/г (норма 15-55).
1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз
На основании астенического синдрома, с-ма спленомегалии, отечного с-ма, с-ма поражения ЦНС, анемического с-ма.
Можна поставить предварительный диагноз: Болезнь Вилсона – Коновалова, смешанная форма. Цирроз печени, класс В по Чайльд-Пью.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
диагностику?
Болезнь Гентингтона; Болезнь Паркинсона; гемохроматоз. Метаболические поражения печени (болезни Гоше, Ниманна-Пика и болезни
накопления эфиров холестерина)
3. Назначьте дополнительные методы исследования? Какой из диагностических тестов является решающим в постановке диагноза?
Экскреция меди с мочой (выделение меди с мочой >100 мкг (>1,6 мкмоль).
Пеницилламиновый тест
МРТ головного мозга
Измерение уровней трансаминазы.
Консультация офтальмолога - для выявления колец Кайзера-Флейшера. Консультация невропатолога – оценка неврологического статуса.
Решающие в постановке диагноза – сывороточный церулоплазмин и наличие колец Кайзера-Флейшера.
4. Чем можно объяснить наличие неврологической симптоматики у пациентки?
Концентрация меди в головном мозге увеличивается, что приводит к токсическому поражению и появлению неврологической симптоматики.
5. Оцените состояние компенсации функции печени по критериям Чайльд- Пью
Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью – класс В
6. Назначьте диету и медикаментозное лечение
 Диета, направленная на уменьшение поступления меди в организм - ограничиваются продукты с высоким содержанием меди (печень,
креветки, орехи, шоколад, грибы). Диетическое всасывание меди должно быть менее чем 1,0 мг в день.
 Запрещается использовать медную посуду для приготовления пищи и еды.
 Необходимо избегать витаминные и минеральные препараты, содержащие медь.
Ленечние - Д-пеницилламин (Купренил). Лечение начинают с небольшой дозы с постепенным увеличением ее до терапевтической, под контролем
выделения меди с мочой.
Начальные дозы составляют 150-250-500 мг/сут с постепенным (каждые 4-7 дней) увеличением дозы на 250 мг до лечебной дозировки 750 мг/сут,
которая дается в 2-4 приема за 1 час до или через 2 часа после приема пищи. Когда клиническое состояние пациента стабилизируется, а экскреция
меди с мочой снизится, дозу препарата уменьшают.
Препараты цинка 128 мг 3 р\сутки
Также показана трансплантация печени
7. Каков прогноз при данном заболевании?
Так как у ребенка цирроз печени класс В по Чайлд-Пью, выражена неврологическая симптоматика, прогноз – неблагоприятный.
Задача 9.5
Мальчик 4,5 лет поступил в отделение интенсивной терапии с жалобами на
неукротимую рвоту, сонливость, заторможенность. Указанные симптомы появились
на 5-й день ОРВИ, по поводу которой ребенок получал парацетамол и
ацетилсалициловую кислоту (для купирования гипертермии).
Объективно: Т – 36,5С, двигательное возбуждение, признаки атаксии,
гиперрефлексия, сознание по шкале Глазго 11 баллов, менингеальные знаки
отсутствуют, на коже туловища необильная петехиальная экзантема, дыхание
самостоятельное, частое, глубокое, АД - 90/60 мм.рт.ст., гепатомегалия,
мочевыделение несколько снижено. Проведена люмбальная пункция – ликвор
вытекал под повышенным давлением, прозрачный.
Общий анализ крови: Эр. – 4,1 Т/л, Нв – 112 г/л, ЦП – 0,87, Лей – 15,6 Г/л, пал.
– 3%, сегм. – 76%, эоз. – 2%, лимф. – 14%, мон. – 5%, СОЭ – 22 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 66 г/л, АЛТ – 486 Ед/л, АСТ – 437
Ед/л, ЩФ – 135 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая
проба – 6 ед, общий билирубин – 12 мкмоль/л, прямой – 8 мкмоль/л, ПТИ – 62%,
фибриноген – 1,8 г/л, мочевина – 18,7 ммоль/л, креатинин – 65 мкмоль/л, аммиак –
72,6 мкмоль/л (норма 15,8-36,4), индикан – 7,9 мкмоль/л (норма 1,9-4,7).
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачная, бесцветная, глюкоза –
2,9 ммоль/л, белок – 0,2 г/л, цитоз – 3/3, реакция Панди – отр.
1.На основании синдромов: гепатомегалии, гипертермического, ликворной гипертензии, поражения нервной системы, экзантемы, цитолиза,
печёночной недостаточности
можем поставить предварительный диагноз: ОРВИ, тяжелое течение. Синдром Рея, 2 стадия
2. Какова этиология заболевания?
Синдром Рея чаще развивается при гриппе В и ветряной оспе, реже — при парагриппе, эпидемическом паротите, энтеровирусной, герпетической, PC-
вирусной инфекциях. Использование салицилатов (преимущественно аспирина) при таких заболеваниях повышает риск в 35 раз.
3. Какое неотложное состояние имеет место? Оцените его стадию
Синдром Рея, 2 стадия
Синдром Рея дифференцируют с безжелтушной формой вирусного гепатита,
печеночной комой при хронических заболеваниях печени,
реяподобными синдромами — наследственными заболеваниями обмена веществ в цикле мочевины, энцефалитами, менингитами.
5. Составьте план дальнейшего обследования ребенка
• Бактериологическое исследование крови, ликвора на стерильность;

• Определение IgM, Ig G к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типов в сыворотке крови ИФА-методом;
• УЗИ гепатобилиопанкреатической области;
• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
• Определение глюкозы в сыворотке крови экспресс-методом;
• Биопсия печени;
• Коагулограмма;
• КЩР, газовый состав крови: гипоксемия, гиперкапния;
• Электроэнецефалография.
• МРТ/КТ головного мозга
6. Представьте алгоритм неотложной помощи
1.Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода в количестве 10-12 л / мин.
2. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (5% раствор глюкозы и 0.9% раствор натрия хлорида в соотношении 1: 1) со скоростью 5-10
мл / кг в час.
При повышении ВЧД - маннитол 0,5-1 г/кг в/в в течение 45 мин, дексаметазон 0,5 мг/кг/сут в/в.
При судорожном синдроме - внутривенно бензодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0.3-0.5 мг / кг с последующим введением
фуросемида (лазикса) в дозе 1-3 мг / кг внутривенно или внутримышечно.
Срочная госпитализация в ОИТ.
7. Каков прогноз при данном заболевании?
Причиной смерти подростков является отек мозга, а также остановка дыхания. Реже причиной смерти могут быть сердечная недостаточность,
желудочное кровотечение или сепсис.
Прогноз в отношении нормализации неврологического статуса обычно хороший, и рецидивы редки. Однако, частота неврологических осложнений
(например, умственная отсталость, эпилепсия, паралич черепных нервов, двигательные нарушения) достигает 30% среди выживших, если у них
развивались судороги или децеребрационная поза во время болезни.
Задача 10.1
У 2-летнего мальчика в течение последних 6 месяцев жидкий стул со слизью до 6 раз в сутки, в последние 2 месяца в испражнениях появились
прожилки крови, иногда бывают кровяные сгустки. Последние 3 недели кровь в кале отмечается
постоянно. Ребенок жалуется на боль в животе, часто перед дефекацией. Аппетит снижен, наблюдается потеря массы тела, субфебрилитет.
Амбулаторно ребенка лечили антибиотиками, бактериофагом и пробиотиками, без стойкого эффекта.
Ребенок доношенный, на грудном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года
отмечается аллергия на морковь, коровье молоко, цитрусовые. Родители здоровы, у бабушки по материнской линии – лактазная недостаточность.
Объесктивно: рост – 85 см, вес – 11,5 кг, кожные покровы и видимые
слизистые бледные. На коже лица и голеней пятнистая гиперемия с экскориациями. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки,
сигмовидная и слепая кишка спазмированы. Печень +1,5 см, уплотнена, селезенка у края реберной дуги. Симптомы Керра и Мерфи положительные.
В общем анализе крови: Эр. – 3,7 Т/л, Нв – 96 г/л, ЦП – 0,8, Лей – 12 Г/л, пал.- 7%, сегм. – 43 %, эоз. – 5 %, лимф. – 36 %, мон. – 7 %, СОЭ – 18
мм/час.
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, непереваренные мышечные волокна – умеренное
количество,
нейтрального жира нет, жирных кислот немного, внеклеточный крахмал – большое
количество, реакция Грегерсена – резко положительная, Лей – 12-15 в п/зр, Эр – 30-40 в п/зр, много слизи.
Фиброколоноскопия: слизистая оболочка ободочной кишки очагово гиперемирована, отечная, со смазанным сосудистым рисунком и
многочисленными кровоизлияниями, линейные язвы до 0,6 см на стенках восходящей и поперечно- ободочной кишок. Значительная контактная
кровоточивость. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишок очагово гиперемирована, значительная контактная кровоточивость. Взята
биопсия.
Гистология биоптатов ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой и подслизистого слоя с
лейкоцитостазами, уменьшение в эпителии крипт, бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.

Можна поставити діагноз: Неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня важкості. Анемія.
2.Вкажіть алгоритм Диф діагностики
Няк Бол. Крона

Маніфестація Дизентерієподібний початок, діарея Гострий боль в животі
Звернення до Інфекціоніста, терапевта Хірурга
Біль Несильний, часто пов'язаний з дефекацією
Гострий сильний біль
Кратність стула 4 і більше разів на добу До 4/запори
ШОЕ Незначно підвищена Норма/>20
Анемія, гемоглобін 90-110 Норма/<90

Позакишкові прояви Печінка, почки, підшлункова залоза Очі, суглоби, шкіра
Фібриноген крові Норма Вище норми
Кров в калі Є Немає/прожилки
Просвіт кишки Труба Структура
Дефекти слизової Ерозії та язви «булижна мостова, рецидивуюча анальна тріщина,
афтоїдні виразки і виразки лінійної форми
Гаустри Зменшені або відсутні Нормальні
3. Як відрізняються по локалізації дитячий і дорослий тип захворювання?

Переважно тотальне ураження всього кишечника у дітей.
3.Вкажіть критерії тяжкості захворювання
Легка ступінь (загострення): -діарея менш 4х разів на добу - наявність крові в калі - нормальна температура тіла - відсутність тахікардії - біль під
час або до дефекації: - ліва клубова область, - мезогастрій, - навколо пупка
Середній ступінь тяжкості (загострення): - діарея 4-6 разів на добу з макроскопічно видимої кров'ю - непостійна лихоманка понад 37,5 ° - біль в
животі під час дефекації: - ліва клубова область, мезогастрій, - навколо пупка - тенезми - помилкові позиви - метеоризм - нудота - слабкість, швидка
стомлюваність - зниження апетиту
Важка ступінь (загострення): - діарея більше 6 разів на добу з макроскопічно видимої кров'ю - лихоманка понад 37,5 ° - тенезми - помилкові позиви
- метеоризм - біль інтенсивна незалежно від акту дефекації і прийняття їжі: - мезогастрій, - навколо пупка, пальпаторно: - виражена болючість -
локальна напруга м'язів в больовий зоні – бурчання.
4.Призначте дієту і медикаментозне лікування. Яка тривалість лікування?
1.Лікування:
1) Дієта; З метою нутритивної підтримки пацієнтів із запальними захворюваннями кишечнику розроблено лікувальні суміші, зокрема «Модулен
IBD». Лікувальна суміш «Модулен IBD» – це повноцінна збалансована полімерна суміш на основі 100% казеїнового білка, ізокалорійна при
стандартному розведенні (1 мл/1 ккал). Жировий компонент суміші на 25% складається із середньоланцюгових тригліцеридів, що сприяє легкості їх
засвоєння, а співвідношення ω6:ω3=11:1 забезпечує протизапальний ефект
2)Препарати 5-аміносаліцилової кислоти-Салофальк ( Месалазін) 30 мг / кг / добу в 3 прийоми
3) при важкому перебігу додати -Преднізолон – 1 мг\кг
6. Які лабораторні критерії характеризують активність процесу?
Підвищена продукція IL-8, особливо LPS-стимульована продукція.
7. Вкажіть характерні ускладнення захворювання?
Ускладнення:
• Перфорація стінки кишки
• Діарея до зневоднення
• Токсичний мегаколон
• Рак товстої кишки
1.Лечение:
При синдроме мальабсорбции – смесь Peptamen, при отсутствии синдрома мальабсорбции- Modulen IBD.
Сульфасалазин 1,5 гр (до наступления клин эффекта,затем снижаем на 1/3 на 2-3 нед, затем еще на 1/3 до полугода)
Месалазин 30 мг/кг/сут в 3 приема
Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут в 3 приема
Смектит 1-3 пакетика/сут
Лоперамид 1 капс 3-5 р/сут
Креон 1000 липазных ед/кг перед каждым приемом пищи
Задача 10.5
Девочка 1 года 1 мес. поступила в клинику с жалобами на беспокойство,
потерю аппетита, снижение массы тела, разжиженный светлый стул 3-4 раза в день.
Девочка от немолодых родителей (матери 41 год, отцу 54), беременность
шестая (1-я - медицинский аборт, 2-5-я - выкидыши на различных сроках),
протекала с угрозой прерывания, для сохранения беременности проводили
гормональную терапию (туринал), гестозом ІІ половины (отеки, повышение АД до
150/100 мм рт.ст.). На 39-й неделе – плановое кесарево сечение в интересах плода по
совокупности показаний. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 53 см. ОША
7/8 баллов. На искусственном вскармливании с 3 мес. До 6 мес. ПМР возрастное.
Масса тела в 6 мес. 8400 г, длина – 67 см. В возрасте 5 мес. был введен первый
прикорм - овощное пюре, 6 мес. - каши (манная, овсяная, гречневая, пшеничная). С
7 мес. у девочки постепенно ухудшился стул - стал пенистым, светлым, с
неприятным запахом и жирным блеском, 5-7 раз в день. С этого же возраста начала
терять в массе. Масса тела к 12 мес. 7300 г, рост 71 см. Девочка стоит при
поддержке, самостоятельно не ходит. Эмоциональный статус резко снижен -
раздражительна, плаксива. От еды отказывается. Получила 3 курса лечения
ферментными средствами (креон, фестал) и пробиотиками без видимого эффекта. В
9 мес. введен мясной прикорм. К 1 году имела 2 молочных кормления и 3 прикорма
(каши, овощи, мясо), однако прибавки массы по-прежнему не было.
Объективно: масса – 7100 г, рост – 72 см. Жировой слой на туловище
отсутствует, на конечностях слабо выражен. Тургор тканей снижен. Кожная складка
расправляется медленно, выражены мраморность и сухость кожи, нарушена
пигментация кожи на груди и лице. Видимые слизистые бледные, сухие. Сосочки
языка сглажены, зев без катаральных явлений. Зубы 2/2, с дефектами эмали. Пульс
134 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца глухие, систолический дующий шум над
верхушкой сердца. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком.
Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот резко вздут, увеличен в размере (придает
ребенку вид «паука»), при пальпации умеренно болезненный во всех отделах.
Печень пропальпировать не удается, перкуторно - на 3,5 см ниже края реберной
дуги.
Общий анализ крови: Нв - 92 г/л, Эр.- 3,1 Т/л, ЦП – 0,82, Лей - 10,3 Г/л, пал. -
1%, сегм. - 36%, эоз. - 2%, лимф. - 58%, моноциты - 3%, СОЭ – 14 мм/ч.
Копрограмма: цвет светло-коричневый, полуоформленный, пенистый, рН – 5,5
крахмал внеклеточный – много, нейтральный жир +, жирные кислоты –един.,
полупереваренные мышечные волокна – много, йодофильная флора – много,
реакция Грегерсена – отр., слизь – нет, Лей – 1-2 в п/з, Эр – 0-1 в п/з.
1.На основании синдромов: мальабсорбции, анемии
можно поставить предварительный диагноз: Целиакия, типичная форма, период манифестации, анемия легкой степени.
2. Дифференциальную диагностику можем провести с: синдромом Швахмана-Даймонда, муковисцидозом, дисахаридной недостаточностью.
3. Какие исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
1) Ig-A – ARA (антиретикулинови антитела, ретикулин – белок ретикулярной волокон по составу близок к коллагену)
2) IgA – AGA (антиглиадиновые антитела)
3) IgA – EmA (антиендомизиальни антитела; эндомизий – соединительная ткань, которая расположена между мышечными волокнами)
4) Проведение генетического исследования (на наличие аллелей HLA-DQ2 / DQ8)
5) ФГДС с прицельной биопсией ( если есть показания)
4. Оцените физическое развитие ребенка
ИМТ=13,7
Недостаточный вес для данного возраста. Ребенок истощена.
5. Назначьте диету, укажите, какие продукты необходимо исключить из рациона.
Диета: дробное питание 5-6 раз в день, механическое, химическое, термическое щажение кишки. При снижении ИМТ – повышение общей
калорийности до 3500 ккал, продуктов, богатых железом, кальцием, калием.
• Содержание белков – повышенное до 130—135 г/сут.,
• Содержание жиров - до 70-80 г/сут. жиров, преимущественно в виде среднецепочечных и короткоцепочечных жирных кислот,
• Содержание углеводов - ограничение до 250 г/сут.
• Рекомендуется использовать диетические продукты –
энпиты, сбалансированные продукты детского питания
• При диарее рекомендуется диета, богатая танином (черника, черемуха, крепкий чай), веществами вязкой консистенции (кисели, слизистые супы,
протертые каши).
• Для восстановления эубиоза кишки рекомендуется функциональное питание, содержащее пребиотики: бифидок, актимель, активиа, биомакс,
зеленый чай.
Рекомендуется:
1. Кукурузное, гречневую муку и каша;
2. Рис, рисовая мука, соя;
3. Свежий натуральное мясо, рыба;
4. Яйца, молоко, кисломолочные продукты, сыр
5. Домашние соки, компоты;
6. Овощи и фрукты (бобовые, капуста, грибы, орехи не рекомендуются, так как вызывают метеоризм кишечника);
7. Натуральный шоколад (ограниченно);
8. Специальные безглютеновые конфеты, печенье.
Противопоказано:
1. Пшеничная, ржаная мука, выпечка из пшеничной, ржаной муки, овсяная, пшеничная, манная, перловая, ячневая каши;
2. Колбасные изделия, сардельки, сосиски, фарш, изготовленный на производстве, мясные, рыбные консервы (особенно в томатном соусе)
3. Молоко (порошковое, шоколадное), йогурт, майонез
4. Напитки с кофе, ячменя, какао;
5. Соки в пакетах, детское питание;
6. Шоколадные конфеты с начинкой, молочный шоколад, карамель;
7. Вафли, восточные сладости, мороженое, повидло, конфеты, содержащие солод или крахмал;
8. Многокомпонентные приправы, содержащие солод, кетчуп, томатная паста
6. Нужна ли в данном случае назначения ферментных препаратов, если – да, то каких?
Креон 1000 ЕД / кг / во время каждого приема пищи (длительность зависит от состояния пациента).
Задача 11.1
Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, частого мочеиспускания. Заболела 4 дня назад. Заболеванию
предшествовало переохлаждение. На следующий день появились головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура
повысилась до 39°С. Катаральных явлений не было. В течение следующих 4-х дней продолжалась высокая лихорадка, наблюдалась поллакиурия,
моча была мутной.
Ребенок от І беременности с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении – 3500 г, длина – 52 см. Период
новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болела ОРВИ. Аллергологический
анамнез не отягощен.
При госпитализации состояние средней тяжести. Кожа бледная, отеков нет, температура тела 38°С. Сердечно-легечная деятельность
удовлетворительная. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Наблюдается частое мочеиспускание.
Общий анализ крови: Нв – 140 г/л, эритроциты – 4,5Т/л, лейкоциты – 15 Г/л, п. – 10%, с. – 60%, э. – 1%, л. – 21%, м. – 8%, СОЭ – 28 мм/час. Общий
анализ мочи: количество–50,0 мл, цвет – желтый, прозрачность – мутная, реакция – нейтральная, ОП – 1011, лейкоциты покрывают все поля зрения,
эритроциты – 1-2 в п/з, бактерии – много.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, мочевина – 4,3 ммоль/л, креатинин – 0,083 ммоль/л, СРБ – 18 мг/мл (норма до 10). Посев мочи:
высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 КОЕ/мл. Проба по Зимницкому: относительная плотность – 1,010-1,016, ДД – 530 мл, НД – 670 мл.
1. Сформулюйте і обґрунтуйте розгорнутий клінічний діагноз
Можна поставити попередній діагноз: Гострий пієлонефрит, активна стадія, зі збереженою функцією нирок.
2. Складіть план подальшого лабораторно-інструментального дослідження
ОАК (лейкоцити, лейкоцитарна формула, ШОЕ) • ОАМ • Біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, СРБ, загальний білок, фракції білка) • Почев
сечі на флору • Аналіз сечі за Зимницьким • Аналіз сечі по Нечипоренко • УЗД нирок і сечового міхура •
3. Проведіть диференційний діагноз
Диференціальна діагностика проводиться з циститом, гломерулонефрит, IgA- нефропатією, люпус нефритом.
4. Показано дитині проведення екскреторної урографії?
Не показано в активний період захворювання.
5. Яке лікувальне харчування при даному захворюванні?
Прийом їжі: 4-5 разів на день в одні і ті ж години.
Приготування їжі: у відварному вигляді і на пару.
Хворим, які перенесли пієлонефрит, показана молочно-рослинна і щадні капустяно-картопляна дієта.
Забороняються: будь-які гострі і смажені страви, копченості (шинка, ковбаси), прянощі, наваристі супи, консерви, солоні і мариновані овочі,
майонез, кетчуп, гірчиця, часник, цибуля, бобові, газовані напої.
6. Призначте медикаментозне лікування
•госпіталізація
•Амоксиклав- 25 мг/кг 3 рази на добу протягом 3-х діб з переходом на пероральний прийом
•У випадку якщо уже використовувалися антибіотики, то призначити - цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс)
100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб)
•регідратація глюкозо-сольовими розчинами 400мл, потім дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення), рясне
питття
жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): інфлуган в/в 1,5 мл/кг, потім парацетамол 10 мг.
7. Чи потрібна дитині профілактична терапія? Якщо так, то яка?
Не показана даній дитині
Показана профілактика на амбулаторному етапі при вторинному пієлонефриті або рецидивному перебігу (після антибіотикотерапії): фурамаг 1 / 3-1 /
4 добової дози на ніч 3-6 міс.
Задача 11.2.
Девочка 4 лет осмотрена педиатром на 3-й день заболевания по поводу
дизурии, колебаний температуры тела в пределах 36,9–37,3°С. После перенесенной
ОРВИ внезапно появились частые болезненные мочеиспускания с интервалом в 20-
30 минут. Периодически отмечается неудержание мочи. Ребенок от І беременности, протекавшей без особенностей, от молодых
здоровых родителей. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении – 3500 г, длина – 52
см. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ (2–3
раза в год), ангина. Аллергологический анамнез не отягощен.
При объективном осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Кожа
бледно-розовая, чистая. Видимых отеков нет. Температура тела 36,8°С. Кариозные
зубы. Гипертрофия миндалин ІІ степени. Сердечно-легочная деятельность
удовлетворительная. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпации
над лобком. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Гиперемия в области наружного
отверстия мочеиспускательного канала.
Общий анализ крови: Нв – 122 г/л, эритроциты – 4,1Т/л, лейкоциты – 9,5 Г/л,
п. – 5%, с. – 53 %, э. – 3 %, л. – 32 %, м. – 7 %, СОЭ – 15 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, цвет – желтый, прозрачность –
мутная, лейкоциты – 65-80 в п/зр, эритроциты – 3-5 в п/зр, бактерии – много, слизь
– много.
Синдромы:
1.Дизурический синдром.
2.Болевой сидром.
Предварительный диагноз: Острый цистит.
2.Диагностика.
1.общий анализ мочи,
2.общий анализ крови,
3.анализ мочи по Нечипоренко,
4.посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам,
5.УЗИ почек и мочевого пузыря.
3. Диф. Диагностика.
Гострий цистит - Дизурія, часті болючі сечовипускання за відсутності таких проявів протягом останнього місяця.
Гострий неускладнений пієлонефрит- Лихоманка, біль в животі або попереку за відсутності інших діагнозів та вад розвитку.
4. Лікування.
1. Ріабал 15 мг 1 таб 2рази на добу.
2. Фурамаг 50 мг 3 рази на добу 7 днів.
3. Тепла ванна з ромашкою.
5.Рецидив (от лат. recidere) заболевания — возобновление болезни после кажущегося полного выздоровления (ремиссии). Рецидив объясняется
тем обстоятельством, что патоген в ходе лечения не полностью исчезает из организма и, в определённых условиях, вновь вызывает появление
симптомов заболевания.
6. Через 72 год потрібно зробити :
- загальний аналіз сечі.
- загальний аналіз крові.
7. При рецидивирующей цистите рекомендована длительная антимикробная профилактика в среднем от 3 до 12 мес. Полноценный контроль
мочеспускания. Рекомендуется уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина.
Задача 12.1
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на головную боль, отеки лица, голеней, изменение цвета мочи («мясные
помои»).
Заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. Ребенок от I беременности, осложненной токсикозом в первой половине, I родов.
Масса при рождении 3150 г, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Развитие на первом году жизни – без особенностей. На естественном
вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет находится на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ.
Наследственный анамнез не отягощен.
При госпитализации состояние средней тяжести. Вес – 25 кг, рост – 125 см. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые, отмечаются отеки
лица, пастозность голеней и стоп. Зев умеренно гиперемирован, миндалины увеличены, рыхлые, без налетов. Сердечно-легочная деятельность
удовлетворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной
дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Суточный диурез 300-400 мл, моча цвета «мясных помоев».
Общий анализ крови: Нв – 125 г/л, эритроциты – 4,3 Т/л, лейкоциты – 12,3 Г/л, п. – 5 %, с. – 60 %, э – 5 %, л. – 24 %, м. – 6 %, СОЭ – 20 мм / час.
Общий анализ мочи: количество – 70,0 мл, цвет – красный, прозрачность – мутная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1,023, белок –
0,99 г/л, эпителий – 1-2 в п/зр, эритроциты – измененные, покрывают все поля зрения, лейкоциты – 12-15 в п/зр, цилиндры – зернистые 3-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%, α1- глобулины – 3%, α2-глобулины – 17%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины –
15%, мочевина – 9,2 ммоль/л, креатинин – 0,123 ммоль/л, калий – 5,21 ммоль/л, натрий – 141,1 ммоль/л, холестерин – 6 ммоль/л, β-липопротеиды – 38
ед.опт.пл. (норма 33- 55). УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки
расположены обычно, размеры несколько увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.
1.Обгрунтуйте і сформулюйте розгорнутий клінічний діагноз
Можна поставити попередній діагноз: ( дизуричний, нефритичний, синдром гіпертензії)-
Гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок.
2. Складіть план подальшого лабораторно-інструментального обстеження
План обстеження:
• ЗАК, ЗАС • Аналіз сечі за Зимницьким
• Біохімічний аналіз крові (АСЛО, СРБ, креатинін, сечовина, залишковий азот, електроліти крові, білки)
• Імунологічний аналіз крові (ЦВК, IgG до БГСГА)
• УЗД ОЧП • Посів сечі на флору
• Екг, ЕхоКГ для контролю серцевої діяльності
• Реносцінтіграфія • Біопсія нирки (бажано)
3.Розрахуйте швидкість клубочкової фільтрації
ШКФ= 0,616* 125 см*113/ 123= 70, 73 мл / хв / 1,73 м2
4. Проведіть диференціальну діагностику
Диференціальна діагностика проводиться з пієлонефритом, IgA-нефропатія, люпус нефритом, травмою нирки.
5. Поясніть походження набряків
Пошкодження мембран капілярів нирки імунними комплексами.
6. Призначте базисну, симптоматичну і патогенетичну терапію
Лікування:
• Госпіталізація, постільний режим, кількість білка 1 г/кг не більше, але й обмежувати не треба; зменшити кількість солі, рідини;
• Амоксиклав 40 мг / кг / добу в 3 прийоми протягом 10- 14 днів( визначаємо рівень АСЛО- при його знижені відміняємо прийом антибактеріальних
препаратів
• Гіпотиазид 50-100 мг / добу ( 1 мг/кг), з переходом на калійзберігаючі діуретики
Еналоприл – для усунення високого АТ, при неефективності- сартани
Альбумін як допомога діуретикам- для збільшення онкотичного тиску для переходу рідини в циркуляторне русло з тканин.
7.Який найбільш ймовірний вихід захворювання ?
Одужання. Гломерулонефрит з нефритичним синдромом має більш сприятливий перебіг, ніж ГН з нефротичним синдромом.
Задача 12.2.
Мальчик 3 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, снижение
аппетита, отеки. Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа.
Появились отеки, которые постепенно нарастали. Диурез уменьшился.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Масса тела – 17 кг,
рост – 99 см. Выражены отеки лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Температура тела 36,8°С. Над легкими
пуэрильное дыхание. Тоны сердца несколько ослаблены. АД – 85/45 мм рт.ст. ЧСС – 114/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный,
признаки асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка не пальпируется. За сутки выделил до 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Нв – 160 г/л, Эр. – 5,2 Т/л, Тр. – 416 Г/л, Лей – 9,8 Г/л, п. – 3%, с. – 36%, э. – 7%, л. – 54%, СОЭ – 37 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 40,0 мл, цвет – желтый, ОП – 1,028, белок – 6,0 г/л, эритроциты - 0-1 в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Посев мочи на стерильность: роста нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 20 г/л,
мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 0,126 ммоль/л, холестерин – 10,9 ммоль/л, общие липиды – 13,2 ммоль/л (норма 1,7 – 4,5), серомукоид – 0,34 г/л,
СРБ – 18 мг/мл, калий – 3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л.
УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно дифузно повышена.
Суточная экскреция белка – 7 г.
Попередній діагноз : Гострий гломерулонефрит,нефротичний синдром , фаза розгорнутих клінічних проявів.

2.Обстеження.
- аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів
-аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини
- коагулограма
- загальний аналіз сечі
- визначення добової екскреції білку
- імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A,, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів (по можливості).
- УЗД нирок.
3. Происхождение отечного синдрома обусловлено комплексом патогенетических факторов, в том числе внепочечных (повышение общей
сосудистой проницаемости, развитие гипо- и диспротеинемии и главным образом гипоальбуминемии, снижение онкотического давления крови,
усиление секреции альдостерона и задержка натрия в организме, повышение концентрации в крови АДГ с увеличением реабсорбции воды в
дистальных отделах почечных канальцев и наконец нарастание гидрофильности самих тканей).
4. S=0.68 м2
СКФ=126.9
5. Диференційна діагностика.
- гострий пієлонефрит
- гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом.
6. Лікування.
1. Метілпреднізолон 30мг/кг в/в кап 1раз на добу 3дні
2.Преднізолон 1 мг/кг/добу
3. Альбумін 10% 50 мл в/в 1 раз а добу 3дні
4.Лазікс 1мг/кг в/в 2 рази на добу.
5. Гепарин –Індар 100 МЕ/Кг кожні 6 год.
6. Раміприл 5 мг 1 раз на добу.
Задача 12.3
Девочка 3 лет поступила в стационар с жалобами на вялость, отказ от еды,
желтушность кожных покровов. Заболела остро с появления рвоты, жидкого стула,
субфебрильной температуры тела. На четвертый день заболевания состояние
значительно ухудшилось: появилась сильная боль в поясничной области, озноб,
температура тела 39°С, двухкратная рвота, желтушность кожи, моча потемнела,
количество мочеиспусканий резко уменьшилось.
Ребенок от ІІ беременности, которая протекала с токсикозом в первом
триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды ІІ, в срок. Масса при рождении
– 3800 г, длина тела – 52 см. Находилась на естественном вскармливании до 2-х
месяцев. Перенесла краснуху. ОРВИ болела редко.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. Масса тела 16 кг, рост 98 см.
Сознание сохранено. Ребенок вялый. Кожные покровы резко бледные, с иктеричным
оттенком. Отмечается общая пастозность. Над легкими перкуторный звук ясный.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной
тупости сердца не изменены. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 110/мин.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 4 см. Селезенка + 1 см. Симптом Пастернацкого положительный с
обеих сторон. Стул жидкий, с прожилками крови. За сутки выделила около 50 мл
мочи.
Общий анализ крови: Нв – 72 г/л, Эр. – 2,1 Т/л, ретикулоциты – 8%, Тр. – 70
Г/л, Лей – 15,7 Г/л, п. – 2%, с. – 70%, э. – 7%, л. – 19%, СОЭ – 25 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 20,0 мл, цвет – темно-коричневый, ОП –
1,008, белок – 0,66 г/л, эритроциты – до 100 в п/зр, лейкоциты – 15-20 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 20 г/л,
мочевина – 23,1 ммоль/л, креатинин – 0,310 ммоль/л, общий билирубин – 56
мкмоль/л (прямой 4 мкмоль/л), холестерин – 4,7 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л,
серомукоид – 0,34 г/л, СРБ – 21 мг/мл, калий – 6,19 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л.
Коагулограмма: фибриноген – 4,5 г/л, протромбиновый индекс – 130 %.
УЗИ почек: почки размещены правильно, увеличены в размерах, паренхима
отечная, ЧЛС не изменена.
Поставила предварительный диагноз: Гемолитико-уремический синдром тяжелой степени. Острая преренальная почечная недостаточность,
олигоанурическая фаза
2. Составьте план дальнейшего обследования
-Кал на яйца глистов;
-прямая проба Кумбса (уровень антиэритроцитарных антител
-Определения осмолярности мочи;
-Кислотно-щелочное равновесие;
-Определение группы крови (по системам АВ0) и резус-фактора;
-Посев кала для выявления культуры STEC (на среду Mac Conkey для E.coli O157:H7);
-Определение шига-токсина в кале или ректальном мазке методом ПЦР;
-Определение шига-токсина в сыворотке крови;
-Анализ кала на патогенную кишечную флору;
-ЭКГ;
-УЗИ почек и мочевого пузыря;
-Ультразвуковая допплерография сосудов почек;
-Рентген ОБП;
-Сцинтиграфия почек
Ренальная острая почечная недостаточность чаще обусловлена ишемическим и токсическим поражением почечной паренхимы, реже – острым
воспалением почек и сосудистой патологией. У 75 % больных ренальной острой почечной недостаточности заболевание протекает на фоне острого
канальцевого некроза.
Ренальная острая почечная недостаточность- вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди.
Выраженным нефротоксическим действием обладают ядовитые грибы и некоторые лекарственные вещества, прежде всего аминогликозиды,
применение которых в 5-20 % случаев осложняется умеренной острой почечной недостаточностью и в 1-2% – выраженной. В 6-8 % всех случаев
острой почечной недостаточности развивается на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Рентгеноконтрастные
вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек.
Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут вызвать развитие ренальной острой почечной
недостаточности. Причиной этого являются массированный гемолиз, вызванный переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурия. Причины
рабдомиолиза и миоглобинурии могут быть травматические, например краш-синдром, и нетравматические, связанные с поражением мышц при
длительной алкогольной или наркотической коме.
4. Рассчитайте скорость клубочковой фильтрации.
ШКФ = 0.413 х pост (в см) х113 / креатинін крові (ммоль/л) = 0.313х98х113/0.310 ммоль/л= 11181,16
Де 0,413 — значення коефіцієнту, введеного у 2009 році для дітей віком до 5 років використовують коефіцієнт 0,313, для хлопчиків віком понад 13
років використовують коефіцієнт 0,616.
Скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца – 15, 3 мл/мин/1.73 м2
5. Какой должна быть тактика неотложной помощи?
Проведение экстракорпоральной детоксикации – гемодиализа.
Проведение двух сеансов гемодиализа с промежутками до 4-6 часов, а в дальнейшем сеансы проводят до стабилизации показателей. Диализ проводят
ежедневно до появления диуреза. Появление диуреза позволяет проводить гемодиализ через день. Тогда же после сеанса гемодиализа вводят
диуретики (до 5-10 мг на 1 кг лазикса). Появлние реакции на введение диуретиков является, как правило, показанием к прекращению диализной
терапии.
6. Назовите показания к проведению экстракорпоральной детоксикации.
Укажите, какие методы экстракорпоральной детоксикации могут быть
применены в данном случае?
- мочевина сыворотки крови выше 30 ммоль/л, креатинин сыворотки крови выше 350 мкмоль/л;
- прирост в плазме мочевины более 5 ммоль/л, креатинина – более 0,18 ммоль/л в сутки;
- гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л;
-СКФ меньше 15
- ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (ВЕ) более 10 ммоль/л;
- суточное увеличение массы тела более чем на 5-7 %; отек легких или мозга;
- отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).
В данном случаи может быть применен экстренный гемодиализ или перитонеальный диализ
7. Составьте план лечения на додиализном этапе
1)Поддержание баланса жидкости: Суточное количество жидкости = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + патологические потери,
где потери при перспирации у детей до 5 лет – 1 мл/кг в час;
Патологические потери:
• неучтенные потери со стулом и рвотой – 10-20 мл/кг в сут;
• на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы – 10 мл/кг в сут;
• на каждый градус температуры тела выше 37ºС – 10 мл/кг в сут.
При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное в/в;
Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы (1/5 от объема –реополиглюкин);
Белковые препараты, растворы, содержащие калий (раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, калия хлорид и др.) при анурии противопоказаны!
Контроль массы тела каждые 12 часов;
2) Лечение гиперкалиемии:
- 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) внутривенно медленно в течение 5 минут, можно ввести дважды;
- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);
- 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) внутривенно капельно в течение 20 минут;
- назначить внутрь слабительное осмотического действия (сорбитол, ксилит).
3) Лечение основного заболевания:
- гепарин 10-15 ЕД/кг/час в/в непрерывно;
- переливание свежезамороженной плазмы в дозе 10 мл/кг;
- антиоксиданты: Витамин Е 2.5 мг/кг в сутки
Симптоматическая терапия: антибактериальная терапия – цефтазидим в/в 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения.
4) Диета с ограничением белков и повышенным содержанием углеводов и жиров. Если энтеральное питание невозможно, то внутривенно вводят 20—
40% растворы глюкозы, позволяющие обеспечить энерготраты организма, равные возрастным суточным потребностям.

педиатрия ГОСЫ

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

педиатрия ГОСЫ

Загружено:

Авторское право:

Задача 1.

3.Чи потрібно проводити рентгенографію ОГК?

3.Обгрунтуйте і сформулюйте діагноз

6. План лечения после купирования приступа:

• Бактериологическое исследование крови, ликвора на стерильность;

1.Обгрунтуйте і сформулюйте діагноз

Няк Бол. Крона

Анемія, гемоглобін 90-110 Норма/<90

3. Як відрізняються по локалізації дитячий і дорослий тип захворювання?

Попередній діагноз : Гострий гломерулонефрит,нефротичний синдром , фаза розгорнутих клінічних проявів.

Вам также может понравиться