2
Девочка 5 месяцев, болеет в течение 2 дней. Заболела остро, с повышения температуры тела до 38˚С, затем появился спастический кашель. На
следующий день состояние ребенка резко ухудшилось, кашель усилился, появилась одышка с затрудненным, свистящим выдохом. Родилась от ІІ
беременности, роды срочные, с нормальным течением. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см. С первого месяца жизни на
искусственном вскармливании. У матери пищевая и медикаментозная аллергия. В 3 месяца перенесла ОРВИ с субфебрильной лихорадкой,
ринофарингитом. Объективно: масса тела - 9 кг, длина - 65 см. Состояние тяжелое, наблюдается нарушение механики дыхания с втяжением
межреберных промежутков,
раздуванием крыльев носа, периоральным цианозом. ЧД - 60/мин. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: множество
рассеянных мелкопузырчатых хрипов на вдохе и в начале выдоха. Границы сердца в норме. Тоны сердца ослаблены, ЧСС - 140/мин. Температура
тела 38,6ºС. Живот умеренно
вздут, безболезненный при пальпации. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул 2 раза в сутки, кал желтый, оформленый, без патологических
примесей.
Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эритроциты – 4,3 Т/л, лейкоциты – 6,2 Г/л, п – 1%, с – 30%, э – 3%, л – 58%, м – 8%, СОЭ – 15 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: повышена прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние купола диафрагмы.
1. Діагноз – бронхіоліт, встановлений на основі клінічної картини (спастичний кашель, втягнення міжреберних проміжків, периоральний цианоз,
затруднений свистячий видох), аних анамнезу (обтяжений алергологічний анамнез у матері), об’єктивних даних (коробковий відтінок при перкусії,
дрібнопухирчаті хрипи), додаткових методів обстеження (збільшення прозорості легеневих полів, низьке стояння куполу діафрагми)
2. Респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу 3го типу, риновірус
3. Тест на визначення антигену РСВ у назальних змивах
4. З бронхіальною астмою, обструктивним бронхітом, вродженими вадами серця, пневмонією
5. Дитина розвинена відповідно віку
6. Оральна регідратація, оксигенотерапія, госпіталізація при погіршенні стану
7. Використання системних ГКС не має підтвердженого ефекту
Задача 1.5
Девочка 1,5 лет заболела остро с повышения температуры тела до 38,3oС, появления насморка. К концу 1-го дня заболевания появился частый сухой
«лающий» кашель, осип голос. Ночью у ребенка внезапно возникла одышка, усилился кашель, в связи с чем была вызвана бригада «Скорой помощи».
Ребенок от II беременности, протекавшей с анемией во второй половине. Роды
в срок, путем кесарева сечения. На грудном вскармливании со своевременным прикормом. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита по
календарю. У матери – атопический дерматит. До настоящего заболевания дважды переносила ОРВИ с синдромом ринофарингита.
Объективно: ребенок в сознании, испуган. Отмечается инспираторная одышка с втяжением яремной ямки. Грубый сухой «лающий» кашель, плач
практически беззвучный из-за сильной осиплости голоса. Температура тела 38,1oС. Кожные покровы чистые, несколько бледные. Отмечается
гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины несколько увеличены, гиперемированы, без налетов. Носовое дыхание не затруднено,
отмечается выделение небольшого количества слизи из носа. ЧД – 46 в 1 мин. Над легкими жесткое дыхание, перкуторный звук не изменен. ЧСС 124
в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание
не нарушены.
1.На основании синдрома кашля, интоксикации, крупа: можем поставить диагноз: ОРВИ, острый обструктивный ларинготрахеит, стеноз гортани
ІІ степени, среднетяжёлая форма.
2. В возникновении ларинготрахеитов, которые стенозируют, проводящая роль принадлежит вирусам парагриппа, гриппа, аденовирусной инфекции
3. У ребёнка развился круп
4. Дифференциальный диагноз проводим с инородным телом в бронхах, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани,
ларингоспазмом.
5. Алгоритм оказания неотложной помощи: -Эмоциональный и психологический покой;
- Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного);
- Антипиретическая терапия – сироп ибупрофен 2,5 мл или парацетамол 5 мл;
- Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия;
- Вызов бригады скорой помощи, экстренная госпитализация;
-Будесонид: стартовая доза – 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 минут до купирования стеноза; при стабилизации
состояния – 0,5 мг каждые 12 часов;
- Дексаметазон – 0,6 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг в/м;
- При отсутствии эффекта и/или снижения SaO2 <92% - перевод в ПИТ или реанимационное отделение.
6. Дальнейшие лечение
-Режим - постельный; диета -щадящая; ограничение голосовой нагрузки, при этом шёпотная речь запрещена; эмоциональный и психический покой;
обильное питье;
- Мониторинг ЧД, ЧСС, SaO2;
- Дезинтоксикационная и регидратационная терапия – инфузия 0,9% физ.раствора , 5% глюкозы, раствора Рингера.
Задача 2.2.
Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз
На основании:
жалоб (на повышения температуры тела до 39,4°С, боли в животе, навязчивый кашель с небольшим количеством вязкой, стекловидной
мокроты, сильный озноб, боль в правом боку)
анамнеза заболевания (заболел 3 дня тому назад, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 39,4°С. Резкое
ухудшение общего состояния ребенка с появлением навязчивого кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный
озноб. На 3-й день болезни появилась боль в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась в пределах 39°-39,5°С),
осмотра (мальчик заторможен, кожные покровы бледные с выраженным румянцем щек (особенно правой), бледность ногтевых лож,
одышка в покое смешанного характера с втяжением межреберных промежутков, отставание правой половины грудной клетки в акте
дыхания, ограничение легкого),
перкуссии (укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности)
аускультации (над местом притупления выслушивается бронхиальное дыхание, хрипов нет, ЧД 45 в мин. ЧСС- 92 в 1 мин, тоны сердца
громкие),
данных дополнительных исследований (ОАК: Hb - 134 г/л. эритроциты - 4,8 Т/л, лейкоциты - 16,2г/л, ю - 2%, п - 8%, с - 64%, л - 24%, м -
2%, СОЭ - 22 мм/ч.; рентгенография органов грудной клетки: определяется гомогенное затемнение, занимающее всю нижнюю долю правого
легкого, повышена прозрачность легочных полей слева, синусы свободны).
1. Интоксикационный синдром
2.Синдром инфильтрации легочной ткани.
3.Гипертермичний синдром (белая горячка).
4. Синдром дихательной недостаточности
Диагноз: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония. ДН II.
Неэкссудативной плеврит.
2.Какая этиология заболевания наиболее вероятна в данном случае?
Причиной развития бактериальной пневмонии у детей чаще всего становятся пневмококки (Streptococcus pneumoniaе) и гемофильная палочка типа Б
(Haemophilus Influenzae Type B).
3.С помощью каких методов можно выявить возбудителя заболевания?
• Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму
• Посев мокроты на питательные среды
• бронхиальный лаваж.
4.Какова стадийность появления характерных для данного заболевания патологических шумов над легкими?
В клиническом отношении течение крупозной пневмонии делится на три стадии – стадия начала заболевания, стадия разгара болезни и стадия
разрешения.
На первой стадии при аускультации над областью воспаления прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, нежная крепитация,
получившая название начальной (crepitatio indux), и шум трения плевры. Бронхофония усиливается.
В 2 стадии перкуторный звук становится тупым, дыхание бронхиальным, можно выслушать звонкие мелкопузырчатые хрипы, бронхофония
усилена.
В 3 стадии аускультативно бронхиальное дыхание ослабевает. Вместо него появляется смешанное дыхание, которое по мере рассасывания
экссудата в альвеолах постепенно приближается к везикулярному. Вновь появляется крепитация разрешения (crepitatio redux) (выводящая).
Поскольку плотность лёгочной ткани в это время довольно высока, крепитация разрешения слышна довольно чётко.
5.Чем обусловлена тяжесть течения болезни?
Интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью вследствии уменьшения площади газообмена.
6. Лечение.
1. Госпитализация.
2. Оксигенотерапия.
3.Амоксиклав 90 мг / кг / сут в / в кап 2 раза в сутки 10 дней.
4.Инфузионная терапия стерофундин 40 мл / кг / сут.
5.Папаверин 2 мл в / м.
6.Инфулган 15 мг / кг в / в кап.
7.Амброксол 5 мл внутрь 3 раза в сутки.
7.Какое неотложное состояние развилось у ребенка? Укажите алгоритмы неотложной помощи.
Гипертермичний синдром (белая горячка).
1. Папаверин 2 мл в / м.
2. Инфулган 15 мг / кг в / в кап.
Задача 3.1
У ребенка 2 лет, который болеет ОРВИ, ночью появилась одышка с удлиненным выдохом, шумное дыхание, повысилась температура тела до 38ºС.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, роды в срок, без особенностей. Привит по возрасту.
При осмотре: ребенок повышенного питания, беспокоен, занимает вынужденное положение, одышка экспираторного характера с раздуванием
крыльев носа, втяжением яремной, над- и подключичных ямок, гариссоновой борозды. Кожные покровы бледные, на коже щек шелушение, на голове
гнейс, слизистые оболочки зева гиперемированы, риноррея. Кашель частый с выделением небольшого количества слизистой прозрачной мокроты.
Пальпируются подчелюстные, переднешейные лимфоузлы – мелкие, эластичные, безболезненные. При аускультации дыхание жесткое, рассеянные
влажные мелкопузырчатые хрипы и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧД – 43/мин. Перкуторно – коробочный звук. Тоны
сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 120/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в
норме.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л, лейкоциты – 8,4 Г/л, п. – 2%, с. – 21%, э. – 7%, л. – 64%, м. – 6%, СОЭ – 14 мм/час.
1. Обгрунтуйте та сформулюйте клінічний діагноз.
На основі скарг на задишку з подовженим видихом, шумне дихання, підвищення температури до 38ºС;
Даних анамнезу: хворіє ГРВІ;
Даних об’єктивного обстеження: дитина не спокійна, займає вимушене положення, задишка експіраторного характеру з роздуванням крил носа,
участю допоміжної мускулатури; шкіра бліда, слизова рото глотки гіперемована; ринорея, кашель з невеликою кількістю мокроти; збільшені
лімфатичні вузли; аускультативно дихання жорстке, розсіяні дрібно пухирчасті і сухі хрипи на всій поверхні легень, ЧД-45/хв.; перкуторно-
коробочний звук;
Даних додаткових методів дослідження: ЗАК –лімфоцитоз, підвищення ШОЕ;
Можна поставити діагноз: ГРВІ, гострий обструктивний бронхіт, ДН 3.
Незважаючи на те, що у пацієнта є атопічний дерматит ( лущення шкіри на щоках, гнейс на голові), свистячі сухі хрипи, я тавлю діагноз
обструктивний бронхіт ,а не бронхіальна астма, тому що немає головного великого критерію (візінг 2 і більше разів на рік). У дитини спостерігається
перший випадок вікінгу, дитина до 5 років більша ймовірність вірусного бронхіту. Після 5років вірогідність не зустрітися з вірусом дуже мало, а от
ризик виникнення БА великий.
2.Складіть план обстежень дитини
Загальний аналіз крові;
Загальний аналіз сечі;
Газовий склад крові, пульсоксиметрія;
Рентгенографія ОГК;