БИЛЕТ 7

Вопрос 1: Показания и противопоказания к аппендэктомии. Техника

аппендэктомия в зависимости от формы аппендицита и расположения
отростка. Способы аппендэктомии.

Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным

противопоказанием к ее проведению является агональное состояние

пациента.

Операция выполняется двумя способами: первый – обычная полостная

операция, при которой производится разрез в правой подвздошной области;
второй способ предлагает проводить аппендэктомию лапароскопически, при
котором можно также провести полную ревизию брюшной полости до
операции и исключить напрасную аппендэктомию.

В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической

аппендэктомии, которая позволяет произвести полную ревизию органов

брюшной полости, сопряжена с меньшим риском развития спаечных

осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и

приводит к отличному косметическому эффекту.
В зависимости от расположения различают: антеградную и ретроградную.

Аппендэктомия по ВОЛКОВИЧУ-ДЬЯКОВУ:

 Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

 Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота
 Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами
 Рассечение париетальной брюшины по длине раны
 Слепую кишку с червеобразным отростком выводят в рану. На край
брыжейки у верхушки отростка накладывают зажим, брыжейку
 отростка перевязывают шелком у основания и отсекают (при наличии
спаек или короткой брыжейке ее перевязывают по частям). Если к
отростку припаян сальник, то его прошивают кетгутом вне
инфильтрированной части, отсекают и культю перитонизируют
 Перевязка брыжейки червеобразного отростка
 Рассечение брыжейки червеобразного отростка
 Вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка
на слепой кишке накладывают кисетный шов. Затем зажимом Кохера
пережимают основание отростка и, перевязав его на этом месте
кетгутом, отсекают выше на 0,5 см (между лигатурой и зажимом).
 Отсечение червеобразного отростка. Культю отростка смазывают
спиртовым раствором йода и погружают кисетным швом в стенку
слепой кишки. Следует помнить о том, что при деструктивных формах
аппендицита и особенно при перитоните кисетный шов накладывают
более широко, чтобы была возможность хорошо погрузить культю
отростка в стенку слепой кишки. Если кисетный шов недостаточно
прикрывает культю, то накладывают добавочный Z-образный шов.
 Погружение культи червеобразного отростка
 Наложение Z-образного шва

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

 Пережатие червеобразного отростка

 Перевязка червеобразного отростка у основания
 Отсечение червеобразного отростка
 Погружение культи червеобразного отростка
 Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между
двумя кровоостанавливающими зажимами
 Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отроска

Вопрос 2: Тактика хирурга при постановке диагноза кишечная

непроходимость.

Лечебная тактика и выбор метода лечения

Тактика перед операцией.

• 1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости)
клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. • Все мероприятия должны
занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар.
• 2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения
консервативной терапии больной подлежит полному клиническому
обследованию с целью выяснения причины непроходимости. • 3. В случае
отсутствия эффекта от консервативного лечения показанная экстренная
операция.

Хирургическое лечение • 1. Дренирование желудка постоянным зондом. • 2.

Введения препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и
других жизненно важных органов и систем. • 3. Инфузионная терапия в
необходимом объеме под контролем ЦВД

Следующие варианты • 1. Когда нет признаков перитонита показана

правосторонняя гемиколэктомия. • 2. При перитоните, тяжелом состоянии
больного - илеостомия, лаваж и дренирование брюшной полости. • 3. При
неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илеотрансверзостомия.

При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки: •

1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия с
колостомией. • 2. При перитоните и тяжелых гемодинамичних расстройствах
следует ограничиться трансверзостомой. • 3. Если опухоль неоперабельная и
перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.

По протоколу:

Хирургическое вмешательство:
 
Тактика лечения определяется формой непроходимости - динамическая
непроходимость - консервативное лечение, механическая
непроходимость требует хирургического вмешательства. Чем тяжелее
состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в
предоперационной подготовке, которую должен, проводить
анестезиолог-реаниматолог совместно с хирургом не более 2 ч.
Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить
параллельно с обследованием больного. Все консервативные
мероприятия в это время необходимо проводить быстро и энергично, без
промедления с началом оперативного вмешательства. Время
предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после
поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и 
белковых нарушений.

Консервативное лечение

v  Декомпрессия желудка
v  Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, снимает
спастическое состояние кишечной мускулатуры, вследствие чего нередко
устраняется непроходимость. Купирование проявлений непроходимости
после паранефральной новокаиновой блокады - ценный диагностический
прием, позволяет отличить динамическую  непроходимость от
механической (как метод воздействия  на  вегетативную  нервную
систему) (уровень доказательности - III, сила рекомендации - A) [1, 7].
v  Инфузионно-детоксикационная терапия 
v  Через 40 — 60 мин - очистительная клизма, в связи с ее важностью,
сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем
врача.
v  При неустановленном генезе ОКН средства, возбуждающие,
перистальтику кишечника (внутривенное введение гипертонического
раствора хлорида натрия, метоклопрамид и др.) не применяются.
v  Появление стула и отхождение газов у больных после паранефральной
новокаиновой блокады, сифонной клизмы и других мероприятий может
служить признаком разрешения ОКН при сочетании динамики других
клинических симптомов - прекращения боли, нормализации пульса,
улучшения общего состояния больного.
v  Если диагноз острой механической непроходимости кишечника с
явлениями интоксикации не вызывает сомнения, консервативные
мероприятия проводятся как предоперационная подготовка, т.к. чем
скорее будет произведено хирургическое вмешательство при
механической непроходимости, более благоприятен исход операции.
Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч, с
момента  поступления больного в стационар.
v  При  подозрении на диагноз – «Странгуляционная острая кишечная
непроходимость»,   это  показание  к экстренной операции.
 Учитывая смешанный генез спаечной острой кишечной непроходимости
- перед операцией проводят интенсивные консервативные мероприятия
и рентгеноконтрастное исследование.   Запаздывание прохождения
бария в слепую кишку 4-6 часов на фоне средств, стимулирующих
перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает
в слепую кишку через 2-4 часа без стимуляции).При отсутствии лечебного
эффекта  - экстренное  оперативное вмешательство.
 
Лечение хирургическое:
Экстренная операция (выполненная в течение 2 часов с момента
поступления) показана при ОКН в следующих случаях:
*            При непроходимости с признаками перитонита
*            При непроходимости с клиническими признаками интоксикации
и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН)
*            В случаях, когда на основании клинической картины складывается
впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.
 
 Операция по поводу ОКН всегда выполняется под общим
обезболиванием трех врачебной бригадой.
1) На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации
патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана
операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга
дежурной бригады, как правило – ответственного дежурного хирурга.

2) При любой локализации непроходимости доступ – срединная

лапаротомия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным
рассечением спаек при входе в брюшную полость.[5].

3) Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное

решение следующих задач:
- установление причины и уровня непроходимости
- устранение морфологического субстрата ОКН
- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и
определение показаний к ее резекции
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение
- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор
метода дренирования
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

4) Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после

лапаротомии не освобождает от необходимости систематической
ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и
толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня
брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного
переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией
производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.
5) Устранение непроходимости осуществляется наименее травматичным
способом с четким определением конкретных показаний к
использованию различных методов: рассечения множественных спаек;
резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций,
узлообразований или резекции этих образований без предварительных
манипуляций на измененной кишке.                                                               

6) При определении показаний к резекции кишки используются

визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные
кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение
пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения
в брыжейку кишки, теплого раствора местного анестетика. При
сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении
допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя
запрограммированную релапаротомию через 12 часов или
лапароскопию.                                             

7) Границы резекции: отступать от видимых границ нарушения

кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-
40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. (уровень доказательности
- III, сила рекомендации - А).  Исключение составляют резекции вблизи
связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение
указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках
кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно
используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов
кишечной стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.
Возможно, также, использование трансиллюминации или других
объективных методов оценки кровоснабжения.

8) Показания к декомпрессии тонкой кишки:

 Распространенный перитонит
 Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях
пареза или разлитого перитонита.
 Релапаротомия по поводу паралитической кишечной
непроходимости.
 Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной
кишечной непроходимости.
 При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН.
  Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны
забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.
 Паретическое состояние тонкой кишки

 
9) При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии
признаков неоперабельности, распространенного перитонита,
выполняются одноэтапные или двухэтапные операции  в зависимости от
стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений
толстокишечной непроходимости с лимфаденэктомией.
Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии допустимо
завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза при
отсутствии перитонита. В случае непроходимости с левосторонним
расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной
кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции
Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается. (уровень
доказательности - III, сила рекомендации - А) [1, 7, 8, 12].   При
нерезектабельности опухолевого поражения – накладывается
двуствольная колостома на вышележащий отдел толстой кишки.                 

10) Все операции на ободочной кишке завершаются дивульсией

наружного сфинктера заднего прохода, трансанальной интубацией
двухпросветными дренажами.                                                                           

11) Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и

дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения
острого перитонита.    

Вопрос 3: Лечение ущемленных грыж. Особенности оперативной

техники. Определение жизнеспособности ущемленного органа.
Осложнения при самопроизвольном и насильственном вправлении.
Вопрос 4: Исходы переломов в детском возрасте

Консолидация:

- с полным восстановлением анатомического строения и функции

конечности

- с нарушением анатомического строения (укорочение, искривление,

ротация), но с восстановлением функции полностью или частично

- отсутствие сращения – псевдоартроз

Вопрос 5: Панариций. Этиология. Диагностика. Клиника. Методы и способы

лечения.

Этиология:
Клиника и диагностика:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании
пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение
лимфатических узлов.

Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов
боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента
может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
• лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования:
Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной
ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь
к концу 2-й/началу 3-й недели.