Итоговое занятие

Защита истории болезни

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

(История болезни может быть написана по ситуационной задаче)

I.Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество., возраст, профессия, домашний адрес.

II.Жалобы при поступлении Зуб ________( на боль, затруднение приема пищи,

изменение внешнего вида). Характер болевых ощущений: причинные (при наличии
раздражителя) , самопроизвольные, приступообразные, непрерывные, продолжительность
приступов и светлых промежутков, иррадиация боли.
Жалоб нет. Пришел с целью профилактического осмотра.
Предварительный диагноз: Зуб (№)______ ( по МКБ-10)__К_______________

III. Перенесенные и сопутствующие заболевания: (указать те, которые могут осложнить

проведение анестезии или лечения)
IV.Аллергологический статус .(наличие аллергии на лекарственные средства)
V. История настоящего заболевания: когда заболел зуб (десна, язык и т.д.). С чего
началось заболевание: первые симптомы, с чем связывается заболевание, возможные
причины его возникновения. Как развивалось заболевание (до момента обследования
больного) : усиление , ослабление или исчезновение ранее возникших или появление
новых симптомов данного заболевания. Обращался ли ранее к врачу для лечения данного
заболевания? Каковы результаты лечения?
VI. Внешний осмотр. Конфигурация лица. (изменена, не изменена. При наличии
изменений- описать подробно). Состояние регионарных лимфатических узлов:
подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных. (В норме не пальпируются. При
патологии указать -количество, величина, консистенция, болезненность, подвижность
лимфатических узлов определяется при пальпации.) ВНЧС- особенности ( крепитация,
девиация, шелчки), открывание рта –свободное/затруднено.

Заполнить
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
 Условные
обозначения:
отсутствуют – О,
корень - R ,
кариес – С, пульпит
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 14 15 16 27 28
– Р,
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
периодонтит – Pt,
пломбированный –
П,
пародонтоз – А,
подвижность – I, II,
III
(степень), коронка
– К, искусственный
зуб – И

Прикус____________________________________________________________
цвет зубов, аномалии положения, формы и величины зубов.
Наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект,
стирание и др.
Зубные отложения. Налет на зубах: цвет налета, локализация. Отложения зубного камня
( над- и поддесневого): количество, цвет, консистенция, локализация в
области________зубов нижней/верхней челюсти
Индекс гигиены по Грин-Вермильону__________________________________
Состояние десны – цвет, увлажненность, тургор, отечность, гипертрофия, атрофия
десневых сосочков, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при
зондировании, наличие пародонтальных карманов, глубина в миллиметрах, выделение из
ни серозного, гнойного экссудата.

Объективно: (Описание больного зуба, с указанием поверхностей, классу по Блеку,

результатов основных методов обследования)
Дополнительные методы обследования _(При отсутствии в ситуационной задаче,
перечислить все необходимые методы, для подтверждения диагноза, указать возможные
результаты)_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Диагноз. Поверхностный кариес,по Блеку 1 класс

 Дифференциальный диагноз._____________________________________________

План лечения (Коротко указать методику, планируемое количество посещений )

1) Лукомского «принцип биологоческой целесообразности»
2)_________________________________

Лечение
(дневник, 1 или несколько посещений, в зависимости от выбора метода лечения,
заполняется как отчет о проделанной работе, в прошедшем времени)

Состояние ___________________________.(см. выше)

Жалобы: зуб _____ (повторяются полностью п. II , либо жалоб нет.
______________________________________________________
Объективно: Зуб __(№)___- _Название и код по МКБ-10___________________________
Диагноз: зуб _____ ______________________________________________________

Лечение. Зуб ________________Под аппликационной Sol.________________ и

инфильтрационной/проводниковой ____________________________анестезией______
_____________________________________________________________________________
Последовательно указать проведенные мероприятия, медикаменты, пломбировочные
материалы.
Составьте план лечения.(Анестезия; препарирование-раскрытие полости -фиссурный или
шаровидный алмазный/твердосплавный бор по диаметру соответствующий полости на
болшой скорости с воздушно-водяным охлаждением ,расширение полости согласно
теории профил.расшырение или без него согласно теории Лукомского»принцип
биологоческой целесообразности»,формирование полости-зависит от выбора материала-
амальгама и цементы-пол-ть ящикообразной формы стенки к дну под углом 90,полость
формируется с погружением в дентин не менее1 мм,очертания сложные,если полость по
размерам больше расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра то
бугор иссекают на 2мм и пломбируют,компазит и Сиц-полость грушевидная,дно
переходит плавно в стенки,края пломбы не должны попадать на участи окклюзионного
кантакта с зубами антоганистами,финирование-мелкозернистые алмазные головки или 16
-32 гранные твердосплавные финиры;пломбирование-подбор цвета,оброботка и
высушивание,наложение изол прокладки-сиц,протравливание,удаление кислотного геля и
высушивание.нанесение праймера ,нанесение адгезива,наложение матрицы,внесение
композита,проверка с копиркой,шлифовка,полировка,постбондинг,флюоризация
эмали,финишное отсвечивание)
кариес эмали и дентина развивается по разному в связи с разным содержанием орган и не
орган соединений.В эмали кариес распространяется в глубину по ходу эмалевых призм до
эмалево-дентинной границы в форме треугольника с вершиной в точке
возникновения.При этом процесс может долго не проявляться клинически.В дальнейшем
кариес поражает дентин, распространяясь по переферии, преимущественно по ходу
дентинных канальцев в области эмалево-дентиновой границы.в следствии содержания в
дентине большего количества орган в-в кариозный процесс развивается в нем активнее.в
рез-те возникают подрытые края эмали не имеющие под собой опоры дентина.Образуется
два треугольника сходящихся основаниями в области эмалево-дентиновой границы)В
результате обширного применения ременирализующей тераппи в настоящее время стал
чаще встречаться скрытый кариес.

Даны рекомендации:_______________________________________________________
Явка__________________________________