МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию для студентов
II курса 5 факультета
по дисциплине «Пропедевтика терапевтической стоматологии»

Раздел №1

«Строение зубов и препарирование кариозных полостей»

Подраздел №2

«Препарирования кариозной полости»

ТЕМА 6

"Классификация кариозных полостей по Блэку. Принципы и режимы

классического препарирования"

Составили доц. Доля Е.И., асс. Горбатовская Н.В.,асс. Бурцева А.Н.

Харьков 2020
 2
Тема: «Классификация кариозных полостей по Блэку. Принципы и режимы классического
препарирования»

1. Количество часов 2:00

2. Материальное и методическое обеспечение темы оборудования и оснащение учебной аудитории, таблицы,

фантомы, бормашины, наборы стоматологических инструментария, рисунки, видеофильмы, атласы.

3. Обоснование темы GVBlack (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости
от их локализации на различных поверхностях коронок зубов. Кариозные полости в зависимости от группы зубов
и пораженной поверхности, делятся по предложению Г. Блэка, на пять классов. Классификация имеет очень
большое значение в случае оперативного лечения кариеса путем препарирования и дальнейшего пломбирования
кариозных полостей. Препарирования полости является важным этапом лечения кариеса зубов, так как только
правильное его проведения исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную
фиксацию пломбы

4. Цель занятия:
- общая
- Изучить классификацию кариозных полостей по Блэку, распространение кариозного процесса в эмали
и дентине на различных поверхностях зуба. Освоить принципы и правила классического
препарирования, иметь четкое представление об этапах препарирования кариозной полости, элементах
сложившейся полости. Изучить факторы вызывают боль при препарировании твердых тканей зуба и
способы их обезболивания.
- конкретная
- Знать клинико-анатомические особенности строения всех групп зубов
- Знать гистологическое строение эмали, дентина, цемента, пульпы, периодонта., Их физиологические
свойства
- Знать классификацию кариозных полостей по Блэку, классификацию стоматологического
инструментария, виды наконечников, классификацию и стандартизацию боров по ISO
- Знать патофизиологические изменения, происходящие в зубных тканях

5. Граф логической структуры темы.

Классификация кариозніх
полостей по Блєку

І класс ІІ класс ІІІ класс ІV класс

V класс

6. Материалы для практического занятия:

Основным методом лечения кариеса в наше время является препарирования кариозной полости с последующим
ее пломбированием и восстановлением анатомической формы зуба пломбировочными материалами.
Препарирования кариозных полостей (от лат. Ргаерагаге - готовить) - это оперативное вмешательство на твердых
тканях зубов, которое состоит из ряда последовательных этапов. Оно направлено на полное иссечение патологически
измененных тканей зуба (эмали и дентина) с целью прекращения дальнейшего прогрессирования кариозного поражения
(предупреждение его повторного возникновения), а также создание необходимых условий для надежной фиксации
пломбы, восстановление анатомической формы и функции зуба.
Существующие пломбировочные материалы имеют определенные минусы, а именно: недостаточное
присоединения к твердых тканей зубов, недостаточное краевое прилегание, хрупкость, иногда дают значительную усадку
при затвердевании (полимеризации) и др Учитывая это, при препарировании следует предоставлять кариозных полостей (в
зависимости от локализации ) строго определенную форму. Это первоочередным условием долгосрочного и качественного
содержания пломбировочного материала в сложившейся полости. Необходимо четко соблюдать определенные правила
препарирования кариозных полостей.
В конце XIX в. GV Black предложил классификацию кариозных полостей в зависимости от их локализации и
особенностей препарирования. Она приобрела повсеместное распространение и широко применяется и поныне. Согласно
классификации, все кариозные полости в зависимости от группы зубов и пораженной поверхности коронки зуба делят на
пять классов:
I класс - кариозные полости, расположенные в природных фиссурах и ямках на жевательной (окклюзионной),
вестибулярной и язычной (небной) поверхностях моляров и премоляров и язычной (небной) поверхности резцов и клыков.
 3
II класс - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностей ¬ ях моляров и премоляров.
III класс - кариозные полости, расположенные на контактных этаж ¬ ности резцов и клыков без нарушения
целостности их режущего края.
IV класс - кариозные полости III класса с нарушением целостности угла и режущего края коронки.
V класс - кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
В дальнейшем классификация GV Black была дополнена VI классу, к которому относятся кариозные полости,
расположенные на режущем крае резцов и клыков и на вершинах холмов премоляров и моляров. Подобного рода полости
образуются при стирании эмали на этих участках до дентина. Он более мягкий и легче подвергается разрушительному
действию кариозного процесса.
В связи со сложной конфигурацией коронки зуба, различным направлением хода эмалевых призм и влиянием ряда
других факторов развитие и распространение кариеса на различных поверхностях зуба имеет ряд особенностей.
Наиболее часто кариес развивается в фиссурах жевательных зубов. По скатам холмов, окружающих фиссуры,
имеются свободно очищаются поверхности. Кариес эмали в данном случае распространяется по ходу эмалевых призм в
глубину до эмалево-дентинной границы в форме треугольника (конуса) с вершиной в точке возникновения. При этом
дефект долгое время может оставаться незаметным и клинически себя не проявляет. В дальнейшем кариес поражает
дентин, распространяясь по периферии, преимущественно по ходу дентинных канальцев и области эмалево-дентинной
границы. Вследствие большого содержания в дентине органических веществ (по сравнению с эмалью) кариозный процесс
распространяется в нем активно. В связи с этим возникают подрытые края эмали, не имеют под собой опоры в дентине. В
результате образуются два треугольных (конусообразных) очага, сходятся основаниями (т.н. грушевидная форма полости)
(рис.

Рис. 1. Распространение кариозного процесса на жевательной поверхности зуба.

При поражении выпуклых поверхностей зуба (контактной и пришеечной области) распространение
кариозного процесса происходит несколько иначе.
Развитие кариеса эмали в этом случае характеризуется широким распространением его по поверхности
т.н. иммунных зон. При этом образуется треугольник (конус) с вершиной, направленной к дентина. Здесь кариес,
следуя ходу дентинных канальцев, образует свойственный дентина очаг треугольной (конической) формы с
вершиной, направленной к пульпе. В результате очаг поражения представляет собой два треугольника (конуса) с
вершинами, направленными к пульпе зуба (рис.2, 3).

Рис.2. Распространение кариозного процесса на контактной

поверхности зуба.

Рис. 3. Распространение кариозного процесса в пришеечной области

зуба.
В настоящее время появились данные о том, что в результате широкого местного применения препаратов
фтора (которые способствуют поддержанию целостности эмали, лежащий поверх кариозных дефектов дентина)
минимальные поверхностные изменения часто сопровождаются довольно обширными поражениями
глубжележащих тканей (рис. 4, 5). В результате диагностика фиссурного кариеса и кариеса контактных
поверхностей стала более сложной. Поэтому в качестве вспомогательного средства при диагностике кариеса
рекомендуется более широко применять рентгенологические методы исследования (рис. 6).
 4

Рис. 4. Развитие кариеса при дефиците фтора

Рис. 5. Развитие кариеса на фоне применения
фторсодержащих зубных паст

Рис. 6. Рентгенологическая картина кариозных поражений

ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА
препарирования твердых тканей зуба при кариесе

Препарирования полости является важным этапом лечения ка ¬ риеса зубов, так как только правильное
его проведения исклю ¬ чает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию
пломбы.
Во препарированием полости следует понимать производ ¬ ное обработку, в результате которой секут все
нежизнью ¬ способны, пораженные кариесом ткани зуба и создают оп ¬ формальные условия для фиксации
пломбировочного материала.
Основными методами лечения кариеса (за исключением начальной стадии) является иссечение
пораженных участков эмали и дентина, создание такой формы полости, в которой надежно фиксировался бы
пломбировочный материал.
Препарирования твердых тканей зуба можно делать разными методами:
- механическим - с применением ротационных и ручных инструментов;
- Химико-механическим - с использованием системы «Carisolve»;
- Лазерным - с использованием эрбиевого лазера;
- воздушно-абразивной - за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида-
алюминия;
- Пневматическим - с применением наконечника «Соникс-флекс».
Наиболее распространенный механический метод. Только механическое препарирование позволяет
полностью подготовить все виды полостей к пломбированию.
Другие методы имеют различные ограничения и могут использоваться в комбинации с механическим
препарированием.
Методика выполнения этого ответственного этапа лечения кариеса зубов связана с рядом технических
тонких и сложных инструментальных манипуляций.
Метод «профилактического расширения» (по Блэку).
В практической стоматологии широкую известность приобрел принцип препарирования полостей,
разработанный Блэком в конце XIX в. Этот принцип основан на профилактическом расширении границ
кариозной полости в так называемых иммунных зон, более редко поражаются кариесом. К ним Блэк относил
гладкие поверхности зубов (бугорки, выпуклые поверхности коронки, экватор), то есть поверхности зуба, хорошо
очищаются и зубная бляшка на них не образуется. Склонными к кариесу он считал поверхности, имеющие
природные ямки, фиссуры, "слепые ямки" на язычной или щечной поверхности, а также контактные поверхности,
пришеечную область. Именно эти участки Блэк называл «уязвимость» зонами и предлагал иссекать при
препарировании кариозной полости.
При обработке полостей по этому принципу, как правило, приходится жертвовать значительными
участками здоровой и жизнеспособной эмали и дентина.
Этот метод предполагает широкое иссечение кариес-восприимчивых участков с созданием полости
ящикообразной формы (рис. 7).
Преимущества указанного метода - долговечность пломб, низкая частота «рецидивирующего» кариеса,
простота выработки стандартного подхода к препарированию полости. К недостаткам можно отнести большой
объем секут здоровых тканей зуба, ослабление прочности коронки, большие временные затраты.
кариозное поражения
 5

контуры сложившейся полости

Рис. 7. Профилактическое расширения кариозной полости I класса

Метод профилактического расширения показан при использовании высокопрочных, долговечных

пломбировочных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба, - амальгам, металлических и керамических
вкладок.
Метод «биологической целесообразности"(По И.Г.Лукомскому)
В настоящее время более правильным следует считать принцип, И. Лукомский определил как "принцип
биологической целесообразности". Согласно этому принципу, иссечение тканей зуба, как правило,
осуществляется не в "иммунных зон", а очень экономно (щадящее) - до видимо здоровых участков твердых
тканей зуба (высекаются только пораженные кариозным процессом ткани зуба).
Преимущества этого метода - сохранение непораженных тканей зуба, простота, малые трудозатраты,
меньшие затраты времени. Недостатком является недолговечность пломб (при высокой частоты развития кариеса
на соседних участках и по краю пломбы).
В настоящее время принцип «биологической целесообразности» получил новое развитие в связи с
появлением новых технологий и пломбировочных материалов.
Техника препарирования.
Для овладения методикой препарирования кариозных полостей следует иметь представление, какое
влияние оказывают на твердые ткани зуба боры той или иной формы, разновидности углублений можно
получить, применяя их.
шаровидныйбор. Этим бором можно создать различные элементы углублений с вогнутым дном,
соответствующие диаметру головки бора. При круговых движениях формируют круглую или овальную полость.
Линейное перемещение работающего бора позволяет получить полукруглую бороздку.
Таким образом, шаровидный бор используют при трепанации свода полости зуба, для снятия боковых
стенок кариозной полости и некрэктомия, расширение устьев корневых каналов.
цилиндрическийбор. При механическом усилии на боковые поверхности формируют постепенно
расширяется полость глубиной, равной длине рабочей части головки бора. Одностороннее боковое усилие
приводит к созданию линейной щели (фиссуры) с прямыми углами и шириной, равной диаметру головки бора.
При осевой давления формируют круглое отверстие с плоским или конусным дном.
С помощью фиссурного бора раскрывают и расширяют полости, обрабатывают стенки. Формируют
прямые углы, плоское дно. Наклонное направление бора к оси зуба позволяет создать опорную канавку со
сходятся под прямым углом стенками.
конусныйбор. Боковая рабочая поверхность этого бора с торцевой частью образует тупой угол. При
перемещении бора в линейном направлении выходит конусообразная канавка, при осевой усилии -
конусообразная полость с расширенным входом и плоским дном.
Конусный бор в основном применяют для раскрытия и расширения кариозной полости за счет обработки
стенок полости.
обратноконусныхбор. Боковая рабочая поверхность этого бора с торцевой частью образует острый угол.
Такой бор используют для создания полости с расширенным дном, для формирования боковой опорной канавки в
стенке полости, острых углов, плоского дна.
колесовидныйбор. Боковое линейное перемещение этого бора формирует канавку с прямыми углами и
шириной, равной высоте режущего края бора. При осевой усилии выходит круглое углубление, равное диаметру
бора. Колесовидный бор в основном применяют для создания прямых углов между дном и стенкой формируемой
полости ретенционных пунктов. Режущие стоматологические инструменты: боры, финиры, полиры, диски,
карборундовых камни и головки - по-разному влияют на твердые ткани зубов. Различные абразивные свойства
этих инструментов позволяют в одних случаях снимать большую и грубую стружку, в других - более мелкую.
Такие инструменты, как финиры и полиры, имеют мелкозернистую или гладкую рабочую поверхность, не режут,
а только шлифуют и полируют обрабатываемую поверхность.
Одним из важнейших правил препарирования твердых тканей зуба является надежная фиксация руки
врача с наконечником и правильный выбор бора.
Боры должны быть острыми, крепко, без вибрации закрепленными в наконечнике и по своей форме и
размерам соответствуют выполняемом этапа препарирования. Соответствующей должна быть и скорость
вращения бора: больше при препарировании эмали и интактного дентина, меньше - при удалении размягченных
 6
тканей эмали и дентина. Для предотвращения перегрева твердых тканей зуба необходимо работать прерывисто,
запятообразними (словно ставя запятые в соответствующих препарируемих местах полости) движениями.
Наконечник при работе должен быть надежно зафиксирован в руке врача в положении писчей пера. В
некоторых случаях, чтобы предотвратить возможное травму мягких тканей полости рта, необходима
дополнительная фиксация наконечника (рис. 8). Ее можно осуществить разными способами: придерживая
наконечник пальцами левой руки; опираясь безымянным пальцем и мизинцем правой руки на зубной ряд или
подбородок больного; опираясь большим пальцем левой руки на больной зуб и придерживая конец наконечника
указательным.
Препарирования кариозных полостей является ответственным этапом лечения кариеса. Проводить его
нужно тщательно и осторожно, поскольку недо ¬ достаточно, избыточное или травматично удаления твердых
тканей может привести к травмированию пульпы и других неприятных осложнений.

Рис. 8. Фиксация наконечника в руке врача

Хотелось бы также остановиться на вопросе о том, пользоваться водяным охлаждением при

препарировании кариозной полости или нет. Иногда практические врачи-стоматологи относятся к водяного
охлаждения полости негативно, предпочитая «сверлить насухо». Они мотивируют это тем, что струя воды мешает
как следует «видеть зуб», особенно в зеркале, что вода заливает полость рта пациента, вызывая необходимость
его сплевывания (если работа осуществляется без слюноотсоса), что брызги летят в глаза и т.д.
Следует отметить, что препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной,
недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости
повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к «рецидива» кариеса по краю
пломбы, на самом деле некрозом эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком
способе препарирования также большой риск раздражения и повреждения пульпы зуба. Нежелательно и одно
только воздушное охлаждение, так как высушивание сильной струей воздуха может привести к повреждению и
гибели одонтобластов на соответствующем участке.
Чтобы достичь поставленной цели при препарировании кариозной полости необходимо:
1. В каждом конкретном случае четко определить элементы кариозной полости и обеспечить надежную
зрительный контроль при препарировании.
2. Последовательно выполнять все основные этапы препарируют ¬ ния.
3. Иметь четкое представление о возможностях использования и выборе инструментов (боров раз ¬
личных размеров и формы, экс ¬ каваторов и т. П.) Для достижения необходимой формы кариозной полости.
4. Придерживаться определенных принципов препарирования кариозной полости: биологической
целесообразности, учитывая пределы расширения по ¬ лости и топографию пульпы; технической
рациональности (правильный выбор и использование инструментов).
Независимо от того, к какой группе относится зуб и на который он по ¬ верхние расположена кариозная
полость, препарирование включает в себя ряд обязательных и последовательных этапов:
- обезболивание (при необходимости);
- раскрытие и расширение кариозной полости.
- Иссечение (некрэктомия) нежизнеспособных твердых тканей зуба.
- формирование полости.
- Обработка (финирования) эмалевого края кариозной полости.
Прежде чем приступить к выполнению основных этапов препарирования кариозной полости, необходимо
ясно и четко представить, какой должна быть сформирована кариозная полость. Для этого необходимо знать
основные элементы сложившейся кариозной полости.

ЭЛЕМЕНТЫ СФОРМИРОВАННОЙ
кариозных полостей
Сформированные кариозные полости могут быть простыми (полости раз ¬ мещены на одной из
поверхностей зуба) - полости I, V классов; и сложными (несколько полостей на различных поверхностях зубов
соединены в одну) - по ¬ лости II, III, IV классов. В сложных полостях различают основную полость и
дополнительную (опорную площадку). Основная полость формируется в мес ¬ те локализации кариозного
поражения и ее размеры определяются степенью распространения кариеса. Дополнительная полость создается
вынужденно за счет иссечения неповрежденных тканей эмали и дентина и служит для улуч ¬ ния фиксации
пломб.
Как в простой, так и в сложной сформированных полостях различают края, стенки и дно. Грань, которая
определяет входное отверстие и отделов ¬ ет сложившуюся кариозную полость от поверхности зуба, называется
 7
ее краем. В зависимости от того, к какой поверхности зуба направлены стенки полости, их называют язычной
(небной), вестибулярной (щечной или губной), придесневой и контактными: дистальной и медиальной. Дно
кариозной полости образует поверхность, обращенная к пульпы зуба. Она может иметь вид одной плоскости (как
в полостях I, V классов) или состоять из двух и потому ¬ лее поверхностей (полости II, III, IV классов). Стенки и
дно полости образа ¬ ют между собой углы, которые называются соответственно названиям стенок: культурно-
медиальный, щечно-дистальный и др

Этапы
препарирования кариозных полостей
Обезболивание достигается путем использования техники местной анестезии (инфильтрационной или
проводниковой).
Раскрытие и расширение кариозной полости (рис. 9). Кариозный о ¬ цесс в твердых тканях зубов
распространяется неравномерно. В дентине он происходит гораздо быстрее, чем в эмали, и поэтому размеры
кариозной по-.лости значительно превышают размеры входного отверстия, в особенности при остром течении
кариеса. Раскрытие кариозной полости преследует цель удаления, иссечение нависающих краев эмали,
обеспечения хорошего доступа и зрительного осмотра полости для выполнения последующих этапов пре-
парирования.
Необходимо помнить, что при недостаточном раскрытии кариозной по ¬ лости нависающие края
остаются лишенными питания со стороны пульпы. В дальнейшем при жевательной нагрузке (давления) на зуб
они обламываются, что может вызвать развитие вторичного кариеса, нарушение анатомической формы зуба или
выпадение пломбы.

Рис. 9. Раскрытие и расширение кариозной полости

Для раскрытия кариозной полости и иссечение нависает эмали используют шаровидные и фиссурным
боры. Их подбирают таким образом, чтобы размер рабочей части был не более входного отверстия данной
кариозной полости.
При раскрытии кариозной полости, расположенной на жевательной поверхности, шаровидный бор
подводят под нависающие края эмали. Включают бормашину и осторожными запятообразними (словно ставя
запятую) движениями снимают нависающие края эмали при выводе бора из кариозной полости. При раскрытии
полости фиссурным бором его вводят перпендикулярно к ее дну и, перемещая по периметру полости, боковыми
режущими гранями бора спиливают нависающие края. При правильном выполнении всех действий на данном
этапе образуется полость с отвесными стенками. При «раскрытии» кариозной полости пользуются алмазными
или твердосплавными борами со скоростью вращения до 400000 об / мин. с водяным охлаждением.
Для раскрытия кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов сначала создают
к ним доступ через одну из поверхностей зуба. Наиболее целесообразно выводить такую кариозную полость на
жевательную, язычной или небную поверхности, лишь в некоторых исключительных случаях ее выводят на
вестибулярную (губную, щечную) поверхность. Для этого используют шаровидные или фиссурным боры
небольших размеров, дальнейшее раскрытие полости выполняют так, как было описано выше.
Расширение кариозной полости проводят в пределах практически здоров, не пораженных кариесом
твердых тканей зуба. Кроме этого при расширении предполагается иссечение пораженных фиссур, выравнивание
эмалевого края, округления острых углов по периметру полости. Эту манипуляцию проводят с целью
предотвращения возникновения вторичного кариеса. Расширение полости наиболее целесообразно проводить
фиссурным борами.
Объем раскрытия и расширения кариозной полости в клинических условиях зависит от характера
течения и глубины кариозного процесса. При традиционном препарировании кариозной полости проводят ее
расширения полностью в пределах проекции кариозной полости на поверхность коронки зуба, например
жевательную. Если препарирования происходит в соответствии с принципом "биологической целесообразности",
то возможно минимальное расширение кариозной полости. В таких случаях полость заполняется
пломбировочными материалами, обладающими кариеспрофилактическим действием, например
стеклоиономерный цемент. Поэтому входное отверстие может быть уже полости, а сама полость после
формирования приобретает круглую форму. Если риск возникновения кариеса большой, то проводят
расширенное раскрытие кариозной полости с удалением так называемых уязвимость участков в кариесиммунних
зон.
 8

Рис. 10. Некрэктомия нежизнеспособных твердых тканей зуба

некрэктомия- это окончательное удаление из кариозной полости всех нежизнеспособных твердых

тканей (в основном дентина) и продуктов их распада. Объем некрэктомия определяется характером клинического
течения кариеса, локализацией и глубиной кариозной полости (рис. 10). Она проводится с помощью различного
размера экскаваторов, шаровидных, фиссурным или обратноконусных боров соскоростью вращения до 4500 об /
мин.
Манипуляцию начинают острым экскаватором, подобранным по размерам кариозной полости. Работа
экскаватором менее болезненна, поскольку относительно быстро удается удалить значительные слои
размягченного дентина. Важно, чтобы рабочая кромка инструмента был острым. Дальнейшие особенности
манипуляций зависят от глубины кариозной полости. В неглубоких и средней глубины полостях экскавацию
дентина можно проводить, начиная поочередно от каждой из стенок кариозной полости. Острым краем рабочей
части экскаватора углубляются в размягченный дентин и ричагообразними движениями удаляют слой дентина.
При этом необходимо принимать во внимание структурные особенности различных слоев дентина. В плащевой
дентине волокна его основного вещества расположены радиально, так экскаватор следует направлять вертикально
в направлении оси зуба; в околопульпарного дентина волокна расположены тангенциально, поэтому экскаватор
следует направлять в поперечном направлении (желательно слой дентина снимать параллельно дну кариозной
полости). Некрэктомия, особенно в глубокой полости, следует проводить осторожно, чтобы не раскрыть полость
зуба и не ранить пульпу. Удаление инфицированного, но более плотного дентина продолжают бормашиной с
помощью шаровидных, фиссурным и обратноконусных боров.
Правильно отпрепарировання полость не должна иметь размягченного и пигментированного дентина.
Иногда после препарирования кариозной полости остаются незаметны деминерализованной участка твердых
тканей. В таких случаях для их выявления используют химические и физические способы. Для определения
границ кариозного и клинически здорового дентина следует применять детектор кариеса "Caries detector",
представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина, или 1% раствор красного кислого в пропиленгликоль,
который окрашивает кариозные ткани в красный цвет. Тампон с красителем вводят в полость 15 с, при этом
нежизнеспособен слой дентина окрашивается, а здоровый нет. Прокрашенные участки удаляют бором. Метод
позволяет экономно секут ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Твердость остался
дентина проверяют заостренным зондом. Особенно тщательно это нужно делать при препарировании зубов
передней группы в целях достижения хорошего косметического эффекта.
Существует несколько препаратов с эффектом детектора кариеса: Caries Detector ( "H & M"), Caries
Marker (фирма "Voco"), SEEK и Sable (фирма "Ultradent"), Canal Blue (VDW), Радси-дент (фирма "Радуга -Р »).
При глубоком хроническом кариесе, когда дно кариозной полости очень тонкое и есть реальная опасность
вскрытия пульпы, некрэктомия следует проводить преимущественно шаровидными борами достаточно большого
размера. В этих случаях допустимо оставлять на дне плотный пигментированный где ¬ Нтини, а при остром
глубоком кариесе - даже небольшой слой размягченного дентина при условии дальнейшего медикаментозного
(реминерализирует) воздействия на него.
Формирование кариозной полости - очень важный этап препарирования. Его целью является создание
такой формы кариозной полости, которая была бы способна длительное время удерживать пломбировочный
материал и хранить пломбу. Для этого она должна отвечать ряду требований.
Общие правила для классически сложившейся кариозной полости:
- Стенки и дно кариозной полости должны располагаться (одна плоскость относительно другой) под
прямым углом и иметь гладкую поверхность.
- Дно полости, как правило, является плоским или в определенной степени повторяет форму жевательной
поверхности зуба.
- Нужно следить, чтобы углы между стенками и дном были прямыми и хорошо выраженными
(исключение составляют полости V класса), поскольку в этих местах происходит дополнительная фиксация
пломбировочного материала, который не обладает выраженной адгезией к твердым тканям зуба (рис. 11).
При препарировании зубов типичными считаются полости с отвесными стенками и плоским дном, то
есть в виде ящика. Оптимальной является прямоугольная форма полости, в которой стенки расположены под
прямым углом относительно плоскости дна. Прямоугольник - наиболее удобная форма для содержания пломбы,
но в зависимости от распространения кариозного процесса возможны полости овальной, треугольной,
крестообразной, цилиндрической формы. Для лучшей фиксации пломбы иногда рекомендуется на стенках
полости создавать ретенционные пункты в виде борозд, углублений, вырезок. Несколько реже при мелкой и
широкой полости допускается наклон ее стенок под углом 80-85 ° относительно плоскости дна, вследствие чего
 9
размеры входного отверстия сложившейся полости будут несколько меньше, чем размеры ее дна.
При формировании кариозной полости при глубоком кариесе необходимо обязательно учитывать
топографию пульпы (полости зуба). В этих случаях дно кариозной полости не всегда имеет форму ровной
плоскости, а несколько повторяет конфигурацию пульпы и ее рогов. При локализации кариеса на контактных
поверхностях для лучшей фиксации пломбы необходимо создавать дополнительные полости на других
поверхностях зуба. Чаще всего их формируют на жевательной, вестибулярной, язычной поверхности в виде
треугольника, ласточкин хвост, крестообразной формы и др.

Рис. 11. Формирование кариозной полости (А) и дополнительные элементы для фиксации пломбы (Б): 1 -
клиновидное углубление; 2 - углубление для парапульпарных штифтов; 3 - борозда

Для формирования кариозной полости применяют фиссурным, назад-конусные, конусообразные и

колесовидный боры.
В клинических условиях при формировании полости необходимо учитывать характер течения и глубину
кариозного поражения. При небольшом риска возникновения кариозного процесса и его хроническом течении
небольшая полость может быть сформирована с закругленными краями: пломбирование проводят
стеклоиономерный цемент или композитами (можно текучими) - применение техники адгезивного
пломбирования. Небольшие полости можно сформировать грушевидной формы (с входным отверстием меньше
дна). При этом могут быть оставлены нависают, но не поражены кариозным процессом эмалевые края полости.
Если предусматривается применение пломбировочных материалов, не обладающих адгезивными свойствами
(амальгама, силикатные цементы), то в полости должны быть четко сформированы прямые углы и ретенционные
пункты. Для лучшего удержания такого пломбировочного материала в полости ей желательно предоставить
достаточно сложную конфигурацию соответственно ходу фиссур жевательной поверхности. При использовании
композиционных материалов это нежелательно вследствие действия С-фактора: более сложная конфигурация
полости создает дополнительные Полимеризационная напряжения в материале пломбы. Внутренние контуры и
углы рта должны быть сглажены и закруглены во избежание отрыва композита от этих участков кариозной
полости.
При наличии двух полостей на жевательной поверхности при низком риске возникновения кариеса
формируют две отдельные полости, при высоком - их объединяют в одну с расширением полости в
кариесиммунних зон. В премолярах желательно сохранение зоны резистентности - эмалевого гребня,
соединяющая язычные (небные) и щечные бугры жевательной поверхности.
Обработка (финирования) краев кариозной полости - последний этап формировании полости.
Необходимо обратить внимание на то, чтобы внешние части эмалевых призм имели хорошую опору со стороны
расположенного под ними дентина. Иначе нависающие края эмали будут лишены питания и поддержки со
стороны пульпы, не смогут противостоять жевательной давления и обломаются. Все это может привести к
нарушению краевого прилегания пломбировочного материала и твердых тканей зуба, возникновения
ретенционных пункта, рецидива кариеса, разрушения или выпадения пломбы. Поэтому финирами и
карборундовых головками осторожно (так эмаль достаточно хрупкая и может легко обламываться) проводят
обработку эмалевого края, высекая (срезая) нависают участки эмали. Эмалевый край должен быть сформирован в
соответствии направлении эмалевых призм.
Обычно рекомендуют скашивать эмалевый край при пломбировании амальгамой. Это вызвано тем, что в
амальгаме при небольшой толщине слоя возможен высокий риск маргинального облома. При использовании
амальгам последних поколений (третье поколение, нон-гамма-2 амальгамы) скос эмали можно не создавать. Это
связано с их более высокой прочностью и меньшей текучестью. Скос эмали не создают при пломбировании
полости цементом - они менее прочные и легко отламываются по линии скоса.
 10

Рис. 12. Обработка краев кариозной полости и варианты их формирования

Использование адгезивных технологий композиционных материалов предусматривает создание прочной

связи материала с тканями зуба: эмалью и дентином. Для прочного присоединения композита к эмали необходимо
достаточное толщина эмалевого слоя - не менее 1 мм. Поэтому рекомендуется скашивать край эмали под углом 45
° или даже несколько больше для достижения оптимальной толщины эмали. Это правило рекомендуется также
соблюдать при формировании вестибулярной стенки кариозных полостей III и IV классов. Это создает плавный
цветовой переход между композиционным пломбировочных материалов и эмалью, что делает пломбу менее
заметной на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Этой же цели достигают, создавая на вестибулярной
стенке скос с вогнутой поверхностью - вогнутый или желобовидных скос. Микрогибридных, микроматричние и в
" вязкие композиционные материалы обладают значительной прочностью (до 420 МПа при сжатии) поэтому при
их использовании край эмали нельзя не скашивать. В целом следует отметить, что при использовании
композиционных материалов угол скоса может быть в пределах от 10 ° до 45 ° в зависимости от класса карие ¬
озной полости (больше на вестибулярной стенке полостей III и IV классов) и прочности композиционного
материала.
После окончания формирования края полости проводят финирования со ¬ здания края эмали. При этом
финирами удаляют возникли во время препарирования небольшие трещины, неровности, участки с
фрагментированными эмалевыми призмами, что не имеют связи с подлежащими тканями (дентином). Это
улучшает краевое прилегание композиционного пломбировочного материала и повышает эффективность
пломбирования.
При препарировании кариозной полости необходимо учитывать ряд положений, которые помогут достичь
наибольшей эффективности ее пломбирования и, следовательно, лечение кариеса:
1. Необходимо удалить все пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба, формируя
отпрепарированной полость в пределах здоровых тканей зубов. В клинике допускаются определенные
исключения из этого правила в зависимости от характера течения и глубины кариозного процесса.
2. Формирование кариозной полости следует проводить с учетом особенностей пломбировочного
материала. Если применяются материалы, не обладающие адгезией к твердым тканям зубов (амальгама), то
препарируемой полости оказывают более сложную форму и образуют ретенционные пункты для механи-ческого
содержания пломбы. При использовании композиционных материалов конфигурация полости должна быть проще
для компенсации С-фактора.
3. В клинических условиях отпрепарированной кариозная полость должна быть сухой и не загрязненной
слюной или другими биологическими жидкостями (кровь). При необходимости ее обрабатывают растворами
антисептиками и тщательно высушивают перед пломбированием.
При препарировании кариозных полостей необходимо придерживаться определенных правил с целью
качественного, менее болезненного (атравматичность) и безопасного препарирования. Согласно современным
требованиям, препарирование зубов с живой пульпой необходимо обязательно проводить с применением
обезболивания. Сама манипуляция препарирования должна проводиться при достаточном освещении и
постоянной зрительном контроле врача положению инструментов в кариозной полости. Для этого необходимо
удобно расположить больного в кресле так, чтобы обеспечить врача лучший доступ к препарировать зуба. Так,
например, при манипуляциях на зубах нижней челюсти голова больного, который сидит в кресле, должна быть
зафиксирована почти в прямом положении, а при манипуляциях на зубах верхней челюсти - откинута назад. При
лечении больного в положении лежа голову, как правило, размещают в максимально откинутом назад поло-нии.
При использовании современных стоматологических установок и методик пломбирования больного чаще всего
размещают в положении лежа, что обеспечивает более удобные условия для работы врача и комфортные - для
пациента.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ препарирования кариозных полостей.

Недостаточное препарирования (обработка) кариозной полости. Оставление участков размягченного
дентина приводит впоследствии к инфицированию нижележащих его участков и развития вторичного кариеса или
воспаления пульпы - пульпита. При возникновении вторичного кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие
пломбу, и она выпадает. Также размягченный дентин впитывает в себя пигменты, меняет его цвет и приводит к
потемнению цвета коронки зуба. Неправильное формирование полости приводит к пере ¬ ломами
пломбировочного материала или обламывания стенок кариозной по ¬ лости. Нависающие края эмали создают
 11
предпосылки для их обламывания и возникновения вторичного кариеса. При нарушении режима препарирования
возможно перегревание пульпы, вызывает ее воспаление или некроз. Чрез ¬ мерное давление на бор вызывает
повреждения твердых тканей зубов,
Перфорация дна кариозной полости возникает при неосторожном или игру ¬ бом препарировании дна
кариозной полости бором или экскаватором. Это часто возникает при остром глубоком кариесе: расстояние между
кариозной полостью и пульпой очень маленькое - 0,1-0,3 мм. Особенно осторожным нужно быть при
препарировании кариозной полости турбинной бормашиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и
рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При
перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль и появляется ¬ ся капля крови или серозно-
кровянистой жидкости. Вследствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит.
Перфорация стенки кариозной полости возникает при травматическом препа ¬ рировании и
неправильной оценки соотношения размера кариозной полости и коронки или общей оси зуба. Чаще это
наблюдается у шейки зуба на кон ¬ тактных поверхностях. Травма конечно сопровождается болью и
незначительным кровотечением. Кровотечение из раны конечно останавливают ватными шариками, смоченными
в растворе водорода пероксида или других кровоостанавливающих ¬ ские средствами. Перфоративный отверстия
осторожно препарируют соответс ¬ венных правилам препарирования кариозной полости и заполняют пломбир ¬
вильно материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях
стеклоиономерных цементов и компомеров.
Обламывания стенки кариозной полости может возникнуть при грубых ричагообразних движениях
экскаватора или бора, когда возникает избыточное давление на одну из ее стенок. Особенно осторожным нужно
быть при препа ¬ рировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень лег ¬ ко
обламываются даже при незначительном давлении на них бором турбинной бормашины. В таких случаях
некрэктомия размягченного дентина проводят очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора.
Образовавший ¬ ся дефект формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и
пломбируют. Значительные дефекты коронки зуба восста ¬ ют искусственными коронками.
Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей,
расположенных на контактных поверхностях зубов. Сте ¬ пень повреждения твердых тканей соседнего
(примыкает к полости) зуба может быть различной - от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до
полного ее отсутствия. Незначительные дефекты эмали обрабаты ¬ вают фторлаком или другими
фторсодержащими (реминерализирует) препаратами. При нарушении эмалево-дентинного соединения дефект
препа ¬ рируют и пломбируют соответствующим пломбировочных материалов (чаще композитом).
Повреждение десневого края возникает при препарировании кариозных по ¬ Лостен, расположенных на
контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. Возникают боль в деснах и кровотечение из нее.
Кровотечение останавли ¬ вают ватными шариками, смоченными в 3% растворе водорода пероксида или иного
кровоостанавливающее средство. После этого обработанную кариоз ¬ ву полость тщательно промывают,
высушивают и пломбируют. Для предуп ¬ нов этого осложнения разработаны специальные устройства для ретрак
¬ ции десен, ретракционные нити с кровоостанавливающими средствами и т. Д.

ФАКТОРЫ, вызывает боль при препарировании.

Дентин, вследствие наличия в нем трубочек, хорошо пропускающий для различных веществ.
Практически уже через 15-20 мин после внутривенно ¬ го введения животным красителя он оказывается в
дентине (JM Jenkins, 1978, 1988). Это указывает на то, что источником поступления минеральных солей и
органических веществ в дентин является пульпа. Эти вещества про ¬ ника в дентин через отростки одонтобластов
и дальше путем диффузии в дентинный (зубной) ликвор. В дальнейшем эта точка зрения была убедительно
подтверждена исследованиями с применением радиоактивных изотопов.
Долгое время считалось, что отростки одонтобластов практически достигают эмалево-дентинного
соединения. Однако в дальнейшем многие авторы (например, М. Brannstrom, R. Garberoglio, 1972, и др)
убедительно доказали, что отростки одонтобластов простираются лишь на треть, в луч ¬ шем случае на половину
длины дентинных трубочек. Это усложняет попытки объяснить существующую чувствительность дентина и в
целом твердых тка ¬ ней зубов к различным раздражителям. По одной из теорий это объясняется наличием в
дентине нервных окончаний, однако они в редких случаях оказываются только в околопульпарного дентина в
просвете дентинных трубочек рядом с периферическими отростками (волокнами Томса) одонтому ¬ бластов.
Согласно другой теории роль чувствительных окончаний дентина вы ¬ полняют сами отростки одонтобластов,
содержание которых много ацетилхолинэстеразой. Но отростки одонтобластов не достигают даже половины
длины дентинных трубочек. Наиболее убедительное объяснение чувствитель ¬ ности дентина (и, соответственно,
твердых тканей зубов) дает в своих работах М. Brannstrom (1982). Он считает, что при воздействии на дентин
различных факторов (тепло, холод, химические вещества, механическое давление и др) в его трубочках
происходит изменение уровня дентинной жидкости (зубного ликвора). Возникает капиллярное давление приводит
к изменению положения органелл одонтобластов до втягивания их ядер (например, при сильном высушивании) в
устье дентинных трубочек. Эти изменения воспринимаются нервными окончаниями сплетения Рашкова и дальше
трансформируются в так ¬ левые ощущения. Выдвинута теория позволяет объяснить также одинаковый болевой
ответ при воздействии факторов различной природы (е ¬ ханических, химические, температурные и др) на
дентин,
 12
СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
Болевая чувствительность в пределах зуба очень разнообразна. Если в дентина она низкая, а в эмали
отсутствует, то в пульпы она в несколько раз выше по сравнению с обычной чувствительностью периодонта и
окружающих зуб тканей.
Страх, эмоциональное напряжение и связанное с этим сложное поведение пациента почти всегда
производным боли. Снижение эмоционального напряжения достигается либо специальными
фармакологическими средствами, или психопрофилактики и психотерапией.
Одним из показателей высокого качества работы стоматолога остается безболезненность проведенных
вмешательств. Для этого используются различные методы:
1. Премедикация.
2. Местное обезболивание.
3. Общее обезболивание.
Премедикация - медикаментозная подготовка к вмешательств в полости рта имеет 2 основные цели:
снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности. Премедикация может сочетаться с
местной анестезией, наркозом и быть самостоятельным, если манипуляции проводятся без обезболивания.
Местное обезболивание - способ исключения боли в ограниченной области, которое может быть
получено путем поверхностной аппликации, инфильтрационной или регионарной (проводниковая анестезия)
инъекции лекарства. Местные анестетики (МА) - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость
нерва, когда вводятся вблизи него в достаточном количестве. Все МА в зависимости от структурно-активных
отношений делятся, в основном, на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, Артикаин и др) и эфирные
(новокаин, дикаина, анестезин).
Механизм действия МА.
Суть процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва, вследствие чего
возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс.
Все современные местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием, поэтому их применяют
с вазоконстрикторов (ВК). ВК это симпатомиметики амины (катехоламины): адреналин, норадреналин, мезатон и
др
Чаще всего используются карпулированние препараты на основе артикаина и мепивакаина по 1,7 мл.
На основе мепивакаина гидрохлорида - изокаин, скандикаин, скандонест и др
На основе артикаина - альфакаин, убистезин, ультракаин, септонест, цитокартин и др

Общее обезболивание:
Наркоз (ингаляционный, неингаляционных) - способ обезболивания, основанный на исключении у
пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного
мозга.
В терапевтической стоматологии показанием для наркоза является недостаточность местной анестезии,
аллергические реакции на анестетик. Кроме того, психоэмоциональное напряжение, также может явиться
показанием к наркозу.
Главным критерием необходимости проведения наркоза является невозможность выполнения
вмешательства под местной анестезией или, естественно, без анестезии.

7. Практические навыки по теме.

- Записать классификацию кариозных полостей по Блэку
- нарисовать распространения кариозного процесса в эмали и дентине на различных поверхностях зуба

8. Терминология.
TOOTH (DENS)
DECIDUOUS TEETH (DENTES DECIDUI)
TOOTH CROWN (CORONA DENTIS), TOOTH NECK (CERVIX DENTIS)
TOOTH ROOT (RADIX DENTIS)
PARIETAL SURFACE (FACIES VESTIBULARIS)
LINGUAL SURFACE (FACIES LINGUALIS)
MEDIAL SURFACE FACIES MEDIALIS)
LATERAL SURFACE (FACIES LATERALIS)
INCISORS (DENTES INCISIVI)
CANINES (DENTES CANINI)
PREMOLARS (DENTES PREMOLARES).
MOLARS (DENTES MOLARES).

9. Контрольные вопросы:

1. Классификация кариозных полостей по Блэку.

2. Как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине:
- При локализации кариозной полости на жевательной поверхности;
 13
- При локализации кариозной полости на контактной поверхности;
- При локализации кариозной полости в пришеечной области.
3. Принципы препарирования кариозных полостей (деонтологический, анестезиологическое, биологической
целесообразности, технической рациональности, сохранения тканей пародонта).
4. Правила препарирования кариозных полостей.
5. Элементы сложившейся кариозной полости.
6. Этапы классического препарирования кариозных полостей, их особенности, инструментарий.
7. Как определить границу между кариозным и клинически здоровым дентином?
8. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей.
9. Факторы, вызывающие боль при препарировании твердых тканей зуба.
10. Способы обезболивания при препарировании твердых тканей зуба.

10. Тесты:
1. Согласно классификации кариозных полостей по Блэку полости, расположенные в области фиссур и
естественных углублений (моляров, премоляров, резцов), относятся к:
A. I класса
B. II класса
C. III класса
D. IV класса
E. V класса
2. Согласно классификации кариозных полостей по Блэку полости, расположенные на контактных поверхностях
резцов и клыков при сохранении режущего края, относятся к:
A. V класса
B. II класса
C. III класса
D. I класса
E. IV класса
3. Согласно классификации кариозных полостей по Блэку полости, расположенные на контактных поверхностях
резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки, относятся к:
A. IV класса
B. II класса
C. V класса
D. III класса
E. I класса
4. Согласно классификации кариозных полостей по Блэку полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров, относятся к:
A. III класса
B. I класса
C. II класса
D. IV класса
E. V класса
5. Согласно классификации кариозных полостей полости режущего края передних и холмах боковых зубов:
A. II класса
B. V класса
C. III класса
D. I класса
E. атипичные полости
6. Согласно классификации кариозных полостей по Блэку полости на губных, щечных и язычных поверхностях,
расположенные в придесневой части коронки зуба, относятся к:
A. IV класса
B. I класса
C. II класса
D. V класса
E. III класса
7. Какие инструменты используют для шлифовки и полировки обрабатываемой поверхности?
A. шаровидные боры, фиссурным боры
B. фиссурным боры, обратноконусние боры
C. финиры, полиры
D. колесовидный боры, карборундовых головки

литература:
Основная:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник: В 4-х томах. - Т. 1. Фантомная курс / М.Ф.Данилевський, AB
Борисенко, AM Политун и др. - K .: Медицина, 2009. - 400 с.
 14
2. Терапевтическая стоматология: Учебник: В 4-х томах. - Т. 2. Кариес. Пульпит. Периодонтит. Ротовой
сепсис / Н.Ф. Данилевский, AB Борисенко, А. М. Политун и др .. - М .: Медицина, 2010. - 544 с.
3. Терапевтическая стоматология: Учебник: В 2-х томах. - Т.1. / Под редакцией А.К. Николишина. - Полтава:
Удивительный, 2007. - 392 с.
4. Практикум по терапевтической стоматологии (фантомный курс): Учеб. пособие / М.Ф.Данилевський,
А.П.Грохольський, А.М.Политун и др. / 'Под ред. М.Ф.Данилевського - Львов: Мир, 1993. - 184 с.
5. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. Е.А.Магид, П.А.Мухин, Е.Е.Маслак / Под ред.
Ю.М.Максимовского. - третий изд., Перераб. и доп М .: Медицина, 1996. - 304 с.

Дополнительная:
1. Скорикова А.А., Волков В.А., Баженова Н.П. Пропедевтика стоматологических заболеваний: Учебное
пособие для мед. Вузов. Ростов: Феникс.2002.- 640 С.
2.Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. Стоматология. Тематические тесты. В 2-х частях. Части 1
Пропедевтическая стоматология, Гэотар-медиа, 2009. 193 С.
3. Терапевтическая стоматология. Учебник / Е.В.Боровский, В.С.Иванов и др. Под ред. ЕСТЬ В. Боровского,
Ю.М. Максимовского. М .: Медицина, 1998.-736з

Методическая разработка составлена: доц. Доля Е.И., асс. Горбатовская Н.В., асс. Бурцева А.Н.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры: 28.08.2020, протокол 25

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Рябоконь Е.Н.