Этиологические факторы в развитии пульпита

Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на действие различных по

характеру, силе и времени воздействия раздражителей. В связи с этим
этиологические (причинные) факторы можно отобразить представленной
схемой:
I. Инфекция
 кариес, некариозные заболевания
 заболевания маргинального периодонта
 воспаление апикального периодонта соседнего зуба
II. Травма
 острая (кровоизлияние, перелом)
 хроническая (перегрузка, нарушение окклюзии)
III. Ятрогенные факторы
 лечебные манипуляции
 нарушение технологий
 стоматологические материалы
IV. Идиопатические причины
 тяжелые общесоматические заболевания
 нарушение обмена
 неясной этиологии
Деструктивные изменения дентина обычно возникают в результате
проникновения микроорганизмов через:
– коронку зуба (корональный путь) при глубоких и обширных кариозных
поражениях;
– десневую бороздку (радикулярный путь) при кариесе цемента корня и
заболевания периодонта. Кроме того, различные по своей природе воздействия
на дентин (температурные, механические, химические, электрические) могут
вызывать болевые ощущения.
Воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три
компонента:
альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей,
экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроциркуляторном
русле,
пролиферацию - размножение клеточных элементов
Острый пульпит
Острый очаговый
 Воспаление находится в проекции рога пульпы. Данная стадия длится
порядка 2 дней. Причинный зуб очень чувствителен к термическим
раздражителям (в основном к холоду), причём боль усиливается и
продолжается после удаления раздражителя (в отличие от кариеса).
Перкуссия (постукивание) зуба нечувствительна или малочувствительна (в
отличие от периодонтита).
 Наличие кариозной полости, заполненной размягченным дентином.
Стенки и дно полости плотные. Зондирование резко болезненное на дне
полости ближе к рогу пульпы. Полость зуба закрыта. На рентгене
кариозная полость близко расположена к полости зуба. Вертикальная
перкуссия - безболезненная. ЭОД - 15-20 мкА
Острый диффузный
 Основные признаки острого диффузного пульпита — сильные,
иррадиирующие (распространяющиеся) по ветвям тройничного
нерва боли, которые усиливаются ночью. Боли носят периодический
характер. Достаточно часто пациенты отмечают боли разного характера в
височной области.
 Характерна острая приступоподобная боль. Кариозная полость глубокая, с
большим количеством размягченного дентина. Зондирование болезненное
по всему дну. Вертикальная перкуссия - болезненная. На рентгенограмме -
кариозная полость сообщается с полостью зуба. Изменения в периодонте
отсутствуют. ЭОД - 20-35 мкА.
Хронический пульпит
 Хроническое воспаление нервно-сосудистого пучка зуба, способствующее
функциональным и структурным изменениям.
Хронический фиброзный пульпит
 Фиброзный пульпит чаще происходит бессимптомно или со слабыми
неприятными ощущениями.
 Полость может быть как закрыта так и открыта. Зондирование -
болезненное. Присуща медленно нарастающая боль от горячего или
холодного. Перкуссия также безболезненна. ЭОД - 20-40 мкА
Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит
 При гипертрофическом пульпите в кариозной полости обнаруживается
гипертрофированный фиброзный полип.
 Боль ноющего характера, которая возникает от различных раздражитель. В
отдельных случаях может быть только одна кровоточивость при полном
отсутствии боли .Может наблюдаться боль при жевании. При осмотре
обнаруживается кариозная полость,выполненная разросшей тканью.
Хронический гнойный пульпит
 Гнойный пульпит может протекать со значительными болевыми
ощущениями, при этом зуб чувствителен к горячему, а холод успокаивает
боль.
Обострение хронического пульпита
 Характерна приступообразная боль в зубе «самопроизвольная». Возможна
продолжительная боль от внешних раздражителей с иррадицией по ветвям
тройничного нерва или ноющая продолжительная боль усиливающаяся
при накусывании на зуб. Полость зуба чаще открыта, зондирование
пульпы болезненно, перкуссия слегка болезненна. Электровозбудимость
пульпы снижена. На рентгенограмме определяется либо расширение
периодонтальной щели, либо разрежение костной ткани в области
верхушки корня.
Лечение:
 Серозные пульпиты считаются обратимыми при надлежащем лечении (Ca-
содержащие лечебные прокладки под пломбы, антибиотиковые повязки и
пр.), которое направлено на ощелачивание полости зуба, с последующим
образованием вторичного дентина.
Показаниями к этому (биологическому) методу лечения являются
молодой возраст (до 30 лет), отсутствие хронических заболеваний и
достаточная кариес-резистентность (устойчивость тканей зуба к
кариозному процессу). Возможно также частичное удаление пульпы
(ампутация пульпы), но оно сейчас используется редко, в основном в
молочных зубах и в зубах с несформированой верхушкой (до двух лет
после прорезывания зуба).
 При лечении острых гнойных и хронических пульпитов производится
механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов
(депульпирование — «удаление нерва») и пломбировка (герметичная
обтурация) канала. Данный вид лечения разделяется на девитальную и
витальную экстирпацию.

Девитальная экстирпация
 В этом методе происходит полное уничтожение пульпы зуба. Удаление
сосудисто-нервного пучка проводится в 2 посещения. После анестезии
создается сообщение с полостью зуба (пульпарной камерой) и
накладывают девитализирующую пасту (в народе именуемую «мышьяк»,
на самом же деле он уже почти не используется, а заменен пастой на
основе параформальдегида и анестетика, его можно оставлять на неделю, и
токсичность его гораздо ниже).
Витальная ампутация
 Позволяет сохранить жизнеспособность нервов и сосудов, питающих зуб,
что обеспечивает нормальную трофику тканей зуба и предупреждает
развитие периапикальных осложнений.
 Удаление сосудисто-нервного пучка и его обтурация проводится под
анестезией в одно посещение при отсутствии выраженных воспалительных
явлений, переходящих в периодонт. В случае распространения воспаления
за пределы корневой системы в канале оставляют лечебное вещество (для
антисептики и снятия воспаления). За время лечения необходимо сделать
как минимум два снимка: первый — до начала лечения, для оценки длины
и структуры каналов; второй — после, для оценки качества пломбирования
каналов. Депульпированный зуб впоследствии нуждается в армировании
(фиксация штифта из стекловолокна, титана, серебра, пр.) и (или)
покрытии коронкой, по показаниям.

Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке
локализации больного зуба.
Обезболивание.
Препарирование кариозной полости.
Раскрытие полости зуба
Ампутация коронковой пульпы
Оценка и контроль кровотечения. Полость зуба обильно промывается
дистиллированной водой или стерильным изотоническим раствором.
Гемостаз осуществляется стерильным ватным шариком.
Высушивание полости с помощью стерильных ватных шариков.
На устья каналов накладывают кальций гидроксидсодержащую пасту для
прямого покрытия, цинк эвгенолевую пасту или цинк оксидэвгенольный
цемент, либо МТА-препарат(материал минерал Триоксид Агрегат (МТА)
─ Pro Root MTA (“Dentsply”)
При глубокой ампутации лечебный материал на культю пульпы удобнее
вносить с помощью шприца и иглы (если это готовый, соответственно,
упакованный препарат), или амальгамоносителем (если паста готовится ex
tempore).
Реставрация коронки зуба.
Апикально-коронковая методика обработки корневого канала -«Step- back», или «шаг
назад». При ее проведении выполняют следующие этапы.
1. Определяют рабочую длину корневого канала. Установленную длину отмечают
ограничителями на дрильборах (корневых римерах и файлах), корневых буравах (файлах
Хедстрема), корневых иглах разного размера, которые будут использованы для инст-
рументальной обработки.
2. Корневой дрильбор (файл) самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой
канал на отмеченную ограничителем рабочую длину. Инструментом проводят движения
Преимущественно по вертикальной оси канала: вверх-вниз на всех стенках канала и
неоольшие вращательные движения инструмента вокруг своей оси в пределах 90° против и по
часовой стрелке. После каждой такой инструментальной обработки корневой канал про-
мывают из эндодонтического шприца раствором антисептика.
3. Такую же процедуру повторяют (в зависимости от состояния канала несколько раз) файлом
на один размер большим от предыдущего (допускается до № 25) (рис. 45, б, в, г). Важно
достичь свободного прохождения инструментом полной длины корневого канала. После
достижения свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера в
канал вводят файл предыдущего размера для удаления из него опилков дентина и других
органических остатков, которые могут заблокировать корневой канал. Этот момент очень
важен в данной методике и периодически выполняется инструментами на один размер
меньшими при дальнейшем использовании файлов большего диаметра. На основании этого
методика и получила название «Step-back», или «шаг назад». Приблизительная
последовательность использования инструментов разного диаметра может быть представлена
так: № 10-15-10-20-15-25-20 и так далее.

Коронково-апикалъная методика («Crown-down») предусматривает последовательное

использование эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему, начиная от
устья до верхушки корневого канала.