ГОНОКОККОВАЯ

ИНФЕКЦИЯ
 ГОНОРЕЯ

 Гонорея — передающаяся половым путем

инфекция, протекающая с поражением слизи­
стых нижних мочевых путей и половых
органов, реже — прямой кишки и ротоглотки.
У мужчин заболевание обычно
сопровождается гнойными выделениями из
мочеиспуска­тельного канала, у женщин часто
протекает бессимптомно. Без лечения
гонорея прогрес­сирует и приводит к
осложнениям, вплоть до абсцессов и
гонококкового сепсиса. Синоним: gonorrhoea.
 Эпидемиология и
этиология
 Возраст: Молодые люди, ведущие половую жизнь. У
новорожденных — гонококковый конъюнктивит (бленнорея).
 Пол Острое и подострое течение чаще наблюдается у мужчин.
Поражение глотки и прямой кишки — у гомосексуалистов.
 Этиология Neisseria gonorrhoeae — гонококк,
грамотрицательный диплококк.
 Частота В США ежегодно заболевает около 1 млн человек,
причем половина случаев не регистрируется.
 Заражение Происходит половым путем, в основном от больных
с бессимптомным или торпидным течением гонореи.
Новорожденные заража­ются при прохождении через родовые
пути.
 География Заболевание распространено повсеместно
 Инкубационный период

 Мужчины. В 90% случаев в течение 5

(среднем 3-7) суток после заражения
развивается уретрит.
 Женщины. У 75% женщин заболевание
протекает бессимптомно. У остальных
первые симптомы появляются через 2
недели после заражения или несколько
позже.
 Жалобы

 Гонорея (Gonorrhoea) общее инфекционное заболевание с резко

выраженными явлениями в мочеполовом тракте, вызываемое
гонококком. Клинически острый гонорейный уретрит
характеризуется наличием обильных выделений гнойного
характера зеленовато-желтого цвета, покраснением и
припуханием губок наружного отверстия мочеиспускатель­ного
канала, субъективными ощущениями. Диагноз подтверждается
обнаружением в отделяемом гонококков. Дифференциальный
диагноз необходимо проводить с уретритами, вызванными
другими возбудителями.
 Выделения из мочеиспускательного канала, дизурия. Выделения
из влагалища, боль внизу живота или в пояснице. Обильные
гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при
дефекации, тенезмы, примесь крови в кале. Легкая боль в
горле.
Gonorrhoea
 Физикальное исследование

 Наружные половые органы

 Мужчины. Выделения из мочеиспускательного канала, от
скудных слизистых до обильных гнойных. Отек губок, крайней
плоти и полового члена. Баланопостит с выделениями из
полости крайней плоти; баланит (если крайняя плоть
обрезана). Фолликулит и флегмона в области бедер или
живота. Изредка передний уретрит осложняется тизонитом
(воспаление желез крайней плоти), парауретритом, литтреитом
(воспапение желез мочеиспускательного канала), морганитом
(воспалением лакун мочеиспускательного канала),
периуретритом, воспалением шва полового члена и куперитом
(воспаление бульбоуретральных желез).
 Женщины. Уретрит, отек периуретральных тканей. Гнойное
отделяемое из канала шейки матки, но без вагинита.
Вульвовагинит встречается только у девочек. Бартолинит.
 Физикальное
исследование
 Внутренние половые органы Мужчины. Простатит, эпидидимит,
везикулит, цистит.
 Женщины. Эндоцервицит, эндосалытингит, эндометрит,
пельвиоперитонит.
 Прямая кишка. Проктит встречается у гомосексуалистов и у женщин,
характерны боль и гнойные выделения.
 Ротоглотка. Фарингит встречается у гомосексуалистов и у женщин,
характерна гиперемия слизистой.
 Глаза. Конъюнктивит. Новорожденные заражаются при прохождении
через инфицированные родовые пути. У взрослых в развитых странах
конъюнктивит встречается крайне редко, а в развивающихся (в
частности, в Эфиопии) иногда носит характер эпидемии. Проявляется
обильными гнойными выделениями из глаз и обычно бывает
единственным проявлением гонореи. Может осложниться
изъязвлением и перфорацией роговицы.
 Другие органы. Диссеминированная гонококковая инфекция: пустулы с
геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей.
Гонорея. Гнойное сливкообразное отделяемое
из мочеиспускательного канала
Дифференциальный диагноз

 Уретрит
 Герпес половых органов; уретриты,
вызванные Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Trichomonas
vaginalis; синдром Рейтера.
 Дополнительные
исследования
 Микроскопия мазка, окрашенного по Грамму
 Грамотрицательные диплококки располагаются в цитоплазме
нейтрофилов.
 Посев. Для посева используют специальные среды: шоколадно-
кровяной агар, среду Тайера—Мартина, агар Мартина—Льюиса.
Материал для посева у мужчин берут из моче­испускательного
канала и ротоглотки; у женщин — из канала шейки матки,
прямой кишки и ротоглотки; у гомосексуалистов из
мочеиспускательного канала, прямой кишки и ротоглотки.
Необходимый компонент исследования — определение
чувствительности возбудителя к антибиотикам.
 Серологические реакции в диагностике гонореи не
используются. Ка­ждому больному обязательно проводят
серологические реакции на сифилис и предлагают пройти
обследование на ВИЧ-инфекцию.
Neisseria gonorrhoeae. Мазок гноя из мочеиспускательного
канала. Множество грамотрицательных диплококков в
цитоплазме нейтрофилов и вне клеток
 ДИАГНОЗ

 Клиническая картина,
подтвержденная результатами
микроскопии мазка, окрашенного
по Грамму, и обязательно —
посева.
 Патогенез

 Гонококки поражают цилиндрический

эпителий. Многослойный плоский
эпителий к ним менее восприимчив.
Сквозь межклеточные пространства
гонококки достигают подслизистого
слоя, где развивается воспаление с
нейтрофильной инфильтрацией. В
результате появляются гнойные
выделения.
 Течение и прогноз
 У большинства мужчин заболевание протекает остро, вынуждая
обращаться к врачу и начинать лечение. Это позволяет избежать
осложнений, но не исключает возможности заражения половых
партнеров. Без лечения гонорея прогрессирует, развиваются
простатит (боль при дефекации), эпидидимит (опухание придатка
яичка и боль при ходьбе), цистит. У женщин болезнь, как
правило, протекает бессимптомно и проявляется лишь при
поражении матки и придатков (восходящая гонорея). Восходящая
гонорея чревата осложнениями — пельвио-перитонитом,
непроходимостью маточных труб, внематочной беременностью и
бесплодием. В США для выявления гонореи у женщин проводят
массовые обследования групп высокого риска.
Диссеминированная гонококковая инфекция чаще развивается у
женщин с бессимптомным эндоцервицитом, эндометритом и
эндосальпингитом, а также у гомосексуалистов с бессимптомным
проктитом и фарингитом.
Профилактика
Использование презервативов.

Лечение
 Антибиотики. Приведенные схемы
рассчитаны и на лечение
сопутствующих инфекций, в частности
хламидиоза, который часто сочетается с
гонореей. Схемы, включающие
цефтриаксон, рассчитаны и на лечение
сифилиса в инкубационном периоде.
 ЛЕЧЕНИЕ
 Неосложненные уретрит, эндоцервицит, проктит
Препараты выбора
 Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или
 Цефиксим, 400 мг внутрь однократно,
или
 Ципрофлоксацин, 500мг внутрь однократно, или
 Офлоксацин, 400 мг внутрь однократно.
Одновременно с каждым из этих препаратов
назначают доксициклин, 100 мг внутрь
2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения
сопутствующего хламидиоза).
 Препараты резерва

 Спектиномицин, 2 г в/м однократно.

 Цефалоспорины: цефтизоксим, 500 мг
в/м однократно; цефотаксим, 500 мг в/м
однократно; цефотетан, 1 г в/м однократно, или
цефокситин, 2 г в/м однократно.
 Если возбудитель чувствителен к пенициллинам,
назначают амоксициллин, 3 г внутрь, плюс
пробенецид, 1 г внутрь, однократно. Одновременно
с каждым из этих препаратов назначают
доксициклин, ]00 мг внутрь 2 раза в сутки в
течение 7 сут (для лечения сопутствующего
хламидиоза). Гонококковый фарингит
 Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или
 Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно.
 Диспансерное наблюдение
 После курса лечения неосложненной гонореи необходимости в
контрольном обследовании нет. Если же симптомы
сохраняются, необходимо взять материал для посева и в случае
обнаружения Neisseria gonorrhoeae определить
чувствительность возбудителя к антибиотикам. Выявление
Neisseria gonorrhoeae после курса лечения чаще всего
обусловлено повторным заражением, а не устойчивостью
возбудителя. В этом случае нужно обследовать половых
партнеров, а также объяснить больному, как избежать
заражения в будущем. Не поддающиеся лечению уретрит,
эндоцервицит и цистит могут быть обусловлены другим
возбудителем, например Chlamydia trachomatis.
 Половые партнеры. Обследование и лечение всех половых
партнеров больного.
 Диссеминированная
гонококковая инфекция
 Диссеминированная гонококковая инфекция
развивается при гематогенном
распространении возбудителя из первичного
очага в кожу, суставы и другие органы. Она
проявляется лихорадкой, высыпаниями на
руках и ногах (петехии и пустулы),
мигрирующей артралгией, тендовагинитом,
артритом. Иногда развивается гепатит,
крайне редко — инфекцион­ный эндокардит
или менингит.
 Синонимы: гонококкемия, гонемия,
Диссеминированная гонорейная инфекция.
 Эпидемиология и
этиология
 Возраст: Молодые люди, ведущие половую жизнь.
 Пол: Молодые женщины, гомосексуалисты.
 Раса: Белые болеют чаще, чем негры.
 Этиология: Neisseria gonorrhoeae — гонококк,
грамотрицательный диплококк.
 Частота: В США в настоящее время заболеваемость снижается.
 География: Заболевание распространено повсеместно.
Заболеваемость зависит от распространенных в данной
местности штаммов гонококков.
 Заражение: Происходит половым путем. Диссеминированная
гонококковая инфекция развивается примерно у 1 % больных с
не леченной гонореей.
 Анамнез. Жалобы
 Инкубационный период 7—30 суток после
начала гонореи (от нескольких суток до
года). Зависит от инвазивности штамма.
Провоцирующим фактором может послужить
менструация.
 Продромальный период: Лихорадка, потеря
аппетита, недомогание, иногда потрясающий
озноб.
 Ухудшение состояния во время менструации,
мигрирующая артралгия.
 ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И
СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

 Элементы сыпи. Красные пятна диаметром 1—5 мм, в течение

24—48 ч превращающиеся в пустулы с геморрагическим
содержимым. В центре элементов возможно кровоизлияние, а
затем — некроз. Изредка возникают крупные пузыри с
геморрагическим содержимым, обычно от 3 до 20 элементов.
 Бессимптомно текущие фарингит, уретрит,
 проктит, эндометрит.
 Локализация. Дистальные отделы конечностей (чаще на руках),
над мелкими суставами кистей и стоп. У негров сыпь видна
плохо, нужно внимательно осматривать межпальцевые
промежутки. Лицо не страдает.
 Другие органы
 Клинические формы. Характерна лихорадка (38—39°С). Тяжесть
состояния зависит от формы заболевания. Диссеминированная
гонококковая инфекция может протекать только с поражением кожи, с
поражением кожи и тендовагинитом (классическая форма), с артритом,
с поражением других органов.
 Тендовагинит. Встречается часто. Поражаются одно или несколько
сухожилий мышц-сгибателей и мышц-разгибателей конечностей.
Гиперемия, отек и болезненность по ходу сухожилия, которые
усиливаются при движении.
 Артрит. Поражение асимметричное, обычно охватывает один-два
сустава. Характерны боль, гиперемия, повышение температуры, выпот
в полость сустава. Чаще всего страдают коленные, локтевые,
голеностопные, пястно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей,
плечевые и тазобедренные суставы. Поражение других органов.
Гепатит, перигепатит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), перикардит,
миокардит, инфекционный эндокардит, менингит. Изредка —
пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, остеомиелит.
 Дифференциальный
диагноз
 Скудная геморрагическая сыпь на
конечностях Бактериемия, менингококковая
инфекция, инфекционный эндокардит.
Тендовагинит или артрит Инфекционный
артрит, инфекционный тендовагинит,
синдром Рейтера, псориатический артрит,
системная красная волчанка.
 Дополнительные
исследования
 Патоморфология кожи При иммунофлюоресцентном
окрашивании материала, полученного из очага
поражения, в 60% случаев выявляют гонококков.
 Микроскопия мазка, окрашенного по Грамму
 Для исследования у мужчин берут отделяемое из
мочеиспускательного канала, у женщин — слизь
шейки матки.
 Посев
 На пораженных слизистых гонококков обнаруживают
в 80—90% случаев. В коже (посев биопсийного
материала), синовиальной жидкости и в крови
гонококков обнаруживают лишь в 10—30% случаев.
 Диагноз

 Клиническая картина, подтвержденная

результатами посева отделяемого со
слизистых.
 Патогенез

 Диссеминированная гонококковая инфекция, как

правило, обусловлена такими штаммами
возбудителя, которые при внедрении в организм
вызывают незначительную воспалительную реакцию.
В результате гонорея остается незамеченной. В США
в последнее десятилетие такие штаммы стали
встречаться реже. Основные проявления
диссеминированной гонококковой инфекции
обусловлены образованием и отложением в тканях
иммунных комплексов. Рецидивы, по-видимому,
связаны с дефицитом компонентов комплемента,
формирующих мембраноатакующий комплекс.
 Течение и прогноз и
профилактика

 Без лечения сыпь и артрит постепенно

проходят, инфекционный эндокардит
же, как правило, приводит к смерти.
 Профилактика. Использование
презервативов.
 Лечение. Антибиотики

 Госпитализация рекомендуется всем больным,

особенно при неясном диагнозе, раз­витии гнойного
артрита или других осложнений, а также если нет
уверенности, что больной будет лечиться
самостоятельно. Нужно убедиться, что у больного
нет менингита и инфекционного эндокардита.
Одновременно с диссеминированной гонококковой
инфекцией лечат хламидиоз.
 Препарат выбора: Цефтриаксон, 1 г в/м или в/в
каждые 24 ч.
 Лечение. Препараты резерва
 Цефотаксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или
 Цефтизоксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или при аллергии к β-
лактамным антибиотикам
 Спектиномицин, 2 г в/м каждые 12ч.
Парентеральное введение антибиотиков продолжают до тех
пор, пока состояние не начнет улучшаться и еще в течение
24—48 ч. За­
тем назначают один из следующих препаратов с тем, чтобы
общая продолжительность антимикробной терапии составила
одну неделю.
 Цефиксим, 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или
 Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
 Внимание: ципрофлоксацин противопоказан детям,
подросткам (до 17 лет), а также беременным и кормящим
женщинам.
 Половые партнеры

 У половых партнеров больного

диссеминированной гонококковой
инфекцией, как правило, выявляют
бессимптомную гонорею.
 Больного следует убедить в
необходимости обследования и лечения
всех половых партнеров.
 Диссеминированная гонококковая инфекция. Болезненные пустулы с
геморрагическим содержимым, расположенные на гиперемированном основании.
При диссеминированной гонококковой инфекции высыпаний немного, и
локализуются они на дистальных участках конечностей