Министерство науки и высшего образования РФ

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени

М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и

стоматологии детского возраста

Реферат на тему:

«Геморрагический инсульт»
Оглавление
Введение....................................................................................................................................................3
Виды геморрагических инсультов...........................................................................................................4
Этиология...................................................................................................................................................6
Классификация геморрагического инсульта...........................................................................................7
Симптомы геморрагического инсульта...................................................................................................9
Течение геморрагического инсульта......................................................................................................10
Диагностика геморрагического инсульта..............................................................................................11
Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта............................................................12
Лечение геморрагического инсульта.....................................................................................................12
Медикаментозное лечение геморрагического инсульта.....................................................................13
Хирургическое лечение геморрагического инсульта............................................................................15
Прогноз....................................................................................................................................................17
Профилактика..........................................................................................................................................18
 Введение

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (кровоизлияние и

другие) главным образом при гипертонической болезни, атеросклерозе,
воспалительных заболеваниях и аномалиях мозговых сосудов.
Инсульт бывает ишемическим или геморрагическим. При ишемическом
инсульте прекращается кровоснабжение части головного мозга из-за
закупорки сосуда, которая произошла вследствие атеросклероза или
образования тромба. При геморрагическом инсульте происходит разрыв
стенки кровеносного сосуда, в результате чего нарушается нормальный
кровоток, кровь просачивается в головной мозг и разрушает его.
В большинстве случаев инсульт начинается внезапно, развивается быстро и
вызывает повреждения мозга за несколько минут (завершенный инсульт).
Реже состояние больного продолжает ухудшаться в течение нескольких
часов или одного-двух дней, по мере того как увеличивается область
погибшей мозговой ткани (инсульт в развитии).
Как правило, прогрессирование болезни прекращается на некоторое время,
когда область поражения временно перестает расширяться, и даже возникает
некоторое улучшение.
Симптомы зависят от того, какая часть головного мозга повреждена. Они
похожи на симптомы при транзиторных ишемических атаках, однако
нарушение мозговых функций бывает тяжелее, проявляется для большего
количества функций, для большей территории тела и обычно отличается
стойкостью. Оно может сопровождаться комой или более легким угнетением
сознания.
Кроме того, больные инсультом подвержены депрессии и не всегда способны
управлять своими эмоциями.
Инсульт может вызывать отек головного мозга, который особенно опасен,
поскольку в черепе нет "лишнего" свободного пространства. Возникающее в
результате инсульта сдавление еще более повреждает мозговую ткань, и в
результате неврологическое состояние усугубляется, даже если сама зона
инсульта не увеличивается.

3
 Виды геморрагических инсультов

Геморрагический инсульт — это кровоизлияние в вещество мозга

(паренхиматозное) и под оболочки мозга (соответственно суб-
арахноидальное, субдуральное или эпидуральное) или повреждение структур
головного мозга вследствие диапедезного кровоизлияния (геморрагического
пропитывания).
Встречаются субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-
субарахноидальные кровоизлияния, паренхиматозно-вентрикулярные (при
проникновении крови в желудочки головного мозга), в редких случаях
обнаруживаются изолированные внутрижелудочковые (вентрикулярные)
кровоизлияния. Геморрагические инфаркты чаще всего локализуются в
сером веществе мозга — коре больших полушарий, подкорковых узлах,
зрительном бугре или коре мозжечка.
Геморрагический инсульт преимущественно развивается при разрыве
артерий. Излившаяся из сосудистого русла кровь пропитывает часть мозга,
по этой причине такой тип инсульта также называют кровоизлиянием в мозг.
Если кровь под высоким давлением раздвигала ткани мозга и заполняла
образовавшуюся полость, то возникает внутримозговая гематома.
Излившаяся кровь частично разрушает, а отчасти сдавливает окружающую
нервную ткань и вызывает отек мозга. Кровь из места кровоизлияния может
распространяться по периваскулярным пространствам, в этом случае ее
скопления нередко обнаруживаются в отдалении от места первичного
кровотечения. Кровоизлияние приводит к разрушению ткани мозга в зоне
гематомы, а также сдавливанию и смещению окружающих внутричерепных
образований. При этом нарушается венозный и ликворный отток, развивается
отек головного мозга, что, в свою очередь, провоцирует повышение
внутричерепного давления. Все это приводит к явлениям дислокации
головного мозга, сдавливанию мозгового ствола. Суть этих процессов
объясняет особую тяжесть клинической картины геморрагического инсульта,
появление грозных, а часто и несовместимых с жизнью стволовых
симптомов, нарушение функций дыхания и деятельности сердечно-
сосудистой системы. Если больной в данной ситуации не погибает, то очаг
геморрагического инсульта претерпевает последовательные преобразования.
Вначале излившаяся кровь образует фибриновый сгусток, который затем
превращается в жидкую массу, а после резорбцируется. На этом месте
формируется киста,
окруженная фиброзно-кистозной оболочкой.

4
Выделяют острые нарушения венозного кровообращения, к которым относят
венозные кровоизлияния, тромбоз мозговых вен и венозных синусов (синус-
тромбоз) и тромбофлебит вен мозга.
Массивные венозные кровоизлияния наблюдаются у пациентов с сердечной
недостаточностью, токсическими и инфекционными поражениями мозга.
механизме возникновения диапедезной геморрагии определенное значение
придается нарушению взаимосвязи между свертывающей и
противосвертывающей системами крови.
В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические
нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов
ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и
плазморрагии.
Наиболее распространенные виды геморрагического инсульта:
-внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертонией
или
-амилоидной ангиопатией,
-субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом мешковидной
аневризмы
-артериовенозной мальформации.

5
 Этиология

Причиной геморрагического инсульта является выход крови за пределы

сосудистого русла в мозговое вещество, желудочки или под оболочки
головного мозга. Геморрагические инсульты составляют до 15 % от
количества всех нарушений мозгового кровообращения.

Причиной геморрагического инсульта могут быть различные заболевания и

патологические состояния: артериальная гипертензия различного генеза,
амилоидная ангиопатия, аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС,
болезни крови (эритремия, тромбофилии), васкулиты, системные
заболевания соединительной ткани. Кровоизлияния могут возникать при
лечении антикоагулянтами и фибринолитическими средствами, а также при
злоупотреблении другими препаратами (например, амфетамин, кокаин).

Наиболее частыми причинами геморрагического инсульта бывают

гипертоническая болезнь и амилоидная ангиопатия. Патогенез
кровоизлияния при этих заболеваниях связан с патологическими
изменениями артерий и артериол паренхимы мозга, поэтому наиболее
типичны для них внутримозговые кровоизлияния с формированием
внутримозговых гематом.

Причины геморрагического инсульта следующие:

 У 60-70 % больных причиной является артериальная гипертензия.

 В 20 % случаев - артериальная аневризма или артериовенозная
мальформация.
 Приблизительно в 8-10 % - разнообразные поражения сосудов на фоне
атеросклероза.
 Спонтанное кровоизлияние в субарахноидальное пространство в 70-80
% случаев обусловлено разрывами артериальных аневризм (АА), в 5-10
% - артериовенозных мальформаций (ЛВМ).
 Нарушение свертывающей системы крови и прием антикоагулянтов
очень редко являются причиной субарахноидального кровоизлияния
(САК).
 В 15 % случаев источник кровотечения остается не установленным.

Эпидемиология геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт составляет 8-15% всех инсультов.
Полиэтиологичность геморрагического инсульта обусловливает возможность
его развития в любом возрасте, включая детский, однако, если учитывать
наиболее распространённые этиологические факторы, наиболее часто
кровоизлияние в мозг переносят в возрасте 50-70 лет.
6
 Классификация геморрагического инсульта

Внутричерепные кровоизлияния в зависимости от локализации излившейся

крови подразделяют на внутримозговые (паренхиматозные),
субарахноидальные, вентрикулярные и смешанные (паренхиматозно-
вентрикулярные, субарахноидально-паренхиматозные, субарахноидально-
паренхиматозно-вентрикулярные и др.). Вид кровоизлияния в значительной
степени зависит от этиологического фактора.

Внутримозговые гематомы

Коды по МКБ-10:

I61.0-I61.9. Внутримозговое кровоизлияние.

Внутримозговые гематомы, помимо этиологии, подразделяют по

локализации и объёму. В подавляющем большинстве случаев (до 90%)
гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают
лобарные, латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые
гематомы.

 Лобарными называют кровоизлияния, при которых кровь не выходит за

пределы коры и белого вещества соответствующей доли, или долей,
головного мозга.
 Кровоизлияния в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы)
принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияния в
таламус - как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы).
 На практике чаще всего встречают смешанные внутримозговые
гематомы, когда кровь распространяется в пределах нескольких
анатомических структур.

Гематомы задней черепной ямки составляют около 10% всех

внутримозговых гематом. Чаще всего они расположены в мозжечке, реже - в
стволе головного мозга, где их «излюбленной» локализацией бывает мост.

Кровоизлияния в медиальные отделы больших полушарий мозга, а также

гематомы задней черепной ямки приблизительно в 30% случаев
сопровождаются прорывом крови в желудочковую систему.

Объём внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте может

варьировать в очень широких пределах - от нескольких миллилитров до 100
мл и более. Существуют различные способы определения объёма гематомы.
Наиболее простой из них - способ расчёта объёма по данным КТ с
использованием следующей формулы: максимальная высота х максимальная
длина х максимальная ширина : 2. Распределение гематом по объёму весьма

7
условно. Принято деление на небольшие (до 20 мл), средние (20-50 мл) и
большие (>50 мл) гематомы. Небольшие, средние и большие гематомы
встречают приблизительно с одинаковой частотой.

8
 Симптомы геморрагического инсульта

Клиническая картина внутримозгового кровоизлияния довольно типична.

Геморрагический инсульт имеет острое внезапное начало, часто на фоне
высокого артериального давления. Характерны сильная головная боль,
головокружение, тошнота и рвота, быстрое развитие очаговых симптомов, за
этим следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования - от
умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния. Угнетению
сознания может предшествовать короткий период психомоторного
возбуждения. Субкортикальные кровоизлияния могут начаться с
эпилептиформного припадка.

Очаговые неврологические симптомы геморрагического инсульта зависят от

локализации гематомы. Типичными очаговыми симптомами с учётом
наиболее частой локализации внутримозговых гематом бывают гемипарезы,
нарушения речи и чувствительности, лобные симптомы в виде нарушений
памяти, критики, поведения.

Тяжесть состояния больного непосредственно после кровоизлияния и в

последующие дни зависит прежде всего от выраженности общемозговых и
дислокационных симптомов, в свою очередь обусловленных объёмом
внутримозговой гематомы и её локализацией. При обширных
кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической
картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика,
обусловленная дислокацией мозга. Для кровоизлияний в ствол мозга и
обширных гематом мозжечка характерно быстрое нарушение сознания и
витальных функций. Наиболее тяжело протекают кровоизлияния с прорывом
в желудочковую систему. Для них характерны появление горметонических
судорог, гипертермии, менингеальных симптомов, быстрое угнетение
сознания, развитие стволовых симптомов.

Выраженность очаговых симптомов при паренхиматозных кровоизлияниях

зависит главным образом от локализации гематомы. Небольшие гематомы в
области внутренней капсулы могут приводить к значительно более грубому
очаговому синдрому, чем гематомы большего объёма, расположенные в
функционально менее значимых отделах мозга.

9
 Течение геморрагического инсульта

Наиболее тяжёлым периодом кровоизлияния, особенно при обширных

гематомах, бывают первые 2-3 нед болезни. Тяжесть состояния больного на
этом этапе обусловлена как самой гематомой, так и нарастающим в первые
дни заболевания отёком мозга, что проявляется в развитии и
прогрессировании общемозговых и дислокационных симптомов. Отёк и
дислокация мозга становятся основной причиной смерти больных в остром
периоде заболевания. Для этого периода типичны также присоединение или
декомпенсация имевшихся ранее соматических осложнений (пневмония,
нарушение функций печени и почек, сахарный диабет и др.). В связи с
обездвиженностью больного большую опасность на этом этапе заболевания
представляет тромбоэмболия лёгочной артерии. К концу 2-3-й недели
заболевания у выживших больных начинается регресс общемозговых
симптомов, на первый план выходят последствия очагового поражения
мозга, в дальнейшем определяющие степень инвалидизации больного.

10
 Диагностика геморрагического инсульта

Основной метод диагностики при остром нарушении мозгового

кровообращения - КТ или МРТ. Эти методы позволяют дифференцировать
тип инсульта, определить локализацию и объём внутримозговой гематомы,
степень сопутствующего отёка и дислокации мозга, наличие и
распространённость вентрикулярного кровоизлияния. Исследование нужно
выполнить как можно раньше, так как его результаты в значительной степени
определяют тактику ведения и лечения больного. Необходимы также
повторные КТ-исследования, позволяющие проследить эволюцию гематомы
и состояние мозговой ткани в динамике. Последнее особенно важно для
своевременной коррекции медикаментозной терапии. Оценка данных КТ, как
правило, не представляет трудностей независимо от срока, прошедшего
после начала заболевания. Трактовка данных МРТ представляется более
сложной, что обусловлено изменением MP-сигнала в зависимости от
эволюции гематомы. Наиболее частый ошибочный диагноз -
«внутримозговая опухоль с кровоизлиянием».

11
Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт следует дифференцировать прежде всего от

ишемического, составляющего до 80-85% всех инсультов. Поставить точный
диагноз необходимо, чтобы как можно раньше начать соответствующую
терапию. Дифференциальная диагностика по клиническим данным не всегда
возможна, поэтому предпочтительно госпитализировать больных с
диагнозом «инсульт» в стационары, оснащённые КТ- или МРТ-
оборудованием. Для ишемического инсульта характерны более медленное
нарастание общемозговых симптомов, отсутствие менингеальных
симптомов, в ряде случаев - наличие предвестников в виде преходящих
нарушений мозгового кровообращения, нарушения сердечного ритма в
анамнезе. Ликвор, взятый с помощью люмбальной пункции, при
ишемическом инсульте имеет нормальный состав, при геморрагическом -
может содержать примесь крови. Необходимо подчеркнуть, что при общем
тяжёлом состоянии больного люмбальную пункцию лучше не делать или
выполнять с большой осторожностью, поскольку выведение ликвора может
вызвать дислокацию мозга. Внутримозговые гематомы гипертонического
генеза необходимо также дифференцировать от гематом другой этиологии, а
также от кровоизлияний в очаг ишемии или опухоль. Большое значение при
этом имеют анамнез заболевания, возраст больного, локализация гематомы в
веществе мозга. При кровоизлиянии из аневризмы гематомы имеют
типичную локализацию - медиобазальные отделы лобной доли при
аневризмах передней мозговой/передней соединительной артерии и
базальные отделы лобной и височной долей, прилежащие к сильвиевой щели,
при аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии. При МРТ
можно также видеть саму аневризму или патологические сосуды артерио-
венозной мальформации. При подозрении на разрыв аневризмы или артерио-
венозной мальформации, на что в первую очередь может указывать молодой
возраст больного, необходимо проведение ангиографического обследования.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение больных с внутримозговой гематомой может быть консервативным

и хирургическим.

Вопрос о тактике лечения необходимо решать на основании результатов

комплексной клинико-инструментальной оценки больного и обязательной
консультации нейрохирурга.

12
 Медикаментозное лечение геморрагического инсульта

Принципы консервативного лечения больных с внутримозговыми

гематомами соответствуют общим принципам лечения больных с любым
видом инсульта. Мероприятия по лечению больного с подозрением на
внутримозговую гематому нужно начинать на догоспитальном этапе, где
следует в первую очередь оценить адекватность внешнего дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности. При признаках дыхательной
недостаточности необходима интубация с подключением ИВЛ. В коррекции
состояния сердечно-сосудистой системы наибольшее значение имеет
нормализация артериального давления: как правило, у больных с
геморрагическим инсультом оно резко повышено.

В стационаре следует продолжить мероприятия по обеспечению адекватного

внешнего дыхания и оксигенации крови, нормализации функций сердечно-
сосудистой системы, поддержанию водно-электролитного баланса.
Важнейшее мероприятие - проведение терапии, направленной на
уменьшение отёка мозга. Рекомендуют применение гемостатических
препаратов и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки.
Необходима профилактика тромбоэмболии. Большое значение имеет
тщательный уход за больным.

При коррекции артериального давления следует избегать его резкого и

значительного снижения, так как это может привести к снижению
перфузионного давления, особенно в условиях внутричерепной гипертензии.
Рекомендуют поддерживать среднее артериальное давление на уровне 130
мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления используют осмо-
диуретики в сочетании с салуретиками при условии контроля электролитов
крови не реже 2 раз в сут, барбитураты, внутривенное ведение коллоидных
растворов. Использование глюкокортикоидов неэффективно.
Медикаментозную терапию необходимо проводить в условиях мониторинга
основных показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной
системы и жизненно важных функций. Объём мониторинга зависит от
степени тяжести больного.

При лечении больного с внутримозговой гематомой необходимо учитывать,

что гипертоническая болезнь приводит к поражению не только сосудистой
системы мозга, но и других органов и систем. Больные с гипертонической
болезнью часто имеют различные сопутствующие заболевания (сахарный
диабет, атеросклероз, ожирение), поэтому для больных с внутримозговой
гематомой характерно быстрое присоединение различных соматических
осложнений.

13
14
 Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Решение вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству по поводу

внутримозговой гематомы зависит от многих факторов, наиболее важные из
них - объём, локализация излившейся крови и состояние больного. Несмотря
на многочисленные исследования, касающиеся целесообразности
хирургического лечения внутримозговых гематом, единого мнения по этому
вопросу нет. Рандомизированные исследования не смогли доказать
преимущества того или иного метода. Нерандомизированные исследования
свидетельствуют об эффективности операции при определённых условиях и
в определённых группах больных.

При обосновании операции основная цель - спасение жизни больного,

поэтому большинство вмешательств выполняют в ближайшие сроки после
кровоизлияния. В некоторых случаях удалять гематомы можно для того,
чтобы эффективнее устранить очаговые неврологические нарушения.
Подобные операции могут быть отсроченными.

Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического

лечения показал, что при супратенториальных гематомах объёмом до 30 мл
хирургическое лечение нецелесообразно независимо от локализации
гематомы, так как гематомы небольшого объёма редко бывают причиной
витальных нарушений. При гематомах объёмом более 60 мл исход в целом
хуже при консервативном лечении. У больных с гематомами среднего объёма
(30-60 мл) наиболее сложно определить показания к операции и выбрать
способ хирургического вмешательства. В этих случаях прогностически
значимыми бывают степень нарушения сознания, выраженность
дислокационных симптомов, локализация гематомы, выраженность
перифокального отёка мозга, наличие сопутствующего вентрикулярного
кровоизлияния. Противопоказанием к операции считают коматозное
состояние, особенно с выраженным нарушением стволовых функций, так как
при попытках оперировать таких больных летальность достигает 100%.
Неблагоприятна локализация гематом в глубинных структурах.

При гематомах мозжечка показания к операции шире, так как гематомы этой
локализации могут приводить к быстрому нарушению витальных функций.

Таким образом, хирургические вмешательства, направленные на удаление

внутримозговой гематомы, показаны преимущественно больным с
лобарными или латеральными гематомами объёмом более 50 мл, а также
больным с гематомами мозжечка.

Выбор метода операции зависит прежде всего от локализации и размеров

гематомы. Лобарные и латеральные гематомы лучше удалять прямым
способом. В последние годы довольно широко применяют также
15
пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом. При
медиальных и смешанных инсультах более щадящим считают
стереотаксическое удаление гематом. Вместе с тем при стереотаксическом
удалении рецидивы кровотечения возникают чаще, так как в ходе операции
невозможно проведение тщательного гемостаза.

Помимо удаления гематом при геморрагическом инсульте может возникнуть

необходимость в дренировании желудочков. Наложение наружных
вентрикулярных дренажей показано при массивном вентрикулярном
кровоизлиянии, окклюзионной водянке у больных с гематомами мозжечка, а
также для контроля внутричерепного давления.

16
 Прогноз

Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. Общая

летальность достигает 60-70%, после удаления внутримозговых гематом -
около 50%. Основными причинами смерти как оперированных, так и
неоперированных больных бывают нарастающий отёк и дислокация мозга
(30-40%). Вторая по частоте причина - рецидив кровоизлияния (10-20%).
Примерно 2/3 больных, перенёсших инсульт, остаются инвалидами.
Основными факторами, определяющими исход заболевания, считают объём
гематомы, сопутствующий прорыв крови в желудочки, локализацию
гематомы в стволе мозга, предшествующий приём антикоагулянтов,
предшествующее заболевание сердца, пожилой возраст.

17
 Профилактика

Неблагоприятные исходы геморрагического инсульта ещё раз подчёркивают

важнейшее значение профилактики заболевания. Основные мероприятия в
этом направлении заключаются в том, чтобы как можно раньше выявить и
провести систематическое адекватное медикаментозное лечение больных,
страдающих гипертонической болезнью, что позволяет уменьшить риск
инсульта на 40-50%, а также устранить факторы риска гипертонической
болезни и инсульта: курение, приём больших доз алкоголя, сахарный диабет,
гиперхолестеринемию.

18
 Список литературы:
1 )Геморрагический инсульт: мифы и реальность. Пирадов М. А.
2). «Нервные болезни» А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец;
Изд. Медпресс, Москва 2010 год
3) Внутренние болезни. Под ред. Харрисона Т.Р., т. 10, 1997.
4)Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового
инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы), М., 1997.

19