Кыргызская государственная медицинская академия имени И.

К. Ахунбаева
Кафедра: анестезиологии и интенсивной терапии

История больного: Ташенова Гулнар Конысбай кызы

Диагноз: Острый калькулезный холецистит

Куратор: Таалайбек Айгерим

Проверил(а): Апиева Элиза Иманкадыровна

Бишкек 2023
 Осмотр анестезиолога
Дата поступления: 03.09.23
ФИО: Ташенова Гулнар Конысбай кызы
Дата рождения: 16.12.1960
Возраст: 63 года
Место жительства: Чуйская обл., Аламудунский р-н, с. Ленинское, ул.
Виноградная, 7
Место работы: пенсионер
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении в клинику: на боли в правом подреберье, чувство
тяжести, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость.
Жалобы на день курации: утомляемость, общее состояние
удовлетворительное
АНАМНЕЗ
Co слов больной болеет в течение трех суток, когда появились
схваткообразные боли в животе, тяжесть в правом подреберье, тошноту. С
течением времени боли усилились, распространились на весь живот.
Самостоятельно из лекарств принимала цитрамон. Прошла обследование
УЗИ 31.01.23, где было заключение: Жировой гепатоз печени, Желчно-
каменная болезнь. За медицинской помощью никуда не обращалась. В связи
с усилением болей и ухудшением общего состояния самостоятельно
обратилась в приемное отделение НХЦ, госпитализирована в экстренном
порядке.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
ВГ "А" отрицает. По поводу вг "в" и "С" ранее не обследовалась. Контакт с
больными COVID 19 отрицает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Популция "A"
Факторы риска: отрицательные
Беременностей 0 родов 0 выкидышей 0 абортов 0
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДЛОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Температура 36,6, рост 160 см, вес - 82 кг
Сознание: ясное,
Телосложение: нормостеническое
Положение: вынужденное
Кожные покровы: бледно-розовой окраски
Мышцы, кости, суставы без особенностей
Лимфатичесакие узлы: не пальпируются
Органы чувств:
Глаза: d=s
Слух: без патологии
Чувствительность кожных покровов: не нарушена
Обоняние: сохранено
Ожирение первой степени.
ДО=(62-10)*7=364 мл
МОД=5,2 л
ЧД=14,2
Объем инфузии=2400 мл
Кожа и видимые слизистые обычной окраски.
Тоны сердца ясные, ритмичные 72 уд.в. А/Д 120/80 мм.рт.ст.
Дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет.
Периферических отеков нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Без особенностей
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Язык суховат. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно.
При пальпации живот мягкий, безболезненный в правом подреберье.
Симптом Ортнера положительный. Симптомов раздражения брюшины нет.
По шкале Маллямпати: класс II ( Визуализируется мягкое небо, зев, язычок)
ASA II Пациент с легким системным заболеванием: ожирение (>30 ИМТ <40)
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Жалобы : на боли в правом подреберье, чувство тяжести, тошноту, рвоту,
сухость во рту, общую слабость.
Анамнез заболевания: Co слов больной болеет в течение трех суток, когда
появились схваткообразные боли в животе, тяжесть в правом подреберье,
тошноту. С течением времени боли усилились, распространились на весь
живот
Предварительный диагноз: Острый калькулезный холецистит
План обследования: ОАК

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Консервативное лечение. Наблюдение диспансера.
1. Квамател 40 мг в/в стр с целью снижения секреции желудка
2. Sol. NaCl 09%-400.0+папаверин 2,0+но-шпа 2,0 в/в кап 1 рвд с целью
снятия спазма
3. Баралгин 5,0 в/в стр 1 р/д с целью обезболивания.
Пациентке рекомендовано хирургическое лечение - операция
холецистэктомии лапороскопическим методом
Назначение:
- голод за 6 часов до операции
-периоперационная антибиотикопрофилактика
Премедикация:
-атропин 0,001-0,002 мг/кг
-димедрол
-морфин