128. Роль отечественных ученых в развитии хирургической стоматологии.

Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и отдельных хирургических

вмешательств, связано с именем Петра 1, с появлением при его дворе иностранных зубных
врачей. В тот период впервые в России был построен завод по выпуску хирургического
инструментария и мастером Потаповым сконструирован набор инструментов для удаления
зубов.
В XIX в. большое влияние на развитие стоматологии оказала хирургия наряду с другими
специальностями медицины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться и
приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая
хирургия.
В 1808 г. профессор Ф. И.Буш сделал первую операцию по поводу заячьей губы.
В 1820 г. ученик Ф.И.Буша профессор Медицинского университета А. И.Поль разработал
методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти.
В 1843 г. И. В. Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив
операцию.
Н.И. Пироговым разработаны основы лечении опухолей челюстно-лицевой области. Он
предложил одномоментную пластику послеоперационных дефектов, дал основные
рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей,
провсдению пластических операций после ранения .
Для развития пластической хирургии лица большое значение сыграла деятельность
профессора Киевского университета Ю.К.Шимановского. Он разработал системный
приннип для показаний к пластическим операциям, предложил усовсршснспюванные
варианты их, создал оригинальные методики оперативных вмешательств.

Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось после

первой мировой войны.
Окончательное становление хирургической стоматологии как самостоятельной
медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 2 стоматологических
институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали
научными, лечебными и педагогическими центрами специальности.

129. Организация и оборудование хирургического отделения в поликлинике и

стационаре.
Приказ МЗ № 670.

Амбулаторно.
Различают 6 категорий стоматологических поликлиник и внекатегорийные
стоматологические поликлиники, а также частные стоматологические центры (кабинеты).
1) В стоматологических поликлиниках I категории и внекатегорийных организуется
отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений:
- помещение ожидания пациентов, из расчета 1,2 м2 на одного пациента, с учетом не
менее 4 пациентов, одновременно ожидающих приема врача (допускается ожидание в
общем помещении поликлиники);
- предоперационная – площадь не менее 10,0 м2;
-операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23,0 м2,
при установке каждого следующего кресла (стола) добавляется по 7 м2;
- стерилизационная – площадь не менее 8,0 м2;
- комната временного пребывания пациентов после операции.
Кроме этих помещений могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет
хирургической стоматологии (малая операционная) на 3 стоматологических кресла.

2) В стоматологических поликлиниках II-V категорий кабинет хирургической

стоматологии должен иметь не менее 3 помещений:
- помещение для ожидания пациентов (допускается ожидание пациентов в общем
помещении);
 - комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10,0 м2 для стерилизации
инструментов, приготовление материалов, подготовки персонала (мытье рук,
переодевание);
- операционная или хирургический кабинет не менее 14,0 м2 на одно кресло и по 7,0 м2 на
каждое следующее кресло, для операции удаления зуба и другие амбулаторные операции.

Стационарно.
Стационар предназначен для обследования и лечения пациентов с заболеваниями
челюстно-лицевой области, требующих хирургического или консервативного лечения в
клинических условиях. Стоматологические стационары должны иметь операционный блок,
перевязочную, кабинеты для лечения зубов и для работы врача-ортопеда-стоматолога,
зуботехническую лабораторию, комнату для гигиены полости рта.
1) система палат с разделением на гнойных и чистых, мужчин и женщин
2) операционный блок должен иметь следующие помещения:
-операционную;
- предоперационную;
-стерилизационную;
-наркозную;
-аппаратную;
-инструментальную;
-материальную;
-гипсовочную;
-душевую;
-кабинет для хирургов, анестезиолога.
Операционные и перевязочные должны быть отдельными для чистых и гнойных
операций.

При оснащении хирургического отделения (кабинета) следует руководствоваться табелем

оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по
основным видам стоматологических материалов. медикаментов и
инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного
техника» (приложение 1 к приказу Минздрава СССР № 670 от 12 июня 1984 г.).
К оснащению хирургического отделения (кабинета) относятся: стоматологические кресла,
бестеневые лампы, столики для инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и
без них, электрическая бормашина с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые
лампы, стоматологический инструментарий, шприцы разной емкости, держатели для
карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы, пинцеты
(стоматологические, хирургические, анатомические, глазные), зеркала и шпатели, наборы
шприцев и элеваторов, скальпели и их держатели, наборы острых и тупых крючков,
распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц,
кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Должны быть в наличии также
иглы с тупыми концами, зонды (прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, для
исследования слюнных желез).

130. Организация работы врача-стоматолога на хирургическом приеме.

Учетно-отчетная документация. Количественные и качественные показатели.
Приказ МЗ № 50.

Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло, столик

для лекарств и материалов, винтовое кресло.
Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки
инструментов, суховоздушный шкаф, стерилизатор, стерильный стол.
Для работы санитарки должен быть рабочий стол для сортировки использованного
инструмента, раковина для мойки инструментов.
Кроме того, в кабинете должны быть шкаф для хранения материалов и инструментов,
шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для сильнодействующих препаратов, письменный стол.
 Набор инструментов для обследования пациента включает стоматологическое зеркало,
шпатель, зонды прямой и угловой, пинцеты анатомический и зубной, инструменты для
удаления зубного камня, роторасширитель, шприцы для инъекций, скальпель и другие, в
зависимости от каждого конкретного случая. Иногда для осмотра полости рта
хирургического стоматологического больного используют элеваторы.
Температура воздуха в холодное время года должна быть 18-23 °С, в теплое время года –
21-25°С.
Стены хирургического кабинета, стерилизационной и предоперационной облицовывают
на высоту 1,8 м, а операционной № 2 – на всю высоту глазурованной плиткой. Стены выше
панели и потолки хирургического кабинета, операционных, предоперационной и
стерилизационной окрашивают масляной краской в белый цвет. Пол покрывают
керамической плиткой или линолеумом. Хирургические кабинеты должны иметь
приточно-вытяжную вентиляцию, легко открывающиеся фрамуги и форточки.

В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:

1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).
3. Типовая инструкция по заполнению для стоматологов-хирургов.
4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у).
5. Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у).
6. Журнал КЭК (квалификационно-экспертной комиссии).
7. Журнал учета пациентов с травмами.
8. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ.
9. Справка о временной нетрудоспособности (формы №№ 094-1/у и 095-1/у).
10. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных
наблюдений (форма № 030/у).
11. Журнал биологических аварий.
12. Направления в рентгенологический кабинет.
13. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 039-2/у-88).

Количественные показатели – из расчета выполненных манипуляций в день:

- принято больных в день,
- удалено зубов в день
- выработанно УЕТ в день и т.д.

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 25.01.88 N 50 "О ПЕРЕХОДЕ НА НОВУЮ СИСТЕМУ

УЧЕТА ТРУДА ВРАЧЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА": утверждены УЕТ, за
единицу принято «наложение пломбы при лечении кариеса 1-го класса Блэка».

131. Врачебно-трудовая экспертиза хирургических стоматологических

больных. Порядок выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность.

Нетрудоспособность – это невозможность вследствие медицинских или социальных

противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.
Установление нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как оно освобождает
от работы, обеспечивает бесплатное лечение по программе обязательного медицинского
страхования с выплатой пособий за счѐт средств социального страхования.
При проведении экспертизы трудоспособности выделяют медицинские и социальные
критерии:
- медицинские критерии включают своевременно поставленный, точный, полный
клинический диагноз
- социальные критерии отражают всѐ, что связано с профессиональной деятельностью
больного и определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях труда.

В зависимости от деятельности различают временную и стойкую нетрудоспособность

(инвалидность). Временная нетрудоспособность подразделяется на полную и частичную.
 1) Полная временная нетрудоспособность – это утрата работающим способности к труду
на определѐнный срок и сопровождающаяся необходимостью создания специального
режима и проведения лечения.
2) Частичная временная нетрудоспособность – это нетрудоспособность в отношении своей
профессиональной работы при сохранении способности выполнять другую работу с иным,
облегчѐнным, режимом или уменьшенным объѐмом.
Стойким нарушением нетрудоспособности называется такое состояние, при котором
функциональные и органические нарушения, вызванные заболеванием, травмой или
анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют
продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный
срок или постоянно.

Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами

медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем
здравоохранения при наличии лицензии на данный вид деятельности в соответствии с
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
“О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности” от
01.08.2007 № 514. Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении
паспорта или документа, его заменяющего. В случае, если гражданин работает у нескольких
работодателей, выдаѐтся несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), медицинский работник единолично

выдаѐт листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней и
единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней.
Фельдшер или зубной врач единолично выдаѐт листок нетрудоспособности
единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных
дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией
медицинской организации (по подчинѐнности), - до 30 календарных дней (с обязательной
записью о проведѐнной консультации в первичной медицинской документации).
При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение
вопроса дальнейшего лечения и выдача листка нетрудоспособности осуществляется
врачебной комиссией.

132. Диспансеризация больных с хирургическими стоматологическими

заболеваниями.
Приказ МЗ № 770.

Порядок проведения диспансеризации определен приказом МЗ СССР «О порядке

проведения всеобщей диспансеризации населения» № 770 от 30 мая 1986 г.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ - это система мер, направленных на сохранение здоровья
населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений
хронических заболеваний, развития осложнений, инвалидности, смертности и повышение
качества жизни.
Диспансеризация позволяет выявлять заболевания на начальной стадии их развития, что
служит предпосылкой успешного лечения.

Основными принципами системы диспансеризации стоматологических больных

являются:
1. Плановость — установление последовательности и оптимальных сроков проведения
организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.
2. Комплексность:
а) направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса, но и на
общее оздоровление организма;
б) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами,
гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и
общественностью.
 3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий. Особое внимание уделяется
лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются
решающими.
4. Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом
складывающейся ситуации; уровня и структуры стоматологической заболеваемости и
обусловливающих их факторов;

Принципы распределения по диспансерным группам:

1. Здоровые — лица, не предъявляющие никаких жалоб, у которых в анамнезе и во время
осмотра не выявлены хронические заболевания или нарушения функций органов и систем;
среди них лица с так называемыми пограничными состояниями, то есть с незначительными
отклонениями физиологических характеристик от нормы, не влияющими на
функциональную деятельность организма.
2. Практически здоровые — лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое
заболевание, но без обострений в течение нескольких лет.
3. Больные, нуждающиеся в лечении:
а) с компенсированным течением заболеваний, редкими обострениями,
непродолжительными потерями трудоспособности;
б) с субкомпенсированным течением заболеваний, частыми и продолжительными
потерями трудоспособности;
в) с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями,
ведущими к стойкой утрате трудоспособности.
Периодичность плановых посещений определяется в зависимости от формы заболевания,
характера течения, общего состояния пациента.

Вся работа по диспансеризации проходит три условных этапа:

1. Выявление больных.
2. Оформление «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма №030/у).
3. Оформление «Медицинской карты стоматологического больного»

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более

заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные
контрольные карты.

133. Обследование пациентов с хирургическими стоматологическими

заболеваниями.

1. Опрос больного.
Выясняются жалобы больного (чаще в практике хирурга – боль, нарушение функции
глотания, жевания, речи, дыхания), нарушение конфигурации лица. Детализация жалоб.
Далее – анамнез заболевания – выясняют сроки начала заболевания, какие симптомы
появились впервые, как болезнь развивалась, чем больной связывает развитие болезни.
Когда и куда впервые обратился за медицинской помощью, какое лечение было назначено
(или принимал сам) и с каким эффектом.
Анамнез жизни – выясняют наличие перенесенных заболеваний, операций, травм,
гемотрансфузий, беременностей и родов, имеющиеся хронические заболевания внутренних
органов, инфекционные заболевания в анамнезе (туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-
инфекция, сифилис). Наличие месячных, беременности на момент обращения.
Аллергические реакции, в т.ч. на лекарственные препараты.

2. Внешний осмотр.
Положение больного, поведение. Состояние видимого кожного покрова (прежде всего
лица): цвет, наличие сыпи, новообразований, язв, влажность кожи, выраженность
подкожной клетчатки. Конфигурация лица (если нарушена – то за счет чего – припухлости,
образования на поверхности кожи). Состояние красной каймы губ.

3. Пальпация.
 Болезненность, консистенция, четкость границ, размеры, связь с подлежащими тканями и
кожей выявленного при осмотре патологического очага. Пальпация регионарных
лимфоузлов – у всех больных! Проверить носовое дыхание. Слюнные железы- околоушные
и поднижнечелюстные (бимануально, «перетирать» между пальцами). Жевательная
мускулатура височные и жевательные. Проекция ВНЧС (суставные шумы, болезненность).
Проверить чувствительность подбородка, нижней губы, подглазничной области.

4. Осмотр полости рта.

Амплитуда открывания рта – в норме 4-5 см или 3 поперечных пальца пациента или
двухпальцевая проба. Осмотр преддверия полости рта, СО щек, устья Стеноновых протоков,
характер секрета сл.ж-з. Характер прикуса. СО десен, подъязычной области, языка, твердого
и мягкого неба, устья Вартоновых протоков, ретромолярная область. Осмотр зева.

5. Пальпация органов и тканей полости рта:

Сравнить со здоровой стороной! Пальпация языка, для осмотра корня языка язык при
помощи салфетки вытягивают пальцами изо рта.

6. Осмотр и инструментальное обследование зубов (зондирование,

перкуссия…).

7. Дополнительные методы: рентгенологический метод, УЗИ, МРТ, ЭОД,

термовизиография, Электромиография, морфологические исследования, бак.исследование,
иммунологические и биохимические исследования, клинический анализ крови, мочи.

134. Виды местного и общего обезболивания при операциях на лице и в

полости рта. Характеристика местных анестетиков и их хранение.

I. Местная анестезия – это достижение обезболивания тканей операционного поля без

выключения сознания, путем воздействия на периферические отделы нервной системы.
Наступление эффекта анестезии обусловлено блокадой натриевых каналов нервной
мембраны.

МА бывает:
1) неинъекционной – обеспечивает поверхностное обезболивание, достигается
химическим методом (аппликацией местных анестетиков), физическим (замораживанием,
воздействием лазера, электроанестезией) и физико-химическим (электрофорез
лекарственных веществ);
2) инъекционной – в виде инфильтрационной - пропитывает раствором анестетик тк и
выкл перефирические рецепторы
и проводниковой анестезии-блокирует нервный ствол

II. Общее обезболивание – состояние обратимого торможения центральной нервной

системы, достигаемое фармакологическим средствами, а также воздействием физических и
психических факторов.

К О.О. относят: Наркоз, Нейролептаналгезию, Центральную аналгезию, Аудиоанестезию,

Гипноз

НАРКОЗ – предполагает:
1) подавление восприятия болевых ощущений (аналгезию),
2) выключение сознания,
3) выключением ряда рефлексов,
4) миорелаксацию.

Виды наркоза:
1) Ингаляционный наркоз – проводят с использованием летучих жидкостей (эфир,
фторотан, севофлуран, изофлуран) или наркотических газов (закись азота, циклопропан).
Ингаляционный наркоз м.б. масочный (рото-носовая или носовая маска),
назофарингельный, при помощи т.н. ларингеальной маски, эндотрахеальный (оро-,
назотрахеальный).
2) Неингаляционый наркоз – когда средство для наркоза вводят внутривенно (г.о.) или в
полости и ли ткани организма (реже). Кетамин
3) Комбинированный наркоз – в настоящее время является основным при проведении
длительных операций. Введение в наркоз достигают одним средством, миорелаксацию –
другим, аналгезию третьим, поддержание наркоза с угнетением сознания и рефлексов –
четвертым. На сегодняшний день в анестезиологической практике наиболее
эффективными, безопасными, прошедшими испытание временем и клинической
практикой средствами для наркоза являются севоран (севофлуран) для ингаляционного
наркоза и пропофол (диприван) – для внутривенного.

III. Местные анестетики и их хранение.

По химической структуре деляться на 2 типа:
1) амиды – высокая продолжительность действия, низкая аллергогенность (тримекаин,
пиромекаин, лидокаин, бупивакоин, артикаин, мепивакаин).
2) сложные эфиры – дикаин, новакаин, анестезин (действуют короче, чаще аллергия)

Эфиры:
1) Анестезин (бензокаин): самый слабый МА, нерастворим в воде = используется только
для поверхностной анестезии
2) Дикаин (тетракаин): самый активный МА, самый токсичный, поэтому используется
только для поверхностной анестезии

3) Новакаин (прокаин): средней активности и продолжительности действия (около 30

мин.), не пригоден для поверхностной анестезии ввиду плохого проникновения через
слизистые. Для инфильтационной: 0,25%-0,5%, проводниковой -1%-2%. Расширяет сосуды,
поэтому целесообразно применять с эпинефрином. Конкурирует с сульфаниламидами,
поэтому быстро истекает срок годности. Часты аллергические реакции.

Амиды:
1) Лидокаин: в 2-3 раза активнее прокаина, в 2 раза продолжительнее, хорошо проникает
через слизистые = для всех видов анестезии. Инф.: 0,125-0,5%, проводниковая: 1-2%.
2) Мепивакаин: 3% для инфильтации и првоодниковой, без вазоконстрикторов.
3) Артикаин: в 2 раза сильнее лидокаина, менее токсичен, бытрее выводится из организма
,анестезии наступает через 5 минут.

Хранение в соответствии с инструкцией и сроками годности.

135. Инфильтрационная анестезия. Классификация, показания и особенности

её проведения при операциях в челюстно-лицевой области.

Инфильтрационная анестезия (от латинского Infiltratio – пропитывание) - это

«пропитывание» обезболивающим раствором тканей при инъекции, при этом анестетик
блокирует нервные волокна, непосредственно иннервирующие этот участок.

Показания для инфильтрационной анестезии:

1. Анестезия зубов верхней
челюсти;
2. Анестезия премоляров и резцов на нижней челюсти;
3. Анестезия молочных моляров до 4-х лет
4. Хирургические вмешательства на тканях лица

Виды инфильтрационной анестезии:

1. Прямая;
 2. Непрямая.
При прямом обезболивании анестезия наступает непосредственно в тканях, куда было
инъецировано обезболивающее вещество. При непрямом – в результате диффузии
анестетика в окружающие ткани вокруг инъекции..

Интрасептальная (в вершину межзубной перегодки под углом 90 градусов)

Интралигаментарная (в зубодесневую борозду с 3-4 сторон под углом 30 градусов)
Внутрипульпарная (непосредственно в пульпарную камеру)

Техника.
При проведении инфильтрационной анестезии врач находится справа от больного.
Зеркалом, шпателем врач отводит верхнюю или нижнюю губу и обнажает верхнюю или
нижнюю переходную складку слизистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят в
ткани под углом 40-45о к поверхности альвеолярного отростка до надкостницы или под
надкостницу. Срез иглы должен быть обращен к кости. С небной стороны вводят в угол
образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, с язычной вводят в
месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подьязычную область.
Обезболивание через 7-10 минут.

Небольшие хирургические вмешательства на мягких тканях лица (вскрытие подкожных

абсцессов, удаление доброкачественных новообразований, устранение небольших дефектов
и деформаций и др.) также проводят под инфильтрационной анестезией, т. е. пропитывают
раствором анестетика мягкие ткани и блокируют нервные окончания, расположенные в
операционной зоне. Послойное введение раствора анестетика начинают с кожи. С помощью
шприца емкостью 2 мл с тонкой короткой иглой по линии предстоящего разреза в толщу
кожи вводят раствор анестетика, создавая "лимонную корочку". Повторные вколы иглы и
введение раствора анестетика проводят через инфильтрированные анестетиком участки
кожи. С помощью шприца с длинной иглой (4-6 см) вводят раствор анестетика в подкожную
жировую клетчатку, обязательно насыщая раствором ткани и за пределами операционного
поля.

136. Туберальная (бугорная) проводниковая анестезия (внутриротовой и

внеротовой методы). Показания, анатомические предпосылки и техника её
проведения.

Туберальная анестезия: блокирует верхние задние альвеолярные нервы, которые

располагаются в крыловидно-небной ямке. Целевой пункт это бугор верхней челюсти .
Внутриротовой метод
Место введения это мелкие отверстии находящиеся на задненаружной поверхности бугра
верхней челюсти на уровне середины коронки 3 го моляра
Методика: при полуоткрытом рте, щеку отводят кнаруже, иглу располагают под углом 45о,
к скулоальвеолярному гребню, вкол произволят на уровне коронки второго моляра или
между 2 и 3 модерами в слизистую, отступя от переходной складки на 0,5см вниз. Иглу
продвигают на 2,5см назад, вверх, внутрь. После введения 2мл, анестезия наступает через 7-
10 мин,
Зона обезболивания: 1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка, слизистая

Внеротовой метод по Егорову. Вкол делают в кожу лица, на уровне передненижнего

угла скуловой кости. Глубина иглы равна величине от передненижнего угла скуловой кости
до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла
должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом
90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. На обозначенной
глубине вводят 2—5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное
венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы.
137. Инфраорбитальная (подглазничная) анестезия, внутри и внеротовой
методы. Показания, анатомические предпосылки и техника её проведения.
 Инфраорбитальная: блокируются переферические ветви подглазничного нерва (малая
гусиная лапка), передние верхние альвеолярные ветви и средняя верхняя альвеолярная,
вводят в подглазничный канал.
Расположение подглазичного канала:
1) находится на 0,5-0,75 ниже пересечения нижнего края глазницы и с перпендикуляром
середины 2 премоляра
2) тоже самое только через зрачок глаза
3) костный выступ (на 0,5 внтрь от нижнего края глазницы) от него на 0,5-0,75 вниз.

Внеротовой метод: указательным пальцем левой руки фиксируют ткани, затем отступя
от проекции отверстия вниз и кнутри на 1см делают вкол продвигают ее вверх кзади и
кнаружи погружают до кости и выпускают 0,5-1мл,далее входят в подглазничный канал
продвигают на 7-10мм выприскивают еще 0,5-1мл анестезия через 3-5 мин.

Внутриротовой метод: отводят губу вверх и вперед и вкол иглы делают на 0,5 см
кпереди от переходной складки между центральным и боковым резцом иглу продвигают
кзади вверх и кнаружи выпуская при этом анестетик
Зона: 1-5 зубы, костная ткань альвеолярного отростка слизистая с вестибулярной стороны,
передняя стенка пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века и крыла носа,
перегородки, верхняя губа.

138. Палатинальная (небная) и резцовая анестезия. Показания,

анатомические предпосылки и техника её проведения.

Палатинальная: анестезия у большого небного отверстия, блокируется большой небный

нерв. Отверстие располагается на уровне середины коронки 3 моляра, нужно провести 2
взаимопересекающиеся линии:
Трансверсальный проведённая через середину 3 го моляра и вторая проведённая
саггитальная проходящая через клык параллельна средней небной линии.
Проводят: при широко открытом рте на 1см вперед и кнутри от проекции небного
отверстия на слизистую оболочку, иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до
соприкосновения с костью, вводят 0,5 мл, анестезия через 3-5мин.
Зона: слизистая тв. неба, альвеолряный отросток от 3 моляра до середины клыка.

Резцовая: блокируется носонебный нерв, резцовое отверстие на 7-8мм от десневого

сосочка между резцами.
Внутриротовой метод: при максимально запрокинутой голове и широко открытом рте
вкол в слизистую оболочку резцового сосочка продвинув иглу до кости вводят 0,3-0,5 мл
Внутриносовой метод: анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон

Зона:слизистая оболочка альвеолярного отростка и надкостница до клыков.

139. Мандибулярная (нижнечелюстная) анестезия. Внутриротовой и

внеротовой методы. Показания, анатомические предпосылки и техника её
проведения.
Блокирует нижнелуночковый нерв . Целевой пункт нижнечелюстное отверстие.
Внутриротовой метод:
- с помощью пальпации : определяют расположение позадимолярной ямки. При широко
открытом рте находят передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края
коронки 3 го моляра попадаем в позадимолярную ямку Шприц располагают на
противоположной стороне вкол на 1см выше жевательной поверхности 3 моляра,
продвигают иглу кнаружи и кзади на глубину 0.5см, она достигает кости. Выпустив 1мл
анестетика выключают язычный нерв продвинув иглу еще на 2см доходят до костного
желобка и выключают нижний альвеолярный нерв выпускают 2-3мл
- без пальпации: при широко открытом рте шприц располагают на уровне премоляров или
моляров противоположной стороны, за нижними солярками есть крыловидный
нижнечелюстная складка латеральнее неё есть желобок его условно делим на три части и
вкол делается между верхней и средней третьими на 1 см выше зевательной поверхности
нижней челюсти.
Внеротовые способы:
- из поднижнечелюстной области: вкол иглы вводят в область основания нижней челюсти,
отступя на 1.5см кпереди от угла НЧ. Иглу продвигают вверх на 3.5-4см по внутренней
поверхности ветви параллельно заднему краю, вводят 2мл, вверх еще на 1см = язычный
нерв.
- Зона: все зубы нч соответствуещей половины, альвеолярный отросток,слизистая его и
подьязычной области и передние 2-3 языка, кожа и слизистая нижней губы.

140. Блокада нижнечелюстного нерва по Берше-Уварову-Дубову. Показания и

техника её проведения.

Показания:
1. Воспалительная контрактура до 10 дней после возникновения.
2. Невозможность выполнения внутриротовой мандибулярной анестезии.
3. Невозможность открывать рот.
Подскуловой метод.
Вкол под нижним краем скуловой дуги отступив 2 см кпереди.
Игла проходит через вырезку нижней челюсти и выходит между головками наружной
крыловидной мышцей
. При этом по Берше обезболиваются двигательные волокна третьей ветви тройничного
нерва( жевательная , височная и медиальная и латеральная крыловидные мышцы., а
М.Д.Дубов рекомендует продвинуть иглу на глубину 3-3,5 см и ввести сюда раствор
обезболивающего вещества и обезболиваются язычный и нижнеальвеолярный нервы, а
иногда и щечный.
В. М. Уваров предложил погружать иглу на 4-4,5 см, достигая овального отверстия, и
таким образом полностью выключать 3-ю ветвь тройничного нерва.

141. Торусальная (по М.М. Вейсбрему) и ментальная (подбородочная)

анестезия. Показания, анатомические предпосылки и техника её проведения.

Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему

Целевой пункт: нижнечелюстное возвышение. Оно находится в месте соединения костных
гребешков венечного и суставного отростков спереди, сверху и медиальнее от костного
язычка нижней челюсти. Ниже и к середине от возвышения расположены
нижнеальвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой.
Показания: вскрытия абсцессов, фурункулов, флегмоны и прочих гнойных формирований
внутри рта; проведения операции в области зубного ряда нижнего отдела челюсти;
удаление неправильно расположенных зубов; удаление зубов мудрости; депульпирования;
наложения шин при переломах нижней челюсти; оперирование кисты, опухолей и
изувеченных костных участков в нижнечелюстном отделе

1. Пац
иент как можно шире открывает рот. Место вкола: точки пересечения горизонтальной
линии, проведенной на 5 мм ниже жевательной поверхности третьего верхнего моляра и
бороздой образованной латеральным скатом крыловиднонижнечелюстной складки.
2. Игл
у продвигают до кости вводят 1.5-2 мл анестетик.

Ментальная: подбородочное отверстие находится на 12-13 мм выше основания тела

нижней челюсти и на уровне между корнями премоляров.

Внеротовой метод: указательным пальцем левой руки прижимают кожу, вкол желают на
0,5 см выше и кзади от отверстия и продвигают вниз внутрь и кпереди до кости вводят 0.5
мл и находят отверстие и входят в канал продвигают в канал на 3-5мм и вводят 1-2мл.
 Внутриротовой: при сомкнутых или полусомкнутых челюстях отводят мягкие ткани щек
вкол иглы делают отступя несколько мм от переходной складки кнаружи на уровне
середины коронки 1 моляра иглу продвигают на 0.75-1 см вниз впереди и внутрь до
отверстия.
Зона: мягкие ткани подбородка и нижней губы, премоляры, клыки резцы, костная ткань
слизистая оболочка.

142. Анестезия у круглого и овального отверстий. Показания, анатомические

предпосылки и техника её проведения.

Анестезия у круглого отверсия (стволовая анестезия).

Показана при обширных операциях на верхней и нижней челюстях. Верхнечелюстной
нерв блокируют в области круглого отверстия. Существует несколько методик стволовой
анестезии, но чаще применяется подскулокрыловидная по Вайсблату.
Методика обезболивания.
1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне
оперативного вмешательства.
2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.
3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой
дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости
(lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок
ушной раковины с нижненаружным углом глазницы (трагоорбитальная линия). С помощью
линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края
скуловой дуги.
4. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины. В отмеченной точке
под скуловой дугой производят вкол иглы перпендикулярно поверхности кожи.
5. Продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного
отростка
6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину
этого расстояния и, отклонив цилиндр шприца в сторону ушной раковины на 20-25°, вновь
погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы
проникает в крылонёбную ямку
7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-ного раствора новокаина или другого
анестетика.
8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации II ветви тройничного
нерва, т. е. в области верхней челюсти
.
Базальная анестезия у овального отверстия.
1-5 пункты повторяют методику анестезии у круглого отверстия, затем:
6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину
этого расстояния и, отклонив цилиндр шприца в сторону глазницы на 20-25°, вновь
погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы
оказывается позади наружной пластинки крыловидного отростка, вблизи от овального
отверстия — места выхода III ветви тройничного нерва
7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-го раствора новокаина или другого
анестетика.
8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации III ветви тройничного
нерва, т. е. в области нижней челюсти.

143. Возможные ошибки и осложнения при местном обезболивании в ЧЛО.

1. Отлом иглы: не вводить иглу на всю длину, за исключением редкий случаев.

2. Гематома. Выход крови во внесосудистые пространства (игла повреждает кров. сосуд)
3. Инфицирование (загрязнение иглы до введения местного анестетика. )
4. Отек, некроз тканей
 Ангионевротический отек, вызываемый местными анестетиками (эфирами) у аллергиков
может влиять на проходимость дыхательных путей, если в процесс вовлекаются язык,
глотка или гортань.
Некроз мягких тканей, редко, но отмечается после введения местных анестетиков,
содержащих норадреналин, в ткани нёба. Норадреналин вызывает сильную и длительную
ишемию, что способствует развитию стерильных абсцессов на нёбе.Повреждение мягких
тканей, обычно при прикусывании пациентом губы или языка, часто связано с
применением длительно действующих анестетиков. Предупреждать о необходимости
избегать приема пищи, употребления горячих жидкостей и прикусывания губ и языка до
тех пор, пока не пройдет онемение
6. Тризм - продолжительный спазм жевательной мускулатуры.
7. Парестезия (остаточная анестезия). Повреждение нижнего альвеолярного и язычного
нервов происходит в результате хирургических манипуляций.
8. Кровотечение (гемостатические губки).

144. Показания и противопоказания к применению общего обезболивания

при стоматологических операциях.

Показания:
• тяжёлые обширные операции;
• большой объём работы;
• ярко выраженный рвотный рефлекс, что мешает проводить необходимые
манипуляции в ротовой полости;
• повышенная чувствительность к местным анестетикам;

• несостоятельность местной анестезии;

• панический страх стоматологического лечения.

Противопоказания к общей анестезии:

• тяжёлые нарушения работы сердца в стадии декомпенсации;
• острый инфаркт миокарда;
• воспаление лёгких;
• острые инфекционные заболевания дыхательных путей;
• обострённая бронхиальная астма;
• острый или хронический бронхит в стадии обострения;
• наркотическое или алкогольное опьянение;
• острые расстройства психики;
• острые заболевания нервной системы;
• наполненный желудок.

145. Реанимация при стоматологических вмешательствах в условиях

поликлиники и стационара.

Могут спросить что угодно, поэтому вставил все

1. Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)
Признаки. Отсутствие сознания, прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонной
артерии, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Неотложная помощь
1.Вызвать бригаду «скорой помощи».
2.Привести кресло в положение лежа или уложить пациента на пол.
3.Расстегнуть стесняющую одежду, под лопатки положить валик.
4.Осуществить непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.
5.Проводить реанимационный комплекс в течение 30 мин.
адреналин 0,1% - 1 мл
- атропин 0,1% - 0,5 мл
- хлорид кальция 10% - 5 мл.
· При отсутствии эффекта повторное введение внутривенно этого комплекса через каждый
4-5 мин.

2. Синдром острой боли в сердце — стенокардия

Признаки. Сжимающая боль, чувство страха, иррадиация боли в левую лопатку, руку,
шею, боль длится до 10 мин, полный эффект от приема нитроглицерина.
Неотложная помощь
1.1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально (можно до 3 раз). Изокет спрей
2.Обеспечить приток свежего воздуха.
3.Дать корвалол или валокордин для снятия психэмоционального действия
4.Дать 300 мг аспирина разжевать для предупреждения тромбоза
5.В более тяжелых случаях действовать, как при инфаркте миокарда.

3. Обморок
Признаки. Резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или
полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Тактика
1.Если пациент в сознании, помочь ему сделать несколько наклонов туловища к
ногам (прямо сидя в кресле) для улучшения мозгового кровообращения.
2.Привести в горизонтальное положение с поднятыми ногами
3.Обеспечивать приток свежего воздуха
4.Нашатырный спирт на расстоянии 30 см
5.Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

4. Астматическое состояние (приступ бронхиальной астмы)

Признаки. Приступ удушья с громкими сухими хрипами, чувство сдавления за грудиной,
зуд в носоглотке, нарастание дыхательной недостаточности, потеря сознания.

Неотложная помощь
1.Прекратить контакт с аллергеном. Вызвать бригаду «скорой помощи».
2.Расстегнуть одежду, открыть окна, двери.
3.Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
4.Ввести 60-90 мг преднизолон в/м.

8. Анафилактический шок
Возникает состояние дискомфорта. Появляется страх. Наблюдается тошнота, иногда
рвота, кашель. Резкая слабость, покалывание и зуд кожи; ощущение прилива крови к
голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей
в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение
или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт
с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.
1)Прекратить вводить
2)Уложить пациента приподнять ему ноги
3)Адреналин 0,1% 0,5-0,8;мл на 5-10 мл физ раствора
4)Преднизолон 150-300 мг в/в
 5)Супрастин 2% 2-4 мл

146. Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта, её

особенности. Приказ МЗ № 720.

Асептика — комплекс профилактических мероприятий, направленных на

предупреждение микробного загрязнения во время операции, перевязок, инъекций и др.
лечебных и. диагностических приемов, используя как физические, так и химические
методы обеззараживания.
Антисептика — комплекс лечебных приемов, направленных на уничтожение микробов в
ране, патологическом образовании или организме в целом.

Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают стерильные условия

работы и уменьшают риск попадания в рану микробов.

Проникновение микроорганизмов в рану:

1) контактное — наиболее практически значимое — внесение инфекции с предметами,
контактирующими с раной;
2) имплантационное — вживленное, внесенное в ткани с осколками, обрывками одежды,
постиъекционные абсцессы, лигатурные свищи;
3) воздушное;
4) капельное.
Антисептика направлена на все эти пути.

Приказ МЗ № 720 от 31.08.78 г. МЗ СССР «Об улучшении медицинской помощи

больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с
внутрибольничной инфекцией». Согласно этому приказу существует 5 видов уборки
операционного блока и хирургического кабинета;
1) предварительная, т.е. влажная уборка перед работой;
2) текущая (во время операции);
3) послеоперационная (Между операциями);
4) заключительная — большая уборка в конце рабочего дня;
5) генеральная, включающая в себя три этапа. Она проводится 1 раз в неделю.
I этап — мойка помещения, мебели 0,5 % моющим раствором (отмытие от лекарственных
форм и биологических загрязнений).
П этап — дезинфекция поверхностей и стен 3 % раствором перекиси водорода с 0,5 %
раствором CMC (или 0,5 % раствором хлорамина). Экспозиция 1 час с одновременным
кварцева-нием 1 чае.
Ill этап — отмытие дезинфицирующих средств теплой водой и проветривание,
кварцеваиие 30 минут.

Антисептика.
1) химическая – с использованием антисептиков
2) биологическая - антибиотиков

147. Подготовка больного к оперативному вмешательству ЧЛО в условиях

поликлиники и стационара. Премедикация. Послеоперационный уход. ЛФК.

1. Подготовка к операции (премедикация).

1) В условиях поликлиники эффективно применение анксиолитиков, например седуксена
внутрь за 30-40 минут до операции (действующе в-во диазепам). У больных с
сопутствующими заболеваниями оправдано использование спазмолитик баралгина, β-
адреноблокатора обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина.
 Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального
состояния показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При
введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса.
2) В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за
несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, антигистаминные препараты,
малые транквилизаторы в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти
препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины
(группы В, С). За 45 мин до операции в/м применяют «коктейль», состоящий из растворов
анальгетика, антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Атропин .В зависимости от
характера вмешательства, его травматичности, общего состояния больного дозы препаратов
подбирают индивидуально.

2. Послеоперационный уход.
Имеет свои особенности в связи с трудностями приема пищи и питья обычным путем,
нарушением функций жевания, глотания, речи, дыхания. Больным следует придавать
полусидячее положение, которое способствует уменьшению кровотечения и улучшению
функции дыхания, предотвращает аспирацию слизи, крови, гноя. Шею и грудь больного для
предохранения от выделений из полости рта и с повязок закрывают клеенкой.
Гигиена: многие больные и особенно те, у которых в полости рта находятся различные
шины и шинирующие устройства, не могут самостоятельно очищать полость рта, поэтому
такую процедуру осуществляет ухаживающий персонал. При промывании полости рта
можно пользоваться резиновым баллоном. Промывание производят теплым раствором
перманганата калия в разведении 1:3000, хлоргексидина. Больной во время промывания
находится в сидячем или полулежачем положении. Промывать рот необходимо не реже 5—
6 раз в сутки и обязательно после каждого приема пищи. После промывания полости рта
приступают к очистке шин и ортопедических шинирующих устройств. Тампоном,
смоченным раствором перекиси водорода, протирают все пространства между шинами и
зубными рядами. После такой обработки полость рта вновь промывают. Съемные шины и
протезы моют щеткой с мылом после каждого приема пищи и перед сном.

Больных кормят с помощью поильника, к выходному отверстию которого присоединяют

резиновую трубку длиной 20—25 см. Конец резиновой трубки вводят в задние отделы
полости рта. Кормление следует проводить 4—5 раз в день малыми порциями. Пища не
должна быть горячей и острой. Во время кормления больной принимает сидячее
положение, а в тяжелых случаях лежачим больным приподнимают голову.

3. ЛФК
Находит применение в комплексном лечении стом. больных как метод медицинской
реабилитации, профилактики и функционального лечения. Основное средство ЛФК –
физические упражнения. Состоит из общегигиенической и челюстно-лицевой гимнастики.

Эффективность ЛФК зависит от скорости начала ее применения. С 1-го до 12-45-го дня –

профилактика нарушений акта глотания, дыхания, контрактуры. Через 12-45 дней ЛФК
задействуют в связи с уже возникшими осложнениями.

Упражнения подразделяются по анатомическому признаку:

1) для мимических и жевательных мышц

2) для мышц языка и неба

3) логопедические, корректирующие речь

4) корректирующие функцию ВНЧС

Периоды ЛФК:
1. Первый период – острого проявления пат. процесса. Задачи ЛФК: профилактика
осложений, улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции
репаративных процессов, профилактика грубых стягивающих рубцов, контрактур,
выработка бытовых навыков.
 2. Второй период – подострый, уменьшение и исчезновение восп. явлений. Задачи: борьба
с развитием контрактур, восстановление подвижности ВНЧС, функций мышц.

3. Третий период – восстановление функции ЧЛО, образование костной мозоли,

окончание эпителизации. Задачи: восстановление функций пораженного органа и
трудоспособности больного.

148. Операция удаления зуба и корней зубов. Показания и противопоказания,

методика проведения, инструменты.

Показания:
1) хронические воспалительные очаги в периодонте, безуспешность эндодонтического
лечения
2) невозможность лечения в результате разрушенности коронки или анатомич.
особенностей.
3) полное разрушение коронковой части, невозможность использовать для
протезирования
4) подвижность 3 степени
5) полуретинция или ретинция, дистопия, прочие ортодонтические показания
6) изменившие положение зубы в результате утраты антагониста и мешающие ортопедии
(Попова-Годона)

Противопоказания:
- серд.-сосуд заболевания
- острые забол. паренхиматоз. органов
- гемморагические диатезы
- острые инфек. заболев
- забоелвания цнс
- острая лучевая болезнь 1-3 степень
- острые заболевания слизистой полости рта.

Операция удаления:
1) обследование: определить показания/противопоказания, рентгенологическое
исследование костной ткани.
Маска, очки, колпак, моет руки, высушивает стирильными салфетками обработка 70%
этиловым спиртом затем надевает стирильные резиновые перчатки. Подготовка поля -
очищение от налета и пищи марлевыми тампонами. Отслойка круговой связки с
использованием гладилки.
- Наложение щипцов на коронку, так чтобы ось щечек совпадала с осью зуба
- Продвижение щипцов. После наложения щипцы продвигают под отслоенную десну до
шейки зуба для хорошей фиксации щипцов. При удалении зуба с разрушенной коронкой
щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 4-5 мм
для предупреждения отлома.
- Фиксировать пальцами левой руки альвеолярный отросток. Удаление зуба
вращательными движениями (однокорневых зубов) - ротация, маятникообразными в
щечно-небном направлении (многокорневых зубов) – люксация. Первое люксирующее
движение на ВЧ – вестибулярно, на НЧ – язычно.

Щипцы для удаления зубов верхней челюсти: прямые, S-образные, штыковидные

(байонетные) со средними щечками, с узкими щечками.
Щипцы для удаления зубов нижней челюсти: клювовидные со сходящимися щечками, с
округлыми несходящимися щечками, клювовидные (коронковые)
Элеваторы: элеватор стоматологический прямой; элеватор стоматологический угловой
левый; элеватор стоматологический угловой правый

Щипцы для удаления корней имеют узкие сходящиеся щечки. При удалении корней
верхней челюсти используют прямые щипцы и штыковидные, а также прямые элеваторы
1. Тщательно отслоить десну с обеих сторон в области удаляемого корня .
 2. Ввести щечки щипцов под десну так, чтобы они захватывали края костной лунки не
менее чем на 4-5 мм, и убедиться, что ось корня совпадает с осью щечек щипцов.
3. Фиксировать щипцы с силой.
4. Вывихивать корень при помощи вращательных и маятникообразных движений.
Извлечь корень и осмотреть его. Сблизить края лунки, провести гемостаз.
При удалении корней моляров, спаянных между собой, лучше разъединить их корни при
помощи фиссурного бора, а затем удалить корни по очереди элеватором или
штыковидными щипцами.
Рекомендации: не принимать пищу и не полоскать в течение 3-4 часов, не
перенагружаться. Назначают анальгетики. Соблюдение гигиены полости рта. Полоскать рот
слабым теплым раствором перманганата калия в течение 2-3 дней после удаления.

149. Общие и местные осложнения во время и после удаления зуба.

Осложнения во время удаления зубов верхней челюсти:

1. Перелом коронки или корня зуба из-за неправильного наложения щипцов, неглубокого
их продвигания, резких движений.
2. Перелом и вывих соседнего зуба (устранение - наложить шину)
3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани (при грубой работе элеватором, когда
альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под
слизистую. Если корень прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей.
Если не прощупывается – рентген, удаляют в стационаре.)
4. Повреждение десны и мягких тканей полости рта (при неполном отделении круговой
связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться
5. Отлом участка альвеолярного отростка.

6. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних

моляров, реже — премоляров. Из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками
воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из
лунки. Хирургическая ложка легко погружается на большую глубину. В отдельных случаях
возможно кровотечение из носа.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно добиться образования в лунке кровяного
сгустка. Для предохранения от инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой,
губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным
препаратом «Альвожил». Для удержания их можно наложить повязку в виде восьмерки на
два соседних зуба. Если сгусток не образовался, то на ее устье кладут йодоформный тампон
и фиксируют его шелковыми швами к краям десны. Через несколько часов лунка
заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. разорванная
слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
7. Вывих нижней челюсти при широком открывании рта и надавливании щипцами или
элеватором.
8. Перелом нижней челюсти. Чаще при чрезмерном усилии удалении третьего, второго
моляра. После операции у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и
болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи.

Осложнения возникающие после удаления зубов.

1. Кровотечение: возникает в результате травмы мягких тканей и костей, при остром
воспалительном процессе, общие причины: заболевания крови
Лечние. Местная остановка: удаляют крояной сгусток, тампаноми высушивают лунку,
накладывают швы, йодоформная турунда. После удаления: орашают Н2О2 и высушивают,
затем йодоформная турунда, также препараты: капрофен,аминокапроновая кислота.
2. Альвеолит - воспаление стенок лунки. Возникает из-за проталкивания зубных
отложений, налета, пищи и т.д. Сначала вовлекается в процесс внутренняя компактная
пластинка альвеолы, затем более глубокие слои кости.
Клиника: ноющая боль в лунке, усливиается во время еды, рядом отечно и
гиперемировано, затем боль усиливается, иррадиация в ухо, висок, соседние зубы,
слизистая вокруг гиперемирована отечна. Гнилсотный запах. Общее недомогание.
 Лечение: после анестезии промывание антисептиком, удаление грязи хирургической
ложечкой, снова промывают, высушивают, припудривают порошком анестезина,
йодоформная марля
3. Остеомиелит лунки: острая пульсирующая боль, иррадиирующая в соседние зубы, все
вокруг отечно и гиперемировано при пальпации болезненно. Лимфоузлы болезненны
увеличины, открывание рта ограничено, далее на 10-12 день хроническая форма. Стенки
лунки покрыты грязным серым налетом.
4. Невропатия-повреждение нерва в нижнечелюстном канале при удалении зубов.

150. Методы хирургического лечения хронического периодонтита. Показания

и противопоказания, методика, осложнения.

Хирургическое лечение хронического периодонтита:

- удаление зуба,
- реплантация,
- операция резекции верхушки корня зуба
- гемисекция корня зуба
- ампутация корня

1. Удаление зуба.
Показания:
- разрушенность коронки зуба, невозможность или нецелесообразность использования
зуба при ортопедическом лечении
- безуспешность проведенного эндодонтического лечения
- безуспешность ранее проведенной апикальной хирургии (например резекции верхушки
корня)
- подвижность 3 степени
- изменившие положение зубы в результате утраты антагониста и мешающие ортопедии
(Попова-Годона)
Методика:
После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтитах следует
тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. При наличии
свищевого хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его
протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой ход и рану зашить,
наложив 2-3 кетгутовых шва. В послеоперационном периоде назначают анальгин,
амидопирин и др., на 3— 4-й день — физические методы лечения.

2. Реплантация
см. вопрос ниже.

3. Резекция верхушки корня.

Показания:
1) гранулирующие и гранулематозные околоверхушечных периодонтиты, не подлежащие
консервативному лечению, или после безуспешной попытки консервативного лечения;
2) в связи с осложнениями, встречающимися при консервативном лечении
периодонтитов:
а) перфорацией корня,
б) выведением за верхушку корня пломбировочного материала в чрезмерном количестве;
3) при наличии в канале корня части сломанного инструмента
4) по поводу перелома корня зуба в верхней его трети;
5) при удалении однотогенных кист и некоторых доброкачественных опухолей.
Противопоказания:
1) значительное разрушение коронки, отсутствие перспективы использовать зуб для
протезирования;
2) подвижность зуба за счет разрушения патологическим процессом периодонта более чем
на 1/3 протяженности корня либо за счет поражения краевого пародонта;
3) обострение воспалительных явлений в околозубных тканях;
 4) острые инфекционные заболевания, болезни крови, болезни сердца с явлениями
декомпенсации, острые гломерулонефриты, активный туберкулез и т. д.
Методика:
Подготовка: пломбирование кариозной полости коронки и канала корня следует
проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. Необходимо стремиться к
заполнению корневого канала на всем его протяжении с проталкиванием пломбировочной
массы за верхушку корня. Если предполагается использовать зуб в качестве опоры для
несъемного протеза, то все ортопедические процедуры заканчивают также до операции.
Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.
В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают разрез с таким расчетом,
чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного
отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями. Отделив слизисто-надкостничный
лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным
крючком.
Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят плоским или крупными
шаровидными, а также фиссурными борами до обнажения передней поверхности
верхушечной части корня. Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью
верхушку корня, приступают к её удалению. Спиливают корневую верхушку фиссурным
бором. Отделенную верхушку корня удаляют пинцетом, после чего выскабливают
грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя
корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию
расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным
шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны.
Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают,
что в канале зуба нет пломбировочного материала, или заранее устанавливают
невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта,
застрявшего кусочка бора. В таких случаях после удаления верхушки корня пломбируют
канал зуба ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой, несколько наискосок культю корня,
небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным
бором формируют в культе корня полость и выполняют ее пломбировочным материалом.
После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем выполнении просвета
канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по
линии разреза накладывают 3-4 узловых шва.
Осложнения:
- прободение дна носовой полости, дна верхнечелюстной пазухи
- повреждение подбородочного нерва
- послеоперационная гематома

4. Гемисекция и ампутация корня.

При гемисекции удаляют корень вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба.
Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места его
бифуркации. Сохранившуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации
мостовидного протеза.

Показания к гемисекции и ампутации корней зубов:

- при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней нижнего
моляра, одного из двух щечных корней или небного корня верхнего моляра,
- при резорбции костного вещества межкорневой перегородки,
- при перфорации в области бифуркации корней.
Противопоказания:
- при значительной резорбции костной ткани у всех корней,
- наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению,
- наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.
Методика: гемисекцию проводят после эндодонтии и пломбирования коронки зуба. С
помощью фиссурного алмазного бора, алмазного диска, используемого для сепарации зубов
в ортопедической стоматологии, и турбинной бормашины рассекают коронку зуба на две
половины. Корень удаляют зубными щипцами или элеватором. Межкорневую перегородку,
а также костную ткань, окружающую оставшийся сегмент зуба, следует сохранить.
Ампутации корня предшествуют отслойка слизисто-надкостничного лоскута с щечной или
небной поверхности и иссечение соответствующей костной стенки альвеолы. Корень
рассекают алмазным фиссурным бором и удаляют элеватором или зубными щипцами.
Острые костные края альвеолы удаляют костными кусачками, зуботехнической фрезой.
После антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут
укладывают на место и фиксируют полиамидной нитью или кетгутом.

151. Операция реплантации зубов. Показания и противопоказания.

Подготовка и этапы операции, осложнения.

Реплантация - возвращение удаленного зуба в его же альвеолу.

Показания:
1) при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите многокорневых
зубов, когда в силу тех или иных обстоятельств не может быть применена ни
консервативная терапия, ни операция резекции верхушки корня;
2) при осложнениях, возникших во время консервативного лечения хронического
периодонтита многокорневых зубов (перфорация корня, перелом в канале корня
пульпэкстрактора, корневой иглы);
3) при травме, сопровождающейся вывихом зуба, или случайном удалении зуба;
4) при остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического
периодонтита, не подлежащего консервативному лечению (в этих случаях проводят
отсроченную реплантацию зуба).

Зуб, подлежащий реплантации, должен иметь хорошо сохранившуюся коронку и не иметь

в значительной степени расходящихся или искривленных корней.
Методика: под проводниковой анестезией осторожно удаляют зуб с минимальной травмой
мягких и твердых тканей в области альвеолы.
Удаленный зуб погружают в теплый (37 °С) изотонический раствор хлорида натрия с
добавлением антибиотиков.
Альвеолу удаленного зуба осторожно острой кюретажной ложкой очищают от грануляций
и промывают из шприца изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или
фурацилином и прикрывают стерильным марлевым тампоном.
Затем производят обработку зуба, которая заключается в механической очистке корневых
каналов и кариозной полости. Во время обработки зуба строго соблюдают правила
асептики.
Зуб удерживают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотоническим раствором
хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины и боры также должны быть
стерильными.
Остатки периодонта на корне зуба не удаляют. Каналы корней пломбируют. После
пломбирования канала следует резецировать верхушку корня, так как в области верхушки
корня имеется большое количество дельтовидных разветвлений канала с некротическим
содержимым.
Зуб, подготовленный к реплантации, вводят в альвеолу после извлечения из нее
кровяного сгустка и орошения раствором антибиотиков. Однокорневые зубы следует
фиксировать на 2-3 нед с помощью проволочной шины или заранее изготовленной шины
из пластмассы. Многокорневые зубы, как правило, хорошо удерживаются в альвеоле, и
дополнительной фиксации не требуется. В первое время реплантированному зубу
необходимо создать условия покоя - выключить из артикуляции. Назначают щадящую
диету, анальгетики, сульфаниламиды. Можно рекомендовать 3-4 сеанса УВЧ-терапии.
Существуют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой:
1) при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба -
периодонтальный;
2) при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба
- периодонтально-фиброзный;
3) при полном удалении надкостницы с альвеолы и периодонта корня зуба - остеоидный.
 152. Ретенция зубов. Предрасполагающие факторы. Классификация, клиника,
диагностика, лечение, осложнения. Показания к операции.

Классификация:
1) Частичная ретенция зуба (полуретенция) – коронка зуба лишь отчасти скрыта
слизистой оболочкой десны, какая-то часть ее видима извне при обследовании
2) Полная ретенция зуба – коронка зуба полностью скрыта под слизистой оболочкой
десны (а возможно и в костной ткани челюсти) и незаметна.
Ретенированный зуб может занимать следующие положения:
• Вертикальное
• Щечно-угловое
• Язычно-угловое

• Горизонтальное (саггитальное, поперечное или косое)

• Очень редко встречается ретенция зуба, когда ретенированный зуб коронкой повернут в
сторону тела челюсти, а корнями – к альвеолярному краю.

Предрасполагающие факторы:
Основные причины, которые могут вызвать ретенцию зуба:
• Общее ослабление организма под воздействием инфекционных заболеваний

• Неправильное искусственное кормление ребенка

• Влияние общих заболеваний организма

• Задержка замены временных зубов постоянными

• Аномальное расположение зачатков постоянных зубов в кости челюсти, при котором
коронка ретенированного зуба направлена в корень соседнего, создавая проблемы не только
для прорезывания ретенированного зуба, но и для состояния соседних зубов
• Наличие на пути режущегося зуба сверхкомплектных зубов
• Толстые стенки зубного мешочка, который окружает коронку режущегося зуба

Клиника:
Основные симптомы, которыми проявляет себя ретенция зуба:
• Болевые ощущения в области ретенированного зуба, усиливающиеся при пальпации
(ощупывании болезненного места пальцами)
• Покраснение и отек десны
• Боль в области десны
• Общее недомогание, слабость, повышение температуры

Осложнения ретенции зуба:

• Одонтогенная киста

• Рассасывание корней соседних с ретенированным зубов

• Аномальное прорезывание зубов, рядомстоящих с ретенированным зубом
• Нарушение эстетики лица
• Смещение боковых зубов в сторону ретенированного зуба в переднем отделе зубного
ряда

Особое внимание вызывают ретинированные 3-е моляры.

В силу специфики зуба мудрости (довольно крупный размер, позднее прорезывание и
отсутствие молочного предшественника), его зачаток во многих случаях располагается
неправильно, что и затрудняет прорезывание зуба или вовсе делает его невозможным.

Лечение ретенции зуба

Комплекс мер для устранения ретенции зуба всегда подбирается индивидуально, с учетом
общей картины заболевания, а также индивидуальных особенностей строения челюсти и
структуры зубного ряда каждого конкретного пациента.

В первую очередь на основании обследования и рентгенограммы решается вопрос о

сохранении или удалении ретинированного зуба: если ретенированный зуб расположен
правильно и ему достаточно места в альвеоле (лунке), но прорезыванию мешает плотная
слизистая оболочка десны, покрывающая коронку режущегося зуба, - под местной
анестезией проводится иссечение капюшона до полного освобождения зуба от лоскута
слизистой оболочки, мешавшей прорезыванию. В случае аномального расположения,
недостатка места в зубном ряду для прорезывания зуба, или возникших вышеописанных
осложнений зуб подлежит удалению.
Если коронка ретенированного зуба видна достаточно хорошо, удаление проводится с
помощью щипцов или штыковидного элеватора. Если коронка зуба не видна, то проводится
операция выпиливания зуба с помощью бормашины.

153. Затрудненное прорезывания третьего нижнего моляра. Диагностика,

клиника, лечение, осложнения.

Классификация:
1) Частичная ретенция зуба (полуретенция) – коронка зуба лишь отчасти скрыта
слизистой оболочкой десны, какая-то часть ее видима извне при обследовании
2) Полная ретенция зуба – коронка зуба полностью скрыта под слизистой оболочкой
десны (а возможно и в костной ткани челюсти) и незаметна.
Ретенированный зуб может занимать следующие положения:
• Вертикальное
• Щечно-угловое
• Язычно-угловое
• Горизонтальное (саггитальное, поперечное или косое)
• Очень редко встречается ретенция зуба, когда ретенированный зуб коронкой повернут в
сторону тела челюсти, а корнями – к альвеолярному краю.

Затрудненное прорезывание 3-го моляра часто сопровождается перикоронитом,

являющимся осложнением ретенции, который и обуславливает клинику нозологии.
Перикоронит - воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба при его неполном
или затрудненном прорезывании. Перикоронит возникает вследствие травмы слизистой
оболочки, расположенной над нижним зубом мудрости и не успевшей полностью
атрофироваться. Мягкие ткани над коронкой при жевании легко травмируются. В
образовавшийся карман попадают микроорганизмы и частицы пищи, что дает начало
развитию воспалительного процесса.

Клиника: Заболевание начинается с неприятных ощущений в области непрорезавшегося

или частично прорезавшегося зуба мудрости. Вскоре присоединяются боль при глотании,
затруднение открывания рта, недомогание.
При катаральном воспалении капюшон над зубом резко отечен, гиперемирован и
инфильтрирован. Обильных выделений из-под капюшона обычно нет, в некоторых
случаях можно обнаружить небольшое количество серозного содержимого.
При гнойной форме перикоронита отек, гиперемия и инфильтрация мягких
тканей увеличиваются, из-под капюшона выделяется гной. Боль при этом
становится интенсивной, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва,
появляется контрактура жевательных мышц. Если не происходит опорожнения
образовавшегося абсцесса в полость рта, то гной может распространяться на соседние
мягкие ткани.
При язвенном перикороните наблюдается изъязвление лоскута. Этот процесс
происходит в результате постоянной травмы (ущемления) его зубами-антагонистами.
Лечение:
Проводится в амбулаторных условиях: первичная хирургическая обработка гнойного
очага сочетается с комплексной противовоспалительной терапией (антибактериальные
препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные
препараты).

Хирургическое лечение перикоронарита.

При наличии достаточного места в зубной дуге для прорезывания зуба и правильной его
пространственной ориентации наиболее предпочтительной является операция —
перикоронарэктомия — полное иссечение слизистой оболочки вокруг коронки зуба
мудрости, позволяющее обнажить не только жевательную, но и боковые поверхности
коронки. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией.
Слизистую оболочку иссекают изогнутым скальпелем или ножницами. Также возможно
применение лазера, электроножа (коагулятора), криодеструкции.

При невозможности полностью обнажить жевательную и боковые поверхности зуба по

причине его дистопии – проводится удаление зуба.

154. Острый гнойный периостит челюстей. Этиология, патогенез,

патологическая анатомия, клиника, лечение, профилактика.

Острый гнойный периостит челюсти —острое гнойное воспаление надкостницы

альвеолярного отростка или тела челюсти.
Этиология.
Преимущественно развивается на нижней челюсти и возникает у лиц молодого и среднего
возраста зраста (от 16 до 40 лет). На н/ч причиной развития острого гнойного периостита
являются первые моляры, зуб мудрости, реже — вторые моляры и вторые премоляры,
иногда первые премоляры. Также процесс может развиваться от первых резцов и клыков.
На в/ч острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых
моляров, первых премолярови затем вторых премоляров. Реже причиной воспалительного
процесса бывают вторые моляры и вторые резцы, далее — первые резцы, клык, зуб
мудрости.
При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную
микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грам+ и
грам- палочек и нередко гнилостных бактерий. Среди них до 75% приходится на
анаэробные бактерии и 25 % составляет аэробная флора.
Патогенез.
Острый гнойный периостит является осложнением острого или хронического
периодонтита. Этот процесс может возникать также при затрудненном прорезывании зубов,
нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов,
одонтомах, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов.
Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации
инфекции после этого вмешательства.
Общие неблагоприятные факторы — охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации —
служат фоном для формирования воспалительного процесса.
Клиника.
Боль, припухлость мягких тканей, нарушение общего состояния, иррадиация в глаз ухо,
всю челюсть, висок. Возможна отечность щеки, при этом кожа не гиперемирована,
безболезненна, поднижнечелюстные ЛУ на стороне поражения болезненны, увеличены, не
спаяны с окр. тканями. В полости рта: отек переходной складки, гиперемия, болезненность
при пальпации, что отмечается только с одной (щечной) стороны, что отличает процесс от
остеомиелита. Причинный зуб при перкуссии резко болезненный.
Диагноз.
Клиника и лабораторные методы: ОАК, рентгенография: отмечается очаг разряжения
костной ткани в области апекса причинного зуба.
Лечение.
Вскрытие гнойника по переходной складке (в ряде рекомендаций указывается разрез на
весь сектор), удаление причинного зуба, дренирование перчаточной резинкой,
рекомендации в виде ванночек содосолевым раствором и терапевтическое лечение.

155. Острый одонтогенный остеомиелит челюстей, патогенез, патологическая

анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.
 Одонтогенный остеомиелит челюсти — инфекционный гнойно-некротический
процесс в костной ткани челюстей.

Этиология и патогенез. Развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции.

Среди микрофлоры встречаются золотистые стафилококки, стрептококки и другие кокки,
некоторые палочковидные формы — нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При
тяжелых формах остеомиелита челюсти обнаруживают анаэробы.
Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является
микрофлора околоверхушечных, реже — маргинальных зубных очагов: на нижней моляров;
на верхней челюсти чаще 1-ый моляр.
Патогенез: решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его
протяженности имеет реактивность организма: снижены неспецифические защитные
механизмы организма, что связано с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми
ситуациями и т.д.
Распространению гнойного процесса из периодонта в толщу кости альвеолярного отростка
и тела челюсти благоприятствуют анатомические особенности: наличие в стенках альвеол
значительного количества мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, а также нервные стволики. При остром, хроническом периодонтите
и его обострениях возникают значительная резорбция и перестройка костной ткани в
окружности верхушки корня зуба, расширение естественных отверстий в стенках его
альвеолы и образование на некоторых участках широкого сообщения между периодонтом и
прилежащими костномозговыми пространствами. В результате этого создаются
благоприятные условия для распространения гнойного экссудата из воспаленного
периодонта в толщу кости альвеолярного отростка и тела челюсти. Развивается гнойно-
некротический процесс костной ткани — остеомиелит челюсти.

Клиническая картина.
Острый остеомиелит – до 12 дней, затем подострый и хронический.
При ограниченном процессе в кости больного беспокоят острые, часто интенсивные боли
в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. В случаях
диффузного остеомиелита больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а
также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная
слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница.
При исследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания
изменения могут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезненность по
наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней
появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, регионарный
лимфаденит. В последующие дни увеличивается болезненность при ощупывании
соответствующих отделов кости, наблюдается значительное утолщение ее вследствие
нарастающих воспалительных изменений надкостницы. Участок слизистой оболочки
альвеолярного отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен
как со стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация
этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани.
Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их
патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником инфекции, иногда подвижен
больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности
на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и
при надавливании из-под нее выделяется гной.
Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче по сравнению с острым
остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко
распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей,
появлением гнойного отделяемого из носа. Острый остеомиелит нижней челюсти
характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном
канале и нарушением чувствительности тканей, иннерви-руемых нижним альвеолярным и
подбородочным нервами (симптом Венсана).
Лечение. В стационаре. Хирургическое вмешательство: удаление причинного зуба.
Периостотомия на уровне причинного и соседних зубов. Остеоперфорация тела челюсти.
При течении, осложненном абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей –
дренирование гнойника. Обезболивающая и противовоспалительная терапия,
антибактериальная терапия.

156. Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Патологическая

анатомия, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения.

Остеомиелит челюсти – это воспалительное заболевание в области челюсти, которое

характеризуется деструкцией и инфицированием костной ткани челюстей. Хронический
остеомиелит челюстей – эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и
одновременным усилением регенеративных процессов.
При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процессов:
разрушения и регенерации.

Патанатомия.
Обьединение процессов разрушения и новообразования костной ткани. Начинается с
воспалительного процесса в одном или нескольких участках челюсти, что проявляется
гиперемией, отеком, расширением кровеносных сосудов и воспалительной инфильтрацией
в мелких сосудах и капилярях. Наряду с воспалительными очагами определяются участки
кровоизлияния и некроза костной ткани, в отдельных местах – скопление гнойного
эксудата. Одновременно определяется в большом количестве колонии микробов,
расположеных непосредственно в костномозговой ткани. Заболевание не ограничивается
губчатой частью кости, а распространяется на компактный слой кости и надкостницу.
Намечается также пролиферация соединительной ткани и капилляров с замещением
костного мозга грануляциями. Молодая соединительная ткань разрастается между
костными балками.
В этой фазе остеомиелита выявляются костные секвестры, окруженные гноем и
грануляциями. Размеры секвестров, их количество и размещение различное. Наряду с этим
видно новообразование костных балок, утолщение надкостницы.

Клиника.
Боль стихает, возможно образование свищевых ходов на слизистой альв. отростка, коже
лица, из свищей выделяется гной, выбухают кровоточащие грануляции, ряд свищей
рубцуется и втягивается внутрь. Зубы в области процесса подвижны, конфигурация лица
изменена в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и
периостального утолщения кости, кожа над утолщенной костью истончена и натянута. При
поражении угла и ветви НЧ ограничение открывания рта, симптом Венсана сохраняется.

Диагностика: секвестры на ОПТГ.

1) гнездная форма хрон. остеомиелита: множество мелких очагов деструкции,
располагающихся чередуясь со здоровыми тканями.
2) ползучая форма: вовлечение новых участков кости.
Дифференциальный диагноз с актиномикозом, туберкулезом, сифилисом челюстей,
опухолевым процессом.

Лечение.
Должно быть комплексным, с учётом стадии патологического процесса и особенностей его
течения.
Лечение проводят в условиях стационара.
В хронической стадии для стабилизации процесса и завершения формирования
секвестров основные лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшее
отграничение секвестров, профилактику обострения воспалительного процесса и
повышение иммунитета.
При формировании секвестров или участков диффузного некроза, подтверждённого
рентгенологическими данными, проводят оперативное вмешательство – секвестрэктомию.
Оставленные участки погибшей ткани неминуемо приведут к рецидиву и повторной
операции. Во время секвестрэктомии, помимо секвестра, должна быть удалена
патологически изменённая грануляционная ткань, полностью удалена секвестральная
«сумка», как дополнительный источник инфекции по примеру гранулёмы. При
некроэктомии острой ложкой выскабливается вся патологически изменённая ткань, плоть
до здоровой кости, о чём будет говорить кровоточивость из губчатого слоя, её белый цвет и
соответствующая твёрдость. При необходимости можно использовать бормашину с фрезой.
Образовавшуюся полость обрабатывают 5 % раствором йода, после чего промывают её 3 %
раствором перекиси водорода и изотоническим раствором натрия хлорида. Выполнив
гемостаз, полость заполняют одним из биосинтетических остеотропных препаратов.
В дальнейшем назначают комплекс медикаментозного лечения как при остром.

157. Дифференциальная диагностика острого периодонтита, периостита,

остеомиелита челюстей.

Острый периостит, при котором воспалительные явления развиваются в надкостнице и

мягких тканях, отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита
локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При
периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при
периостите воспаление распространяется под надкостницу. При периодонтите в области
надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять
небольшой реактивный коллатеральный отёк, а при периостите в этой области
локализуется воспалит инфильтрат и формируется поднадкостничный абсцесс, что
определяют по наличию резкой болезненности и симптому флюктуации.
Самопроизвольная боль в зубе, а также боль при накусывании и перкуссии существенно
снижается или исчезает в отличие от периодонтита. Отмечают слабо или умеренно
выраженные симптомы интоксикации, что подтверждается температурной реакцией и
данными клинического анализа крови.
При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалит. инфильтрат локализуется с
двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний периостит).
При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне
поражения, и развивается симптом Венсана. Болезненность причинного зуба меньше, чем
соседних зубов.
Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией
организма, сильной гипертермией, ознобом, нарушением вегетативных функций и болью.

158. Флегмоны и абсцессы лица и шеи. Классификация. Этиология, патогенез,

патологическая анатомия, пути распространения, общая клиническая
характеристика, принципы лечения, профилактика одонтогенных абсцессов и
флегмон.

1. Общая характеристика.

Абсцесс – ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой

жировой клетчатке. Отграничен от окружающих тканей т.н. пиогенной мембраной
(выстилка грануляционной тканью).
При развитии поверхностных абсцессов в ЧЛО:
1) уплотнение тканей,
2) гиперемия и гипертермия на ограниченном участке
3) припухлость на ограниченном участке
Абсцессы глубоких участков ЧЛО (напр. крыловидно-нижнечелюстное пространство):
кожные изменения не выражены.
Признак поверхностного абсцесса – симптом флюктуации, возникающий в результате
наличия гноя, заключенного в полости с эластичными стенками, передающими пульсацию
тканей (пальцы обеих рук помещают в центре исследуемой области, пальцами правой руки
производят лёгкие толчки, которые при наличии жидкости передаются на левую руку; и
наоборот, толчки пальцами левой руки ощущаются правой рукой).
Симптомы интоксикации выражены умеренно (в сравнении с флегмоной).
 Флегмона – разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной,
межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке. Занимает одну
или более анатомических областей, распространяясь по жировой клетчатке.
Характеризуется такими же местными и общими симптомами, как и при абсцессе, но
более выраженными. Имеется флюктуация.

В зависимости от локализации абсц. или флегм. может нарушаться функция глотания,

жевания, речи, дыхания.
Абсц. и флегм. сопровождаются интоксикационным синдромом:
1) высокая температура тела (39-40)
2) лейкоцитоз в ОАК
3) нейтрофильный сдвиг влево
4) анэозинофилия
5) СОЭ до 55 мм/ч
и др.

2. Классификация.

I. Классификация гнойно-воспалительных процессов А.И. Евдокимова по топографо-

анатомическому принципу:
1. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около ВЧ:
- подглазничная обл.,
- скуловая обл.,
- орбитальная обл.,
- височная ямка,
- подвисочная ямка,
- крылонебная ямка,
- твердое небо,
- мягкое небо.

2. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около НЧ:

- подбородочная обл.,
- щечная обл.,
- поднижнечелюстная обл.,
- околоушно-жевательная обл.,
- крыловидно-нижнечелюстное простр.,
- окологлоточное простр.,
- поджевательное простр.,
- область околоушной СЖ,
- область позадинижнечелюстной ямки.

3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта

- верхнего отдела,
- нижнего отдела.

4. Абсцессы и флегмоны языка и шеи.

II. В зависимости от источника возникновения абсцессы и флегмоны бывают:

1. Одонтогенные – по причине осложнений заболеваний твердых тканей зуба, пародонта
2. Неодонтогенные – по причине механической травмы и последующего инфицирования,
инфицирование при анестезии, тонзиллиты, отиты, риниты и др.

3. Анатомические особенности, этиология.

Возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при:

- обострении хронического периодонтита (реже – при остром периодонтите),
- затрудненном прорезывании зуба мудрости (особенно нижнего),
 - нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба
(альвеолит),
- обострении болезней пародонта,
- часто сопутствуют острому и хроническому остеомиелиту и развиваются как осложение
периостита.
Другие источники: СОПР, слизистая носа, ВЧ пазуха, кожа лица.
Возникают абсцессы и флегмоны в очагах ограниченного присутствия жировой клетчатки
(клетчаточных пространствах), распространяется опять таки по пространствам,
содержащим клетчатку, как правило вниз под силой тяжести.

4. Принципы лечения.

Должно быть комплексным:

- хирургическое
- консервативное
- физиотерапевтическое (с лечебной физкультурой)

1) Хирургическое – вскрытие гнойно-некротического очага, что обеспечивает отток гноя.

Амбулаторно – в случае ограниченного гнойника, поверхностного небольшого абсцесса.
Флегмоны вскрываются стационарно.
Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флегмонах одного клетчаточного
пространства проводят под местной анестезией. Инфильтрируют ткани над полостью
абсцесса/флегмоны и в области окружения (введение в полость гнойника вызовет сильную
боль, а эффекта не даст). При значительном объеме оперативного вмешательства
используют наркоз.
Операция вскрытия начинается с антисептической обработки гнойной раны. При выборе
оптимального доступа учитывают:
- локализацию очага относительно естественных складок лица
- относительно ветвей нервов и сосудов (лицевого по большей части)
- эстетические и функциональные последствия
Длина разреза должна быть достаточной для полноценного вскрытия и дренирования
очага. Для хорошего оттока ткани разрезают по нижнему полюсу гнойной полости:
послойно рассекают кожу, ПЖК, подкожную мышцу, фасции, по показаниям отсекают
мышцы от места прикрепления к кости. После вскрытия и удаления гноя проводят ревизию
раны кровоостанавливающим зажимом или пальцем. Затем – антисептическая обработка.
Дренирование – марлевые дренажи, пропитанные гипертоническим раствором (10%) на
5-6ч. При первой перевязке на следующий день рану промывают антисептиками
(хлоргексидин, йодопирон, диоксидин), возможно использование протеолитических
ферментов (трипсин). Дренажи меняют на марлевые, пропитанные антибактериальной
мазью и резиновые полоски из хирургической перчатки. Если же флегмона глубокая
используют перфорированные резиновые трубки разных диаметров, подсоединенные к
слюноотсосу для активного дренирования.
В подострую стадию течения (образование грануляций) после антисептической обработки
изпользуют мази на водорастворимой основе: диоксиколь, левомеколь и др. Мазями
пропитывают марлевые дренажи, которые вводятся в рану и выполняют дренажную
функцию.

2) Консервативное
а) Антибактериальная терапия. До получения результатов исследования на
чувствительность к антибиотикам данной бактериальной группы назначают преператы
ШСД эмпирически: пенициллины, цефалоспорины и др. После полуения результатов,
назначают препараты узкого спектра. Длительность антибактериальной терапии в среднем
составляет
10-14 дней.
б) Дезинтоксикационная терапия осушествляется путём гемодиллюции. В состав
трансфузионных средств входят:
- заменители плазмы дезинтоксикапионного
действия: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез;
 - растворы электролитов: изотонический раствор натрия хлорида, 5—10 % раствор
глюкозы с инсулином, а также 5 мл 5 % раствора
аскорбиновой кислоты;
- антигистаминные препараты: 2 мл 1—2 %
раствора дифенгидрамина, хлоропирамина или прометазина.
в) Ингибиторы протеаз - с целью инактивации биологически активных ферментов
калликреина, трипсина и других больным с гнилостно-некротическими,
гангренозными флегмонами.
г) Мочегонные. Для усиления дезинтоксикации и выведения жидкости используют
раствор фуросемида из расчёта 0,9 мг/кг веса больного.
Детоксикация служит важным компонентом предоперационной
подготовки. Её продолжительность составляет 1,5—3,0 ч до вскрытия, затем гемодилюцию
продолжают во время операции и в послеоперационном периоде, средний объём
инфузионных растворов при профессируюших флегмонах составляет 30—40 мл/кг в
сутки.

158. Флегмоны и абсцессы лица и шеи. Классификация. Этиология, патогенез,

патологическая анатомия, пути распространения, общая клиническая
характеристика, принципы лечения, профилактика одонтогенных абсцессов и
флегмон.

1. Общая характеристика.

Абсцесс – ограниченный, гнойно-некротический процесс в подкожной или подслизистой

жировой клетчатке. Отграничен от окружающих тканей т.н. пиогенной мембраной
(выстилка грануляционной тканью).
При развитии поверхностных абсцессов в ЧЛО:
1) уплотнение тканей,
2) гиперемия и гипертермия на ограниченном участке
3) припухлость на ограниченном участке
Абсцессы глубоких участков ЧЛО (напр. крыловидно-нижнечелюстное пространство):
кожные изменения не выражены.
Признак поверхностного абсцесса – симптом флюктуации, возникающий в результате
наличия гноя, заключенного в полости с эластичными стенками, передающими пульсацию
тканей (пальцы обеих рук помещают в центре исследуемой области, пальцами правой руки
производят лёгкие толчки, которые при наличии жидкости передаются на левую руку; и
наоборот, толчки пальцами левой руки ощущаются правой рукой).
Симптомы интоксикации выражены умеренно (в сравнении с флегмоной).

Флегмона – разлитой гнойно-некротический процесс в подкожной, межмышечной,

межфасциальной, периневральной и периваскулярной жировой клетчатке. Занимает одну
или более анатомических областей, распространяясь по жировой клетчатке.
Характеризуется такими же местными и общими симптомами, как и при абсцессе, но более
выраженными. Имеется флюктуация.

В зависимости от локализации абсц. или флегм. может нарушаться функция глотания,

жевания, речи, дыхания.
Абсц. и флегм. сопровождаются интоксикационным синдромом:
1) высокая температура тела (39-40)
2) лейкоцитоз в ОАК
3) нейтрофильный сдвиг влево
4) анэозинофилия
5) СОЭ до 55 мм/ч
и др.

2. Классификация.
I. Классификация гнойно-воспалительных процессов А.И. Евдокимова по топографо-
анатомическому принципу:
1. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около ВЧ:
- подглазничная обл.,
- скуловая обл.,
- орбитальная обл.,
- височная ямка,
- подвисочная ямка,
- крылонебная ямка,
- твердое небо,
- мягкое небо.

2. Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около НЧ:

- подбородочная обл.,
- щечная обл.,
- поднижнечелюстная обл.,
- околоушно-жевательная обл.,
- крыловидно-нижнечелюстное простр.,
- окологлоточное простр.,
- поджевательное простр.,
- область околоушной СЖ,
- область позадинижнечелюстной ямки.

3. Абсцессы и флегмоны дна полости рта

- верхнего отдела,
- нижнего отдела.

4. Абсцессы и флегмоны языка и шеи.

II. В зависимости от источника возникновения абсцессы и флегмоны бывают:

1. Одонтогенные – по причине осложнений заболеваний твердых тканей зуба, пародонта
2. Неодонтогенные – по причине механической травмы и последующего инфицирования,
инфицирование при анестезии, тонзиллиты, отиты, риниты и др.

3. Анатомические особенности, этиология.

Возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при:

- обострении хронического периодонтита (реже – при остром периодонтите),
- затрудненном прорезывании зуба мудрости (особенно нижнего),
- нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба
(альвеолит),
- обострении болезней пародонта,
- часто сопутствуют острому и хроническому остеомиелиту и развиваются как осложение
периостита.
Другие источники: СОПР, слизистая носа, ВЧ пазуха, кожа лица.
Возникают абсцессы и флегмоны в очагах ограниченного присутствия жировой клетчатки
(клетчаточных пространствах), распространяется опять таки по пространствам,
содержащим клетчатку, как правило вниз под силой тяжести.

4. Принципы лечения.

Должно быть комплексным:

- хирургическое
- консервативное
- физиотерапевтическое (с лечебной физкультурой)
1) Хирургическое – вскрытие гнойно-некротического очага, что обеспечивает отток гноя.
Амбулаторно – в случае ограниченного гнойника, поверхностного небольшого абсцесса.
Флегмоны вскрываются стационарно.
Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флегмонах одного клетчаточного
пространства проводят под местной анестезией. Инфильтрируют ткани над полостью
абсцесса/флегмоны и в области окружения (введение в полость гнойника вызовет сильную
боль, а эффекта не даст). При значительном объеме оперативного вмешательства
используют наркоз.
Операция вскрытия начинается с антисептической обработки гнойной раны. При выборе
оптимального доступа учитывают:
- локализацию очага относительно естественных складок лица
- относительно ветвей нервов и сосудов (лицевого по большей части)
- эстетические и функциональные последствия
Длина разреза должна быть достаточной для полноценного вскрытия и дренирования
очага. Для хорошего оттока ткани разрезают по нижнему полюсу гнойной полости:
послойно рассекают кожу, ПЖК, подкожную мышцу, фасции, по показаниям отсекают
мышцы от места прикрепления к кости. После вскрытия и удаления гноя проводят ревизию
раны кровоостанавливающим зажимом или пальцем. Затем – антисептическая обработка.
Дренирование – марлевые дренажи, пропитанные гипертоническим раствором (10%) на 5-
6ч. При первой перевязке на следующий день рану промывают антисептиками
(хлоргексидин, йодопирон, диоксидин), возможно использование протеолитических
ферментов (трипсин). Дренажи меняют на марлевые, пропитанные антибактериальной
мазью и резиновые полоски из хирургической перчатки. Если же флегмона глубокая
используют перфорированные резиновые трубки разных диаметров, подсоединенные к
слюноотсосу для активного дренирования.
В подострую стадию течения (образование грануляций) после антисептической обработки
изпользуют мази на водорастворимой основе: диоксиколь, левомеколь и др. Мазями
пропитывают марлевые дренажи, которые вводятся в рану и выполняют дренажную
функцию.

2) Консервативное
а) Антибактериальная терапия. До получения результатов исследования на
чувствительность к антибиотикам данной бактериальной группы назначают преператы
ШСД эмпирически: пенициллины, цефалоспорины и др. После полуения результатов,
назначают препараты узкого спектра. Длительность антибактериальной терапии в среднем
составляет10-14 дней.
б) Дезинтоксикационная терапия осушествляется путём гемодиллюции. В состав
трансфузионных средств входят:
- заменители плазмы дезинтоксикапионногодействия: полиглюкин, реополиглюкин,
гемодез;
- растворы электролитов: изотонический раствор натрия хлорида, 5—10 % раствор глюкозы
с инсулином, а также 5 мл 5 % растворааскорбиновой кислоты;
- антигистаминные препараты: 2 мл 1—2 %раствора дифенгидрамина, хлоропирамина или
прометазина.
в) Ингибиторы протеаз - с целью инактивации биологически активных ферментов
калликреина, трипсина и других больным с гнилостно-некротическими,гангренозными
флегмонами.
г) Мочегонные. Для усиления дезинтоксикации и выведения жидкости используют раствор
фуросемида из расчёта 0,9 мг/кг веса больного.Детоксикация служит важным компонентом
предоперационнойподготовки. Её продолжительность составляет 1,5—3,0 ч до вскрытия,
затем гемодилюцию продолжают во время операции и в послеоперационном периоде,
средний объём инфузионных растворов при профессируюших флегмонах составляет 30—40
мл/кг всутки.

159. Флегмона подглазничной области. Топографическая анатомия, этиология,

клиника, диагностика и лечения.

Границы подглазничной области:

1) Верхняя — нижний край глазницы,
2) Нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти,
3) Внутренняя — край грушевидного отверстия,
4) Наружная — скулочелюстной шов.

Этиология:
очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-
воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области, по
протяжению (из щечной области, бокового отдела носа).

Клиника:
резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области,
отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована,
напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка
свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована

Жалобы:
сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы
верхней челюсти

Пути дальнейшего распространения:

щечная, скуловая области, подвисочная ямка, глазница. В случае распространения в
полость черепа – тромбоз пещеристого синуса, менингит, энцефалит

Диагностика:
Дифф с флегмонами щечной области, подвисочной и крылонебной ямок, синуситом
верхнечелюстной пазухи

Лечение.
Комплексное.
При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (в области клыковой
ямки).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней
челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата
3. Вскрытие гнойного очага в области клыковой ямки путем отслойки мягких тканей
(включая надкостницу) с помощью распатора или кровоостанавливающего зажима от
передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного
инфильтрата
4. Введение ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной

области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см
Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением подкожножировой
клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру
воспалительного инфильтрата
4. Введение в клетчатку подглазничной области (в полость гнойного очага) через
операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой
пленки
5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

160. Флегмона щечной и скуловой областей. Топографическая анатомия.

Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
 1. Щечная область
Границы:
1) Сверху – нижний край скуловой кости
2) Спереди – круговая мышца рта
3) Снизу – основание НЧ
4) Сзади – передний край жевательной мышцы.

Этиология:
очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 34,
44,45, 46, 47, 48 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки
щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение по протяжению
из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Клиника:

1. Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей): резко

выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки.
Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация.
2. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой и щечной
мышцей): асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа физиологической
окраски. Со стороны полости рта слизистая оболочка щеки напряжена,
гиперемирована. Пальпация болезненна, флюктуация, возможно ограничение в
открывании рта
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающаяся при
открывании рта, жевании

Пути распространения инфекции: подглазничная область, крыловидно-челюстное

пространство, височная область, околоушно-жевательная область, скуловая,
поднижнечелюстная.

Дифф: С флегмонами скуловой, подглазничной, околоушно- жевательной областей

Лечение.
Комплексное.
Поверхностную флегмону вскрывают внеротовым доступом, путем проведения радиальных
разрезов от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа и к углу рта, а при
флегмоне в нижнем отделе щечной области, используют разрез параллельно краю нижней
челюсти и ниже на 1-1,5 см.
При вскрытии глубокой флегмоны используют внутриротовой доступ, путем рассечения
слизистой оболочки щеки параллельно проекции выводного протока околоушной слюнной
железы - выше или ниже. Далее тупо проникают к месту скопления гноя. Заканчивают
дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных
выпускников. При сочетании поверхностной и глубокой флегмоны производят
одновременно внеротовой и внутриротовой разрезы.

2. Скуловая область

Границы:
Скуловая область соответствует расположению скуловой кости, края которой являются
границами области:
1) Верхняя — передне-нижний отдел височной области и нижний край глазницы
2) Нижняя — нижний край скуловой кости и ее височного отростка (передне-верхний отдел
щечной области)
3) Передняя — скулочелюстной шов
4) Задняя граница – скуловая дуга
очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов,
инфекционновоспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области.
Вторичные поражения в результате распространения инфекционно- воспалительного
процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной, околоушно-
жевательной.

Пути дальнейшего распространения инфекции. Подглазничная, щечная,

околоушно-жевательная, височная области, глазница.

Клиника:
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом
напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а
при распространении воспалительного процесса на m.masseter в месте прикрепления ее к
скуловой кости — ограничение открывания рта.

Лечение.
Комплексное.
Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного
процесса:
- при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют
внугриротовым доступом,
- при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны
кожных покровов.
Внугриротовой доступ:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеолярного отростка
верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами
3. Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня и кпереди от
него.
4. Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого
вдоль передне-наружней поверхности скуловой кости к центру воспалительного
инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя
5. Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из
перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.
6. Удалить причинный зуб.
Внеротовой доступ: как при флегмоне щечной области.

161. Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной областей. Топографическая

анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Границы околоушно–жевательной области:

1) Верхняя – нижний край скуловой дуги и скуловой кости
2) Нижняя - нижний край основания нижней челюсти;
3) Передняя - передний край жевательной мышцы;
4) Задняя - задний край ветви нижней челюсти.

В околоушно-жевательной области находятся:

- ПЖК
- ветви лицевого нерва
- околоушная СЖ
- ушно-височный нерв
- наружная сонная артерия
- жевательная мышца
- ЛУ
Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца, которую
покрывает одноименная фасция, переходящая сзади в фасцию околоушной железы, а
спереди формирует фасциальное влагалище жирового комка Биша.
Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви
нижней челюсти располагается поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное
пространство.
Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа, большая
часть которой располагается в позадичелюстной ямке. Соответственно этому в околоушно-
жевательной области при поражении клетчатки позадичелюстной ямки развивается
флегмона позадичелюстной ямки, а при поражении клетчатки поджевательпого
пространства - субмассетериальная флегмона.
В околоушной жевательной области расположено 4 клетчаточных пространства:
1) подкожное
2) подапоневротическое
3) субмассетериальное
4) пространство позадичелюстной ямки

очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов. Вторично сюда попадает
инфекция из: щечной области, околоушной СЖ, подвисочной ямки.

Пути распространения инфекции:

позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное,
крыловиднонижнечелюстное пространство, влагалище сосудистонервного пучка.

Клиника:
Целесообразно разделять поверхностные и глубокие абсцессы и флегмоны околоушно-
жевательной области.
При поверхностных воспалительных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и
околоушно-жевательной фасцией (подкожное пространство) или между этой фасцией и
внешней поверхностью жевательной мышцы (подапоневротическое пространство). При
глубоких (субмассетериальных) – между внешней поверхностью ветви нижней челюсти и
жевательной мышцей.
При поверхностном расположении инфекционного очага больные жалуются на боль в
околоушно-жевальной области, которая усиливается при широком открывании рта. Общее
состояние больного может оставаться удовлетворительным. Лицо асимметрично за счет
припухлости мягких тканей околоушно-жевательной области. Особенно она выражена при
распространении инфекционно-воспалительного процесса над околоушно-жевательной
фасцией. В таких случаях кожа над припухлостью напряжена, гиперемирована. Пальпация
болезненна.
При локализации инфекционного очага под околоушно-жевательной фасцией
припухлость, гиперемия кожных покровов выражена слабее, а болевой синдром –
интенсивнее. Открывание рта резко ограничено. Отечность распространяется от нижнего
отдела височной области к поднижнечелюстному треугольнику и от мочки уха к носогубной
борозде. Участок инфильтрированных тканей выходит за пределы жевательной мышцы,
вследствие чего сглаживаются контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти.
Наибольшая болезненность определяется при пальпации верхнего отдела инфильтрата.
Слизистая оболочка щеки в задних отделах отечна. Определяется болезненность
инфильтрированного переднего края жевательной мышцы.
Глубокие абсцессы и флегмоны этой области характеризуются резкой болью и
сведением челюстей за счет контрактуры жевательной мышцы. Внешние признаки
воспаления выражены мало. Умеренная асимметрия лица за счет незначительной
припухлости соответственно проекции жевательной мышцы. Кожа над припухлостью
подвижная, цвет ее не изменен. Во время осмотра со стороны полости рта определяется
отечная, гиперемированная слизистая оболочка заднего отдела щеки с отпечатками на ней
зубов. Жевательная мышца напряжена, пальпация ее переднего края болезненная.

Лечение.
Комплексное.
Хирургически 2 варианта:
1) при поверхностном абсцессе возможен разрез со стороны кожных покровов параллельно
хода ветвей n. facialis в местах наиболее выраженной флюктуации. Длина разреза зависит от
длины инфильтрата.
2) при глубоких абсцессах и флегмонах этой области разрез кожи проводят длиной 5-6 см,
который окаймляет угол нижней челюсти.
На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и по внешней
поверхности подкожной мышцы достигают нижнего края челюсти в участке угла.
Пересекают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив мышцу от кости распатором,
проникают в поджевательное пространство. Вводят дренаж. Удаляют причинный зуб.

162. Флегмона подвисочной и крылонебной ямок и глазницы. Топографическая

анатомия, диагностика и лечение.

Очаги одонтогенной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти,

инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате
распространения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, из
височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Границы подвисочной ямки:

1) Верхняя — височная поверхностьбольшого крыла клиновидной кости,
2) Передняя — бугор верхнейчелюсти,
3) Нижняя — щёчно-глоточная фасция,
4) Задняя — шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами,
5) Внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидиой кости,
6) Наружная — внутренняя поверхность ветви нижнейчелюсти.

Крыловидно-нёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным

отростком, кнутри от подвисочной ямки.
Границы крылонебной ямки:
1) Передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток небной
кости;
2) Задняя - крыловидный отросток клиновидной кости,
3) Внутренняя - вертикальная пластинка небной кости,
4) Верхняя - нижняя поверхность тела и основания большого крыла основной кости,
большое крыло клиновидной кости.
Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний треугольник:
- основание – средняя треть линии, проведенной по верхнему краю скуловой дуги от
верхнего края козелка уха к наружному углу глаза.
- от данной линии книзу под углом 60" строят две боковые его стороны.

Крылонебная ямка сообщается:

1) с глазницей через нижнюю глазничную щель;
2) с полостью носа - через клиновидно-небное отверстие, которое находится на медиальной
стенке крылонебной ямки;
3) с полостью рта через большой небный канал, который открывается большим и малыми
небными отверстиями;
4) со средней черепной ямкой - через круглое отверстие;
5) с наружным основанием черепа - через крыловидный канал.
6) с подвисочной ямкой серповидной щелью.
Воспалительные процессы изподвисочной ямки легко распространяются в височную
область. Основными одонтогенными источниками инфицирования могут быть 2 и 3 моляры
верхней челюсти.

Клиническая картина
Жалобы: на боль в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в
височную область, глаз, зубы верхней челюсти. Температура тела повышается до 39-39,5 °С,
усиливается головная боль.
Объективно: В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта,
гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней
челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно.

Диагностика.
Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительныхпроцессов в крыловидно-
нёбной и подвисочной ямках необходимо отметить:
1) флегмона крыловидно-небной ямки протекает с более выраженной интоксикацией и
головной болью. Нарушение конфигурации лица не выявляется, имеется значительная
болезненностьна ограниченном участке. Отмечается выраженная общая реакцияорганизма
в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной боли,
лейкоцитоза, нейтрофильногосдвига влево.
2) флегмона подвисочной ямки: инфильтратпрощупывается за бугром верхней челюсти.
Отмечается сглаженность и припухлость мягких тканей в области виска в виде«песочных
часов» с коллатеральным отёком в щёчную и подглазничную область. Отмечается более
выраженная контрактура жевательных мышц, общее состояние мало отличаетсяот
воспаления в крылонёбной ямке.
+ дифф с флегмонами подглазничной и скуловой областей, нижнего отдела височной
области, глазницы.

Лечение.
Оперативный доступ, выполняемый в целях вскрытия и дренирования гнойного очага,
проводится со стороны полости рта.Разрез до 3-4 см делают по переходной складке до кости
в областимоляров верхней челюсти. Далее разводят мягкие ткани, тупо продвигаясь к
гнойному очагу. Дренирование проводится перфорированной хлорвиниловой трубкой,
через которую 2—3 раза в деньпроводится санация гнойного очага. При развитии процесса
рекомендуется создание контрапертуры. Для этого делают разрез кожинад скуловой дугой и
из него проникают в предверие через ранеесделанный внутриротовой разрез.

163. Флегмона височной области. Топографическая анатомия, диагностика,

клиника и лечение.

Границы височной области:

1) Верхняя и задняя - височная линия

2) Нижняя - скуловая дуга,
3) Передняя - скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости
4) Наружная – височная фасция с скуловая дуга
5) Внутренняя – чешуйчатая часть височной кости.

В височной области имеется поверхностная и собственная височная фасция.

Собственная начинается от височной линии на костях черепа и покрывает височную
мышцу. Книзу она раздваивается: поверхностный листок прикрепляется к наружной, а
внутренний - к внутренней поверхности скуловой дуги. Между листками над скуловой дугой
образуется межапоневротическое пространство, заполненное жировой клетчаткой.

Абсцесс (редко) и флегмона (большинство случаев) височной области возникают вторично

при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной
областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространства (реже), а также
из подвисочной ямки.
Формы флегмоны:
1. Поверхностная (между кожей и апоневрозом височной мышцы)
2. Межапоневротическая (описано выше).
3. Подапoнeвротическая (под внутренним листком).
4. Глубокая (под височной мышцей, самая распространенная).
5. Разлитая.
Пути распространения инфекции: подвисочная и крылонебная ямки, по протяжению
в височно-крыловидное пространство. Наиболее опасно распространение флегмоны в
область основания черепа, а отсюда в полость черепа.

Клиническая картина
Жалобы: боль в височной области пульсируящая, ограничение открывания рта. Общее
состояние средней тяжести или тяжёлое.
Объективно. Как правило, гнойный очаг локализуется между височной мышцей и височной
костью, в этом случае инфильтрат может иметь вид «песочных часов».
При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат
часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области
(лобную, околоушно-жевательную, скуловую, окологлазничную область)
Пальпацияинфильтрата вызывает боль, определяется флюктуация.Открывание рта
ограничено, в полости рта изменений не отмечается.

Лечение
Флегмону височной области вскрывают радиальными разрезами на всю длину инфильтрата
с учётом расположения височной артерии. При этом, еслихирург не находит гной в
наружных отделах височной области,необходимо вскрытие глубжележащих отделов.
Иногда с этой целью производят дугообразный разрез с отслаиванием височноймышцы.
Если одонтогенный процесс распространяется из подвисочной ямки, необходимо создавать
контрапертуру между наружным вертикальным разрезом в височной области по границе
волосистой части головы до кости и внутриротовым разрезом попереходной складке в
области второго премоляра и моляров. Обаразреза соединяются между собой
операционным раневым каналом, пролегающим позади бугра ВЧ, за задней поверхностью
скуловой кости, под скуловой дугой с выходом во внеротовой разрез, в образовавшийся
раневой канал устанавливаетсяперфорированная дренажная трубка из хлорвинила для
активногопромывания гнойной полости.

164. Флегмона поднижнечелюстного треугольника. Топографическая анатомия,

клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Границы поднижнечелюстной области (поднижнечелюстной треугольник):

1) Наружняя – внутренняя поверхность тела НЧ
2) Передняя – переднее брюшко двубрюшной мышцы
3) Задняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы
4) Верхняя – глубокий листок собственной фасции шеи, покрывающий челюстно-
подъязычную мышцу.
5) Нижняя – поверхностный листок собственной фасции шеи

В области расположены:
- передние, средние, задние поднижнечелюстные ЛУ
- поднижнечелюстная СЖ
- лицевая артерия, лицевая вена
- язычная артерия, язычная вена, язычный нерв
- краевая и шейная ветви лицевого нерва
- подъязычный нерв
- собственно клетчатка

Основной одонтогенный источник – процессы в периапикальных тканяхпремоляров и

моляров НЧ.
Реже возникает из-за распространения из:
- подъязычной области (в т.ч. челюстно-язычного желобка)
- подподбородочной области,
- крыловидно-нижнечелюстного пространства.
Также возможен лимфогенный путь.

Пути распространения инфекции:

1) в подъязычную область через клетчатку, окружающую поднижнечелюстной проток
2) в крыло-нижнечелюстное пространство и передний отдел окологлоточного пространства
через задние отделы
3) в подподбородочный треугольник (клетчатка поднижнечелюстной обл. интимно связано
с этой областью)
Особенно опасно распространение в переднее средостение.

Различают абсцессы переднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону

этой области.

Клиническая картина, диагностика.

1) Абсцесс. Жалобы на припухлость и ноющую, самопроизвольную боль в этой области.
Объективно: ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе
поднижнечелюстного треугольника. При пальпаци инфильтрат плотный, цвет кожи над
ним изменен от ярко-розового до красного, кожа истончена. В центре можно отметить
участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе.
Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.

2) Флегмона. Сопровождается более интенсивными болями.

Объективно: характерна разлитая припухлость, которая довольно быстро, в течение 2-3 сут
от начала заболевания, распространяется на весь поднижнечелюстной треугольник и
прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области.
Кожа инфиньтрирована, не собирается в складку. В центре пальпируется плотный
болезненный инфильтрат. В щечной, околоушно-жевательной областях отмечается отек.
Открывание рта чаще не ограничено. При распространении прoцecca в поднижнечелюстной
треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено
(инфильтрация внутренней крыловидной мышны в месте ее прикрепления у внутреннего
угла нижней челюсти). В случаях возникновения воспалительного инфильтрата в
прилежаших областях - подъязычной области и крыловидно-нижнечелюстном
пространстве - значительно ограничивается опускание НЧ и появляется болезненность при
глотании.
В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно
обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки
подъязычной складки с соответствующей стороны.
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ и т.д.

Лечение. Комплексное. Оперативное лечение заключается в проведении разреза со

стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти и
параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5 - 2 см, при флемоне - 5-7 см.
При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи,
поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят пaлeц вглубь операционной
раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все
отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. В случае расслаивания
тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя,
некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны. Дренируют.
Удаляют причинный зуб.

165. Флегмона подподбородочного треугольника. Топографическая анатомия.

Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Границы подподбородочного треугольника:

1) Верхняя - челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной
фасции шеи;
2) Нижняя - поверхностная фасция шеи;
3) Боковые - переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц.

В подподборочной области находятся:

- клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левые поднижнечелюстные
треугольники),
- две группы лимфатических узлов (2-4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1 -2 - у
подъязычной кости).

Воспаление в подподбородочном треугольнике развивается от одонтогенных очагов нижних

резцов и клыка.
Также при распространении гнойного процесса из поднижнечелюстной области, реже -
подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы и далее в гнойный
процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.

Пути распространения инфекции: поднижнечелюстной треугольник.

Клиника, диагностика.
Больные с абсцессом и флегмоной подподбородочного треугольника жалуются на
самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе - умеренные, при флегмоне -
нарастающие и усиливающиеся при пальпации.
Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разлитой припухлости,
кожа в этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3-4 дней возникает
плотный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается,
приобретает красный цвет и нередко истончается , отмечается флюктуация.
При флегмоне уже в начале забопевания определяется разлитой инфильтрат в
подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей.
Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на
окружающие ткани появляется ограничение опускания НЧ, становятся болезненными
жевание и глотание. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним в складки не
собирается, краснеет. При пальпации - флюктуация.
При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка полости рта и
непосредственно подъязычная складка не изменены.
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ и т.д.

Лечение. Комплексное. Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне

заключается во вскрытии гнойного очага разрезом через кожу от края нижней челюсти к
подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части
основания нижней челюсти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в
стороны края раны, тупым путем или, рассекая глубже расположенные ткани по средней
линии, проходят до челюстно-подъязычной мышцы. Дренируют резиновым дренажом.
Удаляют причинный зуб.

166. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Топографическая

анатомия, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Границы
1) Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти,
2) Внутренняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы,
3) Верхняя — латеральная крыловидная мышца,
4) Спереди щёчная мышца, прикрепляющаяся к крыловидно-щёчному шву,
5) Сзади — околоушная слюнная железа.

Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается:

- с позадичелюстной областью и окологлоточным пространством через задний край мед.
крыловидной мышцы,
- с подвисочной и крыловидно-нёбной ямками вверху,
- с щёчной областью спереди и вверху,
- с поднижнечелюстной областью внизу

Пути распространения инфекции:

- окологлоточное пространство
- поднижнечелюстное пространство
- позадичелюстная ямка
- околоушно-жевательная обл.
- подвисочная ямка (редко)

Основными одонтогенными источниками инфицирования служат моляры нижней челюсти,

затрудненное прорезывание 3-го моляра, а также осложнения после проведения
мандибулярной анестезии.

Клиника.
Жалобы на выраженное ограничение открывания рта, боль и затруднение при глотании,
парестезию соответствующей половины губы и подбородка.
Объективно: небольшая припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. Цвет
кожи не изменён, она легко собирается в складку. Пальпация кожи в проекции
крыловидно-нижнечелюстного пространства вызывает сильную боль.
В полости рта имеется инфильтрация, гиперемия и выбухание слизистой оболочки в
области крыловидно-нижнечелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую
боль.

Лечение.
Комплексное.
Хирургическое вмешательство осуществляют как со стороны полости рта, так и со стороны
кожных покровов.
При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства разрез делают со
стороны полости рта несколько кнаружи от крыловидно-нижнечелюстной складки длиной
около 2 см и глубиной до 0,75 см.
В случае флегмоны его вскрывают внеротовым доступом: разрездлиной 5-6 см проводят в
заднем отделе поднижнечелюстнойобласти, окаймляя при этом угол нижней челюсти.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок собственной
фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной
мышцы и тупо проникают к гнойному очагу. Дренирование раны осуществляют активным
трубчатым дренажом.

167. Флегмона окологлоточного пространства. Топографическая анатомия,

клиника, диагностика и лечение.

Границы окологлоточного пространства (пространства 2, расположены по

бокам от глотки):
1) Снаружи —медиальная крыловидная мышца, глоточный отросток околоушной слюнной
железы,
2) Изнутри — боковая стенка глотки и мышцы,поднимающие и натягивающие мягкое нёбо,
3) Спереди — крылочелюстной шов,
4) Сзади — боковые фасциальные отроги, идущиеот предпозвоночной фасции к стенке
глотки.
Мышцы, отходящиеот шиловидного отростка к языку, глотке, подъязычной кости, и
окружающие их фасциальные футляры образуютдиафрагму Жонеско, разделяющую
окологлоточное пространствона передний и задний отделы.
Передний отдел этого пространствавыполнен рыхлой жировой клетчаткой. К верхней его
части прилегает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с
крыловидно-нёбной ямкой, крыловидно-нижнечелюстнымпространством, задними
отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также корнем языка.
В заднем отделе расположены внутренняя соннаяартерия, внутренняя яремнаявена,
черепные нервы, верхнийшейный симпатический узел илимфатические узлы. Этот отдел
сообщается с задним средостением.
Указанная диафрагмаЖонеско препятствует проникновению гноя из переднего отдела
окологлоточного пространства в задний.

Инфицирование пространства происходит вторично отнёбных миндалин как осложенние

тонзиллита, а также повреждений глотки. Редко процесс одонтогенный (моляры НЧ и ВЧ).
Гнойно-воспалительный процесс можетвозникать в результате распространения инфекции
из крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространства.

Пути распространения:
Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль
глотки в переднее средостение. Вовлечение в прoцecc передних и латеральных областей
шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему
продвижению инфекции в грудную клетку.
Прилежание крыловидного венозного сплетения к огологлоточному пространству
(передний отдел) может обуславливать ретроградное распространение гнойного процесса
на мозговые оболочки.

Клиника
Состояние больного может быть от средней тяжести до крайнетяжёлого, вплоть до угрозы
жизни пациента в связи с развитиемстенотической асфиксии.
Жалобы на: сильную боль при глотании, а иногдаи невозможность глотания, затруднённое
дыхание (при распространении на надгортанник).
При объективном осмотреопрсделяется небольшая припухлость мягких тканей в заднем
отделе поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменён,она легко собирается в
складку. Открывание рта значительно заруднено. При осмотре полости рта обнаруживается
гиперемия иотек нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глоткик средней
линии.
Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется
вовлечением в воспалительныйпроцесс надгортанника, что сопровождается затруднённым
дыханием.
Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться
задним медиастинитом. Прилежание этого пространства к крыловидному венозному
сплетению можетпривести к контактному распространению гнойного процесса всреднюю
черепную ямку, на мозговые оболочки и головной мозг.

Лечение.
Абсцесс окологлоточного пространства можно вскрывать внутриротовым вертикальным
разрезом длиной до 1,5-2,0 см медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки. Его
выполняют в месте наибольшего выбухания. Во избежание повреждениясосудов мягкие
ткани рассекают на глубину до 0,5 см, а затемрасслаивают мягкие ткани, придерживаясь
внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.
Флегмону окологлоточногопространства вскрывают наружным подходом. Разрез делают со
стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника, отступив 2 см от основания
НЧ. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный
листок собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной
крыловидной мышцы,инструментом или пальцем проникают в гнойный очаг. Дренируют
рану сдвоенным перфорированным трубчатым дренажом с последующим активным
орощением её антисептическим раствором с использованием вакуумного аппарата.

168. Абсцесс и флегмона языка. Топографическая анатомия, диагностика и

лечение.

Границы клетчаточного пространства корня языка:

верхняя — слизистая оболочка так называемого челюстно-язычного желобка (на уровне
больших коренных зубов);
нижняя — подбородочно-язычная мышца;
наружная — подъязычно-язычная мышца;
задняя — сообщается с подъязычным пространством.

Этиол: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения

инфекции с язычной миндалины

Клиника:
В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы-
абсцессы.
Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи,
глотании.
Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема
одной из половин языка, смещение его в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка языка в
области нижнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта
грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется
плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль.

При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме одной или обеих
половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт,
наблюдается слюнотечение. Пальпаторно определяется инфильтрация тканей языка без
четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Лечение:
Обезбол.
Разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных
сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода основных сосудов и нервов с
помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого по направлению к центру
воспалительного инфильтрата
ведение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной
резины или полиэтиленовой пленки

Абсцесс, флегмона корня языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения
инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны корня языка

Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить, глотать; на затруднение
дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь
невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в
полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна,
синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта.
Давление на язык вызывает боль в «горле». При обследовании снаружи — припухлость
тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине пальпируется
инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области
Лечение:
1. Обезбол
2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по
средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см
3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной
фасцией шеи.

4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для

лучшего зияния краев операционной раны. Гемостаз.

5. Рассечение собственной фасции шеи и челюстно-подъязычной мышцы по средней линии.

Гемостаз.

6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в стороны от средней
линии подъязычно-язычных, подбородочно-язычных мышц и расслойки клетчатки по
направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего
зажима.

7. Окончательный гемостаз.

8. Дренаж

9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки. При использовании трубчатого

дренажа — подключение его к вакуумной системе.

169. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Топографическая

анатомия, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Границы позадинижнечелюстной области:

1) сверху — нижняястенка наружного слухового прохода и капсула ВНЧС,
2) снизу —основание нижней челюсти,
3) спереди — задний край ветви нижнейчелюсти и медиальная крыловидная мышца,
4) сзади — сосцевидный отросток пирамиды височной кости и кивательная мышца,
5) изнутри — шиловидный отросток височной кости и отходящие от негомышцы,
6) снаружи — жевательная фасция.
В позадичелюстной ямкерасполагается задняя доля околоушной слюнной железы и
конечные ветви сосудисто-нервного пучка шеи.
Основным одонтогенным источником инфицирования служат моляры нижней челюсти, а
чаще вторичное инфицирование при распространении воспалительного процесса из
окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной
облисти и подвисочной ямки.
Также причиной могут являться патологический процесс в нёбных миндалинах и
перикоронит.

Пути распространения инфекции: окологлоточное, крыло-нижнечелюстное пространство,

иногда околоушно-жевательная обл.

Клиника.
Больные жалуются на боль при глотании, жевании, поворотеголовы, нарастание
ограничения открывания рта.
При осмотре выявляется припухлость мягких тканей позадинижнечелюстной области,
которая сглаживает контуры ветви НЧ, пальпаторно здесь определяетсяплотный
болезненный инфильтрат. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не
собирается. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе.

Диагностика дифф:
Воспалительный процесс позадинижнечелюстной области нередко требует проведения
дифференциальной диагностики с острым паротитом. Тщательнособранный анамнез,
изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и характер выделяющейся слюны
дают возможностьправильно установить диагноз.
Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточныепространства вызывает
воспалительную контрактуру, отягощаеттечение заболевания и может стать причиной
развития грозныхосложнений.

Лечение.
Комплексное.
Вскрытие абсцесса и флегмоны позадинижнечелюстной областипроводят разрезом
параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку,околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гнойномуочагу.
Учитывают расположение в этом месте заднего края околоушной СЖ и ствола лицевого
нерва. Рану дренируют трубчатым дренажом с перфорационнымиотверстиями. Удаляют
причинный зуб.

170. Флегмона дна полости рта. Топографическая анатомия, клиника,

дифференциальная диагностика, лечение.

Флегмона дна полости рта

Дно полости рта — совокупность анатомических областей,включающих

поднижнечелюстные, подподбородочные, подъязычные области и язык.
Дно полости рта состоит из двух этажей.
Границы верхнего этажа:
1) Сверху — слизистая оболочка дна полости рта,
2) Снизу — мышечная диафрагма из мышц, опускающихнижнюю челюсть,
3 ) Спереди и снаружи — внутренняя поверхностьнижней челюсти,
4) Сзади — подъязычная кость.
Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалительный процесс,
захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже
диафрагмы дна полости рта

Границы нижнегоэтажа:
1) Сверху — вышеназванная диафрагма,
2) Спереди и по сторонам — внутренняя поверхность нижней челюсти,
3) Сзади – задниебрюшки двубрюшной мышцы и мышцы, идущие от шиловидного
отростка,
4) Нижняя — собственная фасция шеи и платизма.

Этиология:
Одонтогенным источником гнойного процесса чаще всего бываютпремоляры и моляры или
распространение инфекции из другихобластей. инфекционно-воспалительные поражения и
инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покровов
надподъязычного отдела шеи. Часто встречается лимфогенный путь проникновения
инфекции.

Пути распространения:
1) окологлоточное пространство, затем средостение;
2) позадичелюстное пространство;
3) влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, затем cредостение.

Клиническая картина
Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко
больные отмечают затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное
— сидячее — из-за затрудненного дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с
чем слюна вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают
язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта
гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации
определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области.

Дифф:
Не нашла

Лечение.
Вскрытие флегмоны дна полости рта производят в зависимости от локализации гнойного
очага. Если гнойник расположен в нижнем этаже, то разрезы выполняют в
поднижнечелюстных областяхсправа и слева, оставляя между ними кожную перемычку
шириной 1—2 см. При затруднении оттока гноя из подподбородочнойобласти
дополнительно проводят разрез по средней линии в этойобласти. При выраженном
процессе целесообразно делать воротникообразный разрез. Дренирование обязательно
должно быть активным.

171. Ангина Людвига. Особенности этого воспалительного процесса,

патологическая анатомия, клиника, диагностика и лечение.

Ангина Людвига – гнилостно-некритическое воспаление дна ротовой полости с

поражением смежной подбородочной и подъязычной областей, возникающее вследствие
размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных
микроорганизмов.

Этиология. Анаэробная флора (клостридии в сочетании со стрептококками). Причинные

факторы:
1) стоматологические заболевания (периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит,
стоматит и др.). Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится
запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
2) ЛОР-заболевания (инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух –
тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы).
Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-
некротического воспаления тканей дна полости рта.
3) травмы (мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны),
 В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний,
тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний низким уровнем
гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих
алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный
статус.

Клиника.
Начало стремительное. Первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро
достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность,
но может оставаться неизменной. Общая слабость, недомогание, головные боли,
бессонница, рвота. АД снижено, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в
минуту.
Спустя 2-3 суток на коже появляются пятна бронзового цвета, со временем сменяются на
синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению
дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания. При переходе на
гортань голос становится сиплым, речь затрудняется.
Местно: характерный внешний вид больного:
- рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах
- присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта,
- жевательная функция ограничена.
- язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут
кзади. Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей,
чтобы избежать возникновения болевых ощущений.
Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В
некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными
явлениями интоксикации.

Диагностика.
Объективно: отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное
положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и
незначительное усиление болезненности. Увеличение в размерах языка, отёчность и
гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
ОАК: лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ
более 50-60 мм/ч.
БХ: повышение миоглобина и острофазовых показателей - С-реактивного белка,
После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.

Лечение.
Комплексное.
Хирургическое вмешательство: наркоз, широкое рассечение поражённой области.
Некрэктомия. В ране тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы
устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств. В целом смотри
флегмону дна полости рта.

172. Фурункул, карбункул и рожистое воспаление лица. Клиника, лечение,

осложнение.

1. Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и

перифолликулярных тканей (глубокий стафилококковый пиодермит).
Возбудитель: золотистый стафилококк. Способствуют: загрязненность, трещины,
ссадины, сахарный диабет, авитаминозы и др.
Клиника + патогенез.
Эволюция составляет около 2 недель:
1) Стадия инфильтрации. Начинается с остеофолликулита (острое гнойное воспаление
верхних отделов волосяного фолликула = пустула: кожа вокруг гиперемирована,
болезненна при пальпации). Процесс в преддверии носа, наружном слуховом проходе
сопровождаются значительным болевым синдромом. Трансформируется в глубокий
фолликулит, затем через 24-48 часов превращается в резко болезненный воспалительный
узел.
2) Стадия абсцидирования. Через несколько дней кожа над узлом куполообразно
выпячивается, истончается, признаки флюктуации (некроз на вершине инфильтрата).
Далее узел вскрывается с выделением гноя, обнажается ткань зеленоватого цвета –
некротический стержень.
При фурункулах в области верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной
области возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита и переходом на венозные
синусы, твёрдую мозговую оболочку, возможно развитие базального менингита и сепсиса.

3) Стадия язвы и рубцевания. Стержень с гнойными массами отторгается с

образованием гранулирующей кратерообразной язвы, рубец.
Общие явления: одиночный фурункул не приводит к изменениям общего состояния.
При множественных фурункулах отмечается интоксикационный синдром (лихорадка,
слабость, головные боли), со стороны крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Фурункул опасен осложнениями: остеомиелит, флегмона, сепсис, септикопиемия.
Фурункул лица опасен тромбофлебитом и тромбозом синусов.

2. Карбункул – обширное гнойно-некротическое воспаление кожи и ПЖК в результате

слияния рядом расположенных фурункулов.
Все как у фурункула, но инфильтат больших размеров, всегда сопровождается общими
явлениями. Лечение только хирургическое.

Лечение:
1) В инфильтративной стадии лечат в условиях поликлиники с назначением
сульфаниламидных препаратов в качестве антибактериальных средств и диклофенака как
препарата, обладающего десенсибилизирующим,
противовоспалительным, анальгезирующим и вазоактивным действием.
Местное лечение. Сушить и охлаждать, возможно применение антибиотикосодержащих
кремов (фуцидин).

2) Лечение абсцедирующего фурункула или карбункула ЧЛО в связи с высокой

опасностью осложнений должно быть комплексным и проводиться в условиях стационара.
Хирургическое лечение - вскрытие фурункула
или карбункула. Местная анестезия, линейный
разрез с обязательным удалением некротизированного стержня.
Возможно вскрытие и дренирование прилежащих к ротовой полости фурункулов со
стороны СОПР, что даёт эстетический эффект, не оставляя на
лице рубцов.
При вскрытии карбункула показано создание контраопертур между разрезами для
лучшего оттока гнойного экссудата и более эффективного дренирования гнойной полости.
Осуществляется некроэктомия, вскрываются гнойные затёки. Ежедневно рану
перевязывают, промывают антисептическими растворами, протеолитическими
ферментами.
В стадии рубцевания используют мазь дерматрикс, для более благоприятного с
эстетической точки зрения заживления.
При рецидиве фурункулов и карбункулов следует обращать
внимание на сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сикоз, гемобластоз и др.
Больным с рецидивами фурункулёза рекомендуется комплексное обследование и лечение с
привлечением других специалистов.

Рожистое воспаление

Рожистое воспаление – один из вариантов стрептококкового поражения кожных

покровов и подлежащих тканей, сопровождающийся общими воспалительными реакциями
организма.

Этиология:
 В основе рожистого воспаления лежит поражение бета-гемолитическим стрептококком,
который наряду с рожей вызывает скарлатину, стрептодермию и ангины. При резком
ослаблении иммунитета в течении рожистого воспаления могут присоединяться другие
микроорганизмы, вызывая гнойные осложнения.
Для развития рожистого воспаления важную роль играют предрасполагающие факторы:
1) нарушение целостности кожи, дистрофические процессы в коже,
2) грибковое поражение кожи,
3) наличие сахарного диабета, диабетической ангиопатии, венозной недостаточности,
4) воздействие на кожу пыли, копоти, профессиональных вредностей,
5) гиповитаминозы, снижение иммунитета.
Возбудитель попадает на кожу от носителей или больных стрептококковыми инфекциями.

Выделяется три формы рожистого воспаления:

- эритематозная,
- геморрагическая,
- буллезная.

Клиника.
Инкубация около суток. Начало резкое, с повышения температуры до 39-40, общего
недомогания с головной болью, болью в мышцах, слабости с тошнотой, рвотой, на высоте
лихорадки.
Местно: в зоне кожных покровов, пораженных рожистым воспалением, первоначально
возникает зуд и жжение кожи, по мере развития болезни за сутки развиваются все признаки
воспаления – краснота, жар и боли, очаг поражения резко расползается и увеличивается.
Основными локализациями рожистого воспаления являются нос и щеки по типу
«бабочки», область наружного слухового прохода и углы рта. Могут быть очаги рожистого
воспаления в области волосистой части головы, на нижних конечностях, реже рожистое
воспаление бывает в других зонах.
Кожа имеет ярко красный цвет, четкие границы с неповрежденной тканью, края
поражения неровные, напоминают языки пламени, участок воспаления возвышается над
уровнем здоровой кожи (эритематозная форма).
Кожа горячая на ощупь, при прощупывании может быть крайне болезненной, в покое
боли нет, на коже воспаленной области могут образовываться пузыри, наполненные
прозрачным, сукровичным или гнойным содержимым (буллезная форма). В зоне
воспаления могут быть мелкие кровоизлияния в виде синяков (геморрагическая форма).
Резко увеличены регионарные лимфоузлы.
При рожистом воспалении даже на фоне адекватного лечения может быть лихорадка до
10 суток, а кожные проявления длятся до двух недель.
После выздоровления рецидивы заболевания могут возникать в сроки до двух лет, но при
рецидивах лихорадки обычно уже не бывает, а диагноз ставится при проявлении на коже
красных пятен с незначительным отеком тканей.

Диагностика
1) Характерная клиническая картина (повышение температуры, токсикоз при внезапном
начале болезни, поражение с типичной локализацией на лице или нижних конечностях,
увеличение лимфоузлов, типичные красные и болезненные пятна с неровными краями,
похожими на пламя)
2) Обнаружение антител к стрептококку (ИФА), а также выявление возбудителя (посев).
Диферренцируют: флегмоны и абсцессы, дерматиты, опоясывающий лишай, экзема и др.

Лечение
Госпитализация не требуется. Повышение потребления жидкости при лихорадке,
жаропонижающие препараты – нурофен или парацетамол. Постельный режим и диета.
Лечение включает в себя прием антибиотиков (эритромицин, ципрофлоксацин,
пенициллины, цефалоспорины) курсом не менее 7-10 дней. Дополняют лечение
противовоспалительными препаратами (хлотазол, бутадион), при интоксикации показаны
системы с глюкозой, изотоническим раствором.
 Местная терапия необходима при буллезной форме – повязки фурациллином и
риванолом, при кровоизлияниях – дибунол. Показано ультрафиолетовое облучение, в
стадии выздоровления.

173. Лимфадениты лица и шеи. Классификация, этиология, клиника,

дифференциальная диагностика и лечение.

Лимфаденит — воспаление лимфатического узла. Поражение

лимфатических узлов в большинстве случаев носит вторичный характер и является
следствием воспалительного процесса, развизвающегося в челюстно-лицевой области.

Классификация.
I. Первичный лимфаденит (при активизации микрофлоры при стрессах, переохлаждении,
вирусных инфекциях, иммунодифиците, а вообще этиологический фактор может не
выявляться)
II. Вторичный, в зависимости от локализации входных ворот
инфекции:
- одонтогенные (встречается чаще всего),
- стоматогенные,
- тонзиллогенные,
- риногенные,
- отогенные,
- дерматогенные
- синусогенные.

Они входят в группу вторичных лимфаденитов.

Также:

1) специфические (туберкулез, актиномикоз, сифилис)

2) неспецифические

В зависимости
от характера течения
1) острый,
а) серозный
б) гнойный
2) хронический
а) гнойная форма
б) продуктивный гиперпластический

3) обострение хронического лимфаденита

Анатомические особенности, пути распространения.

Среди регионарных лимфатических узлов наиболее часто поражаются:
- поднижнечелюстные,
- подподбородочные,
- щёчные,
- нижнечелюстные,
- околоушные
- шейные.
При воспалительной инфильтрации тканей, окружаюших лимфатический узел,
развивается периаденит. Следующей стадией может быть аденофлегмона —
разлитое гнойное воспаление окружающей лимфатический узел
клетчатки.
В зависимости от локализации лимфоузла, его гнойное воспаление приводит к
воспалению связанного с ним клетчаточного пространства, а далее возможно
проникновение гноя в смежные области (см. сообщение вышеперечисленных пространств).
 Клиника.
Острый лимфаденит.
1. Острый серозный лимфаденит
характеризуется повышением температуры до 37,3—38,0 °С, иногда
она не повышается. Общее состояние больного ухудшается.
При осмотре может определяться припухлость в области локализации
узлов. Цвет кожи обычно не изменён, она свободно собирается в
складку. Пальпаторно определяется увеличенный лимфатический узел плотноэластической
консистенции, малоболезненный, подвижный, с ровной поверхностью. При тщательном
обследовании
больного в полости рта обнаруживается одонтогенный, стоматогенный или тонзилогеннътй
очаги инфекции. Иногда первичный очаг может не выявляться.
Если серозное
воспаление не переходит в гнойный процесс, то узлы уменьшаются
в размерах и болезненность их исчезает. В течение 2-3 нед они приобретают свою обычную
форму и консистенцию. Лабораторные показатели не изменяются.

2. Острый гнойный лимфаденит. Возникает при переходе серозного или обострении

хронического. Температура тела повышается до
38,0—39,0 °С. Появляются недомогание, озноб, нарушение аппетита и сна. Припухлость
становится более чёткой, кожа над
припухлостью краснеет, становится напряжённой. При пальпации появляется резкая
болезненность инфильтрата. Ткани вокруг
лимфатического узла отекают, инфильтрируются, развивается периаденит. Узел становится
малоподвижным, плотноэластической
консистенции, может определяться флюктуация. Если происходит
расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в
окружающую клетчатку, то развивается аденофлегмона.
Если локализация в заглоточных, околоушных ЛУ – глотание и открывание рта
болезненны.

Хронический лимфаденит характеризуется слабой выраженностью симптомов

воспаления. Воспалительный процесс протекает с периодами обострения и ремиссии. В
хронической стадии общее состояние
не нарушается. Клиническое проявление заболевания — увеличение размеров
лимфатических узлов, возможно образование свищевый ходов. При этом отмечается
безболезненность при пальпации, плотноэластическая консистенция, кожа подвижная, цвет
не изменён.
Клиническая
картина при обострении воспалительных явлений не отличается от
таковой при остром лимфадените.

Диагностика:
Анамнез, клиника.
Пункция с получением экссудата, цитология.
Изменение лабораторных показателей при лимфаденитах зависит от формы и характера
заболевания.
Острые гнойные лимфадениты характеризуются увеличением количества лейкоцитов
крови. Количество эозинофилов увеличивается до 10-12 %, что
указывает на микробную сенсибилизацию
организма. Отмечается нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. У большинства
больных с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области изменений в моче нет. У
некоторых пациентов наблюдается появление белка (до 0,033 %), лейкоцитов, эпителия,
реже — цилиндров
и эритроцитов.

Лечение.
1) Острые лимфадениты.
 В связи с тем, что большинство лимфаденитов вторичны, необходимо выявить и
устранить первичный
очаг инфекции: если лимфаденит одонтогенный то удаляют
причинный зуб (иногда удаление зуба бывает достаточным, чтобы
вылечить лимфаденит).
При серозном возможно консервативное лечение – физиотерапевтические процедуры:
УВЧ в атермической
дозе, СВЧ, полуспиртовые компрессы, электрофорез с ферментами, компрессы с
димексидом и др. Также проводят пункцию узла с лидокаиновой блокадой. Хороший
эффект даёт облучение гелий-неоновым лазером. Если в процессе лечения острого
лимфаденита улучшение не отмечается, происходит нарастание
воспалительных явлений, то необходимо прибегнуть к хирургическому вскрытию узла, а по
показаниям — и его удаление. Больному назначают средства, стимулируюшие
неспецифическую резистентность организма. Рекомендуется применение
растительно-молочной диеты и поливитаминов.
При остром гнойном лимфадените проводят хирургическое лечение.

2) Хронический лимфаденит.
Ликвидация источника. Блокады лидокаином. Физиотерапия после пункции и
цитоогического подтверждения. В случае длительного течения и свищевания проводят
хирургическое удаление поражённого лимфатического узла.

174. Проявление ВИЧ инфекции в челюстно-лицевой области. Роль хирурга-

стоматолога в профилактике СПИДа.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – иммунологическая болезнь

вирусной этиологии с избирательным поражением Т-системы иммунитета.

Патогенез СПИДа связан с избирательным вирусным поражением Т-хелперных клеток и

макрофагов. Падение числа Т-хелперов нарушает нормальное их соотношение с Т-
супрессорами, которых оказывается слишком много, они начинают угнетать иммунитет.
Есть 4 стадии
1)инкубационная с момента заражения до появления клинических симптомов
2)2) первые появления острая инфекция и лимфоаденопатия
3)Вторичные проявления
4)Терминальная фаза

У стоматологических больных ВИЧ-инфекцию характеризуют следующие симптомы:

1. Лимфоаденопатия в области головы и шеи (почти у половины больных).
2. Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта – «беспричинный»
кандидоз – у 75 – 90 % больных, заеды в углах губ.
3. Бактериальные поражения СОПР (гингивит, пародонтит, изъязвление различных
участков слизистой оболочки губ), язвенно-некротический гингивит.

4. Вирусные инфекции (простой, опоясывающий, рецидивирующий герпес),

отличающиеся медленным течением, поражающие кожу лица, слизистую оболочку полости
рта, носа, зону Клейна.
5. «Волосатая» лейкоплакия (с образованием по краям языка вертикальных
уплотнений беловатого цвета). Клиника: на пятне плоской лейкоплакии усиливается
процесс ороговения, что приводит к утолщению рогового слоя и образованию бородавчатых
разрастаний (бляшек) высотой до 5 мм. Бляшка легко травмируется и тогда возникают
эрозии, трещины, язвы.
6. Опухолевые поражения (саркома Капоши СОПР, встречающаяся почти у половины
больных СПИДом, рак языка, саркома, лимфома Беркитта нижней челюсти, эпидермоидная
карценома). Саркома Капоши поражает СОПР в 51 % случаев и проявляется в виде
множественных розовых, красных, фиолетовых бляшек или узелков, чаще поражается небо.
Описана лимфома Беркитта с локализацией на нижней челюсти. При этом у пациентов
отмечались боль в зубах, небольшие очаги изъязвления на СОПР и подчелюстной
лимфаденит.
7. Эзофагиты.
8. Остроконечные кондиломы СОПР.
Ксеростомия
9. Петехии СОПР.
10. «Географический» язык.
11. Эксфолиативный хейлит.
12. Другие поражения СОПР невыясненной этиологии (различные стоматиты,
сухость СОПР и т.д.) при отсутствии заболевания, способного объяснить клиническую
картину.
Характерным для проявления СПИДа в полости рта является вялое течение указанных
выше заболеваний полости рта, частые рецидивы и отсутствие терапевтического эффекта от
применения традиционных методов лечения.

Роль стоматолога в профилактике СПИДа.

Диспансерное наблюдение
С целью снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией мед. работники обязаны
придерживаться правил максимального предотвращения вероятности заражения
инфицированным биоматериалом: индивидуальные средства защиты: халат, колпак, маска,
очки, щиток, перчатки, возможно 2 их пары. Соблюдение правил предосторожности при
выполнении манипуляций с резущими предметами. Все работники должны знать о
профессиональном риске заражения и соблюдать меры с каждым пациентом, независимо от
диагноза.

175. Острый и хронический верхнечелюстной одонтогенный синуит. Клиника,

диагностика и лечение.

Этиология: микрофлора полости рта.

Патогенез: Источник острый или обострившийся острый периодонтит 2 премоляра ,
моляра , выведение материала за верхушку, радикулярная киста, остеомиелит верхней
челюсти, удаление зубов.
Клиника острого: боли в подглазничной, щечной области, вся половина лица,
иррадиация в висок, лоб, затылочную область, зубы премоляры и молярных верхней
челюсти. Заложенность соответсвенно области .Обоняние нарушается .Выделения из носа,
общее недомогание, нарушение обоняния, повыш.температура тела, при осмотре отек
щечной, подглазничной облатсей, пальпация болезненна, перкуссия зубов болезненна,
отек, гиперемия слизистой носа.
Клиника хронического: головные боли, чувство тяжести( затылочная область), чувство
распирания, затруднение дахвния соотвествующий стороны лицо не изменено, слизистая
носа не гиперемирована, выделения есть, полипозные разрастания, корки
Диагноз: клиника, рентгенография( затемнение верхнечелюстной пазухи) оптг,
кт ,проведение воздушных проб .
Лечение: пункция с промываием, отток экссудата, в полость носа сосудосуживающие и
муколитических вещества, удаление причинного зуба, закрытие перфорации.
При хроническом операция по Колдуэллу -Люку : разрез от резца до 2
премоляра,слизисто-надкостничный лоскут, вскрывают передне боковую стенку
верхнечелюстной пазухи и щипцами расширяют до нужных размеров затем удаляют гной
патологические ткани.
Осложнения: развитие периостита, абсцесс, флегмона глазницы, переход на другие
пазухи носа, решетчатый лабиринт.

176. Перфорация и свищи верхнечелюстной пазухи. Клиника, диагностика и

лечение.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при

травматическом или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором,
неосторожном обследовании лунки кюретажной ложечкой или удалении грануляций с ее
дна), так и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти
(пневматический тип верхнечелюстной пазухи с низким расположением ее дна или
предшествующими патологическими процесами в области вертушки корня зуба).

Диагностика, клиника перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального

сообщения): из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха
(кровянистая пена);
при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятственно
попадает в верхнечелюстную полость;
положительная носовая проба – больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается
выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью)
выходит из лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может
закрываться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в
обратном направлении (не представляется возможным надуть щеки); при полоскании рта
жидкость попадает в нос.

Соустьем считают сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта через лунку

удаленного зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и
принимает вид свищевого хода (первичный свищ). Свищевым ходом (свищем)
называется канал, который соединяет место воспаления с какой-либо полостью и создает
отток воспалительной жидкости (экссудата) или гноя.

Лечение.
При отсутствии в верхнечелюстной пазухе инородного тела (корень зуба) и
воспалительных явлений, то есть при ее случайном вскрытии, мы немедленно устраняем
соустье. Оперативное вмешательство заключается в скусывании выступающих краев лунки в
области перфорации, мобилизации слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной
поверхности альвеолярного отростка или нёба, подшивании лоскута к краю раны свищевого
хода и закрытии дефекта слизисто-надкостничным лоскутом. Перед закрытием лунку
заполняют остеотропным препаратом. Эти операции можно проводить в амбулаторных
условиях. При невозможности, по тем или иным причинам, наложить швы производят
тампонаду только устья лунки йодоформным тампоном, закрепив последний за зубы
проволочной лигатурой. Тампон находится над лункой в течение 7 дней. За этот период
кровяной сгусток, который заполняет нижний отдел лунки, уже начинает
организовываться.
При наличии свища – иссечение грануляций и закрытие соутья по методике выше.

177. Сифилитические и туберкулезные поражения челюстно-лицевой области.

Клиника, диагностика, принципы лечения.

1. Туберкулёз. В челюстно-лицевой области туберкулёзное поражение тканей может

быть первичным и вторичным.
1)первичный туберкулёз, как правило, локализуется в области кожи, слизистой оболочки
полости рта, лимфатических узлах челюстно-лицевой области. На коже или слизистой
оболочке через несколько недель после внедрения туберкулёзной палочки Коха,
образуются папула, пузырёк или пустула, которые вскрываются и образуется язва с
неровными подрытыми краями и дном выполненным зернистыми грануляциями
жёлтого или розового цвета. Отмечается реакция со стороны регионарных
лимфатических узлов. Они становятся плотными, спаиваются в пакеты. У некоторых
наблюдается распад лимфатических узлов с выходом наружу творожистого секрета.
2) вторичное туберкулёзное поражение челюстно-лицевой области. Скрофулодерма
( коллективный туберкулёз) наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже ,
ПЖК. Туберкулезный процесс формируется непосредственной близости от туберкулезного
очага в челюстях или лимфатических узлах.

В ПЖК в виде узлов или их цепочки. Распространённые в околоушную слюнную железу -

поражение может быть очаговой и диффузное. Клинически можем наблюдать что в одной
из долей или во всей железе плотных ,безболезненных и слабоболезненных узлов. Сначала
кожа не спаяна и в цвете не изменена затем кожа спаивается .
Туберкулёзная волчанка (Lupus vulgaris). При этом поражается слизистая оболочка полости
рта и носа, кожа лица в области носа, щёк, ушных раковин. Это заболевание развивается
только при наличии туберкулёзного очага в лёгком, лимфатических узлах, костях.
Первый симптом – образование специфической гранулёмы – люпомы (туберкулёзного
бугорка). Туберкулёзные бугорки сливаются в сплошные инфильтаты. Бугорки распадаются
и образуются язвы. Они имеют характерный вид: неровные как бы изъеденные края. Дно
язвы выполнено грануляциями, которые при травмировании легко кровоточат.

Туберкулёзные бугорки и язвы могут держаться многие месяцы и годы. Постепенно

происходит их рубцевание. Если больной не лечится, то на рубцовых поверхностях
образуются вновь люпомы. Всё это приводит к значительной деформации губ и носа.

Диагностика – туберкулиновые пробы (Манту, Пирке), рентгенологическое

обследование, отпечатки клеток язвы для обнаружения микобактерий туберкулёза.
Лечение больных туберкулёзом челюстно-лицевой области должно в туб. диспансере.
Общее лечение дополняется местными мероприятиями: санация и гигиена полости рта,
туалет язв. Зубы, поражённые туберкулёзным периодонтитом, обязательно удаляют.
Операции при туберкулёзе проводят под прикрытием специфического лечения, его
назначают и в послеоперационном период.
2. Сифилис:
В течении сифилиса различают четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный
(кондиломатозный) и третичный (гуммозный).
Инкубационный период сифилиса начинается с возникновения на месте заражения
твёрдого шанкра (первичной сифиломы). Этот период продолжается 6-7 недель.
Спустя 5-7 дней после появления твёрдого шанкра увеличиваются регионарные
лимфатические узлы, в которых происходит бурное размножение трепонем (спирохет).
Твёрдый шанкр может локализоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой
оболочки полости рта. Чаще всего этим местом являются губы, язык, миндалины.
Развитие твёрдого шанкра в полости рта начинается с появления небольшой ограниченной
красноты на слизистой оболочке, которая вскоре становится более интенсивной и переходит
в уплотнение в результате образования воспалительного инфильтрата.Ограниченное
уплотнение начинает увеличиваться в размере и достигает обычно 2-3 см в диаметре. В
центральной части инфильтрата на поверхности слизистой оболочки происходит
мацерация и образуется мясо-красного цвета эрозия. Достигнув полного развития, твёрдый
шанкр на слизистой оболочке не теряет своего мясо-красного цвета. Твёрдый шанкр
представляет собой круглую или овальную, безболезненную эрозию, реже язву размером от
мелкой чечевицы до 1-2 копеечной монеты, в основании которой пальпируется плотно-
эластический инфильтрат, соответствующий по размерам величине эрозии. Дно гладкое ,
блестящее , лакированное .
Эрозия обычно имеет блюдцеобразную форму и с её поверхности легко обнаруживаются
бледная трепонема. В некоторых случаях эрозии бывают покрыты серовато-белым налётом.
Обычно в полости рта бывает один твёрдый шанкр (95%), реже два и более. Если
присоединяется вторичная инфекция, эрозия может углубляться, при этом образуется
глубокая язва с грязно-серым некротическим налётом.
Вторичный период проявляется в виде папулезных и пустулезных высыпаний.
Сифилистическая ангина. Округло овальные папулы иногда с эрозионной поверхностью.

Третичный период через 3-6 лет . При образовании сифилистических гумм вначале
появляется плотный безболезненный узел который постепенно вскрывается с отторжением
гуммозного стержня . Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму при
пальпации безболезненная . Края ровные плотные дно покрыто грануляциями .
Диагностика : реакция Вассермана и другие серологические реакции .
Лечение в венерологическом стационаре или диспансере. Местная терапия промывание
сифилистических элементов антисептическими растворами .
 178. Актиномикоз лица и шеи. Этиология, патогенез, классификация,
дифференциальная диагностика, клиника, лечение.

Актиномикоз – это инфекционное хроническое заболевание, для которого характерно

образование гранулематозных очагов. Актиномикоз вызывается актиномицетами.

Этиология. Возбудителем актиномикоза является лучистый гриб. Возбудитель

актиномикоза может попасть в организм как эндогенно, так и экзогенно. Входными
воротами внедрения актиномикоза при поражении тканей и органов челюстно-
лицевой области могут быть кариозные зубы, патологические десневые карманы,
воспаленная или поврежденная слизистая оболочка полости рта, зева, носа, протоки
слюнных желез и др.

Патогенез. После проникновения в организм, актиномицеты начинают,

распространяется в нем контактным, лимфогенным или гематогенным путем.
При распространении контактным путем актиномикотические друзы проникают в
рыхлую клетчатку, где образуют специфические гранулемы, которые
распространяются на окружающие ткани.
В месте внедрения лучистого гриба образуются специфическая гранулема –
актиномикома, которая представляет собой друзы грибов, окруженные лимфоцитами,
плазматическими клетками и ксантомными клетками, в протоплазме которых имеются
капельки жира. Грибные друзы находятся в центре гранулемы. Они представляют собой
шаровидные сплетения множества отдельных грибов, образующих плотные крупинки
желтовато-серого цвета.
Со временем кожа над гранулемами подвергаются некрозному «расплавлению», образуя
свищевые ходы.

Классификация, клиника. (Робустова, 1992г.):

1)Кожная форма. Больные жалуются на незначительные боли и уплотнение в
пораженной области. Иногда боль может отсутствовать. Больные указывают на
постепенное увеличение актиномикозного очага. При осмотре обнаруживается
воспалительная инфильтрация. Кожа над инфильтратом постепенно истончается и
ограничивается, а цвет кожи изменяется от ярко-красного до буро-синего. Кожные
покровы лица постепенно расслаивается, и на лице возникают гнойники (пустулы) или
бугорки.Пустулы заполнены серозной или гнойной жидкостью, а бугорки содержат
грануляционные разрастания. В редких случаях встречается и сочетание бугорков и
пустул. В очень поздних стадиях актиномикоза могут образоваться свищи, которые
имеют тенденцию самопроизвольно и быстро закрываться. Из свищей идет серозно-
гнойное или кровянистое выделение.

2) Подкожная форма. Распад, расплавление и вовлечение в процесс подкожной

клетчатки.

3) Слизистая форма. Чаще всего поражаются слизистая оболочка нижней губы, щек,
подъязычной области, а также нижней и боковой поверхности языка. Боли незначительные.
При осмотре больного определяется воспалительный инфильтрат, который расположен
поверхностно, а слизистая оболочка над ним ярко-красная.

Постепенно слизистая оболочка истончается и открывается, образуя мелкие свищевые

ходы, из которых выделяются грануляции.

4) Подслизистая форма.Развивается без подъема температуры. Болевые ощущения

умеренные .В зависимости от локализации процесса боли могут усиливаться при движениях
нижней челюсти. Также больных нередко беспокоит ощущение инородного тела в полости
рта. При пальпации определяется плотный инфильтрат круглой формы, который
постепенно уплотняется, а слизистая оболочка над ним спаивается, становясь мутной.
 5) Одонтогенная актиномикозная гранулема. Различают одонтогенную
актиномикозную гранулему кожи, подкожной клетчатки, подслизистых тканей и периоста
челюсти.
6) Подкожно-мышечная форма. При этой форме актиномикоза сначала в процесс
вовлекаются подкожная, межмышечная, межфасциальная клетчатки, после чего инфекция
распространяется на кожу, мышцы и лицевые кости. Больные жалуются на припухлость,
вследствие воспалительного отека и последующей инфильтрации мягких тканей. Очень
часто клиника подкожно-мышечной формы актиномикоза практически не отличается от
картины абсцессов и флегмон.
7) Актиномикоз лимфоузлов- процесс локализуется в лицевых, подбородочных,
шейных лимфоузлах в них преобладают поражения в виде абсцедирующего и или
гиперпластического лимфаденита.

8) Актиномикоз периоста челюсти

9) Актиномикоз кости челюсти
10) Актиномикоз органов полости рта и других отделов челюстно-лицевой
области: язык, слюнные железы, миндалины, верхнечелюстные пазухи,
придатки глаз

Диагностика.
- Микробиологическое исследование выделений
- Кожно-аллергическая проба с актинолизатом
- Рентгенологическое исследование

Лечение актиномикоза
Хирургический метод заключается в удалении зубов, которые являются источниками
инфекции, а также в обрабатывании актиномикозных очагов в мягких и костных тканях.
Большое значение имеет уход за раной после вскрытия очага. Рану дренируют,
обрабатывают 5% настойкой йода, после чего заполняют рану порошком йодоформа.
Специфическая иммунотерапия – проводят актинолизатотерапию, которая дает хорошие
результаты.
Для снятия общей интоксикации внутривенно вводят растворы гемодеза,
реополиглюкина с добавлением витаминов.
При вторичной инфекции проводят антибиотикотерапию.
Большое значение имеют физические методы лечения – УВЧ, ионофорез и фонофорез
лекарственных препаратов.

179. Острые воспаления слюнных желез. Этиология, классификация, клиника,

диагностика и лечение.

Острые сиалоадениты:
1) вирусные
- эпидемический паротит,
- вирус гриппа,
- цитомегаловирус,
- вирус Эпштейна-Барр и др.);
2) бактериальные (на фоне пневмонии, тифа, дизентерии,
кори и др.)
3) послеоперационные.

1. Эпидемический паротит (свинка)

Это острое инфекционное заболевание, при котором поражаются околоушные, реже —

поднижнечелюстные СЖ. В основном
болеют дети, взрослые редко, в основном женщины. Наблюдается в виде спорадических
заболеваний или
редких эпидемических вспышек.
 Этиология и патогенез
Возбудитель — РНК содержащий вирус из семейства парамиксовирусов (т.н.
фильтрующийся вирус). Заражение происходит капельно-воздушным путем или через
предметы больного.
Клиника
Инкубационный период 2—3 нед. Выделяют три формы течения: лёгкая, средняя,
тяжёлая, последняя протекает
с осложнениями.
При легкой форме клинические признаки выражены слабо, температура тела не
повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в
умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна
околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели.
При средней степени тяжести после короткого (в течение 2—3 дней) продромального
периода, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев
через 1—2 дня припухает также другая. Повышение температуры, в пределах 37,5—38 °С.
При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных
наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья около ушного протока. Саливация
обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начинают стихать.
При тяжёлой форме на фоне гнойного паротита
поражается:
- нервная система,
- орхит,
- панкреатит и др., т.е. железы внешней секреции.
После выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе.
Затем наступает коллатеральное воспаление в окружности. Кожа над припухлостью имеет
нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и
подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Иногда отмечается
затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит. Проток
пальпируется в виде тяжа. Резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из
припухшей железы. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной.
Температура до 39—40 °С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего
коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному
развитию.

Диагностика
Основана на эпидемиологическом
анамнезе. Диагноз
подтверждают серологически. В крови обычно нормальное количество лейкоцитов или
лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ норма. Наблюдается изменение
содержания сахара и количества диастазы в крови и моче.

Лечение
В инфекционном стационаре. Больных изолируют на протяжении 9 дней от начала
заболевания. Назначают постельный режим, согревающие компрессы и
физиотерапию на область железы, слюногонную диету, поддерживают хорошую гигиену
полости рта.
Для предупреждения свинки применяют активную иммунизацию детей
противопаротидной
вакциной.

Осложнения: мастит, панкреатит, мужское бесплодие.

2. Острый бактериальный сиалоаденит

Чаще – околоушные СЖ, реже другие. Чаще поражается одна железа.

Возникает постинфекционно или постоперационно (наиболее часто возникает при тифах),
что связано с гипосиалией и снижением иммунологических барьеров.
 Этиология и патогенез. Возникает как правило вторично стоматогенным, контактным
(флегмоны соседних областей), гематогенным или лимфогенным путем. Флора смешанная.
Чаще всего инфекция проникает через устье Стенонова протока и в дальнейшем
распространяется на паренхиму.
Изначально воспаление серозное = гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация
тканей железы. Эпителий выводного протока набухает, слущивается = частично
перекрывает проток, выделение слюны снижено, слюна вязкая. При переходе в гнойный
процесс возникает гнойное расплавление железы, образуются микроабсцессы.

Клиника
Серозная форма характеризуется быстрым прогрессированием воспалительных явлений.
Появляется припухлость, нарастают болевые ощущения, повышается температура тела,
ухудшается общее состояние. При пальпации определяется инфильтрация ткани слюнной
железы, боль. Устье гиперемировано, отечно, слюноотделение резко снижено.

При переходе в гнойную форму общее состояние больных ухудшается. Инфильтрация

ткани слюнной железы увеличивается, развивается коллатеральный отек прилегающих
тканей, кожные покровы над инфильтратом напряжены, могут быть гиперемированы,
главный выводной проток уплотнен, устье гиперемировано, отечно, из устья выделяется
гной. При расплавлении капсулы железы процесс может распространяться на окружающие
ткани: в окологлоточное пространство, сосудистый пучок шеи, в средостение, в наружный
слуховой проход.

Диагностика.
По клинике.
Сиалография может быть проведена после стихания острых воспалительных явлений. Как
правило, при серозном воспалении структура слюнных желез не нарушается.
Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз, увеличенное количество нейтрофилов,
сдвиг формулы крови влево, повышенное СОЭ.

Лечение.
1) Серозное: сульфаниламиды, антигистаминные препараты, витамины, компрессы с
камфарным маслом на ночь, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, низкоинтенсивное
излучение гелий-неонового лазера, ультрафиолетовое излучение).
Назначают слюногонную диету, препараты, стимулирующие слюноотделение: 1 % раствор
пилокарпина гидрохлорида по 6—8 капель 3 раза в день перед едой; лечебный массаж
железы.
2) Гнойное: добавляют промывание слюнных желез растворами антибиотиков,
антисептиков, протеолитических ферментов.
Местно: можно применять физиотерапию (электрофорез с йодистым калием, УВЧ), если
консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным, а также при развитии
абсцессов проводят хирургическое лечение: вскрытие гнойного очага внутриротовым или
наружным доступом.
Внутриротовой доступ применяется, в основном, при сиалодохитах — проводят рассечение
протока, и чаще его используют при воспалении подчелюстной слюнной железы. При
паротитах, как правило, делают разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, или — ниже и
параллельно скуловой дуге. При наличии признаков некроза железистой ткани делают оба
разреза и тупо соединяют между собой.

180. Хроническое воспаление слюнных желез. Этиология, классификация,

клиника, диагностика и лечение.

Классификация.
По преимущественному поражению различных отделов слюнной железы выделяют
формы сиалоденитов:
1) интерстициальный,
2) паренхиматозный
3) сиалодохит.
 1. Интерстициальный сиалоденит

Этиология и патогенез. Мало изучены. Изменения в слюнных железах возникают на

фоне различных общих заболеваний, таких как сахарный диабет, хронический простатит,
гастрит, холецистит и др. Чаще у людей среднего и пожилого возраста, одинаково часто у
мужчин и женщин.

Клиника:
Больные предъявляют жалобы на периодическое припухание слюнных желез, сухость
полости рта.
При объективном исследовании определяется
· Увеличение мягких тканей в проекции слюнных желез
· При пальпации - инфильтрация тканей железы, болезненности вне обострения
пальпации не вызывает.
· Устье протоков не изменено, слюноотделение резко снижено, слюна прозрачная,
иногда слюноотделение отсутствует.
· При сиалографическом исследовании определяется истончение протоков, протоки
раздвинуты, заполняются не все протоки.
В начальной стадии больные обращаются редко, обострения процесса бывают
кратковременным. В период ремиссии слюнные железы, обычно нормализуются в
размерах, слюноотделение улучшается.
В период выраженных признаков, после обострения железы уменьшаются в размерах, но
остаются несколько увеличенными, слюноотделение снижено, в поздних стадиях
определяется стабильное увеличение, нарастающая сухость полости рта, слюноотделение
резко снижено или отсутствует полностью
Лечение:
Можно условно разделить на общее и местное.
Общее лечение направлено на устранение возможной причины гипосиалии или лечение
основного заболевания. При выявлении иммунологических сдвигов используют препараты
вилочковой железы, например тимоген (Скуратов А. Г.. 1997).
Местное лечение, в основном симптоматическое.
При обострении лечение заключается в тепловых процедурах: сухое тепло, компрессы с
камфорным маслом, бужирование через протоки антисептическими растворами:
фурацилин, риванол, протеолитические ферменты: внутрь аналгетики, масляный раствор
витамина А по 6-8 капель три раза в день после еды. Антибиотики при этой форме
поражения не назначаются, В период ремиссии ограничиваются диспансерным
наблюдением.
В поздних стадиях назначают препараты стероидных гормонов, рентгеновское облучение
слюнных желез. При неэффективности консервативного лечения проводят хирургическое
лечение - удаление слюнной железы.

2. Паренхиматозный сиалоденит.

Этиология и патогенез.
Этиология не выяснена. Многие авторы считают, что эта форма заболевания является
следствием врожденных изменений системы протоков железы и изменения ее тканей с
образованием «кистозных» полостей, что способствует ретенции слюны, снижению
саливации и инфицированию.
Процесс двусторонний в 70%. Протекает скрыто. В основном околоушные.

Клиника:
Жалобы на
· припухлость слюнных желез
· сухость полости рта
Заболевание длительно протекает, не причиняя каких-либо неудобств, больные не
обращаются или лечатся у терапевтов, ЛОР-врачей и др.
 Характеризуется периодическими обострениями, которые в начале заболевания бывают
редко, а по мере развития патологического процесса они возникают чаще и бывают более
длительными.
В период обострения, появляется
· боль
· значительное увеличение слюнных желез в объеме
· гноетечение из протоков.
Различают
· начальную стадию, но она, как правило, протекает незаметно для больного,
· стадию выраженных признаков
· позднюю
По мере развития процесса увеличение желез сохраняется и в период ремиссии, сухость
полости рта является постоянным симптомом и причиняет основное беспокойство
больным.
На сиалограммах определяется расширение концевых протоков, внутрижелезистые
протоки не выявляются, сиалоэктазии по периферии железы, диаметр их может колебаться
от 0,1 до 0,5 см. и более).
Лечение:
В период обострения тепловые процедуры, антибактериальная терапия: антибиотики
широкого спектра действия, лучше с учетом чувствительности микрофлоры,
сульфаниламидные препараты, витамины группы А и С дегидратационная,
десенсибилизирующая терапия. Бужирование растворами протеолитических ферментов,
антибиотиков.
При абсцедировании - раскрытие гнойных очагов хирургическими методами.
Вне обострения - общеукрепляющая терапия, санация полости рта, диспансерное
наблюдение. При частых обострениях решается вопрос об удалении слюнных желез. При
выявлении сопутствующего гипотиреоза, назначают тироксин.

3. Хронический сиалодохит.

Этиология до конца не выяснена. Возникает на фоне врождённых эктазий и стриктур

протоков железы. Большое значение имеет ослабление защитных
сил организма и снижение уровня саливации, на фоне которой
происходит ретенция и застой секрета в расщиренных выводных
протоках.
Болеют чаще люди пожилого возраста, преимущественно женщины.

Клиника

Жалобы на
• периодическое припухание слюнных желез, иногда связанные с приемом пищи или
жеванием жевательной резинки
• боли, возникающие в момент увеличения слюнных желез. При обострении появляется
гноетечение из выводных протоков.
В начальной стадии клинические симптомы выражены слабо, поэтому больные могут не
обращаться.
В стадии выраженных признаков клинические проявления носят постоянный характер,
появляются изменения по ходу главных выводных протоков: инфильтрация клетчатки,
отек, иногда гиперемия слизистой вокруг протоков, устья выводного протока, уплотнение и
деформация самих протоков.
На сиалограммах определяется расширение главных выводных протоков в начальных
стадиях и расширение протоков более мелких в стадии выраженных признаков и поздних
стадиях.
Лечение.
Бужирование слюнных желез через протоки растворами антисептиков, антибиотиков,
протеолитических ферментов.
Мероприятия, направленные на стимуляцию слюноотделения: 1 % раствор пилокарпина
гидрохлорида по 6-8 капель внутрь перед едой, 0.5 % раствор галантамина ежедневно
подкожно по 1,0 мл на курс лечения 30 инъекций, его можно также вводить путем
электрофореза. Можно также назначать электрофорез с йодистым калием, новокаиновые
блокады по Вишневскому, применяя 0,5 % раствор, который вводится в клетчатку
окружающую железу.
В случае частых обострений и неэффективности консервативного лечения применяют
хирургическое лечение: перевязку главного выводного протоками устья и последующую
терапию, направленную на угнетение функции слюнных желез: атропин подкожно но 1.0
мл - 5 инъекций рентгенотерапия или удаление слюнных желез.

181. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы).

Этиология, классификация, клиника, принципы лечения. Болезнь и синдром
Шегрена. Болезнь и синдром Микулича.

Сиалоз: - это дистрофическое заболевание слюнных желёз,

протекающее на фоне различных заболеваний органов и систем
организма.
Сиалозы:
1) гиперсаливация,
2) гипосаливация,
3) болезнь Микулича,
4) синдром Шегрена.

Этиология и патогенез.
Сиалозы характеризуются наличием дистрофических изменений в паренхиме и
склеротических процессов в строме, вызванных нарушением выделительной и секреторной
функции слюнных
желёз вследствие нейрогуморальной деструкции на почве обших
заболеваний организма. По причине, вызвавшей сиаладеноз, различают:
- эндокринные
(сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, простаты),

- нейрогенные,
- связанные с заболеваниями желудочно-кишечного
тракта,
- мочеполовой,
- кроветворной
- аллергические,
- аутоиммунные,
- смешанные
- сиаладенозы неясного генеза.

1. Гиперсаливация
Клиника.
Жалобы: обильное слюноотделение, причинно не связанное с приемом какой-либо пищи.
Диагностика. Встречается при: стоматите, одонтогенных восп. процессах, ЯБЖ, ЯБДК,
глистной инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе беременных, заболеваниях
нервной системы например при опухоли мозга (возникает парасимпатическая
гиперфункция), болезнь Паркинсона, и так далее. Таким образом пациента обследуют
комплексно.
Лечение: лечим основное заболевание. Симптоматическки – атропин.

2. Гипосаливация
Гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных
заболеваниях, при некоторых эндокринных расстройствах (гипотиреоз), авитаминозах,
нервных заболеваниях, общих дистрофических состояниях. При синдроме Шегрена,
болезни Микулича ксеростомия является одним из основных клинических признаков
заболевания (см. 29, 30 вопросы.).

Клиника: 3 стадии ксеростомии:

1) Начальная: боль или неприятные ощущения в языке, СОПР, сухости рта нет или
незначительная при разговоре. Объективно: СОПР умеренно увлажнена, бледно-розовая, из
протоков при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном
колическтве.
2) Клинически выраженная: жалобы на сухость полости рта, в том числе при приеме
пищи. Объективно: СОПР нормальной окраски, увлажнена или суховата, свободной слюны
мало, она вспенена. При массировании протока – несколько капель прозрачной слюны.
3) Поздняя: жалобы на сухость + боль во время еды, чувство жжения в покое. Объективно:
СОПР сухая, катаральный гингивит, глоссит. Слюну из протока получить не удается.

Лечение.
Лечение основного заболевания. Местные терапевтические мероприятия направлены на
стимулирование саливации. Симптоматическое: в ранних стадиях физиотерапия
(гальванизация области слюнных желез), в более поздних — новокаиновая блокада в начале
(улучшение трофики, ибо новокаин расширяет сосуды), гальванизация в конце.
Во всех стадиях целесообразно применение галантамина, пилокарпина, которые
усиливают секреторную функцию слюнных желез.

Синдром Гужеро-Шегрена – симптомокомплекс, включающий признаки:

ксерофтальмия, ксеростомия, нарушение функции желез внешней секреции, одно из
ревматоидных заболеваний (полиартрит, СКВ, склеродермия). Если ревмотесты
отрицательны – болезнь, + = синдром.

Этиология и патогенез.
Этиология не ясна. Предполагают: генетически обусловленные аутоиммунные процессы;
действие цитомегаловирусной инфекции, гормональные нарушения, эмоциональный стресс
на фоне климакса.
В основе патогенеза клинических проявлений разрастание соединительной ткани между
дольками железы, которая постепенно замещает собой железистые элементы. Т.о. в целом
салоаденит паренхиматозный.
Чаще болеют женщины 20-50 лет.

Классификация: (имеется ввиду классификация по стадиям, см. «клиника»)

Клиническая картина
Появление глазных симптомов при болезни Шегрена обусловлено сниженной секрецией
слезы (слезной жидкости). При этом пациенты ощущают жжение, «царапанье» и «песок» в
глазах. Субъективные симптомы сопровождаются зудом и покраснением век, скоплением
вязкого секрета в уголках глаз, сужением глазных щелей, снижением остроты зрения.
Развивается сухой кератоконъюнктивит - воспаление роговицы вместе с конъюнктивой
глаза.
Слюнные железы при болезни Шегрена увеличиваются в размерах. У трети пациентов в
результате увеличения парных околоушных желез отмечается характерное изменение овала
лица, получившего в литературе название «мордочки хомяка».
К числу типичных симптомов болезни Шегрена также относятся сухость губ и слизистой
рта, стоматит, заеды, множественный кариес зубов (чаще пришеечной локализации). Если в
ранней стадии болезни Шегрена сухость слизистых отмечается только во время физической
нагрузки и волнения, то в выраженном периоде ощущение сухости отмечается постоянно,
заставляя пациента часто увлажнять рот и запивать пищу.
При осмотре выявляется ярко-розовая окраска слизистых, их легкое травмирование при
контакте, сухость языка, малое количество свободной слюны пенистого или вязкого
характера. На таком фоне присоединение вторичной (вирусной, грибковой, бактериальной)
инфекции ведет к развитию стоматита.
 Для поздней стадии болезни Шегрена характерны резкая сухость полости рта, ведущая к
расстройствам глотания и речи, трещины губ, ороговение участков слизистой
рта, складчатый язык, отсутствие свободной слюны в полости рта.
Отмечается гипофункция других экзокринных желез с явлениями сухости кожи,
носоглотки, вульвы и влагалища, развитием трахеита,
бронхита, эзофагита, атрофического гастрита и т. д. При болезни Шегрена могут
отмечаться суставной синдром по типу полиартралгий или полиартрита, нарушение
чувствительности стоп и кистей, невропатии тройничного нерва и лицевого нерва,
геморрагические сыпи на конечностях и туловище, лихорадка, миозиты, гепато-
и спленомегалия
Диагностика
Клиника (глаза + рот + ревматоидное заболевание).
Сиалография.
ОАК: СОЭ, лейкоцитоз.

Лечение
В ревматологической клинике. Ревматолог: базисная терапия при аутоиммунном процессе
(цитостатики, стероиды, НПВС, общеукрепляющие)
Стоматолог: стимулирование саливации. В ранних стадиях физиотерапия (гальванизация
области слюнных желез), в более поздних — новокаиновая блокада в начале (улучшение
трофики, ибо новокаин расширяет сосуды), гальванизация в конце.
Во всех стадиях целесообразно применение галантамина, пилокарпина, которые
усиливают секреторную функцию слюнных желез.

Болезнь Микулича - заболевание характеризующееся болезненным увеличением

слюнных (больших и малых) и слезных желез. Если это наблюдается при
диагностированных лейкозе, лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эндокринных
нарушениях, то это синдром Микулича.

Этиология и патогенез.
Причина неизвестна. Предполагаются нейротрофические, эндокринные, аутоиммунные
нарушения, вирусная инфекция, заболевания крови.
Патогенез связан с массивной инфильтрацией и разрастанием интерстициальной
соединительной ткани. Паротит интерстициальный.

Клиническая картина.
Припухание слюнных (больших и малых) и слезных желез. Железы плотны,
безболезненны, кожа над ними в цвете не изменена, собирается в складку. Чаще
патологический процесс развивается вначале в одной железе, обычно околоушной, через 2-
3 года может появиться припухание и других желез.
Уменьшение количества слюны и ксеростомия – на поздней стадии заболевания +
присоединяется воспаление: сиалоз переходит в сиалоаденит, похожий по клинике на
интерстициальный.
Сиалограмма: увеличение железы, структура протоков и паренхима не изменены. По мере
нарастания паренхима становится нечеткой, протоки сужаются, имеют ровные контуры.
Заболевание может осложниться стоматитом и конъюнктивитом, развивающимся на фоне
сухости полости рта и сухости глаз.

Диагностика
Клиника
Сиалография

Лечение.
Прогноз неблагоприятный. Лечение совместно с ревматологом и гематологом.
При синдроме – лечение основного заболевания (часто излеченность не приводит к
исчезновению местной симптоматики)
 Местно: рентгенотерапия: припухлость желез резко уменьшается или полностью исчезает,
однако эффект от лечения нестойкий. Новокаиновая блокада в области пораженных желез,
гальванизация, применение галантамина.
Противовоспалительная при хроническом воспалении: антибиотики.

182. Слюнно-каменная болезнь. Этиология, патогенез, клиника и лечение.

Слюнокаменная болезнь - образование камней в протоках слюнных желез.

Этиология до конца не ясна. Чаще поражаются поднижнечелюстные железы (до95%).
Патогенез: нарушение минерального обмена с выпадением нерастворимых солей, гипо и
авитаминозы, нарушение секреторной функции и хроническое воспаление слюнной
железы.
Клиника:
Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекающую без клинических
признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекающего с
периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с выраженными симптомами
хронического воспаления).
Основные клинические симптомы начальной стадии:
· Первым клиническим признаком являются симптомы задержки выделения секрета.
Обычно во время еды наступает увеличение слюнной железы, появляется ощущение
ее распираний, а затем боль («слюнная колика»). Эти явления держатся иногда
несколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяется во время
следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде.
· Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при расположении
камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу
поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое ограниченное
уплотнение (камень). Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока без
воспалительных изменений. При зондировании протока в случае' расположения
камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется
шероховатая поверхность конкремента.
· На сиалограммах обнаруживается равномерное расширение протоков сзади от места
расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры: изображение
паренхимы железы, как правило, не изменено.
Если в начальной стадии заболевания длительное время не обращаться к врачу,
воспалительные явления нарастают, и заболевание переходит во вторую стадию
- клинически выраженного воспаления, когда, кроме симптомов ретенции слюны,
возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при
наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым
проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока
слюны, и симптома «слюнной колики» не бывает.
В этой стадии клиника характеризуется следующими моментами:
Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной
области, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела, общее недомогание.
При внешнем осмотре больного обнаруживается припухание в области соответствующей
железы.
При пальпации определяется резкая болезненность в области железы.
При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или
щечной области с соответствующей стороны.
При пальпации можно определить плотный, болезненный инфильтрат по ходу протока.
При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа.
Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы за
камнем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее
деформированы протоки.
С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может
перейти в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки хронического
воспаления:
Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-
гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики».
 При осмотре можно установить припухание, ограниченное пределами железы, плотное,
безболезненное при пальпации.
Из выводного протока при массировании железы выделяется слизеподобный секрет с
гнойными включениями, устье протока расширено.
При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного протока обнаруживается
уплотнение протока - признак сиалодохита
При исследовании определяется снижение секреторной функции пораженной железы.

Диагноз: рентген, сиалография: расширение протоков железы до конкремента.

Клинически выраженное воспаление - появление болезненности в щечной или
подьязычной области, затруднение приема пищи, общее недомогание. При осмотре
припухание в месте соответствующей железы, слизистая гиперемирована, отечна, плотный
болезненный инфильтрат по ходу протока, при зондировании протока выходит гной.
Диагноз: рентген дна полости рта, сиалография деформация и расширение проток
слюнной железы за камнем
Поздняя стадия: постоянна припухлость в области железы слизисто-гнойное отделяемое
из протока, обострения, устье протока расширено, уплотнение протока = сиалодохит,
колющая боль.
Диагноз: Сиалография изменения протоков выше уровня конкремента.
Лечние:
1. Малоинвазивные методы. Данные методы лечения основаны на проведении
фрагментации конкремента путем воздействия каким-то, разрушающим его структуру,
физическим фактором, с последующим выходом этих фрагментов вместе со слюной.
1) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на применении со
стороны кожных покровов ультразвуковых (пьезоэлектрических) лито-триптеров. Авторы
отмечают целесообразность применения данного метода при размерах конкремента до 10
мм с внутрижелезистой локализацией его или в проксимальной части внежелезистого
отдела выводного протока железы, что при данном расположении конкремента является
альтернативой экстирпации железы.
2) Интракорпоральная ударно-волновая литотрипсия основана на применении
специальных внутрипротоковых лазерных и электро-гидравлических литотриптеров.
Данный метод рекомендуется при локализации конкрементов в проксимальном отделе
внежелезистой части выводного протока.
3) Эндоскопическое удаление конкремента основано на целостном удалении последнего с
помощью специальных приспособлений под контролем ультратонковолоконной оптики,
введенных в выводной проток через небольшой разрез. Применение данного метода
показано при относительно небольшом размере конкремента, локализованного во
внежелезистой части выводного протока слюнной железы.
2. Хирургический метод в настоящее время является основным в лечении
слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез. Данный метод сводится к открытому
удалению слюнного конкремента путем проведения хирургической операции —
конкрементэктомии. Однако эта задача может решаться по-разному, вплоть до применения
крайне радикального метода — удаления конкремента путем экстирпации (т. е. полного
удаления всего органа) слюнной железы.

183. Хирургические методы лечения в комплексной терапии больных

пародонтитом.

Хирургические методы:
- кюретаж - проводят при глубине кармана 3-4 мм, используют различные экскаваторы,
крючки для снятия камня, костные ложки
- вакуум-кюретаж при карманах более 4мм специальный аппарат
- гингивотомия - рассечение пародотального кармана и его кюретаж = открытый кюретаж
- гингивоэктомия - иссечение стенки пародонтального кармана.
- операция по Видману-Нейману при подвижности зубов 2 степени и 1-2 пародонт
карманах, разрез от зубных сосочков на 6 зубах.
- микростеопластика - заполнение десневых карманов костной тканью
- френулотомия - рассечение уздечки языка
 - френулэктомия - полное удаление
- вестибулопластика - изменение преддверия полости рта

184. Осложнения при воспалительных процессах челюстно-лицевой области

(сепсис, тромбофлебит вен лица, тромбоз пещеристого синуса, медиастинит).
Клиника, диагностика и принципы лечения.

I. Сепсис – неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся

синдромом системного ответа на воспаление, возникающим в условиях постоянного или
периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь
микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию инфекционной полиорганной
недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации
инфекции.

Этиология. Сепсис может возникнуть при острых воспалительных процессах челюсти

лицевой области. Диагностика этого осложнения трудна, так как сепсис не имеет
специфических признаков. Смертность достигается 35-80%.

Клиника и патогенез.
Фазы сепсиса:
1. Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с местным гнойным
процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-линевой
области. Общей интоксикация
2. Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при:
- наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его
дренирования и проведения медикаментозной терапии
- высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии
заболевание ликвидируется в течение 15-10 дней.
3. Септицемия - характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела
выше 38 градусов, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови
высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выявляются.
4. Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появление
метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным путем из
первичного очага.

Диагностика.
Сепсис не имеет специфических признаков, поэтому для диагностики пользуются
некоторыми критериями, о которых ниже.
Синдром системного ответа на воспаление (ССВО) (systemic inflammatory response
syndrome – SIRS)– это клиническое проявление системного воспалительного ответа (СВО),
который является генерализованной формой воспалительной реакции.
Проявлениями ССВО принято считать совокупность вполне определенных и достаточно
простых признаков SIRS-критериев, а именно:
1) тахикардии >90 уд/мин;
2) тахипноэ >20 в 1 мин (или РаСО2 <32 мм рт. ст. на фоне искусственной вентиляции
легких);
3) температуры >38 oC или <36 oС;
4) количества лейкоцитов в периферической крови >12x109/л или <4x109/л либо числа
незрелых форм клеток >10%.
Отличие ССВО от сепсиса состоит в том, что сепсис – это внутрисосудистая инфекция, для
которой характерна бактериемия, в то время как на начальных стадиях патологического
процесса при ССВО инфекционный компонент может полностью отсутствовать (панкреатит,
огнестрельные ранения, политравма). Для обоснованного заключения о развитии у
пациента сепсиса необходимо наличие
- признаков системного воспалительного ответа (два и более признака/критерия SIRS),
- бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага.

Лечение.
 Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты:
• Ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных
флегмон, абсцессов, гнойных затеков.
• Обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных
полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через основной разрез и
выведенных через дополнительный (контрапертуру). Гнойный очаг промывают
антисептиками.
• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к
антибактериальным препаратам.
• Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
• Иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина,
анти¬стафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк)
• Симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных органов и систем)
• Полноценное питание, витамины.

II. Тромбофлебит.
В развитии данных осложнений основное значение имеет:
- Богатое кровоснабжение челюстно-лицевой области
- Отсутствие клапанов на венах лица
- Наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и
венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом): угловая вена (v.
angularis) - между венами глазницы и лицевой веной.

1. Флебит вен лица - это острое воспаление вен и окружающих тканей.

Этиология: гнойно-воспалительные процессы подглазничного пространства, глазницы,
частично щечной и скуловой областей, фурункулы верхней губы достигают вену,
формируют сначала перифлебит (воспаление тканей вокруг вены), затем в процесс
вовлекается вся стенка вены с возникновением эндофлебита. Возникает локальное
нарушение свойств выстилки вены, что приводит к локальному нарушению свертываемости
крови. С моментом образования тромба, флебит переходит в тромбофлебит.

2. Тромбофлебит вен лица – это острое воспаление вен и окружающих тканей с

тромбозом.
Воспалительное и травматическое повреждение эндотелия вен предрасполагает к
внутрисосудистому свёртыванию крови с переходом в тромбоз на участке повреждения
вены;

Клиническая картина тромбофлебита вен лица включает:

1) резкий отек и инфильтрация тканей по ходу угловой и лицевой вен, болезненные
инфильтраты в виде стяжек;
2) в участке инфильтрации отмечается резкая болезненность и преобладает синюшный
оттенок;
3) отек распространяется за пределы инфильтрата;
4) движения глазных яблок сохранены;
5) выраженную интоксикацию организма пациента: высокая температура до 39-40°С,
ознобы, бледность кожных покровов, пот, значительные изменения крови, характерные для
воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ достигает 60
мм/час).
При распространении тромбофлебитического процесса по венам глазницы в
ретробульбарное клетчаточное пространство возникает экзофтальм одного или обеих
глазных яблок, а в дальнейшем может наблюдаться тромбоз пещеристого синуса.
Лечение тромбофлебита.
Должно быть направлено на:
- борьбу с инфекцией;
- борьбу с интоксикацией;
- борьбу с расширением границ воспаления;
- борьбу с нарушениями гемостаза.
 1) при появлении первых признаков заболевания необходима госпитализация больных и
помещение их палату или отделение интенсивной терапии;
2) из очага воспаления берут экссудат (для выявления чувствительности патогенной
микрофлоры к антибиотикам) и кровь из вены (для определения показателей
коагулограммы и бактериемии);
3) катетеризация подключичной вены,
4) выполняют раннее рассечение гнойно-воспалительного инфильтрата
5) для снижения интоксикации организма больному проводится дезинтоксикационная
терапия: раствор глюкозы, реополиглюкин;
6) для восстановления кислотно-щелочного равновесия назначают 4% раствор
бикарбоната натрия;
7) внутривенно или внутриартериально вводят антибиотики широкого спектра действия
из «группы резерва»;
8) с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания крови вводят внутривенно
гепарин (под контролем свертывающей системы крови) в дозе 5000 ЕД через каждые 4-6
часов, а по достижению мягкой гипокоагуляции переходят на внутримышечное введение
препарата в тех же дозах и с теми же интервалами;

3. Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса характеризуется следующими

основными признаками:
- расстройством кровообращения глаза и выпадением функций черепномозговых нервов
(глазодвигательного, блоковидного, отводящего, тройничного);
- септико-пиемическое состояние;
Патогенетически возникает при возникновении тромбоэмболии (в результате
тромбофлебита) и попадании эмбола в пещеристый синус с током крови. Тромбоэмбол в
большинстве случаев имеет на себе флору первичного очага, соответственно в синусе
возникает полноценное воспаление.

Клиника.
Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, недомогание, резкую боль в
области глаз. Наблюдается гиперемия кожи и выраженный плотный отёк вен, при котором
иногда не удаётся раскрыть глазную щель. Это обусловлено инфильтрацией мягких тканей
орбиты. Появляется расширение зрачка и вен глазного дна, отек конъюктивы, экзофтальм,
ограничение движений глаза или даже его неподвижность, возникающая из-за пореза
глазодвигательных нервов (эти нервы проходят через пещеристую пазуху).
Указанные симптомы могут развиваться и на стороне противоположной очагу
воспаления. Нередко отмечается ригидность мышц затылка.
В периферической крови количество лейкоцитов достигает 15-20 х 10/л, СОЭ
увеличивается до 60 мм/ч.
В ранней стадии развития заболевания выявляется значительный цианоз слизистой
оболочки губ, кожи лба, носа, ушей, что свидетельствует о нарушении деятельности
сердечнососудистой системы. У некоторых больных возникают необратимые изменения
черепно-мозговых нервов - глазодвигательные нарушения и атрофия зрительного нерва,
что обусловливает слепоту. При гнойном расплавлении тромбов это заболевание
осложняется развитием гнойного менингита.

Диагностика. При ухудшении состояния пациента на фоне проводимого лечения по

поводу воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, помимо клинического
обследования необходимо проводить компьютерную томографию или ядерно-манитную
томографию мозгового черепа, особенно область пещеристого синуса, который
располагается по бокам от турецкого седла. При подозрении на внутричерепное осложнение
следует незамедлительно привлекать для консультации невролога, нейрохирурга, окулиста,
оториноларинголога.

Лечение.
В целом соответствует лечению при тромбофлебите.

Профилактика.
 - своевременное лечение гнойно-воспалительных процессов указанных локализаций
- нельзя давить фурункулы указанных локализаций
- своевременная диагностика тромбофлебита и быстрое начало его лечения с целью
предотвращения тромбоза синуса.

III. Медиастинит

Медиастинит – воспаление клетчатки средостения.

Этиология и патогенез.
Классификация медиастинитов.
1. По локализации
1) Передние
а) верхние (выше III межреберья)
б) нижние (ниже III межреберья)
в) всего переднего средостенья
2) Задние
а) верхние (выше V грудного позвонка)
б) нижние (ниже V грудного позвонка)
в) всего заднего отдела средостения
3) Тотальные

Передний гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных

процессов, распространяющихся вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, развивается у
больных с флегмонами
1) дна полости рта
2) подчелюстной
3) позадичелюстной областей
Задний медиастинит из окологлоточного пространства и корня языка через
позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного распространение процесса в средостение являются:
1) появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу
сосудисто-нервного пучка шеи;
2) ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных
очагов в области головы и шеи (температура до 39-40оС, озноб, тахикардия)
3) появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса
этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита:

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в
нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с
поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое (до 45-50 дыхательных движений в минуту)
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки. Боли усиливаются при глубоком вдохе,
кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
6. Характерное покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения
блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с
появлением/усилением боли при интенсивном откашливании (симптом Попова)
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, при покалачивании по пяткам
при разогнутых нижних конечностях (компрессионный симптом).
8. Симптом Иванова – усиление боли при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху
8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, выпот в
плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного
анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.
 Диагностика.
1. Мысль о возможности развития гнойного медиастинита у больного исходя из его
ситуации
2. Обследование и характерные симптомы (выше)
3. Рентгенография:
- феномены, обусловленные расширением вследствие инфильтрации клетчаточных
пространств шеи, например смещение трахеи кпереди
- анаэробная микрофлора = пузырьки воздуха, в верхнем отделе средостения.
- косвенно: выявление скопления жидкости в плевральных полостях и полости перикарда
4. ОАК

Лечение.
Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия, делается торакальным хирургом.
Наиболее часто используется шейная медиастинотомия – через разрез по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного
хряща и на 2-3 см ниже грудино-ключичного сочленения. Другие доступы (в т.ч. и при
задних медиастинитах см. фото ниже).
После вскрытия промывают фурацилином и дренируют.

185. Классификация огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области,

особенности ранения, функциональные нарушения.

1. Классификация.

1) По виду поврежденных тканей

-Ранения мягких тканей
-Ранения с повреждением костей
А. Нижней челюсти
Б. Верхней челюсти
В. Обеих челюстей
Г. Скуловой кости
Д. Одновременное повреждение нескольких костей лицевого скелета

2) По характеру повреждения
- Сквозное
- Слепое
- Касательное
- Изолированное (одна анатомическая область)
А. Без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.)
Б. С повреждением органов лица
- Сочетанные (одновременное ранение других областей тела)
- Одиночные (один ранящий агент)
- Множественные (несколько ранящих агентов)
- Проникающие в полость рта и носа
- Непроникающие
- Комбинированные (ранение одной или нескольких областей в результате воздействия
разных повреждающих факторов)

3) По виду ранящего оружия

- Пулевые
- Осколочные
- Дробовые

2. Особенности течения:
1. Обезображивание. Всякие повреждения, а тем более тяжелые, не могут не сказаться на
эмоционально-психической сфере раненого.
2. Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) и степени тяжести
повреждения. Ложное
представление о безнадежности ранения. Летальность
среди раненных в лицо невелика. С другой стороны, внешняя
картина повреждения лица может быть непропорциональна
тяжести течения и исхода ранения. Например, сквозные
ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко
заканчивались смертельным исходом.
Данную особенность необходимо учитывать с точки зрения
эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди персонала для быстрой
эвакуации раненого и предотврашения его гибели от кровотечения.
3. Нарушение функций жевания, глотания, речи
4. Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области. Может привести, с одной
стороны, к значительному кровотечению, развитию флебита и тромбофлебита с
распространением инфекции в полость черепа и средостение. С другой - способствует
хорошему заживлению ран в отдалённые сроки.
5. Быстрое обезвоживание организма. Наступает вследствие нарушения герметичности
полости рта, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду
обычным путём.
6. Угроза различных видов асфиксии. Наиболее часто возникает у раненных в лицо
вследствие повреждения гортани, органов полости рта, носа, а также при переломах нижней
челюсти.
7. Потеря сознания и развитие травматического шока. Являются следствием сотрясения
или ушиба головного мозга, интракраниальных гематом, перелома основания черепа.
Наиболее часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.
8. Близость жизненно важных органов (головной мозг, глаза, органы слуха, верхние
дыхательные пути) часто сказывается на тяжести ранений лица и челюстей и приводит к
тяжелым осложнениям и исходам. Неблагоприятные последствия при этом зависят от
прямой или отраженной сопутствующей травмы этих органов, которая может привести к
гибели.
Высокий процент потери сознания у раненных в челюстно-лицевую область, является
следствием травмы головного мозга (сотрясения, ушибы). Помимо этого, челюстно-лицевые
ранения, в частности ранения верхней челюсти, иногда сопровождаются трещинами и
переломами основания черепа, ведущими к кровоизлияниям в мозги и субдуральным
гематомам.
У раненных в лицо часто отмечаются разнообразные симптомы повреждения органов
зрения и слуха, выявляющиеся или сразу же после получения ранения, или, что бывает
чаще, в более поздние сроки.
9. Наличие зубов. Ранящий снаряд, повреждая зубы, сообщает им или их осколкам силу,
превращая их во «вторичные снаряды», которые всегда бывают инфицированы
разнообразной микрофлорой. Кроме того, зубы, даже интактные, находящиеся в линии
перелома, нередко поддерживают в течение длительного времени воспалительный процесс
в костной ране. Зубы с омертвевшей пульпой и без повреждения челюстей часто являются
причиной острых остеомиелитов челюстей, а при наличии повреждения всегда осложняют
процесс заживления перелома.

186. Особенности боевых повреждений челюстно-лицевой области.

1. Обезображивание. Всякие повреждения, а тем более тяжелые, не могут не сказаться на

эмоционально-психической сфере раненого.
2. Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) и степени тяжести
повреждения. Ложное
представление о безнадежности ранения. Летальность
среди раненных в лицо невелика. С другой стороны, внешняя
картина повреждения лица может быть непропорциональна
тяжести течения и исхода ранения. Например, сквозные
ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко
заканчивались смертельным исходом.
Данную особенность необходимо учитывать с точки зрения
эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди персонала для быстрой
эвакуации раненого и предотврашения его гибели от кровотечения.
3. Нарушение функций жевания, глотания, речи
4. Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области. Может привести, с одной
стороны, к значительному кровотечению, развитию флебита и тромбофлебита с
распространением инфекции в полость черепа и средостение. С другой - способствует
хорошему заживлению ран в отдалённые сроки.
5. Быстрое обезвоживание организма. Наступает вследствие нарушения герметичности
полости рта, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду
обычным путём.
6. Угроза различных видов асфиксии. Наиболее часто возникает у раненных в лицо
вследствие повреждения гортани, органов полости рта, носа, а также при переломах нижней
челюсти.
7. Потеря сознания и развитие травматического шока. Являются следствием сотрясения
или ушиба головного мозга, интракраниальных гематом, перелома основания черепа.
Наиболее часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.
8. Близость жизненно важных органов (головной мозг, глаза, органы слуха, верхние
дыхательные пути) часто сказывается на тяжести ранений лица и челюстей и приводит к
тяжелым осложнениям и исходам. Неблагоприятные последствия при этом зависят от
прямой или отраженной сопутствующей травмы этих органов, которая может привести к
гибели.
Высокий процент потери сознания у раненных в челюстно-лицевую область, является
следствием травмы головного мозга (сотрясения, ушибы). Помимо этого, челюстно-лицевые
ранения, в частности ранения верхней челюсти, иногда сопровождаются трещинами и
переломами основания черепа, ведущими к кровоизлияниям в мозги и субдуральным
гематомам.
У раненных в лицо часто отмечаются разнообразные симптомы повреждения органов
зрения и слуха, выявляющиеся или сразу же после получения ранения, или, что бывает
чаще, в более поздние сроки.
9. Наличие зубов. Ранящий снаряд, повреждая зубы, сообщает им или их осколкам силу,
превращая их во «вторичные снаряды», которые всегда бывают инфицированы
разнообразной микрофлорой. Кроме того, зубы, даже интактные, находящиеся в линии
перелома, нередко поддерживают в течение длительного времени воспалительный процесс
в костной ране. Зубы с омертвевшей пульпой и без повреждения челюстей часто являются
причиной острых остеомиелитов челюстей, а при наличии повреждения всегда осложняют
процесс заживления перелома.

187. Повреждения мягких тканей лица. Классификация, особенности и

принципы хирургической обработки.

1. Классификация повреждений ЧЛО.

1. По локализации.
А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка;
б) слюнных желез;
в) крупных нервов;
г) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловых костей;
г) костей носа;
д) двух костей и более.

2. По характеру ранения:
а) сквозные;
б) слепые;
 в) касательные;
г) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
д) непроникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
е) с дефектом или без дефекта тканей;

3. По механизму повреждения:
А. Огнестрельные:
а) пулевые;
б) осколочные;
в) шариковые;
г) стреловидными элементами.
Б. Неогнестрельные.

4. Повреждения могут быть:

1) изолированные (ранения одной анатомической области) или сочетанные (ранения двух
и более анатомических областей),
2) одиночные (одним ранящим агентом) или множественные (несколько агентов),
3) ведущие или сопутствующие,
4) комбинированные.

5. По типу агента:
1) механические
2) химические
3) термические
4) лучевые
5) электрические и др.

Клиинка.
1) Ушибы. Боль, припухлость, кровоподтёк. Возникают вследствие повреждения ПЖК и
мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра.
Местно: кровоподтек синюшно-красного цвета, отёк тканей с распространением на
окружающие мягкие
ткани, пальпация болезненная.

2) Ссадины. Жалобы на повреждение кожи или СОПР, боль из-за

нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса)
или слизистой оболочки. ния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях
лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
3) Резаная рана. Жалобы на травму кожных покровов, кровотечение, боль. Возникает
повреждение всей толши кожных покровов или слизистой оболочки рта,
рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Местно: имеет гладкие края, зияет, длина в несколько раз
превосходит глубину и ширину, кровоточит, пальпация краёв болезненна.
4) Колотая рана. Жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, кровотечение,
боль. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала.
Местно: малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно
или обильно кровоточит,
пальпация болезненная.
5) Рубленая рана. Жалобы: обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое
обильным кровотечением (возможно
повреждение костей лицевого скелета).
Местно: широкая и глубокая рана, ровные приподнятые края, на которых имеется
осаднение, кровоподтёк,
дополнительные разрывы (трещины). В глубине раны могут находиться костные осколки и
отломки.
Сильное кровотечение.
 6) Рваная рана. Жалобы: наличие раны с неровными краями (возможно, с
наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), кровоизлияния, умеренное или сильное
кровотечение, боль.
Местно: неровные края, умеренное или обширное
зияние, возможно наличие лоскутов, кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка,
пальпация области раны болезненна.
7) Ушибленная рана. Жалобы: наличие раны, гематомы, кровоизлияний,
наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Местно: имеет неправильную форму с разволокнёнными краями. От центральной раны в
виде лучей могут отходить
дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния
по периферии и отёк.
8) Укушенная рана. Жалобы: наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с
отпечатками зубов на повреждённой коже или на
неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.
Местно: Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану,
часто с образованием лоскутов или истинного
дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области
раны болезненна. Чаше наблюдается
в области носа, губ, уха, щеки.

1. Неотложная помощь.
Проводится на догоспитальном этапе для
предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких
сосудов:
1) кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода,
2) кровотечение останавливается наложением повязки.
3) при одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.

2. Лечение больного в поликлинике

Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем — тепло для
рассасывания гематомы.
Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран – проводится ПХО раны.

ПХО — это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений

заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО:
1) Медикаментозная обработка раны спиртосодержащими антисептиками от центра к
периферии если рана не инфицирована, от периферии к центру если инфицирована.
2) Удаление грязи, рана закрывается стерильным тампоном,.
3) Бритье пациента.
4) Постановка анестезии
5) Ревизия раны, удаление инородных тел, двукратная обработка раны
6) Экономное иссечение раны (размозжённые или нежизнеспособные ткани, ПЖК)
7) Гемостаз в полном объеме
8) Мобилизация краев раны
9) Послойное ушивание раны (при проникаюших ранениях в
полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем
мышцу и кожу, при ранении губ сначала сшивают мышцу,
далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают
первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу)
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы
принимал антибиотики, то до 72 ч.
В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. ПХО раны необходимо проводить до
появления клинических
признаков раневой инфекции.
 1) ПХО:
а) ранняя ПХО - произведенная до истечения 24 ч после ранения,
б) первично-отсроченная ПХО – между 24 и 48 ч после ранения (осуществляется для
профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для
заживления
раны),
в) первично-поздняя ПХО – проведенная после 48 ч (проводится
при позднем обращении больного).

2) Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидапии

раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса.

1) Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с

целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного
микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным
натяжением.
2) Первично-отсроченный шов: лишь на 3-5 сутки, когда шов нельзя наложить сразу
ввиду воспаления
3) Поздние первичные швы - швы, наложенные на очистившуюся рану на 6—7 сут после
ПХО.
4) Поздние вторичные швы накладывают через 3—4 недели после ПХО
раны.

3. Лечение больного в стационаре

Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны,
сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с
перемещением лоскутов

188. Повреждения зубов и альвеолярных отростков. Статистика,

классификация, клиника, диагностика и лечение.

1. Классификация острой травмы зуба (Н. М. Чупрынина, 1985 г.):

1. Ушиб.
2. Вывих.
а) неполный:
‒ без смещения зуба;
‒ смещение в сторону соседнего зуба;
‒ поворот зуба вокруг продольной оси;
‒ смещение коронки в вестибулярном направлении;
‒ смещение коронки в сторону полости рта;
‒ смещение в сторону окклюзионной плоскости;
б) вколоченный;
6
в) полный.
3. Трещина.
4. Перелом (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента;
д) корня в пришеечной, средней и верхушечной третях.
5. Сочетанные (комбинированные) травмы.
6. Травма зачатка.

Клинику, диагностику, лечение лучше взять из детства.

2. Переломы альвеолярного отростка.
 Классификация переломов альвеолярного отростка (К. С. Ядрова, 1968 г.):
1. Частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка
и возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части
межзубных перегородок.
2. Полные — две вертикальные линии, объединенные одной горизонтальной, проходят
через всю толщину кости альвеолярного отростка.
3. Неполные — линии перелома проходят через всю толщину альвеолярного отростка в
виде трещины, а смещение отломка не определяется.
4. Оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.
5. С дефектом кости — отрыв альвеолярного отростка.

Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии

травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Преимущественно ломается
передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с ее анатомическими
особенностями.
Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием
продолжающегося действия приложенной силы: кзади во фронтальном участке и вовнутрь
— в боковом.
Клиника: Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области челюстей,
усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное
смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются
выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков,
ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При
осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные
раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв
слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома.
Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус перелома можно определить, аккуратно
смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя его подвижность под пальцами
другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно
определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов,
между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение
ее с корнями зубов.

Лечение.
Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же
принципы, что и в лечении любых переломов, а именно:
‒ правильная репозиция;
‒ иммобилизация.

189. Переломы скуловых костей носа. Клиника, диагностика и лечение.

Переломы скуловой кости и дуги иногда называют как перелом скулового комплекса
или скуло-верхнечелюстной перелом.
Клиника.
При переломе скуловой кости и дуги типичным является повреждение кости в области
нижнеглазничного края, наружного края орбиты, скуловой дуги, скулоальвеолярного
гребня, тела скуловой кости. Перелом только в пределах анатомических границ тела
скуловой кости встречается крайне редко.
При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад,
реже - вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси.
Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени
смещения отломка.
Жалобы: болезненное, (иногда ограниченное), открывание рта, онемение кожи в
подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении
стенок верхнечелюстной пазухи), иногда - диплопию (двоение в глазах).
Объективно: деформация лица (западение тканей) за счет смещения отломка,
кровоизлияние в ткани подглазничной области верхне-наружного угла глазницы, нижнее
веко и конъюнктиву. Пальпация: костный выступ (симптом «ступеньки») в области
подглазничного края и верхне-наружного угла глазницы, в зоне височного отростка
скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века,
крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей снижена,
реже - отсутствует. Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней
переходной складки соответственно второму малому, первому-второму большим коренным
зубам.

Диагностика.
На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется
снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение
непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка
скуловой кости и скулоальвеолярного гребня.
Лечение.
При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно
консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы.
Рекомендуется жидкая по консистенции пища, исключение давления на скуловую область,
ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются:
- Ограничение открывания рта.
- Нарушение боковых движений нижней челюсти.
- Эстетический недостаток (деформация лица).
- Потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и
скулового нервов.
- Диплопия.
Вправление отломков может быть проведено:
1) неоперативным методом (без разреза тканей)
2) оперативным методом (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков).
После вправления крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При
многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

1) Неоперативное лечение может быть осуществлено при легко вправляемых закрытых

переломах скуловой кости (дуги) не позднее 3 суток после травмы.

2) Оперативные методы лечения:

а) метод Лимберга: показан, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для
репонирования отломков внеротовым доступом используется однозубый крючок:
- больной укладывается на операционный стол в горизонтальном положении на спину,
голова максимально повернута в здоровую сторону.
- однозубый крючок вводят в проекции центра сместившейся скуловой кости (чаще всего
он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю
скуловой кости и вертикальной, опущенной вдоль наружного края орбиты)
- расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают его
изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка
на 90 градусов вверх, после чего - на 90 градусов вниз (во фронтальной плоскости). При
этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости.
- отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения.
- в момент сопоставления отломков ощущается характерный щелчок.
- о правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по
нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение
западения тканей в скуловой области.

б) метод Кина: показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и
височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по
переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят
специатьный элеватор под сместившуюся
кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное
положение.
 в) Метод Дубова: показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением
пазухи. Разрез проводят по
верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают
слизисто-налкостничный лоскут, обнажают переднебоковую стенку верхней челюсти и
верхнечелюстную
пазуху. Вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы.
Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом.
Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят
через нос. Рану в преддверии рта защивают
наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.

Переломы носа.
Анат: наружный нос = две тонкие носовые кости,
соединенные по средней линии и образующие
спинку; вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости, латерально, с
лобными отростками ВЧ, образуя боковые скаты носа.
Хрящевая часть
наружного носа образована парными латеральными (треугольными), большими и малыми
крыльными хрящами.
Перегородка носа
образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым
гребешком ВЧ, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть
перегородки).

Клиника.
Классификация Волкова:
1) переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного
носа (открытые и закрытые),
2) переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного
носа (открытые и закрытые),
3) повреждения носовой перегородки.

Схема вариантов:

- При ударе, наносимом на спинку спереди назад, возможен продольный перелом носовых
костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном
(возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой
перегородки, возможен перелом ее с образованием гематомы (рис. 4)
- При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и
лобным отростком ВЧ, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне.
Носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом
носовой перегородки (рис. 2, 5, 6).

Жалобы: боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое

кровотечение, эстетический недостаток, иногда - головокружение и тошноту (при
сотрясении).
При осмотре: выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки,
иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область
конъюнктивы, ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена
целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном
сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи
(определяется пальпацией – крепитация).
Важно определить наличие ликвореи (симптом носового платка): если вытекающая из
носа жидкость является носовым секретом, то смоченный ею носовой платок после
высыхания становится жестким, если же из носа выделяется ликвор, то плотность ткани
носового платка при тех же условиях практически не меняется.
Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие
неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию.
Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного
носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и
повреждение раковин носа.
Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных фрагментов
подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях:
прямой и боковой .

Лечение переломов костей носа.

Первая помощь: остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада), и репозиция
отломков. Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то
проводят ПХО раны.
Оптимальными сроками репозициии фрагментов костей носа считают первые 5 часов
после травмы или 5 суток спустя после нее - когда исчезнет отек мягких тканей,
затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление
отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Вначале – обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа 1-
2% раствором дикаина, 10% раствором лидокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне
перелома (со стороны кожи и интраназально). Репозицию отломков проводят с помощью
давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении,
противоположном смещению отломка.
При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию
проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой
на его бранши с резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в общий носовой ход и
его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют
пальцами правильность их сопоставления. Иногда этот момент сопровождается
характерным хрустом.
Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным
доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к
средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку,
обернутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий
носовой ход тампонируют на 7 - 8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью.

190. Переломы верхней челюсти в мирное и военное время. Классификация,

клиника, диагностика и лечение.

Классификация:
Ле Фор (1901 г.):
1) верхний тип (Ле Фор III),
2) средний тип (Ле Фор II)
3) нижний тип (Ле Фор I)
Далее клиника по этой классфикации:

Ле Фор III (верхний тип).

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка ВЧ с носовой частью лобной
кости, далее распространяется по внутренней стенке глазницы до соединения с
верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем – по наружной стенке глазницы,
вверх и кпереди до ее верхненаружного угла, проходит вдоль лобно-скулового
шва, затем — кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости.
При переломе по 1 типу Ле Фор лицевые кости отделяются от костей мозгового черепа.
Клиника.
 Наиболее тяжелый тип: превалируют признаки перелома основания черепа и
повреждения головного мозга различной степени тяжести.
Жалобы: при сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при
вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное
глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в
горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту, что связано с механическим
раздражением рефлексогенной зоны задней стенки глотки небным язычком.
Объективно: выраженный отек в области век, корня носа, подглазничной, щечной и
височной областях. Лицо лунообразно. В области скуловых дуг может определяться
западение тканей. Кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани
периорбитальной зоны, конъюнктиву = «симптом очков». Открывание рта ограничено,
сопровождается болезненностью в области ВЧ.

Диагностика. На рентгенограмме в прямой проекции щель перелома локализуется в

области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной
кости и лобно-скулового сочленения, а также понижается прозрачность верхнечелюстных и
клиновидных пазух.

Ле Фор II (средний тип).

Щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка ВЧ с носовой частью

лобной кости, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, далее
распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края,
пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади
по передней поверхности ВЧ, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по
подвисочной поверхности ее и распространяется на крыловидный отросток клиновидной
кости.

Клиника.
Жалобы: боль в области ВЧ, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи;
ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание не только
носом, но и ртом; иногда - двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и
верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов,
клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной
стороны в пределах этих зубов; иногда - снижение или потеря обоняния в случае разрыва
или ущемления обонятельных нитей, проходящих через отверстия продырявленной
пластинки решетчатой кости.
При повреждении (сплющивании) носослезного канала возможны жалобы на
слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании.
Объективно: конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического
отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и
скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты. Пропитывание
мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века,
конъюнктивы и склеры глазного яблока, симптом очков. Пропитывание конъюнктивы
кровью столь значительно, что выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между
сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может
определяться экзофтальм.
При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается
крепитация - признак подкожной эмфиземы.
Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). Однако он
может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения
зубных рядов, выраженности и характера смещения отломленного фрагмента.

Диагностика.
На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях
отмечается нарушение непрерывности кости в
области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение
прозрачности верхнечелюстных пазух за
счёт гемосинуса.

Ле Фор I (нижний тип).

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней

поверхности верхней челюсти несколько выше дна вернечелюстной пазухи. Пересекает
скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю
треть крыловидного отростка клиновидной кости. При переломе по нижнему типу ломается
перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной
пазухи.

Клиника.
Жалобы: на разлитую боль в области ВЧ, усиливающуюся при смыкании зубов или
попытке пережевывания пищи; на невозможность откусить пищу передними зубами; на
онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твердого и
мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); на
неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение
инородного тела в глотке, поперхивание, изредка - периодические позывы на рвоту.
Объективно: конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких
тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния в
ткани приротовой области, иногда - подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены.
На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае
значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется
нижний отдел лица.
Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного
ряда. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до
травмы был ортогнатическим). Если отломок не сместился, то прикус не изменяется.
При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно
выявить костную ступеньку в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела
челюсти.

Диагностика.
На рентгенограмме нарушение непрерывности кости в
области щели перелома.

Лечение.

Состоит из репозиции и иммобилизации отломков, а также медикаментозного

лечения и физиотерапии.
1) Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков
костей лицевого скелета в правильное положение. Если сопоставить сместившиеся отломки
одномоментно не удаётся, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с
помошью эластического вытяжения.
2) Иммобилизация = закрепление отломков в правильном
положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования
костной мозоли (в среднем этот срок
составляет 4—5 нед для неосложнённого течения заживления перелома верхней челюсти).
3) Медикаментозное и физиолечение необходимо для профилактики развития
осложнений в период консолидации отломков (антибактериальные,
противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие
реологические свойства крови
и тканевую микроциркуляцию, иммуностимуляторы, препараты,
оптимизирующие остеогенез).

1. Виды консервативных методов иммобилизации.

Различают временные методы иммобилизации (в том числе
транспортные) и постоянные (лечебные).
 Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:
• внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с
использованием подручных средств);
• внутриротовые (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по
конструкции шины-ложки с «усами»).
Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на:
• шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или
другого материала, стандартные
назубные шины);
• шины лабораторного изготовления (зубоналдесневая шина Вебера простая или с
наклонной плоскостью, тины Ванкевич и
Ванкевич—Степанова, различные назубные капповые аппараты, наддесневая шина Порта).

2. Оперативные методы лечения.

Оперативные методы лечения переломов челюстей называют
«остеосинтез», который разделяют на открытый и закрытый; очаговый и внеочаговый.

191. Переломы нижней челюсти. Классификация, клиника, диагностика,

лечение (ортопедическое и хирургическое).

Классификация переломов нижней челюсти.

А. По локализации:
I. Переломы тела челюсти:
а) с наличием зуба в щели перелома,
б) при отсутствии зуба в щели перелома.
II. Переломы ветви челюсти:
а) собственно ветви,
б) венечного отростка,
в) мыщелкового отростка: основания, шейки, ловки.
Б. По характеру перелома:
а) без смещения отломков,
б) со смещением отломков,
в) линейные,
г) оскольчатые.

Клинические признаки переломов нижней челюсти.

Диагностика перелома нижней челюсти складывается из анализа субъективных признаков,
данных анамнеза, объективных признаков и дополнительных методов исследования.

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются

локализацией перелома и его характером.

Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая

усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов.
Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. Некоторые
больные отмечают онемение кожи в области подбородка и нижней губы.
При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль,
тошнота, рвота.

Собирая анамнез, врач должен выяснить когда, где и при каких обстоятельствах получена
травма. Нет ли признаков, характерных для перелома основания черепа, повреждения
головного мозга. По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания,
контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления,
мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) следует оценить
общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических
областей.
При обследовании можно определить нарушение конфигурации лица за счет
посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от
средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны

Существенные диагностические признаки можно выявить при пальпации контуров нижней

челюсти, которую проводят в симметричных точках. Врач перемещает пальцы рук по
заднему краю ветви челюсти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового отростка
к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный
выступ, дефект кости, или болезненную точку, чаще - в области наиболее выраженной
припухлости мягких тканей или гематомы.

Затем проверяют симптом нагрузки (болевой симптом).

1 способ. Указательный и большой палец правой руки врач фиксирует на подбородке
больного и производит умеренное давление спереди назад, справа налево и слева направо.
Боль возникает при переломе нижней челюсти в области ветви (угол, мыщелковй отросток)
и тела нижней челюсти.
2 способ. Врач располагает пальцы на наружной поверхности углов нижней челюсти слева и
справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу).
Боль возникает при переломе нижней челюсти в области подбородка и тела нижней
челюсти.
3 способ. Большими пальцами врач надавливает снизу вверх на основание нижней челюсти
в области углов с обеих с сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Боль
возникает при переломе в области ветви нижней челюсти.
Лечение.
Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и
шурупов.
Показаниями для наложения мини-пластинок являются любые переломы челюстей за
исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффективно использование мини-пластинок
при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с
сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Оперативное
вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через
нижний носовой ход.
Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции
надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что
значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома. При этом
обеспечивается прочное скрепление отломков.
Закрепление отломков с помощью скоб из металла с заранее заданными
свойствами.
Методика наложения. Обнажаются концы отломков нижней челюсти и освобождаются от
надкостницы с наружной стороны. Сверлят сквозные каналы отступя от щели перелома на
1-1,5 см, при этом расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем
расстояние между «ножками скобы». Далее выбранную скобу охлаждают струей хлорэтила,
растягивают и ее концы на всю глубину вставляют в просверленные каналы предварительно
репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а ее
концы создают компрессию и иммобилизацию отломков.
Использование спиц Киршнера.
В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при
трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также
интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно
использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с
наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем
на 3 см в каждый отломок.

192. Вывихи нижней челюсти. Классификация, клиника и лечение.

Классификация.
Вывихи подразделяют:
- передние и задние,
- односторонние и двусторонние,
- острые и хронические (привычные, застарелые).

Чаще - передние. Если с момента вывиха прошло от нескольких часов до 5-10 дней, его
трактуют как острый, спустя несколько недель и более - как хронический.
Клиническая картина переднего вывиха.
Осмотр больных с двусторонним вывихом позволяет установить, что они не могут внятно
говорить, их речь затруднена. С трудом удается установить, что пациентов беспокоит
сильная боль в верхнем отделе околоушных областей, они не могут закрыть рот и
пережевывать пищу, их беспокоит слюнотечение изо рта. При этом больные объясняются с
врачом преимущественно жестами.

Конфигурация лица изменена за счет удлинения его нижней трети, так как рот у больного
открыт и подбородок смещен кпереди. Губы не смыкаются. Изо рта выделяется слюна, язык
сухой. Жевательные мышцы напряжены и хорошо контурируют в виде валиков. Щеки
уплощены.
Попытки закрыть рот больному с помощью надавливания на подбородок снизу вверх
безуспешны.
В полости рта при пальпации хорошо определяются сместившиеся кпереди венечные
отростки нижней челюсти. Прикус открытый, контактируют лишь последние коренные
зубы.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстных суставов, выполненной в боковой проекции,

определяется головка нижней челюсти на переднем скате суставного бугорка височной
кости или кпереди от него. Суставная впадина свободна. Более информативно эта картина
представлена на томограмме височно-нижнечелюстного сустава, выполненной в боковой
проекции.

При одностороннем вывихе жалобы больных практически не отличаются от таковых при

двустороннем вывихе. Конфигурация лица изменена из-за смещения подбородка в
здоровую сторону. Рот у больного полуоткрыт и как бы «перекошен». Губы смыкаются с
трудом. Возможны незначительные движения нижней челюсти за счет ограниченного
движения головки в здоровом суставе. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в
здоровую сторону. Остальные клинические признаки, выявляемые при наружном
обследовании, аналогичны приведенным выше, но определяются только с одной стороны.

Односторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с односторонним

переломом мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону
перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный
слуховой проход в суставной впадине. Движение нижней челюсти сохранено, амплитуда его
достаточная. Зубы на стороне перелома контактируют.

Лечение больных с передним вывихом нижней челюсти.

Метод Гиппократа.
Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы его нижняя
челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже,
при этом затылок пациента должен иметь прочную опору. Большие пальцы рук врач
помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными
захватывает нижнюю челюсть снизу (рис. 35). Вправляемые головки нижней челюсти
должны проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху.
С этой целью врач большими пальцами производит давление на нижние моляры с обеих
сторон, постепенно увеличивая усилие до тех пор, пока головки нижней челюсти не
опустятся ниже ската суставных бугорков. Это позволяет безболезненно растянуть волокна
жевательных мышц. Резкое нажатие на моляры может привести к рефлекторному
сокращению жевательных мышц задней группы и появлению выраженной боли.
Недооценка данного положения нередко является причиной неудачи при вправлении
вывиха. Далее подбородочный отдел челюсти следует переместить немного вверх и
одновременно сместить нижнюю челюсть назад во впадину по заднему скату суставного
бугорка. Последняя манипуляция обычно сопровождается энергичным смыканием зубов и
характерным щелкающим звуком. Во время данного этапа пальцы врача могут быть
травмированы зубами больного, поэтому предварительно их необходимо обернуть
марлевыми салфетками или полотенцем. К тому же данная манипуляция предотвращает
травмирование пальцев при их давлении на бугорки моляров во время смещения нижней
челюсти вниз.

После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3 -5 дней,

рекомендовать ограничение движения нижней челюстью, прием мягкой, полужидкой пищи
и не открывать широко рот в течение 7 - 10 суток.
При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
Задний вывих нижней челюсти.
Задний вывих нижней челюсти возникает в момент удара по подбородку спереди - назад
в момент открывания рта, при удалении нижних коренных зубов с применением
значительной силы. Головка нижней челюсти, сместившись назад, устанавливается между
суставной впадиной и сосцевидным отростком под нижней стенкой костной части слухового
прохода. Часто капсула сустава разрывается, возможно повреждение передней костной
стенки наружного слухового прохода.
Клиническая картина. Больные жалуются на резкие боли в околоушных областях,
ограничение открывания рта. Больной чаще всего занимает вынужденное положение с
опущенной кпереди головой. Подбородок смещен кзади. Нижние резцы касаются слизистой
оболочки твердого неба в его переднем отделе. Нижние коренные зубы не контактируют с
зубами - антагонистами. Корень языка смещается несколько кзади. Вследствие этого
дыхание, глотание и речь затруднены. Головка нижней челюсти пальпируется вблизи
сосцевидного отростка.
Лечение заднего вывиха нижней челюсти.
Для вправления заднего вывиха нижней челюсти большие пальцы рук врач располагает
между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней челюсти и косой линией у
последнего моляра. Остальные пальцы охватывают тело и угол нижней челюсти. Большими
пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными - перемещают ее кпереди. Это
позволяет установить головку нижней челюсти в правильное положение. В дальнейшем
необходима иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи в течение 2
-3 недель, а также прием мягкой и протертой пищи.

193. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Особенности и

принципы лечения.

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов

нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным
повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей
лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением мягких
тканей и скелета других областей тела.

Клиника.
При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица
отмечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени
тяжести. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с
переломами костей лицевого скелета.
СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шоком. Эректильная фаза его
удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания, сопровождаться
брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной
симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломленный фрагмент
костей лица (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выходит за пределы своих
анатомических границ и нередко включает в себя кости основания черепа. Известно, что
переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая,
клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия
перелома верхней челюсти по Лефор III, Лефор II. Перелом основания черепа в передней
черепной ямке возможен при переломе костей носа. Средняя черепная ямка образована
передней поверхностью пирамиды и чешуей височной кости, телом и большим крылом
клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Лефор III) линия перелома
проходит по этим костям. Переломы верхней челюсти могут сопровождаться сотрясением,
ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Сочетанную травму
нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более
анатомических областей.
Сочетанная травма даже при относительно нетяжелых повреждениях каждого из
заинтересованных органов является тяжелой по общей реакции организма. Повреждение
мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а травма грудной клетки, живота,
костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для
угнетения деятельности мозга. Известно, что саморегуляция кровообращения головного
мозга с функциональными и морфологическими изменениями в нем отмечается при
снижении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт.ст.

Лечение.
На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия,
борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорно-
двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо
предупредить возможность нарушения проходимости дыхательных путей, аспирацию
слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить
больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в
бессознательном состоянии, необходимо провести интубацию или, если нет такой
возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны
лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения
отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей.

Специализированное лечение травматических повреждений челюстно-лицевой области

при сочетанной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может
быть экстренным, срочным и отсроченным.

Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и

обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после
поступления больного, срочное — проведение ПХО ран, временную или постоянную
иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением
повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут после
поступления пострадавшего.

Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного.

194. Комбинированные повреждения челюстно-лицевой области.

Особенности и принципы оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.

Комбинированными называют поражения, вызванные различными видами оружия

или различными (двумя и более) поражающими факторами одного вида оружия
(например, ожог, травма и воздействие ионизирующего излучения при ядерном взрыве).
Важная особенность комбинированных поражений состоит в развитии синдрома
взаимного отягощения (СВО), при котором патологический процесс, обусловленный
каждым из них, протекает тяжелее, чем обычные монофакторные поражения.
Наиболее часто в практике различают:
• комбинированные радиационные поражения (КРП);
• комбинированные химические поражения (КХП);
• комбинированные термомеханические поражения (КТМП).

Комбинированные радиационные поражения

 К КРП относят поражения, возникающие вследствие одновременного или
последовательного воздействия на организм ионизирующих излучений и поражающих
факторов нелучевой этиологии.
I. Острый (начальный) период, или период первичных реакций на лучевые и
нелучевые травмы.
Продолжительность составляет от нескольких часов до 2-3 сут. Характеризуется более
яркими симптомами травматической и ожоговой болезни (шок, кровопотеря, острая
дыхательная недостаточность и др.) Признаки первичной лучевой реакции (тошнота, рвота,
адинамия и др.) маскируются симптоматикой механической и ожоговой травмы.Для
диагностики радиационного компонента поражений в этот период большое значение имеют
дозиметрические данные.
II. Период преобладания нелучевых компонентов.
Продолжительность от 2 сут до 3-4 нед. Вследствие развития СВО чаще развиваются и
тяжелее протекают инфекционные осложнения, анемия и острая почечная недостаточность.
Гематологические изменения в конце этого периода характерны для лучевых поражений:
лейкоцитоз сменяется лейкопенией, наблюдаются лимфопения, снижение уровня
ретикулоцитов.
В этом периоде оказание квалифицированной и специализированной помощи
осуществляется в полном объёме. Проводится ранняя ПХО ран лица с применением
антибиотиков.
III. Период преобладания лучевого компонента.
Продолжительность этого периода составляет от 2 до 6-8 нед.
Происходит ухудшение общего состояния, максимально проявляется СВО. Развиваются
некротические ангина и гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают кровоизлияния
и кровотечения, активизируется раневая инфекция. Расширяются зоны некротических
изменений в области ран и ожогов, регенерация подавлена, нарастают явления
эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.
В этом периоде проводят комплексное лечение лучевой болезни.
IV. Период восстановления и реабилитации
Клиническая картина определяется остаточными явлениями травматического и
радиационного поражения.

Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения возникают при одновременном или
последовательном действии токсичного химического вещества.
При обследовании раненого с подозрением на КХП следует обращать внимание на
следующие признаки и симптомы, которые могут быть вызваны действием ОВ.
1. Боль. Сильная жгучая боль возникает при попадании в рану фосфора, люизита, ОВ
раздражающего действия (CS, CR).
2. Запах. Некоторые ОВ обладают достаточно характерным запахом. В частности, иприт
имеет запах горчицы, люизит - герани, дифосген - прелого сена, синильная кислота -
горького миндаля и др.
3. Окраска тканей. Иприт оставляет пятна коричнево-бурого цвета, люизит - серо-
пепельного, синильная кислота - алого, фосфор даёт глубокие ожоги.
4. Кровоточивость. Повышенная кровоточивость наблюдается при попадании в рану
люизита.
5. Отёк тканей. Быстрое появление отёка свойственно ранам, зараженным ОВ кожно-
резорбтивного действия.
6. Изменения кожи вокруг раны. При попадании на кожу люизита возникает буллезный
дерматит, иприта - образование пузырей с жёлтой жидкостью.
7. Некроз тканей. Быстрая некротизация тканей в ране характерна для поражения
ипритом (раневая поверхность цвета «вареного мяса»).
8. Признаки резорбтивного действия. Резкие нарушения функции внешнего дыхания,
сердечно-сосудистой системы, нарушения функций периферической и центральной
нервной системы, не соответствующие тяжести ранения, могут свидетельствовать о
поражении веществами удушающего действия и нейротоксическими веществами.
Лечение: оказание помощи раненым с КХП включает в себя мероприятия, необходимые
при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах.
Этим поражённым оказывают помощь в максимально короткие сроки, чтобы прервать
резорбтивное действие ОВ на организм.
При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является
механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Первоочередных лечебных
мероприятий требуют поражения нейротоксическими ОВ (фосфорорганическими - ФОВ),
так как у пострадавших происходит быстрое и зачастую необратимое нарушение жизненно
важных функций организма. Определяют в-во, используют антидот.

Комбинированные термомеханические поражения

Комбинированные термомеханические поражения представляют собой сочетание ожогов,
полученных при воздействии пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими
травмами.
При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами,
клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных
органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный ожогово-травматический шок.
При КТМП сначала преобладают признаки травматического шока (механическое
повреждение), а затем появляется более продолжительный и тяжёлый ожоговый шок.
Ожоговое и механическое повреждения продолжают отягощать клиническое течение друг
друга и после выведения поражённого из шока.
Лечение: Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных
мероприятий при КТМП определяются видом поражения и ведущим в данный момент
компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит
механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по
жизненным показаниям при ранениях и повреждениях головы, черепа и головного мозга,
кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует
хирургического вмешательства, за исключением некротомии при глубоких ожогах шеи (III
Б - IV степени).

195. Методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей.

Перелом челюсти = репозиция + иммобилизация + медикаментозное лечение +

физиотерапия.
Репозиция: сопоставление или перемещение отломков в правильное положение.
Иммобилизация: хакрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый
для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли.
Виды консервативных методов иммобилизации:
1) Временные методы:
- внеротовые
- внутриротовые
2) Постоянные методы иммобилизации
- шины внелабораторного изготовления
- лабораторного изготовления

Временная иммобилизация
Осуществляется при условии необходимости транспортировки пострадавшего в мед.
учреждение и при отсутствии условий осуществления постоянной иммобилизации.
Накладывается на срок не более 3-4 суток, так как достигаемая неподвижность отломков
недостаточна.

Внеротовые методы:
1) Простая бинтовая теменно-подбородочная повязка. Используют широкий
марлевый бинт, круговые туры проводят через подбородок и теменные косты. Возможно
использование подручных материалов (шарф, косынка). Удерживается непрочно.
2) Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу: помимо проведения через
подбородок и темя туры проводят также от лба к затылку. Надежно фиксируется.
 3) Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая
подбородочная праща): стандартная безразмерная шапочка + жесткая подбородочная
праща с прорезями для фиксации языка и оттока раневого содержимого.

Внутриротовые методы:
1) Стандартная шина-ложка для иммобилизации ВЧ: состоит из стандартной
шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми «усами».
2) Межчелюстное лигатурное скрепление: бронзо-алюминиевая проволока,
диаметр 0,5-0,6 мм с помощью крампонных щипцов, пинцетов. Общие правила: местное
обезболивание, предварительное удаление отложений, неиспользование зубов в щели
перелома и подвижных зубов, проволочные лигатуры скручивают по часовой стрелке!
а) Сильвермена: вокруг каждого из рядом стоящих зубов проводится проволока и
закручивается, затем концы этих двух лигатур тоже закручиваются, то же проделывается с
антагонистами, верхний и нижний жгутики скручиваются. Недостаток: в полости рта
образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие слизистую.
б) Метод Айви: на конце проволоки перед внесением в полость рта делают петлю, затем,
проивоположный конец проволоки вводят между зубов, огибают один зуб, затем другой и
выводят свободный конец через петлю (на фото понятней). То же проделывают на
антагонистах и связывают между собой. Приемущества: возможность быстрого открывания
рта без нарушения целостности конструкции.

в) Метод Казаньяна: отличается от Айви тем, что вокруг соседних зубов одного отломка
проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же
манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные
концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из
четырёх концов. Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в
преддверии рта.
г) Метод Гоцко. Используют полиамидную нить. Проводят вокруг шейки и завязывают
узлом на вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити заводят в межзубный
промежуток антагонистов из преддверия в полость рта, затем каждый конец выводят из
полости рта в преддверие дистальнее и медиальнее, подтягивают, связывают.
Приемущество: нетравматичный.

196. Виды лечебной иммобилизации отломков челюстей. Показания и

методика применения.

Перелом челюсти = репозиция + иммобилизация + медикаментозное лечение +

физиотерапия.
Репозиция: сопоставление или перемещение отломков в правильное положение.
Иммобилизация: хакрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый
для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли.
Виды консервативных методов иммобилизации:
1) Временные методы:
- внеротовые
- внутриротовые
2) Постоянные методы иммобилизации
- шины внелабораторного изготовления
- лабораторного изготовления

I. Лечебная (постоянная) иммобилизация с помощью назубных шин

внелабораторного изготовления

Назубные индивидуальные проволочные шины Тигерштедта. Виды назубных шин

Тигерштедта:
- гладкая шина-скоба;
- шина-скоба с распорочным изгибом;
 - шина с зацепными петлями.
Шины изготавливаются из алюминиевой проволоки d=1,8- 2,0 мм и длиной 12-15 см. К
зубам они привязываются с помощью бронзо-алюминиевой проволоки d=0,5-0,6 мм. Шину
изгибают с помощью крампонных щипцов.
Общие правила наложения назубных шин: шинирование проводят под местным
обезболиванием, необходимо удалить зубной камень, шину примеряют к зубам во рту, а
изгибают её вне полости рта, шина должна прилегать к шейке каждого зуба хотя бы в одной
точке, шину привязывают к каждому зубу лигатурной проволокой, которую закручивают по
часовой стрелке.
Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который
обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубный промежуток. Для
примерки шины её прикладывают к зубам во рту.
1. Гладкая шина-скоба.
Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем
отломке находится не менее четырех, а на меньшем - не менее двух устойчивых зубов.
2. Шина-скоба с распорочным изгибом.
Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.
Показания к применению: перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие
дефекта костной ткани не более 2-4 см, перелом нижней челюсти без смещения или с
легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть,
лишённую зубов.
3. Шина с зацепными петлями.
Шину используют наиболее часто для лечения переломов челюстей. Изготавливают две
шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюсти.
Показания к применению: переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда, в
пределах зубного ряда - при отсутствии на большем отломке четырёх, на меньшем - двух
устойчивых зубов, одновременные переломы верхней и нижней челюсти.
При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по
отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они
располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Основание петли должно находиться в пределах
коронки зуба.
Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, подкручивают лигатуры,
меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами,
следят за состоянием
прикуса.

4. Назубные стандартные шины.

Для изготовления индивидуальных проволочных шин необходимы хорошие мануальные
навыки. Были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских
условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и упрощают шинирование.
В России стандартные ленточные шины предложены В.С. Васильевым. Шина сделана из
тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой
имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не
гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по
зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают
лигатурной проволокой к зубам. Достоинство шины в быстроте её наложения. Недостатком
является невозможность её изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет
избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за
несоответствия шины кривой Шпее.

II. Лечебная иммобилизация отломков челюстей с помощью шин

лабораторного изготовления

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации.

К съёмным ортопедическим конструкциям относятся зубонаддесневые шины (простая или
с наклонной плоскостью зубонаддесневая шина Вебера, шина Ванкевич, шина Ванкевич-
Степанова) и наддесневая шина Порта.
 К несъёмным ортопедическим конструкциям относят назубные капповые шины с
фиксирующими элементами различных модификаций.
Для изготовления лабораторных шин необходимы условия: зуботехническая лаборатория,
специальные материалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.

1. Простая зубонаддесневая шина Вебера.

Шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате
травматического остеомиелита или после операций резекции нижней челюсти по поводу
опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к
ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шину
Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей. Для
предотвращения бокового смещения отломков на ней делают наклонную плоскость в
области моляров. Можно изготовить шину непосредственно во рту больного из
быстротвердеющей пластмассы.
2. Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.
Представляют собой зубонаддесневые шины с опорой на альвеолярный отросток верхней
челюсти и твёрдое нёбо. Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные
плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых
отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют
отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.
Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного
смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт
упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.
Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного
базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.

3. Шину Порта применяют в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения
отломков и отсутствия у больного съёмных зубных протезов и зубов на верхней челюсти.
197. Принципы хирургической обработки ран лица.

1. Неотложная помощь.
Проводится на догоспитальном этапе для
предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких
сосудов:
1) кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода,
2) кровотечение останавливается наложением повязки.
3) при одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.

2. Лечение больного в поликлинике

Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем — тепло для
рассасывания гематомы.
Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран – проводится ПХО раны.

ПХО — это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений

заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО:
1) Медикаментозная обработка раны спиртосодержащими антисептиками от центра к
периферии если рана не инфицирована, от периферии к центру если инфицирована.
2) Удаление грязи, рана закрывается стерильным тампоном,.
3) Бритье пациента.
4) Постановка анестезии
5) Ревизия раны, удаление инородных тел, двукратная обработка раны
6) Экономное иссечение раны (размозжённые или нежизнеспособные ткани, ПЖК
7) Гемостаз в полном объеме
8) Мобилизация краев раны
 9) Послойное ушивание раны (при проникаюших ранениях в
полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем
мышцу и кожу, при ранении губ сначала сшивают мышцу,
далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают
первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу)
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы
принимал антибиотики, то до 72 ч.
В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. ПХО раны необходимо проводить до
появления клинических
признаков раневой инфекции.

1) ПХО:
а) ранняя ПХО - произведенная до истечения 24 ч после ранения,
б) первично-отсроченная ПХО – между 24 и 48 ч после ранения (осуществляется для
профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для
заживления
раны),
в) первично-поздняя ПХО – проведенная после 48 ч (проводится
при позднем обращении больного).

2) Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидапии

раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса.

1) Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с

целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного
микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным
натяжением.
2) Первично-отсроченный шов: лишь на 3-5 сутки, когда шов нельзя наложить сразу
ввиду воспаления
3) Поздние первичные швы - швы, наложенные на очистившуюся рану на 6—7 сут после
ПХО.
4) Поздние вторичные швы накладывают через 3—4 недели после ПХО
раны.

3. Лечение больного в стационаре

Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны,
сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с
перемещением лоскутов.

198. Особенности хирургической обработки ран лица при комбинированных

поражениях.

1. Раны, заражённые радиоактивными в-вами (РВ).

При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и
всасываемости в организм длительное время находится в ране, а
часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм.
Поэтому такие поражённые должны выделяться в отдельный поток. Лечение этих
поражённых проводят в отдельных помещениях, с соблюдением мер профилактики
вторичного загрязнения
больных и медицинского персонала.
Подготовка операционного поля проводится протиранием
влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол, на
котором производится обработка ран, загрязнённых РВ, должен
быть покрыт клеёнкой. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ
путем: надеванием длинных
фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, восьмислойных масок и
специальных очков.
 Хирургическая обработка ран,
загрязнённых РВ, помимо профилактики раневой инфекции преследует цель -
максимальное удаление РВ из
раны. Своевременно и радикально проведённая ПХО ран, зафязнённых РВ, приводит к
более гладкому заживлению, уменьшению
опасности инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ.
Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение следует
проводить в пределах жизнеспособных
тканей, загрязнённых РВ выше допустимых норм, если это не ведёт к потере органов. В
случае если хирургическая обработка не
привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным
дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение заражённых
тканей. Рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой. С
раневым отделяемым
из раны выделяются и РВ. В далыхейшем накладывается отсроченный первичный или
вторичный щов. Если загрязнение ран РВ не
превосходит допустимый уровень, т.е. имеются небольшие уровни загрязнения, то
хирургическая обработка ран выполняется по
обычным принципам.

199. Ожоги лица. Классификация, клиника, диагностика, оказание помощи на

этапах медицинской эвакуации.

1. Классификация, 4 степени:
I степень – повреждение только эпидермиса,
II степень – повреждается эпидермис и поверхностный (сосочковый) слой дермы.
IIIА степень – повреждается эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дермы. Не
повреждены лишь волосяные фолликулы
и потовые железы.
IIIБ степень – повреждается эпидермис и дерма с волосяными
фолликулами и потовыми железами.
IV степень – омертвление тканей, расположенных под кожей.

Ожоги I, II и ІІIА степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки

эпидермиса или элементы дермы, что
является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой рапы.
Ожоги IIIБ и IV степени являются глубокими. При
них самостоятельного восстановления кожнго покрова не происходит.

Клиника по степеням.
Клиника ожогов лица.
I степень ожога.
Поврежден эпидермис, появляются покраснение и отек кожи, умеренная болезненность.
На 2—3-й день эти признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая
поверхность эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться
пигментация, ко торая в последующем исчезает бес следно.

II степень ожога.
Поврежден не только эпидермис, но и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне
гипе- ремированной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под
крышкой пузыря определя ется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с
выраженной болевой чувствительностью. Рана эпите- лизируется в течение 1—2 нед без
образования рубцов.
III А степени .
Эпидермис, сосочко-вый и сетчатый слой дермы разрушены. Не повреждены лишь
волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена
пузырями, струпом или одновременно тем и другим.
 Пузыри имеют значительные размеры, напряжены, заполнены жидким или
желеобразным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под пузырем) ярко-
розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена.
Струп может быть воскового, светло-желтого и коричневого цвета. Поверхность его
эластична, болевая чувствительность снижена, тактильная — сохранена. Возможна
самостоятельная эпи-телизация ожоговой поверхности в течение 4— 6 нед с образованием
негрубых рубцов. Иногда возникают келоидные рубцы, приводящие к функциональным
расстройствам.

III Б степень Эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами

полностью разрушены. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность
может быть представлена струпом желтого, серого или коричневого цвета, но более
темного, чем при ожоге Ша степени. Образующиеся пузыри заполнены геморрагическим
содержимым. Дно раны сухое, тусклое, с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно
может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или
отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с
образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога.
IV степень Вместе с эпидермисом и дермой поражены подкожная жировая клетчатка,
фасции, мышцы, иногда и кости. Ожоговая поверхность представлена плотным
некротическим струпом различной толщины, коричневого или черного цвета. Болевая
чувствительность отсутствует. В первые часы после травмы ожог IV степени может быть
достоверно определен лишь при обугливании. Заживление ожогов IV степени происходит
крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей.
Диагностика.
В оценке тяжести повреждения, по мимо глубины ожога, важное значение имеет
определение его площади, обычно выражающее в процентах с общей поверхности тела. С
этой целью используют правило девяток согласно которому площадь головы и шеи, и
каждой верхней конечности равно 9% от общей поверхности тела, передняя, задняя
поверхности туловища и каждая нижняя конечность – 2раза по 9%, или 18%, промежность-
1%.
Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является
правило 100. Для этого суммируют возраст больного и общую площадь ожога в процентах.
Если при этом получают цифру 60, то прогноз считают благоприятным, 81-100 считают
относительно благоприятным, 101 и более прогноз не благоприятный.

I период — ожоговый шок;

II период — острая ожоговая токсемия;
III период – ожоговая септикотоксемия;
IV период — реконвалесденция.

1) Ожоговый шок. Первые 2 ч после

ожога кратковременное возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание
сохранено, возможна гипотермия. Жалуются на
озноб, мышечную дрожь. Больные отмечают
жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холодная, цианоз слизистых. Развивается парез
ЖКТ: живот вздут, перистальтика вялая. Тахикардия. АД нормальное или снижено.
Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состояние почасового диуреза.
При тяжёлом шоке он не превышает
15—20 мл (в норме 1 мл/кг в час). Цвет мочи — насышенно жёлтый.
2) Острая ожоговая токсемия длится от 2—4 до 10—15 дней. Развивается интоксикация,
связанная с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих
из обожжённых тканей, обладающих антигенными свойствами.
Наиболее ранний симптом – лихорадка. Лихорадка + нормализация
диуреза в течение = окончание острого шока. Температура до 40 вследствие гипоксии
центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки при поверхностных ожогах 2—3
нед, при глубоких — от
нескольких недель до нескольких месяцев. Имеются признаки
интоксикации ЦНС (нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания,
бред).

3) Ожоговая септикотоксемия. Выделение этой стадии условно,

она не имеет чётко очерченной клиники. Характерным является развитие инфекции. С 10-
11-го дня, когда
начинает расплавляться и отторгаться ожоговый струп, создаются условия для развития
самых различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты, флегмоны, абсцессы.
Наиболее частым
осложнением является пневмония, у части больных — сепсис.

4) Период реконвалесценции. Нормализация функции органов и систем организма.

Окончанием этого
периода считают время закрытия ожоговых ран, хорошее общее
состояние, восстановление массы тела, ликвидацию анемии. Продолжительность этого
периода составляет около 3-5 мес.

Диагностика.
В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, имеет значение его площадь,
обычно выражающаяся в процентах с общей поверхности тела.
Правило девяток: площадь головы и шеи, и каждой верхней конечности равна 9% от
общей поверхности тела, передняя, задняя поверхности туловища и каждая нижняя
конечность – 18%, промежность- 1%.
Правило ладони: площадь ладони составляет 1% площади всего тела.
Определение тяжести ожога – является правило 100: суммируют возраст больного и
общую площадь ожога в процентах, если получают 60 и меньше, то прогноз считают
благоприятным, 81-100 относительно благоприятным, 101 и более – неблагоприятный.

Лечение.
Для снятия боли и охлаждения обоженной области впервые 15-20 минут после ожога
эффективен холод.
Обоженных, испытывающих жажду, надо напоить солянно-щёлочной смесью (1 чайная
ложка поваренной соли и ½ чайная ложки питьевой соды на литр воды).

Лечение в ожоговом центре. Показаниями для стационарного лечения являются:

1. ожоги I-II степени более 10% поверхности тела, а также глубокие ожоги
2. ожоги органов дыхания, области лица и шеи
3. ожоги важных в функциональном и косметическом отношении областей;
4. ожоги, сочетающиеся с другими видами повреждений, а также возникшие на фоне
сопутствующих заболеваний ССС, лёгких, печени, почек.

200. Осложнения при челюстно-лицевых ранениях и меры их

предупреждения на этапах медицинской эвакуации.

I. Ранние осложнения

1. Кровотечение.

Классификация:
Кровотечение может быть:
1) первичным (непосредственно после травмы)
2) вторичным (через некоторое время после травмы)
- раннее вторичное кровотечение (например при отрыве тромба во время
транспортировки пострадавшего) = 24—48 ч после травмы.
- поздние вторичные кровотечения (например вследствие гнойного расплавления тромба
или стенки частично поврежденного сосуда) = после 48 часов.
 Клиника.
Перелом кости соровождается разрывом капилляров самого губчатого вещества, (что
заметно лишь при открытом переломе, при закрытом – проявляется гематомой), но также
за счет отломков повреждаются сосуды мягких тканей. В некоторых ситуациях происходит
разрыв крупного сосуда. Собственно клиника – кровотечение. Диагностика должна быть
проведена быстро, после чего приступают к помощи.

Лечение.
Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей
повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое
прижатие сосуда, который снабжает кровью ткани данной анатомической области.
Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного
позвонка (ориентир - точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного
хряща).
Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края
собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти,
Поверхностную височную — 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха.

Первая врачебная помощь при первичном кровотечении: перевязка сосуда в ране,

если на него можно наложить зажим (сосуд перевязывают не только в ране, но и на
протяжении). Сама по себе репозиция и иммобилизация – эффективный способ остановки
кровотечения.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после
разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если
невозможно отыскать сосуд в ране.

2. Острая дыхательная недостаточность

Классификация:
1) по центральному типу, (при черепно-мозговой травме) поражаются дыхательные
центры на разном уровне (проходимость же дыхательных путей не нарушена).
2) по перифирическому типу, является следствием асфиксии (ДОСКА)

Клиника: выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и

амплитуды дыхания, иногда — спонтанной его остановки.

Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного

дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При
отсутствии специального оборудования следует проводить искусственное дыхание по
методу изо рта в рот или изо рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по
центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении.

II. Поздние осложнения.

К поздним осложнениям относятся:

- вторичные кровотечения,
- бронхопульмональные осложнения,
- контрактура,
- консолидация отломков в неправильном положении,
- замедленная консолидация,
- формирование ложного сустава,
- травматический остеомиелит
- верхнечелюстной синусит.

1. Вторичные кровотечения.
 Возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) или стенки
сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые
могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3—
4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью.
Предвестники вторичного кровотечения: появление или усиление боли в ране,
интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или
пережать пальцами общую сонную артерию.
Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой
магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в
ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения
больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают
индивидуальный пост.

2. Бронхопульмональные осложнения.
Причины: переохлаждение пострадавшего, аспирация содержимого полости рта в трахею
и бронхи, дыхание через рот. Как следствие – возникновение воспалительных процессов в
легких в виде пневмонии. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта
глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при
повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви
нижней челюсти.
Аспирационная пневмония при этих условиях развивается через 4—6 дней после травмы.
Лечится приемом антибиотиков.
Профилактика этих осложнений заключается в своевременном оказании
специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой
области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение
тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время кормления,
механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта
слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения.
Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата
внутрь.
Контрактуры челюстей - это полное или частичное сведение челюстей в результате
изменений, возникающих вне височно-нижнечелюстных суставов.
Изменения вне сустава развиваются после травмы или в результате воспалительного
процесса в тканях, обусловленного травмой.
В большинстве случаев развивается контрактура от бездействия в результате длительной
иммобилизации нижней челюсти, носит преходящий характер.
-Стойкие контрактуры развиваются вследствие рубцевания ран, организации гематом.
- Нестойкие контрактуры лечатся физическими и медикаментозными средствами.
Лечение стойких контрактур – хирургическое, устраняются рубцы.
Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой
(симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может
быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней
челюсти с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных
фактора.
Лечение контрактур хирургическое.
Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и
замещении ее другой тканью.
Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом
на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при
помощи филатовского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при
глубоких рубцах).
 Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после оперативных вмешательств
необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию

201. Медицинское освидетельствование раненых в челюстно-лицевую

область.

Приказом министра обороны РФ №315 от 22 сентября 1995 г. утверждена инструкция о

порядке проведения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) в Вооружённых силах РФ, которая
определяет порядок организации ВВЭ, порядок медицинского освидетельствования в
Вооружённых силах РФ, а также порядок определения причинной связи увечий (ранений,
травм, контузий), заболеваний у граждан с прохождением ими военной службы или
военных сборов.
Под освидетельствованием понимаются изучение и оценка состояния здоровья и
физического развития граждан к моменту освидетельствования в целях определения их
годности к военной службе в различных родах войск, обучению по военно-учётной
специальности, службе в органах внутренних дел.

Порядок медицинского освидетельствования.

Освидетельствование граждан в Вооружённых силах РФ проводится в следующих целях:
1) определение годности к военной службе по различным родам войск
2) освидетельствование военнослужащих, получивших увечье (травму, ранение,
контузию), заболевание при исполнении обязанностей военной службы, для перевода с
целью продолжения госпитального лечения и реабилитации.

К медицинскому осмотру привлекаются врачи-специалисты: хирург, терапевт,

невропатолог, психиатр, оториноларинголог, окулист, стоматолог, дерматовенеролог.
Лабораторные и инструментальные исследования проводят по показаниям.
Сведения об освидетельствуемых, состоянии их здоровья и заключение ВВК записывают в
книгу протоколов заседаний ВВК.
При освидетельствовании к патологии ЧЛО, выявляемой стоматологом относятся:
• нарушения развития и прорезывания зубов;
• болезни твёрдых тканей зубов;
• болезни пульпы;
• болезни периапикальных тканей;
• болезни десен и пародонта;
• болезни слюнных желёз;
• болезни мягких тканей полости рта;
• болезни и другие состояния языка;
• челюстно-лицевые аномалии (кроме врождённых пороков развития);
• болезни челюстей с различной степенью нарушения дыхательной, обонятельной,
жевательной, глотательной и речевой функций;
• временные функциональные расстройства после хирургических вмешательств,
обострения хронического заболевания ЧЛО и органов пищеварения;
• последствия травм, отравлений и др. воздействий внешних факторов;
• переломы костей черепа без признаков органического поражения центральной нервной
системы (перелом свода черепа, лицевых костей, в том числе нижней и верхней челюстей,
множественные переломы костей черепа или лица с переломами др. костей: деформация
ЧЛО со значительными нарушениями функций);
• последствия травм кожи и подкожной клетчатки ЧЛО: со значительным, умеренным и
незначительным нарушением функций;
• временные функциональные расстройства после лечения болезней костно-мышечной
системы, соединительной ткани, ранений, травм, отравлений, воздействия внешних
причин.
ВВК выносит заключение, используя утверждённые формы документации: справки,
свидетельство о болезни с заключением штатной ВВК на основании данных объективного
исследования, результатов специальных исследований и т.д.
 202. Организация ухода и питания для раненных с повреждениями челюстно-
лицевой области.

Уход за пострадавшими с травмой ЧЛО.

Туалет полости рта и полоскание следует проводить не менее 6-8 раз в сутки, для этого
лучше использовать баллоны или кружку Эсмарха, с помощью которых можно создать
сильную струю жидкости и провести механическую обработку полости рта.
При наличии шин межзубные промежутки и пространства между фиксирующими
элементами тщательно очищаются механическим путем /острые металлические предметы
не применяются/. Особенно тщательно туалет полости рта проводится после еды.
Для обработки полости рта можно использовать различные антисептические и
дезодорирующие растворы: раствор фурациллина /1:5000/, марганцовокислого калия /
1:1000/, 3% раствор перекиси водорода /1 чайная ложка на стакан воды/, 1% раствор соды
или поваренной соли, отвары ромашки, шалфея.
После эпителизации ран перед применением указанных растворов полость рта может
обрабатываться обычной водой.
Общий уход складывается из организационных мероприятий /уборка отделения,
кварцевание, проветривание помещений и т.па./ и непосредственный уход за больным /
двигательный режим, лечебная гимнастика, массаж, наблюдение за деятельностью
сердечно-сосудистой системы, пищеварительной, мочевыделительной, центральной
нервной, уход за трахеостомой и т.д.
Питание больных.
Диета челюстная первая /зондовая/ - применяется при нарушении всех компонентов
акта еды – сосания, жевания, глотания. Пища размельчается на мясорубке,
процеживается через густое сито, сливкообразная консистенция пищи позволяет
осуществить свободное ее прохождение непосредственно в желудок через желудочный зонд.
Пища размельчается путем добавления бульона, молока или кипяченой воды.
Диета челюстная вторая – применяется при нарушении акта жевания. Пища
размельчается на мясорубке. Разжижается аналогичным способом. Диеты отличаются друг
от друга только степенью измельчения пищи. Еда должна быть высококалорийной, богатой
витаминами, с уменьшенным содержанием соли, Т – 40-500С. Питание должно
осуществляться 6 раз в сутки.
Способы питания различны в зависимости от тяжести состояния больного.
а) Шинированные больные при еде используют прием подсасывания непосредственно из
поильника, с ложки или через трубочку. При узких межзубных промежутках конец трубки
проводят к ретромолярной ямке.
б) Тяжелобольных с сохраненной функцией глотания кормят в сидячем или полусидячем
положении, используя поильник с трубочкой длиной 20-25 см, надетой на его носик. Пища
подается порциями по 6-10 мл, к корню языка.
в) Тяжелобольным с нарушением всех функций /сосания, жевания, глотания/ пищу вводят
через желудочный зонд, на котором должна быть проставлена метка – 45 см. Зонд вводят
через нос или рот на указанную глубину. Кормят больного через воронку или шприц
«Жане».
Наиболее эффективным и физиологическим способом питания является прием пищи через
рот, поэтому мед.персонал должен стремиться использовать именно этот путь.
Другие способы питания – желудочный зонд, через гастростому, прямую кишку,
парентеральное питание – малоэффективны и, кроме того, угнетающе действуют на
психику пациента. Эти виды питания должны быть временными.
Для предупреждения раздражения кожи отделяемым из полости рта /слюна, гной/, кожу во
время еды изолируют клеенкой, используют слюноприемник, покрывают цинковой мазью,
синтомициновой эмульсией или любой другой индифферентной мазью. В настоящее время
питанию тяжелобольных с нарушением жевания, глотания, функций ЖКТ, нутритивной
поддержке больных с разнообразной патологией уделяется все большее внимание
Диета общая, или общий стол (№15) - физиологически полноценная пища, обычно
приготовленная с использованием всего ассортимента продуктов, предусмотренных
больничными (госпитальными) нормами. Таким больным разрешаются все продукты с
использованием обычной, разнообразной их кулинарной обработки.
Питание больных должно быть механически, химически и термически щадящим:
температура пищи не должна превышать +50°С.

Кормление больного с помощью поильника.

Больному придают сидячее или полусидящее положение. Тяжелых больных кормят в
положении лежа, приподняв голову с помощью подушки.
Пищу, подогретую до 50°С, наливают в поильник с насаженной на его носик резиновой
трубкой. Больному предлагают открыть рот насколько возможно шире и вводят в его
полость к корню языка конец резиновой трубки.
Чтобы пища не попала в рот больного преждевременно, поильник должен находиться ниже
головы или ротовой щели больного. Затем резиновую трубку зажимают посредине
пальцами и приподнимают поильник так, чтобы он находился выше ротовой щели.
Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество
пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка. После этого трубку вновь
пережимают пальцами, больному предлагают проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и
выдоха. Затем процедуру повторяют. Так, чередуя глотательные движения с дыхательными
паузами, скармливают всю пищу, делая это не спеша.
Если у больного имеются назубные шины с межчелюстным вытяжением или наложено
межчелюстное проволочное связывание и в связи с этим открывание рта и введение
резиновой трубки становятся невозможным, то ее вводят в полость рта через дефект зубного
ряда.

Кормление больного через зонд

Необходимые принадлежности: тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачная
хлорвиниловая трубка диаметром 4-5 мм и длиной до 1 м; воронка емкостью 200 мл или
шприц типа Жанэ.
На зонд заранее наносят три метки: на расстоянии 30-35 см, если зонд вводят только в
пищевод; 45 см - при введении в желудок; 50-55 см - при введении в двенадцатиперстную
кишку. Зонд, трубку, воронку и шприц кипятят и охлаждают, 2-3 стакана пищи подогревают
до +50°С.

Перед введением зонда через нос врач должен убедиться в том, что носовые ходы свободны.
При наличии полипов, новообразований, Рубцовых синехий в этой области данный способ
кормления противопоказан.

Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой ход,

перпендикулярно по отношению к поверхности лица. Когда отрезок зонда длиной 15-17 см
скроется в носовой части глотки, больному предлагают наклонить голову и делать глота-
тельные движения. Во время каждого такого «глотка» зонд продвигают до желудка, т. е. до
отметки 45 см.
К наружному концу зонда прикрепляют воронку и, опустив ее ниже уровня головы боль-
ного, вливают в нее пищу. Затем медленно приподнимают воронку с таким расчетом, чтобы
в зонд попало не более глотка (8-10 мл); после этого воронку опускают. Чередуя подъемы и
опускания воронки, постепенно вводят в желудок всю пищу.
После окончания кормления воронку удаляют, а конец зонда закрепляют на лице сбоку с
помощью полоски липкого пластыря, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после
кормления дать питье (чай, компот, напиток), так как жидкость смывает с внутренних
стенок зонда остатки пищи, которые могли бы без этой процедуры подвергаться разло-
жению.
Резиновый зонд, введенный через носовой ход, можно оставлять лишь на 2-3 дня
(опасность образования пролежней), после чего его извлекают и тщательно промывают и
кипятят.

203. Объем первой медицинской помощи, доврачебной и первой врачебной

помощи при ранениях челюстно-лицевой области.

На поле боя стрелками-санитарами и санитарными инструкторами, личным составом

подразделений, которые проводят спасательные работы осуществляется первая
медицинская помощь в виде само- или взаимопомощи индивидуальными средствами
профилактики и оказания медицинской помощи: временная остановка кровотечения,
борьба с асфиксией и ее профилактика, первые противошоковые мероприятия (введение
наркотических аналгетиков из АИ), наложение временных повязок, одевания противогаза,
вывод и вынос раненых с поля боя. Надо отметить, что самопомощь среди раненых в
челюстно-лицевую область оказывается очень редко из-за сложности определения
локализации, размера повреждения и несостоятельности наложения повязки на лицо
самим потерпевшим.
На МПБ оказывается доврачебная помощь, которая включает в себя следующие
мероприятия относительно лечения и предупреждения осложнений челюстно-лицевых
травм: борьба с асфиксией; временная остановка наружного кровотечения (наложение
повязки, жгута, зажима на сосуд); введение раненым антибиотиков (с целью профилактики
раневой инфекции); прием раненым противорвотных средств (по показанием); введение
обезболивающих средств; согревание раненых, которые находятся в шоковом состоянии;
устранение жажды; возможное выполнение транспортной иммобилизации с помощью
стандартных шин; контроль повязок, которые были наложены раньше.
На МПП врач-стоматолог оказывает первую врачебную помощь: противошоковая
терапия; устранение асфиксии всех видов; остановка наружного кровотечения; проведение
новокаиновых блокад при переломах челюстей; выполнение транспортной иммобилизации
с помощью стандартной шины Энтина; устранение жажды; введение специфического
анатоксина против столбняка при открытых повреждениях ЧЛО (0,5 мл); введение
антибиотиков, сердечных и обезболивающих лекарств; контроль повязок, которые были
наложены раньше; заполнение первичной медицинской карточки; подготовка к эвакуации.

204. Предмет и задачи военной стоматологии и ее связь с другими военно-

медицинскими дисциплинами.

Военно-полевая стоматология является разделом стоматологии, предмет изучения

которого - боевые повреждения ЧЛО, организация медицинской помощи и этапного
лечения раненых с повреждениями ЧЛО в условиях военных действий и мирного времени.
Военная стоматология изучает основы сортировки и объем помощи на этапах
медицинской эвакуации при боевых повреждениях ЧЛО. Освещает оперативные
вмешательства и врачебные манипуляции что чаще всего выполняются в военно-полевых
условиях, особенно в объеме первой врачебной помощи.
В задачи военной стоматологии входит разработка механизма и организация
системы оказания специализированной помощи при боевых повреждениях на войне в
зависимости от медикотактической обстановки и в мирное время.
Военная стоматология и челюстно-лицевая травматология тесно связаны с другими
медицинскими специальностями, особенно с общей травматологией, нейрохирургией,
офтальмологией, оториноларингологией, общей хирургией, рентгенологией. Данная связь
основывается на общности многих вопросов, касающихся повреждений, а также на частом
сочетанном и комбинированном повреждении тканей ЧЛО.
 205. Объем квалифицированной хирургической и специализированной
помощи челюстнолицевым раненым.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает выполнение следующих

мероприятий: устранение асфиксии; окончательная остановка кровотечения;
предупреждение и борьба с травматическим шоком; хирургическая обработка ран лица и
челюстей; ожогов лица; наложение лигатурных повязок; кормление раненых; лечение
легкораненых (срок лечения до 10 суток); подготовка к дальнейшей эвакуации.
В первую очередь оказывается неотложная хирургическая помощь – операции по
устранению асфиксии, кровотечения, борьба с шоком.
При переломах челюстей со смещением отломков необходима временная фиксация
отломков с помощью лигатурного связывания зубов.

В специализированных госпиталях для раненых в голову, шею и

позвоночник, в госпиталях для лечения легкораненых, а также в
стоматологических отделениях других госпиталей оказывается специализированная
медицинская помощь относительно предупреждения и лечения осложнений при челюстно-
лицевой травме.
Помощь предусматривает: оказание неотложной помощи по жизненным показаниям
раненым, у которых возникли осложнения при транспортировке; профилактика и лечение
возникших осложнений; проведение несложных операций по лечению контрактур
челюстей, ложных суставов; исчерпывающую хирургическую обработку ран костных и
мягких тканей с постоянной иммобилизацией отломков челюстей; последующее лечение с
применением лекарств, диеты; оказание терапевтической и ортопедической
стоматологической помощи.

206. Ранние осложнения повреждений челюстно-лицевой области, меры

профилактики на этапах медицинской эвакуации.

1. Кровотечение.

Классификация:
Кровотечение может быть:
1) первичным (непосредственно после травмы)
2) вторичным (через некоторое время после травмы)
- раннее вторичное кровотечение (например при отрыве тромба во время
транспортировки пострадавшего) = 24—48 ч после травмы.
- поздние вторичные кровотечения (например вследствие гнойного расплавления тромба
или стенки частично поврежденного сосуда) = после 48 часов.

Клиника.
Перелом кости соровождается разрывом капилляров самого губчатого вещества, (что
заметно лишь при открытом переломе, при закрытом – проявляется гематомой), но также
за счет отломков повреждаются сосуды мягких тканей. В некоторых ситуациях происходит
разрыв крупного сосуда. Собственно клиника – кровотечение. Диагностика должна быть
проведена быстро, после чего приступают к помощи.

Лечение.
Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей
повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое
прижатие сосуда, который снабжает кровью ткани данной анатомической области.
Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного
позвонка (ориентир - точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного
хряща).
Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края
собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти,
 Поверхностную височную — 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха.

Первая врачебная помощь при первичном кровотечении: перевязка сосуда в ране,

если на него можно наложить зажим (сосуд перевязывают не только в ране, но и на
протяжении). Сама по себе репозиция и иммобилизация – эффективный способ остановки
кровотечения.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после
разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если
невозможно отыскать сосуд в ране.

2. Острая дыхательная недостаточность

Классификация:
1) по центральному типу, (при черепно-мозговой травме) поражаются дыхательные
центры на разном уровне (проходимость же дыхательных путей не нарушена).
2) по перифирическому типу, является следствием асфиксии

Клиника: выражается в виде резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, частоты и

амплитуды дыхания, иногда — спонтанной его остановки.

Помощь заключается в интубации больного и проведении ему вспомогательного

дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При
отсутствии специального оборудования следует проводить искусственное дыхание по
методу изо рта в рот или изо рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по
центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении.

207. Предрасполагающие факторы возникновения злокачественных

новообразований челюстей и органов полости рта.

Причины :
-неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы);
-нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.
1.Механические раздражители: грубая пища, протезы, пломбы с дефектами, аномалии
прикуса, вредные привычки (удержание во рту карандаша, гвоздя и т.д.).профессиональные
вредности.(Так, железорудная, свинцовая пыль способствует появлению гиперкератозов
СОПР у работающих ).
2.Химические раздражители. делятся на: бытовые и производственные.
Бытовые: пряности, концентрированный этиловый спирт, табак (курение, жевание),
негашеная известь (бетель).
Производственные: щелочи, кислоты. В зависимости от концентрации и времени
воздействия могут приводить к острой или хронической химической травме.
3.Температурные раздражители(горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий
воздух).
4. Метеорологические факторы.воздействие солнечных лучей, пыли, ветра. При
озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.
5.Биологические факторы.микроорганизмы факультативно и облигатно патогенные для
человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка,
бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках
слизистой во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулезные язвы на
слизистой склонны к малигнизации).
6.Ионизирующее излучение.
ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.
1.Генетические
- наследование мутации в генах
 - унаследованные аномальные характеристики гомеостаза
- некоторые предраковые заболевания передаются по наследству (например пигментная
ксеродерма – по аутосомно-рецессивному признаку)
2.Гормональные нарушения
3. Нарушение обмена веществ (триптофана, тирозина), способствующее образованию
эндогенных канцерогенных метаболитов
4. Стрессовые состояния.Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов
(например, красного плоского лишая) отмечают многие исследования;
5. Заболевания ЖКТ. При хронических гастритах, энтеритах, колитах развиваются
состояния пара- или гиперкератоза;

208. Предраковые заболевания челюстно-лицевой области. Классификация,

клиника, диагностика и лечение. Онкологическая настороженность.

Предрак– патологический процесс, обязательно предшествующий злокачественной

опухоли, но не всегда переходящий в нееПредраковые изменения отличаются от рака тем,
что им не хватает одного или нескольких признаков, характеризующих злокачественную
опухоль.
Предрасполагающие факторы возникновения злокачественных образований челюстей и
органов
полости рта: эндогенные и экзогенные
◦ С высокой частотой озлокачествления (облигатные)
Болезнь Боуэна.
Эритроплазия Кейра
Бородавчатый или узелковый предрак
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти
Ограниченный предраковый гиперкератоз
◦ С малой частотой озлокачествления (факультативные)
Лейкоплакия
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского
лишая.
Постлучевой стоматит.
Болезнь Боуэна.
Клиника
Локализуется чаще в отделах ротоглотки (небные дужки, мягкое небо, корень языка).
Возможно поражение ретромолярных областей и красной каймы губ.
Элементы поражения проявляются в виде эритем,папул, эрозий. В начале возникает
пятнисто-узелковое поражение диаметром 1,0 см и более. Поверхность участка
гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелкими сосочковыми разрастаниями.
Возможны незначительное шелушение и зуд. Затем очаг поражения слегка западает, на его
поверхности появляются эрозии.
Диагностика
Гистологически это заболевание относят к «канцер ин ситу».
Лечение
Хирургическое. Удалить очаг поражения необходимо в пределах здоровых тканей, т.е.
отступя от видимых границ образования на 1-1,5 см., работать надо электроножом. Если
хирургическое лечение невозможно – применяют близкофокусную рентгенотерапию.

Эритроплазия Кейра
Клиника
На слизистой губ, щек появляются резко очерченные ярко красные очаги с малозаметным
уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются над поверхностью слизистой.
Поверхность самих очагов гладкая, гиперемированная, бархатистая.
Заболевание характеризуется медленным упорным течением, не поддается лечению.
Постепенно на поверхности очага появляются изъязвления и происходит перерождение в
рак (100%). Возможны метастазы в лимфоузлы.
Диагностика
Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укладывается в понятие «рак на
месте»). Некоторые не видят необходимости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию
Кейра.
Лечение
Лечение только хирургическое радикальное. Лучевой терапии поддается плохо.
Бородавчатый(узелковый) предрак.
Клиника
Узелковый предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого
возраста, преимущественно у мужчин. Как правило , локализуется сбоку от центра губы и
захватывает только красную кайму не переходя на кожу и слизистую оболочку.
Проявляется в виде ограниченного полушаровидного узла , выступающего над уровнем
красной каймы, поверхность которого покрыта роговыми чешуйками. При пальпации
основание не плотное, безболезненное. Иногда сочетается с воспаление красной каймы губ.
Диагностика
Основывается на данных клинической картины и цитологического исследования соскоба с
образования , при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки.
Лечение
Хирургическое , проводится путем иссечения очага поражения в пределах здоровых тканей
с последующим гистологическим исследование материала.
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти
Клиника
Форма заболевания, характеризующаяся проявлением эрозий (1-2), чаще на нижней губе.
Очаги округлой или неправильной формы размерами от 0,5 до 1,5 см с как бы
отполированным дном розовато-красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после
снятия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперемирован.Эрозии чаще локализуются в
центре или боковых участках губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать
на том же или другом месте красной каймы.
Морфология характеризуется погружением эпителиальных тканей, иногда атипизмом
клеток
Диагностика
Основана на характерных клинических данных и цитологическом исследовании : отпечатка,
мазка или соскоба в которых отсутствуют атипичные раковые клетки
Лечение
Заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий: витамин А по
6-8 капель 3 раза в день, рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и Д2,
витамином Е.
Ограниченный предраковый гиперкератоз
Клиника
Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг
поражения представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-белого цвета, слегка
возвышающимися над красной каймой губы. У некоторых больных вокруг очага
гиперкератоза отмечается воспаление.
Диагностика
Гистология: очаговая пролиферация эпидермиса в виде тяжей. Дискомплексация клеток
мальпигнева слоя.
Лечение
Хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.
Лейкоплакия
Клиника
Характеризуется ороговением слизистой оболочки с наличием воспалительного
компонента. Клинически определяется в виде белого пятна, которое не поддается
соскабливанию.
1) простая лейкоплакия – участки серо-белого цвета с перламутровым оттенком не
возвышаются над слизистой;
2) веррукозная лейкоплакия - участок выступает над слизистой, поверхность шероховатая с
бородавчатыми разрастаниями, могут определяться трещины.
3) эрозивная лейкоплакия.
Лечение
Хирургическое (иссечение в пределах здоровых тканей).
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и
красного плоского лишая
Клиника
Эрозивно-язвенная форма:
Эрозия или язва с ровным и мелкобугристым рельефом, с возможным ороговением разной
степени. Сосудистая сеть – крап, полосы, петлевидные сосуды.
Гиперкератотическая форма:
Звездчатые выпуклые фигуры ороговения белого цвета. Рельеф мелкобугристый,
ороговение умеренное и значительное, видны петлевидные сосуды. Красная волчанка
характеризуется наличием участков атрофии.
Лечение
Синтетические антималярийные препараты (хлорохин-дифосфат, делагил, хингамин) в
комбинации с небольшими дозами кортикостероидов и витаминами группы В, никотиновой
кислотой.
Постлучевой стоматит
Клиника
Слизистая оболочка сухая, атрофичная. В ряде случаев определяются участки
гиперкератоза. Даже легкая травма способствует появлению эрозий и язв на такой
измененной слизистой оболочке. При появлении эрозий и язв больные предъявляют
жалобы на боли как в покое, так и при приеме пищи. Образовавшиеся язвы имеют
подрытые края, дно которых имеет грязно-серый цвет, при пальпации резко болезненны,
инфильтрация в основании не определяется. Эрозии и язвы имеют тенденцию к
длительному течению, трудно поддаются лечению.
Диагностика
Гистологическая картина характеризуется наличием акантоза и атрофии эпителия.
Подлежащая строма инфильтрирована клеточными элементами, отечна. Выявляется
облитерация сосудов.
Лечение
В течение 3--4 нед. проводят консервативное лечение, если после этого срока нет тенденции
к уменьшению патологического процесса, то производят хирургическое иссечение язвы.

209. Понятие о метастазах. Пути метастазирования при злокачественных

новообразованиях челюстно-лицевой области. Методы диагностики и лечения.

Метастазирование — процесс образования вторичных очагов опухолевого роста

(метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани.
Образование метастазов — основной критерий злокачественности опухоли. Именно
наличие метастазов делает полное излечение от злокачественной опухоли невозможным
без удаления метастатических узлов. Часто опухоли бывают неизлечимы именно из-за
поражения метастазами жизненно важных органов (печени, головного мозга и др.).

Механизм образования метастазов сложен и до конца не изучен. В его основе лежит как
активация в опухолевой клетке способности к миграции, так и перестройка сосудов,
питающих опухоль.
В норме миграция присуща стволовым клеткам и лейкоцитам крови. Опухолевая клетка
вследствие нарушения дифференцировки (анаплазия) по свойствам приближается к
стволовой.
Особенность опухолевых капилляров — отсутствие базальной мембраны и перицитов. В
отдельных капиллярах нет даже эндотелия и стенку сосуда образуют опухолевые клетки.
Не существует зависимости метастазирования от размеров опухоли: некоторые опухоли,
первичный узел которых бывает еле виден невооружённым глазом, дают обширные
метастазы по всему организму.
Этапы метастазирования
1.— проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического
сосуда;
2.— перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;
3.— остановка опухолевых клеток на новом месте;
 4.— выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань;
5.метастаза.

Виды метастазов
Исходя из путей метастазирования, выделяют следующие виды метастазов:
· Лимфогенные— по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы,
характерны для опухолей эпителиального происхождения (карцинома);
Лимфоузлы поражаются, как правило, в порядке удаления от основного узла
опухоли.
· Гематогенные— по кровеносным сосудам в любые органы, характерны для
опухолей соединительнотканного происхождения (саркома); Опухоли органов,
дренируемых воротной веной (непарные органы брюшной полости), часто дают
метастазы в печень. Все опухоли могут метастазировать в легкие, так как
большинство эмболов не проходит через легочные капилляры.
· Имплантационные— распространяющиеся по организму через
непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей
поверхностью (например, с висцерального листка брюшины на париетальный)
· Интраканаликулярные— распространение опухолевых клеток по различным
анатомическим пространствам, каналам, щелям (например, периневральное
метастазирование)

Среди диагностических методов широкое распространение получили такие, как:

пальпация; морфологическое исследование; радионуклидный метод; УЗИ; лимфография.

210. Врожденные кисты и свищи шеи. Клиника, диагностика и лечение.

К врожденным кистам шеи относят:

- дермоидные (эпидермоидные) кисты,
- срединные
- боковые кисты (свищи) шеи,

1. Дермоидные (эпидермоидные) кисты.

Этиология.
Развивается из смещённых в раннем эмбриональном периоде участков эктодермы,
которые в дальнейшем
разрастаются, образуя полости. Встречаются в любом возрасте, чаще в молодом.
Стенка дермоидной кисты состоит из всех слоев кожи (дермы и
эпидермиса) и её производных (сальных и потовых желёз, волос).
Содержимое - кашицеобразная (салоподобная) масса серого цвета с неприятным запахом
(образуется в результате секреции сальных и потовых желёз, слущивания эпителия).
Оболочка эпидермоидной кисты представлена только эпидермисом. Содержимое:
роговые чешуйки.

Клиника.
медленный, безболезненный рост.
Жалобы: косметическая проблема, при нагноении боль, припухлость, инфильтрация и
гиперемия кожи.
Объективно: ограниченное, гладкое, безболезненное образование округлой или овальной
формы, различной величины, плотноэластичной консистенции , располагающееся в толще
мягких тканей. При отсутствии воспаления кожа над кистой не изменена.
Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, чаще локализуются по средней линии над
челюстно-подъязычной мышцей и просвечиваются желтоватым цветом. Может
наблюдаться смещение органов дна полости рта, языка
На шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. В
околоушной области эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью
лицевого нерва.

Лечение.
Хирургическое - вылущивание. Оперативный доступ зависит от локализации кисты.
Подъязычная область:
дугообразный разрез СОПР впереди от протоков подчелюстных
слюнных желёз и параллельно язычной поверхности альвеолярного
отростка нижней челюсти.
Подбородочная и подчелюстная области: наружный оперативный доступ соответственно
расположению опухоли.

При нагноении кисты её вскрывают, эвакуируют содержимое и

дренируют полость. Иссечение стенок кисты (цистэктомию) выполняют после стихания
воспалительных явлений.

2. Срединные кисты и свищи шеи

Этиология.
Вариант эмбриональной дисплазии, при которой под действием эндогенных или
экзогенных факторов формируется незаращение щито-язычного (тиреоглоссального)
протока, а соответственно имеет место связь подъязычной кости со слепым отверстием
корня языка. Встречаются в основном у детей и лиц молодого возраста.

Клиника.
Растут медленно в виде безболезненного выпячивания округлой формы, располагаются по
средней линии в промежутке между подъязычной костью и верхним краем щитовидного
хряща; реже - в поднижнечелюстной области, но связанные отростками с подъязычной
костью. Также возможно расположение в области корня языка.
Подвижность кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью, границы четкие,
оболочка имеет плотноэластичную консистенцию. Кожа не изменена, подвижная. Во время
глотательных движений, если срединную кисту удерживать пальцами, происходит ее
смещение вверх.
При пункции кисты можно получить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. При
нагноении кисты получают гной.

Лечение.
Хирургическое. Полное иссечение кистозных тканей c обязательной резекцией
подъязычной кости на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Проводить
оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет.

3. Боковая киста шеи

Этиология.
Происхождение связано с аномалией развития
жаберных карманов и щелей. Аномалии развития 2-й или 3-й пары карманов или щелей
являются источником формирования бранхиогенных кист, могут быть как экто-, так и
эндодермального происходждения. Встречаются редко, выявляются у молодых.

Клиника.
Боковые кисты локализуются в верхнем отделе шеи в области сонного треугольника (по
переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), реже в среднем или нижнем
отделе шеи. Располагаясь между 2-ой и 3-ей фасциями шеи, киста прилегает к грудинно-
ключично-сосцевидной мышце и сосудисто-нервному пучку шеи. Сверху киста находится
рядом с задним краем двубрюшной мышцы. Размеры кист могут варьировать. Боковая
киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухолевидного образования
округлой формы с гладкой поверхностью, эластичной или плотно-эластичной
консистенции. Кожа над ней в цвете не изменена, собирается в складку. При глотательных
движениях киста не смещается. Функциональных нарушений данная киста не вызывает.
Может нагнаиваться.

Лечение.
Только хирургическое. Разрез делают по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Нерадикальность оперативного
вмешательства приводит к рецидиву.

211. Остеобластокластома челюстей. Патологическая анатомия, клиника,

диагностика, лечение.

Остеокластома(гигантоклеточная опухоль) — доброкачественная опухоль, поражающая

различные кости скелета. ее считают истинной опухолью.
Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми
авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так как эпулис не является
истинным новообразованием, имеет другую клиническую картину, а по микроскопической
структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «коричневую опухоль»
В гигантоклеточной опухоли своеобразный кровоток:в центре ее образуются кровяные
«озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин
превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраскуЭто обусловило ее прежнее
название «бурая опухоль».
Чаще встречается опухоль в области премоляров нижней челюсти.
Рост опухоли медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает
сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко - утолщение челюсти в язычную
или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица, подвижность
зубов.Слизистая и кожа над опухолью не изменяются, лимфат. узлы не реагируют.
Пальпаторно-плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии
кости — эластичное .
Рентгенологически различают три формы.
Ячеистая форма представленамелкими полостями, ячейками, разделенными между
собой костными перегородками, напоминают амелобластому
При кистозной форме- очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами. Иногда
обнаруживают промежуточную картину между ячеистой и кистозной формами.
Для литической формы, чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен
бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя челюсти. На
рентгенограмме она сходна с саркомой. Иногда -рассасывание верхушек корней зубов в зоне

опухоли.
Диагностика.клинико-рентгенологическое исследование.Цитологическое
исследование(Пунктат в виде кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. В
сомнительном случае проводят открытую биопсию.
Макроскопически-опухоль представлена мягкотканным образованием красно-бурого
цвета, обильно кровоточит.
Микроскопически -богато васкуляризированная ткань, состоящая из веретенообразных
или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов. Отмечается
небольшое количество коллагена.
Лечение - удаление опухоли в пределах непораженных тканей. При показаниях резекцию
сочетают с одномоментной костной пластикой

212. Опухоли слюнных желез. Классификация, клиника, диагностика и

лечение.

1. Доброкачественные
Аденомы:
1. Плеоморфная аденома. Чаще встречается в околоушной слюнной железе и
железах неба, реже в поднижнечелюстной и других малых слюнных
железах.
Морфология:
Макроскопически: опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, капсула может
прерываться и тогда опухолевая ткань непосредственно прилежит к ткани железы (этим
могут быть обусловлены рецидивы опухоли). На разрезе опухоль – эластичная
кашицеобразная масса серо-белого цвета с участками ослизнения и уплотнения.
Микроскопически: выраженная эпителиальная ткань с мезенхимоподобными участками
или хрящеподобными структурами, которые возникают при накоплении мукоидного или
гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.
Клиника:
Медленно растущее опухолевидное безболезненное образование в околоушной слюнной
железе, с бугристой поверхностью, подвижное. Консистенция плотноэластичная. Кожа над
ним не изменена, свободно собирается в складку. Пареза мимической мускулатуры нет.
Слюноотделение не страдает.
Диагностика:
1) Цитологическое исследование.
2) Сиалография – протоки железы наполнены контрастным веществом, но в области
опухоли оттеснены (в отличие от злокачественной опухоли, когда имеется дефект
наполнения и протоки выглядят как бы оборванными или срезанными).
3) Расширенная биопсия.
Лечение: хирургическое.
При локализации в околоушной слюнной железе удаляется опухоль с прилегающей
железистой тканью, возможна субтотальная плоскостная резекция железы. При рецидиве
опухоли выполняют паротидэктомию. Во всех случаях операция сопряжена с риском
повреждения ствола или ветвей лицевого нерва, в зависимости от локализации опухоли в
железе. Доступ к железе может быть осуществлен двумя наиболее частыми методами: по
Ковтуновичу, когда возможно выделить ветви лицевого нерва, и по Редону, когда возможно
выделение ствола нерва. При локализации в поднижнечелюстной слюнной железе
производится удаление железы вместе с опухолью.
1. Мономорфная аденома. Чаще встречается в околоушной слюнной железе.
Макроскопически: опухоль в тонкой капсуле, на разрезе эластичная кашицеобразная
однородная консистенция.
Микроскопически: однородная структура, отсутствует мезенхимоподобная ткань.
Эпителиальные эозинофильные клетки оксифильной аденомы схожи с аденолимфомой.
При аденолимфоме имеется лимфоидный компонент в строме, а при оксифильной - нет. Из
анамнеза – аденолимфома может периодически увеличиваться на фоне воспалительных
процессов (реакция лимфоидного компонента стромы).
Клиника: очень похожа на полиморфную аденому, но поверхность гладкая. Диагностика:
такая же.
Лечение: хирургическое (удаление опухоли).

2. Злокачественные

1. Мукоэпидермоидная опухоль. Характеризуется инфильтративным ростом. Чаще

поражает околоушную слюнную железу и железы неба.
Морфология:
Макроскопически: не имеет дольчатого строения, серо-белого цвета, имеются кисты
разного размера и полости распада, заполненные вязким слизеподобным веществом или
гноем.
Микроскопически: 1) высокодифференцированный вариант – клетки эпителиальные с
незначительным количеством слизеобразующих клеток, без кистозных полостей. Строма в
виде аморфной массы, пронизанная лейкоцитами. 2) низкодифференцированный вариант
– преобладают кубовидные эпителиальные клетки со светлой цитоплазмой, среди них
слизеобразующие клетки.
Клиника:
1) высокодифференцированная – протекает как полиморфная аденома, но отмечается
ограничение подвижности за счет спаянности с окружающими тканями.
Регионарные лимфоузлы без особенностей (метастазов не дает).
2) низкодифференцированная – опухолевидное образование плотной консистенции, спаяно
с окружающими тканями, практически неподвижно, болезненно. Пальпируются
увеличенные плотные лимфоузлы шеи (метастазы).
Диагностика:
Цитологическое исследование. Сиалография. Расширенная биопсия.
Лечение:
1) высокодифференцированная – хирургическое (резекция железы).
2) низкодифференцированная – комбинированное лечение: - предоперационная лучевая
терапия (опухоль радиочувствительная), - хирургическое лечение (паротидэктомия), -
футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи (по показаниям).
2. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
Чаще поражает малые слюнные железы неба, затем околоушные, реже другие.
Метастазирует гематогенно (в основном в легкие, иногда в кости). Очень редко могут быть
метастазы в лимфоузлах.
Морфология:
Макроскопически: имеет «капсулу», которая представлена инфильтрированной опухолью
окружающей тканью, поэтому плотно спаяна с окружающей тканью. На разрезе ткань
плотная серо-белого цвета.
Микроскопически: миоэпителиальные клетки и клетки, сходные по строению с клетками,
выстилающими протоки. Располагаются вокруг кистозных пространств (криброзный тип).
Могут располагаться пластами (солидный тип). Может быть смешанный тип. Но в любом
случае обладает инфильтративным ростом и ростом вдоль оболочек нерва.
Клиника:
в начальном периоде растет медленно, но даже при незначительных размерах появляется
боль, она может быть самопроизвольная и при пальпации.
Слизистая над опухолью может быть синюшного цвета и даже изъязвляться. Опухоль
спаяна со слизистой. Опухоль плотно-эластичной консистенции, ограничено подвижна.
При локализации в околоушной слюнной железе – болезненное опухолевидное
образование, спаяно с окружающими тканями. Паралича мимической мускулатуры не
отмечается.
Диагностика:
Цитологическое исследование. Сиалография. Расширенная биопсия. Рентгенограмма
органов грудной клетки.
Лечение:
комбинированное: - предоперационная лучевая терапия, - хирургическое лечение
(иссечение в пределах здоровых тканей).
2. Аденокарцинома.
Чаще поражает околоушную слюнную железу, затем небные железы, другие реже. Растет
быстро, изначально четких границ не имеет. В 50% случаев метастазирует лимфогенно.
Может метастазировать в легкие, но реже, чем при цилиндроме.
Морфология:
Макроскопически: плотная беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и
участками распада, опухоль без четкой границы. Микроскопически: злокачественная
эпителиальная опухоль железистого строения.
Клиника:
опухолевидное образование без четких границ, спаяно с окружающими тканями. Рано
появляется паралич мимической мускулатуры. Кожа над опухолью становится
гиперемированной или цианотичной. По мере роста опухоли появляются боли.
Диагностика:
Цитологическое исследование. Сиалография. Рентгенограмма органов грудной клетки.
Лечение:
комбинированное: - предоперационная лучевая терапия, - хирургическое (широкое
иссечение пораженных тканей), - операции на лимфатическом аппарате шеи (по
показаниям).

213. Одонтогенные опухоли. Классификация, диагностика, принципы

лечения.

Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития

тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа
новообразований относится к органоспецифическим.

Классификация:
I. Одонтогенные образования эпителиальной природы.
1. Адамантиномы (амелобластомы).
2. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая,
парадентальная.
3. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:
первичная, фолликулярная, прорезывания.
4. Одонтогенные раки.
II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: одонтогенная фиброма,
цементома, одонтогенная саркома.
III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно-тканной (смешанной)
природы:
1. Мягкие одонтомы.
2. Твердые обызвествленные одонтомы
 214. Одонтома. Патологическая анатомия, классификация, клиника,
диагностика и лечение.
Одонтома - это доброкачественная опухоль из элементов зубных тканей, которая
развивается в костях челюстей.
Возникновение и развитие одонтомы связано с пороком развития тканей зуба.
Различают 2 вида одонтом: мягкие и твердые. Они отличаются степенью дифференцировки
зубных тканей.
Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма) является истинной опухолью, состоит из
низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных
зачатках,
Твердая одонтома - из петрифицированных высокодифференцированных зубных
структур. Твердая одонтома является опухолеподобным образованием и состоит из
твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и отличается большим многообразием строения.
Твердой одонтоме свойственно беспорядочное расположение тканей зуба, где эмаль может
находиться внутри дентина, а пульпа снаружи. Виды твердых одонтом:
1. Простая (состоит из тканей одного зубного зачатка, может быть полной и неполной.
Полная имеет все ткани зуба, а неполная – некоторые из них).
2. Сложная (состоит из тканей нескольких зачатков зубов, расположенных хаотично и
представляют плотный единый конгломерат)
3. Составная (содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно
представлены, как в нормальном зубе, все его ткани).
4. Кистозная (представляет собой кисту, имеющую оболочку, выстланную многослойным
плоским эпителием, в стенке которой располагается одонтома).
Клиника:
Одонтома – опухоль твердая, округлой или неправильной формы, покрыта капсулой из
грубоволокнистой фиброзной ткани.
Локализуются одонтомы чаще в области угла нижней челюсти. На верхней челюсти они
встречаются реже. Развитие их происходит в период формирования постоянных зубов.
Растет медленно, безболезненно, может останавливаться в росте, тогда она может быть
обнаружена случайно на рентгенограмме. В другом случае при достижении определенного
размера может вызвать деформацию челюсти, истончить кортикальную пластинку,
перфорировать надкостницу и слизистую оболочку (одонтома «прорезается»). Часто
присоединяется воспаление и заболевание может быть диагностировано как хронический
остеомиелит. При зондировании через дефект слизистой определяется плотная
зубоподобная ткань.
В области развития опухоли постоянный зуб может отсутствовать или быть
ретенированным.
Диагностика:
На рентгенограмме определяется четко ограниченная гомогенная тень, более контрастная,
чем кость; вокруг тени определяется полоска просветления – капсула, при составной
одонтоме тень неоднородная.
Окончательный диагноз ставят по данным патогистологического исследования.
Дифференциальная диагностика твердой одонтомы проводится с:
— остеомой — встречается редко, для нее характерны всегда гомогенная тень на
рентгенограмме и плотность ткани, ниже плотности зуба (такая, как кости);
— ретенированными и дистопированными зубами (при рентгенографическом исследовании
в нескольких проекциях они обычно имеют правильную анатомическую форму).
Мягкую одонтому следует дифференцировать с одонтогенной кистой, амелобластомой и
кистозной формой остеобластокластомы.
Лечение
Одонтом хирургическое (удаление с капсулой), если она вызвала деформацию челюсти.
Если одонтома явилась случайной находкой у взрослого человека, возможно наблюдение в
динамике.
Тщательно удаляется опухоль с капсулой, ложе выскабливается. Образовавшаяся полость
постепенно заполняется костным веществом.

215. Амелобластома. Патологическая анатомия, классификация, клиника,

диагностика и лечение.

Амелобластома-доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к

инвазивному росту. Очень редко, но возможно злокачественное перерождение
(злокачественная амелобластома). Развивается внутри кости, микроскопически напоминает
стадию развития эмалевого органа. Возникает в возрасте 20 – 50 лет. Заболевание
протекает медленно, длительное время бессимптомно. Чаще поражает нижнюю челюсть
(тело в области моляров, угол и ветвь).
Формы амелобластом:
1) кистозная (наличие одной или нескольких полостей, отделенных друг от друга
перемычками. В полостях жидкость с кристаллами холестерина, оболочка опухоли
беловатого цвета толщиной 3-4 мм, от кости отделяется трудно.
2) солидная (серовато-белая ткань опухоли за счет разрастания соединительнотканной
стромы, в которой располагаются мелкие кисты) – встречается реже.
Микроскопически опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы
звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток. Сходна со
строением эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые
клетки вегетируются в подлежащую костную ткань. Различают более пяти вариантов
микроструктуры опухоли (фолликулярный, сетчатый, плексиформный, акантоматозный,
базально-клеточный, гранулярно-клеточный и др).
Клиника
Клинические проявления малохарактерны. Постепенно нарастает безболезненная
деформация челюсти в виде вздутия. Кожный покров не изменен. В полости рта
определяется сглаженность или выбухание переходной складки преддверия полости рта,
иногда расширение переднего края ветви нижней челюсти. Слизистая оболочка не
изменена. При пальпации области деформации кости прогибается кортикальная пластинка,
может быть симптом «пергаментного хруста»; при отсутствии кости отмечается
флюктуация. Опухоль может выходить за пределы кости и прорастать в мягкие ткани.
Диагностика
Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных
очагов разряжения с четкими границами (поликистозный характер разряжения). Полости
различных размеров разделены между собой костными перегородками, как исключение
встречаются монокистозные поражения. Корни зубов в границах опухоли нередко
резорбированы. Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости может быть
непрорезавшийся зуб (третий моляр).
Диагностика амелобластомы на основании клинико-рентгенологических данных иногда
затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одонтогенными кистами,
гигантоклеточной опухолью и амелобластической фибромой. Для постановки диагноза
необходима морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат (часто
как при одонтогенной кисте) представляет прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую
жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц. Иногда жидкость
может быть буроватой из-за распада эритроцитов (отличается от пунктата
гигантоклеточной опухоли, когда получают кровянистое содержимое в небольшом
количестве).
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать амелобластому с радикулярной кистой на основании исследования
пунктата обычно трудно. При подозрении на амелобластому, как правило, проводят
открытую биопсию. Необходимо проводить биопсию с участком подлежащей кости.
Лечение
Ведущим методом лечения является резекция челюсти, при возможности с одномоментной
костной пластикой.

216. Эпулисы. Классификация, патологическая анатомия, клиника,

диагностика и лечение.

Эпулис — понятие, объединяющее различные по своей природе опухоли и

опухолевидные образования, развивающиеся на альвеолярном отростке челюсти.

Классификация.
Гистологически различают условно три разновидности эпулисов:
1) гранулематозный: заметно преобладает грануляционная ткань в различных стадиях
фиброзного ее превращения, вплоть до образования грубоволокнистой грануляционной
ткани.
2) ангиоматозный: помимо элементов, свойственных первой группе (наличие
фиброзной и грануляционной ткани), содержит большое количество кровеносных сосудов.
3) гигантоклеточный: представляют собой соединительнотканные образования с
большим количеством гигантских многоядерных клеток. Однако клетки эти не обладают
атипическим ростом и, преодолев определенный цикл развития, превращаются в
законченную зрелую доброкачественную (фиброзную ткань).

Патологическая анатомия
Наружная поверхность эпулиса покрыта эпителием, часто довольно толстым слоем.
Опухоль состоит из элементов соединительной ткани и кровеносных сосудов. Общая
гистологическая характеристика заключается в отсутствии атипизма клеток и постепенном
переходе опухоли в фиброзную зрелую ткань.

Клиника.
Фиброзные эпулисы имеют плотноэластическую консистенцию, круглую или овальную
форму. Поверхность их гладкая или круннобугристая. Обычно они расположены на
широком основании, но могут иметь и выраженную ножку. Слизистая оболочка,
покрывающая эпулис, бледно-розового цвета. Рост их очень медленный, значительных
размеров достигают редко.
Ангиоматозный эпулис локализуется преимущественно в боковых отделах челюсти.
Разрастание мягких тканей десны имеет ярко-красный цвет с цианотичным оттенком,
мягко-эластическую консистенцию. Поверхность эпулиса в большей части случаев
мелкобугристая, реже гладкая. Характерной особенностью этого типа опухолей является
легко наступающее кровотечение (даже при малейшем прикосновении), имеющее часто
пульсирующий характер. Растут эпулисы относительно быстро и склонны к рецидивам,
особенно в период беременности.
Гигантоклеточный эпулис имеет округлую, реже эллипсовидную форму, гладкую
поверхность, мягкую или упруго-эластическую консистенцию, темно-красный цвет, чаще
консистенцию, темно-красный цвет, чаще с выраженным буроватым оттенком. Обладая
прогрессивным ростом могут достигать больших размеров. Они безболезненны, умеренно
кровоточивы при травме. Иногда на поверхности эпулиса можно видеть отпечатки зубов-
антагонистов.

Диагностика.
Диагноз ставится на основании данных клиники и результатов гистологического
исследования. Дифференциальная диагностика: необходимо дифферециировать с
гипертрофическим гингивитом, который представляет собой разрастание десневого
сосочка. Исходной тканью эпулиса в одних в одних случаях является перицемент зуба или
надкостница альвеолы, в других — эндоост и костный мозг губчатого вещества стенки
альвеолы.

Лечение
Лечение заключается в иссечении эпулиса в пределах здоровых тканей с разрушением
зоны роста. Нередко приходится удалять интактные зубы в области локализации опухоли.

217. Одонтогенные кисты челюстей. Этиология, клиника, диагностика и

лечение.

Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в

костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка
которого выстлана эпителием.
Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо происхождения.
Одонтогенные кисты делятся на:
- радикулярные,
- фолликулярные,
- парадентальные.

1. Радикулярные кисты.

Встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного

процесса в периапикальных тканях.

Этиология.
Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе. При воздействии
воспалительного процесса, происходит пролиферация эпителиальных клеток,
располагающихся в околокорневой гранулеме с последующим образованием кисты.
Радикулярные кисты склонны к медленному, экспансивному росту, вызывая при этом
атрофию челюстной кости. При длительно существующей кисте возможно формирование
костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.

Клиника.
Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее
леченого зуба, а так же зуба подвергавшегося травме.
Отсутствие каких либо клинических симптомов, за исключением симптомов характерных
для периодонтита. Киста растет медленно, в течение месяцев и лет. Первые признаки
деструкции костной ткани обнаруживаются на вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка, они характеризуются пролабированием кисты под слизистую оболочку и ее
выбухание.
 Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия
полости рта округлой формы с довольно четкими границами. Кожа и покрывающая кисту
слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не
увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком
истончении определяют так называемый пергаментный хруст, в случае отсутствия кости —
флюктуацию.
Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением
температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и
другими симптомами.
Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием одного гомогенного
участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами. В
кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель отсутствует.

Лечение.
В план лечения входит удаление кисты и причинного зуба (по показаниям). В случае
сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до
апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы обращенные в
полость кисты также необходимо запломбировать.
1) Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки
кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо.
Показаниями к цистэктомии являются:
1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,
2) обширная киста, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной
толщины (до 1 см) основание челюсти.
Методика операции. Производится трепанация наружной кортикальной пластинки
челюсти, размеры костного окна должны соответствовать границам кистозной полости.
Затем вылущивается оболочка кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную
полость, сглаживаются острые края. Костный дефект заполняется остеотропным
препаратом или кровяным сгустком. Лоскут укладывается на прежнее место и ушивается
наглухо.
2) Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная
стенка кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся
внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.
Показания к цистотомии: обширные кисты с резким истончением (толщиной кости менее
1-0,5 см) основания челюсти,
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается
только причинного зуба.
Методика операции. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти по наибольшему
диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края
тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и
тампонируется йодоформной турундой. Каждую неделю проводят замену йодоформного
тампона. Через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в
«добавочную бухту» полости рта.

2. Фолликулярные кисты.

Происхождение связывают с нарушением развития зубного зачатка. Развитие кисты

может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в
фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фолликулярная
киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба.
Клиника фолликулярной кисты во многом сходна с радикулярной. Рост кисты
бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и
отсутствие постоянного зуба в зубном ряду.
Патологическая анатомия. Для фолликулярной кисты характерно наличие
однокамерной полости заполненной прозрачной жидкостью желтого цвета с кристаллами
холестерина. В полость кисты обращена коронка непрорезавшегося зуба, Оболочка которой
прикрепляется строго по шейке «причинного» зуба.
 Оболочка фолликулярной кисты по строению сходна с радикулярной кистой. Признаки
хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист обнаруживаются редко.
Рентгенологически определяется гомогенное разрежение костной ткани округлой или
овальной формы с четкими ровными границами по типу монокистозного очага поражения
и наличие ретенированного зуба с коронкой обращенной в полость кисты. Корень зуба
всегда находится за пределами кисты.
Лечение заключается в полом удалении кистозного образования вместе с причинным
зубом.

3. Парадентальные кисты.

Или киста прорезывания, ретромолярная киста. При затрудненном прорезывании

третьего моляра нижней челюсти между челюстной костью и зубом формируется костный
карман заполненный фиброзной тканью. Парадентальные кисты развиваются из
эпителиальных клеток (плоскоклеточный эпителий полости рта) эктопированных в эту
фиброзную ткань. При наличии воспалительных явлений эпителиальные клетки
дифференцируясь формируют небольшие полости. Со временем, сообщение косного
кармана с полостью рта прекращается и эпителиальные полости изолируются. По мере их
роста они сливаются в единую полость с образованием кисты.
Патологическая анатомия парадентальных кист во многом аналогична радикулярным
кистам; оболочка их выстлана многослойным плоским эпителием. В стенке кисты
определяются признаки воспаления. Особенностью данной кисты является наличие
фиброзных тяжей соединяющих оболочку с периодонтом непрорезавшегося зуба.
Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она
развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости. Киста растет
бессимптомно, поэтому выявить ее в начальной стадии развития крайне сложно. По мере
роста она проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной припухлости в
области непрорезавшегося зуба мудрости. При нагноении развивается клиника характерная
для ретромолярного перисотита.
Рентгенологически определятся разрежение костной ткани позади непрорезавшегося
нижнего зуба мудрости в виде серповидного полулуния (полулуния Вассмунда), которое
сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами,
расположенной в области угла или ветви нижней челюсти.
Лечение: Применяется как цистотомия, так и цистэктомия с обязательным удалением
причинного зуба.

218. Фиброзная дисплазия челюстей. Клиника, дифференциальная

диагностика и лечение.

Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости, заключающееся в

очаговом нарушении костеобразования. В норме остеобластическая мезенхима
продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной дисплазии она почти
утрачивает эту функцию и дифференцируется преимущественно в волокнистую
фиброзную ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь отдельные
примитивные костные включения, не имеющие функционального значения.
Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не
выявлены. Заболевание чаще встречается у детей, однако, протекая иногда у них
незаметно, медленно прогрессирует (в течение многих лет) и обнаруживается уже у
взрослых людей. Возможно возникновение процесса в постнатальном периоде развития
организма.
Фиброзная дисплазия встречается, по нашим данным, у 13% больных с костными
опухолями и опухолеподобными поражениями. Лица женского пола заболевают чаще,
чем мужчины. Различают монооссальную (однокостную) и псилиоссальную
(многокостную) формы, последняя встречается реже.
Клинические проявления фиброзной дисплазии малохарактерны, обусловлены
распространенностью и локализацией процесса. Отмечается более частое поражение
верхней челюсти, при этом возникаетдеформация за счет безболезненного, медленно
увеличивающегося, иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную и
небную стороны. Если процесс захватывает пазуху, нарушения дыхания не происходит.
При изменении нижнеглазничного края отмечается сужение глазной щели. Если
процесс локализуется на нижней челюсти, отмечается выбухание в вестибулярную и
язычную стороны. Альвеолярный отросток со временем деформируется, увеличивается,
зубы становятся подвижными из-за сдавления пат.тканью. Кожа и слизистая оболочка в
пределах поражения не изменяются, регионарные лимфатические узлы не
увеличиваются.
Рентген- Определяется диффузное увеличение пораженного отдела кости с
деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и
разрежения, наблюдается картина «матового стекла». Границы поражения нечеткие,
патологическая ткань постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная
пластинка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная
пазуха может быть уменьшена, при распространенном процессе не проецируется.
Рассасывания корней зубов не отмечается.
Диагноз фиброзной дисплазии основывается на типичной клинико-
рентгенологической картине. В сомнительном случае рекомендуют проводить открытую
биопсию.
Дифференцировать ее необходимо от остеосаркомы, остеомы, хондромы,
оссифицирующейся фибромы, периапикальной цементной дисплазии.
Лечение хирургическое. Полностью удаляют пораженную ткань путем выскабливания
очага или резекции челюсти, при показаниях — с одномоментной костной пластикой.
Частичное удаление по типу корригирующей операции нецелесообразно, так как в
ближайшие месяцы после вмешательства патологический процесс приобретает прежний
размер. При стабилизации процесса, когда не отмечается рост поражения, а радикальное
удаление очага приводит к обширному дефекту тканей и инвалидности больного,
ограничиваются динамическим наблюдением. Такой же тактики придерживаются в
случае распространенного процесса (полиоссальная форма). Для предупреждения
возможного озлокачествления фиброзной дисплазии рекомендуют избегать избыточной
инсоляции, травмы, облучения. Лучевая терапия противопоказана.Прогноз для жизни
хороший. В функционально-косметическом отношении возможны нарушения.

219. Основные принципы диагностики и лечения злокачественных опухолей

челюстно-лицевой области.

1. Диагностика злокачественных опухолей ЧЛО.

Особое внимание обращают на жалобы, анамнез vitae и morbi, выявляют

профессиональные вредности и вредные привычки.
При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие
припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и
расслабленных губах, в первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта.
Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок. Затем с помощью зеркала
осматривают слизистую оболочку щек. Следует обращать внимание на инфильтраты,
изъязвления, свищи, участки лейко- и дискератоза, кератоакантоза, цвет, увлажненность и
т.д. Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его
протяженность.
Осмотр слизистой оболочки десен: в норме она бледно-розовая, плотно охватывает
шейку зуба. Далее производят осмотр языка, слизистой оболочки дна полости рта, твердого
и мягкого нёба. При обнаружении участков ороговения, которое определяется участком
серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими
тканями, уровень возвышения очага над окружающими тканями.
При выявлении на слизистой оболочке каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз
и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического
фактора, что необходимо для постановки правильного диагноза.
При пальпаторном исследовании органов, лица и полости рта сравнивают цвет и
тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне.
 Зубы: подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и
другими заболеваниями зубочелюстных тканей.
Обследование регионарных лимфатических узлов. Оценивают состояние органов
и тканей шеи, особенно регионарных лимфатических узлов. При поражении метастазами
эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей мере, подвижны, что
учитывают при определении стадии заболевания.
Дополнительно:
- Цитологический метод
- Пункционная биопсия
- Рентгенография.

2. Лечение рака ЧЛО.

- Хирургическое лечение .
- Лучевое лечение .
- Терапевтическое лечение .
- Цитотоксические препараты
- Антиметаболиты
- Криогенное лечение.

220. Рак кожи лица. Клиника, диагностика и лечение.

Плоскоклеточный рак кожи – злокачественное новообразование, которое происходит

из плоских клеток эпителия, расположенных в шиповатом слое кожи. Агрессивна, быстро
растет и разрушает окружающие ткани. Поражает лиц пожилого возраста.
Плоскоклеточный рак состоит из измененных (атипичных) клеток разной величины,
которые имеют вид тяжей, уходящих в глубокие слои кожи. Быстро метастазирует.
Чаще всего появляется на открытых участках кожи:

Клиника.
Плоскоклеточный рак имеет несколько проявлений:
1. – плотное плоское образование, покрытое мелкими бугорками. Цвет красный. Часто
кровоточит и быстро увеличивается в размерах.
2. – нарост в виде цветной капусты на толстой ножке. Консистенция плотная. Цвет ярко-
красный или коричневый. Поверхность покрыта мокнущими эрозиями и
корками. Быстро растет.
3. – напоминает кратер вулкана с неровным дном, из которого сочится жидкость с
неприятным запахом. Она засыхает, образуя корки. Цвет розово-красный. Быстро
растет в стороны и в глубину до кости.

Диагностика.
Гистологическое исследование: берут ткани у основания новообразования.
Цитологическое исследование соскоба с поверхности язвы.

Лечение: полное иссечение.

2. Базальноклеточный рак кожи или базалиома – это самый распространенный

вид рака кожи и самый безвредный. Метастазы образуются только в 0,5% случаев, но
опухоль опасна тем, что разрушает окружающие ткани.
Базалиоме больше подвержены мужчины. Чем старше человек, тем выше вероятность
появления новообразования.
Опухоль чаще появляется на открытых участках кожи.

Клиника.
Базальноклеточный рак развивается из базального слоя эпидермиса. Перерождение
базальных клеток в раковые приводит к тому, что появляются полупрозрачные
«жемчужные» узелки размером 3-5 мм. Через 1-2 года они увеличиваются в несколько раз.
В центре образуется кровянистая корка, а под ней кровоточивая язва. Периферическая
часть опухоли розовая и под тонкой кожей просвечиваются сосуды.
 Существует несколько форм базальноклеточного рака кожи
1) Узелково-язвенная форма. Плотный гладкий узелок, покрытый тонкой кожей. Цвет от
розового до красного. Постепенно узелок растет, становится асимметричным. В центре
появляется язвочка, покрытая коркой, вокруг которой возвышаются закругленные валики с
жемчужным отливом.
2) Прободающая форма. По характеристикам схожа с узелково-язвенной, но отличается
быстрым развитием. Появляется на тех участках кожи, которые постоянно травмируются.
3) Бородавчатая (экзофитная, папиллярная) форма. Над кожей возвышаются
полукруглые наросты в виде цветной капусты. Они плотные на ощупь. Цвет бежевый или
розовый.
4) Пигментная форма. На коже появляется бляшка или узелок плотной структуры.
Поверхность неровная, покрытая трещинами. В центре образуется коричневое или черное
пятно. Отличительная особенность от меланомы – наличие белого валика по периметру.
5) Склеродермиформная форма. На поверхности кожи появляется плотный белый узелок.
Он постепенно увеличивается в размерах, превращаясь в твердую бляшку. Она светлая,
полупрозрачная, под кожей просвечиваются капилляры. Постепенно на ее поверхности
появляются язвы. Размер от 0,5 до 3 см.
и др.

Диагностика, лечение как у плоскоклеточного.

3. Меланома кожи – это злокачественная опухоль, которая образуется из меланин-

продуцирующих клеток.. Это новообразование появляется на месте веснушек и родинок
(невусов). Меланома является одной из самых агрессивных и злокачественных опухолей,
крайне активно метастазирует.
Меланома часто появляется у людей с белой кожей, большим количеством родинок и
веснушек. А также у тех, кто подолгу бывает на солнце. Наиболее часто поражаются спина у
мужчин и ноги у женщин, реже стопы, ладони, слизистые оболочки рта и половых органов.
Меланома может появиться даже в молодом возрасте.

Клиника: неприятные ощущения в области невуса, выпадение волос с поверхности

невуса. Изменение окраски (потемнение, осветление, неравномерная окраска), появление
язв, кровоточивость, активный рост, увеличение в 2 раза за полгода. Асимметричные
неровные края. Нечеткие границы, меланома окружена красной воспалительной каймой.

Диагностика, лечение как у предыдущих.

221. Рак нижней губы. Клиника, диагностика и лечение.

Рак губы – злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной

каймы нижней или верхней губы. Кожа и слизистая оболочка губы поражаются опухолевым
процессом вторично.
Клиника:
Формы:
1. Язвенная.
2. Язвенно-инфильтративная.
3. Экзофитная (по типу бородавчатого или папиллярного разрастания).
Рак возникает на фоне существующего предракового поражения: основание уплотняется,
появляются трудно снимаемые корки, затем возниает распад и образуется язва с неровными
подрытыми краями. Язва, увеличиваясь в размере, может прейти за среднюю линию и
захватить всю губу.
Экзофитная форма – плотное возвышающееся разрастание, покрытое чешуйками с
нерезкой инфильтрацией подлежащей ткани.
При пальпации безболезненная, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях
изъязвляется и приобретает черты язвенной формы.
Больные предъявляют жалобы на наличие язвы или уплотнения в области нижней
губы, зуда, а в дальнейшем - болей различной интенсивности, дефекта нижней губы,
самопроизвольного истечения слюны, затруднения при приеме пищи . Отмечается
отрицательная динамика клинических проявлений болезни - нарастание числа жалоб,
увеличение размеров уплотнения или язвы и распространение их на нижнюю челюсть,
щеку. Устранение способствующих факторов и противовоспалительные мероприятия
неэффективны. Ранние формы рака нижней губы в основном протекают на фоне
предраковых заболеваний.

На красной кайме нижней губы можно видеть измененный участок, покрытый серо-
коричневой трудноснимаемой коркой; при пальпации он плотный и до присоединения
воспалительного компонента безболезненный
При снятии корок определяются поверхностные, кровоточащие, бугристые разрастания
красного цвета на плотном основании, внешне напоминающие бляшку. Впоследствии эти
разрастания увеличиваются в размерах, сливаются, значительно выступают над
поверхностью губы, приобретают вид плотного красного или коричневого крупнобугристого
узла на плотном и широком основании, напоминая цветную капусту или бородавку.
Поверхность узла местами изъязвлена.
Опухолевая бляшка или узел могут подвергнуться некрозу и часто изъязвляются.
Опухолевая язва имеет неправильную форму, неровное дно. Края язвы приподняты,
вывернуты. При пальпации края и основание язвы плотные, безболезненные. Вокруг язвы
имеется инфильтрация, которая может быть выражена в разной степени.
В поздних стадиях язва или узел значительно инфильтрируют подлежащие и окружающие
ткани. Инфильтрат может распространяться на соседние анатомические структуры - щеку,
подбородок, нижнюю челюсть с деструкцией последней.
При метастатическом поражении подчелюстные лимфатические узлы
увеличены, плотной консистенции, безболезненны, смещаемы при пальпации. В
запущенных случаях метастазы, прорастая в нижнюю челюсть, кожу, становятся
неподвижными. Позднее превращаются в большие распадающиеся и кровоточащие
инфильтраты.Нарушается питание, и развивается истощение.
Диагностика.
Цитологическое исследование мазка или отпечатка с опухоли.
При лечении рака нижней губы
применяются следующие методы:
• криотерапия;
• лучевой;
• хирургический;
• химиотерапия.
Криодеструкция. Позволяет без применения хирургического, лучевого и
химиотерапевтических методов лечения у больных с начальными стадиями заболевания
рассчитывать на хорошие результаты.
Лучевая терапия. Перед лечением желательно провести санацию полости рта, удалить
металлические протезы. Это уменьшит частоту лучевых осложнений. Лучевую терапию
применяют как самостоятельный радикальный метод лечения первичной опухоли I-III
стадии.
При опухоли стадии можно использовать близкофокусную рентгенотерапию,
внутритканевую гамма-терапию, контактную аппликационную гамма-терапию, облучение
электронами СОД - 60 Гр.
При III стадии опухолевого процесса используют сочетанную лучевую терапию: сначала
проводят дистанционную гамма-терапию, а затем - близкофокусную рентгенотерапию.
При лечении регионарных метастазов рака нижней губы применяют дистанционную гамма-
терапию как этап комбинированного лечения или с паллиативной целью (СОД 30-40 Гр).
Облучение регионарных зон проводится одновременно с лучевой терапией первичного
очага.
Хирургическое лечение. Может применяться у больных со всеми стадиями заболевания
в качестве самостоятельного метода лечения и в комбинации с другими видами терапии
(лучевое лечение, полихимиотерапия).
При остаточных опухолях или рецидивах опухоли после лучевой терапии выполняют
квадратную или трапециевидную резекцию нижней губы, отступя от края опухоли на 1,5-2
см, с применением различных вариантов пластики дефекта, преимущественно местными
тканями.
При местно-распространенном раке выполняется комбинированная резекция нижней губы.
Объем операции расширяется при резекции пораженных опухолью соседних анатомических
структур (ткани щеки, полости рта, нижней челюсти). Дефект замещается одномоментно с
резекционным этапом. Возможны различные варианты пластики дефекта с
использованием местных или перемещенных, в том числе реваскуляризированных,
лоскутов.

Оперативное лечение регионарных метастазов проводят одновременно с вмешательством

на первичном очаге. При полной регрессии первичной опухоли выполняется операция
только на лимфатических путях шеи - с лечебной целью при верифицированных метастазах
и с профилактической - при высоком риске их реализации (первичный очаг соответствут
символу Т3-Т4). Стандартным объемом хирургического вмешательства на лимфатических
узлах шеи является фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. При крупных
конгломератах, множественных или ограниченно подвижных метастазах в глубоких
яремных или надключичных лимфатических узлах показана операция Крайла. Другие
варианты шейной лимфодиссекции (операция Ванаха I, II), описываемые в ранее изданных
пособиях, в настоящее время в профильных клиниках не выполняются.
При фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки удаляют следующие группы
лимфатических узлов с окружающей их жировой клетчаткой и фасциями шеи единым
блоком: верхние, средние, нижние глубокие яремные, надключичные, акцессорные,
подчелюстные и подбородочные. В удаляемый препарат также включают
подчелюстную слюнную железу, наружную яремную вену, подкожную мышцу. Операцию
выполняют как с одной стороны, так и с обеих.
Операция Крайла - к объему фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки
добавляется удаление внутренней яремной вены, грудиноключично-сосцевидной мышцы,
добавочного нерва. Операцию выполняют с одной стороны, одномоментная двусторонняя
операция Крайла противопоказана.
Полихимиотерапию применяют при лечении отдаленных метастазов рака нижней губы
или с паллиативной целью при неоперабельном местно-распространенном процессе.
Используются схемы лечения с включением фторурацила и комплексных соединений
платины.
Пути метастазирования.
Рак метастазирует в поздних стадия в подподбородочные и поднижнечелюстные
лимфоузлы, может быть перекрестное метастазирование. В запущенных случаях
поражаются глубокие лимфоузлы шеи

222. Злокачественные опухоли верхней челюсти. Клиника, диагностика,

лечение.

Рак верхней челюсти возникает в результате распространения по протяжению рака

слизистой оболочки смежных областей.
Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и
щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак
слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также
распространяется на верхнечелюстную кость.
Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых
образований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера
может возникать из малых слизисто-слюнных желез неба (аденокарцинома,
аденокистозная и мукоэпидермоидная карцинома). Вследствие особенностей развития рак
верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается
поражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней челюсти метастазирует в регионарные
заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания.
Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага
опухоли.
При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней
челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки
рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным,
появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается
открывание рта.
На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается
затемнение ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При
вовлечении костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного
исчезновения.
При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична
поражению, исходящему из слизистой оболочки пазухи.
Клиническая картина
рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания не очень характерна и
сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период
отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая
картина может наблюдаться в течение 2 мес, особенно не беспокоя больных. При
прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти
соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие
другие симптомы, возникновение которых обусловлено исходной локализацией опухоли в
том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и
направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы
по Л.Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела орбитального
края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний.
Вторая (сагиттальная) плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, делит каждый
отдел на внутренний и наружный.
Таким образом, образуются 4 сектора: 2 нижнепередних — внутренний и наружный, 2
верхнезадних — внутрений и наружный.
Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной
пазухи, характерна подвижность зубов с ощущением онемения. После удаления из лунки
начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответствующего
носового хода вследствие распространения опухоли в полость носа. При прорастании
передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица. Поражение
нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра челюсти — расшатываются и
располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь
нижней челюсти, область миндалины, и при прорастании жевательных мышц возникает
ограничение открывания рта.
Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в сторону решетчатого лабиринта
и глазницы — возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются
головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного
нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с
явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне
иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль распространяется в крылонебную ямку.
Наиболее благоприятной локализацией опухоли является нижнепередний внутренний
сектор. В случае распространенного поражения, при вовлечении в процесс всей
верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и характеризуется
симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи.
Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верхней челюсти такая же, как
при поражении нижней челюсти: отмечается остеолизис по типу «тающего сахара».
Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в
последующем и за пределами альвеолярного отростка.
Диагностика
Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения
костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологическая картина сходна с таковой при
хроническом воспалительном процессе. В этой стадии заболевания больные, как правило, к
врачу обращаются редко, и рак выявляется случайно. Одним из первых признаков опухоли
верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности
интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с
одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в
лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного
опухолевого поражения челюсти.
Лечение
рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предоперационную дистанционную
гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный
дефект верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными
ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриротовой съемный
протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только
костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других
органов.
При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы показано также
комбинированное лечение — предоперационная лучевая терапия и операция фасциально-
футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля.
Операции на путях регионарного метастазирования. Целью операций является устранение
регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная
операция, когда клинически метастазы не определяются.
Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем фасциально-футлярного
иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Банаха.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при наличии смещаемого
одиночного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически
отсутствующих метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Она заключается
в удалении клетчатки с лимфатическими узлами боковой поверхности шеи и
поднижнечелюстной области. Проводят Т-образный разрез кожи на шее, предложенный
Крайлем.

223. Злокачественные опухоли нижней челюсти. Клиника, диагностика и

лечение.
Саркомы — злокачественные мезенхимальные опухоли.
Клиническая картина
Возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки
альвеолярного отростка и органов полости рта в кость
. Гистологически имеет такое же строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме
того, хотя и редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который исходит
из эпителия островков Малассе. Наблюдается также метастатический рак, возникающий в
результате гематогенного метастаза опухоли других органов (желудка, молочной железы и
др.) в челюсть.
Наиболее часто наблюдается поражение челюсти вследствие распространения рака
слизистой оболочки рта. Это встречается преимущественно у лиц старше 40 лет,
локализация в большинстве случаев соответствует области расположения малых и больших
коренных зубов, нередко бывает у края съемного протеза.
Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта,
проявляется в виде экзофитного и чаще язвенно-инфильтративного поражения.
Располагаясь по переходной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты,
плотные и часто кровоточат при травмировании.
Клиника
Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. Затем после разрушения
кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в
пределах опухоли становятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурированная
кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-
нервный пучок челюсти и появляется парестезия соответствующей половины нижней губы.
При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта,
боли при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и
в значительной степени усложняет диагностику.
Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в регионарные
лимфатические узлы.
Диагноз
рака нижней челюсти устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и
подтверждают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в
диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию.
При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов исследуют их пунктат с
целью выявления метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях
увеличение лимфатических узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на
сопутствующее воспаление.
Лечение
рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное лучевое воз-
действие на первичный очаг и регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят
через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции
челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса и операцию на
путях регионарного лимфооттока.
1. Фибросаркома
Развивается из соединительной ткани. Фибросаркома челюсти может быть центральной и
периферической.
Периферические возникают из надкостницы. Они расположены вне кости и растут
преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта.
Центральные возникают в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы
костного мозга.
Первым признаком периостальной фибромы служит появление медленно растущей
опухоли. В более поздних стадиях могут появляться ноющие, тянущие, стреляющие боли.
Но бывают случаи, когда, наоборот, боли служат первым симптомом.
2. Миксосаркома
Это наиболее редко встречающаяся разновидность соединительнотканных злокачественных
опухолей.
Клинические проявления сходны с таковыми при фибросаркомы. При развитии в
челюсти картина полностью напоминает центральную форму фибросаркомы, поэтому
точная диагностика возможна только на основании гистологического исследования
опухоли.
Ренгенологически, наряду с крупноячеистыми изменениями с тончайшими перегородками
кости челюсти, иногда отмечается периосталъная реакция в виде тонких игл.
3. Хондросаркома
Клинически условно различают две формы: периферическую; • центральную.
Периферическая форма чаще развивается в переднем отделе верхней челюсти. Рано
выявляется деформация челюсти за счет быстрорастущей опухоли. Пальпаторно
определяется плотная, обычно безболезненная бугристая опухоль без четких границ
перехода в кость челюсти.
Центральная форма вначале протекает бессимптомно, иногда могут отмечаться боли
различного характера и небольшой интенсивности. В последующем размеры кости челюсти
увеличиваются, четких границ нет. Поверхность плотная, неровная, местами могут
определяться очага небольшого размягчения ( хондромиксосаркома). Дальнейшее течение
не отличается от течения остеогенной саркомы.
4.Саркома Юинга
Опухоль Юинга обнаруживается исключительно в молодом возрасте от 4-25 лет, чаще в
возрасте 10-15 лет.
Клиника
Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области,
ощущения жжения и жара, к которым присоединяется расшатываемость зубов, припухлость
мягких тканей, окружающий челюсть, повышение температуры до 39-40°.
У этих больных временами наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью
отмечается лихорадочное состояние. В крови определяется лейкоцитоз, ускоренное СОЭ,
иногда и вторичная анемия.
Кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гиперемирована, напряжены,
иногда обнаруживается даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого
времени боли стихают или даже полностью исчезают, припухлость становится менее
выраженной, подвижность зубов несколько уменьшается. Но затем болезнь обостряется с
новой силой. Размеры опухоли то увеличиваются, то уменьшаются. Таким образом,
клиническое течение вначале заболевания напоминает картину острого или подострого
одонтогенного остеомиелита.
На рентгенограмме саркома Юинга проявляется в виде нехарактерных деструктивных
изменений, которые могут наблюдаться и при других новообразованиях

224. Рак языка и слизистой оболочки полости рта. Клиника, диагностика и

лечение.

1. Рак языка

Чаще болеют мужчины старше 40 лет. Локализация процесса в боковых отделах 60-70%, в
корне более 20%, другая локализация значительно реже. Возникновению рака способствует
хроническая травма острым краем разрушенного зуба, пломбы, коронкой, плохо
пригнанным кламмером протеза. Рак развивается на фоне предраковых процессов. Течение
рака неблагоприятное. Имеет значение локализация процесса.
- Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние частые метастазы в
регионарные глубокие лимфоузлы шеи, нередко перекрестные и двустронние.
Морфология: плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественности) и его
разновидность – лимфоэпителиома. Течение неблагоприятное. - Средние и передние
отделы – метастазирует в подподбородочгые и поднижнечелюстные и глубокие шейные
лимфоузлы. Морфология: плоскоклеточный рак с ороговением (I и II степени
злокачественности) Более благоприятное течение.
Клиника.
Формы:
- эндофитная (язва, инфильтрат) – обладает наиболее злокачественным течением,
- экзофитная – встречается реже, более благоприятное течение.
Начальная стадия не имеет ярко выраженных симптомов, могут быть неприятные
ощущения в языке, далее присоединяется боль при приеме пищи, глотании.
При осмотре – инфильтрация одной половины языка с наличием язвы или грибовидного
разрастания.
При пальпации – уплотнение без четких границ. При дальнейшем росте опухоль
распространяется на мышцы, дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки,
глотку, возникает ограничение подвижности языка.
При наличие метастазов определяются плотные увеличенные регионарные лимфоузлы,
которые могут спаиваться друг с другом, окружающими тканями и кожей, могут
изъязвляться.
Диагностика. Цитологическое исследование соскоба, пунктата опухоли, пунктата
лимфоузлов.
Лечение. Сочетанные лучевые и комбинированные (лучевой и хирургический) методы.
Объем хирургического лечения первичного очага зависит от распространенности процесса.
Хирургическое лечение метастазов в объеме футлярно-фасциального иссечения клетчатки
шеи или операция Крайля.
Больных раком языка лечат комбинированным методом.
При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного
очага, затем через 3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущественно
электрорезекцию) языка. Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и
прошивают шелковой нитью его корень с пораженной стороны за пределами опухоли.
Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по ходу рассечения
ушивают рану оставшейся половины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть
языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва Обязательным является
превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фасциально-футлярного
иссечения шейной клетчатки одномоментно с резекцией языка.
При III стадии рака языка используют комбинированное лечение первичного очага и путей
регионарного метастазирования, при этом объем операции на языке расширяют за счет
удаления части тканей дна полости рта и другой половины его, а на шее проводят операцию
Крайля или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

2. Рак СОПР
Чаще располагается в переднем отделе, реже – в заднем. Рак заднего отдела протекает более
неблагоприятно. Заболевают преимущественно мужчины старше 50 лет.
Проявляется чаще в виде язвенно-инфильтративного поражения. Метастазирует в
регионарные лимфоузлы довольно рано.
Морфология: плоскоклеточный ороговевающий рак, редко без ороговения.
Клиника. В начальных стадиях протекает бессимптомно, затем возникает болезненность в
области язвы, затрудняется прием пищи, разговор. При пальпации – уплотнение разлитого
характера, нередко болезненно, можно установить связь с подлежащими тканями,
челюстью.
Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно,
впоследствии язва становится болезненной, появляются иррадиирующие боли в ухо, висок,
затрудняются прием пищи, речь. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Часто
у больных имеется множество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При
пальпации дна полости рта определяют уплотнение разлитого характера, нередко
болезненное. Бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с
подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой
оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко
развивается без ороговения.
Диагноз окончательно устанавливают после цитологического исследования соскоба с
язвенной поверхности или пункции опухоли.
Лечение(как при раке языке) больных раком дна полости рта в основном
комбинированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первичного очага и
регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта,
нередко в сочетании с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При
локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют сочетанную лучевую
терапию по радикальной программе; в ряде случаев отмечается хороший результат после
криодеструкции. Операции на лимфатическом аппарате шеи лучше проводить одномо-
ментно и удалять их в едином блоке с первичным очагом.
Прогноз для жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше,
чем в задней части. Однако образующийся сквозной послеоперационный дефект дна рта
приводит к нарушению питания и постоянному истечению слюны. Становится тягостным
пребывание больных в обществе. В последние годы рекомендуют проводить первичную
пластику дефекта, используя методы восстановительной хирургии.

225. Соединительнотканные опухоли челюстей и мягких тканей лица

(липома, фиброма, остеома, фибросаркома, остеогенная саркома).

ЛИПОМА- доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой жировой ткани.

Обнаруживается у лиц среднего возраста. Опухоль растет медленно, не вызывая боли.
Клиника.
Опухоль локализуется часто в щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной,
околоушно-жевательной областях. Опухоль тестообразной консистенции имеет
тонкую оболочку, границы опухоли не всегда четкие.
Лечение.
Удаление опухоли с оболочкой.
ФИБРОМА-доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой фиброзной соединительной
ткани. Истинная фиброма в полости рта встречается редко. Виды фибром
1) твердая – состоит из зрелой, богатой коллагеном фиброзной соединительной ткани,
2) мягкая (фибролипома) – состоит из зрелой фиброзной и жировой ткани,
3) дерматофиброма – характеризуется наличием гистиоцитов с фибробластоподобными
клетками, различным количеством коллагена, кровеносных сосудов, часто имеются
включения макрофагов и сидерофагов. Твердая и мягкая фибромы локализуются чаще на
слизистой оболочке щеки, задней трети языка. В других областях (нижняя губа, небо,
альвеолярный отросток) встречаются редко.
Клиника.
Округлая опухоль на широком основании, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.
Плотной эластичной консистенции (твердая фиброма), безболезненна. Дерматофиброма
локализуется на коже лица, представляет округлое эластичное плотной безболезненное
образование, покрытое неизмененной кожей.
Лечение.
Иссечение в пределах здоровых тканей.

Остеома-доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Чаще встречается у

женищин молодого и среднего возраста.
Выделяют периферическую и центральную остеомы.
1) периферическая остеома – костное образование округлой, реже неправильной формы
соединяется с челюстью узким или широким основанием, приводит к деформации лица.
2) центральная остеома – исходит из эндоста, располагается в глубине челюсти, имеет
небольшой размер (до 1,5 см), протекает бессимптомно. По структуре может быть
компактной или губчатой.
Морфология.
Макросокопически – компактная или губчатая кость.
Микроскопически напоминает структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается
тем, что гаверсовы каналы расположены беспорядочно, остеоны причудливой формы.
Губчатая остеома – переплетение извитых костных балочек различной степени зрелости,
заключенных в клеточно-волокнистую ткань.
Клиника.
Клиническая картина зависит от размера и локализации. Растет медленно, безболезненно.
Может быть случайной находкой. Развивается в различных костях лицевого скелета. При
достижении больших размеров может приводит к деформации лица и функциональным
нарушениям.
При локализации на верхней челюсти может быть диплопия, нарушение носового дыхания.
При локализации на скуловой кости может привести к ограничению открывания рта.
Остеома шиловидного отростка (мегастилоид) может вызвать неприятные ощущения при
глотании, в позадинижнечелюстной области.
Диагностика.
На рентгенограмме компактная остеома – более плотное, чем кость образование с четкими
границами.
При периферической форме распространяется за пределы челюсти, при центральной –
ограниченный очаг остесклероза небольшого размера. Губчатая остеома по структуре
неоднородна, с участками уплотнения и разряжения.
Необходимо дифференцировать с оссифицирующей фибромой, хондромой,
остеосаркомой, компактную – с одонтомой.
Лечение.
Иссечение опухоли в пределах здоровой кости.
1. Фибросаркома
Развивается из соединительной ткани. Фибросаркома челюсти может быть центральной и
периферической.
Периферические возникают из надкостницы. Они расположены вне кости и растут
преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта.
Центральные возникают в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы
костного мозга.
Первым признаком периостальной фибромы служит появление медленно растущей
опухоли. В более поздних стадиях могут появляться ноющие, тянущие, стреляющие боли.
Но бывают случаи, когда, наоборот, боли служат первым симптомом.

226. Роль стоматолога в профилактике и выявлении злокачественных

опухолей лица и органов полости рта.
Особое внимание обращают на жалобы, анамнез vitae и morbi, выявляют
профессиональные вредности и вредные привычки.
При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие
припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и
расслабленных губах, в первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта.
Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок. Затем с помощью зеркала
осматривают слизистую оболочку щек. Следует обращать внимание на инфильтраты,
изъязвления, свищи, участки лейко- и дискератоза, кератоакантоза, цвет, увлажненность и
т.д. Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его
протяженность.
Осмотр слизистой оболочки десен: в норме она бледно-розовая, плотно охватывает
шейку зуба. Далее производят осмотр языка, слизистой оболочки дна полости рта, твердого
и мягкого нёба. При обнаружении участков ороговения, которое определяется участком
серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими
тканями, уровень возвышения очага над окружающими тканями.
При выявлении на слизистой оболочке каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз
и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического
фактора, что необходимо для постановки правильного диагноза.
При пальпаторном исследовании органов, лица и полости рта сравнивают цвет и
тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне.
Зубы: подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и
другими заболеваниями зубочелюстных тканей.
Обследование регионарных лимфатических узлов. Оценивают состояние органов
и тканей шеи, особенно регионарных лимфатических узлов. При поражении метастазами
эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей мере, подвижны, что
учитывают при определении стадии заболевания.
Дополнительно:
- Цитологический метод
- Пункционная биопсия
- Рентгенография.
 227. Воспалительные и дистрофические заболевания височно-
нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника, лечение.

Классификация заболеваний и повреждений ВНЧС (Сысоляин П.Г.,

Безруков В.М., Ильин A.A., 1997),
I. Артикулярные заболевания.
1. Воспалительные (артриты).
1.1 Инфекционные неспецифические
1.2 Инфекционные специфические
1.3 Травматические
2. Невоспалительные.
2.1. Внутренние нарушения.
2.2. Остеоартрозы;
- не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС,
первичные или генерализованные;
- связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).
2.3. Анкилозы.
2.4. Врождённые аномалии.
2.5. Опухоли
II. Неартикулярные заболевания.
1. Бруксизм.
2. Болевой синдром дисфункции ВНЧС.
3. Контрактуры жевательных мышц.

1. Воспалительные заболевания.

Артрит ВНЧС — поражение элементов сустава в результате воздействия инфекции или

травмы с развитием в нём воспалительного процесса.

1) Инфекционные неспецифические.
К неспецифическим
артритам относятся ревматический и ревматоидный артрит.

Ревматический артрит.
Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением
соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердце. Полиартрит
относится к основным клиническим проявлениям ревматизма, причём
характерна «миграция» процесса (по мере того как боль и припухлость в области одного
сустава уменьшаются, появляются признаки воспаления другого сустава).
Клиника: боль,
усиливающаяся при движении НЧ. Возможна иррадиация по ходу ветвей тройничного
нерва. Значительная болезненность при пальпации ВНЧС. Возникает отёчность
периартикулярных тканей, кожа над суставами лоснится, становится горячей, в полости
суставов появляется экссудат. Движения
в суставе затруднены, главным образом из-за болей.
Воспалительные явления в суставах начинают уменьшаться на 5—7й день заболевания, и в
это время на первый план
выдвигаются признаки поражения сердца — ревматического миокардита.
Лечение. В большинстве случаев острый ревматический височно-нижнечелюстной
артрит проходит бесследно лаже без лечебных
воздействий.

Ревматоидный артрит.
Хроническое системное заболевание
соединительной ткани, при котором в результате иммуновоспалительного процесса
преимущественно поражаются периферические
суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений. Согласно современным
представлениям,
в основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологичсские, аутоиммунные
реакции, главной мишенью которых служат суставные образования: синовиальная
оболочка, синовиальная
жидкость и суставной хрящ. Чаще начинается с мелких суставов на пальцах и запястьях.
Обычно поражение суставов симметрично.
Клиника: при поражении ВНЧС внaчaлe в области
сочленения возникают умеренные самопроизвольные боли, усиливающиеся при движениях
нижней челюсти. На стороне поражения
подвижность головки нижней челюсти ограничена по сравнению
со здоровым суставом. Затем появляется небольшая припухлость
мягких тканей кпереди от козелка уха, может наблюдаться гиперемия кожи над суставом,
болезненность при пальпации. Постепенно процесс
иереходит в хроническую стадию, боли в суставе стихают, но скованность остаётся. При
обострении процесса клиническая картина
острого артрита появляется вновь.
Диагностика ревматоидного аргрита: клинические проявления заболевания,
лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов: в острой стадии
процесса отмечается
расширение суставной шели, а в хронической — сужение.

2) Специфические инфекционные артриты — воспалительные заболевания

суставов, развивающиеся при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из
удалённого очага или контактным путём из рядом расположенного очага. К специфическим
артритам относятся туберкулёзный, гонорейный, сифилитический и др.

3) Травматический артрит. Возникают

вследствие острой травмы или хронической микротравмы при повышении нагрузки на
сустав.
Острый травматический артрит возникает в результате травмы
НЧ, чрезмерного открывания рта (при лечении, удалении зубов) и клинически проявляется
болью в одном или обоих
ВНЧС, усиливаюшейся при движении нижией челюсти, жевании,
припухлостью периартикулярных тканей, ограничением открывания рта. На
рентгенограмме в начальном периоде острого травматического артрита, как правило,
отмечается расширение суставной щели, а
иногда — нарушение целостности кортикальной пластинки мыщелкового отростка и
передней костной стенки слухового прохода.
Хронический травматический артрит возникает при повышенной нагрузке на сустав
вследствие потери зубов, патологической
стираемости их, завышения или занижения прикуса при протезировании и других
изменений окклюзии. В результате возникает
неправильное положение мыщелковых отростков в нижнечелюстных ямках. Для
хронического артрита ВНЧС типичны умеренные боли, тугоподвижность сустава, особенно
но утрам, звуковые явления в нем (хруст) при движениях нижней челюсти, при
открывании рта последняя смешается в сторону больного сустава,
его пальпация несколько болезненна.

Лечение височно-нижнечелюстных артритов

Зависит от причины заболевания. В тех случаях, когда поражение ВНЧС служит
проявлением системного заболевания, проводят консультации с
другими, необходимыми в этих случаях специалистами и назначают специфическое
лечение.
Консервативная терапия заключается в применении этиотропного,
противовоспалитсльного и симптоматического лечения. При специфическом артрите
необходимо
лечение основного заболевания. Широко используются НПВС различных групп.
Проводится дeceнcибилизиpyющaя терапия,
антигипоксантное, антиоксидантное лечение и иммунотерапия.

При местном лечении артритов ВНЧС но показаниям применяется хирургическое

лечение (артропункция, вскрытие и дренирование
гнойного очага) с дальнейшей местной противовоспалительной
терапией.
Физиотерапия. УФО, УВЧ (нетепловые дозы).
После снятия острых явлений целесообразно проведение ДДТ,
СВТ, электрофорез НПВС.

2. Дистрофические заболевания ВНЧС.

Артроз ВНЧС - хроническое заболевание, характеризующееся дистрофическими

изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани.
В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы
делятся на первичные и вторичные.

Этиология, патогенез.
Отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы
патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах
смещается назад, а иногда одновременно и вниз. Это приводит к перераспределению
нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и
дисфункции жевательных мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет
эластичность. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные
структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки
нижней челюсти.

Клиника.
Артрозы ВНЧС начинаются, как правило, незаметно для больного. Первым симптомом
заболевания является хруст в суставе во всех фазах движения нижней челюсти. Затем
могут появляться боли, чувство скованности, быстрого утомления и тугоподвижности. Боли
тупые, умеренной интенсивности, непостоянные, усиливающиеся в холодную, сырую
погоду, а также после длительной нагрузки к вечеру и при начальных движениях после
состояния покоя (ночного сна) — «стартовые боли». В течение дня нижняя челюсть
«разбалтывается».
Рентгенологически дистрофические процессы в ВНЧС рассматриваются как
склерозирующий и деформирующий артрозы.
- при склерозирующих артрозах имеет место выраженный склероз кортикальных
(костных) поверхностей и сужение суставной щели, которому предшествуют
дистрофические изменения в хряще.
- при деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают уплощение суставной
ямки, расширение и уплощение суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного
отростка, экзофиты на суставных поверхностях.
По клинико-рентгенологическим проявлениям в ВНЧС у взрослых в течение
дегенеративно-дистрофических заболеваний выделено четыре стадии
I стадия — начальные проявления, характеризующиеся разболтанностью связочного
аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели, за счет
дегенерации суставного хряща;
II стадия — выраженная клиническая симптоматика: кроме клинических симптомов,
отмечается появление склероза и оссификация мыщелкового отростка и уменьшение
функции ВНЧС;
III стадия (поздняя) — характеризуется полной дегенерацией хряща, увеличением
костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением
мыщелкового отростка и уплощением суставной ямки и резким ограничением функции
сустава;
IV стадия (запущенная), сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза.
Лечение артрозов ВНЧС заключается в рациональном зубном
протезировании, избирательном пришлифовывании естественных зубов до
протезирования, а также применении лечебно-диагностических аппаратов — капп,
накусочных и нёбных пластинок, используемых для коррекции движений в ВНЧС и
уменьшения развития дегенеративно-дистрофических изменений в нем.

228. Контрактура нижней челюсти. Классификация, клиника, диагностика и

принципы лечения.

Контрактура – ограничение или полное отсутствие подвижности сустава, обусловленное

как патологическими изменениями в самом суставе, так и влиянием патологически
измененных мягких тканей, костей или мышечных групп, функционально связанных с
ВНЧС.

Этиология.
Все контрактуры можно подразделить на:
1) пассивные
- артрогенные
- миогенные
- дерматогенные
- остеогенные
- смешанные
2) активные
- психогенные
- центральные (поражение нервного центра)
- периферические (поражение нерва)
При переломах возникает пассивная смешанная контрактура.

Существует 2 патогенетических пути пассивных контрактур:

1) рефлекторно-мышечный механизм: перелом в области крепления мышц (например
перелом угла НЧ) или воспалительный процесс приводит к раздражению рецепторов мышц
(отломками или медиаторами воспаления), мышцы приводятся в гипертонус = контрактура.
2) рубцевание: неправильно леченный, или не леченный вовсе перелом или воспаление
приводят к заживлению путем вторичного натяжения, образованию рубцовой ткани,
стягиванию и деформации = контрактура.
При переломах имеют место оба этих механизма:
- в начале (первые несколько суток перелома) активно действует рефлекторно-мышечный
механизм (который провоцируется в т.ч. неправильной ПХО), затем контрактура
относительно уменьшается.
- если лечение проводится неправильно (например при чрезмерно длительной
межчелюстной фиксации и неприменении лечебной гимнастики) или не проводится вовсе
(при позднем обращении к врачу) вступает второй механизм – рубцевание.
Также контрактуры бывают обратимые и необратимые.

Клиника: на фоне полученной травмы происходит нарушение открывания рта по

степеням:
1) тяжелая контрактура – до 1 см ограничение открывания рта
2) средняя – 1-2
3) легкая – 2-3

Диагностика: анамнез, осмотр, рентгенография = выявление основного заболеания

(например перелом угла НЧ), как сопутствующее – контрактура НЧ.

Лечение.
Прежде всего контрактуру необходимо профилактировать, что достигается:
1) правильная и своевременная ПХО
2) своевременная иммобилизация отломков
3) своевременная фиксация отломков (желательна одночелюстная фиксация,
межчелюстная не должна занимать продолжительное время)
 4) как можно более раннее (но в то же время своевременное по показаниям) начало
активных движений НЧ.

Если профилактика не учтена или проведена неправильно, и возникла контрактура,

лечение ее может проводиться консервативно или хирургически.
1. Консервативное лечение:
1) первые 10-15 дней проводится только лечебная гимнастика с акцентом на пассивные
движения до болевых ощущений по 2-3 минуты.
2) затем активные движения + механотерапия (применяются ортопедические аппараты,
суть действия которых одинакова: внутриротовая часть аппарата опирается на зубы,
внеротовая часть – силовой элемент, передающий силу на внутриротовую часть). Например
аппарат Лимберга. Также – физио, применения медикаментов (ферменты на рубец) и т.д.

2. Хирургически.
Суть: рассечение рубцов, иссечение рубцовой ткани и замещение ее другой тканью.
Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами,
лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и
т.д.).
Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после оперативных вмешательств
необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию.

229. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Классификация, клиника,

диагностика и лечение.

Анкилоз ВНЧС –стойкое ограниченная подвижность в ВНЧС связанная с фиброзными/

костным сращением с суставной впадиной височной кости.
Этиология.
Чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или
расположенных в непосредственной близости с ним органов: артрита ВНЧС, гематогенного
остеомиелита нижней челюсти, околочелюстных флегмон, гнойного среднего отита,
мастоидита и др. Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его
повреждением в результате родовой травмы, прямого удара, падения с высоты,
огнестрельных ранений и т. д.

Классификация.
1. По происхождению различают:
- врожденные
- приобретенные
С учетом характера изменений суставных поверхностей:
- фиброзные
- кост
ные.
По этиологии
- инф
екционные
- Трав
матические
По локализации
- одно
сторонние
- Двус
торонние.

Клиника.
Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на
достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи.
Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна
храп, ночные апноэ, западение языка. Затруднения или невозможность проведения
полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного
налета и зубного камня, развитию кариеса, гингивита и пародонтита.
При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или
невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не
превышает 1 см. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном
суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.
Рентгенологически: частичное либо полное отсутствие суставной щели, разрушение
головки сустава, деформация и укорочение ветви нижней челюсти.

Лечение.
В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы
лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез
гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона,
механотерапия. В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к
насильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных
сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.
Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое. Для
хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы:
- остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением,
- остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти
костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др.,
Выбор определяется характером и выраженностью деформации. В послеоперационном
периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней
челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная
механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.

230. Поражения тройничного нерва. Неврит, невралгия. Клиника,

диагностика и лечение.

Невралгия тройничного нерва - патологический процесс, который проявляется очень

интенсивной болью в соответствующей зоне иннервации.

Выделяют:
1) Центральную невралгию, при которой поражается ядра тройничного нерва
2) Периферическую, характеризующуюся поражением ветвей нерва.

Клиника.
Основным клиническим проявлением невралгии тройничного нерва является болевой
синдром: боль является мучительной, боль по характеру различна – она может напоминать
прохождение электрического тока, жгущая, стреляющая, колющая и т.д. Область
распространения боли соответствует местам иннервации тройничного нерва, а также
распространяется на все лицо. Носит приступообразный характер – в период приступа
наиболее выражены клинические проявления. Любое мимическое движение вызывает
усиление боли. Помимо болевого синдрома могут быть и другие проявления невралгии, к
которым относятся:
- судорожные подергивания мышц лица
- гиперестезия
- парестезии

Диагностика
Основана на данных клинического исследования, результатах электронейромиографии
(метод функциональной диагностики, который позволяет оценить состояние проводимость
электрических импульсов).

Лечение
Неврологами. Консервативное. Физиотерапевтические процедуры, которые назначаются в
стадии нестойкой ремиссии. Наиболее широко при невралгии используются:
 - Ультразвуковая терапия
- Электромагнитная терапия
- Электрофорез с противовоспалительными препаратами.
В острую стадию: НПВС, ноотропы, анксиолитики.
Невралгия центрального генеза может лечиться путем замораживания участков Гассерова
узла жидким азотом.

Неврит – повторяет клинику периферической невралгии.

231. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию.

Выделяют:
• Операции на костных тканях челюстей.
• Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
• Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
• Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг).

Операции на костных тканях челюстей.

1. Альвеолопластика (устранение деформации альв. отростка во время обработки

послеоперационной раны после удаления зубов)
2. Внутриперегородочная альвеолопластика (пластика выступающей межальвеолярной
перегородки)
3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней
челюсти, альвеолярной части нижней челюсти
4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.
5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части
нижней челюсти
6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба
7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии
8. Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.

Операции на мягких тканях.

1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей

альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.
2. Уменьшение тканей ретромолярной области.
3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.
4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.
5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.
6. Операции при укороченной уздечке языка.
7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей
преддверия рта.
8. Пластика преддверия полости рта

232. Роль отечественных ученых в развитии воспалительной хирургии лица.

Задачи восстановительной хирурги лица. Показания к пластическим
операциям.

Цель восстановительной хирургии устранение дефектов и деформаций и связанных с

ними функциональных и эстетических нарушений ЧЛО
Основная задача устранение дефектов внешности, гармонизация различных изменений в
тканях и отдельных органов лица.

Общие принципы реконструктивных операций:

1) биологическая совместимость живых тканей
2) адекватность пересаживаемой ткани -консистенции, форме, объему и функции того
органа (или его части), который восстанавливается хирургом;
 3) достаточная косметичность пересаживаемой ткани;
4) симметричность восстанавливаемого парного органа или его участка;
5) стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического результата
восстановительных или реконструктивных операций.

Специфические принципы проведения восстановительных и

реконструктивных операций в полости рта и ЧЛО:
1) операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции
жевания, речи и дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения
головы;
2) операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению
вторичных рубцовых деформаций;
3) после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей — образовываться
эпидермальные кисты.

Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных

операций:
1) строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики;
2) тщательность анестезии, гемостаза и восполнение больших кровопотерь во время
операции;
3) бережное отношение к пересаживаемым, перемещаемым и сшиваемым тканям, а также
к тканям воспринимающего ложа;
4) равномерное и послойное сближение тканей с соблюдением одинаковых промежутков
между накладываемыми швами;
5) завязывание узлов без применения чрезмерной силы
6) края перемещаемых, тканей должны соприкасаться без особого натяжения, чтобы не
возникло нарушение крово- и лимфообращения.

Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным

операциям ЧЛО.

Показания:
Различного рода анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты
и деформации, которые могут быть врожденными или приобретенными.

Местные противопоказания:
- Незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных
функциональных нарушений);
- Пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит;
- Воспалительные процессы в регионарных лимфат. узлах, верхнечелюстных пазухах,
челюстях, полости носа, носовой части глотки и других органах, находящихся по соседству с
местом операции.

Общие противопоказания:
- Острые и хронические инфекционные заболевания;
- Тяжелые расстройства функции пищеварительной системы;
- Психические нарушения;
- Гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы;
- Субфебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие
больного;

233. Основные виды пластических операций на лице и челюстях, их

принципы.

Основные виды пластических операций на лице и челюстях, их принципы.

Виды пластических операций на лице:

• Пластика местными тканями (встречные треугольные лоскуты).
 • Пластика лоскутом на ножке,
• Свободная пересадка кожи.
• Пластика тканями, взятыми вдали от лица (филатовский стебель).

1. Пластика местными тканями.

все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа.

2. Пластика лоскутом на ножке.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта При таком методе основание ножки находится на
продолжении линии, окаймляющей дефект. примером может быть лоскут, который
выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при
его вывороте либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа.

3. Пластика Филатовским стеблем. Формирование стебля начинают с выкраивания

кожной ленты необходимой длины и ширины. ширина от 2 до 10 см, длина- от. 5 до 40 см.
Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания), производят два
параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную
жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то подкожную жировую
клетчатку берут во всю ее толщу до фасции.
После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края
раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у
основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего
кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают.

4. Свободная пересадка кожи.

Принцип: пересадка кожного лоскута,
лишённого питания от материнского ложа.

234. Планирование операций. Пластика местными тканями.

Планирование:
Общие принципы реконструктивных операций:
1) биологическая совместимость живых тканей
2) адекватность пересаживаемой ткани -консистенции, форме, объему и функции того
органа (или его части), который восстанавливается хирургом;
3) достаточная косметичность пересаживаемой ткани;
4) симметричность восстанавливаемого парного органа или его участка;
5) стойкость достигнутого анатомического, функционального и косметического результата
восстановительных или реконструктивных операций.

Специфические принципы проведения восстановительных и

реконструктивных операций в полости рта и ЧЛО:
1) операция должна обеспечивать восстановление или сохранение прикуса, функции
жевания, речи и дыхания, сохранять или обеспечивать возможность свободного движения
головы;
2) операция не должна вести к задержке развития костей лица и возникновению
вторичных рубцовых деформаций;
3) после операции в полости рта не должны расти волосы, а под кожей — образовываться
эпидермальные кисты.

Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных

операций:
1) строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики;
2) тщательность анестезии, гемостаза и восполнение больших кровопотерь во время
операции;
3) бережное отношение к пересаживаемым, перемещаемым и сшиваемым тканям, а также
к тканям воспринимающего ложа;
 4) равномерное и послойное сближение тканей с соблюдением одинаковых промежутков
между накладываемыми швами;
5) завязывание узлов без применения чрезмерной силы
6) края перемещаемых, тканей должны соприкасаться без особого натяжения, чтобы не
возникло нарушение крово- и лимфообращения.

Пластика местными тканями- операции, при которых используется окружающая тот

или иной дефект кожа.
Преимущества :
1) используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;
2) сохраняют иннервацию;
3) возможны включение в трансплантат мышц и слизистой без риска отторжения ;
4) быстрота лечения
Простейшей операций является сближение краев раны после отслойки их.бывает
необходимо после удаления небольших образований с покрывающей их кожей (ангиомы,
пигментные пятна, рубцы и др.).
При значительных дефектах -перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи,
окружающей дефект.
Для пластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергунадо провести 3
разреза: один срединный и два боковых в виде фигуры. для правильного натяжения тканей
-разрезы одинаковые. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры,
получится фигура ромба.При встречном перемещении треугольных лоскутов происходит: 1)
смена диагоналей; 2) закрывание и раскрывание углов; 3) смена краев раны.
так как меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается
длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении
этого срединного разреза происходит прирост длины, на величину, составляющую разницу
между длиной диагоналей. Поэтому для достижения удлинения срединный разрез нужно
производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при
разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;
При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый
прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах
(несимметричные фигуры) -больший прирост у вершины большего угла, а
убыль ширины большая у основания меньшего угла.
При пластике необходимо учитывать:
-существование трех групп фигур: а) малоэффективных (углы 30°) с точки зрения
продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°);в) малоэффективных, но
дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

235. Дефекты носа и методы их устранения. Ринопластика по Ф.М. Хитрову.

Дефекты и деформации носа могут быть врожденными и приобретенными.

Классификация приобретенных дефектов носа:
-частичный дефект(повреждение крыла,перегородки или кончика носа)
-субтотальный дефект (отсутствие хрящевой части носа при целостности носовых костей)
-тотальный дефект(отсутствие хрящевой части носа и носовых костей)
Тотальные дефекты могут сопровождаться потерей значительного количества мягких
тканей щек и верхней губы
Методы пластического замещения дефектов зависит от величины и локализации.
При небольших дефектах используют лоскуты на ножке с носогубной складки,лба ,верхней
губы.Лоскутами с верхней губы восстанавливают перегородку носа. Частичные дефекты
крыльев носа замещают свободной пересадкой части ушной раковины по
Суслову.Операцию начинают с освежения краев дефекта и иссечения рубцов.
Образовавшийся дефект измеряют и размеры наносят на ушную раковину,после чего
скальпелем иссекают трансплантат из раковины и немедленно переносят на дефект носа.
Трансплантат фиксируют швами со стороны слизистой и со стороны кожи. В носовой ход
вставляют резиновую трубку(воздуховод),обернутую йодоформной марлей,снаружи на
трансплантат накладывают легкую марлевую повязку. Рану в области раковины ушивают
нахлухо. Швы снимают на 7-8 день..
Для восстановления больших дефектов с древних времен используют лоскуты со
лба(индийский способ ринопластики).Выкроенный лоскут перемещают на область дефекта
носа и фиксируют швами.Если лоскут узкий,рану на лбу зашивают.При широком-зарывают
свободной пересадкой кожи.
Полные дефекты крыльев носа можно заместить стебельчатым лоскутом Филатова
С помощью филатовского стебля нос при полной его утрате восстанавливают по Хитрову.
Берется стебель размером 10 на 24 см,можно заготовить на животе или на боковой
поверхности грудной клетки.
После созревания стебля (14-16 дн) его переносят на предплечье ,а затем через такой же
промежуток времени при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля
второй конец перемещают в область верхнего края дефекта носа,где полулунным
размером(языкообразный лоскут) готовят воспринимающее ложе.
Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности.Выступающая
часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под
отпрепарированными краями кожи в области спинки носа.
Заключительный этап-одномоментное формирование всех отделов носа на 18-21
день.Стебель нужных размеров отсекают от руки, затем иссекают продольный рубец,
параллельными разрезами распластывают клетчатку, затем ее иссекают до отчетливо
заметной густой сети кровен.сосудов. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180
градусов и формируют дупликатуру. По краям дефекта носа делают разрезы кожи и
расслаивают края раны.К внутреннему разрезу подшивают внутренний листок
дупликатуры, к наружному-наружный. Из внутреннего листка дупликатуры формируют
перегородку носа, свободный конец вшивают на верхней губе.Операцию заканчивают
наложением формирующей повязки. В носовые ходы-резиновые трубку, обернутые марлей,
на боковые скаты носа с обеих сторон –плотные марлевые валики, которые закрепляют
лейкопластырями.
Все пластические операции на носу делают только после восстановления полной
проходимости носовых ходов. Для этого иссекают все рубцы ,закрывающие носовые ходы.
Образовавшися дефекты закрывают свободным кожным лоскутом на мягком или твердом
вкладыше.

236. Свободная пересадка кожи при операциях на лице и в полости рта. Виды
кожных трансплантатов, их преимущества и недостатки.

Показания к свободной пересадке:

1. Наличие свежей или гранулирующей раны в области лица, которое невозможно закрыть
местными тканями.
2. Значительная атрофия альвеолярного ростка и связанная с этим необходимость
углубления преддверия полости рта для обеспечения лучшей фиксации съемного протеза.
3. Наличие рубцовых тяжей между боковой поверхностью языка, дном полости рта и
внутренней поверхностью нижней челюсти.
4. Обширные раны полости рта после резекции челюстей.
5. Наличие синехий в носовых ходах.
6. Дефекты крыльев носа (пересадка части ушной раковины по П.К. Суслову, Г.В.
Кручинскому).
7. При блефаропластике, артропластике, контурной пластике щек и подбородка.
8. Необходимость углубить или заново сформировать орбиту для протеза глаза.
9. Наличие глубокого рубца после ожогов лица

Трансплантат- сформированный массив тканей или орган, утративший свою питающую

связь с областью или местом заготовки. Участок, в который переносится трансплантат,
называется реципиентным.
Различают
пересадка собственных тканей — аутотрансплантация;
пересадка тканей от другого индивидуума — аллотрансплантация;
пересадка тканей от генетически идентичного человека — изотрансплантация;
пересадка тканей животного человеку — ксенотрансплантация;
вживление искусственных материалов - металлических, биоматериалов и др. —
эксплантация;
Лучшим по приживления считается аутотрансплантат.

Классификация трансплантатов.
1. Тонкие кожные трансплантаты (эпидермальные) –по Тиршу- толщина 0,25-0,5 мм.
(состоит из эпидермиса и сосочкового слоя дермы)
• 2. Кожные трансплантаты средней толщины (расщепленные) - по Блеру–Брауну - толщина
0,55-0,75 мм. (входят эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя кожи)
• 3. Кожные трансплантаты на всю толщину -по Педжету- 0,8-1,1 мм. (без подкожной
жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Взятие тонкого производят с помощью дерматома, специального ножа Тирше или обычной
опасной бритвой.
Расщепленные лоскуты берутся с помощью дерматома. Иссечение лоскута во всю толщу
кожи производят скальпелем.

Небольшие трансплантаты берут с заушной, надключичной или подключичной областей.

трансплантаты больших размеров с внутренней поверхности плеча.
Для закрытия больших раневых поверхностей (8-10 см в диаметре) берут с живота или с
боковой поверхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной
поверхности бедра.
Преимущества и недостатки тонких и расщепленных трансплантатов:
Преимущества:
– трансплантат можно взять быстро и просто;
– трансплантат не прихотлив, надежно приживается даже при сниженных регенеративных
возможностях реципиентной зоны;
– донорская рана заживает спонтанно и быстро и уже через 1-2 месяца может быть снова
использована для взятия трансплантату;
– можно пересаживать неограниченные по размерам трансплантаты;
– трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность среза гладкая.
-не дают роста волос
Недостатки:
– трансплантат больше сморщивается (~ на 30 %);
– невозможно заранее спрогнозировать цвет трансплантата (возможна гипер- или
гипопигментация);
Преимущества и недостатки трансплантатов на всю толщину:
Преимущества:
– трансплантат меньше сморщивается;
– лучшее противостоит механической нагрузке;
– под трансплантатом образуется подкожно-жировая клетчатка, он делается более
подвижный, берется в складку;
– трансплантат сохраняет свой цвет.
Недостатки:
– трансплантат очень прихотлив, приживается только в асептических условиях в областях с
хорошим кровоснабжением;
– донорскую рану необходимо закрывать с применением пластической операции;
– трансплантат может быть только небольших размеров.
-дает рост волос

237. Филатовский стебель и его применение в восстановительной хирургии

лица.

Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления

нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос
кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый
стебельчатый лоскут).Филатовский стебель широко применяют при ринопластике,
пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба,
восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при
обширных дефектах и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные
моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные
анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование),
конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия
(изготовление зубных протезов) и т. д.Перед оперативным лечением следует
предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки
вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего
ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение рубца.
При формировании филатовского стебля нужно учитывать качество кожи в тех или иных
участках поверхности тела, величину запаса тканей в них.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя
поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. В этих местах
имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. При
этом рубцовыеизменения донорского участка не вызывают значительных
функциональных и эстетических нарушений.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к
горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая
подмышечную впадину с лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или,
наоборот, недостаточным.
Операцию формирования стебля проводят, как правило, с премедикацией, под местным
обезболиванием. Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым
синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной
клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи,
остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения
натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле
содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке
могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с
последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной
жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных.
Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы,
склонные к нагноению.
В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух
параллельных разрезов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых
подворачивают и сшивают между собой в трубку, а наружные после широкой
мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Получается
«чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными являются методы пластики с
неполным использованием длины кожно-жировой ленты (стебля) — по Франекбергу,
Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др.
Различают три вида филатовского стебля:
1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки)
2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на
предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;
3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой
поверхности в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см.
Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют
для фиксации эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой
ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По
форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках,
прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 193), четырехлопастные (фигурные).
Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные
методики его формирования. Известно большое количество модификаций метода
формирования стебля.
В послеоперационном периоде в филатовском стебле наблюдаются нарушения крово- и
лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов.
Это ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение
направлено на устранение этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом
ножки стебля проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют
различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные
и др. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются
процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока
через одну из питающих ножек с помощьюрезиновых катетеров, жгутов, мягких
кишечных жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов;
2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока
посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение
стебля, обшивание или прокол его и т. д.);
3) биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на
кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности
последнего: гипотер-мия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое
облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение
фармакологических препаратов и т. д.
Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики
производят различными лабораторными и функциональными методами исследований.
Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического
пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой состояния
его (основные показатели — цвет и температура). Например, если стебель теплый и не
отличается по цвету от окружающей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но
бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При бледной
и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и
синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При
отсутствии симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение последующих
этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и
ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед.
Пересадка ножекфилатовского стебля может осуществляться «гусеничным шагом»
(шагающий метод), ускоренным шагающим методом, с предварительным приживлением
к предплечью (В. В. Парин) или через кисть, вшивая его в область «анатомической
табакерки». Это методы, при которых этап формирования стебля сочетается с одно-
моментным подшиванием его к дефекту.
Отсечение ножкифилатовского стебля следует производить с избытком подкожной
жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать
окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют
лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным
методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование
языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно
подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.
Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля, но и
формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

Техника образования стебля Филатова. Формирование стебля начинают с выкраивания

кожной ленты необходимой длины и ширины. Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина-
от. 5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания),
производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи
рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то
подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка
жирового слоя от фасции может быть произведена тупым инструментом.
После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края
раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у
основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего
кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. – из готовых ответов
кратко

238. Хирургические методы лечения деформаций верхней челюсти.

Деформации верхней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и

неправильным положением. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти
применяют хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти (В.И.
Гунько).

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют функциональной и эстетической

ценности, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного
отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней
челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией
костной ткани выпиливают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в
нем фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и
ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления
костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон —
компактосте-отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ортодонтическое перемещение
зубов верхней челюсти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет переместить н/ижнюю
челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя
кости внутри и снаружи — декортикации. '

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции

по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В.М.Безруков,
В.П.Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны
лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой
отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней
челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости
вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на

костном скелете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков, В.П. Ипполитов), а также
контурную пластику при деформациях челюстей, которая в основном показана для
устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

239. Хирургические методы деформаций нижней челюсти.

Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это

связано со следующими особенностями
1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные
функции она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике,
2) у нее наиболее сложные движения шарнирные и возвратно-поступательные
3) челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой
Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное
течение
Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения
различают первичную и вторичную костную пластику
С помощью первичной костной пластики замещают дефект сразу после травмы или
удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования
дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.
При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения.
После анализа дефекта следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины,
какой способ фиксации будет использован. Важнейшим моментом в успехе костной
пластики является надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной
челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные
«замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д
Закрепляют фрагменты, как правило,

также изоляция его от полости рта.

Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято
считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и
гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный
(облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок
подвздошной кости.
Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову,
Никандрову, Вернадскому и др.
После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и
регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15
дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го
месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат
уплотняется и утолщается.
При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить
массивный трансплантат; 2) трудно смоделировать трансплантат нужной формы; 3)
наносится дополнительная травма больному.
Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он
предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и
вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные
трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до —
70°С и высушенная в вакууме при температуре —20°С. Холод значительно снимает
антигенныесвойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной
температуре длительное время.
С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость.
Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять
ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению
отсутствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-
нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить
нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и
функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А.
А. Никитин).
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными
трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей,
пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта
носа частью ушной раковины.
Трансплантат это - любой орган, ткань или часть тела, используемые для трансплантации
(пересадки) с целью замены поврежденной части тела.
Виды трансплантатов (трансплантантов) -
Аутотрансплантаты- собственные ткани реципиента. Использование таких
трансплантатов не вызывает иммунного ответа донора
Аллотрансплантаты- донорские органы, пересаженные реципиенту от особи одного с
ним вида. Именно их используют в большинстве трансплантаций: от роговицы до сердца.
Пересадка сопровождается реакцией отторжения и требует постоянного приема
иммуносупрессоров для подавления иммунного ответа донора.
Ксенотрансплантаты- донорские органы, пересаженные реципиенту от особи иного
вида. Довольно распространена практика замены клапанов человеческого сердца свиными
(или из бычьего перикарда). При такой пересадке трансплантаты полностью
деиммунизируются (очищаются от донорских клеток), используются только механические
свойства ткани. Именно поэтому иммунной реакции отторжения у реципиента не
возникает.
искусственные (имплантаты, биоимплантаты-органы, выращенные из собственных клеток
реципиента, что позволяет предотвратить возникновение иммунной реакции отторжения)

240. Костная пластика нижней челюсти.

Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это

связано со следующими особенностями
1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные
функции она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике,
2) у нее наиболее сложные движения шарнирные и возвратно-поступательные
3) челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой
Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное
течение
Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения
различают первичную и вторичную костную пластику
С помощью первичной костной пластики замещают дефект сразу после травмы или
удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования
дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.
При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения.
После анализа дефекта следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины,
какой способ фиксации будет использован. Важнейшим моментом в успехе костной
пластики является надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной
челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные
«замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д
Закрепляют фрагменты, как правило,

также изоляция его от полости рта.

Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято
считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и
гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный
(облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок
подвздошной кости.
Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову,
Никандрову, Вернадскому и др.
После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и
регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15
дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го
месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат
уплотняется и утолщается.
При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить
массивный трансплантат; 2) трудно смоделировать трансплантат нужной формы; 3)
наносится дополнительная травма больному.
Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он
предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и
вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные
трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до —
70°С и высушенная в вакууме при температуре —20°С. Холод значительно снимает
антигенныесвойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной
температуре длительное время.
С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость.
Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять
ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению
отсутствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-
нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно не только восстановить
нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и
функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А.
А. Никитин).
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными
трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей,
пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта
носа частью ушной раковины.
Трансплантат это - любой орган, ткань или часть тела, используемые для трансплантации
(пересадки) с целью замены поврежденной части тела.

Виды трансплантатов (трансплантантов) -

Аутотрансплантаты- собственные ткани реципиента. Использование таких
трансплантатов не вызывает иммунного ответа донора
Аллотрансплантаты- донорские органы, пересаженные реципиенту от особи одного с
ним вида. Именно их используют в большинстве трансплантаций: от роговицы до сердца.
Пересадка сопровождается реакцией отторжения и требует постоянного приема
иммуносупрессоров для подавления иммунного ответа донора.
Ксенотрансплантаты- донорские органы, пересаженные реципиенту от особи иного
вида. Довольно распространена практика замены клапанов человеческого сердца свиными
(или из бычьего перикарда). При такой пересадке трансплантаты полностью
деиммунизируются (очищаются от донорских клеток), используются только механические
свойства ткани. Именно поэтому иммунной реакции отторжения у реципиента не
возникает.
искусственные (имплантаты, биоимплантаты-органы, выращенные из собственных клеток
реципиента, что позволяет предотвратить возникновение иммунной реакции отторжения)

241. Показания и принципы лечения при парезе и параличе мимических

мышц.

В своей практике стоматолог наблюдает больных с поражениями лицевого

нерва.невропатии различной этиологии без нарушения целости нерва и травматические
поражения с повреждением его, происходит двигательные расстройства в виде пареза или
паралича мимической мускулатуры.
Первичная невропатия лицевого нерва возникает вследствие заболеваний- ангина, грипп и
др. Изолированные поражения могут быть при диабете. Нередко процесс в нерве
развивается в результате рассеянного склероза, гнойного воспаления среднего уха и др.
Различают ишемические, инфекционные (отогенные), травматические
параличи (прозопарезы).
велико идиопатических прозопарезов неясной этиологии, отличающихся сезонностью
развития (осенью или зимой).
Несмотря на полиэтиологичность поражений лицевого нерва, в основе заболевания лежат
сосудистые изменения и нарушения питания. Последнее приводит к сдавлению нерва в
узком костном канале.
Клиника.на соответствующей половине лица нарушаются функции всех мимических
мышц, общая чувствительность. Наблюдаются вегетативно-сосудистыерасстройства:
инъецирование конъюнктивы, разная окраска кожи и слизистой, снижение их температуры
на пораженной стороне.' Губощечная складка сглажена, угол рта опущен, и из него вытекает
слюна, исчезают морщины; глазная щель расширена, иногда зияет. иногда присоединяются
расстройства вкуса, повышенное слезоотделение или сухость глаза. Иногда парезу
предшествует болевой синдром.
Диагноз .необходимы обоснования двигательных расстройств и определение
периферического и центрального генеза синдром.
Паралич дифференцируют от лицевогогемиспазма и параспазма, которые имеют
разнообразную сопутствующую симптоматику.
Лечение .ликвидация основного заболевания, вызвавшего поражение нерва. Оно
включает противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и
стимулирующую терапию. В первые дни жаропонижающие и
обезболивающие(амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота), антибиотики и
другие противовоспалительные .
Рекомендуют витамины В, антихолинэстеразные препараты: прозерин внутрь по 0,015 г 3
раза в день и в инъекциях под кожу по 1 мл 0,05% раствора, нивалин, галантамин по 1 мл 1
% раствора, всего 20—30инъекций. Назначают и биогенные стимуляторы. В комплексное
лечение рекомедуется включать глюкокортикоидную терапию
В первые дни действие оказывают блокады с анестетиком в окружности шилососцевидного
отверстия, электрофорез гидрокортизона. Местно -сухое тепло, парафин, повязки с 33%
раствором димексида, их комбинации с 2% раствором новокаина . Спустя 5—6дней -
гальванизация с хлоридом кальция и салицилатами,.
Рекомендуют иглорефлексотерапию, легкий массаж, ЛФК, электростимуляцию пораженной
мускулатуры.
В случаях стойкого необратимого паралича-хирургическое лечение.подразделяется на
статическое и кинетическое подвешивание опущенных тканей и восстановление функции
мышц. Для создания коллатеральной иннервации пораженных мышц концы пораженного
нерва сшивают с другим нервом (например, добавочным или подъязычным) . Производят
и нервно-мышечнуюпластику, т. е. вшиваниекакого-либо нерва в парализованную
мышцу,также мышечную пластику — сшивание парализованной мышцы с непораженной,
взятой по соседству (миопластика по методу Мухина, Наумова, миопластика и
блефопластика по методам Мухина и Булатовской, миоэксплантодермопластикапоМухину—
Вернадскому).
В настоящее время при параличах чаще применяют метод кинетического подвешивания
опущенных мягких тканей к венечному отростку ветви челюсти по М. Э. Ягизарову и
мышечную пластику путем расщепления жевательной мышцы в месте прикрепления ее к
нижней челюсти и подшивания ее части в виде ножки к опущенному углу рта или путем
отсечения всей жевательной мышцы от места прикрепления в области угла нижней челюсти
и пересаживания ее в область угла рта.
Для миопластики угла рта используют грудиноключично-сосцевидную и височную
мышцы.
Для уменьшения глазничной щели применяют операцию кантерафии, при которой
сшивают латеральные отделы верхнего и нижнего века, а также склероблефарорафию.