Docsity Politravmy U Detey

Политравмы у детей..
Детская хирургия
Запорожский государственный медицинский университет (ЗГМУ)
85 pag.
Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Downloaded by: millioner-ilonov (millionerilonov@gmail.com)
ПОЛИТРАВМЫ У ДЕТЕЙ.
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА
ЖИВОТА.
Брезицкая Екатерина Петровна
7мк

 Политравма – ведущая причина
смертности и инвалидности у детей в
возрасте более года. Ежегодно в
Украине регистрируется 2-2,5 тыс.
травматических смертей у детей в
возрасте от 1 до 18 лет, количество
поступлений в лечебные учреждения с
травмами разной тяжести составляет
около 140 тыс.

 Известно, что смертность, обусловленная политравмой,
подразделяется на три группы.
 Первая группа смертей происходит вскоре после получения
травмы и вызвана несовместимыми с жизнью
повреждениями (головного мозга, разрыв аорты и др.).
 Второй тип смертей – от нескольких минут до нескольких
часов после повреждения – во время, потенциально
хирургически корригируемое (субдуральные и
эпидуральные гематомы, разрывы селезенки, печени, почек
и др.), отсутствие своевременного лечения при этом может
привести к массивной кровопотери и смерти.
 Третью группу умерших составляют дети, у которых в
течение нескольких дней после травмы развиваются сепсис
или полиорганная недостаточность.
 Концепция «золотого часа» более применима к больным
второй группы, когда имеющиеся у них повреждения еще
потенциально корригируемы. «Золотой час» представляет
собой критическое временное окно для проведения
терапевтических и хирургических вмешательств у детей с
политравмой, уменьшающих частоту смертей.

Травматический шок
 Травматический шок – это общая
реакция организма, развивающаяся в
ответ на тяжелое повреждение
(механическое, термическое и др.,) и
характеризующаяся расстройствами
функций жизненно важных органов и
систем: нервной, кровообращения,
дыхательной, печени, почек,
эндокринной, обмена веществ.

 Развитию травматического шока способствуют
нервная и физическая усталость, страх,
охлаждения, наличие хронических заболеваний
(туберкулеза, болезни сердца, обмена веществ
и т.д.). Шок часто наблюдается у детей,
которые плохо переносят кровопотерю, и
пожилых людей, которые очень чувствительны
к болевым раздражениям.
 Шок может возникнуть сразу после травмы, но

возможен и поздний шок - через 2-4 часа, чаще
всего вследствие неполного проведения
противошоковых мероприятий и их
профилактики.

 Международной статистической
классификации болезней десятого
пересмотра (МКБ-10) определяют
такие виды шока:
 А.41.9 - септический шок

 R.57.0 - кардиогенный шок
 R.57.1 - гиповолемический шок
 Т.78.2 - анафилактический шок
 Т.79.4 - травматический шок.

Патогенез

В течении травматического
шока есть две фазы:
 Первая фаза - эректильная, возникает в момент
травмирования. Вследствие поступления болевых
импульсов от зоны поражения возникает резкое
возбуждение нервной системы, повышается обмен
веществ, в крови увеличивается содержание адреналина,
ускоряется дыхание, наблюдается спазм кровеносных
сосудов, усиливается деятельность эндокринных желез
(гипофиза, надпочечников). Эта фаза шока очень
кратковременна и проявляется выраженным
психомоторным возбуждением.
 Впоследствии защитные свойства организма истощаются,

компенсаторные возможности угасают и развивается
вторая фаза - торпидная (фаза заторможенности). В этой
фазе возникает угнетение деятельности нервной системы,
сердца, легких, печени, почек. Токсичные вещества,
которые накапливаются в крови, вызывают паралич
сосудов и капилляров. Снижается артериальное давление
 В зависимости от тяжести течения торпидная фаза шока
подразделяется на четыре степени:
 Шок I степени (легкий). Пострадавший бледен, сознание
ясное, иногда наблюдается легкая заторможенность,
рефлексы снижены. Пульс учащенный, 90-100 в минуту,
систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.
 Шок II степени (средней тяжести). Выраженная
заторможенность, вялость, кожа и слизистые оболочки
бледные, акроцианоз. Кожа покрыта липким потом,
дыхание учащенное и поверхностное. Зрачки расширены.
Пульс 120-140 в минуту, систолическое АД составляет 80-
70 мм рт. ст.
 Шок III степени (тяжелый). Состояние пострадавшего
тяжелое, сознание сохранено, но окружающих он не
узнает, на болевые раздражения не реагирует. Кожа
землисто-серого цвета, покрытая холодным липким потом,
выраженная синюшность губ, носа и кончиков пальцев.
Пульс нитевидный, 140-160 в минуту, АД снижается до 70
мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное, частое, иногда
замедленное. Могут наблюдаться рвота, непроизвольные
мочеиспускание и дефекация.
 Шок IV степени (преагония или агония). Сознание
отсутствует. Пульс и АД не определяются. Тоны сердца
Способы определения величины кровопотери при травматическом шоке
• Шоковый индекс Алговера - Бури

• Соотношение пульса к систолическому
артериальному давлению (в норме – 0,5 – 0,6)
• Если ШИ равен 0,6- 0,9 – уменьшение ОЦК на 10 %

• Если ШИ равен 0,9- 1,2 – уменьшение ОЦК на 20%
• Если ШИ равен 1,2- 1,4 – уменьшение ОЦК на 30%
• Если ШИ равен 1,5 и более – на 40% и более

Соотношение систолического артериального давления и
уменьшения ОЦК (по Кеннону)
Артериальное давление Уменьшение ОЦК
100 мм.рт.ст. 20 %
80 мм.рт.ст. 25 %
70 мм.рт.ст. 30 %
60 мм.рт.ст 40 %
Правило Гранда
 1. При поверхностных ранах площадь
1 ладони равняется - 10%
кровопотери.
 2. Площадь 2 ладоней – 20%.
 3. При глубоких ранах площадь 1
кулака равняется - 10% кровопотери.
 4. Площадь 2 кулаков – 20%.

Величина кровопотери при
закрытых переломах костей
 Плеча – 250-400 мл
 Предплечья – 100-350 мл
 Бедра – 800-1500 мл
 Голени – 400-500 мл
 Лодыжек с вывихом стопы – 150 – 200
мл
 Перелом таза – 1000-2500 мл
 Ампутации до 1000 мл

Принцип Кисса
 Тяжесть шока прямо

пропорциональна уровню
систолического давления
 1 степень – АД = 90-100 мм.рт.ст.

 2 степень – АД = 75-85 мм.рт.ст.
 3 степень – АД = 70 и менее
мм.рт.ст.

Основные задачи лечения травматического
шока на этапах медицинской эвакуации
1. Остановка продолжающегося наружного или

внутреннего кровотечения.
2. Выполнение операций по жизненным показаниям в
целях остановки кровотечения, устранения асфиксии и
расстройств дыхания, восстановления функции
поврежденных внутренних органов.
3. Устранение расстройств внешнего
дыхания(восстановление проходимости дыхательных
путей, ликвидация открытого и напряженного клапанного
пневмоторакса, гемоторакса, восстановление каркаса
грудной клетки, оксигенотерапия, ИВЛ)
4. Восстановление ОЦК.
5. Прекращение болевой импульсации из очагов
повреждения (новокаиновые блокады, анальгетики,
транспортная и лечебная иммобилизация).
6. Коррекция выявленных соматических расстройств.
Первая врачебная помощь
(МПП)
1. Наложение или перекладывание жгута на конечностях
при артериальном кровотечении и при возможности
временная остановка кровотечения в ране в
перевязочной.
2. Устранение расстройств внешнего дыхания: введение

воздуховодной трубки, трахеостомия, ингаляция кислорода,
пункция плевральной полости при напряженном клапанном
пневмотороксе и гемотораксе, устранение флотации сломанных
ребер при окончатых переломах грудной клетки, исправление
окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.
3. Наложение стандартных транспортных шин.
4. Выполнение всех видов новокаиновых блокад, введение

анальгетиков.
5. Переливание крови и кровезаменителей.

Комплексная дифференцированная терапия
складывается из следующих мероприятий:
 1. устранение боли, подавление болевых

раздражений достигаются введением
анальгетиков (промедол, фентанил,
пантопон) и транквилизаторов,
новокаиновыми блокадами,
поверхностным наркозом закисью азота
с повышенной концентрацией
кислорода, нейролептией или
нейролептанальгезией, иммобилизацией
поврежденного органа, щадящей
транспортировкой;

 2. трансфузионно-инфузионная терапия направлена на устранение
гемодинамических нарушений. Остановка кровотечения –
первоочередная задача. Даже малое кровотечение, не угрожающее
само по себе жизни раненого, – фактор, углубляющий развитие и
течение шокового процесса. Выведение из шока и терминального
состояния при продолжающемся кровотечении невозможно.
Наиболее ценное средство для восполнения кровопопотери –
переливание крови. В определении показаний к гемотрансфузии и
ее объема ведущую роль играет диагностика степени гиповолемии.
Чем больше дефицит ОЦК и резче выражены нарушения
гемодинамики, тем интенсивнее должна быть трансфузионная
терапия. Гемотрансфузии начинают при кровопотере более 1 л.
Трансфузионная терапия считается адекватной, если удалось
ликвидировать дефицит ОЦК, повысить гематокрит до 0,30–0,35,
стабилизировать систолическое АД на цифрах 90–100 мм рт. ст., а
содержание эритроцитов до 3,5 млн. Наилучший показатель
положительного эффекта – исчезновение периферической
вазоконстрикции, потепление и порозовение кожных покровов,
нормализация диуреза. В среднем для выведения раненого из
состояния травматического шока I степени необходимо перелить до
1 л трансфузионных жидкостей, из шока II степени – 2–3 л, из шока
III степени – 5–6 л;

 3. меры, направленные на борьбу с дыхательной недостаточностью.
Устранение причин асфиксии и борьба с острой дыхательной
недостаточностью должны быть начаты в сортировочных палатках.
Прежде всего необходимо восстановить проходимость верхних
дыхательных путей и дать кислород. В отделении анестезиологии и
реанимации осуществляются интубация трахеи и санация верхних
дыхательных путей, трахеи, бронхов. Удаление сгустков крови, слизи
и мокроты из менее крупных бронхов может быть осуществлено более
эффективно промыванием трахеобронхиального дерева
физиологическим раствором с последующей аспирацией. Для борьбы
с дыхательной недостаточностью используется кислородная терапия,
желательно увлажненным кислородом, а при признаках отека легкого
– пропущенным через спирт или пеногасители. При резких
нарушениях или остановке дыхания осуществляется искусственная
вентиляция легких с помощью дыхательных или наркозных аппаратов
(ДП-2, «Лада», «Фаза», «Пневмат-1», «Наркон-П» и др). При лечении
раненых в состоянии шока перспективно применение
антигипоксических препаратов, искусственных ингибиторов
тканевого дыхания, которые снижают интенсивность метаболизма и
ликвидируют энергетический дефицит, при этом снижается
потребление кислорода тканями и повышается устойчивость
организма к различным формам кислородного голодания;

 4. восстановление нарушений обмена веществ и функций
эндокринных желез. Для ликвидации метаболического
ацидоза внутривенно вводятся бикарбонат или лактат натрия,
трисбуфер, 40% глюкоза с инсулином, пероральная дача
цитрата натрия, щелочное питье. Активность кининов в
плазме у больных в состоянии шока может быть
предупреждена внутривенным введением ингибиторов
протеолитической активности: трасилола или контрикала. Для
предупреждения возникновения гемокоагуляционных
расстройств рекомендуется применение гепарина (5–10 тыс.
ЕД.). Гиперкалиемию и гипернагриемию устраняют путем
введения хлористого калия и хлористого натрия, нативной
плазмы и белковых препаратов. Витаминную недостаточность
купируют введением больших доз аскорбиновой кислоты и
витаминов В-комплекса. Нормализация водно-электролитного
баланса достигается введением полиионного раствора
лактосола до 600–800 мл в сутки. Показано применение таких
препаратов, как кортизон и гидрокортизон (по 100–200 мг в
день в течение 2–3 сут), которые способствуют ликвидации
эндокринных, а также метаболических нарушений.

 Чрезвычайно важно создать раненым тепловой комфорт. С этой
целью в палатках противошокового отделения необходимо
поддерживать температуру +22–24º, одеть раненых в сухую одежду,
укрыть теплыми одеялами. Применение контактного согревания с
помощью грелок не рекомендуется. Наоборот, при отсрочке
хирургической обработки, поврежденный орган следует охладить.
Применение холода на область головы следует рекомендовать после
остановки сердца и при повреждениях головного мозга.
 Оперировать раненых в состоянии шока опасно, но шок не является

абсолютным противопоказанием к срочному оперативному
вмешательству. В ряде случаев срочное оперативное вмешательство
– это единственное, что может спасти раненого. Экстренная
операция должна предприниматься при продолжающемся
внутреннем кровотечении, при ранениях органов живота и груди с
открытым пневмотораксом. Такие экстренные хирургические
вмешательства на фоне неустойчивых показателей гемодинамики
могут быть предприняты только при параллельном проведении
самых энергичных противошоковых мероприятий.

Закрытая травма живота.
 У детей закрытая травма органов
брюшной полости составляет 2-5%
всех травм. Чаще всего травмы
наблюдаются у детей в возрасте – 5-13
лет, средний возраст – 7,5-11 лет.
Мальчики чаще получают травмы – 65-
82%. Если у взрослых первое место
занимают повреждения желудочно-
кишечного тракта, то у детей на
первом месте стоят повреждения
паренхиматозных органов, из которых
первое занимают повреждения
селезенки 38-60%, второе – печени.
Классификация повреждений
живота

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Различают четыре основных вида

разрывов селезенки:
1) поверхностные (надрывы капсулы);
2) подкапсульные гематомы;
3) разрывы капсулы и паренхимы;
4) отрыв селезенки от сосудистой
ножки.

 Основным и постоянным признаком
повреждения селезенки является постоянная
ноющая боль в левом подреберье и
надчревной области.
 Дети младшего возраста не могут четко
локализовать боль и чаще жалуются на
разлитые боли.
 Дети старшего возраста начинают
жаловаться на разлитые боли через
некоторое время после травмы, что связано с
распространением крови по брюшной
полости.
 Боль, как правило, усиливается при глубоком
вдохе и иррадиирует в левое надплечье и
лопатку.

 Типичным проявлением внутреннего
кровотечения у детей являются бледность кожи
и слизистых оболочек. При этом пульс и АД могут
сохранять в пределах возрастной нормы в
течение нескольких часов после травмы.
 Иногда дети занимают вынужденное положение:
лежа на левом боку с поджатыми к животу
коленями. Попытка изменить положение
приводит к усилению боли, что заставляет
ребенка вернуться в прежнюю позу – симптом
«Ваньки- встаньки». При осмотре живота
отмечается отставание его левой половины в
акте дыхания, иногда видны ссадины в проекции
селезенки. Болезненность и мышечное
напряжение локализуются в левом подреберье,
реже распространяются по всему животу.

 В связи с тем, что в брюшную полость
в основном изливается кровь, которая
была депонирована в селезенке, в
первые часы после травмы показатели
красной крови (эритроциты,
гемоглобин) изменяются
незначительно.
 Более характерен для повреждений
селезенки рост числа лейкоцитов,
особенно в первые часы после травмы.

Диагностика
 рентгенологическое исследование
 ультразвуковое исследование
 компьютерная томография
 лапароцентез или микролапаротомия с
применением методики «шарящего
катетера»
 лапароскопия

Лечение
 Консервативным способом, который заключается в строгом
постельном режиме в течение 10 – 14 дней, применении холода на
область травмы, назначении инфузионной и гемостатической
терапии. Такая тактика возможна благодаря особенностям
строения селезенки у детей. В большинстве случаев кровотечение
из паренхимы данного органа останавливается спонтанно.
 Оперативное лечение показано в случаях, когда, несмотря на
проводимую инфузионную и гемостатическую терапию, состояние
пострадавшего остается нестабильным (нарастают тахикардия –
более 130 ударов в минуту, гипотония – систолическое давление
менее 80 мм.рт.ст., снижены диурез, гематокрит, нарастает
анемия). Одним из показателей нестабильной гемодинамики и
продолжающегося кровотечения является необходимость
переливания компонентов крови в объеме более 30-40 мл/кг.
Методика оперативного лечения определяется степенью
повреждения селезенки, но, по возможности, следует выполнять
органосохраняющие операции, помня о высоком риске более
тяжелого течения любых инфекционных и гнойных заболеваний у
детей после спленэктомии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
 Разрывы печени в большинстве
случаев бывают следствием ушибов
при падении и могут встречаться в
любом возрасте, чаще от 6 до 10 лет.

Все закрытые повреждения
печени принято разделять на три

группы:
подкапсульные гематомы, при которых скапливающиеся из
поврежденных мелких сосудов и протоков органа кровь и желчь
отслаивают капсулу печени от ее паренхимы; внутрибрюшное
кровотечение при этом может возникнуть вторично вследствие
разрыва истонченной капсулы; подкапсульные гематомы у детей
локализуются чаще на диафрагмальной поверхности органа;
 разрывы печени с повреждением капсулы могут быть
одиночными или множественными, линейными или звездчатыми;
края раны представляются ровными или размятыми,
размозженными; иногда наблюдаются отрывы участков печени;
 центральные разрывы печени образуют внутри паренхимы
полость, заполненную желчью и кровью; организация
центральной гематомы может привести к Рубцовым изменениям
и очаговым циррозам печени или к образованию
посттравматических кист, нагноение которых сопровождается
возникновением абсцессов печени; при прорыве центральной
гематомы в желчные протоки развивается гемобилия
(кровотечение в желчные пути).

 Часто дети поступают без сознания или с выраженной картиной шока.
 Одним из основных симптомов повреждения печени является боль в
животе постоянного характера, чаще в правом подреберье или правой
половине живота, реже по всему животу. Локализация разрыва печени
влияет на распространение болей. При изолированной травме купола
печени боль определяется в нижних отделах правой половины грудной
клетки; при повреждении дорсальной поверхности органа или отрыве
его от венечной связки — распространяется в поясничную область, при
ранении нижней поверхности — ближе к пупку.
 Кровь и желчь, стекая по правому боковому каналу живота,
скапливаются в малом тазу и правой подвздошной области, вызывая
локальное раздражение брюшины, что приводит к возникновению
болей над лобком и в правом нижнем квадранте живота.
 Иррадиация болей при повреждении печени нами отмечена в четверти
наблюдаемых случаев (в правое плечо, лопатку, поясничную область,
изредка в правую нижнюю конечность).
 Тошнота и рвота, возникающие сразу после травмы, носят
рефлекторный характер, а в последующем появляются чаще всего при
попытке ребенка встать, сесть, повернуться (ортостатический
коллапс). Изредка наблюдается рвота цвета кофейной гущи —
следствие кровотечения или прорыва центральной гематомы в
желчные ходы.

 Пальпацию живота начинают с нижних отделов.
Болезненность отмечается у всех детей {кроме
поступивших в бессознательном состоянии),
особенно в правой половине живота, ближе к
подреберью и надчревной области. Характерен
«симптом пупка» — резкая болезненность при
надавливании на пупок, возникающая
вследствие натяжения круглой связки печени.
 Через несколько часов после травмы
напряжение мышц у детей ослабевает, остается
только в правом подреберье или исчезает. В
дальнейшем может наблюдаться вздутие
живота вследствие рефлекторного пареза
кишечника.
 При перкуссии живота выявляется притупление
в отлогих местах.

 компьютерная томография
 ультразвуковое исследование
 методика «шарящего катетера»
 ангиография.
 Радиоизотопное исследование
позволяет выявить травму желчных
протоков. Компьютерную томографию
необходимо проводить с применением
контрастного вещества, которое
позволяет определить области
скопления крови, наличие активного
внутрибрюшного кровотечения.

Повреждение печени (КТ)

Лечение
 Во всех случаях повреждений печени
лечение может быть только
оперативным.
 Оперативное лечение-лапаротомия.
Основными задачами оперативного
вмешательства являются остановка
кровотечения и удаление
нежнзнеспособных тканей
размозженных краев раны печени, а
также долей и сегментов, лишенных
желчеоттока и кровоснабжения.

Виды операции:
 гепатопексия по Xиари — Алферову — иари — Алферову —
Николаеву
 краевая резекция
 клиновидная резекция
 поперечная резекция
 правосторонняя гемигепатэктомия
 левосторонняя гемигепатэктомия
 левосторонняя кавальная лобэктомия

Существуют 3 основных варианта временной остановки
кровотечения из печени :
 1. Компрессия рукой – возможна мобилизация печени вокруг

сжатой в руках ассистента печени. При медленном просачивании
прямая компрессия в течение нескольких минут как правило
зачастую останавливает кровотечение.
 2. Временное тампонирование – метод особенно хорош, если вы не

уверены, что печень является основным источником кровотечения.
 3. Маневр Прингла – если печень кровоточит, несмотря на

временное тампонирование. В бессосудистой части малого
сальника слева от печеночно-дуоденальной связки делают
отверстие, вставляют палец в малый сальник (завести палец в
винслово отверстие) и осторожно зажимают печеночно-
дуоденальную связку между большим и указательным пальцами.
Если прием срабатывает и кровотечение останавливается, то
заменяют пальцевое сжатие на атравматический сосудистый
зажим, турникет Rummel или (если нет ни того, ни другого) на
эластичный кишечный зажим. Время пережатия 20, максимум 30
минут (смотреть на состояние печени).
Ручная компрессия печени

Ручная компрессия печени

Маневр «печеночный сэндвич». Яркий пример контроля кровотечения
печени. Тампонада не должна быть слишком тугой, т.к. может
развиться ишемия – некроз участка печени.

Маневр Прингла

ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 Закрытые повреждения поджелудочной
железы могут быть результатом прямого
воздействия значительной силы на живот
(падение с высоты, «транспортная»
травма). Однако для детей характерен
ушиб при падении с велосипеда, так как
положение поджелудочной железы на
проекции позвоночника способствует ее
сдавлению между травмирующим
предметом (рукоятка руля) и телами
позвонков

Повреждения поджелудочной железы
мы подразделяем на:
 Ушиб
 Подкапсульную гематому
 Разрыв без травм главного протока
 Повреждение главного протока
 Размозжение или отрыв участка
железы
По локализации принято различать

повреждения в области хвоста железы,
тела и головки.

 Сразу после травмы у детей появляются сильнейшие
боли в эпигастральной области, развиваются коллапс
и шок. Боли могут иррадиировать в поясничную
область, в левый реберно-позвоночный угол, при
значительных повреждениях боли носят
опоясывающий характер.
 Возникает рвота, которая при развитии
травматического панкреатита становится
неукротимой.
 Пульс частый, слабого наполнения, АД в
большинстве случаев не изменяется.
 При осмотре живота можно обнаружить следы
травмы в эпигастральной области (ссадины,
кровоподтеки), живот отстает в акте дыхания,
отмечается болезненность над пупком и слева,
умеренное напряжение мышц живота, особенно
выраженное в эпигастрии.
 Симптом Щеткина–Блюмберга слабо положительный.
 Большое значение в диагностике повреждений
поджелудочной железы имеют повторные
определения уровня амилазы в крови и моче.
 В первые часы после травмы может
происходить снижение уровня амилазы, что
связано со спазмом сосудов железы.
 Затем, чем больше времени проходит с
момента травмы, тем более выражено
повышение активности фермента.
 Активность липазы в крови повышается только
на 2–3 сутки после травмы.
 Из дополнительных методов исследования для
выявления характера повреждения
поджелудочной железы могут быть применены
компьютерная томография и ультразвуковое
исследование.

Лечение:
 парентеральное питание
 назначается строгий постельный режим
 курс терапии, направленной на предупреждение
развития панкреатита, каждые 4–6 часов
определяется уровень амилазы в крови и моче.
 При отсутствии эффекта от консервативной терапии
в течение суток, при выявлении обширного
повреждения железы, при разрыве выводного
протока железы показано проведение оперативного
лечения.
 Методика оперативного вмешательства
определяется характеров выявленных повреждений
и может колебаться от дренирования полости
сальниковой сумки до резекции дистальной части
железы или создания панкреатикоеюноанастомоза.

Травма грудной клетки и
органов грудной полости
 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ –
травмы, при которых страдают кости,
образующие каркас грудной клетки и/
или органы, расположенные в грудной
полости.
 Эта группа включает в себя как
переломы ребер, грудины так и
травмы жизненно важных органов
(легких и сердца).

Классификация:
1. Удары мягких тканей грудной клетки у
детей
2. Закрытые травмы грудной клетки:
• а) без повреждения внутренних органов;

• б) с повреждением органов грудной полости;
• в) Торакоабдоминальные повреждения.
3. Открытые повреждения грудной клетки:
• а) без повреждения внутренних органов;
• б) с повреждением внутренних органов;
• в) торакоабдоминальные повреждения.

Клиническое течение повреждений
грудной клетки
1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) -
преобладают: синдром плевро-пульмонального шока,
Внутрилегочная кровотечения, легочной и легочно-плевральной
кровотечения, острой дыхательной недостаточности.
 Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения.
2. Ранний посттравматический период (1-4 суток) - преобладают

синдром исключения из акта дыхания участки легочной
паренхимы, острой дыхательной недостаточности.
 Причина: коллапс легкого, посттравматический пневмоторакс и
ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения.

3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический
период) 5-14 сутки. Преобладают синдром исключения из акта
дыхания легочной паренхимы и гнойно-септические очаги, иногда
синдром легочной и легочно-плевральной кровотечения.
4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) -
преобладают гнойно-септические очаги, синдром хронического
гнойного бронхолегочного и плеврального процесса.

 физикальные данные обследования:
 Аускультация
 перкуссия
 рентгенологические методы
обследования:
 обзорная рентгенограмма грудной
клетки
 диагностическая плевральная пункция
 определения объема гемоторакса
(малый-0,25% от массы тела, средний-

0,5% от МT., большой> 1%).
Этапы неотложных мероприятий
при острой травме грудной клетки
A. Борьба с болевым синдромом:

1. Анальгетики:
 Анальгин 50% 0,1 на год жизни;
 Кетонал 2,0 мг / кг;
2. Наркотические средства:
 Промедол 2% - дети после 3 лет 0,1-0,3 мг / кг
3. Блокады:
 а) блокада межреберных нервов: раствор
новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2%

 б) вагосимпатическая блокада: раствор
новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2%

В. Устранение дыхательной
недостаточности
1.Санация носоглотки и
трахеобрахиального дерева.
2. Увлажненный кислород.
3. Ингаляция аэрозоля с муколитическими
препаратами.
С. Антибактериальная терапия
D. Местная терапия
1. Диагностическая плевральная пункция
2. При наличии воздуха или крови:

торакоцентез, дренирование
плевральной полости.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
 СОТРЯСЕНИЯ. Травмы, при которых видимые
морфологические изменения грудной клетки
отсутствуют.
 УШИБЫ. В эту группу включают ушибы ребер
и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов,
ушибы и разрывы легких, гемоторакс и
пневомоторакс, переломы грудины, ребер и
грудных позвонков.
 СДАВЛЕНИЯ. Сюда относятся случаи
травматической асфиксии, при которых грудь
пациента сдавливается между двумя тупыми
предметами, из-за чего возникает удушье.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
 У детей и подростков наблюдаются
очень редко вследствие чрезвычайной
эластичности костных структур.
 ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ: непрямые,
прямые и отрывные.
 Наибольшее смещение отломков и, как
следствие, высокая вероятность
повреждения органов грудной полости
острыми концами сломанных ребер,
возникает при отрывных, двойных и
множественных переломах.
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
 Резкая боль в месте повреждения и
боль при сдавлении грудной клетки в
переднезаднем направлении. Дыхание
поверхностное. Пациенту легче
находиться в сидячем, чем в лежачем
положении.

СОТРЯСЕНИЕ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
 Чрезвычайно тяжелый шок при
отсутствии анатомических изменений.
Состояние пациента тяжелое, дыхание
неравномерное, болезненное,
поверхностное. Пульс учащенный,
неровный, едва уловимый. Конечности
холодные, цианотичные.

СДАВЛИВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
 Дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от
надплечий, верхней части груди, шеи и головы.
Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа
перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на
конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются
многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы).
 Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность
верхней части туловища. Возможна временная потеря
зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями в
зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее
ухо.
 Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в
покое в полусидячем положении. Для устранения болевого
синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические
блокады. Проводят санацию дыхательных путей,
оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную
вентиляцию легких.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
 Непроникающие / проникающие
 Без/с повреждения внутренних органов,
расположенных в грудной полости
 С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОСТЕЙ (ребер, грудных
позвонков или грудины).
 Без открытого пневмоторакса или с его
наличием.
 Без открытого гемоторакса или с его
наличием.
 Торакоабдоминальная травма (с
одновременным нарушением целостности
грудной полости, диафрагмы и брюшной
полости).

Пневмоторакс
 Это скопление воздуха между
париетальным и висцеральным
листками плевры.
 Причина: проникающие ранения

грудной клетки, повреждения легких,
бронхов.

 Закрытый пневмоторакс- воздух в
плевральной полости не сообщается с
атмосферным воздухом.
 Открытый пневмоторакс- воздух
плевральной полости сообщается с
атмосферным через рану грудной
стенки.
 Клапанный ( напряженный )
пневмоторакс - образуется клапан,
который способствует поступлению
воздуха только в одном направлении -
в плевральную полость.
 Ограниченный - лёгкое сдавлено на
1/3 объёма.
 Средний - лёгкое сдавлено на
половину объёма.
 Большой - лёгкое сдавлено более
чем на половину объёма.
 Тотальный- коллапс всего легкого.

 Правое легкое колобировано на 1/3.
Установлен плевральный дренаж

 Левое легкое колобировано на половину
объема (средний пневмоторакс)

 Напряженный пневмоторакс.

 Лечение закрытой формы
пневмоторакса не требует особых
требований. Больному назначают
постельный режим, иммобилизуют
участок перелома ребер, вводят
сердечные препараты, вещества,
которые тормозят кашель.
 В случае открытого пневмоторакса
выполняют торакотомию, находят
разорванную ткань легкого или бронха
и зашивают ее, переводя открытый
пневмоторакс в закрытый.
Гемоторакс
 Это - скопление крови между
париетальным и висцеральным
листками плевры.

Классификация
 Малый гемоторакс - скопление
крови в плевральных синусах.
( количество крови 200-500мл.)
 Средний гемоторакс- скопление
крови до угла лопатки ( VII
межреберье). Количество крови от
500 до 1000мл.
 Большой гемоторакс - скопление
крови выше угла лопатки.( количество
крови более 1 литра)
 Тотальный гемоторакс – кровь
заполняет всю плевральную полость

1а,1б – малый гемоторакс, 2-средний гемоторакс,

3-большой гемоторакс, 4-тотальный гемоторакс.
Лечение
 Легкий гемоторакс не требует особого лечения. В течение
7-10 суток кровь всасывается. В случае среднего и
массивного гемоторакса показана пункция плевральной
полости с отсасыванием крови и введением антибиотиков.
Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 суток (столько
времени нужно для тромбирование сосудов и прочного
удержания тромба в их просвете). Ранняя пункция может
привести к восстановлению кровотечения. Во время
выполнения этой манипуляции нужно следить за тем, чтобы
в плевральную полость не попало воздуха. Для этого на
канюлю иглы, которой пунктируют грудную стенку,
накладывают резиновую трубку, которую после снятия
шприца с иглы пережимают.
 Местное лечение гемотораксе сочетается с общим, прежде
всего с гемостатической терапией и борьбой с анемией
(переливание крови, эритроцитарной массы).

Подкожная эмфизема
 Это скопление воздуха в подкожной
клетчатке грудной стенки,
распространяющегося на другие
области тела.
 Является патогномоничным
симптомом повреждения лёгкого.

Эмфизема средостения
 Это скопление воздуха в клетчатке
средостения.
 Возникает при повреждении трахеи,

главных бронхов, пищевода.

 Правое легкое колобировано почти на весь
объем. (Тотальный пневмоторакс). Видна
эмфизема средостения.

 Медиастинальная
эмфизема

 Больному обеспечивают покой, назначают
обезболивающие, противокашлевые и
сердечные препараты. Через несколько
суток воздух начинает рассасываться. Если
воздух в подкожной основе накапливается
быстро и распространяется на соседние
участки, для его высвобождения делают
несколько разрезов на коже после выяснения
причины возникновения подкожной
эмфиземы и проведения соответствующего
оперативного или консервативного лечения.

Переломы ребер
 по количеству - единичные
- множественные
-флотирующие.
 по сторонности поражения -
односторонние, - двусторонние
 не осложненные переломы рёбер и
осложнённые(с подкожной
эмфиземой , гемотораксом,
пневмотораксом)

Множественный перелом
ребер
 Рентгенограмма (а) и
электрорентгенограмма (б) больного с
множественным переломом ребер

Флотирующий перелом
ребер

Основные принципы лечения
переломов ребер
1. Купирование болевого синдрома: новокаиновые
блокады , анальгетики , наркоз, длительная
перидуральная анестезия.
2. Инфузионная , противошоковая терапия.
3. Лечение осложнений переломов ребер
(дренирование плевральной полости)
4. Восстановление проходимости дыхательных
путей и лечение острой дыхательной
недостаточности: вспомогательная вентилляция
лёгких, инсуфляция кислорода, ИВЛ, трахеостомия
с адекватным дренированием и санацией
трахеобронхиального дерева., лечебная
бронхоскопия
5.Антибактериальная терапия.
6.Стабилизация костного каркаса грудной клетки.
(Внешняя и внутренняя стабилизация)

Перелом грудины.
 по количеству - единичные и
множественные
 по виду - поперечные, продольные ,
т-образные.
 со смещением и без смещения.
 не осложненные и осложнённые
(ушиб сердца, повреждение

перикарда, сердца, крупных сосудов).

 Перелом грудины на
границе рукоядки и
тела
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


Docsity Politravmy U Detey

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Docsity Politravmy U Detey

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Политравмы у детей..

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 Шок может возникнуть сразу после травмы, но

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 А.41.9 - септический шок

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 Впоследствии защитные свойства организма истощаются,

• Шоковый индекс Алговера - Бури

• Если ШИ равен 0,6- 0,9 – уменьшение ОЦК на 10 %

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Артериальное давление Уменьшение ОЦК

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 Тяжесть шока прямо

 1 степень – АД = 90-100 мм.рт.ст.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

1. Остановка продолжающегося наружного или

2. Устранение расстройств внешнего дыхания: введение

3. Наложение стандартных транспортных шин.

4. Выполнение всех видов новокаиновых блокад, введение

5. Переливание крови и кровезаменителей.

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 1. устранение боли, подавление болевых

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 Оперировать раненых в состоянии шока опасно, но шок не является

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Различают четыре основных вида

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 1. Компрессия рукой – возможна мобилизация печени вокруг

 2. Временное тампонирование – метод особенно хорош, если вы не

 3. Маневр Прингла – если печень кровоточит, несмотря на

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/

 Разрыв без травм главного протока

 Повреждение главного протока

 Размозжение или отрыв участка

По локализации принято различать

Document shared on https://www.docsity.com/ru/politravmy-u-detey/5500334/