Преимущества пластики местными тканями:

используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;

ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и
слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное
восполнение утраченных тканей;
быстрота лечения (возможен один этап операции).
Пластика за счет мобилизации окружающих тканей при значительной мобильности
окружающих тканей и наличии подкожной клетчатки.
По Шимановскому

При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать метод
перемещения и скольжения лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект.
Основоположником этого метода по праву считается Ю.К. Шимановский, который в
своей книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1868) систематизировал
все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от
формы дефекта. Труд Ю.К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей
ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными
операциями.

Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из
простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, круг, овал) или как
более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после
сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта. Исходя из этого, Ю.К.
Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости
от их формы. При четырехугольной форме дефекта разрезы делают на продолжении
двух противоположных сторон. После отпрепаровки лоскутов их сдвигают навстречу
друг другу.

При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины

треугольника от двух смежных его углов. Кожные лоскуты, ограниченные линиями
разреза и краев дефекта отсепаровывают, сдвигают к средней линии и сшивают.
Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после
отпрепаровки или после добавочных дугообразных разрезов по сторонам дефекта.

Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в
четырехугольный и закрыть соответствующим об- разом.

Дефекты, имеющие более сложную форму, должны быть разбиты на простейшие

фигуры, а каждая из простых фигур может закрываться указанными способами.

Пластика встречными треугольниками по Лимбергу

Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических
операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в
изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил
объективный научный расчет планирования операций
Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза:
один срединный и два боковых в виде геометрической фигуры. При этом для
правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были
одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры,
получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш
срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в
перпендикулярном положении относительно направления срединной линии
При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей,
закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.
при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы.
При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла
определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и
«лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост
тканей.
При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать
следующее:
существование трех групп фигур: а) малоэффек тивных (углы 30°) с точки зрения
продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в)
малоэффективных, но дающих главным образом конусовидные изменения (углы
свыше 90°);
небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы поглощаются круговым сокращением
и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;
необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное
расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей
пластика местными тканями невозможна;
предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной
срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;
если у симметричных фигур продольное устранение будет одинаковым, то у
несимметричных основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль
ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное
расположение фигур;
величина прироста продольного удлинения за висит от абсолютной величины фигуры
(длины срединного разреза) и от величины ее углов.

А.А. Лимберг указывает, что наиболее часто находят применение лоскуты, выкроенные
под углом от 60° до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько мало подвижны, что
практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от
30° до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные прибавления, что
они так- же малоэффективны.

Пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя

способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, то есть
лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза.

При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более тупым углом

выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым – на подвижной
коже. При таких лоскутах свободнее перемещается та сторона, на которой угол
бокового разреза меньше.

Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно
приблизительно вычислить прирост длины (рис. 5). А.А. Лимберг указывает, что при
несимметричных фигурах удлинение бывает зна-чительнее на стороне большего угла.
Он дает примерные соотношения прироста длины при разных углах.

Углы: 30°х30° дают прирост длины 25 %; 45°х45° – 50 %; 60°х60° – 75 % (рис. 4);

75°х75° – 100 %; 30°х90° – 50 % (при этом у вершины угла 30° – 9 %, а у вершины угла
90° – 41 %); 45°х90° – 73 % (у вершины угла 45° – 18 %, у вершины угла 90° – 55 %).

Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успехом

применяется при перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус),
неправильном расположении угла рта (рис. 6.), бровей, рубцовых деформациях губ
(рис. 7), рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи,
расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при контрактурах других
органов (пальцев, колена и др.).

При длинных рубцах (шея, подмышечная впадина) можно образовать несколько

встречных треугольных лоскутов.

В своей книге «Математические обоснования пластики на поверхно-сти человеческого

тела» А.А. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения
встречных кожных треугольников в зависимости от разнообразных форм дефектов и
подробно описал методы при- менения этих треугольников.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по

следующим показаниям:

1) для встречного обмена тканей;

2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;
3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.
Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с
углами в пределах от 30°-30° до 45°-45°. Такие лоскуты применяют для исправления
положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания
благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей.
Удлинение по линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет
практического значения.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно
применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для
чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг
друга.

Показания:
Необходимость большого прироста тканей и отсутствие возможности длинный
срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей.
Отсутствие возможности произвести длинный срединный разрез при малой длине
органа. Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.