БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У
ДЕТЕЙ

Харьковский национальный
медицинский университет
Кафедра педиатрии №2
2016
 ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПИТАНИЯ
- патологическиесостояния, развивающиеся в результате недостаточного или
избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ
-характеризуются нарушением физического развития, метаболизма,
иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем
организма.

МКБ-10
• Е40-46 - белково-энергетическая недостаточность.
• Е50-64 — другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и
микроэлементов).
• Е65-68 — ожирение и другие виды избыточности питания.

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Синонимы:
• дистрофия типа гипотрофии;
• гипотрофия;
• синдром недостаточности питания;
• синдром нарушенного питания;
• гипостатура;
• мальнутриция.
 «гипотрофия» - хроническое расстройство питания,
характеризующееся дефицитом массы тела по
отношению к росту и возрасту ребенка.
 Однако при определении понятия «гипотрофия» не
учитывается возможная задержка роста (длины тела),
характеризующая наиболее тяжелые проявления
нутритивной недостаточности.
 Терминология
 Гипотрофия – является синонимом БЭН
согласно Международной классификации болезней
10 пересмотра: Е 40-46. Напротив, согласно
международным протоколам, термин protein-energy
malnutition не употребляется, поскольку не всегда
недостаточность именно белков или энергии
выступает причиной расстройств питания.
 Таким образом, имеется не соответствие
прежде всего терминов «гипотрофия» и белково-
энергетической недостаточностью зарубежным
терминам протоколов, с которым сталкивается
медицинский работник современности /Е. Д.
Кузнецова, 2016/.
 Недостаточное питание (under nutrition) – собирательное питание, которое
включает недостаточность любого нутриента (белки, жиры, углеводы,
витамины, минералы, электролиты), или энергии, которая не обязательно
ассоциирована с изменением антропометрических показателей и может
наблюдаться даже у детей с избыточной массой.
 Хроническая БЭН (stunding или chronic malnutition) – задержка роста по
показателю соотношения роста к возрасту, которая может возникнуть при
длительной нехватке нутриентов.
 «Гипостатура» - термин, обозначающий отставание как в массе тела, так и в
росте по отношению к возрасту. В Европейских странах не используется.
 Истощение как тяжелая форма острой БЭН (wasting, acute malnutition)
возникает при недостатке калорий как экзогенного, так и эндогенного
характера и приводят к резкому снижению подкожно-жирового и мышечного
слоев.
 Квашиоркор (kwashiorkor, acute malnutition) – вид тяжелой дистрофии на фоне
преимущественной недостатке белков в пищевом рационе. Буквально
переводится как «первый-второй», означает «отвернутый».
 Алиментарный маразм – истощение.
В 1961 ГОДУ ОБЪЕДИНЕННЫМ КОМИТЕТОМ
ЭКСПЕРТОВ ФАО/ВОЗ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ
БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН ТЕРМИН «БЕЛКОВО-
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» (БЭН),
КАК ОБОБЩАЮЩИЙ ДЛЯ ОБОЗНАЧЕНИЯ ТАКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, КАК МАРАЗМ И КВАШИОРКОР.
БЭН — это алиментарно-зависимое состояние, вызванное
достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно
белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся
дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением
гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических
процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава
тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса,
угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) и других органов и систем. То есть предполагался
выраженный дефицит поступления пищевых веществ. При этом не
учитывались недостаточное усвоение или повышенные потребности
больных детей, а также дефицит микронутриентов.
 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
 150 млн. детей, более ½ - Южная Азия
Афганистан – 48%, Бангладеш -48%,
Индия – 47%;
Эфиопия – 47%, Йемен – 46%,
Нигерия – 27%, Кения – 23%;
Гаити – 28%;
Узбекистан – 19%
Украина – 3%
 Количество людей, имеющих
дефицит веса
(FAO 2012)

 Азия – 563 млн (↓ 30%)

 Латинская Америка – 49 млн (↓)

 Африка – 239 млн (↑)

 Развитые регионы – 16 млн (↓↑)

Распространенность БЭН у взрослых:
•15% пожилых,живущих дома;
•30% в домах пристарелых;
•48% длительно лечащихся пожилых пациентов;
•45% пациентов,находящихся в больницах
/белково-энергетическая недостаточность //ru.m.wikipedia.org/wiki//
В России у более, чем 50% больных, поступающих в
стационар, имеется недостаточность питания:
•Критические состояния-70%
•Больные с респираторными и инфекционными
процессами-80%
•Злокачественные опухоли-85%
/белково-эненргетическая недостаточность.//ru.m.wikipedia.org/wiki/
Последствия БЭН
Нутритивная недостаточность становится
клинически значимой:
1.Потеря массы 20% и более
2.Потеря 20% белка тела резко повышает
вероятность развития:
• Послеоперационных осложнений;
• Сепсиса и раневых инфекций;
• Смертности
3.Увеличение летальности у пострадавших,
которые не осуществляли питание в
течение первых 5-7 суток после травмы (в
2 и 4 раза, соответственно)
Снижение калоража на 10 ккал/кг в день
сопровождается увеличением летальности
на 30-40%.

Неадекватное питание является серьезным

фактором риска летального исхода у
пострадавших с тяжелой черепно-мозговой
травмой(ЧМТ)
/белково-эненргетическая недостаточность.//ru.m.wikipedia.org/wiki//
БЭН ЕЖЕГОДНО УБИВАЕТ 5 МЛН. ДЕТЕЙ,
1 РЕБЕНОК КАЖДЫЕ 6 СЕКУНД !!!
МОДЕЛЬ БЭН (UNICEF, 1991, АДАПТИР.)
<БЭН Манифе
стация

Недостаточное Непосред
ственные
поступление Заболевания причины
пищи

Недостаточное
Недостаточная медицинское
Основные
Неадекватный забота о детях, обслуживание,
причины
доступ к пище нездоровая
женщинах
окружающая среда

Недостаточное
образование
Ресурсы и контроль
(человеческие, экономические,
организационные) Фундамен
тальные
причины
Потенциальные ресурсы
(политические, идеологические,
экономическая структура
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ НУТРИТИВНОГО
СТАТУСА (ГИПОТРОФИИ, БЭН)

Экзогенные причины — это недостаточное

поступление пищевых веществ вследствие
недоедания (дефицитное питание) или
затруднения при приеме пищи (в результате
неврологических нарушений, аномалий развития
или травм челюстно-лицевого аппарата).
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ
НУТРИТИВНОГО
СТАТУСА (ГИПОТРОФИИ,
БЭН)
К эндогенным факторам относятся:
 нарушения переваривания, абсорбции и
ретенции пищевых веществ;
 повышенные потребности в нутриентах и
энергии (недоношенные дети, врожденные
пороки сердца, хроническая патология легких,
тяжелые инфекции, сопровождающиеся
катаболическим стрессом и др.);
 наследственные и врожденные заболевания
обмена веществ.
 ПАТОГЕНЕЗ
ГОРМОНАЛЬНЫЙ ДИСБАЛАНС
(КАТАБОЛИЧЕСКАЯ
НАПРАВЛЕННОСТЬ)
 ↑катехоламинов, глюкагона, кортизола →
↑ липолиза, деструкции белков,
глюконеогенеза;
 ↑ тиреоидных гормонов;

 ↑АДГ → гиперальдостеронизм;

 ↑ СТГ (но низкий уровень соматомединов,

инсулиноподобного фактора роста);
 ↓ инсулина
 ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ
ДИСБАЛАНС

 ↑ гидратации (особенно внеклеточной);

 перераспределение жидкости (↑ в
интерстиции, ↓ ОЦК);
 ↓ ОЦК, фильтрации → ↑АДГ и т.д.;

 ↑ Na (в межклеточном пространстве);

 ↓ K до 25-30 ммоль ( в норме – 45-50);

 ↓Mg, P, Fe, Zn, Cu

 ↓Vit
НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

↓ общего белка;
 ↓ альбуминов;

 ↓ транспортных белков (трансферрин,

церулоплазмин, ретинол-связывающий
белок);
 ↓ фибриногена, факторов свертывания;

 Нарушения аминокислотного состава

(«консервация» белкового обмена –
угнетение синтеза, замедление распада
альбумина, реутилизация аминокислот,
использование мышечного пула белка)
НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

 Усиление липолиза (глюконеогенез) →

↓ триглицеридов, холестерина,
фосфолипидов;
 Нарушение синтеза липопротеидов →
баллонная и жировая дистрофия печени
 ЖКТ
 Атрофия ворсинок, исчезновение
щеточной каемки в кишечнике;
 ↓ секреции;

 ↓ кислотности желудочного сока;

 ↓ лизоцима и секреторного IgA;

 ↓ моторики – гипотония, дилатация,

антиперистальтика;
↓↓↓
Мальдигестия, мальабсорбция,
восходящая контаминация, усугубление
БЭН
 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА
 Централизация кровообращения;
 Симпатикотония;

 Тяжелая степень – срыв адаптации,

децентрализация
 ИММУНИТЕТ

 Нарушение созревания нейтрофилов,

снижение функциональной активности;
 Снижение клеточного иммунитета (↓CD4,
нарушение соотношения CD4/CD8);
 Низкая аффинность и специфичность Ig
 БЭН

Адекватный ответ
надпочечников

Мобилизация Оптимальное Угнетение

мышечных белков ↑ кортизола гормона роста

Нормальный
Нормализация АК Задержка
уровень свободных
плазмы роста
жирных кислот

Нормальный
Жировые депозиты в
уровень
печени отсутствуют
липопротеидов
 КЛАССИФИКАЦИЯ
В МКБ-10 БЭН включена в класс IV «Болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ»

Е40-Е46. Недостаточность питания.

Е40. Квашиоркор.
Е41. Алиментарный маразм.
Е42. Маразматический квашиоркор.
Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность
неуточнённая.
Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая
умеренной и слабой степени.
Е45. Задержка развития, обусловленная белково-
энергетической недостаточностью.
Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.
 ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

 пренатальная (врожденная)
 постнатальная (развившаяся после рождения)

В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения

внутриутробного развития плода вследствие недостаточности
плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных,
наследственных и конституциональных особенностей матери, а
также неблагоприятных социально-экономических,
производственных и экологических факторов.
Существует также термин «задержка внутриутробного развития»
(ЗВУР). У новорожденных детей со ЗВУР отмечается дефицит массы
тела, превышающий 2 сигма-отклонения. ЗВУР подразделяется на
гипотрофический, гипопластический, диспластический типы.
При постнатальных проявлениях в зависимости от дефицита массы
тела выделяют гипотрофию 1 й, 2 й и 3 й степени.
 КЛАССИФИКАЦИЯ
Проис
Степень хожде
Период Причины
тяжести ние

І – 11-20% Начальный Экзогенные Эндогенные

Прогрессирования
Стабилизации
Реконвалесценции

Постнатальная
Пренатальная
ІІ – 21-30%

ІІІ – ˃ 30%
(атрофия,
маразм,
квашиоркор
Комбинированные
 КЛАССИФИКАЦИЯ
І степень ІІ степень ІІІ степень
% от 80-90% 70-79% < 70%
идеальной
массы тела

% от должной 90-95% 80-89% < 80%

массы тела
Альбумин 2.8-3.4 2.1-2.7 < 2.1
(g/dL)
Трансферрин 150 - 200 100 - 149 < 100
(mg/dL)
Лимфоциты 1200 - 2000 800 - 1199 < 800
(абс.кол.) (в µL)
Окружность ˃12,5 12,5- 11,0 ˂11,0
плеча, см
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БЭН:

• недостаточная упитанность;
• трофические расстройства;
• пониженная пищевая толерантность;
• изменения функционального состояния
ЦНС;
• нарушения иммунологической
реактивности.
Клинические признаки Степень гипотрофии Степень гипотрофии Степень гипотрофии
І ІІ ІІІ
Дефицит массы 11-20% 21-30% Более 30%
Состояние кожи
цвет Бледный Бледно-серый Серовато-цианотичный
влажность Слегка понижена Умеренно понижена Резко снижена
эластичность Нормальная Снижена Резко снижена
Подкожно-жировой слой Истончён на животе Отсутствует на туловище и Отсутствует везде, даже на
конечностях лице («лицо Вольтера»)
Тургор тканей Слегка снижен Умеренно снижен Резко снижен
Аппетит Не нарушен Умеренно снижен Анорексия
Характер стула Не изменён Неустойчивый (поносы, «Голодный» (сухой, крош-
запоры) ковидный, с гнилостным
запахом)
Срыгивания и рвота Редко Нередко Часто
Эмоциональный тонус Беспокойство Беспокойство и угнетение Угнетение, апатия
Мышечный тонус Лёгкая гипотония Умеренная гипотония Резкая гипотония
Физиологические Не нарушены Умеренная гипореф-лексия Значительная гипорефлексия
рефлексы
Психомоторное развитие Соответствует возрасту Отстаёт от нормы Исчезают приобретённые
навыки
Иммунобиологическая Нормальная или слегка Значительно снижена Транзиторный вторичный
резистентность снижена иммунодефицит
 МАРАЗМ
(MARASMUS, MARASMOS –
ИСТОЩЕНИЕ)
• Прогрессирующее похудание
• Истощение и атрофия
подкожного жирового слоя и
мышц
• Задержка роста, втянутый живот
• Апатия и раздражительность
• Сухая, бледная, холодная кожа с
коричневыми пятнами
пигментации
• Сухие, тусклые, тонкие волосы
• Ахлоргидрия и понос
 КВАШИОРКОР
(CICELY WILLIAMS, 1935)
«КРАСНЫЙ, ЗОЛОТОЙ» МАЛЬЧИК, «ОТВЕРГНУТЫЙ»

Тетрада Джелифара
 отёки;
 отставание в физическом развитии;
 атрофия мышц с сохранением подкожного жирового слоя;
 отставание в нервно-психическом развитии.
Депигментация, гиперпигментация кожи
Депигментация волос
Гепато- спленомегалия
Гипотермия
Апатия, летаргия
Анорексия
 МАРАЗМ-КВАШИОРКОР
(ТЯЖЕЛОЕ БЕЛКОВОЕ И
ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ ГОЛОДАНИЕ ПРИ
НАСЛОЕНИИ ИНФЕКЦИИ)
 Атрофия
 Отеки

 Жировая инфильтрация печени

 ДИАГНОСТИКА
 Анамнез

 Клинические проявления, антропометрические

показатели (m, h, ОП, индекс упитанности
Чулицкой – 3ОП + ОБ + ОГ- рост)
Протокол МЗ Украины № 149 от
20.03.2008 г. для оценки развития
ребенка возрастом до 3 лет
предусматривает:
- измерение массы тела;
- измерение роста;
- вычисление индекса массы
тела;
- вычисление соотношения массы
(рост);
Но! MUAC (Mid – Upper Arm
Circumference) – не учитывается
- учет % дефицита массы тела
Протоколы ВОЗ и Африки при
постановке диагноза «тяжелое
или умеренное нарушение
питания» (severe and moderate
malnutition) предусматривает:
- измерение массы тела;
- измерение роста, с вычислением
показателя физического развития
W/H (соотношение веса к росту
для данного возраста и
пола).Weight – вес; Height – рост;
MUAC (Mid – Upper Arm
Circumference) – показатель
окружности средины плеча,
измерение которой проводится с
помощью специальной линейки-
ленты. Процент (%) дефицита
массы тела не учитывается
 АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БЭН И
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ БЭН
Возраст Тяжелая БЭН Среднетяжелая БЭН Группа риска

Младше 6 мес. W/H < - 3 z-score. Задержка прибавки веса Задержка прибавки веса
Отеки. или потеря веса дома. или потеря веса дома.
Слабость сосания. Отсутствие отеков. Отсутствие отеков.
Плохое питание. Плохое питание.

6 мес. – 5 лет MUAC меньше 11,5 MUAC меньше 11,5– 12,4 MUAC меньше 12,5 –
см. см. 13,4 см.
W/H < - 3 z-score. W/H < - 2 и -3 z-score. W/H между - 2 и -1 z-
Отеки. Отсутствие отеков. score.
Отсутствие отеков.
 Лабораторные данные: общий белок, альбумин,
лимфоциты, мочевина крови, уровень
креатинина мочи, электролиты крови, Са, сахар
крови
 Уточнение причин БЭН (ВПС, БЛД,
наследственные заболевания, СПИД и т.д.)
 Мониторинг эффективности терапии –
короткоживущие белки (трансферрин, ретинол-
связывающий)
 КОПРОГРАММА
 «молочное» расстройство питания – щелочная
реакция, повышенное содержание известковых
и магниевых солей;

 «мучнистое» расстройство питания – кислая

реакция, повышенное содержание
внеклеточного крахмала, перевариваемой
клетчатки, жирных кислот, слизи, лейкоцитов
 ЛЕЧЕНИЕ
В 2003 г. экспертами ВОЗ разработаны и опубликованы
рекомендации по ведению детей с БЭН, где
регламентированы все мероприятия по выхаживанию детей
с недостаточностью питания. Ими выделено 10 основных
шагов:
• предупреждение/лечение гипогликемии;
• предупреждение/лечение гипотермии;
• предупреждение/лечение дегидратации;
• коррекция электролитного дисбаланса;
• предупреждение/лечение инфекции;
• коррекция дефицита микронутриентов;
• осторожное начало кормления;
• обеспечение прибавки массы тела и роста;
• обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной
поддержки;
• дальнейшая реабилитация.
 10 ШАГОВ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ
ДЕТЕЙ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ПИТАНИЯ
ФАЗА СТАБИЛИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ШАГ 1-2 день 3-7 день 2-6 неделя
1. Гипогликемия
2. Гипотермия
3. Дегидратация
4. Электролиты
5. Инфекции
6. Микронутриенты без Fe Fe
7. Осторожное кормление
8. Обеспечение прибавки массы и роста
9. Сенсорная стимуляция
10.Дальнейшая реабилитация
 ДИЕТОТЕРАПИЯ
(ПРИНЦИП «ОМОЛОЖЕНИЯ» ПИЩИ,
ПОЭТАПНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ РАЦИОНА)

Этапы диетотерапии
 Этап (период) выяснения толерантности
к пище (адаптационное, осторожное,
минимальное питание);
 Этап репарационного (промежуточного)
питания;
 Этап оптимального (усиленного) питания.
 Аппетит тест. Задача – проверка усвоения пациентом необходимого
минимального количества готового продукта plumpy'nut.
 Этот тест, согласно зарубежным протоколам, является основой в выборе
тактики ведения ребенка с БЭН в англоязычных странах.
 Оценка теста:
 - не пройден или пограничный
 - пройден
 Признаки прохождения теста: пациент усваивает (критерии)
 нужное количество продукта без срыгивания и других симптомов.
 При прохождении теста, отсутствии умеренных и выраженных
билатеральных отеков, и осложнений, открытый повреждений кожи,
сопутствующих состояний и осложнений основного заболевания ребенок
может получать лечение в домашних условиях.
 RUTF – ready to use therapeutic food – готовая к употреблению продукция,
не требующая приготовления, с установленным содержанием белков,
жиров, углеводов и определенной калорийностью. RUTF одобрен ВОЗ.
Наличие RUTF, а также четких показаний к пошаговой инструкции в
лечении тяжелой и умеренной недостаточности питания значительно
облегчает работу врача при ведении больных с БЭН в странах Европы,
Африке и Америке. RUTF производится в некоторых странах Африки,
таких как Нигерия, Конго, Эфиопия.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ТАБЛИЦА ВЫБОРА ТИПА
ЛЕЧЕНИЯ (ГОСПИТАЛЬНЫЙ И АМБУЛАТОРНЫЙ)
Критерий Признак/симптом для госпитализации всех детей с недостаточностью
питания

Антропометрия для пациентов Соотношение вес/рост < - 3 z-score

возрастом 6 мес. – 18 лет MUAC < 11,5 см для детей от 6 мес. до 5 лет включительно

Критерий Госпитальный режим Амбулаторный режим

Бактериальные отеки Выраженные +++ Слабые +

Умеренные ++
Симптомы маразма и квашиоркора

Аппетит-тест Не пройден или пограничный Пройден

Кожа Наличие открытых повреждений Отсутствие повреждений

Медицинские осложнения Рвота. Отсутствие или симптомы тревоги

Гипотермия < 35С (акссилярная)
Пневмония.
Лихорадка > 39 C.
Одышка:
> 60 уд./мин до 2 мес;
> 50 уд./мин – 2-12 мес;
> 40 уд./мин – 1-5 лет;
> 30 уд./мин – более 5 лет.
Втяжение грудной клетки.
Обширная инфекция.
Апатия, бессознательное состояние.
Тяжелая дегидратация.
Тяжелая анемия.
 ДИЕТОТЕРАПИЯ
Степень БЭН I II III
Выяснение 1-3 дня 6-7 дней 10-14 дней
толерантности к
пище
Продукт Грудное молоко или адаптированная молочная смесь
Суточный объем Полный – 2/3 2/3 - ½ от ½ - 1/3 от
пищи полного полного
Количество 6-7 8 10
кормлений каждые 3-3,5 ч каждые 2,5 ч каждые 2 ч
Допустимая 100-150 ml 100-150 ml раз в
ежедневная ежедневно два дня
прибавка пищи
Критерии При достижении При достижении
изменения 2/3 объема 1/2 объема – 8-
количества переход на 7- разовое
кормлений кратное кормление
кормление каждые 2.5 ч
каждые 3 ч
 ДИЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТРОФИИ
Длительность Число Калорийность, Белки, Углеводы, Жиры,
Период
периода кормлений (п) ккал/кг/день г/кг/день г/кг/день г/кг/день

Гипотрофия I степени
Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом
Репарационны 7-10 дней и По возрасту 0-3 мес 115 2.2 13 6.5
й более п=5-6(7) 4-6 мес 115 2.6 13 6.0
7-12 мес 110 2.9 13 5.5
Гипотрофия II степени
Адапционный 2 - 5 дня п+1,п+2 Расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела
В соответствии с возрастом и на фактический
Репарационны п+1,п+2 долженствующим весом вес
1-4 недели
й затем п=5-6(7)
В соответствии с возрастом и долженствующим весом
Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом
Усиленного По возрасту
6-8 недель 140-135
питания п=5-6(7) 5 г/кг/день 14-16 г/кг/день 6,5 г/кг/день
ккал/кг/день
Гипотрофия III степени
1-2 день п=10
3-5 день 120 Расчеты в соответствии с
Адапционный 10-14 дней 1-2 г/кг/день
п=7 6-7 ккал/кг/день возрастом и фактическим весом
дней и>п=5-6
В соответствии с возрастом и на фактический
Репарационны По возрасту долженствующим весом вес
2-4 недели
й п=5-6(7)
В соответствии с возрастом и долженствующим весом
Расчеты в соответствии с возрастом и долженствующим весом
Усиленного По возрасту
6-8 недель 130-145
питания п=5-6(7) 5 г/кг/день 14-16 г/кг/день 6,5 г/кг/день
ккал/кг/день
 1. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ГИПОГЛИКЕМИИ
Сознание не нарушено, Без сознания, летаргия,
сахар крови ˂3 ммоль/л судороги
 Болюсное введение 50 мл  в/в 10% глюкоза 5 мл/кг;
10% р-ра глюкозы через  Затем - как при
рот или через ненарушенном сознании
назогастральный зонд;  Антибактериальная
 Затем кормить каждые 30 терапия препаратами
мин в течение 2 ч в широкого спектра
объеме 25% разового действия
кормления
 Затем кормить каждые 2ч
без ночного перерыва
 2. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ГИПОТЕРМИИ
Если ректальная температура ˂ 35,5˚С
 Согреть
 Накормить
 Антибиотик широкого спектра действия
 Мониторинг гликемии
 3. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДЕГИДРАТАЦИИ
(РИСК БЫСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ И РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ – ВНУТРЬ. В/В - ТОЛЬКО ПРИ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОМ
ШОКЕ И ДР. НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ)

 ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition) – 45 ммоль Na,

40 ммоль К, 3 ммоль Mg в 1 л раствора
 При выраженной дегидратации или водянистой диарее –
5 мл/кг каждые 30 мин в течение 2 ч,
 в последующие 4-10 ч - по 5-10 мл/кг в ч с последующим
переходом на кормление материнским молоком (смесью)
каждые 2 ч без ночного перерыва
 Мониторинг частоты пульса, дыхания, частоты и объема
мочеиспусканий, стула, рвоты
 4. КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО
ДИСБАЛАНСА
 Коррекция дефицита ионов калия и магния в течение 2 нед.
 К – 3-4 ммоль/кг/сут, Mg – 0,4-0,6 ммоль/кг/сут
 Приготовление пищи без соли
 Не использовать диуретики (риск гиповолемического шока)
 ReSoMal для оральной регидратации
 Специальный электролитно-минеральный раствор из расчета
20мл на 1 л питания:
На 2,5 л раствора
• калия хлорид – 224 г
• калия цитрат – 81 г
• магния хлорид - 76 г
• цинка ацетат – 8,2 г
• меди сульфат – 1,4 г
• натрия селенат – 0,028 г
• калия йодид – 0,012 г
 5. ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
6. КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА МИКРОНУТРИЕНТОВ
 Коррекция сидеропении не ранее, чем через 2 недели от начала
терапии (стабилизация состояния, отсутствие инфекционного
процесса, диспепсии, стойкая прибавка массы тела)
 Fe – 3 мг/кг/сут, Zn – 2 мг/кг/сут, Cu- 0,3 мг/кг/сут
 Фолиевая кислота – 5 мг/сут в 1 день, затем 1 мг/сут,
 затем поливитамины или:
• Вит С – 50-100 мг в/в или в/м 5-7 раз в день в фазу выяснения
толерантности к пище при 2-3 ст, затем 5-100 мг 1-2 р внутрь в течение 3-4
недель в фазу репарации
• Вит Е внутрь по 5 мг/кг/сут в 2 приема во второй половине дня в течение 3-4
недель
• Кальция пантотенат – внутрь 0,05-0,1 г 2 раза в сут в течение 3-4 недель в
фазу репарации и усиленного питания
• Пиридоксин – внутрь по 10-20 мг 1 р в сут до 8 ч утра в фазу репарации и
усиленного питания
• Ретинол – внутрь по 1000-5000 Ед в 2 приема во второй половине дня в
течение 3- 4 нед в фазу репарации и усиленного питания
7-8. СБАЛАНСИРОВАННАЯ ДИЕТОТЕРАПИЯ
С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ,
НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ, ПИЩЕВОЙ
ТОЛЕРАНТНОСТИ
При тяжелой БЭН –
 парентеральное питание (аминокислотные препараты,
концентрированные растворы глюкозы, спустя 5-7 дней – жировые
эмульсии)
 Постоянное энтеральное зондовое питание в течение нескольких
дней – недель –
• скорость - не более 3 мл/мин,
• калорийная нагрузка – не более 1ккал/мл,
• осмолярность – не более 350 мосмоль/л
Требования, предъявляемые к смесям:
• Глубокий гидролиз белков
• Низкое содержание лактозы
• Стерильность
o Переход на болюсное введение смеси 5-7 раз в день, ночью –
постоянно, при дневном объеме - 50-70% - отмена постоянного
зондового кормления
 Увеличение объема кормления под контролем состояния
ребенка - частота пульса и дыхания
 На этапе усиленного питания –
• калорийность - 150-220 ккал/кг,
• белки - не более 5 г/кг,
• жиры - не более 6,5 г/кг,
• углеводы – не более 14-16 г/кг.
 Показатель адекватности диетотерапии – прибавка массы:
• хорошая – более 10 г/кг/сутки
• средняя – 5-10 г/кг/сутки
• низкая – менее г/кг/сутки
 Причины плохой прибавки массы
• Неадекватное питание
• Дефицит специфических нутриентов, витаминов
• Текущий инфекционный процесс
• Психические проблемы (руминация, заболевания психики)
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ВЫПИСКЕ
ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ

Показания к Показания к выписке

госпитализации
Вес/рост < - 2 до > 3 SD Стабильное соотношение
и/или MUAC 11,5-12,4 см. вес/рост > - 2 SD MUAC>
Наличие хронических или приравнивается к 12,5
заболеваний. см за 2 последовательных
Тенденция к снижению измерений.
динамики роста. Кривая роста стабильно
нарастает.
 9. СЕНСОРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ И
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
 Нежный, любящий уход
 Ласковое общение
 Массаж
 Лечебная гимнастика
 Водные процедуры
 Прогулки
 24-260С, относительная влажность 60-70%
 ДЛИТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

 Питание достаточное по частоте и объему,

сбалансированное по нутриентам
 Хороший уход, сенсорная и эмоциональная поддержка
 Регулярные медицинские осмотры
 Адекватная иммунопрофилактика
 Витаминная и минеральная поддержка
 ФАРМАКОТЕРАПИЯ
 Заместительная терапия – ферменты 1000ЕД/кг/сут липазы
3 раза в день во время еды или в основные приемы пищи
 Инсулин + глюкоза (в фазу определения толерантности к
пище, при низкой толерантности к пище, при отсутствии
прибавки массы)
 Лекарственные препараты с анаболическим эффектом (при
постоянной прибавке массы в фазу усиленного питания):
• Инозин – внутрь до еды по 10мг/кг/сут в 2 приема во второй половине дня
в течение 3-5 недель;
• Оротат калия – внутрь до еды 10 мг/кг в 2 приема во второй половине дня
в течение 3-5 недель;
• Левокарнитин – 20% р-р внутрь за 30 мин до еды 3 раза в день в теч 4
недель ( 5 кап - недоношенные, 10 кап (до 1 года), 14 кап (1-3 года)
• Нандролон – 0,5 мл/кг в/м 1 раз в 1 мес в течение 3-6 мес (на фоне
заместительной терапии при выраженном дефиците массы и роста и
отставании костного возраста от паспортного)
 We are guilty of many errors and many faults, but our worst
crime is abandoning the children, neglecting the foundation of life.
Many of the things we need can wait. The child cannot. Right now is
the time his bones are being formed, his blood is being made, and
his senses are being developed. To him we cannot answer
“Tomorrow”. His name is “Today.”
Gabriela Mistral, 1948
Габриэлла Мистрал ( чилийская поэтесса, дипломат,
феминистка – первая и единственная женщина латино-
американка – лауреат Нобелевской премии 1945г.
Мы виноваты во многих ошибках и проколах, но наше
наибольшее преступление – это пренебрежение детьми. Многие
вещи могут подождать. Но ребенок – нет. Именно сейчас время,
когда его кости и кровь формируются, его чувства развиваются.
Ему мы не можем сказать “Завтра”. Его имя “Сегодня”.
“Окно возможности” – первые 2 года жизни ребенка для
предупреждения раннего БЭН, являющиеся наибольшей
необратимой опасностью.