Наружная воспалительная резорбция

Автор: Domenico Ricucci

Эндодонтия

Введение
Наружная воспалительная резорбция (НВР) поражает поверхность корня и часто является
результатом авульсии или люксации, а так же характерна для зубов с хроническим апикальным
периодонтитом (Рис 16-2 – 16-5). Это прогрессирующее состояние, начало которого может быть
стремительным, а распространение столь быстрым, что при отсутствии лечения, вся поверхность
корня может быть резорбирована  в течение нескольких месяцев.

Рис. 16-2 Наружная апикальная воспалительная резорбция. А, пациентка 46 лет, первый моляр
верхней челюсти. Жалобы на острую боль. На рентгенограмме: наличие пломбировочного
материала в пульпарной камере, обширная кариозная полость дистально, очаги радиолюценции
в области апексов. Зуб был удален. В, Небный корень удален вместе с прикрепленными
патологическими тканями. Обратите внимание на врастание грануляционной ткани в
верхушечное отверстие и массивную резорбцию апекса.  Также обратите внимание на лакуну
резорбции в левой части поверхности корня (ГЭ; ×25.)  С, наружная поверхность корня, указанная
стрелкой на рис.В под большим увеличением.  Лакуна резорбции, расположенная в цементе (ГЭ;
×400.) D, центральная часть очага поражения с большой концентрацией клеток хронического
воспаления (в основном это плазматические клетки) (×400).

Рис. 16-3 Наружная апикальная воспалительная резорбция. А, второй премоляр, удаленный

вместе с прикрепленным очагом поражения. Гистологический срез не проходит через канал.
Видна обширная апикальная резорбция (ГЭ;  ×25.) В, другой срез, примерно через 120 от
предыдущего, проходит через апикальное отверстие. Помимо резорбции можно наблюдать
противоположный феномен – кальцифицированные отложения, частично погруженные в
дентинную стенку верхушки корня справа (×25).

Рис. 16-4 Наружная апикальная воспалительная резорбция. А, медиальный корень первого

моляра нижней челюсти, удаленный вместе с прикрепленным очагом поражения.  Срез проходит
через канал и верхушечное отверстие. Видна обширная резорбция в области апикального
отверстия, а более коронально – кальцифицированные отложения. Обратите внимание, ткань в
апикальной части канала и заполняющая резорбтивный дефект выглядит структурированно и
продолжается в очаг периодонтального поражения.  Более коронально стенки корневого канала
выстланы толстым слоем биопленки (окраска по Brown  &  Brenn  в модификации Тейлора
(ТББ);   ×25). В, небный корень первого моляра верхней челюсти, удаленный вместе с
прикрепленным очагом поражения. В очаге поражения присутствует кистозная полость.
Резорбция апикального отверстия, часть дентинной стенки справа замещена костью (стрелки).
(ГЭ; ×25.)
Рис. 16-5 Апикальная резорбция. А, пациент 22 лет. Жалобы на боль при жевании, связанные с
моляром, в котором год назад проводилось эндодонтическое лечение. На рентгенограмме
пломбировочный материал визуализируется только в устье канала. Периапикальный
радиолюцентный очаг поражения в области мезиального корня. Было рекомендовано повторное
эндодонтическое лечение, но пациент отказался. В, спустя 3 годя и 3 месяца пациент обратился в
связи с абсцессом, вызвавшим сильную боль. На рентгенограмме: мезиально – обширная
кариозная полость, большие очаги радиолюцентных периапикальных поражений в области обоих
корней, резорбция апикальной трети дистального корня.

НВР - наиболее часто встречающаяся форма резорбции. Так после люксации она наблюдается в
5%-18% случаев, а при реплантации после авульсии - в 30% случаев.

Лечение НВР основано на эффективном удалении причинного агента, а именно –

некротизированных пульпарных тканей. Чем раньше резорбция обнаружена, установлен диагноз
и проведено лечение, тем лучше прогноз для пораженного зуба.

Диагностика НВР основана только на рентгенологическом обнаружении процесса. В некоторых

случаях первые рентгенологические признаки могут быть выявлены уже через 2 недели после
реплантации зубов, прошедших авульсию. Однако, ограничения традиционных
рентгенологических снимков в стоматологии хорошо известны. Их диагностическая ценность
мала из-за смежных анатомических шумов, геометрического искажения, сжатия трехмерных
структур (3D) до двухмерного (2D) снимка. Эти ограничения могут привести к поздней
диагностика НВР после травмы.
Частота наружной воспалительной резорбции коррелирует со степенью тяжести
травматического повреждения зуба. . Andreasen и Vestergaard Pedersen отслеживали состояние
637 постоянных зубов после люксации у 400 пациентов в течение 10 лет. В этой группе не было
случаев наружной воспалительной резорбции после ушиба зуба. При сублюксации был выявлен
только один случай НВР, что составило всего 0.5% от общего числа зубов с сублюксацией. НВР
развилась в 6% случаев после экструзии и в 3% случаев латеральной люксации. Она стала
осложнением 38% случаев интрузии. Crona-Larsson и др. также сообщали о большом количестве
НВР: 60% после экструзии и 22% после вколоченного вывиха. По их данным, в отличие от
Andreasen и Vestergaard Pedersen, частота встречаемости НВР больше, и составляет 16.7% после
латеральной люксации, 3.8% после сублюксации.

Этиология и патогенез наружной воспалительной резорбции

Для инициации и прогрессирования НВР требуются особые условия. В нормальном состоянии
постоянные зубы устойчивы к резорбции. Хотя, механизмы, защищающие зубы от нее, не были до
конца выяснены, общепризнанным является, что одонтокласты не прикрепляются к
неминерализованным слоям, покрывающим наружную поверхность корня и стенку корневого
канала (то есть, прецемент и предентин соответственно). Сходным образом, было показано, что
между эпизодами физиологической резорбции, поверхность кости недоступна для активности
остеокластов, так как покрыта слоем неминерализованных коллагеновах волокон, к которым
остеокласты не могут прикрепиться.

Травмы зубов (то есть, интрузия, латеральная люксация и авульсия) и последующая реплантация
часто приводят к повреждению периодонтальной связки и прецемента, а, следовательно,
нарушению его целостности, которая является главным фактором во всех типах резорбции. При
последующем заживлении некротизированные ткани периодонтальной связки удаляются
макрофагами и остеокластами. Критичным является то, что при травме прецемент может быть
содран с поверхности корня, а поврежденные цемент и кость – фагоцитированы, открывая
доступ к подлежащему дентину для остео- и одонтокластной активности. Наружная
воспалительная резорбция может прогрессировать, что зависит от тяжести повреждения, стадии
формирования корня, статуса пульпы. После прикрепления кластных клеток к цементу или
дентину дальнейший процесс резорбции прекращается сам по себе, если ничто не будет
стимулировать эти клетки. Как уже упоминалось, одонтокласты не прикрепляются к
неминерализованным слоям, покрывающим внешнюю поверхность корня. Следовательно,
повреждение цемента и нарушение целостности этих слоев – фактор перципитации при всех
типах наружной корневой резорбции. Повреждение прецемента и подлежащих структур зуба
позволяет циркулирующим одонтокластам прикрепляться к подлежащим минерализованному
дентину и цементу.

Патогенез наружной воспалительной резорбции может быть объяснен следующим образом.

Ушиб периодонтальной связки при травме инициирует процесс заживления, в ходе которого
привлекаются остеокласты и макрофаги для удаления поврежденной ткани.  Начальное
повреждение вызывает нарушение целостности защитного прецемента. Это позволяет
одонтокластам прикрепляться и резорбировать подлежащие минерализованные цемент и
дентин, также как при наружной резорбции. Однако, НВР отличается от поверхностной тем, что
ее прогрессирование зависит от микробной стимуляции из инфицированной некротизированнай
пульпы пораженного зуба. Следовательно, она чаще связана с авульсией и реже с тяжелыми
люксациями, которые могут повлиять на жизнеспособность пульпы. Если сила первой атаки
остеокластов достаточна для обнажения дентинных трубочек, расположенных под цементом,
создается сообщение между пульпарным пространством и наружной поверхностью корня и
прилежащей периодонтальной тканью. Микробы и/или их токсины (то есть, липополисахариды,
мурамил-дипептид, липотейхоевая кислота), находящиеся в корневом канале и дентинных
трубочках, проходят через них и напрямую стимулируют остеокласты. Резорбтивный процесс
ускоряется. Резорбированные минерализованные ткани замещаются грануляционной, которая
врастает в пульпарное пространство, если процесс продолжается.

Давление при ортодонтическом лечении, непрорезавшиеся зубы, кисты, опухоли также могут
повреждать защитный прецемент на поверхности корня, таким образом, инициируя его
наружную воспалительную резорбцию.

Гистологическая картина
Гистологически НВР характеризуется дефектами в форме миски или блюдца, находящимися в
цементе или дентине, а также сопутствующим воспалением в прилежащих периодонтальных
тканях. Лакуны Гаушипа являются общей чертой резорбтивных полостей, на гистологических
срезах иногда в них можно обнаружить остеокласты. Воспалительная реакция в периодонте
проявляется интенсивно, в виде смешанноклеточного инфильтрата, состоящего из
плазматических клеток, лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов, окруженных
межклеточным веществом грануляционной ткани. Также характерной чертой является
разрастание капилляров. Гистологически НВР выявляется уже через неделю после
экспериментальной реплантации зуба.

Клиническая картина
Исследуемый зуб может выглядеть нормальным, но не отвечать на тесты на витальность. В
запущенных случаях могут иметься признаки периодонтита (дисколорация, свищ,
чувствительность при перкуссии и/или пальпации).

Рентгенологическая картина
Как упоминалось ранее, диагностика НВР основана только на рентгенологических проявлениях
процесса. При НВР на рентгенограммах можно видеть вогнутые, иногда неровные, в виде мисок,
углубления вдоль поверхности корня с соответствующей радиолюценцией прилежащей
альвеолярной кости, резорбцию кортикальной пластинки. Первые рентгенологические признаки
НВР можно увидеть уже через 3-4 недели после травмы.

НВР может иметь быстрое начало и агрессивное развитие, так что полная резорбция корня
возможна уже в течение 3 месяцев. Диагностическая ценность различных рентгенологических
систем – предмет дискуссии.

Традиционная рентгенография (цифровая или пленочная) и в настоящее время является золотым

стандартом при обнаружении наружной корневой резорбции после люксации и авульсии.
Однако, экспериментально и клинически многократно было показано, что этот метод
неинформативен, особенно если полости имеют малый размер.

Andreasen и др. в экспериментах ex vivo изучали диагностическую точность традиционного

рентгенологического исследования при обнаружении искусственно созданных наружных
воспалительных резорбций. Полости локализовались на мезиальных, дистальных и лингвальных
поверхностях в цервикальной, средней и апикальной третях. Было выполнено девять
предоперационных  и девять послеоперационных снимков каждого из образцов. Итого 90
снимков пяти образцов. Рентгенограммы выполнены в различных проекциях и с различной
экспозицией.

Было идентифицировано более 50% средних и больших полостей, однако, маленькие полости на
снимках не визуализировались, независимо от горизонтального угла рентгеновского излучения и
чувствительности пленки. Трабекулярный рисунок (шум) альвеолярной кости скрывал маленькие
полости. Значительно легче искусственные резорбтивные полости обнаруживались на
проксимальных поверхностях, чем на лингвальной, независимо от их положения вдоль
поверхности корня (в корональной, средней или апикальной третях). Также полости легче
идентифицировались на высококонтрастных пленках, а доступность предоперационных и
снимков в разных проекциях повышала шансы обнаружения.

Chapnick использовал сходный замысел эксперимента Andreasen и др. для дальнейшего

исследования эффективности традиционной рентгенографии, при обнаружении искусственно
созданной наружной корневой резорбции. С целью повышения диагностической ценности
выполнялось множество снимков в разных проекциях, и вносились изменения в параметры
экспозиции. Хотя ученым удалось обнаружить некоторые из полостей малого размера, все же это
было сложнее, чем выявить средние и большие. В итоге они пришли к тому же заключению, что и
Andreasen и др. :традиционное рентгенологическое исследование не является подходящим
методом для обнаружения ранних стадий наружной корневой резорбции.

Goldberg и др. заключили, что рентгенография не является процедурой для раннего обнаружения
и точной диагностики резорбтивных дефектов.
В исследованиях, о которых речь шла до сих пор, использовались традиционные пленочные
внутриротовые рентгенограммы. Borg и др. пришли к выводу, что прибор с зарядовой связью
(ПЗС) и цифровая система с фотостимулируемой фосфорной пластиной не отличаются в точности
от пленочной рентгенографии. Kamburoğlu и др. в своей работе обнаружили, что хотя точность
ПЗС систем была сравнима с традиционной пленочной рентгенографией, система с
фотостимулируемой фосфорной пластиной,  значительно им уступала. Кроме того, как и в
исследованиях Andreasen и др. и Goldberg и др., в этой работе указывалось, что дефекты на
проксимальных поверхностях обнаруживались легче, чем на щечной/лингвальной, а наличие
предоперационных рентгенограмм и снимков в разных проекциях повышало шансы на успех.

В настоящее время мало исследований, непосредственно сравнивающих возможности

внутриротовых рентгенограмм и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). В одном
исследовании говорится о превосходстве КЛКТ в диагностике и оценке протяженности дефекта
при неспецифической воспалительной резорбции поверхности корня. D’Addazio и др. сравнивали
способность КЛКТ и периапикальных рентгенограмм обнаруживать искусственную наружную
резорбцию размером 2 мм на человеческих моделях ex vivo. Хотя оба способа
продемонстрировали 100% чувствительность, только КЛКТ смогла точно оценить расположение
дефекта на поверхности корня и отношение к корневому каналу, несмотря на доступность
рентгенограмм в разных проекциях.

Alqerban и др.сравнивали способность двух систем КЛКТ и панорамной рентгенографии

обнаруживать резорбтивные дефекты различных размеров и пришли к выводу о превосходстве
КЛКТ в этом отношении. Статистических различий между различными системами КЛКТ выявлено
не было. Но панорамное рентгенологическое исследование редко используется в эндодонтии. 

Более позднее исследование группы из Королевского колледжа в Лондоне показало, что КЛКТ –
это обоснованный метод, которому можно доверять при обнаружении искусственных наружных
резорбций, в отличие от периапикальных внутриротовых рентгенограмм. Durack и др.
обнаружили, что изменение параметров экспозиции так, чтобы доза радиации уменьшилась
вдвое, не окажет негативного влияния на диагностическую ценность реконструированных
изображений.

Тактика лечения
Лечение НВР основано на эффективном удалении причинного агента – инфицированной
некротизированной пульпарной ткани. Это останавливает резорбтивный процесс и создает
условия для восстановления твердой ткани поврежденной поверхности корня. Кроме того,
важно провести эндодонтическое лечение как можно быстрее после обнаружения
рентгенологических признаков НВР. Исключением являются реплантированные зубы со
сформированными верхушками. В этих случаях лечение должно быть проведено через 7-10 дней
после реплантации, даже в отсутствие рентгенологических признаков НВР. Чем раньше
резорбция диагностирована и проведено лечение, тем лучше прогноз для пораженного зуба.
Несвоевременная диагностика и лечение могут привести к потере зуба.

Эффективная механическая и медикаментозная обработка канала являются определяющими

факторами успеха подавления и прекращения наружной воспалительной резорбции. Нет
специфического протокола обработки канала, важно тщательное удаление органического
субстрата. Дополнительные преимущества может принести долговременное внесение
гидроокиси кальция. Однако, его использование должно быть взвешенным из-за
ассоциированного риска перелома корня.

Во многих случаях, при обширной наружной воспалительной резорбции, зуб может быть признан
не подлежащим лечению. Тогда показано удаление.

Наблюдение и прогноз при наружной воспалительной резорбции

Заживление при НВР рентгенологически характеризуется остановкой резорбтивного процесса,
исчезновением рентгенопрозрачности прилежащей кости, восстановлением пространства
периодонтальной связки. Как было указано ранее, без лечения НВР прогрессирует так быстро,
что весь корень может быть резорбирован в течение 3 месяцев. Прогноз особенно
неблагоприятный для несформированных зубов.

Захарова Марина

Дмитрий Кощенко