Вы находитесь на странице: 1из 65

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ


ГОУ ВПО «КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ»

Киров, 2005 год


УДК 616.155.191-021.3-006.446-02-092-07-08(075.8)
ББК 54.11я 73
И 89
Печатается по разрешению Центрального методического Совета и редакцион-
но-издательского Совета Кировской государственной медицинской академии от
2005 года.

Истинная полицитемия: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /


Сост.: Т.П. Загоскина, А.С. Лучинин. – Киров: Кировская государственная ме-
дицинская академия, 2005. - 65 с.

В учебном пособии представлены современные данные об этиологии, патогене-


зе, эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении истинной полицитемии.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии, доктор


медицинских наук, профессор, Б.Ф. Немцов.

© Загоскина Т.П. – Киров, 2005 г.


© Лучинин А.С. – Киров, 2005 г.

2
ОГЛАВЛЕНИЕ:

Предисловие стр. 4
Методические указания стр. 5
Глава 1. Определение и эпидемиология истинной полицитемии стр. 7
Глава 2. Этиопатогенез истинной полицитемии стр. 9
Глава 3. Клиника и классификация истинной полицитемии стр. 12
Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика истин- стр. 25
ной полицитемии
Глава 5. Лечение истинной полицитемии стр. 41
Глава 6. Сопроводительная и симптоматическая терапия истин- стр. 48
ной полицитемии и ее осложнений
Контрольные вопросы стр. 54
Ситуационная задача стр. 55
Тестовые задания для самоконтроля стр. 58
Заключение стр. 63
Приложение стр. 64
Список литературы стр. 65

3
ПРЕДИСЛОВИЕ

Опухолевые заболевания системы крови в последние годы стали одной из


важнейших проблем не только гематологии, но и всей медицины. В настоящее
время достигнут значительный прогресс в лечении онкогематологических забо-
леваний, что дает дополнительные надежды на выздоровление больным. В по-

следнее время наглядно видны успехи в лечении истинной полицитемии, при


которой средняя продолжительность жизни больных увеличилась до десяти,
пятнадцати лет и значительно уменьшилась частота осложнений.
Диагностика и лечение истинной полицитемии – важная и актуальная за-

дача на современном этапе. Необходимость установления не только


точного диагноза, но и его детализация обуславливает выработку
определенных схем лечения.
Необходимо учитывать, что на ранних этапах заболевания, больные об-
ращаются за помощью не к гематологу, а к врачам различных специальностей,
в том числе к участковому терапевту. Кроме того, большинство больных с ис-
тинной полицитемией между периодами лечения в специализированных отде-
лениях, наблюдаются терапевтами общего профиля и другими специалистами,
и им необходимо знать современные возможности диагностики и терапии дан-
ного вида опухоли. В этой связи, вопросы своевременной диагностики и изле-
чивающей терапии больных истинной полицитемией приобретают первосте-
пенное значение.
Учитывая важность данных вопросов, оправдан интерес к их более уг-
лубленному изучению, в том числе и на этапе обучения в медицинском ВУЗе.

Понимание вопросов диагностики и лечения данного заболевания


поможет студентам, а в будущем молодым специалистам правильно
ориентироваться в этой проблеме.

4
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Тема “Истинная полицитемия” является важной составной частью цикла

“Гематология”, который изучается на 5 и 6 курсах лечебного и педиатрического


факультета. На 5 курсе изучение вопросов диагностики и лечения болезней крови
составляет 62 учебных часа, из которых на лекционно-семинарские занятия отве-
дено 40 часов, а на самостоятельную работу студентов - 22 часа. На 6 курсе изуче-
ние вопросов гематологии составляет 42 учебных часа, из которых на лекционно-
семинарские занятия отведено 28, а на самостоятельную работу студентов - 14 ча-
сов.

Продолжительность изучения непосредственных вопросов диагностики и


лечения хронического миелолейкоза в структуре курса гематология составляет 6
часов, из которых 1 час – лекции, 3 часа – семинарские занятия, 2 часа – самостоя-
тельная работа студентов (1 час – аудиторная, 1 час – внеаудиторная).

Аудиторная самостоятельная работа студентов представляет собой курацию


больных с истинной полицитемией, посещение лаборатории морфологии крови для
наглядного примера диагностики заболевания, путем верификации морфоло-

гического субстрата, знакомство с историями болезни больных истинной полици-


темией.

Внеаудиторная самостоятельная работа студентов заключается в


решении ситуационных задач и тестовых заданий.
Целью изучения темы является формирование современных знаний у сту-
дентов медицинских ВУЗов по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагно-
стики и лечения истинной полицитемии.

Каждый врач должен уметь диагностировать истинную полицитемию на


различных стадиях ее течения и своевременно направлять больных в специализи-

рованный гематологический стационар.

5
Основой для успешного изучения и освоения материала, предоставленного в
учебном пособии, являются знания по анатомии, физиологии, патологической ана-
томии, патологической физиологии системы крови.

6
ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИСТИННОЙ
ПОЛИЦИТЕМИИ

Истинная полицитемия (ИП) – хроническое миелопролиферативное кло-


нальное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие пора-

жения стволовой клетки предшественницы миелопоэза и характеризующееся


пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эрит-

роцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов. На определенном


этапе, а иногда и самого начала к пролиферации в костном мозге (КМ) присое-
диняется миелоидная метаплазия селезенки.
Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 году.
Сведения о частоте заболеваемости неоднородны: от 0,6 до 1,6 на 100 000
населения, 5-6 случаев на 1 млн. населения в год, а по статистике госпиталей - зна-

чительно выше. Установлены семейное предрасположение и повышенная заболе-

ваемость среди евреев США и Западной Европы, но не арабского происхождения.

У негров и японцев истинная полицитемия встречается исключительно редко, но


среди японцев, перенесших атомную бомбардировку, заболеваемость возрастает.

Значение генетического предрасположения подтверждают случаи семей-


ной полицитемии. Согласно данным группы по изучению истинной полицитемии
(PVSG, США), частота семейной полицитемии составляет 0,38 на 100 больных.
Из 4 наблюдаемых нами случаев семейной полицитемии в одной семье

больными оказались две кровные сестры. Младшая заболела раньше, неоднократно

лечилась радиоактивным фосфором, имифосом и миелосаном и умерла от остро-

го лейкоза. В другой семье первой заболела дочь в возрасте 45 лет, а затем мать в
глубокой старости. В третьей семье болели несколько двоюродных братьев, про-
живавших за рубежом, в четвертой семье - отец и сын.
У родственников больных ИП повышена заболеваемость и другими хМПЗ:
острым миелоидным лейкозом, идиопатическим миелофиброзом (иМФ).

7
ИП - болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст
60 лет). Не являются редкостью случаи заболевания в молодом и даже детском воз-
расте. У молодых людей заболевание протекает более неблагоприятно.

8
ГЛАВА 2. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ

Клональное, неопластическое происхождение ИП доказано


исследованием типов глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) у
гетерозиготных по этому ферменту женщин-мулаток, больных ИП.
Выявление факта роста эритроидных колоний в плазменной культуре без
добавления эритропоэтина первоначально привело к представлению об их спон-

танном, эндогенном, не подверженном физиологической регуляции росте. Затем


было установлено, что добавление эритропоэтина в культуральную среду резко
усиливает, как бы “взрывает” рост эритроидных колоний, а при обработке среды
антиэритропоэтической сывороткой их рост прекращается. В средах, не содержа-
щих эритропоэтина, рост эритроидных колоний не отмечается. Из этого следует,

что данное хроническое миелопролиферативное заболевание именно потому


и протекает с гиперпродукцией эритроцитов, что аномальные клетки-
предшественники при этом заболевании повышенно чувствительны к эритропо-
этину.
В последующие годы была обнаружена повышенная чувствительность ано-

мальных клеток-предшественников к другим цитокинам: ИЛ-3 и ГМ-КСФ (GM-


CSF). Установлено также повышение продукции гранулоцитами неопласти-

ческого клона лактоферрина, стимулирующего образование тромбоцитов. Эти


данные позволяют понять причины вариабельности картин периферической
крови с позиции участия различных цитокинов в патогенезе заболевания.
Хотя при исследовании Г-6-ФДГ все гемопоэтические клетки являются по-

томками неопластического клона, в культуре возникают клетки, содержащие оба


типа Г-6-ФДГ. Таким образом, нормальные резидуальные стволовые клетки при
ИП сохраняются, но in vivo подавляются патологическим клоном. Представи-

тельство нормального и патологического клонов зависит от


продолжительности заболевания и характера лечения.

9
При ИП нет цитогенетического маркера, но цитогенетические аномалии
обнаруживаются у 17-26 % больных ко времени установления диагноза. Чаще дру-

гих выявляются патология типа 20q-, трисомия в группе С (8 и 9 пары хромо-


сом), парциальная трисомия 19 и 8, недостаток хромосом в группах С и D, деле-
ция 13q и 12р. Клональные хромосомные нарушения значительно (до 71-80 %)

учащаются в стадии развития миелоидной метаплазии селезенки,


миелофиброза и острого лейкоза.
Хотя цитогенетические аномалии у нелеченных больных не часты и не спе-
цифичны, косвенно они подтверждают неопластическую принадлежность заболе-
вания. Дефекты хромосом (анеуплоидия, псевдоплоидия, структурные аберрации)

имеют клоповый характер и не обнаруживаются в лимфоцитах. В то же время


функциональное состояние лимфоцитов при ИП нарушено: выраженность ответа
на известные митогены снижена, а их спонтанная активация повышена. Обна-
ружено снижение способности Т-лимфоцитов к синтезу ИЛ-2. С помощью мето-
да определения Г-6-ФДГ в лимфоцитах, трансформированных вирусом Эпштейна

- Барр, доказано, что лимфоциты, как и клетки трех основных линий гемопоэза
при ИП, происходят из единой плюрипотентной стволовой клетки.

Состояние КМ при ИП характеризуется гиперплазией трех или


двух ростков кроветворения. Следует различать:

1) классический вариант, который обозначается панмиелозом: тотальная


гиперплазия трех ростков кроветворения с выраженным мегакариоцитозом и
редукцией жировой костной ткани вплоть до ее полного отсутствия; мегакарио-

циты отличаются крупными размерами; 2) гиперплазию эритроидного и


гранулоцитарного ростков с небольшой
степенью мегакариогиперплазию эритроидного и мегакариоцитарного
ростков; 3) пролиферацию одного эритроидного ростка.

10
Подобный четвертому типу характер изменений КМ встречается исключи-
тельно редко и в самом начале ИП, а затем эволюционирует в обычный панмие-
лоз.
В срезах КМ часто обнаруживается увеличение количества эозинофилов.
Костномозговые полости расширены, трабекулы истончены. Соответственно сте-

пени гиперплазии КМ гиперплазируются и ретикулиновые волокна,


сохраняя правильное строение до периода эволюции ИП в миелофиброз.

11
ГЛАВА 3. КЛИНИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ
ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ

Начало заболевания довольно вариабельно. В анамнезе у многих боль-

ных задолго до постановки диагноза имеются указания на кровотечение после


экстракции зуба, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, “хорошие”,

т.е. несколько завышенные, показатели красной крови, язву двенадцатиперстной


кишки. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся сосудистые ос-
ложнения: эритромелалгия, тромбозы вен, некрозы пальцев нижних конечностей,
носовые кровотечения.
Клинические симптомы ИП условно можно разделить на: 1) обусловлен-
ные увеличением массы циркулирующих эритроцитов, т.е. плеторой; 2) вызван-
ные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов - так называемые миелопроли-
феративные симптомы. Они зависят от стадии и продолжительности заболевания.

Классификация:
1 стадия Эритроцитоз в крови;
Клиника малосимптомная или нет;
Продолжительность до 5 лет и более.
2А стадия Развернутая эритремия в крови;
Есть клиника;
Умеренная спленомегалия (за счет полнокровия, нет миелоидной
метаплазии);
Продолжительность 10-20 лет.
2Б стадия Спленомегалия (миелоидная метаплазия селезенки);
3 стадия Миелоидная метаплазия КМ с миелофиброзом или без него;
Анемия и иная цитопения в ОАК;
Трансформация в острый лейкоз.

12
Увеличение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) и показателя гема-
токрита (Ht) приводит к повышению вязкости крови, замедлению тока крови,
стазам крови на уровне микроциркуляции, повышению периферического сосуди-
стого сопротивления. Этим объясняется высокая частота сосудистых, преимуще-

ственно церебральных жалоб, Иногда они носят характер мучительной мигрени с


нарушением зрения. В то же время у многих больных имеется удивительная при-
способляемость к плеторе и отсутствуют жалобы. При этом риск острых нару-
шений мозгового кровообращения сохраняется.
Очень характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей рук и лица,

видимых слизистых оболочек, особенно мягкого неба, резко контрастирующая с


обычной окраской твердого неба (симптом Купермана). Конечности горячи на
ощупь, больные испытывают чувство жара, плохо переносят жару. Кожные по-

кровы обычно чистые, но нередко возникает трудно квалифицируемый


дерматит лица пустулезного типа.
Причиной спленомегалии в стадии 2А является усиление депонирования и
секвестрации форменных элементов крови, доказанное многочисленными радио-
логическими исследованиями. Степень увеличения селезенки в стадии 2А не-
большая или умеренная. Значительные размеры селезенки обусловлены осложне-

нием портальной гипертонией. Это подтверждается изучением последствий слу-


чайных спленэктомий при нераспознанной ИП, после которой наблюдается рез-
кое нарастание плеторического синдрома, лейкоцитоза и тромбоцитоза.
В стадии 2Б спленомегалию вызывает прогрессирующее развитие миело-
идной метаплазии.
Ей сопутствует появление левого сдвига в лейкоцитарной формуле, эритро-

кариоцитоза и морфологических изменений в эритроцитах: каплевидного пойки-


лоцитоза (tear-drop), анизоцитоза. В поздний период постэритремической мие-
лоид-ной метаплазии появляются макроцитоз и другие морфологические признаки
макроцитарных анемий, а также осколки ядер мегакариоцитов. Картина перифе-

рической крови в этой стадии тождественна наблюдаемой при иМФ.

13
Увеличение печени часто сопутствует спленомегалии. В стадии 2А оно обу-
словлено повышенным кровенаполнением печени, в стадии 2Б - миелоидной мета-

плазией. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, а также холели-

тиаза, причина которого заключается в чрезмерной густоте желчи. Наблюдается


цирроз печени как осложнение ИП или обусловленный сопутствующим хрониче-
ским гепатитом.
В момент установления диагноза артериальная гипертензия (АГ) обнаружи-
вается у 35-40 % больных.
Различают:

1) симптоматическую (плеторическую) АГ, причинно связанную с


повышением вязкости крови. Оно хорошо контролируется кровопусканиями;
2) сопутствующую эссенциальную АГ, отягощенную плеторой;
3) вазоренальную АГ, обусловленную склеротическим или тромбофилическим
стенозом почечных артерий (мы располагаем несколькими собственными наблю-
дениями).

В отдельных случаях развивается нефрогенная АГ, предпосылкой


к которой является осложнение уратовым диатезом и хроническим
пиелонефритом, а также нарушение микроциркуляции в почках.
Между тяжестью плеторы при ИП и величиной АГ нет прямого паралле-

лизма. Поскольку ИП чаще болеют пожилые и старые лица, высока


вероятность сопутствующей эссенциальной АГ, особенно в тех случаях, когда
эксфузионная терапия не приводит к нормализации артериального давления.
Для ИП характерен связанный с приемом водных процедур кожный зуд,
который наблюдается у 50-55 % больных. Его объясняют повышенным образова-
нием гистамина. Однако антигистаминные препараты неэффективны при дан-
ном синдроме, что вызывает сомнение в достоверности данного объяснения.
Устранить его частично или полностью удается при терапии α-интерфероном.

14
К висцеральным осложнениям ИП относят язвы желудка и двенадцати-
перстной кишки, частота которых составляет 10-17 %, если ее рассчитывать по
клиническим данным, но она значительно выше, если это делать на основании ре-

зультатов поисковой гастроскопии. Помимо язв, при ИП почти постоянно выяв-


ляют гиперемию слизистой оболочки, а также эрозии желудка и двенадцатипер-
стной кишки. Это осложнение вызывается плеторическим кровообращением, гис-
таминемией, серотонинемией. Часто больные по тем или иным причинам при-

нимают ацетилсалициловую кислоту, которая также оказывает ульцерогенное


воздействие и способствует возникновению кровотечения. Адекватная терапия
основного заболевания приводит к исчезновению клинических проявлений яз-
венного поражения без дополнительного назначения противоязвенной терапии,
которая сама по себе у больных ИП малоэффективна.
Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия и урикозурия), свойст-
венное всем хроническим миелопролиферативным заболеваниям (хМПЗ), становит-
ся особенно частым и клинически манифестным в стадиях 2Б и 3.
Клинические проявления уратового диатеза - это почечная колика, пода-
гра, подагрическая полиартралгия или их сочетание. По данным литературы,
частота подагры составляет 5-40 %, но, по некоторым сообщениям, она значи-
тельно выше: нефролитиаз наблюдается в 24 % случаев, а в постэритремиче-

ской стадии - в 33 %, тофусы - соответственно 35 и 66 % случаев. Отмечается


клиническое своеобразие течения подагры и подагрической полиартралгии. Неф-
ролитиаз иногда становится главной клинической проблемой, приводит к об-
струкции мочеточников, вызывает осложнение хроническим пиелонефритом. В
дальнейшем развивается острая и хроническая почечная недостаточность, являв-

шаяся одной из причин смертельного исхода в эру, предшествовавшую широкому


применению аллопуринола с лечебной и профилактической целью. Циторедук-

тивная терапия в период ее проведения может повысить степень гиперурикемии,


поэтому всегда должна сопровождаться приемом аллопуринола.

15
Причиной нарушения уратового обмена при всех хМПЗ, в том числе ИП,
является повышенный эндогенный синтез мочевой кислоты, вызванный клеточ-
ным гиперкатаболизмом и частично неэффективным эритропоэзом. Неэффектив-

ный эритропоэз диагностируют с помощью 59Fe: при повышенном захвате данно-


го изотопа КМ должного увеличения радиоактивности эритроцитов не происхо-
дит в результате гибели части эритрокариоцитов.
Сосудистые осложнения являются главной опасностью для
здоровья и жизни больных.
Различают:
1) микрососудистые тромбофилические осложнения с клиническими прояв-
лениями в виде эритромелалгии, головной боли, преходящих нарушений зрения,

стенокардии и др.; 2) тромбозы артериальных и венозных сосудов,


локальные и множествен-
ные;
3) геморрагии и кровотечения, спонтанные и спровоцированные любыми,

даже малыми оперативными вмешательствами; 4) ДВС-синдром с


клиническими проявлениями в виде локальных и мно-
жественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).

Одновременная склонность, как к тромбозам, так и к кровотечениям явля-


ется уникальной особенностью этого заболевания.
Статистика сосудистых осложнений широко варьирует в отдельных пуб-
ликациях, что объясняется различиями отбора больных, сроков наблюдения, осо-
бенностями предшествующего лечения, возрастом больных и значением дополни-
тельных факторов риска.
По данным группы исследователей, проведших ретроспективный анализ
1213 больных, частота микроциркуляторных сосудистых осложнений при нелече-

ной ИП составила 58-80 %; это самые частые осложнения. У пациентов, леченных


кровопусканиями, сохраняется повышенный риск тромбозов церебральных со-

16
судов. У 4- 5 % такие осложнения возникают ежегодно. Согласно данным
группы по исследованию ИП (PVSG, США), у больных, леченных крово-
пусканиями, частота тромботических осложнений составила 29,2 % за все время на-

блюдения. У 35 % больных они были причиной смерти. Дополнительное назна-


чение ацетилсалициловой кислоты и персантина по особому протоколу PVSG не
оказало профилактического действия на частоту тромбозов сосудов, зато весьма
нередко приводило к внутренним кровотечениям. У леченных цитостатическими
препаратами риск тромботических осложнений снизился, но не исчез полностью.
Микроциркуляторные тромбофилические осложнения чаще всего и наибо-

лее наглядно проявляются клинической картиной эритромелалгии. Этим термином


обозначают приступы острых жгучих болей в кончиках пальцев верхних или нижних
конечностей, сопровождающиеся их резким покраснением или посине-

нием и отеком. Боли снимают приемом ацетилсалициловой кислоты, что под-


тверждает патогенетическую связь этого синдрома с внутрисосудистой агрегаци-

ей тромбоцитов, к которой в дальнейшем присоединяются


тромбообразование в артериолах, воспаление и пролиферация эндотелия.
Упорная эритромелалгия может быть предвестником тромбоза более круп-

ного сосуда с развитием некроза пальцев ног, стоп, голеней. Они не являлись
редкостью в период, предшествовавший широкому применению цитостатиков и
дезагрегантов тромбоцитов. В процессе динамического наблюдения тромбозы ко-

ронарных сосудов отмечаются у 7-10 % больных. Инфаркт миокарда может быть


первым проявлением нераспознанной ИП, в том числе у женщин, у которых отсут-

ствуют другие факторы риска. Достаточно часты безболевые формы инфаркта


миокарда или его атипическое течение. Нередко со временем электрокардиогра-
фические признаки инфаркта миокарда полностью нивелируются.
Обращает на себя внимание высокая частота асимметрии пульсации тыль-

ных артерий стоп, достигающая 40% и не зависящая от возраста. Чаще всего это
тромбофилическое нарушение артериального кровообращения, протекающее
клинически бессимптомно, что можно объяснить постепенным развитием окклю-

17
зии. Если же боли на стороне нарушения пульсации артерий имеются, им свойст-
вен ряд клинических особенностей, по которым можно проводить дифферен-
циальную диагностику с атеросклеротическим поражением, сосудов. Боли носят
жгучий характер, усиливаются в опущенном и ослабевают в приподнятом поло-
жении конечностей. Тепловые процедуры усиливают боли, холод и прием аце-
тилсалициловой кислоты уменьшают их.
Симптоматика перемежающейся хромоты может наблюдаться у старых и
пожилых больных ИП, у которых тромбофилические процессы сочетаются с окк-
люзирующим атеросклерозом тех же сосудов. Появление внезапных острых бо-
лей в стопе может быть обусловлено эмболией из высоко расположенного ар-
териального тромба, например из подвздошной артерии, как в одном нашем на-
блюдении.
Тромбозы венозных сосудов нижних конечностей обычно протекают с кли-
нической картиной тромбофлебита, т.е. с элементами воспаления, отека, гипере-

мии кожи. Чаще тромбируются периферические вены. У нелеченных больных


тромбофлебит склонен рецидивировать, после чего остаются бурые пятна,
которые как бы “метят” больных эритремией. Нередко развиваются
меланодермия нижней трети или всей голени, трофические язвы.

Тромбозы вен верхних конечностей наблюдаются редко и обычно после


внутривенных инфузий или после кровопусканий, т.е. после травмы сосудистой
стенки. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой являются тромбы
в глубоких венах нижних конечностей, относятся к числу наиболее опасных.

При осложнении тромбозом в системе воротной вены развивается синдром


портальной гипертонии с выраженной спленомегалией, варикозным расширением
вен пищевода, а в дальнейшем и с асцитом. Аналогичны проявления внутрипече-

ночной портальной гипертонии.


К редким осложнениям ИП относится тромбоз надпеченочных вен - син-
дром Бадда - Киари. Для него характерны резистентный к лечению асцит, выра-
женная гепатомегалия, умеренное увеличение селезенки, кровотечения из вари-

18
козно расширенных вен пищевода и желудка, желтуха, печеночная недостаточ-

ность, резкое общее истощение больных. Возможно острое и подострое течение


данного осложнения. Молодой возраст больных с данной патологией, внезап-
ность ее развития в отсутствие анамнеза хМПЗ у большинства больных в подоб-

ных случаях вызывают подозрение на реактивную природу изменения крови, что в


принципе возможно. Вопрос об их происхождении позволяют решить культураль-
ные исследования.
Геморрагический синдром при ИП проявляется спонтанной кровоточиво-
стью десен, носовыми кровотечениями и экхимозами, характерными для нарушений
первичного, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. В то же время при оператив-
ных вмешательствах, даже таких малых, как экстракция зуба, возникают массив-

ные кровотечения, что возможно при нарушениях в системе


свертывания крови и фибринолиза.
Тромбофилические осложнения ИП обусловливаются МЦЭ, тромбоцито-
зом, лейкоцитозом, т.е. первичными нарушениями клеточного гемостаза. Увели-
чение МЦЭ приводит к нарушению реологии крови, повышению ее вязкости, за-
медлению капиллярного кровотока, стазам крови на уровне микрососудов, сбли-

жению клеток между собой, усилению контакта клеток с сосудистым


эндотелием и нарушению суспензионной способности эритроцитов.
Важным свойством эритроцитов при ИП является снижение их пластично-
сти, способности изменять форму. В определенной степени эта способность зави-

сит от активации тромбоцитов. Эпизоды ишемии, особенно церебральной, обычно


связаны с временной блокадой капилляров и артериол клеточными эритроцитар-

но-тромбоцитарными, лейкоцитарными и смешанно-клеточными агрегатами. Меж-

ду показателями гематокрита и опасностью развития тромбофилических ослож-


нений имеет прямая связь.
Тромбоцитоз увеличивает риск развития всех тромбофилических осложне-
ний, хотя прямого параллелизма между степенью тромбоцитоза и частотой сосуди-

19
стых осложнений обычно не отмечается. Более чем у половины больных выявля-
ется спонтанная агрегация тромбоцитов в кровяном русле.
Тромбоциты больных ИП часто находятся в состоянии активации, о чем
свидетельствует увеличение содержания в плазме крови пластиночного фактора

4, β-тромбоглобулина и тромбоксана. Наиболее вероятной причиной этого явля-


ется “болезнь хранения” с немотивированным высвобождением индукторов агре-
гации. В пользу эндогенной дефектности тромбоцитов свидетельствуют много-
численные функциональные нарушения тромбоцитов, в том числе снижение ин-
дуцированной эпинефрином агрегации тромбоцитов у 80 % больных. Этот де-
фект характерен и для других хМПЗ.
Снижение индуцированной адреналином, коллагеном и АДФ агрегации
тромбоцитов, по нашим данным, наблюдается у 50 % больных. Данная тромбо-
цитопатия наряду со склонностью тромбоцитов к спонтанной агрегации, множе-

ственными дефектами структуры мембраны тромбоцитов находит объяснение


в происхождении тромбоцитов из неопластического клона мегакариоцитов.
Отметим, что при ИП наблюдается расхождение в результатах исследова-

ния функции тромбоцитов in vivo и in vitro: при снижении степени агрегации


тромбоцитов in vitro генерация тромбоксана А2 увеличивается.
По мере увеличения продолжительности заболевания функциональная де-

фектность тромбоцитов возрастает. Очевидно, у части больных


тромбоцитопатия носит приобретенный характер: при выходе из
агрегатов тромбоциты теряют часть свойств.
Эритроциты оказывают стимулирующее воздействие на агрегацию тром-
боцитов, что доказывается при ее исследовании с помощью гемолизата собствен-

ных эритроцитов как индуктора агрегации. По нашим данным, у 54 %


больных с неосложненной ИП - агрегация повышена даже при
применении субпороговых доз этого индуктора.

20
Роль эритроцитов в гемостазе обусловливается тем, что:

1) они содержат и адсорбируют из плазмы вещества и соединения,


а также белковые молекулы, влияющие на агрегацию клеток,
свертывание крови и фибринолиз. Набор этих компонентов почти
идентичен содержимому гранул тромбоцитов;
2) от них зависят реологические свойства крови, особенно в зонах
микроциркуляции. В местах сосудистых стазов эритроциты могут агрегировать.

Они являются мощными индукторами агрегации тромбоцитов, причем этим


свойством обладают как разрушенные, так и цельные эритроциты. Эритроцитам
свойственны также реакции высвобождения, аналогичные тромбоцитарным.

Лейкоциты также принимают активное участие в гемостазе, что зависит от


многих факторов, в том числе от их способности взаимодействовать с тром-
боцитами (феномен адгезии тромбоцитов к нейтрофильным лейкоцитам, розет-
кообразование). Клиническим эквивалентом усиленных клеточных взаимодейст-

вий с образованием агрегатов могут быть эпизоды периферической сосудистой


ишемии, нестабильной стенокардии, нарушений зрения и др. При лейкоцитозе

50*109/л и более лейкоцитарно-тромбоцитарную агрегацию можно обнаружить в


мазке периферической крови. Выявляются следующие типы клеточных взаимо-
действий:

1) адгезия тромбоцитов к единичному лейкоциту (клетки-наездники);

2) попарная агрегация: 2-3 лейкоцита связываются между собой мости-


ками из тромбоцитов;

3) клеточная агломерация - большие скопления лейкоцитов и тромбоци-


тов.

Результаты исследования свертывания крови оказались противоречивыми,


но обмен фибриногена, меченного 125J, часто усилен.

21
Нарушение клеточной агрегации лежит в основе патогенеза геморрагиче-

ского отека. Этим термином можно обозначать рожеподобную воспалительную


гиперемию кожи нижней трети нижних конечностей. При исследовании агрега-
ционной способности тромбоцитов в острой стадии этого осложнения обнару-
жено ее повышение при стимуляции субпороговыми дозами гемолизата эрит-
роцитов и ристомицином при увеличенном содержании пластиночного фактора

4 (от 52 до 82% после агрегации тромбоцитов). Отмечены также ускоренное


образование пороговых доз тромбина, умеренное замедление фибринолиза, нор-

мальное содержание продуктов деградации фибриногена. Подобные изменения


можно трактовать как вариант локального клеточного микротромбообразова-
ния с умеренным повышением агрегационной функции тромбоцитов.

Подтверждением клеточно-агрегационного механизма развития гемор-


рагического отека является быстрый клинический эффект приема ацетилсалици-

ловой кислоты в суточной дозе 1 и 0,5 г, сопровождавшийся нормализацией,


уровня пластиночного фактора 4. Это микроциркуляторное осложнение ИП,
которое всегда сопровождается мощной воспалительной реакцией, дающей
повод предполагать рожистое воспаление.
Развитию тромбозов артериальных сосудов способствуют дополнитель-
ные факторы:
1) возраст старше 60 лет;
2) тромбоз сосудов в анамнезе;
3) артериальная гипертония (повышает риск церебрального
инсульта и инфаркта миокарда);
4) сопутствующий окклюзирующий атеросклероз любой локализации;

5) эксфузии крови, если они совершаются без предшествующего


введения реополиглюкина и приема ацетилсалициловой кислоты;
6) тромбоцитаферез, проводимый без назначения антикоагулянтной и де-
загрегантной терапии.

22
Спонтанные и спровоцированные оперативными вмешательствами кровоте-

чения обусловлены нарушениями свертывания крови, фибринолиза и


ретракции кровяного сгустка:

1) замедлением превращения фибриногена в фибрин пропорционально


увеличению показателя гематокрита (Ht). Наибольшие сдвиги определяются при
Ht свыше 75%. Гипокоагуляционные сдвиги в конечном звене коагуляции обу-
словлены антикоагулянтным эффектом увеличенной МЦЭ. Подобное действие,

эритроцитов потенцирует относительная гипофибриногенемия,


свойственная ИП;
2) нарушением ретракции кровяного сгустка, зависящим от нескольких
факторов, в том числе от функции тромбоцитов. Образующаяся в процессе свер-

тывания фибрина тромбоцитарная сеть, рыхлая и крупнопетлистая, не в состоянии


удерживать всю массу эритроцитов, попадающих в сгусток (феномен ускользания
эритроцитов). Этому способствуют ригидность и плохая приспособляемость крас-
ных клеток к структуре сгустка при его сжатии.

Патогенез микроциркуляторной кровоточивости, клинически проявляю-


щийся кровоточивостью десен, экхимозами на коже, носовыми кровотечениями,
зависит преимущественно от снижения агрегации тромбоцитов. В наших исследо-

ваниях наибольшая корреляция выявлена между степенью снижения агрегации в


ответ на максимальные дозы гемолизата эритроцитов и выраженностью крово-
точивости. Последней способствует и снижение прямого активирующего воз-

действия тромбоцитов на фактор X. Этот тест может быть использован при


прогнозировании геморрагических осложнений у больных ИП и другими хМПЗ.
Во многих гемостазиологических лабораториях нашей страны исследовате-

ли систематически совершают методологическую ошибку, изучая свертывание


крови в образцах цельной крови. При этом результат всегда один: гипокоагуля-

ция наблюдается даже в момент тромботических осложнений. Исследуемую


кровь нужно разводить до нормального Ш. Малым объемом плазмы и ан-

23
тикоагулянтным эффектом эритроцитов в цельной крови, число которых
увеличено, объясняется неинформативность данного исследования.

24
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ

В классификации краснокровия, построенной по патогенетическому


принципу, представлены заболевания, приводящие к эритроцитемии.
Эритроцитемия или эритроцитоз - состояние с повышенным количеством
гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Гематокрит при этом так-
же повышен.
Критерии:
Эритроциты: Гемоглобин: Гематокрит:
Мужчины: > 5,7*1012 /л > 177 г/л > 52%
Женщины: > 5,2*1012 /л > 172 г/л > 48%

Классификация:
1 Относительный (ложный) – вследствие сгущения крови (гемоконцен-
трации).
฀ Потеря воды, электролитов, плазмы (рвота, диарея, усиленный диу-
рез, обезвоживание)
฀ Хронический ложный эритроцитоз (синдром Гайсбека)
II. Абсолютный – результат усиленной пролиферации клеток эритрона.
1. Первичный – пролиферирующие клетки ускользают от нормальных ре-
гулирующих воздействий или избегают апоптоза:
฀ Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)

฀ Острый миелобластный лейкоз, М6 вариант

฀ Семейный идиопатический эритроцитоз – эндогенная
продукция эритропоэтина

฀ Синдром Бартера

25
2. Вторичный – воздействие внешних стимулов и увеличение продукции
эритропоэтина:
А. На основе генерализованной тканевой гипоксии:
1 С артериальной гипоксией:
฀ Высотная болезнь

฀ Хроническая обструктивная болезнь легких

฀ Врожденные (синие) пороки сердца

฀ Первичная легочная гипертензия

฀ Синдром Пиквика

฀ Карбоксигемоглобинемия (эритроцитоз курильщиков
табака) 2. Без артериальной гипоксемии:

฀ Гемоглобинопатии с повышенным сродством гемоглобина к кисло-
роду
฀ Врожденный дефицит 2,3-ДФГ в эритроцитах

฀ Лечение витамином В12, эритропоэтином, андрогенами

฀ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (повышенная усвоя-
емость кобальта вследствие гиперсекреции гастромукопротеина)
В. Паранеопластические эритроцитозы:
฀ Рак почки

฀ Гемангиобластома мозжечка

฀ Гепатома

฀ Фибромиома

฀ Миксома предсердий

฀ Опухоли эндокринных желез
С. Нефрогенные эритроцитозы (на основе локальной гипоксии почек)
฀ Гидронефроз

฀ Поликистоз почек

฀ Стеноз почечных артерий

26
฀ Аномалия развития почек и другие заболевания
D. Эндокринные эритроцитозы:
฀ Гипертиреоз

฀ Гиперандрогенизм

฀ Гиперкортицизм

Гипоксические эритроцитозы относятся к компенсаторным, а паране-


областические и нефрогенные - к дисрегуляторным, поскольку они не вы-
полняют физиологических функций. Все вторичные абсолютные эритро-
цитозы являются эритропоэтинзависимыми. Гипоксические и нефроген-
ные эритроцитозы возникают при усилении продукции эритропоэтинов
почками в ответ на общую или локальную ишемию почек при ряде их за-
болеваний, паранеобластические эритроцитозы - в результате синтеза эри-
тропоэтина самими опухолями. Эритроцитозы на основе опухолевых забо-

леваний желез внутренней секреции обусловливаются способностью их


гормонов самостоятельно стимулировать эритропоэз, или же они реали-
зуют свое действие через эритропоэтины.
Сложностью патогенеза вторичных эритроцитозов объясняется то
обстоятельство, что при наличии, казалось бы, одинаковых предпосылок
они развиваются лишь у части больных.
Гипоксические эритроцитозы, как правило, являются последним
этапом компенсации гипоксии, и у больных с патологией легких и их сосу-
дов развиваются “при легочном сердце”, но не всегда. Развитию гипокси-
ческого эритроцитоза препятствуют инфекционно-воспалительные за-
болевания легких. В случае комбинации обструктивных заболеваний лег-
ких с общим ожирением и курением табака значительно увеличивается ве-

роятность развития гипоксического эритроцитоза. Резко выраженный


эритроцитоз наблюдается при артериовенозных шунтах в легких, кото-
рые нередко являются осложнением болезни Рандю-Ослера.

27
Частота развития эритроцитоза при раке почек составляет 4-20%, по
данным различных авторов - гематологов, терапевтов и урологов. Только
опухоли, синтезирующие эритропоэтин, вызывают эритроциту Послед-
ний в ряде случаев развивается и после трансплантации почек. Патоге-
нез его не всегда ясен.
Частота развития эритроцитоза при гепатоме составляет 18% и бо-
лее, если ее диагностируют на основании увеличения МЦЭ, а не по дан-
ным анализов периферической крови: одновременное увеличение объема
циркулирующей плазмы при заболеваниях печени, протекающих со спле-
номегалией, маскирует эритроцитоз.
Сочетание эссенциальной артериальной гипертонии с относительным
или ложным эритроцитозом хорошо известно на примере синдрома Гайс-
бека. Симптомокомплекс этого синдрома включает артериальную гиперто-
нию, избыточную массу, невротический склад личности, активацию симпа-
тико-адреналовой системы и эритроцитоз в крови при нормальной МЦЭ и
уменьшенном объеме циркулирующей плазмы. Частные механизмы разви-
тия этого синдрома и причины, по которым он развивается лишь у от-
дельных больных, неустановленны.
Для развития нефрогенных эритроцитозов необходима определен-
ная степень локальной гипоксии, поэтому они встречаются
сравнительно редко.
Эритроцитоз на основе злостного курения табака, часто описываемый в
США, относится к числу гипоксических. Его диагностируют не столько по ана-
лизу периферической крови, сколько по увеличению Ht и МЦЭ и обнаруже-
нию карбоксигемоглобинемии.
Эритроцитоз на основе миксомы предсердий переведен в разряд паранеоб-
ластических в результате изменения взглядов на его патогенез.
Первичный эритроцитоз обусловлен физиологически нецелесообразной ги-
перпродукцией эритропоэтинов почками. Так называемый чувашский эритроци-

28
тоз опосредован повышением продукции эритропоэтинов, причины которого не
установлены. Его причиной является наследственно обусловленное нарушение
механизма чувствительности эритропоэтинобразующих клеток почек к кислороду.
Получив удовлетворительный терапевтический эффект при лечении теофиллином -
антагонистом аденозиновых рецепторов, авторы связали патогенез данного пер-
вичного эритроцитоза с дефектом аденозина, выполняющего функцию вторично-
го мессенджера в механизме чувствительности к кислороду. Возможно, эти дан-
ные помогут расшифровать патогенез чувашского эритроцитоза.
Истинную полицитемию диагностируют, руководствуясь следующими крите-
риями (PVSG, США).
Категория А:
1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36
мл/кг, для женщин более 32 мл/кг.
2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %).
3. Спленомегалия.

Категория Б:
1. Лейкоцитоз свыше 12*109л в отсутствие инфекций и интоксикации.
2. Тромбоцитоз (свыше 400*109/л).
3. Показатель фосфатазной активности нейтрофилов больше 100 ед. (в от-
сутствие интоксикации).
4. Повышение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыво-
ротки крови (больше 2200 пг/л).
Диагностические действия по этой схеме начинают с измерения МЦЭ с по-

мощью метки эритроцитов 51Сг, рассчитанной на 1 кг массы тела. Обнаружение


нормальной МЦЭ исключает как ИП, так и вторичные абсолютные эритроцито-
зы. В подобных случаях предполагается относительный эритроцитоз. Введение в
критерий диагноза нормального насыщения артериальной крови кислородом

29
сделано для исключения наиболее часто встречающихся гипоксических эритроци-
тозов.
Обнаружение спленомегалии имеет большое диагностическое значение,
поскольку для всех вторичных эритроцитозов этот признак не характерен.
Диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза, палочкоядерно-
го сдвига, тромбоцитоза, увеличения содержания щелочной фосфатазы в нейтро-
филах хорошо известно. Частота последнего признака составляет около 80%. По-
вышение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови

обусловлено усилением синтеза белков - носителей витамина В12 гранулоцитами.


Авторы не включили сюда гистоморфологическин критерий диагноза, ко-
торому отечественные гематологи придают большое значение. Для ИП характер-

на трехростковая гиперплазия КМ, и при Дифференциальной диагностике


важно обнаружение гиперплазии мегакариоцитов, а не эритроидного ростка.
ИП относится к числу заболеваний, диагностика которых не является про-
стой по следующим соображениям.
1. Возможно смешение ИП с вторичными эритроцитозами в тех 30-35

% случаев, когда она протекает без лейкоцитоза, тромбоцитоза и


спленомегалии на момент установления диагноза.
2. Внешние проявления ИП, в частности изменение окраски кожи, могут
нивелировать хронический дефицит железа - частый спутник ИП. Он объясняет-
ся частыми кровопусканиями, а также латентными потерями крови. Их маски-
рует также осложнение портальной гипертонией: значительное увеличение селе-

зенки и усиление депонирования и деструкции эритроцитов в ней сводят на нет


последствия гиперпродукции эритроцитов. При железодефицитной анемии кровь
характеризуется нормальным или сниженным количеством гемоглобина, нормаль-

ным или повышенным числом эритроцитов, снижением цветового показателя, ги-

похромией и микроцитозом эритроцитов. МЦЭ не увеличена, поэтому


клинические симптомы плеторы обычно отсутствуют.

30
3. Диагностику ИП может усложнить и направить по ложному пути наличие
таких сопутствующих возрастных заболеваний, как диффузный пневмосклероз,
хроническая артериальная гипертония, реноваскулярная гипертония, рак почки,
аденома гипофиза, которые и сами по себе могут быть причинами развития вто-
ричного абсолютного эритроцитоза. Часто практикуемый ситуационный подход
(стремление при наличии этих заболеваний предполагать эритроцитоз, и наобо-

рот) может привести к ошибочным выводам. За самостоятельное заболевание могут


быть приняты осложнения ИП уратовым диатезом, почечнокаменной болез-

нью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, портальной и


артериальной гипертонией и т.д.
4. Диагностика затруднена при назначении лечения до уточнения при-
роды краснокровия: кровопускания нивелируют плетору, а цитостатическая те-
рапия смягчает или устраняет все диагностически важные клинические и гемато-
логические признаки.
5. Дифференциальная диагностика сложна при синдроме Бадда - Киари у
лиц молодого возраста (преимущественно у женщин), если он сопровождается не
только эритроцитозом, но также лейкоцитозом и тромбоцитозом. Лейкемоид-

ные реакции этого типа наблюдаются и при злокачественных опухолях,


изредка при реноваскулярной гипертонии, обусловленной аномалией
развития почечных артерий у лиц молодого возраста (мы наблюдали
нескольких таких больных).
6. Без специальных исследований (кривая диссоциации оксигемоглобина,

структурный анализ гемоглобина) невозможна диагностика гемоглобинопатии с


повышенным сродством к кислороду, а без исследований содержания 2,3-DPG
в эритроцитах нельзя определить врожденный дефицит этого фермента, вызы-
вающий эритроцитоз по механизму тканевой гипоксии.
7. Проблемой является и дифференциация ИП от других хМПЗ вследствие
частого перекреста клинических и гематологических симптомов и данных куль-
туральных исследований. Возможно атипичное начало ИП, например с лейкоци-

31
тоза тромбоцитоза или только спленомегалии, к которой позже присоединяется
плеторический синдром. Сложно обозначить болезнь при гибридных формах
хМПЗ. Окраска гистологических препаратов на железо и выявление его дефици-
та, характерного для ИП, в отечественной гематологии редко практикуются.
8. Дифференцировать ИП от вторичных эритроцитозов путем прижизнен-

ной трепанобиопсии подвздошной кости можно только при условии получения


качественных и тонких срезов. В клинической практике редко пользуются диф-
ференцирующими мелкие клетки окрасками (азур-эозин красит элементы эритро-
идного ряда). Не находят достаточного применения методы импрегнации сереб-

ром. Результаты исследования могут зависеть от места забора КМ.


Некоторые авторы допускают возможность отсутствия морфологических
изменений КМ при достоверной ИП.
Определение уровня эритропоэтинов в сыворотке крови давно использует-

ся с целью дифференциальной диагностики ИП и вторичных эритроцитозов. Для


ИП характерно низкое содержание эритропоэтина, отсутствие или малая степень
его изменений в ответ на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов - уве-
личение содержания эритропоэтина, а при нормальном его количестве - увели-
чение в ответ на кровопускание, для паранеобластических и почечных - повы-
шенное содержание эритропоэтина, но отсутствие ответа на кровопускание.
Последним достижением в этой области является исследование эритроид-

ной культуры с добавлением эритропоэтина и без него. Для ИП характерен


спонтанный рост, для всех вторичных эритроцитозов - рост в среде с добавлени-

ем эритропоэтина. Диагностическое значение культивирования


фибробластов проблематично.
Определенное диагностическое значение имеет исследование морфологиче-

ских и функциональных характеристик клеток крови, а также содержания в плазме


крови гистамина, гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина и числа
базофилов в периферической крови, выявляемого с помощью окраски мазков

32
акриловым синим, а также исследования количества Fc- и С3-рецепторов нейтро-
филов.
Относительный эритроцитоз предполагается при обнаружении нормаль-

ной МЦЭ, но доказывается обнаружением уменьшения объема циркулирующей


плазмы. Клинически относительный эритроцитоз следует предполагать в тех
случаях, когда при повышенных показателях красной крови окраска кожи ли-
ца и рук, мягкого неба, конъюнктив не отличается от нормальной.
Диагноз эритроцитоза курильщиков табака, который в США диагности-
руется в 5 раз чаще, чем ИП, верифицируется при обнаружении карбоксигемог-
лобинемии. Исследования проводят утром, днем и вечером в соответствии с на-
растанием количества выкуриваемых сигарет.
Таким образом, в настоящее время можно определить природу любого
краснокровия. На практике всегда следует вначале подтвердить или исключить
ИП. Если этого заболевания нет, то нужно искать причину вторичного эритроци-
тоза, руководствуясь патогенетической классификацией и клиническими проявле-
ниями.
Гематологические исходы истинной полицитемии. Наиболее часто ИП
завершается развитием постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и
миелофиброза. Это наиболее удачное обозначение периода завершения красно-

кровия, которое является результатом естественной эволюции заболевания, неиз-

бежной для всех больных, если они не умирают от сосудистых и висцеральных


осложнений, острого лейкоза раковых заболеваний. Продолжительность эритре-
мической стадии в среднем составляет 10-15 лет, но не являются редкостью зна-
чительно более длительные (20-25 лет) и более короткие сроки в отдельных на-
ших наблюдениях. Терапия кровопусканиями учащает и ускоряет данный исход.

Патоморфодинамика этого исхода хорошо изучена с помощью прижизненной


трепанобиопсии подвздошной кости и пункции селезенки, патофизиология - с по-
мощью радиологических методов исследования.

33
Миелоидная метаплазия селезенки (ММС) развивается еще в эритреми-
ческой (2Б) стадии заболевания и со временем приводит к значительной спленоме-
галии. Обычно она носит трехростковый характер с преобладанием эритропоэза.
По времени возникновения ММС опережает миелофиброз.
Выявлению коллагенового, определяемого при окраске гематоксилином и
эозином миелофиброза предшествует ретикулиновый, для обнаружения которого
используют методы импрегнации серебром по Футу и Гомори. На стадии рети-
кулинового миелофиброза клеточный КМ еще весьма гиперплазирован. Коллаге-

новый миелофиброз вначале сосуществует с клеточной пролиферацией, а потом


подавляет ее. Дополнительное развитие остеомиелосклероза наблюдается реже,
чем при иМФ. Патоморфологическая картина этого периода напоминает наблю-
даемую в стадии 3-4 иМФ. Как и при иМФ, в развитии постэритремического мие-
лофиброза большое значение имеет неэффективный мегакариоцитопоэз.
Характерно изменение топографии гемопоэза. Клиническая и гематологи-
ческая динамика этого процесса характеризуется прогрессирующим увеличени-
ем селезенки, а часто и печени, нормализацией показателей красной крови, а за-

тем развитием анемии. Нарастают число нейтрофильных лейкоцитов, сдвиг


лейкоцитарной формулы влево (хотя возможна и лейкопения), появляются эрит-
рокариоциты и морфологические изменения в эритроцитах: анизоцитоз, каплевид-

ный пойкилоцитоз, позднее - признаки, характерные для макроцитарных анемий.


Важнейшим клиническим синдромом в этой стадии является анемия, причины ко-
торой аналогичны таковым при иМФ.
Определение патогенеза анемического синдрома в каждом случае - необхо-

димое условие адекватной терапии. Отдельные причины часто сочетаются, на-


пример, неэффективный эритропоэз, повышенный гемолиз эритроцитов в селе-
зенке, подавление эритропоэза миелофиброзом или лейкемизированным грану-
лоцитопоэзом.

34
В зависимости от причин развития анемический синдром имеет
различную тяжесть и прогноз: от вполне благоприятного при
железодефицитной до тяжелого при рефрактерной анемии и миелодисплазии.
Симптомы, вызываемые спленомегалией, известны: тяжесть в левом подре-

берье, острые боли, вызываемые инфарктами селезенки, компрессия желудка, ки-

шечника и левой почки. Прогрессирует снижение массы тела, учащаются осложне-

ния уратовым диатезом. Нередко появляются клинические признаки портальной


гипертонии: периферические отеки и асцит, кровотечения из вен пищевода.
Течение постэритремической ММС и миелофиброза необычайно вариа-
бельно. У некоторых больных оно вполне доброкачественно с медленным ростом
размеров селезенки и печени, нормальными показателями красной крови, умерен-
ным лейкоцитозом и тромбоцитозом или без них. Подобную многолетнюю благо-
получную динамику заболевания можно обозначить как период стабилизации. У
других больных отмечаются быстрое прогрессирование спленомегалии, анеми-
ческий синдром, нарастающий лейкоцитоз с малопроцентной бластемией. Это ва-

рианты лейкемизации, зрелоклеточной или напоминающей хронический миело-


лейкоз, с высокой вероятностью развития миелодисплазии или острого лейкоза.
Таков стандартный исход ИП, протекающей с лейкоцитозом выше 30*109/л.
Миелодисплазия при ИП, как и сидеробластная анемия, является предста-

дией острого лейкоза. Манифестации острого лейкоза, помимо рефрактерной


анемии и нарастающего лейкоцитоза предшествует ряд признаков:

1) асептическая лихорадка, продолжительность которой до


установления диагноза острого лейкоза может составить 1-2 года;
2) глубокая цитопения, не мотивированная величиной селезенки и пред-
шествующей цитостатической терапией;
3) тромбоцитопения, которой раньше не было;
4) быстрое увеличение размеров селезенки, особенно если оно сочетается
с лихорадочным синдромом.

35
Манифестации острого лейкоза могут предшествовать трудно квалифици-
руемые дерматиты лица, глосситы, резистентность к прежде адекватному лече-
нию. Подозрение на острый лейкоз возникает и в случаях захвата осевым скеле-
том 99mТс при выраженном миелофиброзе.
Развитие острого лейкоза возможно как в эритремической стадии забо-
левания, так ив стадии постэритремической ММС и миелофиброза. В последнем
случае преобладают лейкоцитозные варианты с частичным вызреванием, встре-

чаются эритрокариоциты, осколки ядер мегакариоцитов. Чаще всего имеет место


миелобластный вариант острого лейкоза, но возможны (и наблюдались нами)
эритромиелоз, миеломоноцитарный и лимфобластный варианты. Для клиниче-
ской картины острого лейкоза во всех случаях были характерны мучительные ос-
салгии.
Американские авторы, завершившие длительные рандомизированные ис-
следования, ответили на вопрос, оказывает ли терапия влияние на частоту разви-

тия острого лейкоза у больных ИП. Частота острого лейкоза у леченных крово-

пусканиями составляла 1,5 %, радиоактивным фосфором (32Р) - 10,2 % и хлорбу-


тином - 13,5 %. Установлено, что у леченных хлорбутином острый лейкоз разви-

вается в более короткие сроки и более часто, чем у леченных 32Р. Отсутствие уве-

личения продолжительности жизни, повышение заболеваемости злокачественными


лимфомами у леченных хлорбутином и 32Р, как и факт увеличения числа негема-

тологических опухолей, убедительно доказывают лейкозогенное


действие этой терапии.
Другие алкилирующие агенты, применяемые для лечения ИП (мелфалан,

миелосан, миелобромол), также несут лейкозогенную опасность, но


меньшую по сравнению с хлорбутином и 32Р. Это относится и к
отечественному препарату имифосу, который в нашей стране
длительное время был средством выбора при лечении ИП.
С начала 80-х годов вместо алкилирующих агентов применяют в основном
гидреа, являющуюся антиметаболитом. Сначала ее лейкозогенный эффект оцени-

36
вали как низкий. При продолжительности наблюдения менее 5 лет частота разви-

тия острого лейкоза у леченных данным препаратом составляет 1-3%, 5-


8 лет - 5,9% и свыше 12 лет - 8%.
По данным французских авторов, частота острого лейкоза у леченных гид-
реа к 13-му году терапии составила 10%, а к 16-му - 14%. Таким образом, и
данному препарату свойствен лейкозогенный эффект, хотя и менее выраженный.
Применение нескольких препаратов в процессе заболевания увеличивает вероят-
ность развития острого лейкоза.
У больных острым лейкозом и миелодисплазией, которых лечили гидреа,
обнаружена специфическая цитогенетическая аномалия (делеция 17q-) и призна-
ки дисгранулопоэза (пельгеровская аномалия и вакуолизация нейтрофилов). На-

растание зрелоклеточного лейкоцитоза, достигающего в отдельных случаях 50-

60*109/л и обычно сочетающегося с развитием анемии, нельзя объяснить только

миелофиброзом и ММС. Это очевидная лейкемизация, терминологическое обозна-


чение которой встречает затруднение.
У всех подобных больных в дальнейшем развивается острый лейкоз. Из-
редка ИП завершается хроническим миелолейкозом.
Таким образом, критериями диагностики ИП следует считать:
1. Изменения в периферической крови: панцитоз (эритроцитоз, лейкоцитоз,
тромбоцитоз);
2. Спленомегалия;
3. Трехростковая пролиферация в КМ с вытеснением из него жира (по дан-
ным трепанобиопсии);
4. Наличие плеторического синдрома (полнокровия);
5. Низкий уровень эритропоэтина в крови. Определение производится им-
мунорадиологическим методом;
6. Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов.

37
К заболеваниям со схожим патогенезом и клиникой, особенно, на начальных
стадиях относятся эссеницальная тромбоцитемия и идиопатический миелофиброз.

Эссенциальная тромбоцитемия - миелопролиферативное


заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного
ростка. Встречается чаще у лиц моложе 60 лет.
Ведущим симптомом является гипертромбоцитоз и гиперплазия мегакарио-
цитов в КМ. Клиника характеризуется небольшой спленомегалией или ее отсутст-
вием, которая прогрессирует по мере развития болезни, реже гепатомегалией,
медленно нарастающей анемией. Возможны эритромелалгии в результате повы-

шенной агрегации тромбоцитов и стазов в сосудах, нарушения ангиотрофической


функции тромбоцитов и эндотелия сосудов. Количественные и качественные из-

менения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза могут приводить к тромботиче-

ским осложнениям в виде флеботромбозов и тромбофлебитов, вплоть


до развития ДВС-синдрома.
Костный мозг. Гиперклеточный, однако, жировая ткань сохранена. Отмеча-
ется гипермегакариоцитоз. Мегакариоциты располагаются в мазках костного моз-
га по одиночке и группами (скоплениями). Характерна морфологическая гетеро-
генность клеток мегакариоцитарного ростка - гигантские мегакариоциты с много-

лопастными ядрами, мелкие формы мегакариоцитов. По мере


прогрессирования заболевания развивается фиброз КМ.
Периферическая кровь. Гипертромбоцитоз, умеренно выраженная анемия,

иногда незначительный эритро- либо лейкоцитоз с левым сдвигом в лейкоцитар-


ной формуле.

Средняя продолжительность жизни больных составляет 12-15 лет.


Исходом заболевания чаще является бластный криз.

Целью терапии является достижение полной (тромбоциты < 400


тыс.) или частичной ремиссии (тромбоциты 400-600 тыс.)

38
Идиопатический миелофиброз – опухоль миелоидной ткани, в основе кото-
рой имеет место трехростковая пролиферация миелоидных элементов со склонно-

стью к фиброзу костного мозга. При миелофиброзе трансформация происходит на


уровне стволовой кроветворной клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.
Морфологический субстрат составляют клетки миелоряда.
Патогенетические механизмы фиброза при сублейкемическом миелозе свя-

зывают с воздействием факторов роста, секретируемых мегакариоцитами и тром-

боцитами, которые вызывают пролиферацию фибробластов КМ и синтез ими кол-

лагена. Кроме того, мегакариоциты синтезирую 4 фактор, ингибирующий актив-

ность коллагеназы, тем самым, способствуя накоплению коллагена и развитию


фиброза. В результате фиброза КМ, кроветворная ткань вытесняется и формирует

ОЭМК в паренхиматозных органах – селезенке, печени.


Патоморфологически различают 4 стадии заболевания:
1 стадия Клеточно-пролиферативная;
Характеризуется 3-х ростковой миелоидной пролиферацией;
2 стадия Фиброз КМ, носящий сначала очаговый, а потом и диффузный ха-
рактер;
3 стадия Снижение клеточности КМ из-за нарастающего фиброза;
4 стадия Остеомиелосклероз

Клинически выделяют три стадии заболевания:


1 стадия Трехростковая миелоидная пролиферация в ОАК;
(начальная) Спленомегалия из-за миелоидной метаплазии;
Панмиелоз в КМ (соответствует 1 патоморфологической стадии);
2 стадия Увеличение лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево, спле-
(развернутая) номегалии;
Анемия, тромбоцитопения (или тромбоцитоз) вследствие недос-

39
таточности костномозгового кроветворения;
Соответствует 2-3 патоморфологической стадии;
3 стадия Акселерация и бластный криз;
(терминаль- Аплазия КМ, вследствие фиброза и остеосклероза
ная) (соответствует 4 патоморфологической стадии).

На 3 стадии заболевание может трансформироваться в: острый миелобласт-

ный лейкоз, острый мегакариобластный лейкоз, аплазию кроветворения, хрониче-


ский миелолейкоз.

Диагностические критерии (поздних стадий иМФ):


1. Спленомегалия вследствие миелоидной метаплазии (коррелирует со сте-

пенью выраженности фиброза КМ и диссоциирует с величиной


лейкоцитоза в ОАК);
2. Лейкоэритробластическая картина периферической крови со слезовидны-
ми эритроцитами (дакриоцитами)
3. Фиброз КМ в отсутствии других причин его развития;

Увеличение активности ЩФ нейтрофилов нивелируется тем, что данный


симптом наблюдается лишь у 50% пациентов, у остальных ЩФ в норме.

40
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ

В терапии ИП находят применение: кровопускания и эритроцитаферез; хи-

миотерапевтические средства и радиоактивный фосфор; α-интерферон; ком-


бинация средств циторедуктивной терапии с кровопусканиями.
С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла от
избытка крови, что быстро дает симптоматический эффект. Повторные кровопус-
кания способствуют развитию состояния железодефицитности, которое контро-
лирует гемоглобинообразование и в меньшей степени эритропоэз. Кровопуска-
ния не влияют на лейкоцитоз и тромбоцитоз. Более того, они могут быть при-
чиной развития реактивного тромбоцитоза, кратковременного или принимающе-

го стабильный характер. В связи с этим кровопускание вряд ли можно считать


подходящим методом лечения для больных с исходно повышенным числом лейко-
цитов и тромбоцитов.
Влияние кровопускания на размеры селезенки вариабельно, но во многих
случаях положительно. Это относится к конгестивной спленомегалии, но не к вы-

званной миелоидной метаплазией. В последнем случае тенденция к увеличению


селезенки сохраняется и не контролируется ими, как и исходы в миелофиброз,

которые у леченных кровопусканиями учащаются. Кровопускания не устраняют


кожный зуд, эритромелалгию, осложнений язвами желудка и двенадцатиперст-
ной кишки, уратовым диатезом, которые являются показанием к циторедуктив-
ной терапии.
Задачей терапии кровопусканиями является нормализация показателя
гематокрита (Ht) и количества гемоглобина (НЬ) соответственно до 45 % и 140-150
г/л. Именно при этих показателях нормализуется вязкость крови. Число кро-

вопусканий, необходимых для выполнения этой задачи, широко колеблется, что


обусловлено тяжестью заболевания и степенью напряженности эритропоэза. По
завершении лечения назначают контрольные анализы крови с частотой 1 раз в
4-6 нед. (программа PVSG). При увеличении показателей Ht и НЬ с целью их

41
нормализации снова осуществляют кровопускания. Если Ht удерживается в
норме, то больному назначают очередной осмотр через 2 мес., и так постоянно.
Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2
дня при амбулаторном лечении. Возможен и более редкий алгоритм кровопуска-

ний, например 1-2 раза в неделю. У больных старшего возраста и страдающих


сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, плохо переносящих кро-
вопускания, за 1 раз удаляют 350 мл крови, а интервалы между кровопускания-
ми несколько удлиняют.
С целью облегчения кровопусканий и профилактики тромботических ос-
ложнений, возникновению которых способствуют реактивное усиление тромбо-
цитопоэза и выброс в кровь молодых, гиперфункциональных тромбоцитов, целе-
сообразно назначить курс дезагрегантной терапии. Ее начинают накануне перво-
го кровопускания и завершают через 2 нед. после окончания лечения. Доза аце-

тилсалициловой кислоты составляет 0,2-0,3 г. в день; в группе риска она


может быть увеличена до 0,5 г в день. В дополнение к этому непосредственно
перед кровопусканием следует ввести реополиглюкин в дозе 400 мл, а через
иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки - 5000 ЕД гепарина.
Кровопускания могут быть заменены эритроцитаферезом: у больных за-
бирают 1000-1400 мл эритроконцентрата, возвращают плазму и возмещают уда-
ленный объем эритроцитов изотоническим раствором натрия хлорида и реопо-

лиглюкином. Число процедур зависит от исходного объема циркулирующих


эритроцитов (в среднем 1-2 процедуры с интервалами 5-7 дней). Эритро-
цитаферез хорошо переносится больными и вызывает нормализацию показате-
лей крови на срок до 1-1,2 года. Простота и безопасность эритроцитафереза -

его явные преимущества по сравнению с кровопусканиями, однако, при


этом также не удается контролировать лейкоцитоз и тромбоцитоз. При
их нарастании больных переводят на циторедуктивную терапию.
Возникающий под влиянием эксфузионной терапии дефицит железа
обычно хорошо переносится и не подлежит заместительной терапии препарата-

42
ми железа, поскольку она укорачивает продолжительность достигаемой ремиссии.

В случаях его плохой переносимости, более характерной для женщин


старческого возраста, показан перевод на циторедуктивную терапию с
возмещением дефицита железа.
Общая оценка возможностей эксфузионной терапии дана в исследованиях

PVSG: исчезают геморрагические осложнения, сохраняется повышенный


риск тромботических осложнений (29,2%), особенно в первые 3 года
лечения, частота развития острого лейкоза составляет 1,5%, медиана
выживаемости - самая высокая.
Целью проведения эксфузий крови является снижение и поддержание пока-
зателей гемоглобина на уровне 140-150 г/л, Ht на уровне 45% и ниже. Перед про-
ведением эксфузий крови больной должен быть соматически компенсирован (обя-

зательно сделать ЭКГ).


Химиотерапевтические препараты алкилирующего механизма действия -
имифосг миелосан (бусульфан, милеран), циклофосфан, верцит, хлорбутин и др.,
дают несомненный терапевтический эффект. Некоторые из них способны вызвать
длительную ремиссию без поддерживающей терапии и нормализацию КМ, но в
настоящее время применяются крайне ограниченно из-за их лейкозогенного дей-
ствия.
Гидроксимочевина (гидреа) впервые была применена американскими ав-
торами после установления лейкозогенности хлорбутина и 32
Р. Данный антиме-
таболит хорошо контролирует тромбоцитоз, лейкоцитоз, в меньшей степени -
плетору, поэтому его прием приходится сочетать с кровопусканиями.
Для индукции ремиссии препарат назначают в суточной дозе 30 мг/кг на-
тощак в 1-2 приема на срок 1-2 нед. По мере снижения числа тромбоцитов и лей-
коцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на срок 2-4 нед. Последующая по-
стоянно принимаемая поддерживающая доза обычно составляет 500 мг - 1 г в су-
тки в зависимости от картины крови. Дополнительно назначают кровопускания

43
по 500 мл через 1-2 дня для нормализации количества гемоглобина и
показателя гематокрита.
Результаты лечения зависят от применяемых доз, стадии заболевания, а так-

же индивидуальной чувствительности больных к данному препарату. В 2Б стадии


ИП и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии они хуже, чем в 2А
стадии. Явно недостаточно влияние данной терапии на размеры селезенки.
Новым направлением в лечении ИП является терапия α-интерфероном, ко-
торая наводит все более широкое применение. Препарат подавляет патологиче-

скую миелопролиферацию, снижает продукцию тромбоцитов,


лейкоцитов и в меньшей степени эритроцитов, не обладает
лейкозогенным действием и является альтернативой химиотерапии.
Время наступления максимального терапевтического эффекта составляет
3-8 мес. По мнению большинства авторов, интерпретация влияния α-
интерферона на эритропоэз затруднена одновременным применением крово-

пусканий. Как неполная ремиссия рассматривается уменьшение потребности


в кровопусканиях на 50%, как полная - нормализация всех показателей крови.

В период индукции ремиссии препарат назначали по 30 ME в неделю, а в


период закрепления результатов - в половиной дозе. Достигнута нормализация
числа тромбоцитов у всех больных, снижение числа лейкоцитов на 0,2% от ис-
ходного уровня - у 48%, уменьшение размеров селезенки - У 73% больных. Влия-

ние на показатели красной крови в работе не обсуждается. Результаты лечения


зависели от стадии заболевания. Так, при иМФ селезенка сократилась лишь в
19%, а при постэритремическом - в 0,1% случаев.
Лечение α-интерфероном рассчитано на многие годы, если оно хорошо пе-
реносится. Поддерживающие дозы препарата при длительном лечении состав-

ляют 3 ME 3-2 раза в неделю. Препятствием к продолжению лечения являются


инфекционные осложнения, падение числа лейкоцитов до 1*109/л, числа тромбоци-

тов до 20*109/л, ухудшение переносимости, поздние осложнения, среди которых


особенно значимы неврологические, и значительное снижение массы тела, а так-

44
же неэффективность лечения. Плохая переносимость и поздние осложнения объе-
диняются термином “непереносимость лечения”. Она отмечена у 25-30% боль-
ных.
Принято считать, что прекращение лечения приводит к быстрому реци-
диву заболевания. Однако показано, что у 72% больных по окончании лечения
достигнутый эффект сохранялся в среднем в течение 39 нед., а у отдельных боль-
ных - до 2 лет: В тех случаях, когда первый курс лечения дал положительный ре-

зультат, повторные курсы были столь же эффективными. Если эти


данные найдут подтверждение в дальнейшем, то стратегия лечения ИП
α-интерфероном может измениться.
Недавно опубликованные результаты лечения 117 больных подтверждают
высокую эффективность терапии α-интерфероном: полная ремиссия получена у
60%, неполная - у 27%, регресс спленомегалии - у всех больных и регресс кожно-

го зуда - у 77% больных. Частота поздних Осложнений составила 14 %. В ряде


случаев продолжительность лечения превышала 3-4 года. При начальной дозе 9
ME в неделю и наращивании ее через 3 мес. вдвое полная ремиссия отмечена у
11 и неполная - у 6 больных. У 2 больных с исходной цитогенетической аномали-

ей (трисомия 8) получена цитогенетическая ремиссия. Эти данные подтверждают


способность α-интерферона вызывать эрадикацию неопластического клона.

Особенно интересна способность α-интерферона контролировать кожный


зуд, связанный с приемом водных процедур, поскольку другие виды циторедук-

тивной терапии не дают подобного эффекта. Длительность терапии, приведшей к


исчезновению или уменьшению выраженности кожного зуда, составляла 1-12
мес. При исследовании экскреции гистамина у больных, леченных α-
интерфероном, предполагаемая роль его в патогенезе кожного зуда не под-

твердилась. Существует концепция, согласно которой причиной кожного зуда


является неогенез капилляров кожи, который α-интерферон способен подавить.
Это объяснение не поддерживается другими авторами, которые наблюдали слиш-

45
ком быстрое исчезновение, кожного зуда, не совместимое с сосудистой теорией
его происхождения. Культуральные исследования свидетельствуют о сохранении
спонтанности роста эритроидных колоний при лечении α-интерфероном. В связи
с этим считается, что исчезновение кожного зуда не является результатом эради-
кации неопластического клона, которая в ряде случаях просто не была достигну-
та.
По другим данным, α-интерферон был высокоэффективен при постспленэк-
томическом лейкоцитозе у больных, оперированных в стадии пост-
эритремической ММС. Отмечались повышение числа лейкоцитов до 100*109/л,
увеличение печени, пустулезный дерматит лица, снижение массы тела. Терапия
интроном по 5 ME 6 раз в неделю через 1 мес. привела к нормализации числа
лейкоцитов, исчезновению дерматита, сокращению размеров печени. Попытки
уменьшения дозы препарата приводили к нарастанию лейкоцитоза. Лечение
продолжается более 2 лет. Больные хорошо переносят его и остаются в ремиссии.

Дальнейшие наблюдения покажут, способна ли эта терапия предупреждать


эволюцию заболевания в миелофиброз и вызывать его реверсию. При гистомор-

фологическом исследовании костного мозга у 3 наших больных накануне лечения


миелофиброз был выявлен у одного, а через 1 год лечения - у всех 3 больных.

Кроме цитостатических препаратов и α-интерферона, способностью сни-


жать число тромбоцитов обладает анагрелид, впервые апробированный американ-

скими авторами. Препарат эффективен, но плохо переносится, поэтому его при-

менение ограничивается ситуациями, когда необходимо быстро понизить число


тромбоцитов (подготовка к операции, сосудистые осложнения) и в молодом воз-
расте.
На выбор метода лечения ИП оказывает влияние возраст больных. По мне-
нию американских авторов, в возрасте моложе 50 лет рекомендуется лечение кро-

вопусканиями, в возрасте старше 70 лет - расширение показаний к любым видам


цитостатической терапии, а в 50-70 лет - дифференцированный выбор терапии.
При показаниях к цитостатической терапии предпочтение следует отдавать гид-

46
реа. Конечно, эти рекомендации условны, тем более, что у больных молодого
возраста заболевание протекает более тяжело, часто наблюдается панцитоз и
имеется необходимость в цитостатической терапии. Следует учитывать, что, по
мнению ряда авторов, кровопускания учащают исходы в миелофиброз и укорачи-

вают время его развития. Очевидно, в настоящее время при лечении больных
ИП молодого возраста более обоснованно применение α-интерферона.
Стратегия терапии ИП в зависимости от стадии заболевания:
1 стадия • Кровопускание, эритроцитоферез
2 стадия • Химиотерапия
• Кровопускание, эритроцитоферез
3 стадия • Лечение по принципам идиопатического миело-
фиброза, включая спленэктомию и терапию ГКС при гемолити-
ческом характере анемии

Критерии ремиссии:
Полная ремиссия – полная нормализация ОАК, исчезновение клиники, от-
сутствие потребности в кровопусканиях;
Частичная ремиссия – уменьшение потребности в кровопусканиях на 50%.

47
ГЛАВА 6. СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

В профилактике тромбофилических осложнений ИП наиболее эффективна


ацетилсалициловая кислота, но ее применение угрожает геморрагическими ослож-

нениями (преимущественно внутренними кровотечениями). Осложнения дозозави-


симы. Недавно были доказаны эффективность и безопасность приема ацетилса-

лициловой кислоты в суточной дозе 40 мг. Эта доза должна быть взята за основу
при профилактической терапии. Ее назначают в случаях рецидива ИП, особенно
при тромбозе сосудов, анамнезе и тромбоцитозе. В период ремиссии необходи-
мости в приеме препарата нет, за исключением больных, у которых, кроме ИП,
выявляются другие факторы риска сосудистых осложнений. Опасность геморра-

гических осложнений исчезает после нормализации показателя


гематокрита с помощью кровопусканий или цитостатиков.
Основу лечения любых тромбофилических сосудистых осложнений при
ИП должны составлять дезагрегантная терапия с учетом их патогенеза.
При тромбозах сосудов мы назначаем ацетилсалициловую кислоту в су-
точной дозе 0,5-1 г на 5-7 дней под систематическим врачебным контролем
(опасность внутренних кровотечений). Одновременно вводим гепарин в мини-
дозах или, что предпочтительнее, фраксипарин. При снижении содержания анти-

тромбина-3 в плазме крови или эмпирически в ходе терапий гепарином вводим


свежезамороженную плазму по 400 мл внутривенно струйно 1 раз в 3 дня. Про-
должительность антикоагулянтной терапии в среднем составляет 1-2 нед.

Большие дозы гепарина при ИП применять не следует, так как они


вызывают кровотечение.
Несмотря на то, что кровопускания несут определенную тромбогенную
опасность, она не реализуется при одновременном назначении дезагрегантов
тромбоцитов, реополиглюкина и гепарина непосредственно перед кровопуска-

48
нием. При указанной тактике кровопускания безопасны, а результаты
лечения тромбозов сосудов превосходят эффект рутинной терапии.
При тромбозах жизненно важных сосудов может быть использована и
тромболитическая терапия. Она эффективна при лечении осложнения ИП ин-
фарктом миокарда, ишемическим инсультом, тромбозом глубоких вен бедра.
При тромбофлебите вен нижних конечностей хороший эффект дает мест-

ная терапия холодом, которая снимает воспалительный компонент. В случае


подозрения на рожистые воспаления применяют антибиотики, преимуществен-
но макролиды или пенициллины.
Часто практикуемое назначение пиявок малоэффективно и нередко вызыва-

ет аллергический дерматит. Они абсолютно противопоказаны больным, которым


проводят лечение гепарином или непрямыми антикоагулянтами (провоцируют кро-

вотечения).
Лечение микроциркуляторных тромбофилических сосудистых осложнений
типа эритромелалгии, стенокардии, мигрени осуществляют ацетилсалициловой
кислотой в суточной дозе 0,3-0,5 г, а при наличии противопоказаний - другими
дезагрегантами тромбоцитов. Если эритромелалгия завершается тромбозом мик-
рососудов (об этом свидетельствуют невыносимые боли, местные изменения и от-
сутствие эффекта дезагрегантов) приходится прибегать к ампутации пальца.
Кровотечения после экстракции зуба в прогностическом отношении благо-
приятны и обычно спонтанно прекращаются, если больной одновременно не при-

нимал ацетилсалициловую кислоту. Важно успокоить больного. В ряде случаев


требуются специальные стоматологические мероприятия (ушивание лунки зуба),
иногда общая гемостатическая терапия.
Операции у больных нелеченой ИП крайне опасны и часто сопровождают-
ся смертельными геморрагическими и тромботическими осложнениями. Плано-
вые оперативные вмешательства нужно производить в период ремиссии, а сроч-
ные - после подготовки больного с помощью кровопусканий и свежезаморожен-
ной плазмы. Следует предусмотреть отмену ацетилсалициловой кислоты за 7

49
дней до любых операций. При высоком тромбоцитозе подготовка к операции
включает назначение гидреа в суточной дозе 2-3 г наряду с кровопусканиями или
эритроцитаферезом. Для профилактики послеоперационных тромботических ос-
ложнений назначают гепарин в мини-дозах или фраксипарин, а больным с тром-
боцитозом - одновременно ацетилсалициловую кислоту в малых дозах. Хрони-

ческую артериальную гипертонию, не устраняемую кровопусканиями, лечат с


помощью гипотензивных лекарственных средств. По нашим наблюдениям, боль-

ные ИП плохо переносят нифедипины как короткого, так и пролонгированного


действия и адекватного реагируют на прием β2-адреноблокаторов,
ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, арифон. Их применяют
в качестве средств монотерапии или комбинированно.
При гиперурикемии в зависимости от ее степени применяют аллопуринол в
суточной дозе от 300 мг до 1 г. С профилактической целью аллопуринол назнача-

ют в суточной дозе 100-300 мг в период циторедуктивной терапии и во всех


случаях выраженной постэритремической МСС в связи с повышением
клеточного гиперкатаболизма и высокой частотой урикемии в этой стадии.
Для симптоматической терапии кожного зуда рекомендован периактин (ци-
прогептадин), оказывающий антигистаминное и антисеротониновое действие.
Однако он дает сильный снотворный эффект, поэтому плохо переносится больны-
ми. Высокий, но небыстрый терапевтический эффект в отношении кожного зу-
да отмечается при лечении α-интерфероном.
В лечении поздних стадий ИП достигнут существенный прогресс. Выбор
метода лечения зависит от характера гематологического исхода. В случаях вы-
хода из эритремической стадии с близкими к норме показателями крови и уме-
ренным увеличением селезенки (так называемый период стабилизации) допус-
тима тактика воздержания от всех видов циторедуктивной терапии. У отдель-
ных больных этот период может продолжаться 10 лет и более.
При повышенном числе тромбоцитов и лейкоцитов, прогрессировании
спленомегалии целесообразен их контроль с помощью гидреа или α-

50
интерферона. Последний, очевидно, более предпочтителен, поскольку опасность
развития острого лейкоза в этой стадии возрастает и лейкозогенное свойство гид-

реа и цитостатических препаратов алкилирующего механизма действия пред-


ставляет реальную опасность.
При прогрессирующем росте селезенки в отсутствие лейкоцитоза и тром-

боцитоза терапевтическая тактика более проблематична. Обычно применяют


гидреа в небольших дозах, но с малым эффектом. Терапевтические возможности

α-интерферона в подобной ситуации пока не определены. Гамматерапия на селе-

зенку приводит к сокращению ее размеров в среднем на срок 7 мес. в зависимо-


сти от применяемой дозы. Кратковременностью получаемых результатов, после-
дующим быстрым увеличением селезенки, опасением лейкозогенности объясняет-

ся редкость ее применения. В подобных случаях находит применение и спленэк-


томия.
Лечение анемического синдрома у больных с постэритремической ММС и
миелофиброзом осуществляют, учитывая патогенез анемии. Оно тождественно
лечению при иМФ, включая назначение спленэктомии при гемолитическом харак-
тере анемии.
Лечение анемии, вызванной нарушением образования эритроцитов в ре-

зультате замещения кроветворного костного мозга диффузным миелофиброзом


или неэффективности эритропоэза, или смены ведущей эритроидной линии про-
лиферации на гранулоцитарную, является наиболее трудной задачей. Это осо-

бенно относится к рефрактерной сидеробластной анемии - предстадии острого


лейкоза. Любая из указанных предпосылок к развитию анемии в сущности от-
носится к числу терминальных состояний и плохо поддается коррекции, в
том числе андрогенами и цитостатическими препаратами. Перспективным
может оказаться лечение рекомбинантным эритропоэтином и α-
интерфероном.
Если в основе анемии лежит миелодисплазия, то не следует произво-
дить спленэктомию, поскольку она неэффективна и способствует развитию

51
острого лейкоза в короткие сроки после операции. Иногда при миелодис-
плазии, еще до развития бластоза, эффективна полихимиотерапия.
Анемия при лейкоцитозе 30*109/л и выше свидетельствует о лейке-
мизации с высокой вероятностью последующего развития острого лейкоза.
Обычно в таких случаях практикуется назначение гидреа, но, возможно, бо-
лее перспективной окажется терапия α-интерферона и другими ан-
тиметаболитами или полихимиотерапия.
Лечение тромбоцитопенического синдрома также зависит от при-
чины его развития. Как и при иМФ, спленэктомия показана, если он
обусловлен гиперспленизмом. К тромбоцитопении может привести
предшествующая цитостатическая терапия, особенно миелосаном. В по-
добных случаях спленэктомия не показана. Тромбоцитопения при малом
числе мегакариоцитов в костном мозге или преобладании мелких и ати-
пических по структуре форм служит проявлением миелодисплазии. В та-
ких случаях спленэктомия не показана.
Суммарные показания и противопоказания, методы подготовки
больных к спленэктомии, интенсивная терапия во время и после операции,

хирургические проблемы и послеоперационные осложнения у больных с


постэритремической ММС и миелофиброзом тождественны таковым при
иМФ. Результаты спленэктомии также сходны, но несколько лучше у
больных ИП.

Главными проблемами являются улучшение отбора больных на


спленэктомию, предвидение вероятности ускоренного развития острого
лейкоза, зрелоклеточного лейкоза, тромбоцитемии и высокой нормобла-
стемии и исключение этих больных из числа кандидатов на спленэктомию.
После операции течение болезни может измениться в худшую сторону.
Может быть выявлена скрывающаяся за лейкопенией, анемией, тромбо-

цитопенией, нарастающим лейкоцитозом трансформация заболевания в


острый лейкоз.

52
Прогноз результатов спленэктомии почти очевидно зависит от состоя-
ния кроветворения, при объективной оценке которого следует проводить не
только морфологические, но и цитогенетические исследования. Прогности-

чески неблагоприятные типы цитогенетических аномалий предстоит


четко обозначить.
У некоторых наших больных, оперированных по поводу увеличенной
селезенки в отсутствие выраженной цитопении, продолжительность жизни
после спленэктомии превысила 8 лет. Единственным последствием спленэк-
томии в этих случаях был умеренный лейкоцитоз, который хорошо кон-
тролировался цитостатическими препаратами.
При отборе больных на спленэктомию следует оценивать возраст и со-
матическое состояние с учетом риска переносимости этой тяжелой опера-
ции.
По аналогии с другими хМПЗ можно прогнозировать, что при лече-
нии цитопении в терминальной стадии ИП найдут применение GM-CSF,

рекомбинантный эритропоэтин и их сочетание с α-интерфероном, а


также трансплантация аллогенного костного мозга, о положительных ре-
зультатах которой при данном заболевании уже имеются сообщения.
Лечение острого лейкоза у больных ИП проводят с помощью поли-
химиотерапии по общим правилам, иногда успешно.

53
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дать определение понятия «истинная полицитемия» (стр. 7);
2. Основные цитогенетические аномалии при истинной полицитемии (стр. 10);
3. Стадии истинной полицитемии (стр. 12);
4. Причины артериальной гипертензии при истинной полицитемии (стр. 14);
5. Диагностические критерии истинной полицитемии (стр. 29, 37);
6. Методы терапии истинной полицитемии (стр. 41);
7. Ведущие химиопрепараты, используемые в лечении истинной полицитемии
(стр. 43);
8. Критерии полной и частичной ремиссии при истинной
полицитемии (стр. 47);
9. Методика проведения эритроцитофереза (стр. 42).
10.Причины эритроцитоза (стр. 26)

54
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная 60 лет,
жалобы на слабость, головную боль, головокружение,
повышение артериального давления, кожный зуд после водных процедур.
Анамнез: считает себя больной в течение последнего года
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы лица и шеи
гиперемированы, инъецированность склер. Периферические лимфоузлы не уве-
личены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглуше-
ны, ритмичные. ЧСС – 76 в минуту. АД – 190/100 мм.рт.ст. Границы сердца:
левая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ, правая, верхняя – в пределах нормы.
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени – 11х9х8 см, селезёнка
пальпируется на 5 см ниже рёберной дуги.

Общий анализ крови:


/
л
)

)
%
(

ц
о
н
о


)
%
(
.Лей

12
(г/л) х10 /л ЦП
б
м
о
р
Т
10х(

ф
м
и
л
о
р
П
(%) (%)

ц
о
ф
м
и
Л
Э
О
С

м
м

ч
к 10х(9

Эр. П/я С/я


ф
о
з
а
Б

Hb
л
б
о
ф
м
и
Л
ф
о
н
и
з
о
Э
9

210 6,9 0,9 14 1000 0,5 6 84 6 4

Гематокрит – 59%

Нормоцитоз – (–) Микроцитоз – (–)


Анизоцитоз – (+) Микросфероцитоз – (–)
Пойкилоцитоз – (+) Гипохромия – (–)
Макроцитоз – (–)

Трепанобиопсия костного мозга: костный мозг повышенной клеточно-


сти, по составу полиморфный, выраженное увеличение количества эритрока-
риоцитов и мегакариоцитов; жировая ткань отсутствует.

55
Коагулограмма:

АПТВ – 0,75 (норма 0,85 – 1,15)


Протромбиновый индекс (%) – 100
Тромбиновое время (сек.) – 10,5 (норма – 13,5)
Фибриноген (г/л) – 5,75 (норма – 2,0 – 3,5)
Фибринолитическая активность (мин.) – 9 мин. 27 сек. (норма – 7 – 12)
Антитромбин III (%) – 94 (норма 75 – 125)

Вопросы:
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Диагноз с обоснованием по критериям.
3. Лечение данной больной.

Ответы:
1. Исходя из клинической картины заболевания и результатов лабораторного об-

следования, можно выделить следующие синдромы: 1. синдром опухолевой пролифе-

рации по миелоидному типу (панцитоз в общем анализе крови с увеличением количе-

ства клеток все основных ростков кроветворения, повышенная клеточность костного


мозга в трепанобиоптате с увеличением числа эритрокариоцитов и мегакариоцитов,

спленомегалия); 2. синдром плеторический (жалобы на слабость, головную боль,

головокружение, кожный зуд после водных процедур; кожные покровы лица и шеи
гиперемированы, инъецированность склер); 3. синдром артериальной гипер-
тензии (повышение артериального давления до зафиксированных цифр 190/100 мм рт.

ст., сопутствующие жалобы связанные с сосудистой энцефалопатией); 4. синдром по-

ражения миокарда (расширение границ сердца влево); 5. синдром гипервязкости крови

(изменения в коагулограмме – коагуляционный гемостаз изменен в сторону гиперкоа-


гуляции).

56
2. На основании клинических и лабораторных критериев можно поставить пред-

варительный диагноз: истинная полицитемия, стадия IIБ, обострение. Ставим на осно-

вании синдрома опухолевой пролиферации по миелоидному типу с гиперплазией


эритроидного ростка, что проявляется повышением уровня гемоглобина в крови, а

клинически синдромом плеторы.


Стадия IIБ – обоснована выраженной спленомегалией (+5 см),
обусловленной миелоидной метаплазией.
3. Лечение: исходя из стратегии лечения истинной полицитемии во второй ста-

дии больной необходимо назначить химиотерапию в объеме мнохимитерапии препа-

ратом гидреа в суточной дозе 1-2 г. В дальнейшем доза препарата будет корригиро-

ваться по числу лейкоцитов и уменьшению панцитоза в ОАК. По достижении ремис-

сии заболевания больного следует перевести на поддерживающую терапию α-


интерфероном по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 1-2 лет в зависимости от перено-

симости и эффективности терапии.


В острый период заболевания с явлениями синдрома плетора и симптоматиче-

ской артериальной гипертензии, что часто может служить причиной сосудистых ос-

ложнений больной, необходимо провести несколько сеансов эритроцитафереза или


эксфузий крови. Их количество будет зависеть от скорости снижения уровня Hb и Ht.

Задачей терапии кровопусканиями является нормализация показателя гематок-


рита (Ht) и количества гемоглобина (НЬ) соответственно до 45 % и 140-150 г/л.
Сопроводительная терапия:
Антиагреганты: тромбоАСС (2 таблетки в сутки);
Лечение гипеурикемии: аллопуринол (300-600 мг/сутки);
Гипотензивная терапия: Атенолол (50-100 мг/сутки).

57
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Больному 56 лет. Жалобы на головные боли, повышение АД. Объек-


тивно: больной повышенного питания, румянец на щеке. В анамнезе: ИБС,
острый инфаркт миокарда. В ОАК: Hb - 190 г/л, Эр - 6 млн. в литре.
Какие дополнительные методы обследования необходимо
провести для уточнения диагноза?
А) Миелограмма;
Б) ЭХО-КС;
В) УЗИ органов брюшной полости и почек;
Г) Трепанобиопсия;
Д) Определение уровня эритропоэтина в сыворотке крови;
Е) Коагулограмма.

2. Больной 64 года. Диагноз истинная полицитемия установлен в течение


12 лет. В контрольном ОАК выявлена анемия: Hb – 90 г/л, Эр – 3,2 млн. в лит-
ре.

Причинами развития анемии у данного больного могут быть все, кроме:

А) Развитие миелофиброза
Б) Гиперспленизм В)
Развитие острого лейкоза

Г) Дефицит железа в результате кровопусканий Д) Потеря


чувствительности стволовых клеток к эритропоэтину

3. У больной 45 лет в течение последних 3-х месяцев выявляется повы-


шение уровня Hb до 200 г/л, жалобы на головокружение, шум в ушах, голов-
ные боли.

58
Какие признаки в ходе обследования могут подтвердить диагноз истин-
ной полицитемии?
Варианты ответов:
1. Лейкопения
2. Панцитоз в периферической крови
3. Гипоплазия костного мозга
4. Гиперплазия костного
мозга Варианты ответов:
А, если верно 1 и 3;
Б, если верно 1 и 4;
В, если верно 4;
Г, если верно 2 и 4;
Д, если все не верно.

4. Тема: Стадии истинной полицитемии.


Условия задания:
А) I стадия
Б) II стадия
В) III стадия
Вводный вопрос:
Для каждой стадии подберите наиболее достоверный признак.
Варианты ответов:
1. Панцитоз в периферической крови
2. Спленомегалия
3. Анемия
4. Бластоз в ОАК

59
5. Для каждого патогенетического вида эритроцитоза подберите наибо-
лее вероятные симптомы.
Перечень вариантов ответов:
1. Тромбоцитоз
2. Лейкоцитоз
3. Увеличение уровня Hb и эритроцитов
4. Спленомегалия
5. Гидронефроз почек
6. Гиперплазия костного мозга
7. Повышенный уровень эритропоэтина в крови
8. Врожденный порок сердца
9. Высокий уровень креатинина в сыворотке крови
10. Лейкопения
Условия задания:
1. Истинная полицитемия
2. Вторичный эритроцитоз

6. К каждому клиническому примеру больных с истинной полицитемией


подберите наиболее правильную стратегию лечения:
1. Больной 50 лет, Hb 200 г/л, Эр 5,8 А) Эксфузии крови, наблюдение в
млн. в литре, лейкоциты 20 тыс. в динамике без химиотреапии
мкл., спленомегалия +5см
2. Больной 60 лет, Hb 180 г/л, Эр 5,2 Б) Гидреа 2-3 г/сутки, эритроцитафе-
млн. в литре, лейкоциты 10 тыс. в рез
мкл., спленомегалия +2см
3. Больной 40 лет, Hb 170 г/л, Эр 4,6 В) Гидреа 1 г/сутки, эксфузии крови
млн. в литре, лейкоциты 8 тыс. в мкл.,

60
спленомегалии нет
4. Больной 65 лет, Hb 90 г/л, Эр 2,8 Г) Схема «7+3» (цитозар + рубоми-
млн. в литре, лейкоциты 40 тыс. в цин)
мкл., миелобласты в ОАК 10%, спле-
номегалия +10см

7. Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки,


и обоснование точно объясняет смысл утверждения.
Б – если утверждение и обоснование сформулированы правильно,
но второе не является правильным объяснением первого.
В – если утверждение правильно, а объяснение является неверным.
Г – если утверждение ошибочно, а обоснование является правильно.
Д – если утверждение и обоснование ошибочны.

Утверждение Обоснование
1. При истинной полицитемии выяв- 1. При истинной полицитемии выяв-
ляется гиперплазия эритроидного ро- ляется повышение уровня эритропо-
стка в костном мозге этина в сыворотке крови
2. Одним из ведущих симптомов ис- 2. Причиной спленомегалии при ис-
тинной полицитемии является спле- тинной полицитемии служит миело-
номегалия идная метаплазия
3. Панцитоз при истинной полиците- 3. Панцитоз при истинной полиците-
мии обусловлен высоким уровнем эн- мии обусловлен опухолевой пролифе-
догенного эритропоэтина рацией всех ростков кроветворения
4. Самым частым осложнением ис- 4. Причиной геморрагий является
тинной полицитемии является гемор- функциональная неполноценность
рагический синдром тромбоцитов

61
5. В первую очередь истинную поли- 5. В диагностике идиопатического
цитемию следует дифференцировать с миелофиброза ведущим является вы-

идиопатическим миелофиброзом раженная спленомегалия на фоне


фиброза костного мозга

Правильные ответы:
Номер вопроса: Вариант правильного ответа:
1. А, Б, В, Г, Д
2. Д
3. Г
4. А–1
Б – 1, 2
В – 3, 4
5. 1 – 1, 2, 3, 4, 6
2 – 3, 5, 7, 8, 9
6. 1–Б
2–В
3–А
4–Г
7. 1–В
2–А
3–Г
4–Д
5–Б

62
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Истинная полицитемия представляет собой актуальную проблему совре-
менной онкогематологии. Важность ее изучения обусловлена трудностью диаг-
ностики на ранних этапах, часто бессимптомным течением вплоть до угро-
жающих жизни осложнений. Нередко истинная полицитемия служит почвой
для развития сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим, важнейшее зна-

чение приобретают вопросы своевременной диагностики и адекватной


терапии данного заболевания.
В пособии детально рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, классифи-

кации истинной полицитемии. Освещены вопросы диагностики, основанные на

последних достижениях науки в изучении биологии и патогенеза данного вида


опухоли. Представленные методы лечения, являются общепринятым мировым
стандартом в лечении истинной полицитемии, которые применяются в странах Ев-

ропы, США и России.


В предисловии отражена актуальность изучения вопросов диагностики и ле-

чения онкогематологических больных, в том числе больных истинной полиците-


мией.
В первых главах детально раскрыты вопросы этиологии, патогенеза, эпи-
демиологии истинной полицитемии, приведена современная клиническая клас-

сификация. В третьей главе освещена клиника заболевания. В четвертой


главе перечислены и описаны методы современной диагностики. Пятая и
шестые главы посвящены лечению данного заболевания.
Представленные контрольные вопросы дают возможность студентам
оценить степень усвоения материала при подготовке к занятиям. Кроме этого в
учебном пособии имеются тестовые задания и ситуационная задача, которые
необходимы для самостоятельной работы студентов. В приложении дан список
используемых сокращений для лучшего понимания изложенного материала.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских


ВУЗов при обучении на кафедре гематологии.

63
ПРИЛОЖЕНИЕ
Перечень сокращений:
ИП - истинная полицитемия иМФ
- идиопатический миелофиброз
Г-6-ФДГ - глюкоза-6-фосфадегидрогеназа
МЦЭ - масса циркулирующих эритроцитов

Ht - гематокрит
АГ - артериальная гипертензия хМПЗ - хронические
миелопролиферативные заболевания

ММС - миелоидная метаплазия


селезенки КМ - костный мозг

64
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по гематологии /под ред. А.И. Воробьева. - М.,
Медицина, 2003 Т.1 - стр. 234-244.
2. Клиническая онкогематология. /под ред. М.А. Волковой - М.,
Медицина, 2001 - стр. 237-263.
3. Гематология детского возраста: руководство для врачей, /под ред. Н.А.
Алексеева - СПб: Гиппократ, 1998. - стр. 431-441.
4. Мокеева Р.А., Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., и др. - Гематология и трансфу-
зиология - №3, 1994 - стр. 7-10.
5. Демидова А. В., Жердеева Л. В., Ильин Г. П., и др. - Проблемы гематологии -
№11, 2001 - стр. 20-23.
6. Ковалева Л. Г., Меликян А. Л., Пак Ин-Хо. - Гематология и
трансфузиология. – 2003 г – Т. 32, №11 - стр. 17-24.
7. Промахина Е. К., Титугин Ю. М. - Проблемы гематологии – 2001 г. – Т. 26, №7 -

стр. 23-26.

65