Методическое указание к практическому занятию №10

1. Тема занятия: Клинико-эпидемиологические особенности течения ВГА и ВГЕ ( 2

часа)

2. Актуальность: Актуальность вирусного гепатита А и Е обусловлена широким

распространением этой инфекции в мире, важным социально-экономическим
значением; высокой заболеваемостью не только детей, но и взрослых;
эпидемическими вспышками; возможностью затяжного и тяжелого течения, а
также отсутствием широкой плановой вакцинации населения при наличии
доступных высокоиммуногенных вакцин.
3. Цель занятия - приобретение студентами теоретических знаний по этиологии,
патогенезу, эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению, обучение студентов
клинической и дифференциальной диагностике вирусных гепатитов А и Е, умению
правильно интерпретировать результаты лабораторных исследований, назначению
лечения, правилам выписки из стационара. Ознакомить с основными
профилактическими мероприятиями при вирусных гепатитах.

4. Студент должен знать:

• Определение ВГА и ВГЕ
• Возбудитель и его свойства
• Источник инфекции, пути и факторы передачи
• Возрастная структура заболеваемости, сезонность и иммунитет
• Патогенез и патоморфологическая картина
• Классификация клинических форм, критерии тяжести, осложнения
• Клинические особенности ВГА
• Клинические особенности ВГЕ
• Лабораторная диагностика ВГА и ВГЕ
• Дифференциальная диагностика
• Принципы базисной терапии
• Диспансеризация
• Специфическая и неспецифическая профилактика

5. Студент должен уметь:

• Собрать эпидемиологический анамнез и анамнез заболевания
• Выявить основные симптомы заболевания при объективном осмотре.
определить клиническую форму и правильно оценить тяжесть заболевания.
• Назначить лабораторные исследования
• Назначить лечение ( амбулаторное или стационарное) в зависимости от
тяжести заболевания
• Проводить профилактические мероприятия

6. Студент должен владеть:

• Методикой сбора анамнеза жизни, болезни
• Методикой сбора эпидемиологического анамнеза
• Методикой сбора объективной информации
• Правильно использовать и интерпретировать лабораторные методы диагностики
• Правильно назначать схему лечение согласно протоколу
• Организовать профилактические мероприятия
 7. Основная литература:
1. Инфекционные болезни.(8-е изд.) Шувалова Е.П. - издательство Спец.лит.-
2016.- 783с.
2. Методическое пособие по модулю «Инфекционные болезни» - 2016 г. Бишкек.
3. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник для студентов мед. вузов /
В. И.
4. Покровский [и др.]. - 3-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -
1007 с.
5. Инфекционные болезни. Под ред. Ющук Н.Д., Венгерова Ю.А. – изд. ГЭОТАР-
Медиа2011 г.
6. Эпидемиология инфекционных болезней. Ющук Н.Д. и др. - М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2016г.

Информационный блок по теме:

Вирусные гепатиты – обширная группа инфекционных заболеваний, протекающих

с преимущественным поражением печени, сходных по клинической картине, но
отличающихся по этиологиии, эпидемиологии, патогенезу и исходам.
Классификация вирусных гепатитов:

Вирусные гепатиты по механизму развития делятся на: энтеральные и парентеральные

Коды по МКБ 10: Вирусный гепатит А (В15), Вирусный гепатит Е (В17.2)
Вирусные гепатиты А и Е (ВГА и ВГЕ) – группа энтерально распространяющихся
самоограничивающихся инфекционных заболеваний, характеризующиеся
преимущественным поражением печени, с фекально-оральным механизмом передачи,
реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. Доля ВГА
среди вирусных гепатитов составляет более 90% в КР.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
Патогенез
• Размножение вируса в эпителии тонкой кишки и мезентериальных л/узлов
• диссеминация (гематогенно) в печень (в ретикулоэндотелиальные клетки Купфера,
гепатоциты)
• цитолиз (нарушение структурно - функциональной целостности мембран, органел
клетки, некроз).
• мезенхимально-воспалительная реакция (увеличение печени: набухание стромы и
клеток ретикулогистиоцитарной системы)
• холестаз
• формирование иммунитета пожизненного
Инфекция имеет самоограничивающий характер, сопровождается обратимыми
структурно-функциональными изменениями печени.
Клиника: Инкубационный период: 10-50 дней, чаще 15-30 дней.
Клинические признаки продромального (преджелтушного) периода:
• Гриппоподобные явления: общая слабость, недомогание, головные боли, повышение
температуры до 38-390С, иногда фарингит, кашель
• Симптомы со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе или в правом
подреберье, иногда жидкий стул
• При осмотре выявляется болезненность и увеличение печени.
Клинические признаки желтушного периода:
• Желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи,
• Светлый стул и темная моча;
• Зуд кожи – у 40% больных с желтухой;
• Симптомы интоксикации исчезают с появлением желтухи;
• Гепатомегалия – у 85% пациентов, спленомегалия – у 15%, болезненность печени
при пальпации.
Период реконвалесценции:
• улучшается общее состояние
• нормализуются размеры печени
• появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей крови
• у 90% больных клиническое выздоровление наступает в пределах 3-4 недель от
начала болезни.
Лабораторная диагностика
I. Общеклинические анализы (ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз,
замедленное СОЭ), (ОАМ: наличие желчных пигментов, уробилиноидов)
II. Биохимические анализы: повышение АЛТ, АСТ в 10 и более раз, увеличение
показателей тимоловой пробы, гипербилирубинемия за счет прямой фракции
III. Серологическая диагностика (ИФА): анти- HAV-IgM выявляется через 3 недели
после заражения и исчезают в течение 4-6 мес; анти- HAV- IgG выявляется через 5-10
дней после начала симптомов и сохраняется пожизненно;
 IV. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) основана на обнаружении РНК возбудителя
ВГА.
V. УЗИ печени: признаки острого гепатита
Дифференциальную диагностику следует проводить энтеральных вирусных гепатитов
от парентеральных на основании клинико-эпидемиологических данных, а также с
другими заболеваниями, протекающими с желтушным, интоксикационным и
гепатолиенальным синдромом.
Исходы ВГА: Выздоровление, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит,
астеновегетативный синдром.
Лечение: Базисная терапия: режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом
ВГA. При тяжёлом течении ВГА - постельный режим.
Диета-стол № 5 по Певзнеру. Рекомендуется употреблять до двух литров жидкости:
некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, свежеприготовленные фруктовые и
ягодные соки, компоты, щелочные минеральные воды. Калорийность в среднем составляет
до 2800 ккалорий. Соотношение белков, жиров и углеводов – 90:90:400 гр. Больше
половины белков имеют животное происхождение, а треть жиров – растительное, щадящая
(по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), Разрешено: молоко и
молочные продукты во всех видах; отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры,
индейка, кролик; свежая отварная рыба — щука, карп, судак и морская рыба; овощи,
овощные блюда, фрукты, квашеная капуста; крупяные и мучные изделия; супы овощные,
крупяные, молочные. Следует ограничить: мясные бульоны и супы — не жирные, не чаще
1–2 раз в неделю; сливочное масло (не более 50–70 гр. в день, для детей — 30–40 гр.),
сливки, сметана; яйца — не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты; сыр в небольшом
количестве. Запрещено: алкогольные напитки; все виды жареных, копчёных и
маринованных продуктов; острые приправы; кондитерские изделия; шоколад, какао, кофе.
При тяжелых формах проводят дезинтоксикационную терапию; в случаях с
выраженным холестатическим синдромом рекомендуют жирорастворимые витамины А и
Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты по 10–15 мг/кг в сутки.
Профилактика: Соблюдение личной гигиены, обеспечение населения
доброкачественной водой и безопасными продуктами питания. Специфическая
профилактика: используют различные вакцины против ВГА, разрешенные на территории
определенной страны. В КР вакцинация не проводится.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е.
Клинические симптомы ВГЕ могут варьировать от бессимптомного
(субклинического) течения до острого и молниеносного гепатита (у беременных в
последнем триместре).
Инкубационный период: от 3 до 8 недель, в среднем около 40 дней.
Клинические признаки продромального (преджелтушного) периода:
• длительность 3- 7 дней
• острое начало
• синдромы: диспепсический, астенический, абдоминальный (боли в правом
 подреберье и эпигастрии), иногда артралгический
• лихорадочная реакция непостоянна
• болезненность и увеличение печени
Клинические признаки желтушного периода:
• улучшения самочувствия больных с появлением желтухи не наблюдается,
сохраняются боли в правом подреберье и интоксикация в течение 3 – 6 дней
• желтуха не интенсивная в течение 1 – 3 недель
• увеличение печени и болезненность при пальпации
• изменение окраски кала и мочи
Период реконвалесценции: постепенная нормализация клинических и
биохимических показателей. Общая длительность заболевания 3-4 недели.
ВГЕ у беременных (в третьем триместере) протекает в 25% случаев по
фульминатному варианту с быстрым развитием массивного некроза печени (ОПЭ, ДВС-
синдрома, поражение почек) и летальным исходом. Резкое ухудшение состояния
наблюдается также при самопроизвольном прерывание беременности, преждевременных
родах.
Лабораторная диагностика. Биохимические показатели те же, что при ВГА. ИФА
на ВГЕ: выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые появляются в крови через
3–4 недели после инфицирования и исчезают через 1-2 месяцев. После кратковременной
фазы «окна» появляются анти-HEV IgG, что говорит о паст-инфекции. ПЦР (РНК- HEV).
Лечение. Общие принципы лечения острого ВГЕ такие же, как и при ВГА.
Наблюдение беременных женщин совместно с акушер-гинекологами для профилактики
преждевременных родов и выкидышей. Показана интенсивная терапия при проявлении
геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, острого поражения почек.
Профилактика: Соблюдать персональную гигиену, тщательно мыть руки перед едой,
кипятить воду для пищи и питья, мыть овощи и фрукты. Специфическая профилактика не
разработана.

Тесты для самоконтроля:

1. Основной механизм заражения при ВГА

A. Трансмиссивный
B. Фекально – оральный
C. Аэрогенный
D. Вертикальный
E. Парентеральный

2. При ВГА наиболее часто встречается нижеследующий вариант преджелтушного

периода:
A. Диспепсический
B. Астено-вегетативный
C. Гриппоподобный
D. Абдоминальный
E. Артралгический
3. Какие серологические маркеры характерны для гепатита А в остром периоде
болезни?
A. HbsAg;
B. anti-HB cor IgM;
C. anti-HAV IgM;
D. anti-HCV IgM.
E. HBe.

4. Информативный биохимический тест в продромальном периоде вирусного гепатита А:

A. Общий билирубин
B. Белковые фракции крови
C. Ферменты АЛТ, ACT
D. Щелочная фосфатаза
E. Общий анализ крови

5. Преимущественный путь передачи при вирусном гепатите Е:

A. водный
B. алиментарный
C. контактно-бытовой
D. парентеральный
E. трансмиссивный

6. Инкубационный период при вирусном гепатите Е составляет:

A. 5-6 дней
B. 1-2 нед
C. 3-8 нед
D. 5-6 мес
E. более 6 мес

7. Характерный признак для вирусного гепатита Е:

A. постепенное начало
B. с появлением желтухи самочувствие не улучшается
C. выраженный холестаз
D. часто развиваются хронические формы
E. отсутствие гепатомегалии

8. Беременная, 25 лет, поступает на 7-ой день болезни с рвотой, болью в животе,

желтухой, потемнением цвета мочи. Осмотрена гинекологом: угроза
преждевременных родов. Лабораторно: анти-HEVIg M. Диагноз:
A. ВГА
B. ВГВ
C. ВГС
D. ВГД
E. ВГЕ
9. Вирусный гепатит Е отличается от вирусного гепатита А:
A. значительно длительным инкубационным периодом
B. преимущественным поражением людей 15-30 лет, высокой летальностью среди
беременных
C. частым формированием хронического гепатита
D. развитием длительного вирусоносительства
E. воздушно-капельным путем передачи

10. Больной А. 18 лет, учащийся, заболел 4 дня назад, когда температура тела повысилась
до 38°С, появились слабость, ломота в теле, головная боль. Врач-терапевт
диагностировал ОРВИ, назначил лечение на дому. На 5 день болезни температура
снизилась, но появилась темная моча, на 6 день - желтушность кожи и склер.
Одновременно заболело еще несколько учащихся. Укажите какое заболевание у
больного:
A. ВГА
B. ВГВ
C. ВГС
D. ВГД
E. ВГЕ