Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
К 21.0 – желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 – желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита
1
7. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи,
хирурги.
Лечение ГЭРБ:
консервативное лечение ГЭРБ направлено на купирование симптомов
рефлюкс-эзофагита;
хирургическое лечение ГЭРБ направлено на устранение гастроэзофагельного
рефлюкса оперативным путем.
3
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
ЭФГДС;
полипозиционная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с
контрастированием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности
выше головного конца);
флюорография;
УЗИ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
Анамнез:
постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
возможно наличие у больного пищевода Баррета.
5
Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГЭРБ.
6
Признаки ГЭРБ Релаксация ИБС
диафрагмы
(Болезнь Пти)
Анамнез Из анамнеза Из анамнеза больного Из анамнеза больного
заболевани больного известно: известно: известно:
я больной длительно врожденная патология наличие
находиться на мышечных элементов; атеросклероза
учете у различные травмы сосудов;
гастроэнтеролога с диафрагмы, в том числе появление болей за
ГЭРБ; интраоперационные, грудиной обычно, не
возможно наличие которые связано с приемом
у больного сопровождаются пищи,
пищевода Баррета; нарушением нервной изменением
постоянный прием иннервации положения тела
кислотоснижающи диафрагмы. больного;
х препаратов и больной находиться
антацидов. на учете у кардиолога,
терапевта по месту
жительства с
диагнозом ИБС;
боль за грудиной
проходит при приеме
нитроглицерина.
Лаборатор Лабораторные Лабораторные данные, Выявление маркеров
ные данные, как как правило без особых инфаркта миокарда –
данные правило без изменений тропонина, уровень
особых изменений тропонина
повышается в первые
4–6 часов и держится
повышенным в
пределах 8–12 дней;
также выявление
повышения – КВ –
КФК, превышает
нормальные
показатели между 6–
12 часами болезни,
достигая пика к 18–24
часу заболевания, а к
48 часу показатели
маркера
возвращаются к
нормальным.
Также при
стенокардии
повышенные
7
показатели –
холестерина, ЛПНП,
ЛПВП;
ЭКГ ЭКГ без особых ЭКГ без особых Наиболее значимыми
изменений изменений признаками ИМ
являются изменения
сегмента ST (подъем с
выпуклостью вверх).
При нижней
локализации ИМ
следует фиксировать
ЭКГ на правой
половине грудной
клетки в отведениях
V3R или V4R. Для
огибающей окклюзии
характерны изменения
в так называемых
задних отведениях
(V7–V9), чаще в виде
появления
патологического
зубца Q. При этом
вышеуказанные
признаки нельзя
считать 100%
обязательными. В
большинстве случаев
типичные изменения
ЭКГ отсутствуют, что
может быть
обусловлено
наличием нарушения
внутрижелудочковой
проводимости или
изолированной
депрессией сегмента
ST.
ЭФГС Уменьшение ЭФГС без ЭФГС без
расстояния от особенностей особенностей
передних резцов
до кардии, наличие
грыжевой полости,
наличие «второго
входа» в желудок,
зияние или
8
неполное
смыкание кардии,
транскардиальная
миграция
слизистой
оболочки,
гастроэзофагеальн
ый рефлюкс,
грыжевой гастрит,
рефлюкс-
эзофагит, наличие
контрактильного
кольца, наличие
очагов эктопии
эпителия –
пищевод Баррета;
Рентгеноло Отек кардии и Релаксация диафрагмы Без особенностей
гическое свода желудка, характеризуется
обследован повышенная уменьшением
ие подвижность резистентности
абдоминального грудобрюшной
отдела пищевода, преграды, в результате
сглаженность или чего органы брюшной
отсутствие угла полости перемещаюся в
Гиса, грудную полость.
антиперистальтиче Рентгенологическими
ские движения признаками релаксации
пищевода (танец левого купола
глотки), выпадение диафрагмы являются
слизистой стойкое повышение
пищевода в уровня его
желудок, наличие расположения: ровная,
в области непрерывная,
пищеводного дугообразная линия,
отверстия и над выпуклая кверху,
диафрагмой простирающаяся от
складок слизистой тени сердца до левой
оболочки, боковой стенки
характерной для грудной клетки. При
слизистой дыхании
желудка, которые релаксированный
непосредственно участок грудобрюшной
переходят в преграды может
складки совершать движения
поддиафрагмально двоякого характера:
й части желудка, нормальные, как у всех
9
грыжевая часть здоровых лиц, а также
желудка образует парадоксальные -
округлое или подъем на вдохе и
неправильной опускание на выдохе
формы (симптом
выпячивание, с Алышевского-
ровными или Винбека). В это же
зазубренными время здоровый правый
контурами, купол диафрагмы
широко смещается в
сообщающееся с противоположную
желудком. сторону (симптом
коромысла, или
симптом Вельмана). В
обоих случаях
амплитуда
дыхательных движений
ограничена.
Нижнее легочное поле,
как правило, затемнено.
Иногда можно
обнаружить смещение
тени сердца вправо, т.
е. на здоровую сторону.
Сразу же под
диафрагмой
расположены газовый
пузырь желудка и
селезеночный изгиб
толстой кишки.
Принципиально важно,
что контуры этих
органов не выходят в
грудную полость.
10
14. Тактика лечения (УД - А) [8]:
При неэффективности или неприемлемости консервативного лечения или
выявления у больного осложнений ГЭРБ показано оперативное лечение, при отказе
от которого, больному продолжается консервативное лечение, которое является
симптоматическим.
11
молодой возраст до 40 лет или выбор пациентом оперативного лечения
несмотря на успешное медикаментозное лечение из соображений улучшения
качества жизни и не желании на протяжении всей жизни принимать
медикаментозные средства от ГЭРБ.
Противопоказания к операции:
легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный
диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца
с декомпенсации, алкоголизм и др);
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной
недостаточностью.
12
улучшение качества жизни.
13
6) Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос. мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19.
7) Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : пособие для
врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с.
8) Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease/
Practice/Clinical Guidelines published on: 02/2010 by the Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES).
9) Mattioli, S., Lugaresi, M. L., Pierluigi, M., Di Simone, M. P. and D'Ovidio, F.
(2003), Indications for anti-reflux surgery in gastro-oesophageal reflux disease.
Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 17: 60–67. doi: 10.1046/j.1365-2036.17.s2.4.x,
10) Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, Bredenoord AJ, Smout AJ,
Gooszen HG (2009) Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen
fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 250(5):698–706;
11) Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF (2008) American Gastroenterological
Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux
disease. Gastroenterology 135(4):1383–1391
12) Robert B. Yates, Brant K. Oelschlager Surgical Treatment of Gastroesophageal
Reflux Disease (2015) Surgical Clinics of North America, Volume 95, Issue 3, P. 527–
553.
13) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of
dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical
guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014
https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based
Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K
Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd.
ISBN: 978-1-405-18193-8
14