Тема 11.

Ведення пацієнта з кровохарканням

. Жирним шрифтом - завдання для самостійної підготовки. 
 
Тема 19. Ведення пацієнта з кровохарканням. 
1. Диференціальний діагноз станів, що супроводжуються наявністю кровохаркання (бронхоектази,
пухлини, туберкульоз, пневмонія, мі тральний стеноз, інфаркт легені тощо). Існуючі алгоритми
діагностики. 
 (якщо є - наведіть алгоритм діагностики, наприклад за етіологією, патогенетичними механізмами
чи інші, якщо немає, то перелікуйте захворювання, при яких є  легеневий інфільтрат) 

Бронхоэктатическая болезнь

На этапе развернутой клинической картины болезнь почти всегда сопровождается кровохарканьем

наряду с другими симптомами: кашлем с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха,
особенно утром («полным ртом») и при принятии дренажного положения, одышкой, болью в
грудной клетке и увеличением суточного количества мокроты (от 50 до 500 мл и более).
Бронхоэктазы чаще обнаруживаются в нижних отделах легких нередко в сочетании с грубой
деформацией легочного рисунка [8, 9]. При наличии бронхоэктазов в верхней доле легкого («сухие
бронхоэктазы») жалобы на кашель могут отсутствовать, а повторное кровохарканье может стать
единственным клиническим симптомом болезни. В месте патологически измененного бронха
отмечается процесс неоваскуляризации, что становится частой причиной развития кровохарканья.
Провоцирующим фактором может быть кашель.

Легочное сердце

Одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость, снижение толерантности к

физической нагрузке, отеки на ногах, боли в правом подреберье вследствие гепатоме- галии –
относятся к клиническим проявлениям хронического легочного сердца.

Плевропневмония

Кровохарканье – один из характерных признаков долевой плевропневмонии, при которой в

большинстве случаев мокрота имеет характерный «ржавый» вид. Кровохарканье может встречаться
при гриппозной пневмонии, пневмониях, вызванных стафилококком, клебсиеллой (мокрота типа
«смородинового желе»), синегнойной палочкой. Выраженное кровохарканье обычно указывает на
тяжелое течение .

Туберкулез

Продолжает оставаться важной причиной кровохарканья, которое может возникнуть в любой стадии
туберкулеза легких, но чаще всего наблюдается при фибрознокавернозной форме и у лиц с
туберкулезным циррозом.

Диагноз данных форм туберкулеза не представляет значительных трудностей. Большинство этих

больных в течение многих лет страдают туберкулезом легких, при физическом и рентгенологическом
исследовании у них обнаруживаются очаги фиброза легочной ткани и каверны. В мокроте часто
находят микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Источником кровохарканья при
туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны, но чаще причиной
кровохарканья бывает развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной
артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных
капилляров, которые могут разрываться.
Кровохарканье может встречаться при очаговом туберкулезе легких. Характерный признак очагового
– нарушение терморегуляции при скудной легочной симптоматике. Эти пациенты часто подолгу
наблюдаются врачами поликлиники по поводу длительного субфебрилитета неясной этиологии,
респираторных вирусных заболеваний. Патологический процесс обычно локализуется в верхушках
легких, над которыми иногда определяются небольшое укорочение перкуторного звука, жесткое
дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазе распада хрипы становятся более постоянными.
Несмотря на минимальные клинические данные, нередко наблюдаются повторные, обычно
небольшие кровохарканья. Значительное кровотечение при этой форме туберкулеза встречается
крайне редко.Кровохарканье может быть и одним из ранних клинических признаков туберкулеза
легких, например при первичном туберкулезном комплексе. При туберкулезе бронхиальных желез
казеозные массы могут прорваться в бронхи или трахею с одновременным изъязвлением стенки
более или менее крупных сосудов. Физические признаки туберкулеза при этом могут отсутствовать
или быть выраженными крайне скудно. Рентгенологическое исследование обнаруживает
инфильтрацию легочной ткани, а иногда – ее распад.Часто кровохарканье при туберкулезе не
связано с активностью процесса. Даже при наличии правильно леченной остаточной туберкулезной
каверны может возникать массивное кровохарканье, более того, кровохарканье допустимо даже при
отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки.

2. Складання плану обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та лабораторних методів

обстеження (рентгенографія, бронхографія, КТ, бронхоскопія, УЗД, ЕхоКГ, коагулограма, загальні
та біохімічні аналізи).  
(виберіть тільки ті методи обстеження, які необхідні для дифдіагнозу захворювань, які ви виділили
в п.1. Також вкажіть методи верифікації того чи іншого захворювання, які ви виділили) 

Анамнез:

— пацієнта слід розпитати про випадки важкої пневмонії в дитинстві, рецидивуючі пневмонії,
хронічний кашель та відкашлювання мокроти, що є важливими ознаками бронхоектазів;

 — прожилки крові або велика кількість крові у гнійній мокроті наводять на думку про пневмонію
або абсцес легень;

 — кровохаркання в асоціації з задишкою або плевритичним болем у грудній клітці свідчить про
ймовірність емболії легеневої артерії або інфаркту легень;

 — важливим є вік хворого — рак легень трапляється рідко у віці до 40 років;

 — пацієнта необхідно розпитати про анамнез туберкульозу або контакту з туберкульозними

хворими, професійні шкідливості, вживання певних ліків, особливо антикоагулянтів (варфарин),
вживання наркотиків (таких як кокаїн, «крек»), інші захворювання, такі як ревматичні вади серця та
легенева тромбоемболія.

Фізикальне обстеження :

— для виявлення джерела кровотечі у верхніх дихальних шляхах необхідно ретельно обстежити
ротоглотку та носоглотку

при адекватному освітленні;

 — шийна, надключична та аксилярна аденопатія наштовхують на думку про внутрішньоторакальну

злоякісну пухлину;
 — аускультація грудної клітки може виявити вологі хрипи внаслідок пневмонії або аспірованої
крові, а також сухі хрипи внаслідок вогнищевих ендобронхіальних уражень, наприклад раку легень;

 — треба ретельно обстежити серцево-судинну систему для виявлення ритму галопу, серцевих
шумів, розширення яремних вен та набряків, які наштовхують на думку про ураження клапанів серця
або застійну серцеву недостатність;

 — стовщення кінцевих фаланг пальців за типом барабанних паличок може бути у пацієнтів з раком
легень, бронхоектазами або абсцесом легень.

Лаб та інструментальне дослідження:

 Необхіднозробитистандартніпередньо-заднітабоковурентгенограми

ОГП в усіх пацієнтів з кровохарканням. До важливих знахідок відносять:

 1)фіброзно-кавернознезахворювання(туберкульоз,некротизуюча бактеріальна або грибкова

пневмонія);

 2)сегментарнийабодольовийателектаз(приобструкціїбронха внаслідок раку легень, бронхіальної

аденоми або стороннього тіла);

 3) грибкові кулі в кавернах (аспергільоз);

 4)збільшеннялівогопередсердя,лінійКерлітипуБ(мітральнийстеноз);

 5)стовщенібронхіальністінки(бронхоектази);

 6)лімфаденопатіятаінфільтрати.

 До30%пацієнтівзкровохарканняммаютьнормальнірентгенограми грудної клітки.

 Требарутинновиконатиповнийзагальнийаналізкрові,коагулограмута загальний аналіз сечі для
виявлення змін, які б вказували на легенево- ниркові синдроми. Залежно від стану пацієнта та обсягу
кровохаркання необхідно виконати інші додаткові дослідження.

3. Показання до консультацій іншими спеціалістами (фтизіатр, онколог, хірург тощо). 

(мета таж сама, що і додаткові дослідження - доказати той, чи інший діагноз) 

Консультація оториноларинголога при підозрі кровотечі з верхніх дихальних шляхів.

Консультація хірурга при підозрі кровотечі з органів шлунковокишкового тракту.

4. Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія.  

(Загальні принципи, групи препаратів за даними доказової медицини) 

Легке кровохаркання. Легке кровохаркання не є безпосередньо загрозливим для життя. Мета

подальшого обстеження — з’ясувати його походження, визначити ефективне специфічне лікування та
виключити серйозні основні захворювання.

 У пацієнтів з нормальною рентгенограмою грудної клітки та анамнезом бронхіту можливою є

наступна тактика.
 1. Лікування бронхіту: пероральні антибіотики широкого спектру дії, слабкі протикашлеві
препарати.

 2. Якщо кашель продуктивний — виконати цитологію мокроти.

 3.Виконатидіагностичнубронхоскопіюувсіхкурціввікомпонад40 років, оскільки поширеність раку

легень у цій групі вища. Рак легень виявляли у 3–6 % пацієнтів з легким кровохарканнямта
нормальною рентгенограмою ОГП.

 4. Провести КТ грудної клітки та ФБС, якщо: 1) кровохаркання триває більше ніж 1–2 тижні; 2)
кровохаркання рецидивує; 3) об’єм втрати крові більше як 30 мл/день; 4) пацієнт курить та має вік
більше ніж 40 років; 5) є підозра на бронхоектази.

 Високороздільна КТ та оптично волокниста бронхоскопія відіграють додаткову роль у обстеженні

пацієнтів з легким кровохарканням. Високочутлива КТ має найбільшу цінність для виявлення
бронхоектазів або недіагностованого раку легень. Деякі автори рекомендують виконувати її перед
бронхоскопією в усіх пацієнтів з кровохарканням, оскільки ця методика має високу чутливість у
виявленні бронхоектазів, утворів у паренхімі та кавернозних захворювань.

У пацієнтів з патологічною рентгенограмою грудної клітки подальше обстеження виконують

залежно від клінічних та рентгенологічних знахідок:

 — при утворах в легенях, що можуть свідчити про рак, треба виконати цитологічне дослідження
мокроти, трансторакальну аспіраційну біопсію тонкою голкою, бронхоскопію або біопсію на відкритій
легені;

 — при верхівкових кавернозних ураженнях, що оточені інфільтратами (як при туберкульозі),

необхідно обстежити мокроту на кислотостійкі бацили (мазки та культура);

 — лікар повинен бути уважним щодо ознаки півмісяця (повітря довкола міцетоми в легеневій
каверні), яка наявна при аспергільомі. Ліпше видно такі ураження на латерограмах у положенні
лежачи або КТ ОГП.

Кровохаркання середньої вираженості. Пацієнтів з кровохарканням середньої вираженості

необхідно госпіталізувати для спостереження та подальшого обстеження. Їм призначають ліжковий
режим у положенні напівсидячи, якщо вони не сплять, а якщо пацієнт лягає горизонтально, то мусить
лежати на боці з рентгенологічно аномальною легенею донизу. Корисним може бути пригнічення
кашлю кодеїном, однак необхідно уникати надмірної седації. Треба забезпечити адекватну
оксигенацію. Імовірне джерело кровотечі, величину та тривалість кровотечі визначають необхідні
діагностичні тести. Наступним кроком є ФБС.

Масивне кровохаркання. Масивне кровохаркання (до 5 % випадків) є невідкладним станом, який

потребує негайного обстеження та лікування. Основною загрозою для життя є асфіксія, а не
знекровлення. Ступінь кровотечі — найважливіший прогностичний фактор. Пацієнти з хронічними
захво- рюваннями легень менш здатні толерувати потрапляння крові в інші частини легень, у них
швидше розвивається гостра дихальна недостатність.

Тактика при масивному кровохарканні:

 1. Госпіталізація в палату інтенсивної терапії. За показаннями виконати таке:

 1) стабілізувати дихальні шляхи;

 2) моніторинг оксигенації крові;

 3) при гострій дихальній недостатності — інтубація трахеї;

 4) відкоректувати коагулопатію або тромбоцитопенію;

 5) отримати консультацію кардіоторакального хірурга;

 6) виконати негайну бронхоскопію;

 7) обміркувати ендобронхіальні методи зупинки кровотечі;

 8) обміркувати емболізацію бронхіальних артерій.

 2. Вирішити питання про тактику хірургічного втручання:

 1) при неконтрольованій кровотечі — невідкладне хірургічне втручання;

 2) при контрольованій кровотечі — обміркувати селективну резекцію, якщо у пацієнта немає

протипоказань до операції.

 Початкове лікування масивного кровохаркання спрямоване на забезпечення прохідності дихальних

шляхів, оксигенації та локалізації місця кровотечі.

5.  Медикаментозне та немедикаментозне лікування. 

Консервативна тактика при легеневому кровохарканні має за мету:

 1) Зменшити наповнення судин малого кола кровообігу: а) надати хворому
напівсидяче положення з опущеними ногами (за відсутності серйозних
гемодинамічних порушень), б) накласти венозні джгути на середню частину
стегон на 30–50 хв., в) медикаментозний перерозподіл крові під контролем
системного АТ: гангліоблокатори (пентамін, бензогексоній), венозні
вазодилятатори: в/в нітрогліцерин (перлінганіт, ізокет), нітросорбід.
 2)Підвищитикоагуляційнийпотенціалциркулюючоїкрові.
 3) Підтримати та відновити прохідність нижніх дихальних шляхів.
 4) Зняти стрес, викликаний кровотечею (малі дози діазепінів).
Масивне кровохаркання часто рецидивує, до того ж часто раптово і без
попереджувальних ознак може стати фатальним. Найефективнішим лікуванням
у пацієнтів з локалізованими ураженнями та адекватним функціональним
резервом легень є хірургічна резекція.
Госпітальний етап
Консервативне лікування починають із забезпечення хворому спокою і
суворого ліжкового режиму. Хворому надають напівсидячого положення, щоб
він мав можливість відкашлювати кров, аспірація якої в дихальні шляхи несе
загрозу асфіксії. Можливі незначні активні та пасивні рухи під час лікарського
обстеження. Якщо кровохаркання помірне, то повний фі- зичний спокій не
обов'язковий. Також на госпітальному етапі при крово- течі необхідно взяти
кров на аналіз групи крові.
Напрямки лікування
1. Зниження тиску в кровоносних судинах. Мета – встановлення
"контрольованої гіпотонії", тобто знижують артеріальний тиск так, щоб його
максимальна величина не перевищувала 90–100 мм рт. ст. (проте не нижче 80
мм рт. ст.!) і вимірюють її щогодини.
Призначення препаратів для зниження тиску в судинах легень за- лежить від
об'єму крововтрати:
Гангліоблокатори: розчин пентаміну в/м або внутрішньовенно на
фізіологічному розчині, розчин арфонаду 5 % – 5,0 мл внутрішньовенно або
підшкірно на 5 % розчині глюкози, розчин гексонію 2 % – 1,0 мл або розчин
бензогексонію 2,5 % – 1,0 мл внутрішньом'язово або підшкірно. Цим досягають
зниження тиску в бронхіальній артерії.
Спазмолітики: розчин но-шпи 2 % – 2,0–4,0 мл внутрішньом'язово або розчин
папаверину 2 % – 2,0 мл внутрішньом'язово. Для зниження тиску у малому колі
кровообігу призначають розчин еуфіліну 2,4 % – 10,0 мл внутрішньовенно.
2. Гемостатична терапія на тлі контрольованої гіпотонії препа- ратами
прокоагулянтної дії. Вибір гемостатичної терапії залежить від об'є- му
крововтрати та можливості контролювання показників згортання крові.

Вводять гемофобін внутрішньовенно (1,5 % розчин по 5,0–10,0 мл) або

всередину (3 % розчин по 1 ст. л. 3–4 рази на день). Дицинон (Етамзилат)
активує тромбопластин, стабілізує стінку судин, поліпшує мікроциркуляцію;
вводять 12,5 % розчин по 2,0–4,0 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово або
всередину по 0,25 г. Вітамін К (Вікасол) 1 %–1–2 мл внутрішньом'язово
стимулює вироблення печінкою факторів згортання крові, але його дія по-
чинається тільки через 12 год, внаслідок чого він може бути використаний як
профілактичний засіб. Гемостатичний ефект досягають краплинним внут-
рішньовенним введенням 100–200 мл свіжозамороженої плазми. При зни-
женні в периферійній крові тромбоцитів показана інфузія 100,0–150,0 мл
тромбоцитарної маси, яка активує тромбопластичну функцію крові. За умови
зниження в крові фібриногену вводять краплинно внутрішньовенно роз- чин
фібриногену 1–10 г на добу з додаванням 5–10 тис. одиниць гепарину. При
кровохарканні гемостатичний ефект проявляє використання аерозолю тромбіну
(250 мг на 5,0 мл фізіологічного розчину). Рослинний пектин гемофобін сприяє
агрегації тромбоцитів, чим проявляє гемостатичну дію.
3. Перерозподіл крові досягається введенням розчину атропіну сульфату 0,1 %
– 1,0 мл 2 рази на день під контролем АТ та ЧСС. Атропін розширює судини
черевної порожнини, формує в них депо крові і забезпечує розвантаження
малого кола кровообігу (з одночасним введенням розчину сульфокамфокаїну 10
% – 2,0 мл внутрішньом'язово).
4. Використання інгібіторів фібринолізу при великих об'ємах крововтрати:
амінокапровонова кислота 5 % – 100,0 мл внутрішньовенно краплинно або
всередину по 5 г, або транексамова кислота 5–10 % – 5,0 мл внутрішньовенно
краплинно на 100,0–200,0 мл 0,9 % фізіологічного розчину або всередину по
500 мг. Ефективні синтетичні антиферментні препарати, такі як амбен 1 % –
5,0–10,0 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово або по 0,25 г всередину 4 рази
на день, але вони протипоказані при зниженні функції нирок.
5. Стабілізація стінки судин для зменшення її проникності: преднізолон 0,4–0,6
г на добу, дексаметазон 4 % – 1,0 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово;
аскорбінова кислота по 100 мг 4–5 разів на день; аскорутин по 0,5 г 3 рази на
день. Призначають також розчин хлориду кальцію 10 % – 10,0 мл
внутрішньовенно струминно повільно. Можна застосовувати антигістамінні
препарати (діазолін 0,05 або димедрол 0,05 г, та- вегіл 0,1 г 3 рази на добу чи
лоратадин/дезлоратадин 0,01 г 1 раз на добу).
6. Відновлення об'єму втраченої крові: терміново призначають введення
краплинно або струминно розчинів 0,9 % хлориду натрію, лактату натрію,
Рінгера, колоїди або препарати крові.
7. Інші напрямки лікування. Для попередження аспіраційної пневмонії
призначають антибіотики широкого спектра дії. При недостатній ефективності
консервативних методів лікування показані бронхоскопічна зупинка кровотечі,
проведення бронхоальвеолярного лаважу розчинами з гемостатичними
препаратами. При масивних кровотечах проводять тимчасову оклюзію бронха
гемостатичною поролоновою губкою за допомогою бронхоскопії. Сприяє
припиненню кровотечі штучний пневмоторакс або пневмоперітонеум. Якщо
перераховані заходи не дали ефекту і зали- шається загроза життю, показане
хірургічне втручання – резекція враженої частки або сегменту легені.