ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ВНУТРИСОСУДИСТОГО И
ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО ГЕМОЛИЗА
Гемолитичесая анемия - снижение гемоглобина и эритроцитов в
единице объема крови, вследствие преобладания кроверазрушения
над кровеобразованием. В основе – гемолиз, повышенный распад
эритроцитов (в селезенке или внутри сосуда) и уменьшение
продолжительности жизни эритроцитов (менее 120 дней).
 КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По этиопатогенезу:
 Наследственные (врожденные)
1. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия – гемоглобиноз S,
талассемия).
2. Мембранопатии (миросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара,
овалоцитоз, стоматоцитоз).
3. Ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – фавизм, дефицит
пируваткиназы, глютатионредуктазы).
4. Гемолитическая болезнь новорожденных.
 Приобретенные
1. Аутоиммунные:
- с тепловыми агглютининами (при лимфопролиферативных заболеваниях,
опухолях)
- с холодовыми агглютининами (при инфекциях).
2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - болезнь Маркиафавы-Микели
(соматическая мутация мембран эритроцитов).
3. Воздействие гемолитических ядов: свинец, тяжелые металлы, органические
кислоты, змеиный яд, малярия; клостридиальный, стафилококковый,
стрептококковый сепсис.
4. Механическое повреждение оболочки эритроцитов (протезы клапанов,
маршевая гемоглобинурия), с появлением фрагментированных эритроцитов
(шистоцитов).
5. Переливание несовместимой крови по группе и резус-фактору.
II. По степени тяжести: легкая (Нв от 120 до 90 г/л), среднетяжелая (90-
70 г/л), тяжелая (менее 70 г/л).

III. По виду гемолиза: внутриклеточный (в синусах селезенки),

внутрисосудистый гемолиз.

IV. Осложнения: тромбозы (продукты распада эритроцитов активируют

тромбопластин): инфаркт селезенки, острая почечная недостаточность,
тромбозы мезентериальных сосудов, трофические язвы голени; ЖКБ с
развитием пигментных камней – билирубинатов, гемосидероз
внутренних органов (фиброз печени, селезенки).
 НОЗОЛОГИИ

Внутриклеточный гемолиз: Внутрисосудистый гемолиз:

Болезнь Минковского-Шоффара, Болезнь Маркиафавы-Миккели, фавизм,

некоторые аутоиммунные гемоглобинопатии, отравление
гемолитические анемии с гемолитическими ядами, переливание
тепловыми агглютининами, несовместимой крови, аутоиммунные
талассемия. анемии с холодовыми агглютининами.
 Основные клинические синдромы:
1.Общий циркуляторно-гипоксический (анемический) синдром (слабость,
утомляемость, бледность, головокружения, сердцебиения, кардиалгии,
систолический шум в проекции сердца, одышка)

2. Специфический синдром гемолиза:

- гемолитическая желтуха с повышением непрямого билирубина
- темное окрашивание стула (гиперхолия кала за счет повышения содержания
стеркобилина), темная моча (за счет повышения содержания уробилина) или темно-
красная, «черная» моча (за счет гемоглобинурии, гемосидеринурии)
- образование билирубиновых камней в желчном пузыре
- спленомегалия, иногда гепатомегалия
- клиника гемолитических кризов, после провоцирующих факторов (физические и
психоэмоциональные нагрузки, ОРВИ, инфекции, травмы и др.): резкое развитие анемии,
желтухи, повышение температуры, одышка, гипотония, слабость, сердцебиение, боли в
животе, спине, пояснице, тошнота, рвота, появление темной мочи.
 КРИТЕРИИ ГЕМОЛИЗА 
(ПРИНЯТО СЧИТАТЬ ДОСТАТОЧНЫМ НАЛИЧИЕ
4 ПРИЗНАКОВ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ):

1. Высокий ретикулоцитоз в периферической крови (более 5 %).

2. Выраженный нормобластоз в миелограмме.
3. Увеличение свободного (неконъюгированного) билирубина в крови.
4. Увеличение железа в сыворотке крови (кроме болезни Маркиафавы-
Микели).
5. Увеличение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
6. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов - с помощью
радиоактивного хрома, технеция, индия (наиболее информативный
метод, в отличие от вышеперечисленных косвенных, но не
распространен широко).
 РАЗВИТИЕ СОБЫТИЙ

1. В крови обнаруживаются признаки активации кроветворения в виде ретикулоцитоза

(может достигать 8-10%) при эритроцитах и уровне гемоглобина в пределах нормы.
2. Другие признаки гемолиза – повышение концентрации неконъюгированного
билирубина, гемосидеринурия, гемоглобинемия.
3. Развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных
гематологических показателей и состояния эритропоэза.
Также внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в
кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который
является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать
нарушению процесса свертывания крови.
 Методы диагностики:

1. Клинический анализ крови: нормохромная (реже гипохромная – при талассемии),

гиперрегенераторная (с ретикулоцитозом), нормобластическая анемия.
2. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.
Может быть повышение уровня сывороточного железа. При поражении почек –
повышение креатинина, мочевины (азотемия).
3. Общий анализ мочи: уробилинурия, а при внутрисосудистом гемолизе –
гемоглобинурия.
4. Проба Кумбса с выявлением тепловых или холодовых агглютиногенов
(положительная – при аутоиммунном генезе).
Проба Хэма (выявление повышенной чувствительности эритроцитов к комплементу при
болезни Маркиафавы-Миккели).
5. Электрофорез гемоглобина (выявление патологических фракций гемоглобина НвF,
НвS, НвА2, НвН – при наследственных гемоглобинопатиях).
6. Стернальная пункция: гиперплазия эритроидного ростка.
7. Генетические исследования.
Лабораторные признаки Умеренный гемолиз Выраженный гемолиз
гемолиза (продолжительность жизни эритроцита (продолжительность жизни
20-40 дней) эритроцита 5-20 дней)
Изменения в гемограмме и миелограмме
Мазок крови Полихроматофилия Полихроматофилия
Число ретикулоцитов Увеличено Заметно увеличено
Костный мозг Эритроидная гиперплазия Эритроидная гиперплазия
Изменения в плазме или сыворотке крови
Билирубин Повышен непрямой билирубин Повышен непрямой билирубин

Гаптоглобин Снижен или отсутствует Отсутствует

Гемопексин Снижен или в пределах нормы Снижен или отсутствуеи
Гемоглобин плазмы Повышен Заметно повышен
Изменения в моче
Билирубин Отсутствует Отсутствует
Уробилиноген Вариабелен Вариабелен
Гемосидерин Отсутствует Определяется
Гемоглобин Отсутствует Определяется при внутрисосудистом
гемолизе
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА

Отличительными чертами ГА, обусловленных внеэритроцитарными факторами,

являются:
- преимущественно внутрисосудистый гемолиз;
- как правило, острое начало;
- повышенное содержание свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделение его
с мочой и отложение гемосидерина в канальцах почек.
К типичным особенностям течения ГА, обусловленных эритроцитарными
факторами, относятся:
- внутриклеточный гемолиз;
- хроническое течение с гемолитическими кризами и ремиссиями;
- наличие спленомегалии;
- изменения обмена желчных пигментов с повышением уровня неконъюгированного
(непрямого) билирубина.
 Сравнительная характеристика внутриклеточного и
внутрисосудистого гемолиза
Признаки гемолиза Внутрисосудистый Внутриклеточный
Локализация гемолиза Сосудистая система Ретикулоэндотелиальная система
Патогенетический Гемолизины, энзимопатия эритроцитов Аномалия формы эритроцитов
фактор
Механизм гемолиза Эритрорексис и эритролиз внутри Эритрорексис и эритролиз в
сосудов макрофагах селезёнки
Гепатоспленомегалия Незначительная Значительная
Морфологические Анизоцитоз Микросфероцитоз, овалоцитоз,
изменения эритроцитов мишеневидные, серповидноклеточные,
шизоциты и др.
Локализация Канальцы почек Селезенка, печень, костный мозг
гемосидероза
Лабораторные признаки Гемоглобинемия, гемоглобинурия, Гипербилирубинемия, повышение
гемолиза гемосидеринурия стеркобилина в кале и уробилина в
моче
Существуют отличия в лабораторных данных при ситуациях с
преимущественным внутриклеточным или внутрисосудистым
гемолизом.

При внутриклеточном гемолизе обязательна сидеремия,

желтуха с уробилинурией и вовлечение в процесс
гепатобилиарного комплекса.
При внутрисосудистом — уровень регенерации может быть
не очень высоким, уровень железа — нормальным, а в моче
появляется гемосидерин и свободный билирубин.
 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основные принципы:

 Дезинтоксикационная терапия
 Глюкокортикостероиды (аутоиммунная анемия)
 Спленэктомия (в/к гемолиз, мембранопатии)
 Иммунодепрессанты (аутоиммунная анемия)
 Плазмаферез
 Симптоматическая терапия
 Избегать физических нагрузок, переохлаждения, инфекций
 Наследственные анемии
- трансплантация костного мозга – радикальный метод
- спленэктомия
- переливание отмытых эритроцитов
- антиоксиданты (аевит)
- антикоагулянты
- витамины (рибофлавин, фолиевая кислота) - при НвS
- кислородотерапия, гемодилюция (в/в глюкоза 5%,
физ.раствор, низкомолекулярный декстран).
 Приобретенные анемии
- при аутоиммунных анемиях – преднизолон 40-60 мг/сут.,
иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан), плазмаферез,
спленэктомия.
- при отравлении гемолитическими ядами – введение
антидотов (противозмеиных сывороток, при отравлении
гидразинами – пиридоксин), лечение ОПН.
- при переливании несовместимой крови – массивное
заменное переливание одногрупной совместимой крови,
противошоковые мероприятия, гемодиализ.
- при болезни Маркиафавы-Миккели – трансплантация
костного мозга, экулизумаб (солирис).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!