УЗ В РАННЕМ I ТРИМЕСТРЕ

когда что-то пошло не так

УЗ В РАННЕМ I ТРИМЕСТРЕ
когда что-то пошло не так

Что говорить пациентке?

Что рекомендовать?
Как оформить УЗ протокол?

7 клинических
диагностических
ЗАДАЧ
 1-15 дней до 10 нед после 10 нед
БЛАСТОПАТИИ ЭМБРИОПАТИИ ФЕТОПАТИИ

• гибель зародыша (до 50%) • редко формирование

• пороки развития
• нарушение глубины структурных аномалий,
• органов и систем чаще пороки вторичные
имплантации
• гибель эмбриона • аномальный рост плода
(невынашивание и • системные изменения,
аномальная плацентация) которые зависят от
• гипоплазия или аплазия этиологии
внезародышевых органов (инфекционная,
• врожденные пороки диабетическая
развития фетопатия и др
• близнецовые аномалии
• эктопическая
беременность
УЗ СОПРОВОЖДЕНИЕ АНОМАЛЬНОГО
РАННЕГО I ТРИМЕСТРА

ПРЕДИКЦИЯ
ДИАГНОЗ
неоднозначная картина
однозначная норма/
неопределенная локализация PUL
однозначная не норма
неопределенная жизнеспособность PUV
 УЗ СОПРОВОЖДЕНИЕ АНОМАЛЬНОГО
РАННЕГО I ТРИМЕСТРА
терминология в профильных
публикациях и рекомендациях
• беременность неопределенной локализации
• спонтанно разрешившаяся беременность
неопределенной локализации
• неудавшаяся (failed) беременность неопределенной
локализации
• внутриматочная беременность неопределенной
жизнеспособности
• неудавшаяся (failed) внутриматочная беременность
• эктопическая внематочная беременность
• эктопическая маточная беременность
ЗАДАЧА 1
есть анамнез 6н 2д
есть ХГЧ ХГЧ 213- 4600
но нет плодного яйца

беременность
неопределенной
локализации
(PUL)
N Kadar, G DeVore, R Romero 1981

«если при ХГЧ 6000-65000

GS не виден в полости матки –
эктопическая беременность»
PUL И ЕE УЗ СОПРОВОЖДЕНИЕ

БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ при ХГЧ

ЛОКАЛИЗАЦИИ / риск ЭБ 1500-3500 IU/L
(дискриминационная зона)
отсутствие беременности в полости
матки (ТВ УЗИ) обязательна визуализация
ХГЧ + плодного яйца в полости матки

ESHRE 2020 up-to-date NICE ACOG 2017-2020

 БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ (PUL): 3 сценария

• эктопическая?

• удлиненный овуляционно-
имплантационный интервал / очень
маленький GS в полости?

• cамо-разрешившаяся PUL?

контроль динамики ХГЧ и УЗ картины

ТРИ ПАЦИЕНТКИ 4 5 НЕД
срок одинаковый
эхограммы разные

укороченный и удлиненный ОИИ ассоциированы с риском невынашивания

ISUOG 2018
профиль ХГЧ начиная с 1го дня его роста – предиктор клинического исхода
БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ:
ХГЧ, ПРОГЕСТЕРОН [up-to-date NICE ACOG]

• жизнеспособная беременность -
удвоение ХГЧ каждые 2-3 дня (48-72 ч)

• прогестерон < 2-6-10 ng/ml

исключает прогрессирующую беременность
ЗАДАЧА 2
нарушен цикл,
есть ХГЧ, 6н 2д
но нет плодного яйца, ХГЧ 400 – 200 – 0,15
затем цикл восстановился,
ХГЧ постепенно снизился до нуля

спонтанно разрешившаяся
беременность
неопределенной
локализации
ЗАДАЧА 3
нарушен цикл
есть ХГЧ, ХГЧ 213 – 4666
но нет плодного яйца

Эктопическая
беременность
Сложной
Визуализации
Эктопическая очень ранняя трубная
беременность яичниковая
Сложной абдоминальная
Визуализации
ТРУБНАЯ ЭБ, сложная визуализация, очень ранний срок

после ВРТ
Ov

Ov
ЯИЧНИКОВАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ

• «PUL»
• «киста яичника»

хирург Р.Сафонов
БРЮШНАЯ беременность
 БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ (PUL)
112 случаев PUL
• спонтанный аборт 72%

• развивающаяся маточная (удлиненный

ОИИ / очень маленький GS в полости)
15%

• cамо-разрешившаяся PUL 13%

• эктопическая 11%
Lee Young 2019
БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (PUL):
[up-to-date NICE ACOG]
нет убедительных УЗ признаков локализации плодного яйца

• PUL – не диагноз, а промежуточная стадия диагностического процесса

• PUL у клинически стабильных заинтересованных пациенток:

ТВ УЗД+ ХГЧ в динамике
• если нет заинтересованности в беременности - аспирация эндометрия, гистология:
наличие / отсутствие ворсин хориона

• при наличии в аспирате ворсин хориона – диагноз «неудачной маточной

беременности»

• при отсутствии ворсин хориона – дальнейший мониторинг ХГЧ через 12-24 часа
после аспирации

• плато ХГЧ (снижение менее 15%) / рост ХГЧ: остатки хориона после аспирации / ЭБ
/ТБ: дальнейший мониторинг
ДИНАМИКА ХГЧ ЗА 48 Ч И ВЕРОЯТНОСТЬ
нормальной беременности
ЭБ
разрешившейся PUL

ХГЧ ХГЧ ХГЧ

через 48 ч через 48 ч через 48 ч
<0.87 >0.87 >1.66
<1.66

разрешившаяся эктопическая прогрессирующая

беременность маточная
неопределенной
ISUOG 2019
локализации
ISUOG 2019
БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
(PUL)
арр early pregnancy Leuven

2-этапный диагностический протокол по прогестерону* и приросту ХГЧ

(*если пациентка не получала прогестероновую терапию)

РИСК ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ВЕРОЯТНОСТЬ САМО-РАЗРЕШИВШЕЙСЯ PUL
ВЕРОЯТНОСТЬ МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ХГЧ/УЗ через 2 дня

тест через 2 нед
УЗ через 1 нед
ДЕОНТОЛОГИЯ ПРИ PUL: ISUOG

• коммуникации с пациентами: специальные

информационные листы

• акцент на клинических рисках ЭБ

• диаграммы специальных программ помогают

разъяснять пациенткам возможные сценарии,
назначать повторные визиты и тесты
ХГЧ начальный
ХГЧ через 48 ч
прогестерон (опц.)
ЗАДАЧА 4
плодное яйцо в полости матки есть,
но изображение и размер эмбриона
/ экстраэмбриональных структур
не соответствуют сроку:
прогноз жизнеспособной / неразвивающейся
беременности
беременность
неопределенной
жизнеспособности
(PUV)

9 нед ??
8 нед?
УЗ СОПРОВОЖДЕНИЕ АНОМАЛЬНОГО
РАННЕГО I ТРИМЕСТРА

ПРЕДИКЦИЯ
ДИАГНОЗ
неоднозначная картина
однозначная норма/
неопределенная локализация PUL
однозначная не норма
неопределенная жизнеспособность PUV
неразвивающаяся беременность
(определенная не-норма) 3 случая

7-9 нед эмбрионы

аморфные
без пульсации
неразвивающиеся эмбрионы
(определенная не-норма)

несостоявшаяся тройня 13 нед, 2 замерших эмбриона

 неразвивающаяся беременность
(определенная не-норма) 2 случая

8 нед пустой амнион

7 нед ЖМ 12 мм
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
(ОПРЕДЕЛЕННАЯ НЕ-НОРМА)

двойня неразвивающаяся 9 нед

ЖМ 2мм и 9 мм
Случай
• вторичная аменорея
• хронический эндометрит, см Ашермана
• вторичное бесплодие
• беременность после гистерорезектоскопии
• низкая имплантация (рецидив адгезий с
облитерацией верхней части полости матки)
• неразвивающаяся беременность 8 нед

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
(ОПРЕДЕЛЕННАЯ НЕ-НОРМА)
 НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ВЕРОЯТНА (НЕОБХОДИМ КОНТРОЛЬ)

гидропическая
трансформация хориона
пустая хориальная полость
со взвесью

неровный хорион
Shuchi K Rodgers et al 2015
7 нед????

9 нед???
БЕРЕМЕННОСТЬ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ: УЗ СОПРОВОЖДЕНИЕ

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ ПОВТОРНЫЙ ВИЗИТ

• нет пульсации эмбриона при CRL> 7 мм

• нет пульсации эмбриона
при среднем GS > 20-25 мм
• нет ЖМ при среднем GS>16-20 мм
• эмбрион <0-3 мм при среднем GS>16-20 мм
• ЖМ более 7 мм
• пустая амниотическая полость (двойной • нет пульсации через 7 дней после
пузырек) визуализации эмбриона
• нет пульсации эмбриона через 11 дней после
визуализации GS / ЖМ
• нет удвоения среднего GS при повторном
Preisler 2015 УЗИ через 14 дней
• нет эмбрион через 14 дней после
Ross JA 2012
визуализации пустого GS
случай

• беременность 1 после длительного

бесплодия
• задержка 10 дней
• ХГЧ 450-380-620-350
• беременность 5 нед… «четырехплодная»????
• повторно УЗ картина без динамики
• гистеро-резектоскопия
• гистология: элементы плодного яйца с
некрозом и нагноением
• остались вопросы….

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ –
ДЗ повторного визита
ЖАЛОБА на сонолога
иск $ о возмещении морального и материального ущерба

6 нед, УЗИ, 1й визит

«неразвивающаяся, 12 нед
рекомендовано выскабливание матки» та же пациентка
 не следует спешить с диагнозом
неразвивающейся беременности:
риск прерывания жизнеспособной беременности

число дней до контрольного осмотра

GS 20 мм – измеренный GS мм
1,2 мм
• при GS 12 мм – контроль через 6 дней
• при GS 5 мм - контрольный осмотр через 12 дней
ISUOG 2019
возраст
шкала кровотечения
пульсация эмбриона +/-
средний размер GS
диаметр ЖМ
ПРИМЕР: 9 нед
ЗАДАЧА 5
живой эмбрион
+ боли, кровотечение

или

неоднозначные УЗ находки у
асимптомных пациенток

прогноз риска невынашивания

6 недель
«отслойка и гипертонус»
без симптомов

госпитализация,
прогестерон!!!
УЗ ПРЕДИКТОРЫ ВЕРОЯТНО НЕУСПЕШНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ЖИВОМ ЭМБРИОНЕ В 1 ТРИМЕСТРЕ (НЕОБХОДИМ КОНТРОЛЬ)

• слишком низко расположенный GS

• дефицит среднего GS и прироста среднего GS

(разница менее 5 мм между средним GS и КТР)

• желточный мешок более 7мм или маленький кальцинированный

• разрыв трофобласта, гематома между хорионом и децидуальной оболочкой

• хориальный шип

• ЧСС эмбриона менее 110-100-85 уд/мин

• слишком маленькая / слишком большая полость амниона ???? [ru-net]

• перегородка в полости матки – риск невынашивания до 25%

УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

• признак небольшой плотной гематомы на хорио-

децидуальной поверхности, выбухающей в хориальную
полость
ХОРИАЛЬНЫЙ ШИП • неопределенный, скорее сомнительный прогноз,
особенно при кровотечении
УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

ХОРИАЛЬНЫЙ ШИП
УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

ГЕМАТОМА

• если более 2/3 периметра GS –

риск невынашивания выше вдвое

• визуализируется при 25% вагинальных

кровотечений I трим (у остальных дренируется)
гематомы в 1м триместре:
невынашивание и другие исходы
Memar … Timmerman Bourne et al…
London Imperial College
ISUOG World Congress 2018 Singapore
проспективное исследование,
гематомы в 5-14 нед,
исходы:
*невынашивание в 1м триместре
*анте-
интра-
неонатальные осложнения
гематомы в 1м триместре:
невынашивание и другие исходы
1242 УЗ исследований
268 гематом
изучены исходы

Memar … Timmerman Bourne 79 (30%) неосложненные

et al…
London Imperial College 189 (70%) осложнения
ISUOG World Congress 2018 26 самопроизвольный аборт
Singapore 63 антенатальные
25 неонатальные
143 интранатальные

выводы
*нет строгой статистической связи с невынашиванием 1го триместра
(при любом размере гематомы)
*чем больше отношение размеров гематома/GS , тем риск аборта выше
*даже асимптомные гематомы 1го триместра - фактор риска
преждевременных родов
Гематомы при аномалиях плода
УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

ЧСС эмбриона

78 уд/мин

53 уд/мин
УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

дефицит прироста среднего диаметра GS

УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

СЛИШКОМ БОЛЬШОЙ GS
УЗ предикторы вероятно неуспешной
беременности при живом эмбрионе

НИЗКАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

после бесплодия
и гистероскопии
(Ашерман)
ЗАДАЧА 6
на матке рубец после КС

риски рубцовой
беременности
видео лекции на сайте UZSCHOOL раздел ВИДЕО
БЕРЕМЕННОСТЬ В ЗОНЕ РУБЦА КС

риск маточной эктопической беременности

риск аномальной инвазии плаценты
риск осложнений беременности

обсуждается массовый скрининг в раннем 1м триместре у женщин с рубцом КС

ЗАДАЧА 7
многоплодие
и его тип
видео лекция на сайте UZSCHOOL раздел ВИДЕО
РАННИЙ ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР

ошибки, ловушки,
изображения –
имитаторы,
изображения-
двойники
 ИЗОБРАЖЕНИЯ ДВОЙНИКИ

гидропический хорион интрадецидуальная БРС

гематометра при ЭБ / трофобластическая / киста эндометрия,
/ пустая полость GS болезнь ложное ПЯ
 ЛОЖНОЕ ПЯ - причина диагностической
ошибки при эктопической
• гематометра
• щелевидная полость с жидкостью при
несомкнутых стенках
• мелкокистозно дилатированная
железа эндометрия
• адгезии полости матки при
хроническом эндометрите

ПЛОДНОЕ ЯЙЦО
«какое-то странное»
 эмбрион
шип
double decidual ring и гематомы
НЕ молярные!
молярная
 АНОНС

25 мая

УЗД ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

вебинар
Межворсинчатые пространства с видимой перфузией -
это не гематомы
Многоплодие?

Синехии полости !
 курс
ВЕСЬ
ПЕРВЫЙ
ТРИМЕСТР