Тема занятия №3. ЛАГ. ХЛС.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Лёгочная гипертензия (ЛГ) (общий объединяющий термин) – это
гемодинамическое и патофизиологическое состояние, определяемое
повышением среднего легочного артериального давления (ЛАДср) > 25 мм
рт. ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца (КПС).
Лёгочная гипертензия так же может быть оценена по допплер – ЭХОКГ,
хотя этот метод может дать ошибочно завышенную положительную и
отрицательную динамику.
Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – группа редких
самостоятельных
заболеваний и ассоциированных с другими заболеваниями и факторами
ЛАГ характеризующаяся хронической прекаппилярной лёгочной
гипертензией, определяемой:
- при ЛАДср >25 мм рт. ст. в покое
- при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) <15 мм рт ст
- при лёгочном сосудистом сопротивлении >3 Вуда
- при нормальном или сниженном сердечном выбросе
Хроническое легочное сердце (ХЛС) – гипертрофия правого желудочка
(ПЖ), или сочетание гипертрофии с дилатацией и/или правожелудочковой
сердечной недостаточностью (ПЖН) вследствие заболеваний, первично
поражающих функции или структуру легких, или то и другое
одновременно, и не связанных с первичной недостаточностью левых
отделов сердца или врожденными и приобретенными пороками сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Клиническая классификация
1.Легочная артериальная гипертензия:
 ИЛАГ
 Наследственная:
-BNPR2
-ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
-Неизвестная
 Индуцированная лекарствами и токсинами
 Ассоциированная с:
-Заболеваниями соединительной ткани
-ВИЧ-инфекцией
-Портальной гипертензией
-.ВПС
- Шистосомозом
 Персистирущая

2. Легочная гипертензия вследствие заболеваний левых отделов сердца:

  Систолическая дисфункция
 Диастолическая дисфункция
 Клапанная болезнь сердца
 Врожденные/приобретенные обструкции выходного тракта левого
желудочка.
3.Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и /или
гипоксемии:
 ХОБЛ
 Интерстициальные болезни легких
 Прочие заболевания легких со смешанным рестриктивным и
обструктивным компонентом
 Расстройства дыхания во время сна
 Альвеолярная гиповентиляция
 Хроническое воздействие высокогорья
 Пороки развития легких
4. ХТЭЛГ
5. Легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными
механизмами:
 Гематологические нарушения: хроническая гемолитическая анемия.
миелопролиферативные расстройства, спленэктомия.
 Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз,
лимфангиолейомиоматоз
 Нарушения обмена веществ: болезнь накопления гликогена , болезнь
Гоше, нарушения обмена веществ, связанные с заболеваниями
щитовидной железы
 Другое: обструкция опухолью, фиброзирующий медиастинит,
хроническая почечная недостаточность, сегментарная легочная
гипертензия.
2. Патофизиологическая классификация:
1. Прекапиллярная: среднее давление в ЛА ≥25мм.рт.ст., ДЗЛК
≤15мм.рт.ст., СО в норме/снижено.
Клинические группы:
 - ЛАГ;
 − ЛГ заболеваний легких;
 − ХТЭЛГ;
 − ЛГ с мультифакториальным этиологическим фактором.
2.Посткапиллярная: СДЛА ≥25мм.рт.ст., ДЗЛК >15мм.рт.ст., СО в
норме/снижено.
Клинические группы:
 − ЛГ при заболеваниях левых отделов сердца.
3. Модифицированная функциональная классификация
ЛГ (NYHA). Согласована ВОЗ

Класс Описание
Класс I Пациенты с ЛГ, но без ограничений физической активности.
Стандартная нагрузка не вызывает одышку, усталость, боли в
груди, синкопы.
Класс II Пациенты с ЛГ, с незначительным ограничением физической
активности. Чувствуют себя комфортно в покое. Стандартная
нагрузка вызывает незначительную одышку, усталость, боли в
груди, синкопы.
Класс III Пациенты с ЛГ, со значимым ограничением физической
активности. Чувствуют себя комфортно в покое. Нагрузка, менее
стандартной вызывает одышку, усталость, боли в груди,
синкопы.
Класс IV Пациенты с ЛГ, неспособные выдерживать всякую физическую
активность без симптомов. У данных пациентов признаки
сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. В
покое могут наблюдаться одышка и/или усталость. Дискомфорт
возникает при малейшей физической нагрузке.

КЛИНИКА.
Клинические симптомы, могущие указывать на наличие лёгочной гипертензии:
 Одышка, имеющая характерные особенности:
1) присутствует в покое
2) усиливается при незначительной физической нагрузке
3) сохраняется в положении сидя
 Снижение толерантности к физической нагрузке
 Боли в грудной клетке (из-за расширения ствола лёгочной артерии и
ишемии
миокарда правого желудочка)
 Головокружение и обморочные состояния при физической нагрузке,
так как правый желудочек не способен увеличить сердечный выброс
адекватно потребностям, возросшим при нагрузке.
 Возможно появление охриплости голоса у больных с лёгочной
гипертензией
из-за сдавления возвратного гортанного нерва расширенным стволом
лёгочной артерии.
 При развитии недостаточности правого желудочка присоединяются
отёки на ногах,
боли в правом подреберье (из-за увеличения печени).
Вышеуказанные клинические симптомы носят неспецифический
характер и не являются патогномоничными.
При вторичной лёгочной гипертензии (2,3,4,5 группы) следует иметь
ввиду симптомы основного заболевания или ассоциированного
патологического состояния.
 При случайном выявлении легочной гипертензии необходимо направить
пациента в специализированное учреждение для выявления основной
причины.

Физикальные данные:
 Диффузный цианоз (из-за артериальной гипоксемии и сниженного
сердечного выброса). Существенным отличием лёгочного цианоза от
сердечного считают периферическую вазодилатацию в результате
гиперкапнии, поэтому руки у больных обычно тёплые.
 При правожелудочковой сердечной недостаточности выявляют
набухание шейных вен как на вдохе, так и на выдохе.
 Выявление эпигастральной пульсации у основания мечевидного
отростка – признак
гипертрофированного правого желудочка.
 Аускультативно:
- систолический «клик» и акцент II тона над лёгочной артерией (II
межреберье слева).
- фиксированное (не зависящее от фаз дыхания) расщепление II тона.
Во II межреберье
слева от грудины выслушивают систолический шум изгнания
«Грехэм-Стила». Там же
возможен мягкий диастолический шум недостаточности клапана
лёгочной артерии.
- систолический шум в проекции трёхстворчатого клапана в
результате его
недостаточности (шум усиливается на вдохе).
Важно отметить, что клинические симптомы (субъективные и
объективные) позволяют лишь заподозрить наличие лёгочной гипертензии,
но не являются критериальными для постановки диагноза.

ДИАГНОСТИКА:

Основные методы неинвазивной диагностики легочной гипертензии

1. ЭКГ – можно выявить следующие признаки гипертрофии или
перегрузки правого предсердия и/или правого желудочка: отклонение
ЭОС вправо; высокоамплитудный зубец R (≥5мм) в V1 при условии
R/S≥1; смещение переходной зоны к левым грудным отведениям (V4,
V5), гипертрофия правого предсердия (зубец P≥2,5мм в отведениях II,
III, и AVF).
2. Для ранней скрининговой диагностики большое значение имеет
ЭХОКГ.
 Лёгочная гипертония возможна: максимальная скорость струи
трикуспидальной регургитации 2,9-3.4 м/с; систолическое давление в
легочной артерии 37-50 мм рт. ст. без или при наличии других
эхокардиографических признаков легочной гипертонии. ЛАДср 25-30
мм рт ст.
Легочная гипертония вероятна: максимальная скорость струи
трикуспидальной
регургитации ≥ 3,4 м/с; систолическое давление в легочной артерии
≥ 50 мм рт.
ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков
легочной
гипертонии. Значения ЛАДср >30 мм рт ст.
3. При рентгенологическом исследовании: повышение прозрачности
легочных полей на периферии вследствие обеднения легочного
рисунка, выбухание ствола и левой ветви легочной артерии,
формирующих II дугу по левому контуру сердца (прямая проекция),
расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца.
4. Исследование функции внешнего дыхания – для выявления
обструктивных или рестриктивных изменений с целью
дифференциальной диагностики лёгочной гипертензии и уточнения
тяжести поражения легких.
Важным является исследование диффузионной способности легких
(DLCO) для дифференциальной диагностики ЛГ, поскольку у
некоторых больных даже при нормальных показателях функции
внешнего дыхания могут быть нарушения DLCO.

Дополнительные методы неинвазивной диагностики легочной

гипертензии (проводятся
в лечебных учреждениях третичного уровня)
1. Компьютерная томография: играет важную роль в
дифференциальной диагностике
легочной гипертензии при поражении легочной паренхимы,
обусловленной
эмфиземой легких, интерстициальными легочными болезнями.
2. Определение газов крови: Важно исследование напряжения
кислорода и углекислого
газа (PaO2 и PaСO2) в артериальной крови.
3. Другие исследования: ночная пульсоксиметрия и полисомнография;
контрастная КТ-
ангиография легочных артерий; вентиляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких;
магнитно-резонансная томография сердца.
 Инвазивные методы диагностики лёгочной гипертензии (проводятся в
лечебных учреждениях третичного уровня)
1. Основным методом и золотым стандартом диагностики лёгочной
гипертензии является катетеризация правых отделов сердца, которая
позволяет определять следующие параметры: давление в правом
предсердии, давление в правом желудочке; систолическое,
диастолическое и среднее легочное артериальное давление; давления
заклинивания в легочной артерии. Для расчета легочного сосудистого
сопротивления необходимо определение сердечного выброса.
При катетеризации правых отделов сердца у больных с ЛАГ
обязательно проведение вазореактивного теста с оксидом азота или
илопростом для определения тактики начальной ЛАГ-специфической
терапии.
2. Ангиопульмонография - выявление дистальных обструкций легочного
сосудистого русла (у больных с подозрением на хроническую ТЭЛА).

Лабораторные исследования:
Диагностическим биомаркером лёгочной гипертензии является
повышение уровня мозгового натрий-уретического пептида (BNP и
Pro-BNP).
ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение пациентов с ИЛАГ не следует рассматривать как простое

назначение препаратов, так как оно характеризуется сложной стратегией,
которая требует последовательную оценку тяжести, глубокое понимание
гемодинамики, и знание эффективности лекарственных препаратов. На
любом из этих этапов, знания и опыт лечащего врача имеют решающее
значение для оптимизации результатов лечения пациента.

Для лечения лёгочной артериальной гипертензии рекомендуются

общепринятые традиционные подходы и специфические (базисные)
препараты и/или комбинированная терапия.

Традиционная (базовая) терапия:

I. Немедикаментозные:
Кислородотерапия - при снижении насыщения (сатурации) крови
кислородом ниже 90%
(РаО2 менее 60 мм.рт.ст.) рекомендованы длительные (до 18 и более
часов в сутки) ингаляции
кислорода.
II. Медикаментозное лечение:
1. Пероральные антикоагулянты: Варфарин под контролем МНО.
 Стартовая доза Варфарина 2,5-5мг под контролем МНО (2 – 3).
2. Диуретики (Фуросемид, и др.). Показаны пациентам с
правожелудочковой сердечной недостаточностью. Дозы подбираются
индивидуально. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо
тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также
состояние функции почек.
3. Дигоксин – при правожелудочковой сердечной недостаточности.

Специфические препараты (по доступности):

Специфическую терапию необходимо начинать при отрицательном
результате вазореактивного теста (который проводится при
катетеризации правых отделов сердца) и отсутствии положительной
динамики от использования БКК.
I. Простаноиды– (Эпопростенол, Илопрост, Трепростинил, Берапрост). В
настоящее время ПГ являются перспективной группой препаратов для
лечения ЛГ, поскольку помимо вазодилатирующего обладают
антиагрегационным и антипролиферативным действием.
II. Антагонисты рецепторов эндотелина-1 характеризуются мощным
вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении
гладкомышечных клеток (Бозентан, Амбризентан, Мацитентан).
III. Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (Силденафил, Тадалафил) -
мощные селективные ингибиторы цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы
тип 5. Предотвращая деградацию цГМФ, вызывают снижение легочного
сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка.
IV. Растворимый стимулятор гуанилатциклазы (Риоцигуат)

Комбинированная терапия. Использование для лечения пациентов ЛАГ

комбинации базисных лекарственных препаратов, воздействующих на
различные патофизиологические механизмы, является эффективным
подходом. При этом возможно одновременное назначение двух препаратов,
либо присоединение второго или третьего препарата к предшествующей
терапии, которая оказалась недостаточно эффективной.

Хирургическое лечение: При неэффективности медикаментозной терапии

рассматривается возможность хирургического лечения - предсердной
септостомии или трансплантации легких или комплекса сердце-легкие.

Алгоритм лечения лёгочной артериальной гипертензии

Алгоритмы лечения применимы к пациентам, определенным к ФК II, III, и
IV по модифицированной классификации NYHA. Для пациентов из группы
NYHA ФК I наиболее подходящая стратегия еще не разработана.
Лечение пациентов с ФК II (NYHA)
  Лечение начинают с общепринятой терапии, которая включает
пероральные антикоагулянты (только при ИЛАГ и ХТЛГ) (класс
рекомендации: IIa), диуретики в случае задержки жидкости (класс
рекомендации: I). Дополнительная кислородотерапия рассматривается
в случае артериальной гипоксемии.
 Если вазореактивный тест положительный, следует лечить оптимально
переносимой дозой блокаторов кальциевых каналов (БКК) (класс
рекомендации: I). Поддержание положительного ответа
(контролируется / хороший прогноз) должно быть оценено через 3-6
месяцев лечения, а также в долгосрочной перспективе, так как у
некоторых пациентов может отсутствовать эффект на БКК с течением
времени (Амлодипин 5мг/сут).
 Пациенты с отрицательным вазореактивным тестом должны получать
специфическое лечение (Бозентан, Амбрисентан, Силденафил,
Тадалафил, Мацитентан, Риоцигуат (уровень доказательности A).

Лечение пациентов с ФК III (NYHA)

 Общепринятая терапия (класс доказательности: I).
 Пациентов с положительным ответом на вазореактивный тест следует
лечить оптимально переносимыми дозами БКК (класс рекомендации:
I). Поддержание положительного ответа (контролируется / хороший
прогноз) должно быть подтверждено через 3-6 месяцев лечения.
Контроль длительной терапии БКК.
 Пациентам с отрицательным вазореактивным ответом (или
вазореактивным пациентам, которые остаются в NYHA ФК III,
несмотря на фоновое лечение БКК) рекомендуется следующий подход:.
- Силденафил 20 мг два раза в день (уровень доказательности А),
или
- Тадалафил 40 мг в день (уровень доказательности А),
или
- Бозентан 62,5 мг перорально два раза в день, в течение первых 4
недель, а затем титровать до целевой дозы 125 мг два раза в день
(уровень доказательности А) (проверить последовательные функции
печени),
или
- Амбризентан 5 мг (уровень доказательности А),
или
- Ингаляции илопроста 1 ампула (2,5-5 мкг) каждые 4 часа (уровень
доказательности А).
- Мацитентан и Риоцигуат еще коммерчески не доступны во многих
странах. Тем не менее, эти два препарата доказали в
рандомизированных клинических испытаниях, что имеют
дополнительные преимущества и должны рассматриваться в качестве
терапии первой линии после традиционной.