1.

Анатомо-
физиологические
особенности строения
пульпы временных и
постоянных зубов.
Пульпиты.
Этиология, патогенез,
клиника, диагностика,
лечение.
К.м.н. Жук Дмитрий Дмитриевич
Пульпа зуба - специализированная рыхлая волокнистая
соединительная ткань, заполняющая коронковую и
корневую части полости зуба

• Соответствует контурам
полости зуба и
корневых каналов
• Образует рог пульпы в
проекции режущего
края резцов и бугров
жевательных зубов
• Верхушки рогов пульпы
премоляров и моляров
достигают уровня
экватора
 Развитие пульпы

Пульпа развивается из мезенхимы

зубного сосочка, начиная с верхушки
по направлению к основанию.

Мезенхима центральных отделов

зубного сосочка преобразуется в
рыхлую соединительную ткань
эмбрионального типа, богатую
клетками типа фибробластов и
гистиоцитов и кровеносными сосудами
 Слои пульпы
• Периферический (одонтобластический)

• Промежуточный, из 2х частей:

- слой с малым содержанием клеточных

элементов ( слой Вейля ) »в коронковой части

- слой, обогащенный клетками ( много фибробластов

и недифференцированных мезенхимных клеток )

• Центральный (фибробласты, гистиоциты,

лимфоидные клетки )

Вокруг кровеносных сосудов и одонтобластов

расположены ретикулярные волокна, которые могут
превращаться в коллагеновые. Тонкие аргирофильные
волокна между одонтобластами выходят в предентин в
виде тонкой сетки ( волокна Корфа )
 Пульпа временных зубов:

период период резорбции

несформированного период сформированного
корня корня
корня уменьшение количества
расположена в объемной морфологических отличий
коронковой и корневой клеточных элементов,
пульповой полости с дегенерация
короткими широкими пульпы нет. Наличие
плазматических клеток, одонтобластов,
корневыми каналами и увеличение количества
устьями. Коронковая клеток активной
мезенхимы, основного вещества и
пульпа непосредственно коллагеновых волокон,
переходит в корневую, промежуточного вещества,
преколлагеновых волокон изменения сосудов,
лишена дельтовидных распад нервных волокон,
разветвлений. Содержит способствует
биологическому снижение болевой
большое количество чувствительности.
фибробластов, потенциалу и защитным
недифференцированных возможностям, способна к
мезенхимных клеток. образованию вторичного
дентина на раздражители.
 Пульпа постоянных зубов

период период
несформированно сформированного
го корня корня
Обьемная Объем пульпы
коронковая пульпа уменьшен
непосредственно вследствие
переходит в образования
корневую. вторичного дентина
Много клеточных Сформированы
элементов, сосудов дельтовидные
Напоминает разветвления в
соединительную апикальной части
ткань Дифференцировка
эмбрионального коронковой пульпы и
типа корневой
 пластическа
я

Функции
пульпы

трофическая защитная
 Этиология и патогенез
пульпита
• Микробный • Расширение сосудов
фактор • Очаговая лимфоидная
• Травмы инфильтрация
(механическая, • Замедление кровотока
химическая, • Повышение
термическая)
осмотического
давления
• Выделение
протеолитических
ферментов
• Медиаторы воспаления
 Классификация пульпитов
О.С.Яворская,Л.И.Урбанович

Осложненный
острый хронический
периодонтитом

Гиперемия пульпы Фиброзный

Острый ограниченный
Гипертрофический
серозный

Острый диффузный
Гангренозный
серозный

Острый гнойный Конкрементозный

Острый травматический
 Классификация пульпита
по Т.Ф.Виноградовой

Хронический пульпит Хронический обострившийся

Острый пульпит Острый пульпит
Временных и постоянных временных
временных зубов постоянных зубов
зубов и постоянных зубов

острый серозный частичный

серозный (в зубах со сформированным корнем) простой хронический

острый серозный общий пролиферативный

гнойный

Острый пульпит с вовлечением

острый гнойный частичный пролиферативный
в процесс периодонта и
гипертрофический
регионарных лимфоузлов

острый гнойный общий гангренозный

Морфологические и функциональные
отличия пульпы в разные возрастные
периоды, а также ее изменения в
период от формирования до резорбции
корней определяет течение
физиологических и патологических
процессов в пульпе.
Диагностика пульпита
Опрос – время возникновения и характер боли, ее
продолжительность;
Осмотр -осмотреть все кариозные зубы, зубы под
пломбами и вторичным кариесом;
Зондирование -глубина кариозной полости,
консистенция дентина, сообщение с полостью
зуба, болезненность
Перкуссия- не всегда информативна, при острых
формах бывает болезненна, указывает
«причинный» зуб
Рентгенологическое исследование при
пульпите временных зубов:
( для диагностики, для определения состояния корня, для
анализа эффективности лечения и апексогенеза )
-при всех формах хронического
пульпита у детей с множественным
кариесом;
-при значительном разрушении
коронки зуба;
-у детей старше 6 лет;
-при гангренозных формах
хронического пульпита
Особенности клинического течения пульпита у детей:
1 воспаление пульпы зуба при неглубокой кариозной
полости
2 быстрое распространение процесса воспаления
3 скорый переход воспаления в хроническую форму
4 преобладание хронических форм пульпита
5 разнообразие клиники пульпита зависит от
формирования зуба (корня)
6 наличие элементов гнойного воспаления при всех
формах пульпита
7 частая реакция со стороны периодонта
8 реакция организма( явления интоксикации )
9 значение степени компенсации кариеса
10 частое несовпадение морфологических изменений в
пульпе с клиникой
ОСТРЫЕ ПУЛЬПИТЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Эти пульпиты сложны для диагностики.
Они чаще диагностируютя у соматически
здоровых детей .Основной симптом –
самопроизвольная боль в вечернее время
либо на холодный раздражитель, которая
вначале воспаления может успокаиваться на
теплый фактор. При переходе серозного
воспаления в гнойное боль усиливается от
теплого и уменьшается от холодного.
Иррадиации боли может не быть. Болевая
реакция зуба на перкуссию обусловлена не
только вовлечением тканей периодонта, а
сотрясением отечной воспаленной пульпы,
но сильное надавливание на зуб не
усиливает боль
Дифференцируя с обострившимся хроническим
пульпитом, необходимо учитывать степень активности
кариеса: острый пульпит чаще бывает при
компенсированной степени кариеса, при
декомпенсированной форме кариеса симптомы острого
пульпита рассматривают как обострение хронического
процесса.
Диагностическое значение имеет зондирование
кариозной полости, места интенсивной болезненности,
либо безболезненности. Полость зуба при острых
пульпитах закрыта.Реакция регионарных лимфоузлов
проявляется отеком мягких тканей подчелюстной
области и наличием увеличенных. болезненных
подвижных лимфоузлов, мягкой консистенции.
 ХРОНИЧЕСКИЕ ПУЛЬПИТЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Чаще диагностируются во время плановых санаций.
Возникают вследствие острых процессов в пульпе или как
первично-хронические процессы. Ведущим субъективным
симптомом является боль на температурные
раздражители, при хроническом гангренозном процессе –
во время приема теплой пищи или при переходе из
холодного помещения в теплое. При пролиферативном
гипертрофическом пульпите при попадании пищи в
кариозную полость- боль и кровоточивость из кариозной
полости, выполненной полипом пульпы.
При осмотре зуба с простым хроническим пульпитом
кариозная полость небольшого размера с размягченным
дентином, полость зуба может быть закрыта, зондирование
резко болезненно, незначительно кровоточит,
температурный раздражитель может спровоцировать
длительный приступ боли, перкуссия безболезненна.
• При хроническом гангренозном пульпите зуб
темного цвета, кариозная полость выполнена
мягким налетом ихорозного запаха, полость
зуба может быть закрыта, поверхностное
зондирование безболезненно, могут быть
увеличены регионарные лимфоузлы.
• Хронический пролиферативный пульпит
диагностируется на стадии гипертрофии
пульпы,иногда напоминая разрастание
грануляционной ткани при десневом полипе,
или из периодонта при перфорации дна
полости зуба. Исследования рентгенограмм
при пульпитах временных зубов показали, что
часто пульпиты сопровождаются
деструктивными изменениями в тканях
периодонта в виде хронического
гранулирующего периодонтита
 Методы
Методылечения
леченияпульпитов
пульпитов

консервативные хирургические
консервативные хирургические
(сохранение жизнедеятельности пульпы) (удаление пульпы)
(сохранение жизнедеятельности пульпы) (удаление пульпы)

полное сохранение без девитализации девитальный

полное сохранение без девитализации девитальный
(биологический метод) (полное удаление – метод
(биологический метод) (полное удаление – метод
витальная экстирпация)
витальная экстирпация)

частичное сохранение полное частичное

частичное сохранение полное частичное
(витальная ампутация) удаление удаление
(витальная ампутация) удаление удаление
(девитальная (девитальная
(девитальная (девитальная
екстирпация) ампутация)
екстирпация) ампутация)
Метод витальной ампутации
применяют в случаях, когда санация
полости рта осуществляется при
условии общего обезболивания, в
других случаях необходимо
проводить инъекционное
регионарное обезболивание и
внутрипульпарную анестезию, но
дети плохо переносят эти методы и
они ограничены в практике.
Проведение витальной ампутации
рекомендовано после обработки
кариозной полости и открытия
полости зуба при условии отсутствия
деструктивных изменений в
периодонте.
В осном в лечении почти всех форм пульпитов временных
зубов, кроме острого диффузного пульпита с явлениями
периодонтита, а также в период формирования корня или
резорбции, используют метод девитальной ампутации. Для
девитализации пульпы временных зубов со
сформированными корнями используют мышьяковистую
пасту на 24 часа, либо параформальдегидную пасту на 7-10
дней. Девитализирующую пасту наносят на освобожденный
от распавшегося дентина участок наибольшего контакта
кариозной полости с пульпой, накладывают
девитализирующее вещество на ватном тампоне с камфоро-
фенолом и анестезином, закрывают полость временной
повязкой из дентина на оптимальный срок. После
девитализации важным этапом является мумификация
оставшейся после ампутации корневой пульпы. С этой целью
используют резорцин- формалиновую смесь на ватном
тампоне в герметически закрытой полости в течение 3-5
дней либо пасты «Парацин», «Резоформ», «Парацин»,
«Mummifying Paste». Использование резорцин-
формалиновой пасты допускается только при лечении
пульпитов временных зубов при резорбции корней.
Завершают лечение пульпита методом девитальной
ампутации наложением на резорцин- формалиновую пасту
водного дентина, прокладки и постоянной пломбы
Девитальная экстирпация предусматривает полное
удаление девитализированной пульпы. Показанием
являются все формы пульпита на стадии
сформированного корня. Во второе посещение
снимают повязку, удаляют корневую пульпу, ,проводят
антисептическую обработку корневых каналов,
высушивают и пломбируют до верхушечного отверстия
пластическими нетвердеющими пастами. Чаще всего
используют цинк – евгеноловую, йодоформную,
тимоловую. При хроническом гангренозном пульпите
девитальную экстирпацию можно осуществить после
предварительной коагуляции пульпы смесью фенола с
анестезином, если невозможно удалить ,то
накладывают девитализирующую пасту, после
екстирпации целесообразно использование препаратов
антианаеробного действия(перекись водорода,
гипохлорит натрия, метроджил, метронидазол )
ПУЛЬПИТЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ. Возраст детей позволяет четко
определить и сформулировать жалобы, оценить реакцию зуба на термические
раздражители, перкуссию, зондирование, в постоянных зубах со сформированным
корнем можно применить ЭОД.
Гиперемия пульпы чаще диагностируется в зубах со сформированым корнем у
соматически здоровых детей. Характерна кратковременная приступообразная
локализованная боль в результате термических или механических раздражителей
В зубах с несформированным корнем неглубокая кариозная полость,выполнена
размягченным дентином, при зондировании определяется незначительная
болезненность по всему дну, на холод - усиление боли, которая более
продолжительна, чем при глубоком кариесе.
Острый частичный пульпит - более длительная локализованная боль на
раздражители, ночные боли. Размягченный дентин снимается пластами, что
подтверждает острый процесс. Зондирование болезненно по всему дну полости и
особенно у рога пульпы, перкуссия безболезненна. Увеличение
продолжительности и интенсивности боли, сокращение безболевых промежутков,
особенно в ночное время - признак острого диффузного пульпита. В зубах с
несформированными корнями приступы боли менее интенсивные, без
иррадиации. Холод провоцирует приступ, а тепло успокаивает. .Зондирование
болезненно по всему дну, положительная перкуссия - признак перифокального
воспаления.
 Острый гнойный пульпит
Нарастающая интенсивность боли (пульсирующая,
иррадиирующая ), особенно в ночное время,
усиливающаяся от тепловых факторов
Холод несколько успокаивает боль.
Нет иррадиации боли при несформированном корне
Глубокая кариозная полость с размягченным дентином,
Поверхностное зондирование может быть не очень
болезненно, легко перфорируется пульповая камера,
глубокое - болезненно
Боль при перкуссии ( явления перифокального
периодонтита ) При несформированном корне -
увеличение регионарных лимфоузлов, коллатеральный
отек. Если полость зуба открыта, процесс может перейти
в хронический.
ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ
ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ.
• Может быть первично-хроническим
• Ноющая,тянущая боль от
раздражителей
• Может протекать безсимптомно
• Полость зуба может быть закрыта.
• При открытой полости зондирование
болезненно, пульпа слабо кровоточит.
 ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ
Кровоточивость из зуба и боль во время еды.
Кариозная полость большая, сообщается с полостью зуба.
В коронковой части грануляционная ткань.
Отличается от хронического гипертрофического
папиллита,который менее болезнен и меньше кровоточит.

Потемнение коронки зуба, боль в зубе от горячего, неприятный

запах из зуба – в пользу ХРОНИЧЕСКОГО ГАНГРЕНОЗНОГО
пульпита Кариозная полость сообщается с полостью
зуба,зондирование коронковой пульпы безболезненное, устьев -
болезненное, могут наблюдаться изменения в виде деструкции
или деформации периодонтальной щели на рентгенограмме
ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
позволяет сохранить функциональную ценность зуба.
БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД- показан при гиперемии пульпы, остром
травматическом и ограниченном серозном пульпите длительностью не
более суток у практически здоровых детей. В первое посещение после
анестезии проводят препарирование кариозной полости,
придерживаясь максимально правил асептики и антисептики,
изолируют кариозную полость от слюны, медикаментозную обработку
осуществляют противомикробными препаратами с выраженным
противовоспалительным эффектом ( микроцид, эктерицид,
фурациллин, раствор новоиманина, этония, хлорофиллипта, которые
лучше подогреть до температуры тела ,не следует использовать
хлорсодержащие препараты, перекись водорода, спирт. Кариозную
полость герметически закрывают на сутки.
 Во второе посещение, при отсутствии жалоб и нормальной
реакции зуба на перкуссию и ЭОД , лечение можно завершить
пломбированием зуба, наложив на дно полости
кальцийсодержащую пасту. Если во второе посещение ребенок
жалуется на боль при перкуссии или на температурные
раздражители , либо в кариозной полости большое количество
размягченного дентина, нет нормализации показателей ЭОД,
пломбирование не производят, а используют средства
антимикробного, противовоспалительного и
гипосенсибилизирующего действия. С противовоспалительной
целью используют на 1-2 дня пасты Оксизон», Гиоксизон»
PULPOVITAL”под повязку. С целью стимуляции
дентинообразования и реминерализации наносится на дно
кариозной полости кальцийсодержащая прокладка на основе
гидроксида кальция – Calcipulp, Reogan rapid, Calcicur, Calxyl
(для прямого покрытия пульпы); Dycal, Calcimol, Life (для
непрямого покрытия), изолирующая прокладка и пломба.
Пасты с гидроксидом кальция оказывают
противовоспалительное и дегидратационное действие
В случае острого травматического пульпита
лечение проводится в одно посещение,
кальцийсодержащая прокладка наносится на
дно кариозной полости, зуб герметически
пломбируется материалом, имеющим
высокую адгезию ( СИЦ, композиты ). Дети
берутся на диспансерный учет с контролем
через 2 недели, затем через 3 месяца, через
6 мес, через год до полного формирования
корня зуба.
 МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ наиболее
перспективен. Усовершенствование методов
обезболивания, возможность щядящего лечения пульпита
в один сеанс с возможностью дальнейшего роста и
формирования корня способствуют широкому внедрению
этого метода. Используют проводниковую,
инфильтрационную либо внутрипульпарную анестезию
после аппликационной. Проводится широкое раскрытие
кариозной полости для свободного манипулирования в
полости зуба и каналах. Операционное поле и зуб
обрабатывают 3% йодом, изолируют зуб от слюны.
Проводят перфорацию полости зуба, крыши пульповой
камеры, удаление коронковой пульпы обратноконусным
или шаровидным бором, удаление пульпы экскаватором, с
остановкой кровотечения (гемостатическая губка,
капрофер, гемофобин, аминокапроновая кислота),
формирование дополнительных площадок в устьях
каналов, обработка культи антисептиками, антибиотиками (
полимиксин ), (исключить цитотоксические средства),
наложение кальцийсодержащей пасты, способствующей
образованию дентинного мостика, полноценному
формированию верхушки корня и периодонта
(апексогенезу), прокладки и пломбы.
• Диспансерное наблюдение - первый осмотр через 5-6
дней, затем через 6 мес. Если проявиться тенденция
дальнейшего роста корня (рентгенограмма) - то через 12
мес
 МЕТОД ГЛУБОКОЙ АМПУТАЦИИ – при
неполностью сформированной верхушке
корня. Необходимо правильноопределить
глубину ампутации с помощью
рентгенограммы, чтобы не травмировать
культю.
Остановка кровотечения.
Покрытие культи кальцийсодержащими
препаратами,
Пломбирование корневого канала
эвгеноловой пастой или эндодентом
 МЕТОД ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ - экстирпация при сформированном
корне зуба при любых формах пульпита, при несформированном корне – в
случае острого гнойного и хронического гангренозного пульпита.
• При витальном способе – после обезболивания препарирование кариозной
полости, ампутация коронковой пульпы, затем корневой с помощью
пульпэкстрактора, канал промывают антисептиками и пломбируют, проводят
рентгенконтроль. При гнойном пульпите канал обрабатывают эктерицидом,
хлорофилиптом, гипохлоритом натрия, микроцидом с протеолитическими
ферментами, производными нитрофурана. При гангренозном пульпите –
метронидазолом, метроджилом, с обязательной механической обработкой
стенок канала( Н-файлами, К-файлами, рашпилем ). Пломбируют каналы в
пределах верхушечного отверстия, используя гуттаперчевые штифты с
силерами Apexit, TubliSeal, SealApex ).
• В зубах с несформированным корнем пломбирование канала 2-
х этапное: 1й этап –в пределах сформированного корня
пастами на основе гидроксида кальция ( Calxyl, Endocal ),
цинкэвгеноловой пасты, временная пломба из СИЦ, динамика
рентгенологических показателей в период апексификации , и 2-
й этап - после закрытия верхушки пломбирование корневого
канала твердеющими пастами или гуттаперчевыми штифтами
с силерами. Недостатки метода: риск осложнений при
проведении анестезии (непереносимость анестетика, действие
вазоконкстриктора, внутрисосудистое введение и др.);
кровоточивость канала, которая может возникнуть при отрыве
сосудисто-нервного пучка от ткани периодонта; отсутствие
реакций пациента во время эндодонтических манипуляций;
возникновение боли при накусывании в результате
образования гематомы в периапикальной области или
выведение пломбировочного материала за верхушку корня;
развитие остаточного корневого пульпита, потому что пульпа
удаляется только из макроканала, а в микроканалах она может
оставаться живой.
• Девитальная экстирпация - при
невозможности применения анестетиков. В
зубах с несформированным корнем
показания к девитальной ампутации те же.
Для девитализации используют пасты с
параформальдегидом, а со сформированным
корнем – пасту с мышьяковистым
ангидридом. Техника подобна лечению
временных зубов. Пломбирование корневых
каналов в зубах с несформированным
корнем также проводится в 2 этапа.