1) Облитерирующие заболевания периферических артерий верхних и нижних конечностей в амбулаторной хирургической

практике

*облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз - местное проявление общего атеросклероза. Чаще заболевание приводит к ишемическому
синдрому - хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Заболевают лица старше 50 лет, злоупотребляющие
курением. Часто в анамнезе у них отмечают сахарный диабет, нарушения холестеринового обмена, авитаминоз, длительные
переохлаждения ног. Происходит поражение крупных артерий - страдают бифуркация аорты, подвздошные, бедренные,
подколенные артерии. Сосуды верхних конечностей в патологический процесс почти не вовлечены.
Больные облитерирующим атеросклерозом выглядят старше своего возраста. В анамнезе у них часто отмечают нарушения
коронарного (инфаркты миокарда) и мозгового кровообращения, гипертоническую болезнь. Часто отсутствует пульс на бедренных
артериях, но участки некроза на стопах возникают не всегда.
При ангиографии выявляют зазубренность, изъеденность стенки артерии, окклюзию проксимальных отделов артерии, на
рентгенограммах определяют обызвествление стенки сосудов.

*облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое заболевание сосудов, сопровождающееся

сегментарной окклюзией артерий преимущественно нижних конечностей. Заболевание начинается с мелких сосудов нижних
конечностей, нередко происходит поражение и сосудов верхних конечностей.
В основе патологических изменений, наблюдаемых при эндартериите, лежит сужение просвета сосудов с последующим тромбозом.
В начальной стадии выявляют отслойку эндотелия с развитием капиллярного ангиоматоза внутренней оболочки. В последующем
отмечают гипертрофию средней оболочки, инфильтрацию стенки лимфоидногистиоцитарными элементами с большим количеством
клеток, мышечный слой сохранён. Внутренняя эластическая мембрана утолщена. В венах обнаруживают изменения, сходные с
таковыми в поражённой артерии, а также гипертрофию артериовенозных анастомозов.
Сначала болезнь характеризуется преходящими несильными болями, ощущением ломоты и похолодания I пальца стопы или
пяточной области. Отмечают выпадение волос на наружной поверхности голени. В это время, как правило, больные к врачу не
обращаются, но знать эти признаки важно для выявления заболевания при профилактических осмотрах. В последующем больные
ощущают зябкость, парестезии в виде ощущения ползания мурашек, онемения, беспричинной усталости в ногах. Иногда появляются
интенсивные спастические боли при физической нагрузке.
Больные плохо переносят тепло: появляются тяжесть, боли в ногах. Довольно часты грибковые поражения ногтей, панариции.
Вследствие ишемии ломота и тяжесть в икроножных мышцах возникают при ходьбе (перемежающаяся хромота). Отмечают
преходящее исчезновение пульса (спазм сосудов) на артериях стопы, повышенную потливость ног, общий гипергидроз.
Прогрессирование болезни приводит к выраженной недостаточности кровообращения. Боли становятся постоянными, усиливаются в
ночное время (больной не спит по ночам). Симптом перемежающейся хромоты резко выражен, во время ходьбы больные из-за боли
часто и надолго останавливаются. В ногах - зябкость, жжение кожи стоп, ощущение онемения. При осмотре кожа багрово-синюшного
цвета, пальцы атрофичны («пустой» палец), стопа отёчна, ногтевые пластинки грубые, ломкие и деформированные, видны
болезненные и глубокие трещины кожи, расположенные на подошвенной поверхности стоп и в межпальцевых промежутках.
Это прегангренозная стадия болезни. В этой стадии появляются трофические язвы - они небольших размеров и очень болезненны.
Пульс на артериях стопы не определяется, часто он отсутствует и на подколенной, реже - на бедренной артерии. Несмотря на
сохраняющуюся пульсацию на одной из артерий стопы или подколенной артерии, появляются некрозы в области пальцев.
Незначительное воздействие неблагоприятных факторов (небольшая травма, охлаждение и т.д.) может вызвать гангрену.
Нарастание некротических изменений приводит к развитию гангрены. При этом боли становятся постоянными, особенно ночью. Боли
зависят от ишемии нервов и не всегда связаны с омертвением тканей. При обследовании больных отмечают резкую боль при
пальпации, что характерно для ишемии; при развитии некроза боли исчезают.
При ангиографическом исследовании стенки сосудов гладкие, обнаруживают сужение просвета периферических артерий.
*облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Облитерирующий тромбангиит Бюргера - одна из форм облитерирующего эндартериита. Для облитерирующего тромбангиита
характерны молодой возраст заболевших (до 30-35 лет) и прогрессирующий, ремиттирующий характер течения болезни. У больных
определяют явления сенсибилизации, аллергические реакции. Клиническая симптоматика складывается из признаков нарастающей
ишемии (артериальной недостаточности) и мигрирующего тромбофлебита. Заболевание начинается по типу общей аллергической
реакции с повышением температуры тела, изменениями в составе крови, разлитым или очаговым поражением артерий и вен, а
заканчивается системным поражением сосудов кожи, мышц, костей, нервной системы, внутренних органов.
Для облитерирующего тромбангиита, кроме свойственного эндартерииту поражения сосудов, характерно одновременное поражение
вен в виде флебита или тромбофлебита. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к влажной гангрене.

Лечение
Лечение больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей включает использование сосудорасширяющих
средств. При присоединении тромбозов проводят антикоагулянтную терапию. Рекомендуют санаторно-курортное лечение.
При ограниченном по протяжённости стенозе артерии выполняют эндоваскулярное вмешательство - дилатацию сосуда с помощью
специальных баллонных катетеров.
При окклюзии магистральных артерий осуществляют восстановительные операции на сосудах (протезирование, шунтирование), при
гангрене - ампутацию.
 Лечение облитерирующего эндартериита заключается в применении противовоспалительных и антиаллергических,
сосудорасширяющих и болеутоляющих средств, а также ганглиоблокирующих и гормональных препаратов (например, гексэстрола),
физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапии, токов Бернара, электрофореза лекарственных препаратов), рекомендуют санаторно-
курортное лечение.
Из хирургических методов лечения используют операции на симпатической нервной системе (например, поясничная, грудная
симпатэктомия).
При гангрене конечности выполняют ампутацию.
2)Доброкачественные поверхностные новообразования.Диагностика и лечение в амбулаторных условиях

*Липома- Жировые клетки липомы отличаются от нормальной жировой ткани увеличенными размерами, неравномерной величиной
долек и наличием тонкой капсулы.\Диагностика. Пальпаторно определяется безболезненное, мягкоэластическое образование,
не спаяно с кожей, легко смещается. При длительном росте может перерождаться в липосаркому. При этом в толще опухоли
появляются утолшения, бугристые уплотнения. При локализации липомы в проекции нерва пальпация болезненна.

Лечение оперативное. Под местным обезболиванием проводится вылущивание опухоли вместе с капсулой. Вылущивание
осуществляется зажимом, при больших опухолях – пальцем. Фасциальные перемычки и сращения рассекаются ножницами. При
иссечении больших опухолей образуются достаточно большие полости, которые обязательно следует дренировать и
накладывать давящую повязку. Если не удается пришить кожный покров ко дну раны, то в некоторых случаях целесообразно
большой крутой иглой накладывать П- образные швы по краю полости, создать над полость валик из салфеток и придавить его
завязыванием ниток над салфетками. Таким образом, создается дозированная умеренная компрессия. Придавливающие швы
удаляются через 7 дней.

*Плоскоклеточная папиллома - доброкачественная опухоль, происходящая из плоского эпителия покровных тканей. Чаще возни-
кает у лиц пожилого возраста. Растет медленно. У лиц молодого возраста плоскоклеточная папиллома возникает в местах,
подверженных постоянной травме.

Папилломы проявляются в виде единичных бородавчатых образований, хотя существуют и множественные папилломы, локализованные на
одном месте - папилломатоз. Папиллома возвышается над уровнем кожи, располагается на тонкой ножке или широком основании. Чаще
подвижная, за исключением длительно существующих папиллом. Цвет папиллом различный: от цвета нормальной кожи или
белесоватого до серого или темно-коричневого, диаметром 0,3-1,5 см, может быть больше. Форма - округлая или полигональная,
похожая на «цветную капусту» или «ягоду малины». В зависимости от выраженности стромы бывает мягкой или плотной.
Поверхность ворсинчатая или покрыта легко отделяющимися роговыми массами. При травме легко разрушаются и воспаляются.
При хронической травме возможно перерождение в злокачественную опухоль - плоскоклеточный рак.

Лечение хирургическое. Иссечение опухоли, криодеструкция, диа-термокоагуляция, лазерная деструкция. Операцию проводят под
местной анестезией, чаще используя современные анестетики: лидокаин, ультракаин, мепивакаин. Преимущество следует
предоставить хирургическому методу, так как при нем возможно проведение гистологического исследования и косметический
эффект значительно выше.

*Гемангиома - это доброкачественное новообразование из кровеносных сосудов, развивающееся на фоне аномального развития
сосудистой сети и обычно проявляется после рождения.

Капиллярная гемангиома - встречается в виде пятен различной конфигурации, величины и интенсивности окраски от светло-
красной до темно-красной. Гемангиома поражает кожу на всю ее толщину. Может проявляться на слизистой оболочке полости
рта и носа. Одним из вариантов капиллярной гемангиомы является телеангиэктазия - это звездчатое разрастание одиночного
капилляра. Также к этой группе гемангиом относят гемангиому грануляционного типа, гипертрофическую гемангиому и болезнь
Рендю-Ослера.

Дифференцировать капиллярную гемангиому нужно с пигментным невусом, который имеет более плотную консистенцию,
бородавчатую поверхность, темно-коричневую окраску. Болезнь Рендю-Ослера является наследственным заболеванием,
характеризующимся генерализованным поражением кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся частыми точечными
кровоизлияниями и кровотечениями из последних.

Лечение. При небольших по размеру новообразованиях в условиях поликлиники оптимальным является иссечение гемангиомы. Но-
вообразование иссекается двумя сходящимися разрезами до жировой клетчатки или мышц с одновременным лигированием
сосудов в ране. Лечение телеангиоэктазий эффективно проводится электрокоагуляцией. Возможно применение криодеструкции
жидким азотом или снегом угольной кислоты.

*Фиброма

 зрелая мезенхима  зрелая мезенхимальная (соединительнотканная) опухоль доброкачественного характеральная

(соединительнотканная) опухоль доброкачественного характера
Диагностика
При визуальном осмотре необходимо отличить фибромы от прочих опухолевидных выростов (липом, гигром, атером,
папиллом и т.д.). Для подтверждения доброкачественности проводится соскоб с цитологией или биопсия с гистологическим
исследованием. В случае локализации опухоли во внутренних органах диагностика осуществляется посредством
ультразвукового или рентгенологического исследований.
 
Лечение опухолей производится оперативным путем. Неполное удаление может привести к повторному образованию.
Процедуры, как правило, проводятся в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Осложнения
встречаются в редких случаях, фибромы не склонны к малигнизации