ДИАБЕТИЧЕСКАЯ

СТОПА
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Эндокринное заболевание проявляющееся гипергликемией

вызванной сниженной секрецией (I тип – инсулинозависимый)

или нарушенной утилизацией (II тип – инсулиннезависимый)

эндогенного инсулина

В настоящее время в мире насчитывается 250.000.000 больных СД

Ежегодно регистрируется 7.000.000 новых случаев заболевания

Через 20 лет ожидается 380.000.000 больных СД

 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Ежегодная смертность среди больных СД – 5,4% (вдвое выше в

сравнении с не-диабетиками)

Продолжительность жизни больных СД – короче на 5-10 лет

Основная причина смерти – сосудистые осложнения

Хирургические осложнения чаще отмечаются у больных СД II типа

 ХПН
(нефропатия)

Слепота ССН
(ретинопатия) (кардиопатия, ИБС)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

ПОРАЖЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Язва Гангрена Инфекция

Диабетическая
стопа
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Диабетическая стопа (ДС) – развитие язвы, гангрены или

инфекции на стопе у больного сахарным диабетом в сочетании с
нарушениями иннервации и поражением в той или иной степени
периферических артерий нижней конечности
[ВОЗ, 1999]

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• язва стопы развивается у 10-15% больных СД

• риск ампутации при диабете возрастает в 15 раз
• 70% из числа всех ампутаций выполняются у диабетиков
• 50.000 ампутаций при ДС выполняют в США ежегодно
Каждые 30 секунд – ампутация по поводу
диабетической стопы
 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Атеросклероз Соматосенсорная Вегетативная

артерий конечности нейропатия нейропатия

Стенозы и окклюзии • атония мышц стопы • ангидроз

артерий
• деформация стопы • гиперкератоз
• кожная гипо- и • венодилятация
Хроническая
анестезия
ишемия • остеопороз

1. Нейропатическая диабетическая стопа (70%)

2. Ишемическая диабетическая стопа (10%)
3. Нейро-ишемическая диабетическая стопа(20%)
Наибольший риск: стопа с болью, без пульса и чувствительности
 Нейропатическая стопа
БИОМЕХАНИКА

Площадь подошвенной поверхности стопы ≈ 130 см2

Давление, при массе тела в 100 кг = 0,77 кг/см2
При наличии деформаций давление может достигать 11 кг/см2

Избыток давления – сильная боль, НО! – сенсорная нейропатия!

Мозоль на стопе = инородное тело – увеличение давления в 11раз
Критическое давление для диабетической язвы - 7 кг/см2
Нейропатическая стопа
БИОМЕХАНИКА
 Методы клинического исследования
1. Осмотр: наличие деформаций стопы, язв, гангрены, оценка
цвета кожи
2. Пальпация: пульсация магистральных артерий, температура
кожи, тактильная и температурная чувствительность
3. Аускультация: систолический шум на артериях

10 g monofilament test

“Tip-term” test
 “Скрининг” для выявления группы риска по ДС

1. Язва или инфекция при осмотре К хирургу

2. Отсутствие пульса или гангрена К ангиохирургу

3. Тест Semmes - Weinstein К неврологу

Если все 3 в норме – повторить через год

• нажимаем 1 сек
• не спрашиваем
• повторяем 2 раза
 Клиническая дифференциация
нейропатической и ишемической форм ДС

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ДС ИШЕМИЧЕСКАЯ ДС

• преобладают язвы и • преобладает гангрена

инфекция (флегмона)
• боль выраженная
• боли нет или умеренная
• перемежающаяся хромота
• выраженная деформация
• кожа холодная, цианотичная
• кожа розовая, теплая
• не определяется пульс на
• определяется пульс на артериях стопы (ЗББА, АТС)
артериях стопы (ЗББА, АТС)
• выслушивается
• не выслушивается систолический шум (ПА, БА)
систолический шум (ПА, БА)
 Клиническая дифференциация
нейропатической и ишемической форм ДС

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ДС ИШЕМИЧЕСКАЯ ДС
 Инструментальные методы исследования
кровообращения при ДС

• определение систолического давления на артериях стопы

Плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) = САД на стопе / САД на плече

120 mm Hg
95 mm Hg
100 mm Hg
ПЛИ
100 mm Hg = = 0,77
слева 130 mm Hg

130 mm Hg

Перемежающаяся хромота – ПЛИ < 0,9

Боль в покое – ПЛИ < 0,5
Гангрена – ПЛИ < 0,3
 Инструментальные методы исследования
кровообращения при ДС
ПЛИ у больных СД может быть
ложно завышенным из-за
кальциноза берцовых артерий
(Mönckeberg’s)

• чрезкожное определение давления O2 на стопе (TcpO2)

• определение пальцевого артериального давления методом ФПГ

Систолическое давление на
пальцах стопы менее 30 mm Hg или
напряжение кислорода ниже 30
mm Hg – критическая ишемия
(отсутствие заживления)
 Инструментальные методы исследования
кровообращения при ДС

• визуализация артериального кровотока (УЗИ дуплекс, ангиография)

• число пораженных артерий прямо пропорционально риску ампутации

УЗИ дуплекс Артериография КТ

 ИНФЕКЦИЯ
Инфекция стопы на фоне СД развивается в 10 раз чаще

Почему?

1. Иммуносупрессивный эффект стойкой гипергликемии

• (↓) миграция лейкоцитов, хемотаксис и фагоцитоз
• (↓) функция моноцитов и комплемента
2. Сенсорная нейропатия – отсутствие защитной боли
3. Моторная нейропатия – деформация стопы, сдавление
4. Вегетативная нейропатия – сухая кожа, мозоли, трещины
5. Артериопатия – нарушение кровоснабжения
 ИНФЕКЦИЯ
Микроорганизмы

• Staphylococcus aureus – наиболее частый и вирулентный

• Streptococcus β-haemoliticus
• Неклостридиальные анаэробы (Bacteroides, Peptostreptococcus) –
глубокие раны, ишемия
+ Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa –
трофические язвы
Симптомы

• боль • лихорадка
• гиперемия • рвота
• отек • тахикардия
• крепитация • заторможенность
• экссудат • гипергликемия
 ИНФЕКЦИЯ
Обследования

• ревизия раны (язвы, свища) стерильным зондом (контакт с

костью = 90% вероятность остеомиелита)

• диагностическая пункция мягких тканей

• бактериологическое исследование

• рентгенография стопы (повтор через 2-3 недели)

• ЯМР (метод выбора для остеомиелита)

• КТ

• сканирование с маркированными лейкоцитами (111In)

 ИНФЕКЦИЯ
Классификация

Поверхностная – Глубокая –
кожа и ПЖК мышцы, связки,
кости
Международная классификация (2004)

1 ст. – нет клинических проявлений инфекции

2 ст. – поражение кожи и ПЖК
3 ст. – поражение мышц, связок, фасций (абсцесс/флегмона), костей
(остеомиелит), суставов (гнойный артрит)
4 ст. – любая инфекция ДС в сочетании с ССВР (мин 2 критерия)

• T >38°C или <36°C • Л > 12 или < 4х109/л

• ЧСС > 90 / min • СЯ > 10%
• ЧД > 20 / min • p CO2 < 32 mm Hg
 Степень поражения тканей ДС

Классификация Wagner-Meggitt (1976)

0 ст. – эпителизированная язва

1 ст. – поверхностная язва (не прободает ПЖК)

2 ст. – кость/сухожилие на дне язвы (без остеомиелита,

абсцесса или флегмоны)

3 ст. – глубокая язва с остеомиелитом, абсцессом или

флегмоной

4 ст. – гангрена пальцев или переднего отдела стопы

5 ст. – распространенная гангрена стопы

 Комплексные классификации ДС
Классификация Техасского университета (2000)
Степень Стадия
0 – эпителизированные поражения A – без инфекции и
ишемии
1 – поверхностные поражения без
вовлечения сухожилий и суставной B – с инфекцией
капсулы
C – с ишемией
2 – поражения с вовлечением
D – с инфекцией и
сухожилий и суставной капсулы
ишемией
3 – поражения костей и суставов

Классификация “S(AD) SAD” (2004)

SIZE (AREA+DEPTH) SEPSIS ARTERIOPATHY DENERVATION

Размер (П+Г) Инфекция Артериопатия Нейропатия
(0 - 3) (0 - 3) (0 - 3) (0 - 3)
 Лечение синдрома ДС
I. Коррекция ишемии
• антитромботики (Aspirin, Clopidogrel)
• синтетический простагландин E1
• статины (Simvastatin, Atorvastatin)
• эндоваскулярные операции (стентирование)
• сосудистые реконструкции (шунтирование)

Аортальное протезирование Бедрено-подколенный шунт

 Лечение синдрома ДС
II. Контроль инфекции
• длительная антибиотикотерапия (Cefalosporine,
Clindamycin, Vancomycin ± Fluorchinolone 2 – 6 недель)
• адекватная хирургическая обработка
• антисептики и протеолитические ферменты
• влажные повязки
• разгрузка стопы (постельный режим, гипс, костыли)

VAC – Vacuum Assisted Closure

 Лечение синдрома ДС
III. Пластические и реконструктивные операции
• экономные ампутации и экзартикуляции с первичным
или вторичным швом
• аутодермопластика
• тканевые лоскуты (местные, перемещенные,
свободные)
 Лечение синдрома ДС
III. Пластические и реконструктивные операции

Транспозиция “V в Y”
 Лечение синдрома ДС
III. Пластические и реконструктивные операции
 Лечение синдрома ДС
Новые методы лечения тканевых дефектов (язв, ран)
• введение факторов роста (например PDGF)
• тканевая инженерия (искусственная кожа – Dermagraft)
• системное введение GCSF (granulocyte-colony stimulating factor -
Filgrastim)
• био-терапия (стерильные личинки Lucilia sericata)
 МНОГОДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД
1. Сосудистый хирург
2. Пластический хирург
3. Ортопед
LIMB SALVAGE
4. Эндокринолог CENTRE
5. Невролог

6. Кардиолог
7. Диетолог
8. Кинетотерапевт
 Предупреждение синдрома ДС
1. Контроль диабета: глюкоза крови < 7 ммоль/л и HbA1C < 7%
2. Контроль липидного обмена
3. Контроль АД ≤ 140/85 mm Hg
4. Отказ от курения
5. Постоянное наблюдение
6. “Школа диабета”
7. Ортопедическая обувь