Лекция 3. Лечение панкреатитов.

Диетотерапия и нутритивная
поддержка

4.7.1.1. Традиционное питание больных при остром панкреатите и

обострении хронического панкреатита
Главные задачи лечебного питания сведены к созданию
функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела
пищеварительного тракта. Больным запрещают пероральное питание, что не
позволяет остановить секрецию ПЖ, но позволяет снизить её до уровня
базальной. Преждевременное начало оральной пищевой нагрузки
способствует раннему рецидиву заболевания, что связывают со стимуляцией
экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отёком
панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отёка
и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ.
Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в
период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляют
за счёт нутритивной поддержки. Основные принципы диетотерапии больных
ОП и ХП в период обострения:
• голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и
метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;
• перевод больного на полноценное питание в кратчайшие сроки,
достаточное количество белка в пище;
• постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при
расширении диеты;
• постепенное увеличение объёма вводимой пищи и энергетической
ценности рациона при расширении диеты;
• максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других
органов проксимального отдела пищеварительного тракта.
В первые 1-2 дня от манифестации ОП или начала обострения ХП
назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза
разрешают только приём жидкости в количестве 1,0-1,5 л/сут (по 200 мл 5-6
раз). Назначают отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. На фоне
проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-5-й
день) можно приступить к переводу больного сначала на ограниченное, а
затем на полноценное пероральное питание. При этом остаются
неизменными основные принципы диетотерапии - диета должна быть
механически и химически щадящей, малокалорийной и содержать
физиологическую норму белка (30% белка должно быть животного
происхождения).
 Пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протёртых
молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока, так как жидкая
пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и
желудочную секрецию. При расширении диеты строго соблюдают принцип
постепенности как в отношении увеличения объёма и энергетической
ценности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и
пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные
отрицательные эффекты на течение заболевания длительного
редуцированного питания. Перевод больных на полноценный пищевой
рацион следует осуществлять в кратчайшие сроки. Особенно это актуально в
отношении белковой части рациона, так как достаточное количество белка
необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических
ферментов.
Из рациона больного исключают определённые продукты.
• Вызывающие метеоризм.
• Содержащие грубую клетчатку.
• Богатые экстрактивными веществами.
• Стимулирующие секрецию пищеварительных соков.
- Мясные и рыбные бульоны.
- Грибные и крепкие овощные отвары.
- Жирные сорта мяса и рыбы (баранина, свинина, гусь, утка, осетрина,
севрюга, сом).
- Жареные блюда.
- Сырые овощи и фрукты.
- Копчёности, консервы, колбасные изделия.
- Сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия,
чёрный хлеб.
- Мороженое, алкоголь, пряности и специи.
Всю пищу готовят на пару или в варёном виде, жидкой или
полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).
Рекомендуемые продукты и блюда:
• сухари;
• супы слизистые из различных круп;
• мясо и рыба нежирных сортов;
• яйцо всмятку, паровой омлет;
• молоко (только в блюдах);
• творог свежеприготовленный некислый;
• паровые пудинги.
 Несолёное сливочное масло можно добавлять в готовые блюда,
включая овощи (в виде пюре), яблоки в печёном виде (кроме антоновских).
Разрешают протёртые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе,
мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральную воду, отвар
шиповника.
Подобную диету больным необходимо назначать ещё 3-4 дня. Затем
можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8
нед.

Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в

периоде ремиссии
Основное средство стабилизации течения ХП в период ремиссии -
тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии
должна содержать повышенное количество белка (120-140 г/сут), 60% белка
должно быть животного происхождения. Рекомендуют пониженное
количество жиров (60-80 г/сут), причём количество жира должно быть
равномерно распределено на все приёмы пищи в течение дня. Жиры в чистом
виде из рациона исключают. Рацион должен содержать около 350 г углеводов
в сутки, главным образом за счёт простых легкоусвояемых. Общая
энергетическая ценность должна соответствовать 2500-2800 ккал/сут.
Поваренную соль ограничивают до 6 г/сут.
Не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного
содержания диеты, ни со стороны режима питания даже при значительном
улучшении состояния здоровья и внешнем благополучии. Диета больных в
этом периоде включает те же продукты, что и при обострении, но блюда
могут быть менее щадящими:
• протёртые супы заменяют обычными вегетарианскими;
• каши могут быть более густыми и рассыпчатыми;
• в рацион включают макаронные изделия;
• разрешают овощи и фрукты (растительная клетчатка в сыром виде);
• разрешают мягкие неострые сыры;
• допустимо введение в меню докторской колбасы, отварного мяса
кусками;
• разрешают печёную рыбу.
Пищу готовят в протёртом виде, на пару или запекают в духовке.
Режим питания дробный (5-6 раз в день), небольшими порциями.
Обязательное условие - медленное и тщательное пережёвывание пищи.
Рекомендуемая температура горячих блюд - не выше 57-62 °С, холодных не
ниже 15-17 °С.
 В периоде ремиссии ХП сохраняют принцип химического щажения
желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Исключают из диеты
продукты, обладающие выраженным стимулирующим действием на
желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающие раздражающее
действие на слизистые и рецепторный аппарат органов пищеварительной
системы, а также отрицательно влияющих на паренхиму ПЖ и печени.
Запрещают острые, кислые, пряные, консервированные продукты; мясные и
рыбные бульоны, острые супы; мороженое, кофе, какао, шоколад; бобы,
горох, щавель, шпинат, редис, грибы. Исключают из меню кислые сорта
яблок, лимоны, клюкву, вишню, смородину, кислые фруктовые соки,
алкогольные и газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд включает:
• хлеб пшеничный, подсушенный;
• несдобное печенье;
• вегетарианские овощные супы (не содержащие капусту);
• крупяные супы (не содержащие пшена), протёртые или слизистые, с
добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны (10
г);
• мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (котлеты,
фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет).
Курицу, мясо кролика, индейку, треску, окуня, щуку, судака, сазана
разрешают в отварном виде (куском). Разрешают белковый омлет, творог
свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сметану и сливки
разрешают в небольшом количестве только в блюдах, кефир - некислый. Сыр
- «Голландский», «Российский». Каши из различных круп, протёртые
полувязкие, готовят на воде или на воде пополам с молоком. Овощи
отварные и запечённые дают в протёртом виде (морковь, тыква, кабачки,
картофель, цветная капуста, зелёный горошек, молодая фасоль, свёкла).
Разрешают протёртые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе,
мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фруктово-ягодные соки
без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или чёрной смородины.
Назначение подобной диеты преследует цели:
• обеспечение полноценного питания больного;
• создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует
профилактике воспалительно-дегенеративных явлений и восстановлению её
функциональной способности;
• обеспечение адекватности течения репаративных процессов в ПЖ и
усиленный синтез эндогенных ингибиторов протеаз;
 • обеспечение химического (в меньшей степени механического
щажения) ПЖ и других органов ЖКТ;
• предотвращение развития жировой инфильтрации печени;
• уменьшение рефлекторной возбудимости жёлчного пузыря.
При наличии у больного белковой недостаточности назначают
анаболические гормоны с витаминно-минеральными комплексами. При
упорной полифекалии и стеаторее показано увеличение дозы
полиферментных препаратов (до 150 000 ЕД по липазе) и дополнительная
нутритивная поддержка. Выбор конкретной методики нутритивной
поддержки зависит от состояния больного, наличия противопоказаний и
других факторов.

4.7.1.3. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка - процесс обеспечения полноценного питания
с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи. Этот процесс
включает дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание,
частичное или полное парентеральное питание.
Основные цели нутритивной поддержки:
• обеспечение организма субстратами-донаторами энергии (углеводы и
липиды) и пластическим материалом (аминокислоты);
• поддержание активной белковой массы;
• восстановление имеющихся потерь;
• коррекция катаболических расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки:
• своевременное начало (первые 24-48 ч);
• оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного
статуса);
• сбалансированность по содержанию питательных веществ.
Для достижения поставленных целей и реализации базовых принципов
необходимо определить статус питания пациента, критерии белково-
энергетической недостаточности, определить потребность больного в
энергии и основных нутриентах.
Нутритивная коррекция несомненно актуальна у больных с ОП и
обострением ХП. В случае тяжёлого течения панкреатита больные не в
состоянии принимать пищу адекватно потребностям в течение 3-6 нед, что
требует проведения дополнительного парентерального питания. Отсутствие
полноценного поступления питательных веществ естественным путём в
течение такого длительного срока приводит к бактериальной контаминации
тонкой кишки с избыточным бактериальным ростом, что ухудшает не только
общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьёзными
осложнениями. Длительное ограничение энтерального питания приводит к
атрофии слизистой оболочки кишечника и значительным иммунным
сдвигам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет
реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального
питания, нарушение биоценоза кишечника и невозможность обеспечить при
парентеральном введении адекватного поступления витаминов и минералов,
больные с тяжёлым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной
недостаточности. Кроме того, отмечают ограничение поступления жиров,
необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов. Эти механизмы
приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших
компонентов витаминно-минерального антиоксидантного комплекса
(витамины А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение
поступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических
процессов в организме, в том числе репарационных. Рецидивирующее
течении ХП в большинстве случаев приводит к экзокринной недостаточности
ПЖ, проявляющейся синдромом мальабсорбции, что приводит к
усугублению уже имеющихся нарушений.
До недавнего времени проблему искусственного питания пациентов с
отёчным панкреатитом решали исключительно парентеральным путём.
Рекомендовали ежедневные внутривенные инфузии растворов аминокислот в
объёме до 1,0 л/сут; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и
электролитами от 1,5 до 2,0 л/сут; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л/сут.
Назначение больным отёчным панкреатитом жировых эмульсий
внутривенно безусловно оправдано. Липиды - важный источник энергии для
организма в условиях выраженного нарушения толерантности к глюкозе.
Введённые в кровоток жирные кислоты - своего рода «мишень» для
циркулирующей липазы. По механизму обратной связи подавляется
внешнесекреторная функция самой ПЖ.
Путём назначения только парентерального питания добиться
компенсации катаболических потерь организма невозможно. В последние
годы в специальной литературе всё более широко обсуждают возможность
проведения раннего энтерального питания больных с ОП и обострением ХП.
Это связано также и с тем, что у больных тяжёлым панкреатитом при
длительном полном парентеральном питании отмечают бактериальную
транслокацию через атрофированную стенку тонкой кишки, что угрожает
тяжёлыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое
питание более физиологично, способствует нормальному функционированию
тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия,
увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создаёт
функциональный покой для ПЖ. При использовании методики энтерального
зондового питания отмечена более быстрая редукция клинико-лабораторных
маркёров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного
лечения. Реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при
некротических формах панкреатитов, чем при применении полностью
парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее
дорогостоящее, чем парентеральное.
Существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ:
церебральная, желудочная и кишечная. При энтеральном питании
назоеюнальный зонд, установленный на 30-40 см дистальнее связки Трейца,
все три фазы экзокринной стимуляции ПЖ исключает. С технической точки
зрения целесообразно вводить назоинтестинальный зонд во вторую петлю
тощей кишки через рабочий канал эндоскопа при помощи проводника.
Исключение дуоденального пассажа питательных веществ снижает
энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина,
секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает
гидрокинетическую функцию ПЖ и жёлчеобразование. Медленное
постоянное вливание питательных веществ в тощую кишку через
назоинтестинальный зонд существенно не повышает объём панкреатической
секреции и секрецию бикарбонатов. Соответственно, еюнальное введение
элементных диет не прекращает, хотя и значительно ограничивает
панкреатическую секрецию. Углеводные мономерные компоненты такой
диеты всасываются в щёточной кайме энтероцитов без секреторного
напряжения ПЖ. Отсутствие в составе питательной среды цельного белка
уменьшает выделение трипсина. Обычно, если секретируемый в
кишку трипсин контактирует с белком, уровень свободного трипсина в
кишечном соке падает, вызывая усиление его выработки ПЖ. Еюнальное
введение свободных аминокислот и простейших пептидов увеличивает объём
панкреатического сока и выделение бикарбонатов, но существенно меньше
стимулирует секрецию ферментов. Максимального
секреторностимулирующего эффекта пищевых смесей на ПЖ достигают при
наличии в составе смеси цельных жиров или продуктов их переваривания.
Оптимальная элементная диета должна содержать минимальное количество
жирных кислот. Кроме того, существенное влияние на секрецию оказывает
осмолярность питательной смеси, которая у элементных диет достигает 800-
1100 ммоль/кг. Таким образом, наименьшим стимулирующим эффектом
обладают диеты на основе олигопептидов с наименьшим содержанием жира.
 Назначение энтерального питания больным с отёчным панкреатитом
возможно не ранее 3-5 сут от начала атаки, когда уменьшаются явления
интоксикации, отёк и воспаление ПЖ. В тоже время существуют указания,
что даже у больных с тяжёлыми формами ОП ранее энтеральное питание (до
3 сут от атаки панкреатита) ни в коей мере не ухудшает клиническую
картину и не имеет никаких существенных осложнений.
Противопоказания к энтеральному зондовому питанию:
• парез кишечника;
• полная тонкоили толстокишечная непроходимость;
• неукротимая рвота;
• высокая кишечная фистула;
• ишемия кишечника;
• несостоятельность межкишечного анастомоза.
Применение энтеральных смесей имеет ряд преимуществ по сравнению
с традиционной диетой:
• точно известный химический состав и питательная ценность;
• содержание необходимых для организма веществ в сбалансированных
соотношениях;
• наличие в составе смесей белков с высокой биологической ценностью
(полный набор аминокислот в оптимальных количествах);
• отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена;
• возможность изменять состав применяемой смеси за счёт введения
различных веществ, а также менять непосредственно смеси, различающиеся
как по составу, так и по осмолярности, органолептическим свойствам и т.д.
Таблица 1. Нутритивная поддержка пациента с отёчным панкреатитом
Вводимые растворы и смеси Время лечения, сут
1-2 3 4-5 6-9 10-15
Парентерально
Аминостерил КЕ, мл 1000 1000 - - -
Липофундин (10%), мл 500 500 500 - -
Глюкоза 1500 1500 1500 1000 -
Итого 3000 3000 2000 1000 -
Энтерально
Солевой энтеральный раствор, мл - 1000 - - -
Портаген (10% р-р), мл - - 1000 - -
Портаген (20% р-р), мл - - - 1000 -
Изокал (20% р-р), мл - - - - 2000
Итого - 1000 1000 1000 2000

Наиболее оправдано начинать энтеральное зондовое питание с

солевого энтерального раствора в объёме 0,5-1,0 л/сут со скоростью 40-60
капель в мин. При отсутствии динамической кишечной непроходимости
постепенно переходят к введению 5-10% растворов питательных смесей под
контролем уровня ферментов в крови и моче. Рекомендуют полуэлементные
смеси. Особенно показано в первые сутки лечения применение специальных
энтеральных смесей, содержащих олигопептиды, гидролизированный
крахмал и среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в тонкой
кишке без наличия липазы и жёлчных кислот. В последующем возможно
назначение полисубстратных сбалансированных смесей типа нутризон,
берламинмодуляр, нутродрип стандарт, нутрилан и др.
Переход от одного типа смеси к другому возможен только при наличии
достоверных сведений о сохранении функционального покоя ПЖ
(нормальная температура тела, отсутствие нарастания боли, лейкоцитоза,
амилаземии и др.).
Осложнения энтерального зондового питания:
• механические (скручивание зонда, обструкция просвета зонда);
• осложнения со стороны пищевода - повреждение слизистой пищевода
при установке зонда, эзофагит, эрозии, язвы и стриктуры пищевода;
• осложнения со стороны носоглотки - эрозии слизистой оболочки носа,
некроз хрящей носа, окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой
трубы со стороны установки зонда, развитие синуситов и/или среднего отита;
• трахеопищеводный свищ (при одновременном введении
назотрахеальной или трахеостомической трубок);
• аспирация желудочного содержимого;
• метаболические осложнения (гипо- и гипернатриемия,
гиперкальциемия, азотемия, гипергликемия, гиперосмолярный и
метаболический алкалоз).
Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея)
чаще всего связаны со смещением зонда. При смещении зонда в дистальном
направлении (более 40 см от связки Трейтца) нередко развивается диарея, а
смещение в проксимальном направлении способствует возникновению
тошноты и рвоты, появлению болей в эпигастральной области, ведёт к
повышению температуры тела и уровня амилазы крови.
Для предупреждения осложнений при проведении энтерального
зондового питания следует соблюдать следующие основные правила:
• головной конец кровати должен быть приподнят на 30°;
• введение смеси должно быть равномерным в течение всех суток
(используют инфузоры или питательные насосы);
• необходимый темп интестинальной инфузии устанавливают
постепенно;
 • скорость введения не должна превышать 100-150 мл/ч, поддерживая
предельно медленное введение выбранной питательной смеси;
• каждые 3-4 ч необходимо промывать зонд небольшим количеством
воды или изотонического раствора натрия хлорида;
• следует избегать применения гипертонических питательных
растворов;
• следует вводить смеси, подогретые до 34-37 °С;
• обязателен учёт потерь (химуса, панкреатического сока, жёлчи) при
наличии наружного дренирования, выраженной рвоты или свищей.
Рационально добавлять в смеси полиферментные препараты, которые
не только облегчают усвоение нутриентов (при приёме полуэлементных и
негидролизованных смесей), но и тормозят выработку панкреатических
ферментов по принципу обратной связи. Завершение энтерального
искусственного питания и переход на пероральное питание следует
осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ,
восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои
потребности естественным путём. При наличии анорексии, неадекватности
белково-энергетического обеспечения сочетают пероральное питание с
дополнительным оральным приёмом питательных смесей, энтеральным
зондовым или парентеральным.
При тяжёлых панкреатитах применяют парентеральное, энтеральное
зондовое или смешанное питание (энтеральное зондовое + парентеральное
питание). Следует напомнить, что энтеральное зондовое питание
осуществляют посредством специальных зондов, вводимых за связку
Трейтца.
В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при
переходе на традиционную диету можно рекомендовать в дополнение к
столу № 5 2-3 приёма в сутки различных смесей для энтерального питания, в
том числе и негидролизованных. Такой подход увеличивает общую суточную
энергетическую ценность рациона, повышает содержание в нём
эссенциальных факторов питания.