АНКЕТА ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ✅

В день консультации в обозначенное время необходимо прислать ее и

фото+Вашу историю, если Вы хотите что-то рассказать, но это не
вместилось в анкету

Далее я обработаю Ваш запрос, при необходимости и неполноте

информации задам дополнительные и приступлю к написанию
подробной схемы

Схема готовится и присылается в течение 7 рабочих дней (VIP тариф -

в течение 3 рабочих дней), спасибо огромное за ожидание!

▪️Ваше Имя, возраст

▪️Тип кожи
(Напротив нужного поставить галочку или указать свой вариант)

Жирная
Комбинированная
Сухая
Чувствительная
Нечувствительная
Жирная, но имеется сухость/шелушения
Комбинированная, но имеется сухость/шелушения

❓Не знаю свой тип кожи

(В данном случае необходимо провести эксперимент: очистить кожу лица и
не наносить далее ничего, кроме увлажняющего крема(если он имеется в
рутине), в течение 2 часов

Посмотреть, есть ли жирность, если да, то посмотреть, в каких именно

зонах (Т-зона, U-зона, все лицо полностью) выступил кожный себум(сало) и
расписать в подробности в этом пункте результаты проведённого
эксперимента

▪️Какие проблемы кожи на текущий момент?

Необходимо поставить галочки напротив того, что имеется, если имеются

какие-то дополнительные проблемы, необходимо их указать

➖Закрытые комедоны
➖Открытые комедоны(чёрные точки)
➖чувствительность
➖купероз
➖покраснение
➖обезвоженность
➖шелушения
➖стянутость
➖тусклость
➖пигментация
➖рубцы постакне
➖пятна постакне
➖жирный блеск
➖расширенные поры
➖Открытые воспаления (прыщи)
➖Подкожные воспаления (внутренние воспалительные элементы-прыщи
без белой головки)
➖потеря тонуса
➖истончение кожи
➖мимические морщины
➖возрастные морщины
➖птоз
➖морщины вокруг глаз
➖круги /мешки под глазами
➖дряблость кожи

▪️Когда начались эти проблемы

▪️Какие меры были предприняты для их решения за все это время?

Если была необходимость, обращались ли к врачу по этому поводу и что
было назначено

▪️Принимаете ли лекарственные препараты внутрь в настоящее время

Если да, то какие?

▪️Имеются ли нарушения менструального цикла?

▪️Имеются ли нарушения ЖКТ?

тяжесть
вздутие
газы
дискомфорт

▪️Аллергические реакции (на косметику пищевые и тд)

▪️Находитесь ли в положении/на гв/ в планировании?

▪️Подробно описать свой настоящий уход, какие средства и

схема их использования

▪️Необходимо сделать фото средств и их сочетаемости

▪️Что ожидаете увидеть после введения схемы?

Какие вопросы хотелось бы решить?

▪️Был ли опыт с ретиноидами/азелаиновой кислотой/ Базироном

АС/наружными антибиотиками?

Если да, то он был в виде косметики или в формате аптечных средств?

(Указать, с какими именно лекарствами:
Эффезел, дифферин, адаклин, Клензит, Клензит С, зеркалин или
системные ретиноиды)

▪️Если был, то назовите с какими, как именно и сколько по времени ими

пользовались, какой был эффект?

▪️Необходимо прислать фото лица со вспышкой и без в двух состояниях

•Утром после очищения через 15-20 минут, без нанесения увлажняющего

крема (фото, захватывая все участки лица: 3-5 фото)

•Вечером после очищения через 15-20 минут, без нанесения увлажняющего

крема (фото, захватывая все участки лица: 3-5 фото)

▪Укажите, пожалуйста, бюджет на все средства в целом либо же сколько готовы выделить
на каждое средство по отдельности