Гемодиализ

Подготовил студент 4 курса лечебного

факультета Казанского ГМУ
Микусев Булат
 Определение.
Гемодиа́лиз — метод внепочечного очищения крови при
острой и хронической почечной недостаточности. Во
время гемодиализа происходит удаление из организма
токсических продуктов обмена веществ, нормализация
нарушений водного и электролитного балансов.
Гемодиализ метод лечения тяжелых больных при ОПП и
ХБП, основанный на диффузии из крови в
диализирующий раствор через полупрозрачную
мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты,
электролитов и других веществ, задерживающихся в
крови при уремии.
Гемодиалзи следует отличать от
перитонеального диализа (при котором
очищение крови производится за счёт смены
специальных растворов в брюшной полости,
а в качестве мембраны выступает брюшина
пациента) и кишечного диализа (промывание
слизистой оболочки кишечника умеренно
гипертоническими растворами).
 Вода для гемодиализа.
Регламентируется «ГОСТ Р 52556-2006. Государственный
стандарт. Вода для гемодиализа.»
 Вены и иглы.
Катетеризация под УЗИ контролем:
в первую очередь правая внутренняя яремная вена (15 см);
во вторую очередь бедренная вена (25 см);
в третью очередь левая внутренняя яремная вена (20 см);
в последнюю - подключичная вена с доминантной стороны (15-20 см)

Далее необходимо проведение рентгенографии для контроля

правильности установки.
• Аппарат "искусственная почка" может быть
индивидуальным для проведения гемодиализа
одному больному или многоместным, когда
процедура проводится одновременно 6-10
больным.
 Сопутствующее удаление веществ.

Рекомендуется при ОПП, обусловленном цилиндровой нефропатией при множественной

миеломе, проводить ЗПТ с применением высокопоточных мембран (highcut-off membrane)
или методом SUPRA-HFR (haemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration by adsorptionon resin),
что позволяет удалить свободные легкие цепи из организма и снизить токсическое действие
парапротеина на ткани и органы, способствуя повышению эффективности
химиотерапевтического лечения.

Рекомендуется проведение плазмаобмена в тех случаях, когда развитие ОПП связано с

циркуляцией в кровотоке высокомолекулярных веществ или белковосвязанных токсинов .
Показания и противопоказания при ОПП

Противопоказания:
o Продолжающееся кровотечение;
o Агонирующее состояние пациента.
 Сравнение ИГД и ПЗПТ.
Интерметирующий гемодиализ (до 6 ч).
«+»:
• Краткий период лечения
• Меньшая доза антикоагулянтов
• Быстрое и эффективное удаление
низкомолекулярных веществ, токсинов
• Гибкость применения растворов
• Экономичность
• Меньше иммобилизация
«-»:
• Усугубление нестабильной гемодинамики
• Необходимость периодического контроля
за ВЭБ и КЩС
• Навыки и инфраструктура
• АИП, водоподготовка
• Больший риск развития ХБП в будущем!
Продленная заместительная почечная терапия
(20-24 ч).
«+»:
• Лучше гемодинамика, больше шанс
восстановления функции
• Большая мобильность аппаратов, нет
водоподготовки
• Постоянный контроль ВЭБ и КЩС
• Адекватная нутритивная поддержка
• Лучшая коррекция уремия при высоком
катаболизме
«-»:
• Постоянная антикоагуляция;
• Иммобилизация;
• Высокая стоимость;
• Менее эффективен при гиперкалиемии;
• Риск гипотермии.
 Антикоагулянты при ГД.
• Рекомендуется у пациентов с низким или средним риском
кровотечения при проведении интермиттирующей ЗПТ
использовать нефракционированный или
низкомолекулярный гепарин и/или замещающий раствор
для диализа, содержащий цитрат натрия.
• При использовании нефракционированного гепарина дозу
титруют до достижения целевого АЧТВ 60 с.
• У пациентов с тромбоцитопенией, увеличением ПТВ или
АЧТВ, обусловленными основным заболеванием
(например, печеночной недостаточностью) или
дилюционной коагулопатией, дополнительная
антикоагулянтная терапия при ЗПТ не имеет преимуществ.
 Окончание ЗПТ при ОПП.
Рекомендуется продолжать ЗПТ до тех пор, пока не произойдет восстановление
функций органа до уровня, обеспечивающего достаточное водовыделение,
азотистый и электролитный баланс, поддержание кислотно-основного
состояния, что устанавливается индивидуально.

В качестве ориентировочных критериев для принятия решения о прекращении

процедур ЗПТ можно использовать следующие показатели:
− диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диуретиках не
более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн. ст.;
− концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л;
− отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без
инфузий бикарбоната натрия);
− концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса
гемодиализа менее 20 ммоль/л.
 ХБП.
• У пациентов с ХБП С5 рекомендуется начинать лечение ПД
или ГД в оптимальных условиях: в плановом порядке в
амбулаторных условиях или при плановой госпитализации,
не связанной с осложнениями уремии (если последнее
применимо к локальной практике), с предшествующим
наблюдением врачанефролога и использованием
постоянного диализного доступа
• У пациентов с ХБП С5 в отсутствие жизнеугрожающих
осложнений ТПН мы не рекомендуем начинать ЗПТ при рСКФ
по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин/1,73 м2 или клиренса
мочевины>8 мл/мин для предупреждения неблагоприятных
клинических исходов и снижения расходов на лечение.
 Показания.
У пациентов с ХБП С5 рекомендуется незамедлительно начинать
лечение ГД при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН,
неконтролируемых консервативными методами:
• тяжелой уремии,
• нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные
нарушения);
• серозитов;
• декомпенсации метаболического ацидоза;
• симптомной гиперкалиемии;
• неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и
АГ;
• тяжелой БЭН для предупреждения фатальных исходов.
 АВ фистула.
• Пациентам с ХБП мы рекомендуем
планировать формирование АВФ для ГД при
рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и выполнять его
заранее, до предполагаемого начала ГД для
полного созревания доступа и возможности
его эффективного использования в момент
начала ГД
• Клопидогрель 75 мг/сут, внутрь, не менее 6
недель после установки.
 АВ фистула.
Преимущества метода:
• Поверхностный доступ к сосудам, облегчаются повторные доступы для
проведения гемодиализа, повышать скорость забора крови;
• Меньшая подверженность инфекции и тромбозу в отличие от катетера и
протеза;
• При надлежащем уходе хорошо сформированная
фистула способна прослужить несколько лет.
 Ограничения АВФ.
• Может не сформироваться при пониженном давлении или
анемии;
• Довольно долгий период ожидания готовности после операции
– 3-4 месяца, в случае экстренного диализа возникает
необходимость постановки временного диализного катетера;
• Необходимо выполнение дуплексного сканирования сосудов.
В качестве противопоказаний можно выделить:
- поврежденные препаратами вены;
- перенесенные ранее сосудистые операции;
- неудовлетворительное состояние артерий (поражение
атеросклерозом, сосудистая патология, тяжелая форма СД).
 Уход за фистулой.
1. Беречь руку, стараться не поднимать тяжести.
2. Контроль АД.
3. Наблюдать за тем, чтобы шум фистулы был ритмичным и
протяжным.
4. Отказаться от силовых видов спорта, но сохранять при этом
разумные нагрузки (резиновый мячик или ручной
эспандер в период созревания фистулы).
5. Не прилегать на руку с АВ-фистулой, не спать на ней, не
носить часы и тяжелые браслеты.
6. Содержать область гемодиализного доступа в чистоте.
7. Не пользоваться тонометром на руке с АВ-фистулой
Частота и длительность проведения.
Необходим контроль снижения мочевины по spKt/V или eKt/V по
начальной и конечной пробам из крови пациента.
eKt/V = 1,2 – адекватный гемодиализ.
eKt/V = 1,6 – оптимальный гемодиализ.
eKt/V = 2,3 – идеальный гемодиализ.
Критерии возможности уменьшения
интенсивности лечения.
Растворы для ПД.
Абсолютные противопоказания:
• Информированный отказ пациента от лечения ПД
• Активные воспалительные заболевания органов брюшной полости
• Выраженная ишемическая болезнь кишечника
• Распространенные злокачественные онкологические заболевания брюшной полости
• Спаечная болезнь или выраженный спаечный процесс в брюшной полости (большой
хирургический анамнез)
• Врожденные (аномалии развития) или приобретенные анатомические дефекты передней
брюшной стенки и/или брюшной полости и диафрагмы
• Тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания (III или IV стадия ХОБЛ по GOLD
2017)
 Относительные противопоказания
• Низкая ОФП (СКФ 2 м2 , особенно при низкой ОФП) или выраженное ожирение
• Поликистоз почек (при чрезмерно больших размерах почек)
• Наличие энтеростом и/или уростом
• Выраженная белково-энергетическая недостаточность
• Выраженное нарушение моторики ЖКТ при сахарном диабете
• Хронический панкреатит с частыми обострениями
• Дивертикулит в анамнезе
• Массивная цитостатическая и/или глюкокортикоидная терапия
• Множественные повторные грыжи передней брюшной стенки
• Отсутствие возможности самостоятельного проведения (отсутствие достаточного
интеллекта и мотивации; алкоголизм, наркомания, тяжелые психические
расстройства и деменция; выраженные нарушения двигательной активности рук
(при отсутствии помощника); тяжелые социальные или санитарно-гигиенические
условия жизни; резкое снижение зрения (при отсутствии помощника))
 Главные особенности ведения.
• иАПФ/БРА
• Контроль СКФ, клиренса мочевины (не реже
чем каждые 6 месяцев)
• Контроль функции перитонеальной
мембраны (через 6 недель после начала
лечения и, в дальнейшем, по крайней
мере, ежегодно или при клинических
показаниях)
Диета: