Выписка из истории болезни N26

Больной М. 65 лет
Диагноз: инфаркт мозга атеротромботический (28.10.17) в правом
каротидном бассейне, острый период, легкий левосторонний
гемипарез, явления дисфазии. Хроническая ишемия мозга на
фоне АГСМ, ГБ III. MMSE – 15 баллов. Сахарный диабет II тип,
средней тяжести, ст. декомпенсации на фоне основного
заболевания.
 Жалобы: на слабость в левой руке, нарушение речи, асимметрию лица.
 Анамнез заболевания: 28.10.17 появилось нарушение речи, асимметрия лица,
была вызвана СМП, больного госпитализировали в ЛРКБ. Методы
нейровизуализации не проводились.
 Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний – простудные, СД II тип.
Болезнь Боткина, вен.заболевания, малярию, туберкулез отрицает.
 Аллергологический анамнез: не отягощен.
 Неврологический статус: ВНД. Астенизирован. Эмоцианально
лабилен. Глазные щели S>D, зрачки S=D. Движение глазных яблок в
полном объеме, нистагма нет, слабость конвергенции с 2-х сторон.
Сглаженность правой носогубной складки. Девиация кончика языка.
Положительный симптом Барре верхний и нижний. Снижен
мышечный тонус в левой руке. Глубокие рефлексы S<D оживлены.
Спонтанный симптом Бабинского с 2-х сторон, положительный
симптом Пуссепа слева. Легкая левосторонняя гемиплегия.
 Обследован: РВ – отриц.; ан. Крови на глюкозу фракционно 9,00
ммоль/л.
 Клин. Ан. Крови: Л. – 6,0х109, Эр. – 3,62х1012, Hb – 121 г/л, ЦП – 1.0, п
– 3%, с – 77%, б – 1%, л – 18%, м – 1%.
 Биохим. Ан. Крови: креатинин 85,0 мкмоль/л, АлАТ – 25 ед/л, АсАТ –
23 ед/л.
 Ан. Мочи: светло-желтая, прозрачная, уд.пл. 1006, щелочная, белка –
нет, лейкоциты – 1-2 в п/з, слизь – умерен.
 Кал на я/г – отриц.
 ЭКГ: Ритм синусовый 57 в мин. ЭОС – вертикальная. Заключение:
синусовая брадикардия. Неполная блокада ПНПГ. АД – 150/80
мм.рт.ст.
 СКТ г/мозга без в/в усиления. Заключение: КТ – признаки
энцефалопатии. Атрофические изменения головного мозга.
Энцефаломалляционные кисты подкорковых структур. ЭЭД – 2,0 мВ.
 Осм. Нейрохирурга. Диагноз: ДЭП II ст. смешанного генеза
(Атеротромботического, гипертензивного, постинфарктного). ТИА в
правом каротидном бассейне (28.10.17). Гипертоническая болезнь III,
тяжелое течение. В спец. Нейрохирургическом дообследовании и
лечении не нуждается.
Лечение в стационаре:
 1. Омез 40 мг в/в 1 р/с
 2. Магния сульфат 25% 5 мл в/в 3 р/с
 3. Лазикс 20 мг 2 мл в/в 2 р/с
 4. Комбилипен 2 мл в/м 1 р/с
 5. Гепарин натрия 2500 МЕ 0.5 мл в/в 4 р/с
 6. Актрапид НМ п/к – под контролем уровня гликемии
 7. Цитофлавин – 10 мл на 100 мл NaCl 0.9% в/в кап. 2 р/с
 8. L – лизина эсцинат – 5 мл на 100 мл NaCl 0.9% в/в кап. 2 р/с
 9. Цераксон – 1000 мг 4 мл на 100 мл NaCl 0.9% в/в кап. 2 р/с
 10. Пентоксифиллин – 200 мг 10 мл на 100 мл NaCl 0.9% в/в кап. 2 р/с
 11. Актовегин – 400 мг 10 мл в/в 1 р/с
 12. Глюкозо-калиево-инсулиновая смесь (поляризующая смесь) – 1 р/с в/в кап.
Глюкоза 10% 250 мл
Магния сульфат 25% 5 мл
Аспаркам 20 мл
Аскорбиновая кислота 10% 4 мл
Актрапид НМ – 8 ЕД
Амбулаторное лечение:
 1. Энап – 20 мг 1 таб. 1 р/с
 2. Кардиомагнил – 75 мг 1 таб. 1 р/с
 3. Аторвастатин – 20 мг 1 таб. 2 р/с
 4. Пирацетам – 200 мг 1 таб. 2 р/с
 5. Верошпирон – 50 мг 1 капс. 2 р/с
 6. Глюкофаж – 500 мг 1 таб. 2 р/с
 Рекомендации:
1. Диета N9
2. Реабилитация
- занятия с логопедом
- лечебная гимнастика
- массаж
3. Контроль АД
4. Контроль уровня гликемии
Спасибо за
внимание!