Министерство образования и науки Российской Федерации

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К.

Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра «Неврология и психиатрия»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Тарасенко Алексей Иванович

Выполнили: Солдатова Айыына Ильинична

Группы: ЛД 406-1

г. Якутск 2024
 I. Паспортная часть:
Ф.И.О: Тарасенко Алексей Иванович
Возраст: 45 лет.
Дата рождения: 4.04.1979 год.
Пол: Мужской
Семейное положение: не женат
Домашний адрес: Республика Саха (Якутия), Вилюйский район, поселок
городского типа Кысыл-Сыр.
Образование: среднее-специальное
Место работы: -
Социальное положение: Инвалид
Диагноз предварительный: G62.1 алкогольная полинейропатия
Клинический диагноз: алкогольная моторно-сенсорная полинейропатия
Сопутствующие: -
Жалобы при поступлении: головная боль, неустойчивость при ходьбе,
чувство жжения и ползания мурашек, слабость и невозможность разгибания
нижних конечностей
Жалобы на момент курации: чувство жжения и ползания мурашек, слабость и
невозможность разгибания нижних конечностей
Анамнез заболевания: со слов пациента после длительного употребления
алкоголя, с 31 декабря до обращения в СМП пациент поступил с жалобой на
ограничения движения в голеностопной суставе

Анамнез жизни.
Родился в п.г.т Кысыл-Сыр. Инвалидности есть
Аллергологический анамнез: спокоен
Эпиданамнез: НКВИ не переносила. Вакцинирован, последний раз ставила в 2023
г. Контакт с инфекционными/НКВИ больными за последние 14 дней отрицает.
Выезд за пределы РС(Я) в последние 14 дней отрицает
Гемотрансфузии: нет
Семейный анамнез:
Наследственность: не отягощен
Перенесенные операции: штифт в тазобедренном суставе
Перенесенные заболевания: Вирусный гепатит, венерические заболевания,
туберкулез отрицает. Корь в детстве.
Вредные привычки: курение, употребления алкоголя
Хронические болезни: нет
 Объективное обследование.

Общее состояние: средней степени тяжести;

Сознание:ясное.
Положение больного: активное.
Тип конституции: астеническое
Данные физического развития: рост 182 см, вес -60кг, ИМТ - 18,1
Кожные покровы: бледные, чистые, влажные, тургор сохранен. Температуры
тела 36.7 С. Видимые оболочки чистые, розовой окраски. Оволосение по
мужскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту
Костно-мышечная система: без изменений
Суставы: конфигурация нормальная Движение грудной клетки при дыхании
равномерное. Болезненность при пальпации грудной клетки: нет: Перкуторный
звук над легочными полями
Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет. ЧДД - 18 в минуту
Сатурация 98%. Сердечно-сосудистая область сердца и крупных сосудов не
изменена. Границы сердца перкуторно не изменены, Тоны сердца не
приглушенные, ритм: правильный, ЧСС: 105 в 1 мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Шумы
отсутствуют. Язык сухой обложен белым налетом. Живот: участвует в акте
дыхания.
Пальпация живота: безболезненная. Печень: не увеличена. Край печени:
ровный Селезенка не пальпируется

Невролгический статус.
Функции черепных нервов.
I пара. Обоняние в норме
II пара. Зрение снижено за счет миопии.Форма зрачков не изменена,
равномерная, D=S.
III-IV-VI пары. Зрачки округлой формы, равномерные, анизокории нет. Реакции
зрачков на свет живая, конвергенция и аккомодация в норме. Глазные щели D=S.
Движения глазных яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие, горизонтальный
нистагм.
V пара. Болевая чувствительность кожи лица и головы сохранена, симметрична.
Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно. Корнеальный
рефлекс в норме. Функция жевательных мышц не нарушена.
VII пара. Лицо симметрично, носогубные складки выражены с обеих сторон.
Симптом «ресниц» отрицательный. Функция мимических мышц не нарушена.
Надбровный рефлекс сохранен. Лицо мимичное. Симптомы орального
автоматизма: Хоботковый, Маринеску Радовичи отсутствуют.
 VIII пара. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не нарушена. Шумы
в ушах отрицает.
IX-X пары. Фонация, глотание в норме. Подвижность мягкого неба сохранена.
Небный и глоточный рефлексы в норме.
XI пара. Контуры и функции трапециевидных и грудиноключичнососцевидных
мышц соответствуют норме.
XII пара. Язык по средней линии, атрофии нет, подвижность сохранена.

Двигательная функция.
Активные и пассивные движения повышены. Атрофии, гипертрофии,
фасцикулярные подергивания мышц отсутствуют. Мышечный тонус
повышен. Сила мышц в конечностях по шкале – 5 б в верхней конечности, 3
балла в нижней конечности. Двигательная активность снижена. Глубокие
рефлексы (сухожильные и периостальные):
• Сгибательно-локтевой рефлекс в норме D=S.
• Разгибательно-локтевой рефлекс в норме D=S.
• Запястно-лучевой рефлекс в норме D=S.
• Коленный рефлекс в D<S.
• Ахиллов рефлекс отсутствует.
Кожные рефлексы:
• Брюшной (верхний, средний, нижний) – в норме D=S.
• Подошвенный рефлекс - отсутствуют .
Патологические рефлексы: отсутствуют
Выполнение пальце-носовой пробы удовлетворительно.
Чувствительность.
Боль и гиперестезии в области пятки. Боли при натяжении нервных стволов и
корешков отсутствуют. Анталгические позы отсутствуют , контрактуры в
ТБС слева. Болевая, температурная, суставно-мышечная чувствительность
сохранена. Координация движений в норме.
Менингеальные симптомы.
Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптомы Кернига,
Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.
Вегетативные функции.
Местных изменений температуры и окраски кожи не выявлено.
Дермографизм красный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение
соответствуют норме. Трофические нарушения кожи, пролежни отсутствуют.
Когнитивные функции.
Речь не нарушена, обращенную речь, вопросы, инструкции понимает.
Словарный запас не ограничен, построение фраз правильное. Праксис:
нарушений не выявлено. Гнозис: пробы на оценку видов гнозиса выполняет
правильно. Память не снижена.
Состояние психики.
Больной контактен, на обследование соглашается. Сознание ясное, во
времени и месте ориентируется. Умственное развитие соответствует возрасту
и образованию. Внимание и память не нарушены. Эмоциональный фон
спокойный. Бредовые идеи, навязчивые состояния не определяются.
Отношение к своему заболеванию адекватное.

План обследования больного.

1. ОАК
2. Кал на я/глист
3. БХ анализ крови
4. Исследование крови на сифилис
5. ЭМГ

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови

Показатель Результат Ед.измерения Реф.интервал
Лейкоциты (WBC) 4,285 10*9/л 4,00-10,00
нейтрофилы%(NEU%) 46,2 % 50,00-70,00
нейтрофилы (NEU)
лимфоциты% (LY%) 38,49 % 20,00-40,00
лимфоциты (LYM)
моноциты (МI%) 13,24 % 3,00-12,00
моноциты (MID)
эозинофилы%(ЕО) 1,078 % 0,50-5,00
эозинофилы(ЕО)
базофилы(BASO%) 0,9947 % 0,00-1,00
базофилы (ВАSО)
эритроциты (RBC) 3,048 10*12/л 3,50-5,50
гемоглобин (HG8) 98,97 г/л 110,00-160,00
гематокрит (НСТ) 32,66 л/л 0,370-0,540
средний объем 107,1 фл 80,00-100,00
эритроцитов (МСѴ)
Сред.содер.гемогл. 32,47 пг 27,00-34,00
эритр. (МСН)
Сред. Конц. Гемогл в 303 г/л
эритр.
Шир.распр. эритроц 12,71 % 11,00-16,00
(RDW)
тромбоциты (PLT) 215,04 10*9/л 100,00-300,00
средний объем 8,595 ф/л 6,50-12,00
тромбоцитов (MPV)
тромбокрит (РСТ) 0,1852 % 1,08-2,82
Определение СОЭ 50,0 Мм/ч 5,0-18,0

Заключение: моноцитоз, эритропения, снижения гемоглобина,снижение

гематокрита, макроцитоз эритроцитов, повышение сред.содер.гемогл. эритр,
снижение Сред. Конц. Гемогл в эритр., увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи

Показатель Результат Ед.измерения Реф.интервал
Лейкоциты (LEU) отрицательно Кл/мкл Отрицательно
Нитриты (NIT) Отрицательно Отрицательно
Белок (PRO) Отрицательно г/л Отрицательно
Глюкоза (GLY) >=56 Ммоль/л
Кетоны (KET) Отрицательно Ммоль/л Отрицательно
Уробилиноген(UBG) 3,40 Мкмоль/л 0,00-3,40
Билирубин (BIL) Отрицательно Мкмоль/л Отрицательно
Эритроциты (BLD) Отрицательно Кл/мкл Отрицательно
Удельный вес (SG) 1,01 1,00-1,02
pH 6,50
Цвет Бесцветный
Заключение: В норме.

Кал на я/глист-отрицательный

Биохимические исследования крови

ЛПНП-С (холестерин 2,03 Ммоль/л 0-2,6

липопротеидов низкой
плотности)
ЛПВП (холестерин 1,11 Ммоль/л 1,03-1,55
липопротеидов высокой
плотности)
Натрий 137,0 Ммоль/л 136,0-145,0
Калий 3,86 Ммоль/л 3,5-5,1
Альбумин 28,8 г/л 34,0-48,0
 Общий белок(общий 51,1 г/л 65,0-85,0
протеин)
Глюкоза 4,8 Ммоль/л 4,10-5,80
Триглецириды 0,79 Ммоль/л 0,0-2,3
Креатинин 56 Мкмоль/л 44-88
Мочевина 2,7 Ммоль/л 0,0-8,3
Мочевая кислота 222 Мкмоль/л <340
Общий холестерин 3,5 Ммоль/л 3,5-6,2
Билирубин общий 5,9 Мкмоль/л До 17
Билирубин прямой 1,4 Мкмоль/л 0,0-3,4
АСТ (GOT) 12,7 Ед/л До 32
Аспартатаминтрнсфераза
АЛТ (GPT) 14,8 Ед/л До 31
Аланинаминтрансфераза
Кальций общий 2,1 Мкмоль/л 2,1-2,4
Заключение: снижение общего белка, гипоальбуминемия, снижение уровня
мочевины,гипокреатининемия,

Исследование крови на сифилис- отрицательно

ЭМГ-Моторно-сенсорная полиневропатия нижних конечностей .

Топический диагноз
Синдромологический диагноз: На основании объективных данных у
больного выявленны синдромы:периферический парапарез,
преимущественно в дистальных отделах, гиперэстезия подошвенных
поверхностей стоп.

Клинический диагноз.

Основной: алкогольная моторно-сенсорная полиневропатия

Сопутствующий диагноз: анемия легкой степени тяжести ( по уровню
гемоглобина)

Этиология и патогенез основного заболевания

Этиология: употребления алкаголи
Патогенез : АП представляет собой симметричную сенсомоторную
невропатию, в основе которой лежит аксональная дегенерация с вторичной
демиелинизацией. Основной патогенетический механизм аксонального типа
повреждений заключается в генерализованном повреждении осевых
цилиндров периферических нервов. Аксональная дегенерация развивается
вследствие нарушенных метаболических процессов на уровне нейрона за
счет дефицита выработки молекул АТФ в митохондриях и/или повреждения
аксонального транспорта. Патогенетические механизмы, лежащие в основе
АП, до сих пор остаются окончательно не выясненными. В настоящее время
рассматривают два основных механизма развития АП. Один из них
обусловлен прямым токсическим воздействием этанола и его метаболитов,
преимущественно ацетальдегида, на волокна периферической нервной
системы. Алкоголь поступает в кровь уже через 5 минут после приема внутрь
и достигает пика после 30-90 минут. Этанол и его токсичные метаболиты
деградации влияют на метаболизм нейронов: активируют рецепторы
глутамата в спинном мозге, что ведет к индуцированию глутаматной
нейротоксичности, процессам свободнорадикального перекисного окисления
липидов, повышению продукции провоспалительных цитокинов. Свободные
кислородные радикалы нарушают деятельность клеточных структур, в
первую очередь эндотелия, вызывая эндоневральную гипоксию и приводя к
развитию АП. Кроме того, этанол снижает синтез и нарушает нормальную
конфигурацию белков цитоскелета нервного волокна и замедляет
аксональный транспорт. В экспериментальных исследованиях получены
данные об активации этанолом клеток микроглии спинного мозга,
повышении функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Указанные изменения в
сочетании с алкоголь-индуцированным окислительным стрессом играют
существенную роль в формировании центральной сенситизации в спинном
мозге и, как следствие, в развитии невропатического болевого синдрома при
алкогольной полинейропатии.
Другим патогенетическим механизмом развития АП (острой и подострой
форм) является дефицит витамина В1 (тиамина). С одной стороны,
гиповитаминоз тиамина у больных алкоголизмом обусловлен
недостаточностью поступления его с пищей ввиду потребления богатых
калориями алкогольных напитков с низкой питательной ценностью. С другой
стороны, этанол уменьшает всасывание тиамина в тонком кишечнике,
уменьшает печеночные запасы тиамина и нарушает процессы
фосфорилирования тиамина и образования его активной формы - тиамина
пирофосфата (ТПФ). ТПФ является коферментом важнейших
многокомпонентных ферментных комплексов: пиру-ватдегидрогеназный, а-
кетоглутаратдегидрогеназный и акетодегидрогеназный комплексы. Данные
ферментыучаствуют в метаболизме углеводов (цикл Кребса, образование
АТФ), биосинтезе некоторых структурных составляющих клетки,
компонентов эндогенной антиоксидантной системы, а также участвуют в
пентозофосфатном пути синтеза предшественников нуклеиновых кислот и
ЫЛОРИ (пентоз). Дефицит ТПФ приводит к снижению активности данных
ферментных систем, что, в свою очередь, уменьшает встраивание липидов в
миелин, нарушаются биосинтез и метаболизм нейромедиаторов, в нейронах
образуются зоны с лактатацидозом и внутриклеточным накоплением
кальция, которые потенцируют нейротоксический эффект алкоголя.
Рассматривают также несколько дополнительных патогенетических
механизмов. К ним относят активацию спинного мозга и микроглии при
хроническом употреблении алкоголя, активацию рецепторов т61и5 в
спинном мозге, окислительный стресс, приводящий к повреждению
периферических нервов свободными радикалами, высвобождению из
нервных окончаний провоспалительных цитокинов совместно с активацией
протеинкиназы С, вовлечением опиоидергической и гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы.

Лечение
Основой лечения АП является главным образом устранения этиологического
фактора. Лечение осуществляется с целью восстановления и поддержания
нарушенных двигательных функций, мобильности пациента. Для этого
показана общеукрепляющая терапия так же диета с выоским содержанием
белка и витаминов, усиление нервно-мышечной передачи,ускорение
регенерации поврежденного нерва.

1. Полный отказ от употребления алкогольных напитков.

2. Для ускорения регенерации необходимо назначить Витамины группы

В(В1, В6, В12), С(таб.0,5, по 1 таблетке 3 раза в день), поливитаминные
препараты (декамевит, ревит и др.- по 1 драже 2 раза в день):
Rp: Sol. Thiamini chloridi 5%-3ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. 3 мл вводить в/м 1 раз в день.

3. Для усиления нервно-мышечной передачи необходимо применение

прозерина:
Rp: Sol. Proserini 0,05% - 1,0ml
D.t.d.N. 30 in amp.
S. По 1мл 2раза в день под кожу.

4. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:

1)Обильное питье.
2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия:
обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона
связывать токсины, цир-кулирующие в крови, и быстро выводить их из
организма. Побочные действия: пони-жение артериального давления,
тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
3)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение
реабсорбции Na и Cl в проксимальных, дистальных извитых канальцах и в
области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и
 выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос,
гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

План лечения
1) Амблаторный режим
2) ЛФК на велотренажере
3) Диета № 15, режим 2
4) Медикаментозное лечение:
Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез,
кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
#
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Лечение больного в стационаре.

1. Rp.: Sol. Carnitini chloridi 10,0

D.T.D.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 200 мл физиологического раство-
ра, вводить в/в-капельно 1 раз в день.
#
2. Rp.: Sol. Mildronati 10 ml
D.T.D.N.10
S. 10 мл вводить в/в-струйно 1 раз в день.
#
3. Rp.: Sol. Vitamini B1 3 ml
D.T.D.N.10
S. 3 мл вводить в/м 1 раз в день.
#
4. Rp.: Sol. Reamberini 400 ml
D.T.D.N.10
S. 400 мл вводить в/в-капельно 1 раз в день.
#
5. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 10 ml
D.T.D.N.10
S. 10 мл вводить в/в-струйно 1 раз в день.

Дневник курации
Дата: 31.01.2024
Время: 10:00
Жалобы: боль, чувство жжения и ползания мурашек, невозможность
разгибания. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное.
Положение активное в пределах кровати. Кожные покровы и слизистые оболочки
обычной окраски, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в
минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68. АД 130/80 мм.рт.ст..
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный.
Мочеиспускание нормальное, безболезненное, дизурии нет.
Невролгический статус.Функции черепных нервов. Обоняние в норме.Зрение
снижено за счет миопии.Форма зрачков не изменена, равномерная, D=S. Зрачки
округлой формы, равномерные, анизокории нет. Реакции зрачков на свет живая,
конвергенция и аккомодация в норме. Глазные щели D=S. Движения глазных
яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие, горизонтальный нистагм.
Болевая чувствительность кожи лица и головы сохранена, симметрична.
Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно.
Корнеальный рефлекс в норме. Функция жевательных мышц не нарушена. Лицо
симметрично, носогубные складки выражены с обеих сторон. Симптом
«ресниц» отрицательный. Функция мимических мышц не нарушена.
Надбровный рефлекс сохранен. Лицо мимичное. Симптомы орального
автоматизма: Хоботковый, Маринеску Радовичи отсутствуют. Острота слуха на
разговорную и шепотную речь не нарушена. Шумы в ушах отрицает. Фонация,
 глотание в норме. Подвижность мягкого неба сохранена. Небный и глоточный
рефлексы в норме. Контуры и функции трапециевидных и
грудиноключичнососцевидных мышц соответствуют норме. Язык по средней
линии, атрофии нет, подвижность сохранена.

Двигательная функция. Активные и пассивные движения повышены.

Атрофии, гипертрофии, фасцикулярные подергивания мышц отсутствуют.
Мышечный тонус повышен. Сила мышц в конечностях по шкале – 5 б в верхней
конечности, 3 балла в нижней конечности. Двигательная активность снижена.
Глубокие рефлексы (сухожильные и периостальные): Сгибательно-локтевой
рефлекс в норме D=S. Разгибательно-локтевой рефлекс в норме D=S. Запястно-
лучевой рефлекс в норме D=S. Коленный рефлекс в D<S. Ахиллов рефлекс
отсутствует. Кожные рефлексы: Брюшной (верхний, средний, нижний) – в
норме D=S. Подошвенный рефлекс - отсутствуют .Патологические рефлексы:
отсутствуют Выполнение пальце-носовой пробы удовлетворительно.
Чувствительность. Боль и гиперестезии в области пятки. Боли при натяжении
нервных стволов и корешков отсутствуют. Анталгические позы отсутствуют ,
контрактуры в ТБС слева. Болевая, температурная, суставно-мышечная
чувствительность сохранена. Координация движений в норме. Менингеальные
симптомы. Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптомы Кернига,
Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева отрицательны. Вегетативные
функции. Местных изменений температуры и окраски кожи не выявлено.
Дермографизм красный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение
соответствуют норме. Трофические нарушения кожи, пролежни отсутствуют.
Когнитивные функции. Речь не нарушена, обращенную речь, вопросы,
инструкции понимает. Словарный запас не ограничен, построение фраз
правильное. Праксис: нарушений не выявлено. Гнозис: пробы на оценку видов
гнозиса выполняет правильно. Память не снижена. Состояние психики. Больной
контактен, на обследование соглашается. Сознание ясное, во времени и месте
ориентируется. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Внимание и память не нарушены. Эмоциональный фон спокойный. Бредовые
идеи, навязчивые состояния не определяются. Отношение к своему
заболеванию адекватное.

Дата: 01.02.2024
Время: 11:30
Жалобы: боль, чувство жжения и ползания мурашек, невозможность
разгибания. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное.
Положение активное в пределах кровати. Кожные покровы и слизистые оболочки
обычной окраски, чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не
увеличены. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в
минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 67. АД 140/60 мм.рт.ст..
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформленный.
Мочеиспускание нормальное, безболезненное, дизурии нет.
Невролгический статус.Функции черепных нервов. Обоняние в норме.Зрение
снижено за счет миопии.Форма зрачков не изменена, равномерная, D=S. Зрачки
округлой формы, равномерные, анизокории нет. Реакции зрачков на свет живая,
конвергенция и аккомодация в норме. Глазные щели D=S. Движения глазных
яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие, горизонтальный нистагм.
Болевая чувствительность кожи лица и головы сохранена, симметрична.
Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно.
Корнеальный рефлекс в норме. Функция жевательных мышц не нарушена. Лицо
симметрично, носогубные складки выражены с обеих сторон. Симптом
«ресниц» отрицательный. Функция мимических мышц не нарушена.
Надбровный рефлекс сохранен. Лицо мимичное. Симптомы орального
автоматизма: Хоботковый, Маринеску Радовичи отсутствуют. Острота слуха на
разговорную и шепотную речь не нарушена. Шумы в ушах отрицает. Фонация,
глотание в норме. Подвижность мягкого неба сохранена. Небный и глоточный
рефлексы в норме. Контуры и функции трапециевидных и
грудиноключичнососцевидных мышц соответствуют норме. Язык по средней
линии, атрофии нет, подвижность сохранена.

Двигательная функция. Активные и пассивные движения повышены.

Атрофии, гипертрофии, фасцикулярные подергивания мышц отсутствуют.
Мышечный тонус повышен. Сила мышц в конечностях по шкале – 5 б в верхней
конечности, 3 балла в нижней конечности. Двигательная активность снижена.
Глубокие рефлексы (сухожильные и периостальные): Сгибательно-локтевой
рефлекс в норме D=S. Разгибательно-локтевой рефлекс в норме D=S. Запястно-
лучевой рефлекс в норме D=S. Коленный рефлекс в D<S. Ахиллов рефлекс
отсутствует. Кожные рефлексы: Брюшной (верхний, средний, нижний) – в
норме D=S. Подошвенный рефлекс - отсутствуют .Патологические рефлексы:
отсутствуют Выполнение пальце-носовой пробы удовлетворительно.
Чувствительность. Боль и гиперестезии в области пятки. Боли при натяжении
нервных стволов и корешков отсутствуют. Анталгические позы отсутствуют ,
контрактуры в ТБС слева. Болевая, температурная, суставно-мышечная
чувствительность сохранена. Координация движений в норме. Менингеальные
симптомы. Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптомы Кернига,
Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева отрицательны. Вегетативные
 функции. Местных изменений температуры и окраски кожи не выявлено.
Дермографизм красный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение
соответствуют норме. Трофические нарушения кожи, пролежни отсутствуют.
Когнитивные функции. Речь не нарушена, обращенную речь, вопросы,
инструкции понимает. Словарный запас не ограничен, построение фраз
правильное. Праксис: нарушений не выявлено. Гнозис: пробы на оценку видов
гнозиса выполняет правильно. Память не снижена. Состояние психики. Больной
контактен, на обследование соглашается. Сознание ясное, во времени и месте
ориентируется. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Внимание и память не нарушены. Эмоциональный фон спокойный. Бредовые
идеи, навязчивые состояния не определяются. Отношение к своему
заболеванию адекватное.

Дата: 02.02.2024
Время: 10:00
Жалобы: боль, чувство жжения и ползания мурашек, невозможность
разгибания. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное.
Положение активное передвигается на ходунках. Кожные покровы и слизистые
оболочки обычной окраски, чистые, влажные. Периферические лимфатические
узлы не увеличены. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70. АД 145/80
мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный,
оформленный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное, дизурии нет.
Невролгический статус.Функции черепных нервов. Обоняние в норме.Зрение
снижено за счет миопии.Форма зрачков не изменена, равномерная, D=S. Зрачки
округлой формы, равномерные, анизокории нет. Реакции зрачков на свет живая,
конвергенция и аккомодация в норме. Глазные щели D=S. Движения глазных
яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие, горизонтальный нистагм.
Болевая чувствительность кожи лица и головы сохранена, симметрична.
Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно.
Корнеальный рефлекс в норме. Функция жевательных мышц не нарушена. Лицо
симметрично, носогубные складки выражены с обеих сторон. Симптом
«ресниц» отрицательный. Функция мимических мышц не нарушена.
Надбровный рефлекс сохранен. Лицо мимичное. Симптомы орального
автоматизма: Хоботковый, Маринеску Радовичи отсутствуют. Острота слуха на
разговорную и шепотную речь не нарушена. Шумы в ушах отрицает. Фонация,
глотание в норме. Подвижность мягкого неба сохранена. Небный и глоточный
рефлексы в норме. Контуры и функции трапециевидных и
грудиноключичнососцевидных мышц соответствуют норме. Язык по средней
линии, атрофии нет, подвижность сохранена.

Двигательная функция. Активные и пассивные движения повышены.

Атрофии, гипертрофии, фасцикулярные подергивания мышц отсутствуют.
Мышечный тонус повышен. Сила мышц в конечностях по шкале – 5 б в верхней
конечности, 3 балла в нижней конечности. Двигательная активность снижена.
Глубокие рефлексы (сухожильные и периостальные): Сгибательно-локтевой
рефлекс в норме D=S. Разгибательно-локтевой рефлекс в норме D=S. Запястно-
лучевой рефлекс в норме D=S. Коленный рефлекс в D<S. Ахиллов рефлекс
отсутствует. Кожные рефлексы: Брюшной (верхний, средний, нижний) – в
норме D=S. Подошвенный рефлекс - отсутствуют .Патологические рефлексы:
отсутствуют Выполнение пальце-носовой пробы удовлетворительно.
Чувствительность. Боль и гиперестезии в области пятки. Боли при натяжении
нервных стволов и корешков отсутствуют. Анталгические позы отсутствуют ,
контрактуры в ТБС слева. Болевая, температурная, суставно-мышечная
чувствительность сохранена. Координация движений в норме. Менингеальные
симптомы. Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптомы Кернига,
Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева отрицательны. Вегетативные
функции. Местных изменений температуры и окраски кожи не выявлено.
Дермографизм красный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение
соответствуют норме. Трофические нарушения кожи, пролежни отсутствуют.
Когнитивные функции. Речь не нарушена, обращенную речь, вопросы,
инструкции понимает. Словарный запас не ограничен, построение фраз
правильное. Праксис: нарушений не выявлено. Гнозис: пробы на оценку видов
гнозиса выполняет правильно. Память не снижена. Состояние психики. Больной
контактен, на обследование соглашается. Сознание ясное, во времени и месте
ориентируется. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Внимание и память не нарушены. Эмоциональный фон спокойный. Бредовые
идеи, навязчивые состояния не определяются. Отношение к своему
заболеванию адекватное.
 Выписной эпикриз
Паспортная часть:
Ф.И.О: Тарасенко Алексей Иванович
Возраст: 45 лет.
Дата рождения: 4.04.1979 год.
Пол: Мужской
Семейное положение: не женат
Домашний адрес: Республика Саха (Якутия), Вилюйский район, поселок
городского типа Кысыл-Сыр.
Образование: среднее-специальное
Место работы: -
Социальное положение: Инвалид
Диагноз предварительный: G62.1 алкогольная полинейропатия
Окончательный клинический диагноз: алкогольная моторно-сенсорная
полинейропатия
Сопутствующие: анемия легкой степени
Жалобы при поступлении: головная боль, неустойчивость при ходьбе,
чувство жжения и ползания мурашек, слабость и невозможность разгибания
нижних конечностей
Анамнез заболевания: со слов пациента после длительного употребления
алкоголя, с 31 декабря до обращения в СМП пациент поступил с жалобой на
ограничения движения в голеностопной суставе
Объективное обследование.Общее состояние: средней степени тяжести;
Сознание:ясное.Положение больного: активное. Тип конституции:
астеническое. Данные физического развития: рост 182 см, вес -60кг, ИМТ -
18,1.Кожные покровы: бледные, чистые, влажные, тургор сохранен. Температуры
тела 36.7 С. Видимые оболочки чистые, розовой окраски. Оволосение по
мужскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту
Костно-мышечная система: без изменений.Суставы: конфигурация нормальная
Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Болезненность при
пальпации грудной клетки: нет: Перкуторный звук над легочными полями
Аускультативно: дыхание везикулярное Хрипы: нет. ЧДД - 18 в
минуту.Сатурация 98%. Сердечно-сосудистая область сердца и крупных сосудов
не изменена. Границы сердца перкуторно не изменены, Тоны сердца не не
приглушенные, ритм: правильный, ЧСС: 105 в 1 мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Шумы
отсутствуют. Язык сухой обложен белым налетом. Живот: участвует в акте
дыхания.Пальпация живота: безболезненная. Печень: не увеличена. Край печени:
ровный Селезенка не пальпируется
Невролгический статус.Функции черепных нервов. Обоняние в норме.Зрение
снижено за счет миопии.Форма зрачков не изменена, равномерная, D=S. Зрачки
округлой формы, равномерные, анизокории нет. Реакции зрачков на свет живая,
конвергенция и аккомодация в норме. Глазные щели D=S. Движения глазных
яблок в полном объеме. Диплопия, косоглазие, горизонтальный нистагм.
Болевая чувствительность кожи лица и головы сохранена, симметрична.
Давление на точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненно.
Корнеальный рефлекс в норме. Функция жевательных мышц не нарушена. Лицо
симметрично, носогубные складки выражены с обеих сторон. Симптом
«ресниц» отрицательный. Функция мимических мышц не нарушена.
Надбровный рефлекс сохранен. Лицо мимичное. Симптомы орального
автоматизма: Хоботковый, Маринеску Радовичи отсутствуют. Острота слуха на
разговорную и шепотную речь не нарушена. Шумы в ушах отрицает. Фонация,
глотание в норме. Подвижность мягкого неба сохранена. Небный и глоточный
рефлексы в норме. Контуры и функции трапециевидных и
грудиноключичнососцевидных мышц соответствуют норме. Язык по средней
линии, атрофии нет, подвижность сохранена.

Двигательная функция. Активные и пассивные движения повышены.

Атрофии, гипертрофии, фасцикулярные подергивания мышц отсутствуют.
Мышечный тонус повышен. Сила мышц в конечностях по шкале – 5 б в верхней
конечности, 3 балла в нижней конечности. Двигательная активность снижена.
Глубокие рефлексы (сухожильные и периостальные): Сгибательно-локтевой
рефлекс в норме D=S. Разгибательно-локтевой рефлекс в норме D=S. Запястно-
лучевой рефлекс в норме D=S. Коленный рефлекс в D<S. Ахиллов рефлекс
отсутствует. Кожные рефлексы: Брюшной (верхний, средний, нижний) – в
норме D=S. Подошвенный рефлекс - отсутствуют .Патологические рефлексы:
отсутствуют Выполнение пальце-носовой пробы удовлетворительно.
Чувствительность. Боль и гиперестезии в области пятки. Боли при натяжении
нервных стволов и корешков отсутствуют. Анталгические позы отсутствуют ,
контрактуры в ТБС слева. Болевая, температурная, суставно-мышечная
чувствительность сохранена. Координация движений в норме. Менингеальные
симптомы. Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптомы Кернига,
Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева отрицательны. Вегетативные
функции. Местных изменений температуры и окраски кожи не выявлено.
Дермографизм красный. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение
соответствуют норме. Трофические нарушения кожи, пролежни отсутствуют.
Когнитивные функции. Речь не нарушена, обращенную речь, вопросы,
инструкции понимает. Словарный запас не ограничен, построение фраз
правильное. Праксис: нарушений не выявлено. Гнозис: пробы на оценку видов
гнозиса выполняет правильно. Память не снижена. Состояние психики. Больной
контактен, на обследование соглашается. Сознание ясное, во времени и месте
ориентируется. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Внимание и память не нарушены. Эмоциональный фон спокойный. Бредовые
идеи, навязчивые состояния не определяются. Отношение к своему
заболеванию адекватное.
Проведено обследование-
ОАК заключение - моноцитоз, эритропения, снижения
гемоглобина,снижение гематокрита, макроцитоз эритроцитов, повышение
сред.содер.гемогл. эритр, снижение Сред. Конц. Гемогл в эритр., увеличение
СОЭ. ,
Кал на я/глист – заключение отрицательно ,
БХ анализ крови заключение- снижение общего белка, гипоальбуминемия,
снижение уровня мочевины,гипокреатининемия ,
Исследование крови на сифилис заключение отрицательно,
ЭМГ- Моторно-сенсорная полиневропатия нижних конечностей.

Проведено лечение

-Амблаторный режим

-ЛФК на велотренажере

-Диета № 15, режим

-Медикаментозное лечение:
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
#
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Лечение больного в стационаре.

1. Rp.: Sol. Carnitini chloridi 10,0

D.T.D.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 200 мл физиологического раство-
ра, вводить в/в-капельно 1 раз в день.
#
2. Rp.: Sol. Mildronati 10 ml
D.T.D.N.10
S. 10 мл вводить в/в-струйно 1 раз в день.
#
3. Rp.: Sol. Vitamini B1 3 ml
D.T.D.N.10
S. 3 мл вводить в/м 1 раз в день.
#
4. Rp.: Sol. Reamberini 400 ml
D.T.D.N.10
S. 400 мл вводить в/в-капельно 1 раз в день.
#
5. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 10 ml
D.T.D.N.10
S. 10 мл вводить в/в-струйно 1 раз в день.

Рекомендации: Отказ от алкоголя, лечебно-профилактическое мероприятия

–самостоятельно проводить ЛФК, прием витаминов группы В.

Прогноз: По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный.

Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении
соответствующей реабилитации.
Использованная литература
1. Топическая диагностика заболеваниц нервной системы», издательство
политехника, Санкт-Петербург, 2000 год.
2. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. 3-е изд., испр.
и доп. М.: Медицинское информационное агентство; 2016. 480 с.
3. Никифоров И.И., Ракитин М.М., Меркин А.Г., Аронов П.В., Костюк Г.П.,
Савельев Д.В. и др. Неврологические осложнения алкоголизма.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9(4):95–100.
4. Белоглазов Д.Н., Лим В.Г., Свистунов А.А. Алкогольная полиневропатия.
Саратовский научно-медицинский журнал. 2010;6(1):117–120.
5. Курушина О.В., Барулин А.Е., Черноволенко Е.П. Алкогольная
полинейропатия: пути диагностики и терапии. Медицинский совет. 2019;