Диабетическая

нефропатия
Деметрио Атанасов
Елисеева Дария
3А группа
Калининград 2022
Определение
• Диабетическая нефропатия (ДН) – это специфическое поражение почек при
сахарном диабете (СД), характеризующееся развитием склероза почечных
клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек (прежде
всего – фильтрационной функции почек) и развитию хронической почечной
недостаточности.
Стадии
1) Микроальбуминурии (МАУ) – экскреция альбумина с мочой в пределах 30-300 мг
в сутки. При этом остается в пределах нормы, азотвыделительная функция почек в
норме, уровень артериального давления (АД) тоже в норме.

2) Протеинурии (ПУ) с сохранной азотвыделительной функцией почек –

альбуминурия >300мг в сутки. Начинается снижение СКФ. Стойкая АГ

3) Хронической почечной недостаточности (ХПН) – снижение скф <60 мл/мин

Эпидемиология
• Самая частая причина терминальных стадии ХБП в США
• Около 40% у пациентов с СД 1
• Среди пациентов с СД 2, состовляет около 20-30%

Развитие почечной недостаточности обычно занимает ≥ 10 лет после начала

возникновения нефропатии.

Поскольку сахарный диабет 2-го типа часто диагностируется через несколько лет
после его реального дебюта, нефропатия может развиваться и менее чем через 10
лет после установления диагноза.
Факторы риска
• Продолжительная гипергликемия
• АГ
• Дислипидемия
• Курение
• Алкоголь
• Семейный анамнез диабетической нефропатии
• Мужской пол
Патофизиология
Патогенез патология мелких сосудов.

- Гпергликемия -> гликолизирование белков -> пролиферация мезангиальных клеток ->увеличение

матрикса и повреждение ендотелия сосудов ->гиалиноз и атеросклероз приносящих и выносящих
артериол + утолщение гломерулярной базальной мембраны

- Гормонально-индуцированное высвобождение цитокинов

- Накопление мезангиального матрикса

- Изменение клубочковой гемодинамики
• Нефропатия начинается как гиерфильтрация клубочков (увеличение СКФ) –
раннее повреждения почк и умеренной АГ.
• Микроальбуминурия (30-300мг/день)
• Макроальбуминурия (>300мг день)
• Нефротический синдром (протеинурия > 3г/день)
Клиника
• Ранние стадии – бессимптомна
• На более поздних стадиях – уремия (тошнота, рвота, отсутствие аппетита).
• Отеки
• Стойкая АГ
• Другие проявления СД – полидипсия, сухоть в рту, расчесы, диабетическая
полинейропатия, диабетическая ретинопатия
Диагностика
• Ежегодный скрининг пациентов с СД ( ОАМ, альбумин в моче, СКФ)
• Анализ мочи для исключения другой почечной патологии (например, гематурии, эритроцитарных
цилиндров в мочевом осадке)
• наиболее ранним методом диагностики ДН признано определение суточной экскреции альбумина с мочой
или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции. Повышение уровня экскреции альбумина с
мочой от 30 до 300 мг/сутки или соотношения альбумин/креатинин от 30 до 300 мг/г свидетельствует о
развитии микроальбуминурии. Экскреция альбумина с мочой выше 300 мг/сут или соотношение
альбумин/креатин выше 300 мг/г говорит о развитии протеинурии.
• Больные СД нуждаются в проведении ежегодного скрининга на МАУ:

• при СД 1 типа через 5 лет от момента дебюта заболевания;

• при СД 2 типа сразу при установлении диагноза.

Большинству пациентов с сахарным диабетом, имеющих протеинурию, диагноз устанавливается

клинически. Биопсия почек может подтвердить диагноз, но редко в ней есть необходимость.
Лечение
• Контроль уровня глюкозы и поддержание уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) ≤ 7,0
• Контроль артериального давления, начиная с приема ингибиторов ангиотензина или БРА – целевое АД ниже
140/90

-контроль уровня калия и креатинина

• Можно применять диуретиков вместе с иАПФ

-не рекомендовано тиазидных диуретиков (можно индапамид при СКФ>50 мл/мин, при более низких значениях
СКФ показано применение петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид)
• Дислипидемия – статины

- У больных ДН целью гиполипидемической терапии является уровень ЛПНП <2,5 ммоль/л и

<1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией

Ограничение белка и соли в питание и ограничение прием жидкостей

Рекомендации по коррекции
гипергликемии
• В отличие от эндогенного экзогенный инсулин выводится почками. При снижении
СКФ до 20 мл/мин отмечается снижение фильтрации инсулина и увеличение периода
его полувыведения. Этот феномен требует снижения суточной дозы инсулина на 25%
при снижении СКФ от 50 до 10 мл/мин и на 50% при СКФ менее 10 мл/мин.
• Нужно учитывать фармакокинетику сахароснижающие ЛС при лечении СД 2
- Бигуаниды противопоказаны из-за опасности развития лактоацидоза
- Тиазолиндионы не рекомендуется при патологии почек так как имеют п/е в виде
задержки жидкости, развитие СН
- ЛС Сульфонилмочевины - глибенкламид, глимепирид – не рекомендуется из-за риска
развития гипогликемических состоянии
• Можно применять гликлазид, гликвидон и репаглинид без коррекции дозы в том
случае, если эти пациенты имеют удовлетворительный гликемический контроль. В
противном случае требуется перевод на инсулинотерапию.
• Литература

- ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет», Казань, Россия

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ
- https://www.msdmanuals.com/
- https://sechenovclinic.ru/treatments/detail.php?SECTION_ID=&ELEMENT_I
D=984
История болезни
Диагноз: Е10.7 Инсулинозависимый сахарный диабет с
множественными осложнениями. СД 1 типа. Целевой
уровень гликированного гемоглобина нже 7,5%
Осложнения: Диабетическая непролиферативная ретинопатия. ХБП С5. Диабетическая нефропатия.
Нефротический синдром. Диабетическая полинейропатия нижних и верхних конечностях.
Иабетическая сотеоартропатия (стопа Шарко) справа. Язвы подошвенной поверхности обех стоп
Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск 4
Паспортные данные
ФИО: Журило Юлия Александровна

Возраст: 45 лет, д.р 17.10.1977

Пол: Женский

Местожительство: г. Калининград
Жалобы
• Отеки на нижних конечностях, снижение зрения, жажда, нарушения сна,
генерализованный зуд, сложность ходбы, чувство пользания мурашек на нижних и
верхних конечностях, одышка
Анамнез Заболевания
• Страдает СД 1 типа более 16 лет, течение заболевания тяжелое со множественными
осложнениями в виде: диабетической ретинопатии, диабетической стопы ( в последние 4
года многократные операции на стопах- резекция дистальной трети, 1,2 плюсневых костей
правой стопы, санация язв подошвенных поверхностей обеих стоп. 3 раза вызывала
скорую по поводу гипертонических кризах за прошлых нескольких лет. Наблюдалась у
ендокринолога на протяжений все 16 лет.
• В последний год- постепенное нарастание отеков.
• Август 2022- стационарное лечение в отделении нефрологии КОКБ
• ОАК от 28.09.22 - лейкоциты 7,35, Hb-94 г/л,Er- 3,99, тромбоциты 337 т/л
• ОАМ от 28.09.22 - белок- 3,0 г/л; лейкоциты- 15-20 в п/зр;
• Б/х крови от 28.09.22 - креатинин- 437 ммоль/л, мочевина-11,6 ммолль/л, СКФ= 10 мл/мин
• Госпитализирована в неврологическое отделение в экстренном порядке участковым
терпевтом 07.11.2022
Анамнез жизни:
• Родилась и выросла в Калининграде, второй по счету ребенок.
• Семейное положение: замужем, двое детей.
• Наследственная отягощенность: отец страдает от АГ, мать- АГ, хронический гастрит
• Перенесенные заболевания: ОРВИ, тотальная тиреоидектомия в октябре 2021 по поводу фолликулярной
аденомы ( принимает 225 мкг/сут L-тироксина.
• Гормональный фон обследован в последний раз в июне 2022
• Аллергологический анамнез: не отягощен
• Трансфузионный анамнез: переливание IV (Rh+) крови 09.11.22; 10.11.22; 29.11.22; 05.12.22; без осложнений
• Привычные интоксикации: потребление алкоголя, наркотиков, курение отрицает
• Профессиональный анамнез: не работает -инвалид 3 гр. До поучения инвалидности работала учителем в
школе.
• Гинекологический анамнез: беременности-2, рода-2, задержка mensis
• Эпидемиологический анамнез: туберкулез, ВИЧ, контакт с инфекционными больными отрицает. COVID-19 не
переносила, привита от COVID-19
Данные объективного обследования:
• Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледного цвета. Периферические
л/у пальпируются- паховые ( больше справа) болезненные, увеличены, бугристые. Выраженные отеки
нижних конечностей до бедер, плотные. Отек передней брюшной стенки. Стопы- по типу
диабетической стопы, резюмированы дистальные трети 1,2 плюсневых костей правой стопы. Язвы
подошвенной поверхности обеих стоп. Дыхание везикуллярное, ослаблено в нижних отделах с обеих
сторон. ЧДД- 20/мин. Тоны сердца ясные. ЧСС 76 уд/мин. Ад 160/90. Язык обложен белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации, отечность передней брюшной стенки, асцит. Стул
регулярный, без особенностей. Симптом поколлачивания по поясничной области положительный
справа. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Диурез недостаточный. Выраженные отеки
стоп, голеней, бедер, передней брюшной стенки.
Данные лабораторных обследовании
• ОАК

07.11.2022 – WBC 27.4, NE 24.2, 88.4%, LY 0.6, 2%, RBC 3.09, Hb 72 g/l, Plt 335 (н до 320 в анализах)

11.11.2022 – Лейкоциты 27, нейтрофилы 25.8, Neu 94.7%, Lym 2,9% (L), RBC 3,09, Hb 77, Hct 24.3,

25.11.2022 – Гематокрит 20.6, гемоглобин 65, еритроциты 2.68

30.11.2022 – Гематокрит 22.4, Hb 71 г/л, Лейкоциты 7,51, лимфоциты 14.6 (повыш.), Еритроциты 2.85

06.12.2022 – базофилы 1.2, Гематокрит 23.5, гемоглобин 75, Тромбоциты 364, еритроциты 2.92
• БХ крови:

07.11.2022 креатинин 511,42 umol/L, глюкоза 11,9 ммоль/л, мочевина 20,5 ммоль/л –
Креатинин, Калий 6.4 ммоль/л, кальций 1.2 ммоль/л

08.11.2022 Альбумин 18 (н), АЛТ + АСТ норма, Кальций 1.87 (н), Креатинин 613,
Холестерин 6.96, Глюкоза 9.66, Мочевая кислота 497umol/l(в), железо 1.3(н),
Фосфор 1.91(в), Мочевина 19.79 (в), Трансферрин 0.9 (н), ферритин 384 (в)

29.11.2022 креатинин 414, мочевина 9.8

02.12.2022 креатинин 535.5 umol/L, мочевина 12,9 ммоль/л

• ОАМ 08.11.2022 – GLU +++, PRO++, BLD ++, 1,029, прорачная, желтая

11.11.2022 – КЕТ 0.5, КРВ 5-10, лейкоциты -, глюкоза -

30.11.2022 Белок +++, Глю ++, КРВ + 5-10, Лейкоциты + 25, плотонсть 1.025,
прозрачная, желтая, КЕТ –
Данные инструментального
обследования
• Узи ОБП и почек: эхо-признаки диффузных изменений обеих почек
неспецифического характера, асцита, двухстороннего гидроторакса
• Рентгенологическое исследование грудной полости: 2-сторонний гидроторакс
• ЭКГ, ЭхоКГ
Лечение
• Режим I
• Диета 9
• Фуросемид 40мг 3 раза в сутки в/в
• Лозартан 50 мг 2 раза в сутки
• Эуфиллин 2.4% - 10.0 мл в/в
• Амлодипин – 10мг вечер
• Бисопролол – 5мг утром с первого декабря
• Сорбифер-дурулес 1 таб в день
• Кальция глюконат 10% 10мл в/в 2р в день
• Глюкоза 5% 400мл + Инсулин Актрапид 6ЕД в/в капельно
• ЗПТ - Гемодиализ
• Назначения Эндокринолога
• Инс. Тресиба – 8ЕД 1 р/день п/к (22:00)
• Инс. Аспарт – п/к за 15 минут до еды
Дневник наблюдения
• 08.11.2022

Жалобы на одышку при движении, общую слабость, отеки нижних конечностей, передней
брюшной стенки. Объективно: состояние тяжелое. АД 140/80, пульс 72, ритмичный.
Дыхание везикулярное, в н/отделах больше справа ослаблено. ЧД 24. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации, увеличен в объеме за счет асцита, выраженная отечность
передней брюшной стенки. Стула за прошедшие сутки не было. Диурез за прошедшие
сутки =1.2 л. Выраженные отеки стоп, голеней, бедер.
• 14.11.2022

Жалобы на общую слабость, одышку при движении, снижение боли в правой голени.
Объективно: состояние тяжелое. АД 150/90. Пульс 80, ритмичный. Дыхание везикулярное,
в н/отделах ослаблено. ЧД 20. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, увеличен в
объеме за счет асцита, выраженная отечность передней брюшной стенки. Стула оформлен.
Диурез за прошедшие сутки =1.4 л. Отеки стоп, голеней. Выраженная гиперемия и
отечность правой голени, болезненность при пальпации в области правой голени. Голень
горячая на ощупь. На 15.11 коснультация гнойно-септических хирургом.
• Ежедневный осмотр врача стационара 05.12.22 08:00

Жалобы на общую слабость, одышку при ходьбе, отеки нижних конечностей. Объективно: состояние тяжелое,. АД 160/90
мм.рт. Ст. Пульс=ЧСС= 72 уд/мин, ритмичный. Дыхание везикулярное, в н/отделах ослаблено. ЧДД= 16/мин. Живот
мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет асцита, выраженная отечность передней брюшной стенки. Диурез за
прошедшие сутки= 1,2 литра. Стул оформлен. Отеки стоп, голеней, бедер

Рекомендовано: Заказать 1 пакет Er-массы AB (IV) Rh+. Больной показано переливание препаратов крови с
заместительниц целью (В ОАК: Нб=71 г/л,Er= 2,85)

Осмотр 05.12.22 14:50

С заместительной целью проведена гемотрансфузия 1 пакета Er-массы AB (IV) Rh+. Гемотрансфузию перенесла
удовлетворительно, жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние тжелое.АД 160/90 мм.рт. Ст. Пульс=ЧСС= 76 уд/мин,
ритмичный. Дыхание везикулярное, в н/отделах ослаблено. ЧДД= 16/мин. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в
объеме за счет асцита, выраженная отечность передней брюшной стенки. Диурез за прошедшие сутки= 1,0 литра. Стул
оформлен. Отеки стоп, голеней, бедер
• Ежедневный осмотр врача стационара 12.12.22 08:00

Жалобы на общую слабость, одышку при движении, отеки нижних конечностей. Объективно: состояние тяжелое,. АД
160/90 мм.рт. Ст. Пульс=ЧСС= 72 уд/мин, ритмичный. Дыхание везикулярное, в н/отделах ослаблено. ЧДД= 16/мин.
Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет асцита, выраженная отечность передней брюшной стенки.
Диурез за прошедшие сутки= 1,2 литра. Стул оформлен. Отеки стоп, голеней, бедер

Рекомендовано: Заказать 1 пакет Er-массы AB (IV) Rh+. Больной показано переливание препаратов крови с
заместительниц целью (В ОАК: Нб=71 г/л,Er= 2,85)

У больной ночью произошло самоудаление центрального катетера для гемодиализа. От проведения плевральный пункции
справа в настоящее время пациентка отказывается. Взята расписка об отказе. О возможных последствиях предупреждена.
Спасибо за внимание!