Риногенные внутричерепные

осложнения

Сташкевич А. В.
515 группа
Риногенные внутричерепные осложнения:

 Одни из наиболее тяжелых и опасных последствий заболеваний носа и

околоносовых пазух
 Составляют не более 10 % всех внутричерепных осложнений в оториноларингологии
 Частота риногенных внутричерепных осложнений равна примерно 1,6 %
заболеваний носа и околоносовых пазух у госпитализированных больных
 Смертность очень высока и достигает 30 %
Осложнения:

 — арахноидит (лептоменингит);
 — экстрадуральный абсцесс;
 —субдуральный абсцесс;
 — серозный и гнойный менингит;
 — абсцесс мозга;
 — тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный сепсис
 Внутричерепные осложнения чаще возникают при заболеваниях лобной,
клиновидной, решетчатых пазух, значительно реже — верхнечелюстной.
Наблюдаются они как при острых, так и хронических синуитах, особенно — при
обострении последних.
 Пути проикновения инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный.
 Многие хронические параназальные синуситы, заканчивающиеся внутричерепными
осложнениями, протекают в латентной, стертой форме, без выраженных
клинических проявлений.
 Могут быть следствием огнестрельных и неогнестрельных травм носа и
околоносовых пазух, а также возможны при нагноительных процессах в области
наружного носа (фурункуле, карбункуле) и полости носа (абсцессе носовой
перегородки).
Риногенный арахноидит

 развивается обычно у больных, страдающих вялотекущим латентным синуситом, не

имеющим отчетливой клинической симптоматики
 поражение околоносовых пазух может проявляться небольшим пристеночным
утолщением слизистой оболочки или незначительным снижением прозрачности (так
называемым рентгенологическим синуситом), а также отдельными симптомами
ринита
 в развитии арахноидита наряду с инфекционным началом существенную роль играет
аутосенсибилизация организма к продуктам распада тканей мозга и его оболочек, что
обусловливает пролиферативный характер и вялое, но прогрессирующее течение
воспалительного процесса. Важным звеном в патогенезе арахноидита является
иммунная недостаточность на клеточном и гуморальном уровнях
 Патоморфологические изменения при арахноидите определяются как
пролиферативно-экссудативный процесс, захватывающий мягкие оболочки мозга,
паутинную, сосудистую и прилежащие участки мозговой ткани
 В результате развиваются два основных морфологических варианта арахноидита
(слипчивый и кистозный), приводящие к нарушению нормальной циркуляции
цереброспинальной жидкости, выраженному в той или иной мере
 Клиническая картина арахноидита зависит от локализации процесса и степени его
распространенности
Базальный арахноидит

 Базальный риногенный арахноидит, локализующийся в передней черепной ямке, протекает без

существенной очаговой симптоматики и поэтому не всегда распознается. Больные жалуются на
постоянную головную боль в области лба и переносицы, которая сопровождается ощущением
легкого головокружения, особенно при наклонах головы. Головная боль усиливается при
заложенности носа, кашле, длительном физическом, умственном и зрительном напряжении,
зачастую при чтении.
 Характерным для базального риногенного арахноидита является появление ощущения рези в
глазах при отведении глазных яблок кверху, что указывает на рефлекторное раздражение мозговых
оболочек.
 При конвергенции глаз может быть выявлена легкая слабость глазных мышц на стороне
поражения, являющаяся нередко единственным объективным неврологическим микросимптомом
ограниченного риногенного арахноидита.
 Локализация базального арахноидита в области зрительной хиазмы и хиазмальной цистерны мозга
приводит к развитию оптохиазмального арахноидита.
Оптохиазмальный

 Наиболее неблагоприятный вариант базального арахноидита. В клинической картине

преобладают зрительные нарушения.
 Прогрессирующее снижение остроты зрения сочетается с концентрическим
сужением полей зрения, появлением скотом, часто центральных, нарушением
цветового зрения.
 Нарушение зрения часто является единственным выраженным симптомом. Также
могут развиваться и глазодвигательные расстройства, указывающие на вовлечение в
воспалительный процесс III, IV и VI пар черепных нервов.
 Возможна и рассеянная неврологическая микросимптоматика: несильная головная
боль, эндокринно-обменные нарушения, нарушение сна.
 Арахноидит выпуклой поверхности мозга обычно локализуется в области
сильвиевой борозды. В его клинической картине основное место занимают
эпилептические припадки, а также моно– и гемипарезы.
 Для арахноидита задней черепной ямки характерен гипертензионный синдром,
который проявляется приступами головной боли, рвотой, головокружением.
Лечение

 Должно быть комплексным, включающим хирургическую санацию всех пораженных

околоносовых пазух, а также массивную противовоспалительную,
гипосенсибилизирующую и дегидратационную терапию.
 Санирующую операцию (полисинусотомию) лучше проводить как можно раньше,
пока не развились необратимые атрофические изменения зрительного нерва.
Экстрадуральный абсцесс

 Возникает при распространении инфекции контактным путем в результате остеопериостита

и кариозного процесса в стенке околоносовых пазух, например при хроническом фронтите,
реже при этмоидите и сфеноидите. Вначале возникает воспаление ограниченного участка
наружного листка твердой мозговой оболочки, приобретающее гнойный или некротический
характер.
 Постепенно, при развитии процесса, образуется гнойник, расположенный между костью и
твердой мозговой оболочкой, ограниченный спайками и грануляциями. В зависимости от
локализации гнойного очага экстрадуральный абсцесс может быть в передней (при фронтите
и этмоидите) и в средней (при сфеноидите) черепных ямках.
 Основной симптом при экстрадуральном абсцессе – головная боль, которая может быть
расценена как обострение синусита. Иногда экстрадуральный абсцесс протекает
бессимптомно и оказывается случайной находкой во время операции на пораженной
околоносовой пазухе, что объясняется свободным опорожнением абсцесса через фистулу,
открывающуюся в пазуху.
 Если опорожнение абсцесса затруднено, он постепенно увеличивается в размере, что
может привести к появлению симптомов, характерных для объемного процесса и
связанных с повышением внутричерепного давления: головной боли, тошноты и
рвоты вне связи с приемом пищи, застойного соска зрительного нерва на стороне
поражения, а также брадикардии.
 При экстрадуральном абсцессе возможно нарушение обоняния, а также нарушение
функции черепно-мозговых нервов (отводящего, лицевого, тройничного,
языкоглоточного и блуждающего). Вследствие этого возникает соответствующий
симптомокомплекс: затруднение отведения глазного яблока кнаружи, слабость
лицевых мышц, ослабление роговичного рефлекса, парез мягкого неба, проявляемый
поперхиванием и гнусавостью.
Субдуральный абсцесс

 Возникает как осложнение острых или обострившихся хронических синуситов. Он

может развиваться в результате распространения экстрадурального абсцесса через
твердую мозговую оболочку либо при гематогенном распространении
воспалительного процесса.
 Образующийся в субдуральном пространстве абсцесс ограничивается слабым
демаркационным валом, состоящим из спаек паутинной оболочки, соединительно-
тканных и глиальных элементов. Обычный исход такого абсцесса при отсутствии
лечения – распространение инфекции по поверхности мозговых оболочек с
развитием разлитого лептоменингита или же инфицирование тканей мозга с
развитием внутримозгового абсцесса.
Лечение

 Лечение экстра– и субдурального абсцессов – хирургическое. Производят широкое

вскрытие пораженных околоносовых пазух наружным доступом для обнажения
твердой мозговой оболочки в пределах здоровых тканей.
 Обнаруженный абсцесс дренируют. Проводится активная антибиотикотерапия и
другое медикаментозное лечение, аналогичное при лечении менингита.
Гнойный менингит
 Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром или обострении хронического гнойного
воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) вследствие того, что
инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление ММО. Известны
многочисленные случаи возникновения гнойного менингита при травме ситовидной пластинки после
внутриносовой операции, при переломах основания черепа. В этих случаях инфекция чаще распространяется
через трещины по периневральным лимфатическим путям волокон обонятельного нерва.
 Происходит усиленная продукция цереброспинальной жидкости, в силу чего повышается внутричерепное
давление, что обусловливает обычно диффузную головную боль. Кроме того, воспалительный процесс в той
или иной мере распространяется на головной мозг и черепные нервы. Такое обширное поражение центральной
нервной системы и обусловливает появление определенной симптоматики наряду с характерными признаками
менингита.
 При гнойном менингите, как правило, регистрируются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,
высокая температура тела постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляется верхний и
нижний симптомы Бурдзинского. Диагностически достоверным признаком является изменение
цереброспинальной жидкости — увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При пункции ликвор
вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления.
 Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных
пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовспалительную и
дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.
Синус-тромбоз

 Переход воспалительного процесса на стенку венозных синусов приводит к

развитию синус-флебита с последующим их тромбозом. Среди синус-тромбозов
риногенного происхождения наиболее частым и опасным является синус-тромбоз
кавернозного синуса.
 Заболевание обусловлено распространением инфекции из области носогубного
треугольника (главным образом, при фурункулах носа) по венам, не имеющим
клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус и быстрой
генерализацией ее, развитием сепсиса. Осложнение может иметь место и при
гнойном воспалении клеток решетчатого лабиринта
 Клиническая картина тромбоза пещеристого синуса складывается из общих,
общемозговых, оболочечных и местных симптомов.
 Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках
инфекционно-септического процесса: приступах, сопровождающихся высоким подъемом
температуры и ее падением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью.
Иногда высокая температура постоянна. Могут быть инфект-метастазы в легкие и другие
органы. Чаще изменения внутренних органов связаны с нарушением микроциркуляции.
 Со стороны крови — лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия. В
посеве крови взятой на высоте лихорадки обнаруживаются чаще стрептококки и
стафилококки. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного
давления и состоит в головной боли, расширении вен и сужении артерий глазного дна.
Менингеальная симптоматика заключается в плеоцитозе и положительных результатах
глобулиновых реакций, слабо выраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных
симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).;Местные
симптомы включают экзофтальм, отек и красноту вен, птоз, хемоз, неврит отводящего,
блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.
Лечение

 В первую очередь производится хирургическая санация очага инфекции (вскрытие

гнойника, операция на пазухе и т. д.). Консервативнная терапия сводится главным
образом к купированию блокады микроциркуляции и тромбозов. Ведущее место
отводится терапии гепарином, вводимым подкожно или внутривенно. Доза гепарина
подбирается так, чтобы в крови стали отрицательными реакции на протамин, этанол,
нафтол и наличие фибринолярных комплексов. Обычно она не превышает 30000—40000
Ед в сутки. Важное значение имеет заместительная терапия недостающих
антикоагулянтов. С этой целью вводят свежезамороженную плазму и свежую кровь.
 В тех случаях, когда синус-тромбоз развился как осложнение фурункула или карбункула
носа, прибегают к перевязке лицевой или угловой вен.
 Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно и внутриартериально (желательно
три вида антибиотиков). Для их эндоваскулярного введения обычно катетеризируют
поверхностную височную артерию и подключичную вену.