اكوشيرستفا اكز

Билет 1.
1. Родовой травматизм плода.
2. Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом (пременоп)

периоде. ДМК — кровотечения, связанные с нарушением гормональной функции яичников при
отсутствии органической патологии половых органов.
ЭТИОЛОГИЯ. Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные
средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание
беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений
лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе
гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию
яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или
атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком
уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии,
который и становится субстратом маточного кровотечения.
Классификация:
В зависимости от периода жизни женщины выделяют:
• ДМК ювенильного периода - 12-17 лет (см. раздел "Детская гинекология");
• ДМК репродуктивного периода - 18-45 лет;
-ановулярные и овулярные
• ДМК пременопаузального периода - 46-55 лет.
Этиология и патогенез. В основе климактерических кровотечений лежат нарушение строгой
цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов
созревания фолликулов, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще
наблюдается персистенция фолликула и очень редко - атрезия. Ановуляции способствует
уменьшение активности рецепторов гонадотропинов в яичниках. В результате устанавливается
гиперэстрогения на фоне гипопрогестероне-мии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие
секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия
различной выраженности. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой
гиперплазированного эндометрия.
Билет 2. Билет 13.

1. Разрывы матки: этиология, патогенез, классификация. Разрывы матки — нарушение
ее целости во время беременности или в родах.
Классификация. Классификация Л.С.Персианинова (1964):
I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.
II. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо
вмешательств извне): 1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2)
гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при
сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
2. Насильственные разрывы матки: 1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во
время беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии
перерастяжения нижнего сегмента).
III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв;
3) совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную
полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой); 3) полный разрыв —
проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои.
V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4)
отрыв матки от сводов влагалища.
Этиология и патогенез.
Этиопатогенетические факторы разрыва матки:
Механическое препятствие рождению плода наблюдается чаще всего в связи с
1. Клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери.
2. Неправильное положение плода, рубцовые изменения матки, наличие опухоли в малом тазе.
Патогенез. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает
постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом нижний
сегмент все более истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Первоначально появляется
трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим
происходит непосредственно разрыв стенки. При полном разрыве матки и повреждении крупных
сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При неполном разрыве матки образуется
гематома в различных местах в зависимости от локализации повреждения.
Клиническая картина и диагностика.
В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и
совершившегося.
Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего
сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; со
временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. Поведение
роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными
глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со
сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.
При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка,
напряженные, болезненные, иногда асимметрично расположенные круглые связки матки, отек наружных
половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и
ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой
четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом.
Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части — верхнюю и
нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов.
Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целости тканей нижнего
сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов
перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее
возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха,
сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между
схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода,
высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться
сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при
начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда
служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.
Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в
животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности, симптомами
торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки
расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным,
появляются тошнота, рвота, головокружение до потери сознания.
При полном разрыве плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение
плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого
была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом или сбоку от него; все
части плода ясно определяются, а при тонкой передней брюшной стенке становятся видимыми, как
будто они лежат под самой кожей.
Лечение. Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному
кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно снять родовую деятель-
ность и закончить роды оперативным путем. Для быстрого прекращения родовой деятельности дают
глубокий наркоз. При живом плоде делают операцию кесарева сечения. При мертвом плоде производят
краниотомию. Однако если врач не владеет методикой плодоразрушающих операций, лучше прибегнуть
к кесареву сечению, поскольку при неумелом исполнении плодоразрушающей операции в случае
перерастянутого нижнего сегмента возможен насильственный разрыв матки. При поперечном
положении плода вне зависимости от его состояния (живой или погибший) предпочтительнее
прибегнуть к операции кесарева сечения. Категорически противопоказаны такие операции, как поворот
плода на ножку с последующим его извлечением или наложение акушерских щипцов, так как при
угрожающем разрыве матки указанные операции, как правило, приводят к ее разрыву. Начавшийся и
совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с
операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий,
которые продолжают и после операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и
послед. Если разрыв матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а
также если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо ушивание
разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием инфекции, как правило,
производится экстирпация матки.
При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала
рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. Швы
на рану можно накладывать только после надежного гемостаза, осуществить который бывает
чрезвычайно трудно, особенно если разрыв расположен по ребру матки и имеется гематома в
параметрии.
В случае затруднения при остановке кровотечения во время операции рекомендуется произвести
перевязку внутренней подвздошной артерии (маточную артерию найти трудно при наличии гематомы в
параметрии). Отыскивают вначале общую подвздошную артерию, а затем — внутреннюю, которую
перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под сосуд.
2. Фоновые и предраковый заболевания шейки матки.
I. Фоновые процессы: 1. Истинная эрозия; 2. Эндоцервицит; 3. Псевдоэрозия (эктопия); 4.
Эрозированный эктропион (псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки); 5.
Лейкоплакия; 6. Эритроплакия; 7. Полип.
Причинами фоновых заболеваний чаще всего являются родовые травмы и воспалительный процесс
шейки матки.
Истинная эрозия - дефект многослойного плоского эпителия эктоцервикса, образующийся
вследствие десквамации эпителия как результате мацерации патологическими выделениями.
Истинная эрозия существует 2-3 дня.
Эндоцервицит - воспаление слизистой цервикального канала. При хроническом процессе шейка
уплотняется, гипертрофируется, теряет эластичность.
Псевдоэрозия - различные варианты эктопии. Эктопия может быть врожденной, возникать в период
полового созревания при увеличении продукции половых гормонов, и являться результатом травмы
во время родов. Эктопии могут быть простыми - неприкрытыми, и частично или полностью
перекрытыми цилиндрическим или метапластическим незрелым многослойным плоским
эптителием. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующиеся.
Эрозированный эктропион - сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. При
осмотре в зеркалах псевдоэрозия имеет яркокрасный цвет, различную величину и форму, иногда
контактно кровоточит. Поверхность мелкозернистая, покрыта слизистыми или слизисто-гнойными
выделениями. При полном заживлении псевдоэрозия покрывается многослойным плоским
эпителием. Вследствие перекрытия устьев протоков желез возникают ретенционные кисты.
Лейкоплакия - гиперплазия многослойного плоского эпителия с выраженным его ороговением
(дискератозом). При осмотре в зеркалах на слизистой влагалищной части шейки матки видны
участки белесоватого цвета. Иногда это образования в виде белых бляшек, выступающих над
остальной поверхностью шейки, с резко очерченными границами.
Эритроплакия — это атрофия поверхностных слоев эпителия (дискератоз с недостаточным
ороговением). При осмотре - на слизистой шейки имеются участки бордового или темно-красного
цвета.
Полип - структура, имеющая центральную соеденительнотканную ножку, покрытую многослойным
или цилиндрическим эпителием. Локализуются полипы в цервикальном канале, легко кровоточат
при контакте. Диагностировать фоновую патологию можно при полноценном гинекологическом
исследовании с использованием влагалищных зеркал и кольпоскопии.
II. Предраковые заб-я: 1. Дисплазия; 2. Простая лейкоплакия; 3. Лейкоплакия с атипией клеток; 4.
Эритроплакия.
Билет 3.
1. Дисфункциональные маточные кровотечения. ДМК — кровотечения, связанные с
нарушением гормональной функции яичников при отсутствии органической патологии половых
органов.
ЭТИОЛОГИЯ. Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные
средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание
беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений
лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе
гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию
яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или
атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком
уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии,
который и становится субстратом маточного кровотечения.
В зависимости от периода жизни женщины выделяют:
• ДМК ювенильного периода - 12-17 лет (см. раздел "Детская гинекология");
• ДМК репродуктивного периода - 18-45 лет;
-ановулярные и овулярные
• ДМК пременопаузального периода - 46-55 лет.
2. Женская консультация. ЖК— организация диспансерного типа, может быть как
самостоятельным организацией, так и структурным подразделением родильного дома, поликлиники,
медсанчасти, больницы и т. д.
Основными задачами женской консультации являются:
-оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной
территории;
-проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение
осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;
-оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране
здоровья материи ребенка;
-внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения
беременных и гинекологических больных;
-внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.
Нормальное развитие плода может быть обеспечено при условии раннего наблюдения за течением
беременности, состоянием здоровья женщины, условиями ее жизни, так как именно в первые недели
беременности эмбрион наиболее чувствителен к различным воздействиям внешней и внутренней
среды. Поэтому один из важнейших аспектов антенатальной охраны плода - по возможности более
раннее взятие беременной на учет.
Наблюдение за здоровьем беременной и состоянием плода строится по принципам диспансеризации.
К проведению ее обязательно привлекается терапевт, а в случае необходимости и врачи других
специальностей - эндокринолог, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог и др.
Важный раздел диспансерного обслуживания - госпитализация женщин с экстрагенитальной
патологией в первый триместр беременности для планового профилактического лечения
хронических соматических болезней и их обострений.
При проведении мероприятий по антенатальной охране плода и новорожденного необходима
преемственность в работе между женскими консультациями и семейным врачом. Основная задача -
проведение дородового патронажа, организация занятий с беременными в школе материнства и
отцовства. Цель дородового патронажа: обеспечение благоприятных условий жизни плоду и
новорожденному, а также установление контакта между будущей материю и врачом.
Билет 6.
1. Миома матки. Миома матки - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль
миометрия, возникает у женщин репродуктивного возраста (пик заболеваемости приходится на 40
лет).
По локализации и направлению роста в матке: субсерозная (подбрюшинная), подслизистая
(субмукозная), интрамуральная (межмышечная)
По расположению относительно оси матки: шеечная, перешеечная, в теле матки.
Морфологический полиморфизм, на разрезе: волокнистые, дольчатые, гроздевидные, плотные,
мягкие, белые, ярко розовые и др.
Клиника: а) субсерозной - долгое время может быть без клинический проявления, нарушения
менструальной функции отсутствует. Боль, тянущего или острого хар-ра. Могут иррадировать в
поясничную область, ногу, промежность. Симптомы раздражения брюшины, клиника острого
живота (при перекруте ножки узла, обширной зоне некроза).
б) интрамуральная миома: гиперполименорея, дисменорея, анемия. Боли, увеличение живота,
задержка мочи, гидронефроз.
При асептическом некрозе: резкая болезненность узла при пальпации, повышение температуры.
в) подслизистая: схваткообразный боли, кровотечения по типу мено- и метроррагии; анемия; при
некрозах опухоли - жидкие, буроватого цвета со зловонным запахом бели. Рождение подслизистого
узла иногда приводит к грозному осложнению - вывороту матки.
г) Шеечная миома матки: боли, нарушение детородной функции, Сдавление смежных органов,
бочкообразная форма шейки матки.
Диагностика: двуручное гинекологическое исследование, осмотр с зеркалами, метрография,
эхография, узи матки. Узи дополненное доплерографие, гистероскопия, диагностическое
выскабливание, лапароскопия.
Лечение:
1. Хирургическое: 1) радикальное- гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки или
экстирпация). Лапаратомическим, влагалищным, лапароскопическим доступом- ЛТСГ
2. Консервативно-пластическое: электрохирургическая миомэктомия (гистероскопия); механическая
миомэктомия (удаление рождающегося узла); лапароскопическая миомэктомия.
3. Стабильно-регрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия
маточных артерий.
2. Причины наступления родовой деятельности. Плод как объект родов. В
настоящее время основной причиной наступления своевременных родов считают генетическую
программу, предусматривающую завершение беременности после достижения плодом зрелости.
Активная роль в индукции родов и развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному
комплексу (гипоталамо-гипофизарная система, надпочечники плода, плацента, околоплодные
оболочки)
Теории: Согласно плацентарной теории, роды начинаются с возникновением различных изменений
в плаценте, которые заключаются в перерождении ворсин и прекращении тормозящего влияния
трофобласта на сократительную деятельность матки, а также с появлением в плаценте веществ,
вызывающих схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения.
Согласно химической̆ теории, начало родового акта сопряжено с изменением состава
неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накоплением угольной
кислоты и других веществ, вызывающих сокращение мышц.
С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяснять изменением
гормонального фона перед родами, способствующими повышению сократительной способности
матки (эндокринная теория).
Плод как объект родов.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной,
клиновидной и решетчатой костей
Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:
сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов
переходит в передний (большой) родничок, сзади — в малый (задний);
лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного лобные кости еще не срослись
между собой);
венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается перпендикулярно к
стреловидному и лобному швам. Венечный шов соединяет лобные кости с теменными и проходит
перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
местах соединения швов располагаются роднички.
Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагиттального, лобного и
венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от него отходят четыре шва: кпереди — лобный,
кзади — сагиттальный, вправо и влево — венечные швы.
Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся
сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. От заднего родничка отходят три
шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода
— каждому моменту механизма родов соответствует определённый размер головки плода, при
котором она проходит родовые пути.
Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый.
Билет 7.
1. Кровотечение в послеродовом периоде. Причины кровотечения в третьем периоде родов:
· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или
приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
· гипотония и атония матки;
· травмы мягких тканей родовых путей;
· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия
участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное
патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и
отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление),
когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке.
В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того,
чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы
при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка.
Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно.
Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии
кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут
запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется
сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном
исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или
выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро
меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок. Клиническая
картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки
матки (кровотечение).
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо
произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку
средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне
введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки
после перевязки внутренних подвздошных артерий.
4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается
путем восстановления целостности тканей.
2. Пузырный занос. Пузырный занос - заболевание хориона, характеризующееся резким
увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков,
размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных
между собой стебельками разной длины и толщины:
а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности,
характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих
слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона
уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата
васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за
счет отечных ворсин центральной цистерны.
б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в более поздние сроки беременности
(после 3 месяцев). Патологический процесс охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают,
развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта.
Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если
затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.
Инвазивный (деструирующий) пузырный занос - развивается на фоне полного, реже неполного.
Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия,
гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут
прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по
кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы.
Фактически развивается метастазирование без истинного роста.
Клиника. Основные клинические симптомы обычно возникают перед 18 нед беременности:
·влагалищное кровотечение (более 90% случаев);
·размеры матки превышают должные для данного срока беременности (в 50% случаев);
·двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20–40%).
При пузырном заносе могут развиться различные осложнения:
·неукротимая рвота беременных (20–30% случаев);
·АГ, преэклампсия (10–30%);
·симптомы гипертиреоза [тёплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2–7%)];
·разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
·трофобластическая эмболизация встречается у 2–3% пациенток с острыми дыхательными
расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки, соответствующих сроку 20 и более
недель (чаще развивается спустя 4 ч от эвакуации ПЗ);
·ДВС.
Диагностика. Для постановки диагноза пузырного заноса необходимо: ·оценить клинические
симптомы во время беременности; ·провести УЗИ, КТ органов малого таза; ·определить
концентрацию ХГЧ в сыворотке крови.
Тактика врача при пузырном заносе: ·вакуум-экстракция пузырного заноса с контрольным острым
кюретажем;
·гистологическое исследование материала;
·пациентки с резусотрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получать Rh0-
(анти-D)-Ig;)
·в последующем — тщательный мониторинг в течение года.
Билет 8.
1. Фетоплацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития.
ФПН - синдром, являющийся результатом сложной реакции плода и плаценты на различные
патологические изменения в организме беременной женщины. При этом нарушаются все функции
плаценты, что приводит к возникновению патологии плода.
Первичная плацентарная недостаточность возникает в период раннего эмбриогенеза и
плацентации (до 16 недель беременности). Она проявляется как нарушением анатомического
строения плаценты, так и глубокими изменениями ее функции. Первичная плацентарная
недостаточность сочетается с врожденными пороками развития плода.
Причины первичной плацентарной недостаточности: генетические, эндокринные, инфекционные,
ионизирующее излучение, неполноценность гамет при оплодотворении, хронический алкоголизм,
никотиновая и наркотическая зависимость.
Вторичная плацентарная недостаточность возникает во второй половине беременности при
осложненном ее течении, наличии экстрагенитальных заболеваний у матери.
Причины вторичной плацентарной недостаточности: поздний гестоз, угроза прерывания
беременности, анемия, предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты в
анамнезе, инфицирование, ионизирующая радиация, алкоголизм, курение, употребление наркотиков.
По клиническому течению плацентарная недостаточность бывает острой и хронической.
Острая плацентарная недостаточность - остро возникающее нарушение децидуальной перфузии и
маточно-плацентарного кровообращения. Она является следствием преждевременной отслойки
плаценты, наличия обширных инфарктов в ней.
Причинами острой плацентарной недостаточности являются:
1.Осложнения течения беременности (поздний гестоз, многоводие, многоплодие, т.е. те , что могут
привести к преждевременной отслойке плаценты предлежание плаценты, низкое ее прикрепление,
ДВС-синдром, аутоиммунные процессы).
2.Экстрагенитальные заболевания, способные привести к отслойке плаценты (гипертоническая
болезнь, заболевания почек с гипертензивным синдромом, сахарный диабет).
Хроническая плацентарная недостаточность - более частая патология. Возникает у 1/3
беременных группы высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии, протекает
длительно. Хроническая плацентарная недостаточность обусловлена нарушением компенсаторно-
приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, дистрофическими
изменениями и воспалением в плаценте.
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) занимает важное место в структуре
перинатальной заболеваемости и смертности. У 1/3 детей, рожденных с ЗВУР, наблюдается
отставание соматического и психомоторного развития.
Выделяют две формы ЗВУР: симметричную и асимметричную.
Симметричная форма развивается с ранних сроков беременности, считается наиболее
неблагоприятной. При этой форме все органы плода равномерно уменьшены. Плод часто погибает
внутриутробно или рождается нежизнеспособным.
Асимметричная форма характеризуется непропорциональным развитием органов плода. В
меньшей степени в развитии отстает головной мозг и скелет плода.
С использованием современных методов диагностики стало возможным до родов выявить форму и
степень ЗВУР плода.
Различают три степени ЗВУР плода:
- I степень - отставание в развитии плода на 2 недели от предполагаемого срока беременности;
- II степень – отставание составляет от 2 до 4 недель;
- III – отставание более чем на 4 недели;
Задержка развития плода III степени носит, как правило, необратимый характер и может привести к
гибели плода.
Методы диагностики:
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза выясняют анамнестические данные, которые можно отнести к материнским,
плодовым или плацентарным факторам риска по развитию ПН.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При акушерском осмотре следует обращать внимание на следующие признаки:
· рост и вес беременной;
· окружность живота, ВДМ;
· тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности);
· наличие кровянистых выделений из половых путей;
· число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов и
изменение частоты сердцебиения).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования направлены на оценку гормональной функции плаценты.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Акушерская тактика определяется:

-сроком беременности;
-характером сопутствующей патологии плода;
-характером патологии матери;
-формой и степенью ФПН.
Острая ФПН требует немедленного родоразрешения.
При хронической фетоплацентарной недостаточности с сохранением адаптационных реакций
плода, поддающейся консервативной терапии (положительный эффект должен быть подтвержден
данными дополнительных методов обследования: УЗИ, КТГ и др.), проводятся программированные
роды через естественные родовые пути. Во время родов обязательно производится мониторное
наблюдение за состоянием плода
При отсутствии эффекта от профилактических мероприятий и появлении признаков гипоксии
плода в первом периоде родов роды заканчиваются операцией кесарева сечения; во втором периоде
родов — наложением акушерских щипцов, а при тазовом предлежании — извлечением плода за
тазовый конец
При хронической фетоплацентарной недостаточности и отсутствии эффекта от комплексного
патогенетического лечения, нарастании признаков гипоксии плода необходимо провести
абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
2. Кольпит (вагинит). Кольпит (вагинит) — это воспаление слизистой оболочки влагалища,
вызванное как специфическими, так и неспецифическими возбудителями.
Симптомы: боль жжение в обл половых губ и влагалища, боль, усиливающ при мочеиспускании и
половом акте, покраснение половых губ и прддверия влагалища, выделения различного характера.
Классификация: По клинико-лабораторным данным и патогистологическим изменениям различают
простой (серозно-гнойный), гранулезный, старческий, трихомонадный, грибковый и вирусный
кольпит.
Простой (серозно-гнойный) кольпит – наиболее частая форма воспаления слизистой оболочки
влагалища, вызывается ассоциацией гноеродных бактерий и нередко сочетается с вульвитом,
уретритом или цервицитом.
Гранулезный кольпит по клиническому течению сходен с простым, однако в связи с воспалительной
инфильтрацией сосочкового слоя слизистая оболочка влагалища резко утолщена, темно-красного цвета
с мелкими точечными малиновыми возвышениями и красными ободками вокруг них.
Сенильный (старческий) кольпит развивается у женщин в постменопаузальном периоде, когда в связи
с прогрессирующим дефицитом эстрогенов стенки и своды влагалища сморщиваются и атрофируются,
становятся неподатливыми и легко травмируются.
Лечение: терапия, направленная на устранение предрасполагающих факторов для развития
заболевания, лечение сопутствующих заболеваний с учетом клинич проявлений.
Общее лечение: АБ терапия, физиотерапия, препараты для общего укрепления, соблюдение диеты.
Местно: спринцевание, влагащные ванночки, противомикробные свечи и мази, мазевые апликации,
эубиотики(лактобактерин, бифидумбактерин).
Билет 9.
1. Трубная беременность. Это осложнение течения беременности, характеризующееся
прикреплением оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки.
Причины: инфекционно-воспалительные процессы в малом тазу, гормональный дисбаланс в
организме женщины, спаечные процессы в малом тазу, последствия оперативных вмешательств в
брюшную полость, неконтролируемое использование гормональных контрацептивов, опухолевые
поражения матки или придатков.
Симптомы: постоянные боли внизу живота, ноющего характера, характер боли может изменяться и
усиливаться, боли могут становиться острого режущего и схваткообразного характера, отмечается
появление маточных кровотечений, кровотечений в брюшную полость. Впоследствии, развивается
шоковое состояние, кожные покровы бледнеют, пульс учащается и становится слабым, артериальное
давление стремительно снижается, возможна потеря сознания.
Диагностика: Постановка диагноза осуществляется на основании данных концентрации ХГЧ в
крови и по результатам ультразвукового исследования органов малого таза.
Лечение: На ранних сроках беременности, возможно проведение успешного медикаментозного
лечения, назначается прием Метотрексатома для обеспечения рассасывания плодного яйца.
Основным методом лечения является хирургическая операция, путем лапароскопии. Разрыв
маточной трубы принадлежит к неотложным состояниям и требует немедленной медицинской
помощи.
Возможными осложнениями трубной беременности могут быть: разрыв маточной трубы,
геморрагический шок, обширная кровопотеря, трубный аборт, бесплодие.
Профилактика: Следует избегать переохлаждений, своевременно выявлять и лечить
воспалительные процессы мочеполовой системы, пройти полное медицинское обследование обоим
партнерам перед планированием беременности.
2. Физиология послеродового периода. Послеродовый, или пуэрперальный, период
начинается с момента окончания третьего периода родов и продолжается 6-8 нед. В послеродовом
периоде происходит существенная перестройка деятельности организма женщины, в частности,
обратное развитие (инволюция) тех изменений, которые были связаны с беременностью и родами.
Исключение составляют молочные железы, функция которых активизируется и может продолжаться
в течение года и дольше.
Гипогалактия - сниженная секреторная функция молочной железы.
Различают первичную и вторичную гипогалактию:
а) Первичная гипогалактия вызывается нервными и гормональными расстройствами женского
организма;
б) Вторичная гипогалактия чаще всего является следствием нерационального образа жизни,
неправильной техники кормления грудью, физических и эмоциональных перегрузок.
Ранняя гипогалактия развивается в первые 10 дней послеродового периода.
Поздняя гипогалактия возникает спустя 10 и более дней после родов.
Профилактика: Для нормального становления лактации в послеродовом периоде необходимо:
- раннее прикладывание к груди (в первые 2 ч после родов);
- совместное пребывание матери и ребенка, что позволяет установить психоэмоциональный контакт,
а также кормление по требованию;
- психотерапия (формирование доминанты на лактацию, разъяснение преимуществ грудного
вскармливания);
- обучение технологии правильного кормления и сцеживания;
- профилактика трещин и ссадин сосков;
- соблюдение режима дня и питания кормящей матери (полноценный отдых 8 ч в день,
энергетическая ценность рациона должна составлять не менее 3500 ккал, в рацион необходимо
включить молочные продукты, мясо, фрукты, овощи; объем жидкости должен составлять не менее
1,5 л; следует избегать острых приправ и пряностей). Пищу следует принимать 5-6 раз в день,
желательно за 30 мин до кормления.
Лечение: Маточное молочко сублингвалъно 10 мг 3 р/сут, 10-15 сут + Метоклопрамид в/м 2 мл 2-3
р/сут, 6 сут + Окситоцин в/м 1 мл (5 ЕД) 2 р/сут, 6 сут. Лактовит, лактоген. Фитотерапия: хмель,
крапива, укроп, тмин, фенхель, анис
Трещины сосков — это повреждение кожи на соске молочной железы, чаще всего связанное с
кормлением. Как правило, трещины сосков появляются в первые дни кормления (это связано с
неправильным прикладыванием ребенка к груди: слишком долгое сосание; неполный захват ареолы
соска; неправильное отнятие от груди: «выдергивание» соска изо рта ребенка.
Лечение: Ограничение кормления ребенка грудью: продолжительность кормления на пораженной
стороне уменьшают до 5-7 минут; при крайней болезненности временно отказываются от кормления
с этой стороны.
Применение специальных накладок, уменьшающих трение при кормлении.
Физиотерапевтические методы лечения (УФО – ультрафиолетовое облучение, УВЧ – терапия
магнитным полем ультравысокой частоты, СМТ — синусоидальные модулированные токи):
используются для снятия воспаления и ускорения процесса заживления ранки.
Линолиновые мази
Лактоста́з — застой молока в протоках молочных желез, одно из осложнений грудного
вскармливания.
Если какой-либо ацинус молочной железы в течение нескольких дней не освобождается от своей
продукции или один из протоков пережимается, образуется молочная пробка, которая препятствует
выделению секрета железы во внешнюю среду.
Лечение: Чаще прикладывать ребенка к больной груди; Сцеживать молоко вручную или отсосом;
Регулярный массаж груди от периферии к центру; Перед прикладыванием прикладывать сухое тепло
на грудь, чтобы облегчить выделение молока.
Билет 11.
1. Наружное исследование таза. По наружным размерам большого таза можно судить о
величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры
(выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно
измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в
положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей
подвздошных костей равно 25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных
костей равно 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей равено 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного
позвонка и верхним краем лонного сочленения равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты
обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном
суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V
поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края
лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной
конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза
и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между
размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики
толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева
(1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность
лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см.
В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры
могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см
(индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12
см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, -
истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.
О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового
ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной
конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до
наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при
влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.
Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения
и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и
полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот
размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из
полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза,
который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями
седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой,
которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их;
поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей).
В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги
она максимально прижимает к животу.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии
таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до
задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой
задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18
см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При
нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1
см, указывает на асимметрию таза.
Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных
костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть
симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.
Угол наклонения таза — это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В
положении беременной стоя он равен 45-50. Определяют с помощью специального прибора -
тазоугломера.
лет).
Лечение:
Билет 12. Билет 39.

1. Кесарево сечение. Показаниями к кесареву сечению во время беременности в настоящее
время являются:
- полное предлежание плаценты
- неполное предлежание плаценты, сопровождающееся кровотечение
- преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением или внутриутробным
страданием плода
- несостоятельность рубца на матке
- два рубца на матке и более после кесаревых сечений
- 2-3- степени сужения таза, опухоли или деформации костей таза
- состояния после операций на тазобедренных суставах и тазе
- пороки развития матки и влагалища
- опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые
пути
- множественная миома матки больших размеров, низкое расположение узлов
- тяжелые формы позднего гестоза
- тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с
декомпенсацией, заболевания нервной системы, высокая степень миопии и т.д.)
- рубцовые сужения шейки матки и влагалища, рубец на промежности после ушивания разрыва 3-й
степени
- выраженное варикозное расширение вен в области влагалища, шейки матки и вульвы
- поперечное положение плода
- тазовое предлежание плода при массе более 3600 в сочетании с разгибанием головки или сужением
таза
- тазовое предлежание или поперечное положение первого плода при двойне
- ЭКО и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном анамнезе
- хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающиеся медикаментозному лечению
- возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией
- длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами
- гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях
- переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским
анамнезом при неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения
- экстрагенитальный рак, рак шейки матки
- обострение герпес-вирусной инфекции половых путей при доношенной беременности
Показания к кесареву сечению в родах:
- клинически узкий таз
- преждевременное излитие вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения
- аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии
- острая гипоксия плода
- отслойка плаценты
- угрожающий разрыв матки
- предлежание и выпадение петель пуповины при отсутствии возможностей для быстрого
завершения родов
- неправильное вставление головки плода (лобное, лицевое)
Условия для проведения операции кесарева сечения:
- живой и жизнеспособный плод (может не выполняться при акушерских осложнениях, опасных для
жизни женщины)
- согласие женщины на операцию
- отсутствие симптомов инфекции.
В зависимости от того вскрывается или не вскрывается брюшная полость, различают интра- и
экстраперитонеальное кесарево сечение. Выбор метода вмешательства зависит не только от
конкретной акушерской ситуации, но и от владения операционной техникой хирургом. Наиболее
рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считается операция в нижнем сегменте
поперечным разрезом. Преимуществами разреза в нижнем сегменте являются меньшая кровопотеря,
более легкое зашивание раны на матке, формирование более полноценного рубца на матке
Корпоральное кесарево сечение производят при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте
матки, выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в этой области
большого фиброматозного узла, при неполноценности рубца после предыдущего корпорального
кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки,
при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте, при запущенном поперечном
положении плода.
В настоящее время для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку чаще
вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю, реже - продольным разрезом
между лоном и пупком. Важно, чтобы разрез брюшной стенки и матки был достаточным для
бережного извлечения ребенка. Экстраперитонеальный доступ целесообразен при потенциальной
или клинически выраженной инфекции.
При проведении кесарева сечения возможны осложнения: кровотечения из разреза на матке (при
варикозном расширении вен), повреждение сосудистого пучка, гипотоническое состояние матки с
развитием кровотечения, ранение мочевого пузыря и кишечника, ранение предлежащей части плода.
При возникновении в раннем послеоперационном периоде кровотечения следует использовать все
шансы остановки кровотечения консервативными методами – наружный массаж матки, пальцевое
или инструментальное опорожнение матки от сгустков, внутривенное введение утеротоников,
введение утеротоников в шейку матки, адекватная инфузионно-трансфузионная терапия с
включением свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта от консервативной терапии
следует своевременно решить вопрос о показаниях к гистерэктомии.
Самым неблагоприятным и опасным последствием абдоминального родоразрешения являются
гнойно-септические осложнения, которые могут привести к материнской смертности. В структуре
послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит, который при
отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной
инфекции. Перитонит после кесарева сечения возникает в 1,5 – 3,5% случаев.
2. Кисты яичника. — это образование в виде пузыря с жидкостью или полужидким
содержимым, возникающее в структуре яичника и увеличивающее его объем в несколько раз.
Классификация: Функциональные кисты (фолликулярные, лютеиновые) образуются из
естественных структур яичника — фолликула и жёлтого тела. Фолликулярные кисты являются
следствием не произошедшей овуляции и продолжающегося роста фолликула. Лютеиновые
кисты (кисты жёлтого тела) являются результатом избыточного накопления жидкости в желтом теле,
образующемся после овуляции. Функциональные кисты существуют непродолжительное время (до
2-3 месяцев) и самостоятельно исчезают.
Эндометриоидные кисты (эндометриомы) возникают вследствие эндометриоза яичника.
Ежемесячные небольшие кровотечения из очага эндометриоза приводят к образованию в яичнике
полости, заполненной кровью, которая со временем сгущается, темнеет и становится похожей по
консистенции и цвету на жидкий шоколад. Поэтому такие кисты еще называют «шоколадными».
Кистозные опухоли относятся к истинным опухолям, но имеют внешние признаки кисты. Кисты и
кистозные опухоли иногда можно различить только после гистологическогоисследования. К
кистозным опухолям относят серозные и муцинозные цистаденомы, а также
зрелые тератомы (дермоидные кисты).
Симптомы: Кисты яичников часто протекают бессимптомно, а обнаруживаются при
профилактических осмотрах или ультразвуковых исследованиях по другому поводу.
Боли обычно отмечаются внизу живота с одной стороны, носят тянущий или ноющий характер,
могут появляться или усиливаться при половых актах. Нередко это просто чувство тяжести. Боли
могут становиться интенсивными, сопровождаться тошнотой, рвотой, распространяться по животу и
отдавать в прямую кишку при развитии осложнений (перекруте или разрыве кисты). Перекруту чаще
подвергаются дермоидные кисты, разрыву — лютеиновые. Разрыв фолликулярной кисты может
сопровождаться кратковременной болью, но не представляет опасности для здоровья.
Нарушения менструального цикла могут проявляться в виде задержки менструации или
дисфункционального маточного кровотечения.
Увеличение живота встречается только при больших кистозных опухолях.
Диагнокстика: Объемное образование яичника может быть обнаружено врачом при осмотре,
однако диагноз кисты устанавливается при ультразвуковом исследовании. По тем или иным
ультразвуковым признакам можно с определенной вероятностью предположить тот или иной тип
кисты яичника. Если киста содержит пристеночные плотные структуры, для
исключения рака проводят тест на онкомаркер.
Лечение: Выжидательная тактика применяется при небольших (до 1 см) кисты, если по УЗИ нет
явных признаков опухоли (плотных включений).
Консервативная терапия направлена на уменьшение или предотвращение роста кисты за счет
приема гормональных контрацептивов.
Хирургическое лечение путём лапароскопии применяют во всех случаях, если выжидание в течение
2-3 менструальных циклов не приводит к исчезновению кисты. При операции удаляют кисту с
максимальным сохранением здоровой ткани яичника у женщин репродуктивного возраста.
При кисте, проявляющихся болями, нарушением функции яичников,продолжающих существование
более 2 циклов, и не имеющих признаков опухолевого процесса, возможна пункция и аспирация под
контролем ультразвукового сканирования. При этом с помощью вагинального ультразвукового
датчика и пункционной насадки в полость кисты вводят иглу. Содержимое кисты аспирируют и
подвергают цитологическому исследованию. В полость вводят 10-15 мл этилового спирта,
обладающего склерозирующим свойством. Применение аспирационного лечения полностью
оправдано у женщин репродуктивного периода
Билет 14.
1. Эклампсия. Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на
фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих
отношения к другим патологическим состояниям у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.
Клиника. Эклампсии предшевтсвуют симптомы, являющиеся предвестниками и характеризующиеся
признаками значительного раздражения ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость со стороны
органов чувств. Резкий свет, шум, болевые раздражители и другие моменты могут служить
факторами, провоцирующими припадок. Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и
состоит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и
разрешения припадка.
Предсудорожный период. Появляются мелкие фибриллярные подергивания век, быстро
распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности; взгляд становится застывшим,
неподвижным; глаза фиксируются в одном направлении, лишь слегка отклоняясь вверх или в
сторону. Продолжительность периода - около 20-30 с.
Период тонических судорог. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной
откидывается назад или в сторону, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо
бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие
чего видимыми остаются лишь белки глазных яблок. Больная не дышит, пульс не ощутим.
Продолжительность периода – 20-30 с.
Период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические
судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела, дыхание затруднено или
отсутствует, пульс неощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напрягаются.
Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются. Этот период,
как и предыдущий, наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность его от 20-30 с до 1 мин,
а иногда и более.
Период разрешения припадка. Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся
храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает дышать медленно и глубоко, изо рта
выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови (из-за прикусывания языка), либо становится
менее синюшным и постепенно розовеет. Зрачки суживаются. Пульс начинает прощупываться,
причем сначала он очень частый и нитевидный, затем постепенно урежается, и улучшается его
наполнение.
После припадка больная находится в коматозном состоянии, но обычно скоро приходит в сознание.
О случившемся больная не помнит, жалуется на головную боль, общую слабость, разбитость. Число
припадков у разных беременных различно: от одного до нескольких десятков, в большинстве
случаев 1-2.
О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности
бессознательного состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после них
коматозное состояние, тем серьезнее прогноз. Иногда больная не успевает выйти из комы, как
начинается следующий припадок. Такую серию припадков принято называть экламптическим
статусом. Также может наблюдаться особая форма гестоза - эклампсиея без судорог, когда
беременная с тяжелым гестозом без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень
часто заканчивающееся смертью.
Неотложная помощь.
1. Больную необходимо уложить на ровную поверхность и повернуть ее голову в сторону,
освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с помощью шпателя или ложки, вытянуть
вперед язык и при возможности аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных
путей.
2. При быстром восстановлении спонтанного дыхания - кислород. В случае длительного апноэ
прибегают к искусственной вентиляции легких с помощью маски.
3. При остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и другие приемы
сердечно-сосудистой реанимации.
4. Больную необходимо ввести в наркоз фторотаном для предупреждения рецидива судорог во время
акушерского обследования и катетеризации магистральной вены.
5. Для устранения судорожного синдрома используют различные противосудорожные и седативные
препараты - диазепам, раствор сернокислого магния. Для прекращения судорог внутривенно одномо-
ментно вводят 0,02 г диазепама и повторяют введение 0,01 г через 10 мин. Также внутривенно вводят
20 мл 25 % раствора сернокислого магния.
6. Лечение церебральной недостаточности. Направлено на улучшение мозгового кровотока -
применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана.
7. Нормализация ОЦК, поддержание АД на умеренном гипертензивном уровне.
8. В реабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет восстановление функций ЦНС и
паренхиматозных органов.
Лечение: больной с эклампсией должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и
анестезиологом-реаниматологом по возможности в специализированном учреждении.
Независимо от клинической формы все беременные женщины с гестозом госпитализируются в
отделение патологии беременных акушерского стационара. Ранняя госпитализация обеспечивает
более рациональное лечение и улучшает его эффективность.
2. Эндометриоз. Эндометриоз представляет собой патологический процесс, при котором в
миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения (очаги), структура
которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих
эндометрию. В ткани эндометриоза происходят более или менее выраженные изменения
соответственно фазам менструального цикла.
Теории возникновения эндометриоза:
1. Эмбриональная.
Зачатки эндометриоидных гетеротопий возникают в период внутриутробного развития из первичной
почки и остатков мезонефральных протоков.
2. Имплантационная.
Отторгнутые частицы эндометрия или эпителия фимбральной части маточных труб имплантируются
на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развития эндометриоза. Доказана возможность
лимфогенного и гематогенного распространения эндометриоидных клеток, а также попадания их в
брюшную полость у больных с нарушением оттока менструальной крови вследствие стеноза шейки
матки, атрезии влагалища и других пороков развития.
3. Метапластическая.
Предполагается, что источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины,
подвергающийся метаплазии.
4. Миграционная.
Клетки эндометрия, попадающие в кровяное русло и различные органы, рассматриваются как
аутоантигены. Внедрению и пролиферации эндометриальных клеток в других органах способствует
усиленная продукция эстрогенов, которая приводит к повышенному выделению кортикостероидов.
Последние, являясь антидепрессантами, подавляют местный и гуморальный иммунитет, обеспечивая
благоприятные условия для развития клеток эндометрия.
В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэндокринные нарушения в системе
гипоталамус - гипофиз - яичники.
Факторы риска: возраст 25-40 лет; отсутствие родов или одни роды в анамнезе; высокий социально-
экономический статус; акушерско-гинекологические операции в анамнезе; отягощенная
наследственность по эндометриозу; миома матки и\или гиперпластические процессы эндометрия.
Малые формы:
1. Единичные гетеротопии на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления или
тазовой брюшины (без рубцов).
2. Редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек.
3. Отсутствие перитубарных спаек.
Средние формы:
1. Включение в процесс одного или обоих яичников с несколькими поверхностными поражениями,
рубцовой ретракцией и образованием эндометриом.
2. С минимальными периовариальными или перитубарными спайками.
3. Поверхностные гетеротопии на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления с
рубцеванием и ретракцией, но без инвазии сигмовидной кишки.
Тяжелые формы:
1. Эндометриоз охватывающий один или оба яичника с эндометриомами более 2Х2 см.
2. Один или оба яичника окружены спайками вследствие эндометриоза при наличии или отсутствии
спаек между трубами и яичниками.
3. Одна или обе маточных трубы связаны спайками или в них нарушена проходимость, имеются
спайки или прорастания.
4. Облитерация прямокишечно-маточного углубления в результате спаек или поражения в связи с
эндометриозом.
5. Утолщение маточно-кресцовых связок и поражение прямокишечно-маточного углубления
инвазивным эндометриозом с облитерациями.
6. Вовлечение в процесс кишечника или мочевых путей.
В соответствии с локализацией процесса выделяют:
1. эндометриоз гениталий - внутренний и наружный,
2. экстрагенитальный эндометриоз.
К внутреннему эндометриозу относится процесс, развивающийся в мышечной оболочке матки
(внутренний эндометриоз тела матки, аденомиоз), перешейка матки
К наружному - эндометриоз шейки матки, влагалища, труб, яичников, кресцово-маточных и
широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления, ретроцервикальный.
К экстрагенитальной группе относится эндометриоз мочевого пузыря, кишечника,
послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, легких, конъюнктивы и других
локализаций.
Билет 15.
1. Клиническое течение периодов родов. Течение периода раскрытия.
Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов
схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало
болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки
удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые
связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо
становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно
матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной
дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при
влагалищном исследовании. В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости
слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время
каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-
200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.
В течение родов различают латентную и активную фазы.
Латентная фаза — это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных
изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность
латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих. За латентной фазой
наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2
см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале
периода изгнания роженицу переводят в родильный зал.
Течение родов в периоде изгнания.
В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно
присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами.
Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая
часть - головка. Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается
на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот
момент появляется желание изгнать головку из родовых путей.
Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она
растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель
раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка
скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это
называется врезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается
- начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма
родов - разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно
выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры
плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при
соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем
рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами.
Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа
заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке
образуется родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего
пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку, окружающую
сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови. Родовая опухоль возникает только после
излития вод и только у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается
в области малого родничка, а точнее на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая
опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички,
располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько
дней после родов.
Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль),
возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.
Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно
матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму
песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при
отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а
наоборот, еще больше выходит наружу
Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при
отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20
мин после рождения ребенка.
Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося
последа наружными методами выделения.
К методам наружного выделения последа относятся следующие.
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают
обеими руками в складку. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при
этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.
Способ Креде-Лазаревича:
- опорожняют мочевой пузырь катетером;
- приводят дно матки в срединное положение;
- производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;
- обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы
ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом
дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;
- одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях
(пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не
родится.
2. Фоновые и предраковый заболевания шейки матки.
I. Фоновые процессы: 1. Истинная эрозия; 2. Эндоцервицит; 3. Псевдоэрозия (эктопия); 4.
Эрозированный эктропион (псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки); 5.
Лейкоплакия; 6. Эритроплакия; 7. Полип.
Причинами фоновых заболеваний чаще всего являются родовые травмы и воспалительный процесс
шейки матки.
Истинная эрозия - дефект многослойного плоского эпителия эктоцервикса, образующийся
вследствие десквамации эпителия как результате мацерации патологическими выделениями.
Истинная эрозия существует 2-3 дня.
Эндоцервицит - воспаление слизистой цервикального канала. При хроническом процессе шейка
уплотняется, гипертрофируется, теряет эластичность.
Псевдоэрозия - различные варианты эктопии. Эктопия может быть врожденной, возникать в период
полового созревания при увеличении продукции половых гормонов, и являться результатом травмы
во время родов. Эктопии могут быть простыми - неприкрытыми, и частично или полностью
перекрытыми цилиндрическим или метапластическим незрелым многослойным плоским
эптителием. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующиеся.
Эрозированный эктропион - сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. При
осмотре в зеркалах псевдоэрозия имеет яркокрасный цвет, различную величину и форму, иногда
контактно кровоточит. Поверхность мелкозернистая, покрыта слизистыми или слизисто-гнойными
выделениями. При полном заживлении псевдоэрозия покрывается многослойным плоским
эпителием. Вследствие перекрытия устьев протоков желез возникают ретенционные кисты.
Лейкоплакия - гиперплазия многослойного плоского эпителия с выраженным его ороговением
(дискератозом). При осмотре в зеркалах на слизистой влагалищной части шейки матки видны
участки белесоватого цвета. Иногда это образования в виде белых бляшек, выступающих над
остальной поверхностью шейки, с резко очерченными границами.
Эритроплакия — это атрофия поверхностных слоев эпителия (дискератоз с недостаточным
ороговением). При осмотре - на слизистой шейки имеются участки бордового или темно-красного
цвета.
Полип - структура, имеющая центральную соеденительнотканную ножку, покрытую многослойным
или цилиндрическим эпителием.Локализуются полипы в цервикальном канале, легко кровоточат при
контакте. Диагностировать фоновую патологию можно при полноценном гинекологическом
исследовании с использованием влагалищных зеркал и кольпоскопии.
II. Предраковые заб-я: 1. Дисплазия; 2. Простая лейкоплакия; 3. Лейкоплакия с атипией клеток; 4.
Эритроплакия.
Билет 16.
1. Трихомониаз. - инфекционное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем
которой является влагалищная трихомонада.
Классификация по течению
1. Свежий:
острый (с давностью заболевания с момента заражения до 2-х недель);
подострый (с давностью заболевания с момента заражения до 2-х месяцев);
торпидный (асимптомный);
2. Хронический (более 2 месяцев);
3. Носительство.
Клиника.
При свежем, остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно с наличием обильных, с
пузырьками газа, белей. Отмечается сильный зуд и жжение в области влагалища, наружных половых
органов и анального отверстия. Слизистая входа во влагалище отечная, гиперемирована. Губки
уретры, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиниевых желез также гиперемированы,
отечны.
В зеркалах: влагалище диффузно гиперемировано, складки влагалища отечны, утолщены, между
ними скапливаются в большом количестве бели. В цервикальном канале мутная слизистая пробка, в
окружности - отек, гиперемия, слизисто-гнойные выделения, при контакте отмечается
кровоточивость. При остром процессе поражается шейка и цервикальный канал, если болезнь
продолжается, то воспаление переходит на матку и придатки.
Кольпоскопически при остром процессе видны мелкоточечные кровоизлияния - ''симптом
клубничной шейки''. При торпидном и хроническом трихомониазе имеется очаговая гиперемия, в
виде гранулезного кольпита, складки влагалища инфильтрированы. Обработка Люголевским
раствором дает люголь-негативную поверхность.
Хронический трихомониаз — это смешанная инфекция в сочетании с гонореей, хламидиозом,
вирусной инфекцией, кандидозом и т.д.
Особенности течения трихомониаза:
-Протекает как смешанная инфекция в 90% случаев;
-Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения;
-Трихомонады являются резервуаром гоноккоков, хламидий и многих других микроорганизмов;
-Питание трихомонад происходит за счет клеток хозяина. В связи, с чем на шейке матки и в
цервикальном канале образуются эрозии и псевдоэрозии;
-Трихомониаз, поражая базальную мембрану эндометрия, дает кровотечения из матки, вследствие
нарушения регенерации слизистой оболочки матки;
-Является фоновым и предраковым заболеванием шейки и матки, т.к. вызывает разной степени
дисплазии.
Диагностика.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в
исследуемом материале. Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на
исследование берут из влагалища, уретры и прямой кишки.
Из методов исследования применяют:
●микроскопию нативного препарата;
●микроскопию окрашенного препарата;
●культуральные;
●иммунологические;
●метод латексагглютинации.
Бактериоскопический метод исследования.
Бактериологический (культуральный) метод.
Иммунологический метод.
Лечение трихомониаза.
Одним из наиболее распространенных и эффективных препаратов общего действия при
трихомониазе является метронидазол, производный нитроимидазола. Так же применяют тинидазол,
орнидазол, мимикор.
2. Перекрут плаценты.
????
Билет 17.
1. Гнойно-септические осложнения беременных.
???
лет).
Лечение:
Билет 18.
1. Начавшийся и свершившийся разрыв матки. Разрывы матки — нарушение ее целости во
время беременности или в родах.
2. Доброкачественные опухоли яичников. Классификация опухолей яичника:
-ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОСТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. Серозные опухоли;
Муцинозные опухоли; Эндометриоидные опухоли, включающие варианты с плоскоклеточной
дифференцировкой; Светлоклеточные опухоли; Переходноклеточные опухоли; Плоскоклеточные
опухоли; Смешанные эпителиальные опухоли. Недифференцируемые и неклассифицируемые
опухоли.
-ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМАЛЬНЫЕ. Гранулёзостромальноклеточные опухоли;
Опухоли из клеток Сертоли; Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа;
Стероидноклеточные опухоли.
-ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Примитивные герминогенные опухоли; Эмбриональная
карцинома; Полиэмбриома Хориокарцинома, не связанная с беременностью; Смешанные
герминогенные опухоли (специфический компонент); Двуфазные и трёхфазные тератомы.
-ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА. Гонадобластома; Смешанные
герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа
-ОПУХОЛИ СЕТИ ЯИЧНИКА. Аденокарцинома; Аденома; Цистаденома; Цистаденофиброма.
-НЕТИПИЧНЫЕ ОПУХОЛИ. Мелкоклеточная карцинома; гиперкальциемический тип
Мелкоклеточная карцинома, пульмонарный тип; Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
Гепатоидная карцинома; Первичная яичниковая мезотелиома; Опухоль Вильмса; Гестационная
хориокарцинома; Пузырный занос; Железистая кистозная карцинома; Базальноклеточная опухоль;
Опухоль из вольфовых ходов; Параганглиома Миксома; Опухоли мягких тканей, не специфичные
для яичника; Другие.
-ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ. Лютеома беременности; Стромальный гипертекоз яичника;
Стромальная гиперплазия яичника; Фиброматоз; Массивный отёк яичника; Другие
-ЛИМФОИДНЫЕ И ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ. Злокачественная лимфома
(специфический тип); Лейкемия (специфический тип); Плазмоцитома.
Клиника:
Часто заболевание протекает бессимптомно, симптомы, на которые следует обращать внимание: •
нарушения менструального цикла; • ноющие тупые боли в животе; • увеличение живота; • при
гормонопродуцирующих опухолях: при феминизирующих: у девочек - преждевременное половое
созревание; в чадородном возрасте – нарушения менструального цикла; в климактерии –
омоложение. При маскулинизирующих: дефеминизация; маскулинизация. • в далеко зашедших
случаях: диспептические расстройства, запоры, нарушения мочеиспускания.
Диагностика. Анамнез + лабораторные исследования: Определение опухолевых маркёров — этап
важный, но не решающий в постановке диагноза.
Инструментальные исследования: ●УЗИ. ●Цитологическое исследование — самый ранний метод,
предложенный для диагностики ДОЯ. ●Рентгенологические методы при ДОЯ малоинформативны.
●КТ применяют для определения органности и внеорганности опухоли, дифференциального
диагноза с дивертикулёзом сигмовидной кишки, дистопированной почкой, опухолями костей таза.
●МРТ особенно ценна для определения прорастания в предлежащие к опухоли органы,
характеризуется меньшей лучевой нагрузкой по сравнению с КТ. ●Эндоскопические методы.
●Диагностическая лапаротомия остаётся окончательным хирургическим методом
дифференциальной диагностики.
Лечение. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Цели лечения ДОЯ и опухолевидных образований яичника зависят от
возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли. Лечение ДОЯ только оперативное.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Любая истинная опухоль — абсолютное показание к оперативному
лечению. Традиционно при ДОЯ выполняли нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном
возрасте — аднексэктомию, в перименопаузе — гистерэктомию с придатками.
Билет 19.
1. Предлежание плаценты. В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим
нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7—8 см и более.
Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в
области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области
внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении
плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения.
Классификация.
полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью прикрыт плацентой;
частичное предлежание плаценты— внутренний зев частично перекрыт плацентой;
краевое предлежание плаценты — край плаценты располагается у края внутреннего зева;
низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж нем сегменте матки, но край
плаценты не достигает внутреннего зева.
Этиология. Атрофические и дистрофические изменения эндометрия (после абортов и
воспалительных процессов), аномалии развития матки, деформация полости матки, фибромиома
матки, инфантилизм. Реже речь может идти о неполноценности плодного яйца. Предлежание
плаценты чаще наблюдается у повторнородящих.
Клиника. Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение,
возникающее в связи с ее отслойкой от стенки матки в результате формирования нижнего сегмента в
конце беременности. Кровотечение при этой патологии всегда наружное, внезапное, как правило, без
видимой внешней причины, не сопровождается болезненными ощущениями, обязательно
повторяется.
Для предлежания плаценты характерно наличие артериальной гипотензии в конце беременности у
20-30 беременных, железодефицитной анемии, дефицита ОЦК.
При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным
положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности,
нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты.
Диагностика не представляет трудностей при наличии у беременной отягощенного акушерского
анамнеза, повторных кровотечений. При наружном осмотре обнаруживается высокое стояние
предлежащей части плода над входом в малый таз, поперечное или косое положение плода.
Объективным методом диагностики данной патологии является ультразвуковое исследование.
Осмотр влагалища и шейки с помощью зеркал позволяет исключить полип, эрозию, рак и другую
патологию шейки и влагалища, которая может быть источником кровотечения. Влагалищное
исследование допустимо только в стационаре при развернутой операционной и готовности к
операции, так как оно может спровоцировать усиление кровотечения. При влагалищном
исследовании выявляется пастозность сводов, при проходимости цервикального канала над
внутренним зевом определяется плацентарная ткань.
2. Инфицированный аборт. - инфицирование эндометрия и плодного яйца. Из матки
патогенная флора распространяется по трубам, яичникам, брюшине, околоматочной клетчатке. Это
приводит к развитию различных осложнений вплоть до генерализации инфекции. Обычно
развивается на фоне длительного безводного промежутка маточной беременности при наличии
внутриматочных контрацептивов либо после несостоявшегося криминального аборта.
Кроме симптомов, характерных для аборта (повышение температуры тела, озноб, тахикардия,
лейкоцитоз, повышение СОЭ, интоксикация - слабость, головная боль, боли в низу живота, матка
чувствительна при пальпации, придатки увеличены), инфицированный аборт проявляется местными
и общими изменениями (температура тела повышается более 38°C, болезненность живота при
пальпации, иногда — симптомы раздражения брюшины), характерными для воспалительных
процессов гениталий. Инфекция может ограничиваться областью гениталий (эндометрий,
параметрит, аднексит) или распространяется за ее пределы (тромбофлебит, перитонит), вплоть до
генерализации процесса (сепсис, бактериальный шок).
Стадии инфицированного аборта: воспалительный процесс ограничен маткой; поражение придатков
матки; разлитой перитонит. Инфиц-й аборт часто осложняется септическим шоком.
Принципы лечения инфицированного аборта:
• интенсивная терапия с применением антибактериальных, инфузионно-трансфузионных и
симптоматических средств, направленная на улучшение состояния больной;
• ревизия матки, удаление плодного яйца или его частей;
• гемостаз, коррекция возможных нарушений функционального состоя-
ния органов и систем организма;
• дальнейшая интенсивная консервативная терапия, если инфекция лока-
лизована в пределах органов малого таза;
• при выявлении повреждений гениталий или смежных органов выполняется соответствующее
оперативное вмешательство;
• развитие перитонита или генерализованной инфекции является показанием к срочному
хирургическому вмешательству — удалению матки с трубами после должной предоперационной
подготовки;
• последующая интенсивная терапия и коррекция полиорганных нарушений;
• реабилитационная терапия по восстановлению трудоспособности и возможных специфических
женских функций.
Билет 20.
1. Клинически узкий таз. Клинически узким называют таз, размеры которого не обеспечивают
прохождение через них данного плода.
К возможным причинам образования клинически узкого таза относят:
- анатомическое сужение таза;
- большие размеры головки плода;
- разгибательные предлежания головки;
- сочетание перечисленных причин.
Классификация по степени несоответствия:
Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:
особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения
таза;
хорошая конфигурация головки плода.
Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:
таза;
резко выраженная конфигурация головки плода;
длительное стояние головки в одной плоскости таза;
наличие признака Вастена вровень;
симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:
особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает
механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;
выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки,
особенно переношенного плода;
положительный признак Вастена;
выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;
отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной
родовой деятельности;
симптомы угрожающего разрыва матки.
Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов: при хорошей родовой деятельности, после
отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не менее 6 – 7 см, при головке,
прижатой ко входу в таз, и при наличии симптомов несоответствия размеров головки плода и входа в
таз.
При соответствии головки плода и таза матери пальцы акушера определяют, что передняя
поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки, - признак Вастена
отрицательный.
Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней
поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза –
признак Вастена вровень.
Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то
это свидетельствует, что признак Вастена положительный и размеры головки плода и таза матери
не соответствуют друг другу.
О наличии клинически узкого таза свидетельствуют:
- высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее
тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва
- болезненность нижнего сегмента при пальпации
- симптом прижатия мочевого пузыря – роженица не может самостоятельно мочиться, в моче
имеется примесь крови;
- данные влагалищного исследования – полное или почти полное открытие маточного зева,
отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода,
прижатой ко входу в таз.
Осложнения для матери: разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения
лонного и крестцово-подвздошного сочленения, развитие эндомиометрита и как следствие
перитонита
Осложнения для плода: асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения,
кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища
может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Искусственный аборт. Аборт – это искусственное или самопроизвольное прерывание
беременности сроком до 22 недель при массе плода менее 500 грамм.
-Медицинский;
-По социальным показаниям;
-По желанию женщины;
-Криминальный.
В ранние сроки прерывание беременности производят путем вакуум-аспирации (3-6 недель),
кюретажа (7-12 недель), медикаментозными методами (3-5 недель). Медикаментозно: мифепрестон и
простагландины.
В настоящее время выделяется 4 основных методов прерывания беременности во II триместре:
гистеротомия, амниоинфузия гиперосмолярных растворов, простагландиновый метод, дилятация и
эвакуация.
Осложнения после искусственного аборта::
- ранние (возникающие непосредственно во время операции),
- отсроченные (в течение месяца после аборта),
- отдаленные.
Ранние: кровотечение, перфорация матки;
Отсроченные: воспалительные заболевания придатков матки, гематометра, эндометрит.
Отдаленные:
нейроэндокринные расстройства, основой которых является нарушение процесса овуляции по типу
неполноценной лютеиновой фазы, ановуляции на фоне олигоменореи, аменореи,
гиперпролактинемии и другие причины;
понижение либидо, отсутствие оргазма;
повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала.
Билет 21.
1. Принципы родоразрешения при преэклампсии в зависимости от степени
тяжести. Осложнение преэклампсии.
Ведение родов при преэклампсии
При отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению (слабость родовой деятельности,
ухудшение состояния плода, неголовное предлежание плода) необходимо индуцировать роды. Мать
и плод в родах должны находиться под постоянным наблюдением. Одновременно с контролем
артериального давления проводят профилактику возникновения судорог. Следует учитывать риск
развития олигурии, отека легких и тромбоцитопении или HELLP-синдрома. При ЗВУР плода или
отслойке плаценты на КТГ могут возникать децелерации, брадикардия или другие признаки
ухудшения состояния плода, требующие проведения кесарева сечения. В большинстве случаев для
обезболивания родов или выполнения кесарева сечения при отсутствии признаков коагулопатии
отдают предпочтение эпидуральной анестезии.
При эклампсии вне зависимости от срока беременности родоразрешение производят в течение 3 – 12
часов после купирования судорог.
При легкой преэклампсии проводят родоразрешение в 37 недель беременности.
При тяжелой преэклампсии вне зависимости от срока беременности родоразрешение производят в
течение 12 – 24 часов.
Ни эклампсия, ни преэклампсия не являются абсолютными показаниями для кесарева сечения, более
того, роды через естественные пути предпочтительнее. Родоразрешение методом кесарева сечения
производится только при отслойке плаценты или при безуспешных попытках родовозбуждения. Во
всех остальных случаях у женщин с преэклампсией или эклампсией производится родоразрешение
через естественные пути. При этом естественного начала родов не дожидаются, а проводят их
индукцию (родовозбуждение). Роды при эклампсии или преэклампсии обязательно ведут с
применением эпидуральной анестезии и на фоне тщательного контроля сердцебиения плода при
помощи КТГ.
2.Рак тела матки. Этиология классификация клиника лечение.
Виды рака эндометрия:
1) аденокарцинома;
2) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
3) железисто-плоскоклеточный рак;
4) аденоакантома;
5) недифференцированный рак.
0 стадия – преинвазивная карцинома (атипическая гиперплазия эндометрия);
I стадия – опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются:
- 1а стадия - опухоль ограничена эндометрием;
- 1б стадия - инвазия в эндометрий на 1см.;
- 1в стадия – инвазия в эндометрий более 1см, но нет прорастания серозной оболочки;
II стадия – опухоль поражает тело и шейку матки, региональные метастазы не определяются;
III стадия – опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза:
IIIа стадия – опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в
придатках матки и/или в региональных лимфатических узлах таза;
IIIб стадия – опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище;
IV стадия – опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого
пузыря и/или прямой кишки:
IVа стадия – опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;
IVб стадия – опухоль любой степени местного и регионального распространения с определенными
отдельными метастазами, в том числе в пахово-бедренных или поясничных лимфатических узлах
Клиника:
1) кровянистые или гноевидные выделения из половых путей;
2) у женщин репродуктивного возраста – нарушение менструального цикла в виде метроррагии, реже
в виде межменструальных кровотечений;
3) боль – возникает при распространенном процессе и связана с растяжением стенок матки
содержимым ее полости или сдавлением нервных стволов раковым инфильтратом;
4) нарушение функции смежных органов (при переходе на них опухоли);
5) по мере прогрессирования процесса матка увеличивается в размерах, подвижность ее
уменьшается.
Диагностика:
1) анамнез;
2) бимануальные исследования;
3) рентгенологическое исследование;
4) ультразвуковое исследование;
5) гистероскопическое исследование;
6) цитологическое исследование;
7) раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки с последующим
гистологическим исследованием соскоба.
1. Хирургическое лечение:
- при поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию
матки с придатками;
- при поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличие
рентгенологических признаков метастазов в региональных лимфатических узлах следует
производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных,
внутренних и запирательных лимфатических узлов.
2. Лучевое лечение;
3. Гормональное лечение.
Билет 22.
1. Ведение беременных с сахарным диабетом. Основные рекомендации по ведению
беременных с сахарным диабетом.
1) раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного
диабета.
2) планирование беременности у больных сахарным диабетом:
3) своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения
беременности;
4) строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в
послеродовом периоде;
5) профилактика и лечение осложнений беременности;
6) выбор срока и метода родоразрешения;
7) проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание
новорожденных;
8) дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и
стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые
госпитализации в стационар:
I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования и решения вопроса о
сохранении беременности, для проведения профилактического лечения, компенсации сахарного
диабета.
Противопоказания к беременности при сахарном диабете
- наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречаются при
тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия)
- наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета
- наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у
детей
- сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает
прогноз для плода
- сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко
приводит к тяжелому обострению процесса
Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости прерывания решают
консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12
недель.
II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного
диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего
лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.
III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения
акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:
- строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает
нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак
должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л)
- тщательный метаболический контроль
- соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем,
55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков,
достаточное количество витаминов и минеральных веществ
- тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений
Повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм позднего
гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за
динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного
соблюдения режима самой беременной.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом
тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния
плода, наличия акушерских осложнений.
При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому
оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу
беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость
родоразрешения больных в 37-38 недель.
При планировании родоразрешения должна проводиться оценка степени зрелости плода.
Оптимальным методом родоразрешения считают роды через естественные родовые пути.
Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня
гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной
недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:
- тщательная подготовка родовых путей
- при подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с
последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды
продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств
- для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см
приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения
ребенка
- проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери
- проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа
определять у роженицы уровень гликемии
- чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту
рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил
окситоцином
- в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное
родоразрешение
До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете
не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):
- выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности
- тазовое предлежание плода
- наличие крупного плода
- прогрессирующая гипоксия плода
Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10%
глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих
новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня
гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
2. Рак яичника.
Факторы риска рака яичников:
1) длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза)
2) позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием
3) небольшим числом родов
4) преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных
нарушений, отягощенного семейного анамнеза
Классификация рака яичников:
Стадия I — опухоль ограничена яичниками.
Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна
Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна
Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и
(или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из
брюшной полости.
Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.
Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах.
Стадия llb — распространение на другие ткани таза.
Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или
определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости.
Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза
и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.
Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в
паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом
исследовании определяются раковые клетки.
Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно,
возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого
процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается
функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние.
При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено
небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в
70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной
консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет
фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.
Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:
1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;
2) УЗИ органов малого таза с ЦДК;
3) УЗИ яичникового образования в режиме 3D;
4) УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;
5) РКТ;
6) МРТ;
7) маммография;
8) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия;
9) рентгеноскопия органов грудной клетки;
10) хромоцистоскопия.
Лечение комплексное:
а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных
метастатических лимфоузлов с последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при
стадии I-II, удаление матки с придатками и большим сальником, химиотерапия, дистанционное
облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV.
б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или
циклофосфана, адриамицина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при
рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением при запущенном процессе.
в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических
прогестинов (оксипрогестерона капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее
эффективна при высокодифференцированном раке.
Билет 23.
1. Фетоплацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития.
ФПН - синдром, являющийся результатом сложной реакции плода и плаценты на различные
патологические изменения в организме беременной женщины. При этом нарушаются все функции
плаценты, что приводит к возникновению патологии плода.
Первичная плацентарная недостаточность возникает в период раннего эмбриогенеза и
плацентации (до 16 недель беременности). Она проявляется как нарушением анатомического
строения плаценты, так и глубокими изменениями ее функции. Первичная плацентарная
недостаточность сочетается с врожденными пороками развития плода.
Причины первичной плацентарной недостаточности: генетические, эндокринные, инфекционные,
ионизирующее излучение, неполноценность гамет при оплодотворении, хронический алкоголизм,
никотиновая и наркотическая зависимость.
Вторичная плацентарная недостаточность возникает во второй половине беременности при
осложненном ее течении, наличии экстрагенитальных заболеваний у матери.
Причины вторичной плацентарной недостаточности: поздний гестоз, угроза прерывания
беременности, анемия, предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты в
анамнезе, инфицирование, ионизирующая радиация, алкоголизм, курение, употребление наркотиков.
По клиническому течению плацентарная недостаточность бывает острой и хронической.
Острая плацентарная недостаточность - остро возникающее нарушение децидуальной перфузии и
маточно-плацентарного кровообращения. Она является следствием преждевременной отслойки
плаценты, наличия обширных инфарктов в ней.
Причинами острой плацентарной недостаточности являются:
1.Осложнения течения беременности (поздний гестоз, многоводие, многоплодие, т.е. те , что могут
привести к преждевременной отслойке плаценты предлежание плаценты, низкое ее прикрепление,
ДВС-синдром, аутоиммунные процессы).
2.Экстрагенитальные заболевания, способные привести к отслойке плаценты (гипертоническая
болезнь, заболевания почек с гипертензивным синдромом, сахарный диабет).
Хроническая плацентарная недостаточность - более частая патология. Возникает у 1/3
беременных группы высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии, протекает
длительно. Хроническая плацентарная недостаточность обусловлена нарушением компенсаторно-
приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, дистрофическими
изменениями и воспалением в плаценте.
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) занимает важное место в структуре
перинатальной заболеваемости и смертности. У 1/3 детей, рожденных с ЗВУР, наблюдается
отставание соматического и психомоторного развития.
Выделяют две формы ЗВУР: симметричную и асимметричную.
Симметричная форма развивается с ранних сроков беременности, считается наиболее
неблагоприятной. При этой форме все органы плода равномерно уменьшены. Плод часто погибает
внутриутробно или рождается нежизнеспособным.
Асимметричная форма характеризуется непропорциональным развитием органов плода. В
меньшей степени в развитии отстает головной мозг и скелет плода.
С использованием современных методов диагностики стало возможным до родов выявить форму и
степень ЗВУР плода.
Различают три степени ЗВУР плода:
- I степень - отставание в развитии плода на 2 недели от предполагаемого срока беременности;
- II степень – отставание составляет от 2 до 4 недель;
- III – отставание более чем на 4 недели;
Задержка развития плода III степени носит, как правило, необратимый характер и может привести к
гибели плода.
Методы диагностики:
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза выясняют анамнестические данные, которые можно отнести к материнским,
плодовым или плацентарным факторам риска по развитию ПН.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При акушерском осмотре следует обращать внимание на следующие признаки:
· рост и вес беременной;
· окружность живота, ВДМ;
· тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности);
· наличие кровянистых выделений из половых путей;
· число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов и
изменение частоты сердцебиения).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования направлены на оценку гормональной функции плаценты.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Акушерская тактика определяется:

-сроком беременности;
-характером сопутствующей патологии плода;
-характером патологии матери;
-формой и степенью ФПН.
Острая ФПН требует немедленного родоразрешения.
При хронической фетоплацентарной недостаточности с сохранением адаптационных реакций
плода, поддающейся консервативной терапии (положительный эффект должен быть подтвержден
данными дополнительных методов обследования: УЗИ, КТГ и др.), проводятся программированные
роды через естественные родовые пути. Во время родов обязательно производится мониторное
наблюдение за состоянием плода
При отсутствии эффекта от профилактических мероприятий и появлении признаков гипоксии
плода в первом периоде родов роды заканчиваются операцией кесарева сечения; во втором периоде
родов — наложением акушерских щипцов, а при тазовом предлежании — извлечением плода за
тазовый конец
При хронической фетоплацентарной недостаточности и отсутствии эффекта от комплексного
патогенетического лечения, нарастании признаков гипоксии плода необходимо провести
абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
2. Эндометриоз. Эндометриоз представляет собой патологический процесс, при котором в
миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения (очаги), структура
которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих
эндометрию. В ткани эндометриоза происходят более или менее выраженные изменения
соответственно фазам менструального цикла.
Теории возникновения эндометриоза:
1. Эмбриональная.
Зачатки эндометриоидных гетеротопий возникают в период внутриутробного развития из первичной
почки и остатков мезонефральных протоков.
2. Имплантационная.
Отторгнутые частицы эндометрия или эпителия фимбральной части маточных труб имплантируются
на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развития эндометриоза. Доказана возможность
лимфогенного и гематогенного распространения эндометриоидных клеток, а также попадания их в
брюшную полость у больных с нарушением оттока менструальной крови вследствие стеноза шейки
матки, атрезии влагалища и других пороков развития.
3. Метапластическая.
Предполагается, что источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины,
подвергающийся метаплазии.
4. Миграционная.
Клетки эндометрия, попадающие в кровяное русло и различные органы, рассматриваются как
аутоантигены. Внедрению и пролиферации эндометриальных клеток в других органах способствует
усиленная продукция эстрогенов, которая приводит к повышенному выделению кортикостероидов.
Последние, являясь антидепрессантами, подавляют местный и гуморальный иммунитет, обеспечивая
благоприятные условия для развития клеток эндометрия.
В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэндокринные нарушения в системе
гипоталамус - гипофиз - яичники.
Факторы риска: возраст 25-40 лет; отсутствие родов или одни роды в анамнезе; высокий социально-
экономический статус; акушерско-гинекологические операции в анамнезе; отягощенная
наследственность по эндометриозу; миома матки и\или гиперпластические процессы эндометрия.
Малые формы:
1. Единичные гетеротопии на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления или
тазовой брюшины (без рубцов).
2. Редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек.
3. Отсутствие перитубарных спаек.
Средние формы:
1. Включение в процесс одного или обоих яичников с несколькими поверхностными поражениями,
рубцовой ретракцией и образованием эндометриом.
2. С минимальными периовариальными или перитубарными спайками.
3. Поверхностные гетеротопии на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления с
рубцеванием и ретракцией, но без инвазии сигмовидной кишки.
Тяжелые формы:
1. Эндометриоз охватывающий один или оба яичника с эндометриомами более 2Х2 см.
2. Один или оба яичника окружены спайками вследствие эндометриоза при наличии или отсутствии
спаек между трубами и яичниками.
3. Одна или обе маточных трубы связаны спайками или в них нарушена проходимость, имеются
спайки или прорастания.
4. Облитерация прямокишечно-маточного углубления в результате спаек или поражения в связи с
эндометриозом.
5. Утолщение маточно-кресцовых связок и поражение прямокишечно-маточного углубления
инвазивным эндометриозом с облитерациями.
6. Вовлечение в процесс кишечника или мочевых путей.
В соответствии с локализацией процесса выделяют:
1. эндометриоз гениталий - внутренний и наружный,
2. экстрагенитальный эндометриоз.
К внутреннему эндометриозу относится процесс, развивающийся в мышечной оболочке матки
(внутренний эндометриоз тела матки, аденомиоз), перешейка матки
К наружному - эндометриоз шейки матки, влагалища, труб, яичников, кресцово-маточных и
широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления, ретроцервикальный.
К экстрагенитальной группе относится эндометриоз мочевого пузыря, кишечника,
послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, легких, конъюнктивы и других
локализаций.
Билет 24.
1. Женский таз.
Различают два отдела таза:
• большой таз
• малый таз
Границы между большим и малым тазом:
• спереди - верхний край симфиза и лонных костей
• с боков - безымянные линии
• сзади - крестцовый мыс
Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз. Малый
таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.
Большой таз значительно шире малого, он ограничен:
• с боков - крыльями подвздошных костей;
• сзади - последними поясничными позвонками;
• спереди - нижним отделом брюшной стенки.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала:
• задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика;
• боковые стенки образованы седалищными костями (ischial bones);
• передняя стенка образована лонными костями и симфизом.
Знание размеров плоскостей малого таза необходимо для понимания родового акта, так как
движения, которые совершает головка во время родов, объясняются соответствием ее формы и
размеров форме и размерам плоскостей малого таза, через которые она проходит.
Различают четыре плоскости малого таза:
• плоскость входа (inlet);
• плоскость широкой части; • плоскость узкой части
• плоскость выхода (outlet).
Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой,
соответствующей крестцовому мысу
Границы плоскости входа в малый таз:
•спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей;
• с боков - безымянные линии;
• сзади - крестцовый мыс.
Все эти образования формируют пограничную линию (лат. - linea ter
minalis).
Пограничная, или безымянная, линия (лат. - linea terminalis s. innominata s. arcuata), отделяя
полость малого таза от полости большого таза, ограничивает верхнее отверстие таза, которое и носит
название входа в полость малого таза.
Во входе в таз различают прямой, поперечный и два косых размера (direct, transverse and oЬ!ique).
Прямой размер плоскости входа в малый таз - расстояние от самой выдающейся точки крестцового
мыса до наиболее выступающей точки верхневну
треннего края симфиза. Этот размер называют акушерской, или истинной, конъюгатой (лат. - conj
ata vera). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего
внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской
конъюгаты. Акушерская, или истинная, конъюгата равна 11 см. Расстояние от середины верхнего
края лонной дуги до той же точки мыса равно 11,5 см и называется анатомической конъюгатой
Поперечный размер плоскости входа в малый таз - расстояние между наиболее отдаленными
точками безымянных линий составляет 13 см.
Косые размеры плоскости входа в малый таз:
- правый - от правого крестцово-подвздошного сочленения (лат. - articulatio sacroiliaca dextra) до
левого подвздошно-лонного возвышения (лат. - eminentia iliopublca sinistra);
-левый - от левого крестцово-подвздошноrо сочленения (лат. - articulatio sacroiliaca sinistra) до
правого подвздошно-лонного возвы
шения (лат. - eminentia iliopublca dextra); каждый из этих размеров составляет 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит:
• спереди - через середину внутренней поверхности лонного сочлене
ния;
• с боков - через середину пластинок, покрывающих вертлужные впади- ны (лат. - lamina acetabuli);
• сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В широкой части полости таза различают только два размера - прямой

и поперечный:
• прямой размер широкой части полости малого таза - от соединения11 и 111 крестцовых позвонков
до середины внутренней поверхности симфи
за; равен 12,5 см;
• поперечный размер широкой части полости малого таза - между сере
диной вертлужных впадин; равен 12,5 см.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит:

• спереди - через нижний край лонного сочленения; • с боков - через седалищные ости; • сзади - через
крестцово-копчиковое сочленение.
Плоскость узкой части полости малого таза имеет продольно-овальную форму и два размера -
прямой и поперечный:
• прямой размер плоскости узкой части полости малого таза идет от крестцово-копчиковоrо
сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см;
• nоnеречный размер плоскости узкой части полости малого таза соединя
ет ости седалищных костей (inter inous diameter); равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза проходит:

• спереди - через нижний край лонной дуги; • по бокам - через внутренние поверхности седалищных
бугров; • сзади - через верхушку копчика.
В выходе таза различают два размера - прямой и поперечный:
• прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см;
при прохождении плода через малый таз коп
чик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;
• поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров (ischial
tuberocities); он равен 11 см
Таким образом, во входе в малый таз наибольший размер - поперечный.

В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет
условно принятый косой размер.
В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных
условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза
Расположение костного таза в пространстве принято обозначать термином «угол наклонения таза»
2. Аменорея. Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более в возрасте от
16 до 45 лет. Это не самостоятельный диагноз, а симптом анатомических, биохимических,
генетических, физиологических или эмоциональных нарушений.
Помимо аменореи, могут быть и другие изменения менструальной функции, такие как: гипоменорея
— скудные, опсоменорея — короткие, олигоменорея — редкие менструации.
Аменорея может быть ложной и истинной.
Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овари-эктомии. Она также может
быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные
препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.
Истинная бывает как физиологической, так и патологической, а последняя по отношению к
менархе подразделяется на первичную и вторичную. По предложению Комитета экспертов ВОЗ
(1973г.) аменорея подразделяется на 3 группы: гипогонадотропную, нормогонадотропную
(эугонадотропную) и гипергонадотропную.
Ложная аменорея — это отсутствие менструаций при наличии циклических гормональных
изменений в репродуктивной системе. Препятствием для оттока менструальной крови могут быть
заращение (атрезия) девственной плевы, влагалища или цервикального канала шейки матки, или
порока развития гениталий.
Истинная аменорея — это отсутствие менструации и циклический гормональных изменений в
репродуктивной системе.
Физиологическая аменорея — это отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во
время беременности и лактации, после менапаузы.
Патологическая аменорея — это отсутствие менструаций, является симптомом многочисленных
заболеваний, а также функциональных и органических нарушений в репродуктивной системе.
Патологическая аменорея бывает первичной и вторичной. Первичная аменорея — это отсутствие
менструаций и вторичных половых признаков в 14 лет или отсутствие менструаций в 16 лет при
наличии вторичных половых признаков. Вторичная аменорея — это прекращение менструаций
после установления менструальной функции.
По уровню локализации патологического процесса различают следующие виды аменореи:
гипоталомическая гипоталомо-гипофизарная гипофизарная яичниковая маточная при заболеваниях
щитовидной железы при заболеваниях надпочечников
Первичная аменорея с задержкой полового развития.
1. Пороки развития гонад — дисгенезия гонад.
2. Нарушения функции гипоталамогипофизарной системы:
●Конституциональная форма ЗПР.
●Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы.
●Органические нарушения гипоталамогипофизарной системы.
Первичная аменорея без задержки полового развития.
Пороки развития половых органов.
●Гинатрезия.
●Аплазия матки.
Вторичная аменорея.
1. Патология матки:
●Атрезия цервикального канала.
●Синдром Ашермана (внутриматочные синехии).
2. Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы:
●Аменорея на фоне потери массы тела.
●Психогенная аменорея.
●Гиперпролактинемия.
3. Яичниковые формы аменореи.
●Синдром резистентных яичников.
●Синдром истощения яичников.
●Синдром гиперторможения гонадотропной функции.
Билет 25.
1. Преэклампсия. Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед развитием
судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с
преимущественным поражением ЦНС.
Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное назолоrическое состояние, проявляющееся во второй
половине беременности (после 20 нед), характеризуемое АГ в сочетании с протеинурией (более 0,3
r/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной недостаточности.
1. сочетанная форма»- то есть ПЭ, которая развилась на фоне существовавших до беременности хр
заболеваний
2. чистая форма
Патогенез.
Современное представление о последовательности происходящих патологических изменений может
быть кратко представлено следующим образом:
• торможение миграции трофобласта;
• отсутствие трансформаuии мышечного слоя в спиральных артериях, сохраняющих морфологию
небеременных;
• спазм спиральных артерий;
• снижение межворсинчатого кровотока;
• нарушение ангиогенеза;
• нарушение микроциркуляции в плаценте;
• в итоге - развитие гипоксии.
Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плаuентарного комплекса,в свою очередь, вызывает
генерализованный спазм.
Лечение. Проведение интенсивного комплексного лечения, направленного прежде всего на
коррекцию гиповолемии и артериальной гипертензии, регуляцию белкового и водно-солевого
обменов, а также на улучшение микроциркуляции, маточно-плацентарного кровообращения и
почечного кровотока.
2. Злокачественные опухоли яичника.
Классификация опухолей яичника:
-ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОСТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. Серозные опухоли;
Муцинозные опухоли; Эндометриоидные опухоли, включающие варианты с плоскоклеточной
дифференцировкой; Светлоклеточные опухоли; Переходноклеточные опухоли; Плоскоклеточные
опухоли; Смешанные эпителиальные опухоли. Недифференцируемые и неклассифицируемые
опухоли.
-ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМАЛЬНЫЕ. Гранулёзостромальноклеточные опухоли;
Опухоли из клеток Сертоли; Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа;
Стероидноклеточные опухоли.
-ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Примитивные герминогенные опухоли; Эмбриональная
карцинома; Полиэмбриома Хориокарцинома, не связанная с беременностью; Смешанные
герминогенные опухоли (специфический компонент); Двуфазные и трёхфазные тератомы.
-ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА. Гонадобластома; Смешанные
герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа
-ОПУХОЛИ СЕТИ ЯИЧНИКА. Аденокарцинома; Аденома; Цистаденома; Цистаденофиброма.
-НЕТИПИЧНЫЕ ОПУХОЛИ. Мелкоклеточная карцинома; гиперкальциемический тип
Мелкоклеточная карцинома, пульмонарный тип; Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
Гепатоидная карцинома; Первичная яичниковая мезотелиома; Опухоль Вильмса; Гестационная
хориокарцинома; Пузырный занос; Железистая кистозная карцинома; Базальноклеточная опухоль;
Опухоль из вольфовых ходов; Параганглиома Миксома; Опухоли мягких тканей, не специфичные
для яичника; Другие.
-ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ. Лютеома беременности; Стромальный гипертекоз яичника;
Стромальная гиперплазия яичника; Фиброматоз; Массивный отёк яичника; Другие
-ЛИМФОИДНЫЕ И ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ. Злокачественная лимфома
(специфический тип); Лейкемия (специфический тип); Плазмоцитома.
Факторы риска рака яичников:
1) длительный репродуктивный период жизни (раннее менархе и поздняя менопауза)
2) позднее начало половой жизни или полное ее отсутствием
3) небольшим числом родов
4) преморбидный фон в виде гиперпластических процессов в половых органах, обменных
нарушений, отягощенного семейного анамнеза
Классификация рака яичников:
Стадия I — опухоль ограничена яичниками.
Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна
Стадия Ib — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна
Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и
(или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из
брюшной полости.
Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.
Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах.
Стадия llb — распространение на другие ткани таза.
Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или IIb, но имеется асцит или
определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости.
Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза
и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.
Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в
паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом
исследовании определяются раковые клетки.
Клиническая картина: в течение длительного времени рак может протекать малосимптомно,
возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого
процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается
функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние.
При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено
небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в
70% случаев поражение билатеральное) определяются опухолевые массы неоднородной
консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет
фиксации и спаек, в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.
Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:
1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;
2) УЗИ органов малого таза с ЦДК;
3) УЗИ яичникового образования в режиме 3D;
4) УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;
5) РКТ;
6) МРТ;
7) маммография;
8) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия;
9) рентгеноскопия органов грудной клетки;
10) хромоцистоскопия.
Лечение комплексное:
а) хирургическое лечение - удаление матки с придатками, большого сальника и отдельных
метастатических лимфоузлов с последующей химиотерапией (производные платины и таксонов) при
стадии I-II, удаление матки с придатками и большим сальником, химиотерапия, дистанционное
облучение малого таза и брюшной полости при стадии III-IV.
б) полихимиотерапия не менее 1 года (сочетание циклофосфана, метотрексата и фторурацила или
циклофосфана, адриамицина и цисплатина) - при невозможности хирургического лечения, при
рецидиве, а также вместе с хирургическим лечением при запущенном процессе.
в) в последние годы началась применяться гормональная терапия - сочетание синтетических
прогестинов (оксипрогестерона капронат) с антиэстрогенами (тамоксифен), которая наиболее
эффективна при высокодифференцированном раке.
Билет 26.
1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа)
может быть обусловлено:
· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или
приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
· гипотония и атония матки;
· травмы мягких тканей родовых путей;
· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.
Клиническая картина.
- гипотонии матки (кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей.
Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь.
Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя
граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются
сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония).
- атонии (матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по
брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное
кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина
геморрагического шока (бледность кожного покрова, тахикардия, гипотензия, похолодание
конечностей).
Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не
представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет
способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить
при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции
матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии
сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии
отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.
Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки
Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в
такой последовательности.
Опорожнение катетером мочевого пузыря.
При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный
массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как
только матка становится плотной, применяя прием Креде—Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся
сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). На
нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости
кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого
удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний
массаж матки на кулаке. Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке,
наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки
стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу.
Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл
5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из
матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты,
сокращающие матку.
При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос
об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина,
ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.
В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к
матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются
прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для усиления
сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью
шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом
одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая
рукоятки зажимов, матку смещают вниз.
Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных
артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги
постепенно убирают.
Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной
терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной
вентиляции легких.
При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и
геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации)
следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым
влагалище.
Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.
Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и
невынашиванием.
Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности,
полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция
родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном
родоразрешении.
Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств,
вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и
первые 2 ч раннего
послеродового периода.
Повышение сократительной способности послеродовой матки.
Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после
рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой
крови и оценка общего состояния родильницы.
2. Кистомы яичников. — это образование в виде пузыря с жидкостью или полужидким
содержимым, возникающее в структуре яичника и увеличивающее его объем в несколько раз.
Классификация: Функциональные кисты (фолликулярные, лютеиновые) образуются из
естественных структур яичника — фолликула и жёлтого тела. Фолликулярные кисты являются
следствием не произошедшей овуляции и продолжающегося роста фолликула. Лютеиновые
кисты (кисты жёлтого тела) являются результатом избыточного накопления жидкости в желтом теле,
образующемся после овуляции. Функциональные кисты существуют непродолжительное время (до
2-3 месяцев) и самостоятельно исчезают.
Эндометриоидные кисты (эндометриомы) возникают вследствие эндометриоза яичника.
Ежемесячные небольшие кровотечения из очага эндометриоза приводят к образованию в яичнике
полости, заполненной кровью, которая со временем сгущается, темнеет и становится похожей по
консистенции и цвету на жидкий шоколад. Поэтому такие кисты еще называют «шоколадными».
Кистозные опухоли относятся к истинным опухолям, но имеют внешние признаки кисты. Кисты и
кистозные опухоли иногда можно различить только после гистологическогоисследования. К
кистозным опухолям относят серозные и муцинозные цистаденомы, а также
зрелые тератомы (дермоидные кисты).
Симптомы: Кисты яичников часто протекают бессимптомно, а обнаруживаются при
профилактических осмотрах или ультразвуковых исследованиях по другому поводу.
Боли обычно отмечаются внизу живота с одной стороны, носят тянущий или ноющий характер,
могут появляться или усиливаться при половых актах. Нередко это просто чувство тяжести. Боли
могут становиться интенсивными, сопровождаться тошнотой, рвотой, распространяться по животу и
отдавать в прямую кишку при развитии осложнений (перекруте или разрыве кисты). Перекруту чаще
подвергаются дермоидные кисты, разрыву — лютеиновые. Разрыв фолликулярной кисты может
сопровождаться кратковременной болью, но не представляет опасности для здоровья.
Нарушения менструального цикла могут проявляться в виде задержки менструации или
дисфункционального маточного кровотечения.
Увеличение живота встречается только при больших кистозных опухолях.
Диагнокстика: Объемное образование яичника может быть обнаружено врачом при осмотре,
однако диагноз кисты устанавливается при ультразвуковом исследовании. По тем или иным
ультразвуковым признакам можно с определенной вероятностью предположить тот или иной тип
кисты яичника. Если киста содержит пристеночные плотные структуры, для
исключения рака проводят тест на онкомаркер.
Лечение: Выжидательная тактика применяется при небольших (до 1 см) кисты, если по УЗИ нет
явных признаков опухоли (плотных включений).
Консервативная терапия направлена на уменьшение или предотвращение роста кисты за счет
приема гормональных контрацептивов.
Хирургическое лечение путём лапароскопии применяют во всех случаях, если выжидание в течение
2-3 менструальных циклов не приводит к исчезновению кисты. При операции удаляют кисту с
максимальным сохранением здоровой ткани яичника у женщин репродуктивного возраста.
При кисте, проявляющихся болями, нарушением функции яичников,продолжающих существование
более 2 циклов, и не имеющих признаков опухолевого процесса, возможна пункция и аспирация под
контролем ультразвукового сканирования. При этом с помощью вагинального ультразвукового
датчика и пункционной насадки в полость кисты вводят иглу. Содержимое кисты аспирируют и
подвергают цитологическому исследованию. В полость вводят 10-15 мл этилового спирта,
обладающего склерозирующим свойством. Применение аспирационного лечения полностью
оправдано у женщин репродуктивного периода
Билет 27.
1. Угрожающий разрыв матки. Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности
или в родах.
2. Классификация, диагностика, лечение трубного аборта. Профилактика
внематочной беременности. Трубную беременность разделяют на:
Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности. Поскольку
ампула маточной трубы — самая широкая ее часть, плодное яйцо при ампулярной беременности
может достигать значительных размеров. Беременность обычно прерывается на 12-й неделе. Обычно
происходит разрыв маточной трубы, реже прерывание происходит по типу трубного аборта.
Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной беременности — брюшной,
яичниковой или фимбриальной.
Истмическая трубная беременность составляет около 13% случаев трубной беременности.
Беременность заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку перешеек маточной трубы —
самая узкая ее часть, разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка, как правило, выходит в
брюшную полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки, плодное
яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.
Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности.
Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная беременность может развиваться до
4 мес. Прерывание сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к
смерти. При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.
Причины:
1. воспалительные заболевания;
2. развитие спаек и сужение просвета маточной трубы;
3. половой инфантилизм;
4. гипоплазия желтого тела;
5. гормональная контрацепция, внутриматочные контрацептивы;
6. пороки развития матки.
Диагностика: Частота характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной
беременностью: ●задержка менструации (73%); ●кровянистые выделения из половых путей (71%);
●боли различного характера и интенсивности (68%); ●сочетание трёх симптомов (52%); ●тошнота
(48%); ●иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра
(32%).
Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение
βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия. Для ранней
диагностики проводят: ●трансвагинальное УЗИ; ●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови.
Лечение. Цель лечения: устранение внематочной беременности. Основной метод лечения
внематочной беременности — хирургический. Хирургическое лечение: Внедрение в практику
лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по
поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём
оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.
Билет 28.
1. Клинически узкий таз. Клинически узким называют таз, размеры которого не обеспечивают
прохождение через них данного плода.
К возможным причинам образования клинически узкого таза относят:
- анатомическое сужение таза;
- большие размеры головки плода;
- разгибательные предлежания головки;
- сочетание перечисленных причин.
Классификация по степени несоответствия:
Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:
таза;
хорошая конфигурация головки плода.
Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:
таза;
резко выраженная конфигурация головки плода;
длительное стояние головки в одной плоскости таза;
наличие признака Вастена вровень;
симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:
особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает
механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;
выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки,
особенно переношенного плода;
положительный признак Вастена;
выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;
отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной
родовой деятельности;
симптомы угрожающего разрыва матки.
Диагноз клинически узкого таза ставится во время родов: при хорошей родовой деятельности, после
отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не менее 6 – 7 см, при головке,
прижатой ко входу в таз, и при наличии симптомов несоответствия размеров головки плода и входа в
таз.
При соответствии головки плода и таза матери пальцы акушера определяют, что передняя
поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки, - признак Вастена
отрицательный.
Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней
поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза –
признак Вастена вровень.
Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то
это свидетельствует, что признак Вастена положительный и размеры головки плода и таза матери
не соответствуют друг другу.
О наличии клинически узкого таза свидетельствуют:
- высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее
тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва
- болезненность нижнего сегмента при пальпации
- симптом прижатия мочевого пузыря – роженица не может самостоятельно мочиться, в моче
имеется примесь крови;
- данные влагалищного исследования – полное или почти полное открытие маточного зева,
отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода,
прижатой ко входу в таз.
Осложнения для матери: разрыв матки, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения
лонного и крестцово-подвздошного сочленения, развитие эндомиометрита и как следствие
перитонита
Осложнения для плода: асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения,
кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища
может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Внематочная беременность. Разрыв трубы.
В отечественной литературе трубную беременность разделяют на:
-ампулярную;
-истмическую;
-интерстициальную.
Яичниковую подразделяют на:
-развивающуюся на поверхности яичника;
-развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшную беременность подразделяют на:
-первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
-вторичную.
Причины:
1. воспалительные заболевания;
2. развитие спаек и сужение просвета маточной трубы;
3. половой инфантилизм;
4. гипоплазия желтого тела;
5. гормональная контрацепция, внутриматочные контрацептивы;
6. пороки развития матки.
Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки
удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу
живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз
слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна,
тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании,
на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование
овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.
При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и
слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная
или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в
подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах. Симптом Щёткина–
Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают
резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда
пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50%
случаев).
Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва
трубы. Рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному
увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки. Прогрессирование
беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы
ворсинами эмбриона, в результате чего нарушается кровоснабжение зародыша и плодное яйцо
погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета
трубы в брюшную полость, что сопровождается кровотечением. По аналогии с маточной
беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки
маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный
аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями
частично сохраняется). Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом,
активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек (слизистой, мышечной,
серозной); основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются
поврежденные сосуды маточной трубы.
Билет 29.
1. Преждевременные роды. Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее
прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние
самопроизвольные выкидыши, от 16 недель до 22 недель - поздние самопроизвольные выкидыши, от
22 недель до 28 недель – очень ранние преждевременные роды, 28-34 нед.- ранние преждевременные
роды, 34-37 недель- преждевременные роды.
Основные причины прерывания беременности:
- генетические факторы
-нейро-эндокринная патология (гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза,
нарушения функции щитовидной железы и др.);
- инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания;
- аномалии развития женских половых органов;
- генитальный инфантилизм;
- миома матки, аденомиоз;
- экстрагенитальные заболевания;
- осложненное течение беременности;
- истмико-цервикальная недостаточность.
По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.
Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части
живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании шейка матка
сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик
пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.
При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота
или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании
отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее
сглаживание.
Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и
динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем
патологическом процессе и его необратимости.
Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:
частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%),
аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация),
быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные,
вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и
нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода.
Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения
механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах
(хориоамнионит) и послеродовом периоде.
Акушерская тактика.
В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование
беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности. Консервативно-
выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.
Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов
- постельный режим.
- психотерапия, гипноз, применение седативных средств
- спазмолитические препараты
- токолитики
- физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током
Острый токолиз осуществляют путем в/в введения бета-миметиков, которые вызывают релаксацию
матки.
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика
дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных
препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода.
При консервативном ведении необходимо соблюдение следующих условий:
- беременных с преждевременным излитием околоплодных вод следует госпитализировать в
специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока
- смену белья проводить ежедневно, замену стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день
- следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния
дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять
температуру и др.
- контролировать состав крови, мочи, мазков, 1 раз в 5 дней делать посев из шейки матки на
микрофлору
- с профилактической целью провести санацию влагалища
Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:
- продление беременности до 36-37 недель, увеличение массы плода до 2500 г.
- появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных
(повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции
- признаки страдания плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода)
Ведение преждевременных родов.
Роды ведутся на боку, без сохранения промежности во II периоде. Необходимо широко применять
спазмолитические препараты и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода.
Целесообразно использовать анальгин, баралгин в сочетании с антигистаминными препаратами.
Преждевременные роды проводят под кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии
плода каждые 2 часа. Во II периоде родов проводят профилактику кровотечения путем
внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-ой
минуты после рождения, после чего, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного.
Ребенка принимают в подогретую пеленку и выкладывают под источник лучистого тепла. На родах
должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кювезе. Ребенок,
рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на
коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто
пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за
кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в
мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик -
тонкий (писклявый). У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко
развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение
терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к
инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они
нуждаются в специализированной помощи и уходе.
2. Пельвиоперитонит. - воспаление брюшины малого таза. Это вторичный воспалительный
процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или
пиовара. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный
пельвиоперитонит. Для серозно-фиброзной формы характерно развитие спаечного процесса,
сравнительно быстрое ограничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит
скопление гноя в позадиматочном углублении. Особую форму пельвиоперитонита представляет
абсцесс прямокишечного - маточного кармана брюшины, который может возникнуть при разрыве
пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при аборте, нагноении гематомы при нарушенной
трубной беременности.
У большинства больных острый пельвиоперитонит начинается внезапно и характеризуется
прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью внизу живота, тахикардией,
высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живота, напряжением
мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга в отделах,
расположенных ниже пупка. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной
крови. Фармакотерапия пельвиоперитонита соответствует схеме лечения острого эндометрита и
сальпингоофорита. При своевременно начатом и правильно проводимом лечении при серозно-
фибринозном пельвеоперитоните чаще всего удается избежать оперативного вмешательства.
Пельвеоперитонит, развитие которого связано с гнойным процессом в малом тазу, требует
хирургического вмешательства после недлительной подготовки.
Лечение антибактериальное, проводят инфузионную и десенсибилизирующую терапию.
Билет 30.
1. Тазовое предлежание.
Различают чистое ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание, ножные
предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания
– коленное предлежание.
Механизм родов при тазовых предлежаниях
Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой
части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер
ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя
установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание
выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.
Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее
поступательное движение плода приводит к большому боковому сгибанию позвоночника плода. При
этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения
окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным
размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом
поворачивается несколько кпереди.
Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.
Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее
плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над
промежностью.
Четвёртый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. В этот момент
происходит рождение плечевого пояса и ручек.
Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой
размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из
широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого
стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка – под лонным
сочленением.
Шестой момент сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно
выкатываетсч подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.
Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже
происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному
растяжению и разрыву промежности.
Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо
ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном
предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило,
передняя.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции – на
левой ягодице, при второй – на правой), при ножных предлежаниях – на ножках, которые от этого
становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружние
половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.
Течение беременности и родов
При тазовом предлежании плода в 2-2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода.
В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%),
истмико-цервикальная недостаточность (9%).
Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза
преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).
Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в
ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие
околоплодных вод.
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития
околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери
выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При
наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не
исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3
раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и
отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части.
В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании
относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть
плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее
объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая
необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз
плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.
При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой.
Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и
головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то
возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.
Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это
зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.
Тактика ведения самопроизвольных родов:
I период родов:
- мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
- своевременная тактика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
II период родов:
- мониторный контроль;
- внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
- внутривенное введение спазмолитиков;
- рассечение промежности;
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.
После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову.
Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову
лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких
серьёзных осложнений, как запркидывание ручек и разгибание головки.
Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые
органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному
выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное
предлежание переходит в смешанное ягодичное. Происходит сильное раздражение тазового
сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги. После полного раскрытия маточного
зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании.
Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и
последующей головки) оказывает после рождения туловища до углов лопаток при нарушении
физиологического членорасположения плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при
наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска
травмы матери и плода.
2. Рак шейки матки.— злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки.
Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный
рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и
риском развития рака шейки матки.
Классификация. При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-
классификация злокачественных новообразований.
Этиология. В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком
шейки матки. К ним относятся:
-Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
-Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).
-Курение.
-Инфицирование вирусом папилломы человека.
В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и
18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65—75 % случаев возникновения рака
шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым
путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в
защите от инфицирования ВПЧ.
Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 %
случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и только если вирусу удаётся
преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания,
сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки.
Следует отметить, что исследования ВОЗ показали, что женщина, имевшая в течение жизни более 10
половых партнёров, имеет в 3 раза больший риск заболеть раком шейки матки. Также следует
отметить, что у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнёры в 5 раз чаще, чем
мужчины в прочей популяции, имели более 20 половых партнёров.
Клиническая картина. Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде
трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать
следующие клинические признаки.
-Патологические вагинальные кровотечения.
-Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
-Изменения характера и длительности менструации.
-Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
-Боль в области малого таза.
-Боль во время полового акта.
Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может
сопровождаться системными эффектами, например:
-Нарастающая слабость, утомляемость.
-Быстрая потеря веса.
-Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
-Анемия и повышение СОЭ.
Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно
затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к
поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.
Диагностика. В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической
клиники наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические
осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.
Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития,
является цитологическое исследование. Данные сравнительного анализа показывают, что
оптимальным по эффективности и трудозатратам является обследование раз в 2—3 года. Ежегодные
обследования увеличивают трудозатраты в 3 раза, а частота обнаружения новообразований
возрастает только на 2 %. Следует отметить, что достаточно часто в поздней диагностике виноваты
сами больные, когда они, при обнаружении у себя бессимптомно текущего рака шейки матки,
своевременно не начинают лечение и обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях,
когда эффективность терапии в разы ниже, чем на ранних этапах.
Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости
расширяется различными дополнительными манипуляциями. Так, в случае скрининга проводится
цитологическое исследование мазков отпечатков. Также шейка матки может
обрабатываться уксусной кислотой для выявления плоских кондиллом, которые будут проявляется
как пятна другого цвета, на поверхности нормальной шейки. В случае подозрения на наличие
атипичных клеток проводится кольпоскопия с биопсией. Признаком предраковых состояний
является обнаруживаемый при цитологическом обследовании пойкилоцитоз. Следует отметить, что
предраковые состояния не всегда приводят к развитию злокачественных новообразований, но их
наличие является плохим прогностическим признаком в отношении риска возникновения рака шейки
матки.
Лечение. Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое
лечение, лучевую терапию и химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при
лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Ряд
исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно
повышает эффективность лучевой терапии.
Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регионарного метастазирования.
Хирургическое лечение. При распространённых инвазивных формах рака шейки матки применяется
расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в
одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с
придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентерация
таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой
травматичностью для больного и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию.
Лучевая терапия. Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и
зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с
невозможностью хирургического вмешательства. Применяется дистанционная гамма-терапия.
Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная
гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки.
Химиотерапия. В сочетании с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими
цитостатическими препаратами. С одной стороны, эта терапия позволяет повысить эффективность
лучевой терапии, добиться снижения дозы облучения и снизить шансы возникновения
радиоиндуцированных опухолей. С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо
переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов
придерживаются мнения, что курсовая полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией
малоэффективна и даже опасна.
Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная
химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали
повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание.
Считается доказанной эффективность введения на фоне проведения лучевой терапии
препаратов платины (цисплатин).
Иммунотерапия. В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой
и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои
противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение
интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и
единого консенсусного мнения в настоящее время не существует.
Профилактика. Важную роль в профилактике рака шейки матки играет профилактика заражения
вирусом папилломы человека. В настоящее время в России рекомендована вакцинопрофилактика
папилломавирусной инфекции девочкам 13—15 лет. В некоторых странах прививают и мальчиков
препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса папилломы. Вакцинация
проводится вакцинами Гардасил с интервалом 0-2-6 или Церварикс с интервалом 0-1-6.
Билет 31.
1. Пузырный занос. Пузырный занос - заболевание хориона, характеризующееся резким
увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков,
размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных
между собой стебельками разной длины и толщины:
а) полный пузырный занос - развивается обычно в первые три месяца беременности,
характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих
слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона
уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата
васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за
счет отечных ворсин центральной цистерны.
б) неполный (частичный) пузырный занос - развивается в более поздние сроки беременности
(после 3 месяцев). Патологический процесс охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают,
развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта.
Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если
затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.
Инвазивный (деструирующий) пузырный занос - развивается на фоне полного, реже неполного.
Характеризуется проникновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия,
гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут
прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по
кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы.
Фактически развивается метастазирование без истинного роста.
Клиника. Основные клинические симптомы обычно возникают перед 18 нед беременности:
·влагалищное кровотечение (более 90% случаев);
·размеры матки превышают должные для данного срока беременности (в 50% случаев);
·двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20–40%).
При пузырном заносе могут развиться различные осложнения:
·неукротимая рвота беременных (20–30% случаев);
·АГ, преэклампсия (10–30%);
·симптомы гипертиреоза [тёплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2–7%)];
·разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
·трофобластическая эмболизация встречается у 2–3% пациенток с острыми дыхательными
расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки, соответствующих сроку 20 и более
недель (чаще развивается спустя 4 ч от эвакуации ПЗ);
·ДВС.
Диагностика. Для постановки диагноза пузырного заноса необходимо: ·оценить клинические
симптомы во время беременности; ·провести УЗИ, КТ органов малого таза; ·определить
концентрацию ХГЧ в сыворотке крови.
Тактика врача при пузырном заносе: ·вакуум-экстракция пузырного заноса с контрольным острым
кюретажем;
·гистологическое исследование материала;
·пациентки с резусотрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получать Rh0-
(анти-D)-Ig;)
·в последующем — тщательный мониторинг в течение года.
2. Предлежание плаценты. В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим
нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7—8 см и более.
Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в
области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области
внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении
плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения.
полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью прикрыт плацентой;
частичное предлежание плаценты— внутренний зев частично перекрыт плацентой;
краевое предлежание плаценты — край плаценты располагается у края внутреннего зева;
низкое предлежание плаценты — плацента имплантируется в ниж нем сегменте матки, но край
плаценты не достигает внутреннего зева.
Этиология. Атрофические и дистрофические изменения эндометрия (после абортов и
воспалительных процессов), аномалии развития матки, деформация полости матки, фибромиома
матки, инфантилизм. Реже речь может идти о неполноценности плодного яйца. Предлежание
плаценты чаще наблюдается у повторнородящих.
Клиника. Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение,
возникающее в связи с ее отслойкой от стенки матки в результате формирования нижнего сегмента в
конце беременности. Кровотечение при этой патологии всегда наружное, внезапное, как правило, без
видимой внешней причины, не сопровождается болезненными ощущениями, обязательно
повторяется.
Для предлежания плаценты характерно наличие артериальной гипотензии в конце беременности у
20-30 беременных, железодефицитной анемии, дефицита ОЦК.
При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным
положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности,
нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты.
Диагностика не представляет трудностей при наличии у беременной отягощенного акушерского
анамнеза, повторных кровотечений. При наружном осмотре обнаруживается высокое стояние
предлежащей части плода над входом в малый таз, поперечное или косое положение плода.
Объективным методом диагностики данной патологии является ультразвуковое исследование.
Осмотр влагалища и шейки с помощью зеркал позволяет исключить полип, эрозию, рак и другую
патологию шейки и влагалища, которая может быть источником кровотечения. Влагалищное
исследование допустимо только в стационаре при развернутой операционной и готовности к
операции, так как оно может спровоцировать усиление кровотечения. При влагалищном
исследовании выявляется пастозность сводов, при проходимости цервикального канала над
внутренним зевом определяется плацентарная ткань.
Билет 32. Билет 34 или 36.

1. Акушерское исследование (наружное и внутреннее).
Акушерское обследование включает определение размеров матки, исследование таза, оценку
положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского
обследования зависят от срока беременности.
В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищно-
абдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов.
Исследование проводят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле. Женщина
лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; при исследовании
на кровати под крестец подкладывают валик.
Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Большие и малые половые
губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву),
слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала,
выводные протоки больших желез преддверия и промежность.
С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При
этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения
при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные,
металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде,
затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища
осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.
При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые
половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V
прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового
дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки
(длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или
щелевидная).
Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у
рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную. У рожавших
женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности.
После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно-абдоминальному исследованию.
Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости
малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая
пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму,
величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников,
постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения
вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины,
боковых стенок таза и симфиза.
При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на
уровне пупка и высоту стояния дна матки сантиметровой лентой при положении женщины лежа на
спине. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти
измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с
гестационными нормативами.
В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки
составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии,
многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза
производят тазомером. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и
лицом к ней.
Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей
подвздошных костей, в норме оно составляет 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных
костей, в норме - 28 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме этот
размер не менее 30 см.
Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонков и верхним
краем лонного сочленения. В норме этот размер равен 20 см.
Прямой размер – от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5
см. Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1-2 см, чем
достигается его увеличение до 11 см.
Поперечный размер – между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных
бугров равен 11 см. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися
ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть
подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см.
С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность
лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см.
Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости
меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.
Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и
размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является
последний поясничный позвонок, нижней - крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы
соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. В норме ямки видны во всех четырех
углах. Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11
см, поперечный - 10 см.
Наружное акушерское обследование. Акушерская терминология. Живот пальпируют в
положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач
находится справа от беременной женщины лицом к ней.
При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их
расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение
для течения родов.
Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение
при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.
Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности,
особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию,
вид, предлежание плода.
Первый прием наружного акушерского обследования. Цель - определить высоту стояния дна матки и
часть плода, находящуюся в ее дне.
Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а
пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне
матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец
менее плотный и не имеет четкой сферичности.
Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности
(по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в
дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются
ягодицы, то предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского обследования. Цель - определить позицию плода, о которой
судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно
надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону
обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая
поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких
подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и
мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая
позиция, спинка вправо - вторая позиция.
В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить
возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно
определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука
воспринимает толчок противоположной.
Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Цель - определить предлежащую
часть и ее отношение к малому тазу.
Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят
движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка
или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то
находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах
малого таза).
Четвертый прием наружного акушерского обследования. Цель - определить предлежащую часть
(головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или
глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или
разогнутом).
Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего
отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают
между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки
предлежащей части.
Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком
подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или
отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук
плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в
области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой
руке.
При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и
плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении
друг к другу.
С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и
спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено
сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен
подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок,
лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид;
подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.
При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При
четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее
движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она
подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа.
Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом.
Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом
во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза. Если
головка плода расположена полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то
обычно прощупать головку наружными приемами не удается.
2. Инфекции, передаваемые половым путём. Хламидиоз. ИППП — под этими
терминами понимают инфекционные заболевания, наиболее частым путём заражения которых
является половой контакт.
Инфекции, преимущественно передающиеся половым путём, в отечественной медицине принято
выделять в группу венерических заболеваний (сифилис, гонорея,
онованоз, трихомониаз, ВПЧ, генитальный герпес, мягкий шанкр). Другие ИППП часто передаются
и иными путями: парентеральным (ВИЧ, гепатит B, гепатит C), прямым контактным (чесотка),
вертикальным (хламидиоз).
Классификация. К инфекционным заболеваниям, передающимся половым путём относятся:
-бактериальные инфекции: паховая гранулёма (донованоз), мягкий шанкр, сифилис, венерическая
лимфогранулёма, хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз;
-вирусные инфекции: ВИЧ, генитальный герпес, остроконечные кондиломы,
вызываемые папилломавирусом человека, гепатит B, цитомегаловирус (герпесвирус человека тип
5), контагиозный моллюск, Саркома Капоши (герпес тип 8);
-протозойные инфекции: трихомониаз;
-грибковая инфекция: кандидоз (молочница);
-паразитарные заболевания: фтириаз, чесотка;
Такие заболевания, как кандидозный кольпит, неспецифический уретрит и бактериальный вагиноз,
вызываемые условно-патогенной и сапрофитной микрофлорой, не относятся к заболеваниям,
передающимся половым путём, но нередко рассматриваются в совокупности с ними (и
неспециалистами ошибочно причисляются к ним).
Хламидиоз (хламидиаз) — инфекционное заболевание, передающееся половым путём,
вызываемое хламидиями. Является одним из самых распространённых заболеваний, передающихся
половым путём.
Пути заражения. Заражение хламидиозами обычно происходит половым путём, однако передача
происходит не во всех случаях: если гонореей от больного партнёра заразятся во время полового
контакта 3 из 4 человек, то хламидиозом — 1 из 4. Женщины более восприимчивы к хламидиозу.
Инкубационный период — от 2 недель до 1 месяца. Основные пути заражения — вагинальный, анальный
половой контакт, контактно-бытовой (сауна, баня)
Дети могут инфицироваться при прохождении через родовые пути матери больной хламидиозом.
Контактно-бытовой путь передачи с загрязнённых рук на глаза, половые органы. Установлено
сохранение инфекционности хламидий на бытовых предметах, во влажных условиях, до 2 суток при
температуре 19-20 °C.
Клиническая картина. Хламидиоз очень часто протекает бессимптомно, либо с минимальными
проявлениями. Абсолютно без симптомов хламидиоз протекает у 46 % мужчин и 67 % женщин. Если
же симптомы присутствуют, то выражены они не ярко.
Симптомы хламидиоза у женщин
Хламидиоз у женщин проявляет себя такими симптомами, как выделения из влагалища слизистые
или слизисто-гнойные. От нормальных выделений они могут отличаться неприятным запахом или
желтоватым оттенком. Могут появиться несильные боли в области наружных и внутренних половых
органов, зуд и жжение (в том числе при мочеиспускании), боли внизу живота — в области малого
таза, усиление болей перед менструацией, межменструальные кровотечения. Также у женщины
может наблюдаться общая слабость и лёгкая повышение температуры тела — симптомы
интоксикации.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин — хламидийная инфекция
может проникнуть в матку, придатки матки, маточные трубы женщины вызывая там воспалительный
процесс — эндометрит, сальпингоофорит, сальпингит. Отличительной чертой хламидиоза является
образование рубцов и спаек в маточных трубах, что является причиной внематочной беременности и
трубного бесплодия.
Билет 33.
1. Преждевременная отслойка плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты до
рождения плода (во время беременности, в 1 и 2 периодах родов). Различают частичную и полную
отслойку плаценты, прогрессирующую и непрогрессирующую, легкую и тяжелую форму.
Ведущей причиной этой патологии является гестоз, особенно в сочетании с экстрагенитальными
заболеваниями – гипертонической болезнью, пиелонефритом, сахарным диабетом. В родах причиной
ПОНРП может быть дискоординированная родовая деятельность, быстрое излитие околоплодных
вод при многоводии, рождение 1 плода при монохориальной двойне, локализация плаценты на
межмышечном фиброматозном узле, хронический базальный эндометрит, преждевременное
старение плаценты. Преждевременной отслойке плаценты, как правило, предшествует хроническое
нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Кровотечение может быть
внутренним, наружным и комбинированным. Наиболее опасно внутреннее кровотечение. Варианты
кровотечения зависят от локализации гематомы. В случае возникновения гематомы в центре
плаценты наружного кровотечения может и не быть или оно появляется позже. При отслойке
плаценты по периферии кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить оболочки, и
кровотечение становится наружным.
Болевой синдром – второй чрезвычайно важный признак ПОНРП. Боль первоначально локализуется
в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяется на остальные ее
отделы. Внезапно возникают сильные распирающие боли в животе. Состояние женщины резко
ухудшается, нарушается гемодинамика. Пульс и дыхание учащаются, АД прогрессивно снижается,
кожные покровы бледнеют. Матка в состоянии гипертонуса, иногда асимметрична, быстро
развивается картина геморрагического шока и симптомы внутриутробной гипоксии плода.
При отслойке до 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке на 1/3 и более –
погибает. Гипертонус матки свидетельствует о величине ретроплацентарной гематомы, содержащей
более 150 мл крови, и указывает на риск гибели плода. При ретроплацентарной гематоме объемом
1000 мл и более обязательно имеют место признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома. Матка,
пропитанная кровью, теряет способность сокращаться, а кровь не свёртывается, так как содержит
недостаточное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего
внутрисосудистого потребления. При повышении фибринолитической активности синдром ДВС
быстро переходит в III-IV фазу, кровоточивость принимает генерализованный характер. Быстро
прогрессирует шок.
В более легких случаях отслойки наблюдаются небольшие боли в животе, повышение тонуса матки
и болезненность ее при пальпации в месте отслойки плаценты. Наружное кровотечение может
отсутствовать. Отслойка небольшого участка плаценты может остаться незамеченной.
Велика роль в диагностике ПОНРП ультразвукового исследования.
Лечение прогрессирующей ПОНРП оперативное. В случаях отслойки плаценты, наступившей во
втором периоде родов, следует при живом плоде наложить акушерские щипцы, при мертвом плоде
произвести перфорацию головки. Недопустимо консервативное ведение родов при ПОНРП, так как
при удлинении времени от отслойки плаценты до родоразрешения увеличивается маточно-
плацентарная апоплексия, происходит повреждение нервно-мышечного аппарата матки, что в
дальнейшем может привести к развитию кровотечения. Кроме того, усугубляются нарушения в
системе гемокоагуляции, что также способствует усилению послеродового кровотечения и быстрому
развитию необратимого шока. Если во время операции обнаружена имбибиция матки кровью, то
показано удаление матки. В случае непрогрессирующей небольшой отслойки плаценты и отсутствия
других отягощающих моментов возможна попытка консервативного ведения родов. Амнитотомия в
этих ситуациях может предотвратить дальнейшую отслойку и привести к прекращению
кровотечения. Если же этого не происходит следует завершить роды абдоминально.
После кесарева сечения или после самопроизвольных родов следует помнить об опасности
коагулопатического кровотечения, при возникновении которого показано оперативное лечение в
объеме экстирпации матки.
Профилактика ПОНРП сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной
гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома, синдрома красной
волчанки и других заболеваний, которые являются факторами, способствующими отслойке
плаценты.
2. Современные методы контрацепции.
1. Внутриматочная контрацепция:
1). Нейтральные внутриматочные средства (ВМС). Механизм действия нейтральных ВМС –
нарушают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой
маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки.
2). Медикаментозные ВМС – содержат медь, гестагены. Механизм действия медикаментозных ВМС:
- медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие;
- гестагены изменяют свойства шеечной слизи, что приводит к затруднению проникновения
сперматозоидов в полость матки, а также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать
яйцеклетку.
Противопоказания к применению ВМС:
- острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;
- хронические воспалительные процессы с частыми обострениями;
-инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;
- полипы канала шейки матки;
- эритроплакия и лейкоплакия эндометрия;
- полипоз и гиперплазия эндометрия;
- туберкулёз половых органов;
- пороки развития матки;
- внутриматочные синехии;
- нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;
- анемии;
- нарушения свёртывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики ни 5-7-й день менструального цикла, после
искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес.
Необходимыми условиями являются: нормальная картина крови, 1-2 степень частоты влагалища.
После введения ВМС врач должен осмотреть женщину через неделю, после первой менструации,
затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС
в полости матки – 3-5 лет.
Осложнения внутриматочной контрацепции:
- боль в низу живота;
- маточные кровотечения;
- внематочная беременность;
- маточная беременность, часто заканчивающаяся самопроизвольным абортом;
- перфорация матки (частичная – при внедрении ВМС в мышцу матки в области дна или боковых
стенок; полная – с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).
2. Гормональная контрацепция.
Классификация гормональных контрацептивов:
1) По способу применения:
- таблетированные (оральные);
- вводимые внутримышечно (медроксипрогестерон);
- имплантируемые под кожу (левонорегогрел);
2) По составу:
а) комбинированные эстроген-гестагеновые гормональные контрацептивы :
- однофазные – таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестогенов
двухфазные – включают таблетки 2-х типов, предназначенные соответственно для приёма в первую
и во вторую фазу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках,
принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестегенов;
- трёхфазные – содержат гестагены и эстрагены в различных комбинациях; трёхфазное введение
половых стероидов позволяет обеспечить так же изменение содержания в крови эстрогенов и
гестагенов, как при нормальном менструальном цикле.
б) гестагенсодержащие гормональные контрацептивы :
- мини-пили (континуин, фермулен) – содержат 500-300 мкг в таблетке. Контрацептивное действие
основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в
канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии,
- посткоитальные оральные контрацептивы (постинор) – для женщин с нерегулярной половой
жизнью. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой
яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ на спад уровня гормонов
после приёма препарата;
- средства длительного действия (медроксипрогестерона ацетат – вводят в/м, норплант –
имплантируют подкожно в капсуле). Контрацептивное действие этих препаратов связано со
снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением
овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии.
Преимущества:
 высокая эффективность;
 обратимость метода;
 отсутствие связи с половым актом;
 простота в применении.
Противопоказания к применению КОК:
 гормонально-зависимые злокачественные опухоли;
 выраженные нарушения функции печени и почек;
 сосудистые заболевания головного мозга;
 тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
 кровотечения из половых путей неясной этиологии;
 тяжелая артериальная гипертензия (АД выше 180/100 мм рт.ст.);
 мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
 острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
 длительная иммобилизация 4 недели до и 2 недели после полостных; операций (высокий риск
тромбозов);
 курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;
 сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
 ожирение III-IV степени;
 лактация.
3. Хирургические методы контрацепции (стерилизация)
Стерилизацию у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодо-
творение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие
протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят.
В нашей стране разрешена добровольная хирургическая стерилизация лицам:
не моложе 35 лет;
имеющим не менее 2 детей;
имеющим медицинские показания независимо от возраста и числа детей.
К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды
сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желающим
больше иметь детей и имеющим противопоказания к беременности.
Противопоказаниями к проведению стерилизации являются заболевания, при которых выполнение
операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, которые становятся причиной лишь
переноса сроков хирургического вмешательства.
Преимущества стерилизации:
одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности;
отсутствие побочных эффектов.
Недостатки метода:
необходимость проведения хирургической операции;
возможность развития осложнений;
необратимость метода.
Билет ?.
1. Вращение плаценты.
Приращение плаценты – результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя
децидуальной оболочки, вследствие чего ворсины хориона могут проникать в миометрий порой на
всю глубину, вплоть до висцеральной брюшины. Различают placenta accreta, когда губчатый слой
атрофирован, ворсинки контактируют с миометрием; placenta increta, когда ворсинки проникают в
миометрий; placenta percreta, когда ворсинки прорастают в миометрий на всю глубину, вплоть до
брюшины.
Приращение плаценты может быть полным и частичным.
Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца
на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия
вследствие оперативных вмешательств (ручное отделение плаценты и выделение последа при
предыдущих родах, искусственные аборты, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а
также патологические изменения в матке (перенесенный эндометрит).
Клиническая картина плотного прикрепления и приращения плаценты характеризуется нарушением
процесса отделения плаценты в 3 периоде родов. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
При частичном плотном прикреплении и приращении плаценты возникает кровотечение. При
ручном отделении плотно прикрепленная плацента с некоторым затруднением отслаивается от
стенки матки на всем протяжении. В случае приращения плаценты ручное отделение ее является
диагностическим методом, свидетельствующим о необходимости незамедлительного удаления
матки.
В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и
безуспешности применения утеротоников (окситоцина, простенона, энзапроста) необходимо
произвести ручное отделение плаценты и удаление последа.
При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается
кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет. Попытка отделения плаценты, как при
частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и
травматизации стенок матки, что в еще большей степени усиливает кровотечение. Необходимо
помнить, что у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный
истончением ее стенки. Грубое обращение с маткой, особенно при попытке удалить плаценту по
частям в случае приращения ее, приводит к массивному кровотечению, геморрагическому шоку,
ДВС-синдрому.
2. Трихомониаз. - инфекционное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем
которой является влагалищная трихомонада.
Классификация по течению
-Свежий:
*острый (с давностью заболевания с момента заражения до 2-х недель);
*подострый (с давностью заболевания с момента заражения до 2-х месяцев);
торпидный (асимптомный);
-Хронический (более 2 месяцев);
-Носительство.
Клиника.
При свежем, остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно с наличием обильных, с
пузырьками газа, белей. Отмечается сильный зуд и жжение в области влагалища, наружных половых
органов и анального отверстия. Слизистая входа во влагалище отечная, гиперемирована. Губки
уретры, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиниевых желез также гиперемированы,
отечны.
В зеркалах: влагалище диффузно гиперемировано, складки влагалища отечны, утолщены, между
ними скапливаются в большом количестве бели. В цервикальном канале мутная слизистая пробка, в
окружности - отек, гиперемия, слизисто-гнойные выделения, при контакте отмечается
кровоточивость. При остром процессе поражается шейка и цервикальный канал, если болезнь
продолжается, то воспаление переходит на матку и придатки.
Кольпоскопически при остром процессе видны мелкоточечные кровоизлияния - ''симптом
клубничной шейки''. При торпидном и хроническом трихомониазе имеется очаговая гиперемия, в
виде гранулезного кольпита, складки влагалища инфильтрированы. Обработка Люголевским
раствором дает люголь-негативную поверхность.
Хронический трихомониаз - это смешанная инфекция в сочетании с гонореей, хламидиозом,
вирусной инфекцией, кандидозом и т.д.
Особенности течения трихомониаза:
 Протекает как смешанная инфекция в 90% случаев;
 Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения;
 Трихомонады являются резервуаром гоноккоков, хламидий и многих других микроорганизмов;
 Питание трихомонад происходит за счет клеток хозяина. В связи, с чем на шейке матки и в
цервикальном канале образуются эрозии и псевдоэрозии;
 Трихомониаз, поражая базальную мембрану эндометрия, дает кровотечения из матки, вследствие
нарушения регенерации слизистой оболочки матки;
 Является фоновым и предраковым заболеванием шейки и матки, т.к. вызывает разной степени
дисплазии.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в
исследуемом материале. Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на
исследование берут из влагалища, уретры и прямой кишки.
Из методов исследования применяют:
●микроскопию нативного препарата;
●микроскопию окрашенного препарата;
●культуральные;
●иммунологические;
●метод латексагглютинации.
Бактериоскопический метод исследования.
Бактериологический (культуральный) метод.
Иммунологический метод.
Лечение трихомониаза.
Лечение мочеполового трихомониаза включает в себя следующие требования:
 лечение проводят обоих половых партнеров в одно и тоже время;
 на фоне лечения исключается половая жизнь, прием спиртных напитков, острой, соленой пищи;
 соблюдается индивидуальность и комплексность (витамины, иммунотерапия)
 лечение контактных лиц обязательно, даже если у них не обнаружены трихомонады.
 местное лечение назначается в комплексе с другими лечебными мероприятиями;
 с учетом того, что трихомониаз в 90% протекает как смешанная инфекция назначение
антибактериальных препаратов обязательно;
 критерии излеченности устанавливаются через 7 дней после окончания лечения, после
провокации. В последующем берутся мазки 3-х кратно на фоне менструации.
Одним из наиболее распространенных и эффективных препаратов общего действия при
трихомониазе является метронидазол, производный нитроимидазола. Так же применяют тинидазол,
орнидазол, мимикор.

اكوشيرستفا اكز

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

اكوشيرستفا اكز

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Билет 1.

1. Родовой травматизм плода.

2. Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом (пременоп)

Билет 2. Билет 13.

Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Акушерская тактика определяется:

Билет 12. Билет 39.

Акушерская тактика определяется:

В широкой части полости таза различают только два размера - прямой

Плоскость узкой части полости малого таза проходит:

Плоскость выхода малого таза проходит:

Таким образом, во входе в малый таз наибольший размер - поперечный.

Билет 32. Билет 34 или 36.

Вам также может понравиться