Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
,
Ночевная Н.А., Базикян Э.А., Бычков А.И., Гончаров И.Ю., Балабанников С.А., Гайдук И.В.
Москва, 2000
к.м.н. Базикян Э.А., к.м.н. Бычков А.И., к.м.н. Гончаров И.Ю.,
к.м.н. Балабанников С.А., к.т.н. Ночевная Н.А., Гайдук И.В.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ. / Учебное пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 96 с., илл.
ISBN 5-89004-102-9
Настоящее учебное пособие посвящено вопросам стоматологической имплантологии. В издании рассмотрены наиболее часто
используемые в отечественной дентальной имплантологии системы имплантатов: двухэтапные винтовые «ЛИКо» и пластиночные эндоос-
сальные ВНИИМТ.
В учебном пособии представлены фундаментальные разделы стоматологической имплантологии, включая теоретические вопросы и ха-
рактеристики современных технологий, подробно описаны методики проведения хирургического и ортопедического этапов, а также
воздействие лекарственных препаратов при дентальной имплантации.
Издание содержит уникальный иллюстративный материал, обобщающий более чем десятилетний опыт работы коллектива сотрудников
кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ.
Учебное пособие предназначено для врачей, ординаторов и студентов стоматологических факультетов высших медицинских учеб-
ных заведений.
ISBN 5-89004-102-9
Авторы, 2000
Предисловие............................................................................................................................... 4
История развития дентальной имплантологии в России и за рубежом .......................... 5
Обоснование дентальной имплантации................................................................................. 8
Морфо-физиологические основы дентальной имплантации....................................... 8
Показания и противопоказания к имплантации .......................................................... 12
Современные материалы для изготовления имплантатов................................................ 14
Оборудование и инструменты
для проведения операций стоматологической имплантации ..................................... 18
Фармакологическое обеспечение стоматологической имплантации............................ 20
Хирургические принципы установки пластиночных имплантатов ................................ 28
Хирургические принципы установки винтовых имплантатов ......................................... 36
Имплантация в клинически трудных ситуациях ................................................................ 40
Особенности ортопедического лечения на имплантатах................................................. 46
Осложнения при стоматологической имплантации.......................................................... 54
Заключение ............................................................................................................................... 61
Список литературы.................................................................................................................. 63
ПРЕДИСЛОВИЕ
Среди направлений современной медицины стоматологическая (дентальная) имплантология, возродившаяся в середине XX ве-
ка как мультидисциплинарная специальность, благодаря своей наукоемкости и интегративному потенциалу переживает бурное
развитие.
Стоматологическое лечение с использованием имплантатов вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все
большее количество пациентов (по данным Babbush C.A., на 1992 г. в странах Европы количество пациентов, вылеченных с ис-
пользованием имплантатов, составило порядка 142000; в 1989 г. - не более 80000).
В течение последних десятилетий данный вид лечения успешно применяется, в частности, в Германии, где более 1000 специа-
листов-стоматологов имеют соответствующую подготовку и могут изготовить протез на имплантатах на высоком профессио-
нальном уровне.
Исследования, проводившиеся с целью усовершенствования этого вида стоматологической помощи, прежде всего касались
срока службы имплантатов. Определено, что в среднем 92% ортопедических конструкций на зубных имплантатах функциони-
руют более 10 лет.
По данным Центра имплантологов Германии, в 1996 г. имплантировано более 30000 имплантатов (ж. Квинтэссенция 1996 г. №
1), а в целом около 400000 немцев пользуются зубными протезами с опорой на имплантатах. Эти данные свидетельствуют о
значительном расширении возможностей протезирования с использованием несъемных ортопедических конструкций, которые
удовлетворяют пациентов в функциональном и эстетическом отношении. Правда, массовому внедрению этого перспективного
и высокоэффективного способа ортопедического лечения препятствует его высокая стоимость. Страховые организации, как
правило, этот вид стоматологической помощи не оплачивают, а из 100 пациентов, у которых имеются абсолютные показания к
протезированию на имплантатах, оплатить этот вид лечения могут не более 3040%, остальные же не могут им воспользоваться
вследствие финансовых затруднений.
Как известно, имплантация осуществляется по показаниям со строгим соблюдением методики оперативного вмешательства,
индивидуальным подбором адекватной конструкции имплантата, а также обоснованием характера протезирования и условий
прикуса. Этим условиям вполне отвечает разработанная на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом им-
плантологии Московского государственного медико-стоматологического университета система «ЛИКо», которая с успехом ис-
пользуется стоматологами в Москве, Московской области, регионах России и странах СНГ.
Положительный опыт клинического применения имплантатов системы «ЛИКо», а также преимущества в медико-
экономическом аспекте позволяют рекомендовать ее к внедрению наравне с зарубежными аналогами, широко рекламируемыми
в стоматологической печати и на выставках.
Предлагаемое учебное пособие по стоматологической имплантологии является информационно-обучающим; оно поможет оп-
ределиться будущим врачам, практикующим стоматологам в возможностях и необходимости профессиональной специализа-
ции. Надеемся, что все это будет способствовать повышению эффективности лечения пациентов.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ И ЗА
РУБЕЖОМ
Пионером имплантологии в России по праву можно назвать первого доцента по зубоврачеванию в Московском университете,
ординатора клиники им. Н.В. Склифосовского, доктора медицины Н.Н. Знаменского. Эту должность он занимал в течение 18
лет и осуществил за этот период ряд крупных научных исследований. Труды Н.Н. Знаменского, оригинальные по своей идее и
основанные на патологоанатомических и экспериментальных наблюдениях, возбудили в свое время большой интерес в отече-
ственной и мировой имплантологической литературе.
Термины «имплантат», «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, и в настоящее время подразумевают применение
предметов определенной формы, изготовленных из небиологического материала, которые вводят в организм для выполнения
каких-либо функций в течение длительного времени.
Первая работа Н.Н. Знаменского под названием «Имплантация искусственных зубов» была доложена на IV Пироговском съезде
врачей в 1891 г. и в том же году опубликована в журнале «Медицинское обозрение». В ней он писал: «Если посаженный чело-
веческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческо-
го зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой
зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл
или ему подобное».
Исходя из практического опыта своих современников за рубежом и литературных данных, свидетельствующих о том, что ре-
плантированные или трансплантированные естественные зубы через более или менее продолжительный срок выпадают вслед-
ствие резорбции корней, Н.Н. Знаменский имплантировал целые искусственные зубы из фарфора, фарфора с корнями из стек-
лянной массы и каучука, им же самим приготовленные.
Первый эксперимент Н.Н. Знаменский провел 27 ноября 1890 г. Двухлетней собаке средней величины после обезболивания
2%ным раствором морфия были удалены резцы, лунки обработаны 2%-ным раствором карболовой кислоты. Затем каждую ячейку расширя-
ли и вставляли фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Далее последовали и клинические эксперименты с применением им-
плантатов из фарфора и каучука.
К сожалению, ученый не смог закончить исследования и создать своей школы, практически ничего не сделал для подготовки учеников,
которые могли бы продолжить его работу. Именно этим можно объяснить тот факт, что первая волна стоматологической имплантации не
получила развития.
Вплоть до 50-х годов нашего столетия об имплантации зубов упоминали лишь эпизодически. Начало второго этапа развития им-
плантации зубов в России справедливо связано с научной работой Э.Я. Вареса. В своей диссертации Э.Я. Варес анализирует результа-
ты изучения асептического воспаления, вызванного введением в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек. Им
установлено, что соединительная ткань всегда врастает в имеющиеся отверстия или щели в целлоидиновой трубочке, обрастает ее по ок-
ружности и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку в течение всей жизни животного.
Исходя из этих результатов, проводили опыты по вживлению в лунку искусственного корня после удаления зуба. Корень изготавли-
вали из пластмассы (полиметилметакрилат) с просверленными в нем каналами в различных направлениях. Опыты проводили на соба-
ках. Наблюдения анализировали через 30 суток, 3, 6 и 8 месяцев. Результаты обсуждали на основании гистологических исследований. Вы-
яснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы, созданные в пластмассовом имплантате, может замещаться костной тканью.
Убедившись, что полиметилметакрилат не препятствует росту костной ткани, Э.Я. Варес провел две серии экспериментов:
серия 1: в лунку удаленного зуба был имплантирован заранее приготовленный соответствующих размеров искусственный зуб;
серия 2: имплантация была проведена в две стадии. Сначала Э.Я. Варес имплантировал только корень искусственного зуба, кото-
рый закрыл слизистым лоскутом. По истечении определенного времени, после того как в каналы вросла соединительная ткань и вокруг корня
образовалась соединительнотканная капсула, он рассек слизистую оболочку и с помощью соединительного штифта укрепил коронковую часть ис-
кусственного зуба.
При гистологическом сравнении полученных результатов предпочтение было отдано второй (двухэтапной) серии. Установлено, что
винтовая нарезка на поверхности искусственного корня способствует лучшей фиксации соединительной тканью имплантированных зу-
бов.
В1956 г., ровно через год после проведенных Э.Я. Варесом экспериментов, вышла работа доктора Г.Б. Брахмана, расширяющая представления
и возможности применения имплантации искусственных зубов. Безвредность сополимеров полиметилметакрилатов доказывалась многими отечест-
венными авторами: Б.Н. Быниным, И.И. Ревзиным, В.И. Вишневской, Л.М. Дыхно, Б.А. Шварцом, В.В. Добриным, Н.С. Ломтевой,
М.В. Мухиным.
В этом же году С.П. Мудрый защитил кандидатскую диссертацию, где обосновал двухмоментную (двухэтапную) методику внутрикостной им-
плантации плексигласа. Имплантацию искусственных зубов стали пытаться использовать в своей практике и другие энтузиасты. Газета
«Медицинский работник» 22 июня 1956 г. предсказала новую эру в стоматологии, ссылаясь на данные, полученные Э.Я. Варесом и его учени-
ками.
Однако в декабре 1957 г. в той же газете появилась статья, в которой сообщалось, что Э.Я. Варес ввел в заблуждение медицинскую
общественность страны, и нет никаких оснований для внедрения имплантации искусственных зубов в практику лечебных учреждений.
С 1958 г. Указом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии была запрещена.
Почти 30 лет отечественные стоматологи лишь наблюдали за дальнейшей историей развития имплантологии в мировой практике.
В 1964 г. Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями. Л. Линков стал признанным в мире осно-
воположником одноэтапных фиброостеоинтегрированных имплантатов. С 1972 г. эти имплантаты и комплекс необходимых инструментов из-
готовляет фирма «Oratronics Incorporation» (США). За прошедшее время имплантаты Линкова претерпели определенные изменения с уче-
том достигаемых результатов и данных научных исследований. Эта методика с успехом используется во всем мире благодаря широким
показаниям, простоте осуществления, малой трудоемкости и дешевизне.
Другая концепция имплантации была выдвинута Пер-Ингваром Бранемарком. На ее основе в 1965 г. создана Шведская национальная школа
имплантологов, в основу которой положена теория остеоинтегрируемых двухэтапных имплантатов. К 1978 г. уровень разработок достиг стандарта, по-
зволяющего получать хорошие результаты лечения. Фирма «Nobelpharma» (Швеция), выпускающая по системе Бранемарка набор имплантатов,
инструментарий и оборудование, имеет филиалы в 40 странах мира.
Профессор Холгер Е. Бюркель возглавляет немецкую школу врачей-имплантологов. Ему принадлежит разработка применения под-
надкостничных и внутрикостных имплантатов. Научные изыскания Х.Е. Бюркеля посвящены изучению вопросов микроциркуля-
ции крови в тканях в области дентальных имплантатов.
С полным основанием на первое место среди исследователей «третьей волны» развития отечественной имплантологии можно поставить
врачей из Каунаса - профессора С.П. Чепулиса, О.Н.Сурова, А.С. Черникиса. Уже в 1979 г. они начали подготовительный этап изготовления
имплантатов и инструментария. Лишь в 1981 г. появилась возможность приступить к клиническим исследованиям и осуществлению первых им-
плантаций. А в 1983 г. благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов была открыта Экспериментальная лаборатория
зубной имплантации и протезирования. В этот период группа профессора С.П. Чепулиса испытывала большое противодействие со стороны
медицинского начальства разного уровня. Выстоять помогла их уверенная и аргументированная позиция, а также многочисленные газетные публи-
кации с благодарственными письмами пациентов.
И вот 4 марта 1986 г. Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с ис-
пользованием имплантатов», открывший пути для развития метода в масштабах всей страны. Через 2 месяца после появления приказа
было открыто отделение имплантологии в ЦНИИСе, руководителем которого стала А.И. Матвеева.
Имплантология в России стала расти и развиваться. 20 апреля 1992 г. состоялась Учредительная конференция Ассоциации спе-
циалистов стоматологической имплантации. Открываются центры и курсы по подготовке стоматологов-имплантологов. В 1994
г. образована кафедра хирургической стоматологии и имплантологии ММСИ. За последние 15 лет защищено большое количе-
ство диссертаций по теме имплантации, опубликованы статьи и монографии, оформлены авторские свидетельства о разработ-
ках отечественных имплантатов. Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80-е и 90-е годы внесли врачи: А.С.
Черникис, В.А. Воробьев, Б.П. Марков, В.В. Лось, Э.Г. Амрахов, И.В. Балуда, С.П. Чепулис, М.З. Миргазизов, Т.Г. Робустова,
В.Н. Олесова, А.А. Кулаков и др. В работах этих ученых получили освещение отдельные вопросы имплантологии, такие как
показания и противопоказания к имплантации, прогнозирование успеха лечения, материаловедение. Однако эти и другие про-
блемы далеки от окончательного решения. Многие вопросы современной имплантологии не изучаются отечественными спе-
циалистами.
Руководствуясь этим, в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре факультетской хи-
рургической стоматологии с курсом имплантологии утверждена комплексная программа научных исследований по стоматоло-
гической имплантологии.
Основным направлением исследований являются проблемы стоматологической имплантологии, которые решаются следующи-
ми темами-задачами:
1. Разработка и внедрение отечественной системы остеоинтегрируемых имплантатов.
2. Разработка и внедрение материалов для направленной регенерации костной ткани.
3. Клинико-физиологическое обоснование применения физических методов лечения (магнитостимуляции и электровоз-
действия) при стоматологической имплантации.
4. Клинико-лабораторное обоснование принципов профилактики и лечения осложнений при стоматологической имплан-
тации.
Каждая из вышеперечисленных тем-задач вносит принципиальную новизну в решение проблем стоматологической импланто-
логии и выполняется в виде кандидатских и докторских диссертаций.
Данное учебное пособие ориентировано на врачей, делающих первые шаги в стоматологической имплантологии, однако мы
считаем необходимым излагать материал на современном научном уровне с учетом новейших достижений, в том числе и наше-
го коллектива.
ОБОСНОВАНИЕ ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Нижняя челюсть является единственной подвижной и одной из самых массивных костей лицевого скелета. Она имеет различные
размеры и отличается оригинальной подковообразной формой. Челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся по средней ли-
нии в области возвышения подбородка под углом 70-75°. Различают тело челюсти и две ветви.
Нижняя челюсть относится к плоским костям. Поверхность челюсти состоит из плотного компактного вещества. Наиболее мощ-
ные слои его находятся в основании челюсти, подбородка и области прикрепления мышц на наружной и внутренней косых линиях. В
губчатом веществе тела и ветви челюсти ниже верхушек корней зубов проходит нижнечелюстной канал, в котором располагаются одно-
именный сосудисто-нервный пучок и лимфатические сосуды. Нижнечелюстной канал открывается на внутренней стороне ветви и на
наружной стороне тела - между ячейками первого и второго премоляров. Через это отверстие выходит подбородочный нерв, веточки
которого иннервируют слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. На боковой поверхности тела проходит наружная ко-
сая линия, продолжение переднего края ветви челюсти. На внутренней поверхности нижней челюсти располагается внутренняя косая
линия, к которой прикрепляется челюстно-подъязычная мышца, образующая диафрагму дна полости рта. Внутренняя косая линия образует
выраженное поднутрение, которое особенно важно учитывать при планировании операции имплантации.
Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется сосудами из системы наружной сонной артерии, которые образуют связанную
между собой внутрикостную и периостальную сеть. Главным источником является нижняя альвеолярная артерия. В челюстном канале
она отдает многочисленные веточки к корням зубов, периодонту, костному мозгу и к кортикальному слою кости и выходит через подборо-
дочное отверстие, разделяясь на мелкие веточки, анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны. Кроме основной
нижнеальвеолярной артерии, нижнюю челюсть снабжают множество периостальных сосудов, которые входят в кость в области прикрепления су-
хожилий мышц, прилегающих к кости сосудов. Венозные сосуды сопровождают артериальные. В основном отток венозной крови осуще-
ствляется через нижнюю зубную вену, выходящую через нижнечелюстное отверстие.
Нижняя челюсть и окружающие мягкие ткани иннервируются третьей ветвью тройничного нерва - нижнечелюстным нервом. Он явля-
ется смешанным нервом, содержащим двигательные и чувствительные волокна. Особый интерес представляет нижний альвеолярный нерв, ко-
торый входит через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, следуя в нем вместе с одноименными артериями и веной. В ниж-
нечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит ряд ветвей, образующих нижнее зубное сплетение, от которого отходят вет-
ви к зубам, альвеолярному отростку нижней челюсти и к десне с вестибулярной стороны.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Она имеет тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и небный. Высота верхней челюсти колеблется от 49 до 81 мм.
Ширина от 41 до 75 мм. Тело верхней челюсти имеет обширную воздухоносную полость, выстланную слизистой оболочкой. Она зани-
мает от ¾ до 4/5 объема тела верхней челюсти. Наиболее актуальны форма и размеры альвеолярного отростка, напоминающего полудугу,
кривизна которой находится в области первого премоляра. Отросток имеет разную ширину в переднем и заднем отделах, увеличение
его в ширину начинается позади лунки клыка.
Основным источником кровоснабжения верхней челюсти является челюстная артерия. Различают экстраоссальную и интраос-
сальную сосудистую сеть верхней челюсти. К экстраоссальной сети относятся сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. Сосу-
ды интраоссальной сети - это главным образом ветви альвеолярных артерий (задних и передних). Венозный отток осуществляется во
внутреннюю яремную вену, через систему лицевой и позадичелюстной вен.
Иннервация верхней челюсти в основном осуществляется верхнечелюстным нервом.
ОСТЕОБЛАСТ
У остеобластов (ОБ), впервые описанных Pommer в 1885 г., различают активную и неактивную формы (покоящийся остеобласт,
bone lining cells). Активные, синтезирующие ОБ - кубические или цилиндрические клетки с отростками к соседним клеткам и в остеоид
· гладкую новообразованную некальцифицированную костную ткань [Aaron, 1977]. Они покрывают в норме 2-8% по-
верхности кости [Merz, Schenk, 1970].
Функция. Активные ОБ образуют остеоидные пластинки путем отложения коллагеновых волокон и основного вещества (протеоглика-
нов), возникающих внутриклеточно. Ежедневно откладываются 1-2 мкм остеоида, после 89 дней конечная толщина достигает 12 мкм
[Frost, 1963]. Это означает, что остеобласт стократно продуцирует свой клеточный объем. После 10-дневного периода созревания на-
чинается минерализация со стороны, отдаленной от ОБ. Этот фронт минерализации продвигается в направлении ОБ. При этом роль ОБ в
минерализации еще оспаривается. Vitalli (1970) и Schenk (1975) видят в начале первичной минерализации активную функцию клеток.
Frost (1966) и Celling (1975) считают даже, что первичная минерализация на 70% регулируется ОБ, в то время как вторичная (заключи-
тельная) минерализация (30%) протекает независимо от клеток. Б завершение каждый 10-й ОБ замуровывается в качестве остеоцита, другие
остаются на поверхности как неактивные ОБ [Vitalli, 1970]. Однако все эти неактивные ОБ принимают участие в обмене веществ в
кост-. ной ткани благодаря связи с остеоцитами.
ОСТЕОКЛАСТ
В1873 г. Kolliker назвал остеокластами (ОК) многоядерные гигантские клетки, которые могут быть обнаружены чаще всего в костных па-
зухах, гаушиповых лакунах. ОК - самые большие клетки организма с поверхностью, равной 1200-4000 мкм, с 2-20 ядрами и высокой
активностью кислой фосфатазы. Ядра светлые, круглые или бобовидные. Клетки подвижные и окружают кость, которой предстоит рассо-
саться, как «отсасывающая банка «; 0,1 1% костной поверхности составляют лакуны, занятые ОК (активная резорбция), пустые лакуны занима-
ют 5-10% костной поверхности (неактивная резорбция) [Bordier, 1974]. Продолжительность жизни ОК составляет от 2 дней до 3 недель.
Bonucci (1981) показал, что ОК живет столько, сколько длится его стимуляция. Наряду с этим имеются также одноядерные OK [Vitalli, 1970;
Jowsey, 1977], преостеокласты [Burkhardt, 1982], одноядерные макрофаги [Horn, 1979], расположенные в плоских резорбционных впа-
динах (2-3 пластинки), цитоплазма которых хорошо очерчена, а ядро овальное, как у неактивных остеобластов [Vitalli, 1970].
Гигантоклеточные ОК богаты клеточными органеллами, особенно митохондриями, и имеют хорошо развитый аппарат Гольджи как
признак их высокой обменной функции.
Функция. В области щеточной каемки, уплотненной краевой каемкой, происходит выделение лизосомальных ферментов (в том чис-
ле кислой фосфатазы, проколлагеназы) и продуцирование кислоты [Vaes, 1969]. Разрыхленные благодаря этому кристаллы и органиче-
ские остатки фагоцитируются клетками, накапливаются в цитоплазматических вакуолях и затем растворяются. Один ОК разрушает
столько кости, сколько создают 100 ОБ за то же самое время [Dambacher, 1982].
ОСТЕОЦИТ
Остеоцит (ОЦ), происходящий из остеобласта - одноядерная плоская клетка, которая расположена в костной лакуне и контактирует с
соседними клетками и неактивными ОБ поверхности с помощью сети мельчайших канальцев (canaliculi) числом до 400.
Функция. Благодаря связи ОЦ между собой и с костной поверхностью они в состоянии обмениваться информацией и транспортировать
внутри- и внеклеточно питательные вещества и минералы [Aaron, 1976; Scnenk, 1976].
КОСТНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА
Растущая кость характеризуется ростом в длину и ширину, формообразованием (modeling) и внутренней перестройкой
(remodeling). У взрослых сохраняется только последняя. Каждая кость постоянно подвергается перестройке, начинающейся с резорбции
старой кости и с заключительным образованием новой кости. Перестройка является локальной и вряд ли изменяет геометрию или разме-
ры кости.
Таким образом, ежегодно перестраиваются 2-4 % скелета [Aviolli, 1976], а это означает, что за 10-20 лет обновляется половина скелета.
На периостальной поверхности в течение всей жизни имеется положительный баланс костной перестройки, т.е. диаметр кости слегка
увеличивается. На поверхности гаверсовых каналов костная перестройка уравновешена.
КОСТНЫЙ МАТРИКС
Внеклеточная ткань представляет собой двухфазный материал, который состоит примерно на 35% из органического матрикса и при-
мерно на 65% из неорганического минерального вещества [Кгапе, 1983]. Органический матрикс состоит преимущественно из коллагена
(примерно 95%) и из неколлагеновых протеинов, включая протеогликаны. Коллаген I типа составляет примерно 90%, III, IV, V типов - при-
мерно5%. Неколлагеновые протеины представлены костными протеинами, костными морфогенетическими протеинами, остеонектином, костными
протеогликанами и др.
Минерализация осуществляется вдоль фибрилл коллагена I типа, а не других его типов. При этом коллаген служит пассивной основой для
минерального вещества, в то время как неколлагеновые протеины регулируют процесс минерализации и, соответственно, костный метаболизм.
Установлено, что процесс минерализации начинается с появления низкомолекулярных белков, которые в протеиновом ядре содержат 1-2
цепи гликозамингликанов (ГАГ). Низкомолекулярные протеогликаны могут вместе со специальным связывающим протеином благоприятно
влиять на образование фибрилл коллагена I типа, повышая скорость их образования и увеличивая их толщину и длину.
Костное минеральное вещество состоит главным образом из кальция (фосфата и карбоната). Наряду с ними содержатся натрий,
калий, магний, свинец (хлориды и фториды), а также следы других ионов. Кальций и фосфат входят в состав гидроксилапатита
или апатитоподобных структур. Причем гидроксильные и фосфатные ионы частично могут замещаться карбонатом.
ПРОЦЕСС ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ
После нанесения травмы образуется первичный кровяной сгусток. Далее возникает асептическая воспалительная реакция, которая вы-
ражается в пролиферации и дифференциации фагоцитов и недифференцированных мезенхимальных клеток из прилежащей надкостницы.
Уровень и способность тканей к дифференциации зависит от степени функционирования сосудов в зоне повреждения, которые обеспечи-
вают достаточную оксигенацию вновь образованных костных структур. Ишимизированные участки, обедненные кислородом, способст-
вуют пролиферации фиброзной и хрящевой тканей вместо минерализации костной матрицы.
После формирования ложа имплантата в окружающих тканях образуется некротический слой (около 0,5 мм). Первоначальная губча-
тая кость образуется в связи с прорастанием сосудов со скоростью 0,5 мм в сутки. Таким образом, осуществляется первичный контакт
кости с имплантатом. Следующая за этим процессом «фаза перестройки» приводит к образованию очагов резорбции. За ними следует зона с
вновь дифференцированной кортикальной костной тканью, в которой образуются новые гаверсовы системы под влиянием дифференцированных
остеобластов в зависимости от окружающих факторов (микродвижения на поверхности раздела имплантат/кость, местного кровоснаб-
жения, системного и местного освобождения факторов роста). При созданных благоприятных условиях все пространство между костью и
имплантатом замещается вновь образованной тканью, что обуславливает первичную стабильность имплантата.
Термин «остеоинтеграция» введен шведским профессором П.-И. Бренемарком, который длительное время изучал микроциркуляцию в
титановых оптических камерах.
Под электронным микроскопом в месте контакта титановой камеры с окружающей костью наблюдалось формирование элементов со-
единительной ткани, происходящих из элементов крови. На этом растущем промежуточном слое можно было наблюдать образование плотного
контакта между матрицей, созданной созревающими остеобластами, и поверхностью окисла титана. Данные исследователей показали, что
между волокнами коллагена и титаном находились комплексы гликозамингликанов, которые, вероятно, способствуют минерализации и соеди-
нению кости с поверхностным окисным слоем титана.
В то же время на поверхности титана происходят процессы растворения, и ионы металла находятся в окружающих тканях.
Наблюдение ученых за имплантатом, находящимся в костной ткани в течение 6 лет, и изучение окисного слоя на его поверхности по-
зволили сделать вывод о его утолщении по мере нахождения в костной ткани. Кроме того, в этом окисном слое были обнаружены
ионы Са, Р и S. Это дало возможность предположить, что титан при взаимодействии с кровью и при последующем взаимодействии с костью
реагирует на изменение внешней среды и является динамической системой. Был введен термин «прогрессирующая остеоинтеграция».
Остеоинтеграция полноценна только тогда, когда соблюдаются многие условия или факторы:
1. Тщательное планирование лечения с ис- . пользованием имплантатов.
2. Подбор адекватного материала, обладающего биоинертными, биотолерантными и по возможности остеоиндуктивными
свойствами.
3. Поверхность имплантата должна быть химически чистой, разработанной, т.е. иметь определенный микрорельеф.
4. Для установки имплантата необходимо использовать соответствующее оборудование (специальную бормашину с систе-
мой охлаждения - физиодиспенсер, набор инструментов и фрез для формирования ложа имплантата).
5. Периоперационный контроль за состоянием пациента.
6. Рациональное протезирование.
В мировой стоматологической практике одним из наиболее распространенных материалов, применяемых для изготовления стома-
тологических имплантатов, является титан и сплавы на его основе - ВТ1-00 и ВТ1-0, так называемый технический чистый титан, (за-
рубежные аналоги Grade I, Grade 2), ВТ5 (зарубежный аналог Grade 4, Т15А1) и ВТ6 (зарубежный аналог Grade 5, T1-6A1-4V). Выбор
именно этого материала был обусловлен, прежде всего, его уникальной коррозионной стойкостью и биотолерантностью. Высокая кор-
розионная стойкость титана объясняется быстрым образованием на его поверхности пассивной окисной пленки, прочно связанной с
основным металлом и исключающей непосредственный контакт металла с коррозионно-активной средой. Окисная пленка образуется
на поверхности титана при окислении на воздухе, анодном окислении и путем самопассивации не только в сильно окислительных, но и в
нейтральных, и слабокислых растворах.
Одним из важнейших факторов, способствующих образованию защитной пассивной пленки на титане, является наличие в растворе
окисляющих агентов и в первую очередь кислорода. Помимо кислорода воздуха роль пассиваторов, резко тормозящих процесс
коррозии титана в едких растворах, могут играть известные окислители: азотная или хромовая кислота, перманганат калия и др. В
водных растворах пассивация титана может происходить и в отсутствие кислорода воздуха или специальных окислителей, что объясня-
ется окислением титана гидроксильной группой. Стойкость титана в пассивном состоянии значительно выше, чем у железа, хрома, ни-
келя и нержавеющих сталей. Кроме того, титан способен сохранять стойкое пассивное состояние в водных растворах, содержащих, на-
ряду с кислородом, ионы хлора практически в любой концентрации. Коррозионная стойкость титановых сплавов в пассивном состоя-
нии определяется стойкостью к данной агрессивной среде поверхностных пленок. В большинстве случаев это тонкие окисные плен-
ки рутила, но в кислотных растворах природа поверхностных пленок может меняться. Титан обладает исключительно высокой стойкостью в
большинстве органических соединений. Скорость коррозии его в наиболее агрессивных средах зависит от аэрации раствора или наличия
кислорода воздуха.
Как указывалось выше, некоторые стоматологические фирмы, такие как «Конмет» (Россия), «Calcitek» (Франция), в качестве материала для
изготовления имплантатов применяют сплавы Grade 4 и Grade 5, содержащие до 5% Al (Grade 4) и до 7% А1 и 4%V (Grade 5). Последний
сплав имеет в своей структуре до 10% (3-фазы, что естественно может привести при определенных условиях к нежелательным отри-
цательным эффектам в процессе вживления и дальнейшей эксплуатации.
Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что, с точки зрения биотолерантности, наиболее целесообразным для изготов-
ления дентальных имплантатов является технически чистый титан, а именно: сплавы ВТ1-00 или ВТ1-0, химический состав которых в
соответствии с ОСТ 1.90013-80 следующий:
ВТ1-0: Ti - основа, Al<0,7%, C<0,07%, Fe<0,3%, Si<0,l% 0<0,2%, N<0,04%, H<0,01%, сумма прочих примесей менее 0,3%.
ВТ1-00: Ti - основа, Al<0,3%, C<0,05%, Fe<0,2%, Si<0,08%, O<0,1%, N<0,04%, H<0,01%, сумма прочих примесей менее 0,1 %.
Отечественные сплавы ВТ1-0 и ВТ1-00 имеют более жесткие ограничения по содержанию примесей, чем зарубежный аналог Grade 2,
химический состав которого следующий (по нормам ASTM):
Grade 2: Ti - основа, А1<1%, С<0,1%, Si<0,2%, Fe<0,2% 0<0,25%, N<0,05%, Н<0,015%, сумма прочих примесей менее 0,5%.
Однако по уровню прочностных свойств для изготовления внутрикостных стоматологических имплантатов наиболее пригоден
технически чистый титан марки ВТ1-0. Обладая, так же как и титан марки ВТ1-00 (самый «чистый» в мировой практике по со-
держанию примесей), наиболее высокой по сравнению с другими титановыми сплавами коррозионной стойкостью и бионей-
тральностью, он имеет такую же высокую технологическую пластичность, т.е. способность к различного вида механической
обработке, но более высокий уровень прочности, чем сплав ВТ1-0.
При высоком уровне эксплуатационных нагрузок, наличии концентраторов напряжений, что отмечается в таких конструктив-
ных элементах, как стоматологические имплантаты, целесообразно применение высокосортного технического титана с пони-
женным содержанием примесей, т.е. титана марки ВТ1-0. Следует отметить, что титан марок ВТ1-0 и ВТ1-00 не уступает по
уровню прочности, пластичности и вязкости целому ряду углеродистых и нержавеющих сталей, бронз и медноникелевых спла-
вов. Как указывалось выше, наибольшее применение в химической, фармацевтической и медицинской промышленности нашел
сплав ВТ1-0: из промышленных сплавов он обладает более высокой коррозионной стойкостью и рекомендуется для работы при
температуре до 350 °С.
Сплав титана ВТ1-0 (технический чистый титан) обладает в большинстве случаев наиболее высокой коррозионной стойкостью
и биосовместимостью по сравнению со сплавами, легированными другими металлами с целью получения более высоких проч-
ностных свойств. Применение технического чистого титана для изготовления элементов, используемых при остеосинтезе и
дентальной имплантации в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, с нашей точки зрения, наибо-
лее рационально еще и потому, что изделия из этого сплава могут подвергаться устерилизации без опасения возникновения яв-
лений остаточной радиоактивности.
Совершенствование имплантатов проходило в различных направлениях с целью повышения их качества и устранения недос-
татков, выявляемых в ходе клинической эксплуатации. В процессе совершенствования применялись самые современные дос-
тижения научно-технического прогресса и в первую очередь металлургии, химии, физики, материаловедения, сопромата, био-
логии и токсикологии.
Ранее при производстве имплантатов применялись наиболее часто титан и его сплавы, разительно отличавшиеся по своему со-
ставу от ВТ1-00 и ВТ1-0: Grade 6-7, хром-кобальтовые соединения, тантал и др. В настоящее время имеются данные об исполь-
зовании циркония - крайне редкого и дорогого металла. Используются также имплантаты, имеющие металлическую основу, но
покрытые слоем нитрида титана или гидроксиаппатитом, последний применяется для улучшения остеоинтегрирующих свойств
имплантата и создания развитой микроповерхности.
С развитием промышленности появилась возможность увеличивать площадь поверхности имплантатов и, соответственно,
площадь контакта с костной тканью за счет придания поверхности развитого микрорельефа, что достигается путем разного ро-
да поверхностно-пластической обработки, травления кислотами, механическими способами (накатом). Однако все перечислен-
ные методы не обеспечивают должной чистоты поверхности тела имплантата из-за неизбежных механических или химических
загрязнений. Проблема решается на современном уровне путем напыления на поверхность имплантата химически чистых ме-
таллов (титана, циркония или керамики ГАП). К числу наиболее прогрессивных методов создания развитой поверхности им-
плантата, обеспечивающих, кроме того, высочайшую степень очистки поверхности материала, относится метод использования
источников высокой энергии - мощных ионных пучков (МИП). Данный метод позволяет контролировать размер и форму мик-
ропор на поверхности, что крайне важно для интеграции с костной тканью. Указанный метод изменяет также состояние подпо-
верхностных слоев материалов с получением целого ряда новых, важных в имплантологии качеств имплантатов. Комплексные
научные исследования в этом направлении, проведенные совместно лабораторией титана (ВИАМ) и кафедрой факультетской
хирургической стоматологии с курсом имплантологии (МГМСУ), позволили разработать и внедрить в стоматологическую
практику новую отечественную систему двухэтапных имплантатов «ЛИКо», по целому ряду параметров превосходящих зару-
бежные аналоги, а также улучшить эксплуатационные свойства ранее хорошо известных пластиночных имплантатов.
Московский Всероссийский научно-исследовательский институт медицинской техники (ВНИИМТ) - пионер в области россий-
ской имплантологии, удерживающий первенство по количеству выпускаемых имплантатов, постоянно совершенствует выпус-
каемые им пластиночные имплантаты, модернизируя практически все их характеристики - от качества титана до изменения
конструкций, форм, размеров, количества и формы головок, вида шеек, покрытия ГАП, изготовления индивидуальных имплан-
татов по заказам. Доработка имплантатов с целью обновления свойств их поверхности проводится ВНИИМТ совместно с
ВИАМ, что привносит в производство технологии, использовавшиеся ранее только в авиакосмической промышленности и не-
доступные большинству производителей. Так, например, проведенными ранее исследованиями доказано, что угол изгиба го-
ловки пластиночного имплантата, изготовленного из титана марки ВТ1-0 или Grade 2, не должен превышать 15°, однако после
дополнительной обработки поверхности пластиночных имплантатов МИПом появляется возможность увеличить угол изгиба
головки имплантата до 25° без нарушения микроструктуры титана [Гончаров И.Ю., 1999].
В последнее время, наряду с традиционными титановыми сплавами, в качестве материала для внутрикостных стоматологиче-
ских имплантатов стал применяться цирконий. Этот металл, располагающийся в одном ряду с титаном в периодической систе-
ме, является практически полным его аналогом по многим физико-химическим свойствам и обладает такой же высокой био-
нейтральностью. Применение его в медицинской практике во многом ограничивалось большим стратегическим значением и
высокой стоимостью.
По распространенности в природе цирконий превосходит такие металлы, как медь, цинк, олово, никель и свинец. Его содержание в
земной коре достигает 0,02% по массе. Для сравнения: содержание в земной коре двух остальных представителей 4В подгруппы таблицы
Менделеева - титана и гафния - 0,061% и 0,0032%, соответственно. Основными минералами циркония, используемыми при его получении, являются
циркон (ZrSiO2) и бадделеит (ZrO2). В технологическую схему производства Zr, кроме обогащенных минералов циркона и бадделеита, входит:
термическое разложение концентратов с выделением чистого Zr02 или хлорирование с формированием технического ZrCl4; девятиступенчатая
экстракция восстановления натрием, магнием или кальцием при повышенных температурах; электролитическое, электродуговое и йодидное рафи-
нирование. Последний способ позволяет получать прутки Zr диаметром до 50 мм и длиной до 1,52 м с содержанием газовых примесей менее
0,005% и углерода на уровне 0,01-0,03% при твердости НВ=700-800 Мпа. Более глубокая очистка достигается при использовании зон-
ной плавки - 99,9999%.
В настоящее время промышленностью выпускается йодидный Zr в виде прутков, листов, проволоки, порошков и др. при средней стоимо-
сти до 100$ за кг. Стоимость технически чистого титана и гафния, по данным Гиредмета, на 1998 г. составляет 45 и 350$, соответствен-
но. Таким образом, стоимость Zr более чем в 2 раза выше стоимости титана.
Определить преимущества титана и циркония из приведенных данных крайне сложно. Это обусловлено прежде всего тем, что основные ха-
рактеристики этих металлов получены в различных условиях и по различным методикам. Последнее представляется особенно важным с
точки зрения чистоты изучаемых исследователями металлов, о которой во многих публикациях вообще не сообщается, тогда как наличие приме-
сей внедрения, особенно углерода, кислорода, азота и водорода, может кардинально изменить уровень эксплуатационных свойств титана и цир-
кония. Здесь необходимо констатировать, что в России практически весь цирконий получают йодидным методом, что гарантирует очень
низкое содержание примесей. Этого нельзя сказать о титане, финишной операцией получения которого является вакуумно-дуговая плавка.
Такое несоответствие в исходном состоянии металлов необходимо учитывать при дальнейшем анализе. Титан и цирконий имеют только
три существенно различные базовые характеристики:
удельный вес (у титана он ниже почти в 1,5 раза);
сечение захвата нейтронов (у циркония оно рекордно низкое);
стоимость (у циркония она выше в 2 раза).
В то же время цирконий обладает несколько более высокой коррозионной стойкостью (почти во всех активных средах), а титан
имеет более высокие прочностные и пластические характеристики. Именно эти факторы и предопределили преимущественное приме-
нение титана в промышленности, в том числе и в медицинской (исключение составляет применение циркония в реакторной технике).
Из сравнения электродных потенциалов видно, что хотя термодинамическая активность циркония достаточно велика, его электрод-
ный потенциал в большинстве активных сред лежит в пределах от -0,2 до +0,1 Б. Это определяется большой склонностью циркония к са-
мопассивации. В ряду пассивности цирконий стоит рядом с титаном, хотя характер устойчивости его пассивного состояния, а следовательно
коррозионной стойкости и бионейтральности, заметно отличается от пассивности и стойкости титана.
Цирконий пассивен и устойчив в азотной кислоте всех концентраций, если она не содержит группы N02. Однако в отличие от титана
цирконий теряет свою стойкость в азотной кислоте при наличии в ней хлор-иона. Так, например, цирконий не устойчив в царской водке и
вообще в растворах окислителей при наличии С1- (хлор-иона), не стоек он и в хлорной воде. Эта неустойчивость циркония в указанных услови-
ях классифицируется как перепассивация. У циркония этот процесс аналогичен явлению пробоя защитной пленки: связь Zr-O в пассивной
пленке заменяется связью Zr-Cl. При этом происходит меньшее смещение электродного потенциала в анодную сторону,чем при связи Ti-O.
Проанализировав представленные данные, можно сделать вывод, что из общетеоретических соображений при равных условиях
чистоты титан и цирконий будут обладать высокой коррозионной стойкостью в биологических средах, однако через достаточно про-
должительное время (более 5 лет) на поверхности этих материалов могут появляться «следы» коррозии (равномерная коррозия титана,
питтинги у циркония).
Таким образом, при одинаковой степени «чистоты» титана и циркония предпочтение для применения в качестве материала для эле-
ментов остеосинтеза и имплантатов почти по всем параметрам следовало бы отдать титану. Титан имеет более низкую стоимость на фоне бо-
лее высокой прочности, пластичности и коррозионной стойкости в присутствии хлориона. На практике же, как отмечалось выше, из-за
различной технологии получения титана и циркония, последний по чистоте намного превосходит технический титан и, следовательно, об-
ладает комплексом более высоких антикоррозионных характеристик, а также повышенной бионейтральностью.
Следует отметить, что в настоящее время завершена совместная разработка ВИАМ и МГМСУ по созданию нового экономиче-
ски выгодного титанового сплава, биосовместимость и коррозионные свойства которого будут превышать характеристики
сплава ВТ1-0 наряду со значительным выигрышем в прочностных свойствах. Этот сплав на основе композиции Ti-0-Fe-N по-
зволит создать уникальные по своим эксплуатационным свойствам конструкции для применения их в качестве элементов для
остеосинтеза и имплантации в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ
В этой главе мы представляем два отечественных, наиболее широко используемых в России набора для проведения операций внутрико-
стной имплантации:
1. Набор инструментов «ЛИКо» для проведения двухэтапной внутрикостной имплантации с использованием винтовых им-
плантатов.
2. Набор инструментов ВНИИМТ для проведения операции с использованием пластиночных имплантатов.
СИСТЕМА «ЛИКо» (описание инструментария):
а) шаровидная фреза используется для обозначения места формирования ложа под имплантат (диаметр не более 3-4 мм);
б) «пилотный бор» (или фреза Линдемана) используется для формирования направляющего отверстия под имплантат (диаметр рабо-
чей части 1,9-2,3 мм);
в) фреза-формирователь ложа для имплантатов используется последовательно, меняя диаметр рабочей части, при формировании
ложа под имплантат (диаметр рабочей части 2,5; 2,75; 3,0 мм);
г) глубиномер применяется для определения глубины ложа под имплантат и в качестве ориентира для параллельного введения
последующих имплантатов;
д) метчик используется для нанесения резьбы в сформированном ложе под имплантат;
е) ключ большой используется для установки имплантатов в ранее сформированное ложе (общая длина 25 и 30 мм);
ж) ключ малый используется для закручивания «винта-заглушки» в имплантат при формировании резьбы и при закручивании
имплантата большим ключом в сформированное ложе;
з) ключ реверсивный используется при работе с метчиком и при закручивании имплантатов в сформированное ложе;
и) пинцет-держатель имплантатов используется для извлечения имплантата из стерильной упаковки и перемещения его в сформи-
рованное ложе;
к) перфоратор слизистой оболочки над имплантатом (мукотом) используется перед началом второго этапа имплантации для поиска
и обозначения места расположения имплантата под слизистой оболочкой
Набор инструментов «ЛИКо»для проведения двухэтапной имплантации.
Сверху вниз:
а) шаровидная фреза; .
б) фреза Линдемана - «пилотный бор»;
в) фреза-формирователь ложа имплантата;
3. г) глубиномер;
д) ключ большой;
е) ключ малый;
ж) метчик;
4. з) пинцет-держатель имплантатов;
и) перфоратор слизистой оболочки (мукотом);
к) ключ реверсивный.
5. Набор инструментов для установки пластиночных имплантатов (ВНИИМТ).
6. Боры фиссурные для фрезирования ложа под имплантат.
7. Дисковая фреза для формирования ложа под имплантат.
8. Распаторы: прямой, угловой - левый.
9. Распатор угловой - правый, стружкоудалитель.
10. Имплантатовод.
11. Штанга-интрадуктор.
12. Имплантационный молоток.
13. Перфоратор (мукотом).
14. Плоскогубцы.
15. Отсос хирургический.
16. Физиодиспенсер.
.НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ВНИИМТ:
а) боры фиссурные для фрезерования и формирования ложа под пластиночный имплантат (диаметр 1 мм, длина 30 мм; длина рабочей
части 6, 8,10,14 мм);
6)распаторы: прямой, угловой правый, угловой левый используются для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута;
в) стружкоизвлекателъ используется для механической очистки ложа имплантата;
г)пинцет-держатель имплантатаиспользуется для извлечения стерильного имплантата из упаковки и фиксации его в имплантатоводе;
А)имплантатовод применяется для фиксации и переноса стерильного имплантата с целью установки его в устье сформированного ложа;
е) штанга-имплантатовод используется для введения имплантата в сформированное ложе;
ж) молоток имплантационный применяется для введения имплантата в ложе путем нанесения по нему опосредованных ударов - че-
рез штангу-имплантатовод;
з) перфоратор (мукотом) используется для иссечения участка слизистой оболочки с целью ее плотного облегания вокруг шейки им-
плантата.
Все операции внутрикостной имплантации проводятся с использованием физиодиспенсера и хирургического отсоса.
Фтиодиспенсер применяется для работы в костной ткани. Он подает стерильный охлажденный раствор в рану и регулирует число оборотов
режущего инструмента.
Вакуумный хирургический отсос обеспечивает эвакуацию жидкости из области операционного поля.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Нам представляется правильным и целесообразным всю совокупность фармакологического воздействия при стоматологической
имплантации разделить на следующие этапы:
1. Предоперационная подготовка - премедикация. Анестезиологическое обеспечение.
2. Местная анестезия.
3. Противовоспалительная и симптоматическая терапия.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются: тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидо-
каин, артикаин. В общей хирургии для проведения инфильтрационной анестезии нередко требуются большие объемы растворов местных
анестетиков. Для этой цели их используют в малой (0,25-0,5Уо) концентрации. В стоматологической практике даже при этом виде обезболи-
вания большие объемы анестетиков не применяются, и их концентрацию можно увеличить до 1-4%.
Для проведения интралигаментарной анестезии требуются малые объемы (0,2-0,3 мл) анес i етиков, но препараты применяют наиболее
активные: лидокаин, мепивакаин, артикаин.
Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые врач обязательно должен учитывать.
Сегодня для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидока-
ин (ксикаин, ксилокаин, ксилестезин, ксидонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, бай1ан), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, с кандонест,
мепивастезин, мепиминол), прилокаин (цитанест), этидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (ультракаин, септанест). Главным их
достоинством является то, то они лучше диффундируют в ткани в месте нъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более
прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступению местного анестетика в ток крови.
ТРИМЕКАИН (мезокаин)
Производное ксилидина. Используют пре[мущественно для проводникового и инфильтоационного обезболивания. По анестезируюцей
активности в 3 раза превосходит новокаин, действует быстрее и длительнее. Препарат расыиряет сосуды, применяется с вазо-
констриктоэами. Тримекаин обычно хорошо переносится; з отдельных случаях возможны побледнение лица, головная боль, тошнота,
в случае разведения препаратов в дистиллированной воде в месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в фи-
зиологическом растворе этот побочный эффект не наблюдается.
ЛИДОКАИН (ксикаин)
Амидное производное ксилидина, был первым амидным анестетиком, применяемым в стоматологии. Он приблизительно в 2 раза ток-
сичнее новокаина и в 4 раза эффективнее. Оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Это
позволило ему стать самым популярным анестетиком, используемым в стоматологии. Применяется для всех видов анестезии и считается
родоначальником всех амидных препаратов. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор
анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, поэтому используется с вазоконстрикторами. Лидокаин (10% аэрозольный рас-
твор, 5% гель, 2-5% мазь) применяется для всех видов местного обезболивания, используется для аппликационной анестезии слизи-
стой оболочки полости рта. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом. Препарат нашел
широкое применение в качестве противоаритмического средства. Противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени.
АРТИКАИН (улътракаин, септонест) Амидное производное тиофена. Применяется для инфильтрационной и про-
водниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает высокой диффузионной способностью и степенью связывания с
белками, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикто-
рами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко.
Анестетики амидного типа в процессе обмена веществ в организме преобразуются в микросомах печени, дополнительно инактивируются
гидролизованием с карбоксильной группой плазмоэстеразами крови. Полученный таким образом продукт в виде артикаиновой кислоты
неактивен и нетоксичен, выводится почками.
Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность, что
обеспечивает возможность применения у детей, людей пожилого возраста и беременных женщин.
Благодаря легкой диффузии в ткани за счет высокой жирорастворимости артикаин свободно проникает через кость на оральную
часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. В частности, артикаин дает надежное
обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и пульпы - после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в об-
ласти от премоляра до премоляра с обеих сторон. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает
методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Международное
торговое наименование артикаина -ультракаин,разработан и внедрен с 1976 г. в Германии компанией Хехст АГ. Во Франции и Бельгии - это
септанест и альфакаин.
Показания к применению ультракаина в клинической стоматологии очень широкие.
УЛЬТРАКАИН Д-С (с адреналином 1:200000):
при стоматологической санации у больных с сопутствующей патологией преимущественно сердечно-сосудистой системы, при
объеме удаления одного или нескольких зубов, а также при препарировании твердых тканей зуба.
УЛЬТРАКАИН Д-С форте (с адреналином 1:100000):
в хирургической стоматологии: операции на альвеолярном отростке (резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, гемисек-
ция, формирование под протезное ложе, ретенция зубов, затрудненное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и пр.), дентальная им-
плантация, остеосинтез, секвестрэктомия, вмешательства на слизистой оболочке полости рта, языка, слюнных железах, при паро-
донтите;
в терапевтической стоматологии: вмешательства на пульпе зуба (ампутация, экстирпация, реставрация зуба, препарирование зубов у
больных с низким порогом болевой чувствительности, при истираемости твердых тканей зуба);
в ортопедической стоматологии: препарирование зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции, при форми-
ровании ложа для вкладки и пр.
Противопоказаниями к использованию ультракаина считается тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия, узкоугольная форма
глаукомы, бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам, а также дефицит холинэстеразы крови, миастения.
При использовании инфильтрационных методик введения ультракаина Д-С форте изменения показателей гемодинамики у больных ма-
ловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений при использовании проводниково-
го обезболивания(что может быть связано с внутрисосудистым попаданием ультракаина Д-С форте) перед введением всей дозы препа-
рата обязательно требуется аспирационная проба.
Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различ-
ных стоматологических вмешательств, сопровождающихся болью.
По продолжительности действия местноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики:
короткого действия (новокаин);
среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин);
длительного действия (бупивакаин, этидокаин).
Стандартный раствор лидокаина с адреналином 1:100000 обеспечивает достаточную для большинства стоматологических амбулатор-
ных вмешательств длительность анестезии. Немного более длительным действием обладает раствор мепивакаина с левонордефрином
1:200000, что обусловлено меньшими сосудорасширяющими свойствами данных препаратов. 4% раствор артикаина с адреналином
1:200000 обладают также достаточной по длительности анестезирующей активностью, а повышение концентрации вазоконстрик-
тора до 1:100000 позволяет пролонгировать действие препарата.
При использовании проводникового метода обезболивания на нижней челюсти препаратами без вазоконстриктора продолжитель-
ность анестезии уменьшается на 10-15%.
Однако в литературе имеются противоречивые мнения о целесообразности и безопасности применения вазоконстрикторов с местными
анестетиками при стоматологических вмешательствах. Нет единого мнения и о концентрациях вазоконстриктора. Разные авторы реко-
мендуют различные концентрации адреналина с местными анестетиками - от 1:25000 до 1:300000.
Возможность адреналина, применяемого в небольших количествах (мкг) для местной анестезии, оказывать системное воздействие яв-
ляется давним предметом обсуждения. Мнения расходятся: от «серьезного риска применения» этого препарата до «абсолютной безопасно-
сти». Большинство авторов считают, что абсолютных противопоказаний к применению вазоконстрикторов в местнообезболивающих рас-
творах нет. Однако не рекомендуется применение сосудосуживающих средств в анестезирующих растворах при следующих состояниях:
у больных с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии;
с эндокринной патологией;
у пациентов, применяющих ингибиторы МАО; трициклические антидепрессанты; гормоны щитовидной железы; средства, бло-
кирующие р-адренорецепторы; - у лиц с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.) их используют
после премедикации и с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения и в минимальных кон-
центрациях (1:300000,1:200000).
Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях, когда препарат получает быстрый доступ в кровеносное
русло. Внутрисосудистая инъекция 15-20 мкг адреналина стабильно и значительно увеличивает частоту сердечных сокращений
(ЧСС) до 90-120 уд/мин.
В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниями к применению вазоконстрикторов необходимо
обязательное проведение аспирационной пробы. Поскольку аспирационная проба, к сожалению, не является 100-процентным
надежным тестом, препарат следует вводить медленно.
Внутрикостное введение и инъекции в связку периодонта также могут приводить к быстрому поступлению вазоконстриктора в
кровь, что делает его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проблематичным.
Почти все побочные эффекты связаны с дозировкой вводимых вазоконстрикторов. Единого стандарта, применяемого ко всем
пациентам и клиническим ситуациям, не существует.
Работа с местноанестезирующими растворами, приготовленными в аптеках из сухого вещества таких препаратов, как новокаин
и тримекаин, чаще сопровождается ошибками в дозировках вазоконстриктора,добавляемого в шприц с анестетиком ex temporo
в каплях, чем при использовании официальных растворов анестетиков (в карпулах, ампулах), изготовленных в заводских усло-
виях без нарушения технологии. При этом возникновение побочных эффектов и осложнений значительно снижается.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
УСТАНОВКИ ПЛАСТИНОЧНЫХ
ИМПЛАНТАТОВ
Одноэтапные пластиночные внутрикостные имплантаты широко используются в стоматологической практике, поскольку по-
зволяют закончить лечение через 4-6 недель. Обычно эти имплантаты функционируют по принципу фиброостеоинтеграции,
тем не менее при свободной выборке пациентов с пластиночными имплантатами у 95,8% из них определены положительные
отдаленные 5-летние результаты имплантации.
Существуют определенные различия в хирургической технике для одно- и двухэтапных конструкций, так как последние - ос-
теоинтегрируемые. Эти особенности будут рассмотрены ниже более подробно.
Выбор формы имплантата определяется во время клинического обследования в зависимости от имеющейся костной ткани.
Ширина альвеолярного отростка определяется только внутриротовой пальпацией. Специальное рентгенологическое обследова-
ние для этого требуется редко. На верхней челюсти из-за ее широких размеров и неравномерной толщины мягких тканей необ-
ходимо прямое обследование альвеолярного гребня через разрез в мягких тканях.
При обследовании верхнечелюстного альвеолярного гребня необходимо помнить, что атрофия костной ткани в нем происходит
больше с вестибулярной стороны, медиально и вверх. В результате альвеолярный отросток занимает небное положение. Знание
этих особенностей позволяет правильно и параллельно размещать культевые части.
Пластиночные имплантаты помещаются по центру сохранившегося альвеолярного гребня. Правильно зафиксированный им-
плантат проходит сквозь прикрепленную десну медиальнее положения бывшего естественного зуба. Для достижения хорошей
реабилитации после фиксации протеза необходимо тщательно выверить его вестибуло-оральное соотношение. Высота гребня и
его глубина по отношению к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию, верхнечелюстным синусам и носовой полости
определяется рентгенологически. Применяя длинноконусные (прицельные) рентгеновские установки, можно составить более
точное представление об имеющейся костной ткани. Чтобы подчеркнуть высоту и глубину имеющейся кости, все анатомиче-
ские ориентиры могут быть обведены на рентгенограмме фломастером.
После оценки состояния костной ткани для окончательного определения формы имплантата используется специальная матрица
- прозрачная пленка с нанесенными на нее всевозможными формами имплантатов. Эта пленка прикладывается к рентгенограм-
ме, и определяется расположение культевых частей имплантата над альвеолярным гребнем, форма тела имплантата (чтобы она
обходила имеющиеся анатомические образования на 1-2 мм).
Если при пальпации альвеолярный гребень оказался узким, то выбирают узкий имплантат с толщиной внутрикостной части до
1,2 мм. В случае широкого гребня выбирается имплантат толщиной от 1,35 до 1,8 мм.
Панорамная рентгенограмма искажает изображение - в среднем 25%. Степень искажения зависит от рентгеновской установки,
местоположения исследуемой области и положения пациента. Панорамные снимки дают отличную диагностическую информа-
цию об анатомических областях, но могут использоваться для выбора формы имплантата лишь с учетом проекционных иска-
жений.
Для успешного функционирования протезов необходимо решить ключевую задачу - обеспечить им достаточное количество
опор. Обращает на себя внимание факт, что иногда одинаковые по форме внутрикостные части имплантата имеют одну либо
две культи (внекостные опорные части). Это вызвано необходимостью уравновешивать силы жевательного давления с зубами-
антагонистами. Размещение зубов в планируемом протезе диктует выбор импланта с культевыми частями, находящимися в
проекции зубов, а не между ними. Более современные модели имеют эксцентричные культи. Ротация имплантата автоматиче-
ски перемещает культю мезиально или дистально.
В положении центральной окклюзии расстояние между верхушкой культи и окклюзионной поверхностью антагонистов должно
составлять минимум 2 мм. Обычная высота культи - 7-8 мм. На нижней челюсти толщина слизистой оболочки альвеолярного
гребня, как правило, больше 1 мм. На верхней челюсти - еще больше. Если, например, высота между альвеолярными гребнями,
не считая толщину слизистой, больше 10 мм, не требуется никаких коррекций. Если меньше, необходима коррекция культевых
частей. Правильной коррекции способствуют миллиметровые линии, нанесенные на поверхности культей. Культю укорачива-
ют, а затем полируют дисками и алмазными головками. Если возникнет необходимость, окклюзия может корректироваться
вновь во время операции. Предпочтительно корректировать окклюзию перед стерилизацией имплантата.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
УСТАНОВКИ ВИНТОВЫХ
ИМПЛАНТАТОВ
Наряду с пластиночными имплантатами в качестве опор для зубных протезов используются винтовые и/или цилиндрические внутрикост-
ные имплантаты. При этом соблюдаются основные общие принципы, сформулированные в ставших уже классическими исследованиях П.-И.
Бранемарка:
· стерильность;
· физико-химическая чистота поверхности имплантата;
· атравматичность;
· конгруэнтность костного ложа и внедряемой конструкции;
· период отсутствия нагрузки.
Исторически сложилось, что винтовые, а также цилиндрические имплантаты в большинстве своем являются двухэтапными. Основные этапы
их использования - хирургический (установка внутрикостной части имплантата) и ортопедический (фиксация внекостной частиим-
плантата, протезирование) - разделены во времени. Длительность периода отсутствия нагрузки, когда образуется непосредст-
венный контакт имплантата с костью - остеоинтегра-ция, различна ддя нижней и верхней челюсти. В первом случае это 3-4 ме-
сяца, во втором — 5-6 месяцев.
Применение двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов, все более обоснованное по мере накопления данных об
их взаимоотношениях с биологическими тканями (интеграция в виде контактного остеогенеза, прогрессирующая остеоинтегра-
ция), обеспечивает успешный исход лечения и его прогноз. При этом положительный 5-летний результат находится в пределах
95% случаев, 10-летний - не менее чем в 80Уо.
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИМПЛАНТАТОВ СИСТЕМЫ «ЛИКо»
Разработка винтовых внутрикостных имплантатов, объединенных в систему «ЛИКо», явилась результатом многолетних научно-
практических исследований сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ.
Конструкция имплантата защищена патентом РФ № 2122374 от 27 ноября 1998 г. После проведения токсикологической экспертизы и тех-
нологических стендовых испытаний во ВНИИМТ Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ рекомендовано серийное производ-
ство и применение в медицинской практике имплантатов системы «ЛИКо».
Имплантаты данной системы изготовлены высококачественным техническим методом из титана ВТ1-0.
Несмотря на преимущества титанового сплава ВТ1-0, при нагрузках в его структуре может появляться напряжение, и он становится под-
верженным коррозии. Поэтому при изготовлении имплантатов «ЛИКо» из этого материала была учтена возможность возникновения напря-
женного состояния в их отдельных участках. Это позволило путем целенаправленного изменения микрорельефа, химического и фазового со-
става поверхности имплантатов решить вопросы увеличения коррозионной стойкости и прочности, что обеспечило кардинальное
улучшение их эксплуатационных свойств.
Для очистки и упрочнения (модификации) поверхности имплантатов системы «ЛИКо» используется один из наиболее прогрессивных
методов - обработка мощным ионным пучком (МИП). МИП - это вид концентрированного потока энергии, под действием которого сочетание
физико-химических характеристик поверхностного слоя титановых имплантатов становится уникальным, а именно: строго контролируе-
мый по степени шероховатости однородный микрорельеф требуемого профиля, высокая химическая чистота поверхности с формирова-
нием заданного фазового состава. Проводимый с помощью ОЖЕ-электронной спектроскопии (ОЖЕ-спектрометр «Ribere») и сканирующей
электронной микроскопии (микроскоп «JEOL-840») контроль качества поверхности имплантатов показывает наличие на глубине до 30 нм только ки-
слорода в допустимом минимуме - 20 атомных %. Отсутствие при этом примесей железа, кремния, углерода, обычно выступающих в
роли катализаторов процессов коррозии, является дополнительным свидетельством повышения свойств биоинертности и биотолерантно-
сти имплантатов после МИП-обработки.
Имплантат состоит из двух основных частей - внутрикостной и внекостной. Внутрико-стная часть имплантата диаметром 3,5 мм и
длиной 8,10 или 13 мм имеет форму цилиндра с упорной резьбой по всей его длине. Профиль резьбы способствует щадящему распределе-
нию нагрузки на кость. Внутрикостная и вне-костная части имплантата имеют шестигранное соединение, которое исключает вращение и
дополнено фиксирующим винтом. Имплантаты после их МИП-обработки подвергаются дополнительной ультразвуковой очистке, запаиваются
в капсулы из кварцевого стекла и стерилизуются с помощью у-лучей.
Внекостная часть может иметь разную длину в зависимости от толщины слизистой оболочки и межальвеолярного расстояния - 2, 3 или 4
мм и 4 или 6 мм, соответственно. Также она может быть с уступом или наклонной (с углом наклона 10-15°), иметь возможность
для трансокклюзионной или боковой фиксации протеза. Это позволяет проводить ортопедическое лечение и осуществлять гигиену после
протезирования, исходя из современных концепций.
Комплект установочных инструментов помещен в кассету из титанового сплава. Он состоит из шаровидной, пилотной и основных фрез раз-
личного диаметра, развертки (метчика), реверсивного ключа, ключей-имплантатоводов, ключей для винтов-заглушек и фиксирующих
винтов. Все инструменты изготовлены с высокой точностью, что позволяет атравматично формировать конгруэнтное имплантату ко-
стное ложе, устанавливать его и таким образом создавать условия для полноценной остеоин-теграции. Инструменты универсальны: они ис-
пользуются как на хирургическом этапе, так и во время протезирования.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
А. Определение показаний для имплантации у данного пациента; оценка операционного риска по данным клинико-
лабораторного обследования; планирование операции с использованием диагностических моделей, рентгенограмм (при необ-
ходимости - компьютерных томограмм) и шаблона, облегчающего интерпретацию рентгенограмм и подбор имплантатов необ-
ходимого размера.
Б. Предоперационное введение лекарственных препаратов (как правило, в/м): антибиотиков, пригодных для антимикробной
профилактики; глюкортикостероидов в целях уменьшения выраженности реактивной воспалительной реакции; гемостатиков,
оказывающих профилактическое действие.
В. Обезболивание - премедикация (в/в или per os); местная анестезия (проводниковая и/ или инфильтрационная).
Г. Антисептическая обработка полости рта: корсодил, элюдрил или другие антисептики на основе хлоргексидина (1-1,5 мин).
ОПЕРАЦИЯ
1. РАЗРЕЗ.
В зависимости от ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного отростка, быть на его вестибулярной или
на
язычной/небной поверхности. Наиболее часто используется полуовальный разрез на вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка. В этом случае вершина полуовала направлена к переходной складке, а основание -в сторону языка или неба. Разрез
производится до кости, его длина зависит от количества имплантатов и должна перекрывать место их установки на несколько
миллиметров.
2. ОТСЛОЙКА СЛИЗИСТО-НАДКОСТНИЧНОГО ЛОСКУТА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗОГНУТЫМ
ПРЯМЫМ ИЛИ УГЛОВЫМ РАСПАТОРОМ.
Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность альвеолярного отростка, а язычная или небная поверх-
ность (в целях меньшей травматизации тканей) обнажается лишь частично. В качестве ранорасширителей используется крючок
Фарабефа и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса.
3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ.
Для этого используется шаровидный бор, диаметр которого не превышает толщину имплантата (в данном случае 3,5 мм). Начало и
последующие этапы препарирования кости должны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного охлаж-
денного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 1000-1500
об/мин.
4. ФОРМИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИОННОГО ЛОЖА.
Первая фреза (фреза Линдемана) помещается в созданное шаровидным бором углубление и в вертикальном направлении, парал-
лельно определенным заранее ориентирам, прерывистыми движениями внедряется в кость на нужную глубину. Формирование кост-
ного ложа продолжается по заданной оси последовательным использованием цилиндрических фрез увеличивающегося диаметра. Глу-
бина и параллельность проверяется глубиномерами. Затем с помощью метчика нарезается резьба. Независимо от способа внедрения метчика
- пальцами или реверсивным ключом - шаг его поворота не должен превышать 90° или четверть круга (скорость вращения в таком случае
порядка 5-6 об/мин). Сформированное костное ложе промывается стерильным физиологическим раствором.
5. УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА.
Проводится с использованием ключа-имплантатовода. Имплантат при помощи специального удерживающего пинцета фиксирует-
ся (нанизывается) на шестигранный конец ключа и начинает ввинчиваться в подготовленное ложе. Скорость этого процесса не долж-
на превышать таковую при работе метчиком (как указано выше). Имплантат погружается на 0,5-1 мм ниже уровня кости, вынимается
ключ, промывается внутренний шестигранник и резьбовой канал имплантата; далее завинчивается винт-заглушка.
6. УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ.
Рана ушивается согласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае
раны, первый шов накладывается на ее середине. Практически всегда накладываются узловые швы, иногда часть швов может быть
вертикальными или горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см.
Наиболее оптимальным является использование атравма-тического шовного материала 3/0-4/0 (викрил, шелк и др.). Швы снимаются че-
рез 7-14 дней.
Спустя 3-4 месяца на нижней челюсти и 5-6 месяцев на верхней челюсти после контрольного рентгенологического обследова-
ния проводится установка формирователей десны - процедура, относящаяся к хирургическому этапу имплантации и являющаяся
своего рода переходом к этапу протезирования. Этот процесс занимает 2 недели и необходим для образования рубца вокруг десневой
поверхности внекостной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфильтрационной анестезии через небольшой
разрез с помощью скальпеля или мукотома обнажается и удаляется винт-заглушка. Затем ввинчивается формирователь десны и при не-
обходимости накладываются швы, которые снимаются через 5-7 дней. После этого пациент поступает в распоряжение врача-
ортопеда
45, 46. Разрез слизистой оболочки.
47, 48. Нанесение меток в области установки имплантатов.
49, 50. Формирование направляющих с помощью «пилотного бора».
51, 52. Окончательное формирование ложа с помощью фрезы соответствующего диаметра.
53, 54. Нарезка резьбы с помощью метчика.
55, 56. Установка имплантата с помощью имплантатовода.
57.Установка винтов-заглушек.
58. Рана ушита.
59. 60. Вид ушитой раны в полости рта.
61.Формирователь десны через 12 дней после установки.
62.Удален формирователь десны. Сформирован трансгингивальный канал.
63.Обработанная и припасованная суп растру ктура.
64.Изготовлена одиночная металлокерамическая коронка.
65.Пример мостовидного протеза на имплантатах (концевой дефект).
66.Рентгенологическая картина (3 года после установки имплантатов).
67. Частичная вторичная адентия. Рентгенологическая картина до операции.
68. Рентгенологическая картина после установки двухэтапных имплантатов.
69. Супраструктуры установлены на имплантаты.
70. Рентгенологическая картина после протезирования.
71. Пример установки имплантатов при полной адентии на верхней челюсти.
72. Клиническая картина через 12 дней после установки формирователей десны.
ИМПЛАНТАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКИ
ТРУДНЫХ СИТУАЦИЯХ
Одним из основных условий проведения дентальной имплантации вообще и, в частности, в области верхней челюсти является
достаточный объем костной ткани. Имеющиеся анатомо-физиологические полости: верхнечелюстные пазухи (синусы) и различной
степени атрофия как альвеолярного, так и базаль-ного отделов верхней челюсти, возникающая после утраты зубов, - более чем в 20% слу-
чаев являются препятствием для стандартной одно-или двухэтапной имплантации.
Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани верхней челюсти, наибольшего внимания заслу-
живают:
синуслифтинг (классический) - поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внут-
реннего смещения остеотомированного костного фрагмента переднебоковой стенки;
синуспак (антропластика) - заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их
комбинацией;
пластика альвеолярного отростка.
При подобных операциях используются следующие разновидности костнопластических материалов:
1) аутокостъ*в виде участков губчатого или компактного слоя из подвздошной или берцовой костей, области подбородка, ветви ниж-
ней челюсти, бугра верхней челюсти, которая благодаря наличию детерминированных остеоген-ных продромальных клеток, обладающих
собственной потенцией костеобразования, обеспечивает остеобластический остеогенез;
2) аллогенная** (реже ксеногенная***} де-минерализованная кость, содержащая костный морфогенетический белок и опреде-
ляющая остеогенез индуктивного типа;
3) другие материалы - биологические аналоги кости, например: животный (ксеноген-ный) неорганический костный матрикс
с сохраненной архитектоникой, состоящий более чем на 95% из природного гидроксиапа-тита; синтетические (аллопластические) ее
заменители, такие как искусственный гидро-ксиапатит, трикалъцийфосфатная керамика, сульфат кальция (Капсет - сверхчистый хи-
рургический гипс), - все они являются ре-зорбируемой основой костеобразования и обусловливают кондуктивный остеогенез.
В настоящее время на кафедре факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии разработаны, прошли док-
линические исследования и активно применяются отечественные биокомпозиционные материалы нового поколения: «Биоим-
плант», «Биоматрикс», «Биоматрикс-1». Данные разработки защищены патентами.
Отличительной особенностью указанных препаратов является содержание сульфатированных гликозамингликанов, придающих
этим материалам выраженные остеоиндуктивные свойства.
Сроки восстановления костной ткани зависят от используемого материала и варьируют от 4-6 до 12-18 месяцев. Одним из наи-
более оптимальных сочетаний костнопластических материалов считается: аутокость (50%), деминерализованная кость (25%), ре-
зорбируемый гидроксиапатит (25%). При этом процент формирования «живой лакунарной структуры», т.е. органотипичной костной ткани, за
указанный промежуток времени достигает 90% и более. Вышеперечисленные хирургические вмешательства, выполняемые до или одновременно
с имплантацией, определяются как «субантральная имплантация».
До недавнего времени методика субантральной имплантации была практически неизвестна в России. Краткие единичные сведения,
опубликованные в отечественных журналах с 1995 г., не могут восполнить данный пробел.
* аутотрансплантация - пересадка тканей или органов в пределах организма;
** аллотрансплантация (прежде - гомотрансплантация) - между неидентичными особями в пределах вида;
*** ксенотрансплантация (прежде - гетеротрансплантация) - между особями разных видов.
ОПЕРАЦИЯ «СИНУСЛИФТИНГ»
1. Разрез производится до кости, проходит по гребню альвеолярного отростка в мезио-ди-стальном направлении с до-
полнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект.
2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута и скелетирование переднебоковой стенки пазухи осуществляется гладил-
кой, изогнутым прямым или угловым распатором. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа и уплощенный
металлический (титановый или стальной) наконечник хирургического отсоса.
3. Формирование полуовального или трапециевидного костного фрагмента в области переднебоковой стенки. Для этого
используется прямой наконечник 1:1 и шаровидный бор диаметром не больше 1 мм. Препарирование кости проводится на ее
толщину без повреждения слизистой оболочки. Оно должно проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин) стерильного
охлажденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вращения которого находится в пределах 25000
об/мин. Размер костного фрагмента зависит от объема пазухи, в идеальном случае при смещении он должен касаться задней
стенки пазухи.
4. Смещение костного фрагмента начинается с осторожного его подламывания и отделения слизистой оболочки пазухи
от дна и стенок. Продолжение смещения фрагмента назад и вверх приводит к образованию дополнительной полости в нижнем
отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой становится смещенный костный фрагмент.
5. Заполнение вновь созданного объема проводится, как правило, комбинацией костнопластических материалов. При
этом их блоки адаптируются по размерам, и тем самым достигается стабильность в полости. Гранулами и крошкой заполняется
ее остаточный объем и восстанавливается контур переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса. При необходимости данная
область изолируется мембраной, предпочтительно резорбируемой.
6. Ушивание операционной раны. После возвращения на место слизисто-надкостничного лоскута рана ушивается со-
гласно общехирургическим принципам - без натяжения, первый вкол иглы делается на более подвижном крае раны, первый
шов накладывается на ее середине. Обычно накладываются узловые швы, иногда часть швов может быть вертикальными или
горизонтальными П-образными, которые считаются «разгружающими». Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оп-
тимальным является использование атрав-матического шовного материала 3/0 - 4/0 (вик-рил, шелк и др.). Швы снимаются че-
рез 10-14 дней.
Важным и завершающим этапом лечения стоматологических пациентов с использованием имплантатов является изготовление ортопе-
дической конструкции. Обычно на этом этапе определяется качество проведенного хирургического вмешательства, правильность выбо-
ра места установки имплантатов и направления их введения. Качественно проведенное изготовление ортопедической конструкции
способствует длительной службе имплантатов и обеспечивает решение большинства задач, стоящих перед врачом-стоматологом, а
именно:
полноценное восстановление функций жевания, дикции;
восстановление косметики;
профилактика патологических изменений.
В данном методическом пособии мы считаем необходимым подробно описать этапы ортопедического лечения на имплантатах пласти-
ночных (ВНИИМТ) и винтовых («ЛИКо»).
НЕСЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ
1. Провести окончательную подтяжку фиксирующего винта.
2. Закрыть отверстие фиксирующего винта в супраструктуре временным цементом и композиционным пломбиро-
вочным материалом с целью сохранения доступа к шестиграннику фиксирующего винта. Зафиксировать конструкцию на по-
стоянный фиксирующий цемент. После его схватывания необходимо тщательно удалить избыток цемента.
УСЛОВНО-СЪЕМНАЯ КОНСТРУКЦИЯ
1. С помощью большого шестигранного ключа тщательно затянуть фиксирующий винт супраструктуры.
2. Закрыть отверстие с резьбой в фиксирующем винте ватным шариком.
3. Зафиксировать работу на временный цемент.
4. После схватывания временного цемента через трансокклюзионное отверстие в коронке аккуратно удалить
шарик из резьбы фиксирующего винта и зафиксировать конструкцию с помощью фиксирующего винта.
Сравнивая оба метода снятия слепков и изготовления протезов, можно выделить достоинства и недостатки каждого
из них.
Основными достоинствами прямого метода являются его простота и возможность установки хирургом супраст-
руктур в окончательное положение, а значит разделение хирургического и ортопедического этапов.
Основные недостатки: невозможность коррекции супраструктур и изготовления условно-съемных конструкций.
Непрямой метод более трудоемок, необходимо несколько раз фиксировать супраструктуры и снимать их.
Основные достоинства: при непараллельности супраструктур или недостаточном межокклюзионном расстоянии
существует возможность обрабатывать супраструктуры. Данная технология позволяет изготавливать условно-
съемные конструкции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМАТОМА
Обнаруживается в первые послеоперационные сутки. Сгусток крови давит на слизисто-надкостничный лоскут, соз-
давая зону ишемии. Исходом может быть нагноение послеоперационной раны или расхождение швов. Обычно рас-
пускают один из швов вдали от имплантата и эвакуируют гематому. Под прикрытием антибактериальной терапии
проводят ежедневную антисептическую обработку (хлоргекседин, элюдрил, корсодил) и накладывают аппликации
на послеоперационную область пленок «Диплен-дента».
Для профилактики послеоперационных гематом необходимо:
а) тщательно проводить опрос пациента о ранее перенесенных операциях или стоматологических вмешательствах.
При необходимости провести анализ крови на время свертываемости и кровотечения;
б) оценивать и проводить коррекцию психоэмоционального состояния пациента перед операцией, что способствует
нормализации артериального давления и уменьшает риск кровотечения;
в) при подозрении на повышенную кровоточивость тканей привентивно сделать однократную инъекцию р-ра дице-
нона 2,0 или провести таблетированный курс этого препарата в до- и послеоперационном периоде.
В первые 10 дней послеоперационного периода швы иногда расходятся, и обнажается имплантат. Наиболее часто
это происходит из-за неправильной адаптации краев раны либо при развитии воспалительного процесса в послеопе-
рационной области. Также это может произойти из-за шва, наложенного с натяжением. В этом случае невозможно
первичное закрытие раны и, если предпринять такую попытку, ткани, окружающие имплантат, разойдутся еще
больше, что подвергнет имплантат дополнительному риску. Рану следует оставить нетронутой и каждые 1-2 дня
осматривать пациента и проводить орошение растворами: 0,05%) хлоргекседина, элюдрила или корсодила. Если
расхождению швов предшествовал гнойный воспалительный процесс, обнажившийся металл следует обрабатывать
также тщательно. Обычно рана закрывается вторичным натяжением.
Если поддерживается строгий гигиенический режим, то возможна даже некоторая эпителизация.
ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди большого количества признаков развивающихся осложнений в позднем послеоперационном периоде можно
выделить резорбцию костной ткани, возникающую у тела и верхушки имплантата и проявляющуюся рентгенологи-
чески в виде воронкообразного или колбовидного разрежения. Зачастую, развивающаяся резорбция костной ткани
не сопровождается болевыми ощущениями и протекает бессимптомно. Хирург может обнаружить отсутствие ос-
теоинтеграции в области шейки во время второго этапа, при клинико-рентгенологическом обследовании и установ-
ке формирователя десны.
По данным Сурова О.Н., Вареса Э.Я., резорбция костной ткани в области имплантата - естественный процесс, свя-
занный со многими причинами, в частности с погружным ростом эпителия между имплантатом и костной тканью.
Нормальным уровнем резорбции считается 1 мм в первый год функционирования имплантата и 0,1% - в каждый по-
следующий.
Обнаруженные признаки костной резорбции до второго этапа, т. е. до приложения нагрузки на имплантат, могут
свидетельствовать о неудовлетворительной хирургической технике и неправильной тактике во время вмешательст-
ва.
К элементам неудовлетворительной хирургической техники можно отнести перегрев костной ткани. Еще в 1964 г.
доктор Эрикссон доказал, что нагревание кости выше 47 °С в течение более 1 мин ведет к денатурации белка, по-
следующему некрозу костной ткани и усиленной резорбции в послеоперационном периоде.
В связи с этим общепринятым является постулат о том, что все хирургические вмешательства на костной ткани
должны проводиться с обязательным охлаждением. В качестве наиболее приемлемой и оптимальной охлаждающей
жидкости был выбран охлажденный стерильный физиологический раствор.
В 1993 г. американскими учеными было доказано, что достоверной разницы между видами систем охлаждения нет
(наружное и через внутренний канал в режущем инструменте). Однако наиболее оптимальным можно считать двой-
ное охлаждение.
Если все-таки резорбция костной ткани в области имплантата выявлена, это не означает, что он подлежит удалению.
При отсутствии подвижности имплантата удаляется грануляционная ткань - механическим путем или с помощью
скалера. Проводится антисептическая обработка, и полость заполняется костеобразующим материалом с закрытием
его резорбируемой мембраной. В имплантате оставляется формирователь десны, а второй этап откладывается на 2
месяца.
Среди наиболее сложных случаев можно выделить пенетрацию имплантатов в окружающие анатомические образо-
вания.
Обычно эти осложнения по срокам нельзя строго отнести к позднему послеоперационному периоду или осложнени-
ям ортопедического этапа, так как часто они возникают, когда к имплантату прилагается нагрузка.
Пенетрация может быть в нижнечелюстной канал, верхнечелюстной синус, полость носа, в рядом стоящие зубы.
При перфорации верхнечелюстного синуса или нижнечелюстного канала и появлении соответствующей симптома-
тики имплантаты должны быть удалены. После проведения курса антибактериальной и противовоспалительной те-
рапии возможно восстановление дефекта костной ткани и последующая, повторная имплантация.
При травме зубов развивается периодонтит, который может привести к развитию резорбции костной ткани, перехо-
дящей на имплантат, и к возможной утрате и зуба, и имплантата.
Таким образом, правильное планирование, использование качественных имплантатов и соблюдение принципов хи-
рургической техники позволяют снизить количество осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В современной стоматологии все шире используется метод имплантологии искусственных опор для несъемных и
съемных ортопедических конструкций.
Имплантаты позволяют осуществлять полноценное протезирование, снижают интенсивность резорбции костной
ткани альвеолярного отростка, предотвращая деформацию нижнего отдела лица.
В то же время такая методика стоматологического лечения имеет свои специфические особенности и существенно
отличается от традиционной.
Предлагаемое пособие по стоматологической имплантации - одно из первых тематических изданий, которое отра-
жает практические аспекты этого важного медицинского направления.
Стоматологическая имплантация прежде всего начинается с обоснования морфо-физиологических основ этого вме-
шательства и определения показаний и противопоказаний.
Обязательным считается использование определенных материалов для изготовления имплантатов, оборудования и
инструментария для обеспечения необходимых условий в проведении дентальной имплантации.
Хирургические и ортопедические этапы имплантации представлены на основании опыта использования авторами
остеоинтегрируемых винтовых имплантатов отечественной системы «ЛИКо» и одноэтапных пластиночных имплан-
татов ВНИИМТ.
Немаловажное значение в интеграции внутрикостной структуры имплантата имеет чистота и форма его поверхно-
сти. Это достигается специальной МИП-обработкой, что выгодно отличает отечественные имплантаты от многих
зарубежных аналогов.
Более того, не надеясь только на присущую титану марки ВТ1-0 инертность и толерантность внутрикостной части
имплантата, в клинике используется разработанная методика проведения самого оперативного вмешательства. В
клинике факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ разработана логическая
система фармакологической протекции хирургического этапа путем стабилизации гомеостаза и предупреждения
первой иммунной реакции отторжения инородного тела (имплантата) тканями.
Средства и состав непосредственного перед проведением операции внедрения стоматологических имплантатов
фармакологического контроля включают: иммуносупрессор (дексаметазон), ангиопротектор (дицинон), остео-
тропный антибиотик (линкомицин).
Проводимая внутривенная седация (транквилизатор -Ьанальгетик -Ьхолинолитик) обеспечивает биоэнергетическую
коррекцию психоэмоционального стресса.
Сама методика оперативного вмешательства максимально атравматична, непродолжительна и академична.
Такой подход дает уверенную гарантию первичного приживлення внутрикостной части имплантата.
Конструированию зубных протезов на имплантатах посвящена целая глава пособия, в которой с помощью нагляд-
ных схем, таблиц и рисунков обосновываются обязательные требования к поэтапному изготовлению протеза.
Важно не только подобрать нужную структуру для опорной коронки, но и смоделировать, и проверить адекватность
всей ортопедической конструкции. При этом следует учесть, что 2/3 работы выполняются на лабораторных моде-
лях, и только окончательная фиксация по прикусу осуществляется на больном.
В практике врача-стоматолога, занимающегося имплантацией, встречаются сложные случаи, когда недостаточность
кости альвеолярного отростка требует проведения дополнительных вмешательств по его увеличению. Для этих це-
лей проводится, например, синуслифтинг - реконструкция альвеолярных отростков нижней и верхней челюсти с ис-
пользованием аутокостных трансплантатов из области подбородка.
Было бы неверным не учитывать и не анализировать осложнения дентальной имплантации, которые всегда насто-
раживают пациентов и врачей. В разделе осложнений дана подробная характеристика причин, частоты и проявле-
ний переимплантита и методов их лечения.
В этой связи разбираются перспективы использования таких остеоиндуктивных средств, как «Биоимплант» на осно-
ве современных принципов стимуляции остеогенеза с включением ГАГ. Кроме того, приводятся данные о перспек-
тивах разработки новых материалов, вариантов супраструктур, биокомпозиционных материалов с целью повыше-
ния эффективности стоматологической имплантации.
Стремясь к преемственности в проведении стоматологической имплантации, сотрудники кафедры факультетской
хирургической стоматологии с курсом имплантологии широко проводят обучение на ознакомительном цикле (72
часа) и цикле усовершенствования (144 часа), а также курсе специализации по дентальной имплантации (540 часов).
Помимо этого, существует вариант выездных циклов обучения на местах с демонстрацией операции имплантации
на пациентах.
В период обучения работе на имплантатах системы «ЛИКо» курсантам предоставляется возможность приобретении
необходимого инструментария, оборудования, имплантаци-онного набора и отдельных элементов супраструктур,
винтов, лабораторных имплантатов и пр. (согласно каталогу).
Авторы будут благодарны любым замечаниям, предложениям и советам, которые позволят повысить информатив-
ность последующих изданий.
Список литературы
Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур. М., 1993.180 с.
Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии. М.: Медицина, 1978.
Вортингтон Ф., Ланг Б.Р., Лавелле В.Е. Остеоинтеграция в стоматологии
(введение). М.: изд-во «Квинтэссенция», 1994.
Кулаков А.А. Хирургические аспекты реакций больных зубными имплантатами. Дисс...д.м.н.,
М., 1997. 345 с.
Линков Л.И. Без зубных протезов. С.-Петербург: изд-во «Комета», 1993.
Матвеева А.И. Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной импланто-
логии. Дисс.... д.м.н. М., 1993. НПЦ «Стоматология».
Миргазизов М.З., Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Л.А., Сысолятин П.Г., Староха А.В.
Сверхэластические имплантаты и конструкции из сплавов с памятью формы в стоматологии.
М.: изд-во «Квинтэссенция», 1993.
Олесова В.Н. Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имп-
лантатов в клинике ортопедической стоматологии.
Дисс... д.м.н. Омск, 1993.
Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. М.: Медицина, 1993.
Ломакин М.В., Иванов С.Ю., Панин A.M., Орлов А.И. Стоматологический винтовой внутри-
костный двухэтапный имплантат. Патент на изобретение № 2122374.
Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина. 1995, 304 с.
Branemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses (Osseointegration in Clinical
Dentistry). Quintessence Publishing Co., Inc. 1985.
Weiss Ch.M. Главные критерии клинического прогноза зубных имплантатов. М.: изд-во
«Квинтэссенция», Ежегодник 1992, с. 102-106.
Carl E. Mish Contemporary Implant Dentistry. Mosby Year Book Inc. 1993.
Cranin A.N. et al. Atlas of Oral Implantology. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1993.
Norton M. Dental Implants (A Guide for the General Pratitioner). Quintessence Publishing Co., Inc.
1995.
Palacci P. et al. Optimal Iplant Positioning & Soft Tissue Management for the Branemark System.
Quintessence Publishing Co., Inc. 1995.
Spiekerman H. Implantology (In the Series “Color Atlas of Dental Medicine”) Thieme Medical Pub-
lishers, Inc., New York, 1995.
Schroeder A et al. Oral Implantology. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 1996.
Block M.S. et al. Implants in Dentistry (Essential of Endosseous Implants for Maxillofacial
reconstruction). W.B. Saunders Company. 1997.
Boyne Ph.J. Osseous Reconstruction of the Maxlla and the Mandible. Quintessence Publishing Co.,
Inc. 1997.