Хроническая болезнь почек ( ХБП )

Доцент кафедры внутренней медицины №2

Карпович Л.Г.

1
 На рубеже 20 - 21 веков
мировое сообщество столкнулось c
пандемией хронических
неинфекционных болезней.
Заболевания почек,cреди них,
занимают важное место из-за
значительной распространенности в
популяции.
 Распространенность ХБП в мире

• 10-16% от общей численности населения

• 30% в старшей возрастной группе.
• Диагностируется ХБП у 1% населения.
• Ежегодный прирост ХБП 5 стадии
(диализной) на 1млн.населения составляет
60 – 150 больных (в северных и южных
странах соответственно).

3
Термин ХБП предусматривает,
что заболевание прогрессирует и
приводит, в большинстве
случаев, к нефросклерозу -
необратимой утрате функции
почек.
 Равнозначны ли термины
ХБП и ХПН ?
• 1. Термин ХБП исключает термин ХПН.
• 2. Термин ХПН ассоциируется со
сморщенной почкой, почечной смертью и
гемодиализом.
• 3.Термин ХПН сохранятся только для
терминальной (диализной) стадии ХБП.
• 4.ХБП – синдром, требующий выявление
его причины.

5
Резкое снижение качества
жизни, высокая смертность
пациентов и необходимость
применения дорогостоящих
методов заместительной
терапии в терминальной стадии
ХБП (диализа, и пересадки
почки), способствовало тому, что
В 2002 году по инициативе группы
экспертов учрежденной
Национальным почечным фондом
США ( NKF) разработаны клинические

практические рекомендации (KDOQI)

введен термин
«хроническая болезнь почек» ХБП
7
 Пациент имеет ХБП, если присутствует любой из
следующих критериев
(Am. J. Kidney Dis. — 2002. — 39. — 2, suppl. 1. — S18; 2-й съезд нефрологов Украины, 2005):

1. Повреждение почек ≥ 3 месяцев, которое

обнаружено по структурным или
функциональным нарушениям почек, со
снижением СКФ или без нее, и проявлением
одного или более из следующих признаков:
— нарушение в анализах крови или мочи;
— нарушение, выявленное методом
визуализациии почки.
2. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении ≥ 3
месяцев с другими признаками повреждения
почек, приведенными выше, или без них. 8
 Критерии ХБП (KDIGO 2012)
 Альбуминурия (УЭА ≥ 30мг\сутки; САК ≥ 30мг\
Маркеры г (≥ или 3мг\ммоль))*
поражения  Изменения осадка мочи
почек (один  Электролитные и другие нарушения,
или больше) обусловленные тубулярными расстройствами
при наличии  Гистологически подтвержденные аномалии
3-х и более  Структурные аномалии выявленные
месяцев. методами визуализации
 Наличие трансплантированной почки

Снижена СКФ СКФ < 60 мл\мин\1.73 м2 (категории ХБП 3а-5)

*УЭА – уровень экскреции альбумина, САК – соотношение

альбумина\креатинина
9
 Категории альбуминурии при ХБП (KDIGO 2012)
Катего Уровень САК Термины
рии экскрекции
альбумина мг\ммоль мг\г
(УЭА мг\сутки)

А1 <30 <3 <30 Нормальная или

незначительно
повышенная

А2 30-300 3-30 30-300 Умеренно

повышенная
А3 >300 >30 >300 Выражено
повышенная *
*Выражено повышенная альбуминурия включает
нефротический синдром (≥ 2000 мг\сутки) 10
 Стадии ХБП (KDIGO 2012)
Категория Термины СКФ
СКФ (G) (мл\мин\1.73 м2)
1 Нормальная или высокая ≥90
2 Незначительно сниженная 60-89
3а Незначительная или 45-59
умеренно сниженная
3b Умеренно или выраженно 30-44
сниженная
4 Выраженно сниженная 15-29
5 Почечная недостаточность ≤15

11
При подозрении на наличие ХБП руководство
NKF-KDOQI™ рекомендует:

1.измерять АД
2.исследовать уровень креатинина крови
для последующего расчета скорости
клубочковой фильтрации (рСКФ).
3.тестировать анализ мочи на наличие
альбуминурии/протеи­нурии.

12
 Креатинин крови и СКФ
Креатинин крови - отражает азотовыделительную функцию
почек
• используется для расчета СКФ, т.к. именно креатинин
наиболее стабилен
• выводится только почками путем клубочковой фильтрации и
не реабсорбируется
• в поздней стадии ХБП секретируется канальцевым
эпителием.
СКФ - суммарная функция почек, отражающая клубочковую и
канальцевую функции почек, и соотношение показателей
альбуминурии/креатинину или протеинурии/креатинину мочи.
• используется для определения стадии ХБП.
13
Креатинин начинает повышаться, когда СКФ уже снизилась на 50%
от нормальной величины и является критической с точки зрения14
 Преимущества формулы CKD-EPI над
формулами Кокрофта-Голта и MDRD для
расчета СКФ
1.Учитывает повышение канальцевой
секреции креатинина на поздних стадиях
ХБП
2.C высокой точностью может
применяться в любой стадии ХБП
4.Огромная доказательная база
5.Полнее отражает расовые особенности
15
16
17
18
 После введения Американского классификатора
болезней для ХБП предложено несколько новых
терминов:
• Диабетическая болезнь почек = диабет +
хроническая болезнь почек (ранее —
диабетическая нефропатія; КDOQI, 2007,2012).

• Гипертензивная болезнь почек — ХБП

вследствие гипертензии(КDOQI,2012)

• Ишемическая болезнь почек — ХБП

вследствие атеросклероза.
19
20
 ХБП эквивалентна ИБС
по СС риску.
У пациентов ХБП 1-4 стадии
в 6-12раз больший риск умереть
нежели дожить до терминальной
стадии.
Среди пациентов 3 стадии ХБП
умирает каждый четвертый.
21
ХБП: 3d стадия (СКФ 30 мл/мин/1,73м2 ЕРІ),
люпус-нефрит с нефротическим синдром,
(категория альбуминурии А3).
Ренопаренхиматозная артериальная
гипертензия ІІ стадии
(гипертрофия миокарда ЛЖ по данным
ЭКГ, ЭхоКС от 05.02.16г.), 3 степень, риск 4,
СН І стадии с сохранённой
(60%) ФВ.
Анемия –
эритропоэтинзависимая, железодефицитная.
Вторичный гиперпаратиреоз.
Диабетическая болезнь почек: 4 стадия
(СКФ 21мл/мин/1,73м2ЕРІ), Сахарный диабет ІІ
тип, состояние субкомпенсации,
нефротический синдром, (категория
альбуминурии А3). Реноваскулярная
артериальная гипертензия
ІІ стадии (гипертрофия миокарда ЛЖ по
данным ЭКГ, ЭхоКС от 12.01.22г.), 3 степень,
риск 4. СН ІІ А стадии с сохранённой (55%) ФВ.
Анемия
– эритропоэтинзависимая, железодефицитная.
Вторичный гиперпаратиреоз. Вторичная подагра.
Гипертензивная болезнь почек: 2 стадия
(СКФ 60 мл/мин/1,73м2 ЕРІ), мочевой синдром,
(категория альбуминурии А1). Артериальная гипертензия ІІ
стадии (гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭКГ, ЭхоКС
от 03.02.22г.), 2 степень, риск 3, СН І стадии с сохранённой
(65%) ФВ.

Гипертензивная болезнь почек: 5 стадия

(СКФ 7,5 мл/мин/1,73м2ЕРІ) индуцированная ГД с 2011года,
Артериальная гипертензия ІІІ стадии (первичный
нефросклероз), 3 степень, риск 4, СН ІІ А стадии
с сохранённой (50%) ФВ.
Анемия – эритропоэтинзависимая,
железодефицитная. Вторичный гиперпаратиреоз. Вторичная
подагра.
 Нефропротекторная терапия (KDIGO 2021)
1. Патогенетическая терапия
2. Блокада ренин-ангиотензиновой системы и снижение альбуминурии
-KDIGO 2021, САД меньше 120 мм.рт.ст.
-Монотерапия: ИАПФ: Рамиприл 5-10мг или БРА (Олмесартан10-40мг
Эналаприл 10-40мг, Периндоприл 5-10мг ) Ирбесартан 150-300мг)
Отмена: ИАПФ,БРА при СКФ <30мл/мин/1.73м2,может стабилизировать или
улучшить функцию почек
Сочетание:
-с тиазидоподобными диуретиками - ксипомид, индапамид.
-или петлевыми диуретиками - торасемид.
-или антагонистами альдостерона.
При некоррегируемой АГ сочетание:
-с небивололом (снижение смертности за счет уменьшения центрального
аортального давления) или карведилолом,
-или с моксонидином –моксагама, физиотенз
-или с дигидропиридиновыми антагонистами кальция- лерканидипином
-или с недигидропиридиновыми антагонистами кальция-верапамил,дильтиазем.25
 3. Обеспечение качества и
продолжительности жизни:
-Диетотерапия с ограничением
употребления соли и белка
-Терапия ренальной анемии
-Липидоснижающая терапия
-Дезагрегантная, антикоагулянтная терапия
с АТ- III
-Терапия вторичного гиперпаратиреоза
-Коррекция пуринового обмена
26
 диетотерапия
Снижение концентрации мочевины за счет ограничения
потребления белка — 0,6 г/кг (при катаболизме 100 г
протеина образует 30 г мочевины)

КОНТРОЛЬ ЗА ВВЕДЕНИЕМ БЕЛКА

СКФ СКФ СКФ
25-55 мл/мин. 15-25 мл/мин. 10-13 мл/мин.
0,8 -1 г/кг 0,6 г/кг массы 0,3 г/кг массы тела
массы тела тела
40 г белка 30 г белка Весь белок животного
происхождения + кетостерил

СКФ < 25 мл/мин. — анорексия — диета высококалорийная

30-35 ккал на 1 кг массы тела за счет углеводов и жиров.
 КОНТРОЛЬ ЗА ВВЕДЕНИЕМ ЖИДКОСТИ

СКФ до 15 мл/мин. СКФ < 15 мл/мин

Прием жидкости поддерживает
диурез 1,2-1,8 л в сутки.
При отсутствии жажды для
предупреждения дегидратации
дополнительно пить
(до 1 л мочи в сутки)
Прием жидкости по диурезу
(к количеству выделенной
мочи в предыдущий
день — добавить
300-500 мл жидкости)

КОНТРОЛЬ ЗА ВВЕДЕНИЕМ Na ХЛОРИДА

При отеках и АГ 1.5-3 г/сутки, учитывать у больных с

гломерулонефритом количество выделенного Na с мочой, выводить
Nа при помощи натрийуретиков

Пиелонефрит при полиурии

(сольтеряющая почка) Nа не ограничивать 5-10 г/сут.
Коррекция Ацидоза
• ограничение белка
• гидрокарбонат Na 3—9 г/сут(сода-буфер 4,2%
или сода3-4%)
Лечение гиперкалиемии
• в/в 10% р-р Са глюконата каждые 2—3 часа
• гидрокарбонат Na с мочегонными
• кристаллический цинк-инсулина (15—30 ЕД
каждые 3 часа с 2—5 г глюкозы на единицу
инсулина)
• ионообменная смола 40—80 мг/сут + сорбит до
диареи
• при некупирующейся гиперкалиемии →
гемодиализ или перитонеальный диализ
Лечение инфекционных осложненй
• пенициллины и цефалоспорины
• снижать дозу фторхинолонов
• другие группы антибиотиков не
желательны или
↓ терапевтической дозы на 1/3

Отказ от курения
Заместительная терапия:
ГД,ПД,пересадка почки.
Нефропротекция лучше, чем диализ и
сердечно-сосудистые катастрофы.
31