Вы находитесь на странице: 1из 208

Тарабрина Надежда Владимировна

Агарков Всеволод Александрович


Быховец Юлия Васильевна
Калмыкова Екатерина Семеновна
Макарчук Анна Владимировна
Падун Мария Анатольевна
Удачина Елена Геннадиевна
Химчян Зоя Григорьевна
Шаталова Надежда Евгеньевна
Щепина Антонина Ивановна

Практическое руководство по психологии


посттравматического стресса
Часть 1. Теория и методы

Под общей редакцией


Н.В. Тарабриной

Москва
Издательство «Когито-Центр»
2007
УДК 159.9
ББК 88
Т 19

Под общей редакцией


кандидата психологических наук Н.В. Тарабриной

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги


полностью или частично без разрешения правообладателя
запрещается

Т 19 Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В., Калмыкова Е.С.,


Макарчук А.В., Падун М.А., Удачина Е.Г., Химчян З.Г., Шаталова
Н.Е., Щепина А.И. Практическое руководство по психологии пост-
травматического стресса. Ч. 1. Теория и методы. — М.: Изд-во «Ко-
гито-Центр», 2007. — 208 с. (Психологический инструментарий)

Первая часть данного «Практического руководства» посвящена истории, ос-


новным теоретическим моделям и клинико-психологической диагностике пост-
травматического стресса. Представлен обзор исследований по данной проблеме
и русскоязычные версии клинико-психологических методик, наиболее часто ис-
пользуемых в мировой практике. Представленный комплекс методик был адап-
тирован, апробирован и на протяжении многих лет использовался в лаборатории
психологии посттравматического стресса Института психологии РАН.
Бланки методик вынесены во вторую часть «Практического руководства».
Книга рассчитана для студентов и специалистов.
УДК 159.9
ББК 88

ISBN 978-5-89353-208-1 ©Издательство «Когито-Центр», 2007

2
Содержание

Предисловие ко второму изданию..............................................................................6


Предисловие к первому изданию.................................................................................7
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса......9
Введение...............................................................................................................................11
Глава 1. Посттравматический стресс...........................................................................12
1.1. Стресс, травма, посттравматический стресс: соотношение понятий......12
1.2. Краткая история исследований посттравматичсекого стресса.................15
1.3. Характеристика психических функций при ПТСР.......................................17
1.4. Критерии диагностики ПТСР в классификациях психических
и поведенческих расстройств.............................................................................19
1.5. Эпидемиология.......................................................................................................23
Глава 2. Теоретические модели посттравматического стресса.............................25
2.1. Психодинамические взгляды на психическую травму.................................25
2.2. Когнитивные концепции психической травмы.............................................27
2.3. Психосоциальные факторы и последствия посттравматического стресса.......29
2.4. Другие концепции ПТСР.....................................................................................32
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса................35
3.1. Посттравматический стресс у ветеранов боевых действий........................35
3.2. Исследования последствий катастроф.............................................................38
3.3. Исследования ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия.....39
3.4. Посттравматический стресс у онкологических больных............................42
3.5. Стресс радиационной угрозы и его последствия..........................................45
3.6. Суицидальное поведение и ПТСР.....................................................................50
3.7. Террористическая угроза и ее последствия....................................................54
Глава 4. Дети и посттравматический стресс..............................................................61
4.1. Краткая история развития представлений о психологической травме
у детей.......................................................................................................................62
4.2. Особенности протекания посттравматического стресса у детей..............64
4.3. Виды травмирующих событий, приводящих к развитию
посттравматического стресса.............................................................................66
4.3.1. Тяжелое физическое заболевание.............................................................67
4.3.2. Пребывание в зоне военных действий....................................................69
4.3.3. Стихийные бедствия и катастрофы.........................................................71
4.3.4. Потеря близкого человека...........................................................................73
4.4. Насилие как особый вид травматической ситуации....................................74
4.4.1. Классификации видов насилия.................................................................75
4.4.2. Последствия насилия...................................................................................76
4.4.3. Пренебрежение интересами и нуждами ребенка.................................77
4.4.4. Психологическое насилие...........................................................................77
4.4.5. Физическое насилие.....................................................................................79
4.4.6. Сексуальное насилие....................................................................................80
4.7. Зависимость проявлений посттравматического стресса
от индивидуально-психологических особенностей ребенка......................83
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс..............................................85
5.1. Определение понятия «диссоциация»..............................................................85

3
5.2. Диссоциативные феномены................................................................................88
5.3. Методики для оценки диссоциации..................................................................92
5.4. Опросник перитравматической диссоциации (ОПД)..................................92
5.5. Эмпирические исследования диссоциативных феноменов........................94
5.6. Роль диссоциации в совладании с психической травмой...........................96
Глава 6. Лечение ПТСР.....................................................................................................98
6.1. Психофармакологическая терапия...................................................................98
6.2. Психотерапия ПТСР.............................................................................................99
6.3. Групповая психотерапия ПТСР.......................................................................100
6.4. Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР.....102
6.5. Техника вскрывающих интервенций (EBI)...................................................102
6.6. Техника десенсибилизации и переработки травмирующих
переживаний посредством движений глаз (EMDR)...................................103
6.7. Тренинг преодоления тревоги (AMT)............................................................105
6.8. Психодинамическая психотерапия ПТСР.....................................................105
6.9. Особенности психотерапии ПТСР..................................................................108
6.10. Стратегии поведения психотерапевтов.......................................................112
Заключение........................................................................................................................114
Литература.........................................................................................................................115
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического
стрессового расстройства............................................................................................133
Введение. Особенности психодиагностики посттравматического
стрессового расстройства.............................................................................................135
Глава 1. Шкала для клинической диагностики ПТСР
(Clinical-administered PTSD Scale — CAPS-DX)......................................137
1.1. Описание и инструкция шкалы CAPS-DX....................................................137
1.2. Общие рекомендации по применению шкалы CAPS-DX..........................138
1.2.1. Оценка критерия А.....................................................................................138
1.2.2. Оценка симптоматики ПТСР по частоте..............................................140
1.2.3. Оценка симптоматики по интенсивности............................................141
1.2.4. Оценка длительности протекания расстройства по критерию Е
(вопросы № 18, 19)......................................................................................141
1.2.5. Оценка тяжести эмоционального состояния и нарушений
в важных сферах жизнедеятельности по критерию F
(вопросы № 20—22)....................................................................................141
1.3. Общая оценка шкалы CAPS-DX......................................................................142
Глава 2. Шкала оценки влияния травматического события
(Impact of Event Scale —R)..............................................................................143
2.1. Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического
события — ШОВТС.............................................................................................143
2.2. Развитие IES-R......................................................................................................147
2.3. Результаты применения ШОВТС (IOES-R) в отечественных
исследованиях.......................................................................................................148
Глава 3. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций......151
3.1. Описание методики.............................................................................................151
3.2. Результаты применения Миссисипской шкалы в отечественных
исследованиях.......................................................................................................152

4
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики
(Simptom Check List-90-Revised, SCL-90-R)...............................................155
4.1. История создания SCL-90-R..............................................................................155
4.2. Описание методики.............................................................................................155
4.3. Проведение методики и ее характеристики..................................................156
4.4. Использование методики..................................................................................157
4.5. Основные дефиниции.........................................................................................157
4.6. Операциональные определения шкал SCL-90-R..........................................158
Глава 5. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI).... 169
5.1. Описание методики.............................................................................................169
5.2. Шкалы методики..................................................................................................170
Глава 6. Методы диагностики посттравматического стрессового
расстройства у детей.......................................................................................173
6.1. Полуструктурированное интервью для выявления признаков
посттравматического стресса у детей (ПИВППСД)....................................173
6.1.1. Обоснование выбора метода....................................................................173
6.1.2. Описание метода.........................................................................................173
6.1.3. Процедура проведения..............................................................................174
6.1.4. Операциональные определения шкал полуструктурированного
интервью.......................................................................................................176
6.2. Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей..... 177
6.2.1. Обоснование выбора методики...............................................................177
6.2.2. Описание метода.........................................................................................177
6.2.3. Порядок проведения..................................................................................177
Глава 7. Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale — DES).................179
7.1. Описание методики.............................................................................................179
7.2. Русскоязычный вариант DES............................................................................182
7.3. Валидность русской версии DES......................................................................183
7.3.1. Проверка конструктной валидности ШД.............................................183
7.3.2. Критериальная валидность русской версии DES................................185
Глава 8. Опросник травматических ситуаций
(Life Experience Questionnaire — LEQ).......................................................187
8.1. История создания................................................................................................187
8.2. Описание методики.............................................................................................188
8.3. Проведение методики и ее характеристики..................................................189
Глава 9. Психофизиологические методы исследования ПТСР...........................190
Литература.........................................................................................................................201

5
Предисловие ко второму изданию

Изданный довольно большим тиражом в 2001 г. «Практикум по психоло-


гии посттравматического стресса» быстро исчез с прилавков книжных мага-
зинов, и в нашу лабораторию стали поступать вопросы: где его можно купить?
Мы далеки от мысли, что такая популярность обусловлена исключительно
уровнем работы, скорее Практикум появился «во-время», так как именно в
эти годы интерес к изучению посттравматического стресса резко возрос. Это
был запрос общественной практики, связанный прежде всего, с усилени-
ем террористической деятельности, а также с продолжающимися военными
действиями в «горячих» точках и ростом насильственных действий, а также
со стремительным увеличением количества студентов, обучающихся психо-
логии. Кроме того, стали появляться незаконные перепечатки Практикума, и,
к сожалению, многие из них содержат ошибки: так, в бланке Миссисипской
шкалы, опубликованном в справочнике практического психолога «Экстре-
мальные ситуации» издателства «Эксмо», неверно указана градуировка шкалы
(Малкова-Пых, 2005).
Первое издание Практикума сдавалось в печать коллективом авторов под
редакцией Н.В. Тарабриной, однако, к великому сожалению, по вине издатель-
ства «Питер», список авторов исчез, а книга вышла под авторством Тарабри-
ной. Исправить эту ошибку было невозможно — тираж поступил в продажу.
Об этой ошибке было напечатано в Психологическом журнале, но, как пока-
зал опыт, на эту публикацию мало кто обратил внимание. Все вышесказанное
побудило коллектив лаборатории к переизданию книги, на сей раз — в изда-
тельстве «Когито-Центр» и под несколько измененным названием, которое в
большей степени отражает ее научно-практическую направленность.
Настоящее издание в значительной мере переработано: расширена теорети-
ческая часть, включены главы, посвященные изучению посттравматического
стресса у онкологических больных и стресса, вызванного террористической угро-
зой, а также ранее не публиковавшиеся методики.
Было также принято решение разделить издание на две отдельные части:
основную и приложение. Основная часть содержит теоретико-эмпирический
раздел и описание методик, а в приложение вынесены бланки методик с клю-
чами. Предполагается, что приложение будет интересно исключительно про-
фессионалам.
Н.В. Тарабрина,
заведующая лабораторией психологии посттравматического стресса
Института психологии РАН

6
Предисловие к первому изданию

В последнее десятилетие ушедшего века в Институте психологии Российской


Академии наук вплотную занялись изучением психологических и психофизи-
ологических проблем посттравматического стресса. Вначале это была группа
научных сотрудников, затем — лаборатория, которая последовательно меня-
ла свое название, по мере того как расширялся круг изучаемых вопросов, и в
настоящем — лаборатория психологии посттравматического стресса. За это
время произошло много кардинальных и разнонаправленных изменений как в
стране, так и в отечественной психологии. Включение проблематики посттрав-
матического стресса в русло академических исследований, безусловно, можно
отнести к числу позитивных. В самом общем смысле, речь идет об изучении
психологических последствий переживания людьми ситуаций, с которыми они
сталкиваются на протяжении всей истории своего существования. Высокое
искусство греческих трагедий — блистательный пример гениального отраже-
ния катастроф, драм и коллизий человеческого бытия. И в дальнейшей исто-
рии искусства, в его лучших образцах, мы находим воплощение драматических
сторон человеческого существования и, что для психологов является главным,
тех изменений, позитивных и негативных, которые происходят с человеком
ПОСЛЕ. Нельзя сказать, что отечественная психология не занималась пробле-
мами воздействия на психику экстремальных ситуаций. Огромное количество
наблюдений, экспериментально-психологических исследований, выполнено
в общей, а особенно — в авиационной и космической психологии, что было во
многом вызвано социальным заказом: необходимостью качественного психо-
лого-профессионального отбора и подготовки людей к деятельности в особых
условиях. Поскольку настоящая книга предназначена, в основном, молодым
специалистам, то представляется не лишним напомнить им, что начать иссле-
дования негативных последствий пребывания человека в катастрофических
для его жизни ситуациях стало возможно только в последние десятилетия,
в эпоху «гласности». И надо сказать, что в настоящее время мы можем наблю-
дать, как в средствах массовой информации идет явная «сверхакцентуация» на
отражении «сверхэкстремальных» ситуаций в нашей жизни. Это можно отме-
тить и в научной психологической жизни: количество научных коллективов,
отдельных исследователей, студентов психологических факультетов, занимаю-
щихся или интересующихся проблемами посттрамавтического стресса, растет
стремительно. Такое положение вещей и послужило главным мотивом к напи-
санию данного практикума. Приступив к изучению вопросов посттравмати-
ческого стресса и проанализировав состояние этой проблемы в зарубежной и
отечественной психологии, пришлось признать, что мы, в отличие от наших за-
рубежных, в основном американских коллег, практически не располагаем пси-
хологическим инструментарием для диагностики посттравматических состо-
яний. Было очевидно, что для начала работы в этом направлении необходимо
подготовить русскоязычные версии психологических методик, используемых

7
для измерения посттравматических состояний. Такая работа стала возможной
после установления делового контакта с психофизиологической лаборатори-
ей Harvard Medical School (США), возглавляемой профессором Р. Питменом,
известным исследователем в области посттравматического стресса. Была до-
стигнута договоренность о работе в рамках совместного кросскультурального
проекта, одной из задач которого было сопоставление особенностей посттрав-
матического стрессового расстройства у ветеранов войн в Афганистане и во
Вьетнаме, впоследствии подкрепленная грантами Национального Институ-
та психического здоровья (США), фондом Сороса и фондом РФФИ. Первым
этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые
использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Ситуация во
многом напоминала тот этап в развитии нашей психологии, когда в нее стали
«проникать» зарубежные методики и тесты, многие из которых успешно адап-
тированы и также успешно используются в психологической практике. По мере
того как продвигалось наше исследование и его результаты публиковались в
научных изданиях, возрастал интерес к упомянутым или кратко описанным
методикам, которые использовались в работе. Следует также упомянуть, что
до 1994 г. диагноз ПТСР в Международной классификации болезней 9-го пе-
ресмотра (МКБ-9) отсутствовал, в отличие от Американского классификато-
ра психических болезней. После введения МКБ-10, в котором ПТСР выделено
в качестве самостоятельного расстройства, интерес к методам диагностики
ПТСР усилился. Несмотря на то, что ПТСР формально относится к патологии,
его изучение, психотерапия и психологическая диагностика все в большей сте-
пени относятся к компетенции клинического психолога.
Книга состоит из двух разделов: теоретического и практического. В теоретичес-
кой части представлен обзор работ по проблемам травматического стресса. Сделать
его всеобъемлющим не представляется возможным, так как количество публика-
ций в компьютерной базе данных уже превысило десять тысяч. И данную часть
работы правильнее было бы назвать «введение в проблему». Второй раздел — ком-
плекс методик, который был использован в работе лаборатории. Здесь тоже надо
отметить, что количество методик, специально разработанных или используемых в
психодиагностике ПТСР, уже больше двухсот, но данная батарея относится к числу
наиболее часто употребляемых. В приложении приведены бланки методик.
Нельзя сказать, что предлагаемые методики полностью прошли процедуры
стандартизации. Представлены результаты их использования на достаточно
большом и разнообразном контингенте, и одна из целей их публикации заклю-
чается в том, чтобы скоординировать усилия заинтересовавшихся специалистов
и в будущем довести эту работу до необходимого психометрического стандарта.
Эта книга — результат многолетней работы коллектива сотрудников, кото-
рая была бы невозможна без активной поддержки дирекции Института психо-
логии и американских партнеров Р. Питмана, С. Орра и Н. Ласко, — пользуясь
случаем, выражаем им свою искреннюю признательность. Большая работа по
переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана
Лазебной Е.О. В сборе материала принимали участие Лазебная Е.О., Зеленова
М.Е., Котенев И.О., Леви М.В., Юдеева Т.Ю. Петрова Г.А., а также аспиранты
и студенты — Андрейчикова О., Дороднева Н.Б., Епутаев Я.Ю., Ермаков Т.В.,
Захарова Д.М., Иконникова М.В., Киселева Е.В., Соловьева П.В., Цыбина Д.В.
Тарабрина Н.В.
Раздел первый
Теоретические аспекты
посттравматического
стресса
10
Введение

В настоящее время резко возросло количество антропогенных катаст-


роф и «горячих точек» в различных регионах планеты. Мир буквально
захлестывает эпидемия тяжких преступлений против личности. Эти
ситуации характеризуются, прежде всего, сверхэкстремальным воз-
действием на психику человека, вызывая у него травматический стресс,
психологические последствия которого, в крайнем своем проявлении,
выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют
клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная ре-
акция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоро-
вью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает
столь велика, что личностные особенности или предшествующие невро-
тические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их на-
личие может способствовать его развитию или отражаться в клинической
картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельс-
твах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной
личностной предрасположенности. Больные ПТСР могут попасть в поле
зрения врачей различного профиля, поскольку их психологические про-
явления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушени-
ями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят
от того, какие конкретные травматические события послужили причиной
психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь
то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за преде-
лы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх
за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
За последние десятилетия в мировой науке резко возросло коли-
чество научно-практических исследований, посвященных травмати-
ческому и посттравматическому стрессу. Можно говорить о том, что
исследования в области травматического стресса и его последствий
для человека выделились в самостоятельную междисциплинарную об-
ласть науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой
проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются от-
дельные научные коллективы психологов и психиатров, которые зани-
маются изучением посттравматичсеких состояний у людей, подверг-
шихся различным видам психической травматизации.
11
Глава 1
Посттравматический стресс

1.1. Стресс, травма, посттравматический стресс: соотношение понятий


Исторически исследования стресса и травматического стресса проводи-
лись в разных направлениях, хотя, безусловно, имели точки пересечения.
Центральным положением в концепции стресса, открытого в 1936 г.
Гансом Селье (Селье, 1960), является гомеостатическая модель самосо-
хранения организма и мобилизации ресурсов для реакции на стрессор.
Все действующие на организм агенты он подразделил на специфичес-
кие (вирус гриппа вызывает грипп) и неспецифические стереотипные
эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптацион-
ного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии:
1) реакцию тревоги, 2) стадию резистентности и 3) стадию истощения.
Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется
путем адаптационной перестройки гомеостатических механизмов ор-
ганизма. Ее истощение, по мнению Селье, необратимо и ведет к старе-
нию и гибели организма.
Психическим проявлениям общего адаптационного синдрома при-
своено наименование «эмоциональный стресс» — это аффективные
переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным
изменениям в организме человека. Именно эмоциональный аппарат
первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстре-
мальных и повреждающих факторов (Анохин, 1973; Судаков, 1997), что
связано с вовлечением эмоций в структуру любого целенаправленно-
го поведенческого акта. Вследствие этого активируются вегетативные
функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспече-
ние, регулирующее поведенческие реакции.
В случае невозможности достижения жизненно важных резуль-
татов для преодоления стрессовой ситуации возникает напряженное
состояние, которое, вкупе с первичными гормональными изменени-
12
Глава 1. Посттравматический стресс

ями во внутренней среде организма, вызывает нарушение его гомео­


стаза. При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма
на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных
расстройств (Исаев, 1996). При неоднократном повторении или при
большой продолжительности аффективных реакций в связи с затя-
нувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение
может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже
при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение
не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные
образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает
деятельность внутренних органов и систем.
Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся
основными в формировании заболевания. Первичные расстройства,
возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах
нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нор-
мального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудоч-
но-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, рас-
стройству иммунной системы.
Наряду с понятием «эмоциональный стресс» также широко ис-
пользуется понятие «психологический стресс». Точно так же, как и в
определении «главного» термина «стресс», в литературе существует
довольно различное их толкование. Многие авторы выделяют в качес-
тве дифференцирующего критерия фактор социальности в происхож-
дении психологического стресса. При этом подчеркивается, что стрес-
совые реакции на психосоциальные трудности — не столько следствие
последних, сколько интегративный ответ на когнитивную их оценку и
эмоциональное возбуждение (Бодров, 2006; Everly, 1989 и др.). Соглас-
но современным воззрениям на стресс, стресс становится психической
травмой, когда результатом воздействия стрессора является нарушение
в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом
случае, согласно разным концепциям, нарушается структура самости,
когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические меха-
низмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоцио-
нальные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступа-
ют травматические события — это экстремальные кризисные ситуации,
обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жиз-
ни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным
образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая пережи-
вания травматического стресса, психологические последствия которо-
го разнообразны. Факт переживания для некоторых людей становится
причиной появления у них в будущем посттравматических стрессовых
13
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса

состояний, которые достигают максимальной интенсивности в разви-


тии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
ПТСР — это непсихотическая отсроченная реакция на травмати­
ческий стресс, способный вызвать психические нарушения практически
у любого человека, такой как природные и техногенные катастрофы,
боевые действия, пытки, изнасилования и др.
Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус,
являясь последователями Селье, по большей части игнорируют ПТСР,
как и другие расстройства в качестве возможных последствий стресса,
ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоцио-
нального стресса.
Концепции травматического горя Линдермана (Lindermann, 1944)
и «синдрома стрессовой реакции» Горовица (Horowitz, 1986) часто
приводятся как пример расширения концепции классической теории
стресса. Эти модели включают понятия о фазе восстановления или
ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с
последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы
этих концепций указывают, что для лиц, перенесших травматический
стресс, характерны переживания психического дискомфорта, дистрес-
са, тревоги и горя в течение этого периода.
Попытки рассматривать эти концепции как разновидность класси-
ческой теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами
вышеописанных реакций как «стресс» и «хронический стресс». Хрони-
ческий стресс не ограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции
могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора,
так и в последующей жизни. С теоретической точки зрения было бы
более корректно использовать термин «стресс» для обозначения не-
посредственной реакции на стрессор и понятие «посттравматический
стресс» — для отсроченных последствий травматического стресса.
Различия между исследованиями в области стресса и травматическо-
го стресса вызваны методологическими подходами. Так, большинство
исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаи-
мосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также на
оценке степени травматогенности того или иного события в большей
степени, чем на его стрессогенности, поскольку выявление признаков
посттравматического стресса начинается после установления наличия
в анамнезе субъекта пережитого травматичесего события. Такие пси-
хометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травма-
тического события Горовица и Миссисипская шкала ПТСР Кина (они
представлены во второй части практикума) были разработаны для
оценки этих специфических последствий психической травмы.
14
Глава 1. Посттравматический стресс

Исследования в области стресса в основном носят эксперименталь-


ный характер с использованием специальных планов эксперимента в
контролируемых условиях. Работы, посвященные проблеме травмати-
ческого стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспектив-
ный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.
Хобфолл (Hobfoll, 1988) предложил точку зрения, которая может
послужить связующим элементом между концепциями стресса и трав-
матического стресса. Эта точка зрения выражается в идее наличия то-
тального стрессора, продуцирующего качественно иной тип реакции,
который заключается в консервации адаптационных ресурсов («при-
твориться мертвым»). Похожая точка зрения высказана Кристэлом
(Krystal, 1978), который, оставаясь в рамках психоаналитической тео-
рии, предположил, что психический коллапс, «замораживание аффек-
та», а также последующие нарушения способности к модуляции аф-
фекта и алекситимия — основные черты «травматической» реакции на
экстремальные условия.
Подводя итог сравнительному анализу, можно сказать, что понятие
«стресс» соотносится с понятиями гомеостаза, адаптации и «нормаль-
ности», тогда как термин «травматический стресс» — скорее с наруше-
ниями, расстройствами, психопатологическими реакциями.

1.2. Краткая история исследований посттравматичсекого стресса


Современные представления о ПТСР сложились окончательно к 80-м
годам ХХ в., однако информация о воздействии травматических пере-
живаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. Samuel Pepys
в своем дневнике сделал запись спустя шесть месяцев после того, как он
оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до
сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; этой но-
чью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре» (цит. по:
Daly, 1983, с. 66). Подобные переживания у солдат описывал DaCosta во
время Гражданской войны в Америке в 1871 г. Наблюдая вегетативные
кардиореакции, он называл это состояние «солдатским сердцем».
Эмиль Крепелин, блестящий нозолог девятнадцатого века, исполь-
зовал термин schreckneurose (невроз пожара), для того чтобы обозна-
чить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные
нервные и физические феномены, возникающие как результат различ-
ных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые пе-
рерастают в тревожность. Это состояние наблюдалось после серьезных
несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф
или столкновений.
15
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса

В 1889 г. Х. Оппенгейм ввел термин «травматический невроз» для


диагностики психических расстройств у участников боевых действий,
причины которых он усматривал в органических нарушениях головно-
го мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факто-
рами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых
действиях психопатологическими состояниями было сделано во время
Первой мировой войны.
Психологическими проблемами участников Первой мировой и граж-
данской войн в России занимались В. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин,
С. Крайц, а после Великой Отечественной войны — Е. Краснушкин, В. Ги-
ляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой
войны осталась обширная документация неврологических и психологи-
ческих последствий военной травмы. Отдельные описания последствий
пережитого солдатами военного стресса были опубликованы. В них го-
ворилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций,
а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на
громкие звуки, о трудностях с концентрацией внимания и др.
Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции
1914‑1919» определил отличия между неврологическим расстройс-
твом «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия,
вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологичес-
кое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный
шок» — как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Ре-
акции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом
широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у
разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое
истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».
В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кар-
динер назвал это явление «хроническим военным неврозом». Отталки-
ваясь от идей Фрейда, он ввел понятие «центральный физионевроз»,
который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда психичес-
ких функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему
миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологичес-
кую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплек-
сное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность,
2) интенсивная реакция на внезапные раздражители, 3) фиксация на
обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности,
5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.
В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпи-
гель (Grinker, Spiegel, 1945) перечислили симптомы, в целом обозна-
ченные как «военный невроз», от которого страдали так называемые
16
Глава 1. Посттравматический стресс

«возвращенцы» — солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам


относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослаб-
ление памяти, гиперактивность симпатической нервной системы, ос-
лабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные
кошмары, фобии и подозрительность.
Подобные типы расстройств наблюдались у узников концентра-
ционных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адапта-
ция 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Эти люди
не только плохо питались и страдали от болезней, но и подвергались
принудительному труду, побоям и более изощренным видам пыток.
Из числа обследованных почти 23% страдали от связанных с войной
ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления
памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Были
обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей и об-
наружено, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляе-
мость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная
раздражительность (Etinger, Strom, 1973). В общих чертах выделенные
Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях,
хотя представление о характере и механизмах воздействия факторов
боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в
результате изучения проблем, связанных с войной во Вьетнаме.

1.3. Характеристика психических функций при ПТСР


Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шарко
назвал их «паразитами ума». У людей с ПТСР драматически нарушена
способность к интеграции травматического опыта с другими событи-
ями жизни. Их травматические воспоминания существуют в памяти
не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех
соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда стра-
дающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен
стимулам или ситуациям, напоминающим ему о травме.
В силу того что травматические воспоминания остаются неинтег-
рированными в когнитивную схему индивида и практически не под-
вергаются изменениям с течением времени, — что составляет природу
психической травмы — жертвы остаются «застывшими» в травме как
в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто,
принадлежащее прошлому.
Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в конта-
минацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить
селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры,
17
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса

запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем


могут становиться все более и более тонкими и генерализованными до
такой степени, что иррелевантные стимулы становятся напоминанием
о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что
они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал
тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме
дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. За-
пускают травматические переживания и более типичные триггеры, кото-
рые имеют конкретную связь с травмой: например, обстановка, напоми-
нающая ситуацию насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук
треснувшей головни, ассоциирующийся с выстрелом у ветерана войны.
Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические
и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они
все еще находятся в условиях серьезной угрозы. Травмированные ин-
дивиды страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на
неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования
ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуж-
дения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы.
Феномены физиологической гипервозбудимости представляют собой
сложные психологические и физиологические процессы, в которых
постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы является
причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией
внимания в связи с фиксацией на источниках предполагаемой угрозы.
Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация
ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобид-
ные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспри-
нимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения
адаптации, возбуждение вегетативной нервной системы служит очень
важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в
потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые пос-
тоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утра-
чивается в значительной степени: легкость, с которой у них запуска-
ются соматические нервные реакции, делает для них невозможным
положиться на свои телесные реакции — систему эффективного ран-
него оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное
продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что
физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных со-
стояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориен-
тиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом,
подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные
физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожаю-
18
Глава 1. Посттравматический стресс

щим смыслом. Собственная физиологическая активность становится


источником страха индивида.
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности в проведении
границы между релевантными и иррелевантными стимулами; они не
в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то,
что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает
снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фикса-
цию на травме. В результате теряется способность гибкого реагиро-
вания на изменяющиеся требования окружающей среды, что может
проявляться в трудностях в социальной жизни, особенно связанной с
усвоением новой информации.

1.4. Критерии диагностики ПТСР в классификациях психических


и поведенческих расстройств
После анализа обширных наблюдений и исследований психических на-
рушений у ветеранов войны во Вьетнаме, посттравматическое стрессо-
вое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM-III
(Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder —классификацион-
ный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психи-
атрической ассоциацией). В 1995 г. в США введена новая, четвертая ре-
дакция — DSM-IY, а в настоящее время идет ее пятый пересмотр.
До недавнего времени диагноз ПТСР, как самостоятельная нозоло-
гическая форма в группе тревожных расстройств, существовал только
в США. Однако в 1995 г. это расстройство и большая часть его критери-
ев из DSM были введены в десятую редакцию Международного клас-
сификатора болезней МКБ-10, основного диагностического стандарта
в европейских странах, включая Россию.
Критерии ПТСР по «Международной классификации болезней» (МКБ-10)
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного со-
бытия или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно
угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать
общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчи-
вых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах,
либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напо-
минающих или ассоциирующихся со стрессором.
В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или
стремление избежать обстоятельств, напоминающих о стрессоре либо
ассоциирующихся с ним.
19
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса

Г. Любое из двух:
1) психогенная амнезия, либо частичная, либо полная в отношении
важных аспектов периода воздействия стрессора;
2) стойкие симптомы повышения психологической чувствитель-
ности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора),
представленные любыми двумя из следующих:
а) затруднение засыпания или сохранения сна;
б) раздражительность или вспышки гнева;
в) затруднение концентрации внимания;
г) повышение уровня бодрствования;
д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессоген-
ной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей нача-
ло расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть
включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IY
А. Индивид находился под воздействием травмирующего события,
причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
1. Индивид был участником, свидетелем, либо столкнулся с собы-
тием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти,
или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической це-
лостности других людей (либо собственной).
2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощ-
ность или ужас. Примечание: у детей реакция может замещаться
ажитированным или дезорганизованным поведением.
В. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании
одним (или более) из следующих способов:
1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соот-
ветствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяже-
лые эмоциональные переживания. Примечание: У маленьких де-
тей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой
проявляются темы или аспекты травмы.
2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии. Примечание: у детей
могут возникать ночные кошмары, содержание которых не со-
храняется.
3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое
событие происходило вновь (включает ощущения «ожива-
ния» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизо-
ды — «флэшбэк-эффекты», — включая те, которые появляются
в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). При­
20
Глава 1. Посттравматический стресс

мечание: у детей может появляться специфичное для травмы


повторяющееся поведение.
4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны
внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травма-
тических событиях или символизирующей их.
5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или
внутренне символизируют аспекты травматического события.
С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и num­
bing — блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюда-
лось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из пере-
численных ниже особенностей.
1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных
с травмой.
2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые про-
буждают воспоминания о травме.
3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психо-
генная амнезия).
4. Заметно сниженные интерес или участие в ранее значимых ви-
дах деятельности.
5. Чувство отстраненности или «отдаленности» от остальных людей.
6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например,
к чувству любви).
7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутс-
твие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или долгой
жизни).
D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не
наблюдались до травмы). Определяется по наличию, по крайней мере,
двух из ниже перечисленных симптомов:
1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).
2. Раздражительность или вспышки гнева.
3. Затруднения с сосредоточением внимания.
4. Повышенный уровень настороженности, гипербдительность,
состояние постоянного ожидания угрозы.
5. Гипертрофированная реакция испуга.
Е. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях
В, С и D) — более чем 1 месяц.
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоцио-
нальное состояние или нарушения в социальной, профессиональной
или других важных сферах жизнедеятельности.
Как видно из описания критерия A, определение травматического
события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.
21
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса

К травматическим ситуациям относят сверхэкстремальные, кри-


тические события, которые обладают мощным негативным воздейс-
твием. Это, прежде всего, ситуации угрозы, требующие от индивида
экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздейс-
твия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда
событий, которые подвергают интенсивному, чрезвычайному воздейс-
твию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его зна-
чимых близких, коренным образом нарушая чувство его безопасности.
Эти ситуации могут быть как непродолжительными, но чрезвычайно
мощными по силе воздействия (от нескольких минут до нескольких
часов, например, сексуальное насилие, физическое насилие, свидетель-
ство преступления, катастрофы, или другие формы угрозы индивиду),
так и пролонгированными.
Характерные отличия травматических ситуаций:
Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.
1) единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосхо-
дящих возможности индивида механизмов совладания;
2) изолированное довольно редкое травматическое переживание;
3) неожиданное, внезапное событие, например: сексуальное наси-
лие, естественные катастрофы, автомобильные аварии, снайпер-
ская стрельба и т. п.;
4) событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (ин-
дивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные ас-
пекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный
характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2;
5) с большой степенью вероятности приводят к возникновению
типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятель-
ности, связанной с этим событием, симптомам избегания и воз-
росшей физиологической реактивности;
6) с большой степенью вероятности проявляется классическое
повторное переживание травматического опыта;
7) быстрое восстановление нормального функционирования ред-
ко и маловероятно.
Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического
стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травма-
тическое событие.
1) вариативность, множественность, пролонгированность, повто-
ряемость травматического события или ситуации, предсказуе-
мость, например: повторяющееся физическое или сексуальное
насилие, боевые действия;
2) наиболее вероятно ситуация создается по умыслу;
22
Глава 1. Посттравматический стресс

3) сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как


травматическое событие повторяется, жертва переживает страх
повторения травмы;
4) чувство беспомощности в предотвращении травмы;
5) для воспоминаний о таких событиях характерна их неясность и
неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем
диссоциация может стать одним из основных способов совлада-
ния с травматической ситуацией;
6) результатом воздействия травмы типа 2 могут стать изменения
в Я-концепции и образа мира индивида, что может сопровож-
даться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;
7) высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем
личностного и интерперсонального характера, что проявляется
в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильнос-
ти и модуляции аффекта;
8) диссоциация, отрицание, «намбинг», отстраненность, злоупот-
ребление алкоголем и другими психоактивными веществами
может иметь место в качестве попытки защиты от непереноси-
мых переживаний.

1.5. Эпидемиология
Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травмати-
ческих событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определен-
ных политических режимов, географических регионов, в которых особенно
часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 1990-е годы показатели
частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х гг. они
соответствовали 1-2%, то в недавних исследованиях, опубликованных
в США, — 7,8%, причем имеются выраженные половые различия (10,4%
для женщин, 5,0% для мужчин). Так, в работе Keccлера c соавт. (Kessler et al.,
1995) приведены следующие статистические данные (см. таблицу 1).
Анализ результатов эпидемиологических исследований показыва-
ет, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими
нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо
присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз
тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыт-
кам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосо-
матические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы.
Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50-100% пациен-
тов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутс-
твующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у па-
23
Раздел первый. Теоретические аспекты посттравматического стресса

Таблица 1
Частота различных травм и последующего развития ПТСР
(без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке
Частота Частота развития
Характер травмы
травмы, % ПТСР, %
Изнасилование 5,5 55,5
Сексуальное домогательство 7,5 19,3
Война 3,2 38,8
Угроза применения оружия 12,9 17,2
Телесное насилие 9,0 11,5
Несчастные случаи 19,4 7,6
Свидетель насилия, несчастного случая 25,0 7,0
Пожар/стихийное бедствие 17,1 4,5
Плохое обращение в детстве 4,0 35,4
Пренебрежение в детстве 2,7 21,8
Другие угрожающие жизни ситуации 11,9 7,4
Другие травмы 2,5 23,5
Наличие какой-либо травмы 60,0 14,2

циентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель


самоубийств или попыток самоубийств.
Широкое обследование населения обнаружило, что процент распро-
страненности ПТСР колеблется в диапазоне от 1% до 14% с вариативнос-
тью, связанной с методами обследования и особенностями популяции.
Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама,
пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало
очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3% до 58%.
Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска
возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уро-
вень образования, социальное положение; предшествующие травматичес-
кому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственни-
ков, страдающих психиатрическими расстройствами; хронический стресс.
Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают
вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате
негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников
социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенес-
шие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта
травмы, связи между травмой и страданиями индивида, а также в обвине-
нии и даже оскорблении жертв и отказе в оказании помощи.
В других случаях вторичная травматизация может возникать в ре-
зультате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие со-
здают «травматическую мембрану», отгораживающую их от внешнего
мира и защищающую от стрессоров обыденной жизни.
24
Глава 2
Теоретические модели посттравматического
стресса

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической


концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и раз-
вития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны
несколько теоретических моделей. К психологическим моделям можно от-
нести психодинамические, когнитивные и психосоциальные концепции.

2.1. Психодинамические взгляды на психическую травму


Анализ исследований травмы и ее воздействия на индивида можно на-
чать с работ Пьера Жанэ. Работая в знаменитой клинике Сальпетриер
у Шарко, он обнаружил, что многие психопатологические симптомы
пациентов были связаны с их вытесненными воспоминаниями о трав-
матических событиях. Жанэ первым предложил для объяснения этих
симптомов понятие диссоциации: диссоциация возникает как следс-
твие перегрузки сознания при переработке травматических ситуаций.
В своей работе «Психический автоматизм» (1889) он утверждает, что
воспоминание о травматическом опыте часто оказывается недостаточ-
но переработанным, поэтому оно отделяется от сознания, т. е. диссо-
циируется, чтобы затем в какой-то момент вновь ожить либо как эмо-
циональное состояние, либо как телесное, либо в виде представлений
и образов, либо как инсценирование определенного поведения. Непод-
дающиеся интеграции состояния могут в крайних случаях вести к фор-
мированию различных «частичных личностей», что соответствует дис-
социативному нарушению идентичности (Калмыкова, Падун, 2002).
Фрейд, который также работал в клинике Шарко, в своем понима-
нии травмы прошел различные фазы. В период исследования истерии
(1895) он был убежден, что сексуальное соблазнение ребенка и, следо-
вательно, сексуальная травматизация лежит в основе любого истери-
ческого невроза. Начиная с 1906 г., он несколько смягчил эту позицию
25
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

и выработал концепцию относительно роли детских побуждений и


фантазий в формировании невротических структур.
В более поздних работах Фрейд формулирует свою концепцию пси-
хической травмы следующим образом. Помимо невыносимых травмати-
ческих внешних воздействий выделяются неприемлемые и невыносимо
интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие
факторы. При этом травма становится составной частью истории жиз-
ни как истории развития побуждений и жизненных целей. Согласно его
«энергетическому» истолкованию, психическая травма возникает в том
случае, когда чрезмерной силы стимул или раздражитель пробивает
«стимульный барьер» или «щит». Фрейд предлагал различать два случая:
(1) когда травмирующая ситуация является провоцирующим факто-
ром, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру;
(2) когда травма детерминирует возникновение и содержание симпто-
ма. При этом повторение травматических переживаний, вновь и вновь
возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. — все это
можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.
В рамках эго-психологии — одного из направлений современного пси-
хоанализа — в работах Анны Фрейд (1995), Д. Винникота (1998) и др. под-
черкивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально
пересматривается характер и смысл понятия «психической травмы». Раз-
вивая эти представления, английский психоаналитик Масуд Хан (Khan,
1974) предложил понятие «кумулятивной травмы». Он рассматривал роль
матери в развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции (функ-
ции «щита») и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначи-
тельных повреждений в результате промахов матери при осуществлении
этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяже-
нии всего развития ребенка — от рождения до подросткового возраста
во всех тех сферах жизни, где ребенок нуждается в этом «щите» для под-
держания своего еще неустойчивого и незрелого «Я». Подобные незначи-
тельные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще
травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в
психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи мате-
ри корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и
развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепен-
ное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое
затем становится ядром последующего патогенного поведения.
В современном психоаналитическом сообществе понятие травмы
может рассматриваться как: (1) наличие внешнего события, субъек-
тивно воспринимаемого индивидом как травматическое; (2) психо-
патологические последствия травматического события, возникающие
26
Глава 2. Теоретические модели посттравматического стресса

либо немедленно, либо отсроченно; (3) усиление подверженности бу-


дущей травматизации вследствие пережитого травматического собы-
тия; (4) причина любой психопатологии и, следовательно, фокус пси-
хотерапевтического воздействия (Sandler, 1991).
«Энергетическое» понимание травмы Фрейда некоторые современ-
ные исследователи предлагают заменить на «информационное», что
позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные пережи-
вания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу
(Horowitz, 1986; Lazarus, 1966). Данный подход предполагает, что ин-
формационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного
стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую
переработку. При этом информация, под воздействием психологичес-
ких защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в
памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом состоянии
принадлежит важная роль, являются, по существу, реакцией на когни-
тивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролиру-
ющего и совладающего поведения.
Успешность адаптации зависит от оптимального соотношения
между фиксацией на травмирующей ситуации и вытеснением ее из со-
знания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о
травме, ее вытеснения из сознания (инкапсуляция травмы), безуслов-
но, является наиболее адекватной острому периоду и помогает преодо-
леть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых
состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным
условием интеграции внутреннего мира человека, превращения трав-
мирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

2.2. Когнитивные концепции психической травмы


Когнитивные концепции психической травмы восходят к теории стрес-
са Р. Лазаруса и работам А. Бека. В так называемой «оценочной» теории
стресса (Lazarus, 1966) большая роль отводится когнитивной оценке
индивидом стрессовой ситуации. В более поздних работах (Lazarus,
Folkman, 1984) Лазарус полагает, что процесс оценивания включает
первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оце-
нивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с дан-
ной ситуацией). В зависимости от этого формируется тип копинг-стра-
тегии: проблемно-фокусированный копинг (действия, направленные на
преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный
копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состо-
яния). А. Бек и Г. Эмери (Beck, Emery, 1985) впервые описали когнитив-
27
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

ную модель реакции страха, которая легла в основу когнитивных кон-


цепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации
страха включает оценку степени опасности ситуации и оценку собс-
твенных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избе-
жать ее. В процесс оценивания ситуации страха включается когнитив-
ная схема, которая воспринимает те признаки, которые соответствуют
ей, и избегает те характеристики ситуации, которые не вписываются в
нее. Говоря более простым языком, люди воспринимают лишь то, что
ожидают увидеть или услышать. Обусловленная прошлым опытом схе-
ма переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать
информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать остальную
информацию. В конечном счете, действие схемы приводит к определен-
ным моторным реакциям — застыванию на месте, борьбе или бегству.
Концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман (Janoff-Bulman,
1998) в большей степени имеет отношение к личности пережившего
травму человека. В интерпретации Янофф-Бульман психическая трав-
ма представляет собой изменение базисных убеждений личности о
доброжелательности-враждебности окружающего мира, его справед-
ливости, а также о ценности и значимости собственного «Я».
Отнесение того или иного убеждения к разряду базисных обуслов-
лено несколькими критериями (Падун, 2003). Первым критерием явля-
ется то, что истоки базисных убеждений лежат в раннем детстве. Пер-
вые устойчивые представления о мире и о себе складываются у ребенка
на довербальном уровне (в возрасте примерно 7 месяцев) на основе
взаимодействия со значимыми взрослыми. Безусловно, довербальные
представления ребенка не являются еще убеждениями, но, тем не ме-
нее, они ложатся в основу будущих убеждений об окружающем мире и
собственном «Я» взрослого человека.
Вторым критерием базисного характера убеждений является их от-
носительная стабильность на протяжении жизненного пути личности.
Если более поверхностные убеждения (например, убеждение «Я хоро-
ший специалист») постоянно подвергаются эмпирической проверке
и корректируются в зависимости от полученного опыта, то базисные
убеждения остаются относительно неизменными на протяжении жиз-
ни. Однако существуют особые жизненные ситуации (травматический
опыт), которые могут изменить базисные убеждения.
Третьим критерием отнесения убеждений к разряду базисных мо-
жет служить высокий уровень их обобщенности и глобальности, так
как они отражают представления индивида о собственном «Я» и окру-
жающем мире в целом.
Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности
28
Глава 2. Теоретические модели посттравматического стресса

и доверия к миру, а в дальнейшем — ощущением собственной неуязви-


мости и стабильности. Имплицитная концепция окружающего мира и
собственного «Я» у большинства взрослых здоровых людей приблизи-
тельно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если
что-то плохое и случается, то это бывает, в основном, с теми, кто делает
что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя
защищенным от бед». Речь идет о так называемых позитивных иллюзи-
ях, выявленных в исследованиях Тейлора (Taylor, 1983), который показал,
что хорошо адаптированным людям свойственно переоценивать вероят-
ность возникновения положительных ситуаций в жизни и недооценивать
вероятность отрицательных. Данное утверждение легко подтверждается
тем, что часто из уст жертв психических травм можно услышать призна-
ние: «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».
Согласно Янофф-Бульман, базисные убеждения о доброжелательнос-
ти и справедливости окружающего мира и значимости собственного «Я»
подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид стал-
кивается с ужасом, порождаемым внешним миром, а также с собствен-
ной уязвимостью и беспомощностью. Привычные комфортные убеж-
дения рушатся, повергая человека в состояние дезинтеграции. Процесс
совладания с травмой состоит в восстановлении базисных убеждений.
Авторы когнитивных концепций травмы считают, что когнитивная
оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адапта-
ции после травмы, будет в наибольшей степени способствовать пре-
одолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы
приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных
особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я
совершил плохой поступок»). В этом случае, как считают исследователи,
сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую
рациональность мира, а также в возможность сохранения собственно-
го контроля за ситуацией. Главная задача при этом — восстановление в
сознании гармоничности существующего мира, целостности его когни-
тивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доб-
роты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени
искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

2.3. Психосоциальные факторы и последствия посттравматического


стресса
Значение социальных условий, в частности фактора социальной под-
держки окружающих для успешного преодоления ПТСР-синдрома, от-
ражено в моделях, получивших название психосоциальных.
29
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на ус-


пешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физичес-
ких последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение
прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со сто-
роны общества и особенно близких людей. При этом последний фактор
в наибольшей степени влияет на успешность преодоления последствий
травматического стресса.
В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адап-
тации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркива-
лось, насколько сильно ситуации непонимания, отчужденности, не-
приятия окружающими мешают возвращению ветеранов Афганистана
к мирной жизни.
Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окруже-
нием: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопуляр-
ность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто
был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обще-
ством. Столкновение с этими вторичными по отношению к получен-
ному на войне экстремальному опыту стрессорами достаточно часто
приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как во Вьетнаме,
так и в Афганистане. Это свидетельствует об огромной роли социаль-
ных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессо-
вых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия под-
держки и понимания окружающих людей.
ПТСР — это синдром, который появляется по разным причинам,
обусловленным природой происходящего события, свойствами трав-
мированной личности и характеристиками окружения, влияющего на
процесс выздоровления. При этом важно различать страдание от инди-
видуальных симптомов и возможность их влияния на социальное фун-
кционирование. Описан случай, когда человек, страдающий от навязчи-
вых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек — Джон
Кеннеди. Как отмечено выше, некоторые индивиды имеют положитель-
ную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник
мотивации. Для других людей средством ухода от прошлого становится
работа. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех зачас-
тую достигается за счет их семьи или межличностных связей.
Социальные последствия ПТСР лучше всего были проиллюстри-
рованы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентра-
ционных лагерей (Etiger, Storm, 1973). Эти люди имели менее стабиль-
ный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами
работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее
квалифицированные и менее оплачиваемые социальные слои — в 25%
30
Глава 2. Теоретические модели посттравматического стресса

случаев, против 4% случаев в контрольной группе. Бывшие заключен-


ные из более низких социально-экономических слоев с трудом компен-
сировали свое подорванное здоровье, в отличие от более высокоопла-
чиваемых профессиональных групп.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие
травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие от-
ветственности на себя позволяет компенсировать (или заместить) чувс-
тва беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля.
Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, об-
виняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не
принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу
контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание травматических событий — по-
веденческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших
психическую травму,— не нашел отражения в диагностических критери-
ях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к
участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим со-
бытием в целом или с каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается
практически при всех видах травматизации. Например, ветераны могут
служить в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, — вступать в бо-
лезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обра-
щается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблаз-
нения, — заниматься проституцией. Понимание этого, на первый взгляд,
парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты
девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъ-
ект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного пере-
живания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.
Повторное отыгрывание травмы является одной из основных при-
чин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследо-
вания, проведенные в США, показали, что большинство преступников,
совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию
физического или сексуального насилия. Также показана в высшей сте-
пени достоверная связь между детским сексуальным насилием и раз-
личными формами самодеструкции вплоть до попытки самоубийства,
которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе
описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды
вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме,
травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь та-
ким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими
вторжениями. Избегание может принимать много разных форм, такие
31
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

как дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление


наркотиками или алкоголем, для того чтобы заглушить осознание дис-
тресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вы-
вести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет
взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следс-
твие — к снижению адаптивных возможностей.
Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает вли-
яние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симпто-
мов заболевания, могут также испытывать болезненное чувство вины
по поводу того, что они остались живы в то время, как другие погибли,
или по поводу того, что они вынуждены были сделать для того, чтобы
выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые име-
ют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять
на межличностные отношения и вести к супружеским конфликтам,
разводам или потере работы.
Однако семья, «семейная стабильность», выступает в качестве мощ-
ной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на
больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и
инструментальную помощь.

2.4. Другие концепции ПТСР


До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции,
объясняющей механизм возникновения посттравматических стрес-
совых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в
качестве первого фактора был положен классический принцип услов-
но-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И.П. Павлову). Основ-
ная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно
травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного
безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлек-
торную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие
события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-
либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, мо-
гут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы
«пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмо-
циональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.
Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала тео-
рия поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома.
Согласно этой концепции, при воздействии событий, имеющих сходс-
тво (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом
и ведущих к развитию эмоционального дистресса, человек будет все
32
Глава 2. Теоретические модели посттравматического стресса

время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно,


и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.
Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять
природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, отно-
сящихся ко второй критериальной группе диагностических критериев:
«постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирую-
щим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережи-
том, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»-
эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти
с патологической достоверностью и полным ощущением реальности
травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось
практически невозможным установить, какие именно «условные»
стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас
оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим при-
чиной травмы.
Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питменом была
предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных
сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информа-
ционная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональ-
ных состояний —«сеть»,— включает три компонента: 1) информацию
о внешних событиях, а также об условиях их появления; 2) информа-
цию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двига-
тельные акты, висцеральные и соматические реакции; 3) информацию
о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.
Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает рабо-
тать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе
же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично
построенных патологических ассоциативных структур. Подтверж-
дение этой гипотезы было получено Питменом, установившим, что
включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травми-
рующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям меж-
ду здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны.
У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в про-
цессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта,
а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.
Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был опи-
сан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы
ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом слу-
чае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано пред-
положение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома
должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм
33
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохими-


ческих процессах, протекающих на этом уровне.
Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований
последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В со-
ответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен на-
рушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным
стрессовым воздействием.
К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разра-
ботки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития
ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая
гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и
биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указы-
вает на то, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсив-
ности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят
изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической
передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают
зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.
Таким образом, различные подходы, объясняющие развитие и фун-
кционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг
друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологичес-
кими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбужде-
ния и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда
как биологические воззрения на природу посттравматического стрес-
са призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему
лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются пси-
хологические симптомы посттравматического стресса, предлагается
также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая
А. Мэркером. В этой концепции выделяются три группы факторов, со-
четание которых приводит к возникновению ПТСР:
• факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть трав-
мы, ее неконтролируемость, неожиданность;
• защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего,
наличие социальной поддержки, механизмы совладания;
• факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицатель-
ный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низ-
кий социально-экономический уровень.
Согласно мультифакторной концепции, психотерапия работает на
подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переос-
мыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов.

34
Глава 3
Эмпирические исследования
посттравматического стресса

3.1. Посттравматический стресс у ветеранов боевых действий


В середине 70-х годов американское общество вплотную столкнулось
с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов
Вьетнама. Так, примерно у 25% воевавших во Вьетнаме солдат опыт
участия в боевых действиях послужил причиной развития неблаго-
приятных изменений личности под действием психической травмы.
По данным статистики, к началу 1990-х годов около 100 тысяч вьетнам-
ских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ветеранов
ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром.
Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфе-
ре семейных отношений и социальных контактов. Как уже было сказа-
но выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматичес-
кий стресс во время участия в военных действиях. При этом показано,
что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%),
чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20%). Кроме того,
было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает бо-
лее раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56% людей, которые пережи-
ли тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны
в возрасте до 65 лет (Lee, Lu, 1989). Длительные наблюдения, описан-
ные в данном исследовании, говорят о том, что отсроченные эффекты
травмы могут проявиться в пожилом возрасте, когда возрастает риск
соматических заболеваний.
Выявленный в процессе исследования рост актов насилия, совер-
шаемых ветеранами военных действий, количество самоубийств среди
них, неблагополучие а сфере семейных и производственных отношений
побудили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках
государственной программы в США была создана специальная система
исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам
35
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Вьетнама (Veteran Affairs Research Service). В последующие десятилетия


эти работы были продолжены. Их результаты изложены в ряде моно-
графий, в которых проанализированы теоретические и прикладные
вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса небла-
гоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу. В этих рабо-
тах также обобщен накопленный к тому времени опыт по оказанию им
психотерапевтической помощи (Card, 1987; Kulka et al., 1988 и др.)
Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-
синдрома в 1980-х годах стали еще более широкими. В 1981 г. были
завершены работы Эгендорфа с соавт. (Egendorf et al., 1981), а также
Боуландера с соавт. (Boulander et al., 1986), посвященные, в первом слу-
чае, сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса
у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а во втором —
изучению особенностей их отсроченной реакции на стресс. Результаты
этих исследований до сих пор не утратили своей важности для тех, кто
занимается проблематикой ПТСР. В 1986 г. основные итоги междуна-
родных исследований были обобщены в коллективной двухтомной мо-
нографии «Травма и ее след» (Figley, 1986), где наряду с особенностями
развития ПТСР военной этиологии приводятся результаты изучения
последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий,
а также у лиц, переживших различные формы насилия.
В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ре-
тестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации
ветеранов вьетнамской войны (Kulka et al.). Эти работы позволили уточ-
нить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.
В отечественной психологической науке интенсификация исследова-
ний посттравматических стрессовых нарушений вызвана прежде всего
необходимостью оказания психологической и психотерапевтической
помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской респуб-
лике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности.
Одной из первых работ, посвященной анализу психологических
причин непонимания афганских ветеранов в межличностном общении,
было исследование В.В. Знакова (Знаков, 1990). Автором установлено,
что «адекватный психологический портрет» ветерана в сознании неко-
торой части населения подменяется набором негативных социальных
стереотипов, которые препятствуют формированию психологических
условий взаимопонимания «афганцев» с их невоевавшими партнерами
по общению. По мнению автора исследования, главные социально-пси-
хологические корни стереотипов лежат в неумении отделить политичес-
кие аспекты афганской войны от психологических, а также в искажени-
ях представлений о нравственности, происшедших в последнее время
36
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

в общественном сознании. В.В. Знаковым также анализировались осо-


бенности личности и мировоззрения афганских ветеранов, влияющие
на понимание ими ситуации насилия. Полученные данные свидетель-
ствуют о том, что участники войны отрицательно относятся к физи-
ческим способам воздействия на человека, а по свойствам личности
они не более агрессивны, чем их невоевавшие сверстники. Этот факт
не согласуется с некоторыми зарубежными исследованиями, которые
свидетельствуют о росте актов насилия среди людей, принимавших
участие в военных действиях.
В работах лаборатории психологии посттравматического стресса,
выполненных под руководством Н.В. Тарабриной и Р. Питмена (Tarab-
rina et al., 1997), проведено исследование, посвященное изучению пси-
хологических стрессовых состояний у участников войны в Афганиста-
не. В результате было установлено, что у большинства тех, кто вернулся
из Афганистана, отмечаются хотя бы отдельные симптомы, входящие
в критерии ПТСР и свидетельствующие о наличии психологического
и эмоционального неблагополучия. При этом у 17% афганских вете-
ранов (что согласуется с данными, имеющимися в психологической
литературе) наблюдается состояние, которое классифицируется как
ПТСР и проявляется в том, что вернувшиеся с войны повторно пере-
живают элементы травмы в воспоминаниях, навязчивых образах, дис-
социативных состояниях сознания и в бессознательном поведенчес-
ком проигрывании травматической ситуации. У них имеются также
симптомы депрессии и потери интереса к ранее значимым занятиям
и межличностным отношениям. Состояние пострадавших характери-
зуется избыточной физиологической возбудимостью нервной системы
и проявляется в нарушениях сна, повышенной раздражительности, за-
труднениях с сосредоточением внимания, физиологической реактив-
ности на ситуации, напоминающие травму.
Обследование афганских ветеранов подтвердило существование
установленной американскими исследователями у ветеранов войны
во Вьетнаме положительной корреляции между параметрами боевой
обстановки (количеством недель, проведенных в боевой обстановке,
получением ранения, смертью товарищей и т. д.) и развитием впос-
ледствии посттравматического стрессового расстройства. Характер-
ная особенность, обнаруженная при обследовании афганских ветера-
нов, — это роль травматических ситуаций, связанных с «неуставными
отношениями» в структуре травматического опыта афганцев. Выделе-
ние участниками военных действий «неуставных отношений» в качес-
тве травматической ситуации является уникальным фактом, который
не встречается в работах зарубежных исследователей. Ветераны войны
37
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

в Афганистане с диагнозом ПТСР наиболее сильно страдают от посто-


янного навязчивого вторжения в сознание неприятных воспоминаний,
связанных с их военным травматическим опытом. Большое значение
в структуре ПТСР афганских ветеранов занимает состояние субъек-
тивного переживания психологической изолированности, отделеннос-
ти от остальных людей, возникшее у них после возвращения домой.
В значительной степени данный факт можно считать следствием той
социальной ситуации, в которой оказались возвратившиеся с войны
участники. В большинстве случаев они оставались один на один с при-
обретенным в Афганистане опытом, переживаниями и ощущениями,
уникальный травматический характер которых не знаком большинс-
тву людей в окружающем ветеранов социуме.

3.2. Исследования последствий катастроф


Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вы-
званных переживанием природных и индустриальных катастроф, мож-
но отнести к 50–60-м годам прошедшего века. Сформулировав гипо-
тезу о том, что информация, полученная при изучении «гражданских»
катастроф, может быть использована для оценки последствий военных
травм, Национальная академия наук США утвердила ряд исследований,
в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, пере-
живших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и подобные им
травматические события. Например, Блош, Силбер и Перри (Blosh, Silber,
Perry, 1956) взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953
г. Эти данные особенно важны, так как они ясно продемонстрировали,
что травматизированные дети, подобно травматизированным взрос-
лым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, демонстрируют
избегающее поведение, проявляют реакции испуга, раздражительность
и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число
работ по исследованиям ПТСР после катастроф намного меньше, чем
количество исcледований, проведенных с ветеранами боевых действий.
Можно привести данные двух специально организованных исследова-
ний, задачей которых была диагностика ПТСР у жертв урагана и навод-
нения (Green et al., 1992; Allodi, 1985). Обследование 114 жертв урагана
проводилось с помощью расширенной версии симптоматического оп-
росника Хопкинса (HSC; Derogatis, Lipman, Rickels, 1974). Расширенная
версия HSC была специально разработана для того, чтобы отразить кри-
терий DSM-III для ПТСР. Хотя испытуемые заполняли методику через 5
месяцев после катастрофы, 69 человек (59,5%) соответствовали крите-
рию DSM-III для острого стрессового расстройства.
38
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

Б. Грин с соавт. (Green et al., 1992) впоследствии предлагали запол-


нить опросник, базирующийся на СКИД, 120 взрослым жертвам навод-
нения в Буффало Грик. Несмотря на то, что опрос проводился через 14
лет после наводнения, 34 человека (28, 3%) соответствовали критерию
для диагноза актуального ПТСР. Примечательно, что авторы смогли ус-
тановить диагноз ретроспективно на основе данных интервью, прове-
денного в 1974 г. Впоследствии они установили, что 53 человека (44,2%)
могли соответствовать DSM-III-критерию для ПТСР в 1974 г.

3.3. Исследования ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия


Д. Килпатрик с соавт. (Kilpatrick et al., 1985) оценивали представлен-
ность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезентатив-
ной группе женщин в Южной Калифорнии. Группа женщин (391 че-
ловек) была обследована с помощью опросника, результаты которого
показали, что 295 (75%) респондентов были когда-либо жертвами пре-
ступлений. Из них 53% были жертвами сексуального насилия, 9,7% —
грубого нападения, 5,6% — жертвами ограблений и 45,3% подвергались
краже со взломом дома. На основании этих результатов было установ-
лено, что из всех жертв различных преступлений 27,8% соответствова-
ли критерию ПТСР в разные моменты своей жизни и 7,5% — критери-
ям актуального ПТСР. Наибольший процент ПТСР на разных этапах
жизни (57,1%) был обнаружен у жертв изнасилований. При этом 16,5%
этих женщин проявляли достаточное число симптомов для постанов-
ки диагноза актуального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2%
испытуемых — жертв краж со взломом, не содержащих личного наси-
лия, — также имели ПТСР после события. Однако 6,8% этих людей не
испытывали каких-либо расстройств в период, когда проводилось об-
следование.
Также существуют данные, полученные в результате обследования
группы детей (31 человек), которые, по крайней мере один раз, подвер-
гались сексуальному оскорблению. Сексуальные оскорбления опреде-
лялись как «сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо,
кто на 5 или более лет старше, чем ребенок» (McLeer et al., 1988, p. 65).
Проанализированные результаты выявили, что 15 (48,4%) детей соот-
ветствовали критерию DSM-III-R для ПТСР на время обследования.
Из этих случаев 75% детей подвергались сексуальным домогательствам
со стороны родных отцов, 67% — со стороны незнакомцев, и 25% — со
стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни
один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со сторо-
ны более старших детей не имел диагноза ПТСР.
39
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Л. Вейсет (Weisaeth, 1989) провел обследование 13 норвежских мо-


ряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В те-
чение 67-дневного заключения команда подвергалась многочисленным
травматическим испытаниям. Вейсет писал, что один моряк умер, заби-
тый до смерти. Перед смертью его привозили на корабль для того, чтобы
его товарищи могли его видеть. Кроме того, члены команды подверга-
лись оскорбительным насмешкам, допросам, пыткам, находились в усло-
виях невыносимой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли
кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7
человек (53,8% команды) совпадало с критериями диагностики ПТСР.
В 1974 г. Барджес и Холмстром (Burgess, Holmstrom, 1974) опублико-
вали очень важную статью на тему «синдрома травмы изнасилования».
Их данные основаны на результатах ряда интервью, проведенных за
более чем годичный период, со 146 жертвами изнасилования. Авторы
делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые
и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей
физической болью в результате насилия, сильной головной болью,
расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной полос-
ти, нарушениями в генитальной области, страхом, гневом и чувством
вины. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилова-
ния ночными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6%
опрошенных), страхами и сексуальной дисфункцией.
Килпатрик с соавт. (Kilpatrick et al., 1985) осуществили сравнитель-
ный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих
за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анке-
ту 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным
испытуемым. Тестирование проводилось на 6-10 день и через 1, 3, 6 ме-
сяцев после изнасилования. Анализ результатов показал, что уровень
симтоматики для жертв изнасилования (т. е. на 6-10 дни и через месяц)
значительно превосходили данные, полученные для контрольной груп-
пы. Несмотря на это, в последующем различия в данных были незначи-
мы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы из-
насилования испытывают значительно более сильный страх стимулов,
связанных с изнасилованием (например, страх незнакомцев, страх нахо-
диться одному, страх незнакомых помещений и обнаженного человека).
Параллельно работам, в которых изучался ПТСР в военной популяции,
исследователи, занимающиеся изнасилованием, выдвинули предположе-
ние, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также
подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современ-
ные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как
кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, та-
40
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

кие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al., 1985), у них отме-
чаются психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность,
навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное
подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилова-
ний, было представлено недавним исследованием (Amick-McMullan et al.,
1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6%
случаев. Были изучены различные аспекты травмы изнасилования в поис-
ках их потенциального влияния на психопатологию. Проверка взаимосвя-
зи четырех факторов психологической травмы у 326 жертв изнасилований,
которые находились под наблюдением Кризисного центра жертв изнаси-
лования, показала, что имеются два значимых компонента сексуального
насилия. Первый компонент — «внезапный случай изнасилования» —
включает запугивание, которое использует нападающий, сопротивление,
которое пытается оказать жертва, и физические травмы. Второй компо-
нент — «факторы жертвы» — является сочетанием предшествующих из-
насилованию жизненных стрессов и социальной поддержки.
Первичными переменными в этом исследовании были демографичес-
кие характеристики жертвы (возраст, семейное положение, социоэкономи-
ческий статус (СЭС), образовательный уровень и предшествующий изна-
силованию уровень адаптации и деятельности). Единственные значимые
зависимости, обнаруженные в этой категории, были между возрастом, СЭС
и психопатологией. При этом возраст и СЭС были факторами, способству-
ющими депрессивной симптоматике, которая появилась через 12 месяцев
после нападения: более пожилые и более бедные женщины испытывали
большие трудности. Также обнаружено, что проблемы с физическим здоро-
вьем и трудности в сексуальной сфере, предшествующие насилию, увеличи-
вали вероятность появления депрессивной симптоматики через 4 месяца.
Проблемы с физическим здоровьем до нападения также связаны с усугуб-
лением психопатологии через 12 месяцев после травмы. Обнаружено, что
жертвы изнасилований с более низким уровнем СЭС испытывали значи-
тельно более интенсивный страх и дистресс после нападения, чем жертвы
с более высоким уровнем СЭС. В других работах не удалось обнаружить
значимых кратковременных или долговременных взаимосвязей между де-
мографическими переменными и психологическими проблемами.
В развитии дистресса, связанного с изнасилованием, значительную
роль играют некоторые факты из истории жизни жертвы. Обнаруже-
но, что предшествующие сексуальные оскорбления являются значи-
мым фактором для возникновения дистресса после изнасилования:
жертвы, которые ранее подвергались сексуальному насилию, были бо-
лее депрессивны и более тревожны после изнасилования, чем жертвы,
у которых раньше не было таких проблем.
41
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

3.4. Посттравматический стресс у онкологических больных


Особый интерес представляют исследования посттравматического
стресса у онкологических больных. Задолго до внесения изменений
в определение критерия А при диагностике посттравматического
стрессового расстройства (ПТСР) (наличие травмирующего события
в анамнезе) в DSM-IV, исследователи фиксировали, что установление
диагноза злокачественного новообразования является очень сильным
травматическим стрессором для каждого человека и сопровождается
переживанием интенсивных негативных эмоций: интенсивного стра-
ха, чувства беспомощности, оцепенения. Во многих исследованиях
показано наличие дистресса у онкологических пациентов, а также
симптомов, обусловленных стрессом или травмой: избегающее поведе-
ние, навязчивые мысли, усиление возбудимости, — характеризующих
посттравматическое расстройство. Посттравматические симптомы
отмечались среди пациентов с различными видами рака, включая рак
молочной железы, трансплантацию костного мозга и др. Кроме того,
симптомы травмы встречались как непосредственно у самих пациен-
тов, проходящих лечение (включая детей), так и у членов их семей.
Американскими учеными был проведен ряд исследований, эмпи-
рически подтверждающих возможность включения онкологических
заболеваний в перечень травматических стрессоров, после чего уг-
рожающие жизни болезни были включены в список потенциальных
стрессоров, способных приводить к развитию ПТСР (Davidson et al.,
1991; Coopman et al., 2002; Green et al., 1998).
Было установлено, что угрожающие жизни заболевания, в том числе
онкологические, отличаются от обычных травматических событий. Онко-
логические заболевания относят к так называемым «невидимым» стрес-
сорам. В начале исследований больных раком молочной железы было за-
мечено, что «угроза», связанная с раком, первоначально воспринимается
как информация о том, что существует болезнь. Стрессором является
понимание того, что болезнь может угрожать жизни. Такое воздействие
опосредовано процессом когнитивной переработки информации, что за-
частую не вызывает непосредственных эмоциональных реакций. В этом
смысле диагноз «рак» сходен с воздействием радиационной или токсичес-
кой угрозы; его влияние определяется рациональным знанием человека
об угрозе жизни. Механизм развития ПТСР при действии «невидимого»
стресса отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринима-
емого, событийного стресса. Основное различие лежит в плоскости уров-
ней восприятия и интериоризации травматического переживания. Вос-
приятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия
42
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном


знании об их наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь
частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу
влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека.
Другое отличие состоит в том, что опасное для жизни заболевание уг-
рожает будущей жизни человека, в отличие от событийных видов травм,
которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными
в памяти и влияющими на настоящее. Онкологическое заболевание пред-
ставляет для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную
угрозу качеству жизни, поскольку для многих оно становится хроничес-
ким. Соответственно, специфические симптомы ПТСР — навязчивые
мысли о травматическом событии — могут не быть воспроизведением
актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие
токсичного лечения, и ориентироваться главным образом на будущее.
Кроме того, специфика угрожающих жизни болезней состоит в
том, что угроза исходит не из внешней среды, как при других травмах,
а изнутри организма — ее нельзя «отделить» от индивида. Эти факты
качественно отличают переживания человека, у которого диагности-
ровали онкологическое заболевание, от переживания людей, перенес-
ших событийный стресс, и обусловливают специфичность механизмов
развития посттравматических состояний.
Однако некоторые аспекты лечения онкологических заболеваний
также могут выступать в качестве событийного стресса — операция,
прохождение постоперационной терапии — и являться дополнитель-
ным или самостоятельным источником стрессового воздействия.
В 1999 г. был опубликован обзор Смит M. с соавт. (Smith, 1999), пос-
вященный анализу исследований ПТСР при заболевании раком. В нем
рассматривались эмпирические основания для включения рака в пе-
речень травматических стрессоров. В результате этого анализа было
обнаружено девять опубликованных исследований по ПТСР при ра-
ковых заболеваниях. Исследования проводились преимущественно
на малых (n<100) выборках. Это были дети, больные раком, родители
больных раком детей, и взрослые, больные раком. Анализировались
различия в типах и стадиях рака, а также в формах лечения. Всего
лишь в трех исследованиях использовались валидизированные мето-
дики диагностики ПТСР. Основания для постановки диагноза ПТСР
были обнаружены у взрослых больных и родителей больных детей во
всех исследованиях, и у детей во всех исследованиях за исключением
одного. Авторы полагают, что оценка симптоматики ПТСР дает важ-
ную клиническую информацию по поводу адаптации больных раком и
членов их семей после прохождения терапии.
43
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Под руководством Н.В. Тарабриной (Тарабрина и др., 2006) было пред-


принято исследование посттравматического стресса у больных раком
молочной железы (РМЖ) (N = 75). В исследуемой выборке у 65,3% боль-
ных РМЖ присутствовали отдельные признаки посттравматического
стресса и у 24% дистресс достигал значимого уровня, соответствующего
клинической картине посттравматического стрессового расстройства.
У больных РМЖ было выявлено также наличие психопатологических
симптомов, уровень выраженности которых был взаимосвязан с ин-
тенсивностью признаков посттравматического стресса. Обнаружен
комплекс психопатологических симптомов, свойственный больным
с признаками посттравматического стресса, способный отягощать про-
цесс совладания с травмой. Симптоматика враждебности, фобической
тревожности и паранойяльных симптомов взаимосвязана с возникно-
вением отдельных признаков посттравматического стресса, а высокий
уровень симптомов соматизации, обсессивности-компульсивности,
депрессии и психотизма является показателем значимо более высокого
уровня выраженности признаков посттравматического стресса.
В исследовании показано также, что выраженность признаков
посттравматического стресса у больных РМЖ сопряжена с содержа-
тельными характеристиками личности — базисными убеждениями,
формирующимися из опыта взаимодействия с окружающим миром и
опосредующих восприятие происходящих событий. К характеристи-
кам, взаимосвязанным с высокой интенсивностью признаков посттрав-
матического стресса у онкологическихъ больных, относятся негатив-
ные базисные убеждения о ценности и значимости собственного «Я»,
своей удачливости и способности контролировать ситуацию, а также
негативное убеждение о доброжелательности окружающего мира. Уро-
вень образования отрицательно взаимосвязан с интенсивностью па-
раметров посттравматического стресса, что предположительно влияет
на процессы совладания и копинг-стратегии, реализуемые больными
РМЖ для преодоления травмирующих событий.
В исследовании показано также, что количество предшествующих
жизненных стрессов и особенности реагирования на них взаимосвя-
заны с интенсивностью посттравматических реакций, возникающих в
ответ на диагностирование опасного для жизни заболевания. Пациен-
ты, демонстрирующие высокий уровень психологического дистресса
(группа «ПТСР»), имеют более выраженное иммунодефицитное состо-
яние, чем пациенты с отсутствием ПТСР-симптоматики. У пациентов
с ПТСР повышена концентрация катехоламинов, что подтверждает
наличие выраженного стрессового состояния на нейроэндокринном
уровне.
44
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

3.5. Стресс радиационной угрозы и его последствия


Как уже говорилось в предыдущих разделах, к числу травматических,
т. е. нарушающих целостность личности и наносящих «душевную рану»
событий, относятся события, которые отвечают следующим критери-
ям: 1) они угрожают жизни человека или могут привести к серьезной
физической травме или ранению; 2) они связаны с восприятием ужа-
сающих картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к
насильственной или внезапной смерти близкого человека; 3) они свя-
заны с присутствием при насилии над близким человеком или получе-
нием информации об этом; 4) они связаны с виной данного человека за
смерть или тяжелую травму другого человека.
В перечень травматических также входят ситуации, в которых человек
находится (или находился) под воздействием вредоносных для организма
факторов (радиация, отравляющие вещества и т. д.). Отличительной осо-
бенностью такого рода травматических ситуаций является то, что человек
не воспринимает угрозу такого воздействия непосредственно, с помощью
органов чувств. Речь идет о нахождении, например, в аварийной зоне,
в которой существует угроза радиационного поражения и где человек под-
вергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь. Последнее
и является основанием для включения такого рода ситуаций в перечень
травматических, т. е. способных вызывать посттравматические стрессо-
вые состояния. Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, пе-
ренесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссион-
ным. В отечественной литературе, относящейся к изучению последствий
аварии на ЧАЭС, представлены, в основном, исследования, касающиеся
медико-биологических проблем влияния радиации на организм челове-
ка. Анализируется прежде всего состояние здоровья рабочих-ликвидато-
ров: характер и частота выявленных патологий, причины инвалидности
и смертности и т. д. (Смирнов, Пескин, 1992). Большое внимание уделя-
ется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств
(Краснов с соавт., 1993). Получены результаты клинического и компью-
терно-томографического исследования головного мозга (Холодов с соавт.,
1992). Ряд работ посвящен нейропсихологическому анализу последствий
облучения мозга после Чернобыльской аварии (Хомская, 1992). Предпри-
няты попытки выявить изменения нейро- и психофизиологических уров-
ней индивидуальности под влиянием радиационного облучения разной
интенсивности и продолжительности (Базылевич с соавт., 1992).
В значительно меньшей степени исследователями затронуты психо-
логические последствия пребывания людей в зоне повышенной радиа-
ционной опасности, характер и влияние эмоциональных переживаний
45
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

на их внутреннее благополучие после возвращения домой. Однако в не-


которых работах авторы отмечают, что наблюдаемые ими нервно-пси-
хические и психосоматические расстройства нельзя непо­средственно
и исключительно связывать с воздействием ионизирующей радиации
(Краснов с соавт., 1993). Это позволяет предположить, что большую
роль в возникновении психической дезадаптации в этом случае играет
психологическая травма, полученная теми, кто находился в зоне с по-
вышенной радиацией. Очевидно, под угрозой радиоактивного зараже-
ния люди испытывали сильный стресс, беспокойство и страх за свое
будущее здоровье. Кроме того, как отмечают исследователи, с течени-
ем времени поток жалоб на ухудшающееся самочувствие и отсутствие
должного внимания со стороны общества к проблемам участников
ликвидационных работ увеличивается (Березин, 1988).
В зарубежной литературе работ по этому вопросу также немного.
В аналитическом обзоре (Viner, 1988) показано, что у лиц, подвергших-
ся радиационному облучению или воздействию других «невидимых»
факторов среды, возникают ощущения «неопределенности», проблемы
с адаптацией, повышенная бдительность, радиофобии и «травматичес-
кий невроз». Посттравматические синдромы были описаны у жертв
радиационного облучения во время аварии на американской АЭС
Three Mile Island (Dew, Bromet, 1993); в Гайане (Collins, de Carvalho, 1993;
Davidson, Baum, 1986), а также у тех американских ветеранов Второй
мировой войны (их еще называют «атомные» ветераны), которые были
свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz et al., 1979). В рабо-
те Коллинса и Карвалахо (Collins, de Carvalho, 1993) показано, что стресс,
связанный с предполагаемым фактом ионизирующего радиационного
облучения, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в ре-
зультате реально пережитого факта радиационного облучения.
В комплексном лонгитюдном исследовании жителей региона Three
Mile Island, показано, что, по сравнению с контрольной группой, у них был
более выражен соматический дистресс, повышен уровень тревожности и
депрессии, понижена работоспособность (Baum et al., 1983). У жителей
районов, пострадавших во время аварии, наблюдались более высокие
показатели кровяного давления и повышенное содержание эпинефрина,
норэпинефрина и кортизола в моче. Эти проявления хронического стрес-
са сопровождались навязчивыми размышлениями об аварии, избегани-
ем напоминаний о пережитом и повышенной возбудимостью. Однако
диагносцированные у жителей региона Three Mile Island симптомы ПТСР
были слабо выражены, а симптомов «большой» психопатологии выявле-
но не было. Аналогичные результаты были получены при изучении лиц,
проживающих неподалеку от свалки токсических отходов АЭС. В итоге
46
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

авторы пришли к выводу о том, что необходимо более углубленное, в том


числе и психофизиологическое, обследование данного контингента.
Авария на Чернобыльской АЭС в 1986 г. является самым значительным
ядерным инцидентом за всю историю человечества и, может быть, самым
значительным источником «невидимой» травмы для ее участников.
Согласно данным обследования, проводимого на базе Московского
НИИ диагностики и хирургии и Московского НИИ психиатрии МЗ РФ,
основные клинически значимые нарушения или признаки социальной
дезадаптации выявились в первые 6 месяцев лишь у 20,9% обследован-
ных после их пребывания в зоне аварии, у остальной части обследо-
ванных они проявились гораздо позже. Эти наблюдения позволяют
предположить, что психологические последствия у людей, подверг-
шихся угрозе радиационного поражения, имеют свои особенности, оп-
ределенные спецификой воздействия пережитого стресса, так как ос-
новным стрессогенным фактором в этом случае был информационный
фактор. Жертвами Чернобыля, безусловно, стали в первую очередь
жители зараженных радиацией регионов (Александровский c соавт.,
1991; Антонов, 1987; Моляко, 1992). Кроме того, угрозе радиационно-
го поражения подвергалась большая часть (по разным источникам от
100 до 750 тысяч человек (Чернобыльский след, 1992; Edwards, 1994)
принимавших участие в ликвидационных работах как на самой стан-
ции, так и в 30-ти километровой зоне, так называемые «ликвидаторы».
В процессе этой работы они подвергались воздействию различных доз
радиации. Причем зачастую сами ликвидаторы не были информиро-
ваны о реальной величине полученной ими дозы. Кроме того, они ис-
пытывали сопутствующий их пребыванию в зоне аварии интенсивный
психологический стресс (Тарабрина с соавт., 1992б, 1994б).
В большинстве случаев участие в ликвидационных работах не было
добровольным, ликвидаторы при этом не располагали возможностью
получить адекватную информацию о существующей опасности. Как
правило, они знали о том, что ситуация, в которой они оказались, была
опасна, но не знали, насколько велика эта опасность. Как правило, лик-
видаторы в оценке ситуации полагались на субъективные представле-
ния о степени радиационного риска, которому они подвергались. Эту
роль могла выполнять как объективная информация о степени радиа-
ционного поражения, так и дефицит такой информации. Все это и при-
вело к постановке вопроса о том, насколько велика вероятность того,
что относительно «кратковременное» пребывание этой категории лиц
в зоне аварии может привести к развитию у части из них психической
травмы и ПТСР, т. е. являлся ли сам факт пребывания в Чернобыле трав-
матическим событием. Эта проблема решалась как часть комплексного
47
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

исследования ПТСР, выполняемого сотрудниками лаборатории ИП РАН


в рамках совместного проекта с психофизиологической лабораторией
Нarvard medical school (руководитель — R. Pitman), США. В 1992-1994 гг.
проведено клинико-психологическое обследование ликвидаторов, ос-
новными задачами которого являлись: a) диагностика ПТСР и изучение
его особенностей у ликвидаторов и б) разработка оригинальной мето-
дики, направленной на изучение субъективного восприятия радиаци-
онной опасности. Результаты клинико-психологического обследования
отражены в публикациях (Тарабрина с соавт., 1992б, 1994б).
Основным результатом этого исследования явилось определение
ПТСР у 19,2% выборки, что является не только важным научным, но и со-
циально значимым фактом, так как известно, что лица, страдающие
этим расстройством, более чем другие склонны к разным дезадаптив-
ным формам поведения и у них чаще развивается алкоголизм, наркома-
ния и др., и им требуется особая социальная и медико-психологическая
поддержка. О том, что среди ликвидаторов в последнее время начался
«всплеск» суицидов, можно судить по публикациям в средствах массо-
вой информации. Не имея официальных статистических данных, можно
сослаться на данные СМИ. Так в статье «Рязанский излом» от 24 августа
1994 г. газета «Московский комсомолец» приводит данные о том, что из
общего количества смертей среди ликвидаторов зафиксировано 58%
суи­цидов. Это самый высокий показатель по России. При этом средний
возраст ликвидаторов, покончивших жизнь самоубийством, — 36-40
лет. Без сомнения, можно сказать, что эти люди, в большинстве своем,
страдали именно посттравматическими нарушениями психики, и от-
сутствие современной диагностики и последующей медико-психологи-
ческой помощи во многом способствовали суицидальному решению.
Были выделены специфические особенности травматического стрес-
са, испытанного ликвидаторами во время аварийных работ, которые за-
ключаются в следующем: 1) интенсивность переживаний угрозы радиа-
ционного поражения обусловлена прежде всего имевшимися в сознании
ликвидаторов представлениями о вредоносном действии радиации, а так-
же уровнем информированности о радиационной обстановке в момент
выполнения ими аварийных работ; 2) основные стрессогенные факторы
были «невидимы», а, следовательно, воспринимались, оценивались и осоз-
навались недостаточно; ликвидаторы находились в травматиче­ской ситу-
ации достаточно времени (большинство ликвидаторов были в Чернобыле
от месяца до двух, небольшая часть — до полугода), чтобы могли вклю-
читься механизмы куммулятивного действия стресса. Таким образом,
детерминирующая роль субъективно-личностного восприятия и оцени-
вания в возникновении этой формы травматического стресса выступила
48
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

в качестве наиболее актуальной проблемы в изучении психологических


последствий воздействия стресса радиационной опасности.
Перечисленные факторы, а также другие, зачастую экстремальные,
события, которые возникали в процессе выполнения ликвидационных
работ в силу специфичности условий в аварийиной зоне, могут быть
обозначены как первичные стрессогенные факторы. По возвращению
из Чернобыля ликвидаторы стали подвергаться действию вторичных
стрессогенных факторов. Особо важное место среди них занимает уже
упомянутый «информационный» фактор. Кроме этого, можно выделить
еще ряд вторичных стрессогенных факторов: ухудшение здоровья, кото-
рое по механизму формирования постстрессовых состояний субъектив-
но связывается, в первую очередь, с участием в дезактивационных ра-
ботах; переживание угрозы развития лучевой болезни и, как следствие,
предполагаемое сокращение продолжительности жизни; повышение
тревожности в условиях производства в связи с переоценкой возмож-
ностей возникновения аварийных ситуаций и значения их последствий;
психологические семейные проблемы, связанные с деторождением.
Ликвидаторы, обращаясь за психологической помощью, чаще все-
го предъявляют жалобы на состояние соматического здоровья: посто-
янные головные боли, потерю веса, боли в суставах и мышцах и т. д.
Их беспокоит также повышенная возбудимость и раздражительность,
часто возникающие вспышки гнева, снижение работоспособности и
настроения, конфликты в семье и на работе и т. д. Как правило, ухуд-
шение самочувствия они связывают с участием в ликвидационных
работах, причем это ухудшение они начинают испытывать спустя 2-3
года после возвращения из Чернобыля. По мере того, как в их сознании
укрепляется связь признаков внутреннего неблагополучия с их учас-
тием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, Чернобыль все более
и более становится тем событием, которое делит весь жизненный путь
на то, что было До Чернобыля, и то, что — После.
Уровень осознанности воздействия повышается воздействием вто-
ричного, информационного, фактора. Это происходит по мере того,
как в постсобытийный период ликвидатор расширяет круг рациональ-
ного знания о действии радиации на организм человека. Расширение
знаний не всегда ведет к его адекватности, так как восприятие по-пре-
жнему опосредованно индивидуально-личностными, интеллектуаль-
ными и эмоциональными особенностями, и их качественное своеобра-
зие определяет либо формирование посттравматического стрессового
расстройства, либо развитие механизмов защиты.
По результатам медико-психологических обследований ликвидато-
ров, которые проводились сразу после аварии, прогнозировался риск
49
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

возникновения психосоматических расстройств в будущем. Медики


констатировали преобладание выраженной астенизации аффективной
сферы, психостенических и тревожно-фобических симптомов, пассив-
но-оборонительной реакции на экстремальную ситуацию, социальной
дезадаптации, восприятия себя в качестве «жертвы», на основании
чего прогнозируется риск психосоматических и невротических рас-
стройств (Малова, 1998; Ушаков, Карпов, 1997).

3.6. Суицидальное поведение и ПТСР


Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суи-
цидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суици-
дов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в ис-
следованиях Килпатрик, Бест и Веронен (Kilpatrick, Best, Veronen, 1985)
показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз
чаще по сравнению с контрольной группой. Обнаружено, что 57% лиц,
побывавших в японском плену во время Второй мировой войны, ис-
пытывали суицидальные мысли, а 7% находившихся в немецком плену
пытались совершить суициды (Miller, Martin, Spiro, 1989). Сомасанде-
рем (Somasundaram, 1993) отмечал, что суицидальные мысли встреча-
ются у 38% из группы ветеранов (160 человек).
С момента окончания боевых действий и по 1990 год покончили
жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме.
Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным рис-
ком для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом
(в основном — алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связан-
ных с войной (Solursh, 1989). В ретроспективных исследованиях Фар-
бероу с соавт. (Farberow, Kang, Bullman, 1990) обнаружено, что наличие
симп­томов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветера-
нов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автоката­
строфах. Хендин и Хас (Hendin, Haas, 1991), изучая возможность про-
гнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что
чувство вины — наиболее значимый фактор суицидального риска.
В последующих исследованиях было показано, что участие в экстре-
мальных формах насилия во время сражения может выступать в роли пре-
диктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР
(Hiley-Young et al., 1995). Крамер с соавт. (Kramer et al., 1994), отмечали,
что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией наблюдает-
ся рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые
страдают только ПТСР или только депрессией. Взаимосвязь ПТСР и суи-
цидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и быв-
50
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

ших военнопленных, но и среди гражданского населения. Лафри с соавт.


(Loughrey; Curran, Bell, 1992) изучали жителей Северных островов и пока-
зали, что частота суицидальных попыток значительно выше среди лиц с
признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют.
Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому
увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужден-
ного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем
как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации
особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них
побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли
своих близких, т. е. пережили травматический стресс. В разных исследо-
ваниях показано, сколь значительна распространенность суицидального
поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся трав-
матизации. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство
«вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые
зачастую приводят к полной социальной изоляции, у многих усиливается
соматическая патология — все это относится к факторам суицидального
риска. Феррада-Ноли с соавт. (Ferrada-Noli et al., 1996) обнаружили, что
50% из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70% хотя бы
один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведе-
ние (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке
ПТСР диагностировано в 79% из всех случаев, другие психиатрические
заболевания составили 16%, и умственная патология — 5% случаев. Рас-
пространенность суицидального поведения значительно выше среди бе-
женцев с ведущим диагнозом ПТСР, чем среди остальных.
Показано, что в Швеции процент суицидов среди эмигрантов и бежен-
цев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине (Ferrada-
Noli, 1996, 1997). Данные исследования, выполненного на этих группах
беженцев, выявили наличие четкой ковариации между суицидами и ста-
тусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и от-
сутствием психиатрической помощи. Авторы обращают внимание, что
психиатрическая помощь эмигрантам, по сравнению с коренными жите-
лями Швеции, пытавшимися покончить жизнь самоубийством, оказыва-
ется в меньшей степени и что количество эмигрантов среди суицидентов
значительно выше в районах с низкой заработной платой (Ferrada-Noli,
Asberg, 1995). Независимо от решающего влияния культурных и сомати-
ческих «сопутствующих» факторов, идентификация посттравматичес-
ких психиатрических расстройств, ПТСР, циклической дистимии или об-
щей депрессии, связанной с боевым опытом (Kramer, Lindy, Green, Grace,
Leonard, 1994) и/или с взятием в плен, пытками (Ferrada-Noli, 1996b;
Ferrada-Noli, Asberg, Lundin, Ormstad, Sundbom, 1996), предполагает не-
51
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

обходимость концентрации на проблеме выделения факторов, коррес-


пондирующих с суицидальным поведением и ПТСР у беженцев.
Крамер с соавт. (Kramer et al., 1994) и Феррада-Ноли с соавт. (Ferrada-
Noli et al., 1996) обнаружили, что среди пациентов с ПТСР у 56% испыту-
емых с суицидальным поведением диагностируется как ПТСР, так и де-
прессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота
суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии —
увеличение частоты суицидальных попыток. Среди них отмечалась вы-
сокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует ре-
зультатам исследований Крамера с соавт. (Kramer et al., 1994), который
обнаружил увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди
ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия.
Он предположил, что интенсивность проявления суицидального пове-
дения взаимосвязана с уровнем депрессивности. Косвенно эти выводы
подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие
как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства
(включая ПТСР), связаны с высокой способностью к формированию и
восприятию суицидальных идей (Rudd, Dahm, Rajab, 1993). При обсле-
довании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнару-
жено, что желание совершить суицид или его попытку чаще встречаются
среди тех беженцев, которые перенесли пытки.
Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических
параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: бо-
лезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение соци-
альными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая
агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями
суицидов, были определены как «факторы содействия» (Alley, 1982) и об-
наружены среди 10 индо-китайских беженцев, проявивших суицидальное
поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию,
чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости.
В исследовании Н.В. Тарабриной с соавт. была обследована группа
(n = 60, возраст от 18 до 66 лет) беженцев из зон локальных военных
конфликтов (Чечня, Таджикистан, Молдавия) и лиц, вынужденно из-
менивших место проживания под давлением напряженности межна-
циональных отношений и дискриминации со стороны властей (рес-
публики Прибалтики и Средней Азии, Азербайджан). Методический
комплекс состоял из следующих методик: Миссисипская шкала ПТСР
(гражданский вариант, Mississippi ПТСР Scale, MS); Шкала влияния тя-
жести воздействия травматического события (Impact of Event Scale —
Revised, IOES-R); Опросник личностной и ситуативной тревожности
Спилбергера-Ханина; Опросник депрессивности Бека (Beck Depression
52
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

Inventory, BDI); Опросник выраженности психопатологической симп-


томатики (Symptom Check List — 90 Revised, SCL-90-R); Опросник тя-
жести травматического опыта для вынужденных переселенцев (Trauma
Exposure Questionnaire (Refugees) Carlson, Rosser-Hogan, 1993). Кроме
того, использовался Опросник перитравматической диссоциации.
Выраженность текущей диссоциативной симптоматики изучалась с
помощью Диссоциативной шкалы (Dissociation Experiences Scale, DES,
Bernstein, Putnam, 1986). Для диагностики ПТСР использовали струк-
турированное интервью — шкалу CAPS, по результатам которого вы-
борка была разделена на группы ПТСР (n = 7, 12%) и «норма» (n = 53).
Одним из основных результатов исследования явилось установление
того факта, что у 7 испытуемых был диагностирован ПТСР-синдром.
Результаты исследования подтверждают результаты аналогичных за-
рубежных исследований, показавших отнесенность факта вынужден-
ной миграции к числу травматических.
Сравнительный анализ психометрических профилей показал до-
стоверные различия по всем показателям выраженности диссоциации,
депрессии, симптомов ПТСР и общей психиатрической симптомати-
ки. Интенсивность диссоциативных феноменов, пережитых во время
наиболее тяжелого травматического события, оказалась значимо выше
у группы с ПТСР. Данные суицидологии указывают на высокую кор-
реляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможнос-
тью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. Следует заметить, что
«утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических
симптомов ПТСР — DSM-IV-M (APA, 1994). Результаты обследования
участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС показывают
наличие симптома «утраты жизненной перспективы» у 71% обсле-
дованных индивидов с диагнозом ПТСР и только у 2,5% в группе без
диагноза (Тарабрина с соавт., 1994а). Показано, что дети, пережившие
аварию на ЧАЭС, предпочитают «не заглядывать в будущее», они на-
зывают одно-два события ближайшего месяца или года, а о более от-
даленных планах говорят с большим трудом, они недоверчивы, не-
уверенны в своем будущем. Аналогичный факт, но уже на материале
военной травмы, отмечается Бентлер и Боннет (Bentler, Bonnet, 1980):
когда детей, переживших войну, просили сделать рисунки об их жиз-
ни до войны, во время войны и в будущем, то многие из них не могли
выполнить последнего задания, т. к. не имели представления о своем
будущем. Чувство бесперспективности характеризует также лиц, пере-
живших тяжелую физическую травму.

53
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

3.7. Террористическая угроза и ее последствия


Современные масштабы террористической активности и характер ее
проявлений свидетельствуют о высокой степени актуальности угрозы
терроризма. Количество терактов непрерывно растет, и большинство
специалистов не прогнозирует их снижения в обозримом будущем,
поэтому изучение влияния терактов на психику (травматизация насе-
ления) является одной из самых остроактуальных проблем современ-
ности. Представленные в литературе результаты исследований пере-
живания терактов обеспечивают довольно согласованные данные о
широкой распространенности посттравматического стрессового рас-
стройства (ПТСР) (Galea, 2002; Grieger, Fullerton, Ursano, 2003) и его от-
дельных симптомов (Schuster et al., 2001) как психологических реакций
на данный тип травматического события. В национальном исследова-
нии последствий террористических нападений 11 сентября 2001 г. на
Мировой торговый центр Шустер с соавт. показали, что распростра-
ненность ПТСР у жителей Нью-Йорка составила 11,2% (Schuster et al.,
2001). Симптомы ПТСР сохранялись в течение нескольких месяцев с
момента совершения теракта. В докладе S. Galea указывается на сни-
жение интенсивности и симптомов ПТСР у пострадавших спустя 1,4
и 6 месяцев после событий 11 сентября 2001 г. (Galea et al., 2003). Рас-
пространенность ПТСР среди жителей 110-й улицы Манхеттена спус-
тя 1 месяц после террористических событий 2001 г. была 7,5%, спустя 4
месяца — 1,7%, и 0,6% — спустя 6 месяцев. Сходные тенденции в рас-
пространенности ПТСР спустя 4 и 6 месяцев наблюдались и у жителей
Нью-Йорка. Сегодня снижение числа террористических актов на тер-
ритории Российской Федерации может свидетельствовать о снижении
числа как непосредственных жертв терактов, так и числа тех людей,
которые через СМИ становились свидетелями трагических событий,
т. е. косвенными жертвами терактов.
North с соавт. провели анализ литературных данных по частоте раз-
вития ПТСР после различных травматических событий и обнаружили,
что террористический акт является наиболее серьезной угрозой пси-
хическому здоровью населения по сравнению с природными катастро-
фами (North et al., 1999):
• после извержения вулкана ПТСР развилось у 2% населения
(Shore, Tatum, Volhner , 1986);
• после проливного дождя у 4% было выявлено ПТСР (Canino,
Bravo, Rubia, Woodbury, 1990);
• после наводнения 4—8% населения страдало от ПТСР (Smith,
Robins, Przybeck, Goldring, 1986 );
54
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

• прорыв плотины вызвал развитие ПТСР у 44% (Green, Lindy,


Grace et al., 1990);
• после пожара у 53% населения было выявлено ПТСР (MacFar-
lane, 1996);
• после крушения самолета у 54% населения возникло ПТСР
(Sloan, 1988);
• в результате бомбардировки в г. Оклахома у каждого третьего
жителя развилось ПТСР (North et al., 1999).
Работ по изучению «террористической угрозы» совсем немного
(Ястребов, 2004). Большинство исследований посвящено психологи-
ческим и психиатрическим последствиям террористических актов у
непосредственных жертв терактов и их близких (Идрисов, Краснов,
2004; Галкин, 2004; Гаспарян, 2005; Насрулаев, Шапкин, Пушкин, Ке-
келидзе, 2002), тогда как специфическим особенностям восприятия
террористической угрозы косвенными жертвами (т. е. теми, кто стал
свидетелем терактов посредством СМИ) уделяется мало внимания (Та-
рабрина, 2004; Быховец, Тарабрина, 2005).
Введение термина «террористическая угроза» в контекст изучения
психологических последствий воздействия на человека террористи-
ческих актов требует его определения. Понятие «угроза» подразуме-
вает «потенциально возможное или реальное действие или явление,
способное нанести моральный или материальный ущерб» (Дворкина,
2002). Другими словами, угроза — это потенциальная опасность, пере-
живаемая как вероятность перехода этой опасности из возможности
в действительность, высказанное намерение или демонстрация готов-
ности одних субъектов нанести ущерб другим.
В национальном исследовании восприятия риска повторения того
или иного травматического события были выделены различные па-
раметры риска, от которых зависит оценка людьми существующей
угрозы. По данным исследования, оценка людьми рисков не является
функцией от среднегодовой смертности в соответствии с имеющимися
в распоряжении данными СМИ, а в большей степени зависит от раз-
личной атрибуции риска (National Research Council, 1989). Так, в работе
Словик представлены факторы, значимые для людей при определении
«риска возникновения травматического события» (Slovic, 1979): воз-
можность личного контроля над ситуацией; потенциальная опасность;
страх, ужас; степень знакомости; понимание ситуации; воздействие на
детей; проявление последствий; влияние на будущие поколения; обра-
тимость; количество жертв; доверие правительственным институтам;
доверие к СМИ; историческая значимость ситуации; умышленность
воздействия; справедливость; выгода; причины.
55
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Некоторые исследования подтверждают, что человек оценивает риск


и угрозу, основываясь на чувстве контроля над ситуацией и уровне зна-
ний о ситуации, а также степени знакомости события (MacGregor, 1996).
Межличностное насилие как между двумя индивидами, так и группами
(война, теракт) является, возможно, самым страшным травматическим
опытом (Ursano, Fullerton, Norwood, 2003). Главным компонентом всех
травматических событий является подрыв чувства безопасности жиз-
ни, поскольку потребность в безопасности и защите жизни относится к
числу одной из базисных, доминирующих для человека. Одним из видов
стрессовых реакций на информацию о произошедших и готовящихся
террористических актах является снижение уровня восприятия безопас-
ности жизни. Степень снижения чувства безопасности и развития ПТСР
не может быть предсказана лишь объективными измерениями степени
воздействия или потерь от теракта. Необходимо проанализировать роль
личности в генезе подобных кризисных состояний. Среди личностных
особенностей, способствующих развитию ощущения нависшей угрозы,
авторами выделяются инфантильность, незрелость эмоций, слабая ус-
тойчивость к отрицательно окрашенным внешним раздражителям, экс-
тернальная ориентация, ригидность, преобладание вытеснений по исте-
рическому типу (Кашкарова, 2003). Согласно имеющимся данным (Galea,
Ahern, Resnick, Kilpatrick, Bucuvalas, Gold, Vlahov , 2002), предикторами
развития ПТСР как последствия переживания теракта являются:
1) принадлежность к латиноамериканскому этносу;
2) два и более предшествующих травматических события;
3) приступы паники на протяжении или в короткое время после
теракта;
4) проживание на территории, которая находится в непосредствен-
ной близости к месту теракта;
5) потеря имущества в результате теракта.
«Террористическая угроза» отличается от других стрессоров тем, что
переживание угрозы жизни относится к будущему человека и формиру-
ется, как правило, после того, как человек стал жертвой или свидетелем
терактов и их последствий (как непосредственным, так и косвенным).
Анализ и прогнозирование вероятности стать жертвой теракта становят-
ся основой для возникновения эмоционально-когнитивных структур, со-
держащих представления о террористической угрозе. У людей, которые
были непосредственными или косвенными свидетелями (посредством
СМИ) теракта, возникают ожидания и предположения нежелательных
последствий теракта, которые они не в силах предупредить. Эта личная,
субъективная оценка проявляется либо в повышенном беспокойстве,
либо в полном равнодушии к грозящей перспективе, либо в других фор-
56
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

мах отношений к реальности угрозы. Различия в объективности оценки


«террористической угрозы» после теракта могут быть рассмотрены как
следствия переживания теракта. Впоследствии, даже если объективных
оснований для переживаний угрозы теракта не будет в действительности,
некоторые люди будут антиципировать такое угрожающее воздей­ствие.
Второе отличие террористической угрозы состоит в том, что время, мес-
то и тип теракта невозможно предсказать (сложность прогнозирования
теракта). Именно непредсказуемость, с точки зрения возможности или
момента наступления, силы воздействия теракта оказывает угнетающее
влияние на психику человека. Еще Г. Селье в своих исследованиях пока-
зал, что непредсказуемые и неуправляемые события боле опасны, чем
предсказуемые и управляемые (Cелье, 1992).
Третьим фактором является бескомпромиссный характер терактов,
т. е. человек осознает, что у него нет возможностей (информационных),
которые могли бы предупредить нависшую над ним угрозу.
И четвертый фактор состоит в том, что человек начинает осознавать
свою личную уязвимость перед террористическим актом. Происходит
осознание того, что теракт может прервать жизнь любого человека. Урса-
но c соавт. (Ursano, Fullerton, Norwood, 2003) выделил различия и сходс-
тва между такими травматическими событиями, как террористический
акт, природные катастрофы и техногенные катастрофы (см. таблицу 1).
Преимущественно информационный характер стресса террористичес-
кой угрозы наряду с воздействием на человека ряда токсических, биоло-
гических веществ и радиационного облучения позволяет отнести данный
стрессор к факторам «невидимого стресса», т. е. угрозы жизни, которая не-
посредственно не воспринимается органами чувств (Tarabrina, 2005).
В совместной российско-американской работе В.В. Нурковой,
Д.М. Бернштейн и Э.Ф. Лофтус сделан сравнительный анализ воспоми-
наний москвичей о взрывах жилых домов в Москве в 1999 г. и теракте в
Нью-Йорке 11 сентября 2001 г. (Нуркова, Бернштейн, Лофтус, 2003). По-
казано, что в формировании субъективной отчетливости и стабильно­
сти воспоминаний об исторических событиях значительную роль игра-
ет фактор визуальной кристаллизации и означивания с помощью СМИ.
Подтверждена гипотеза о том, что личностная включенность в событие
ведет к снижению «качества» образа памяти, вследствие чего испыту-
емые в большей степени склонны доверять «социально сформирован-
ным» образам памяти, чем непосредственно пережитым. В отличие от
преимущественно вербальной формы представления информации в
доиндустриальном обществе, образы, продуцируемые радио, телевиде-
нием и фотожурналистикой, не требуют декодирования и поэтому об-
ладают способностью маскироваться как реальный опыт. Последующие
57
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Таблица 1
Сходства и различия террористического акта, природных
катастроф, техногенных катастроф

Техноген-
Террористи- Природные ка-
ные катаст-
ческий акт тастрофы
рофы
№ Характеристики

Бомбарди-

кая утечка
Взятие за-

Землетря-
ложников
ровочные

Токсичес-
Ядерная
Торнадо
Ураган

утечка
атаки

сение
Подрыв чувства
1 + + + + + + +
безопасности
Преднамеренность
2 + + – – – – –
действия
3 Неопределенность + + + + – + +
Географические
4 – – + + + + +
ограничения воздействия
Локальный характер
5 + + + + + + +
угрозы
Национальный характер
6 + + – – – – –
угрозы

картины СМИ и публикации способны активизировать воспоминания


травматического материала об угрозе теракта. В данном случае, средс-
тва массовой коммуникации оказываются триггерами, а способ подачи
травматического материала посредством визуального и аудиального ка-
налов (одни из самых информативных для человека каналов) является
причиной интенсивных психологических последствий: симптомов втор-
жения и активизации в сознании травматического материала. Представ-
ления о воображаемой угрозе сопровождаются реакциями, аналогич-
ными при восприятии реальной угрозы. Однако в литературе имеются
противоречивые данные об особенностях переживания людьми «тер-
рористической угрозы». Так, Силвер c соавт. установили, что население
Нью-Йорка выдержало психологическое напряжение терактов (Silver,
Holman, Mcintosh, Poulin, Gir-Rivas, 2002). По данным их исследования
только 2% респондентов указали на наличие в своем опыте переживания
угрозы жизни после терактов, 96% участников выборки не указали на то,
что нападение повлияло каким-либо образом на их жизнь. Однако эти

58
Глава 3. Эмпирические исследования посттравматического стресса

социологические данные должны быть дополнены, на наш взгляд, более


глубоким, психологическим, изучением участников исследования.
Выраженные переживания террористической угрозы являются как
последствием пережитого стресса, так и основанием для развития нового
стресса. Это связано с тем, что для человека имеет значение и то, как он
относится к террористическим событиям, вызывающим или не вызыва-
ющим у него эмоциональные переживания, а также то, как он относится к
самим переживаниям террористической угрозы. Индивидуально-психо-
логические особенности человека имеют при этом определяющее значе-
ние — как для модальности переживания, так и для их интенсивности.
Теоретически можно представить, что восприятие террористичес-
кой угрозы может быть проанализировано с точки зрения трех его ком-
понентов, отличающихся по своему психологическому содержанию.
Предполагается также, что интенсивность переживания угрозы терро-
ристического акта играет важную роль в развитии ПТСР.
Первым компонентом психологической структуры переживания
террористической угрозы является когнитивный компонент, т. е. реп-
резентация осознаваемого уровня реальности угрозы, ее вероятности и
возможных последствий. Когнитивный компонент проявляется в осо-
бенностях когнитивной переработки и осмысления информации о тер-
рористических действиях, представленных в эмоционально-когнитив-
ных структурах, содержащих антиципирующие представления об угрозе
и сопряженных с ними эмоциях. Таким образом, поступающая из СМИ
информация о терактах и предполагаемых последствиях (количество
жертв, особенности повреждений), а также имеющиеся у субъекта знания
о прошлых террористических событиях и их последствиях являются пус-
ковым механизмом, определяющим в итоге интенсивность переживания
террористической угрозы. У косвенных жертв терактов при восприятии
информации из СМИ формируются символические образы теракта как
социального явления, которые в будущем могут явиться триггерами для
развития невротических и стрессовых расстройств (Ожиганов, 2005).
Второй компонент — эмоциональный, или переживание угрозы, ко-
торое может быть как осознанным, так и не осознаваемым. Восприятие
внешней среды с ее оценкой по степени субъективной значимости для
человека отдельных компонентов ситуации непосредственно связано с
вовлеченностью эмоций. В.А. Соснин среди прочих последствий тер-
рористических нападений описывает снижение эмоционально-психи-
ческого настроя, которое характеризуется, прежде всего, потерей жиз-
ненных перспектив, надежд и веры в будущее; потерей людьми смысла
жизни; ощущением неспособности преодолеть жизненные трудности,
чувством отчаяния и анемией; депрессивностью и бессознательным
59
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

пренебрежение к жизни и здоровью; психологической готовностью к


психическому заражению и внушаемостью (Соснин, 1995).
Третий компонент — это поведенческий компонент, к нему относят-
ся те особенности поведения, которые субъективно оцениваются чело-
веком как реакции на теракт. В ряде работ по изучению поведенческих
изменений после событий 11 сентября 2001 г. в Нью-Йорке можно выде-
лить данные по увеличению потребления наркотических средств, алкого-
ля и сигарет. Так, например, результаты исследования Д. Влахова с соавт.
показали, что после событий 11 сентября 2001 г. 9,7% жителей Манхет-
тена сообщили об увеличении потребления сигарет, 3,2% жителей стали
больше употреблять марихуаны и 26,6% участников исследования стали
больше употреблять алкоголя (Vlahov, Galea, Resnick, Ahern, Boscarino,
Bucuvalas, Gold, Kilpatrick, 2002). Кроме этого, показатели ПТСР имели
положительную связь с увеличением потребления сигарет и марихуаны,
в то время как показатели депрессивности были положительно связаны
с увеличением потребления и сигарет, и алкоголя, и марихуаны. Эти дан-
ные могут свидетельствовать о обусловливании выделенных форм пове-
дения проблемами психического здоровья, вызванными стрессом.
Другими формами поведения, которые рассматриваются авторами как
формы совладания с угрозой теракта, являются обращение людей к религии и
объединение в общественные организации по борьбе с терроризмом. На по-
веденческом уровне могут появляться и неактивные формы поведения: ин-
тенсивный поиск информации для снижения неопределенности ситуации,
развитие состояния постоянной готовности с последующим непроизволь-
ным ее снижением. Эти формы поведения связываются авторами с пере-
живанием состояния гипербдительности, настороженности как реакции на
получение информации об угрозе негативного события. Сходную структуру
для анализа восприятия террористической угрозы предложил Roetzer с со-
авт. (Roetzer, Walch, 2004). Используя данные феноменологического анализа
описаний переживания событий 11 сентября 2001 г., исследователи выдели-
ли пять категорий: эмоциональные реакции, когнитивная оценка, поведен-
ческие ответы, межличностное влияние и душевные перспективы.
Подводя некоторый итог вышесказанному, можно говорить о том,
что у каждого человека формируется индивидуальный когнитивно-эмо-
ционально-поведенческий комплекс представлений, чувств и действий
в различном их соотношении, который может быть назван синдромом
психической устойчивости к террористической угрозе по аналогии с
таковым к радиационной угрозе. И наряду с выделенными ранее «вьет-
намским», «афганским» и «чеченским» синдромами, психологические
последствия восприятия террористического акта могут выступать в ка-
честве синдрома «угрозы террористического акта».
60
Глава 4
Дети и посттравматический стресс

Возрастающее количество антропогенных и техногенных катастроф,


межнациональных и межрегиональных конфликтов, рост терроризма
и насилия в современном обществе делает проблему изучения последс-
твий пребывания человека в психотравмирующих ситуациях остроак-
туальной как в теоретическом, так и в практическом ее аспектах. Собы-
тия последних лет заставляют обратить внимание специалистов на то,
что именно дети оказываются особенно уязвимыми к их воздействию.
На сегодняшний день проблема детей, переживших тот или иной
травматический опыт, становится одной из центральных в детской
психологии. Под травматическим опытом в данном случае понимается
результат пребывания в любых физически и психологически травми-
рующих обстоятельствах. Таким образом, к этому понятию относятся
переживания, связанные со стихийными природными бедствиями (зем-
летрясения, ураганы, наводнения и т. д.), с пожарами, с различного рода
авариями, с террористическими актами (дети, оказавшиеся в заложни-
ках), с насилием (в семье; в образовательных учреждениях; на улице),
с тяжелыми заболеваниями (дети, пережившие клиническую смерть;
дети, перенесшие серьезные травмы; дети-инвалиды и т. д.), а также дети,
с которыми психологи часто встречаются в своей повседневной практи-
ке,— дети-сироты, дети, пережившие смерть кого-то из родителей.
Несмотря на важность изучения данной проблемы, в нашей стра-
не преимущественно выполнялись работы, посвященные изучению
влияния отдельных видов травматических переживаний на личность
ребенка, например, таким психотравмирующим ситуациям, как эмо-
циональная и сенсорная депривация, психологические особенности
детей-сирот, детей-инвалидов, детей из неполных семей, описания по-
ведения детей, побывавших в зоне стихийных бедствий (Коломинский,
Игумнов, 2004). Также существует ряд исследований, посвященных
тревожности (Прихожан, 2000), нарушениям развития и задержкам
61
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

психического развития (Астапов, 1994). Развитие исследований в об-


ласти изучения посттравматического стресса позволяет рассматривать
эту проблему с другой, более широкой точки зрения.
Однако наличие посттравматического стресса у детей чрезвычайно
сложно определить, так как дети далеко не всегда могут вербализовать
свои чувства, связанные с травмой, особенно если травматизация про-
изошла в раннем возрасте. Выявление травматического опыта может
быть осложнено также проявлениями диссоциации или внушенным
ребенку чувством вины или стыда (особенно это характерно для ситу-
аций насилия). Поэтому отдельной актуальной проблемой в диагнос-
тике посттравматического стресса является разработка таких методик
диагностики, которые позволили бы выявлять его даже при отрицании
ребенком самого факта травмы.

4.1. Краткая история развития представлений о психологической


травме у детей
В процессе становления понятия «травматический опыт» в психоло-
гии, а также понимания природы и психологических последствий дет­
ской травмы можно выделить четыре периода (Benedek, 1995).
Первый период может быть назван эмпирическим. Он продолжался
со второй половины XIX в. до 30-х годов ХХ в. В это время клиницис-
ты, обобщив свои наблюдения, поняли, что неблагоприятные экстре-
мальные воздействия могут повлиять не только на физическое, но и на
психическое здоровье ребенка.
На протяжении эмпирического периода изучение детской травмы
исчерпывалось педиатрическими наблюдениями детей в основном в
детских приютах и больницах. Высокая смертность, а также замедлен-
ное физическое и психическое развитие таких детей натолкнуло иссле-
дователей на мысль о том, что психологические факторы могут быть
важными детерминантами отставания в развитии этих детей. На этой
стадии еще не было разработано терапевтических стратегий помощи
травмированным детям. В этой связи говорилось лишь о важности
повышения общей гигиены и физического окружения в учреждениях
опеки над такими детьми, а достаточного внимания роли утраты, горя
и психической травмы не уделялось.
Второй период связан со Второй мировой войной (тридцатые–соро-
ковые годы этого столетия) и называется аларм-период. В годы войны
внимание общественности и специалистов было направлено на огром-
ное количество брошенных страдающих детей, странствовавших по Ев-
ропе. Эти дети рассматривались как подвергающиеся серьезному риску
62
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

развития психических расстройств. К травматическим факторам были


отнесены не только непосредственная угроза жизни или здоровью ре-
бенка, но и связанные с войной изменения в семьях детей и такие со-
циальные факторы, как увеличение количества работающих матерей,
учащение разводов, плохие жилищные условия молодых семей.
Была отмечена зависимость тяжести посттравматических реакций
ребенка от восприятия родителем травматической ситуации. Кроме
того, в работе Анны Фрейд была показана важность поддержки сверс-
тников, а не только родителей ребенка в критической ситуации (Freud,
Burlingham, 1943).
Также в этот период появились первые документированные наблю-
дения влияния стихийных бедствий на психику ребенка. Было отмече-
но, например, что дети, пережившие торнадо в Виксбурге, Миссисипи,
имели сходную симптоматику. Так, у них наблюдалась повышенная
тревожность, патологическая регрессия, раздражительность, повы-
шенная сензитивность и фобические проявления. После случившегося
эти дети многократно проигрывали детали травматической ситуации.
Таким образом, на аларм-стадии были описаны многие симптомы,
которые позднее лягут в основу современных концепций посттравмати-
ческих реакций. Были проведены научные наблюдения травмированных
детей. В обиходе специалистов получили распространение такие терми-
ны, как депрессия, госпитализация, синдром депривации. Однако на этой
стадии еще не были рассмотрены и описаны компенсаторные механизмы,
эмоциональные особенности и поведение травмированных детей.
Третий период — период синтеза, начался в 1950-х годах и закон-
чился в 1980 г. Он был посвящен более критическому рассмотрению,
корректированию и подведению итогов предыдущей стадии. Развива-
лась концепция резистентности ребенка к стрессу. Стало понятно, что
некоторые дети конституционально менее устойчивы по отношению
к стрессу. Также стало понятно, что риск развития психопатологии мо-
жет быть значительно снижен предупреждающими мерами и адекват-
ным психотерапевтическим вмешательством.
Началом четвертой стадии, продолжающейся до настоящего вре-
мени, стало выделение совокупности признаков посттравматического
стресса и включение посттравматического расстройства в американс-
кий классификатор психических расстройств DSM-III в 1980 г. В вось-
мидесятых годах исследования фокусировались, главным образом,
на том, какие последствия для психики имеет переживание травмати-
ческого опыта. С середины 1990-х годов акцент внимания переместил-
ся на исследования копинг-стратегий и факторов, которые способству-
ют реабилитации пострадавших детей.
63
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

4.2. Особенности протекания посттравматического стресса у детей


Проявления посттравматического стресса у детей в целом схожи с та-
ковыми у взрослых, однако специфика проявлений последствий трав-
матических событий в значительной степени опосредована возрастом
ребенка. Как и у взрослых, признаки ПТСР у детей могут быть описаны,
согласно классификатору DSM-IV, пятью критериями: A, B, C, D, и F.
Критерий А. Ребенок пережил травматический эпизод, выходящий
за пределы его обычного жизненного опыта. Переживания сопро-
вождались интенсивными негативными эмоциями, такими, как ужас,
чувство беспомощности. У детей также может наблюдаться дезоргани-
зованное или ажитированное поведение.
Критерий B. У ребенка наблюдается навязчивое воспроизведение
травматического эпизода, проявляющееся в повторяющихся воспомина-
ниях, мыслях, действиях, снах о травматической ситуации или пугающих
снах без определенного содержания. Воспроизведение травматической
ситуации у детей младшего возраста может проявляться также и в про-
игрывании ее. Под проигрыванием травматической ситуации следует
понимать особые игры, в которых дети монотонно, не изменяя последо-
вательности событий, просто повторяя их очередность, имевшую место
при травме, повторяют один и тот же сюжет, отражающий их понимание
ситуации (Eth, Pynoos, 1985; Terr, 1991). Эти игры, навязчиво повторяе-
мые, не приносят ребенку облегчения. То же относится и к рисункам.
Критерий C. Упорное избегание стимулов, связанных с травмой,
и скованность общего реагирования (не наблюдаемое до травмы), на-
пример, попытки избегать мыслей, чувств или разговоров, связанных
с травмой; попытки избегать деятельности, мест или людей, которые
могли бы пробудить воспоминания о травмирующей ситуации; неспо-
собность вспомнить важные аспекты травмы; заметное уменьшение
интереса или участия в значимой ранее деятельности; потеря приобре-
тенных навыков; ощущение отчужденности от других; ощущение уко-
роченной временной перспективы. Это ощущение проявляется в том,
что дети не только не могут представить себя взрослыми, но и не могут
представить более близкие перспективы (1-2 года).
Критерий D. Устойчивые симптомы возрастающего напряжения
(не наблюдаемые до травмы). Например, у ребенка появляются про-
блемы со сном; он становится раздражительным; возникают трудности
концентрации внимания; а также гипербдительность, преувеличенная
реакция страха.
Критерий F. Нарушения вызывают заметные расстройства в учебе,
общении и других значимых сферах деятельности.
64
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

Психологическая работа с виктимизированными детьми с приме-


нением модели ПТСР имеет большой потенциал для обеспечения по-
мощи пострадавшим. Исследования, базирующиеся на модели ПТСР,
демонстрируют, что сама травматическая природа события является
первичным этиологическим показателем, стоящим за проблемами
человека. Кроме того, методы терапии посттравматического стресса
могут эффективно использоваться при работе с детьми, перенесшими
психологическую травму различного характера.
Использование стандартизованного исследования посттравмати-
ческой реакции делает возможным сравнение состояния жертв трав-
матических случаев одного типа, а также сравнение последствий раз-
личных видов травм. Результирующий анализ последствий различных
травматических событий, как их сходств, так и различий, значительно
улучшит понимание природы травматических переживаний.
Роберт Пинос, который одним из первых начал изучать последствия
детского травматического опыта с точки зрения посттравматического
стресса, рассматривает последствия психологической травмы у детей
как сложное взаимодействие травматического стресса и его последс-
твий с процессом развития ребенка. Автор считает необходимым при
диагностике и терапии посттравматического стресса у детей анализи-
ровать три взаимодействующие фактора: (1) травматический опыт (как
объективные характеристики, так и субъективные реакции ребенка);
(2) напоминания об этом опыте (частота и интенсивность напомина-
ний как внешнего, так и внутреннего происхождения) и (3) вторичные
проблемы и стрессы в повседневной жизни ребенка (Pynoos, 1993).
Обычно ребенок проходит пять фаз развития посттравматического
стресса. Первая фаза — фаза тревоги — немедленная реакция на травма-
тическое событие, выражающаяся в тревожном поведении, когда ребенок
еще не может осознать происшедшее. На второй фазе — фазе отрица-
ния — возможны бессонница, амнезия, бесчувственность, расторможен-
ность, соматические симптомы. Следующая фаза — навязчивости, для
нее характерны испуг, эмоциональная лабильность, постоянное возбуж-
дение, нарушение сна. Прорабатывание и завершение — заключитель-
ные фазы: ребенок осознает причины произошедшего; оплакав потери,
он обретает надежду и способность строить планы на будущее.
Существует ряд особенностей психодиагностики посттравматическо-
го стресса у детей, так как его признаки в детском возрасте могут значи-
тельно отличаться от проявлений у взрослых. В основном это объясняет-
ся тем, что дети не всегда могут установить причинно-следственные связи
между своими чувствами, поведением и травмой. Им сложно описать свои
чувства в момент травмы, но из описания родителей, которые отмечают
65
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

некорректное или возбужденное поведение детей в этот момент, можно


предположить, что дети испытывали чувство ужаса и беспомощности.
Понимание травматического события как «реальной или воспри-
нимаемой угрозы смерти или угрозы здоровью, угрозы физической
неприкосновенности по отношению к себе или другим, сопровождаю-
щееся чувством интенсивного страха, беспомощности или ужаса, или
дезорганизованным возбужденным поведением детей непосредственно
после травматического события» (American Psychiatric Association. Diag-
nostic.., 1994) исключает такие события, например, как развод родителей
или запугивание в школе без причинения реального физического вреда.
Однако в ряде исследований отмечается, что для детей и такие события
могут приводить к возникновению посттравматического стресса.
Навязчивые воспоминания о травме в большинстве случаев проявля-
ются у детей в специфических играх и рисунках, где они повторяют ка-
кие‑то аспекты травмы, будучи не в силах придумать благоприятный ис-
ход. Это особый вид игр, когда дети однообразно и монотонно повторяют
один и тот же сюжет игры, не внося в него никаких изменений, никакого
развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катарсические элемен-
ты, т. е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения
(Черепанова, 1991). У детей могут быть сны, на первый взгляд непонятные,
но вызывающие ужас. Ребенок может не понимать, что во сне каким-то об-
разом отражена катастрофа, тогда как взрослому человеку это очевидно.
Нарушения в познавательной сфере у детей порой достигают такой
выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отлич-
ники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это.
Навязчивые мысли у детей, как правило, не осознаются и проявляются
скорее в общем, дезорганизованном поведении, повышенном возбужде-
нии. Ощущение укороченной временной перспективы у детей, как прави-
ло, проявляется в том, что они не только не могут представить себя взрос-
лыми, но и не могут представить более близкие перспективы — 1-2 года.
Основные же жалобы, предъявляемые родителями, как правило,
относятся к повышенной возбудимости детей, не наблюдавшейся до
травмы, или к нарушению социального функционирования.

4.3. Виды травмирующих событий, приводящих к развитию


посттравматического стресса
Посттравматический стресс возникает в ответ на воздействие травма-
тического события (событий). Общим знаменателем травмирующих
событий является чувство интенсивного страха, беспомощности, по-
тери контроля и угрозы полного уничтожения.
66
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

Степень тяжести психологических последствий травмирующего собы-


тия и их продолжительность зависит, как минимум, от трех факторов.
Первый фактор — это объективная интенсивность травмирующей
ситуации, которая определяется следующими параметрами: (1) враж-
дебность ситуации, (2) тяжесть воздействия стрессора, (3) продолжи-
тельность воздействия стрессора, (4) неопределенность, непредска-
зуемость ситуации, (5) неподконтрольность ситуации, (6) недостаток
социальной поддержки, (7) несовместимость травматического опыта
с привычной реальностью и (8) невозможность рационального объяс-
нения происходящего (Психологическая помощь мигрантам: травма,
смена культуры, кризис идентичности, 2002). Если травма была от-
носительно легкой, то повышенная тревожность и другие симптомы
стресса могут постепенно исчезнуть в течение непродолжительного
времени. Если же травма была сильной или травмирующие события
повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на
многие годы (Анциферова, 1994).
Второй фактор, определяющий степень травмирующего влияния
ситуации, — это субъективная оценка ребенком ее тяжести.
Третий фактор — это индивидуальная предрасположенность ре-
бенка к развитию посттравматического стресса и других негативных
психологических последствий.
Список травмирующих ситуаций, способных привести к развитию
посттравматического стресса, достаточно широк: катастрофы, сти-
хийные бедствия, пожары, пребывание в зоне военных действий, се-
рьезные физические заболевания, продолжительная госпитализация,
смерть близкого человека, физическое, сексуальное или психологичес-
кое насилие и т. д.
4.3.1. Тяжелое физическое заболевание
Тяжелое физическое заболевание погружает ребенка в новую психо-
логическую реальность, очень трудную как для самого пациента, так и
для его семьи (Yebuda, 1995).
Ряд исследований демонстрируют, что тяжелое физическое забо-
левание ребенка с большой вероятностью может привести к развитию
у ребенка психологических нарушений, описываемых в рамках пост-
травматического стресса. В работе Pelcovitz с соавт. показано, что из 23
подрост­ков, которым был поставлен онкологический диагноз, у тридца-
ти пяти процентов развился хронический посттравматический стресс
(Pelcovitz et al., 1998). Больных детей часто преследуют страхи и ночные
кошмары, касающиеся болезни и ее возможных последствий. У тяжело
больных детей нередко можно наблюдать такие патологические признаки
67
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

посттравматического стресса, как депрессия, гипербдительность, бессон-


ница, возбудимость или импульсивное поведение. Как реакция на стрес-
совую ситуацию у детей может наблюдаться регрессивное поведение.
Стресс является закономерной реакцией на тяжелое заболевание.
Несмотря на то, что развитие стресса в данной ситуации кажется неиз-
бежным, степень его проявления зависит от некоторых переменных: тя-
жести заболевания, возраста пациента, того, были ли в последнее время
случаи тяжелой болезни или смерти в результате заболевания среди
членов семьи ребенка, а также от сплоченности семьи. Стабер с соавт.
исследовал особенности социальной ситуации детей и подростков,
больных раком. Подростки с онкологическим диагнозом, у которых
развилась посттравматическая реакция, склонны оценивать свои семьи
как более неупорядоченные и непредсказуемые (Stuber et al., 1997). Это
исследование также показало, что у 85% матерей детей, больных раком
и имеющих признаки посттравматического стресса, произошло утяже-
ление их состояния, вызванного заболеванием их ребенка.
У больных детей можно ожидать возникновения чувства изолиро-
ванности от сверстников и сиблингов, которое возникает из-за дли-
тельных пропусков школьных занятий, а также бывает следствием
того, что сверстники часто избегают больного ребенка. Если изоляция
продолжается длительное время, это может усилить зависимость ре-
бенка от родителей, что, вероятно, приведет к возникновению проблем
в общении в будущем. Основными психологическими последствиями
соматического заболевания являются: регрессивное поведение и соци-
альная изоляция. Дополнительным травматизирующим фактором при
соматическом заболевании становится госпитализация.
Госпитализация может являться самостоятельной травматической
ситуацией для ребенка. Помимо развития собственно посттравмати-
ческого стресса, как реакции на госпитализацию, у детей может раз-
виться также синдром госпитализма1. Госпитализм, или «больничная
болезнь», был описан в начале XX в., когда в широких масштабах ста-
ли создаваться детские больницы, вошли в практику основы гигиены,
однако некоторые дети в больницах и приютах не выздоравливали,
несмотря на все достижения медицины, в отсутствии матерей (см. на-
пример, Матейчик, 1992). Bowlby (1969, 1973) описал три фазы реакции
маленьких детей на госпитализацию: фаза протеста (ребенок плачет,
зовет мать; обнаруживает признаки паники; цепляется за мать, когда
Госпитализм в словаре-справочнике по дефектологии определяется как синд-
1

ром психической и физической отсталости, возникающий вследствие дефицита


общения с близкими взрослыми, в частности в результате помещения в детское
учреждение (Дефектология…, 1996).

68
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

она приходит его навестить, и громко плачет, когда она уходит); фаза
отчаяния (ребенок погружается в себя и выглядит жалким и несчаст­
ным, у него возникают нарушения аппетита и сна, ребенок начинает
часто сосать большой палец и раскачиваться, особенно если ему пред-
писан постельный режим); фаза отчуждения — ребенок теряет инте-
рес к родителям, для него перестает быть важным, навещают они его
или нет. Основными причинами, вызывающими травму, в данном слу-
чае являются: потеря возможности проявить привязанность к близко-
му человеку (ребенок переживает разлуку со всеми близкими людьми
сразу) и переживания, связанные с предшествующей госпитализации
ситуацией (либо с травмой, либо с различными соматическими забо-
леваниями). Таким образом, можно утверждать, что госпитализация
имеет сходство с двумя другими типами травматических ситуаций —
с соматическим заболеванием и с потерей близкого человека.

4.3.2. Пребывание в зоне военных действий


Все новые и новые военные конфликты в современном мире не позво-
ляют вычеркнуть военную травму из списка распространенных трав-
матических ситуаций. По данным современной статистики женщины
и дети составляют 80% всех жертв войны (Lee, 1991).
Первые исследования влияния пребывания в зоне военных дейс-
твий на психику детей связаны со Второй мировой войной. В после-
дующем они были продолжены в связи с войнами в Израиле, Ливане,
Бейруте, Кувейте, Югославии, Афганистане и т. д.
Находясь в зоне военных действий, ребенок вплотную сталкивает-
ся со смертью. Основными травмирующими факторами в этом случае
являются непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его
близких, а также смерть близких, ситуация вынужденной миграции
(Психологическая помощь мигрантам..., 2002). По данным Nader с со-
авт. (1997) у 70% кувейтских детей, переживших войну в Персидском
Заливе, развилась высокая или средняя степень посттравматического
стресса. Shaw (2003) показал, что дети, пережившие войну, испытыва-
ют широкий спектр психологических расстройств, включая симптомы
посттравматического стресса, перепады настроения, эмоциональные
нарушения, беспокойное поведение, а также соматические симптомы.
Помимо этого, наиболее типичными последствиями военного трав-
матического опыта для детей дошкольного возраста являются регрес-
сивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед не-
знакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность.
У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении.
69
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Характерны нарушения поведения от угнетенности до агрессии. У под-


ростков также отмечаются различные соматические жалобы, не имею-
щие органической природы. Следствием пребывания подростков в зоне
военных действий может являться такое болезненное переживание, как
«вина выжившего». При длительной разлуке с родителями во время
войны у детей отмечены депрессия, нарушения социальных контактов,
неспособность испытывать удовольствие (Arshad et al., 1998).
Различная совокупность травматических факторов, выпавших на
долю ребенка во время войны, имеют несколько отличающиеся пос-
ледствия. Так, M.S. Macksoud и J.L. Aber исследовали влияние разных
типов военного травматического опыта на психосоциальное разви-
тие ливанских детей. В исследовании приняло участие 224 ливанских
ребенка в возрасте от 10 до 16 лет. Исследование показало, что пост-
травматическая реакция тем сильнее, чем большее количество травма-
тических случаев ребенок пережил во время войны. Различные типы
военных травм приводят к различным последствиям для ребенка. Так,
дети, подвергшиеся множественным травмам, понесшие тяжелую утра-
ту, ставшие жертвами или свидетелями актов насилия и/или попавшие
в зону артобстрела, демонстрировали большее количество признаков
посттравматических реакций (Macksoud, Aber, 1996).
Риск развития признаков посттравматического стресса у детей вой-
ны резко повышается, если вследствие военных действий ребенок и его
семья вынуждены покинуть свои жилища. При исследовании детей,
проживавших в лагерях беженцев к северу от Сектора Газа, показано,
что такие дети в большей степени подвержены риску развития пост-
травматического стресса. Сам факт переселения, смена культурной
и образовательной среды, разлука со сверстниками являются допол-
нительными стрессовыми факторами для детей-беженцев. Серьез­ное
стрессовое воздействие на психику ребенка также оказывает ситуация,
связанная с разрушением его жилища (Qouta et al., 1997). Стичик в сво-
ей работе, посвященной влиянию военных конфликтов на психику
детей, высказывает мысль о том, что вместо сосредоточения исклю-
чительно на влиянии травматического опыта и оценки последующих
нарушений на основе ряда диагностических критериев, специалистам
необходимо сфокусироваться на тех механизмах, которые могут умень-
шить психосоциальное воздействие войны на детей. Такие защитные
механизмы, по мнению автора, должны быть исследованы в различ-
ных возрастных, гендерных и культурных контекстах. Научные иссле-
дования и программы поддержки должны в первую очередь уделять
внимание исследованию копинг-стратегий, восстановлению семейных
связей и других источников поддержки, а также интеграции культур-
70
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

но-специфических методов реабилитации (Stichick, 2001). К аналогич-


ным выводам приходят J. Shaw и P.S. Jensen (1993). Они показали, что
пластичность психики ребенка и врожденные адаптивные механизмы
могут смягчать влияние войны. В случае низкой и умеренной интен-
сивности военных стрессоров адаптивные познавательные стили ре-
бенка позволяют ему успешно вернуться к нормальной жизни. Авторы
считают необходимым переместить фокус внимания с исследований
психопатологии к исследованию социальных факторов: понимания,
ценностей и отношений.
И. Зивчик подчеркивает, что для скорейшей реабилитации детей
необходимо проводить психотерапевтическую работу не только с са-
мими травмированными детьми, но и с их родителями, пережившими
войну, поскольку травмированные родители не в состоянии адекват-
но оценить актуальное состояние ребенка и оказать ему необходимую
поддержку (Zivcic, 1993).
Таким образом, пребывание в зоне военных действий — это экстре-
мальная жизненная ситуация для ребенка, включающая в себя мно-
жество травматических факторов. Особенности посттравматической
реакции ребенка в данном случае зависят от их интенсивности, а также
субъективной оценки ребенком серьезности ситуации.

4.3.3. Стихийные бедствия и катастрофы


Основными травмирующими факторами в данном случае являются
непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких,
смерть близких, физические травмы ребенка, вынужденная миграция
с мест катастрофы (Horowitz, 1995), т. е. фактически те же, что и в слу-
чае военных действий. Однако существенным различием между эти-
ми двумя видами травматических случаев является то, что война, как
травмирующий фактор, имеет явный антропогенный характер.
Тяжесть последствий стихийных бедствий и катастроф определя-
ется, в первую очередь, тем, насколько этот опыт является травми-
рующим как объективно, так и субъективно. В 2001 г. коллективом
исследователей (Goenjian et al., 2001) было проведено исследование
последствий Урагана Мич среди 158 никарагуанских подростков. Пока-
зано, что тяжесть посттравматических симптомов в значительной сте-
пени зависит от тяжести травматического опыта: самые тяжелые пост­
травматические реакции наблюдались у подростков, проживающих в
областях, подвергшихся наибольшему разрушительному влиянию ура-
гана. Исследование показало, что у многих подростков, переживших
ураган, наряду с посттравматическим стрессом наблюдались признаки
71
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

депрессии, причем возникновение депрессии было чаще у подростков,


переживших смерть близких людей, вынужденное переселение и име-
ющих более высокий уровень посттравматических реакций.
В результате подобного травматического опыта у детей часто воз-
никают нарушения сна, такие, как отказ ребенка засыпать, страх спать
одному, ночные кошмары. Подобные проблемы связаны с проявлени-
ями посттравматического стресса: гипербдительности и преувеличен-
ной реакции страха, навязчивыми мыслями о травматической ситуа-
ции, уверенностью ребенка в том, что травматическая ситуация может
повториться вновь (Weissbluth, Liu, 1983).
Стихийные бедствия и катастрофы, потрясшие нашу страну за пос-
ледние два десятилетия, породили целый ряд отечественных исследо-
ваний в этой области. Остановимся на некоторых из них.
В 1986 г. произошла авария на Чернобыльской АЭС, сочетающая в
себе множество травматических воздействий: радиоактивное облуче-
ние и его угроза (Тарабрина и др., 1996), болезнь и смерть близких и
др. В своем исследовании, посвященном особенностям личности под-
ростков, эвакуированных из зоны аварии на ЧАЭС, Л.Ф. Шестопалов и
А.В. Кукуруза в качестве основного травмирующего фактора рассмат-
ривают ситуацию вынужденной миграции из зоны радиоактивного за-
ражения. По мнению авторов, в подростковом возрасте самоидентифи-
кация у подростков-мигрантов подвергается влиянию травмирующей
ситуации, становясь пассивно-констатирующей. Также отмечается, что
их представления о будущем мало дифференцированы, т. е. под дав-
лением травматических переживаний подросток теряет смысл своего
существования, не строит планов на будущее, снова и снова мысленно
возвращается к травматическому опыту (Шестопалов, Кукуруза, 1998).
После землетрясения в Армении отечественными психологами был
проведен ряд исследований детских посттравматических реакций,
связанных с землетрясением. Так, авторами приводится следующие
результаты воздействия землетрясения на психику детей:
1. Повышенный уровень тревожности: сейсмофобия, беспокойный
сон, специфическая реакция на громкие звуки: вздрагивание, испуг,
бегство, крик, ранее не наблюдавшаяся раздражительность, трудности
саморегуляции.
2. Изменение поведения, ранее не наблюдавшиеся страхи: темно-
ты, одиночества, страх перед животными, ухудшение аппетита, поте-
ря веса, связанная с депрессивным состоянием, регрессия, нарушение
межличностных отношений.
3. Психосоматические и двигательные нарушения, дискоординация,
спазмы, тики, энурез, головные боли, тошнота, логоневроз, обмороки и т. п.
72
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4. Навязчивые идеи: страх смерти, который очень часто сопровож-


дается суицидальными мыслями, галлюцинации, иллюзии, бред.
Отмечается, что у большинства детей эти переживания и расстройства
смягчались через 4-5 месяцев, но оставались чувства вины, опустошен-
ности, бесцельности существования, обособленности (Гаспарян, 1998).
Было показано, что чем младше ребенок, тем менее дифференци-
рованные последствия развивались у него вследствие перенесенного
потрясения. Наиболее тяжелые и дифференцированные отсроченные
последствия наблюдались у подростков: в целом психические наруше-
ния у них были более отчетливыми, схожими с расстройствами взрос-
лых, но с влиянием проявлений пубертатного кризиса.
Проявления и структура посттравматического стресса при автока-
тастрофах сходны с вышеописанными для стихийных бедствий, опи-
санию и обсуждению их посвящен ряд статей зарубежных авторов
(Blanchard, Hickling et al., 1995).
В заключение заметим, что катастрофы и стихийные бедствия ока-
зывают травмирующее влияние не только на непосредственно учас-
твующих в них детей. Так, по данным Frederick, дети, родившиеся у
матерей, переживших такие события, отличаются задержками эмоци-
онального и моторного развития, меньшим весом при рождении, нару-
шениями сердечной деятельности (Frederick, 1995).

4.3.4. Потеря близкого человека


Психологическая травма, связанная с потерей значимого другого, ха-
рактеризуется иной направленностью психогенного фактора, чем при
событиях, связанных с угрозой физическому существованию. Однако
такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная
ей — «непоправимое» уничтожение личности — и сопровождается
ощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего
восстановления и связанным с этими посттравматическими проявле-
ниями (Андрющенко, 2000). Когда любой человек, а особенно ребенок,
сталкивается со смертью близкого, она предстает перед ним в двух
аспектах: во-первых, человек безвозвратно теряет близкого человека,
а во-вторых, осознает, что он сам смертен.
Проблему формирования понятия смерти в детском возрасте и реакцию
детей на процесс умирания исследовал Д.Н. Исаев (1992). Автор считает,
что изучение понимания смерти детьми возможно только в возрастном
аспекте. В дошкольном возрасте смерть первоначально воспринимается
как потеря матери. Младшие школьники, характеризующиеся развити-
ем конкретного мышления, не осознают смерть как возможную для них
73
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

самих, лишь к 10 годам они начинают признавать собственную бренность.


Подростки фактически отрицают свою смертность, чтобы избежать трево-
ги, вызванной мыслями о ней. Столкнувшись со смертью близкого челове-
ка, ребенок может по-разному реагировать на происшедшее. Так, Worden
и Silverman (1992) интервьюировали родителей и детей в семьях, где умер
один из родителей. Интервью проводилось трижды: спустя четыре месяца,
один год и два года после смерти. Исследователи наблюдали три различных
типа поведения детей, понесших тяжелую утрату:
• Эмоциональные реакции — плач, раздражительность, сложнос-
ти концентрации внимания, нарушения сна.
• Попытки удержать, сохранить связь с умершим — постоянные
мысли о родителе, разговоры о небесах и ощущение, что умер-
ший родитель следит за ним с неба.
• Совладание с ситуацией через социальную сеть — семью, других
взрослых, друзей и одноклассников.
Дэвид Гершау в своей работе, посвященной восприятию детьми
смерти родителя, пишет, что попытки сохранить связь с умершим, ха-
рактерные для детей, переживших смерть близкого человека, — это
часть процесса траура. Дети, понесшие тяжелую утрату, часто расска-
зывают о том, что они разговаривают с умершим родителем, что они
чувствуют, что родитель наблюдает за ними — и не только защищает
их, но и следит за их дисциплиной. Некоторые дети носят с собой ка-
кой-нибудь личный предмет умершего (Gershaw, 1991).
А.В. Смирнов (1999) в своей работе, посвященной последствиям пе-
ренесенного стресса у людей, потерявших близких, ввел термин «заме-
щающего репереживания» при реакции горя. По мнению автора, посто-
янные возвращения к мыслям об умершем выполняют функцию своего
рода замещения его во внутреннем мире горюющего. Смерть близкого
человека, происшедшая в результате действий другого человека (убийс­
тва, насилия), более травматична для ребенка, чем смерть от болезни.
Если смерть человека происходит в результате самоубийства, то к
горю утраты часто добавляется злость на совершившего суицид (Spen-
cer, Pynoos, 1995). Дополнительным травмирующим фактором также
может служить ощущение ребенком собственной беспомощности.

4.4. Насилие как особый вид травматической ситуации


Жестокое обращение с детьми и их эксплуатация известны с давних
времен. Исторически отношение общества и государства к жестокос-
ти по отношению к ребенку менялось. До середины ХIХ в. родитель
обладал абсолютным контролем над жизнью и смертью ребенка.
74
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

Насильственные действия по отношению к детям не рассматривались


как причина психологических расстройств у детей. Лишь сравнительно
недавно, когда С.Г. Кемпе (1962) описал «синдром избиваемого ребенка»,
явление жестокого обращения с детьми привлекло внимание специалис-
тов (Руководство по предупреждению насилия над детьми, 1997).
Однако и в современном обществе до сих пор нет единого подхо-
да к определению понятия «насилие». Более того, существует большое
количество других понятий, используемых при описании этой же про-
блемы, таких, например, как злоупотребление, принуждение, синдром
опасного обращения с детьми, эксплуатация, управление, манипуля-
ция и т. д. Многие из этих терминов еще не вполне прижились в нашей
культуре. Такое состояние проблемы требует от исследователей осто-
рожного и грамотного их использования, а также проведения исследо-
ваний, которые позволили бы развести эти понятия, отнеся к каждому
из них конкретный аспект изучаемой проблемы.
Всемирная организация здравоохранения определяет насилие как
преднамеренное применение физической силы или власти, действи-
тельное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного
лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо
имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения,
смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различ-
ного рода ущерб (Насилие и его влияние на здоровье, 2003). Это оп-
ределение подчеркивает преднамеренный характер и фактическое
совершение насилия, независимо от его результата. Определение ВОЗ
охватывает широкий круг последствий насилия, в том числе психоло-
гический вред, ущерб для здоровья или отклонения в развитии.

4.4.1. Классификации видов насилия


Существует несколько параметров, по которым классифицируется
насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным) в
зависимости от стратегии поведения обидчика. По времени насилие
делится на происходящее в настоящем и случившееся в прошлом.
По длительности насилие может быть единичным или множествен-
ным, длящимся долгие годы. По месту происшествия и окружения на-
силие бывает: дома — со стороны родственников, в школе — со сторо-
ны педагогов или детей, на улице — со стороны детей или незнакомых
взрослых. В докладе ВОЗ (Насилие и его влияние на здоровье, 2003)
представлено разделение насилия на три широкие категории в соот-
ветствии с характеристиками тех, кто совершает акт насилия: (1) по-
кушение на собственную жизнь и здоровье (суицидальное поведение
75
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

и жестокое отношение к себе); (2) межличностное насилие (насилие в


семье и насилие в общине); (3) коллективное насилие (социальное, по-
литическое, государственное и экономическое).
Однако наибольшее распространение получила классификация на-
силия, основанная на различиях природы насильственных актов. Этой
классификации мы и будем придерживаться в дальнейшем. Исследо-
вателями выделяются четыре основных типа насилия: пренебрежение
интересами и нуждами ребенка, психологическое (эмоциональное)
насилие, физическое насилие и сексуальное насилие (Сафонова,
Цымбал, 1993).
Как правило, ребенок-жертва страдает одновременно от нескольких
форм насилия. Ney с соавт. в своем исследовании показали, что только
5% подвергающихся насилию детей страдают от одного вида насилия.
Остальные 95% жертв подвергаются одновременному воздействию не-
скольких форм насилия (Ney et al., 1994).

4.4.2. Последствия насилия


Насилие по своим последствиям относится к числу самых тяжелых
психологических травм. По мнению многих авторов (Rowan, Foy, 1992;
Svedin, 2001; Thompson et al., 2003 и др.) с большой вероятно­стью следс-
твием насилия может являться посттравматический стресс. По данным
Ackerman с соавт., у 34% детей, переживших физическое или сексуаль-
ное насилие, и у 58% детей, ставших жертвами сочетанного сексуаль-
ного и физического насилия, развиваются все признаки посттравмати-
ческого стресса (Ackerman et al, 1998).
Многие люди, совершающие преступления на сексуальной почве,
сами в детстве были подвергнуты физическому, сексуальному или
психологическому насилию. Так, по данным одного из многочислен-
ных американских исследований, показано, что 60% насильников были
подвержены физическому насилию, 50% — сексуальному насилию и
70% пережили пренебрежение в детстве. Более 50% этих преступни-
ков подвергались комбинации этих форм насилия (Pierce, Pierce, 1987).
Аналогичные исследования, проведенные в Канаде, показали, что око-
ло 33% подростков-насильников в детстве пережили насилие или пре-
небрежение (Saunders, Levene, 1984). Исследование Lankester и Meyer
(1986) показало, что взаимосвязь между виктимизацией в прошлом и
последующим насильственным поведением жертвы является сложной
и комплексной и в значительной степени зависит от степени проявле-
ния заботы родителей по отношению к ребенку-жертве и его взаимо-
отношений с ними.
76
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4.4.3. Пренебрежение интересами и нуждами ребенка


Пренебрежение — это одна из разновидностей жестокого обращения с
детьми. Пренебрежение определяется как хроническая неспособность
родителя, или лица, осуществляющего уход за ребенком, не достигшим
18-летнего возраста, обеспечить его основные потребности в пище,
одежде, жилье, медицинском обслуживании, образовании, защите и
присмотре. В то время как другие виды насилия носят эпизодический
характер, пренебрежение является хроническим и может закончиться
даже гибелью ребенка (особенно младенца).
По данным современных исследований (Hildyard, Wolfe, 2002) пос-
ледствия пренебрежения, в общем, сходны с последствиями других ви-
дов насилия. Однако дети, подвергавшиеся пренебрежению, в целом бо-
лее пассивны и отстраненны в общении со сверстниками, в то время как
дети-жертвы физического и сексуального насилия более агрессивны и
активны. По сравнению с физическим насилием, пренебрежение ока-
зывает более тяжелое влияние на интеллект ребенка и его школьную
успеваемость. Последствия пренебрежения ярко проявляются, начиная с
годовалого возраста, и значительно усиливаются к старшему дошкольно-
му возрасту. Двухлетние дети имеют значительные трудности в приобре-
тении навыков, они фрустрированы, злобны и неуспешны. Дошкольни-
ки, подверженные плохому обращению, имеют заниженную самооценку,
трудности в контролировании своих эмоций. Поступив в школу, такие
дети оказываются менее подготовленными к обучению, чаще других про-
пускают школьные занятия. Они безынициативны и зависимы от учи-
телей и сверстников. Прослежена взаимосвязь между пренебрежением
и подростковой преступностью (Widom, 1989). В целом отмечается, что
последствия пренебрежения для психики ребенка тем более тяжелы, чем
в более раннем возрасте ребенок подвергся этой форме насилия.

4.4.4. Психологическое насилие


Жестокое обращение с детьми может происходить не только на физи-
ческом, но и на психологическом уровне. В данном случае можно гово-
рить о психологическом насилии, когда дети подвергаются манипули-
рованию, насмешкам и издевательствам. В этом смысле насилие тесно
связано с нарушением права личности на частную жизнь, честь и репу-
тацию — права, которое распространяется на детей в той же мере, что и
на взрослых. Психологическое насилие — это любой способ поведения,
используемый для того, чтобы управлять мыслями, чувствами и пос-
тупками другого против его желания, воли или убеждений, но с психо-
логической (а часто и материальной) выгодой для насильника.
77
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Психологическое насилие — это самый латентный, трудно диагнос-


тируемый вид насилия, и перед профессионалами часто стоит про-
блема его диагностики и определения. Даже сам насильник далеко не
всегда осознает насильственный характер своих действий, зачастую
полагая, что делает это во благо ребенка, для его воспитания. Психо-
логическое насилие происходит как в семьях со стороны родителей и
других родственников, так и в учебно-воспитательных учреждениях
(детских садах, школах, детских домах и интернатах) со стороны вос-
питателей и педагогов.
Английский исследователь проблемы сексуального насилия в се-
мье Peter Dale полагает, что в основе любой формы насилия, в том
числе и сексуального, лежит психологическое насилие, депривация,
отвержение, которое автор называет особенно коварным и причи-
няющим значительный ущерб развитию личности (см.: Handbook of
counselling, 1997).
По результатам исследования A. Piekarska (2000), в котором приняли
участие 271 польский школьник 13-14 лет, психологическое насилие со
стороны учителей является наиболее серьезным и распространенным
компонентом школьного стресса. В случае психологического насилия
последствия для жертвы связаны в первую очередь с тем, что мир для
таких детей является двусмысленным, неопределенным и опасным
(Stevens, Price, 1996). Основными последствиями психического наси-
лия чаще всего является заниженная самооценка жертвы, крайне иска-
женная Я-концепция (жертва уверена, что обладает теми негативными
«ярлыками», которые навесил на нее агрессор). В результате пережи-
того психологического насилия могут возникать интеллектуальные
дисфункции — негибкость, некритичность, узость мышления; низкая
концентрация внимания; плохая память. Следствием психологическо-
го насилия становится межличностная дезадаптация и дезориентация.
Круг социальных контактов и отношений жертвы предельно сужен;
как правило, у такого ребенка нет друзей, близких людей, с которыми
можно поделиться и у которых можно получить помощь. Для детей,
переживших насилие, характерна эмоциональная дезадаптация и де-
зориентация. Они испытывают хроническое чувство вины, неспособ-
ность переживать положительные эмоции, частые депрессии. Для них
характерна гиперсензитивность, высокая тревожность. Такие дети бес-
помощны, безынициативны, неспособны к самостоятельным решени-
ям и ответственным действиям. Они хотят тепла, но боятся близких
отношений; для них характерен пессимизм, чувство неудавшейся «не-
счастной» жизни.

78
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4.4.5. Физическое насилие


Физическое насилие по отношению к ребенку — явление, к сожалению,
достаточно распространенное в современном обществе. Так, A. Lampe
(2002), проанализировав ряд данных о распространенности насилия в
Европе, приводит следующие цифры: физическому насилию подверга-
ется от 5 до 50% детей до 16 лет.
М. Кочер и Ж. Кассер (2000) указывают, что в США каждый год бо-
лее миллиона детей становятся жертвами физического насилия в семье
и приблизительно каждый третий из них, в конечном счете, будет нуж-
даться в услугах хирурга-ортопеда. Наиболее уязвимы к физическому
насилию дети в возрасте от 5 до 11 лет, чаше всего это первенцы в се-
мьях молодых родителей (Pascolat et al., 2001).
Ребенок-жертва физического насилия сталкивается с неизбежнос-
тью повторения травматической ситуации и вынужден выработать
защитную адаптивную «стратегию выживания». Пытаясь контроли-
ровать повторяющуюся травматическую стимуляцию и болезненные
аффекты, ребенок использует примитивные защитные механизмы
(Green, 1995) — такие, как избегание и дистанцирование, повышение
порогов чувствительности, отрицание, проекция и диссоциация.
Поскольку тело ребенка подвергается насилию и он не в состоянии
этого предотвратить, единство личности сохраняется путем диссоци-
ации Я от собственного тела. Результатом становится переживание
«оцепенения», «омертвения», ощущение нереальности происходящего
и частичная амнезия (Соколова, 1981).
Восприятие родительской недоброжелательности часто отрицается
ребенком и переносится на других людей или на самих себя. Это позво-
ляет ребенку сохранять фантазию, что он имеет «хороших родителей».
Расщепление личности родителей в сознании ребенка соотносится с раз-
двоением образа «Я» ребенка на «хороший» и «плохой» компоненты.
Основными последствиями физического насилия для детей являются:
отсутствие контроля над своей импульсивностью, снижение способности к
самовыражению, отсутствие доверия к людям, депрессии. Непосредственно
после травмы могут возникать острые состояния страха. Кроме того, отсро-
ченными последствиями физического насилия может быть построение ана-
логичных отношений с собственными детьми, а также садистские наклон-
ности. Наиболее распространенными последствиями физического насилия
у подростков являются поведенческие и социальные нарушения (Pelcovitz et
al., 1994). Также среди отсроченных последствий физического насилия следу-
ет отметить тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем и антисо-
циальное поведение. Для женщин более характерны такие последствия, как
депрессия и наркотическая зависимость (MacMillan et al., 2001).
79
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

4.4.6. Сексуальное насилие


Сексуальное насилие, совершенное по отношению к ребенку, по сво-
им последствиям относится к самым тяжелым психологическим трав-
мам. Тем не менее, до недавнего времени психологи в нашей стране
не уделяли этой теме достаточного внимания. Сексуальное насилие в
отношении детей включает широкий спектр действий и, помимо не-
посредственно пенетрации, включает принуждение или поощрение
ребенка совершать сексуально окрашенные прикосновения к телу
взрослого или ребенка, принуждение ребенка к обнажению, вовлече-
ние в оргии и ритуалы, сопровождаемые сексуальными действиями.
Следует отметить, что не все сексуальные насильственные действия
включают раздевание и прикосновения. Американские исследователи
определяют сексуальное насилие над детьми как любой сексуальный
опыт между ребенком до 16 лет (по отдельным источникам до 18) и
человеком, по крайней мере, на 5 лет старше него. Существует также
определение сексуального насилия, данное Schechter и Roberge (1976):
«вовлечение зависимых, психически и физиологически незрелых детей
и подростков в сексуальные действия, нарушающие общественные табу
семейных ролей, которые жертвы еще не могут полностью понять и на
которые не в состоянии дать осмысленного согласия» (цит. по: Svedin,
2001). Сексуальное насилие по отношению к ребенку можно разделить
на две категории. Внутрисемейное насилие, или инцест, определяется
как сексуальные отношения между ребенком и старшим членом семьи,
родственником или человеком, замещающим родителя. Внесемейное
насилие — это насилие, совершаемое человеком, который не является
родственником ребенка-жертвы (Sandler, Sepel, 1990).
Инцест — это самая тяжелая по своим последствиям форма сексу-
ального насилия. Подобные сексуальные злоупотребления являются
проявлениями нарушенного функционирования семьи. В большинс-
тве случаев инцестное насилие происходит не с целью получения сек-
суального удовлетворения, а с целью установления власти и контроля
над жертвой. В процессе таких отношений насильником целенаправ-
ленно формируются особенности сексуального поведения и реагиро-
вания ребенка на сексуальную стимуляцию в зависимости от предпоч-
тений насильника. По мнению И.С. Кона, дети полностью зависят от
взрослых и в силу своего возраста и положения не могут в полной мере
осознать, что с ними делают; их «добровольное согласие на инцест» не
может быть сознательным (Кон, 1997).
Статистические данные по поводу распространенности сексуально-
го насилия над детьми разнородны, но, несмотря на это, они позволяют
сделать вывод о распространенности данной проблемы в современном
80
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

обществе. К сожалению, в нашей стране долгое время тема насилия,


а в особенности — сексуального насилия, была закрыта, и не сущест-
вует эпидемиологических данных о распространенности насилия над
детьми в России. Подобные исследования проводились только за рубе-
жом, но они могут продемонстрировать распространенность данной
проблемы в современном обществе. В Европе по разным данным от 6
до 36% женщин и от 1 до 15% мужчин испытали сексуальное насилие
до 16-летнего возраста (Lampe, 2002). В Handbook of counselling (1997)
приведены данные, что в Европе жертвами сексуальных посягательств
со стороны ближайших родственников в детстве считают себя от 6 до
62% женщин и от 3 до 31% мужчин.
• Несмотря на существующий стереотип, среди всех случаев на-
силия над детьми 75-90% (по разным источникам) насильников
знакомы детям, и только 10-25% случаев насилия совершается
незнакомыми людьми. В 35-45% случаев насильником является
родственник, а в 30-45 % — более дальний знакомый (Черепано-
ва, 1997).
• В то же время только 2% жертв внутрисемейного и 6% жертв
внесемейного насилия сообщают о случаях насилия властям.
Следовательно, в приведенные выше данные входят лишь те слу-
чаи насилия, о которых жертвы сами решили рассказать. Реаль-
ные же цифры гораздо выше.
При оценке травматического характера насилия необходимо учи-
тывать весь комплекс факторов, в частности, возраст ребенка, наличие
факта грубого насилия, наличие переживаний страха, паники, боли у
ребенка и т. д. (Кон, 1989).
Дэвид Финкелхор (1986) в своей модели сексуального насилия по
отношению к ребенку выделяет четыре травмирующие причины на-
силия, а именно: (a) травматическая сексуализация, (б) предательство,
(в) обесчестивание, (г) бессилие.
Как уже отмечалось, посттравматический стресс является наиболее
распространенным последствием сексуального насилия, перенесенно-
го в детстве. К специфическим последствиям сексуального насилия у
детей относятся: отсутствие доверия к людям, неприятие себя и собс-
твенного тела, а также попытки самонаказания или самоистязания.
Круг общения таких детей сужен, они замкнуты и недоверчивы.
У жертв сексуального насилия наблюдаются нарушения в эмоцио-
нальной сфере: быстрая и необоснованная смена настроения, причем
преобладает подавленное; плаксивость, раздражительность. Крайняя
степень нарушений в эмоциональной сфере проявляется в суицидаль-
ных попытках.
81
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Пограничные личностные расстройства многими исследователями


рассматриваются как последствия сексуального насилия (Thompson, 2003).
Как отмечается в Handbook of effective psychotherapy (1993), распростра-
ненность фактов сексуального насилия в анамнезе пациентов, страдаю-
щих пограничным личностным расстройством такова, что на нее просто
невозможно не обратить внимание как на важный, а возможно, и ключе-
вой фактор в этиологии данного расстройства. Так, в исследованиях Stone
(1981) 75% пациентов с пограничным личностным расстройством сооб-
щают о фактах инцеста. Исследователи Bryer, Nelson, Miller и Kroll (1987)
отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86% опрошенных
больных с этой патологией, по сравнению с 21% больных с другими па-
тологиями. По данным Herman (1986), от 67% до 76% пограничных па-
циентов имеют в анамнезе случаи инцеста по сравнению с 26% больных
другими расстройствами (данные приведены в Cahill et al., 1991).
Типичными последствиями сексуального насилия, совершенного
над детьми, являются соматические жалобы. Непосредственно после
травмы могут быть тошнота, рвота, головокружения. Отсроченными
могут быть расстройства аппетита, головные боли. Также характерны-
ми являются нарушения сна.
Насилие оказывает влияние в целом на психику ребенка и прояв-
ляется во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний,
различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственны-
ми препаратами). Отмечаются также нарушения в сексуальных отно-
шениях с партнером.
Ревиктимизация также часто наблюдается среди жертв насилия. Это
проявляется в том, что женщина, будучи подвергнута насилию в детстве,
продолжает чувствовать, что находится в насильственной, опасной ситуа-
ции во взрослой жизни. Обнаружена жесткая взаимосвязь между инцест-
ными отношениями и позднейшим сексуальным насилием, супружеским
насилием и другими формами насилия. Другими словами, девочка, под-
вергнутая насилию в детстве, имеет больший риск быть жертвой после-
дующего насилия во взрослой жизни по сравнению со своей сверстницей
без истории насилия (Messman-Moore, Long, 2003; Russell, 1986).
Собственное агрессивное поведение детей-жертв насилия во взрос-
лой жизни является обратной стороной их повышенной виктимности:
подростки, подвергнутые насилию в детстве, иногда используют на-
сильственное поведение как способ мести. Некоторые люди, подвер-
гавшиеся в детстве насилию со стороны родителей, старших сиблин-
гов или других членов семьи, могут полагать, что насилие и секс между
старшими и младшими детьми — это нормально, и поэтому они могут
проявлять насильственное поведение.
82
Глава 4. Дети и посттравматический стресс

4.7. Зависимость проявлений посттравматического стресса


от индивидуально-психологических особенностей ребенка
Основными характеристиками для детей и подростков, устойчиво
связанными с возникновением посттравматического стресса, явля-
ются:
1. Внешние факторы — тяжесть травматической ситуации, хотя,
по мнению автора, даже в экстремальных ситуациях не предска-
зуемо возникновение признаков посттравматического стресса.
К внешним факторам также относится предшествующая трав-
матизация; жизнь в трудных условиях; переезды.
2. Пол влияет на способность к адаптации и использованию со-
циальной поддержки, по мнению некоторых авторов, у девочек
признаки посттравматического стресса более выражены.
3. Возраст и уровень развития влияет на ощущения и восприятие
травмы, запоминание события: даже у грудных детей и детей
младшего возраста можно заметить признаки посттравматичес-
кого стресса, проявляющиеся в основном в избегании воспоми-
наний.
4. Предшествующая психопатология. Указывается, что существует
корреляция между предшествующей травматизацией и возник-
новением признаков посттравматического стресса при после-
дующей травме. Определяется связь между непосредственной
реакцией на травму и интенсивностью признаков посттравма-
тического стресса у детей.
5. Семейные факторы, среди которых выделены следующие пара-
метры: особенности реагирования на травматическое событие
родителей, которые фактически служат «моделями» управления
несчастьем; разлука с родителями после травмы; предшествую-
щие травме семейные дисфункции.
6. Социоэкономические и культурные факторы, под влиянием ко-
торых были получены разнородные данные.
С другой стороны, существуют следующие защитные факторы, объ-
ясняющие, почему не все дети в одинаковой степени подвержены пост­
травматическому стрессу:
• наличие хорошего уровня интеллектуального развития;
• проживание в хорошо функционирующей семье;
• получение хорошего образования с близким родительским учас-
тием (возможно, этот критерий дополняет предыдущий, указы-
вая на наличие адекватной семейной поддержки);
• адекватное вмешательство после травмы.
83
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

В целом, по результатам многочисленных исследований, проведен-


ных различными авторами, могут быть выделены следующие группы
индивидуально-психологических особенностей, связанных с возник-
новением посттравматического стресса у детей: средовые, демографи-
ческие факторы, психиатрические факторы и расстройства личности,
индивидуальные особенности, диссоциация, когнитивные факторы
риска, биологические и генетические факторы. Большинство исследо-
вателей указывают на наличие устойчивой взаимосвязи между такими
индивидуально-психологическими особенностями, как интроверсия,
нейротизм, уровень когнитивного развития, и возникновением пост-
травматического стресса. Также большинство исследователей, занима-
ющихся этой проблемой, выделяют такие значимые социально-демог-
рафические факторы, как пол и отсутствие социальной поддержки.

84
Глава 5
Диссоциация и посттравматический стресс

5.1. Определение понятия «диссоциация»


Диссоциация и признаки посттравматического стресса, экстремаль-
ным выражением которых являются симптомы ПТСР, тесно связаны
между собой. В литературе, посвященной этому вопросу, можно от-
метить довольно устойчивую тенденцию рассматривать диссоциацию
как основной патогенный механизм при возникновении и развитии
ПТСР (см., например, Braun, 1988). Сторонники этой точки зрения
считают все психические последствия травматического стресса диссо-
циативными по своей природе и предлагают отнести ПТСР к группе
диссоциативных расстройств. Эта точка зрения не приобрела статуса
всеобщего консенсуса, однако до сих пор сохраняет свой вес и имеет
сторонников. Диссоциация, являясь существенной составляющей от-
сроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет су-
щественную роль и в развитии симптомов ПТСР, представляя собой
один из основных патогенных механизмов ПТСР.
Определение точного значения некоторых, а может быть большинс-
тва, понятий, принятых и активно используемых в психологии, стал-
кивается с определенными трудностями. Без сомнения, термин «диссо-
циация» относится к их числу. Отчасти это связано с тем, что изучение
диссоциативных феноменов проводилось в рамках разных школ, под-
ходов и направлений. Так, пионером научного подхода к исследова-
ниям диссоциации можно отнести де Пюисегюра, ученика Мессмера,
который впервые описал явления сомнамбулизма (Van der Hart, Horst,
1989). Фрейд и Брейер, работая у Шарко в Салпетриере, также уделяли
много внимания диссоциативным симптомам у пациентов с истерией.
Родоначальником систематических исследований диссоциативных фе-
номенов был Пьер Жане (1913), он же и создал концепцию диссоциа-
ции. Важный вклад в изучение диссоциации внесли Вильям Джеймс,
85
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Мортон Принц, Карл Густав Юнг и другие выдающиеся психологи и


психиатры конца XIX – начала XX веков.
Изначально диссоциация представляла собой описательный конс-
трукт, в который вошли психологические феномены, имеющие сход-
ные признаки и расположенные на континууме норма–патология.
В работах, посвященных исследованию диссоциативных феноменов,
прочно утвердилось представление о так называемом «диссоциатив-
ном континууме», согласно которому все диссоциативные феномены
расположены вдоль гипотетического континуума, на одном полюсе ко-
торого располагаются «нормальные» проявления диссоциации, такие,
как абсорбция, рассеянность, а на другом полюсе этого континуума —
«тяжелые» формы диссоциативной психопатологии, выраженные в
симптомах диссоциативных расстройств. Однако эта идея подверга-
ется сомнениям, и некоторые работы предоставляют эмпирические
данные, противоречащие этой модели. Так, Валлер и Патнем (Waller,
Putnam, 1996), проанализировав довольно значительный массив дан-
ных, собранных при помощи DES (Dissociation Experience Scale) как на
клинических, так и на «нормальной» популяциях, при помощи проце-
дур таксонометрического анализа показали, что так называемая пато-
логическая диссоциация является таксоном, тогда как «нормальная»
диссоциация представляет собой континуальную переменную. Други-
ми словами, они показали, что механизмы патологической диссоциа-
ции отличны от механизмов «нормальной» диссоциации. Можно ли
объединять их под одной рубрикой? Представляется, что ответ на этот
вопрос еще долго не будет найден.
В «Большом толковом психологическом словаре» (Ребер, 2000, с. 246)
диссоциация определяется так: термин, который «обычно используется
для характеристики процесса (или его результата), посредством кото-
рого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций
становится отделенным от остальной части личности человека и функ-
ционирует независимо». Основной чертой патологической диссоциации
(APA, 1988, с. 269; APA, 1994, с. 477) является нарушение интегрирован-
ных в норме «функций сознания, осознания подлинности своего эго или
моторного поведения, в результате которого определенная часть этих
функций утрачивается». Л.В. Ромасенко дает такое определение диссо-
циации в своих комментариях к главе «Диссоциативные расстройства»
в переводе на русский язык «Пособия по клинической психиатрии»
Г.И. Каплан и Б. Дж. Сэдок: «Диссоциация — разведение, разобщение
связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психи-
ческие процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нару-
шению обычных взаимосвязей…» (Дмитриева, 1998, с. 195).
86
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс

Ван дер Колк, Ван дер Харт и Марамар относят термин «диссоциа-
ция», в самом общем виде, к процессам обработки информации и опре-
деляют диссоциацию как способ ее организации (Van der Kolk и др., 1996).
Так, одним из аспектов «нормальной» диссоциации Йатс и Нэшби (Yates,
Nashby, 1993) полагают динамичный и гибкий доступ к содержимому па-
мяти. Рэй (Ray, 1996) отмечает, что с теоретической и клинической точек
зрения концепция диссоциации относится к измененным состояниям
сознания, которые влекут за собой изменения процессов памяти.
Согласно Людвигу (Ludwig, 1983), диссоциация является процес-
сом, посредством которого определенные психические функции, ко-
торые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той
или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне
сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведе-
ния памяти.
Вест (West, 1967) определил диссоциацию как психофизиологический
процесс, посредством которого потоки входящей и выходящей инфор-
мации, а также сохраняемая информация, активным образом отклоня-
ются от интеграции при помощи образования обычных или ожидаемых
ассоциативных связей. Характеристиками диссоциативных состояний
(Ludwig, 1966) являются: (а) такие изменения мышления, при кото-
рых доминируют архаические формы; (б) нарушение чувства времени;
(в) чувство потери контроля над поведением; (г) изменения в эмоцио-
нальной экспрессии; (д) изменения образа тела; (е) нарушения воспри-
ятия; (ж) изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или
ситуаций, имевших место в прошлом; (з) чувство «омоложения» или
возрастной регрессии; (и) высокая восприимчивость к суггестии.
Райкрофт, в «Критическом словаре психоанализа» (Райкрофт, 1995,
с. 42) определяет диссоциацию как: «1) такое состояние, при котором два
или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными
или интегрированными; 2) защитный процесс, ведущий к состоянию 1.
Необходимо отметить, что термин «диссоциация» описывает круг
феноменов, который до некоторой степени перекрывается с семантичес-
кими полями других терминов, принятых в других областях психологии
и психиатрии. Например, термины «диссоциация», «схизм» и «сплит-
тинг» имеют почти одинаковый эквивалент в русском языке и перево-
дятся как: «расщепление, разделение», что не может не приводить к оп-
ределенным трудностям в употреблении и различении этих терминов.
Термин «расщепление» (см., напр., Мур, Файн, 2000) принят в теории
объектных отношений и служит для обозначения как определенного за-
щитного механизма, так и общего необходимого этапа развития, кото-
рый вытекает из фундаментальной природы нормальных агрессивных
87
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

и либидозных импульсов. Расщепление образов (или их части) матери и


самого себя на плохую и хорошую мать, плохого и хорошего себя, явля-
ется защитным маневром и обусловлено таким интрапсихическим со-
стоянием, которое характеризуются амбивалентными чувствами люб-
ви и ненависти по отношению к матери или тому, кто ее замещает.
Что же касается термина «схизм», то этот термин из области пси-
хиатрии описывает механизм шизофрении. Так, говоря о расщеплении
личности при шизофрении, можно сказать, что «схизм» прежде все-
го выражается в потере единства, цельности личности, ее распаде на
отдельные фрагменты вследствие отсутствия координации между от-
дельными функциями, переживаниями и, наконец, в нарушении ядра
личности — самосознании (см., напр., Шизофрения / под ред. Рохлина и
Семенова, 1975). При шизофрении имеет место все более углубляющий-
ся процесс фрагментации личности и отдельных психических функций.
При диссоциации же сохраняются основные системообразующие связи
между отдельными элементами диссоциированного «домена» психики.
Представляется, что диссоциированный «домен» сохраняет основные
элементы, паттерны связей подобно тому, как в части голографического
изображения содержится информация о всем изображении. В качест-
ве иллюстрации различий между схизмом (шизофреническим процес-
сом) и диссоциацией приведем следующую метафору Лэнга (Лэнг, 1995,
с. 212): «Жане различал диссоциацию, или расщепление, молярное и
молекулярное. Истерическое (диссоциативное) расщепление личнос-
ти — молярное. Шизофрения состоит из молекулярных расщеплений».

5.2. Диссоциативные феномены


Рассмотрение феноменов, которые, по сложившейся традиции, назы-
вают диссоциативными, показывает, что и здесь нет общепринятых
утвер­дившихся взглядов. Так, Шпигель (Spiegel, 1990) отдельно рас-
сматривает диссоциацию и абсорбцию, видимо, следуя традициям
Жане (1913), который, развивая концепцию диссоциации, акценти-
ровал внимание в основном на патологических формах диссоциации.
Авторы DES включили в этот опросник, наряду с пунктами, описываю-
щими состояния абсорбции, также и пункты, касающиеся рассеяннос-
ти, проблем с памятью (амнезии), деперсонализации / дереализации,
нарушения личностной идентичности, анальгезии.
Абсорбция. Различные состояния внимания специфицируются осо-
быми состояниями сознания — напряженностью, усилием, интересом,
удивлением, чувствами активности и поглощенности деятельностью.
Однонаправленность, высокая степень и узкий объем внимания харак-
88
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс

теризуют состояния концентрации и абсорбции. Однако Куорик так


проясняет различие между ними: «Концентрация является сознанием
будничным; абсорбция же — необыкновенным. Концентрация — это
работа; абсорбция — игра и развлечение. Концентрация включает в
себя интенсивную умственную деятельность: когнитивную переработ-
ку, анализ и размышление. Абсорбция означает временное прекращение
любой внутренне инициируемой деятельности. Концентрация подразу-
мевает взаимодействие, участие эго и усилие; она нацелена на получение
практических результатов. Абсорбция же реактивна, внушаема, снимает
напряжение и растворяет эго, гармонично захватывает посредством ка-
кого-то очарования. [При концентрации] …налицо строгое разделение
субъекта и объекта — чувство «моего», противопоставленного чему-то
внешнему. Абсорбция же — это единый контроль внимания, приво-
дящий к тотальному недифференцированному состоянию тотального
внимания; это переживание слияния с внешним объектом. Мы концен-
трируемся, когда чем-то обеспокоены… Мы поглощены, когда наслаж-
даемся…» (цит. по: Дормашев, Романов, 1990, с. 14).
Рассеянность. В контексте диссоциации имеются в виду такие со-
стояния рассеянности, когда человек находится в состоянии мечта-
тельности или грез наяву, а также и другой тип рассеянности: «пустой
взор». Примером такой рассеянности может послужить блуждание
мысли при чтении, когда через какое-то время читатель вдруг осозна-
ет, что пролистал несколько страниц и при этом совершенно игнори-
ровал смысл текста, не помнит прочитанного. Как правило, читатель
довольно точно определяет то место, с которого он стал рассеянным.
Дорожный транс (гипноз) или временной провал являются феномена-
ми, родственными состоянию пустого взора.
Явление деперсонализации у больных неврозами впервые было
описано Р. Крисгабером в 1873 году (Меграбян, 1978). Субъекты, на-
ходящиеся в состоянии деперсонализации, говорят о своеобразной
двойственности этого переживания: им кажется, что они потеряли
чувственность и реальность ощущения своего тела, не испытывают
чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потере
своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной
пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают исчезнове-
ние своего «я», что они обезличиваются и превращаются в безвольные
автоматы. Тем не менее, объективное исследование показывает отно-
сительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных пе-
реживаний и разумность мыслительного процесса.
Тэн (Меграбян, 1978) дает такое образное сравнение состояния де-
персонализации: он сравнивает субъекта, находящегося в состоянии
89
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

деперсонализации, с гусеницей, которая, сохранив свои гусеничные


понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощу-
щениями бабочки. Между старым и новым — между «я» гусеницы и
«я» бабочки — зияет глубокая пропасть.
«Сознание Я наличествует во всех событиях психической жизни.
В форме «я мыслю» оно сопровождает все восприятия, представления и
мысли… Вся психическая жизнь включает в себя переживание единствен-
ной и фундаментальной активности. Любое проявление психического…
несет в себе этот особый аспект принадлежности «мне»; данное качество
психики мы называем персонализацией. Когда… проявления психическо-
го сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне, чужды,
автоматичны, существуют сами по себе, приходят извне, мы имеем дело
с феноменом деперсонализации.» (Ясперс, 1997, с. 159–160).
Объединяя феномены деперсонализации и дереализации в один ряд,
Ясперс приводит следующие основные черты этих переживаний: изме-
нение осознания собственного наличного бытия, сознание потери чувс-
тва собственного Я; изменение осознания принадлежности «мне» тех
или иных проявлений психического. Говоря о деперсонализации, часто
употребляют выражение Фромма о диссоциации между наблюдающим
и переживающим эго (см.: Van der Kolk, van der Hart, Marmar, 1996).
Диссоциативные изменения идентичности. «Переживание фунда-
ментального единства Я может подвергаться заметным изменениям.
Например, иногда во время разговора мы замечаем, что говорим слов-
но автоматически; мы можем наблюдать за самими собой и слушать
себя как бы со стороны. Если такое раздвоение длится достаточно дол-
го, обычное течение мыслей нарушается; но за короткий промежуток
времени мы переживаем «раздвоенность» собственной личности без
каких бы то ни было расстройств» (Ясперс, 1997, с. 163).
Ясперс подчеркивает, что в данном случае речь идет не о конфликте
мотивов, страстей и моральных установок и т. п. и не о случаях мно-
жественной личности (раздвоения личности, представляющего собой
«объективную данность при альтернирующем состоянии сознания»).
«Переживание раздвоенности… возникает… когда характер раз-
вертывания двух рядов событий психической жизни позволяет гово-
рить о двух отдельных, абсолютно независимых друг от друга личнос-
тях, каждой из которых свойственны свои переживания и ассоциации
в сфере чувств» (там же).
Амнезии. «Этим термином обозначаются расстройства памяти, от-
носящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о кото-
ром ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под
«амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному
90
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс

времени переживания. Возможны следующие случаи: (1) никакого рас-


стройства памяти вообще нет; есть состояние глубоко расстроенного
сознания, совершенно не способного к апперцепции (способности к
охвату целостного содержания) и, соответственно, к запоминанию; ни-
какое содержание не получает выхода в память; соответственно ничто
не вспоминается; (2) апперцепция становится возможна на какой-то ог-
раниченный промежуток времени, но способность к запоминанию се-
рьезно нарушена, вследствие чего никакое содержание не удерживается
в памяти; (3) в усло­виях аномального состояния возможно мимолетное,
едва заметное воспоминание, но материал, отложившийся в памяти,
разрушается под воздействием органического процесса; наиболее от-
четливо это наблюдается при ретроградных амнезиях, например, после
травм головы, когда все, что было пережито в течение последних часов
или дней перед получением травмы, совершенно угасает; (4) имеет мес-
то расстройство способности вспоминать. Содержание в полном объеме
присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена;
успешное воспроизведение этого содержания становится возможным
под действием гипноза. Амнезии этого последнего типа были исследова-
ны Жане. Индивиды не могут вспомнить некоторые переживания (систе-
матическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни
(локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). Та-
кие индивиды не кажутся субъективно пораженными амнезией. В конце
концов, амнезия может исчезнуть — либо сама собой (нередко она пери-
одически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза.
Различаются два вида спонтанных воспоминаний: (1) суммарное
воспоминание: смутное, не детализированное воспоминание о самом
существенном; (2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несу-
щественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во
времени, ни их контекст не выявляются» (Ясперс, 1997, с. 220–221).
Методы, среди которых наиболее поразительным является гипноз,
позволяющие выявлять целостные систематические контексты, целос-
тные комплексы переживаний, подходят, главным образом, к истери-
ческим амнезиям и амнезиям, наступающим после особо сильных аф-
фектов (Ясперс, 1997, с. 489).
Подвергшийся расщеплению (диссоциации) материал сохраняет
определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на
осознанные действия и тем самым, так сказать, возвышается до уровня
сознания. Ясперс полагает, что для диссоциативных явлений метафо-
рическое обозначение «расщепление психических комплексов» было
бы весьма удачным. Он говорит о том, что это всего лишь метафора,
теоретическое построение, со всей тщательностью разработанное
91
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Жане для описания определенного рода случаев, но вовсе не обяза-


тельно применимое к психической жизни в целом. «Тем не менее, пред-
полагается существование единого механизма, служащего основой для
значительного числа истерических (в данном контексте — диссоциа-
тивных) явлений. …Последние проистекают из определенных шокиру-
ющих переживаний — психических травм» (Ясперс, 1997, с. 491).

5.3. Методики для оценки диссоциации


Для измерения различных аспектов диссоциации разработан психо-
метрический инструментарий, который можно разделить на два ос-
новных класса: опросники и структурированные интервью.
Опросники деперсонализации. До 1980-х годов было разработано
большое количество опросников, предназначенных исключительно
для измерения деперсонализации на популяциях студентов колледжей
(Dixon, 1963), психиатрической популяции (Brauer и др., 1970), лиц, пе-
ренесших тяжелое травматическое событие (Noyes, Kletti, 1977).
Шкала диссоциации (Dissociation Experiences Scale, DES, Bernstein,
Putnam, 1986) является наиболее часто используемым инструментом для
оценки выраженности диссоциативных феноменов как на клинической,
так и на нормальной популяциях. DES переведена на многие языки, в том
числе на русский (Agarkov и др., 1997; Агарков, Тарабрина, 1998; Tarabrina и
др., 1997), с использованием этой методики проведено более тысячи иссле-
довательских работ (подробнее см. главу 7, часть 2 настоящего пособия).
Шкала оценки измененности восприятия (Perceptual Alteration Scale,
PAS, Sanders, 1986) позволяет оценивать выраженность диссоциатив-
ных феноменов при помощи пунктов, заимствованных из опросника
MMPI, отбор которых производили исходя из нео-диссоцианистской
концепции Хилгарда (Hilgard, 1978).
Опросник диссоциативных переживаний (Questionnaire of Ex­pe­rien­
ces of Dissociation, QED, Riley, 1988) содержит 26 вопросов в дихото-
мическом «да-нет» формате, касающихся широкого спектра диссоциа­
тивных феноменов.

5.4. Опросник перитравматической диссоциации (ОПД)


В основу опросника ОПД (Агарков, Тарабрина, 1998) легла секция мо-
дуля PTSD (СКИД для DSM-III-R, Spitzer и др., 1990), вопросы которой
касались переживаний субъекта в то время, когда с ним происходи-
ло потенциально психотравмирующее событие. Испытуемым пред-
лагается ответить на девять вопросов, в которых описаны различные
92
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс

диссоциативные состояния, такие, например, как дереализация, депер-


сонализация, опыт выхода из тела и др. Ответы на вопросы даются в
формате пятибалльной шкалы Ликерта.
При помощи ОПД обследованы следующие выборки популяции,
подвергшейся психической травматизации: беженцы и лица, вынуж-
денно переменившие место жительства (n = 60) из различных регионов
России и республик бывшего СССР (Чечня, Азербайджан, Туркмения,
Киргизия, Таджикистан, республики Прибалтики и др.); пожарные
г. Москвы (n = 120); сотрудники МВД, принимавшие участие в воен-
ных действиях в Чечне (n = 33). Кроме ОПД, в батарею методик вхо-
дили: опросник депрессивности Бека (BDI), опросник выраженности
общей психопатологической симптоматики (SCL-90-R), опросник си-
туативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ),
шкала оценки воздействия травматического события (ШОВТС), шкала
диссоциации (ШД), Миссисипская шкала ПТСР (гражданский и во-
енный варианты). Кроме того, для оценки наличия и выраженности
симптомов ПТСР, а также постановки диагноза ПТСР, среди беженцев
проводили структурированное интервью с использованием Клиничес-
кой шкалы ПТСР (Clinical administered posttraumatic scale, CAPS). Со-
гласно полученным данным, ОПД обладает хорошими показателями
надежности: α Кронбаха — 0,81, внутренняя согласованность — 0,83.
Значения коэффициентов корреляции Спирмена между значением по
каждому пункту и общему баллу ОПД находятся в интервале 0,43–0,70;
среднее значение коэффициента корреляции — 0,58. Значения коэф-
фициентов корреляции Спирмена с показателями методик составили:
ШОВТС — 0,52; BDI — 0,34; ШД — 0,36; GSI (SCL-90-R) — 0,40; Мисси-
сипская шкала — 0,35; ЛТ — 0,34; СТ — 0,38 (опросник Спилбергера-
Ханина); все коэффициенты корреляции значимы при p<0.001. Сред-
нее значение ОПД для группы беженцев с ПТСР (n = 7) составило 19,4
(SD = 7,63); для группы норма — 8,35 (SD = 7,15), tст = 3,82 p < 0.001.
Результаты исследований не противоречат гипотезе, согласно которой
высокая интенсивность диссоциативных переживаний, которые испы-
тывает индивид, подвергающийся потенциально психотравмирующей
ситуации, является одним из важных факторов, обусловливающих
возникновение ПТСР.
Опросник ОПД включен в батарею экспресс-диагностики последс-
твий психической травматизации у сотрудников Государственной по-
жарной службы (ГПС) при исполнении служебных обязанностей (Ма-
рьин и др., 1999). При помощи ОПД определяются те сотрудники ГПС,
которые находятся в группе риска возникновения отсроченной реак-
ции на травматический стресс.
93
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Интервью для диагностики диссоциативных расстройств (Dissociative


Disorders Interview Schedule, DDIS, Ross и др., 1989) является жестко струк-
турированным интервью, предназначенным для диагностики как диссо-
циативных расстройств, так и депрессии, пограничного расстройства лич-
ности и др. Ограниченность этого инструмента обусловлена его жесткой
структурированностью: каждому критерию диссоциативных расстройств
соответствует только один пункт интервью. Кроме того, в интервью вклю-
чено множество пунктов, относящихся к диагностике не диссоциативных
расстройств, которыые могут быть достаточно надежно и достоверно диа-
гностированы при помощи Структурированного клинического интервью
(Structured Clinical Interview for DSM-III-R, Spitzer и др., 1990).
Структурированное клиническое интервью для диссоциативных
расстройств в соответствии с классификацией DSM-IV (Structured
Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, SCID-D, Steinberg,
1993, 1994) разработано как для оценки отдельных диссоциативных
симптомов, так и для диагностики диссоциативных расстройств. В ла-
боратории психологии посттравматического стресса ИП РАН разра-
батывается русская версия этого инструмента: интервью переведено
на русский язык и проведена апробация интервью на пациентах пси-
хиатрической клиники (Агарков, Тарабрина, 1999). SCID-D позволяет
систематически оценить присутствие и выраженность пяти основных
диссоциативных симптомов: амнезия, деперсонализация, дереализа-
ция, нарушения личностной идентичности и изменение личностной
идентичности. Она также позволяет интервьюеру диагностировать
диссоциативную амнезию, диссоциативную фугу, расстройство депер-
сонализации, расстройство диссоциированной личностной идентич-
ности (расстройство множественной личности), диссоциативное рас-
стройство никак более не классифицированное (Dissociative Disorders
Not Otherwithe Specified, DDNOS) в соответствии с критериями DSM-
IV. При помощи SCID-D могут быть оценены диссоциативные синдро-
мы в рамках других расстройств, таких, например, как острое стрессо-
вое расстройство (Acute Stress Disorder) или трансовое расстройство
одержимости (Possession Trance Disorder).

5.5. Эмпирические исследования диссоциативных феноменов


Начиная с середины 1970-х годов, отмечается рост интереса к пробле-
ме диссоциации, который обусловлен тремя основными факторами.
Во‑первых, американское общество столкнулось с проблемой дезадап-
тивных форм поведения ветеранов войны во Вьетнаме, которые во мно-
гом являлись последствиями пережитого ветеранами военного стресса.
94
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс

Во-вторых, к этому времени появляются публикации исследований,


посвященных проблеме детского сексуального и физического насилия,
согласно которым это явление является не таким уж редким в амери-
канском обществе, как это считалось раньше. В-третьих, возросло число
публикаций, посвященных описанию случаев расстройства множест-
венной личности, характеризующегося тем, что в одном индивиде могут
сосуществовать две или более личностных структур или личностных со-
стояний, которые могут функционировать с той или иной степенью неза-
висимости друг от друга, время от времени беря контроль над поведением
индивида. Согласно этим публикациям, пациенты с расстройством мно-
жественной личности часто имели историю длительной тяжелой травмы
в раннем детстве. К наиболее значимым с точки зрения общественного
резонанса можно отнести книги «Три лица Евы» (Thigpen, Cleckley, 1957)
и «Сибил» (Schreiber, 1973), в которых документально описаны истории
жизни пациентов с расстройством множественной личности.
Исследования диссоциации у участников боевых действий (Brans­
comb, 1991 и другие исследования) с использованием DES показали,
что балл DES положительно коррелирует с выраженностью симптомов
ПТСР, а степень диссоциативности, измеряемая DES, значимо выше у
ветеранов с ПТСР. Анализ факторной структуры посттравматических
симптомов у участников боевых действий, предпринятый в ряде ис-
следований (Davidson и др., 1989), показал, что диссоциативные фено-
мены являются одной из доминирующих черт посттравматических со-
стояний. Ретроспективные исследования диссоциативных феноменов
во время военной травмы показали, что интенсивность пережитых в
момент травмы диссоциативных феноменов у ветеранов с ПТСР была
значимо выше. Аналогичные результаты были получены в комплекс­
ном исследовании психологических последствий травматического
стресса у беженцев и лиц, вынужденно переселенных из различных ре-
гионов России и республик бывшего СССР (Тарабрина и др., 1998).
Несколько исследований были посвящены взаимосвязи между вы-
раженностью диссоциативности и ПТСР, пограничного расстройства
личности и диссоциативными расстройствами у психиатрических па-
циентов, имеющих в анамнезе истории физического и/или сексуально-
го насилия в детстве (Coons et al., 1989; и другие исследования).
В исследованиях последствий детского психотравмирующего опыта
показано, что балл DES у пациенток с историей детского насилия был
значимо выше по сравнению с пациентками, не пережившими в детстве
насилие. Тем не менее, величина балла DES не была связана с диагноза-
ми ПТСР или диссоциативных расстройств на этой выборке, что отли-
чается от результатов, полученных Кунсом (Coons et al., 1989).
95
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

В ряде исследований обнаружена значимая достоверная связь меж-


ду тяжестью травматического опыта у лиц, переживших в детстве
психотравмирующие ситуации, связанные с физическим и/или сексу-
альным насилием, тяжестью симптомов ПТСР и наличием диагноза
пограничного расстройства личности. У пациентов с диагнозом пог-
раничное расстройство личности балл DES был значимо выше, чем у
пациентов без такого диагноза.
В других работах показана высокая распространенность историй
детского насилия среди пациентов с диагнозами диссоциативных рас-
стройств и расстройств личности. В исследовании было использовано
Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоци-
ативных расстройств (SCID-D).
Эти исследования убедительно демонстрируют, что диссоциация
играет важную роль в развитии психопатологии, связанной с травмой
(Spiegel, Cardena, 1991; Marmar et al., 1994; Tarabrina et al., 1997).

5.6. Роль диссоциации в совладании с психической травмой


Согласно современным представлениям, переживание травматической
ситуации может вызывать три разных феномена, имеющих характер-
ные особенности, но, тем не менее, связанных между собой.
Так, непосредственно в первые мгновения травматического собы-
тия многие индивиды не в состоянии воспринять целостную картину
происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы
события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной
системы памяти и идентичности и остаются изолированными от обы-
денного сознания. Переживание травматической ситуации является
разделенным на его изолированные соматосенсорные элементы (Van
der Kolk, Fisler, 1995). Фрагментация травматического опыта сопровож-
дается эго-состояниями, которые отличны от обыденного состояния
сознания. Этот феномен обозначают как «первичную диссоциацию».
Первичная диссоциация во многом обусловливает развитие ПТСР,
симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары и
флэш-бэк эффекты) можно интерпретировать как драматичное выра-
жение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.
Индивид, находящийся в «травматическом» (диссоциированном)
ментальном состоянии, испытывает дальнейшую дезинтеграцию эле-
ментов травматического переживания перед лицом непрекращающей-
ся угрозы. Вторичная, или перитравматическая диссоциации, часто
имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию
(Marmar et al., 1994). Вторичная диссоциация, которая включает фе-
96
Глава 5. Диссоциация и посттравматический стресс

номены выхода из тела, дереализации, анальгезии и др., позволяет


индивиду дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить
уровень боли и дистресса и, в конечном счете, защитить себя от осоз-
нания всей меры воздействия травматической ситуации. Вторичная
диссоциация оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя
индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными
с травмой, в то время как первичная диссоциация ограничивает ког-
нитивную переработку травматического переживания таким образом,
что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходя-
щей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя некото-
рые аспекты или всю психотравмирующую ситуацию.
В том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состоя-
ний, которые содержат в себе травматические переживания и состоят
из сложных личностных идентичностей, обладающих характерными
когнитивными, аффективными и поведенчекими паттернами,— гово-
рят о третичной диссоциации. Некоторые из этих эго-состояний могут
содержать боль, страх или ярость и гнев, связанные с конкретной трав-
матической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются в
неведении относительно травмы и могут успешно исполнять повседнев-
ные рутинные обязанности. Примером крайнего выражения третичной
диссоциации является расстройство множественной личности.
В заключение необходимо отметить, что диссоциация является,
по-видимому, фундаментальным свойством психики и лежит в основе
многих феноменов, имеющих место как при «нормальном» функциони-
ровании психики, так и во многих видах психопатологии. Множество
форм диссоциативных состояний, а также их распространенность дает
основание предполагать, что они занимают важное место в функциони-
ровании психики, обладают большой ценностью с точки зрения адапта-
ции к меняющимся условиям окружающей среды. Это обстоятельство,
по-видимому, объясняет лавинообразный рост числа исследовательских
работ за рубежом за последние 30 лет, посвященных изучению различ-
ных аспектов диссоциации. Накоплен и продолжает расти огромный
эмпирический материал, в который вошли результаты опросов, экспе-
риментов и клинических наблюдений. Однако с теоретических позиций
еще далеко не все ясно как в отношении самой концепции диссоциации,
так и отдельных диссоциативных феноменов. Возвращение к исследо-
ваниям диссоциации после многих лет забвения (в середине XX века),
интерес, который проявляют к этой проблеме психологи самых разных
специализаций,— все это, видимо, указывает на то, что тема диссоциа-
ции затрагивает какие-то существенные, базовые аспекты психики че-
ловека, стимулируя исследователей к активному поиску.
97
Глава 6
Лечение ПТСР

В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на ре-


зультат лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР — из-
лечимое расстройство, другие считают, что его симптомы полностью
не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, про-
фессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевид-
но одно: лечение ПТСР — процесс длительный и может продолжаться
несколько лет, и в этом процессе можно выделить психотерапевтичес-
кий, психофармакологический и реабилитационный аспекты.

6.1. Психофармакологическая терапия


Имеются убедительные свидетельства того, что ПТСР связано с на-
рушением работы ряда физиологических и нейробиологических ме-
ханизмов. Кроме того, у людей, страдающих ПТСР, отмечается воз-
никновение патологических изменений в некоторых важнейших
нейробиологических системах. Так, у лиц с ПТСР выявлены: нарушение
адренергической активности, нарушение опиоидной регуляции, сен-
сибилизация, нарушение серотонергической регуляции и ряда других.
Это дает основания рассматривать психофармакотерапию как один из
наиболее эффективных способов лечения, который можно применять
ко многим пациентам с ПТСР.
Фармакологическое лечение, как правило, состоит из нескольких
последовательных этапов: (1) подбор лекарства, фармакологическое
действие которого может способствовать нормализации психобиоло-
гической функции, ответственной за возникновение определенного
заболевания; (2) использование наиболее подходящего препарата c га-
рантированной эффективностью в отношении специфического симп-
тома, группы симптомов и/или коморбидного расстройства; (3) подбор
и коррекция дозировки для оптимизации терапевтического эффекта и
98
Глава 6. Лечение ПТСР

минимизации побочных эффектов; (4) осведомленность относитель-


но возможной продолжительности лечения данным лекарственным
средством с тем, чтобы при необходимости назначить дополнительное
лекарство или заменить один лекарственный препарат другим.
ПТСР зачастую оказывается связанным, по меньшей мере, с одним
коморбидным психиатрическим расстройством (депрессией или другими
тревожными расстройствами, химической зависимостью/злоупотребле-
нием). Часто это расстройство связано и с клинически значимыми сим-
птомами, серьезно нарушающими функционирование пациента (напри-
мер, импульсивность, эмоциональная лабильность, раздражительность,
агрессивное и/или суицидальное поведение). Некоторые лекарственные
формы имеют доказанную или предполагаемую эффективность при ле-
чении таких коморбидных расстройств и сопутствующей основному за-
болеванию симптоматики, что было установлено в ходе лечения их как
самостоятельных заболеваний. (Следует отметить, однако, ограниченное
число опубликованных работ с результатами исследований, посвященных
фармакологическому лечению ПТСР, в которых коморбидные расстройс-
тва и сопутствующая симптоматика систематически контролируются и
оцениваются.) В принципе, психотерапевт совместно с лечащим психиат-
ром могли бы подобрать такое лекарственное средство, которое позволи-
ло бы одновременного снизить как интенсивность симптомов ПТСР, так и
коморбидных расстройств и сопутствующей симптоматики. Это было бы
лучшим вариантом использования психофармакологических средств.
Клинические исследования показали, что в результате приема ле-
карственных препаратов у ряда пациентов отмечается значительное
улучшение самочувствия (см.: Эффективная терапия посттравматичес-
кого стрессового расстройства, 2005). На уровне предположений мож-
но также говорить о том, что применение лекарственных средств при
лечении ПТСР дает троякую пользу: помимо снижения посттравмати-
ческой симптоматики, оно позволяет воздействовать на коморбидные
расстройства и облегчает проведение психотерапии и реабилитацион-
ных мероприятий. Последние предполагают наличие социальной под-
держки со стороны общества, в первую очередь — наиболее близких
людей, восстановление прежнего социального статуса, возможность
обеспечить себе прочное материальное положение.

6.2. Психотерапия ПТСР


Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой
неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, посколь-
ку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие
99
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

травмы психической деятельности. При этом психотерапия направ-


лена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аф-
фективную переоценку травматического опыта, восстановление ощу-
щения ценности собственной личности и способности дальнейшего
существования в мире. К настоящему времени разработаны конкрет-
ные дифференцированные методы работы с травматизированными
пациентами, эффективность которых поддается объективной оценке;
важно, однако, своевременно и верно диагносцировать наличие у па-
циента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике боль-
шое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным
проявлениям разнообразных психических расстройств при ПТСР,
их взаимосвязи с преморбидными структурами.
Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является
помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом
и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как на-
поминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и от-
ветственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь
обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти для случив-
шегося травматического события надлежащее место в общей временной
перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом пси-
хотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, непри-
емлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его пред-
ставление о себе (образ Я) (Van der Kolk, Ducey, 1989). Иными словами,
психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам
посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановле-
нию чувства личностной целостности и контроля над происходящим.
При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами,
страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные
компоненты травматического опыта — недоверие, предательство, за-
висимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при
построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами по-
рождает и интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, сле-
довательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.

6.3. Групповая психотерапия ПТСР


Групповая терапия — наиболее часто используемый вид терапии для па-
циентов, переживших травматический опыт. Часто она используется в
сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует
каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид
групповой терапии является более предпочтительным, а предлагаются
100
Глава 6. Лечение ПТСР

отличные друг от друга направления: (а) группы открытого типа, ориен-


тированные на решение образовательных задач или на структурирова-
ние травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); (б) группы,
имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной
задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интер-
персональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочислен-
ных направлений групповой терапии, который охватывает когнитив-
но-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические,
психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений,
арт-терапии и множество других видов групповой терапии, представлен
в работе «Эффективная терапия…» (2005). Одной из таких видов явля-
ется разработанная программа, представляющая собой психолого-об-
разовательную группу, в которой используются религиозные и другие
ритуалы для оказания помощи ветеранам войны. Предполагается, что
обращение человека к религиозным ритуалам позволяет восстановить
чувства стабильности, контроля и предсказуемости, которые оказыва-
ются нарушенными в результате травматизации (Allen, Bloom, 1994).
Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направле-
на на достижение определенных терапевтических целей:
• разделенное с терапевтом (и группой) повторное переживание
травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необхо-
димо следовать за пациентом, не форсируя процесс);
• снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлеж-
ности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; со-
здание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности
от чувства стыда;
• работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает
возможность почувствовать универсальность собственного
опыта;
• избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря
на уникальность травматического переживания каждого участ-
ника группы;
• обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с
другими людьми эмоциональное переживание;
• прояснение общих проблем, обучение методам совладания с
последствиями травмы и достижение понимания того, что лич-
ная травма требует своего разрешения;
• наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных
аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;
• возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет подде-
ржку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного
101
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

достоинства); развитие «чувства локтя», когда общие проблемы


разделяются участниками группы друг с другом; преодоление
чувства собственной неценности — «мне нечего предложить
другому»; возможность узнать о жизни других членов группы и
смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изоли-
рованности и негативных самоуничижительных мыслей;
• уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности раз-
делить горе и потерю;
• возможность работы с «секретом» — делиться с кем-то, кроме
терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);
• укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии;
важным основанием для такого оптимизма является оберегающая
атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений;
• принятие групповой идеологии, языка, которые дают возмож-
ность участникам группы воспринять стрессовое событие иным,
более оптимистичным образом;
• получение возможности составить собственное представление о ре-
альности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

6.4. Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия ПТСР


Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического
стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образа-
ми-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики
ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего пове-
дения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуж-
дения. Существует несколько вариантов применения поведенческой те-
рапии для лечения ПТСР, наиболее известными на сегодня являются
техники «вскрывающих интервенций» (Exposure-Based Interventions,
EBI) и EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) — десен-
сибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством
движений глаз, призванных помочь пациенту справляться с ситуация-
ми, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety
Management Training, AMT), в ходе которого пациент учится контроли-
ровать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.

6.5. Техника вскрывающих интервенций (EBI)


Основана на положении, что при ПТСР действует страх стимулов, ре-
левантных не только травме, но и воспоминаниям о травме. Из этого
следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспомина-
102
Глава 6. Лечение ПТСР

ниям (в воображении или непосредственно) должно приносить тера-


певтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы
помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и
их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической
реактивности, навязчивых воспоминаний. Эффективность данного
вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами
войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне воен-
ных действий (Blake et al., 1993). Метод необходим для снятия таких
симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и ре-
акция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессив-
ность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоци-
ональная глухота, отчужденность и ограниченность, не очевидна.
Разные авторы, например, Allen, Litz, Pitman, Solomon (Allen, 1994;
Litz et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon et al., 1992), отмечают, что
данная терапия противопоказана клиентам со следующими особен-
ностями:
1) отсутствие флэшбэков;
2) злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;
3) кризисные состояния (например, при риске суицида);
4) неэффективный опыт прохождения данной терапии;
5) выгода от заболевания;
6) неумение «включать» свое воображение;
7) отсутствие повторяющихся симптомов;
8) неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;
9) психотические расстройства.
При проведении этой терапии подчеркивается важность мотива-
ции на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие
психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение бе-
зопасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного
«погружения» в терапевтическую работу.

6.6. Техника десенсибилизации и переработки травмирующих


переживаний посредством движений глаз (EMDR)
Метод, предложенный в 1987 г. Ф. Шапиро (1998), в настоящее время
вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии
травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в
течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для
лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как трав-
ма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт при-
менения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических
103
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от завышенных оценок


степени эффективности метода.
EMDR — это вариант техники «вскрывающих интервенций» (EBI),
дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следую-
щих процедур: представления пациентом травматической сцены, пере-
живания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для
EMDR и EBI) и направляемых терапевтом саккадических движений
(специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на трав-
матическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли,
которые вызывает у него эта травма (например: «Я беспомощен» или
«Я ничего не контролирую» и т. д.). Затем пациента просят представить
травматическую сцену в более «сжатом» виде, сформулировать нега-
тивные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцент-
рироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и
следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на рас-
стоянии 30–35 см от его лица. После 24 саккадических движений паци-
ента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания. Далее
ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных
с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например:
«Я сделал лучшее из того, что мог», «Все в прошлом» и т. д.). Терапевт
оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шка-
ле дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего прини-
мает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура
повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.
Несмотря на сообщения об успешных случаях лечения ПТСР ме-
тодом EMDR, эти результаты считаются довольно субъективными,
поскольку многие авторы не обнаруживают никаких изменений в
состоянии пациентов, которые можно было бы измерить с помощью
психометрических или психофизиологических процедур (Acierno et al.,
1994; Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Lohr et al., 1993). Более того,
проведено экспериментальное исследование, в котором показано, что
само по себе движение глаз вообще никакого значения не имеет. Ре-
зультаты двух групп испытуемых, в одной из которых испытуемых про-
сили следить за движущимся пальцем, а в другой — за неподвижным,
оказались сходными (Boudewyns et al., 1993). Наконец, данные работы
(Macklin et al., 1998) показали, что среди ветеранов вьетнам­ской вой-
ны, прошедших терапию EMDR, по истечении пяти лет наблюдались
отчетливые изменения состояния, проявившиеся не только в усилении
симтоматики ПТСР, но и в общем ухудшении их психопатологического
статуса по сравнению с аналогичной выборкой ветеранов, не подвер-
гавшихся такой терапии.
104
Глава 6. Лечение ПТСР

6.7. Тренинг преодоления тревоги (AMT)


Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику
«биологической обратной связи» (biofeedback), релаксационные мето-
ды, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, поми-
мо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий
и убеждений; сюда относятся: (а) тренировка приостановки мыслей
в случае настойчиво возникающих воспоминаний; (б) опознание ир-
рациональных мыслей; (в) заучивание адекватной модели поведения;
(г) когнитивное переструктурирование посредством «сократовского»
метода задавания вопросов.

6.8. Психодинамическая психотерапия ПТСР


В своих теоретических основаниях восходит к концепции психичес-
кой травмы З. Фрейда, которая представлена в его относительно поз-
дних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых трав-
матических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые
и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние
травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой
составной частью истории жизни как истории развития побуждений
и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмиру-
ющая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим
имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерми-
нирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение
травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные
кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «свя-
зать» травму, отреагировать ее.
В последующие десятилетия психоаналитическая концепция трав-
мы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989, 1995),
Д. Винникота (1998) и др. подчеркивается роль отношений между ма-
терью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл
понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды по-
лучили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), пред-
ложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль
матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной
функции — «щита» — и утверждал, что кумулятивная травма возни-
кает из незначительных повреждений в результате промахов матери
при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он,
справедливо на протяжении всего развития ребенка — от его рожде-
ния до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в
105
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого


Я. Подобные незначительные повреждения в момент их возникнове-
ния могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапли-
ваясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном слу-
чае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются
в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят
слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка
психосоматического расстройства, которое затем становится ядром
последующего патогенного поведения.
Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы
можно выделить три различные интерпретации самого термина: (а) пси-
хическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени
(т. е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие
на психику субъекта; (б) «кумулятивная травма», возникающая в онто-
генезе из множества незначительных психотравматических событий;
(в) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций
потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем
иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем рабо-
там, которые оперируют с понятием травмы в данном значении.
В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического
подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические»
представления о травме: современные авторы предлагают заменить по-
нятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как
когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, име-
ющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Horowitz, 1998; Lazarus,
1966). Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информа-
ционного и психодинамического взглядов на травму. Данный подход
предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в
состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не
пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подвер-
женной воздействию психологических защитных механизмов, навяз-
чивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, кото-
рым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются,
по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мо-
тивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.
Вследствие травматического опыта у человека актуализируется
конфликт между старым и новым образами Я, который порождает
сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, человек пы-
тается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях,
в результате травматические восприятия оказываются недостаточно
переработанными. Тем не менее, вся информация сохраняется в памя-
106
Глава 6. Лечение ПТСР

ти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизволь-


ные воспоминания; однако как только переработка этой информации
будет завершена, представления о травматическом событии стираются
из активной памяти (Horowitz, 1986).
Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как от-
чуждение и ощущение «укороченного» будущего; кроме того, данный
подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания.
Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти ин-
формационный паттерн, который регулирует и организует восприятие
и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается
термином «схема Я», которая распадается на различные составляющие
(схемы, образы «Я», роли); сюда же относятся и схемы значимого дру-
гого/значимых других и мира в целом (мировоззрение). Измененные
когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональ-
ными когнициями, т. е. измененными установками или «ошибками
мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под
воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь
схемы Я и схемы ролей (Horowitz, 1986).
После травмы изменяется образ Я и образы значимых других; эти
измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и пе-
реработка дальнейшей информации не приводят к интеграции этих из-
мененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой.
Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате трав-
мы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о
себе после травмы можно сформулировать так: «Я — слабый и ранимый».
Это представление вступает в конфликт с его прежним образом Я: «Я —
компетентный и стабильный». Травматически измененные схемы будут
оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в
состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым
и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы
в образ Я, они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряже-
ние. Для снижения его включаются в действие, согласно Хоровицу, про-
цессы защиты и когнитивного контроля, например, в форме избегания,
отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный
контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как
вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному на-
пряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после
травмы, по мнению Хоровица, происходит лишь вследствие интенсивной
переработки травматически измененных когнитивных схем.
Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетель-
ствуют в пользу теории М. Хоровица. Так, методом контент-анализа
107
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

категорий, встречающихся в высказываниях пациентов-жертв дорож-


но-транспортных происшествий и криминальных действий, были вы-
явлены наиболее частотные темы: фрустрация по поводу собственной
уязвимости; самообвинения; страх перед будущей потерей контроля
над чувствами (Krupnick, Horowitz, 1981). Была обследована группа
женщин, подвергшиеся изнасилованию; их высказывания удалось
сгруппировать следующим образом: измененный образ другого; изме-
ненный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменившееся
чувство уверенности; самообвинения (Resick , Schnicke, 1991).
Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Хоровицу,
опре­деляется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к
вторжению непроизвольных воспоминаний, и, во-вторых, тенденция к
избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в
том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов.
Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травма-
тизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача
интегрировать травматический опыт в целостную систему представле-
ний о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между
старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии — не осу-
ществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР,
а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов Я и
мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.
Практические шаги психодинамической краткосрочной психотера-
пии ПТСР прослежены по данным таблицы 1 (Horowitz, 1998).

6.9. Особенности психотерапии ПТСР


Психотерапия посттравматического расстройства независимо от кон-
кретно избранного метода лечения характеризуется рядом особеннос-
тей. Прежде всего следует иметь в виду высокие показатели «обрыва»
терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% слу-
чаев). В отличие от других расстройств, пациенты с ПТСР после 2–3
встреч не приходят в терапию. Для пациентов, прервавших терапию,
характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к
другим симптомам значимых различий не обнаружено.
Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей
основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь
довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff-
Bulman, 1995). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был
травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно
скептическом отношении к лечению; чувство отчуждения от людей,
108
Глава 6. Лечение ПТСР

Таблица 1
Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами
реакций пациента на травматическое событие
Актуальное состояние пациента Задачи психотерапии
Завершить событие или вывести
пациента из стрессогенного окружения.
Длительное стрессовое состояние в Построить временные отношения.
результате травматического события Помочь пациенту в принятии решений,
планировании действий (например, в
устранении его из окружения).
Проявление невыносимых
Снизить амплитуду состояний до
состояний: наплывы чувств и
уровня переносимых воспоминаний и
образов; парализующее избегание и
переживаний.
оглушенность
Помочь пациенту в повторном
переживании травмы и ее последствий,
а также в установлении контроля над
воспоминаниями и в осуществлении
произвольного припоминания. В ходе
Застревание в неконтролируемом
припоминания оказывать помощь
состоянии избегания и оглушенности
пациенту в структурировании
и выражении переживания; при
возрастающей доверительности
отношений с пациентом обеспечить
дальнейшую проработку травмы.
Помочь пациенту переработать его
ассоциации и связанные с ними
когниции и эмоции, касающиеся образа
Способность воспринимать и
Я и образов других людей. Помочь
выдерживать воспоминания и
пациенту установить связь между
переживания
травмой и переживаниями угрозы,
паттерном межличностных отношений,
образом Я и планами на будущее.
Способность к независимой Проработать терапевтические
переработке мыслей и чувств отношения. Завершить психотерапию.

не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и


затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособ-
ны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны
психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.
Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудно-
сти, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психоте-
рапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти
трудности:
109
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть


пережитое из головы». На такое их стремление влияют также и ожи-
дания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец,
перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациен-
тов, естественно, не оправдывается.
Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется:
пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина
травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.) и последовавшие за этим
психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.
Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи)
причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они
составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрес-
сии или тревожности).
Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финан-
совой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за
подтверждением этого права.
Исходя из этого, психотерапевту следует стремиться к реализации
определенных конкретных целей уже при самом первом контакте с
пациентом, страдающим ПТСР. Такими целями являются: создание
доверительного и надежного контакта; информирование пациента о
характере его расстройства и возможностях терапевтического вме-
шательства; подготовка пациента к дальнейшему терапевтическому
опыту, в частности, к необходимости вернуться вновь к болезненным
травматическим переживаниям.
Hammond (1990) предлагает использовать метафору «выправление
перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациен-
та к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что
он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих
сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или
взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую
антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль.
Однако он знает, что если он не выправит перелом или не дезинфици-
рует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли,
станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передви-
гаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания,
когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти
необходимые действия врача — проявление заботы о больном, без ко-
торой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережи-
того при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфици-
рованию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти
выздоровление» (Maercker, 1998).
110
Глава 6. Лечение ПТСР

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страда-


ющими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способ-
ность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна спо-
собности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой
признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом
как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести
к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое вы-
здоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу
об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные
темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не
демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не при-
уменьшает значение спонтанно возникших тем и не отклоняет раз-
говор в те области, которые непосредственно не связаны с травмати-
ческим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение,
что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта,
и он будет чувствовать себя непонятым.
Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР,
обладают характерными особенностями, которые можно сформулиро-
вать следующим образом:
1. Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у
него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.
2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальнос-
тям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических про-
цедур перед разговором о травматических событиях).
3. Создание надежного окружения для пациента во время проведе-
ния терапии.
4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удов-
летворению потребности в безопасности пациента.
5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения
или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воз-
действия.
6. Обсуждение и исключение возможных источников опасности в
реальной жизни пациента.
Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп
работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иног-
да нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима
работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта,
поскольку они поддерживают избегающие стратегии поведения паци-
ентов с ПТСР.
Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления
(насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале
111
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколь-


ко адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травма-
тических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны
высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые
пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить дове-
рие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают
к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (напри-
мер, двери и окна должны всегда быть открыты); терапевт должен ре-
агировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медика-
ментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому,
что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, до-
стоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новы-
ми возможностями совладания с травматическим опытом.
Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической
работы с пациентами, страдающими ПТСР, это психологические труд-
ности, которые испытывает психотерапевт в процессе своей работы.
Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально гото-
вым столкнуться со злом и трагедийностью мира. Можно выделить две
основные стратегии поведения психотерапевтов — избегание (обесце-
нивание) и сверхидентификация (см. таблицу 2).

Таблица 2
Защита, обесценивание Следствия
Отсутствующее выражение лица,
нежелание или неспособность Дефензивное поведение, нежелание
воспринять рассказ о травме, поверить расспрашивать пациента.
рассказанному и переработать его. Участие в «заговоре молчания».
Дистанцирование.
Сверхидентификация. Следствия.
Неконтролируемые аффекты, фантазии Утрата границ терапевтических
о мести или о спасении. Принятие роли отношений с пациентом.
«товарища по несчастью». Напряжение Симптомы «психического сгорания»
в ходе терапевтического сеанса. (burn-out).

6.10. Стратегии поведения психотерапевтов


Первая крайняя реакция со стороны терапевта — избегание или обесце­
нивание: «Нет, такого пациента я не вынесу!» Собственные чувства те-
рапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать
рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным
деталям. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает ни-
112
Глава 6. Лечение ПТСР

каких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний.


Таким образом, его защитное поведение является фундаментальной
ошибкой в терапии травматизированных пациентов. Нежелание тера-
певта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали)
биографических фактов жизни пациента все более отдаляет от него,
тем самым усиливая «заговор молчания», что в итоге может привести
к развитию хронической формы ПТСР.
Сверхидентификация — другая крайняя позиция терапевта, свя-
занная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком»
эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может вый-
ти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая
на себя роль товарища по несчастью или по борьбе, он существенно
ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корриги-
рующий эмоциональный опыт. Опасность такого «перенапряжения»
состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии,
может оказать разрушительное влияние на терапевтические отноше-
ния, когда цели и правила терапевтического контракта нарушаются.
Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением
или опасениями усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпе-
насацию пациента при расспросе о содержании и деталях пережитой
травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объ-
ясняется его стыдливостью, поэтому, когда пациент сообщает, что ему
трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу.
Рассказ пациента о травме может вызвать у терапевта нарушения кон-
троля над эмоциями: он не в состоянии собраться с мыслями, от ус-
лышанного у него выступают слезы на глазах. У пациента появляются
сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не может вы-
нести его рассказа. Однако большинство пациентов могут выдержать
кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он
снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоци-
ональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.
Работа с травматизированными пациентами требует большого эмо-
ционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного
расстройства — вторичного ПТСР (Danieli), в результате того, что он
постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев,
катастроф и т. п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков,
депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма.
Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, уста-
лости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых проры-
вов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, — дру-
желюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость
113
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

и удовольствие являются необходимым условием работы в данной об-


ласти, без которых невозможно выполнение профессиональных обя-
занностей.
Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов (Danieli):
• Выявление собственных реакций: внимательное отношение к те-
лесным сигналам — бессоннице, головным болям, потенции и т. д.
• Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и
переживаниям.
• Ограничение собственных реакций.
• Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого
возможна открытость, терпимость, готовность выслушать паци-
ента.
• Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и ко-
нец.
• Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в де-
фензивное состояние, открытость к собственному процессу со-
зревания.
• Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь.
• В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность
взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить,
прежде чем продолжать работу.
• Использование имеющихся контактов с коллегами.
• Создание профессионального сообщества терапевтов, работаю-
щих с травмой.
• Использование и развитие собственных возможностей расслаб-
ления и отдыха.

Заключение
Из общего анализа исследований ПТСР очевидно, что развитие ПТСР
и его проявления у людей значительно различаются, зависят от смыс-
лового содержания травматических событий и контекста, в котором
эти события происходят. Окончательные ответы на все вопросы, кото-
рые еще существуют, будут даны в будущих исследованиях, направлен-
ных на изучение взаимодействия между эффектами травматических
событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на нача-
ло и ход психиатрических расстройств в других ситуациях. Важность
проблемы подчеркивает и то, что оба типа последствий и их длитель-
114
Литература

ность широко варьируются. Также важно ответить на вопрос: как лич-


ностные черты руководят уменьшением симптомов после длительно-
го влияния травмы. Приоритетной является проблема демонстрации
эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние
травмы имеет большое значение для здоровья нации.

Литература
Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Апробация структурированного клинического интервью
для диагностики диссоциативных расстройств (СКИД-Д) в рамках классификации
DSM-IV // Материалы IV научно-практической конференции «Посттравматичес-
кий и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации учас-
тников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход». Пермь, 1999.
Агарков В.А., Тарабрина Н.В. Опросник перитравматической диссоциации // Матери-
алы III научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный
стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычай-
ных ситуаций: междисциплинарный подход». Пермь, 1998.
Анастази А. Психологическое тестирование. В 2-х т. М., 1982.
Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстре-
мальных условиях. М., 1991.
Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утра-
ты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия.
2000. Т. 2. № 4.
Анохин П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональной системы //
Принципы системной организации функций. М.: 1973.
Антонов В.П. Радиационная обстановка и ее социально-психологические аспекты.
Киев: Знание, 1987.
Анциферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, пре-
образование ситуации и психологическая защита // Психологический журнал. 1994.
№ 1.
Астапов В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. М., 1994.
Базылевич Т.Ф., Асеев В.Г., Бодунов М.В., Гусева О.В., Кобазев И.В. Проблемы индиви-
дуальности и изменение синдрома неспецифической активности под воздействием
малых доз радиации / Чернобыльский след: медико-психологические последствия
радиационного воздействия. М.: МГП «Вотум», 1992. С. 155–178
Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация Л.: Наука, 1988.
Бодров В.А. Психологический стресс:развитие и преодоление. М.: ПЕР СЭ, 2006.
Брайт Д., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК,
2003. (Проект «Психология-Best»).
Быховец Ю.В., Тарабрина Н.В. Психотравмирующее воздействие террористической уг-
розы // Материалы XIV съезда психиатров России 15—18 ноября 2005. М., 2005.
Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и
обучение. СПб.: Филологический факультет СпбГУ; М.: Издательский центр «Ака-
демия», 2003.
Винникот Д.В. Маленькие дети и их матери. М.: Класс, 1998.
Ворона О.А. Психологические последствия стресса у больных раком молочной железы.
Автореф. дисс. ... канд. психол. наук. М., 2004.

115
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Галкин К.Ю. Психические расстройства у лиц, перенесших террористический акт в


г. Волгодонске. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Государственный научный центр
социальной и судебной психиатрии. М., 2004.
Гаспарян Х.В. Возрастно-психологические особенности переживания трудных жизнен-
ных событий: на примере армянских детей и подростков, переживших землетрясе-
ние и военные действия. Автореф. дисс. канд. психол. наук. М., 2005.
Гаспарян Х.В. Посттравматические реакции, связанные с землетрясением в Армении //
Журнал практического психолога. 1998. №·4.
Дефектология. Словарь-справочник. М., 1996.
Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия. М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998.
Дормашев Ю.Б., Романов В.Я. Психология внимания // М.: Триволта, 1999.
Жане П. Психический автоматизм. М.: Начало, 1913.
Знаков В.В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участни-
ков войны в Афганистане / Вопросы психологии. 1990. № 4. С. 108.
Игумнов С.А., Панько Е.А., Коломинский Я.Л. Психическое развитие детей в норме и
патологии. Психологическая диагностика, профилактика и коррекция. СПб.: Питер,
2004.
Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской
Республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации // Социальная и кли-
ническая психиатрия. 2004. Т. 14. № 2.
Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб.: Специальная лите-
ратура, 1996.
Исаев Д.Н. Формирование понятия смерти в детском возрасте и реакция детей на про-
цесс умирания // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бех-
терева. 1992. № 2.
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия в 2-х т. // М.: Медицина, 1994.
Кашкарова О.Е. Задачи кризисной службы в оказании помощи пострадавшим в случае
террористического акта. Форум: Психология и психопатология терроризма, www.
oedipus.ru., 2003.
Кон И.С. Введение в сексологию. М.: «Медицина», 1989.
Кон И.С. Сексуальная культура в России. М.: «Гарант», 1997.
Кон И.С. Постоянство и изменчивость личности // Психологический журнал, 1987. Т. 8.
№ 4. С. 126–137.
Коржова Е.Ю. Методика «Психофизиологическая автобиография» в психодиагностике
жизненных ситуаций: методическое пособие. Киев, 1994.
Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф., Скавыш В.А., Горобец Л.Н., Зубовский Г.А.,
Смирнов Ю.Н., Холодова Н.Б., Пучинская Л.М., Дудаева К.И. Психические рас-
стройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //
Социальная и клиническая психиатрия. 1993. № 1. С. 5–10.
Лэнг Р. Расколотое «Я». СПб.: «Белый Кролик», 1995.
Малова Ю.В. Психологическая диагностика и психологическая коррекция в комплексе
мероприятий реабилитации участников ЛПА на ЧАЭС // Результаты и задачи меди-
цинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Материалы научно-
практической конференции. М., 1998. С. 72–76.
Марьин М.И., Ловчан С.И., Леви М.В., Бобринев Е.В., Зубов В.Ю., Поляков М.Н., Та-
рабрина, Н.В., Котенев И.О., Ялтонский В.М. Диагностики, профилактика и коррек-
ция стрессовых расстройств среди сотрудников Государственной противопожарной
службы МВД России. Методическое пособие. М.: ВНИИПО, 1999.
Матейчик З. Родители и дети / Пер. с чешского. М., 1992.
Меграбян А.А. Личность и сознание (в норме и паталогии). М.: «Медицина», 1978.

116
Литература

Моляко В.А. Психологические последствия Чернобыльской катастрофы // Психологи-


ческий журнал. 1992. Т. 13. № 1.
Мур Э., Файн Д. (ред.) Психоаналитические термины и понятия: словарь. М.: Независи-
мая фирма «Класс», 2000.
Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире. Всемирная организация
здравоохранения / Под ред. Э.Г. Круга. М.: «Весь мир», 2003.
Насрулаев Ф.С., Шапкин Ю.А., Пушкин И.Б., Кекелидзе З.И. Особенности психических
расстройств у заложников // Российский психиатрический журнал. 2002. № 1.
Национальная и глобальная безопасность. Терроризм в мегаполисе: оценка угроз и защи-
щенности / Под общей ред. В.З. Дворкина М.: Изд-во «Права человека», 2002.
Нуркова В.В., Бернштейн Д.М., Лофтус Е.Ф. Эхо взрывов: сравнительный анализ воспо-
минаний москвичей о террористических актах в Москве в 1999 году и Нью-Йорке в
2000 году // Психологический журнал. 2003. Т. 24. № 1.
Ожиганов Э.Н. Профиль терроризма: природа, цели и мотивация. Аналитический вест-
ник № 7 (259). Аналитическое обеспечение и опыт борьбы с терроризмом. М.: Серия
«Развитие России», 2005.
Падун М.А. Особенности базисных убеждений у лиц, переживших травматический
стресс. Автореф. дисс. ... канд. психол. наук. М., 2003.
Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возраст-
ная динамика. М.: Психолого-социальный институт, НПО «Модэк», 2000.
Психологическая помощь мигрантам: травма, смена культуры, кризис идентичности /
Под ред. Г.У. Солдатовой. М.: «Смысл», 2002.
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб.: Восточно-Европейский Инсти-
тут Психоанализа, 1995.
Ребер А.. Большой толковый психологический словарь. М.: Вече, АСТ; 2000.
Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. М., 1940; 2-е изд. М., 1946.
Руководство по предупреждению насилия над детьми / Под ред. Н.К.Асановой. М., 1997.
Сафонова Т.Я., Цымбал Е.И. Жестокое обращение с детьми и его последствия // Жесто-
кое обращение с детьми: сущность, причины, социально-правовая защита. М., 1993.
Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: МЕДГИЗ, 1960.
Cелье Г. Стресс без дистресса. Рига: Виеда, 1992.
Смирнов А.В. Последствия перенесенного стресса у лиц, потерявших близких // Акту-
альные вопросы клинической и социальной психиатрии / Под ред. О.В.Лиманкина,
В.И. Крылова. СПб., 1999.
Смирнов Ю.Н., Пескин А.В. Состояние здоровья участников ликвидации последствий
аварии на Чернобыльской АЭС(аналитический обзор) / Чернобыльский след: ме-
дико-психологические последствия радиационного воздействия.М., МГП «Вотум»,
1992. С. 39–65.
Соколова Е.Т. Влияние на самооценку нарушений эмоциональных контактов между ро-
дителем и ребенком и формирование аномалий личности // Семья и формирование
личности. М.: МГУ им. М.В.Ломоносова, 1981.
Соснин В.А. Психологи о терроризме // Психологический журнал. 1995. Т. 16. № 4.
Судаков К. В. Системное квантование жизнедеятельности // Системокванты физиоло-
гических процессов. М., 1997. С. 9–53.
Тарабрина Н.В, Агарков В.А, Хаскельберг М.Г. Психометрический профиль лиц, пере-
живших травму // Тезисы доклада IV Международной конференции «Социально-
психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и тех-
ногенных катастроф», Минск, Республика Беларусь, 1998.
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: «Пи-
тер», 2001.
Тарабрина Н.В. Психологические последствия террористических актов. В сб. 2-й Меж-

117
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

дународной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступ-


ности и терроризма». М., 2004.
Тарабрина Н.В., Генс Г.П., Коробкова Л.И., Ворона О.А., Падун М.А. Стресс и его последс-
твия у больных раком молочной железы // Вестник РФФИ. 2005. № 6.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.O., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттрав-
матических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
Психологический журнал. 1994б. Т. 15. № 5. С. 67–77.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.O., Петрухин Е.В., Графинина Н.А., Зеленова М.Е. Посттрав-
матические стрессовые нарушения у участников ликвидации последствий аварии
на ЧАЭС // Чернобыльский след. Медико-психологические последствия радиаци-
онного воздействия. М., 1992б. С. 192–237.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений:
современное состояние и проблемы // Психологический журнал. 1992. Т. 13. № 2.
С. 14–29.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Ласко Н.Б., Орр С.Ф., Питман Р.К. Психо-
физиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Психологичес-
кий журнал. 1996. Т. 17. № 2. С. 30–45.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Агарков В.А., Миско Е.А. Психологичес-
кие характеристики лиц, переживших военный стресс // Труды Института психоло-
гии РАН. М., 1997. С. 254–262.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Петрухин Е.В. Посттравматический
стресс у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Труды Института психоло-
гии РАН. Т. 1. Кн. 1. М., 1995. С. 66–99.
Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Петрухин Е.В. Уровни субъективно-лич-
ностного восприятия и переживания «невидимого» стресса. // Гуманитарная наука
в России: Соросовские лауреаты. Материалы Всероссийского конкурса научно-ис-
следовательских проектов в области гуманитарных наук 1994 г. Психология, фило-
софия. М., 1996. С. 213–220.
Фрейд А. Введение в детский психоанализ. СПб.: Восточно-Европейский Институт
Психоанализа, 1995.
Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. М: Наука, 1989.
Холодов Н.Б., Кривенко Э.В., Зубовский Г.А., Смирнов Ю.Н., Швейх Ж.В., Горб А.И.
Данные клинического и компьютерно-томографического исследования головно-
го мозга пациентов, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на
ЧАЭС в 1986—1987 гг. / Чернобыльский след: медико-биологические последствия
радиационного воздействия. М., МГП «Вотум», 1992. С. 72–75.
Хомская Е.Д., Ениколопова Е.В., Манелис Н.Г., Горина И.С., Будыкина Е.В., Малова Ю.В.
Нейропсихологический анализ последствий облучения мозга после Чернобыльской
аварии // Чернобыльский след: медико-психологические последствия радиационно-
го воздействия.М., МГП «Вотум», 1992. С. 83–104.
Человек в экстремальной производственной ситуации (опыт социологического иссле-
дования ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Ред. Е.Д. Голова-
ха. Киев: Наукова Думка, 1990.
Черепанова Е. М. Психологический стресс: помоги себе и ребенку. М.: Академия, 1997.
Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные
принципы, протоколы и процедуры / Пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс»,
1998.
Шестопалов Л.Ф., Кукуруза А.В. Особенности личности подростков, эвакуированных
из зоны аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. 1998. Т. 19. № 3.
Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз) / Под ред. Л.Л. Рох-
лина и С.Ф. Семенова. М., 1975.

118
Литература

Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред


Э.Б. Фоа, Т.М. Кина, М.Дж. Фридмана. М.: Когито-Центр, 2005.
Ясперс К. Общая психопатология // М.: Практика, 1997.
Ястребов В.С. Терроризм и психическое здоровье // Журнал неврологии и психиатрии.
2004. Т. 104. № 6.
Acierno R., Hersen M., Van Hasselt V.B., Tremont G., Meuser K.T., Review of the validation
and dissemination of eye movement desensitization and reprossing: A scientific and ethi-
cal dilemma // Clinical Psychological Review. 1994. 14. Р. 287–299.
Ackerman P.T., Newton J.E., McPHerson W.B., Jones J.G., Dykman R.A. Prevalence of post
traumatic stress disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused chil-
dren (sexual, physical, and both) // Child Abuse, Neglect. 1998. V. 22, № 8. P. 759–774.
Agarkov V.A., Tarabrina N.V., Lasko N.B. The Russian Version of the DES: The Pilot Study.
Presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies,
Montreal, Quebec, Canada, 1997.
Allen A., Bloom S.L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder // The Psychi-
atric Clinics of North America / Ed. D.A. Tomb. 1994. V. 8. P. 425–438.
Alley J.C. Life-threatening indicators among the Indochinese refugees // Suicide and Life-
Threatening Behavior. 1982. 12. P. 46–51.
Allodi F., Randall G. et al. (1985) Physical and psychiatric effects of torture: two medical stud-
ies. The Breaking of Bodies and Minds. 1985. P. 58–78.
Alexander P. The differential effects of abuse characteristics and attachment in the predic-
tion of long-term effects of sexual abuse // Journal of Interpersonal Violence. 1993.V. 8.
P. 346–362.
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (3rd
ed., revised). Author, Washington, D.C., 1987.
American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (4rd
ed.). Author, Washington, D.C., 1994.
American Psychiatric Association // Diagnostic and statistical manual of Mental Disorders
(3rd ed.). Author, Washington, DC, 1980.
Amick-McMullan A., Kilpatrick D.G., Veronen L.J., Smith S. Family survivors of homicide
victims: Theoretical perspectives and anexplotary study // J. of Traumatic Study. 1989.
V. 2. P. 21–35.
Anderson К. М., Manuel G. Gender differences in reported stress response to the Loma Prieta
earthquake // Sex Roles. 1994. V. 30. P. 725–733.
Arata С.M., Saunders В.Е., Kilpatrick D.G. Concurrent validity of a crime related post-trau-
matic stress disorder scale for women with the Symptom Checklist-90-Revised // Violence
and Victims. 1991. V. 6. P. 191–199.
Arshad Husain S., Nair J., Holcomb W., Reid J.S., Vargas V., Nair S.S. Stress Reactions of Chil-
dren and Adolescents in War and Siege Conditions // American Journal of Psychiatry.
December 1998. Vol. 155. P. 1718–1719.
Arciniegas D., Olincy A., Topkoff J. et al., Impaired auditory gating and P50 nonsuppression
following traumatic brain injury. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences.
2000. 12. 77–85.
Assessing psychological trauma and PTSD / Edited by John P. Wilson and Terence M. Keane.
1997. The Guilford press. A Division of Guilford Publications, Inc., 72 Spring Street, New
Yourk, NY 10012. P. 14—17.
Attias J., Bleich A., Gilat S. Classification of veterans with post-traumatic stress disorder using
visual brain evoked P3s to traumatic stimuli // British Journal of Psychiatry 1996. 168.
110–115.
Attias J., Bleich A., Furman V. et al. Event-related potentials in post-traumatic stress disorder of
combat origin // Biological Psychiatry. 1996. 40. 373–381.

119
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Baum A., Gatchel R.J., ScHaeffer M.A. Emotional, Behavioral, Physiological Effects of Chronic
Stress at Three Mile Island // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983. 51 (4).
P. 565–572.
Baum A., Grunberg N.E., Singer J.E. The Use of Psychological and Neuroendocrinological
Measurements in the Study of Stress // Health Psychology. 1982. 1 (3). P. 217–236.
Beck A.T.,, Emery G. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic
Books, 1985.
Benedek E.P. Children and Psychic Trauma: A Brief Review of Contemporary Thinking. Amer-
ican Psychiatric Association. N.Y., 1995.
Bentler P.M., Bonnet D.G. Significance tests and goodness of fit in anylysis of covariance struc-
tures // Psychological Bulletin. 1980. V. 4. P. 561–571.
Bernstein E.M., Putnam F.W. Development, reliability, and validity of a dissociation scale //
Journal of Nervous and Mental Disease. 1986. V. 174. P. 727–735.
Bernstein-Carlson E.M., Putnam F.W. An update on the dissociative experiences scale // Dis-
sociation. 1993. V. 4. № 1. P. 16–27.
Blake D.D., Weathers F.W., Nagy L.M., Kaloupek D.G., Gusman F.D., Charney D.S., Keane T.M.
The development of a clinician-administered PTSD scale // Journal of Traumatic Stress.
1995. 8. 75–90.
Blake D.D., Abweg F.R., Woodward S.H., Keane T.M. Treatment efficacy in post-traumatic stress dis-
order // Handbook of effective psychotherapy / Ed. T.R. Giles. N.Y: Plenum Press, 1993.
Blanchard E.B., Kolb L.C., Pallmeyer T.P. et al. A psychophysiological study of post-traumatic
stress disorder I Vietnam veterans // Psychiatric Quarterly. 1982. 220–229.
Blanchard E.B., Hickling E.J., Taylor A.E., Loos W.R., Gerardi R.J. The psychophysiology of
motor vehicle accident related posttraumatic stress disorder // Behavior Therapy. 1995.
V. 25. P. 453–467.
Blanchard E.B., Hickling E.J., Vollmer A.J., Loos W.R., Buckley T.C., Jaccard J. Short-term fol-
low-up of posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident victims // Behav. Res.
Therapy. 1995. V. 11. P. 369–377.
Bleich A, Attias J., Furman V. Effects of repeated visual traumatic stimuli on the event related
P3 brain potential in post-traumatic stress disorder // International Journal of Neurosci-
ence. 1996. 85. 45–55.
Bliss E.L., Jeppsen E.A. Prevalence of multiple personality among inpatients and outpatients //
American Journal of Psychiatry. 1985. V. 142. P. 250–251.
Blosh D., Silber E., Perry S. Some factors in the emotional reaction of children to disaster //
Amerian Journal of Psychiatry. 1956. V. 113. P. 416—422.
Boleloucky Z., Horvath M. The SCL-90 rating scale: First experience with the Czech version in
healthy male scientific workers // Act. Nerv. Super. 1974. 16. P. 115–116.
Boudewyns P.A., Stwertka S. A., Hyer L.A. et al. Eye movement desensitization for ПТСР of com-
bat: A treatment outcome pilot study // The Behavior Therapist. 1993.V. 16. P. 29–33.
Boulander G., Kadushin C. The Vietnam Veteran Redefined: Fact and Fiction. Hillsclale, N.Y.,
1986.
Bowlby J. Attachment and Loss. V. I. Attachment. N.Y.: Basic Books, 1969.
Bowlby J. Attachment and Loss. V. II. Separation. 1973.
Brady K., Perlstein T., Asnis G.M. et al. Efficacy and safety of sertraline treatment of post-
traumatic stress disorder. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical
Association. 2000. 283. 1837–1844.
Branscomb L. Dissociation in combat-related posttraumatic stress disorder // Dissociation,
1991. V. 4. № 1. P. 13–20.
Brauer R., Harrow M., Tucker G. Depersonalization phenomena in psychiatric patients // Brit-
ish Journal of Psychiatry. 1970. V. 117. P. 509–515.
Braun B.G. The BASK model of dissociation // Dissociation. 1988. V. 1. № 1. P. 4–23.

120
Литература

Burgess A., Holmstrom R. Rape trauma syndrome // American J. of Psychiatry. 1974. V. 131.
P. 981–985
Cahill C., Llewelyn S.P., Pearson C. Long-term effects of sexual abuse which occured in child-
hood: A review // British Journal of Cliniсal Psychology. 1991. V. 30. № 2. P. 12–21.
Canino G., Bravo M., Rubia S.M., Woodbury M. The impact of disaster or mental health pro-
spective and retrospective analyzes // International Journal of Mental Health. 1990. V. 19.
P. 51–69.
Card J. Epidemiology of PTSD in a national cohort of Vietnam Veterans // J. of Clinic Psychol.
1987. № 3. P. 6–17.
Carr V.J., Lewin T. J., Carter G. L., Webster R.A. Patterns of service utilization following the
1989 Newcastle earthquake: Findings from Phase 1 of the Quake Impact study // Austra-
lian Journal of Public Health. 1992. V. 16. P. 360–369.
Cavanaugh S.V., Clark D.C., Gibbons R.D. Diagnosing depression in the hospitalized medically
ill // Psychosomatics. 1983. V. 24. P. 809–815.
Cella D. F., Mahon S. M., Donovan M. I. Cancer recurrence as a traumatic event // Behavioral
Medicine. 1990. V. 16. P. 15–22.
Charles G., Hansenne M., Ansseau M. et al. P300 in posttraumatic stress disorder // Neuropsy-
chobiology. 1995. 32. 72–7.
Chemtob L., Roitblat H.L., Hamada R.S. et al. A cognitive action theory of posttraumatic stress
disorder // Journal of Anxiety Disorders. 1988. 2. 253–275.
Collins D.L., de Carvalho A.B. Chronic Stress from the Goiania 137Cs radiation accident //
Behavioral Medicine. 1993. 18. 149–157.
Coons P.M. et al. Post-traumatic aspects of the treatment of victims of sexual abuse and incest
// Psychiatr. Clin. North. Am. 1989. V. 12. P. 325–335.
Daly R.J. Samuel Pepys and posttraumatic stress disorder // British Journal of Psychiatry. 1983.
143.
Danieli Y. As survivors age: Part II // NCP Clinical Quarterly. 1994. V. 4. P. 20–24.
David D., Giron A., Mellman T.A. Panic-phobic patients and developmental trauma // The
Journal of clinical psychiatry. 1995. Mar. 56 (3): 113–7.
Davidson J.R., Kudler H.S., Saunders W.В., F.rickson L., Smith R.D., Stein R.M., Lipper S., Ham-
mett E.В., Mahorney S.L., Cavenar J.O., Jr. Predicting the response to amitriptiline in post-
traumatic stress disorder // American Journal of Psychiatry. 1993. V. 150, P. 1024–1029.
Davidson J., Smith R., Kudler H. Validity and reliability of the DSM-III criteria for posttrau-
matic stress disorder // Journal of Nervous, Mental Disease. 1989. V. 177. P. 336–341.
Davidson J.R.T. et al. Post-traumatic stress disorder.
Davidson J.R.T., Foa E.B. Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for
the DSM-IV // J. Abnormal Psychol. 1991. 100:346–355.
Davidson L.M., Baum A. Chronic stress and PTSD / J. of Consulting and Clinical Psychology.
1986. 54. P. 303–308.
Derogatis L.R. The SCL-90-R // Clinical Psychometric Research. Baltimore, 1975.
Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L., Rickels K. Factorial invariance of symptom dimensions in
anxious and depressive neuroses //Arch. Gen. Psychiat. 1972. 27. P. 659–665.
Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L., Rickels K. Neurotic symptom dimensions as perceived by
psychiatrists and patients of various social classes //Arch. Gen. Psychiat. 1971. 24. P. 454–
464.
Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale — Prelimi-
nary report // Psychopharmacology Bulletin. 1973. 9. (1). P. 13–27.
Derogatis L.R., Lipman R.S., Rickels K., Uhlenhuth E.H., Covi L. The Hopkins Symptom
Checklist ( HSCL ): A measure of Primary Symptom Dimensions. In P. Pichot (Ed.).
Derogatis L.R., Lipman R.S., Rickels K., Uhlenhuth E.H., Covi L. The Hopkins Symptom Check-
list (HSCL): A self-report symptom inventory // Behav. Sci. 1974b. 19. P. 1–15.

121
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Derogatis L.R., Lipman R.S., Rickels K., Uhlenhuth E.H., Covi L. The Hopkins Symptom
Checklist // P. Pichot (Ed.), Psychological Measurements in Psychopharmacology. Karger:
Basel, 1974. P. 79–110.
Derogatis L.R., Rickels K., Rock A. The SCL-90 and the MMPI : A step in the validation of a
new self-report scale // Brit. J. Psychiat. 1976. 128. P. 280–289.
Dew M.S., Bromet E.J. Predictors of temporal patters of psychiatric distress during 10 years
following the nuclear accident at Three Mile Island // Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology. 1993. 28. 49–55.
Dixon J.C. Depersonalization phenomena in a sample population of college students // British
Journal of Psychiatry. 1963. V. 109. P. 371–375.
Dobbs D., Wilson W.P. Observations on persistence of war neurosis // Diseases of the Nervous
System. 1960. 21. 686–691.
Edwards, M. Living with the monster: Chornobyl // National Geographic. 1994. 186. 100–115.
Egendorf A.N. The postwar healing of Vietnam Veterans. Recent research // Hospital and
Community Psychiatry. 1982. V. 33. P. 901–908.
Eth S., Pynoos R.S. Developmental perspective on psychic trauma in childhood // C. Figley
(Ed.) Trauma and its wake. New York: Brunner / Mazel, 1985. P. 36–52.
Etinger L., Strom A. Mortality and Morbidity after Excessive Stress: A Follow-up Investigation
of Norwegian Concentration camp Survivors. Humanities Press. N.Y., 1973.
Everly G.S., Jr. A clinical guide to the treatment of human stress response. New York: Plenum
Press, 1989.
Eysenck H.J. A factorial study of psychoticism as a dimension of personality // Mult. Behav.
Res. All Clin. Spec. Issue. 1968. P. 15–31.
Fairbank J.A., Keane T.M., Malloy P.F. Some preliminary data on the psychological characteristic of
Vietnam veterans with PTSD // J. Consulting and Clin. Psychology. 1983. V. 51. P. 912–919.
Farberow N.L., Kang H.K., Bullman T.A. Combat experience and post service psychosocial
status as predictor of suicide in Vietnam veterans. //Jornal of Nervous and Mental Disease.
1990. 178. P. 32–37.
Ferrada-Noli M. A cross-cultural breakdown of Swedish suicide // Acta Psychiatrica Scandi-
navica. 1997. 96. 2. P. 108–117.
Ferrada-Noli M. Alexithymia as a marker for suicidal behavior in posttraumatic stress disorder //
Paper presented at Sixth European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior. Lund,
Sweden. 1996. Abstracts 16:4.
Ferrada-Noli M. Social-psychological vs. sicio-economic hypotesis on the epidemiology of sui-
cide. An empirical study //Psychological Reports. 1996. 79. P. 707–710.
Ferrada-Noli M., Asberg M., Ormstad K., Nordstrom P. Definite and undetermined foren-
sic diagnoses of suicide among immigrants in Sweden // Acta Psychiatrica Scandinavica.
1995. 91. P. 130–135.
Figley C.R. N.Y., Brunner-Mazel (Ed.) // Trauma and Its Wake. 1986. V. 1, 2.
Frederick C.J. Children Traumatized by Catastrophic Situations American Psychiatric Associa-
tion. Washington, 1995.
Freud A., Burlingham D. War and Children. New York: Medical War Books, 1943.
Freedman R., Adler L.E., Myles-Worsley M. et al. Inhibitory gating of an evoked response to
repeated auditory stimuli in schizophrenic and normal subjects // Archives of General
Psychiatry. 1996. 53. 1114–1121.
Frueh B., Johnson D., Smith D., Williams M. A potential problem with the response format
of DES: A significant correlation with inteligence among combat veterans with PTSD //
Journal of Traumatic Stress. 1996. V. 9. № 3.
Fullerton С.S., McCarroll J.E., Ursano R.J., Wright K.M. Psychological responses of rescue
workers: Fire fighters and trauma // Amer. J. of Ortho-psychiatry. 1992. V. 62, P. 371–378.
Galea S., Ahern J., Resnick H., Kilpatrick D., Bucuvalas M., Gold J., Vlahov D. Psychological

122
Литература

sequelae of the September 11 terrorist attacks in New York City // New Journal of Medi-
cine. 2002. V. 346. P. 982–987.
Galea S., Vlahov D., Resnick H., Ahern J., Boscarino J.A., Susser E., Bucuvalas M., Kilpatrick D.
Trends of probable post-traumatic stress disorder in New York City after the September 11
terrorist attacks // American Journal of Epidemiology. 2003. V. 158. P. 514–524.
Gershaw D.A. Children and Untimely Parental Death // A Line on Life. 1991. V. 2, № 4.
Gillette G.M., Skinner R.D., Rasco L.M. et al., Combat veterans with posttraumatic stress dis-
order exhibit decreased habituation of the PI midlatency auditory evoke potential // Life
Sciences. 1997. 61(14). 1421–1434.
Girelli S.A., Resick P.A., Marhoefer-Dvorak S., Hutter C.K. Subjective distress and violence
during rape: Their effects on long-term fear // Violence and Victims. 1986. V. 1. P. 35–46.
Graves S.M. Dissociative disorders and dissociative symptoms at a community health center //
Dissociation. 1989. V. 11. № 2. P. 119–127.
Green B.L., Grace M.G., Vary M.G., Kramer T.L., Gleser G.G., Leonard A.G. Children of disas-
ter in the second decade: A 17-year follow-up of Buffalo Greek survivors // Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1994. V. 33. P. 71–79.
Green B.L., Grace M.C., Lindy J.D., Titchner J.L., Lindy J.G. Levels of functional impairment
following a civilian disaster: The Beverly Hills Supper Club Fire // J. Consult. and Clin.
Psychol. 1983. 51. P. 573–580.
Grillon С., Morgan C.A. Fear-potentiated startle conditioning to explicit and contextual cues
in Gulf War veterans with posttraumatic stress disorder // Journal of abnormal Psychology.
1999. 108. 134–142.
Green A.H. Children Traumatized by Physical Abuse // American Psychiatric Association.
1995.
Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., Leonard A.C. Chronic posttraumatic stress disorder and
diagnostic co-morbidity in a disaster sample // J. Nerv. Mental Disorder. 1992. V. 180.
P. 760–766.
Green B.L., Lindy J.P., Grace M.C. et al. Buffalo Greek survivors in the second decade: Stability
of stress symptoms // American Journal of Orthopsychiatry. 1990. V. 60. P. 43–54.
Green B.L., Rowland J.H., Krupnick J.L., Epstein S.A., Stockton P., Stern N.M. et al. Prevalence
of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer // Psychosomatics. 1998.
9(2). P. 102–103.
Grieger T.A., Fullerton C.S., Ursano R.J. Posttraumatic stress disorder, alcohol use and per-
ceived safety after the terrorist attack on the Pentagon // Psychiatric Service. 2003. V. 54.
P. 1380–1382.
Grinker R., Spiegel J. Men Under Stress. Philadelphia, 1945.
Grinker R.R., Spiegel J.P. Men Under Stress. Philadelphia, Blakiston, 1945.
Hammond D.C. Handbook of hypnotic suggestion and metaphors. NY: W.W. Norton, 1990.
Handbook of counselling / Palmer St., McMahon G. (eds). London: Routledge, 1997.
Handbook of effective psychotherapy / Ed. by Th.R.Giles. N.Y.: Plenium Press, 1993.
Hansenne M., Ansseau M. P300 event-related potential and serotonin-lA activity in depression
// European Psychiatry. 1999. 14. 143–147.
Hansenne M., Pitchot W., Papart P. et al. Serotonergic modulation of he P300 event-related
brain potential // Human Psychopharmacology. 1998. 13. 239–343.
Hendin H., Haas A.P. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans //
American Journal of Psychiatry. 1991. 148. P. 586—591.
Hildyard K.L., Wolfe D.A. Child neglect: developmental issues and outcomes // Child Abuse
Neglect. June 2002. V. 26. № 6–7. P. 95–679.
Hiley-Young B., Blake D.D., Abueg F.R., Rozynko V., Gusman F.D. Warzone violence in Vietnam:
an examination of premilitary, military and postmilitary factors in PTSD in-patients // Jour-
nal of Traumatic Stress. 1995. 8. P. 125–141.

123
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Hilgard E.R. A neodissociation theory of divided cosciousness // Прангишвили А.С., Шерозия


А.Е., Бассин Ф.В. (ред.) Бессознательное: Природа, функции, методы исследования.
Тб.: «Мецниереба», 1978. Т. 3. С. 574–586.
Hobfoll S.E. The ecology of stress. New York: Hemisphere, 1988.
Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.) Northvale, N.J.: Aronson.
Horowitz M.J. Disasters and psychological response to stress // Psychiatry Annual. 1985. V. 15.
P. 161–170.
Horowitz M.J. Personlichkeitsstile und Belastungsfolgen. Integrative psychodynamisch-kogni-
tive Psychotherapie // Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung / Hrsg. A. Mae-
rcker. Heidelberg, 1998. 22. Horowitz M.J. Stress response syndromes. 2nd ed. Northvale,
NJ: Aronson, 1986.
Horowitz M.J., Becker S.S. Cognitive response to stress: Experimental studies of a compul-
sion to repeat trauma // Psychoanalysis and contemporary science / Eds. R. Holt, E. Peter-
freund. N.Y: Macmillan, 1972. V. 1.
Horowitz M.J., Wilner N.J., Alvarez W. Impact of event scale: A measure of subjective stress //
Psychosom. Med. 1979. 41. 209–218.
Horowitz M.J., Weiss D.S., Kaltreider N.В., Krupnick J., Wilner N., Marmar C.R., DeWitt K.N.
Reactions to the death of a parent: Results from pa­tients and field subjects // Journal of
Nervous and Mental Disease. 1984.V. 172. P. 383–392.
Horowitz M.J., Krupnick J., Kaltreider N., Wilner N., Leong A., Marmar C. Initial psychologi-
cal response to parental death // Archives of General Psychiatry. 1981. 38. P. 85–92.
Horowitz M.J., Wilner N., Kaltreider N., Alvarez W. Signs and symptoms of posttraumatic
stress disorder // Archives of General Psychiatry. 1980. 37. P. 85–92.
Hovens J., van der Ploeg M. Posttraumatic stress disorder in Dutch psychiatric in-patients //
Journal of Traumatic Stress. 1993. 6. 91–102.
Hugdahl K. Psychophysiology. Massachusetts: Harvard University Press, 1995.
Janoff-Bulman R. Rebuilding shattered assumptions after traumatic life events: coping pro-
cesses and outcomes // C.R.Snyder (Ed.) Coping: The psychology of what works. N.Y.:
Oxford University Press, 1998.
Janoff-Bulman R. Victims of violence // Psychotraumatology / Eds. G.S. Kr. Everly, J.M. Lating.
N.Y: Plenum Press, 1995.
Jensen J.A. An investigation of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as a
treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans //
Behavior Therapy. 1994. V. 25. P. 311–325.
Johnson M.R., Adler L.E., Transient impairment of P50 auditory sensory gating induced by a
cold-pressor test // Biological Psychiatry. 1993. 33. 380–387.
Kaltreider N. В., Gracie G., LeBreck D. The psychological impact of the Bay Area earthquake on health
professionals // Journal of the American Medical Women’s Association 1992. V. 47. P. 21–24.
Kardiner A. The traumatic neurosis of war, in Psychosomatic Medicine Monographs. New
York: Paul Hoeber, 1941. P. 11–111.
Kaspi S.P., McNally R.J., Amir N. Cognitive processing of emotional information in post-trau-
matic stress disorder // Cognitive Therapy and Research. 1995. 19. 433–444.
Keane N.M., Caddell J.M., Taylor K.L. Mississippi Scale for Combat-Related PTSD: Three
Studies in Reliability and Validity // J. Consulting and Clin. Psychol. 1988. V. 56. № 1.
P. 85–90.
Keane T.M., Wolfe J., Taylor K.L. PTSD: Evidence for diagnostic validity and methods of psy-
chological assessment // J. Clin. Psychol. 1987. V. 43. P. 32–43.
Kelley S.J. Parental stress response to sexual abuse and ritualistic abuse of children in day-care
centers // Nursing Research. 1990. V. 39. P. 25–29.
Kimble M., Kaloupek D., Kaufman M. et al. Stimulus novelty differentially affects attentional
allocation in PTSD // Biological Psychiatry. 2000. 47. 880–890.

124
Литература

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. et al. Post-traumatic stress disorder in the National Co-
morbidity Survey // Arch. of Gen. Psychiatry. 1995.V. 92. P. 1048–1060.
Khan M.M.R. The concept of cumulative trauma // Khan M.M.R. (ed.) The privacy of self.
London: Hogarth, 1974.
Kilpatrick D.G., Best C.L., Veronen L.J. Mental health correlates of criminal victimization //
Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1985. 53. P. 866–873.
Kilpatrick D.G., Veronen L.J., Best C.L. Factors predicting psychological distress among rape
victims // Trauma and its wake / Ed. C.R. Figley. N.Y., 1985. V. 1.
Kocher M.S., Kasser J.R. Orthopaedic aspects of child abuse // Journal of American Academy
Orthopedic Surg. 2000. V. 8, № 1. P. 10–20.
Koopman Ch., Butler L.D., Classen C., Giese-Davis J., Morrow G.R., Westendorf J., Banerjee T.,
Spiegel D. Traumatic stress symptoms among women with recently diagnosed primary breast
cancer // Journal of traumatic stress. 2002. August. V. 15, № 4. P. 277–287.
Koopman G., Glassen G., Spiegel D. Predictors of posttraumatic stress symptoms among sur-
vivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm // American Journal of Psychiatry. 1994.
V. 151. P. 888–894.
Kramer T.L., Lindy J.D., Green B.L., Grace M., Leonard A. The comorbidity of post-traumatic
stress disorder and suicidality in Vietnam veterans // Suicide and Life-Threatening Behav-
ior. 1994. 24. P. 58–67.
Krupnick J.L., Horowitz M.J. Stress response syndromes // Arch. of Gen. Psychiatry. 1981.
V. 38. P. 428–435.
Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. 1978. V. 33. P. 81–116.
Kulka R., Schlenger W., Fairbank J.A. et al. National Vietnam Veterans Readjustment Study
Advance Report: Preliminary Findings from the National Survey of the Vietnam Genera-
tion. Executive Summary. V.A., Washington, D.C., 1988.
Lampe A. The prevalence of childhood sexual abuse, physical abuse and emotional neglect in
Europe // Psychosomatic Medical Psychotherapy. 2002. V. 48, № 4. P. 80–370.
Lang P.J., Levin D.N., Miller G.A. et al. Fear behavior, fear imagery, and the psychophysiology
ofemotion. The problem of affective-response integration // Journal of Abnormal Psychol-
ogy. 1983. 92. 276–306.
Lankester D., Meyer B. Relationship of Family Structure to Sex Offense Behaviour // Paper pre-
sented at First National Conference on Juvenile Sexual Offending. Minneapolis, MN., 1986.
Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. N.Y: McGraw-Hill, 1966.
Lazarus, R. S., Folkman, S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer, 1984.
Lee E., Lu F. Assesment and treatment of Asian-American survivors of mass violence // Journal
of Trumatic Stress. 1989. V. 2. P. 93–120.
Lee I. Second international conference on wartime medical services // Med War. 1991. V. 7.
P. 120–128.
Lees-Halev P.R. Malingering mental disorder on the Impact of Event Scale (IES): Toxic expo-
sure and cancerphobia // Journal of Traumatic Stress. 1990. V. 3. P. 315–321.
Leonard S., Adams C., Breese C.R. et al. Nicotine receptor function in schizophrenia // Schizo-
phrenia Bulletin. 1996. 22. 431–445.
Lerner R.N. The history of philosophy and the philosophy of history in developmental psyhol-
ogy: a view of the issues // Development psychology: historical and philosophical perspec-
tives. New Jersey; London, 1983. P. 3–26.
Lewine J.D., Canive J.M., Orrison W.W. et al. Electrophysiological abnormalities in PTSD //
R. Yehuda, A.C. McFarlane (eds). Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. New
York: Annals of the New York Academy of Sciences, 1997. P. 508–511.
Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psy-
chiatry. 1944. V. 101 P. 141–148.
Litz B.T., Blake D.D., Gerardi R.G., Keane T.M. Decision makinng guidelines for the use of

125
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

direct therapeutic exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder // The Be-
havior Therapist. 1990. V. 13. P. 91–93.
Lohr J.M., Kleinknecht R.A., Conley A.T. et al. A methodological critique of the current status
of eye moverment desensitization (EMD) // J. of Behavior Therapy and Experimental Psy-
chiatry. 1993. V. 23. P. 159–167.
Loughrey G.C. Curran P.S., Bell P. Post traumatic stress disorder and civil violence in Northern
Ireland // J.P. Wilson, B.Raphael (Eds). International handbook of traumatic stress syn-
dromes. N-Y.: Plenum Press, 1992. P. 377–383.
Ludwig A.M. Altered states of consciousness // Archives of General Psychiatry, 1966, V. 15,
P. 225–234.
Ludwig A.M. The psychological functions of dissociation // American Journal of Clinical Hyp-
nosis. 1983. V. 26. P. 93–99.
Lundin T., Bodegard M. The psychological impact of an earthquake on rescue workers: A fol-
low-up study of the Swedish group of rescue workers in Armenia, 1988 // Journal of Trau-
matic Stress. 1993.V. 6. P. 129–139,
MacFarlane. Posttraumatic morbidity of a disaster: A study of cases presenting for psychiatric
treatment // Journal of Nervous and Mental Disease. 1996. V. 147. P. 4–13.
MacGregor F. Risk perception and symptoms reporting // Risk Analise. 1996. V. 16. P. 773–783.
Macklin M.L., Metzger L.J., Lasko N.B. et al. Five-year follow-up of EMDR treatment for
combat-related PTSD // XIY Annual Meeting ISSTS. Washington, 1998.
Macksoud M.S., Aber J.L. The war experiences and psychosocial development of children in
Lebanon // Child Development. February 1996. V. 67. № 1. P. 70–88.
MacMillan H.L., Fleming J.E., Streiner D.L., Lin E., Boyle M.H., Jamieson E., Duku E.K., Walsh
C.A., Wong M.Y., Beardslee W.R. Childhood abuse and lifetime psychopathology in a
community sample // American Journal of Psychiatry. 2001. Nov. V. 158. № 11. P. 83–87.
Maercker A. Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung. Heidelberg, 1998.
Maida C.A., Gordon N.S., Steinberg A., Cordon G. Psychosocial impact of disasters: Victims of
the Baldwin Hills fire // Journal of Traumatic Stress. 1989. V. 2. P. 37–48.
Malloy P.F., Fairbank J.A., Keane T.M. Validation of a multimethod assessment of posttrau-
matic stress disorders in Vietnam veterans // Journal of consulting and clinical psychology.
1983. 51. 488–494.
Marks I. Fears and Phobias. New York: Academic Press, 1969.
Marmar С.R., Weiss D. S., Metzler T., Ronfeldt H., Foreman C. Stress responses of emergency
services personnel to the I.oma Prieta earthquake Interstate 880 freeway collapse and con-
trol traumatic incidents. Journal of Traumatic Stress. 1996. V. 9. P. 63–85.
Marmar C.R., Weiss D.S., Schlenger W.E., Fairbank J.A., Jordan B.K., Kulka R.A., Hough R.L.
Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans //
American Journal of Psychiatry. 1994. V. 151. № 6. P. 902–907.
McCarroll J.E., Ursano R.J., Fullerton C.S. Symptoms of PTSD following recovery of war dead:
13–15-month follow-up // American Journal of Psychiatry. 1995. V. 152. P. 939–941.
McFarlane A.C. Relationship between psychiatric impairment and a natural disaster: The role
of distress // Psychological Medicine. 1988. V. 18. P. 129–139.
McFarlane A.C., Weber D.L., Clark C.R. Abnormal stimulus processing in posttraumatic stress
disorder // Biological Psychiatry. 1993. 34. 311–320.
McLeer S.V., Deblinger E., Atkins M.S. et al. Post-traumatic stress disorder in sexually abused children
// Journal of the American Academy of Child and Adololescent Psychiatry. 1988. 27. 650–654.
Messman-Moore T.L., Long P.J. The role of childhood sexual abuse sequelae in the sexual revic-
timization of women: an empirical review and theoretical reformulation // Clinical Psy-
chology Review. 2003. Jul. V. 23. № 4. P. 71–537.
Metzger L.J., Orr S.P., Lasko N.B. et al. Auditory event-related potentials to tone stimuli in com-
bat-related posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry. 1997. 42. 1006—1015.

126
Литература

Metzger L.J, Orr S.P, Lasko N.B. et al. Evidence for diminished P3 amplitudes in PTSD // Psy-
chobiology of Posttraumatic Stress Disorder. 1997. 821.
Metzger L.J., Orr S.P., Lasko N.B. et al. Seeking the source of emotional Stroop interference ef-
fects in PTSD, a study of P3s to traumatic words // Integrative Physiological and Behavioral
Science. 1997. 32(1). 43–51.
Miller T.W., Martin W., Spiro K. Traumatic stress disorder: Diagnostic and clinical issues in
former prisoners of war // Comprehensive Psychiatry. 1989. 30. P. 139–148.
Morgan C.A., Grillon C. Abnormal mismatch negativity in women with sexual assault-related
posttraumatic stress disorder // Biological Psychiatry. 1999. 45. 827–832.
Muck-Seler D., Pivac N., Jakovljevic M. Sex differences, season of birth and platelet 5-HT levels
in schizophrenic patients // Journal of Neural Transmission. 1999. 106. 337–347.
Murphy S.M., Kilpatrick D.G., Amick-McMullan A., Veronen L.J. Current psychological func-
tioning of child sexual assault survivors: A community study // Journal of Interpersonal
Violence. 1988.V. 3. P. 55–79.
Naatanen R. The role of attention in auditory information processing as revealed by event-
related potentials and other brain measures of cognitive functioning // Behavioural Brain
Science. 1990. 13. 201–287.
Nader K. Assessing traumatic experiences in children // Assessing psychological trauma and
PTSD / Ed by J. Wilson, T.M. Keane. New York: Guilford, 1997. P. 291–348.
National Research Council. Improving Risk Communication. Washington, DC: National
Academy Press, 1989.
Neal L.A., Busuttil W., Rollins J., Herepath R., Strike P., Turnbull G. Convergent validity of
measures of post-traumatic stress disorder in a mixed mili­tary and civilian population //
Journal of Traumatic Stress. 1994. V. 7. P. 447–455.
Ney P.G., Fung T., Wickett A.R. The worst combinations of child abuse and neglect // Child
Abuse Negl. 1994. Sep. V. 18. № 9. P. 14–705.
Nishizawa S., Benkelaft C., Young A.N. et al. Differences between males and females in rates of
serotonin synthesis in human brain // Medical Sciences. 1997. 94. 5308–5313.
North C.S. et al. Psychiatric disorders among survivors of the Oklahoma City bombing // Jour-
nal of the American Medical Association. 1999. V. 282. P. 775–762.
Noyes R., Kletti R. Depersonalization in response to life-threatening danger // Comprehensive
Psychiatry. 1977. V. 18. P. 375–384.
Orr S.P., Claiborn T.M., Altman B., Forgue D. F., de Jong J.B., Pitman R., Herz L. Psy-
chometric profile of PTSD, Anxious and Healthy Vietnam Veterans: Correlations
with psychophysiologic Responses // J. Consulting and Clin. Psychol. 1990. V. 58.
№ 3. P. 329–335.
Paige S.R., Fitzpatrick D.F., Kline J.P. et al. Event-related potential amplitude/intensity slopes
predict response to antidepressants // Neuropsychobiology. 1994. 30. 197–201.
Paige S.R., Hendricks S.E., Fitzpatrick D.F. et al. Amplitude/intensity functions of auditory
event-related potentials predict responsiveness to bupropion in major depressive disorder
// Psychopharmacology Bulletin. 1995. 31. 243–248.
Paige S.R., Reid G.M., Allen M.G. et al. Psychophysiological correlates of posttraumatic stress
disorder in Vietnam veterans // Biological Psychiatry. 1990. 27. 419–430.
Pallmeyer T.P., Blanchard E.B., Kolb L.C. The psychophysiology of combat-induced post-traumatic
stress disorder in Vietnam veterans // Behavioural Research Therapy. 1986. 24. 645–652.
Pascolat G., Cristiane de F.L., dos Santos, Eurico C.R., de Campos, Luciane C.O. Valdez, Dan-
iela Busato, Daniela H. Marinho. Physical abuse: the profile of aggressor and child-abuse
victim // Pediatric Journal (Rio de Janeiro). 2001. V. 77, № 1. P. 35–40.
Pelcovitz D., Kaplan S., Goldenberg B., Mandel, F., Lehane J., Guarrera J. Post-traumatic stress
disorder in physically abused adolescents // Journal American Academy of Child and Ado-
lescence Psychiatry. 1994. Mar.–Apr. V. 33. № 3. 305–312.

127
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Pelcovitz D., Libov B.G., Mandel F., Kaplan S., Weinblatt M., Septimus A. Posstraumatic stress
disorder and family functioning in adolescent cancer // Journal of Traumatic Stress. 1998.
V. 11. № 2. P. 205–221.
Piekarska A. School stress, teachers’ abusive behaviors, and children’s coping strategies // Child
Abuse and Neglect November 2000. V. 24. № 11. P. 9–1443.
Pierce L., Pierce R. Juvenile Sex Offenders // Paper presented at the New Hampshire Confer-
ence on Family Violence, 1987.
Paton D. Assessing the impact of disasters on helpers // Counseling Psychology Quarterly.
1990.V. 3. P. 149–152.
Perkins D.V., Tebes J.A. Genuine versus simulated responses on the Impact of Event scale //
Psychological Reports. 1984.V. 5. P. 575–578.
Pitman, R.K., Altman, B., Greenwald et al. Psychiatric complications during flooding therapy
for posttraumatic stress disorder // J. of Clinical Psychiatry. 1991.V. 52. P. 17–20.
Pitman R.K., Orr S.P., Forgue D.F. et al. Psychophysiologic assessment of posttraumatic stress
disorder imagery in Vietnam combat veterans // Archives of General Psychiatry. 1987. 44.
970–975.
Plumb M.M., Holland J. Comparative studies of psychological function in patients with ad-
vanced cancer, I: Self-reported depressive symptoms // Psychosomatic Medicine. 1977. 39.
P. 264–279.
Polich J.M. P300 in clinical applications. Meaning, method, and measurement // American
Journal of EEC Technology. 1991. 31. 201–231.
Pynoos R. Posttraumatic Stress and Depressive Reactions Among Nicaraguan Adolescents Af-
ter Hurricane Mitch // American Journal of Psychiatry. 2001. May. V. 158. P. 788–794.
Pynoos R. Traumatic stress and developmental psychopathology in children and adolescents //
American Psychiatric Press review of psychiatry / J. Oldham, M. Riba, A. Tasman (Eds.).
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. V. 12. P. 205–238.
Qouta S., Punamaki R.L., El Sarraj E. House demolition and mental health: victims and wit-
nesses // Journal of Social Distress and Homeless. 1997. V. 6. P. 203–211.
Ray W.J. Dissociation in normal populations // Michelson L.K., Ray W.J. (Ed.) Handbook of
dissociation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives. New York, London: Plenum
Press, 1996.
Resick P.A., Schnicke M.K. Cognitive processing therapy for sexual assault victims // J. of Con-
sulting and Clinical Psychology. 1991.V. 60. P. 748–756.
Riley K.C. Measurement of dissociation // Journal of Nervous and Mental Disease, 1988, V. 176,
P. 449–450.
Roetzer L.M., Walch S.E. Undergraduate Reactions to Terrorism: A Phenomenological Analy-
sis // The International Society for Traumatic Stress Studies 20th Annual Meeting. Final
Program and Proceedings. War as a Universal Trauma, 2004.
Psychological Measurements in Psychopharmacology. Basel: Karger. 1974a.
Resick P.A., Jordan G.C., Girelli S.A., Hutter G.K. A comparative outcome study of behavioral
group therapy for sexual assault victims // Behavior Therapy. 1988.V. 19. P. 385–401.
Ross C.A., Hebe S., Norton G.R., Anderson D., Anderson G., Barchet P. The Dissociative
Disorders Interview Schedule: a structured interview // Dissociation. 1989. V. 2. № 3.
P. 169–189.
Ross C.A. Epidemiology of multiple personality and dissociation // Psychiatric Clinics of North
America. 1991. V. 14. P. 503–517.
Ross C.A., Anderson G., Fleisher W.P., Norton G.R. The frequency of multiple personality
among psychiatric inpatients // American Journal of Psychiatry. 1991. V. 148. P 1717–
1720.
Roth M. The phobic-anxiety-depersonalization syndrome // Proc. of the Roy. Soc. Med. 1959.
52. P. 587.

128
Литература

Roy C.A., Perry J.C. Instruments for the Assessment of Childhood Trauma in Adults // Journal
of Nervous, Mental Disease.2004. May. 192 (5). 343–351.
Rowan A.B., Foy D.W. Post-Traumatic Stress Disorder in Child Sexual Abuse Survivors: A
Literature Review // Journal of Traumatic Stress. l992.
Rudd M.D., Dahm P.F., Rajab H. Diagnostic comorbidity in persons with suicidal ideation and
behavior // American Journal of Psychiatry. 1993. 150. P. 928–934.
Russell D.E. The Secret Trauma: Incest in the Lives of Girls and Women. N.Y.: Basic Books,
Inc., 1986. P. 157–173.
Sanders S. The perceptual alteration scale: A scale measuring dissociation // American Journal
of Clinical Hypnosis. 1986. V. 29. P. 95–102.
Sandler J., Dreher A.U., Drews S. An approach to conceptual research in psychoanalysis, il-
lustrated by a consideration of psychic trauma // International Review of Psycho-Analysis.
1991. 18. 133–141.
Sandler H.S., Sepel N.L. Violence against children: Sexual Abuse // B. McKendrick, W. Hoffmann
(Eds.) People and violence in South Africa. Cape Town: Oxford University Press, 1990.
Saunders E., Levene J. A clinical study of male adolescent sex offenders // International Journal
of Offender Therapy and Comparative Criminology. 1984. V. 28. № 2.
Schlenger W.E., Caddell J.M., Ebert L., Jordan B.K., Wilson D., Thalji L., Dennis J.M., Fair-
bank J.A., Kulka R.A. Psychological reactions to terrorist attacks: Findings from the Na-
tional Study of Americans Reactions to September 11 // Journal of American Medical As-
sociation. 2002. V. 288. P. 581–588.
Schreiber F.R. Sybil. Chicago, IL: Henry Regnery, 1973.
Schuster M.A., Stein B.G., Jacox L.H., Collins R.L., Marshall G.N., Elliot M.N., Zhou A.J.,
Kanouse D.E., Morrison J.L.,, Berry S.H. A national survey of stress reactions after the
September 11, 2001, terrorist attacks // New England Journal of Medicine. 2001. V. 345.
P. 1507–1512.
Schwarzwald J., Solomon Z., Weisenberg M., Mikulincer M. Validation of the Impact of Event
Scale for psychological sequelae of combat // Journal of Consulting and Clinical Psychol-
ogy. 1987. V. 55. P. 251–256.
Shaw J., Jensen P. Children as victims of war: current knowledge and future research needs //
Journal of American Academy Child and Adolescences Psychiatry. 1993. July. V. 32, № 4.
P. 697–708.
Shaw J.A. Children exposed to war/terrorism // Clinical Child and Family Psychological Re-
view. 2003. December. V. 6. № 4. P. 46—237.
Shore J.H., Tatum E.L., Volhner N.W. The Mount St. Helens stress response syndrome. In di-
saster stress studies: New Methods and Findings. Washington, DC: American Psychiatry
Press, 1986. P. 77–79.
Silver R.C., Holman E.A., Mcintosh D.N., Poulin M.,, Gir-Rivas V. Nationwide longitudinal
study of psychological responses to September 11 // Journal of the American Medical As-
sociation. 2002. V. 288. P. 1235–1244.
Silverman P.R., Worden J.W. Children’s reactions to the death of a parent in the early months
after the death // American Journal of Orthopsychiatry. 1992. V. 62. 93–104.
Shaw B., Steer R.A., Beck A.T., Schut J. Structure of depression in heroin addicts // British
Journal of Addiction. 1979. 74. P. 295–303.
Skinner R.D., Rasco L.M., Fitzgerald J. et al. Reduced sensory gating of the PI potential in rape
victims and combat veterans with posttraumatic stress disorder // Depression and Anxiety.
1999. 9. 122–130.
Sloan P. PTSD in survivors of an airplane crash: A clinic and exploratory research intervention
// Journal of Traumatic Stress. 1988. V. 1. P. 211—229.
Slovic P. Images of disaster: Perception and acceptance of risk from nuclear power // Goodman
G., Rowe W. (Eds.). Energy risk Assessment. London: Academic Press, 1979. P. 223–245.

129
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Smith E.M., Robins L.M., Przybeck T.R., Goldring E. Psychological consequences of a disaster //
Disaster Stress Studies: New Methods and Findings, J.H. Shore (Eds.) Washington, DC:
American Psychological Association, 1986. P. 49–76.
Smith M.Y., Redd W.H. Peyser C., Vogl D. Post-traumatic stress disorder in cancer: a rewiew //
Psychooncology. 1999. 8(6). P. 521–537.
Solomon S.D., Gerrity E.T., Muff A.M. Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder:
An empirical review // J. of the American Medical Association. 1992. V. 268. P. 633–638.
Solomon Z. Psychological sequelae of war: A 3-year prospective study of Israeli combat stress
reactions // Journal of Nervous and Mental Disease. 1989. V. 177. P. 342–346.
Solursh L.P. Combat addiction: Overview and implications in symptom maintenance and
treatment planning // Journal of Traumatic Stress. 1989. 2. P. 451—462.
Somasundaram D. Psychiatric morbidity due to war in Northern Sri Lanka // J.P. Wilson,
B.Raphael (Eds) / International handbook of traumatic stress syndromes. N-Y.: Plenum
Press, 1993. P. 333–348.
Spencer E., Pynoos R.S. Interaction of Trauma and Grief in Childhood American Psychiatric
Association. Washington, 1995.
Spiegel D. Hypnosis, dissociation, and trauma: Hidden and overt observers // J.L. Singer (Ed.)
Repression and dissociation. Chicago: University of Chicago Press, 1990. P. 121—142.
Spiegel D., Cardena E. Disintegrated experience: the dissociative disorders revisited // Journal
of Abnormal Psychology. 1991. V. 100. №. 3. P. 366–378.
Spitzer R.L., Williams J.B., Gibbon M., First M.B. The structured clinical interview for DSM-
III-R (SCID) // Washington, DC: American Psychiatric Press, 1990.
Stanford M.S., Vasterling J.J., Mathias C.W. et al. Impact of threat relevance on P3 event-related
potentials in combat-related post-traumatic stress disorder // Psychiatry Research. 2001.
1–2. 125–137.
Steinberg J.A., Gibb B.E., Alloy L.B, Abramson L.Y. Childhood Emotional Maltreatment, Cogni-
tive Vulnerability to Depression, and Self-Referent Information Processing in Adulthood: Re-
ciprocal Relations // Journal of Cognitive Psychotherapy. 2003. Winter V. 17. I. 4. P. 347–358.
Steinberg M. The structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D).
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.
Steinberg M. Interviewer’s guide to the structured clinical interview for DSM-IV dissociative
disorders-revised (SCID-D-R). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.
Steinberg M. The structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D).
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.
Stevens A., Price Y. Evolutionary psychiatry. London: Sage Press, 1996.
Stichick T. The psychosocial impact of armed conflict on children. Rethinking traditional para-
digms in research and intervention // Child and Adolescence Psychiatry. 2001. October.
V. 10. № 4. P. 797–814.
Stuber M.L., Kazak A.E., Meeske K., Barakat L., Guthrie D., Garnier H., Pynoos R., Meadows A.
Predictors of posttraumatic stress symptoms in childhood cancer survivors // Pediatrics.
1997. V. 100. № 6. P. 958–964.
Svedin C. Sexual abuse of children. Definitions and prevalence // The National Board of Helth
and Welfare. 2001.
Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Agarkov V., Lasko N., Orr S., Pitman R. Psychomet-
ric profile of Russian veterans of the Afganistan war // Second World conference of the
International society for traumatic stress studies. 1997.
Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Petrukhin E.V., Levels of Subjective-Personal Percep-
tion and Experiencing of «Invisible» Stress. The Humanities in Russia: Soros Laureates, M.,
1997, 48–56.
Tarabrina N., Levy M., Maryin M., Kotenev I., Agarkov V., Lasko N., Orr S. Trauma responses
among Moscow firefighters // Proceedings XIV annual ISTSS conference. Washington, 1998.

130
Литература

Tarabrina N.V. Perception and Experiencing of «Invisible Stress» (in Relation to Radiation
Incidents // S. Wessely and V.N. Krasnov (Eds.), Psychological Responses to the New Ter-
rorism: A NATO–Russian Dialogue. IOS Press, 2005. P. 130.
Tarabrina N.V., Agarkov V.A., Lasko N.B. Relationship Between Peritraumatic Dissociation
and Severity of the Long-term Psychopathology // Proceeding for the annual meeting of
the International Society for Traumatic Stress Studies, Montreal, Quebec, Canada, 1997.
Taylor J.A. A personality scale of manifest anxiety // Journal of Abnormal and Social Psychol-
ogy. 1953. V. 48. P. 285–290.
Taylor S.E. Adjustment of threatening events: A theory of cognitive adaptation // American
Psychologist. 1983. 1161–1173.
Terr L. Childhood traumas: An outline and overview // American Journal of Psychaitry. 1991.
V. 148, № 10–12.
Thigpen B.W., Cleckley H. The three faces of Eve. New York: McGraw-Hill, 1957.
Thompson K.M., Crosby R.D., Wonderlich S.A., Mitchell J.E., Redlin J., Demuth G., Smyth J.,
Haseltine B. Psychopathology and Sexual Trauma in Chilhood and Adulthood // Journal
of Traumatic Stress. 2003. February. V. 16, № 1.
Ursano R.J., Fullerton C.S., Norwood A.E. Terrorism and Disaster. Cambridge: University
press, 2003.
Van der Hart O., Horst R. The dissociation theory of Pierre Janet // Journal of Traumatic Stress,
1989. V. 2. № 4. P. 397–412.
Van der Kolk B.A., Ducey C.P. The psychological processing of traumatic experience: Ror-
schach patterns in PTSD // J. of Traumatic Stress. 1989. V. 2. P. 259.
Van der Kolk B.A., Fisler R. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories:
Overview and exploratory study // Journal of Traumatic Stress. 1995. V. 8. № 4, P. 505–527.
Van der Kolk B.A., Van der Hart O., Marmar C. R. Dissociation and information processing
in posttraumatic stress disorder // Van der Kolk B.A.; McFarlane A.C.; Weisaeth L. (ed.).
Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society. New
York: Guilford Press, 1996. 303—327.
Vlahov D., Galea S., Resnick H., Ahern J., Boscarino J.A., Bucuvalas M., Gold J., Kilpatrick
D. Increased use of cigarettes, alcohol, and marijuana among Manhattan residents after
the September 11-th terrorist attacks // American Journal of Epidemiology. 2002. V. 155.
P. 988–996.
Vrana S.R., Roodman A., Beckham J.C. Selective processing of trauma-relevant words in post-
traumatic stress disporder // Journal of Anxiety Disorders. 1995. 9. 515–530.
Vreven D.L., Gudanowski D.M., King L.A., King D.W.. The civilian version of the Mississippi
PTSD Scale: A psychometric evaluation // Journal of Traumatic Stress. 1995. V. 8. P. 91–109.
Vyner H.M. The psychological dimensions of health care for patients exposed to radiation and
the other invisible environmental contaminants // Social Science and Medicine. 1988. 27.
1097–1103.
Waldo M., Gerhardt G., Baker N. et al. Auditory sensory gating and catecholamine metabolism
in schizophrenic and normal subjects // Psychiatry Research. 1992. 44. 21—31.
Waller N.G., Putnam F.W. Types of dissociation and dissociation types: A taxometric analysis
of dissociative experiences // Psychological Methods. 1996. V. 1. № 3. P. 300–323.
Waters К.A., Selander J., Stuart G.W. Psychological adaptation of nurses post-disaster // Issues
in Mental Health Nursing. 1992. V. 13. P. 177–190.
Weathers F.W., Litz B.T. Psychometric properties of the Clinician-Administered PTSD Scale-
Form 1 (CAPS-1) // PTSD Research Quarterly. 1994. V. 5. P. 2–6.
Weathers F.W., Blake D.D., Krinsley K.E., Haddad W.H., Huska J. A., Keane, T. M. The Clini-
cian-Administered PTSD Scale: Reliability and construct validity. Paper presented at the
annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Boston, MA,
1992.

131
Раздел первый. Теоретические основы посттравматического стресса

Weisaeth L. Torture of a Norwegian ship’s crew. The torture, stress reactions and psychiatric
after-effects // Acta Psychiatr Scand Suppl. 1989. V. 355. P. 63–72.
Weissbluth M., Liu K. Sleep Patterns, attention span and infant temperament // Develop Be-
havioral Pediatrics. 1983. V. 4. P. 34–36.
Weiss D.S. Psychological processes in traumatic stress // Journal of Social Be­havior and Per-
sonality. 1993. V. 8. P. 3–28.
Weiss D.S., Marmar C.R., Metzler Т., Ronfeldt H. Predicting symptomatic distress in emer-
gency services personnel // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1995. V. 63.
P. 361–368.
White P.M., Yee C.M. Effects of attentional and stressor manipulations on the P50 gating re-
sponse // Psychophysiology. 1997. 34. 703–711.
West I.J. Dissociative reactions // Freeman A.M., Kaplan, H.I. (Eds.). Comprehensive textbook
of Psychiatry. Baltimore: Williams, Wilkin, 1967.
Widom C.S. The cycle of violence // Sciense. 1989. V. 244. P. 160–166.
Wider A. The Cornell Medical Index. Psychological Corporation. New York, 1948.
Yates J.L., Nashby W. Dissociation, affect, and network models of memory: an integrative pro-
posal // Journal of Traumatic Stress. 1993. V. 6. P. 3.
Yebuda N. Post-Traumatic Stress Disorder In Children with Cancer American Psychiatric As-
sociation. Washington, 1995.
Yule W., Udwin O. Screening child survivors for post-traumatic stress disorders: Experiences
from the «Jupiter» sinking // British Journal of Clinical Psychology. 1991. V. 30. P. 131–138.
Zilberg N.J., Weiss D. S., Horowitz M.J. Impact of Event Scale: A cross-validation study and
some empirical evidence supporting a conceptual model of stress response syndromes //
Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1982. V. 50. P. 407–414.
Zivcic I. Emotional reactions of children to war stress in Croatia // Journal of American Acad-
emy of Child and Adolescence Psychiatry. 1993. July. V. 32. № 4. P. 13–709.

132
Раздел второй
Методы диагностики
посттравматического стрессового
расстройства

133
134
Введение
Особенности психодиагностики
посттравматического стрессового расстройства

Необходимость широкого и детального обсуждения вопросов, свя-


занных со всеми уровнями (клиническим, клинико-психологическим
и психометрическим) диагностики посттравматического стрессового
расстройства (ПТСР), обусловлена рядом причин.
Во-первых, высокой теоретической актуальностью и практической
значимостью проблем психологических последствий пребывания че-
ловека в сверхэкстремальных ситуациях.
Во-вторых, введение ПТСР в МКБ-10 в качестве самостоятельной но-
зологической единицы ставит перед клиническими психологами как за-
дачу теоретического освоения критериев диагностики ПТСР, так и задачу
практического применения психологического инструментария для психо-
логической диагностики признаков ПТСР. Исследования по психологичес-
кой и психофизиологической диагностике ПТСР, проведенные в рамках
российско-американского проекта с психофизиологической лабораторией
Harvard Medical School (рук. проф. Р. Питман), показали сопоставимость
процента ПТСР среди ветеранов Афганистана и Вьетнама, а также сходс-
тво психологической картины постстрессовых нарушений на изученных
выборках. «Побочным» результатом этого кросскультурального исследо-
вания явилась апробация и адаптация комплекса клинико-психологичес-
ких и психометрических методик, с помощью которых это исследование
выполнялось (Тарабрина с соавт., 1992, 1994, 1996, 2000 и др.).
В мировой психологической практике для диагностики ПТСР раз-
работан и используется громадный комплекс специально сконстру-
ированных клинико-психологических и психометрических методик.
Основным клинико-психологическим методом выступает структури-
рованное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID —
Structured Clinical Interview for DSM) и клиническая диагностическая
шкала (СAPS — Clinician Administered PTSD Scale). СКИД включает ряд
диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагнос-
тику психических расстройств по критериям DSM-4 (аффективных,
135
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных


веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с
любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны
четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимос-
ти перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для
постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые
эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальней-
ших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.
Комплекс методик, апробированных в лаборатории психологии пост­
травматического стресса ИП РАН, относится к числу наиболее часто
используемых в мировой практике. Это шкала оценки тяжести воздейс-
твия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R);
Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опрос-
ник депрессивности Бека; опросник для оценки выраженности пси-
хопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала
ПТСР из MMPI; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина. Одна-
ко необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана
на основе критериев ДСМ-III-R и, несмотря на полученные данные о
возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о даль-
нейшей работе над созданием или адаптацией специализированных
психодиагностических методов, направленных на измерение признаков
ПТСР, а также других последствий психической травматизации, остает-
ся одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо от-
метить, что в отечественной психологии разработан первый психодиаг-
ностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший
себя, — Опросник травматического стресса (ОТС) (Котенев, 1996).
В-третьих, необходимо учитывать специфику психодиагностики
ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анам-
незе испытуемого самого факта переживания им травматического собы-
тия, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального
травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптома-
тики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных
клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся
не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к
умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким об-
разом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами,
страдающими травматическими стрессовыми расстройствами — ОСР и
ПТСР, — представляют интерес не только в плане установления диагно-
за, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно-
восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами-носителя-
ми данной группы психических нарушений.
136
Глава 1
Шкала для клинической диагностики ПТСР
(Clinical-administered PTSD Scale — CAPS-DX)

1.1. Описание и инструкция шкалы CAPS-DX


В клинической (в основном американской) практике основным диа-
гностическим инструментом является структурированное клиничес-
кое диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical
Interview for DSM). Клиническая диагностическая шкала (СAPS —
Clinician Administered PTSD Scale) разработана в дополнение к СКИДу
для определения уровня выраженности симптоматики ПТСР и часто-
ты ее проявления (Weathers, Blake et al., 1997). Русская версия CAPS по
критериям DSM-III-R в переводе сотрудников лаборатории психоло-
гии посттравматического стресса ИП РАН использовалась в комплекс-
ном исследовании ПТСР на разном контингенте (Тарабрина и др., 1995,
1996). Полученные данные были опубликованы в первой редакции
настоящего Практикума (Тарабрина и др., 2001) Шкала клинической
диагностики CAPS-DX по критериям DSM-IV является модификацией
шкалы CAPS по критериям DSM-III-R (Weathers et al., 1992; Weathers,
1994, Blake et al., 1995).
CAPS-DX — это структурированное клиническое интервью, разра-
ботанное по критериям DSM-IV. С его помощью оценивается симпто-
матика ПТСР, длительность расстройства и степень нарушения соци-
ального функционирования. CAPS-DX позволяет определять наличие
симптомов ПТСР (по критериям DSM-IV) как в данный момент, так и в
течение периода жизни после травматического события. Подходящим
периодом времени для оценки является или месяц, предшествующий
интервью (текущее ПТСР), или месяц после пережитой психотравмы
(ПТСР после травмы в прошлом).
Шкала предназначена для использования специалистами в области пси-
хического здоровья, с базовым образованием в области психопатологии,
знакомыми с DSM-IV и имеющими опыт проведения диагностических
137
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

интервью. Необходимым условием использования CAPS-DX является


тщательная подготовка специалиста!
Несмотря на то, что оценка симптомов в CAPS-DX основана на
субъективном отчете пациента, итоговая оценка выставляется с уче-
том особенностей поведения пациента в ходе интервью, а также степе-
ни уверенности интервьюера в его искренности.
CAPS-DX позволяет оценить:
• каждый симптом по частоте и интенсивности проявления;
• различия по длительности протекания расстройства (острое,
хроническое, отсроченное);
• влияние симптомов на профессиональную и социальную де-
ятельность пациентов;
• уровень общей тяжести (выраженности) симптомокомплекса;
• степень ухудшения состояния пациента по сравнению с состоя-
нием до травмы;
• валидность полученных оценок.
Шкала CAPS-DX содержит следующие компоненты диагностики
ПТСР по DSM-IV:
• критерий А — наличие травматического события в жизни па-
циента;
• симптомы ПТСР:
• критерий В — №№ вопросов: 1–5
• критерий С — №№ вопросов: 6–12
• критерий D — №№ вопросов: 13–17
• критерий Е — №№ вопросов: 18–19
• критерий F — №№ вопросов: 20–22
• общие оценки по шкале CAPS-DX — №№ 23–25
• дополнительные или предполагаемые признаки ПТСР — №№ воп-
росов: 26–30.

1.2. Общие рекомендации по применению шкалы CAPS-DX


1.2.1. Оценка критерия А
Необходимо строго соблюдать последовательность выявления и оцен-
ки травматического события по критерию А. Для этого следует:
• Выявить три наиболее тяжелых травматических события в жиз-
ни пациента и записать подробности каждого из них.
• Оценить каждое их трех событий по критериям А1 и А2, т. е.
сопровождалось ли оно по критерию А1 угрозой жизни (своей—
других) и угрозой физической целостности (своей—других);
138
Глава 1. Шкала для клинической диагностики ПТСР

по критерию А2 — переживанием интенсивного страха, беспо-


мощности, ужаса.
Все признаки оцениваются посредством ответов «ДА» или «НЕТ» в
соответствующих графах интервью.
Оценка: критерий А присутствует, если ответ «ДА» соответствует
хотя бы одному критерию А1 и критерию А2.
Из трех рассмотренных событий выбирается наиболее тяжелое (по
мнению пациента), и пациент инструктируется по поводу дальнейшей
процедуры интервью (см. текст после события 3).
Оценка по каждому вопросу должна быть прежде всего основана на
устных ответах пациента на ключевые вопросы интервью и на уточня-
ющие вопросы.
Если ответ пациента на заданный вопрос не позволяет однозначно
оценить наличие симптома, вопрос может быть переформулирован с
использованием более знакомых пациенту понятий и задан повторно.
Например, вопрос «Пытались ли Вы избегать действий или ситуаций,
которые напоминали бы Вам о событии(ях)?» может быть переформу-
лирован следующим образом: «Избегали ли Вы делать что-либо или на-
ходиться в таких местах, которые напоминали бы Вам о Ваших впечатле-
ниях (ощущениях) в бою (во время нападения, землетрясения и т. д.)?»
Дополнительные вопросы могут быть заданы о связанных с основ-
ным симптомом особенностях. Так, нарушение сна может быть оцене-
но по ответам пациента на вопросы о том, сколько часов он спал каж-
дую ночь в течение оцениваемого периода или насколько полно при
этом он восстанавливал свои силы за время сна.
Клиническое наблюдение также может служить полезным источ-
ником информации, например, при оценке эмоциональной блокады
(numbing), ухудшении социальной деятельности, способности к кон-
центрации внимания и т. д., а также при определении надежности со-
общаемой пациентом информации.
Оценки должны быть произведены только на основе информации,
полученной в ходе интервью. Основной источник информации — от-
веты пациента на основные и дополнительные вопросы. Интервью-
ер также должен использовать данные клинической экспертизы при
оценке симптомов. Например, если интервьюер убежден, что данный
симптом имеется, он не должен позволять пациенту безответственно
его отрицать. Дополнительные вопросы должны использоваться для
достижения наибольшей валидности оценок. Если пациент в ходе ин-
тервью дает дополнительную информацию (не связанную с ответами
на вопросы), она также может быть использована при определении
оценки.
139
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Пространственная конструкция интервью обеспечивает возмож-


ность записи интервьюером своих замечаний и описания признаков
и симптомов.
Для каждого из вопросов интервью предусмотрено место (ниже
графы «Частота») для дополнительного письменного изложения кри-
тических замечаний к ответам пациента под заголовком «Описание
/Примеры», а также изложения ключевых моментов его ответов для
оценок частоты и интенсивности симптоматики.
Например, спрашивая о физиологической реактивности на травма-
тическое событие (вопрос № 5), интервьюер может записать: «стано-
вится жутко ... в темноте, в лесу… сильное сердцебиение, очень напря-
жен, «на взводе»» или «очень расстроен, ничего не может предпринять,
чтобы успокоиться, кроме пассивного ожидания». Этот раздел также
может быть использован для записи примеров, которые приводит па-
циент, например, описание того, что, как он полагает, является пережи-
ванием флэшбэк-эффекта (вопрос № 3). Такая информация помогает
определить, действительно ли данный симптом пациента имеет качес-
тво и интенсивность этого крайне диссоциативного переживания.
Исключением из подобной конструкции пространства шкалы явля-
ется структура, предназначенная для оценки нарушения сна (вопрос
№ 13). Здесь, ввиду того, что нарушения сна могут быть вызваны дру-
гими причинами, дополнительные вопросы задаются для уточнения
связи симптома с моментом травматизации.
Ответы, которые вызывают сомнение в своей точности или с низ­
кой валидностью, должны быть отмечены. Если вполне очевидно, что
ответ пациента искажен или в большой степени неточен, или еще по
каким-либо причинам не валиден, это должно быть отмечено в ин-
тервью в графе сомнительная валидность — СВ (уточните), предус-
мотренной для всех вопросов интервью. Общая (комплексная) оценка
валидности (вопрос № 23) проводится после оценки всех симптомов
ПТСР (см. раздел «Кодирование оценок CAPS-DX»).

1.2.2. Оценка симптоматики ПТСР по частоте


Оценка частоты проявления симптома производится по 5-балльной
шкале. Самое низкое значение — «Никогда не проявлялся», самое вы-
сокое — «Ежедневно или почти каждый день». Необходимо дать на-
иболее точную оценку по этой шкале относительно первого утвержде-
ния основного вопроса и, если необходимо, его приемлемых вариантов
(переформулировка утверждения в более подходящих терминах). Если
основные и дополнительные вопросы не позволяют достичь требу-
140
Глава 1. Шкала для клинической диагностики ПТСР

емой точности, то тогда пациенту можно предложить выбрать ответ,


перечисляя описания ключевых признаков данного симптома, наибо-
лее точно отражающих состояние пациента (определяемое по его более
ранним ответам на ключевые вопросы). С другой стороны, все уточ-
няющие вопросы могут быть и не заданы, если получена достаточно
точная оценка по исходному вопросу.

1.2.3. Оценка симптоматики по интенсивности


Оценка интенсивности проявления симптома вскрывает также и сте-
пень ухудшения состояния пациента, связанного с интенсивностью
воздействия симптома. Оценка производится также по 5-балльной
шкале, начиная с самого низкого уровня (симптом совсем не проявляет-
ся или его проявление не вызывает проблем) до самого высокого (очень
сильная интенсивность, экстремальная, состояние — непереносимое).
Вначале задается основной вопрос, затем — подходящие уточняющие
вопросы. Если ясной и точной оценки не получено, пациенту можно
предложить выбрать наиболее подходящую оценку своего состояния из
нескольких возможных вариантов, предлагаемых интервьюером.
Если оценка частоты «0», то интенсивность также кодируется как
«0», и надо переходить к следующему симптому.

1.2.4. Оценка длительности протекания расстройства по критерию Е


(вопросы № 18, 19)
Определяется начало появления симптомов ПТСР (вопрос № 18): яв-
ляется ли данное ПТСР с отсроченным началом: ДА (если прошло
шесть или больше месяцев после события) или НЕТ (если прошло
меньше шести месяцев). Уточняется длительность протекания симп-
томов (вопрос № 19) — один или более месяцев, и форма протекания
ПТСР: острая — если продолжительность симптомов меньше трех
месяцев, хроническая — продолжительность симптомов больше или
равна трем месяцам.

1.2.5. Оценка тяжести эмоционального состояния и нарушений в важных сферах


жизнедеятельности по критерию F (вопросы № 20–22)
Определяется наличие субъективного дистресса, вызванного пережи-
ванием травматического события. Наряду с самоотчетом испытуемого
о тяжести состояния используется также полученная ранее информа-
ция. Оценивается по шкале 0–4 (от «нисколько» до «очень высокая
141
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

интенсивность: непреодолимый дистресс»). Выявляется ухудшение в


социальной деятельности. Используются основные вопросы, чтобы
определить, как симптомы ПТСР влияют на социальную деятельность
пациента. Оценивается по шкале 0–4 (от «нет неблагополучного воз-
действия» до «крайне неблагополучное (экстремальное) влияние»).
Для пациентов клиник оценки должны базироваться на их сообще-
ниях о социальной активности и взаимоотношениях в клинике. Оп-
ределяется также ухудшение в производственной или других сферах
деятельности. Оценка должна быть основана на суждении интервьюе-
ра о степени влияния симптомокомплекса ПТСР на производственный
статус пациента в течение рассматриваемого периода времени.

1.3. Общая оценка шкалы CAPS-DX


После оценки каждого из 17 основных симптомов ПТСР интервьюер
должен ответить на пять вопросов (№23—25) относительно степени
общего ухудшения состояния по сравнению с предыдущим обследова-
нием (если оно проводилось).

142
Глава 2
Шкала оценки влияния травматического события
(Impact of Event Scale —R)

2.1. Краткая история создания шкалы оценки влияния травматического


события — ШОВТС
Первый вариант ШОВТС (Impact of Event Scale — IES) опубликован в
1979 г. Горовитц с соавт. (Horowitz, Wilner et al., 1979). Созданию этой
шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовитца. Пер-
вое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессо-
вых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутству-
ют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено
на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска ин-
дивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких
как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа
привела к созданию опросника IOES (Impact of Event Scale).
Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выяв-
ляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого
воспроизведения) травматического события. Следующий этап иссле-
дований заключался в выявлении, клиническом описании и проверке
противостояния этих двух тенденций в процессе краткой терапии. Ре-
зультаты этих исследований привели Горовитца к теоретическим пред-
ставлениям о существовании двух наиболее общепринятых специфи-
ческих категорий переживаний, возникающих в ответ на воздействие
травматических событий.
К первой категории относятся симптомы вторжения — термин «втор-
жение» (Intrusion) иногда переводится как «навязывание»,— включающие
ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли. Ко второй ка-
тегории относятся симптомы избегания, включающие попытки смягче-
ния или избегания переживаний, связанных с травматическим событи-
ем, снижение реактивности. Основываясь на своих взглядах по поводу
реагирования на травматические стрессоры, Горовитц (Horowitz, 1976)
143
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

определил реакции, которые входят в сферу вторжения и избегания. Эти


симптомы являлись первоначальной областью измерений IES. Анализи-
руя связи между травматическими жизненными событиями и последу-
ющими психологическими симптомами, которые могли проявляться в
течение долгого времени, Горовитц с соавт. отметили, что зачастую изуче-
ние этих реакций смешивалось либо с экспериментальными физиологи-
ческими измерениями, либо с самоотчетом по более общим показателям
тревожности, определяемым, например, с помощью шкалы тревоги, раз-
работанной Тейлор (Taylor Manifest Anxiety Scale, Taylor, 1953).
Преимущество IES, представленного Горовитцем, состояло в том,
что содержание самоотчета было привязано к специфическим жизнен-
ным событиям, а также в специфике измеряемых показателей. Необхо-
димо отметить, что публикация IES предшествовала изданию третьей
редакции Американского диагностического стандарта для психичес-
ких нарушений (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders —
DSM-III; APA, 1980) и официальному принятию «посттравматичес-
кого стрессового расстройства» (ПТСР) в качестве самостоятельной
нозологической единицы. Можно сказать, что данные, собранные при
помощи IES, определенным образом подтвердили выделение ПТСР
как диагностической категории. По сути IES выявлял B и C критерии
диагностики ПТСР. В первоначально полученных данных (Horowitz et
al., 1979) был проведен кластерный анализ ответов 66 человек, находя-
щихся на амбулаторном лечении, связанном с их реакцией на стресс,
вызванный тем или иным травматическим событием.
Полученные данные подтверждают существование гомогенных
кластеров пунктов, характеризуемых при помощи вторжения и избега-
ния (α-Кронбаха для вторжения = .79, для избегания = .82). Корреляции
между субшкалами в пределах .42 достаточно малы, чтобы говорить о
независимости пунктов субшкал при наличии некоторой ковариации.
Тест-ретестовая надежность в данном исследовании была удовлетвори-
тельная, с коэффициентами .87 для вторжения и .79 для избегания.
Чувствительность к изменению была подтверждена показателями
изменения в популяции, а также и тем, что были выявлены различия в
реакции на травматические стимулы разной степени тяжести. В 1982 г.
Н. Зильберг с соавт. (Zilberg, Weiss, Horowitz, 1982) провели тщатель-
ную проверку воспроизводимости и кросс-культурную валидизацию
психометрических характеристик IES. Они изучили 35 амбулаторных
пациентов с патологическим горем и сравнили их с 37 испытуемыми-
добровольцами, которые также пережили смерть родителя, но не про-
ходили специального лечения (Horowitz et al., 1984). Обе группы оце-
нивались три раза. Пациенты: (1) в начале исследования перед началом
144
Глава 2. Шкала оценки влияния травматического события

курса лечения; (2) через 4 месяца после окончания лечения; (3) через


12 месяцев после окончания ограниченной по времени психотерапии.
Группа добровольцев оценивалась сходным образом: (1) перед нача-
лом исследования, которое проводилось по прошествии 2 месяцев
после утраты; (2) через 7 месяцев после события; (3) через 13 месяцев
после события. Результаты этого исследования продемонстрировали
то, что все пункты часто подтверждались, в пределах от 44% до 89%
в общей выборке. Ранговый порядок пунктов основывался на часто-
те подтверждений в группе пациентов, потерявших родителей. Затем
его сравнили с ранговым порядком, описанным в первой публикации
IES. Был получен коэффициент ранговой корреляции Спирмана = .86
(p < .001). Этот результат предполагает, что содержание переживаний,
следующих за травматическими событиями, представленное в общих
пунктах IES, было схоже как у пациентов, так и у добровольцев.
Оценка валидности распределений пунктов по субшкалам вторже-
ния и избегания проводилась с помощью факторного анализа, кото-
рый показал наличие двух факторов. Вопросы из субшкалы избегания
вошли в 1-й фактор с нагрузками от .39 до .86, а пункты из субшкалы
вторжения имели коэффициенты от .09 до .34. Во второй фактор вошли
вопросы из субшкалы вторжения с нагрузками от .58 до .75, в то время
как пункты из субшкалы избегания имели коэффициенты от .11 до .35.
Когда проверялись все вопросы, то нагрузка на гипотетический фак-
тор была выше, чем на другой фактор, что можно рассматривать как
высокий уровень согласованности между распределениями пунктов
двух субшкал. Проверка шкалы на надежность показала, что коэффи-
циенты внутренней консистентности (согласованности), полученные
для обеих субшкал в трех измерениях для двух групп, как отдельно, так
и комбинированно, располагаются в интервалах от .79 до .92.
Н. Зильберг c соавт. (Zilberg, 1982) также проверяли чувствитель-
ность IES к различиям между пациентами и контрольной группой.
11 из 15 пунктов показали значительные различия в средних значениях
между группами при первом измерении. В группе пациентов отмеча-
лись значительно более высокие величины реакций на обе субшкалы
и все пункты, хотя только 11 человек продемонстрировали достаточно
высокий результат. Другой индекс чувствительности — это способ-
ность субшкал выявлять изменения в клиническом статусе по прошес-
твии некоторого времени. Была выявлена T-тестовая корреляционная
связь, что показало чувствительность IES к изменению не только в
период между первым и третьим измерением, но также и в более ко-
роткий период между первым и вторым оцениванием, а также вторым
и третьим периодами. Эти изменения были присущи испытуемым из
145
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

обеих групп, что говорит о наличии некоторых параллельных процес-


сов в протекании реакций на травматический стресс как в патологи-
ческом, так и в нормальном контексте (Weiss, 1993).
IES получил широкое распространение, и в многочисленных работах
продемонстрировано достоинство этого инструмента. Так, были про-
ведены исследование по моделированию IES (Lees-Halev, 1990; Perkins,
Tebes, 1984) и серии исследований на ветеранах Вьетнама (Schwarzwald
et al., 1987; Solomon, 1989) и смешанных выборках (Neal et al., 1994),
а также на жертвах стихийных катастроф, в частности, при исследо-
ваниях последствий землетрясений (Anderson, Manuel, 1994; Carr et al.,
1992; Kaltreider, et al., 1992; Lundin, Bodegard, 1993; Paton, 1990), пожаров
(Koopman et al., 1994; Maida, 1989; McFarlane, 1988), наводнений (Green
et al., 1994) и ураганов (Waters, 1992), в которых получены убедительные
выводы о пригодности IES для определения реакции на травмирующие
жизненные события, для частичного предсказания того, кто будет пе-
реживать дистресс через определенное время, и определения динамики
реакций на травматические события по прошествии времени.
Существуют также данные использования IES при изучении жертв
преступлений и катастроф — железнодорожных, транспортных и дру-
гих. В. Ял и О. Удвин (Yule, Udwin, 1991), например, изучили реакцию
24 девушек после кораблекрушения и обнаружили, что IES, проведен-
ный через 10 дней после катастрофы, может прогнозировать обраще-
ние за помощью в последующие месяцы.
IES был использован во многих исследованиях, посвященных кри-
минальной виктимизации (Arata, 1991). С. Гирелли с соавт. (Girelli et al.,
1986) изучали реакции жертв преступления, используя среди других
методик и IES. Они обнаружили, что субшкала избегания была важной
переменной в тех моделях, которые они проверяли.
При изучении взрослых, которые в детстве подверглись насилию
(Alexander, 1993; Murphy et al., 1988), и взрослых, чьи дети подверглись
насилию (Kelley, 1990), также использовался IES.
С помощью IES изучались психологические реакции у больных
раком (Cella, et al., 1990), которые показали, что травматичность воз-
никновения рецидива ниже, чем влияние первоначального диагноза.
IES также использовался для измерения результатов лечения. Д. Да-
видсон с соавт. (Davidson, 1993) проверяли реакцию на антидепрессан-
ты (амитриптилин), используя IES наряду с другими методиками. При
оценке результатов проведения групповой бихевиоральной терапии с
жертвами сексуального насилия IES была одной из нескольких резуль-
тирующих переменных (Resick et al., 1988). С использованием IES про-
водилось изучение влияния травматических событий на работников
146
Глава 2. Шкала оценки влияния травматического события

служб быстрого реагирования. К. Фулертон с соавт. (Fullerton C.S. et al.,


1992) использовали IES для того, чтобы лучше понять факторы, кото-
рые смягчали реакции, переживаемые пожарными. МакКеррол с соавт.
(McCarroll et al., 1995) использовали IES для того, чтобы показать, что у
тех лиц, кто воевал в Персидском заливе, в течение года могут возник-
нуть симптомы посттравматического стресса.
Таким образом, существуют многочисленные данные, полученные
с помощью IES, свидетельствующие о целесообразности ее использо-
вания, валидности, надежности и универсальности. Это важно для ис-
следователя, заинтересованного в изучении проявления психологичес-
кой реакции на травматические события.
Однако, несмотря на это, Д. Вейс и К. Мармар (Weiss, Marmar, Metzler,
1995), пришли к выводу, что IES может быть более полезной, если она
будет способна диагностировать не только такие симптомы PTSD, как
вторжение и избегания, но и симптомы гипервозбуждения, которые
входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной час-
тью психологической реакции на травматические события. Таким обра-
зом, была предпринята попытка пересмотра оригинальной IES.

2.2. Развитие IES-R


Несмотря на полезность первой версии IES, для полного оценивания ре-
агирования на травматические события требуется проанализировать ха-
рактер реакций в области симптомов гипервозбуждения. Для лонгитюд-
ного исследования реакций на травматические события персонала служб
быстрого реагирования после землетрясения в Loma Prieta (Marmar et al.,
1996; Weiss et al., 1995) было создано семь дополнительных пунктов, 6 из
которых относятся к критерию D — гипервозбуждения из DSM-IV — и
один вопрос добавлен на выявление флэшбэков. Один вопрос «У меня есть
трудности с засыпанием и пробуждением» был разделен на два независи-
мых пункта. Первое утверждение «У меня есть трудности с пробуждени-
ем» имеет высокую корреляцию с пунктами субшкалы «вторжение», по-
этому оно было отнесено к пунктам этой субшкалы. Другое утверждение:
«У меня есть трудности с засыпанием» вошло в новую субшкалу «гиперво-
збуждение», так как оно сильно коррелирует с пунктами этой субшкалы и
слабо — с пунктами субшкалы «вторжение». Эти дополнительные пункты
были случайным образом распределены между семью пунктами вторже-
ния и восемью избегания первой версии IES и, таким образом, Шкала вли-
яния события — пересмотренная (IES-R) — стала содержать 22 пункта.
Важной задачей при создании IES-R являлось сохранение сопоста-
вимости с IES, поэтому не был изменен недельный период, упоминае-
147
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

мый в инструкции, а также схема баллов, предложенная Горовитцем в


первой версии: 0, 1, 3 и 5 для ответов «нет, совсем», «редко», «иногда»,
«часто». За исключением этих минимальных изменений и добавления
пункта, выявляющего флэшбэки, субшкалы «избегание» и «вторже-
ние» опросника IES-R соответствуют таким же субшкалам IES.
Внесение данных изменений позволяет исследователям, использую-
щим IES-R, сравнить результаты субшкал вторжения и избегания c IES.
Предполагается, что пересмотр порядка пунктов, разделение пункта,
связанного с проблемами сна, добавление 6 пунктов гипервозбужде-
ния и одного пункта вторжения, окажет минимальное несущественное
влияние на ответы по этим 15 пунктам.
Целью добавления новых 6 пунктов «гипервозбуждения» является
описание следующих областей: злость и раздражительность; гипертро-
фированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизи-
ологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями, бессонни-
ца. Один новый пункт «вторжения» выявляет переживаемые заново
состояния, схожие с диссоциативными.

2.3. Результаты применения ШОВТС (IES-R)


в отечественных исследованиях
Шкала влияния травматического события получила распространение в
нашей стране в начале 1990-х годов в ряде исследований, посвященных
изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС и континген-
та ветеранов войны в Афганистане. Так, ШОВТС входил в комплекс
психодиагностических методик, используемых в рамках русско-амери-
канского проекта по изучению психологических и психофизиологичес-
ких аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были
показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности
методики. В последующем был выполнен целый ряд исследований с
использованием ШОВТС на различных контингентах испытуемых.
Полученные в этих работах данные приводятся ниже.
Для определения показателей надежности шкалы диагностики воз-
действия травматического события (IES-R) и ее субшкал использовали
весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции,
профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным рис-
ком для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздейс-
твию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в
Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы).
Надежность методики определялась по показателям α-Кронбаха,
стандартизованной α, а также методом расщепления теста пополам
148
Глава 2. Шкала оценки влияния травматического события

Таблица 1
Демографические данные групп, обследованных ШОВТС (IES-R)
Возраст Образование
Обследованные группы
M S.D. N M S.D N
Пожарные 29,2 5,63 87 11,1 1,1 88
Студенты 21,0 2,65 27 13,1 1,0 27
Спасатели 29,6 7,08 43 12,5 2,5 43
Сотрудники МВД 27,8 4,99 34 13,3 1,7 33
Военнослужащие СКВО 32,9 6,45 83 14,7 ,91 87
Беженцы «норма» 39,2 13,8 53 13,5 2,1 53
Беженцы с ПТСР 45,0 15,6 7 12,8 2,5 7
Ликвидаторы «норма» 45,5 9,59 10 12,5 2,7 94
Ликвидаторы с ПТСР 46,0 2,83 2 10,0 0,0 1*
Все группы 29,83 11,25 683 12,98 1,91 676

Обозначения: М — средние, S.D. — стандартное отклонение, N — количество об-


следованных в группе.
Таблица 2
Средние значения показателей методики ШОВТС (IES-R)
Обследован- IN AV AR IES-R
ные группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Пожарные 5,76 5,71 90 7,26 6,73 90 3,63 3,99 90 16,64 14,75 90
Студенты 10,20 8,22 271 12,17 8,79 271 7,23 7,46 271 29,61 21,76 271
Спасатели 5,95 3,93 43 5,09 5,47 43 3,35 3,63 43 14,40 11,05 43
Сотрудники
7,65 6,31 34 9,26 6,08 34 5,50 6,18 34 22,41 17,33 34
МВД
Военнослу-
8,89 8,03 95 9,48 7,77 95 6,40 6,40 95 24,78 20,38 95
жащие СКВО
Беженцы
14,58 10,83 52 14,94 9,90 52 11,27 9,87 52 40,79 28,19 52
«норма»
Беженцы с
27,43 6,00 7 27,43 5,91 7 22,57 8,06 7 77,43 14,25 7
ПТСР
Ликвидаторы
14,68 8,96 105 14,38 9,30 105 13,33 8,81 105 42,39 24,94 105
«норма»
Ликвидаторы
24,33 9,07 3 20,67 5,03 3 23,33 2,89 3 68,33 8,02 3
с ПТСР
Все группы 10,30 8,67 700 11,33 8,86 700 7,77 7,98 700 29,39 23,35 700

Обозначения те же.

149
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

(см. таблицу 3). Как видно из результатов, представленных в таблице,


русскоязычная версия шкалы диагностики воздействия травматичес-
кого события обладает достаточно хорошей надежностью.

Таблица 3
Показатели надежности методики ШОВТС (IES-R)
Ar Av In IES-R
α-Кронбаха 0,87 0,81 0,88 0,94
Стандартизованная α 0,87 0,81 0,88 0,94
Надежность (split-half) 0,87 0,85 0,90 0,95
Guttman split-half 0,86 0,85 0,89 0,95

150
Глава 3
Миссисипская шкала для оценки
посттравматических реакций

3.1. Описание методики


Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени
выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов
боевых действий (Keane et al., 1987, 1988). В настоящее время она яв-
ляется одним из широко используемых инструментов для измерения
признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из кото-
рых оценивается по 5-балльной шкале Ликкерта. Оценка результатов
производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет
выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматичес-
кого опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории,
три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на
определение симптомов вторжения, 11 — избегания, и 8 вопросов от-
носятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных
вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности.
Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психомет-
рическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо
коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройс-
тво», что побудило исследователей к разработке «гражданского» вари-
анта МШ, который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. были опубликова-
ны (Vreven et al., 1995) психометрические данные, полученные на 668
гражданских лицах, где было показано, что разработанная гражданская
форма МШ обладает высокой внутренней согласованностью (.86), хотя
и несколько более низкой, чем военный вариант (.94). Гражданский ва-
риант МШ использовали в исследовании психиатрических пациентов,
в котором была показана чувствительность 87% и специфичность 63%
при диагностировании травматизированных субъектов (Hovens,Van
der Ploeg, 1993).
151
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

3.2. Результаты применения Миссисипской шкалы


в отечественных исследованиях
Миссисипская шкала получила распространение в нашей стране в на-
чале 1990-х годов в ряде исследований, посвященных изучению пси-
хологических последствий аварии на ЧАЭС и контингента ветеранов
войны в Афганистане. Так, Миссисипская шкала входила в комплекс
психодиагностических методик, используемых в рамках русско-амери-
канского проекта по изучению психологических и психофизиологичес-
ких аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были
показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности
методики (Тарабрина с соавт., 1992, 1994, 1996, 1997). В последующем
был выполнен целый ряд исследований с использованием методики
«Миссисипская шкала» на различных контингентах испытуемых. По-
лученные в этих работах данные приводятся ниже.
Для определения показателей надежности Миссисипской шкалы (как
гражданского, так и военного варианта) использовали весь массив дан-
ных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов,
род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и
жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально
психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликви-
даторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы). Надежность методики
определялась по показателям α-Кронбаха, стандартизованной α, а также
методом расщепления теста пополам (см. таблицу 5). Как видно из ре-
зультатов, представленных в таблице, значения показателей надежности
русскоязычной версии Миссисипской шкалы совпадает с таковыми для
оригинальной версии этой методики.

Таблица 1
Демографические данные групп, обследованных Миссисипской шкалой
(военный вариант)
Возраст Образование
Обследованные группы
M N S.D. M N S.D.
Сотрудники МВД 27,82 34,00 4,99 13,33 33 1,78
Военнослужащие СКВО 33,06 85,00 6,53 14,73 89 0,90
Ветераны Афганистана «норма» 31,44 102,0 5,61 11,56 101 3,05
Ветераны Афганистана с ПТСР 34,12 17,00 8,68 11,19 16 3,04
Все группы 31,69 238,0 6,35 12,96 239 2,73

Обозначения: М — средние, S.D. — стандартное отклонение, N — количество об-


следованных в группе.

152
Глава 3. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций

Таблица 2
Средние значения и стандартные отклонения для Миссиссипской
шкалы (военный вариант)
M S.D. N

Сотрудники МВД 64,65 16,13 34

Воннослужащие СКВО 73,76 19,64 97

Ветераны Афганистана «норма» 70,18 11,76 106

Ветераны Афганистана с ПТСР 92,00 15,55 17

Таблица 3
Демографические данные групп, обследованных Миссисипской шкалой
(гражданский вариант, N = 360)
Возраст Образование
Обследованные
группы
M N S.D. M N S.D.

Пожарные 29,32 97 5,59 11,14 95 1,12

Спасатели 29,36 47 6,89 12,64 47 2,57

Беженцы «норма» 39,26 53 13,86 13,54 53 2,15

Беженцы с ПТСР 45,00 7 15,61 12,86 7 2,54

Ликвидаторы «норма» 42,98 158 9,69 12,49 145 2,72

Ликвидаторы с ПТСР 36,48 21 6,04 11,77 13 2,39

Все группы 37,02 383 11,09 12,29 360 2,39

Обозначения: М — средние, S.D. — стандартное отклонение, N — количество об-


следованных в группе.

153
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Таблица 4
Средние значения и стандартные отклонения для Миссисипской
шкалы (гражданский вариант)
M S.D. N
Пожарные 73,79 13,05 115
Спасатели 70,85 11,74 47
Беженцы «норма» 79,70 18,19 53
Беженцы с ПТСР 105,14 14,90 7
Ликвидаторы «норма» 90,15 19,18 163
Ликвидаторы с ПТСР 99,44 17,06 27

Таблица 5
Параметры надежности опросника Миссисипская шкала
MS (гр. вар.) MS (военн. вар.)
N 412 254
α-Кронбаха 0,76 0,69
стандартизованная α 0,81 0,76
надежность (split-half) 0,82 0,79
Guttman split-half 0,82 0,78

154
Глава 4
Опросник выраженности психопатологической
симптоматики
(Simptom Check List-90-Revised, SCL-90-R)

4.1. История создания SCL-90-R


Методика SCL-90-R создана Дерогатис (Derogatis et al., 1974a,b) на основе
Hopkins Symptom Checklist (HSCL) — методики, ведущей свою историю
от Cornell Medical Index (Wider, 1948), которая, в свою очередь, опира-
лась на «Шкалу дискомфорта», разработанную Parloff et al. (1953). Опыт
работы Дерогатис с HSCL показал, что, несмотря на хорошие результа-
ты, полученные при проверке надежности и валидности шкалы, имел
место ряд серьезных ограничений при ее использовании. Во-первых,
методика HSCL разрабатывалась как исследовательский инструмент,
не предназначенный для работы с больными. Во-вторых, пять первона-
чально выделенных симптоматических категорий, хотя и хорошо рабо-
тали в тех областях, на которые они были направлены, не охватывали
других важных областей симптоматики. И, в-третьих, значительное ко-
личество вопросов не имело отношения к измерению 5 основных сим-
птоматических конструктов, а было просто «шумом». Наконец, в HSCL
не существовало сравнительной клинической шкалы, которая могла бы
позволить сравнивать показатели психологического статуса пациентов
с клиническими данными. Эти соображения были учтены при создании
SCL-90-R. Взяв за основу пункты HSCL для 5 симптоматических катего-
рий, определенных ранее (Derogatis et al., 1971, 1972), авторы опустили
некоторое количество старых вопросов и добавили 45 новых, составив-
ших 4 категории. Все это в целом и образовало методику SCL-90-R, кото-
рая исторически связана с HSCL, но отлична от нее.

4.2. Описание методики


Шкала SCL содержит 90 пунктов, и ее назначение состоит в том, что-
бы оценивать паттерны психологических признаков у психиатричес-
ких пациентов и здоровых лиц. Первоначальная версия шкалы, пред-
155
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

ложенная Derogatis и его коллегами (Derogatis, Lipman, Covi, 1973)


на основании клинической практики и психометрического анализа,
затем была модифицирована и валидизирована в настоящем вари-
анте (Derogatis, Rickels, Rock, 1976). Каждый из 90 вопросов шкалы
оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответству-
ет позиция «совсем нет», а 4 — «очень сильно». Ответы на 90 пунк-
тов подсчитываются и интерпретируются по 9-ти основным шкалам
симптоматических расстройств: соматизации — Somatization (SOM),
обсессивности-компульсивности — Obsessive-Compulsive (O-C), меж-
личностной сензитивности — Interpersonal Sensitivity (INT), депрес-
сии — Depression (DEP), тревожности — Anxiety (ANX), враждеб-
ности — Hostility (HOS), фобической тревожности — Phobic Anxiety
(PHOB), паранойяльных тенденций — Paranoid Ideation (PAR), пси-
хотизма — Psychoticism (PSY) и по 3-м обобщенным шкалам второго
порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного
симптоматического дистресса (PSDI), общее число утвердительных
ответов (PST). Индексы второго порядка предложены для того, что-
бы иметь возможность более гибко оценивать психопатологический
статус пациента.

4.3. Проведение методики и ее характеристики


Инструкция к тесту приведена на бланке, однако важно понимать, что
установки человека, предлагающего пациенту тест, также имеют боль-
шое значение и влияют на качество ответов пациента. Не следует дове-
рять процедуру тестирования человеку, который испытывает недове-
рие к методике.
SCL-90-R — инструмент определения актуального, присутствую-
щего на данный момент, психологического симптоматического ста-
туса. SCL не является методикой изучения личности (за исключением
косвенного анализа), т. е. методикой, выявляющей личностные типы
или расстройства личности, которые бы отражались в характерном
профиле первичных симптоматических расстройств. При создании
теста использовались (насколько это возможно) наиболее доступные
для понимания выражения. Вопросы включали в себя простейшие сло-
ва, позволяющие сохранить их смысл. Однако, несмотря на эти усилия,
все еще остаются пациенты, вербального уровня которых не хватает
для того, чтобы постичь смысл вопросов. Если у исследователя склады-
вается подобное впечатление, либо по вопросам, которые задает обсле-
дуемый, либо в результате клинического наблюдения, результаты теста
считаются недействительными. Выбор 5-ранговой дискретной шкалы
156
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики

для ответов на пункты SCL-90-R представляет некоторый компромисс


между тем фактом, что надежность пропорциональна числу пунктов
между предельными значениями шкалы ответов, и пониманием того,
что существуют ограничения в восприятии человеком тяжести пере-
живаемых психологических симптомов. Подобный прагматический
подход определен тем, что минимальное число пунктов для первичных
симптоматических нарушений, как показывает опыт, равняется 6 и яв-
ляется стабильным минимумом для достижения факторной инвари-
антности.

4.4. Использование методики


Методика создавалась для того, чтобы оценить психологический сим-
птоматический статус широкого спектра индивидов, начиная от лиц
из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных обще-
го профиля до индивидов с психиатрическими расстройствами. Оче-
видно, что исключение для применения методики должны составлять
явно неграмотные и психотические пациенты, а также пациенты с пси-
хической задержкой и в состоянии делирия. Другие, менее очевидные
причины, также могут снижать валидность тестирования (например,
взрослые с дислексией, различная степень дебильности). Тестирова-
ние может проводиться как однократно, так и многоразово в различ-
ных вариантах. Тест-ретестовая надежность для SCL очень хорошая,
и нет данных о каких-либо существенных искажениях при повторном
предъявлении методики.

4.5. Основные дефиниции


Девять основных симптоматических расстройств были выделены в
результате комплексного клинического, эмпирического и аналити-
ческого исследования. Авторы выбрали только те синдромы, которым
в литературе даны четкие и ясные определения, что позволило им,
по возможности, избежать сомнений относительно того, что же на са-
мом деле измеряется. К тому же требовалось, чтобы те ощущения, ко-
торые объединяются в каждую из симптоматических групп, возможно
было измерить в пределах стандартных шкал и, более того, чтобы они
были доступны пониманию испытуемого во время заполнения шкалы.
Окончательным критерием было подтверждение базовых дефиниций
в клинике.

157
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

4.6. Операциональные определения шкал SCL-90-R


Соматизация (Somatization-SOM)
Нарушения, называемые соматизацией, отражают дистресс, возника-
ющий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы,
фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, рес-
пираторной и других системах. Компонентами расстройства являются
также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и
в дополнение — соматические эквиваленты тревожности. Все эти сим-
птомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они
могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний.

Обсессивно-компульсивные расстройства (Obsessive-Compulsive — O-C)


Обсессивно-компульсивное расстройство отражает симптомы, ко-
торые в сильной степени тождественны стандартному клиническому
синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импуль-
сов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные,
непреодолимые и чуждые Я. В эту шкалу также включены вопросы,
касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной
окраски.

Межличностная сензитивность (Interpersonal Sensitivity — INT)


Данное расстройство определяется чувствами личностной неадекват-
ности и неполноценности, в особенности когда человек сравнивает
себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный
дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характери-
зуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими
показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания
собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличност-
ного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.

Депрессия (Depression — DEP)


Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявле-
ний клинической депрессии. Здесь представлены симптомы дисфории
и аффекта, такие как признаки отсутствия интереса к жизни, недостат-
ка мотивации и потери жизненной энергии. Кроме того, сюда относят-
ся чувства безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и
соматические корреляты депрессии.
158
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики

Тревожность (Anxiety — ANX)


Тревожное расстройство состоит из ряда симптомов и признаков, ко-
торые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестирован-
ной тревожности. В определение входят общие признаки, такие как
нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощу-
щение насилия. В качестве признаков тревожности сюда относятся
когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения
и страха, и некоторые соматические корреляты тревожности.

Враждебность (Hostility — HOS)


Враждебность включает мысли, чувства или действия, которые яв-
ляются проявлениями негативного аффективного состояния злости.
В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качест-
ва, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.

Фобическая тревожность (Phobic Anxiety — PHOB)


Определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, мес-
та, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональ-
ная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему
поведению. Пункты, относящиеся к представленному расстройству,
направлены на наиболее патогномичные и разрушительные проявле-
ния фобического поведения. Действительная структура расстройства
находится в близком соответствии с дефиницией, называемой агора-
фобия (Marks, 1969), названной также синдромом фобической тревож-
ной деперсонализации (Roth, 1959).

Паранойяльные симптомы (Paranoid Ideation — PAR)


Данное определение представляет паранойяльное поведение как вид
нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных
мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха по-
тери независимости, иллюзий рассматриваются как основные призна-
ки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представ-
ленность этих признаков.

Психотизм (Psychoticism — PSY)


В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий,
изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении,
159
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма


представляет собой градуированный континуум от мягкой межлич-
ностной изоляции до очевидных доказательств психотизма. Представ-
ленная дефиниция во многом обязана работе Айзенка (1968).

Дополнительные вопросы
Семь вопросов, которые входят в SCL, не попадают ни под одно опре-
деление симптоматических расстройств; эти симптомы действительно
являются указателями некоторых расстройств, но не относятся ни к од-
ному из них. Хотя в этом смысле присутствие дополнительных вопро-
сов нарушает один из статистических критериев для включения в тест,
но все же они вошли в него, так как являются клинически важными. До-
полнительные вопросы участвуют в общей обработке SCL и используют-
ся «конфигурально». Так, например, высокие значения DEP в сочетании
с «ранним утренним пробуждением» и «плохим аппетитом» означают
другое состояние, отличное от тех же значений DEP без этих симптомов.
В том же смысле наличие «чувства вины» является важным клиничес-
ким индикатором, который предоставляет необходимую информацию
клиницистам. Дополнительные вопросы не объединены между собой
как отдельное расстройство, а участвуют в общей обработке теста.

Общие индексы дистресса


В SCL имеются 3 обобщенных индекса дистресса: общий индекс тяжести
(GSI); индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI); общее число
утвердительных ответов (PST). Функцией каждого из них является приве-
дение к единому масштабу уровня и глубины личностной психопатологии.
Каждый индекс делает это некоторым особым способом и отражает ка-
кие-то отдельные аспекты психопатологии (Derogatis, 1975). GSI является
лучшим индикатором текущего состояния и глубины расстройства, и его
следует использовать в большинстве случаев, где требуется обобщенный
единичный показатель. GSI является комбинацией информации о коли-
честве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. PSDI явля-
ется исключительно мерой интенсивности состояния, соответствующей
количеству симптомов. Этот показатель работает в основном как индика-
тор типа реагирования на взаимодействие: усиливает ли или преуменьша-
ет испытуемый симптоматический дистресс при ответах. PST — просто
подсчет числа симптомов, на которые пациент дает положительные отве-
ты, т. е. количество утверждений, для которых испытуемый отмечает хоть
какой-то уровень выше нулевого. Информация о типе реагирования и ко-
160
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики

личестве утвердительных ответов для симптомов, рассмотренная в связи с


GSI, может быть очень полезна в понимании клинической картины.

Интерпретация
Результаты по SCL-90-R могут быть интерпретированы на трех уров-
нях: общая выраженность психопатологической симптоматики, выра-
женность отдельных шкал, выраженность отдельных симптомов.
Индекс GSI является наиболее информативным показателем, от-
ражающим уровень психического дистресса индивида. Индекс PSDI
представляет собой измерение интенсивности дистресса и, кроме того,
может служить для оценки «стиля» выражения дистресса испытуе-
мого: проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к
укрытию своих симптомов. Индекс PST отражает широту диапазона
симптоматики индивида. Информация, полученная из этих трех ис-
точников, должна быть тщательно интегрирована, для того чтобы по-
лучить наиболее значимую и валидную картину дистресса.

Надежность и валидность шкал SCL


В качестве критерия надежности был использован альфа-коэффици-
ент, который является вариацией формулы Kuder-Richardson 20. Полу-
ченные коэффициенты были вполне удовлетворительно распределены
между низким .77 для субшкалы психотизма и высоким .90 для депрес-
сии значениями. Тест-ретестовые коэффициенты были получены при
анализе данных 94 психиатрических пациентов, которые тестирова-
лись во время первичного осмотра и повторно обследовались через
неделю перед первым терапевтическим сеансом. Большая часть этих
коэффициентов колеблется между .80 и .90, что является соответству-
ющим уровню для значений симптоматических групп.
В 1976 г. Дерогатис Рикельс и Рок (Derogatis, Rickels, Rock, 1976) про-
вели работу по сопоставлению шкал SCL со шкалами MMPI. Работа была
проведена на 119 «симптоматических добровольцах» и, кроме MMPI,
в нее были также включены обычные клинические шкалы. Шкалы SCL
имеют высокие корреляции с соответствующими симптоматическими
группами MMPI, кроме группы обсессивно-компульсивных симптомов.
Результаты исследования отражают высокий уровень конвергентной
валидности для SCL. В 1980 г. Горовитц и его коллеги рассмотрели SCL
в связи с исследованиями по PTSD, а в 1981 году было обнаружено, что
при тестировании SCL удалось получить различия в результатах теста
между пациентами с PTSD, получавшими терапевтическую помощь,
161
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

и пациентами, не получавшими такой помощи (Horowits et al., 1980;


Horowits et al., 1981). Baum и его сотрудники в нескольких опубликован-
ных работах (Baum et al., 1982; Baum et al., 1983) привели чрезвычайно
интересные данные о хорошей чувствительности SCL при тестировании
стресса для Three Mile Island. В похожем исследовании Грин и ее коллеги
(Green et al., 1983) использовали SCL для определения уровня стресса при
пожаре в клубе Beverly Hills Supper. Также SCL использовался для диа-
гностики лиц с различными клиническими проявлениями в психиатрии,
онкологических больных, наркологических пациентов, пациентов с раз-
личными физическими заболеваниями. Многочисленные исследователи
доказали самостоятельную ценность клинических и психометрических
характеристик SCL. Кроме того, методика переведена на многие языки и
используется во многих странах. Русский вариант SCL применялся в ком-
плексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии
посттравматического стресса ИП РАН (Тарабрина с соавт., 1992, 1994,
1996, 1997). Полученные в этом исследовании данные приводятся ниже.

Шкалы SCL-R с входящими в них пунктами


Соматизация Обсессивно-компуль- Межличностная
Somatization сивные расстройства сензитивность
(SOM) Obsessive-Compulsive Interpersonal Sensitivity
(O-C) (INT)
Всего: 12 пунктов Всего: 10 пунктов Всего: 9 пунктов
1. Головные боли. 3. Повторяющиеся непри- 6. Чувство недовольства
4. Слабость или головокру- ятные неотвязные мысли. другими.
жение. 9. Проблемы с памятью. 21. Застенчивость или ско-
12. Боли в сердце или груд- 10. Ваша небрежность или ванность в общении с ли-
ной клетке. неряшливость. цами другого пола.
27. Боли в пояснице. 28. Ощущение, что Вам что-то 34 То, что Ваши чувства
40. Тошнота или расстройс- мешает сделать что-либо. легко задеть.
тво желудка. 38. Необходимость делать 36. Ощущение, что другие
42. Боли в мышцах. все очень медленно, чтобы не понимают Вас или не со-
48. Затрудненное дыхание. не допустить ошибки. чувствуют Вам.
49. Приступы жара или оз- 45. Потребность проверять 37. Ощущение, что люди
ноба. и перепроверять то, что Вы недружелюбны или Вы им
52. Онемение или покалы- делаете. не нравитесь.
вание в различных частях 46. Трудности в принятии 41. Ощущение, что Вы хуже
тела. решения. других.
53. Комок в горле. 51. То, что Вы легко теряете 61. Ощущение неловкости,
56. Ощущение слабости в мысль. когда люди наблюдают за
различных частях тела. 55. То, что Вам трудно со- Вами или говорят о Вас.
58. Тяжесть в конечностях. средоточиться. 69. Чрезмерная застенчи-
65. Потребность повторять вость в общении с другими.
действия: прикасаться, мыть- 73. Чувство неловкости, когда
ся, пересчитывать и т. п. Вы едите и пьете на людях.

162
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики

Депрессия Тревожность Враждебность


Depression (DEP) Anxiety (ANX) Hostility (HOS)
Всего: 13 пунктов Всего: 10 пунктов Всего: 6 пунктов
5. Потеря сексуального вле- 2. Нервозность или внут- 11. Легко возникающая до-
чения или удовольствия. ренняя дрожь. сада или раздражение.
14. Упадок сил или затормо- 17. Дрожь. 24. Вспышки гнева, кото-
женность. 23. Неожиданный и беспри- рые Вы не могли сдержать.
15. Мысли о том, чтобы по- чинный страх. 63. Импульсы причинять
кончить с собой. 33. Чувство страха. телесные повреждения или
20. Слезливость. 39. Сильное или учащенное вред кому-либо.
22. Ощущение, что Вы в за- сердцебиение. 67. Импульсы ломать или
падне или пойманы. 57. Ощущение напряжен- крушить что-либо.
26. Чувство, что Вы сами во ности или взвинченности. 74. То, что Вы часто вступа-
многом виноваты. 72. Приступы ужаса или ете в спор.
29. Чувство одиночества. паники. 81. То, что Вы кричите или
30. Подавленное настрое- 78. Такое сильное беспо- швыряетесь вещами.
ние, «хандра». койство, что Вы не можете
31. Чрезмерное беспокойс- усидеть на месте.
тво по разным поводам. 80. Ощущение, что с Вами
32. Отсутствие интереса к произойдет что-то плохое.
чему бы то ни было. 86. Кошмарные мысли или
54. Ощущение, что будущее видения.
безнадежно.
71. Чувство, что все, что бы
Вы ни делали, требует боль-
ших усилий.
79. Ощущение собственной
никчемности.

163
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Фобическая Паранойяльные Психотизм


тревожность Phobic симптомы Paranoid Psychoticism (PSY)
Anxiety (PHOB) Ideation (PAR)
Всего: 7 пунктов Всего: 6 пунктов Всего: 10 пунктов
13. Чувство страха в откры- 8. Ощущение, что почти во 7. Ощущение, что кто-то
тых местах или на улице. всех Ваших неприятностях другой может управлять
25. Боязнь выйти из дома виноваты другие. Вашими мыслями.
одному. 18. Чувство, что большинс- 16. То, что Вы слышите го-
47. Боязнь езды в автобусах, тву людей нельзя доверять. лоса, которые не слышат
метро или поездах. 43. Ощущение, что другие другие.
50. Необходимость избегать наблюдают за Вами или го- 35. Ощущение, что другие
некоторых мест или дейс- ворят о Вас. проникают в Ваши мысли.
твий, т. к. они Вас пугают. 68. Наличие у Вас идей или 62. То, что у Вас в голове
70. Чувство неловкости в верований, которые не раз- чужие мысли.
людных местах (магазинах, деляют другие. 77. Чувство одиночества,
кинотеатрах). 76. То, что другие недооце- даже когда Вы с другими
75. Нервозность, когда Вы нивают Ваши достижения. людьми
оставались одни. 83. Ощущение, что люди 84. Нервировавшие Вас
82. Боязнь, что Вы упадете в злоупотребят Вашим дове- сексуальные мысли.
обморок на людях. рием, если Вы им позволи- 85. Мысль, что Вы долж-
те. ны быть наказаны за Ваши
грехи.
87. Мысли о том, что с Ва-
шим телом что-то не в по-
рядке.
88. То, что Вы не чувствуе-
те близости ни к кому.
90. Мысли о том, что с ва-
шим рассудком творится
что-то неладное.
Дополнительные вопросы (Additional Items — ADD)
Всего: 7 пунктов
19. Плохой аппетит.
60. Переедание
44. То, что Вам трудно заснуть.
59. Мысли о смерти.
64. Бессонница по утрам.
66. Беспокойный и тревожный сон.
89. Чувство вины.

164
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики

Таблица 1
Демографические данные групп, обследованных SCL-90-R
Возраст образование
Обследованные группы
M S.D. N M S.D. N
Пожарные 29,11 5,45 74 11,01 0,98 71
Сотрудники МВД 25,26 4,92 236 12,66 6,76 229
Военнослужащие СКВО 33,43 6,75 88 14,72 0,91 92
Больные шизофренией 43,55 12,69 22 12,00 2,85 19
Беженцы «норма» 39,26 13,86 53 13,54 2,15 53
Беженцы с ПТСР 45,00 15,61 7 12,86 2,54 7
Соматоформные больные 38,20 7,99 40 12,68 1,77 40
Ликвидаторы «норма» 42,75 9,64 157 12,46 2,72 143
Ликвидаторы с ПТСР 37,14 6,66 22 12,00 2,45 14
Ветераны Афганистана «норма» 31,62 6,20 101 11,61 3,06 99
Ветераны Афганистана с ПТСР 32,76 6,15 17 11,18 2,94 17
Студенты 19,96 3,22 488 13,08 1,71 471
Банковские служащие 29,30 7,48 97 14,41 1,43 95
Все группы 28,39 10,39 1402 12,89 3,44 1350

Обозначения: М — средние, S.D. — стандартное отклонение, N — количество об-


следованных в группе.
Таблица 2
Обследованные SOM O-C INT
группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Пожарные 0,29 0,30 90 0,38 0,33 90 0,44 0,38 90
Сотрудники МВД 0,50 0,43 242 0,67 0,51 242 0,78 0,54 242
Военнослужащие 0,68 0,63 100 0,67 0,55 100 0,77 0,58 100
СКВО
Больные шизофренией 0,93 0,82 22 1,23 0,83 22 0,94 0,69 22
Беженцы «норма» 0,85 0,73 53 0,68 0,63 53 0,76 0,68 53
Беженцы с ПТСР 1,37 0,68 7 1,21 0,68 7 0,76 0,34 7
Соматоформные 1,60 0,62 40 1,04 0,63 40 1,13 0,76 40
больные
Ликвидаторы «норма» 1,43 0,80 162 1,07 0,72 162 0,90 0,68 162
Ликвидаторы с ПТСР 1,47 0,80 27 1,31 0,83 27 1,13 0,61 27
Ветераны 0,41 0,41 105 0,52 0,52 105 0,59 0,51 105
Афганистана «норма»
Ветераны 1,08 0,64 17 1,15 0,72 17 1,25 0,68 17
Афганистана с ПТСР
Студенты 0,55 0,46 500 0,78 0,54 500 0,95 0,65 500
Банковские служащие 0,51 0,51 101 0,64 0,49 101 0,67 0,54 101
Все группы 0,69 0,65 1466 0,76 0,60 1466 0,83 0,63 1466

165
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Таблица 2 (продолжение)
Обследованные DEP ANX HOS PHOB
группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N M SD N
Пожарные 0,25 0,26 90 0,26 0,27 90 0,33 0,41 90 0,12 0,19 90
Сотрудники МВД 0,54 0,45 242 0,52 0,48 241 0,66 0,60 242 0,28 0,39 242
Военнослужащие
0,59 0,58 100 0,59 0,61 100 0,74 0,67 100 0,40 0,60 100
СКВО
Больные шизоф-
1,04 0,74 22 0,99 0,78 22 0,60 0,58 22 0,73 0,82 22
ренией
Беженцы «норма» 0,67 0,62 53 0,58 0,58 53 0,59 0,75 53 0,30 0,37 53
Беженцы с ПТСР 1,07 0,63 7 1,29 0,93 7 1,05 0,81 7 0,91 0,73 7
Соматоформные
1,29 0,75 40 1,50 0,80 40 1,10 0,69 40 0,99 0,71 40
больные
Ликвидаторы
0,93 0,68 162 0,93 0,76 162 0,87 0,69 162 0,50 0,63 162
«норма»
Ликвидаторы с
1,21 0,76 27 1,21 0,84 27 1,15 0,79 27 0,74 0,84 27
ПТСР
Ветераны Афга-
0,41 0,39 105 0,40 0,55 105 0,51 0,51 105 0,19 0,42 105
нистана «норма»
Ветераны Афга-
1,15 0,65 17 1,16 0,81 17 1,22 0,66 17 0,76 0,74 17
нистана с ПТСР
Студенты 0,72 0,55 500 0,58 0,53 500 0,74 0,65 500 0,32 0,37 500
Банковские слу-
0,62 0,52 101 0,49 0,49 101 0,57 0,55 101 0,22 0,36 101
жащие
Все группы 0,68 0,59 1466 0,62 0,62 1465 0,71 0,65 1466 0,35 0,49 1466

Таблица 2 (продолжение)
Обследованные PAR PSY ADD
группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Пожарные 0,37 0,39 90 0,15 0,22 90 0,30 0,31 90
Сотрудники МВД 0,68 0,54 242 0,39 0,41 242 0,57 0,54 242
Военнослужащие
0,67 0,56 100 0,40 0,59 100 0,60 0,72 100
СКВО
Больные шизо­
0,92 0,76 22 0,83 0,72 22 0,77 0,62 22
френией
Беженцы «норма» 0,64 0,53 53 0,30 0,42 53 0,45 0,56 53
Беженцы с ПТСР 1,04 1,27 7 0,89 0,82 7 1,00 0,37 7
Соматоформные
0,76 0,56 40 0,80 0,57 40 1,17 0,79 40
больные
Ликвидаторы
0,70 0,62 162 0,56 0,55 162 0,97 0,73 162
«норма»

166
Глава 4. Опросник выраженности психопатологической симптоматики

Обследованные PAR PSY ADD


группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Ликвидаторы с
1,05 0,76 27 0,85 0,69 27 1,12 0,65 27
ПТСР
Ветераны Афга-
0,49 0,44 105 0,19 0,26 105 0,36 0,41 105
нистана «норма»
Ветераны Афга-
1,00 0,69 17 0,72 0,51 17 1,16 0,64 17
нистана с ПТСР
Студенты 0,73 0,59 500 0,44 0,45 500 0,54 0,49 500
Банковские слу-
0,55 0,48 101 0,34 0,36 101 0,45 0,39 101
жащие
Все группы 0,67 0,58 1466 0,42 0,48 1466 0,60 0,59 1466
Таблица 2 (продолжение)
Обследо- GSI PSDI PST GT
ванные
группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Пожар-
0,29 0,24 90 1,16 0,24 90 21,61 16,64 90 25,66 21,70 90
ные
Сотруд-
0,56 0,43 242 1,24 0,28 238 38,91 27,10 242 49,91 39,13 242
ники МВД
Военно-
служащие 0,61 0,55 100 1,34 0,36 99 36,36 24,42 100 54,67 49,25 100
СКВО
Больные
шизофре- 0,93 0,66 22 1,85 0,71 22 43,05 24,95 22 79,50 57,27 22
нией
Беженцы
0,60 0,51 53 1,45 0,46 52 32,13 21,88 53 51,38 43,72 53
«норма»
Беженцы
1,08 0,59 7 1,62 0,61 7 56,00 16,44 7 95,57 53,21 7
с ПТСР
Сомато-
формные 1,17 0,52 40 1,87 0,50 40 54,75 13,97 40 105,73 47,19 40
больные
Ликви-
даторы 0,92 0,60 162 1,63 0,46 162 46,86 22,30 162 82,30 53,94 162
«норма»
Ликви-
даторы с 1,15 0,66 27 1,78 0,52 27 54,96 17,94 27 103,30 59,43 27
ПТСР
Ветераны
Афганис-
0,41 0,35 105 1,28 0,33 104 26,35 17,49 105 36,53 31,46 105
тана «нор-
ма»

167
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Обследо- GSI PSDI PST GT


ванные
группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Ветераны
Афганис-
1,07 0,51 17 1,72 0,49 17 54,29 17,46 17 96,24 46,11 17
тана с
ПТСР
Студенты 0,64 0,43 500 1,45 0,39 498 36,64 17,28 500 57,29 38,35 500
Банковс-
кие слу- 0,51 0,39 101 1,31 0,32 101 32,87 19,81 101 46,19 35,06 101
жащие
Все груп-
0,64 0,50 1466 1,42 0,42 1457 37,27 21,92 1466 57,39 44,80 1466
пы

Для определения показателей надежности субшкал SCL-90-R ис-


пользовали весь массив данных, полученных на выборках нормаль-
ной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с
постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, под-
вергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий
(ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на
ЧАЭС, беженцы); кроме этого, были включены данные по двум выбор-
кам популяции психиатрических пациентов с диагнозами «шизофре-
ния» и «соматоформные расстройства». Надежность методики опре-
делялась по показателям α-Кронбаха, стандартизованной α, а также
методом расщепления теста пополам (см. таблицу 3). Как видно из
результатов, представленных в таблице, субшкалы SCL-90-R обладают
достаточно хорошей надежностью, за исключением шкалы PAR.

Таблица 3
Показатели надежности субшкал методики SCL-90-R
SOM O-C INT DEP ANX HOS PHOB PAR PSY ADD
N 933 929 943 926 937 945 938 945 938 942
α-Кронбаха 0,89 0,81 0,82 0,72 0,86 0,77 0,75 0,35 0,77 0,70
стандартизован-
0,89 0,81 0,82 0,83 0,86 0,77 0,76 0,61 0,77 0,69
ная α
надежность
0,90 0,80 0,83 0,74 0,89 0,80 0,77 0,41 0,76 0,71
(split-half)
Guttman split-half 0,90 0,80 0,83 0,71 0,89 0,80 0,76 0,33 0,76 0,71

168
Глава 5
Опросник депрессивности Бека
(Beck Depression Inventory — BDI)

5.1. Описание методики


В мировой психологической практике при обследовании лиц, пережив-
ших экстремальные, стрессовые ситуации используется большой пси-
хометрический методический комплекс, по результатам применения
которого можно судить об особенностях психологического состояния у
обследуемых субъектов. Опросник депрессивности Бека является важ-
ной составляющей этого комплекса, показавшей свою диагностичес-
кую значимость при работе с лицами, пережившими травматический
стресс. BDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов
у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических
наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у
депрессивных психиатрических пациентов в отличие от недепрессив-
ных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений
позволяет выделить 21 шкалу, каждая из которых представляет собой
отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следу-
ющие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) не-
удовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания;
7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыс-
лей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной
отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) труд-
ности в работе; 16) бессоница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита;
19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря
сексуального влечения. Выделенные шкалы дают возможность выявить
степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из
них представляет собой группу вопросов, состоящую из 4-х утвержде-
ний, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально воз-
можная сумма — 63 балла. В настоящее время опросник депрессивности
Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях
169
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии.


Когда суммарный балл по шкале меньше 9, то это рассматривается как
отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характе-
ризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов —
«критический уровень» и от 30 до 63 баллов — «явно выраженная
депрессивная симптоматика». Как показали многочисленные исследо-
вания (Fairbank et al., 1983; Orr et al., 1990 и др.), проведенные на участ-
никах военных действий во Вьетнаме и Корее, уровень депрессивности
по шкале Бека у ветеранов с ПТСР был значимо выше, чем ее значения у
здоровых испытуемых, вошедших в контрольную группу.
BDI применялся в комплексном исследовании, которое проводи-
лось лабораторией психологии посттравматического стресса ИП РАН
(Тарабрина с соавт., 1992, 1994, 1996, 1997). Полученные с помощью
этого опросника результаты приводятся ниже.

5.2. Шкалы методики


Когнитивно-аффективная субшкала (cognitive-affective, C-A)
и субшкала соматизации (somatic-perfomance, S-P) опросника депрессивности Бека
Несколько исследований были посвящены оценке выраженности де-
прессивной симптоматики у пациентов с различными медицинскими
диагнозами. Пламб и Холланд (Plumb, Holland, 1977), Кэйвэйноф, Кларк
и Гиббонс (Cavanough, Clark, Gibbons, 1983) опубликовали результаты
исследований, согласно которым различные группы вопросов BDI об-
ладают способностью дифференцировать выборки психиатрических,
соматических больных и нормы. Было предложено две суб­шкалы для
оценки соответствующих симптомов. Первые 13 пунктов составля-
ют когнитивно-аффективную субшкалу, которая предназначена для
оценки выраженности депрессии у тех пациентов, вегетативные и со-
матические симптомы которых могут послужить причиной для завы-
шенной оценки депрессии. Последние 8 пунктов составляют субшкалу,
служащую для оценки соматических проявлений депрессии. Показано,
что BDI в высшей степени эффективен для определения депрессии у
героиновых наркоманов. Однако результаты исследования Шоу и др.
(Shaw et al., 1979) говорят о том, что некоторые из соматических сим-
птомов героиновой зависимости совпадают с признаками депрессии,
определяемыми BDI. Тем не менее, сравнивая значения по когнитивно-
аффективной субшкале между выборками героиновых наркоманов и
пациентов с другими психиатрическими диагнозами, можно оценить
выраженность депрессии, исключив перекрывающиеся соматические
симптомы. Вероятно, когнитивно-аффективная субшкала может быть
170
Глава 5. Опросник депрессивности Бека

также применена и на выборке соматических больных, некоторые сим-


птомы которых, например, усталость, могут вносить погрешность в
оценку депрессивной симптоматики.

Таблица 1
Демографические данные групп, обследованных BDI
Возраст Образование
Обследованные группы
M S.D. N M S.D. N
Пожарные (1) 29,09 5,63 70 10,97 1,00 67
Спасатели (5) 29,36 6,89 47 12,64 2,57 47
Сотрудники МВД (6) 25,10 5,02 132 12,65 2,05 123
Военнослужащие СКВО (10) 33,43 6,75 88 14,72 0,91 92
Больные шизофренией 43,55 12,69 22 12,00 2,85 19
Беженцы «норма» 39,35 13,98 52 13,51 2,16 52
Беженцы с ПТСР 45,00 15,61 7 12,86 2,54 7
Ликвидаторы «норма» 42,41 9,38 172 12,39 2,69 157
Ликвидаторы с ПТСР 37,43 6,68 21 12,15 2,48 13
Ветераны Афганистана «норма» 31,44 5,63 100 11,56 3,03 99
Ветераны Афганистана с ПТСР 34,12 8,68 17 11,19 3,04 16
Студенты 20,24 3,81 488 13,13 1,74 471
Банковские служащие 27,92 7,63 98 14,15 1,47 97
Все группы 28,47 10,54 1314 12,89 2,24 1260

Обозначения: М — средние, S.D. — стандартное отклонение, N — количество об-


следованных в группе.

Таблица 2
Средние значения показателей BDI
Обследованные C-A S-P BDI
группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Пожарные 3,40 2,83 85 0,96 1,26 85 4,36 3,56 85
Спасатели 3,04 2,49 47 1,11 1,63 47 4,15 3,38 47
Сотрудники МВД 2,46 3,17 134 0,93 1,74 134 3,39 4,57 134
Военнослужащие
4,68 4,47 100 2,16 2,54 100 6,84 6,41 100
СКВО
Больные
10,64 8,86 22 6,41 4,79 22 17,05 12,92 22
шизофренией
Беженцы
5,90 5,32 52 3,94 4,00 52 9,85 8,61 52
«норма»
Беженцы с ПТСР 12,14 5,21 7 6,29 2,98 7 18,43 7,00 7

171
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Обследованные C-A S-P BDI


группы M S.D. N M S.D. N M S.D. N
Ликвидаторы
7,98 5,57 183 6,89 4,38 183 14,87 8,87 183
«норма»
Ликвидаторы с
10,54 6,69 28 7,39 4,10 28 17,93 9,97 28
ПТСР
Ветераны
Афганистана 4,56 3,97 104 2,03 2,23 104 6,59 5,54 104
«норма»
Ветераны
Афганистана с 10,41 6,58 17 5,18 3,36 17 15,59 8,92 17
ПТСР
Студенты 5,95 4,65 496 2,55 2,52 496 8,51 6,36 496
Банковские
4,16 3,47 102 1,58 1,82 102 5,74 4,56 102
служащие
Все группы 5,55 4,98 1377 2,95 3,42 1377 8,50 7,63 1377

Обозначения те же.

Для определения показателей надежности опросника BDI и его


субшкал использовали весь массив данных, полученных на выборках
нормальной и клинической популяций. Надежность методики опре-
делялась по показателям α-Кронбаха, стандартизованная α, а также
методом расщепления теста пополам (см. таблицу 3). Как видно из ре-
зультатов, представленных в таблице, русскоязычная версия опросни-
ка обладает достаточно хорошей надежностью.

Таблица 3
Показатели надежности опросника депрессивности Бека (BDI), когни­
тивно-аффективной субшкалы (C-A) и субшкалы соматизации (S-P)
C-A S-P BDI
N 1337 1332 1307
α-Кронбаха 0,79 0,79 0,86
Стандартизованная α 0,82 0,79 0,88
Надежность (split-half) 0,82 0,78 0,89
Guttman split-half 0,82 0,78 0,89

172
Глава 6
Методы диагностики посттравматического
стрессового расстройства у детей

6.1. Полуструктурированное интервью для выявления признаков


посттравматического стресса у детей (ПИВППСД)
6.1.1. Обоснование выбора метода
Использование метода полуструктурированного интервью имеет ряд
преимуществ, и, по сравнению с анкетами, заполняемыми письменно,
увеличивает точность измерения, поскольку именно непосредственное
общение между психологом и испытуемым во время интервью создает
предпосылки для возникновения взаимного доверия, безопасности и
эмоционального принятия. Вообще дети имеют тенденцию отвечать бо-
лее точно, когда психолог задает соответствующие вопросы исследова-
ния и когда они могут задавать ему вопросы, если возникает неясность
в понимании какого-либо пункта. Интервьюирование детей непосредс-
твенно относительно их опыта является более эффективным по сравне-
нию с анализом данных, полученных от родителей (опекунов), препода-
вателей, воспитателей и других взрослых, поскольку эти данные зачастую
касаются только видимых проявлений травматической реакции. Более
того, взрослые сами могут быть соучастниками травматической ситуа-
ции, и поэтому зачастую скрывают или преуменьшают травматическую
симптоматологию. Кроме того, следует отметить, что, по мнению некото-
рых исследователей, индивидуальные интервью с детьми, пережившими
травматические случаи, могут иметь терапевтическое влияние.

6.1.2. Описание метода


Интервью направлено на выявление признаков посттравматического
стресса у детей. Интервью включает скрининговую часть и набор из 42
вопросов. Вопросы интервью построены на основании симптомов кри-
териев A, B, C, D и F (ПТСР DSM-IV). Для ответов детей были использова-
ны шкалы Ликерта («да» — «не знаю» — «нет», либо «никогда» — «один
раз за последний месяц» — «более одного раза за последний месяц»).
173
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

6.1.3. Процедура проведения


В ходе проведения интервью можно выделить 5 этапов.
Установление доверительных отношений с ребенком. На этом этапе
проводится короткий разговор на тему, которая может быть приятна
ребенку, например, о его хобби, о том, как он провел ближайшие праз-
дники, и др.
Вводная часть — беседа о травматических событиях, которые случа-
ются с людьми. На этом этапе проводится предварительное получение
информации о травматическом опыте ребенка. Примерное содержание
беседы: «Давай поговорим о неприятных событиях, которые случаются
с людьми. Ведь в жизни каждого взрослого человека и ребенка иногда
случаются неприятности, серьезные или не очень серьезные, правда? И с
тобой, наверное, случалось что-то подобное, да? Ты можешь вспомнить
самое неприятное событие, которое с тобой случалось?» Если ребенок
не рассказывает о таком событии, можно переходить к следующему эта-
пу. Если же ребенок рассказывает о своем самом неприятном событии,
то после выяснения некоторых подробностей случая («Ты помнишь, ког-
да это произошло?», «С тобой был кто-нибудь в это время?», «Расскажи,
пожалуйста, об этом подробнее», и т. д.), данные заносятся в протокол
(см. приложение). В том случае, если событие, названное ребенком, со-
ответствует критерию A (ПТСР DSM IV) — ребенок испытал, был сви-
детелем или столкнулся со случаем или событиями, которые включали
фактическую или воспринимаемую угрозу жизни или серьезного пов-
реждения, или угрозу физической неприкосновенности по отношению к
себе или другому, — можно переходить сразу к опросу, минуя скрининг.
Скрининг. Цель данного этапа — получение более полных сведений о
травматическом опыте ребенка. В том случае, если ребенок не смог вспом-
нить ни одного травматического события, либо если случай, рассказан-
ный ребенком, не соответствует критерию A (ПТСР DSM-IV), ребен­ку
предлагается список травматических событий, которые могли бы привес-
ти к развитию симптомов ПТСР: «Давай я расскажу тебе, какие серьезные
неприятности могут случаться с людьми. Может быть, ты вспомнишь,
что с тобой случалось что-то такое. Большие неприятно­сти — это когда,
например, человек тяжело заболел, или долго лежал в больнице, или кто-
то из близких умер, или уехал далеко и ты больше не видишься с ним.
Или когда случается пожар, землетрясение или ураган. Или когда человек
оказывается в том месте, где идет война. Или когда человек попадает под
машину, или в аварию. Или когда кто-то тебя обижает, бьет, издевается
над тобой или делает вещи, которые тебе неприятны, или заставляет тебя
делать такие вещи. Это может происходить на улице, в компании или в
школе. А бывает и так, что такое случается дома у ребенка, с кем-то из его
174
Глава 6. Методы диагностики посттравматического стресмсового расстройства у детей

семьи. Например, ребенка могут наказывать слишком сильно за самые


незначительные проступки. С некоторыми детьми случается такое, что
кто-то каким-то образом заставляет его совершать действия, носящие
сексуальный характер, например, раздеваться, или смотреть, как это де-
лают другие, или прикасается к нему неподобающим образом, или еще
что-то подобное… С тобой случалось что-нибудь похожее? Сколько тебе
было тогда лет? Если можешь, расскажи об этом подробнее». Информа-
ция заносится в протокол. Если ребенок не рассказал о травматическом
эпизоде, отвечающем критерию А ПТСР, у ребенка следует спросить о
том, какое самое плохое событие случалось с ним.
Опрос. Он направлен на измерение признаков посттравматического
стресса. Из 42 вопросов первые 5 относятся к критерию A (интенсивные
негативные эмоции в момент травмы: страх, беспомощность или ужас).
Остальные вопросы касаются признаков, описываемых критериями B, C,
D, F посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV (навяз-
чивое воспроизведение, избегание и оцепенение, повышенная возбуди-
мость, нарушение функционирования в значимых сферах деятельности).
Вопросы задаются в двух формах: если ребенок рассказал о событии, ко-
торое могло бы привести к развитию симптомов ПТСР, то вопросы зада-
ются относительно этого события. В противном случае вопросы фоку-
сируются на «самом плохом событии», рассказанном ребенком. Вопросы
о повышенной возбудимости и нарушении функционирования задаются
относительно того, насколько его самоощущение в данных областях из-
менилось после травмы. Это важный аспект в диагностике посттравма-
тического стресса, однако, проводя интервью, важно учитывать, что дети
и подростки не всегда в состоянии адекватно оценивать причинно-следс-
твенные связи между травмой и изменением своего состояния.
Стадия завершения. Цель этой стадии — устранение негативных эмо-
ций, вызванных воспоминаниями о травматическом эпизоде. Особое
значение эта стадия приобретает в том случае, если у интервьюера нет
уверенности в том, что в ближайшее время с ребенком будет продолже-
на психологическая работа. Стадия завершения должна включать три
основных стадии: 1) резюме, в котором кратко подводятся итоги интер-
вью. Ребенку говорится о том, что его чувства, которые он испытывает
в отношении травматического события, а также изменения в поведении
и самочувствии нормальны и могут возникнуть у любого человека, ока-
завшегося в подобной ситуации; 2) прогнозирование, информирование
ребенка о том, что может происходить с ним в ближайшем будущем
(например, ему могут сниться страшные сны, он может вздрагивать от
громких звуков, часто вспоминать о том, что произошло, и т. п.), самое
главное, чтобы ребенок знал, что это тоже нормально и со временем
175
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

пройдет; 3) поддержание самооценки — необходимо дать ребенку понять


и почувствовать, что, несмотря на то, что ребенок чувствует себя изме-
нившимся после случившегося, сам он не стал хуже. Также важно, чтобы
ребенок понимал, что он не виноват в происшедшем (чувство вины ха-
рактерно для детей, переживших психологическую травму). Часто дети
могут думать, что, рассказав о случившемся, они проявили слабость или
совершили непоправимую ошибку и теперь окружающие отвернутся
от них. Необходимо дать ребенку понять, что после того, что он расска-
зал, отношение к нему не стало хуже. Надо похвалить ребенка за его сме-
лость, за то, что он решился рассказать о случившемся. Если планируется
продолжение психологической работы с ребенком, во время завершения
следует договориться о новой встрече.

6.1.4. Операциональные определения шкал полуструктурированного интервью


Определения шкал интервью соответствуют клиническим критери-
ям ПТСР.
Критерий A. Критерий оценивает, насколько тяжелым для ребенка
был травматический эпизод. О травматической ситуации можно говорить
в том случае, если ребенок пережил событие, выходящее за пределы обыч-
ного опыта, сопровождающееся интенсивными негативными эмоциями.
Критерий B. К данному критерию относятся следующие проявле-
ния: навязчивое воспроизведение травматической ситуации в снах,
мыслях, переживаниях, поведении (например, играх, рисунках).
Критерий C. Критерий отражает такие симптомы, как упорное избега-
ние стимулов, связанных с травмой, и скованность общего реагирования
(не наблюдаемое до травмы), например попытки избегать мыслей, чувств
или разговоров, связанных с травмой; попытки избегать деятельности,
мест или людей, которые могли бы пробудить воспоминание о травме;
неспособность вспомнить важные аспекты травмы; заметное уменьше-
ние интереса или участия в значимой ранее деятельности; ощущение от-
чужденности от других; ощущение мрачного предвидения будущего.
Критерий D оценивает устойчивые симптомы возрастающего на-
пряжения (не наблюдаемые до травмы), такие, как проблемы со сном;
раздражительность; трудности концентрации внимания; преувеличен-
ная реакция страха.
Критерий F — нарушения в социально значимых видах деятель-
ности (учеба, общение и т. д.), вызванные реакцией на травму.
Общий индекс ПИВППСД показывает общий уровень выражен-
ности посттравматического стресса, в целом отражая тяжесть последс-
твий травматического события.
176
Глава 6. Методы диагностики посттравматического стресмсового расстройства у детей

6.2. Родительская анкета для оценки травматических


переживаний детей
6.2.1. Обоснование выбора методики
Использование самозаполняемых анкет позволяет охватить большее
количество семей, чем метод интервью, так как не требует непосредс-
твенного присутствия психолога при ее заполнении. Кроме того, этот
способ позволяет охватить те категории родителей, которые не прояв-
ляют достаточной социальной активности (не приходят в школу или
сами не посещают психолога), так как анкета может быть передана в
этом случае через ребенка.

6.2.2. Описание метода


Анкета для родителей была составлена нами на основе анкеты для изу-
чения стрессовых реакций у детей (Child Stress Reaction Checklist-Na-
tional Center for PTSD, Boston VAMC; Boston University School of Medi-
cine; Shriners Burn Institute; Harvard Medical School; National Center for
PTSD, White River Junction, VM). Анкета предлагается родителям для
самостоятельного заполнения, и поэтому содержит необходимые инс-
трукции.

6.2.3. Порядок проведения


Перед началом исследования с родителями проводится беседа, основ-
ной целью которой является мотивирование родителей на ответствен-
ное и точное заполнение анкеты.
Далее каждому родителю выдается пакет, в котором содержится
подробная инструкция о порядке заполнения анкеты, собственно ан-
кета и карточка с телефонами, по которым они могут задать необходи-
мые вопросы. На другой стороне этой карточки — напоминание о том,
что вся полученная от родителей информация конфиденциальна и не
будет разглашаться.
Анкета состоит из 3 частей:
1. Паспортичка. Эта часть содержит необходимый минимум дан-
ных о ребенке: ФИО, возраст, пол. Здесь же отмечается, кто именно из
родителей или опекунов заполнял анкету.
2. Скрининг. Эта часть направлена на определение типа травмы и
возраста травматизации ребенка. Родителям предлагается отметить в
списке возможные травматические ситуации, пережитые ребенком,
и его возраст во время травмы.
177
Раздел второй. Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

Дается инструкция: «Возможно, что Ваш ребенок пережил какое-


либо событие, которое могло травмировать его психику. Пожалуйста,
отметьте галочкой каждое из событий (и возраст Вашего ре