Вы находитесь на странице: 1из 35

№ 1 Предмет и методы изучения топографической анатомии.

Основные № 2 Определение и основные положения оперативной хирургии: № 3 Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и
понятия топографической анатомии: область и ее границы; внешние и анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая оперативной хирургии: Н. И. Пирогов, П. И. Дьяконов, Н. К. Лысенков, Н.
внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и дозволенность. И. Напалков, Ф. А. Рейн, В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич, А. Н.
органов; фасции и клетчаточные пространства. Максименков, В. В. Кованов, Ю. М. Лопухин.
Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, посвященное
Топографическая анатомия — наука, которая изучает взаимное разработке и изучению способов и правил производства оперативных Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургие,
расположение органов и тканей в той или иной области тела. вмешательств. анатомией и экспериментальной хирургией.
Области условно выделяют в пределах известных частей тела — головы, шеи, Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко: В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической
туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на - Анатомическая доступность. практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.
подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. - Физиологическая дозволенность. Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии.
Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и
поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго
отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к Военно-сухопутного госпиталя.
васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток. патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с
Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)».
образованиями (сосудисто- нервных пучков, внутренних органов) путем тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, Исследования, проведенные Н.И. Пироговым.
проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы торакотомия, трепанация черепа. Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном,
наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних Оперативный прием — главный этап операции, во время которого ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех
ориентиров. осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном
Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его расположении органов.
определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только
углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, одновременно является и оперативным приемом, например при проведении в состоянии морфологической статики, но и при определенных
которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной разрезов для дренирования клетчаточных пространств. физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании,
жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя Завершение операции — последний этап. На этом этапе производят приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или
подвздошная ость и т.д.). восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию
Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при
располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость
— собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И.
образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и
слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции. тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая
характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. соотношения патологически измененных образований.
внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об
диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования
например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к
лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных
глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может
паллиативными. артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация
сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.
При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.
Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной
паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в
жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс
больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И.
или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка
пищевода). Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен
имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи
Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это
к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно- было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному
воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину. выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если
необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих
Фасции и клетчаточные пространства. веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные
Фасция - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и
восстановительной хирургии. методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в
покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической
серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз
по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих анатомии.
и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по
грыжах).
зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время
По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и
смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором
плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения
фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают проводились практические занятия со студентами.
(например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка,
коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал
кишечника).
больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими
Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой
ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. и патологическими процессами.
срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые
Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит операции выполняют после достаточно полного обследования и С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович
местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), соответствующей подготовки больного к операции. Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры.
нервов и подкожной жировой клетчатки. Профессор Владимир Васильевич Кованов (1909—1994) ученик Н.Н.
Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и Бурденко, участник Великой Отечественной войны.
шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре:
поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем
апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела — фасций и
фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с
апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период
характер. Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо- экспериментальных
Собственная фасция, как и поверхностная, окружает все тело. Все исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.
образования, Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872—
лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней 1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии
— глубокими. Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-
Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной
футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются хирургии и топографической анатомии Ленинградского института
более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной усовершенствования врачей.
клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и
скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов
располагаются в пределах фасциального ложа. человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом,
с другой — индивидуальные и возрастные варианты поддаются
систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на
основании внешних признаков.
Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с
учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей
больного. Установление В.Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления
крупных артериальных стволов — магистрального и рассыпного.
№ 4 Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности № 5 Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и № 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии.
кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и
хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной декомпрессивная трепанация черепа.
черепа. инфекции.
Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и
В своде черепа выделяют области: непарные — лобную, теменную, Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой
затылочную и парные — височные и области сосцевидных отростков. В силу мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной
сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной
лобно–теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis. полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с
Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.
верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии
височной линии, linea temporalis superior. твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной
Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви
прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим superior, расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между
сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica внутреннего височного выступа. собой.
(aponeurosis epicranius). Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае Иннервация: Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n.
Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus — ветвь лицевого нерва. В
соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью. С cerebri и намета мозжечка. клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы
надкостницей сухожильный шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n.
клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et
характер ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основании falx zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к
сухожильный шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между
протяжении от костей свода черепа. черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена
Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом –
причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior. височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между
соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный
Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a.,
кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии
помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа. венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус отходят от верхнечелюстной артерии, нервы — от n. mandibularis. Лимфа
Кровоснабжение и иннервация: проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, — nodi lymphatici
надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя
occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea
нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли
n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri). мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой)
внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. бороздами.
которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из Схема черепно-мозговой топографии. Схема позволяет проецировать на
лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий
лобной области— в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится
узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в jugularis internae. Ход синуса соответствует одноименной борозде на срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с
сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей — внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя—горизонтальная
в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного
воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в также связан с поверхностными венами свода черепа. слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная
подапоневротическом пространстве (в границах прикреп. сухожильного В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от линия — через надглазничный край. К горизонтальным линиям
шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и восстанавливаются три перпендикуляра: передняя — к середине скуловой дуги,
одной кости черепа. вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, средняя — к середине суставного отростка нижней части и задняя — к задней
Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней
мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью
оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается собой межпещеристыми синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией
внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью,
пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену. проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea
оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней
трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0—2,5
При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media
независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и как менингит. - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная
мозга. ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.
Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутричерепного
предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем
а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога
травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах.
подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной
удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут
сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В
мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение вертикальном направлении рассекают височный апоневроз,
краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до
кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6
кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка
коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют
костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем
до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea
внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную
трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—
твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует 30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое
рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают
оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами.
Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой
оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, оболочки; она остается неушитой.
поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа для
производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из
раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и
шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят
с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой
шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать
края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна
подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в
перед зашиванием вводят дренаж. нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков
и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его
отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения
кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые
салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси
водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с
дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на
1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную
диаметру фрезы, которой затем наносят 5—7
отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой
Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.
№ 7 Топография области сосцевидного отростка. Трепанация № 8 Топография околоушно-жевательной области. Распространение № 9 Топография щечной области. Особенности венозного оттока области
сосцевидного отростка. гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите. лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной
инфекции.
Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и Область располагается между передним краем жевательной мышцы и
прикрыта ею. наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно
Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо занятый ветвью нижней челюсти с m.masseter и околоушной железой. Кнутри сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.
прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно —
кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы. круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и большая
образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою
квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris.
середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. жевательной мышцы. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами
На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на Границы: верхняя – скуловая дуга; нижняя – нижний край нижней челюсти, подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия
передненижний — костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены
задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка. является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа
проецируется сигмовидный венозный синус. Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При
В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый
задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь связывающими кожу с собственной фасцией — fascia parotideomasseterica. синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с
большого ушного нерва, n. auricularis Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с
magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями
лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. глазной артерии (из внутренней сонной).
образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия
lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке
области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно челюстное пространство верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь
прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от продолжается под скуловой дугой вверх на наружную верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в
сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis,
и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва)
сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку
треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто –
Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и
прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior
горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку
кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость — поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris.
сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую
барабанной полостью. прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars область лица.
Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному Особенности венозного оттока: Лицевые артерии и вена проецируются от
Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем
воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой
гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз
отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum. проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.
Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы -
раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви
здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r.
клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив Marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями
от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного лицевого нерва образуется plexus parotideus.
треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель
оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до
обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного
сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную
сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей
надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К
пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят гнойно-некротическому очагу подводят дренаж.
из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и
других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой
ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника
(полоска перчаточной резины).
№ 10 Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути № 11 Топография поверхностных образований боковой области лица. № 12 Топография глубокой области лица. Фасции и клетчаточные
распространения гнойных процессов на лице. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их пространства. Пути распространения гнойных затеков на лице.
значение в распространении гнойной инфекции. Направление Вмешательства при гнойных процессах на лице.
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно хирургических разрезов на лице.
сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Границы: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди – facies
Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно — Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная железа, а
круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и большая край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной
скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. Клетчаточные
очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, пространства: spatium tеmроrорtеrуgоideum между височной и латеральной
Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится крыловидной мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и
подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия глубокая область лица, regio facialis profunda. венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum — между
выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных латеральной и медиальной крыловидными мышцами, содержит n. mandibularis
является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior;
анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край. Кпереди от a.buccalis, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность
тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый козелка пальпируются, суставной отросток нижней челюсти и височно- медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный
синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Венозное
поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой
щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного
глазной артерии (из внутренней сонной). mentalis, по сторонам от него — подбородочные бугорки, tuberculi mentales. отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю
Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия Ветви лицевого нерва, п. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи
в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при
верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь
верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в наружному углу глаза, г. buccales — к середине расстояния между крылом носа оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из
крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, и углом рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти или околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis
является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) на 1—2 см ниже него и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего запоминания interna.
иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых
верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто – разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда
нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата
располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции — создать при
(III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение
нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага производят
Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую buccales — III, r. marginalis mandibulae — IV и г. coli — V пальцу. Лицевые диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез делают над центром
область лица. артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края флюктуации в области гнойного очага. Околочелюстные флегмоны,
Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают
жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне внутриротовыми доступами. Абсцессы носогубной складки, околоушной
которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с
щечной мышцы, расположенной в глубине. венозным сплетением. подкожной клетчаткой. Через глубокие слои подкожной клетчатки и
Отростки жирового тела щеки: височный, глазничный и крыловидно - Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами,
небный — проникают в соответствующие области. Нередко крыловидно - операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с анатомическим пинцетом.
небный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если
часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри - черепную он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке
поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного
синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от
воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице.
когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного
прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо
воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях точное сопоставление краев раны, не допуская асимметрии лица. Подкожную
(одонтогенного происхождения). клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми
Щечная мышца, m.buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы швами. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в
покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих
оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из краев.
n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые
лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).
№ 13 Топография надподъязычной области. Подподбородочный и № 14 Топография подподбородочного и поднижнечелюстного № 15 Топография сонного треугольника шеи. Рефлексогенные зоны шеи.
поднижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа. треугольника. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. нервного пучка.
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая,
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной
подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В
покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт клетчатке проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь n. transversus
наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus colli и передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы
поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici с наружной яремной и занижнечелюстной венами. Вторая фасция шеи от
располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной
submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует
полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной белую линию шеи. Глубже мышцы, располагаются внутренняя яремная вена,
m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе с глубокими
полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales profundi, они
мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение.
мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (с притоками), общая сонная
слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от артерия, верхний корешок подъязычного нерва; radix superior ansae cervicalis,
ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior. образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную
n. alveolaris inferior. Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже
Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной подъязычной кости; блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный
подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полностью нерв, n. laryngeus superior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r.
фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистую
прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от
platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце,
ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом
cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются
нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи. Глубокая пластинка верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, верхняя из которых
образуется собственной (второй) фасцией шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно называется n. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии.
собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю —
подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или
рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. В области
сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на
поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. Здесь,
facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих
занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от мощное периартериальное сплетение, находится большое количество
артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus прессоили барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную
подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе
находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной
слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце в
парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и
hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник недостатку в крови кислорода. Ветви наружной сонной артерия, a. carotis
Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. externa: верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, язычная артерия, a.
Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет lingualis - делится на ветви:подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую
Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a.
язычные вену и артерию. Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, Profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка; лицевая артерия,
Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в a. facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a. auricularis
располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной posterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens.
толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости Симпатический ствол, truncus sympathicus. Верхний шейный симпатический
части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных
рта и среднего отдела языка. Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции — позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.
Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с
предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением
создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной спинномозговых нервов. В полость черепа проходит n. caroticus internus.
слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю Глубокие лимфатические расположены вдоль передней и наружной стенок
клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние: яремно-
нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) двубрюшный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus в него
marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких
и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis,
инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют. лежащий позади внутренней яремной вены.
и железу удаляют. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-
нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение
нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в
переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и
поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-
нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии
тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за
границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.
№ 16 Топография грудино-ключично-сосцевидной области. № 17 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие № 18 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. поднижнечелюстной флегмоны. ретрофарингеальных флегмон.

Область выделяется на границе медиального и латерального треугольников В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев,
шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа в верхней трети ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и
области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и
складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр
средней трети области располагается m.platysma. Под этой мышцей на для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и
собственной фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон
мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино- шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-
лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости
нервов. Кровоснабжение и иннервация: наружная яремная вена, v. jugularis образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй
externa, большой ушной нерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное
занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной
transversus, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia
области сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва — n. omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к
accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и
медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи:
передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной
нервов формируется шейное сплетение, plexuscervicalis. В двигательные нервы пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее
шейного сплетения: диафрагмальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы
шейной петли, r. inferior ansae cervicalis. париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в
Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных
закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа
брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с
места повреждения. длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи
Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных
его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи,
После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого
заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви,
наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное
отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено
u1076 длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции
позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков.
вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы Треугольники шеи. Треугольники шеи.
отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к
появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его
надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического. стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной
О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней
блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m.
яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное
с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной
кости. кости.
Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком
m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу —
верхним брюшком m. omohyoideus. верхним брюшком m. omohyoideus.
Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху
— верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично- — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-
сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и
левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи:
щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел
пищевода. пищевода.
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Показания и цель операции — Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов. Вскрытие
предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей
создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и младшего возраста. Положение больного — на руках у помощника, который
слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его голову.
клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу и параллельно краю Роторасширителем широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем
нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки
marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают капсулу смазывают раствором кокаина. Скальпелем производят продольный разрез
поднижнечелюстной железы (2-ая фасция шеи) и в ней лицевую вену, задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди
предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране надо предупредить затекание гноя в гортань. Частыми полосканиями
оставляют дренажную резиновую трубку. При гнойном поражении самой раствором антибиотиков предупреждаются преждевременное закрытие раны и
железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими распространение ретрофарингеальной флегмоны.
узлами.
№ 19 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие флегмоны № 20 Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя № 22 Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и
фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка. трахеостомия. Коникотомия. межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.

В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник
ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum
сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая
рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M.
для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и связки, plicae aryepiglotticae. Нижняя граница - перстневидный хрящ, cartilago platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной
грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон cricoidea. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы,
шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино- связка, lig. cricothyroideum. Выше перстневидного хряща переднюю стенку nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения,
ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea. Мышцы гортани. иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-
образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor.
фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи — собственная (вторая) и
пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на предпозвоночная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи
вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция,
omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся
подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и
обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: m.cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы,mm. стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит
mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-
Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной -щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортаннаямышца, сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней
пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Полость лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus
влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы гортани подразделяется на три отдела: верхний — преддверие, vestibulum cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел
париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-
собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует ключичном треугольнике находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis
среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, superficialis и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает
мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа подголосовая полость, cavitas infraglottica. подключичная вена, v. subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три
кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с От места прикрепления связки преддверия идут к передним краям группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной
длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль
пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с
отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, образуютголосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника
переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся шеи, и от молочной железы, а также от органов грудной полости.
сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.Кнаружи от черпаловидно- Между лестничными мышцами находятся два пространства —
образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются межлестничное пространство, ограниченное передней и средней
пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено грушевидные карманы, recessus piriformis. лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная
длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство,
вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и расположенное между передней лестничной мышцей сзади и
Треугольники шеи. нижней артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).
подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи. Оперативные доступы к органам шеи: воротникообразные, поперечные
стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви разрезы Кохера (производят в соответствии с расположением кожных складок
треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии гортани шеи); разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-
челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены сосцевидной мышцы; срединные продольные разрезы, обеспечивающие доступ
digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное образуют сплетения. к гортани и трахее, оставляют заметный рубец.
сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной Крикотиротомия — рассечение гортани, точнее, срединной Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют
кости. перстнещитовидной связки (историческое название операции — комбинированные разрезы: горизонтальный воротникообразный разрез у его
Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической концов дополняют продольными; косопродольный разрез вверху и внизу
m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить может быть продолжен в горизонтальные разрезы кпереди или кзади.
верхним брюшком m. omohyoideus. даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаются заметные
Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция рубцы. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны
— верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично- проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений на 0,5—1,0 см. При срединном продольном доступе рассечение белой линии
сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и больше. шеи не должно совпадать с кожным разрезом; при воротникообразных разрезах
левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: В качестве внешних ориентиров используют нижний край щитовидного хряща, вторую и третью фасции шеи вскрывают продольно, тогда как грудино-
щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи. подъязычные мышцы пересекают поперечно.
пищевода. В случае острой асфиксии операция производится без анестезии. Щитовидный
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто- хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный
нервного пучка. разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния
Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой
влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную
средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расширителя трахеи в
фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения
мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично- отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет
сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус
пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное
внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.
В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.

№ 21 Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие № 23 Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные № 24 Топография грудного лимфатического протока и лимфатических
позадипищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сонном узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике.
пищевода. треугольниках.
Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне
Отделы. В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположенную Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между
выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного
ротоглотку и нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый
и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная яремный и левый подключичный лимфатические стволы.
момент продвижения пищевых масс через глотку. и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и,
Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая предпозвоночной (пятой) фасцией находятся симпатический ствол, его шейно- разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой
висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus
предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного,
retropharyngeum. В клетчатке находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi проток. В глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся
lymphatici retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, шеи лежит медиальный сосудисто-нервный пучок. Яремная вена, у задней стенки внутренней яремной вены.
от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях расположеннаа кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи,
миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см от уровня верхнего края
развиваться абсцессы и флегмоны. веной (пироговским венозным углом). В подключичную вену впадает щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-
Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее наружная яремная вена, vena jugularis externa. Грудной лимфатический проток, сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя
«шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. У наружного края лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-
шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-
styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного
Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная стволы. бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-
крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой Кровоснабжение и иннервация: подключичная артерия, Правая подключичная ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем
боковой области лица. Переднее окологлоточное пространство выполнено артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. сосудисто-нервного пучка. Артерию тупо выделяют из паравазальной
жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В заднем subclavia sinistra, — от дуги аорты, подключичное сплетение, plexus subclavius. клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке r. superior ansae
(позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются Ветви подключичной артерии: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль
внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары грудная артерия, a. thoracica interna, Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного
черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), (отдает 4 ветви нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, поверхностную кзади и кнутри.
добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара). Главной артерией глотки шейную, a. cervicalis superficialis, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens,
является a. Pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в и надлопаточную, a. suprascapularis, артерии), поверхностная шейная артерия,
сонном треугольнике. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку,
проходят восходящая глоточная и лицевая артерии. Верхняя граница шейного a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от подмышечной артерии),—
отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя лопаточный анастомотический артериальный круг. Надлопаточный нерв (из
— III грудному позвонку. Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки. Реберно-
длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. На шейный ствол делится у позвоночника на две ветви: верхнюю межреберную, a.
месте перехода глотки в пищевод, находится его первое сужение. На этом intercostalis suprema и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda.
участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается Поперечная артерия шеи, a. transversa colli располагается между стволами
влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его плечевого сплетения.
передней стенке. По передней стенке пищевода идет левая нижняя щитовидная Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном
артерия. Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, треугольнике.
внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня
правый. шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-
нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку
нервов и симпатического ствола. Лимфа от пищевода оттекает в фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Вскрывают
паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной
— в глубокие шейные лимфатические узлы. мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального
Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как
валиком под лопатками, голова повернута вправо. Разрез кожи, подкожной лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подьязычную
клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего края левой мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы— кнутри.
грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике.
хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5 — 6 см ведут от уровня
отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-
кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают ключично- сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между
позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят дренаж. двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра
Операции на шейном отделе пищевода. грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между
Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху
ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного
Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку
больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим
запрокинута. Хирург слева от больного. безболивание — наркоз или местная фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.
анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей
нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с по ее передней стенке г. superior ansae cervicalis из п. hypoglossus, от
поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично- блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от
сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри.
(вены рассекают u1084 между двумя зажимами и перевязывают). Вскрывают При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают
передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола
после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи артерии. Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать
и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной
грудино-ключично- сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков
артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней головного мозга.
границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу.
Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю
щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод,
лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней
стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный
гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при
необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят
вскрытие пищевода.
№ 25 Топография грудного лимфатического протока и лимфатических № 27 Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при № 29 Топография межреберных промежутков. Поднадкостничная
узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи. гнойных маститах. резекция ребра.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем Топография межреберий:
шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI (VII) ребер. В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние
внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-
края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2 нервные пучки.
яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая —3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз
часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2—3 которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей
ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной
венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus на верхушке соска 8— 15 точечными отверстиями. Железа расположена между межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей
dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в
внутренней яремной вены. клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов
Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи. Источниками груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками
флегмон предвисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри
Показания и цель операции: предупредить распространение гнойного отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем,
инфильтрата в переднее средостение. Поперечный разрез кожи, подкожной следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена,
клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на
грудино-ключично-сосцевидными мышцами, в толще второй фасции выделяют боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в
и рассекают срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей одноименные артерии. борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней
выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и грудной артерии..
suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные
пространства оставляют дренажные резиновые трубки. расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они
развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками
околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции
сосудов. и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения
Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.
заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную
Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и стенку.
относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia
железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные
по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и
Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее
глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с
применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для
железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого
флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и
молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи опухолях ребра.
и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц
вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают
вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и
пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют
трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра.
на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу
Радикальная мастэктомия; смотри вопрос №28 волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок
Секторальная резекция молочной железы; смотри вопрос №28 надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от
надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.

№ 26 Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная № 28 Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Секторальная № 30 Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая
субкапсулярная струмэктомия по Николаеву. резекция и радикальная мастэктомия. обработка проникающих ран грудной стенки.

Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем Топография межреберий:
Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI (VII) ребер. В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние
трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-
щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2 нервные пучки.
грудины на 1,5— 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а —3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз
иногда и добавочные доли щитовидной железы. Покрыта двумя которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей
соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной
капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. на верхушке соска 8— 15 точечными отверстиями. Железа расположена между межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей
Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в
рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов
нервов. Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино- груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками
щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса— вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
лопаточноподъязычными мышцами. В промежутке между трахеей и Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри
пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем,
нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. На следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена,
заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на
клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в
располагается по две паращитовидные железы:верхняя — на уровне нижнего одноименные артерии. борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
края перстневидного хряща, нижняя —соответственно нижней трети боковой Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы
доли щитовидной железы. разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому
Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от
thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra et sinistra (из развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней
щитошейных стволов подключичных артерий) артериями; непарная самая околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют
нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовидная железа окружена сосудов. единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному
хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при
парным — верхней и нижней — щитовидным венам, vv. thyroideae superiores. заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды
et inferiores. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных
В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные
вилочковой железы. по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они
Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками
возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных сплетений глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции
артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения
в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.
лимфатические узлы шеи. железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную
Околощитовидные железы — две верхние и две нижние — располагаются на флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под стенку.
заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia
клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные
Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и
перстневидного хряща, нижние — на уровне нижней трети боковых долей вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее
щитовидной железы. Верхние околощитовидные железы находятся выше, а пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с
нижние — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
поверхность боковой доли щитовидной железы. на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.
Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву. Радикальная мастэктомия: Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым
Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание Показания: рак молочной железы. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.
местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону Обезболивание: операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по
на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино- под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану
ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают
поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут не меньше 6—8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.
отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко
передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные
выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом
и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино- молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют
подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и
разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Вблизи основания выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз.
по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы,
железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Резекцию подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают сухожильную часть предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.
щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа — передний и
между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое—
трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль
отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж
верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и вводят в четвертом—пятом межреберье при недостаточном или сомнительном
производят тщательный гемостаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают подключичных сосудов, После этого одним блоком острым и тупым путем аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже
края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, должен достигать купола плевральной полости.
операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны
железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь из образовавшейся обильной раневой поверхности останавливают наложением грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной
промывают раствором новокаина В ране на сутки оставляют дренаж. простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный вариант герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в
радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая грудная мышца. случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру,
Секторальная резекция молочной железы: внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы
Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее
кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а
биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя
под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью
радиально от края околососкового кружка над прощупываемым мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы,
патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким
стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно образом, создания полной герметичности.
останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением
глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают
швы на подкожную клетчатку и кожу.
№ 31 Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование № 33 Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. № 34 Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения
образования диафрагмальных грыж. Пункция и дренирование плевральной полости. заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему
средостениям.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких - смотри
эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, вопрос №32 Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади
обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры. — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной
В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis; Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к
реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis (состоит из хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют
двух мышечных частей — правой и левой ножек). больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне перекреста пищевода с аортой
Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели
занимает середину диафрагмы. межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4 отдела: верхнее,
Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все
ребра, а сзади — на уровне девятого межреберного промежутка. лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на
Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, плечеголовные вены,
Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), vv. brachiocephalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу
промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного аорты, arcus aortae, Переднее средостение расположено ниже условной
центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит
происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от
фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудинные,
местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее
клетчатки в подбрюшинную и обратно. отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-
Отверстия диафрагмы. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные
Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими
ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus. из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные
Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального образования, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены
кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos,
перекрещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить местом направление. симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие
выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги
является кардиальная часть желудка). внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие
Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в фасциально-клетчаточные пространства.
сухожильном центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне
поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении
симпатические стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от
azygos et hemiazygos. парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у
женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого
межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу,
клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней
зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым
крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье
рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную
плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в
сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной
линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол
лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной
линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно
рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней
— широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.
№ 32 Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. № 35 Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. № 36 Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты.
Оперативные доступы к органам грудной полости. Рефлексогенные зоны. Пункция перикарда.

Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту
каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и
стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium
средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры Правая плечеголовная вена проецируется на правый край рукоятки грудины. fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают
образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры, в Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепления к ней хрящей париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или
которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой плечеголовных вен в эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного
реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне перикарда переходит в висцеральный листок — эпикард. Между париетальной
Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная
направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проекция верхней перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое
налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I—III ребер. количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом:
проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен
откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV расположены лимфатические узлы. и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.
реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен
подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 1)
соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний частично с левой общей сонной артерией. Правая плечеголовная и верхняя передний — грудино-реберный— отдел прилежит к грудной стенке, к которой
и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полая вены прикрыты вилочковой железой и правой средостенной плеврой. перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. 2)
полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней Сзади и слева к верхней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным
подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду
околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы плевральных Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В подходят диафрагмально-перикардиальные связки; 3) боковые — плевральные
полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры клетчатке позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре; 4) задний —
выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню вдоль правой ее стенки — правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus средостенный —пластинка, расположенную между сосудами корня сердца.
остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками
выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к
образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место перехода дуги диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. В
Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного предперикардиальной клетчатке расположены передние средостенные и
большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и предперикардиальные лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у
расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления
ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно- поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, диафрагмы к VIII ребру.
диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значительно образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в Сердце, cor. Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в
меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты переднезаднем направлении. В сердце различают основание, basis,
легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди,
органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие
складки и вдавления. уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-
Топография легких. Легкие — парные органы, занимающие большую часть огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades
грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг передне - левой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В
от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней сердце имеются два края — левый (закругленный) и правый (более острый),
поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и полуокружности дуги аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, расположенный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся
межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к левая общая сонная и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, начальные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта,
диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам truncus brachiocephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:
средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими несколько левее срединной линии и разделяется на правые подключичную и 1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи основания
щелями. общую сонную артерии. сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая
(верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино- венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межжелудочковая борозда
отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность
от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, расположена правая плечеголовная вена. Левая общая сонная артерия отходит сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой
fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и кзади от места отхождения правого желудочка, и меньший — левый, образованный стенкой левого
и отделяющая среднюю долю от верхней. плечеголовного ствола, кпереди от начального отдела левой подключичной желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная
Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков артерии. Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является ветвь левой венечной артерии, r. interventricularis anterior, и большая вена
легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На
бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме pars abdominalis, части. К передней поверхности аорты прилежат корень левого нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная
сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а легкого и левый блуждающий нерв, сзади — полунепарная вена и левые артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. соrоnаriae
основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. Cordis parva.
состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. К Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю
вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь
сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v.
прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке cordis media.
состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена Топография грудного отдела аорты
поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими аорту Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикардиально
образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню
лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.
собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а место деления на правую и Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. Место
(средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины левую легочные артерии соответствует уровню верхнего края хряща II левого перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV
Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в ребра. По выходе из правого желудочка легочный ствол располагается в грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой
висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого полости перикарда спереди и слева от восходящей аорты. железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы.
покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого Нервы. Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв при переходе в Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью
подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в
для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты
которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого.
с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на
В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв,
ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на
верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный
ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.
сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый Пункция перикарда. Показания: скопления жидкости в полости перикарда
сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит).
нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и артерией. Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью.
X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Длинную
Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатические иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины
центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12 грудными и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к
занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными ветвями, и поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу
Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся
поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда
легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви эвакуируют жидкость.
бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в
сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные
делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные
ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов нервы, n. splanchnicus major (от V— IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor
проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной (от X—XI грудных узлов).
аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от
стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к
сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед клетчатке средостения образуют многочисленные связи, которые
непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга располагаются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде
аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.
поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей Основными сплетениями являются:
лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и 1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят
бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду, левому легкому;
отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично 2) глубокое правое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к
в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние дуге аорты, перикарду, правому легкому;
трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные 3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;
узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с 4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном ветвями
узлами брюшной полости. симпатических стволов.
Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение
грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине
называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При
переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции
сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на
специальной подставке или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии.
Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу.
Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной
линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц —
большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в
задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в
соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы,
внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят
одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в
сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной
линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол
лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной
линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно
рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней
— широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную
полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно
резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим
наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне
четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней
подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и
передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку
оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру
рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и
поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые
располагают взаимно перпендикулярно.
№ 37 Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к № 38 Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных № 39 Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов.
органам грудной полости. бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.
органам грудной полости.
Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикардиально Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении
восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный
прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяжении
Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. Место бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровне трахея делится на прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него
перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые
грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне верхней границы задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены.
железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики. В
Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью левая общая сонная артерия. Кпереди от бифуркации трахеи и частично от верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, выступая из-под ее
трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне
нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты бифуркации трахеи расположены перикард и прилежащее к нему правое бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверхности дуги
проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной
К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на
уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе
огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая вена. (аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей,
переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, образующий с ней проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средостении пищевод
нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит левый возвратный на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте.
Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным
грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине аорты, проходящая над левым бронхом. влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от
называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать
переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенок пищевода
сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от
специальной подставке или дуге операционного стола. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположены
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических
Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов и затем в nodi bronchopulmonales, стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также
Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной расположенные воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние лимфатические узлы.
линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — трахеобронхиальные и околобронхиальные лимф. узлы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в
большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в Регионарные лимфатические узлы сердца – трахеобронхиальные и грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом
задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в околотрахеальные. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n.laryngeus
соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, легких и пищевода. recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее идет
внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и позади правой плечеголовной и верхней полой вен и проходит вместе с
одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди
на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной
начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV предпозвоночные узлы. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный
грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения
средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В левые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — в возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель
верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня
трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы легкого и на уровне его нижнего края переходит в брюшную полость.
спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с
межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.
положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез Оперативные доступы. Оперативный доступ к грудному отделу пищевода
начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция
межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — Добромыслова — Торека).
Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. задними, на боку — боковыми. Смысл операции заключается в резекции всего грудного отдела пищевода,
Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне выведении культи его шейного отдела на кожу и наложении гастростомы.
мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении Оперативный доступ к грудному отделу пищевода — правосторонняя
позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят на специальной подставке или дуге операционного стола. боковая торакотомия в пятом — шестом межреберье. После вскрытия
двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают
Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола. При
Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной расположении опухоли в верхнем или среднем отделе пищевода необходимо
линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — пересечь дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с
большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровеносные
задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. Для облегчения
соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, выделения пищевода пользуются резиновыми трубками-держалками, которые
внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят проводят вокруг пищевода выше и ниже опухоли. Шейный отдел пищевода
одним или двумя расширителями. выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают
сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный
линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол шов, поверх которого накладывают 2—3 шелковых узловых шва. Шейный
лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на
линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел пищевода с
рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней опухолью удаляют, после чего грудную полость зашивают с оставлением двух
— широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем укладывают
полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно больного на спину с валиком под лопатки. Голову запрокидывают кзади и в
резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим сторону (вправо или влево в зависимости от того, как будет выводиться культя
наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне пищевода по отношению к трахее). Для обнажения шейного отдела пищевода
четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней производят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-
подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем
передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют
оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми
рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и шелковыми швами. Края кожного разреза ушивают. Затем производят
поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые гастростомию.
располагают взаимно перпендикулярно.
№ 40 Топография грудного лимфатического протока, лимфатических № 41 Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути
узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры. распространения гнойных затеков. Оперативные доступы к органам
заднего средостения.
Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате
слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного. В Между фасциальными влагалищами органов крупных сосудов средостения
грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, в
аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. которой расположены лимфатические узлы, сосудистые и нервные сплетения
Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим в средостения, проходят фасциальные тяжи и пластинки, фиксирующие
вертикальном направлении несколько правее срединной линии в образования средостения.
предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. По Основными пространствами являются: 1) предперикардиальное
добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток пространство, расположенное кзади от загрудинной фасции. Задняя стенка
лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен между грудной этого пространства образована фасциальными ложами вилочковой железы и
аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние сосудов, расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху
межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной предперикардиальное пространство отграничено от клетчатки шеи
венами. Спереди грудной проток прилежит к околопищеводной фасции. По фасциальными отрогами, отходящими от ложа вилочковой железы к
ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены надкостнице ключицы, рукоятке грудины, фасциальным влагалищам
лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего плечеголовных вен и к претрахеальной фасции. Внизу пространство
средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт ограничено диафрагмальной фасцией, отроги которой связаны с фиброзным
задней переходной складкой плевры. Проток располагается справа от аорты и перикардом; 2) претрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты
впадает в левый венозный угол. Слева от грудного протока проходит левый и начальными отделами ее ветвей, а справа — средостенной плеврой и дугой
возвратный гортанный нерв. непарной вены. Передней стенкой пространства являются фасциальное ложе
Пункция и дренирование полости плевры. вилочковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенка перикарда. Задняя
Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, стенка пространства образована передней пластинкой пищеводно-трахеальной
хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. фасции и межбронхиальной фасцией; 3) околопищеводное пространство в
Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище верхнем средостении с боков и сзади отделено листками внутригрудной
наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для фасции, прилежащими к средостенной плевре, и ограничено задним листком
расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления пищеводно-трахеальной фасции и предпозвоночной фасцией. Спереди
жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней пищевод непосредственно прилежит к трахее и заключен в общую для них
подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию фасциальную оболочку. В заднем средостении околопищеводное пространство
делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. расположено между задней стенкой перикарда и передним листком аортальной
Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором фасции.
новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в Анатомическим фактором, определяющим распространение гнойно-
месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, воспалительных процессов по фасциально-клетчаточным пространствам
соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. средостения, является неравномерное развитие фасциальных пучков и
Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не
всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в отграниченными друг от друга. Подвижность плевральных листков и
момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и
коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции,
удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или которая может возникнуть при повреждениях и заболеваниях грудной стенки,
жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают органов средостения, а также распространяться из области шеи по
зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления предпозвоночной фасции, сосудистым влагалищам и претрахеальной
плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, клетчатке.
меняют ее направление. Оперативные доступы: При заднем доступе больного укладывают на живот.
Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез
начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV
грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно
средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В
верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части
трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы
спины и передней зубчатой мышцы.
№ 42 Топография переднебоковой стенки живота. Хирургические доступы № 43 Топография переднебоковой стенки живота. Топографо- № 44 Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-
к органам брюшной полости. анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота. анатомическое обоснование образования пупочной грыжи. Операции при
Операции при грыжах белой линии живота. пупочных грыжах.
Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от
белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от
двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу
наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них располагаются в три слоя
косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Наружная
поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от косая мышца животa, m. obliquus externus abdominis, берет начало от
ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних
наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Апоневроз
влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки
связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую
и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и
выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. и лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота лобковым бугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота
Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки. выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки.
superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis
берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis, superficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus abdominis,
подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня
вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Часть волокон идет
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.
берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя часть мышцы
от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от
подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня
носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую подвздошной кости. Линия перехода мышечной части в апоневротическую
начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, носит название полулунной линии. Прямая мышца живота, m. rectus abdominis,
отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного
лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю
прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу
pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m.
прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и
m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina прикрепляющейся к белой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m.
апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. m. recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет recti abdominis. На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляет
В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер. апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VII ребер.
наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз В верхней половине живота переднюю пластинку образуют апоневроз
внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза наружной косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза
внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза
мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной внутренней косой мышцы, мышечная и апоневротическая части поперечной
влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки мышцы живота. Нижняя граница апоневротической части задней стенки
Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata. влагалища прямой мышцы носит название дугообразной линии, linea arcuata.
изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, выстилает брюшную стенку
мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной
пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового
фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию,
linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, linea alba,
переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением
мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и
мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный
суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белая линия суживается и идет в
мышцами. суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами.
Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы брюшной мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления Пупок представляет собой втянутый рубец кожи на середине белой линии на
стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними месте пупочного кольца. В состав пупка входят следующие слои: кожа,
Продольные разрезы. 1. Срединный разрез производится по белой линии возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно
живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной
мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является «слабым
отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae. местом» - образование пупочных грыж.
2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по средней линии
мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на на несколько см. выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4
направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний уровне пупка. см ниже. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии
листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Трансректальный Операции при грыжах белой линии живота. живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с
разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю Разрез кожи продольный по средней линии на несколько см. выше пупка с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не
стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см. ниже. Отпрепаровывая будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным
волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка
наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор ,пока не будут видны грыжевые и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в
стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а ворота. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок
затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Косые поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и
разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в
под углом к ней. вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов
Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута
пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота.
Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий
доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии,
спленэктомии, резекции печени и других операциях.
№ 45 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое № 46 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое № 47 Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемленных
обоснование возникновения косой приобретенной паховой грыжи. обоснование возникновения прямой паховой грыжи. Скользящая грыжа. грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини.
Пластика пахового канала по Жирар-Спасокукоцкому в модификации Пластика пахового канала по Бассини.
шва Кимбаровского. Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней
Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой
Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и
брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и
связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к.
нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-
П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно- овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют
щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и
образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю
косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть
дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем
протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями
внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована
желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка
образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя
стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом —
паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует
ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от
связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух
глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и
паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой,
Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).
ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми загнутой связкой {lig. reflexum). Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками
волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и
направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая
женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный отросток
брюшины. направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также
Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины.
глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через заращенный влагалищный отросток брюшины. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой
поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под Прямая - паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное
внутренней семенной фасцией, при этом элементы семенного канатика тесно медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми
прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может стенку пахового канала и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо,
спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен частично извлекают ущемленный орган. Для окончательного решения вопроса
губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым
растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен частично стенкой полого изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин.
апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят
канала), особенно в области поверхностного пахового кольца. Раньше При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в
считалось, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость. брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.
стенку пахового канала. При больших грыжах происходит истончение Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов
апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и
канала. Поэтому использовался способ ее укрепления Жирара- укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на
Спасокукоцкого (одновременное проведение швов через верхний(внутренний держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько
лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем
внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком). В от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После
настоящее время не используются, поскольку слабость задней стенки пахового отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции
канала не устраняется. тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий
Шов по Кимбаровскому проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее
После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной
рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте
отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части
внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой
прошивают край паховой связки. Наложив четыре—пять таких швов, их располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После
поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним
подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
паховой связкой.
№ 48 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое № 49 Топография бедренного канала, бедренная грыжа. Бедренные и № 50 Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные
обоснование образования врожденной паховой грыжи. Особенности паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные
обработки грыжевого мешка при врожденной паховой грыже. Райх). доступы в полость сальниковой сумки.

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами
брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен париетального листка брюшины.
связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает
нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней,
П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку
щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или
образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или
косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или
дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной
протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями латерально-бедренной веной. брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и
внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. экстраперитонеально — с одной стороны.
желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и
образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер
стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. щели, заполненной серозной жидкостью.
паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная
ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой закрытие бедренного кольца, производят со стороны бедра и паховый способ – ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.
связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным
глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — Бедренный способ. Разрез кожи 10-12 см. ведут вертикально над грыжевым пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки,
паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum). выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении
Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное,
ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми сдвигают в сторону. Тупо выделяют грыжевой мешок до шейки, освобождают подпеченочное, а также сальниковая сумка.
волокнами и загнутой связкой. В П.к. у мужчин проходят семенной канатик, грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка
направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два
женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных —
брюшины. паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, мезентериальные синусы (правый и левый).
При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка,
грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини). bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу —
незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и
фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В
мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы,
содержимым. поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита,
Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный
полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Подшивают экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой
грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю
полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и печени.
брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко
на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого кольца устраняет и паховый промежуток. сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa
брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.
берут на зажимы. Потягивая слегка семенной канатик, тупо марлевым Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и
тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади
осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.
лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником
прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней
грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени.
спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный
Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот
таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. Gastrolienale и
перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено
вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, и может при
грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa
Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают pregastrica.
и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа
яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь
брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen
сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой,
осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava
одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку. inferior, и пече- ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой
долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig.
duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные
размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в
результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.
Можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а
справа — преддверие сальниковой сумки.
Преддверие сальниковой сумки - самая правая ее часть, расположено позади
печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей
печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой,
сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник, задняя стенка
желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины,
покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и
нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая
доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной
ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et
phrenicolienale.
Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных
процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний
поджелудочной железы. Воспалительный процесс ограничивается пределами
сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия
остается изолированным от остальной части брюшной полости.
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем
рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через
mesocolon transversum.
№ 51 Полость брюшины. Деление на этажи. Топография поджелудочной № 52 Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно- № 53 Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные
железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе. двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия,
повреждениях печени. Ушивание ран печени. холецистэктомия, холедохотомия.
Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами
париетального листка брюшины. Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти Желчный пузырь располагается в fossa vesicae felleae на нижней поверхности
Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по левой печени между правой и квадратной ее долями. Проекция дна желчного пузыря
внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным
образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния
имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у хрящей правых IX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар
париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по средней желчи. Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край
висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из- печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а
интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря
брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенки
экстраперитонеально — с одной стороны. отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную,
Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и примерно на уровне хряща VI ребра. Печень имеет клиновидную форму со обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще расположен
париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер сглаженными краями. Печень имеет две поверхности: верхнюю, или мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело
щели, заполненной серозной жидкостью. диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, fades и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его
Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом
ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum. вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, желудка и двенадцатиперстной кишкой.
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчный пузырь
пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку и 2)
поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении висцеральная, поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря
пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, прилегающих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей от правой
подпеченочное, а также сальниковая сумка. одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. Umbilicalis и печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря происходит через
Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной пузырную вену в правую долевую воротную вену.
занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным
боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени.
мезентериальные синусы (правый и левый). сзади — вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеночным протоком,
Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в lig. coronarium hepatis, переход париетальной брюшины во фронтальной ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевых печеночных протока
верхней половине живота. Поджелудочная железа проецируется на переднюю плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную сливаются в один крупный — общий печеночный проток, ductus hepaticus
брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. communis. Ниже слияния правого и левого печеночных протоков в общий
ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печеночный проток вливается пузырный, образуя общий желчный проток,
между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. ductus choledochus. Он подразделяется на 4 части: супрадуоденальную — от
поясничного позвонка. Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную
Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — — позади двенадцатиперстной кишки; панкреатическую — в толще головки
углообразной. печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, поджелудочной железы и интерстициальную — участок протока,
Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,hepatogastricum et расположенный в стенке кишки до отверстия на вершине большого
хвост, шейку железы. gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну дуоденального сосочка, papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть
Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к желудка и его кардиальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый проходит в правом крае lig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает
неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, между позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него
двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим листками проходят печеночная артерия и ее ветви, общий желчный проток и проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена
желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом
переднезаднем направлении головка уплощена. В ней различают переднюю и portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. направлении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку средней
заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. Gastricae трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине
Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока
органа. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное сплетение, сливается с основным протоком поджелудочной железы, образуя при
образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности plexus hepaticus. вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla
расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной Схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино. В hepatopancreatica.
вены. печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных Холецистостомия. Показания: острый холецистит; невозможность удаления
Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больного на спине с
переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание - эндотрахеальный
Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. В операционную рану
протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление выводят дно желчного пузыря и накладывают широкий серо-серозный
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунктируют полость пузыря. Дно его
слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеночно- через место прокола вскрывают скальпелем, извлекают камни. Через отверстие
протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным в области дна в полость вводят дренажную трубку с 2—3 боковыми
нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени отверстиями. Завязывая ранее наложенный кисетный шов, трубку укрепляют в
с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места предложены механические, физические, химические, биологические способы, пузыре. Вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на
соединения проток поджелудочной железы имеет собственный а также специальные гемостатические препараты. Наиболее просты и надежны 0,5 см от второго кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают
гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы, механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, отдельными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.
ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах тампонада раны. Из физических методов остановки кровотечения используют Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холецистит
головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение и рак
самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней. Доступ —
Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и течение 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологических косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге.
поджелудочно-селезеночную связки. методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду Холецистэктомия от шейки. Выделение пузырного протока и пузырной
После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. сальником, обладающим гемостатическими свойствами. артерии. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в
1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом Ушивание печени: общий желчный проток. Выше места впадения пузырного протока выделяют a.
участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, Для окончательной отановки кровотечения из паренхимы печени накладывают cystica. Пузырную артерию перевязывают двумя шелковыми лигатурами и
отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой П-образный (матрацный) шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют пересекают между ними. Выделяют пузырный проток. Ножницами надсекают
— книзу. тампонаду раны. При наложении печеночного шва используют иглу с тупым пузырный проток ниже наложенной лигатуры, в пузырный и общий желчный
2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки. концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая протоки вводят катетер, который фиксируют предварительно подведенной
3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы проводят через сальник, лигатурой. Производят холангиографию водорастворимым контрастным
Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает веществом. Если нет камней в желчных протоках и сужения терминального
печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой прорезывание швов. отдела общего желчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление
кривизной желудка. желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной
связки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря.
Производят гемостаз. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят
дренаж.
Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшинный листок, покрывающий
желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Ножницами с закрытыми
браншами брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдать осторожность, чтобы
не вскрыть просвет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость).
Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают
вверх. Пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают
лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят
интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь.
Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают
в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют.
Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и
ушивают рану передней брюшной стенки.
Холедохотомия. Показания: камни, сужения общего желчного протока,
гнойный холангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на
спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание —
эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии. В печеночно-
двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользуясь
пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгораживают
операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока
накладывают две шелковые держалки и между ними продольно рассекают
общий желчный проток. Операцию заканчивают наружным дренированием
общего желчного протока.
№ 54 Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Ушивание № 55 Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды № 56 Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Резекция
прободной язвы желудка. гастроэнтероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода
в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено
ее медиальными ножками. Пищевод связан с диафрагмой посредством ее медиальными ножками. Пищевод связан с диафрагмой посредством ее медиальными ножками. Пищевод связан с диафрагмой посредством
фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода
на мышцы диафрагмы. Мышечный слой кардиального отдела пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой кардиального отдела пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой кардиального отдела пищевода
значительно утолщен, образуя поджелудочный сфинктер. Правый край значительно утолщен, образуя поджелудочный сфинктер. Правый край значительно утолщен, образуя поджелудочный сфинктер. Правый край
пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый
левый край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной левый край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной вырезкой,
вырезкой, или углом Гиса. Совокупность функций всех перечисленных вырезкой, или углом Гиса. Совокупность функций всех перечисленных или углом Гиса. Совокупность функций всех перечисленных образований
образований создает специальный замыкающий аппарат — пищеводно- образований создает специальный замыкающий аппарат — пищеводно- создает специальный замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный
кардиальный сфинктер. Передняя поверхность брюшного отдела пищевода кардиальный сфинктер. Передняя поверхность брюшного отдела пищевода сфинктер. Передняя поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-
диафрагмально-пищеводной связкой. Под ней на передней поверхности диафрагмально-пищеводной связкой. Под ней на передней поверхности пищеводной связкой. Под ней на передней поверхности пищевода
пищевода располагается передний ствол, образованный левым блуждающим пищевода располагается передний ствол, образованный левым блуждающим располагается передний ствол, образованный левым блуждающим нервом или
нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол. нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол. его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол.
Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей
— в надчревной области. Начальная часть желудка называется кардиальной, — в надчревной области. Начальная часть желудка называется кардиальной, — в надчревной области. Начальная часть желудка называется кардиальной,
конечная — пилорической; большая, средняя часть желудка, расположенная конечная — пилорической; большая, средняя часть желудка, расположенная конечная — пилорической; большая, средняя часть желудка, расположенная
между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, и самая между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, и самая между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, и самая
верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном
желудка. В желудке различают переднюю стенку, и заднюю. Обе стенки при желудка. В желудке различают переднюю стенку, и заднюю. Обе стенки при желудка. В желудке различают переднюю стенку, и заднюю. Обе стенки при
переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний
край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка; край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка; край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка;
нижний край выпуклый - большая кривизна желудка. При умеренном нижний край выпуклый - большая кривизна желудка. При умеренном нижний край выпуклый - большая кривизна желудка. При умеренном
наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной
области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia,
соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход
желудка (пилорус) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на желудка (пилорус) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на желудка (пилорус) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на
уровне хряща VIII ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, уровне хряща VIII ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, уровне хряща VIII ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью,
соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и
снизу. снизу. снизу.
Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не
покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте
прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и
нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации
пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы,
привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом
брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет
перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков
остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его. остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его. первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.
Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки
желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной.
Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну
желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до
нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Между
Между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая Между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно-
желудочно-сальниковая артерия, слева — левая желудочно-сальниковая желудочно-сальниковая артерия, слева — левая желудочно-сальниковая сальниковая артерия, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, которые
артерия, которые анастомозируют между собой. Желудочно-селезеночная артерия, которые анастомозируют между собой. Желудочно-селезеночная анастомозируют между собой. Желудочно-селезеночная связка, lig.
связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами
с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. et vv.
проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-диафрагмальная связка, lig. проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastricae breves. Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum.
gastrophrenicum. Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. gastrophrenicum. Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в
В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a.
esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.
Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю
поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке вдоль малой поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке вдоль малой поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке вдоль малой
кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая
желудочные артерии, лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные артерии, лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные артерии, лимфатические сосуды, здесь находятся левые
желудочные лимфатические узлы. Глубокие связки желудка. Желудочно- желудочные лимфатические узлы. Глубокие связки желудка. Желудочно- желудочные лимфатические узлы. Глубокие связки желудка. Желудочно-
поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum. В связке проходят левые поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum. В связке проходят левые поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum. В связке проходят левые
желудочные сосуды, a. et v. Gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus. желудочные сосуды, a. et v. Gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus. желудочные сосуды, a. et v. Gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus.
Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена
между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной
железы. Она содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические железы. Она содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические железы. Она содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические
узлы. узлы. узлы.
Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus
celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а
также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощная также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощная также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощная
анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут
многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам
правой и левой желудочно-сальниковых артерий образуется артериальная дуга, правой и левой желудочно-сальниковых артерий образуется артериальная дуга, правой и левой желудочно-сальниковых артерий образуется артериальная дуга,
от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам
желудка. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и желудка. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и желудка. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и
внутриорганные. Крупные вены подслизистого слоя располагаются поперечно внутриорганные. Крупные вены подслизистого слоя располагаются поперечно внутриорганные. Крупные вены подслизистого слоя располагаются поперечно
к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют
соответственно левую и правую желудочные, левую и правую желудочно- соответственно левую и правую желудочные, левую и правую желудочно- соответственно левую и правую желудочные, левую и правую желудочно-
сальниковые и короткие вены желудка. Анастомоз между правой желудочно- сальниковые и короткие вены желудка. Анастомоз между правой желудочно- сальниковые и короткие вены желудка. Анастомоз между правой желудочно-
сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus
носит название пилорической вены. носит название пилорической вены. носит название пилорической вены.
Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутри органную Лимфатическая система желудка - смотри вопрос №54 Лимфатическая система желудка - смотри вопрос №54
(сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и Гастро-энтероанастомоз. Показания: неоперабельный рак пилорического Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-
экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного Финстерера. Верхняя срединная лапаротомия.
регионарные узлы). Внутриорганные лимфатические сосуды находятся во всех больного. Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки
слоях стенки желудка и подразделяются на капиллярные сети слизистой Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру). извлекают из брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura
оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В
Перечисленные сети соединены в единое целое многочисленными выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным
лимфатическими анастомозами и образуют отводящие лимфу сосуды. поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с
Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную помощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и
отделов кардии и тела идут по ходу желудочных кровеносных сосудов к петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и подводят к желудку. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника
регионарным лимфатическим узлам первого порядка, расположенным в малом поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют накладывают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем
сальнике. Из этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам второго порядка, шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края
расположенным у чревного ствола. Чревные лимфатические узлы, nodi (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марлевой
lymphatici coeliaci расположенные непосредственно у чревного ствола, желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити салфеткой и отводят кверху. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.
являются основными регионарными узлами второго порядка для желудка, срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом.
печени, поджелудочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо
кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами,, либо двумя
лимфатические узлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а полукисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо-
и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; затем и на передние края. серозных швов. Удаление желудка и обработка его культи. На желудок
верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. соответственно границе намечаемой резекции накладывают два жестких
брыжеечного сплетений. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей зажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой
Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение больного петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от кривизны, навстречу первому, соответственно ширине планируемого
на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а анастомоза. Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и отсекают. Под
срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие. Отверстие затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть зажимом со стороны малой кривизны культю желудка прошивают
ушивают узловыми серозно-мышечными швами в поперечном к оси желудка несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в гемостатическим швом до зажима, наложенного со стороны большой
направлении с последующим наложением второго ряда серозно-мышечных целях предупреждения развития порочного круга. кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки
швов в том же направлении. Осушение брюшной полости. Рану брюшной Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка. Зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью
стенки послойно зашивают наглухо. желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают малую кривизну
желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, узловыми серозно-мышечными швами, которыми постепенно погружают угол,
вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют образуемый краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой
синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает кривизны). Наложение желудочно-кишечного соустья. Выведенную в верхний
отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в
в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не
Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петерсену. достигая ее на 2—3 см), а отводящий у большой кривизны. В таком положении
Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на
transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключением
зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают первого и последнего, срезают. Операционное поле отграничивают салфетками
через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от
фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению них на 4—5 мм. Серозную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую
к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга оболочку — ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом,
приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 отсекают ножницами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют
несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.
№ 57 Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно- № 61 Топография сальниковой сумки. Топография поджелудочной № 59 Топография сальниковой сумки. Топография селезенки.
тощекишечного изгиба. Методы обработки культи двенадцатиперстной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе. Спленэктомия.
кишки при резекции желудка.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет
Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа вид щели. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через
между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiplolcum.
четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen Оно ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, lig.
восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava
привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой
свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта inferior, и пече ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig.
брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Преддверие сальниковой сумки,
hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади
нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей
поджелудочной железы. результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. печени и покрывающей ее брюшиной, снизу –двенадцатиперстной кишкой,
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этот отдел Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni. можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni справа — преддверие сальниковой сумки. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig.
superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее gastrocolicura; задней —- париетальный листок брюшины, покрывающий здесь
образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения
горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, верхнего этажа брюшной полости; верхней —хвостатая доля печени и
(inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки;
mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. покрывающей нижнюю полую вену. левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale.
Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. Селезенка — непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в
поперечной ободочной кишки. Нижний участок находится ниже mesocolon, hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме
справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая часть малоподвижна, gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части
брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения диафрагмы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному
поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами посредней
к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы , а частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию.
также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—
брюшинного покрова. Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных 6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Селезенка имеет
Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продольной оси
горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний, extremitas posterior,
двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, extremitas anterior,
двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности:
брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем полости. наружную, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и внутреннюю, или
брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в висцеральную, facies visceralis. На внутренней поверхности селезенки
кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая верхней половине живота. Поджелудочная железа проецируется на переднюю находятся ворота селезенки, hilus lienis. Связки селезенки образованы листками
к головке поджелудочной железы. брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния основном к воротам органа.
между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.gastrolienale,
концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, поясничного позвонка. диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, поджелудочно-
из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6 Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная связка, lig.
—8 см вправо от нее. Основной формой двенадцатиперстной кишки считают углообразной. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выполняет основную
кольцевидную. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосудисто-нервные
расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она хвост, шейку железы. образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка представлена
является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней
отверстие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale, в неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной ободочной кишки. Связка
виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисходящей двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда
части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она ограничивает желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В спускается передний конец селезенки. В селезенке различают наружную
сальниковое отверстие снизу. переднезаднем направлении головка уплощена. В ней различают переднюю и фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.
Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покрывающей ее
поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Фиброзная капсула
изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб. органа. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, достаточно прочна, эластична и растяжима.
Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная
края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной артерия. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Артерия
Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в вены. входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к телу и
нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. Основной
Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают
мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2 ветви: верхнюю и нижнюю.
переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из аа. Верхняя направляется к верхней (задней) половине селезенки, нижняя — к
Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые
gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатиперстная кишка, нижней (передней). Внеорганные вены селезенки собираются, как правило, в
протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки.
за исключением начальной и конечной ее частей, получает артериальную крупную селезеночную вену, v. lienalis. В селезеночную вену впадают короткие
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем
кровь из двух артериальных дуг — передней и задней. Ампула (луковица) вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела
слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на
двенадцатиперстной кишки снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу
протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и
gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria. Flexura duodenojejunalis от паренхимы селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки
нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется
получает кровь из передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий вместе с кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные
и из первой тонкокишечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места
соединения проток поджелудочной железы имеет собственный лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот
следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены. селезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.
Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы,
ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревного
лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное и левое
регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает
самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. диафрагмальное сплетения.
поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки. Спленэктомия. Показания: травматические повреждения (раны, разрывы),
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствительными, Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и
поджелудочно-селезеночную связки. заболевания селезенки (эхинококкоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия
симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые при портальной гипертензии. Положение больного на спине или на правом
подходят к органу в виде периартериальных нервных сплетений. Источниками После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями.
1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом боку с валиком под поясницей. Доступ — лапаротомный косой разрез в левом
ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная
брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудочные и желудочно- участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку,
лапаротомия. Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а
двенадцатиперстное сплетения. отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой
поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. После рассечения
Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю — книзу.
связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных сосудов и
двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. 2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки.
удаление селезенки. После выведения селезенки в рану приступают к
Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z- 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.
рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок.
образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения
Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают
полукисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо- печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой и перевязывают. После перевязки артерии также двумя лигатурами
серозных швов. После наложения серозо-серозных швов производят кривизной желудка. перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спайки, перевязывают их,
дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану зашивают наглухо.
подшивая ее к капсуле поджелудочной железы.
№ 60 Топография сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. № 58 Топографо-анатомическое обоснование механической № 62 Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути
Оперативные доступы в сальниковую сумку. артериомезентериальной непроходимости. распространения затеков в брюшной полости. Топографо-анатомическое
обоснование возникновения внутренних грыж брюшной полости.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки
щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху
брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной
через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом
epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у подвздошной кишки. Отграничен от малого таза терминальным отделом
lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет
inferior, и пече ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.
долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и
duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке книзу от корня брыжейки тонкой кишки.
размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в поджелудочной железы. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева —
результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа —
Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с
можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт
справа — преддверие сальниковой сумки. горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой
часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной кишки, лежащим
ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого
снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до поддиафрагмального пространства, внизу — в правую подвздошную ямку.
покрывающей нижнюю полую вену. двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим)
hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем отделом ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально.
gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает
поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства.
верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и к головке поджелудочной железы. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и
частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела
затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в
левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка
виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Он обычно расположен слева
Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб.
у тела II—III поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади
процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего
изгиба имеется обычно карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он
поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой.
ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и
ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в
корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным
сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей
мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. листком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon transversum,
полости.
снизу — верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба. В некоторых
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем Обоснование:
рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться
Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую,
mesocolon transversum. в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок.
12-перстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, выходящая из-
В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом,
под нижнего края поджелудочной железы. В некотороых случаях верхняя
истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую
брыжеечная артерия может сдавливать 12-перстную кишку, вызывая высокую
грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца.
артериомезентериальную непроходимость кишечника.
№ 63 Топография тонкой кишки. Метод Губарева для нахождения № 64 Топография тонкой кишки. Метод Губарева для нахождения № 65 Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение
кишки. кишки. межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между
желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела:
двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой
кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и
имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая
кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют
отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная
ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ascendens,
ascendens, слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную ascendens, слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку,
кишку, colon sigmoideum. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, кишку, colon sigmoideum. colon sigmoideum.
называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным,
свободным, margo liber. margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Диаметр margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Диаметр
Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются,
форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость
пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки.
ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму
пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно
позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной
здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх;
кишки. пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до
Ревизия тонкой кишки: осуществляют в строгой последовательности от позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую
вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой
Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре кишки. кишки.
каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии
Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки: Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения
ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив
1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой
рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на
он постепенно уменьшается в дистальном направлении. верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В
эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.
2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в
Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой
характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя
кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней
яркий. дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в
брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В толще
3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica.
брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении
одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа.
направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной 4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий
ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами. делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь
подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно- 5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая —
кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого
восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей epiploicae (omentales). порядка.
ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижеле- Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен
жащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. Экстраорганные вены тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales,
тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica.
аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю
ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя брыжеечную вену, v. mesenterica superior.
тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в
superior. правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины.
Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет
и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к
Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль
наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы,
центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных
верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, порядка. лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд
лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй
лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу
лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним
главных ветвей верхней брыжеечной артерии. брыжеечную вену, v. mesenterica superior. брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят
Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным
брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви.
вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет Брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus
образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви. наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной
центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой
верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди
лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от
лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым
лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим
располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу изгибом тонкой кишки.
главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и
Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка
брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и
вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый
образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви. брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел
Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного левого синуса спереди прикрыт большим сальником, поперечной ободочной
изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб кишкой и ее брыжейкой.
хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения
flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника
большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза
натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в
брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку,
соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его
кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки. Осмотр тонкой осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают
кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку
фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть
Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.
по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от
повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием
кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре
мягкий зажим и продолжают ревизию. каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно
тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При
повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки
образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные
отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов
прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих
почек.
Энтероэнтероанастомоз конец в конец. Отделение брыжейки от кишки
может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне
прямых артерий, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов
ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки).
Резекция кишки. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела
кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие
кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной
брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше.
Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от
наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы.
Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении
параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы
кишки сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со
сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх
кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые
шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают
отдельными шелковыми швами.
Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки
производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку
накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего
отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который
состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под
зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5
см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва,
поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.
Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки
изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных петель
на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными. На расстоянии
0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из кишечных петель. Вскрыв
просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют
в обе стороны параллельно линии серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до
его края. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края
анастомоза через все слои кишечной стенки.
№ 66 Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения № 67 Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие № 68 Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные
противоестественного заднего прохода по способу Майдля. требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран образования забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.
тонкой кишки.
Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ориентиры. По верхней границе поясничной области прощупывают XI—XII
Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области Топография тонкой и толстой кишок рассмотрена в вопросах № 65, 66 ребра и их свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизу
и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят легко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная граница
на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки: совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к гребню
кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем подвздошной
подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную он постепенно уменьшается в дистальном направлении. кости прощупывается ямка, которая известна как поясничный треугольник.
ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную 2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки При пальпации по средней линии определяются остистые отростки двух
выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более нижних грудных и всех поясничных позвонков. Над горизонтальной линией,
кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — яркий. соединяющей гребни подвздошных костей, прощупывается верхушка
как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну. 3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а остистого отростка IV поясничного позвонка.
Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. Топография. Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита
располагается мезоперитонеально. Поперечная 4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий
ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами. фасциальный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя.
выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки 5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки Грудопоясничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц,
располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et
Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Сигмовидная epiploicae (omentales). internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis.
кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, Первый мышечный слой поясничной области составляют две мышцы:
брыжейку. накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Наружная косая
Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки: желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская, широкая. Задние пучки
1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. ее прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате между ними
он постепенно уменьшается в дистальном направлении. Общие требования к наложению кишечных швов: 1) соблюдение асептики, образуется поясничный треугольник, trigonum lumbale. Треугольник ограничен
2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно с боков краями указанных мышц, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно
характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность путем его образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный треугольник
яркий. обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники
3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке и забрюшинной клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи.
образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося материала (кетгут) Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector
4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — при наложении на края раны сквозных или погружных швов, обращенных в spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus
гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами. просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося — при internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. Serratus posterior inferior,
5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки наложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с перистальтическими и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, составляют
серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices движениями кишки швы из рассасывающегося шовного материала лучше латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Обе мышцы,
epiploicae (omentales). накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося — в виде узловых; обращенные друг к другу краями, не соприкасаются, вследствие чего между
Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется 5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное
подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. или изогнутых). как поясничный четырехугольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются
Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади Ушивание ран тонкой кишки. Доступ – срединная лапаротомия. При сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный)
конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки небольшой колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно- край внутренней косой мышцы живота, снутри — латеральный край
отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет разгибателя позвоночника, снаружи и сверху — XII ребро. Дном его является
dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распространяться на
colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгутом с заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.
являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный — узловыми Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей
ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками шелковыми швами. Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апоневроза и
брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. Rectalis в поперечном направлении. поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia transversalis,
superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляется к являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia endoabdominalis,
ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней которая медиально образует футляры для m. Quadratus lumborum и mm. psoas
сигмовидной и средней прямокишечной артериями. major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis. В
Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных верхнем отделе поясничной области эти фасции, уплотняясь, образуют две
(интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus
Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с lumbocostalis medialis et lateralis. По передней поверхности квадратной мышцы
другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи
вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. сверху вниз проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в
Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют аналогичной щели на передней поверхности большой поясничной мышцы
верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. располагается n. genitofemoralis.
Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Между задней стенкой
лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной
сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки брюшиной располагается забрюшинное пространство. Забрюшинная фасция,
сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в fascia retroperitonealis начинается от fascia endoabdominalis и париетальной
лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой
ее брыжеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов стенки живота переходит на заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком
располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует
Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим
парасимпатической частями вегетативной нервной системы и участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани,
висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — к
вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus фасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fascia
mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше
inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к
предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus фасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисходящей
vagalis posterior. частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica,
Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочная фасция восходящей
толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободочную кишки медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией,
кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция
создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Между
кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует
сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левой подвздошной области выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и
параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают околокишечную.
кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. Разделяют внутреннюю Первым слоем забрюшинной клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis,
косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и извлекают петлю является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его
сигмовидной кишки. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям образует fascia retrorenalis, заднюю — fascia- endoabdominalis.
операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между
Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу
сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Через 2—3 дня почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон делится
выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника,
чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения средний — собственная жировая капсула почки и нижний — фасциально-
калового содержимого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточниковая клетчатка,
отведения продуктов распадающейся опухоли. paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica,
распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и
нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной
клетчаткой, paracolon.
Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика,
холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение
язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, шок при
тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку
на валике. Вкол иглы в вершине угла, образованного XII ребром и наружным
краем мышцы — выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела
вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу
продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее
конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство.
При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается
обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 - 80 мл
0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
№ 69 Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные № 70 Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные № 71 Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства
доступы к почкам и мочеточникам. сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства. таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-
Оперативные доступы к почкам и мочеточникам Селиванову
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем
отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. Брюшная часть нисходящей Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные,
отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются
области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков. линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по верхнему краю
Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю —
находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже XII позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии. К ней дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Подвздошные кости с
ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, восходящая часть крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca. Две
верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относительно двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig.
позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка. кишки. Слева от аорты - поясничный отдел левого симпатического ствола и sacrospinale, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают
Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке различают переднюю и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные
заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, брюшной аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы отверстия. Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза
верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Большой таз
ворота, hilum renalis. Верхними полюсами почки сближаются, а нижними — поясничные лимфатические узлы. Она окружена ветвями брюшного образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей.
расходятся. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав. Ветви брюшной Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы,
артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные. ограниченную стенками малого таза и имеющую верхнее и нижнее отверстия.
узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные Пристеночные (париетальные) ветви: 1.Правая и левая нижние Верхнее отверстие, или верхняя апертура таза, apertura pelvis superior,
образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,. представлена пограничной линией. Нижнее отверстие, или нижняя апертура
располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и 2.Поясничные артерии, аа. lumbales, снабжают кровью нижние отделы таза, apertura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-
кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг. бугорными связками, седалищными буграми, нижними ветвями седалищных
образующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от 3.Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana снабжает кровью m. костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом.
верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. iliopsoas, крестец и копчик. К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат
suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делится на 3 ветви: аа. пристеночные мышцы. В большом тазу располагается подвздошно-
Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб gastrica sinistra, hepatica communis et lienalis. 2. Верхняя брыжеечная артерия, a. поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna
ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у mesenterica superior разветвляется отдавая ветви к поджелудочной железе и musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. В малом тазу
ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка — у двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и к пристеночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя
наружного края, дно желудка — у верхнего полюса, хвост поджелудочной начальному отделу толстой кишки. 3. Средняя надпочечная артерия, a. запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Внутренняя
железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного suprarenalis media, направляется к надпочечнику. 4. Почечные артерии, аа. запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности
края нижнего полюса. renales. 5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae), У мужчин переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через малое
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, седалищное отверстие в ягодичную область. Дно полости малого таза образуют
ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам. 6. Нижняя мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза,
идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа. suprarenales брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отдает a. colica sinistra, aa. diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.
inferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки почечная артерия делится на две sigmoideae и a. rectalis superior. Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей, поднимающей
ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной Нижняя полая вена, v. cava inferior. Нижняя полая вена начинается задний проход, m. levator ani. Прикрепляется мышца, поднимающая задний
паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. забрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков из слияния двух общих проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к копчику. Ее
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 подвздошных вен. Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении мышечные волокна переплетаются с мышечными волокнами наружного
самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — к сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. Последний берет начало
сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы. Под печенью с веной от lig. anococcygeum, окружает прямую кишку и вплетается в сухожильный
Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена центр промежности, centrum tendineum perinei.
верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale, представляет собой
segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris сторон. Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus.
inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной правые поясничные артерии. Справа, позади вены, находится поясничный Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими
артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posteri и rr. отдел правого симпатического ствола. К передней поверхности нижней полой внутренними пучками не смыкается.
ureterici. Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют между собой, вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum.
а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы. (pars Inferior) двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки
Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. В почечные вены ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с тазовой фасции; спереди - сращение пузырных фасций с боковыми
впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами. В нижнюю полую вену фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничивающие
яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Вены почек и забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены. позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная
притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами Пристеночные вены: 1. Поясничные вены, vv. lumbales. 2. Нижняя фасция, покрывающая диафрагму таза.
портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной диафрагмальная вена, v. phrenica inferior. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются
веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Висцеральные вены: 1. Яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены),
Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и парная. 2. Почечные вены, vv. renales. 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales. 4. лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных
глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, Печеночные вены, vv. hepaticae. Лимфатическая система забрюшинного артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового
глубокие — в паренхиме почки. пространства. сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена Вдоль общих подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci
renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного лимфатическими узлами, сосудами, дающими начало грудному communes, а вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphatici iliaci
сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел. лимфатическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатических externi.
Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci
верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты interni. Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже
заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические артерии и медиальнее от нее.
задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. К стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние, объединяясь, образуют Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза.
правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, грудной проток, ductus thoracicus. Нервные образования забрюшинного Ветви крестцового сплетения: n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus
к медиальному его краю — нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого пространства и полости таза. и n.cutaneus femoris posterior.Запирательный нерв, n. obturatorius — ветвь
надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза пояснично- крестцового. У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамное
стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и сплетение, которое формирует половой нерв, n. pudendus который с
поджелудочной железе с селезеночными сосудами. его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также внутренними половыми сосудами направляется в подгрушевидное отверстие.
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется вегетативными нервными сплетениями с их узлами. В поясничной области Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior спускается в виде
верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди пластинки от крестца до мочевого пузыря.
superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств
диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя — края аорты. Поясничный отдел симпатического ствола представляет собой малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу
первой ветвью почечной артерии. цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные
Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая межузловыми ветвями. От узлов вперед и медиально отходят в главные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные
надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую сплетения брюшной полости поясничные внутренностные нервы, nn. пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра;
почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса поясничный отдел продолжается в по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого
надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, крестцовый, или тазовый, отдел симпатического ствола, который тянется по таза.
почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также передней поверхности крестца, располагаясь медиальнее передних крестцовых Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза
ветвями чревных и блуждающего нервов. отверстий, и состоит из 4 узлов. От них отходят крестцовые внутренностные осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через
Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, ветви, которые участвуют в образовании главного вегетативного сплетения послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки
несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в таза — нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus или через область промежности путем создания контрапертуры.
мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного pelvinus). Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-
треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми Селиванову.
брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini. По брюшной аорте вниз На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости,
подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте спускается мощное брюшное аортальное сплетение plexus aorticus abdominalis, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад
перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения которое подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений. По своему к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р
мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи ходу это сплетение усиливается описанными выше ветвями симпатических новокаина в кол-ве 400-500 мл.
впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в стволов. Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в
№ 72 Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-
нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), забрюшинном пространстве, является чревное, plexus celiacus. Кроме
прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений
располагаясь кнутри и кзади от них. парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные
В мужском тазу брюшина с передней стенки переходит на верхнюю, частично
почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, чувствительные (висцеро-сенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних
— на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя ближе к симфизу
расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел органов.
поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa.
мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus Доступы к почкам и мочеточникам. Почку обнажают поясничным разрезом:
У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает
hypogastricus. чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в
внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных
верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней трети
пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное
— по Пирогову. Разрез Федорова. Кожный разрез производят косо книзу от
углубление, excavatio rectovesicalls. Это углубление по сторонам ограничено
вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8
пузырно-ректальными складками брюшины. При переходе с задней стенки
см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости,
мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает
продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной
сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок
клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. После рассечения мышечных
брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки
слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum) париетальную
прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина
брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в
охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку.
медиальном направлении и вверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее
В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря,
вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку
переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка,
вывихивают в рану. Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла,
образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina.
образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают
Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки
его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше
матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку,
нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости подвздошной
образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina
кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе
(пространство Дугласа). Соотношение пространства Дугласа с задним сводом
косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы
влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность
живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до
непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в
места его впадения в мочевой пузырь.
брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной,
асцитическая жидкость и т. д.). асцитическая жидкость и т. д.).
Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод
влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости
произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода
влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено
одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae, которые
продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок
заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum,
играющие важную роль в фиксации матки. По сторонам от матки
располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.

№ 73 Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование № 74 Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с № 75 Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное
маточно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через придатками. Операция при внематочной беременности клетчаточные пространства. Надлобковое внебрюшинное высокое сечение
задний свод влагалища мочевого пузыря (цистотомия)
В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря,
В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в
переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря
неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь
шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого
матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно- пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих
влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно- маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.
маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной
прямокишечно-маточного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.
помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел
эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К
Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает
складками брюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторонам от семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и
мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторонам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В
матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri. подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию.
lata uteri. Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы,
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух отделов: верхнего — передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae
уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, тела матки и ее дна и нижнего — шейки матки. В шейке различают umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные
конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище надвлагалищную и влагалищную части. мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует
вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. По бокам от складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует
Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол матки листки брюшины образуют правую и левую широкие связки матки, ligg. внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Непроизвольный
несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном крае широких связок матки сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел
параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца заложены маточные трубы, tubae uterinae. У основания этих связок от шейки мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, —
насасывают содержимое. матки к боковой стенке таза проходят пучки главной связки матки, lig. на уровне перепончатой части уретры.
cardinale. Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной
Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, lig. teres артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior —
uteri, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она содержит непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.
артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности
заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium) мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna.
фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу
фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности
mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, крестца.
epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые с возрастом исчезают. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее
Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg. cardinalia, крестцово-маточные, подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой
ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в нерв.
пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s.
Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, retropubicum.
ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря
Кровоснабжение матки осуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к
аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), и пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба
артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого
inferiores). пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения
Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном
располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке. предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний
Оно широко анастомозирует с венозным сплетением влагалища, plexus venosus отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве
vaginalis, венами наружных половых органов и другими венами органов таза. располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное
Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние подвздошные венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого
вены и через яичниковые вены — в нижнюю полую вену. пузыря. Пути распространения затеков из предпузырного пространства могут
Регионарными лимфатическими узлами шейки матки являются узлы, быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в
расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней поверхности боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную
крестца. Лимфоотток от тела матки происходит в лимфатические узлы, клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц
расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по живота, в области пупка, под кожу.
отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale.
оттекает к паховым лимфатическим узлам. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого
Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно- висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным
влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются
собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу;
hypogastricus inferior (pelvinus). конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами,
Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющий полость матки с Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут
брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого
между ее листками. Различают маточную часть, pars uterina, с маточным пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в
отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру,
infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, прямую кишку.
окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae. При Надлобковое внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря
воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо (цистотомия). Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэктомия,
может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная — трубная — ранения мочевого пузыря. Положение больного на спине, таз приподнят.
беременность), вызвать разрыв ее. Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную
артерий. фасцию. Предбрюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вверх вместе с
Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нарушенной брюшиной. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, прошивают ее
внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. двумя провизорными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине на расстоянии
Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. 2 — 3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через
Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры-держалки. Матку катетер. Между провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку
вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим мочевого пузыря продольно. После оперативного вмешательства стенку
накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку мочевого пузыря или зашивают наглухо двухрядным швом.
яичника параллельно трубе. Конец трубы возле угла матки клиновидно
иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки
накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса,
захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и
завязывают. Брюшную рану послойно зашивают наглухо.
№ 76 Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное № 77 Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, № 78 Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала,
клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря. предстательной железы, семявыносящих протоков. Операции при предстательной железы, семявыносящих протоков. Методы дренирования
ранениях мочевого пузыря. предпузырного клетчаточного пространства.
Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в
переднем отделе малого таза. Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в
Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и переднем отделе малого таза. переднем отделе малого таза.
верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и
соединительной ткани. верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой
Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, соединительной ткани. соединительной ткани.
ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки,
отделами мочеточников. ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными
Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной отделами мочеточников. отделами мочеточников.
петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной
Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.
мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел
боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К
семявыносящий проток. боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого семявыносящий проток. семявыносящий проток.
пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого
он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе
осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря
ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator
Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale.
вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои,
мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина
отверстию мочеиспускательного канала. мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему
Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает отверстию мочеиспускательного канала. отверстию мочеиспускательного канала.
начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает
sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры. начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m.
Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.
артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной
непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior —
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.
мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности
в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется
подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.
подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее
нерв. подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой
Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. нерв. нерв.
retropubicum. Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. Глубже Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. Глубже
Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник
висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшинном
пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит
ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. При впадении в прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. При впадении в
пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и
располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Мочеточники снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Мочеточники окружены
предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром. клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром.
отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales
располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное mediae и аа. vesicales inferiores. mediae и аа. vesicales inferiores.
венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток лимфы Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток лимфы
пузыря. происходит в подвздошные лимфатические узлы. происходит в подвздошные лимфатические узлы.
Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних
быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую
боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную иннервацию из nn. splanchnici pelvini. иннервацию из nn. splanchnici pelvini.
клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц Предстательная железа, prostata. Располагаясь в подбрюшинном отделе Предстательная железа, prostata. Располагаясь в подбрюшинном отделе
живота, в области пупка, под кожу. малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного
Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и
Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма,
висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой
апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются кишки. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную кишки. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную
предстательная железа, имеющая очень прочную фасциальную капсулу; капсулу, от которой к лобковым костям идут ligg. puboprostatica. В железе капсулу, от которой к лобковым костям идут ligg. puboprostatica. В железе
конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli
семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение. prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из аа. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из аа.
распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna).
пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с
забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna.
прямую кишку. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по
Капиллярная пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи и ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца. ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.
невозможность опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pelvina ductus deferentis. Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pelvina ductus deferentis.
Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Пункцию производят Отдел расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от Отдел расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от
строго по средней линии на 2 см выше симфиза. После смещения кожи над внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Располагаясь кнутри от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Располагаясь кнутри от
симфизом вкалывают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна быть направлена сосудов между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образует ампулу сосудов между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образует ампулу
строго перпендикулярно к поверхности тела. семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки.
Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, ductus excretorius, Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, ductus excretorius,
пронизывает тело предстательной железы под названием семявыбрасывающего пронизывает тело предстательной железы под названием семявыбрасывающего
протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семенном бугорке в протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семенном бугорке в
предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из
a. ductus deferentis. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану a. ductus deferentis. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану
накладывают двухрядный шов: первый ряд — кетгутом без захватывания накладывают двухрядный шов: первый ряд — кетгутом без захватывания
слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шелком. В слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шелком. В
мочевой пузырь вводят на несколько дней постоянный катетер для отведения мочевой пузырь вводят на несколько дней постоянный катетер для отведения
мочи. мочи.
Надлобковое внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.
(цистотомия). Показания: камни, опухоли мочевого пузыря, аденомэктомия, Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного
ранения мочевого пузыря. Положение больного на спине, таз приподнят. укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах
Нижним срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над
линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от
фасцию. Предбрюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вверх вместе с бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу
брюшиной. Обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, прошивают ее бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в
двумя провизорными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине на расстоянии околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны
2 — 3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют пункцией или через послойно зашивают до дренажа.
катетер. Между провизорными лигатурами скальпелем рассекают стенку Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный
мочевого пузыря продольно. После оперативного вмешательства стенку разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и
мочевого пузыря или зашивают наглухо двухрядным швом. медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через
мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой
кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.
№ 79 Фасции и клетчаточные пространства малого таза. Пути № 80 Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути № 81 Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное
распространения гнойных затеков. Методы дренирования боковых распространения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при
клетчаточных пространств. сплетений по Школьникову-Селиванову ранениях прямой кишки

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и
париетальную и висцеральную фасции. париетальную и висцеральную фасции. прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход
Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку.
пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа,
coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы
transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и
и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный
запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая
фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще
от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая
покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне
верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С
superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются
диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки
обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-
transversum perinei. transversum perinei. полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4
Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки,
малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии
лимфатические сосуды и нервы. лимфатические сосуды и нервы. 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно
Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius.
retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis
пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis
идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda
пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки
поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг
лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из
pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona
линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной
клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, фасцией.
пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом
кровоснабжении мочевого пузыря. кровоснабжении мочевого пузыря. нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior
Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут (v. pudenda).
быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от
боковые пристеночные пространства таза; в боковые пристеночные пространства таза; в верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной
околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от
влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу. влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу. среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым
Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale. Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale. лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам.
Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее
висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшиннопромежностным висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшиннопромежностным и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой
апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются нерв.
предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale.
протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и
предстательное венозное сплетение. предстательное венозное сплетение. крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя
распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий,
пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici
забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от
прямую кишку. прямую кишку. парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.
верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства
артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные
splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство
парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales. лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales. Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела прямой
Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушивают двухрядным
возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых масс обеспечивают
клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство наложением противоестественного заднего прохода на сигмовидной кишке.
прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо создать
Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и
Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки широко дренировать клетчаточные пространства таза. В зависимости от
тазовой фасции; спереди — сращение пузырных фасций с боковыми тазовой фасции; спереди — сращение пузырных фасций с боковыми топографии раневого канала для дренирования клетчатки, окружающей
фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничивающие фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничивающие прямую кишку, применяют параанальный, парасакральный или копчиковый
позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная разрез (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При
фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых ранении промежностного отдела прямой кишки производят первичную
клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных
внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы пространств и наложение противоестественного заднего прохода.
(вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные
сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники,
семявыносящие протоки. семявыносящие протоки.
Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств
малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу
сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные
отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные
пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра;
по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого
таза. таза.
Методы дренирования боковых клетчаточных пространств. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-
Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней
укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см,
конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности бедра над направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной
возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве 400-500 мл.
бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу
бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в
околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны
послойно зашивают до дренажа.
Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный
разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и
медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через
мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой
кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.
№ 82 Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное № 83 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. № 84 Топография области промежности. Мочеполовой треугольник.
пространство. Пути распространения гнойных затеков. Пункция Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах. Седалищно-прямокишечная ямка. Дренирование бокового клетчаточного
брюшной полости через задний свод влагалища. пространства малого таза.
Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой.
Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются: Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой.
прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход впереди нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются:
сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. — седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области впереди нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков
Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные — седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области
ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные
мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и — мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область, бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний
промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный regio analis. — мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область,
— ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с regio analis.
часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — условной линией, Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с
заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними ветвями лобковых и lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — условной линией,
кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними ветвями лобковых и
диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая
обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются влагалище и уретра, у мужчин — уретра. диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят
седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди — влагалище и уретра, у мужчин — уретра.
кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно- условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая кость; Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди —
полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3—4 с боков — крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — копчиковая кость; с
см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К боков — крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается
утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии области промежности относятся также наружные мужские и женские половые диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К
10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов области промежности относятся также наружные мужские и женские половые
утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis потовых желез и покрыта волосами. промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и
superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового потовых желез и покрыта волосами.
media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового
interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris. нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь
сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris.
анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из артерии. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой
клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную артерии.
hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы. Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную
фасцией. Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.
Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет
нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для
(v. pudenda). медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников:
Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от латерально — седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади — медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus;
верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei латерально — седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади —
артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei
среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся
лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis. В
В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой
и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под
нерв. луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m.
Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli,
крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в
клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum
прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные
крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis).
sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой
парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые (membrane perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior
лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и (membrane perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m.
Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и
возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m. охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и
клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m.
прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией). диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью
Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку
спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового
влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими
щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят dorsalis clitoridis profunda. связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis
вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной clitoridis profunda.
направляют параллельно оси таза на глубину 2 — 3 см. Медленно поршнем формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной
шприца насасывают содержимое. прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части
m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди m. transversus perinei прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m.
superficialis, сзади — нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди m. transversus perinei
ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует superficialis, сзади — нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой
нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует
уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на
быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может
половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней
inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales
артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая
члену (у женщин — к большим половым губам, клитору). Распространение артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому
гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно члену (у женщин — к большим половым губам, клитору). Распространение
в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно
ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в
позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в
запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через
висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в
доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные
через переднюю брюшную стенку, внебрю