Гормон роста (ГР, соматотропин) - полипептидный гормон эффекты которого на органы и ткани
реализуются инсулиноподобным ростовым фактором-1 (ИРФ-1), синтезирующимися в печени под
влиянием ГР. Основным эффектом ГР у детей и подростков является стимуляция продольного
роста костей (преимущественно длинных трубчатых и в меньшей степени губчатых). Кроме того, ГР
стимулирует синтез белка и задержку азота, оказывает липолитическое и антинатрийуретическое
действие. Введение физиологических доз ГР дает кратковременный инсулиноподобный (снижение
гликемии), а затем контринсулярный эффект. Синтез и секреция ГР контролируются двумя
гипоталамическими нейропептидами - рилизинг-гормоном ГР (соматолиберин, ГР-РГ) и
соматостатином. В течение дня уровень ГР в плазме сохраняется низким; пик содержания ГР
отмечается после приема пищи, и его уровень прогрессивно увеличивается во время сна. У
растущих детей интегральная суточная продукция ГР существенно выше, чем у взрослых.
Окситоцин так же, как и вазопрессин, состоит из 9 аминокислот, но отличается от него двумя
аминокислотными остатками. Окситоцин, воздействуя на мускулатуру матки, увеличивает силу ее
сокращений, обеспечивая таким образом родовую деятельность и послеродовое сокращение матки.
Стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток альвеол молочных желез, окситоцин
способствует поступлению молока в млечные протоки. Физиологическими стимуляторами секреции
окситоцина являются растяжение половых путей женщины и кормление грудью.
2.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Этиология
В настоящее время развитие как ГНАГ, так и других аденом гипофиза связывается с
моноклональными соматическими мутациями. В качестве факторов инициации клеточной
трансформации предполагается влияние гормонов гипоталамуса и нейротрансмиттеров. Многие
ГНАГ, которые клинически себя не проявляют гиперпродукцией какого-либо гормона, на самом деле
могут продуцировать гликопротеидные гормоны (гонадотропины, α-субъединицу гликопротеидных
гормонов), которые выявляются при иммуногистохимическом исследовании удаленной опухоли.
Характер роста ГНАГ варьирует от весьма медленного, замершего на стадии микроаденомы, вплоть
до бурного, с быстрым прогрессированием гипофизарной недостаточности и неврологической
симптоматикой.
Патогенез
♦ Несахарный диабет (см. п. 2.7.). При низком повреждении ножки гипофиза сохраняется секреция
вазопрессина аксонами срединного возвышения, и несахарный диабет не развивается. При
деструктивном процессе в области гипоталамуса или высоком повреждении ножки гипофиза
продукция вазопрессина снижается.
Эпидемиология
На долю ГНАГ приходится 25 % всех аденом гипофиза (самая частая аденома гипофиза); среди
опухолей с супраселлярной локализацией 70 % всех аденом являются ГНАГ. По аутопсийным
данным распространенность микроинсиденталом гипофиза достигает 10-25 %. Частота новых
случаев клинически значимых ГНАГ ориентировочно составляет 6 случаев на 1 млн. населения в
год.
Клинические проявления
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Хирургическое лечение (удаление опухоли) при ГНАГ показано при макроаденомах супраселлярной
локализации, а также при наличии неврологической симптоматики (хиазмальный синдром) и
гипофизарной недостаточности, при этом в большинстве случаев возможен транссфеноидальный
доступ. Кроме того, хирургическое лечение показано в большинстве случаев краниофарингиом.
Большинство ГНАГ и краниофарингиом радиорезистентны. При парциальном и тотальном
гипопитуитаризме показана заместительная гормонотерапия (см. п. 2.6). При случайно
выявленных ГНАГ (инциденталомах) и отсутствии данных за гормональную активность показано
динамическое наблюдение: при образованиях менее 1 см контрольная МРТ проводится в сроки
через 1,2 и 5 лет, при образованиях более 1 см - через 6 месяцев, а далее через 1, 2 и 5 лет.
Прогноз
Эпидемиология
Клинические проявления
2. Бесплодие (первичное и вторичное) является одной из основных жалоб при ГГ, а устранение
бесплодия для многих женщин является основной целью лечения. При гинекологическом осмотре
могут выявляться гипоплазия матки, отсутствие симптома «зрачка», симптома «натяжения» слизи. У
заболевших в допубертатном периоде могут отмечаться гипоплазия клитора, малых половых губ.
3. Патологическая галакторея редко бывает первым симптомом ГГ (не более чем в 20 % случаев).
Ее выраженность варьирует от обильной и спонтанной до единичных капель при сильном
надавливании. Фиброзно-кистозная мастопатия и рак молочной железы у пациенток с ГГ
встречаются не чаще, чем в среднем в популяции. Типична жировая инволюция молочной железы,
не соответствующая возрасту.
Диагностика
Дифференциальная диагностика
♦ Гормонально неактивные аденомы гипофиза (см. п. 2.3) и синдром «пустого» турецкого седла (см.
п. 2.8). При ГНАГ уровень пролактина, как правило, повышен лишь умеренно. Кроме того, такие
аденомы не уменьшаются на фоне терапии дофаминомиметиками.
♦ Физиологическая галакторея (может сохраняться до 2-3 лет после рождения ребенка и окончания
грудного вскармливания).
Лечение
Прогноз
Этиология
При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие ГР, выявляются в 99 % случаев, при этом, как
правило, речь идет о макроаденоме. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных
аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосоматропиномы (около 30 %). Остальные 25 %
аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны: ТТГ, α-субъединицу,ЛГ,
ФСГ.
Патогенез
Эпидемиология
Клинические проявления
Рис. 2.6. Динамика внешности пациента с акромегалией: а - 1972 г.; б - 1979 г.; в - 1991 г.
Рис. 2.7. Увеличение кисти, утолщение пальцев при акромегалии (рядом кисть здорового человека)
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Смертность при акромегалии в 2-4 раза выше, чем среди населения в целом, прежде всего из-за
сердечно-сосудистых заболеваний. При нормализации уровня ИФР-1 и устранении гиперсекреции
СТГ смертность снижается до среднестатистического показателя.
2.6. ГИПОПИТУИТАРИЗМ
Этиология
7. Синдром «пустого» турецкого седла (см. п. 2.8). Как правило, легкий парциальный
гипопитуитаризм, часто в сочетании с гиперпролактинемией, обнаруживается не более чем у 10 %
пациентов.
- наследственный дефицит гормона роста и ряда тропных гормонов (мутация гена гормона роста,
генов Pit-1 и Prop-1);
Патогенез
В основе патогенеза пангипопитуитаризма лежит дефицит тропных гормонов и гормона роста (ГР).
В зависимости от локализации, обширности и интенсивности деструктивного процесса выпадение
или снижение гормонообразования в гипофизе может быть равномерным и полным
(пангипопитуитаризм) или частичным, при котором сохраняется продукция одного или нескольких
гормонов. Хотя некротические процессы в гипофизе отмечены в 1,1-8,8 % всех аутопсий, частичная
гормональная недостаточность развивается при поражении 60-70 % передней доли, а
пангипопитуитаризм - при поражении 90 % и более. В результате наступает вторичная гипофункция
коры надпочечников, щитовидной и половых желез. В редких случаях одновременного вовлечения в
патологический процесс задней доли или ножки гипофиза возможно снижение уровня вазопрессина
с развитием несахарного диабета. Одновременное снижение содержания АКТГ и кортикостероидов,
антагонистичных вазопрессину в отношении водного обмена, может нивелировать, смягчать
клинические проявления недостаточности вазопрессина. Выпадение продукции пролактина
приводит к агалактии. При парциальном гипопитуитаризме наиболее часто страдают гонадотропная
и соматотропная функции, значительно реже нарушается продукция АКТГ и ТТГ. У взрослых
снижение продукции ГР с его универсальным влиянием на белковый синтез приводит к
прогрессирующей атрофии гладкой и скелетной мускулатуры и внутренних органов. Врожденный
дефицит ГР в наиболее манифестной форме проявляется синдромом нанизма (от лат. nanos -
карлик), который характеризуется резким отставанием в росте и физическом
развитии. Гипофизарный нанизм, не является однородным по этиологии и патогенезу состоянием:
у большинства больных возникает патология регуляции и секреции других гипофизарных гормонов,
как правило, имеются нарушения секреции ФСГ, ЛГ, ТТГ, что сопровождается различными
сочетаниями эндокринных и обменных нарушений (пангипопитуитарный нанизм). Наследственные
варианты недостаточности ГР, сочетающейся с дефицитом других тропных гормонов, чаще всего
связаны с дефицитом фактора Ргор-1 или фактора Pit-1. Фактор Pit- 1 уже в ранних стадиях
эмбриогенеза присутствует в соматотрофах, лактотрофах и тиротрофах, где играет важную роль в
инициации экспресии генов, ответственных за синтез гормонов этими клетками
аденогипофиза. Фактор Prop-1 (prophert, предвестник Pit1) определяет первоначальную закладку
сомато-, пролакто- и тиреотрофов, дифференциация которых происходит при участии активатора
транскрипции Pit-1. Мутации в указанных генах вызывают комбинированный дефицит ГР,
пролактина и ТТГ. Большинство случаев гипофизарного нанизма приходятся на идиопатический
дефицит ГР.
Эпидемиология
Клинические проявления
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Прогноз
Этиология
В подавляющем большинстве случаев речь идет о центральном НД, который чаще всего связан с
деструктивными процессами в области гипофиза (первично гипофизарные или метастатические
опухоли, оперативные вмешательства и прочее) (табл. 2.9). Несколько реже НД развивается
спонтанно и при визуализации гипофиза органической патологии не выявляется (идиопатический
НД). В последнем случае у части пациентов выявлялись антитела к вазопрессин-продуцирующим
клеткам аденогипофиза. В редких случаях НД является наследственным заболеванием; наиболее
известен аутосомно-рецессивно наследуемый синдром Вольфрама (DIDMOAD), который может
быть полным (имеются все проявления) и неполным (например, сочетание сахарного и несахарного
диабета).
Патогенез
Эпидемиология
Диагностика
3. Низкая относительная плотность мочи (при показателе более 1005 диагноз может быть надежно
исключен).
Дифференциальная диагностика
Лечение
Прогноз
Этиология
Патогенез
В основе патогенеза первичного синдрома ПТС лежит недоразвитие диафрагмы турецкого седла,
как правило, в сочетании с факторами, приводящими к его недостаточности, к которым можно
отнести:
Эпидемиология
Клинические проявления
Диагностика
ПТС, как правило, обнаруживается при МРТ, проводимой с целью топической диагностики опухолей
гипофиза, чаще всего при обнаружении гиперпролактинемии. При этом в полости турецкого седла
определяется зона низкоинтенсивного сигнала, что свидетельствует о наличии в интраселлярной
области жидкостной структуры - цереброспинальной жидкости; гипофиз при этом деформирован,
имеет форму серпа или полулуния, распластан по дну турецкого седла (рис. 2.10).
Лечение и прогноз