Вы находитесь на странице: 1из 14

Бруксизм

Луганский В.А
Введение.
Любая стоматологическая реабилитация должна ставить своей основной задачей:
 восстановление жевательной эффективности;
 улучшение внешности пациента;
 создание физиологичного положения тканей и органов челюстно-лицевой области
(ЧЛО) (височно-нижнечелюстных суставов, языка, просвет верхних дыхательных
путей во время сна, …);
 решение вопроса о долговременной сохранности выполненных реставраций.

Причиной большинства повреждений в ЧЛО, включая стоматологические


реставрации, наряду с кариесом и заболеваниями пародонта, являются парафункции, под
которыми понимают все не физиологичные функции жевательного органа, такие как
сжатие и/или скрежетание зубами (бруксизм), покусывание губ и языка и т. д. При этом
бруксизм считается наиболее пагубным из всех видов парафункциональной активности
стоматогнатической системы. Если происходит лишь истирание твердых тканей зубов, то
пациент может винить в этом только себя. Но если быстро изнашиваются и/или приходят
в негодность стоматологические реставрации, то между врачом и пациентом возникает
конфликт. Вполне вероятно, что стоматологи постоянно сталкиваются с подобным
явлением, при этом нередко пагубное влияние бруксизма ими недооценивается.

Терминология.
Слово «бруксизм» берет свое начало от греческого выражения «brychein odontas», что
переводится как «скрежет зубами». Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 г. и
назвал ее травматической невралгией, М. Marie, M. Piefriwich (1907 г.) применили термин
"bruxomania", В. Tishlor (1928) — "привычный окклюзионный невроз", S. Miller (1936) —
"бруксизм", Zangen (1967) — "орофасциальная дискинезия', Graber (1982) —
"мандибулярная диссфункция", А. П. Залигян (1987) — "бруксизм", В. Д. Пантелеев (1977),
Ю. А. Петросов (1982), Л. А. Скорикова (1992) считают целесообразным применять термин
"парафункция жевательных мышц". В зарубежной литературе можно встретить термины
«нефункциональное стирание зубов», «первичная гиперфункция жевательных мышц»,
«орофасциальная дискенезия», «мандибулярная дисфункция», «мышечная гипертония».
В терминологическом словаре Американской академии орофациальной боли бруксизм
определяется как «тотальная парафункциональная активность мышц днем или ночью,
проявляющаяся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов», которая
характеризуется тем что:
 происходит при отсутствии субъективного сознания и не имеет никакой
физиологически обусловленной цели;
 не подвергается контролю проприоцептивной системы;
 неосознанным сокращением жевательных мышц во время сна, а также физических
нагрузках, умственном напряжении и душевных переживаниях;
 их порождают стрессы психоневрологического характера и неосознанные попытки
организма восстановить нарушенную центрированную окклюзию при аномальных
контактах зубов;
 сокращения мышц при этом являются изометрическими, длительными по времени
(без пауз) и очень интенсивными.

1
Основные черты патологии.
Негативные последствия бруксизма для пациентов и их стоматологических реставраций.
 ускоренное истирание высоты зубов, вплоть до уровня десны;
 появления чувствительности в зубах на температурные раздражители;
 снижение нижней трети лица, влияющее на эстетику улыбки и формирование
складок (морщин) в уголках рта пациента, «старящих» его;
 вызывает воспаление околоушных слюнных желез (калькулезный сиалоаденит);
 подвижность зубных элементов вследствие рассасывания костной ткани и
постоянной активности мышц;
 укорачивается срок службы стоматологических реставраций;
 раскол коронок и корней депульпированных зубов;
 возникновение шумов и болевых ощущений в области ВНЧС, а также развитие
заболеваний сустава, сопровождающиеся поэтапными структуральными
нарушениями и изменением формы суставных поверхностей;
 Безрезультатные обращения к отоларингологу с жалобами на боли/дискомфорт в
ушах;
 боли в шее, головные боли напряжения и головокружения из-за постоянной
асимметрии в работе мышц, поднимающих НЧ и удерживающих голову, с
последующим вовлечением позвоночника и развитием шейного артроза;
 сильное утомление жевательных мышц, из-за невозможности расслабиться в
результате чего они становятся болезненными, гипертрофированными,
деформируются, провоцируя изменения в эстетике лица;
 бессонница и депрессия.
Риск увеличивается, если у пациента имеется ортопедическая нестабильность.

Этиологические факторы бруксизма.


Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения. Американская
академия челюстно-лицевой боли рассматривает бруксизм как черепно-нижнечелюстную
дисфункцию. Американская академия медицины сна относит бруксизм к нарушениям сна
(парасомниям). По мнению Гайдаровой термином, характеризующим многообразие
клинических проявлений, может служить выражение «синдром бруксизма», так как он
включает патологические изменения нe только в жевательной мускулатуре, в мышцах других
участков тела, но и со стороны центральной нервной и эндокринной систем. Все
вышеназванные моменты говорят о полиэтиологичной природе бруксизма, которая включает:

 наследственность;
 местные факторы, как, например, раздражающие стимулы, возникающие в
результате гингивита или перикоронита;
 психологически нестабильные ситуации – стрессы, агрессивность, особые условия
эмоционального напряжения;
Если именно стресс порождает бруксизм во многих случаях, тогда его лечение
выходит за рамки компетенции стоматолога – пациенту, скорее всего, было бы
полезно обратиться к неврологу.
 у детей явление бруксизма наблюдается все чаще ввиду постоянного отсутствия
эмоционального равновесия
 явления системного характера, например, кишечные паразиты (особенно если это
острицы, выделяющие токсичные вещества, раздражающие нервную систему), а
также заболевания эндокринной системы и некоторые аллергические реакции.

2
Тем не менее, существует две основные темы дискуссий по поводу этиологических моментов.
Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у
пациентов, зубные дуги которых не являются идеально ровными, т.е. отдельные элементы
зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено
физиологическими нормами.   Вторая причина, которая вызывает развитие данного
заболевания, носит психологический характер: возможно, бруксизм – это один из видов
нервного тика, отражение накопленного за день стресса.
Окклюзионные помехи - мощный пусковой момент для бруксизма у больных,
находящихся под влиянием стресса, но они также являются пусковым моментом для многих
пациентов, не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже
самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать
высокий уровень мышечной активности, которая нормализуется при устранении окклюзионных
помех.
Современные данные позволяют предположить различный патогенез у бруксизма
сна и бруксизма бодрствования. Первый имеет связь с нарушениями сна, берет начало в ЦНС и
связан со вспышками активности мозга во время сна, или так называемыми
микровозбуждениями. Таким образом, предполагается, что бруксизм является частью
пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования, который главным образом встречается в
виде активности по типу кленчинга, ассоциируется с множеством психосоциальных
нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия,
особенности личности и темперамента и рассматривается как судорожное сокращение.
По мнению Рудольфа Славичека (Slavicek), бруксизм является своеобразным «выпускным
клапаном стресса», способствующим психологической разрядке. Согласно этой теории
бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации,
которые пациент испытывает день ото дня, что говорит об его пользе в современном мире.
Эпидемиология.
Исследования показывают большую вариабельность распространенности бруксизма – от 6 до
91%. Сведения о распространенности ночного бруксизма чаще значительно занижены, так как
многие пациенты не осведомлены о своих ночных парафункциональных привычках, а способы
его выявления не всегда объективны (Lavigne et al 2001). Распространенность ночного
бруксизма снижается с возрастом, составляя 14% у детей и уменьшаясь до 8% у взрослых и 3%
у 60 летних (Laberge et al 2000, Lavigne & Montpaisir 1994, Ohayon et al 2001, Reding et al 1966).
Встречаемость бруксизма составляет около 20% для кленчинга и 6% для скрежетания, и что
тяжелые проявления этой патологии наблюдаются у 3-5% пациентов. У 85-90% населения
случались периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne 2000, Okeson et al 1990, 1991, 1994).
Бруксизм во время бодрствования преобладает над бруксизмом во сне в два раза (D. Paesani).
Профилактика бруксизма.

Установлено, что употребление алкоголя, табака и кофеина является одним из факторов,


провоцирующих ночной бруксизм и обостряющих его. Статистика:
1. Курящие люди в два раза чаще страдают от бруксизма, чем некурящие и
симптомы бруксизма у курящих людей наблюдаются в три раза чаще, чем у некурящих
2. Употребление алкоголя каждый день также способствует развитию бруксизма
3. Люди, употребляющие большое количество кофе больше подвержены риску
скрежетания зубами во время сна
4. Доказана польза соблюдения разумной гигиены сна, а также воздержания от
употребления вышеупомянутых стимулянтов не менее, чем за 4 часа до сна

3
5. Должна быть полноценная загрузка жевательного аппарата с включением в
каждодневный питательный рацион разнообразной жесткой и вязкой пищи
Ограничение в употреблении алкоголя, табака и кофеина само по себе не станет панацеей
от заболевания, однако сыграет немаловажную роль в предотвращении его усугубления.

Кроме выше перечисленных рекомендаций, с целью уменьшения степени тяжести бруксизма


можно использовать:

 Прием теплых ванн перед сном;


 Теплые влажные компрессы к околоушной области с целью уменьшения
напряжения в жевательных мышцах;
 Свести к минимуму наличие эмоциональных переживаний и стрессовых ситуаций;
 Не смыкать зубы тогда, когда это не требуется;
 Занять себя перед сном чем-то спокойным (например, слушать спокойную музыку
или читать книгу), избегать возбуждающих действий перед сном;
 Есть на ночь твердые фрукты, это утомит и в то же время успокоит жевательные
мышцы на время сна;
 Не употреблять алкоголь, пищу, богатую кофеином и углеводами перед сном – это
вызывает возбуждение организма;
 Нормализовать сон и дыхание во сне;
 Своевременное и рациональное зубное протезирование
 Сплинт терапия (защитные каппы при бруксизме);
 Ортодонтическое устранение аномалий зубных рядов и окклюзии

Классификация.
Ранее неврологи по классификаиии МКБ10 относили бруксизм к разделу «Парасомния» -
(F45.8). С учетом последних поправок бруксизм был перенесен в «Класс V. Психические
расстройства и расстройства поведения. F45. Соматоформные расстройства. F45.82.
Скрежетание зубами [бруксизм]».

S.C. Nadler (1957) создал классификацию в зависимости от причин возникновения


бруксизма:
 местные, стоматогенные причины
 психогенные
 заболевания органов и систем
 профессиональные

О.Ю. Хорев (1996) выделяет два варианта бруксизма:


1) бруксизм с неотягощенным неврологическим фоном
2) бруксизм с неврологическим фоном
 дневное сжатие зубов (дневной бруксизм)
 ночное скрежетание зубами (ночной бруксизм)
 сочетание ночного скрежетания зубами и дневного их сжатия (сочетанный
бруксизм)
Отдельно выделяет клинические формы бруксизма у детей и подростков.

4
Классификация парафункций, предложенная Л.А. Скориковой (1992) для взрослого
населения:
1) дневное сжатие зубов (дневной бруксизм):
а) сжатие
б) скрежетание
в) постукивание
г) гипертрофия жевательных мышц
2) ночное сжатие зубов (ночной бруксизм):
а) сжатие
б) скрежетание
в) «беспищевое» или «мнимое жевание»
г) отсутствие состояния относительного физиологического покоя
д) снижение тонуса жевательных мышц

D. Paesani et col. считает, что понятия «дневной» или «ночной» бруксизм не очень
подходят, а термины «бруксизм сна» и «бруксизм бодрствования» наиболее точны.

Диагностика.
Точная диагностика позволяет разработать определенный план лечения в соответствии с
видом патологической активности пациента:
 Вид бруксизма: скрежетание или стискивание зубов (кленчинг);
 Степень тяжести бруксизма (легкий, умеренный или тяжелый);
 Временем суток, когда это происходит (во сне, во время бодрствования или в оба
периода).

Точная диагностика также позволяет пациентам знать о своей привычке в случае, если
лечение оказывается неэффективным, что предотвращает неприятные конфликты,
которые могут повредить отношениям пациента и лечащего врача и приводить к
судебным процессам.
Средства для идентификации бруксизма:
1. Клиническая диагностика:
 симптомы (анкетные опросы и личная беседа);
 признаки (осмотр полости рта, гипсовые диагностические модели и
фотографирование).

2. Дополнительные методы исследования:


 Рентгенодиагностика;
 использование диагностических внутриротовых шин;
 электромиография жевательных мышц;
 полисомнография.

Простейшие и наиболее экономически выгодные методы диагностики бруксизма


(анкетирование, диагностические модели, электромиография) обычно неточны, в то время
как более достоверная методика (полисомнографическое исследование сна) является
комплексным и затратным. В связи с чем, самым широко доступным методом сбора
информации, который может использоваться в ежедневной практике врача-стоматолога,
независимо от его специализации, является анкетный опрос пациента с последующим
собеседованием при встрече или по телефону, чтобы подтвердить точность ответов
пациента.

5
Вопросник для определения бруксизма (пациент должен ответить на поставленные
вопросы: Да, Нет, Не знаю).
 Вы скрипите зубами во время сна?
 Кто-либо слышал, что Вы скрипите зубами во время сна?
 Замечали ли Вы, что просыпаетесь со стиснутыми зубами?
 Чувствуете ли Вы боль или ощущение усталости в челюсти при пробуждении?
 Имеется ли у Вас ощущение расшатанности зубов при пробуждении?
 Имеется ли у Вас чувство болезненности в зубах или деснах при пробуждении?
 Имеется ли у Вас головная боль в височных областях при пробуждении?
 Имеется ли у Вас блок челюсти при пробуждении?
 Вы когда-либо замечали, что Вы стискиваете зубы днем?
 Вы когда-либо замечали, что Вы скрипите зубами днем?
 Часто ли у Вас выпадают/скалываются пломбы/расцементируются коронки?
 Были ли случаи поломки несъемных/съемных протезных конструкций?
 Удаляли ли у Вас зубы, у которых раскололся корень и/или имплантаты?

Неврогенные второстепенные признаки и симптомы бруксизма:


 Утренние мигрени и головные боли
 Боли/напряжение в околоушной области
 Оталгия (боль в ушах)/Тиннитус (звон в ушах)
 Вертиго (вестибулярное головокружение)
 Покалывания в голове
 Онихофагия (привычка кусать ногти)
 Боль в придаточных пазухах носа
 Боль в шее/в плечах/в спине
 Депрессия/раздражительность
 Плохой сон или бессонница
 Дневная сонливость
 Высокая чувствительность или раздражение глаз
 Онемение в мышцах шеи/в кончиках пальцев рук
 Хронический стресс и/или постоянное напряжение
Наличие указанных признаков должно настораживать стоматолога, несмотря на то, что
между ними и бруксизмом не существует непосредственной взаимосвязи.

Во время визита пациента необходимо обратить внимание на моменты, которые могут


быть косвенными признаками парафункций:
 Специфический вид лица за счет гипертрофии височных и собственно
жевательных мышц, их асимметрии
 Наличие гипертонуса, болевых точек/тяжей в жевательных мышцах при пальпации
в состоянии напряжения и покоя
 РВНЧС (девиация/дефлексия НЧ, ограничение при открывании рта)
 Быстрая утомляемость жевательных мышц
 Отказ от жесткой пищи
 Отпечатки зубов на слизистой оболочке боковой поверхности языка, щек, губ
 Фасетки стирания на зубах/Специфическая повышенная стираемость зубов, часто с
причудливыми плоскостями
 Абфракции/клиновидные дефекты, рецессии десен
 Подвижность зубов с симптомами/без воспаления в результате функциональной
перегрузки пародонта

6
 Выраженность торусов, появлению которых способствует воздействие на челюсть
повышенной нагрузки

Дополнительные признаки в диагностике бруксизма:


 Частое прикусывание щек, языка и губ
 Не произвольное сжатие зубами пальцев врача, уложенных на нижние моляры во
время получения оттисков, фиксации конструкций на цемент (смыкание зубов
начинается уже через минуту, а иногда и раньше)
 При пальпации жевательных мышц выявляются плотные тяжи, круглые
уплотнения, которые могут быть болезненны и иррадиировать
 Составление площадок стираемости в положение, которое, по мнению пациента,
является для него не типичным и не удобным
 Ночная сухость во рту

При внешнем осмотре кожного покрова и обследовании височно-нижнечелюстных


суставов концентрируется внимание на состоянии жевательных мышц. Следует провести
тщательное пальпаторное обследование в состоянии относительного физиологического
покоя жевательных мышц, определяются активные и латентные тригерные точки.
Пальпация мышц проводится поверхностная и глубокая, клещевая и щипковая. Пальпация
проводится до и после функциональной нагрузки. Обращается внимание на тонус
круговой мышцы рта, имеются ли самопроизвольные движения губ, втягивание щек.
Пальпацию собственно-жевательной мышцы проводили поверхностную и глубокую.
Наличие чрезмерно развитых собственно жевательных и височных мышц во время
произвольного сокращения – признак постоянного стискивания зубов.
Кроме центральной окклюзии необходимо анализировать и эксцентрическое
положение НЧ с целью выявления клыковой/групповой направляющей и наличие
супер/гипер-контактов и для составления стертых площадок-антаганистов. Стертый клык
уже является явным указанием на парафункциональную деятельность пациента. Из-за
износа очень быстро может произойти потеря клыковой и резцовой направляющей,
возникающие в результате этого преждевременные контакты в области боковых зубов
(групповая направляющая) еще сильнее побуждают пациента к "сжатию" и "трению"
зубов.
Другими клиническими признаками могут быть:
 Переломы коронок зубов и трещины эмали, корней, которые указывают на наличие
аномальных и парафункциональных окклюзионных контактов.
 Цервикальная абфракция передних и боковых зубов.
 Линия альба (Linea alba) - гиперкератинизированная белая линия на слизистой
оболочке щек – признак, приписываемый бруксизму, которая находится на
внутренней стороне щеки, параллельно окклюзионной плоскости, повторяя ее ход.
Если она имеется, она всегда двусторонняя и часто прикусывается пациентами
(при наличии зубов-антагонистов на обеих сторонах.
 Отпечатки зубов по периферическому краю языка, которые образуются за счет
силы, которую язык прикладывает к зубным дугам во время стискивания.
 Асептический некроз пульпы, вызванный постоянной окклюзионной травмой при
бруксизме.

Учитывая субъективность собранного анамнеза и клинических данных необходимо


использовать дополнительные методы определения степени тяжести и формы бруксизма с
целью установить диагноз – бруксизм или кленчинг и оценить реакцию на проводимое
лечение. Бруксизм как патофизиологический синдром можно с достаточной точностью
выявить только посредством полисомнографической регистрации (PSG) в
7
специализированных лабораториях при центрах медицины сна. Его суть заключается в
следующем:
• производится запись биологических сигналов, таких как ЭМГ,
электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (ЭОГ), и
электрокардиограмма (ЭКГ), а также аудио- и видеосигналов;
• каждому эпизоду бруксизма во время сна предшествует учащение пульса,
происходит и другая деятельность, включая клонические подергивания мышц,
кашель, стоны, почесывание лица, глотание, храп и нормальные открывающие и
закрывающие движения рта, которые могут чередоваться с эпизодами скрежетания
зубами; поэтому важно отличать их друг от друга. Для этих целей
полисомнография дополняется контролем пациента посредством инфракрасной
видеокамеры, направленной на голову и шею, и микрофона, также
устанавливаемого на голове, что позволяет полностью контролировать ход
исследования и точно идентифицировать эпизоды истинного скрежетания зубами,
отличая их от других видов деятельности, вводящих в заблуждение.
Запись PSG должна производиться в темной, звуконепроницаемой комнате с
постоянной температурой; в целях исследования рекомендуется запись в течение двух
ночей подряд. Первая ночь используется для адаптации к новым условиям и дает время
для исключения других нарушений сна, а вторая ночь предназначается для сбора данных.
Рентгенологические методы исследования (ОПТГ, 3Д КТ) используются для
выявления осложнений со стороны зубов, тканей пародонта, ВНЧС, вызванных
гипертонусом жевательных мышц и для оценки качества лечения. У пациентов с
преимущественным стискиванием зубов иногда определяются рентгенологические
признаки костной перестройки с формированием вогнутого края за счет костной
гипертрофии в области перехода тела НЧ в ее угол в месте прикрепления собственно
жевательной и медиальной крыловидной мышц. В 3Д-формате определяется значительное
утолщение этой области в сравнении с телом и восходящей ветви НЧ.
Использование интраоральных устройств позволяет количественно определить степень
изнашивания зубов до/после проведенных стоматологических мероприятий и установить
вектор смещения НЧ при бруксизме.
Для определения проблем, связанных с нарушением окклюзии (смыкание зубных
рядов верхней и нижней челюстей) челюстно-речевого аппарата применяется очень
простой и вместе с тем эффективный метод, разработанный в Kanagawa Dental College
(Япония) под руководством профессора Садао Сато (Sadao Sato). Суть его заключается в
применение специальных кап (BruxChecker), которые изготавливаются индивидуально
для каждого пациента и устанавливаются в полость рта всего на одну ночь. Капа
толщиной 0,1 мм выполнена из поливинилхлорида (Scheu-Dental, Германия) и покрыта
красным красителем, который применяется в пищевой промышленности. Направление и
сила контакта зубных поверхностей в процессе сна отражается на капе в виде стирания
красителя с ее поверхности. Врач-ортопед получает таким образом естественную картину
ночного бруксизма, что помогает определить вектор смещения НЧ при бруксизме
(энграмму). Данный метод хорошо себя зарекомендовал в оценке проведенного лечения и
эффективности вновь созданной окклюзии. 
Для измерения уровня дневного или ночного стискивания и частоты бруксизма
можно использовать индивидуальные скрининговые устройства для в домашних
условиях, например - BiteStrip™:
 делает запись и измерение каждого пика ЭМГ в течение 6 часов и затем
отключается;
 позволяет сравнить уровень мышечной активности до и после окклюзионной
коррекции;

8
 перед началом теста регистрируется максимальное произвольное сокращение
пациента (MVC), использующееся в качестве порогового значения, при этом
активность выше 30% от MVC, как полагают, является эпизодом бруксизма.

Лечение.
Цель лечения.
Управление бруксизмом, которое подразумевает уменьшение силы и частоты
парафункциональных движений (сжатие и скрежетание); снижение деструктивных
процессов в ЧЛО.

Можно с полной уверенностью сказать, что бруксизм нуждается в


лечении/управлении, так как он представляет проблему для здоровья. Направлено ли
лечение бруксизма на устранение непосредственной причины или на смягчение эффектов
данной проблемы – это вопрос чисто академический. В связи с ведущей ролью
центральной нервной системы в этиологии бруксизма, следует еще раз подчеркнуть, что
стоматологическая помощь позволяет только исправить или ограничить его влияние на
зубы и жевательный аппарат.

Комплексный/мультидисциплинарный подход в лечении бруксизма.


Фаза 1 – Инициальная терапия.
 Коррекция психосоциального поведения;
 Релаксация жевательных мышц и уменьшение/устранение болевого синдрома в
околоушной области;
 Физиотрапия;
 Улучшение дыхания во время сна (лечение храпа и апноэ силами сомнологов и
стоматологов);
 Межокклюзионные миорелаксационные шины;
 Фармакотерапия;
 Ботулинотерапия (дозировка зависит от вида прикуса);
 Улучшение дыхания во сне (лечение храпа и апноэ силами сомнологов и
стоматологов).

Фаза 2 – Ортодонтическая и хирургическая подготовка к следующей фазе.


Её цель – подготовить условия для протезирования с целью восстановления функций,
включая стресс-управление, которое помогает поддерживать гомеостаз. После данного
этапа протезировать должно быть очень легко, а значит и со значительным
положительным прогнозом.

Фаза 3 – Ортопедическая реконструкция.


Основная цель – создание минимально инвазивным способом ортопедическую
стабильность через предварительный клинический анализ, включающий использование
временных реставраций.

Коротко остановимся на том, что может быть использовано на каждом этапе лечения.
С целью устранения боли в жевательных мышцах и их расслабления применяют
физиотерапевтические методы лечения
 Лазерная терапия (обладает выраженным анальгезирующим эффектом и
стимулирующим действием на нейроны)
 Ультразвуковая терапия

9
 Магнитотерапия/Денас (оказывает обезболивающее и противовоспалительное
действие
 Самопомощь (миогимнастика, физикальные методы: лед, влажное тепло, ПИРы,
…)

Хорошо себя зарекомендовал метод чрескожной электронейростимуляции (ТЕНС) в


количестве 5 сеансов по 1 часу, применяется для нормализации функционального
состояния жевательных мышц и мышц шеи, при этом он также обладает обезболивающим
эффектом, оказывая положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных.
Такого рода стимуляция не только расслабляет мышцы, но и помогает
«перепрограммировать» их, обеспечивая условия для определения оптимальной позиции
НЧ относительно верхней.
При внутримышечной инъекции ботулотоксина сила сокращения мышцы
снижается за счет снижения выброса ацетилхолина. При этом нейротоксин препятствует
проведению раздражения нервными
клетками, что приводит к устранению гиперактивности жевательной мускулатуры.

Независимо от способа достижения оптимальной ортопедической стабильности


(съемными или несъемными конструкциями) стоматологу необходимо выполнить ряд
важных требований:
1. Создать гармоничную окклюзионную поверхность верхнечелюсного зубного ряда;
2. Сбалансировать окклюзию в виде множественного и одновременного контакта
между всеми зубами антагонистами (в идеале лучше использовать электронный
регистрат прикуса «T-Scan»);
3. Нормализовать высоту прикуса, ориентируясь на индексы Шимбачи/LVI или на 2-3
мм меньше состояния покоя после расслабления жевательных и шейных мышц;
4. Создать передне-клыковые направляющие;
5. Провести коррекцию окклюзионных взаимоотношений с использованием брукс-
пробы (интенсивного всевозможного скрежетания зубами с копировальной
бумагой);
6. Обеспечить физиологичное соотношение внутрисуставных элементов;
7. Добиться гармоничной работы жевательных и шейных мышц под контролем ЭМГ.

Лечение и диагностика бруксизма требует исключительно индивидуального подхода к


каждому пациенту и может быть доверено лишь команде специалистов, которые обладают
соответствующими навыками комплексного подхода. Только в этом случае
стоматологические вмешательства приведут к положительному и долговременному
результату.
Независимо от причины, радикальным управлением негативными эффектами
бруксизма для стоматологов остается на сегодня улучшение окклюзии, что может быть
достигнуто двумя способами:
1. Обратимым: созданием сбалансированной окклюзии специальными шинами;
2. Необратимым: созданием сбалансированной окклюзии с помощью пришлифовывания
окклюзионных поверхностей, прямых и/или не прямых реставраций и/или
ортодонтического лечениея.

Требования к пациенту с бруксизмом перед началом лечения:


 Безоговорочное согласие пациента с предложенным планом лечения с учетом его
преимуществ, недостатков и прогноза;
 Пациент должен понимать, что имеющееся у него состояние (бруксизм) может
приводить к повреждениям зубов и реставраций после завершения
стоматологического лечения;
10
 Согласие на компромисс между косметическими и функциональными параметрами
для создания оптимальной окклюзии. В первую очередь это касается материалов,
используемых для изготовления ортопедических конструкций;
 Защита зубов/реставраций в течение длительного периода за счет использования
шин (для дневного или ночного ношения) после завершения лечения в
соответствии с рекомендациями стоматолога;
 Тщательный контроль поведения для снижения психоэмоциональной нагрузки;
 Регулярное наблюдение у врача.

Пришлифовывание зубов.
 Это обеспечение идеальной окклюзии зубного ряда пациента
 В отличие от шинотерапии, данное инвазивное лечение заключается в выполнении
постоянных, необратимых изменений зубов пациента
 Пришлифовку зубов/протезных конструкций следует рассматривать только после
успешного лечения стабилизационной шиной и/или во время ТЕНС-коррекции
 Пришлифовка может потребоваться в редких случаях, таких как повторяющееся
возникновение симптомов после отвыкания от шины после успешного лечения
 Эта процедура требует высокой квалификации врача и его огромного внимания, и
если ее провести не аккуратно, то может причинить вред.

Окклюзионное лечение не у каждого пациента устранит привычку к стискиванию или


скрежетанию, но оно почти всегда уменьшит повреждения до поддерживаемого уровня.
Вне всяких сомнений, использование съемных окклюзионных шин (частично-
закрывающих зубные ряды и полного зубного ряда) является наиболее распространенным
и вполне доказанным способом защиты зубных структур и управлением бруксизмом в
силу их обратимости.
Основная цель шинотерапии:
1. Добиться такого соотношения НЧ относительно верхней, при котором функциональные
терапевтические меры (физиотерапия, медикаментозная терапия, самолечение, и т.д.)
приведут к желаемым целям, и можно будет проверять результаты лечения через 4-6
недель, прежде чем предпринимать определенные необратимые шаги.
2. Должна служить в качестве устройства, изменяющего поведение, помогающее пациенту
осознать наличие любой оральной парафункции.

Для предотвращения необратимых эффектов, при изготовлении шин полного зубного ряда
для лечения бруксизма должны соблюдаться определенные требования к ним:
 С целью недопущения смещения зубов шина должна перекрывать все зубы на
челюсти, контролировать контакты всех зубов-антагонистов и удерживать
вестибулярную треть зубов;
 Шина должна иметь достаточный размер, чтобы не допустить ее проглатывание
или аспирацию в бронхи;
 Шины должны тонкими, не мягкими и хорошо отполированными;
 Должен быть соблюден правильный баланс между толщиной шины и ее
прочностью;
 Шины не должны вызывать никакого напряжения в зубах и мышцах, тем более
боли;
 Во время боковых движений должны контактировать только клыки на рабочей
стороне (клыковая направляющая). Скольжение по клыку во время
контролируемой шиной латеротрузии и протрузии (клыковая направляющая)
начинается после 1-миллиметровой «свободы в центрации», вызывая немедленную
11
дезоклюзию всех остальных зубов, предотвращая таким образом нарушение
равновесия и протрузионные помехи. В результате этого незамедлительно
снимается стресс с внутренних крыловидных, жевательных, передних височных и
шейных мышц, что способствует даже исчезновению височной головной боли
напряжения;
 Во время протрузии должен происходить контакт только в переднем сегменте
шины (передняя направляющая);
 В вертикально-сомкнутом положении жевательные зубы должны контактировать с
шиной более плотно, чем передние;
 Удобное, стабильное соотношение челюстей по центру, при нейромышечной
гармонии может быть достигнуто только после неоднократных коррекций шины
(идеально использовать «Т-скан» под контролем ЭМГ).

Терапевтический эффект шин доказательно есть, хотя механизм их лечебного


действия до конца не ясен:
 Защита зубов/реставраций от изнашивания и поломок;
 Шинирование зубов при хронической функциональной перегрузки;
 Благоприятное влияние состоянии пульпы и пародонта, в силу равномерного
распределения сил между зубами;
 Значительное снижение/прекращение мышечной боли и усталости, которую
обычно испытывают пациенты при пробуждении;
 Изменяют энграмму движения НЧ и таким образом положительно влияют на
мышечный тонус и улучшают нервно-мышечную координацию;
 Уменьшается звук, возникающий в результате скрежетания зубами, который может
очень сильно раздражать окружающих;
 Обеспечивая множественный контакт зубов, устраняют вредное воздействие преж-
девременных контактов;
 Кроме ночного использования шин, необходимо их применять и днем, во время
возможных периодов напряжения (стресс на работе, вождение автомобиля,
экзамены и др.);
 Помогают закрепить новое окклюзионное положение НЧ относительно ВЧ с целью
дальнейшего повторения его на окончательных реставрациях или в конце
ортодонтического лечения.

У пациентов с признаками бруксизма с широкими экскурсионными движениями


рекомендована шина на ВЧ. Окклюзионная поверхность шины делается площадью шире
тех пределов, которых могут достичь зубы при боковых экскурсионных движениях,
прежде чем они достигнут края приспособления. У пациентов с дневной привычкой
стискивать зубы рекомендована шина на НЧ. Используется в качестве напоминания о
предотвращении данной привычки. Нижнечелюстное приспособление легче использовать
ежедневно, поскольку оно не очень мешает при разговоре.

Glassman продемонстрировал, что переднее депрограммирующее устройство


уменьшает силу сокращения мышц-элеваторов на 80% в случаях тяжелого стискивания
и/или скрежетания. Механизм действия передней депрограммирующей шины:
• Устраняются окклюзионные помехи для достижения правильной позиции сустава
при закрывании рта
• Одновременно с этим обеспечивается свобода для правильной локализации
челюстных мыщелков, когда мышцы-элеваторы сокращаются при закрывании
• Стимулируется расслабление латеральной крыловидной мышцы и передних
шейных позиционирующих мышц при закрывании.
12
Основное противопоказание к ношению передних депрограммирующих шин - не
используйте приспособление при каких-либо внутренних расстройствах ВНЧС, не
связанных с нарушением мышечной активности, потому что отсутствие заднего контакта
увеличивает нагрузку на сустав.
Чтобы предотвратить нежеланное перемещение зубов при долгосрочном
использовании, лучше изготавливать пациенту двойную жесткую шину, покрывающую
обе дуги, в ночное время, особенно у пациентов с неровными режущими краями на
нижних центральных зубах.
Использование мягких шин при парафункциях недолговечно и влечет за собой
окклюзионные изменения в виде зубной интрузии, при этом сами шины не гигиеничны и
быстро перфорируются. Посредством амбулаторной электромиографии Окесон
установил, что использование мягких шин влечет за собой обострение ночного бруксизма
на 50%.
Имеющиеся на рынке термопластические шины заводского изготовления не являются
методом выбора при лечении парафункций в силу ряда отрицательных моментов:
 Не дают никакого терапевтического результата, кроме как воспрепятствуют
изнашиванию зубов
 Блокируют движения НЧ
 Часто усугубляют расстройства как на суставном, так и на мышечном уровне,
особенно если она создает некорректную высоту прикуса и, вместо того чтобы
стимулировать мышцы, она начинает оказывать на них негативное воздействие. В
связи со значительными размерами шины, язык смещается дистально, уменьшая
объем глотки, что неизбежно приводит к храпу и усугублению остановок дыхания
во время сна.

При планировании протезирования с опорой на имплантаты у пациентов с бруксизмом


целесообразно:
 информировать пациента об имеющейся у него парафункциональной активности;
 получить письменное согласие с указанием рисков, связанных с имплантацией при
бруксизме;
 с учетом тяжести бруксизма следует устанавливать большее число имплантатов и
использовать имплантаты большего диаметра для оптимального распределения
нагрузки;
 избегать создания консольных элементов протеза путем правильного
расположения имплантатов;
 создать оптимальную окклюзионную схему, включая эффективное размыкание
боковых зубов при экскурсионных движениях НЧ, для минимизации неосевой
нагрузки на имплантаты;
 моделировать ортопедическую конструкцию аналогично протезу с опорой на зубы
(анатомия, окклюзионные принципы, выбор материала, изготовление
окклюзионных поверхностей из металла);
 учесть возможность снятия протеза для необходимого ремонта (винтовая фиксация
или использование временного цемента);
 изготовить шину из твердой пластмассы для защиты реставрации во время сна и
эпизодов психологического напряжения.
 Значительные реставрации начинать после получения ортопедической
стабильности на временных пластмассовых реставрациях
При бруксизме риск перегрузки протезов с опорой на имплантаты и зубы приблизительно
одинаковый.

Несколько слов о роли провизорных реставраций при бруксизме:


13
 Позволяют оптимизировать окклюзионную схему и проверить ее эффективность,
включая ощущения пациента;
 После примерки и контрольных осмотров в течение 2-6 месяцев окклюзионные
соотношения провизорного протеза дублируют при изготовлении окончательной
конструкции;
 Во избежание переломов конструкции многие авторы рекомендуют изготовление
провизорных протезов с металлическими окклюзионными поверхностями. Это
связано с тем, что металлы способны поглощать, хотя бы частично,
парафункциональную нагрузку и, в отличие от керамики, не подвергаются сколам,
что снижает влияние бруксизма на реставрацию.

В 80% случаев наблюдается стоматологический симптом синдрома обструктивного


апноэ сна (остановки дыхания во время сна) – бруксизм сна. По мнению ряда авторов это
связано с защитной реакцией организма с целью недопущения полного коллапса верхних
дыхательных путей (ВДП) во время сна за счет гипертонуса мышц их окружающих.
Внутриротовые аппараты, которые успешно применяются для лечения расстройств
дыхания во время сна (храпа и апноэ) могут быть использованы и при лечении бруксизм.
ВРА – это стоматологические приспособления, которые удерживают язык и НЧ в
выдвинутом вперед положении, позволяющем устранить проявления нарушений дыхания
и храп за счет увеличения просвета ВДП. Традиционные окклюзионные шины снижают
количество приступов бруксизма в час на 42%, в то время как ВРА, обеспечивающие
выдвижение НЧ - на 77%, а при максимальном смещении НЧ челюсти вперед – на 83%. В
связи с чем можно сделать вывод о том, что ВРА, обеспечивающие выдвижение НЧ
вперед, гораздо более эффективно ингибируют бруксизм, чем традиционные
окклюзионные шины. Основываясь на результатах опыта, можно сказать, что подобные
аппараты лучше всего подходят для лечения пациентов, страдающих от остановок
дыхания во время сна, у которых также выявлен бруксизм.

Пациентам с бруксизмом показано регулярное наблюдение в течение всей жизни


для мониторинга состояния и своевременного устранения патологических изменений в
полости рта.

Список литературы.
1. Даниель Брокар, Жан-Франсуа Лолюк, Кристиан Кнеллесен. Бруксизм. Азбука. 2009. С.
84.
2. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. 2010. C. 274.
3. Daniel A. Paesani. Bruxism: Theory and Practice. 2010. С. 525.

14