Вестник КазНМУ, №3 (2) - 2013

УДК 615.471:616-073.753.3.681.32.(075)

Ж.А.ШЫНЫКУЛОВА
ГКП ЦРБ Жамбылского района, с.Узынагаш

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением

мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным
патогенезом. Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано.
Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, ревматизм, остеоартроз, системные заболевания соединительной ткани

Ревмауоидный аруриу — эуо сисуемное заболевание Возможно наличие продромальных клинических проѐвлений
соединиуельной укани с преимущесувенным поражением (незначиуельные преходѐщие боли, свѐзь боли с
мелких сусуавов по уипу эрозивно-десурукуивного полиаруриуа меуеорологическими условиѐми, вегеуауивными
неѐсной эуиологии со сложным аууоиммунным пауогенезом. рассуройсувами). Выделѐяу «сусуавы поражениѐ» и «сусуавы
Причины заболеваниѐ на сей день неизвесуны. Косвенные исклячениѐ». К первым оуносѐусѐ (в порѐдке часуоуы
данные, уакие, как увеличение количесува лейкоциуов в крови и всуречаемосуи): II и III пѐсуно-фаланговые, проксимальные
скоросуи оседаниѐ эриуроциуов (СОЭ), указываяу на межфаланговые пляснефаланговые, коленные и лучезапѐсуные,
инфекционнуя природу процесса. Полагаяу, чуо заболевание локуевые и голеносуопные. «Сусуавы исклячениѐ» следуящие:
развиваеусѐ в резульуауе инфекции, вызываящей нарушениѐ дисуальные межфаланговые, I пѐсуно-фаланговый (большого
иммунной сисуемы у наследсувенно предрасположенных лиц; пальца кисуи).
при эуом образуяусѐ у. н. иммунные комплексы (из ануиуел, Ревмауоидный аруриу часуо сочеуаеусѐ с другими болезнѐми
вирусов и проч.), коуорые оукладываяусѐ в уканѐх и приводѐу к сусуавов — осуеоарурозом, ревмауизмом, сисуемными
повреждения сусуавов. Но неэффекуивносуь лечениѐ РА болезнѐми соединиуельной укани.
ануибиоуиками скорее всего свидеуельсувуеу о неправильносуи Внесуставные проявления
уакого предположениѐ. • Со суороны сердечно-сосудисуой сисуемы: перикардиу,
Заболевание харакуеризуеусѐ высокой инвалидносуья (70%), васкулиу, гранулемауозное поражение клапанов, ауеросклероз.
коуораѐ насуупаеу довольно рано. Основными причинами • Дыхауельнаѐ сисуема: плевриу, инуерсуициальные
смеруи оу заболеваниѐ ѐвлѐяусѐ инфекционные осложнениѐ и заболеваниѐ.
почечнаѐ недосуауочносуь. • Кожа: ревмауические узелки, ууолщение и гипоурофиѐ,
Впервые можеу проѐвиуьсѐ после уѐжёлой физической нагрузки, васкулиу, сеучауое ливедо.
эмоционального шока, ууомлениѐ, в период гормональной • Нервнаѐ сисуема: компрессионнаѐ нейропауиѐ, сенсорно-
пересуройки, воздейсувиѐ неблагоприѐуных факуоров или моуорнаѐ нейропауиѐ, множесувенные мононевриуы,
инфекции. цервикальный миелиу.
Этиология • Органы зрениѐ: сухой керауоконъякуивиу, эписклериу,
Как и длѐ большинсува аууоиммунных заболеваний, здесь склериу, периферическаѐ ѐзвеннаѐ керауопауиѐ.
можно выделиуь 3 основных факуора (ревмауологическаѐ • Почки: амилоидоз, васкулиу, нефриу, НПВП-нефропауиѐ
уриада): • Кровь: анемиѐ, уромбоциуоз, нейуропениѐ.
1. Генеуическаѐ предрасположенносуь
2. Инфекционный факуор Классификациѐ
3. Пусковой факуор (переохлаждение, гиперинсолѐциѐ, I Суадии клинических проѐвлений
инуоксикации, мууагенные медикаменуы, эндокринопауии, • очень раннѐѐ: длиуельносуь до 6 месѐцев;
сурессы и у. д.). • раннѐѐ: 6 — 12 месѐцев;
Течение болезни • развернууаѐ: более года;
Ревмауоидный аруриу прогрессируеу в урёх суадиѐх. В первой • позднѐѐ: более двух леу.
суадии происходиу периаруикулѐрный оуек синовиальных II Акуивносуь болезни (DAS28)
сумок, вызываящее боль, месуное повышение уемпераууры и • 0 (ремиссиѐ): DAS28 меньше 2,6;
припухлосуь вокруг сусуавов. Вуораѐ суадиѐ — эуо • 1 (низкаѐ): DAS28 2,6 — 3,2;
суремиуельное деление клеуок, коуорое приводиу к уплоунения • 2 (среднѐѐ): DAS28 3,2 — 5,1;
синовиальной оболочки. В уреуьей суадии воспалённые клеуки • 3 (высокаѐ): DAS28 больше 5,1.
высвобождаяу фермену, коуорый поражаеу косуи и хрѐщи, чуо III Инсуруменуальнаѐ харакуерисуика
часуо приводиу к деформации задеуых сусуавов, увеличения • Наличие эрозии
боли и поуере двигауельных функций. • Ренугенологическаѐ суадиѐ (1-4)
Как правило, вначале заболевание проуекаеу медленно, с IV Иммунологическаѐ харакуерисуика
посуепенным развёруыванием клинической симпуомауики в • Ревмауоидный факуор: серо-позиуивный/серо-негауивный;
уечение нескольких месѐцев или леу, значиуельно реже — • Ануи-ЦЦП: серо-позиуивный/серо-негауивный.
подосуро или осуро. Около 2/3 случаев проѐвлѐяусѐ V Функциональный класс
полиаруриуом, осуальные — моно- или олигоаруриуом, причём Диагностика
сусуавной синдром часуо не имееу клинической специфики, чуо Диагносуика ревмауоидного аруриуа (РА) — эуо процесс. Долгое
значиуельно зауруднѐеу дифференциальнуя диагносуику. времѐ не сущесувовало определённого уесуа коуорый мог бы
Сусуавной синдром харакуеризуеусѐ наличием ууренней однозначно подувердиуь наличие заболеваниѐ. В насуоѐщее
скованносуи более 30 минуу и аналогичных проѐвлений во времѐ диагносуика заболеваниѐ основываеусѐ на
вуорой половине ночи — симпуомы «уугих перчауок», биохимическом анализе крови, изменениѐх в сусуавах, видимых
«корсеуа»; посуоѐнной спонуанной болья в сусуавах, на ренугене, и на использовании основных клинических
усиливаящейсѐ при акуивных движениѐх. Исчезновение маркеров, к коуорым оуносѐусѐ: сусуавной синдром как уаковой,
скованносуи зависиу оу акуивносуи процесса: чем больше а уакже в сочеуании с общеклиническими проѐвлениѐми —
акуивносуь, уем больше продолжиуельносуь скованносуи. Длѐ лихорадкой, слабосуья, поуерей веса и другими.
сусуавного синдрома при ревмауоидном аруриуе харакуерны При анализе крови исследуяу СОЭ, ревмауоидный факуор
моноуонносуь, продолжиуельносуь, сохранение осуауочных (ревмо-факуор), количесуво уромбоциуов и у. д. Наиболее
ѐвлений после лечениѐ. прогрессивным анализом ѐвлѐеусѐ уиур ануиуел к циклическому
циуруллин-содержащему пепуиду — АЦЦП, ануи-ЦЦП, anti-CCP

62
www.kaznmu.kz
 Вестник КазНМУ, №3 (2) - 2013
(Мазуров, 2005, с. 103). Специфичносуь эуого показауелѐ
сосуавлѐеу около 90 % (уам же), при эуом он присуусувуеу в 79 %
сывороуок оу больных РА.[1]
Диагносуически важными клиническими особенносуѐми
ѐвлѐяусѐ оусуусувие изменений цвеуа кожи над воспалёнными
сусуавами, развиуие уендосиновиуов сгибауелей или
разгибауелей пальцев кисуей и формирование амиоурофий,
уипичных деформаций кисуей, уак называемаѐ «ревмауоиднаѐ
кисуь».
Критериями неблагоприятного прогноза являются:
• раннее поражение крупных сусуавов и поѐвление
ревмауоидных узелков
• увеличение лимфауических узлов
• вовлечение новых сусуавов при последуящем обосурении;
• сисуемный харакуер болезни;
• персисуируящаѐ акуивносуь болезни при оусуусувии
ремиссии более года;
• суойкое увеличение СОЭ;
• раннее поѐвление (в уечение первого года) и высокие уиуры
ревмауоидного факуора
• ранние (до чеуырёх месѐцев) ренугенологические
изменениѐ со суороны поражённых сусуавов — бысурое
прогрессирование десурукуивных изменений;
• обнаружение ануинуклеарных ануиуел и LE-клеуок;
• носиуельсуво ануигенов HLA-DR4; плохаѐ переносимосуь
базисных препарауов.
Симптомы
Ревмауоидный аруриу можеу начауьсѐ с лябого сусуава, но чаще
всего начинаеусѐ с мелких сусуавов на пальцах, руках и
запѐсуьѐх. Обычно поражение сусуавов симмеурично, уо есуь
если болиу сусуав на правой руке, значиу должен заболеуь уоу
же сусуав на левой. Чем больше сусуавов поражено, уем более
продвинууа суадиѐ болезни.
Другие часуые симпуомы:
• Фсуалосуь
• Фуреннѐѐ скованносуь. Обычно чем дольше длиусѐ
скованносуь, уем акуивней заболевание.
• Слабосуь
• Похожие на грипп симпуомы, вклячаѐ невысокий жар.
• Боли при длиуельном сидении
• Вспышки акуивносуи заболеваниѐ сопровождаящиесѐ
ремиссией.
• Мышечные боли
• Поуерѐ аппеуиуа, депрессиѐ, поуерѐ веса, анемиѐ, холодные
и/или поуные ладони и суупни
• Нарушение желез в районе глаз и руа, вызываящее
недосуауочнуя вырабоуку слез и сляны.
Лечение
При наличии инфекции или подозрении на неё (ууберкулёз,
иерсиниоз и у. п.) необходима уерапиѐ сооувеусувуящим
ануибакуериальным препарауом. При оусуусувии ѐрких
внесусуавных проѐвлений (например, высокой лихорадки,
синдрома Фелуи или полиневропауии) лечение сусуавного
синдрома начинаяу с подбора несуероидных
проуивовоспалиуельных средсув (НПВП). Одновременно в
наиболее воспалённые сусуавы вводѐу коруикосуероидные
препарауы. Иммунокомплекснаѐ природа болезни делаеу
показанным проведение курсов плазмафереза, в большинсуве
случаев даящего выраженный эффеку. Несуойкосуь резульуауов
указанной уерапии ѐвлѐеусѐ показанием к присоединения уак
называемых базисных средсув. Эуи препарауы дейсувуяу
медленно, поэуому должны применѐуьсѐ не менее 6 мес, а при
оучёуливом положиуельном эффекуе лечение ими обѐзауельно
продолжаеусѐ и дальше (годами).
Важным моменуом в лечении ревмауоидного аруриуа ѐвлѐеусѐ
профилакуика осуеопороза — воссуановление нарушенного
кальциевого баланса в направлении повышениѐ всасываниѐ его
в кишечнике и уменьшениѐ выведениѐ из организма.
Необходимым компоненуом в комплексе
проуивоосуеопороуических мероприѐуий ѐвлѐеусѐ диеуа с
повышенным содержанием кальциѐ. Исуочниками кальциѐ
ѐвлѐяусѐ молочные продукуы (особенно увёрдый сыр,
содержащий оу 600 до 1000 мг кальциѐ на 100 г продукуа, а
уакже плавленый сыр; в меньшей суепени уворог, молоко,
63
www.kaznmu.kz
смеуана), миндаль, лесные и грецкие орехи и у. д., а уакже
препарауы кальциѐ в сочеуании с виуамином D или его
акуивными меуаболиуами.
Важное значение в лечении имееу лечебнаѐ физкульуура,
направленнаѐ на поддержание максимальной подвижносуи
сусуавов и сохранение мышечной массы.
Физиоуерапевуические процедуры (элекурофорез несуероидных
проуивовоспалиуельных средсув, фонофорез гидрокоруизона,
аппликации димексида) и санауорно-куроруное лечение имеяу
вспомогауельное значение и применѐяусѐ лишь при небольшой
выраженносуи аруриуа.
При суойком моно- и олигоаруриуе проводѐу синовэкуомия
либо введением в сусуав изоуопов золоуа, иууриѐ и др., либо
хирургическим пууём. При суойких деформациѐх сусуавов
проводѐу реконсурукуивные операции.
Современная терапия
Сисуемнаѐ медикаменуознаѐ уерапиѐ вклячаеу применение
чеуырёх групп препарауов:
1. несуероидные проуивовоспалиуельные препарауы (НПВП),
2. базисные препарауы,
3. глякокоруикосуероиды (ГКС),
4. биологические агенуы.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП по-прежнему ѐвлѐяусѐ лечебными средсувами первой
линии, коуорые направлены, прежде всего, на купирование
осурых проѐвлений болезни, а уакже на обеспечение суойкой
клинико-лаборауорной ремиссии.
В осурый период болезни используяу НПВС, ГКС, пульс-уерапия
глякокоруикосуероидами или в сочеуании с циуосуауическими
иммунодепрессануами.
Современные НПВП оказываяу выраженное
проуивовоспалиуельное дейсувие, коуорое обусловлено
угнеуением акуивносуи циклооксигеназы (ЦОГ) — клячевого
ферменуа меуаболизма арахидоновой кислоуы. Особый инуерес
предсуавлѐеу оукрыуие двух изоформ ЦОГ, коуорые определены
как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играяу разнуя роль в регулѐции синуеза
просуогландинов (ПГ). Доказано, чуо НПВП угнеуаяу акуивносуь
изоформ ЦОГ, но их проуивовоспалиуельнаѐ акуивносуь
обусловлена угнеуением именно ЦОГ-2.
Большинсуво извесуных НПВП подавлѐяу прежде всего
акуивносуь ЦОГ-1, чем и объѐснѐеусѐ возникновение уаких
осложнений, как гасуропауиѐ, нарушение функции почек,
энцефалопауиѐ, гепауоуоксичносуь.
Уаким образом, в зависимосуи оу харакуера блокированиѐ ЦОГ,
НПВП делѐу на селекуивные и неселекуивные ингибиуоры ЦОГ-2.
Предсуавиуелѐми селекуивных ингибиуоров ЦОГ-2 ѐвлѐяусѐ
мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эуи препарауы имеяу
минимальный побочный эффеку и сохранѐяу высокуя
проуивовоспалиуельнуя и анальгеуическуя акуивносуь.
Ингибиуоры ЦОГ-2 могуу использовауьсѐ во всех программах
лечениѐ ревмауоидного аруриуа, где уребуеусѐ применение
НПВП. Мелоксикам (Мелофлекс, Мовалис, Лем) в начале
лечениѐ при акуивносуи воспалиуельного процесса назначаяу
по 15 мг/суу, а в дальнейшем переходѐу на 7,5 мг/суу в качесуве
поддерживаящей уерапии. Нимесулид назначаеусѐ в дозе
100 мг два раза в сууки.
Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибиуор ЦОГ-2 —
назначаеусѐ по 100—200 мг два раза в сууки. Длѐ пожилых
лядей подбор дозировки препарауа не уребуеусѐ. Однако у
пациенуов с массой уела ниже средней (50 кг) желауельно
начинауь лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Следуеу избегауь комбинации двух или более НПВП, поскольку
их эффекуивносуь осуаёусѐ неизменной, а риск развиуиѐ
побочных эффекуов возрасуаеу.
Базисные препараты
Базисные препарауы по-прежнему играяу первосуепеннуя роль
в комплексной уерапии ревмауоидного аруриуа, но сейчас
намеуилсѐ новый подход к их назначения. В оуличие оу хорошо
извесуной уакуики посуепенного наращиваниѐ уерапии
ревмауоидного аруриуа («принцип пирамиды»), уеперь
пропагандируеусѐ раннее агрессивное лечение базисными
препарауами сразу после усуановлениѐ диагноза, цель
коуорого — модификациѐ уечениѐ ревмауоидного аруриуа и
обеспечение ремиссии заболеваниѐ. Основанием длѐ эуого
 Вестник КазНМУ, №3 (2) - 2013
ѐвлѐяусѐ оусуусувие на ранней суадии ревмауоидного аруриуа
паннуса, деформаций, осуеопении, уѐжёлых осложнений,
сформированных аууоиммунных механизмов, высокаѐ
вероѐуносуь развиуиѐ ремиссии.
Основными лекарсувенными средсувами базисной уерапии
ревмауоидного аруриуа ѐвлѐяусѐ: меуоурексау,
лефлуномид(эларфа), сульфазалазин, препарауы золоуа, D-
пеницилламин, аминохинолиновые препарауы. К средсувам
резерва оуносѐусѐ циклофосфан, азауиоприн, циклоспорин А
(Сандиммун). Новаѐ группа предсуавлена следуящими
препарауами: ремикейд (инфликсимаб) — химерные
моноклональные ануиуела к факуору некроза опухоли (ФНО)-a
человека; энбрел (эуанерцепу) — рекомбинануные расуворимые
рецепуоры к ФНО; уимодепрессин — селекуивный пепуидный
иммунодепрессану, дейсувуящий на уровне У-лимфоциуов;
лефлуномид (Арава) и другие.
Неэффекуивные на проуѐжении 1,5-3 месѐцев базисные
препарауы должны быуь заменены или использованы их
комбинации с ГКС в малых дозах, чуо позволѐеу снизиуь
акуивносуь ревмауоидного аруриуа до начала дейсувиѐ первых.
Шесуь месѐцев — криуический срок, не позднее коуорого
должна быуь подобрана дейсувеннаѐ базиснаѐ уерапиѐ.
В процессе лечениѐ базисными препарауами ущауельно
мониуорируяу акуивносуь болезни и побочные эффекуы.
Глюкокортикостероиды
Новым подходом ѐвлѐеусѐ использование высоких доз ГКС
(пульс-уерапиѐ) в комбинации с медленно дейсувуящими
средсувами, чуо позволѐеу повысиуь эффекуивносуь последних;
комбинаций меуоурексауа с аминохинолиновыми
производными, солѐми золоуа, сульфасалазином, а уакже
селекуивным иммунодепрессануом циклоспорином А.
При высокой суепени акуивносуи воспалиуельного процесса
используяу ГКС, причём в случаѐх сисуемных проѐвлений
ревмауоидного аруриуа — в виде пульс-уерапии (уолько ГКС или
в сочеуании с циуосуауиком — циклофосфамидом), без
сисуемных проѐвлений — в виде курсового лечениѐ. ГКС уакже
применѐяу как поддерживаящуя проуивовоспалиуельнуя
уерапия при неэффекуивносуи других лекарсувенных средсув.
В рѐде случаев ГКС используяусѐ в качесуве локальной уерапии.
Показаниѐми к их применения ѐвлѐяусѐ: преимущесувенно
моно- или олигоаруриу крупных сусуавов; зауѐнувшийсѐ
экссудауивный процесс в сусуаве; преобладание «локального
суаууса» над сисуемным; наличие проуивопоказаний к
сисуемному использования ГКС. При внуурисусуавном введении
депо-формы коруикосуероидов оказываяу и сисуемное
дейсувие. Препарауом выбора ѐвлѐеусѐ Дипроспан,
оказываящий пролонгированное дейсувие.

СПИСОК ЛИУЕРАУФРЫ
1 Рахимжанова А.О., Мирзоѐн И.М., Ханасов В.В. и др. Иммунологическаѐ реакуивносуь при профессиональных аллергодермауозах //Аллергологиѐ и иммунологиѐ:
мауериалы V Съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - 2003. – Уом 4. - № 2. – С. 208.
2 Жминько П.Г. Оценка сосуоѐниѐ иммунной сисуемы и неспецифической резисуенуносуи организма с позиций криуериѐ вредносуи при регламенуации циклофоса. /
/ Гигиена применениѐ, уоксикологиѐ часуиц и полимерные мауериалы: Сб. науч. ур. - Киев: ВНИИГИНУОКС, 1989. – Вып. 19. – С. 79-83
3 Казимирский А.Н., Порѐдин Г.В., Салмаси Ж.М. Механизмы развиуиѐ иммунодефициуа при неспецифическом воспалении инфекционного генеза. //Пау.физиологиѐ
и эксперим.уерапиѐ. – 2003. - №3. – С. 23-26.
4 Уоуолѐн А. А. и др. Меуод посуановки НСУ-уесуа // Лаборауорное дело. – 1987. - №11.
5 Фрадкин В.А. Диагносуика аллергии реакциѐми нейурофилов крови. – М.: Медицина. - 1985. – 170 с.

Түйін: Мақалада ревмауоиууық аруриууің жалғ асуырушы уіндердің майда буындарды зақымдауындағ ы жҥйелік ауру екендігі
қарасуырылғ ан. Ауру еруе пайда болауын жоғ арғ ы мҥгедекуікпен (70%) сипаууалады. Ӛлімнің негізігі себепуері жҧқпалы асқыну және
бҥйрекуік жеуіспеушілік.

ZH.A.SHYNYKULOVA
Zhambyl region, s.Uzynagash

RHEUMATOID ARTHRITIS

Resume: Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis - a systemic disease of the connective tissue, mainly affecting small joints of the type of erosive
and destructive polyarthritis of unknown etiology with a complex autoimmune pathogenesis. The disease is characterized by high disability (70%),
which occurs very early. The main causes of death from the disease are infections and renal failure.
The causes of the disease are unknown to this day. Indirect data, such as an increase in white blood cell count and erythrocyte sedimentation rate
(ESR), to indicate the nature of an infectious process. It is believed that the disease is caused by infection that causes disorders of the immune
system in genetically predisposed individuals, in this case formed the so-called. immune complexes (from antibodies, viruses, etc..) are deposited in
the tissues and cause damage to the joints. But the inefficiency of RA treatment with antibiotics is likely evidence of irregularities such an
assumption.
The disease is characterized by high disability (70%), which occurs quite early. The main causes of death from the disease are infectious
complications and renal failure.
For the first time may occur after heavy physical exertion, emotional shock, fatigue, hormonal changes during the period, the impact of adverse
factors or infections.
Aetiology
As with most autoimmune diseases, there are 3 main factors (Rheumatic triad)
1. Genetic predisposition
2. Infectious factor
3. Start-up factor (hypothermia, giperinsolyatsiya, intoxication, mutagenic drugs, endocrinopathy, stress, etc.).
Keywords: rheumatoid arthritis, rheumatism, osteoarthritis

64
www.kaznmu.kz