Эндометрий при персистирующих и

атретических фолликулах. Типы

экскреции гонадотропинов

Обновлено: 26.05.2023

В основе изменений в яичниках женщины в процессе

овариально-менструального цикла лежит рост и
созревание фолликулов. Из одного из них (из
доминантного фолликула) выходит зрелая яйцеклетка
(происходит овуляция), а другие претерпевают
атретические изменения. Однако, есть и состояние, при
котором происходит атрезия доминантного фолликула.

Ведущий репродуктолог, к.м.н.

Стаж работы более 22 года.

Статья проверена заместителем генерального директора,

врачом акушер-гинекологом Дмитриевым Дмитрием
Викторовичем.

Что такое атрезия фолликула

Атрезия доминантного фолликула — это процесс, суть

которого состоит в обратном развитии фолликула вместо
того, чтобы совершился процесс овуляции (выход зрелого
ооцита). При таком патологическом процессе невозможна
беременность, так как яйцеклетка не вышла.
Стадии развития фолликула

Стадии развития фолликул

Закладка фолликулов происходит еще на этапе

внутриутробного развития девочки.

Внутри фолликула находится яйцеклетка, которая окружена

защитным эпителием, окруженным соединительной
тканью. Кроме хранения в себе женских половых клеток
фолликулы также выполняют важную функцию –
продукцию женских половых гормонов (эстрогенов,
прогестерона).

Все стадии развития, которые проходит фолликул,

называются фолликулогенезом.

Различают несколько стадий развития фолликулов:

Однако в силу влияния определенных провоцирующих

факторов доминантный фолликул может не овулировать, а
претерпевать атрезию.
Овариальный цикл

Причины атрезии доминантного

фолликула

Причины такого состояния, как атрезия фолликулов:

Симптомы

Лечение атрезии фолликулов

При наличии дисфункциональных маточных кровотечений

цель терапии состоит в выполнении гесмостаза (остановке
кровотечения) и нормализации гормонального фона.

Гемостаз. В зависимости от клинической ситуации может

быть выполнен хирургический или гормональный
гемостаз.

При наличии нарушений овариально-менструального цикла

не стоит медлить с обращением за медицинской помощью.
Специалисты нашего центра готовы оказать весь
необходимый объем как диагностических, так и лечебных
мероприятий, способствуя сохранению вашего здоровья.

У Вас есть вопросы? Получите квалифицированный ответ

от ведущих специалистов клиники.

Персистенция фолликула

Персистенция фолликула — это гормонально-

обусловленное расстройство менструальной функции, при
котором нарушается фолликулогенез, отсутствует овуляция
и сохраняется функционирование доминантного
фолликулярного образования. Проявляется опсоменореей,
спаниоменореей, меноррагией, бесплодием, болями внизу
живота. Диагностируется при помощи фолликулометрии,
УЗИ тазовых органов, определения уровней эстрогенов,
прогестерона, ФСГ, ЛГ, гистологического исследования
эндометрия. Основные схемы лечения предусматривают
назначение гормональных средств — гестагенов,
комбинаций эстрогенов с прогестинами, антиэстрогенных
препаратов, аналогов ЛГ.

МКБ-10

Общие сведения

В норме фолликулогенез регулируется

фолликулостимулирующим и лютеинизирующим
гормонами передней доли гипофиза. В первой фазе
менструального цикла под влиянием ФСГ в овариальной
ткани формируется доминантный фолликул, во второй
зрелый ооцит под действием ЛГ выходит из яичника и
попадает в маточную трубу. При недостаточной
концентрации ЛГ (лютеотропина, лютропина) овуляция не
происходит, зрелый фолликул продолжает
функционировать, выделяя в большом количестве
эстрогены.

Клиническая картина расстройства, вызванного

длительной персистенцией фолликула в
пременопаузальном периоде, впервые была описана в
1915 году немецким акушером-гинекологом Робертом
Шредером. Впоследствии заболевание получило название
геморрагической метропатии или болезни Шредера.
Позднее был выявлен вариант нарушения овуляции с
кратковременным ритмичным персистированием
фолликулярной ткани, характерный для пациенток
подросткового и репродуктивного возраста.

Причины

Ключевой этиологический фактор, вызывающий

расстройство, — нарушение секреции лютеинизирующего
гормона гипофизом. Гормональный сбой может произойти
в любом звене гипоталамо-гипофизарной системы.
Основными причинами изолированного угнетения синтеза
ЛГ при достаточном уровне эстрогенов, характерном для
фолликулярной персистенции, являются:

Патогенез

Основой персистенции фолликула является отсутствие

лютеиновой фазы менструального цикла. Из-за
недостаточной концентрации лютеинизирующего гормона
зрелая яйцеклетка остаётся в яичнике, дальнейшие
физиологические изменения фолликулярной ткани не
происходят, сохраняется активная секреция эстрогенов
при недостаточном уровне прогестерона. На фоне
абсолютной гиперэстрогении в слизистом слое матки
продолжаются пролиферативные процессы. Развивается
гиперплазия эндометрия, который не подвергается
секреторной трансформации. При значительном
разрастании внутреннего маточного слоя нарушается
трофика клеток, тромбируются сосуды, начинаются некроз
и десквамация. Как правило, эндометрий отторгается
отдельными участками, из-за чего могут возникать
обильные продолжительные кровотечения.
Классификация

Критерием систематизации клинических вариантов

персистенции фолликулов служит срок, в течение которого
сохраняется гормональная активность фолликулярной
ткани. Такой подход учитывает особенности
этиопатогенеза возможных вариантов заболевания. С
учетом этого специалисты в сфере гинекологии выделили
две основные формы расстройства:

Симптомы персистенции фолликула

Основным проявлением расстройства являются

ановуляторные дисфункциональные маточные
кровотечения. Метроррагии неритмичны.
Межменструальный промежуток превышает 35 дней,
нередко достигает 6-8 недель и больше. В крайних случаях
менструальноподобные кровотечения возникают 2-4 раза в
год. При кратковременной фолликулярной персистенции
интенсивность кровянистых выделений может не
отличаться от обычных менструаций, при длительной
кровотечения обильные, продолжительные (более 7 дней).
Женщины репродуктивного возраста предъявляют жалобы
на бесплодие. У части пациенток возникают тянущие боли
справа или слева в нижней части живота.

Осложнения

Накопление секрета в полости длительно

персистирующего доминантного фолликула может
привести к формированию, прогрессированию и разрыву
кисты яичника. В некоторых случаях кистозные
образования достигают 5 см в диаметре и сопровождаются
стойким болевым синдромом. На фоне обильных
метроррагий часто возникает вторичная
железодефицитная анемия. Постоянная персистенция
фолликулов сопровождается значительной
гиперэстрогенией, провоцирующей злокачественное
перерождение эндометрия, развитие эндометриоза,
дисплазии шейки матки, маточных миом, кистозно-
фиброзной мастопатии, рака груди.

Диагностика

Обследование для исключения персистенции фолликула

назначают пациенткам с жалобами на нарушения
менструального цикла, постоянные задержки месячных,
невозможность забеременеть. Поскольку симптомы
расстройства не являются патогномоничными и могут
наблюдаться при других гинекологических заболеваниях,
для диагностики рекомендованы методы, позволяющие
выявить неовулировавший доминантный фолликул и
характерные гормональные изменения:

В качестве дополнительного метода показана

кольпоскопия, выявляющая гиперэстрогенные изменения
шейки матки — гипертрофию с гиперплазией,
псевдоэрозии, эндоцервицит, цервицит, лейкоплакию,
дисплазию. В общем анализе крови часто определяется
снижение уровней эритроцитов и гемоглобина.
Фолликулярную персистенцию дифференцируют с
беременностью, ранним климаксом, другими причинами
ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений
— адреногенитальным синдромом, поликистозом
яичников, яичниковой дисфункцией при оофоритах,
аднекситах, опухолях овариальной ткани и т. д. По
показаниям пациентку консультируют эндокринолог,
нейрохирург, онколог.
Лечение персистенции фолликула

Больным показана консервативная терапия с

гормональной коррекцией расстройства. Основными
целями лечения являются восстановление нормального
менструального цикла, фертильности и предупреждение
возможных осложнений дисбаланса половых гормонов,
особенно гиперэстрогении. Для устранения фолликулярной
персистенции наиболее эффективны:

Симптоматическое лечение обычно включает применение

противоанемических препаратов, медикаментозный и
хирургический гемостаз при обильных кровотечениях
(использование утеротоников, антигеморрагических и
гемостатических средств, монофазных КОК, лечебно-
диагностическое выскабливание полости матки).
Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты с
увеличением количества белков, витаминов,
микроэлементов, витаминотерапией, адаптогенами.
Назначают физиотерапевтические процедуры:
электрофорез с сульфатами меди и цинка, шейно-лицевую
гальванизацию, эндоназальный электрофорез с
витамином B1 и новокаином, ультразвуковое воздействие
на область матки, лазеротерапию, гинекологический
массаж.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление персистенции фолликула и

применение современных методов гормонотерапии в
большинстве случаев позволяет восстановить
менструальную и репродуктивную функции, предупредить
возможные гиперэстрогенные осложнения. Первичная
профилактика направлена на исключение физических и
эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов
рационального питания, достаточный отдых, применение
гормональной контрацепции только с учётом
рекомендаций акушера-гинеколога, ограниченное
назначение других препаратов, способных нарушить
менструальный цикл.

3. Тактика ведения и принципы гормональной терапии

больных с нарушениями менструальной функции
перименопаузального возраста: Автореферат диссертации/
Алексанян С. Г. – 2008.

Атипическая гиперплазия эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия – это

патологическое разрастание внутреннего слоя матки с
появлением атипических клеток. Провоцируется избытком
эстрогенов и недостатком прогестерона. Рассматривается,
как предраковое заболевание. Может развиваться в любом
возрасте, однако чаще выявляется после 45 лет.
Сопровождается нарушениями менструального цикла и
маточными кровотечениями (меноррагиями,
метроррагиями). Диагноз устанавливается на основании
жалоб, анамнеза и данных дополнительных исследований.
Лечение – гормонотерапия, выскабливание или абляция
слизистой оболочки.
МКБ-10

Общие сведения

Атипическая гиперплазия эндометрия – усиленная

пролиферация эндометрия, сопровождающаяся
изменением морфологии клеток. Данные о
распространенности отсутствуют. Патология чаще
выявляется у женщин в возрасте 45-55 лет. Длительная
повторяющаяся гиперплазия в период климакса и
менопаузы рассматривается как предраковое заболевание.
Вероятность злокачественного перерождения в
зависимости от формы болезни колеблется от 8 до 29%.
Атипическая гиперплазия эндометрия нередко сочетается
с другими заболеваниями репродуктивной системы.
Тактика лечения определяется в зависимости от возраста
больной, ее желания иметь детей, наличия или отсутствия
сопутствующей генитальной и экстрагенитальной
патологии. Лечение осуществляют специалисты в области
клинической гинекологии и онкологии.

Причины

Развитие данного заболевания обусловлено увеличением

уровня эстрогенов, уменьшением уровня прогестерона и
наличием или отсутствием овуляции. Эстрогены и
прогестерон участвуют в регуляции циклических
изменений эндометрия. В первой фазе менструального
цикла эстрогены обеспечивают пролиферацию клеток. Во
второй фазе прогестерон подавляет пролиферацию и
стимулирует секрецию. При отсутствии овуляции,
относительной или абсолютной гиперэстрогенемии фаза
секреции либо не наступает, либо проявляется
недостаточно ярко. Клетки функционального слоя
эндометрия продолжают разрастаться, возникает
гиперплазия.

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития атипической

гиперплазии эндометрия являются:
Патогенез

Атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется

патологическим разрастанием функционального слоя
слизистой оболочки матки, при этом железистая ткань
эпителия подвергается более выраженным изменениям по
сравнению с элементами стромы. В процессе
гистологического исследования выявляется увеличение
количества желез и отек стромы. Железы располагаются
близко друг к другу. Сосуды расположены неравномерно.
Клетки эпителия с гиперхромными ядрами. Определяются
многочисленные патологические митозы.

В зависимости от особенностей расположения железистых

клеток различают две формы атипической гиперплазии
эндометрия: простую и аденоматозную. При простой
форме наблюдается увеличение количества и избыточное
разрастание клеток без изменения структуры слизистой
оболочки. При аденоматозной форме из железистых
клеток формируются особые структуры, отсутствующие в
эндометрии здоровой матки. Эти структуры могут быть
расположены на всем протяжении эндометрия (диффузная
форма) или образовывать отдельные очаги (очаговая
форма). Кроме того, участки аденоматозной гиперплазии
могут обнаруживаться в области полипов матки.

Симптомы

Основным симптомом данного заболевания являются

маточные кровотечения. У большинства пациенток такие
кровотечения возникают на фоне задержки менструации
сроком на 1-3 месяца. Реже (как правило, при отсутствии
ожирения и явной эндокринной патологии) наблюдаются
регулярные циклы при продолжительности меноррагии
более 7 дней. Примерно у четверти больных с атипической
гиперплазией эндометрия выявляются ановуляторные
маточные кровотечения. В 5-10% случаев диагностируются
метроррагии. Возможны скудные кровянистые выделения
в середине менструального цикла либо при отсутствии
менструаций.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных

анамнеза и результатов инструментальных исследований.
В ходе опроса гинеколог выясняет возраст менархе,
устанавливает длительность цикла, продолжительность и
обильность менструаций, уточняет, были ли задержки
цикла и кровянистые выделения. Затем врач осуществляет
гинекологический осмотр и назначает на трансвагинальное
УЗИ для оценки состояния эндометрия (его структуры,
толщины, однородности) и выявления патологических
изменений яичников (признаков опухоли, кисты или СПЯ).
Точность диагностики гиперпластических процессов при
проведении УЗИ составляет 60-70%, однако подтвердить
или опровергнуть атипию эндометрия с помощью
ультразвукового исследования обычно не удается.
Больную направляют на УЗИ на 5-7 день цикла. При
длительных кровотечениях УЗИ назначают вне
зависимости от фазы цикла. В норме в детородном
возрасте толщина слизистой оболочки матки составляет не
более 7 мм, при постменопаузе длительностью менее 5 лет
– не более 5 мм, при постменопаузе длительностью более 5
лет – не более 4 мм. Увеличение толщины, неоднородность
структуры и наличие эхогенных включений позволяют
заподозрить гиперплазию эндометрия.

В ряде случаев после УЗИ осуществляют аспирационную

биопсию с последующим гистологическим или
цитологическим исследованием аспирата. Эта процедура
относится к категории скрининг-тестов и выполняется в
амбулаторных условиях. Однако золотым стандартом
диагностики атипической гиперплазии эндометрия
является гистероскопия и раздельное диагностическое
выскабливание. Информативность исследования
составляет более 90%.

При подозрении на СПЯ и метаболический синдром

назначают анализы крови для определения уровня
прогестерона, тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, гормонов
надпочечников и щитовидной железы. Выполняют
маммографию. При частых рецидивах проводят
лапароскопию с биопсией или клиновидной резекцией
яичников и последующим гистологическим исследованием
материала.
Атипическую гиперплазию эндометрия дифференцируют с
другими заболеваниями, провоцирующими маточные
кровотечения:

Лечение атипической гиперплазии

эндометрия

Лечение данной патологии может быть как

консервативным, так и оперативным, проводиться
амбулаторно или в условиях стационара. Показанием к
плановой госпитализации в репродуктивном возрасте
являются кровотечения и кровянистые выделения, в
постменопаузе – кровотечения, продолжительные
водянистые или гнойные выделения. Экстренная
госпитализация показана при обильных кровотечениях.
Тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия
определяется с учетом возраста больной, ее желания
иметь детей, наличия соматических заболеваний и
болезней репродуктивной системы (особенно –
аденомиоза или миомы), формы атипической гиперплазии
эндометрия и количества рецидивов.

Диспансерное наблюдение после консервативного лечения

осуществляют в течение 5 лет, после хирургического
вмешательства – в течение 6 месяцев.
Прогноз

Прогноз при атипической гиперплазии эндометрия зависит

от возраста, склонности болезни к рецидивированию,
наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной
патологии. Возможно полное выздоровление с
сохранением репродуктивной функции, выздоровление с
утратой репродуктивной функции или перерождение в
злокачественную опухоль эндометрия. В последнем случае
потребуется гистерэктомия или пангистерэктомия
(удаление матки совместно с аднексэктомией).
Прогностически неблагоприятными считаются сочетания
атипической гиперплазии эндометрия с любыми
обменными нарушениями и заболеваниями эндокринной
системы, особенно – в возрасте старше 45 лет. Риск
злокачественного перерождения при простой форме
заболевания составляет 8%, при аденоматозной – 29%.

2. Лечение атипической гиперплазии эндометрия/ Е.Г.

Новикова, О.В. Чулкова, С.М. Пронин// Практическая
онкология. - 2004 - Т.5, №1.

3. Атипическая гиперплазия эндометрия (диагностика,

клиника и лечение)/ Пушкарев В.А., Кулавский Е.В.,
Хуснутдинов Ш.М., Мустафина Г.Т.// Креативная хирургия и
онкология. - 2010.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. акад. В.И. Кулакова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. акад. В.И. Кулакова

Перинатальный медицинский центр, Москва

Роль маточной гемодинамики в оценке рецептивности
эндометрия

Журнал: Проблемы репродукции. 2012;(2): 57‑62

Волкова Е.Ю., Корнеева И.Е., Силантьева Е.С. Роль

маточной гемодинамики в оценке рецептивности
эндометрия. Проблемы репродукции. 2012;(2):57‑62.
Volkova EIu, Korneeva IE, Silant'eva ES. THE ROLE OF UTERINE
HEMODYNAMICS IN THE ASSESSMENT OF ENDOMETRIAL
RECEPTIVITY. Russian Journal of Human Reproduction. 2012;
(2):57‑62. (In Russ.).

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. акад. В.И. Кулакова

Представленные источники характеризуют различные

аспекты маточной гемодинамики, которые дают
возможность получать дополнительную информацию о
состоянии репродуктивной системы женщины и
прогнозировать частоту наступления беременности в
программах ВРТ.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. акад. В.И. Кулакова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. акад. В.И. Кулакова

Перинатальный медицинский центр, Москва

Для обеспечения успешной имплантации и развития

эмбриона огромное значение имеет структура эндометрия.
Различные патологические изменения эндометрия могут
привести к дефектам имплантации как в спонтанных
циклах, так и в циклах программ вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ). На протяжении
менструального цикла эндометрий претерпевает
периодические изменения, основной биологической целью
которых является подготовка к принятию плодного яйца [4,
19, 25].

Имплантация достигается в результате обмена

сигнальными молекулами между матерью и эмбрионом и
своеобразного «диалога» между ними. Этот процесс
характеризуется интенсивными молекулярными, клеточно-
клеточными, клеточно-тканевыми взаимодействиями,
экспрессией молекул адгезии, факторов роста и цитокинов,
осуществляющих пара-, ауто-, интра-, юкстакринную
регуляцию [50].

Несмотря на успехи в понимании механизмов

имплантации, до сих пор остается невыясненным ряд
вопросов, касающихся преобразований в секреторном
эндометрии, установления взаимодействия эмбриона и
рецептивного эндометрия. Многие исследователи
пытались связать имплантационные неудачи с состоянием
кровообращения в сосудах матки [14, 38, 39].

Структура и функция кровеносных сосудов

эндометрия
Васкуляризация эндометрия динамично изменяется в
течение короткого времени — менструального цикла; при
этом сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным
и функциональным изменениям, тесно связанным с
изменениями, происходящими в самом эндометрии. В
первую фазу цикла происходит интенсивный рост сосудов
эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если
имплантация не происходит, сосудистая сеть эндометрия
подвергается регрессу. Кровоснабжение эндометрия
осуществляется посредством радиальных артерий,
которые образуются в результате деления аркуатных
артерий в толще миометрия. После прохождения через
границу между миометрием и эндометрием радиальные
артерии формируют меньшие по диаметру базальные
артерии, которые кровоснабжают базальный слой
эндометрия и спиральные артериолы, достигающие
поверхности эндометрия [26, 42, 43]. В фазу пролиферации
сосуды эндометрия удлиняются, разветвляются и
становятся спиральными, в течение поздней
пролиферативной и ранней секреторной фаз
менструального цикла формируется субэпителиальное
капиллярное сплетение. Анатомия кровоснабжения
базальной части эндометрия остается относительно
неизменной в течение всего менструального цикла.
Функциональный слой эндометрия и архитектура его
кровоснабжения постоянно изменяются в ответ на
воздействие половых стероидов в зависимости от фазы
менструального цикла. Адекватная степень
васкуляризации — одна из главных предпосылок для
нормальной функции эндометрия [11, 39].

Оценка маточной гемодинамики

В литературе [1, 2, 17, 58] продолжает обсуждаться
идеальный способ оценки рецептивности эндометрия,
который можно было бы использовать для
мониторирования подготовки к беременности. Применение
ультразвукового метода, дополненного допплерометрией
сосудов матки, позволяет неинвазивно оценить
функциональное состояние эндометрия, отражающее его
рецептивность. Несмотря на существующее мнение о
недостаточной диагностической точности допплеровского
исследования [41, 55], метод активно применяется у
пациенток программ ВРТ, а рядом авторов [2, 6, 10, 11]
предприняты попытки описания количественных
критериев оценки маточного кровотока.

Для оценки кровотока в сосудах матки и эндометрия

используют цветовое картирование и спектральную
допплерометрию. Оценивая маточную гемодинамику,
особое внимание обращают: на степень и симметрию
васкуляризации миометрия, визуализацию всех
последовательных ветвей сосудистого дерева матки
(маточных, аркуатных, радиальных, базальных, спиральных
артерий), наличие как систолической, так и диастолической
составляющей кровотока в исследуемых сосудах, величину
показателей уголнезависимых индексов кривых скоростей
кровотока (КСК): пульсационного (РI), индекса
резистентности (RI), систолодиастолического соотношения
(S/D).

Уголнезависимые индексы рассчитываются по

предустановленным формулам (автоматически), где
используются следующие показатели КСК: Ps —
максимальная систолическая скорость; Ed — конечная
диастолическая скорость; Tav — средняя скорость за
сердечный цикл.

При допплерографии матки обращают на себя внимание

изменения показателей как скорости, так и резистентности
кровотока, причем в зависимости не только от калибра
сосуда, но и от фазы менструального цикла [1, 2, 8, 9, 11].

В настоящее время в клинической практике начинают

использовать новый метод оценки кровотока в
эндометрии и субэндометриальной зоне путем трехмерной
реконструкции изображения в режиме цветного и
энергетического допплера. С помощью прикладной
программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis)
определяют индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока
(FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), которые
автоматически рассчитываются при построении
гистограмм [13]. Преимуществом данного метода является
выведение любой желаемой плоскости, проходящей через
матку, и сохранение записи полученных параметров, что
дает возможность рассчитывать дополнительные
характеристики [14, 45]. Это расширяет возможности
традиционного ультразвукового исследования и придает
методу большую объективность [3, 57]. Однако значение
3D-энергетического допплера для оценки эндометрия с
целью прогнозирования беременности в программах ЭКО
до настоящего времени недостаточно изучено [13].

Толщина эндометрия и нарушения гемодинамики

матки
Одной из ведущих причин неудавшейся имплантации
является истончение эндометрия [31, 38]. В последние годы
в зарубежных источниках введено понятие «тонкий»
эндометрий. Оно подразумевает истончение эндометрия
менее 8 мм в период предполагаемого «имплантационного
окна» [38, 49].

Многие авторы [37] определяют минимальную толщину

эндометрия для успешной имплантации 8 мм и
устанавливают положительную взаимосвязь увеличения
толщины эндометрия и частоты наступления
беременности.

В настоящее время стали появляться работы, отражающие

взаимосвязь выраженности гемодинамических нарушений
и степени истончения М-эхо. У пациенток с исходным
истончением эндометрия менее 7 мм выявлен
высокорезистентный кровоток в сосудах матки,
значительное снижение визуализации мелких
артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий).
У данных пациенток отмечается некоторое снижение
конечной диастолической скорости (Vmin) в маточных
артериях и несимметричная васкуляризация миометрия у 1
/3 женщин. В то время как у женщин, имеющих исходную
величину М-эхо 8 мм и более, такая зависимость не
определялась [8, 9].

Исследования последних лет позволили выявить тесную

взаимосвязь широкого спектра патологических состояний
репродуктивной системы и нарушений процессов
ангиогенеза. Чрезвычайно интересна работа I. Miwa и
соавт. [38], которые в своем исследовании связали в
единый «порочный круг» неудачи имплантации, нарушения
гемодинамики и «тонкий» эндометрий (толщина
эндометрия меньше 8 мм в период «окна» имплантации).
Авторами было показано, что «тонкий» эндометрий
характеризуется высоким индексом сопротивления в
артериях среднего калибра, приводящим к ухудшению
роста железистого эпителия. Это становится причиной
снижения уровня сосудисто-эндотелиального фактора
роста в эндометрии и влечет за собой дальнейшее
снижение скорости кровотока в сосудах матки и нарушение
рецептивности эндометрия.

Однако некоторыми авторами не выявлено зависимости

между кровотоком в сосудах матки и гистологическим
строением эндометрия [35, 54].

Допплерометрия сосудов матки и способность

эндометрия к имплантации
Хорошее кровоснабжение эндометрия считается одним из
основных требований для успешной имплантации. Поэтому
в последнее время особое внимание уделяется изучению
состояния эндометрия и его роли в прогнозировании
беременности в программах ВРТ. Посредством цветового
допплеровского картирования было продемонстрировано,
что имеются сложные взаимоотношения между
концентрацией яичниковых гормонов в периферической
крови и кровотоком в маточных артериях [46].

В период между фазой пролиферации и фазой секреции

происходит быстрое увеличение конечной диастолической
скорости. В ряде исследований показано, что наиболее
низкие значения сопротивления кровотока и,
соответственно, наиболее интенсивное кровоснабжение
матки отмечали при максимальной функциональной
активности желтого тела, т.е. в тот момент, когда наиболее
вероятна имплантация [18, 27, 53].

Характер кровоснабжения эндометрия зависит от условий

гемодинамики в маточных, аркуатных и радиальных
артериях [58]. S. Kupesic и соавт. [32] выявили лучшие
допплерометрические характеристики (скорости кровотока
в маточных, радиальных, спиральных и яичниковых
артериях) в течение периовуляторного периода
спонтанного цикла по сравнению с индуцируемым
антиэстрогенами цикле. Ановуляторные менструальные
циклы сопровождаются значительным увеличением
периферического сосудистого сопротивления кровотоку в
маточной артерии вплоть до отсутствия конечного
диастолического кровотока [27]. Подобные изменения
кровотока при овуляторных циклах сопровождаются
бесплодием и высоким риском прерывания беременности
на ранних сроках.

Ряд авторов [29] предполагают, что существуют прямые

дозозависимые взаимоотношения с уровнем активного
эстрадиола (E2) в плазме крови и резистентностью
сосудов, так как рецепторы эстрогенов обнаруживаются в
стенке маточных артерий.

В некоторых исследованиях [27] показана зависимость

маточного кровотока от содержания эстрогенов в
сыворотке крови. Так, при повышении концентрации
эстрогенов в крови увеличивается маточная перфузия и
наоборот. Кроме того, интенсивность кровотока в
маточных артериях вновь усиливалась параллельно
увеличению концентрации прогестерона и эстрогенов в
лютеиновую фазу цикла. Однако некоторые авторы [7, 33]
считают данную корреляцию спорной. P. Serafini и соавт.
[48] также не подтвердили предположение о связи
концентрации Е2 и прогестерона с интенсивностью
кровотока в сосудах матки. У всех женщин, обследованных
при сравнимых концентрациях стероидных гормонов в
крови и сравнимой дозировке гонадотропинов, при
достижении подобных концентраций Е2 в сыворотке крови
были выявлены различные характеристики маточного
кровотока.

Выявлена достоверная связь концентрации Е2 в сыворотке

крови с интенсивностью маточной перфузии в циклах ЭКО
с применением а-ГнРГ и гонадотропинов. Назначение
хорионического гонадотропина (ХГ) вызывало снижение
маточного кровотока и соответственно увеличение индекса
сопротивления (RI) на 48 ч, затем с увеличением секреции
прогестерона и Е2 отмечены значительные улучшения в
характеристиках маточного кровотока. Величина RI,
определяемая за 2 дня перед введением человеческого
менопаузального гонадотропина (в циклах с применением
а-ГнРГ, «длинный протокол»), оказалась выше у тех
пациенток, у которых беременность не наступила [16, 20].
Изучая действие а-ГнРГ, C. Battaglia и соавт. [18] показали,
что изменение кровотока матки (супрессивный эффект
проявлялся на 25-й день введения) связано исключительно
с гипоэстрогенемией. Эти данные подтверждены другими
исследователями [12], считающими, что без эстрогенов,
вырабатываемых яичниками, маточные артерии имеют
высокую степень сосудистого сопротивления, которая
характеризуется высокими значениями PI.

Некоторые авторы [53], обследуя женщин с бесплодием,

выявили обратную корреляционную зависимость
величины PI в маточной артерии в середине лютеиновой
фазы цикла от значений толщины эндометрия и прямую
корреляционную зависимость от возраста, хотя в ряде
работ такой взаимосвязи выявлено не было.

Эти данные можно интерпретировать как результат

недостаточного локального эстрогенного влияния на мио-
и эндометрий. При исследовании уровня Е2 в сыворотке
крови, полученной из локтевой, трубной и маточной вен,
были выявлены существенные различия в этих значениях
[7].

R. Goswamy и соавт. [28] впервые показали, что при

лечении бесплодия методом ЭКО состояние артериального
кровотока в сосудах матки является прогностическим
фактором для наступления беременности. Согласно
результатам исследований этих авторов, при
использовании гормональной стимулирующей терапии
существует реальная возможность повышения
интенсивности кровотока в сосудистой системе матки, что
сопровождается увеличением частоты наступления
беременности. В других исследованиях [48, 58] показано,
что величина сосудистого сопротивления в маточной
артерии является важным диагностическим критерием
оценки рецептивности эндометрия. Так, величина
сосудистого сопротивления в маточных артериях была
значительно ниже у тех пациенток, у которых лечение
методами ВРТ завершилось беременностью.

R. Favre и соавт. [24] показали, что при использовании в

протоколе стимуляции суперовуляции препаратов а-ГнРГ
величина PI в маточных артериях была достоверно ниже
таковой при проведении протокола стимуляции без а-ГнРГ.
Однако имеются работы [5], свидетельствующие о
прогностически благоприятной в отношении наступления
беременности при проведении программы ЭКО адекватной
реакции сосудов на воздействие а-ГнРГ, что проявляется
снижением в них сосудистого сопротивления кровотока.

Одна из причин неоднородности результатов, вероятно,

заключается в различиях во времени обследования
пациенток в течение стимуляции суперовуляции. Одни
авторы [48] исследовали маточную перфузию в день
назначения ХГ, другие [18, 22] — в день пункции фолликулов,
третьи [24, 52] — в день переноса эмбрионов в полость
матки. Кроме того, S. Bassil и соавт. [16] показали, что
введение ХГ в течение 48 ч сопровождается достоверным
увеличением резистентности кровотоку в маточных
артериях, что должно приниматься во внимание при его
оценке.

В литературе не существует единой точки зрения

относительно выбора наиболее ценного прогностического
показателя сосудистого сопротивления (PI, RI или S/D).

По мнению некоторых авторов [33], для оценки

вероятности наступления беременности в циклах ЭКО
наиболее значимо измерение величины PI маточных
артерий. Большинство авторов [20, 58] считают, что
величина PI от 2,0 до 3,0 является наиболее благоприятной
для успешной имплантации.

В ряде исследований показано, что увеличение сосудистого

сопротивления кровотока, как правило, выражается в
повышении значения PI, что снижает вероятность
наступления беременности в программе ЭКО [24, 56, 58].
Данные, полученные при измерении величины PI
спиральных артерий, подтверждают эти результаты [32],
хотя существуют работы, которые такой взаимосвязи не
находят [47].

Однако в последнем исследовании D. Hoozemans и соавт.

[30] не определили достоверных различий в величине PI
маточных артерий у беременных и небеременных
пациенток программы ЭКО или ЭКО-ИКСИ.

Y. Ardaens и соавт. [15] утверждают, что у женщин, имеющих

толщину эндометрия 3,0, вероятность наступления
беременности равна нулю.

Значения RI и PI в маточных и яичниковых артериях

оказались ниже у тех пациенток, у которых беременность
наступила [21, 40].

На основании проведенных исследований J. Zaidi и соавт.

[58] отметили достоверные различия в
допплерометрических характеристиках кровотока в
маточных сосудах при различной ультразвуковой структуре
эндометрия (более частое отсутствие кровотока в
базальных артериях эндометрия при гиперэхогенной
ультразвуковой структуре), причем когда
субэндометриальный кровоток не был обнаружен,
имплантации не наступало. N. Raine-Fenning и соавт. [44]
выявили, что уровень субэндометриального и
эндометриального кровотока в среднюю и позднюю
фолликулярную фазу значительно ниже у женщин с
неясным бесплодием, независимо от концентрации E2 и
прогестерона.

H. Dechaud и соавт. [23] в недавнем исследовании

установили оптимальное сочетание параметров для
оценки восприимчивости эндометрия — конечная
диастолическая скорость в маточных артериях, толщина
эндометрия и структура эндометрия.

Аналогичные данные получены P. Serafini и соавт. [48],

которые определили диастолический кровоток и
многослойную структуру эндометрия как наиболее
значимые прогностические критерии для оценки
вероятности наступления беременности. Также выявлено,
что показатель RI имеет меньшую ценность для прогноза
наступления и развития беременности по сравнению с
характеристиками диастолического маточного кровотока.

L. Wang и соавт. [34] показали прямую взаимосвязь

распределения кровотока в эндометрии с частотой
наступления и исходом беременности. У женщин с
клинической беременностью значения васкуляризации
эндометрия и субэндометриальной зоны были выше, чем у
пациенток с отсутствием беременности. Показатели РI, RI и
S/D в спиральных артериях в группе с благоприятным
исходом были значительно ниже.

Как показывают C. Steer и соавт. [52], величина PI

маточных артерий имеет высокую корреляцию с
биохимическими маркерами имплантации, включая 24 кД
протеин, рецепторами Е2 и гистологическими данными
состояния эндометрия. Кроме того, неудовлетворительные
допплерометрические характеристики маточного
кровотока выявлены не только у пациенток с неудачной
попыткой ЭКО, но и у больных с ранним невынашиванием
беременности после проведения ЭКО.

С другой стороны, M. Locci и соавт. [36] при

допплерометрии кровотока в маточных артериях не нашли
каких-либо различий в его показателях, полученных у
фертильных женщин и у больных, у которых беременность
наступила в результате ВРТ.

Анализ приведенных данных показывает, что

допплерометрия сосудов матки дает дополнительную
информацию о состоянии репродуктивной системы
женщины. Можно полагать, что она является достаточно
объективным методом для прогнозирования возможности
наступления беременности у женщин при проведении ЭКО.
Лучшее понимание факторов, регулирующих
васкуляризацию эндометрия, способствует более
эффективному лечению многих патологических состояний
репродуктивной системы.

Эндометрит - симптомы и лечение

Что такое эндометрит? Причины возникновения,

диагностику и методы лечения разберем в статье доктора
Делеске Инны Александровны, гинеколога со стажем в 10
лет.

Над статьей доктора Делеске Инны Александровны

работали литературный редактор Маргарита Тихонова ,
научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада
Родчанина
Определение болезни. Причины
заболевания

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки

(эндометрия), которое приводит к изменению его функций.
Возникает в результате заражения этой области
микробами, вирусами и грибковыми инфекциями.

Эндометрит — одно из наиболее распространенных

гинекологических заболеваний. По данным зарубежных
источников, распространенность эндометрита составляет
20% в популяции, отечественные авторы указывают до 60-
70%, чаще всего болеют женщины репродуктивного
возраста [9] [11] . Стабильный рост заболеваемости
отмечается последние 20-30 лет [1] [10] . Часто встречается
в сочетании с ранним началом половой жизни, отсутствием
контрацепции, абортами, наличием хронических
воспалительных заболеваний нижнего отдела
репродуктивного тракта. [7] [8] .

Эндометрит часто является причиной бесплодия,

привычного невынашивания (два и более выкидыша в
анамнезе), нарушения менструального цикла, осложнений
беременности, родов и послеродового периода, неудачных
попыток ЭКО, гиперпластических заболеваний эндометрия
и сексуальных проблем [1] .

Чем эндометрит отличается от эндометриоза

Эндометриоз — это разрастание эндометриоидной ткани.

Эндометриоз может поражать полость матки, её оболочки,
маточные трубы, яичники, брюшину и области вне половых
органов. Эндометритом же называют воспаление
внутреннего слоя матки.

Причины эндометрита

В женском репродуктивном тракте присутствуют

различные микроорганизмы, среди которых преобладают
Lactobacillus spp. Эндометрит чаще ассоциирован с
чрезмерным размножением бактерий Enterobacter,
Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma,
Mycoplasma.

Эндометрит вызывают также вирусные инфекционные

агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы
человека, энтеровирусы и аденовирусы.

Возможен эндометрит специфической этиологии:

гонорейный, туберкулезный, актиномикотический
(грибковая инфекция) и неспецифический. [8] [7] [10] .

Риск развития эндометрита увеличивают:

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь

у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для
вашего здоровья!
Симптомы эндометрита

Воспаление может протекать в острой и хронической

форме. Чаще всего симптомы эндометрита появляются на
четвёртый день после инфицирования. При острой форме
эндометрита отмечаются общие симптомы воспаления,
такие как слабость, быстрая утомляемость, повышение
температуры тела, изменения в общем анализе крови
(сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ).

К локальным симптомам острого эндометрита можно

отнести:

При отсутствии правильного и своевременного лечения

эндометрита в течении 10 дней возможен переход в
хронический воспалительный процесс. При этом держится
повышенная температура, появляются новые симптомы:

Течение острого послеродового эндометрита более

тяжёлое, проявляется в следующих симптомах:
Эндометрит при беременности

Эндометрит препятствует имплантации плодного яйца, из-

за чего оно может отторгнуться полностью или возникнет
нарушение процессов имплантации. В дальнейшем это
может привести к выкидышу или замершей беременности.

Если воспалительный процесс усиливается, может

развиться хориоамнионит — воспаление плаценты, которое
приводит к разрыву плодных оболочек, излитию
околоплодных вод и преждевременным родам.

Чтобы избежать возможных осложнений, женщинам с

хроническим эндометритом при планировании
беременности необходимо пройти комплексное лечение.

Патогенез эндометрита

На начальном этапе воспаления инфекционный агент

(бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую
оболочку матки. Начинается выработка медиаторов
воспаления, которая приводит к нарушению
микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов
в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов
ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси
водорода, запуску перекисного окисления липидов с
повреждением мембран клеток. В это время на фоне
повышенной выработки цитокинов и факторов роста
происходит деградация матрикса клеток. Нарушение
микроциркуляции крови приводит к развитию локальной
ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют
процессы склерозирования. При длительной стимуляции
иммунной системы происходит её истощение и появление
аутоиммунных реакций.
В 95% случаев эндометрит является первичным —
патогенные микроорганизмы попадают в полость матки
восходящим путём, при половом контакте или
гинекологических манипуляциях . В 5% случае эндометрит
носит вторичный характер: инфекция попадает в
эндометрий гематогенным путем, либо же лимфогенным
или нисходящим путём (с верхних отделов
репродуктивного тракта).

При длительности воспалительного процесса более 2

месяцев можно расценивать его как хронический процесс.
Развиваются изменения в структуре и функции ткани,
происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и
физиологической циклической трансформации
эндометрия. В связи с этим возможно нарушение
нормальной имплантации эмбриона при беременности.

Существует аутоиммунная теория патогенезе хронического

эндометрита. Она говорит о том, что при длительном
воздействии инфекционного агента на иммунную систему
происходит вторичное повреждение эндометрия. При этом
нарушается процесс апоптоза (запрограммированной
гибели клетки) [11] .

Классификация и стадии развития

эндометрита

Эндометрит можно разделить на острую и хроническую

форму.

Острый эндометрит возникает при абортах,

диагностических манипуляциях, выскабливании,
развивается быстро, воспаление сопровождается острыми
или ноющими болями и повышением температуры.
Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий.
Распространение инфекции из влагалища в верхние
отделы репродуктивного тракта происходит при
несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление
может локализоваться в эндометрии, а также переходить
на миометрий. При несвоевременном и неполноценном
лечении возможно развитие пельвиоперитонита
(воспаление оболочки брюшины в области малого таза).

Отдельно выделяется острый послеродовый эндометрит —

начинается на 2-4 сутки после родов, ему может
предшествовать хориоамнионит (инфицирование оболочек
плода и жидкости).

При хроническом эндометрите симптоматика сглажена.

Характерны периодические обострения и рецидивы после
переохлаждения и воспаления другой локализации
урогенитального тракта.

По клиническим проявлениям эндометрит подразделяется

на клиничеcки выраженную и субклиническую форму.

По характеру воспалительного процесса эндометрит

можно разделить на:

По морфологическим признакам:
Осложнения эндометрита

Осложнения у эндометрита могут быть достаточно

серьёзными.

Метротромбофлебит (тромбоз тазовых вен) развивается

через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом.
Пациентки отмечают общие симптомы воспаления,
сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие
или острые боли внизу живота, выделения из половых
путей [1] [2] .

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки.

После внедрения инфекционного возбудителя в
параметрий возможно образование диффузного
воспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения
происходит нагноение и переход в хроническое течение.
При переходе на всю клетчатку развивается
пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза) [2]
[9] [10] .
Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы
матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки
отмечают резкое повышение температуры, симптомы
интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу
живота (основная локализация ниже пупка), симптом
раздражения брюшины ( резкое усиление боли в животе
при быстром надавливании и снятии руки).

Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных

трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при
несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление
яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного
конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы).
Все вышеперечисленные осложнения требуют
оперативного лечения [2] [9] [10] .

Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение

менструального цикла, выкидыши, внематочная
беременность, спаечный процесс в малом тазу [1] [2] [3] .

В некоторых случаях возникает септический шок —

угрожающее жизни осложнение, в условиях которого
критически нарушается кровоснабжение тканей и
клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса —
высокие показатели температуры тела, симптомы
интоксикации, снижение давления и тахикардия,
изменения в общих анализах крови, обильное
потоотделение, спутанность сознания [8] [9] .

Диагностика эндометрита

Диагностика хронического эндометрита должна быть

основана на комплексном подходе анализа жалоб
пациентки, анамнеза, симптомов, результатов
эхографических исследований, лабораторной диагностики,
данных морфологического исследования эндометрия и
иммунного статуса.

Пайпель-биопсия эндометрия

Хронический эндометрит диагностируют прежде всего с

помощью морфологического исследования [8] .

Гистологический материал получают при выскабливании

стенок полости матки под контролем гистероскопа или
пайпель-биопсии. Пайпель-биопсия — это получение
гистологического материала с помощью тонких канюль при
аспирации (удалении) эндометрия. Данный метод имеет
большую диагностическую ценность в амбулаторных
условиях.
Критериями хронического эндометрита является наличие
очаговых или диффузных лимфоидных инфильтратов,
склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы и
наличие плазматических клеток. При этом к абсолютным
признакам хронического эндометрита относят
плазматические клетки.

Микробиологическое исследование

Микробиологические посевы используются для выявления

возбудителя воспалительного процесса.

Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование при эндометрите

заключается в исследовании биоптата слизистой оболочки
матки с целью определения мембранного белка, который
является маркером плазматических клеток.
Информативность гистологического исследования при
этом возрастает до 85-90%, можно установить и иммунный
характер повреждения эндометрия [5] [7] [8] .

УЗИ при эндометрите

При эхографии (УЗИ) хронический эндометрит определяют

по:

Гистероскопия при эндометрите

При гистероскопии определяются следующие признаки

хронического эндометрита: гиперемия слизистой оболочки
матки, неровномерная толщина эндометрия,
полипообразные образования, кровоизлияния, очаговая
гиперплазия эндометрия.
Лечение эндометрита

Лечение эндометрита на первом этапе заключается в

устранении бактериального или грибкового возбудителя, а
для эндометрита вирусной этиологии — снижении вирусной
нагрузки [7] . Для этого проводят комплексное лечение,
включающее в себя антибактериальную терапию,
анаэробные средства, противовоспалительные и
противовирусные лекарственные средства [5] [6] [8] .

Второй этап заключается в восстановлении рецептивности

эндометрия и его функциональности. Успешное
восстановление рецепторного аппарата эндометрия
должно происходить без снижения пролиферации
(размножения, разрастания) клеток. Устраняются
последствия ишемии, склеротические процессы,
восстановливается отток крови. Длительность и объёмы
терапии зависят от тяжести воспалительного процесса и
сопутствующей гинекологической патологии. После
проведения основных этапов лечения необходим курс
реабилитации (физио-терапевтическое лечение) [7] [8] [10] .

Иммуностимулирующую терапию применяют при

комплексном лечении хронического эндометрита, если
выявлена вирусная инфекция: вирус папилломы человека,
герпеса, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус.

Гормональную терапию используют для подготовки

эндометрия, чаще всего перед ЭКО. Для применения
гормональных препаратов необходимо гистологическое
подтверждение патологии эндометрия.

Контрольные критерии эффективности терапии

хронического эндометрита:

Рекомендации по диагностике и лечении эффективны лишь

у половины больных, а частота рецидивов остается на
уровне 25 % [13] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном и полноценном лечении прогноз

благоприятный. Пациентки отмечают улучшение состояния
в течении двух суток. При запоздалом лечении
эндометрита возможно развитие септического шока.

Читайте также: