Конспекты «Терапия в таблицах»*

Блок «Гематология»
by @nastya_elizarovaa

Оглавление
Железодефицитная анемия (ЖДА) ....................................................................................... 2
В12-дефицитная (В12-ДА) и фолиеводефицитная (ФДА) анемия ...................................... 3
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) ................................................................. 4
Дифференциальная диагностика анемий ............................................................................. 5
Апластическая анемия (АА) ................................................................................................. 6
Иммунная тромбоцитопения (ИТП) ..................................................................................... 7
Гемофилия ............................................................................................................................. 8
Острый агранулоцитоз .......................................................................................................... 9
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) ................................................................................. 10
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) ..................................................................................... 11
В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ) ............................................................ 12
Лимфомы ............................................................................................................................. 13

*основаны на клинических рекомендациях

1
 Железодефицитная анемия (ЖДА)
ЖДА — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в
Опреде
ление
организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь,
характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией, проявлениями сидеропенического и
анемического синдромов.
Дефицит Fe ↓резервов ↓сывороточного Fe и насыщения им трансферритина ↓транспорта
генез
Пато

Fe в костный мозг  нарушение включения Fe в эритроцитарные клетки ↓синтеза гема в

гемоглобине ↓продолжительность жизни эритроцитов ↓транспорта кислорода
По тяжести (по уровню гемоглобина):
Классифика

-легкая степень характеризуется снижением его до 100 г/л,

-средняя — от 100 до 80 г/л,
ция

-тяжелая — от 80 до 65 г/л.
-менее 65 – жизнеугрожающая.
-Анемический синдром: Больные ЖДА часто жалуются на одышку и сердцебиение при
физической нагрузке. По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают слабость,
утомляемость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли, головокружения,
мелькание мушек перед глазами, обмороки, шум в голове, бессонница.
Клиника

-Сидеропенический синдром: Развивающиеся в связи с дефицитом железа

тканевая и гемическая гипоксия приводят к значительным
трофическим изменениям кожи, которая становится бледной, сухой; истончение волос,
ломкость ногтей.
-Извращение вкуса, привлекают резкие запахи (pica chlorotica), глоссит, кариес.

ОАК:
Анемия: снижение концентрации гемоглобина (НЬ) – менее 130 у мужчин и менее 120 г/л у
Диагностика

женщин
Микроцитарная: снижается средний объем эритроцита (MCV) менее 80 фл
Гипохромная: снижается среднее содержание НЬ в эритроците (MCH) менее 26 пг, средняя
концентрация НЬ в эритроците (MCHC) менее 320 г/л.
Гипоренегераторная: абсолютное число ретикулоцитов <50*109 /л.
БХ: ↓ сывороточного железа (<12.5), ↑ОЖСС (>69), ↓сывороточного ферритина (<30).
-Первый этап — купирование анемии до достижения нормального уровня гемоглобина. Это
обычно занимает от 1,5–2 до 6 месяцев при приеме средней суточной дозы 100–300 мг
элементарного железа.
Лечение

-Второй этап — восстановление депо железа в организме, длительностью не менее 3–6 месяцев.
Средние суточные дозы железа 50–100 мг.
Препараты: Тотема, Сорбифер, Мальтофер (феррум-лек).
-При тяжелой форме ЖДА, непереносимости пероральных препаратов/резистентности –
парентеральные препараты (феринжект, венофер)

2
 В12-дефицитная (В12-ДА) и фолиеводефицитная (ФДА) анемия
В12-ДА - это тяжелая прогрессирующая ФДА - заболевание, обусловленное
Определен
анемия с мегалобластическим типом истощением запасов фолиевой кислоты (ФК) в
эритропоэза, возникающая при нарушении организме, следствием чего является
ие
усвоения витамина В12. Обычно в старшем нарушение синтеза ДНК в клетках.
возрасте.
1) Поражение желудка (атрофический гастрит, ↑потребности во время беременности,
рак, гастрэктомия) ↓фактора Касла недостаточное поступление с пищей /
2) Поражение кишечника (обширная резекция, нарушение всасывания при приеме некоторых
инвазия широкого лентеца, регионарный илеит препаратов (противосудорожные, метотрексат)
3) Врожденное отсутствие транскобаламина-2 дефицит ФК 
или отсутствие белкового акцептора В12
Патогенез

нарушение клеточного деления выраженная

кобаламин не может всосаться в гибель эритроидных элементов + усиление
подвздошной кишке дефицит 12 гемолиза (из-за несостоятельности клет.
элементов +мегалобластный тип
не осуществляется реакция образования кроветворения и развитие гиперхромной
сукцинил-КоА, которая необходима для анемии
метаболизма миелина в нервной системе
поражение НС
дефектный метаболизм ФК
-анемический синдром (одышка, слабость) -анемический синдром (одышка, слабость)
-синдром ЖК нарушений (диспепсия)
Клиника

-синдром неврологических нарушений

(парестезии, фуникулярный миелоз)
-гунтеровский глоссит

Анемия (Hb <120 у женщин, <130 г/л у мужчин)

-Чаще - макроцитарная (MCV >100 фл), м.б. нормоцитарная (MCV 80-100)
-Чаще – гиперхромная (MCH >35 пг), м.б. нормохромная
-Гипорегенераторная (абсолютное число ретикулоцитов <50*109 или
процентное содеражание Ret в мазке крови меньше 2% (20‰))
Диагностика

-часто 3х-ростковая цитопения (лейко-, нейтро-, тромбоцитопения)

-мегалобластический эритропоэз
-Наличие телец Жолли и колец Кебота – 100% -ФК в крови <3 нг/мл
показатель В12-ДА -Nсодержание метилмалоновой кислоты в
-В12 в крови <220 пг/мл моче
-эффект от терапии В12 – ретикулоцитоз через
5-7 дней
-↑содержание метилмалоновой кислоты в моче
Витамин В12 вводят по 500-1000 мкг ФК 5-10 мг в сутки (длительность курса
внутримышечно ежедневно в течение определяется сроком нормальзации
Лечение

двух недель, затем один раз в неделю до гемоглобина)

нормализации уровня гемоглобина, после чего
переходят на введение 1 раз в месяц в течение
всей жизни.

3
 Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)
АИГА - гемолитическая анемия, возникающая в результате изменения функции иммунной
Определен
системы организма, вследствие чего против собственныхнеизмененных антигенов эритроцитов
вырабатываются АТ.
ие
Наиболее частым вариантом является АИГА, обусловленная неполными тепловыми
агглютининами (анемия с внутриклеточной гибелью эритроцитов).
Причина: срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам
Патогенез

По механизму гемолиза:
-внутриклеточный (разрушение эритроцитов в ретикулоэндотелиальной системе (селезенке)
иктеричность кожи и склер, спленомегалия, ↑непрямого билирубина)
-внутрисосудистый (резко ↑концентрация непрямого билирубина, у больных лихорадка, ознобы)
-Первичные (идиопатические)
Класс
ифик

-Вторичные (сопряжены с лимфоцитарными опухолями, СКФ, РА, ЯК, врожденными

иммунодефицитами, онкологическими заболеваниями)
-чаще острое начало внезапной резкой слабостью, сердцебиением, одышкой, лихорадкой,
Клини

желтухой. Некоторые пациенты отмечают боли в животе и в поясничной области

ка

-бледность, желтушность кожи и склер

-при пальпации увеличение селезенки, иногда печени
-↓Hb разной степени
-макроцитоз эритроцитов (MCV >100), ретикулоцитоз (абсолютное содержание ретикулоцитов
Диагностика

— более 100,0×109/л, при подсчете в мазке —более 50–100–200–300‰), возможен лейкоцитоз с

нейтрофилезом и незначительным левым сдвигом, тромбоцитоз или тромбоцитопения
-Биохимия: ↑непрямого билирубина, ↑ ЛДГ, ↓гаптоглобина, ↓гликозилированного гемоглобина
-внутриклеточный гемолиз: увеличение селезенки, повышение
уробилина в моче
-внутрисосудистый гемолиз: гемоглобинемия,гемоглобинурия, чаще гемосидеринурия.
-положительная прямая проба Кумбса
-Преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. При наличии ответа на прием ГКС
(прекращение падение Нb, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного)
Лечение

в первоначальной дозе продолжают до уровня гемоглобина >100 г/л.

Затем дозу снижают по 5–10 мг в неделю до 10 мг, далее в течение 3–4 мес возможно снизить
дозу до полной отмены.
-спленэктомия (при отсутствии эффекта/противопоказаниях к ГКС)
-иммунодепрессанты (при неэффективности спленэктомии) – Циклоспорин

4
 Дифференциальная диагностика анемий
Микроцитарные Макроцитарные
(уменьшение размеров эритроцитов MCV<80) (увеличение размеров эритроцитов MCV>100)
ЖДА Анемия хронич. Талассемия Отравление Наследств. В12 ФДА Миело- Остр. Гемолитич.
восп. (наследств. свинцом сидеробласт диспластич. постгемор-
заболевание) синдром рагическая
Этиология -кровопотеря Хр. Воспаление : Дефект синтеза Контакт со Дефект синтеза Поражение -↓поступления Клональное Острая Гемолиз:
-↓поступления -микробное, белковых цепей свинцом порфирин. желудка и -↑потребности заболевание массивная -наследств
-↑потребностид -аутоиммунное, Hb кольца Hb тонкого -лекарства с гемопоэтическ кровопотеря -приобр
-опухолевое кишечника антифолатным ой стволовой -иммунный
эффектом клетки -неиммун
Fe сыворотки ↓ (абс. Дефицит) ↓(относ. дефицит) N ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Ретикулоцит ↓ ↓ ↑ ↑ или N ↑ ↓ или N ↓ или N ↓ ↑ или N ↑ или N
Билирубин N N ↑непрямого ↑ ↑ ↑ непрямой ↑ непрямой ↑ непрямой N ↑ непрямой
Ключевые -Абсолютный Fe в N или ! мишеневид. ↑содерж. Кольцевид. Мегалобластический Нормобластический
особенности Свинца !
дефицит Fe! эритроциты ! Сидеробласты! эритропоэз эритропоэз
↓ В12 ↓ФК Клональные Признаки гемолиза! (ЛДГ,
-Наличие хромосом. билирубин, гаптоглобин)
телец Жолли и аномалии,
колец Кебота ↑бластов

Нормоцитарные анемии - самая большая группа анемий. Любая анемия, включая железодефицитную и В12- или фолиеводефицитную, может быть нормоцитарной,
особенно в дебюте.
При установлении нормоцитарного характера анемии (MCV 80–100)первым шагом является оценка уровня ретикулоцитов.
1. В случае их повышенного содержания (регенераторная анемия) с учетом данных анамнеза, а также тестов, подтверждающих или опровергающих гемолиз, следует
дифференцировать острую постгеморрагическую и гемолитическую анемии.
2. При нормальном или сниженном числе ретикулоцитов нужно исключить патологию эндокринных органов, печени, почек, а также определить уровень железа в
сыворотке крови. При негативном скрининге на эндокрино-, гепато-, нефропатию и сниженной концентрации железа в сыворотке крови дальнейшая
дифференциальная диагностика протекает между ЖДА и АХЗ посредством определения концентрации ферритина в сыворотке крови. В случае нормального или
повышенного содержания железа в сыворотке крови в генезе анемии следует исключить нарушения костномозгового кроветворения вследствие аплазии или
дисплазии. Также может наблюдаться «маскированная» мегалобластная анемия (витамин В12- или фолиеводефицитная).

5
 Апластическая анемия (АА)
АА - это приобретенные или врожденные заболевания
Определение с трехлинейной гипоплазией кроветворения и снижением содержаниявсех
клеток в периферической крови.
— заболевание системы крови, характеризующееся панцитопенией, обусловленной
аплазией костного мозга, связанной с нарушением иммунных механизмов регуляции
кроветворения, количественным дефицитом и функциональными дефектами стволовых
кроветворных клеток
Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается
Патогенез

иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественницы гемопоэза значительное

уменьшение пула гемопоэтических клеток нарушение обмена железа и отложение
токсического железа, как в костном мозге, так и в миокарде и печени, что вызывает нарушение
функции этих органов.
Врожденные Приобретенные (воздействие различных
Классификация

-анемия Фанкони (общее поражение повреждающих факторов либо

гемопоэза+аномалии развития) идиопатическая).
-наследственная анемия Дамешека (общее Факторы: лучевые, токсические, вирусные,
поражение гемопоэза) лекарственные.
-анемия Даймонда-Блекфена (угнетение только
эритропоэза)
-анемический синдром
Клини

-геморрагический синдром (тромбоцитопения)

ка

-тяжелые инфекционные осложнения (т.к. лейкопения)

-трехростковая цитопения: анемия (нормоцитарная, MCV 80–100, нормохромная,
Диагнос

гипорегенераторная, без анизоцитоза), гранулоцитопения, тромбоцитопения;

тика

-аплазия костного мозга по данным трепанобиопсии: преобладание жирового костного мозга

над красным
-сначала стабилизировать, если тяжелая анемия (эритроцитарная масса)
-комбинированная иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин +циклоспорин)
Этапы:
1) За 2 дня до начала терапии антитимоцитарным глобулином назначается преднизолон 30
мг в сутки внутрь (мера профилактики сывороточной болезни)
Основной курс лечения - антитимоцитарный глобулин (лошадиный АТГ) вводится
ежедневно в течение 5 дней (Атгам, 20 мг/кг в сутки внутривенно капельно в течение 12
часов). Одновременно продолжают терапию глюкокортикостероидами. С 14-го дня
курса постепенное снижение суточной дозы преднизолона до полной отмены на 21-й
Лечение

день.
Через 2—3 недели от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной
болезни) начинается терапия циклоспорином. Стартовая суточная доза циклоспорина —
10 мг/кг. Курс 18-24 месяца.
2) Через 3—6 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при отсутствии
положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается
второй курс терапии АТГ. Циклоспорин продолжаем.
3) Через 6—12 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при рефрактерном течении
и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и
тромбоцитов проводится второй или третий курс АТГ или оперативное вмешательство
(спленэктомия), если ононе было выполнено на предшествующих этапах лечения.
-трансплантация аллогенного гистосовместимого костного мозга

6
 Иммунная тромбоцитопения (ИТП)
ИТП - аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам
Определени мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов (МКЦ), что вызывает
е не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз,
характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 × 109 /л и
наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности
Пусковые факторы: инфекции (вирусные), беременность, стресс, хир. манипуляции.
Патоген

Выработка антител IgG к гликопротеинам мембраны тромбоцитовформирование комплекса

ез

антиген-антителоразрушение комплекса в селезенке и путем цитотоксического и

комплементзависимоголизиса
По выраженности геморрагического По длительности течения заболевания:
синдрома (ВОЗ): • впервые диагностированная с
• 0-й степени -- отсутствие геморрагического длительностью до 3 мес от момента
синдрома; диагностики;
• 1-й степени -- петехии и экхимозы • персистирующая с длительностью от 3 до 12
(единичные); мес от момента диагностики;
Классификация

• 2-й степени -- незначительная потеря крови • хроническая с длительностью более 12 мес

(мелена, гематурия, кровохарканье); от момента диагностики.
• 3-й степени -- выраженная потеря крови
(кровотечение, требующее переливания крови По этиологии:
или кровезаменителей); -Первичная – идиопатическая
• 4-й степени -- тяжелая кровопотеря -Вторичная – на фоне других аутоиммунных
(кровоизлияния в головной мозг и сетчатку заболеваний (СКВ, АФЛС, РА)
глаза, кровотечения, заканчивающиеся По степени тяжести (по уровню тромбоцитов):
летальным исходом -легкая -100-150*109
-умеренная 50-100*109
-тяжелая <50*109
-пятнисто-петехиальный тип кровоточивости (поверхностная, капиллярная), преимущественно в
Клиник

местах повышенного трения (складки одежды). Петехии не исчезают при надавливании.

а

-кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые)

Осложнения: кровоизлияние в сетчатку глаза, в мозг; постгеморрагическая анемия.
-изолированная тромбоцитопения менее 100,0 × 109 /л как минимум в двух последовательных
Диагностик

анализах крови
-при массовой кровопотери могут быть признаки анемии
а

-специфические антитела к гликопротеинам мембраны тромбоцитов

-диагноз исключения! Патологии со стороны других показателей нет!
Безопасной считается концентрация тромбоцитов не менее 50 × 109 /л, протекающая без
спонтанного геморрагического синдрома.
ангиопротекторы (Этамзилат 0.25 г 3-4 р/сут, Аскорутин 1-2 табл/3р/сут

Критическим для развития опасных для жизни геморрагических проявлений является

Лечение

уровень тромбоцитов ниже 10,0 × 109 /л !

ГКС (преднизолон 1мк/кг)
высокие дозы IgG (при противопоказания к ГКС или ургентных состояниях)
спленэктомия (при неэффективности)
ритуксимаб (при неэффективности остального)
при обильных кровотечениях пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000мг/сут
 переливание тромбоцитарной массы (только при жизненных показаниях)

7
 Гемофилия
Гемофилия А (наиболее часто встречающаяся) — наследственное заболевание свертывающей
Опр
еде
системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови VIII.
Дефицит фактора свертывания VIII  гипокоагуляция с нарушением внутреннего механизма
Пат
оге
коагуляционный гемостаза  геморрагический синдром с гематомным типом кровоточивости
По степени тяжести:
Классификац

-легкая (активность фактора VIII >5%, кровотечения после травм или инвазивный вмешательств,
может никак не проявляться)
ия

-средняя (активность фактора VIII 1-5%, первые признаки после года, кровотечения после
травм, а также спонтанные)
-тяжелая (активность фактора VIII <1%, первые признаки до года, спонтанные кровотечения)
-геморрагический синдром с гематомным типом кровоточивости (гемартрозы, гематомы,
отсроченные кровотечения после травмы)
Клиника

-Гематомы нередко вызывают расслоение и деструкцию тканей, сдавление нервных стволов и

сопровождаются болевым синдромом, с возможным развитием парезов и контрактур.
-Гемартрозы  постгеморрагический автоматически  деформация сустава, хронический
синовит.
-возможны спонтанные носовые, почечный и ЖКТ кровотечения.
-В качестве первого этапа рекомендуется проводить коагулологический скрининг (АЧТВ,
протромбиновое время, тромбиновое время, концентрацию фибриногена (по Клауссу); время
кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви, или с помощью анализаторов
функции тромбоцитов PFA-100 и PFA-200); подсчет количества тромбоцитов по Фонио.
Диагностика

-Второй этап (при изолированном удлинении АЧТВ) –определение активности плазменного

гемостаза (фактора VIII).
Критерии диагноза:
-Гематомный тип кровоточивости.
-Удлинение АЧТВ, времени свёртывания крови; ТВ, ПТВ и время кровотечения в норме.
-Снижение в сыворотке крови пациента концентрации фактора VIII при гемофилии А.
+отсутствие приобретенных коагулопатий / наличие мутаций генов FVIII или FIX.
-заместительная терапия компонентом донорской крови — криопреципитатом
-препараты факторов свёртывания VIII и IX, изготовляемые из донорской плазмы, или рекомбинантные
(Октоког альфа)
Расчет дозы концентрата FVIII при тяжелой форме: доза (МЕ) = масса тела (кг) х
требуемая активность*0.5.
При средней и легкой формах: доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность –
базальная активность) х 0,5
Профилактика:
Лечение

Наиболее часто рекомендуемым протоколом профилактики является высокодозное введение 25–

40 МЕ/кг концентрата фактора свертывания три раза в неделю при гемофилии А. Кроме того,
существуют протоколы промежуточных доз 15–25 МЕ/кг два раза в неделю.
Доза фактора свертывания, необходимая для лечения спонтанного кровотечения или для
коррекции гемостаза при хирургическом вмешательстве, зависит от тяжести геморрагического
синдрома. Жизнеугрожающее кровотечение и большое хирургическое вмешательство требуют
концентрации фактора свертывания в плазме 100%, малое кровотечение и малое хирургическое
вмешательство — от 20 до 60%. Поддерживающая доза равна половиненачальной дозы.

8
 Острый агранулоцитоз
Острый агранулоцитоз – крайняя степень нейтропении, иммунное или миелотоксическое

делен
Опре
разрушение гранулоцитов до уровня ниже 0,5 х109/л.
Гранулоциты: нейтрофилы, базофилы, эозинофила.
-Миелотоксический (под действием экзогенных факторов, например, радиация, цитостатики):
Цитотоксические факторыугнетение ф-и клетки-предшественницы миелопоэза уменьшение
Патогенез

общего числа клеток в костном мозге, задержка созревания клиника

-Иммунный: д-е аутоантител при уже имеющихся заболеваниях (СКВ, РА)

-Гаптеновый: д-е антител, синтезируемых после приема ЛС (гаптенов) – Анальгин, Левамизол,
Бисептол, Диакарб и тд
образуются антинейтрофильные антителауменьшение числа гранулоцитовклиника
По механизму: По глубине агранулоцитоза:
Классифик

-Миелотоксический 0 - нейтрофилов - инфекция развивается в

ация

-Иммунный первые дни;

-Гаптеновый 0.3 - 0.5 на 109/л - тяжелая инфекция без
некрозов
Главное клиническое проявление - инфекционное заболевание, интоксикация:
-некротическая энтеропатия
-некротическая ангина
Клиника

-пневмония
-энтероколиты
-токсический гепатит
При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая (до 80%).
-абсолютная нетропения (<0.5*109) и снижение абсолютного количества лейкоцитов
Диагност

-относительный лимфоцитоз
ика

-костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза

-клинический симптомокомплекс
-срочная госпитализация в изолятор в асептические условия
-строгая диета с исключением жирного, жареного, молочного (провоцируют метеоризм)
-антибиотики широго спектра не менее 5-7 дней (Цепорин 2-3г/сут)
Лечение

-деконтаминация кишечника (Канамицин 2г)

-при иммунном – ГКС (но при гаптеновом их нельзя!)
-стимуляторы лейкопоэза (натрия нуклеинат 5 мл 5% р-ра/2р в день
-при выраженной интоксикации геможез 400 мл 1 раз в день, 5% р-р глюкозы 500 мл, Рингера

9
 Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)
ОМЛ – клональные опухолевые заболевания кроветворной ткани, связанные с мутацией в
Опред
елени
клетке-предшественнице гемопоэза, следствием которой становятся блок дифференцировки и
бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток.
Повреждение (мутация) в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки 
нарушение контроля за клеточным циклом, изменение процесса транскрипции и продукции ряда
ключевых белков  бесконтрольная пролиферация и отсутствие дифференцировки 
Патогенез

накопление патологических клеток (незрелых- миелобластов, предшественников лейкоцитов

миелоидного ряда).
Причины: наследственность, ионизирующее излучение, химическое воздействие (курение,
работа с красителями), лекарственные средства (цитостатики).
Клинико-патологические группы (ВОЗ):
- с устойчиво выявляемыми генетическими аномалиями
- с генными мутациями
- с изменениями, связанными с миелодисплазией
Классификация

- миелоидные неоплазии
- по-другому не специфицированные
- миелоидная саркома
- миелоидные опухоли, связанные с синдромом Дауна
- опухоль из плазмацитоидных дендритных клеток
- неопределенной линии дифференцировки
-В основном клинические проявления связаны с замещением нормальной гемопоэтической
ткани опухолевыми клетками (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения), инфильтрацией
ими различных органов и продукцией различных цитокинов.
-дебют может быть острым:
Клиника

-геморрагический синдром (тромбоцитопения – петехиально-пятнистый тип кровоточивости:

кровотечения из слизистых, петехии на коже, экхимозы и др.)
-анемический синдром (усталость, слабость, одышка при нагрузке, тахикардия, бледность)
-инфекционно-воспалительный синдром (лихорадка, энтеропатия, пневмония, сепсис)
-гиперпластический синдром (боль в костях скелета, связанная с опухолью)
-синдром опухолевой интоксикации (похудание, субфебрилитет, потливость)
-бласты >20%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов
Диагност

-нормоцитарная, гипорегенераторная анемия, феномен «провала», тромбоцитопения, ускорение

ика

СОЭ
-трепанобиопсия крыла подвздошной кости: бласты
Предварительное лечение – предфаза: цель – снижение массы лейкозных
клеток, тем самым снижая вероятность развития синдрома лизиса опухоли; используется
преднизон или дексаметазон.

Далее этапы:
1) индукция ремиссии - максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы
(количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается в ~100 раз. Полная ремиссия
(ПР) - в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном
соотношении всех ростков кроветворения (сохранятся должны в течение 1 месяца и более).
Если ПР после 2 курсов индукции не достигнута, констатируется первичная резистентность
(резистентная форма ОМЛ), и пациентам проводят терапию по программам лечения
Лечение

рефрактерных форм лейкемии ->пересадка костного мозга

2) Консолидация ремиссии (наиболее агрессивный и высокодозный этап)
3) Поддерживающая терапия

Программы индукции (две к примеру, есть и другие):

DAT: цитозин -арабинозид 100 мг/2р, Даунорубицин 45мг/м2, 6-Тиогуанин 100мг/2р
7+4: цитозин -арабинозид 100 мг/2р, Даунорубицин 45мг/м2, Митоксантрон 10мг/м2
Консолидация (пример программы):
MАCE: Амсакрин 100мг/м2/1р, цитозин-арабинозид 200мг/м2, этопозид 100 мг/м2

Сопроводительная терапия: противорвортная (метоклопрамид 5-10 мг/3р), при анемии

(трансфузии эритроцитарный массы), гидратационная терапия (от 1,5 л/сут солевых растворов
в сочетании с аллопуринолом) + мониторинг параметров ОАК, внутренних органов и т.д.

10
 Хронический миелолейкоз (ХМЛ)
ХМЛ является клональным миелопролиферативным заболеванием, развивающимся в результате
Определение
злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках.
Характеризуется усилением пролиферации гранулоцитарного ростка без потери способности к
дифференцировке. Уникальная особенность ХМЛ - наличие специфического маркера в
опухолевых клетках: транслокация t(9;22), так называемая филадельфийская хромосома (Ph-
хромосома), приводящая к образованию патологического химерного гена BCR-ABL.
Возникновение транслокации  химерный онкоген BCR‑ABLпродукт гена содержит
Патоген

тирозинкиназу с аномально повышенной активностью регулирующий сигналы, ответственные

за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз  повышенное
ез

размножение клеток
Фазы:
-Хроническая фаза (ХФ) является начальной стадией ХМЛ и диагностируется у большинства (до
94 %) впервые выявленных пациентов. Диагноз ХФ устанавливают при отсутствии признаков
ФА и БК.
-Фаза акселерации (ФА) определяется у 3–5 % первичных пациентов с ХМЛ и является более
Классификация

продвинутым по сравнению с ХФ этапом развития патологического процесса при ХМЛ. ФА

может также развиться при прогрессировании заболевания. 15-29% бластных клеток
-Бластный криз (БК) является наиболее агрессивной стадией ХМЛ. Дебют болезни с БК является
неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается у 1–2 % пациентов
с ХМЛ. Медиана продолжительности жизни при БК ХМЛ составляет 6–12 месяцев. Более 30%
бластных клеток в костном мозге.
-Синдром опухолевой интоксикации (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела,
потливость, субфебрильная температура).
-Синдром опухолевой пролиферации – гиперпластический синдром (боль и чувство тяжести в
подреберьях при гепато- и спленомегалии; м.б. образование инфильтратов в органах и тканях-
легкие, склера, почки, яички; в ОАК - лейкоцитоз выше 11,0×109 /л за счет гранулоцитов — всех
Клиника

переходных форм клеток нейтрофильного ряда, с базофильно- эозинофильной ассоциацией

(базофилов больше 1%, эозинофилов больше 4%; тромбоцитоз)
-Тромботические осложнения при гипертромбоцитозе. Вследствие вытеснения нормальных
ростков кроветворения в КМ – анемический и геморрагический синдром
-Анемический синдром (общая слабость, одышка, снижение толерантности к физической
нагрузке, бледность кожи и слизистых, тахикардия).
-Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией.
-при дебюте бластным кризом клиника, анализ крови и костного мозга очень схожи с ОМЛ!
!Обнаружение Ph-хромосомы свидетельствует в пользу ХМЛ!
Диагностика

-Уровень t(9;22) 95% и больше по результатам стандартной цитогенетики в метафазных

пластинках.
-Транскрипт BCR-ABL1 в сыворотке крови по данным количественной ПЦР (в реальном
времени — до 100%) или качественной
-лейкоцитоз (за счет гранулоцитов)
-гиперурикемия
-Противоопухолевая химиотерапия (ХТ): гидроксикарбамид, малые дозы цитозара, цитозар-
содержащие программы ПХТ.
-Иммунотерапия: интерферон-альфа.
-Молекулярно-биологическая терапия ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) первой линии —
иматиниб (гливек), второй линии — нилотиниб (тасигна), дазатиниб (спрайсел).
Лечение

-Аллогенная трансплантация костного мозга и/или ГСК.

Сопроводительно лечениее:
-при гиперурикемии — аллопуринол по 0,3 г/сут, гидратационная терапия
прием жидкости до 2 л/сут;
-коррекцию проявлений гематологической и негематологической токсичности
противоопухолевой терапии;
-коррекцию нарушений функции кроветворения, обусловленных опухолевым поражением
костного мозга, в фазе акселерации и бластного криза.

11
 В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ)
В-ХЛЛ - это В-клеточная опухоль из мелких лимфоидных клеток.
Определ
-Наиболее распространенная форма гемобластозов, составляет 30% всех типов лейкемии. -Одной
ение
из особенностей В-ХЛЛ является преобладание среди заболевших людей пожилого возраста.

Вирусы, генетические факторы  патологический клон клеток-предшественниц,

дифференцирующихся только по В-лимфоцитарному пути развитие патологического клона с
преобладанием зрелых лимфоцитов накопление клеток в лимфатических узлах, лимфоидных
Патогенез

тканях, печени, селезенке, костном мозге  прогрессирующая лимфоцитарная инфильтрация 

нарушения гемопоэза (анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении), аутоиммунные
конфликты.
Менее агрессивный и более медленный процесс, чем при остром лейкозе.
По стадиям:
Классифик

А - Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109 /л, поражено <3 лимфатических областей*
В - Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109 /л, поражено >3 лимфатических областей*
ация

С - Гемоглобин <100 г/л или тромбоциты <100 × 109 /л

Лимфатические области: шейные л/у подмышечные л/у, паховые л/у, печень, селезенка
Долго может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:
-слабость, утомляемость, ночная потливость, снижение веса (похудание на 10
% массы тела за последние 6 мес.), температура тела >38°С более 2 недель подряд без признаков
воспаления.
-увеличение лимфоузлов (вначале чаще периферических, затем генерализованная
Клиника

лимфаденопатия - л.у. эластично-тестоватые, безболезненные, не спаяны между собой и с

кожей, размером от горошины до куриного яйца)
-спленомегалия (но меньше, чем при ХМЛ), плотная селезенка с гладкой поверхностью
-может быть гепатомегалия - с загругленным плотноватым краем и гладкой поверхностью
-могут быть проявления лейкемической инфильтрации внутренних органов (ЖК кровотечения,
инфильтраты в легких, поражение почек, нейролейкемия)
-инфекционно-воспалительный синдром (учащение инфекционных заболеваний)
-выраженный лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз (>5*109/л, обычно больше 10*109), в
лейкоцитарной формуле лимфоцитов 80-90%, преимущественно зрелых
-бласты до 5%
-тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов)
-нормохромная нормоцитарная анемия
Диагностика

-тромбоцитопения
-ускорение СОЭ
-выраженная лимфоидная инфильтрация в миелограмме
-Бх крови: гипогаммаглобулинемия
-ОАМ: протеинурия, микрогематурия
Диагноз ХЛЛ устанавливают при выявлении в крови > 5 000 В-лимфоцитов в 1 мкл
периферической крови при условии, что лимфоцитоз сохраняется более 3 мес. Клональность В-
лимфоцитов должна быть подтверждена с помощью иммунофенотипирования.
Терапия ХЛЛ должна начинаться при наличии следующих показаний:
-один и более симптомов интоксикации
-нарастающая анемия
-большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги)
-массивная нарастающая лимфаденопатия
-прирост лимфоцитоза более, чем на 50% за 2 месяца
Лечение

Стадия А – лечение по поводу осложнений, а не противолейкозная терапия.

Лечение молодых: режим FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб)

Лечение пожилых: комбинация обинутузумаба с хлорамбуцилом/ режим FCR
Лечение пациентов старческого возраста: выбор определяется текущей клинической ситуацией,
паллиативная терапия.
Поддерживающая терапия:ритуксимаб
-спленэктомия (при гиперспленизме, массивной спленомегалии, тяжелой анемии)

12
 Лимфомы
Лимфомы — группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся
увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых
происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов (т.е. это опухоли из
лимфоцитов). Первые симптомы лимфом — увеличение размеров лимфатических узлов разных
групп (шейных, подмышечных или паховых).
Определение

Неходжкинские лимфомы - большая семья опухолей с морфологическим субстратом из

лимфоцитов различного иммунологического типа (В и Т), находящихся на различных стадиях
дифференцировки (из клеток предшественников и зрелых клеток). С учетом клинико-
патологических проявлений различают новообразования с преимущественным поражением
лимфатических узлов (ЛУ) разной локализации, первично экстранодальные и
диссеминированные, или лейкемические.
Лимфома Ходжкина – это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной
пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов (лимфогранулематоз).
ВОЗ (2016)
1. Зрелые В-клеточные лимфомы – 29 вариантов
2. Зрелые Т- клеточные – 21 вариант
3. Лимфома Ходжкина
4. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания
5. Гистиоцитарные и дендритоклеточные новообразования
По стадиям:
1 – поражение одного лимфатического региона (лимфоузлы шеи, подмышечные, паховые,
средостения, ворот легких справа и слева) или структуры, или локализованное поражение
одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента
Классификация

2 - поражение двух или более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы, либо
локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных
лимфатических узлов с (или без) поражения лимфатических регионов по ту же сторону
диафрагмы.
3 - поражение лимфатических регионов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может
сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани либо
споражением селезенки или поражением того и другого.
4 - диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с
поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение
экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических
узлов.
Стадии подразделяют на:
А – без симптомов интоксикации
В –с симптомами интоксикации (похудание, ночная потливость,
субфебрилитет)
-симптом «+ткань» — признаки опухолевого роста в лимфоидных органах или в любых других
органах и тканях;
-синдром (симптомы) опухолевой интоксикации — похудание, ночная потливость,
Клиника

субфебрилитет;
-синдром (симптомы) поражения иммунной системы — иммунодефицит, который может
проявляться как нарушением противомикробной защиты (из- за снижения синтеза
иммуноглобулинов), так и аутоиммунными осложнениями (АИГА, вторичная иммунная
тромбоцитопения, аутоиммунный суставной синдром, геморрагический васкулит и др.) и
дефектами противоопухолевого иммунитета, с формированием «вторых» опухолей.
-абсолютный лимфоцитоз >5*109/л
-диагноз опухоли устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного
Диагностика

или операционного материала. Морфологическое исследование проводится с помощью

цитологических, гистологических и иммуногистохимических методов.
Иммуногистохимия (ИГХ) — это метод выявления точной локализации того или иного
клеточного или тканевого компонента (антигена) благодаря связыванию его с
мечеными антителами.
-Химио-иммунотерапия носит курсовой характер. Количество курсов (4, 6, 8) регламентируется
Лечени

протоколом лечения.
е

-ритуксимаб (можно добавить)

13