эндокринология

эндокринология
С в о б од н ы й м е д и ц и н с к и й у н и в е р с и т е т
synapse
Автор текста: команда Synapse
Дизайн: Ольга Вайсер

Эндокринология
Содержание
Введение
4
Базовая эндокринология
5
Патологии эндокринной системы

8
Гипоталамус
9
Гипофиз
10
Гипопитуитаризм
11
Гиперпролактинемия
14
Акромегалия
15
Несахарный диабет
18
Синдром неадекватной секреции антидиуритического гормона

21
Щитовидная железа
24
Гипертиреоз и тиреотоксикоз
27
Болезнь Грейвса
31
Офтальмопатия Грейвса
32
Диагностика гипертиреоза
33
Тактика при гипертиреозе

35
Тиреоидный шторм
39
Гипотиреоз
41
Миксидематозная кома
43
Тиреоидит Хашимото
44
Подострый тиреоидит
45
Узлы щитовидной железы

47
Рак щитовидной железы

48
Паращитовидные железы
49
Гиперпаратиреоз
49
Гипопаратиреоз
53
Метаболизм кальция
55
Гиперкальциемия
56
Гипокальциемия
59
Болезнь Педжета (деформирующий остоз)

61
Надпочечники
63
Синдром Кушинга (гиперкортицизм)

65
Надпочечниковая недостаточность
67
Адреналовый криз
72
Врожденная гиперплазия надпочечников

73
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

74
Феохромоцитома
77
Поджелудочная железа
79
Инсулинома
81
Содержание
Глюкагонома
82
Соматостатинома
82
Сахарный диабет
83
Осложнения сахарного диабета

92
Гипергликемический криз
93
Гипогликемический криз
94
Ожирение и метаболический синдром

96
Непреднамеренные изменения массы тела

98
Женские половые гормоны

99
Менструальный цикл
100
Диагностика вторичной аменореи

100
Гиперэстрогения
101
Гипоэстрогения
101
Мужские половые гормоны

102
Синдром поликистозных яичников

103
Множественная эндокринная неоплазия
106
Введение
Что регулирует наш сон, метаболизм, аппетит и даже поведение? Что
заставляет наше сердце биться быстрее при виде опасности и
замедляться во время отдыха?
Друзья! В данном пособии речь пойдет о системе, координирующей

работу всего организма, “поломка” которой может привести к
непоправимым последствиям и повлечь за собой череду других
заболеваний.
Здесь мы собрали самые актуальные сведения о диагностике, тактике и

лечении основных патологий эндокринной системы. Именно поэтому
данное руководство станет отличным помощником для профильных
специалистов, поспособствует развитию клинического мышления и
напомнит основы физиологии гормонов.
Благодарим Вас за доверие и выбор пособия!
Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -
оставить заявку на обучение

официальный сайт
медицинской школы Synapse
Мы Вконтакте
Мы в Telegram
ООО "СИНАПС" все права защищены (с)

Базовая эндокринология
Класификация гормонов
Типы гормонов писание
О Примеры
Сигнальные пути
Паракринные Действуют на соседние D- клетки желудка
гормоны клетки путем диффузии продуцируют соматостатин
дл подавлени секреции
я я
гастрина соседними G -
клетками.
Аутокринные Действуют на саму А утокринна переда а я ч
гормоны секретирующую клетку сигналов осо енно важна б
дл самоо новлени
я б я
э м риональных стволовых
б
клеток.
Эндокринные Секретируетс в кровоток я В клетки поджелудо ной
- ч
гормоны дл достижени своих

я я железы секретируют
целей (органов ми еней) - ш инсулин в кровоток, то ы ч б
стимулировать поглощение
глюкозы клетками пе ени, ч
мы ц и жировой ткани.
ш
ими еская природа

Х ч
Стероидные Производные холестерина Тестостеро

гормоны прогестеро
Эстроге
Глюкокортикоид
Минералокортикоиды
Аминовые Производные одной Катехоламин
гормоны аминокислоты Гормоны щитовидной
(фениланин, триптофан и железы (Т3 и Т4)
др.)
Пептидные Производные нескольких Окситоци
гормоны аминокислот Вазопресси
Пролакти
Глюкаго
Инсулин
астворимость
Р
Липофильные Д иффундируют ерез ч С тероидные гормон

гормоны липидную плазмати ескую ч Гормоны щитовидной
мем рану клеток,
б железы
св зываютс с
я я
внутриклето ными ч
рецепторами и вли ют на я
транскрипцию
О ы но имеют долгосро ные
б ч ч
эффекты с отсро енным ч
на алом (половые гормоны)

ч
идрофильные
Г Водорастворимы Аминовые и пептидные
гормоны С в зываютс с
я я гормоны (кроме
рецепторными елками на б гормонов щитовидной
клето ной мем ране
ч б железы, которые
явл ютс липофильными)
я я
NB! Гидрофильные гормоны (например, катехоламины) хранятся в

секреторных гранулах и высвобождаются при необходимости.
Липофильные гормоны (например, стероидные гормоны коры
надпочечников) после синтеза попадают в кровоток, не сохраняясь в
клетках.
Деградация гормоно
Стероидные гормоны и гормоны щитовидной железы: инактивация и
конъюгация в печени и экскреция с желчь
Катехоламины: ферментативное расщепление и экскреция с мочой
Пептидные/белковые гормоны: протеолитическая деградация в
основном в печени и почках
Механизмы обратной связи
Секреция гормонов контролируется следующими механизмами обратной

связи:
Отрицательная обратная связь
Секреция гормонов железами внутренней секреции подавляет

высвобождение гипоталамических и гипофизарных гормонов.
Типы отрицательной обратной связи включают

Ультракороткая петля обратной связи: гормоны гипоталамуса
ингибируют собственную секрецию за счет аутокринных эффектов
Короткая петля обратной связи: гормоны гипофиза подавляют выброс
гормонов гипоталамуса
Длинная петля обратной связи: гормоны периферических эндокринных
желез подавляют высвобождение гормонов гипоталамуса и гипофиза.
Пример: передача сигналов гормонов щитовидной железы снижает

выработку тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) и тиреотропного гормона
(ТТГ).
2. Положительная обратная связь
Секреция гормонов усиливает собственную выработку.
Пример: растяжение матки во время родовых схваток под влиянием

окситоцина вызывает выброс большего количества окситоцина из задней
доли гипофиза.
Диагностика эндокринных заболевани

Прямое измерение уровня гормонов в крови (например, измерение
уровня пролактина в крови при подозрении на пролактиному
Стимуляция желез для выявления гипофункции (например, тест
стимуляции АКТГ при болезни Аддисона
Ингибирование желез для выявления гиперактивности (например, тест
подавления дексаметазоном при синдроме Кушинга
Визуализация желез для определения:
a) Морфологические аномалии (УЗИ щитовидной железы)
b)Функциональные нарушения (сцинтиграфия щитовидной железы

Специфические лабораторные исследования (например, определение
антител к рецепторам тиротропина; HbA1c при сахарном диабете)
Патологии эндокринной системы

Первичные заболевания: вызваны нарушениями эндокринной железы
(например, болезнь Аддисона)
Вторичные заболевания: вызваны нарушениями гипофиза (например,

болезнь Кушинга)
Третичные заболевания: вызваны нарушениями гипоталамуса (например,

травма гипоталамуса, кровоизлияние)
Метаболические заболевани
Сахарный диабе
Метаболический синдро
Остеопороз
Заболевания эндокринных желез гипоталамо-гипофизарной оси
Гипофи
Гипопитуитариз
Пролактином
Акромегали
Несахарный диабе
СНС АДГ (синдром неадекватной секреции антидиуритического
гормона
Центральное преждевременное половое созревание
Кора надпочечнико
Гипокортициз
Синдром Кушинг
Первичный гиперальдостерониз
Врожденная гиперплазия надпочечнико
Щитовидная желез
Гипотирео
Гипертиреоз
Гонад
Гипогонадотропный гипогонадиз
Гипергонадотропный гипогонадизм
Гипоталамус
Локализуется в вентральной части промежуточного мозга.
Функци
Регуляция секреции гормонов передней долей гипофиза через
гипоталамо-гипофизарную ос
Секреция / хранение АДГ и окситоцин
АДГ и окситоцин продуцируются в супраоптическом ядре и
паравентрикулярном ядре гипоталамуса
Оба гормона транспортируются в заднюю долю гипофиза через
нейрофизины (группу белков-переносчиков) и высвобождаются в
кровоток по мере необходимости
Прием и интеграция сенсорных сигналов (например, от area postrema
Регуляция жажды и голод
Контроль вегетативной функци
Терморегуляция
Гормоны
Ингибирующие гормон
Функция: снижение секреции гормонов гипофизом
Примеры: соматостатин, дофамин.
Высвобождающие гормон
Функция: увеличение секреции гормонов гипофизом
Примеры: тиреотропин-рилизинг-гормон (TРГ), кортикотропин-
рилизинг-гормон (КРГ), гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ),
соматотропин-рилизинг-гормон (СРГ).
Гипофиз
Расположен в турецком седле (срединное углубление клиновидной кости)
средней черепной ямки.
Соединен с гипоталамусом через ножку гипофиза (трубчатая структура

между срединным возвышением гипоталамуса и задней долей гипофиза,
содержащая аксоны нейронов задней доли гипофиза)
Состоит из двух основных частей

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз
Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз)
Типы клеток
Ацидофильные клетк
Секретируют пролактин и гормон рост
Хорошо окрашиваются кислыми красителями, такими как эозин.
2. Базофильные клетк
Секретируют адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный
гормон (ТТГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и
фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Хорошо окрашиваются основными красителями (например,
гематоксилином)
3. Хромофобные клетк
Не выделяют гормон
Плохо окрашиваются как кислотными, так и основными красителями.
Функции
Передняя доля гипофиз

Регуляция функции эндокринных желез посредством выделения
тропных гормоно
Секреция нетропных гормонов с прямым периферическим действием
Задняя доля гипофиза: хранение/высвобождение АДГ и окситоцина
Промежуточный гипофиз: секреция меланоцитостимулирующего

гормона (МСГ)
Микрофотография аденогипофиза
(г/о)
На изображении видны скопления

окрашенных в красный цвет
ацидофильных (белый контур) и
базофильных (черный контур)
клеток. Гормоны секретируются в
синусоиды, расположенные между
гнездами гормон-секретирующих
клеток (зеленая накладка).
Синусоиды можно распознать по
щелевидному виду и наличию в них
эритроцитов.
Неадекватная выработка одного или нескольких гормонов передней доли

гипофиза в результате повреждения гипофиза и/или гипоталамуса.
Этиология
Гипофизарные причин
Первичная (аденома) или метастатическая опухол
Инфильтрация (гемохроматоз, лимфоцитарный гипофизит
Кровоизлияние (апоплексия гипофиза) или инфаркт (синдром Шихана)
Гипоталамические причин
Опухол
Лучевая терапи
Инфильтрация (саркоидоз
Травма основания череп
Инфекции (туберкулезный менингит)
Патофизиология
NB! Гипопитуитаризм становится симптоматическим при поражении более

80% клеток гипофиза. В большинстве случаев гипопитуитаризм
развивается медленно (аденомы, облучение). Реже - быстро
(гипофизарная апоплексия)
Дефицит ГР → задержка роста (в детском возрасте), ↓ плотность
костной ткани, мышечная атрофия, гиперхолестеринеми
Дефицит пролактина → сбой лактации после родо
Дефицит ФСГ/ЛГ → гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный
гипогонадизм
Дефицит ТТГ → вторичный гипотирео
Дефицит АКТГ → вторичная надпочечниковая недостаточность
В дополнение к вышеупомянутому дефициту гормонов у пациентов с

тяжелым поражением гипофиза (пангипопитуитаризм) также наблюдается
дефицит гормонов задней доли гипофиза
Дефицит АДГ → центральный несахарный диабе
Дефицит окситоцина → нет эффекта
Клиника
Симптомы вариабельны и зависят от дефицита конкретного гормона,

возраста начала заболевания, скорости развития гипопитуитаризма и
основной причины.
Общие симптомы: интраселлярные/параселлярные образования

(например, макроаденомы гипофиза, краниофарингиомы) могут
проявляться головной болью, дефектами полей зрения (битемпоральная
гемианопсия) и/или диплопией.
Апоплексия гипофиза проявляется острым началом

Сильная головная бол
Двусторонняя гемианопсия, диплопия (вследствие поражения ЧН III

Внезапная гипотензия, возможно, шок
Дефицит гормона рост

В детстве: низкий рос
Во взрослом возрасте: обычно бессимптомный, незначительные
признаки включают увеличение веса, слабость и депрессию.
Дефицит пролактин
Женщины: недостаточность лактации после родов
Мужчины: бессимптомный
Дефицит ФСГ/Л
Женщины: первичная аменорея (задержка полового созревания),
вторичная аменорея, нерегулярный менструальный цикл, бесплодие
Мужчины: задержка полового созревания, потеря либидо, бесплодие,
атрофия яичек, выпадение волос на лице, в подмышечных впадинах и/
или на лобке, гинекомастия.
Дефицит ТТГ: увеличение массы тела, непереносимость холода, вялость,

запоры, сухость кожи (см. «Гипотиреоз»).
Дефицит АКТГ: потеря массы тела, слабость, артериальная гипотензия,

хроническая гипонатриемия, гипогликемия (см. «Надпочечниковая
недостаточность»)
Центральный несахарный диабет: полиурия, полидипсия
Диагностика
Дефицит каждого гормона необходимо проверять индивидуально,
потому что характер дефицита может варьироваться
При выявлении дефицита гормонов показана краниальная
визуализация (предпочтительно МРТ) для выявления причины
(например, аденомы гипофиза)
В экстренных случаях (надпочечниковый криз, микседематозная кома)
лечение показано до проведения биохимического исследования.
Опухоль гипофиза
МРТ черепа (Т1-взвешенная, с

контрастом)
В турецком седле
(непосредственно над
носоглоткой) визуализируется
гиперинтенсивное округлое
образование с четкими
границами (зеленое наложение).
Это типичные
рентгенологические признаки
аденомы гипофиза.
Тактик
Оцените пациентов на наличие признаков клинической нестабильности
и, если они есть, инициируйте неотложную помощь
Всем пациентам требуется заместительная терапия гормонами
гипофиз
Лечение всех пациентов с вторичной надпочечниковой
недостаточностью, вторичным гипотиреозом, гипогонадизмом и
несахарным диабетом
Лечите дефицит гормона роста у всех детей и рассмотрите
возможность лечения у взрослых
Лечение не показано при дефиците пролактина, окситоцина или МСГ.
3.Выявление и лечение основной причины (например,

мтранссфеноидальная резекция макроаденомы мгипофиза).
Неотложная помощь
Острая потеря функции гипофиза, например, вследствие гипофизарной

апоплексии (включая синдром Шихана), ятрогенной (гипофизэктомия) или
черепно-мозговой травмы может привести к опасным для жизни
осложнениям.
Адреналовый криз:
Немедленно введите гидрокортизон внутривенно, не дожидаясь
подтверждения диагноза.
Микседематозная кома
Введите гидрокортизон внутривенно из-за риска того, что
левотироксин спровоцирует адреналовый криз из-за повышенного
клиренса кортизола
Замените гормоны щитовидной железы внутривенно левотироксином и
лиотиронином.
Гипернатриемия
Начать десмопресси
Восполнить водный дефицит
После стабилизации состояния пациенты должны начинать

поддерживающую заместительную терапию гипофизарными гормонами.
Гиперпролактинемия
Повышение продукции пролактина передней долей гипофиза.
Этиологи
Пролактинсекретирующие аденомы гипофиза (пролактиномы
Повреждение гипоталамус
Тяжелый первичный гипотиреоз: ↓ T3/T4 → ↑ ТРГ → ↑ пролактин
Лекарственные прпараты
Антагонисты дофамина:
a) Противорвотные средства: метоклопрамид, домперидон.
b) Нейролептики (галоперидол, рисперидон

Некоторые трициклические антидепрессанты: например, кломипрами
Некоторые симпатолитики: резерпи
Ингибиторы синтеза дофамина: α-метилдоп
Комбинированные оральные контрацептив
Верапами
Опиоидные анальгетик
Антагонисты гистаминовых H2-рецепторов (циметидин, ранитидин)
5. Некоторые виды фокальной эпилепсии
6. Хроническая почечная недостаточность
7. Стимуляция рефлекторной сосательной дуги в грудной клетке

(например, после операции на грудной клетке, после опоясывающего
герпеса)
8. Физиологические причины: стресс, беременность, лактация, стимуляция

сосков, плач ребенка, сон, физические нагрузки.
Патофизиологи
↑ Пролактин → галакторе
↑ Пролактин → подавление ГнРГ → ↓ ЛГ, ↓ ФСГ → ↓ эстроген, ↓
тестостерон → гипогонадотропный гипогонадизм
Клиника
Гормональные Женщины Мужчины

изменения
↑ Пролактин Галакторея Галакторея редко
↓ ЛГ + ↓ ФСГ 10 или 20 аменорея, Клиника ↓ тестостерона
бесплодие
↓ Тестостерон Потеря либидо Потеря либидо, эректильная
дисфункция, бесплодие
Гинекомастия
↓ Эстроген Атрофия эндометрия

Нет эффекта
Лабораторна
Базальный уровень пролактина
Пролактинома является наиболее вероятной причиной, если уровень
пролактина в крови постоянно превышает 200 нг/мл
Гипотиреоз и лекарственная гиперпролактинемия (за исключением
рисперидона) обычно приводят к умеренному повышению уровня
пролактина (<100 нг/мл).
2.Тест стимуляции пролактина: пролактинома является наиболее

вероятным диагнозом, если уровень пролактина в крови не повышается
3. Уровни ТТГ, Т4: для исключения первичного гипотиреоза
4. У женщин в пременопаузе: тест на беременность
МРТ с контрастированием черепа: для исключения аденомы гипофиза
Тактик
Агонисты дофамина (лечение выбора): бромокриптин, каберголин,
Лечить основную причин
Транссфеноидальная резекция аденомы гипофиза
Прекратите или уменьшите дозу препарата-нарушител
Лечение первичного гипотиреоз
Трансплантация почки для пациентов с ХПН
Акромегалия
Состояние, при котором доброкачественные аденомы гипофиза приводят

к избыточной секреции гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора
роста 1 (ИФР-1).
Этиологи
Доброкачественная аденома гипофиза, секретирующая гормон роста
(>95% случаев)
Очень редко: нейроэндокринные или гипоталамические опухоли,
паранеопластические синдромы
Эктопическая секреция гормона роста нейроэндокринными опухолями
(мелкоклеточная карцинома легкого, опухоль из островковых клеток
поджелудочной железы)
В норме секреция гормона роста провоцируется стрессом, спортом и

гипогликемией; ингибируется гипергликемией или приемом пищи.
Гипоталамус секретирует СРГ → ↑ секреция ГР → ГР индуцирует синтез

ИФР-1 → ↑ сывороточный ИФР-1 посредством синтеза в печени, что
приводит к следующим эффектам
Связывание ИФР-1 с рецепторами инсулина → стимуляция роста и
пролиферации клеток, ингибирование запрограммированной гибели
клеток
Нарушение толерантности к глюкоз

↑ Секреция соматостатина гипоталамусом → ↓ сывороточный ГР и
ИФР-1 (отрицательная обратная связь)
Последствия аденомы гипофиз

Перепроизводство ГР → аномально высокие уровни ИФР-1 в
сыворотке → чрезмерная стимуляция роста и пролиферации клеток →
симптомы акромегалии
NB! Избыточная секреция ГР до завершения до закрытия эпифизарной

пластинки приводит к гипофизарному гигантизму с возможной высотой ≥
2 м. После закрытия эпифизарной пластинки избыток гормона роста
вызывает акромегалию, но без изменения роста!
Клиника
Воздействие на мягкие ткан

Рыхлая текстура кожи, гипергидроз
Огрубление голоса, макроглоссия с трещинами, обструктивное апноэ
сна
Скелетные эффект
Огрубение черт лица, медленно прогрессирующее с возрастом:
увеличение носа, лба и челюсти (макрогнатия) с диастемо
Расширенные руки, пальцы и ног
Болезненная артропатия (лодыжки, колени, бедра, позвоночник)
Расстояние между зубами при акромегалии
Между резцами в нижнем ряду зубов видны

выраженные промежутки. Это вызвано
аномальным ростом челюсти, который
раздвигает зубы.
Акромегалическое лицо
Отмечается значительное увеличение носа,

подбородка, надглазничной области, губ и
скуловой дуги. Особенно выражен выступ
нижней челюсти (прогнатизм).
Руки при акромегалии
Рука больного акромегалией (справа) заметно

увеличена с утолщенными пальцами по
сравнению с рукой мужчины примерно того
же возраста и роста, без акромегалии (слева)
Клиника акромегалии
Анализ ИФР-1
↑ Норма
Оральный Подавление ГР
глюкозотолерантный через 2 ч после
тест + анализ ГР приема глюкозы?
Подтвержденная Акромегалия
акромегалия Нет Да
исключена
МРТ гипофиза
Опухолевые Норма
массы
Аденома гипофиза Искать другие причины

акромегалии
Тактика
Транссфеноидальная аденомэктомия является методом выбора.

Пациентам с неоперабельными опухолями или неудачным хирургическим
вмешательством показано медикаментозное лечение и лучевая терапия
для уменьшения размера опухоли и ограничения эффектов ГР и ИФР-1.
Медикаментозное лечени
Аналоги соматостатина (октреотид
Агонисты дофамина (например, каберголин): уменьшают размер
опухоли и секрецию ГР
Антагонисты рецепторов ГР (пегвисомант)
Последующие действи
Оценка ИФР-1 и случайного уровня ГР через 12 недель после
операции, а затем ежегодн
Проведение МРТ не ранее чем через 12 недель после операции
Несахарный диабет
Состояние, при котором почки не могут концентрировать мочу.
Этиология
Центральный несахарный диабет (ЦНД)
Наиболее распространенная форма: вызвана недостаточным или

отсутствующим синтезом гипоталамусом или секрецией
антидиуретического гормона (АДГ) из задней доли гипофиза
Первичный (⅓ случаев) - часто идиопатически
Вторичный (⅔ случаев)
a) опухоли головного мозга (особенно краниофарингиома) и метастазы в

ccccголовной мозг (наиболее распространенные: рак легких и лейкемия/
ccc/.лимфома)
b) Нейрохирургия: обычно после удаления больших аденом
v//c)Черепно-мозговая травма, гипофизарное кровотечение,

vvvvсубарахноидальное кровоизлияние
d) Ишемия гипофиза (синдром Шихана, ишемический инсульт)
e) Инфекция (менингит)
Нефрогенный несахарный диабет (ННД)
Редко: вызван дефектом рецепторов АДГ в дистальных канальцах и

собирательных трубочках
Наследственный (мутация рецептора АДГ): очень редк
Побочное действие лекарственных препаратов (литий, демеклоциклин
Гипокалиемия, гиперкальциеми
Заболевания почек (аутосомно-доминантный поликистоз почек
Беременность
В норме АДГ обеспечивает интеграцию аквапоринов в плазматическую

мембрану клеток собирательных трубочек → реабсорбция свободной
воды
Либо ↓ АДГ (центральный НН), либо дефекты почечных рецепторов АДГ

(нефрогенный НН) → нарушение способности почек концентрировать
мочу (гипотонус собирательных трубочек) → разбавление мочи (низкая
осмоляльность мочи)
Изменения осмоляльности мочи
Норма: 500–800 мОсм/кг.
Частичный НН (300–500 мОсм/кг)
Полный НН (< 300 осмоль/кг, часто < 100 мОсм/кг)
Гиперосмотическое сокращение объема
Потеря жидкости с мочой → повышение осмоляльности внеклеточной

жидкости → переход жидкости из внутриклеточного во внеклеточное
пространство → выравнивание осмоляльностей внеклеточной и
внутриклеточной жидкости
Из-за потери жидкости осмоляльность внутриклеточного и внеклеточного

компартментов теперь выше (гиперосмотическая), чем исходные
значения.
Объем жидкости перераспределяется между двумя отсеками для

выравнивания осмоляльностей и остается ниже исходных значений в
каждом из них (сокращение объема)
NB! Обратите внимание, что при центральном НД уровни АДГ снижены, а

при нефрогенном НД они нормальные или повышены, чтобы
компенсировать высокий диурез.
Клиник
Полиурия с разбавленной мочо
Никтурия → беспокойный сон, дневная сонливост
Полидипсия (чрезмерная жажда
В случаях маловодия → сильное обезвоживание (измененное
психическое состояние, вялость, судороги, кома) и артериальная
гипотензия
Подозрение на НД
Анализы
Кровь: Na+ и осмоляльность
Моча: осмольльность
Гипонатриемия
Гипернатриемия
Сниженная осмоляльность крови

Повы енная осмоляльность крови
Очень низкая осмоляльность мочи Низкая осмоляльность мочи (<500

(<250 мОсм/кг)
мОсм/кг)
Вероятно первичная полидипсия Вероятно НД
Подтвердить диагноз
Тест водной депривации
Нормальная осмоляльность крови Высокая осмоляльность крови

(275-290 мОсм/кг)
(>290 мОсм/кг)
Нормальная осмоляльность мочи Низкая осмоляльность мочи

(>600 мОсм/кг) (<500 мОсм/кг)
Первичная полидипсия Тест с десмопрессином
↑ осмоляльности мочи осмоляльность мочи

осталась низкой
Центральный НД Нефрогенный НД
Тест водной деприва и ц
После пол чения ис одны

у ла ораторны
х х б х
показателей пациенты прекра а т пить вод за

щ ю у
2 часа до первого измерения

–3
ерез 2 часа ез питьевой воды

Ч –3 б
Проверяйте о ем мочи и осмоляльность каждый

бъ
ча
Проверяйте осмоляльность натрия и крови
каждые два час а
Тактика
Лечите основное заболевание, обеспечьте достаточное потребление

жидкости и начните диету с низким содержанием натрия и белка.
Центральный несахарный диабе

Десмопрессин (интраназально - предпочтительно, подкожно или
перорально): синтетический вазопрессин без сосудосуживающих
эффектов
Альтернативное лечение: хлорпропамид
Нефрогенный несахарный диабе

Отмена провоцирующих препаратов (лития, демеклоциклина) при
медикаментозном НН
Тиазидные диуретик
НПВП (индометацин
Амилорид - показан пациентам с литий-индуцированным ННД.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического

гормона (SIADH)
Является наиболее частой причиной эуволемической гипотонической

гипонатриемии.
Этиология
Повышенная секреция АДГ гипофизом

Патологии ЦНС (инсульт, травма, психозы)
2. Хронические заболевания (пневмония, ХОБЛ, ВИЧ)
3. Лекарственные препарат
Противосудорожные (карбамазепин, вальпроат
Антидепрессант
Противоопухолевые агент
Нейролептики (галоперидол
Анальгетики (НПВП, опиоиды)
Паранеопластическая эктопическая продукция АДГ

Мелкоклеточная карцинома легког
Внелегочная мелкоклеточная карцином
Обонятельная нейробластома
Нефрогенный SIADH
Мутация гена рецептора вазопрессина-2
↑ Секреция АДГ → рецептор-опосредованный сигнальный каскад
в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках
почек → образование дополнительных водных каналов
(аквапорин-2) в люминальной клеточной мембране
Вода вытягивается из мочи и попадает в гиперосмолярную ткань почек

→ концентрация мочи и ↑ осмоляльность мочи (становится выше, чем
осмоляльность сыворотки
Задержка воды → ↓ осмоляльности сыворотки с транзиторным
увеличением объема → ↑ натрийретического пептида и ↓ альдостерона
→ ↑ экскреция натрия и воды с мочой → эуволемическая
гипонатриеми
Осмотические сдвиги жидкости → отек головного мозга и ↑
внутричерепное давление (может наблюдаться у пациентов с
экстремально низким уровнем Na+)
Клиника
Симптомы гипонатриемии
NB! Хроническая гипонатриемия может протекать бессимптомно,

симптомы со стороны ЦНС встречаются реже.
Незначительная гипонатриемия
Анорекси
Тошнота, рвот
Головная бол
Мышечные спазмы
Умеренная гипонатриемия
Мышечная слабост
Летарги
Спутанность
Тяжелая гипонатриемия
Судорог
Потеря сознания
Другие клинические признак

нормотензи
Симптомы основного заболевания
Дигностический подход как при гипонатриеми

Первоначальные исследования крови (б/х, осмоляльность сыворотки) и
исследования мочи (натрия, креатинина, осмоляльности)
Дополнительные исследования, чтобы исключить другие причины
эуволемической гипотонической гипонатриемии (гормоны щитовидной
железы, кортизол)
Выявление причины SIADH
Рентген и/или КТ органов грудной клетк
КТ или МРТ головы
Диагностические критерии SIADH
Гипонатриемия
Гипоосмоляльность крови
Эуволемия
Концентрированная моча
Гипернатриурия
Тактик
Для пациентов с острой гипонатриемией и/или с выраженными
симптомами немедленно начните введение 3% гипертонического
раствора и начните мониторинг в отделении интенсивной терапии; в
тяжелых случаях можно добавить петлевой диуретик (например,
фуросемид).
NB! Немедленное введение гипертонического раствора может лечить и/

или предотвращать серьезные неврологические осложнения (например,
отек головного мозга, грыжу головного мозга, судороги, изменение
психического статуса).
2. Пациентам с неострой, нетяжелой гипонатриемией, связанной с SIADH,

и после начальной стабилизации пациентов с острой и/или тяжелой
симптоматической гипонатриемией
Ограничьте употребление всех жидкостей; не ограничивайте
потребление соли или белка.
NB! В идеале суточное потребление жидкости должно быть на 500 мл

меньше суточного диуреза
Если первоначальные меры не помогли, рассмотрите возможность
фармакотерапии
Устраните первопричину (тошноту, инфекцию, опухоли,
провоцирующие лекарства).
NB! Для пациентов с хронической гипонатриемией максимальный предел

(не цель) повышения уровня натрия в сыворотке крови составляет 10–12
мэкв/л в сутки. Используйте нижний максимальный предел 8 мэкв/л в
сутки для пациентов с факторами высокого риска синдрома
осмотической демиелинизации.
Фармакотерапия
Используются препараты для увеличения экскреции свободной вод

Ваптаны, например (Кониваптан, Толваптан
Мочевина (не по прямому назначению)
Демеклоциклин (не по назначению)
вырабатывает
тиреоидные гормоны,
стимулирующие обмен
веществ и рост, а
также кальцитонин,
уменьшающий
резорбцию кости и
участвующий в
гомеостазе кальция в
плазме.
Кальцитонин и связанные с ним патологии мы подробнее рассмотрим в

разделе “Метаболизм кальция”.
Тиреоидные гормоны
Синтез тиреоидных гормонов
Гормоны щитовидной железы Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин,

тетрайодтиронин) синтезируются тироцитами в фолликулах щитовидной
железы.
Тиреоглобулин, предшественник безйодного гормона, хранится в
просвете фолликула
Йодид активно поглощается тироцитами и транспортируется в просвет
фолликула
Здесь тиреоидная пероксидаза катализирует йодирование остатков
тирозина тиреоглобулина, создавая предшественники
монойодтирозина (MIT) и дийодтирозина (DIT) и, в конечном итоге,
гормонов щитовидной железы
Чтобы высвободить Т3 и Т4, йодированный тиреоглобулин должен
снова поглощаться тироцитами, где он расщепляется лизосомами,
высвобождая, таким образом, присоединенные Т4 и Т3
Затем Т4 и Т3 транспортируются из тироцитов в кровь.
NB! Т4 вырабатывается больше, чем Т3, но Т3 более эффективен, чем Т4

Периферическая 5'-дейодиназа II типа в щитовидной железе,
гипофизе, мышцах и буром жире превращает Т4 в биологически
активный Т3
Половина Т4 перерабатывается в биологически неактивный Т3
Период полувыведения Т3 составляет около одного дня (~ 20 часов), а
период полувыведения Т4 - около одной недели (~ 190 часов).
Транспорт и деградация
Тиреоидные гормоны липофильны, но из-за их заряженных

аминокислотных производных они не могут просто диффундировать
через липидный бислой. Вместо этого они пересекают плазматическую
мембрану с помощью белков-транспортеров (облегченная диффузия).
Кроме того, большинство циркулирующих гормонов щитовидной железы
неактивны и связаны с транспортными белками. Только очень небольшая
часть (~ 0,3%) является несвязанной и биологически активной.
Транспортные белк
Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ
ТCГ связывает большую часть сывороточного Т3/Т4
Связанная фракция Т3/Т4 биологически неактивна
Гиперэстрогенемия (например, беременность, прием КОК) → ↑ синтез
ТСГ → ↓ свободный Т3/Т4 в сыворотке → ↑ синтез гормонов
щитовидной желез
Гипопротеинемия (например, нефротический синдром, хроническое
заболевание печени) → ↓ синтеза ТСГ → ↑ свободного Т3/Т4 в
сыворотке крови → ↓ синтеза гормонов щитовидной железы
2. Транстиретин (преальбумин
Транспортный белок, синтезируемый печенью, несущий тироксин и
комплекс ретинол-RBP
Отрицательный белок острой фаз
Снижение транстиретина приводит к сохранению аминокислот для
положительных острофазовых реагентов
Состояния, которые приводят к накоплению транстиретина, включают
старческий сердечный амилоидоз, семейную амилоидную
полинейропатию и семейную амилоидную кардиомиопатию.
3. Альбумин
Деградация (печень): после сульфатирования/глюкуронирования

(биотрансформации) гормоны щитовидной железы выводятся с желчью
Регуляци
Гипоталамо-гипофизарная ос
Стимулятор (например, стресс, сильный холод) → высвобождение
тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ) → ↑ секреция тиреотропного
гормона (ТТГ) гипофизом → ↑ синтез и высвобождение Т3 и Т4
щитовидной железо
Отрицательная обратная связь по ↑ свободному Т3 или Т4 → ↓
высвобождению ТРГ и ↓ чувствительности гипофиза к ТРГ → ↓
синтезу тиреоидных гормоно
Высвобождение ТТГ также может быть снижено соматостатином,
дофамином и глюкокортикоидами (вне гипоталамо-гипофизарной оси)
Стимулирующие ТТГ антитела при болезни Грейвса приводят к прямой
стимуляции гипофиза и высвобождению ТТГ.
2. ТСБ (регуляция описана выше).
3. Эффект Вольфа-Чайкова: временное снижение выработки гормонов

щитовидной железы после приема большого количества йода за счет
ингибирования тиреопероксидазы.
4. Лекарственные препарат
Снижение конверсии Т4 в Т3: глюкокортикоиды, пропилтиоурацил
(ПТУ), β-адреноблокаторы
Повышение конверсии T4 → rT: гормон роста, глюкокортикоид
Ингибирование пероксидазы щитовидной железы: ПТУ, метимазол
NB! Уровень ТТГ очень чувствителен к дисфункции гормонов щитовидной

железы. Если уровни гормонов щитовидной железы очень высоки, ТТГ
может упасть ниже пределов обнаружения, а если они очень низкие, ТТГ
заметно увеличивается. Таким образом, ТТГ в сыворотке является
важным параметром для оценки функции щитовидной железы и обычно
является первым шагом в диагностике.
Патологии
Гипотиреоз vs Гипертиреоз
Гипертириоз и тиреотоксикоз
NB! Хотя тиреотоксикоз и гипертиреоз часто используются

взаимозаменяемо, эти два термина не являются синонимами.
Тиреотоксикоз - гиперметаболическое состояние, вызванное

неадекватно высоким уровнем циркулирующих гормонов щитовидной
железы, независимо от источника.
Гипертиреоз - состояние, характеризующееся перепроизводством

тиреоидных гормонов щитовидной железой; может вызвать
тиреотоксико
Явный гипертиреоз
↓ Уровни ТТГ в сыворотке с ↑ уровнями свободного Т4 и/или Т3 в

сыворотке
У больных обычно возникают симптомы тиреотоксикоза

Субклинический гипертиреоз
↓ Уровни ТТГ в сыворотке при нормальных уровнях свободных Т4 и Т3 в

сыворотке
В норме больные протекают бессимптомно или с легкой симптоматикой.
Может прогрессировать до явного гипертиреоза
Этиология
1. Гиперфункция щитовидной желез

Болезнь Грейвса (~ 60–80% случаев
Токсический мультинодулярный зоб (15–20% случаев
Токсическая аденома (3–5% случаев
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропная аденома
β-ХГЧ-опосредованный гипертиреоз (пузырный занос,
хориокарцинома)
2. Разрушение щитовидной желез

Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена
Подострый лимфоцитарный тиреоидит (например, послеродовой
тиреоидит
Лекарственный тиреоидит (например, амиодарон, литий
Контраст-индуцированный тиреоидит (феномен Джода-Баседоу
Ранний тиреоидит Хашимот
Лучевой тиреоиди
Пальпаторный тиреоидит: из-за манипуляций со щитовидной железой
во время операции на паращитовидной железе.
3. Экзогенный тиреотоксикоз
4. Эктопическая (экстратиреоидная) продукция гормоно

Струма яичнико
Метастатическая фолликулярная карцинома щитовидной железы
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ос
Гипертирео
Заболевания щитовидной железы → избыточная продукция Т3/Т4 →
компенсаторное снижение ТТ
Тиреотропная аденома → ↑ уровень ТТГ → ↑ уровень Т3/Т4
2. Другие причины тиреотоксикоз

Избыточное потребление/эктопическая продукция гормонов
щитовидной железы → ↑ уровни циркулирующего Т3/Т4 →
компенсаторное снижение ТТ
Триггер → воспаление щитовидной железы → повреждение и
разрушение клеток → неадекватное высвобождение Т3/Т4
Последствия тиреотоксикоз
Генерализованный гиперметаболизм (повышенное потребление
субстрата
↑ Количество Na+/K+-АТФазы → повышение основного обмена →
усиление термогенез
Активация β-адренорецепторов → гиперстимуляция симпатической
нервной системы
2. Кардиальные эффекты → ↑ сердечный выброс

↑ Числа АТФазы на сердечных миоцитах; ↓ количество фосфоламбана
(PLB) → ↑ транссарколеммальное движение Ca2+ → усиление
сократительной способности миокард

↓ Периферическое сосудистое сопротивление
Клиника
Общие симптом
Непереносимость жар
Чрезмерное потоотделение из-за увеличения кожного кровоток
Потеря веса, несмотря на повышенный аппети
Частые испражнения (из-за повышенной перистальтики кишечника
Слабость, усталост
Онихолизи
Инфильтративная дермопатия, особенно претибиальной области
(претибиальная микседема)
Глаз
Отставание век: вызвано адренергической гиперактивностью, что
приводит к спазму гладкой мускулатуры верхней мышцы,
поднимающей веко
Втягивание век: «пристальный взгляд
Зо
Диффузный, гладкий, безболезненный зоб; часто слышимый шум на
верхних полюса
Также наблюдается при подостром тиреоидите, токсической аденоме и
токсическом мультинодулярном зобе.
Сердечно-сосудисты
Тахикарди
Сердцебиение, нерегулярный пульс (из-за мерцательной аритмии/
эктопических сокращений
Гипертония с учащением пульсового давления
a) Систолическое давление повышается из-за увеличения частоты

ffffffffсердечных сокращений и сердечного выброса.
b) Диастолическое давление снижается из-за уменьшения

ППППпериферического сосудистого сопротивления
Сердечная недостаточность, вызванная тиреотоксикозом
Аномальные сердечные ритмы, включая мерцательную аритми
Боль в груди
Опорно-двигательный аппара
Мелкий тремор вытянутых пальце
Гипертиреоидная миопатия: состояние мышечной слабости, боли и
атрофи
Преимущественно поражает лиц > 40 ле
Может развиваться остро или через несколько недель или месяцев
после начала гипертиреоза
Обычно поражает проксимальные мышцы (например, сгибатели бедра,
четырехглавые мышцы) больше, чем дистальные мышцы.Уровни
креатинкиназы в сыворотке чаще всего в норме
Лечение гипертиреоза часто устраняет миопатию
Остеопатия: остеопороз из-за прямого влияния Т3 на
остеокластическую резорбцию кости, переломы (у пожилых)
Эндокринологически
Женщины: олиго/аменорея, ановуляторное бесплодие,
дисфункциональные маточные кровотечения
Мужчины: гинекомастия, снижение либидо, бесплодие, эректильная
дисфункция
Непереносимость глюкозы
a) ↓ Чувствительности к инсулину периферических тканей
b) Нарушение секреции инсулина
Нейропсихиатрически
Беспокойств
Раздражительност
Эмоциональная нестабильност
Депресси
Бессонниц
Дрожь (результаты гиперадренергического состояния
Гиперрефлексия
Болезнь Грейвса
Этиологи
Генетическая предрасположенност
50% пациентов с болезнью Грейвса имеют семейный анамнез
аутоиммунных заболеваний (например, сахарный диабет 1 типа,
болезнь Хашимото, пернициозная анемия, миастения
Связан с аллелями HLA-DR3 и HLA-B8.
2. Аутоиммуните
заболевание, опосредованное В- и Т-лимфоцитами.
3. Триггер
Инфекционные агенты: было показано, что Yersinia enterocolitica и
Borrelia burgdorferi запускают антигенную мимикрию для гомологий
между их белковыми составляющими и аутоантигенами щитовидной
железы
Стресс (физический или психологический
Факторы окружающей среды: дым, облучение, наркотики.
Общий механизм: аутоиммунитет, опосредованный В- и Т-клетками →
выработка стимулирующего иммуноглобулина G (IgG) против
рецептора ТТГ (TRAb; реакция гиперчувствительности II типа) → ↑
функция и рост щитовидной железы → гипертиреоз и диффузный зо
Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия: активированные В- и Т-
клетки инфильтрируют ретроорбитальное пространство, нацеливаясь
на орбитальные фибробласты → высвобождение цитокинов
(например, TNF-α, IFN-γ) → локальная воспалительная реакция →
пролиферация фибробластов и их дифференцировка в адипоциты →
выработка гиалуроновой кислоты и ГАГ и увеличение количества
адипоцитов → увеличение объема внутриорбитальной жировой и
мышечной тканей → экзофтальм, ретракция век, нарушение моторики
глаз (вызывая диплопию
Претибиальная микседема: стимуляция дермальных фибробластов и
отложение гликозаминогликанов в соединительной ткани.
Клиника
Триада болезни Грейвса
Диффузный зоб
Офтальмопатия
Дермопатия (претибиальная микседема): неравномерный отек и

твердые бляшки на передней/латеральной поверхности обеих ног.
Клиник
Экзофтальм: может быть односторонним или двусторонним, часто
асимметричным. Ретропульсия (пальпация глазного яблока при
закрытых веках) позволяет провести адекватное обследование.
2. Нарушения моторики гла

Бинокулярная диплопи
Плохая сходимость (знак Мебиуса
Ограничение подвижности одной или нескольких экстраокулярных
мышц
3. Ретракция век, также известная как «щитовидный взгляд»

Симптом Дальримпля: ретракция верхнего века с видимой склерой и
расширенной глазной щелью
Симптом фон Грефе: отставание верхнего века при взгляде вниз
Симптом Штельвага: нечастое и неполное моргание (редко)
Симптом Вигуру: полнота век
Лагофтальм → кератит (возникает при недостаточном моргании)
4. Симптом Жоффруа: отсутствие складок на лбу при взгляде сверху.
5. Глазной дискомфорт (боль или давление)
6. Фотопсия при взгляде вверх
Часть склеры пациента видна у

верхнего края роговицы, что
указывает на расширение
глазной щели (симптом
Дальримпля). Это расширение, а
также хемоз и инъекция
конъюнктивы являются
результатом ретракции века и
экзофтальма.
Т1-взвешенная МРТ головного мозга в аксиальной

(слева) и коронарной (справа) проекциях
Видно двустороннее увеличение всех экстраокулярных

мышц (белые стрелки), кроме правой латеральной прямой
мышцы.
Диагностика гипертиреоза
Подозрение на
гипертиреоз
Анализ ТТГ, Т3, Т4
ТТГ ↑ или без изменений

↓ ТТГ
↓ ТТГ
ТТГ без изменений
↑ общий Т3, свободный Т4

↑ общий Т3, свободный Т4 общий Т3, свободный Т4 общий Т3, свободный Т4
без изменений без изменений
β-ХГЧ отр.
Субклинический Гипертиреоз
Тиреотропная аденома Открытый гипертиреоз
гипертиреоз маловероятен
рассмотрите, если
↑ β-ХГЧ
МРТ гипофиза Триада Грейвса в клинике? β-ХГЧ-опосредованный
гипертиреоз
Да Нет Исключить гестационный

Большие тиреотоксикоз или β-ХГЧ-
Проверьте анти-рТТГ подозрения на секретирующие
Грейвса трофобластические
опухоли, пузырный занос,
+ - холангиокарциному
Поглощение радиоактивного
йода (RAIU)
Высокое поглощение Низкое поглощение
Проверьте анти-ТПО
и/или АТ-ТГ
Диффузный Узловой + -
Проверьте уровень
тиреоглобулина
Токсическая аденома
(йод накапливается в
одной области)
Высокий
Низкий
Мультинодулярный зоб
(йод накапливается в Ранний тиреоидит Эндогенный Экзогенный
Болезнь Грейвса нескольких областях) Хашимото гипертиреоз гипертиреоз
Сцинтиграфия щитовидной железы и измерение поглощения

радиоактивного йода
Сцинтиграфия щитовидной железы - метод ядерной визуализации

органа, который показывает распределение функции щитовидной железы
с использованием перорального или внутривенного радиофармпрепарата
(чаще всего пертехнетата Tc-99m или йода-123).
Измерение поглощения радиоактивного йода (RAIU) - тест, который

определяет процент введенного количества радиоактивного йода,
поглощенного щитовидной железой.
Показания
Тест первой линии для большинства пациентов с неопределенной
этиологией тиреотоксикоза после начальной оценк
Оценка функционального состояния узлов щитовидной железы
Злокачественное новообразование щитовидной желез
Выявление эктопической ткани щитовидной железы (например, струмы
яичника
Оценка ретростернального зоб
Оценка кист щитовидной железы
Противопоказания: беременные или кормящие женщины
Результаты
Горячий узел: гиперфункция тканей поглощает большое количество

радиоактивного йода.
Холодный узел: нефункционирующие узлы не поглощают радиоактивный

йод и кажутся «холодными», но окружающая нормальная ткань
щитовидной железы поглощает радиоактивный йод и выглядит «теплой».
Тактика при гипертиреозе
Симптоматическая терапия
Лечение гиперадренергических симптомов важно для снижения риска

сердечных осложнений при тиреотоксикозе, таких как мерцательная
аритмия и сердечная недостаточность.
Показания: все симптоматические пациенты
Варианты лечени
Первая линия: пропраноло
Альтернативы: атенолол ИЛИ метопроло
Лечение тяжелого тиреотоксикоза или тиреоидного криза в отделении
интенсивной терапии: эсмоло
Если есть противопоказания к бета-блокаторам (тяжелая астма,
феномен Рейно) рассмотрите возможность применения БКК:
верапамила ИЛИ дилтиазема.
Антитиреоидная терапия
20–75% пациентов с болезнью Грейвса достигают стойкой ремиссии через

1–2 года лечения; однако у некоторых групп пациентов вероятность
ремиссии выше, чем у других.
Показани
Тиреоидный шторм: начальное лечение, а также профилактика у
пациентов из группы риска перед операцией или RAI
Болезнь Грейвса: пациенты с высокой вероятностью ремиссии и/или
умеренной или тяжелой активной офтальмопатией Грейвса
Противопоказания как к RAIA, так и к хирургическому вмешательств
Прочие: гипертиреоз во время беременности, ограниченная
продолжительность жизни, предпочтения пациента.
Препарат
Выбор лекарства зависит от тяжести симптомов и факторов пациента
Большинство пациентов: метимазо
Тиреоидный шторм или первый триместр беременности:
пропилтиоурацил
Радиойодтерапия (RAIA)
Разрушение ткани щитовидной железы радиоактивным йодом (йод-131)

через симпортер натрия/йода.
Радиоактивный йод-131 испускает как гамма-, так и бета-лучи

Гамма-лучи: диагностический эффек
Бета-лучи: терапевтический эффект
Показани
Токсический МНЗ и токсическая аденома с высоким узловым
поглощением радиоактивного йод
Неспособность достичь эутиреоза с помощью антитиреоидных
препаратов при болезни Грейвс
Высокий хирургический риск из-за сопутствующих заболеваний или
предшествующей операции или облучения ше
Ограниченная продолжительность жизн
Прочие: тиреотоксический периодический паралич.
Противопоказани
Беременные/кормящие женщин
Дети < 5 ле
Начальное лечение при подтвержденном или подозреваемом
злокачественном новообразовании щитовидной желез
Умеренная и тяжелая офтальмопатия Грейвса
Процедура
Однократная пероральная доза йода-131 → поглощение изотопа

щитовидной железой → испускание бета-излучения, которое медленно
разрушает ткань щитовидной железы
Сцинтиграфия щитовидной железы до и после радиойодтерапии при болезни

Грейвса
Слева - до радиойодтерапии;
В центре - через три месяца после терапии;
Справа - через 10 месяцев после терапии.
После лучевой терапии наблюдается уменьшение размеров щитовидной железы и

радиоактивности с течением времени.
Синий> зеленый> желтый> красный = слабое поглощение> сильное поглощение
Хирургическое лечение
Эффективность антитиреоидных препаратов и RAIA снизила потребность

в хирургическом вмешательстве на щитовидной железе.
Показани
Большой зоб (≥ 80 г) или симптомы обструкци
Подтвержденное или предполагаемое злокачественное
новообразование щитовидной желез
Болезнь Грейвса с:
а) Сопутствующим первичным гиперпаратиреозом или периодическим

ммм.параличом
b) От умеренной до тяжелой активной офтальмопатии Грейвс

Токсический МНЗ или токсическая аденома с: сопутствующим
первичным гиперпаратиреозом, недостаточным RAIA или
ретростернальным распространение
Прочие: крупные узлы щитовидной железы, рефрактерный амиодарон-
индуцированный тиреотоксикоз, планируемая беременность в
ближайшие 6 мес или предпочтения пациента.
Противопоказани
Тяжелые сопутствующие заболевания, влияющие на хирургический
рис
Подготовка к операци
Достижение эутиреоза до операции: предоперационное применение
антитиреоидных препаратов (и бета-блокаторов при необходимости) в
течение не менее 4–8 недель, если это возможно
Пациенты с болезнью Грейвса: раствор йодида калия в течение 10 дней
до операции (использует эффект Вольфа-Чайкова)
Процедур
Болезнь Грейвса или токсический МНЗ: почти тотальная или тотальная
тиреоидэктоми
Изолированная токсическая аденома: лобэктомия
Осложнения лечения гипертиреоза
Метод лечения Побочные эффекты

NB! Наиболее
Агранулоцито серьезные, но редкие,
Метимазол: тератогенен в 1- поэтому рутинный
Антитиреоидные ом триместре, холеста подсчет лейкоцитов не
препараты Пропилтиоурацил: требуется; вследствие
печеночная недостаточность, иммунного разрушения
ANKA-опосредованный гранулоцитов
васкулит
Гипотирео
Радиойодтерапия Ухудшение офтальмопати
Возможные нежелательные
эффекты радиации
NB! Высокие дозы
кортикостероидов до и
Гипотирео после лечения
Хирургическое Риск повреждения
лечение возвратного гортанного
нерв
Риск гипопаратиреоза
Агранулоцитоз обычно развивается в течение 90 дней лечения;
Лихорадка и боль в горле → немедленно прекратить прием препарата,

проверить количество лейкоцитов начать внутривенное введение
антибиотика, особенно против Pseudomonas.
Если общее количество лейкоцитов <1000/мм3 препарат следует
отменить навсегда;
Если > 1500/мм3 - препарат не является причиной лихорадки и боли в
горле.
NB! Диффузное поглощение радиоактивного йода в конечном итоге

приводит к перманентному гипотиреозу в течение нескольких месяцев у
>90% пациентов. Напротив, когда RAIA используется для лечения
токсического узлового зоба и токсической аденомы, радиоизотоп
поглощается только автономной тканью щитовидной железы, а функция
оставшейся нормальной ткани обычно достаточна для предотвращения
перманентного гипотиреоза.
Тиреоидный шторм
Острое обострение гипертиреоза, приводящее к опасному для жизни
гиперметаболическому состоянию.
Также известен как тиреотоксический криз.
Этиологи
Ятрогенна
Хирургическое лечение щитовидной желез
RAI
Экзогенный йод из контрастных веществ или амиодаро
Прекращение приема антитиреоидных препаратов
2. Связанный со стрессом всплеск катехоламино

Нетиреоидная хирурги
Индукция анестези
Род
Интеркуррентные заболевания, например, сепсис, инфаркт миокарда,
диабетический кетоацидоз
NB! Предполагаемые механизмы включают быстрое повышение уровня

гормонов щитовидной железы в крови, повышенный клеточный ответ на
гормоны щитовидной железы и преувеличенный ответ на катехоламины.
Клиник
Гиперпирексия с обильным потоотделение
Тахикардия (> 140 в минуту) и аритмия (например, мерцательная
аритмия), гипертензия с широким пульсовым давлением, застойная
сердечная недостаточност
Гипотензия/шок вследствие сердечной недостаточности с высоким
выбросом или гиповолеми
Симптомы тиреотоксикоз
Боль в живот
Сильная тошнота, рвота, диарея, возможно, желтух
Сильное возбуждение и тревога, делирий и психозы, судороги, кома
Тактика
NB! Тиреоидный шторм имеет высокий уровень смертности, поэтому

пациентам требуется неотложная помощь.
Симптоматическая терапи
Гиперадренергические симптомы: бета-блокаторы — препараты
первой лини
Предпочтительный: пропранолол из-за комбинированного бета-
блокирующего и антитиреоидного эффектов
Альтернативы:
a) Существовавшая ранее сердечная недостаточность: эсмолол

b) Легкая обструктивная болезнь дыхательных путей/стабильная астма:

vvvv/атенолол или метопролол
c) Противопоказания к бета-блокаторам: БКК, например, дилтиазем.
2. Гипертерми
Внешние методы охлаждения (например, пакеты со льдом,
охлаждающие одеяла, спиртовые промывки
Жаропонижающие, например, ацетаминофе
Гипотензия и гиповолемия: инфузионная терапия
Коррекция электролитных нарушений
NB! Если тиреоидный шторм привел к застойной сердечной

недостаточности, предпочтительным бета-блокатором является эсмолол.
Антитиреоидные препараты
Ингибирование синтеза гормонов щитовидной желез
Первая линия: пропилтиоураци
Альтернатива: метимазол
2. Ингибирование высвобождения гормонов щитовидной железы (через

эффект Вольфа-Чайкова
Первая линия: растворы йода назначают не менее чем через 1 час
после приема антитиреоидных препаратов
У пациентов с аллергией на йод или йод-индуцированным
тиреотоксикозом можно использовать литий.
3. Ингибирование периферического превращения Т4 в Т

пропраноло
Глюкокортикоиды: также могут лечить сопутствующую
надпочечниковую недостаточность.
a) Первая линия: гидрокортизон
b) Альтернатива: дексаметазон
Гипотиреоз
Этиология
Первичный гипотиреоз: недостаточное производство гормонов

щитовидной желез
NB! Наиболее частая причина гипотиреоза в йододефицитных регионах.
Ассоциируется с HLA-DR3 и другими аутоиммунными заболеваниями

(например, витилиго, пернициозной анемией, сахарным диабетом 1 типа и
системной красной волчанкой
Послеродовой тиреоидит (подострый лимфоцитарный тиреоидит)
Тиреоидит де Кервена (подострый гранулематозный тиреоидит): часто
после гриппоподобного заболевания
Ятрогенные: например, после тиреоидэктомии, радиойодтерапии,
антитиреоидных препаратов (амиодарон, литий
Питание (недостаточное потребление йода): наиболее частая причина
гипотиреоза во всем мире, особенно в регионах с дефицитом йода
Тиреоидит Риделя: возникает при системном заболевании, связанном с
IgG4
Эффект Вольфа-Чайков
Дисплазия щитовидной железы - нарушение эмбриологического
развития, характеризующееся аномальным развитием и/или
расположением ткани щитовидной железы (например, язычной
щитовидной железы)
Вторичный гипотиреоз: нарушения гипофиза (например, аденома

гипофиза) → дефицит ТТГ
Третичный гипотиреоз: гипоталамические нарушения → дефицит ТРГ
Последствия гипотиреоза
Общее снижение основного обмена → снижение потребления
кислорода и субстратов, что приводит к
ЦНС: апатия, ухудшение умственных способносте
Кожа и придатки: сухость кожи, алопеция
Липидный профиль: ↑ липопротеины низкой плотности, ↑ триглицерид
Непереносимость холода
2. Снижение симпатической активности приводит к

Снижение потоотделени
Холодная кожа (из-за снижения кровотока
Запор (из-за снижения моторики желудочно-кишечного тракта
Брадикардия
3. Снижение транскрипции генов сарколемм (кальциевых АТФаз) →

снижение сердечного выброса, миопатия
4. Гиперпролактинемия: ↑ продукция пролактина стимулируется ТРГ →

подавление ЛГ, ФСГ, ГнРГ и тестостерона и стимуляция роста ткани
молочной железы
5. Микседема: из-за накопления гликозаминогликанов и гиалуроновой

кислоты в ретикулярном слое дермы
Сложные белковые мукополисахариды связывают воду → отек без
изъязвлени
Первоначально отек носит претибиальный характер, но по мере
прогрессирования состояния он может генерализоваться
Подозрение на гипотиреоз
Анализ ТТГ
Норма Высокий Низкий
Подтвердить
Гипотиреоз маловероятен Подтвердить первичный вторичный или
гипотиреоз третичный гипотиреоз
Свободный Т4 Свободный Т4
Норма Низкий Низкий Норма/высокий

Вторичный или
Субклинический Первичный третичный Гипертиреоз
гипотиреоз гипотиреоз гипотиреоз
Сывороточные антитела к щитовидной железе
Анализ сыворотки крови на антитела к щитовидной железе может

подтвердить подозрение на аутоиммунное заболевание. Кроме того, у
пациенток с субклиническим гипотиреозом или повторяющимися
выкидышами можно также рассмотреть определение антител к
тиреоидной пероксидазе
Антитела к тиреоглобулину (TgAb) и антитела к тиреопероксидазе
(TPOAb): обнаруживаются у большинства пациентов с аутоиммунным
гипотиреозом
Антитела к рецептору ТТГ (TRAbs): обнаруживаются в 20% случаев
аутоиммунного гипотиреоза.
NB! Визуализация не играет никакой роли в первичной оценке

гипотиреоза, но может быть показана при наличии или подозрении на
структурные аномалии.
Тактика
Гипотиреоз лечится пожизненной заместительной гормональной терапией

Левотироксин: синтетическая форма Т
Выбор первой линии для лечения гипотиреоз
Периферически превращается в Т3 (биологически активный метаболит)
и rT3 (биологически неактивный метаболит).
2. Лиотиронин: синтетическая форма Т

Часть лечения микседематозной ком
Не рекомендуется в качестве монотерапии или в комбинации с
левотироксином для длительного лечения гипотиреоза
При первичном гипотиреозе левотироксин постепенно титруют в

соответствии с серийными измерениями ТТГ до нормального уровня,
например
↑ ТТГ (предполагает ↓ активность Т4): требуется увеличение доз
↓ ТТГ (предполагает ↑ активность Т4): требуется снижение дозы
При вторичном гипотиреозе дозу титруют в зависимости от уровня FT4.
Лекарственные взаимодействи
Препараты, снижающие всасывание левотироксина, включают ИПП,
соли кальция, сульфат железа и секвестранты желчных кислот
Лечение эстрогенами может потребовать увеличения дозы
Лечение андрогенами может потребовать снижения дозы
Глюкокортикоиды нарушают метаболизм гормонов щитовидной
железы, поэтому может потребоваться снижение дозы левотироксина.
Микседематозная кома
Чрезвычайно редкая, потенциально опасная для жизни декомпенсация

существовавшего ранее дефицита гормонов щитовидной железы.
Этиологи
Триггеры включают инфекции, тяжелые заболевания или травмы, а
также некоторые лекарства
Прекращение терапии при гипотереозе
Клиник
Нарушение неврологического статуса, гипотермия, микседема
Гиповентиляция с гиперкапнией и гипоксемие
Гипотензия (возможно, шок) и брадикардия
Неотложная помощ
Обеспечение проходимости дыхательных путей и инфузионная терапия
Внутривенная заместительная гормональная терапия: левотироксин
ПЛЮС лиотиронин ПЛЮС гидрокортизон
Является наиболее распространенной формой аутоиммунного тиреоидита

и основной причиной гипотиреоза.
Неизвестная этиология: вероятно, играют роль генетические факторы и

факторы окружающей среды
Иммунологические механизмы связаны с HLA-DR3 и DR5
Активируются клеточный (особенно Т-клетки) и гуморальный иммунный
ответ → активные В-лимфоциты вырабатывают антитела к
тиреопероксидазе и тиреоглобулину → разрушение ткани щитовидной
железы
Ассоциации: повышенный риск неходжкинской лимфомы (обычно

происходящей из В-клеток) и аутоиммунных заболеваний (например,
диабета 1 типа, СКВ, болезни Грейвса, болезни Аддисона)
Клиника
Ранняя стади
Преимущественно бессимптомны
Зоб: безболезненный, эластичная щитовидная железа с умеренным и
симметричным увеличение
Может возникнуть хашитоксикоз: транзиторный гипертиреоз
вследствие разрыва фолликулов гормоносодержащей ткани
щитовидной железы, который проявляется, например,
раздражительностью, непереносимостью жары, диареей.
Поздняя стади
Щитовидная железа может быть нормального размера или уменьшена,
если имеет место обширный фиброз
Клиника гипотиреоза
Ранняя стадия: возможен преходящий гипертиреоз (↓ ТТГ, ↑ FT3 и ↑FT4)
Прогрессирование: субклинический гипотиреоз (↑ ТТГ; FT3 и FT4 в норме)
Поздняя стадия: явный гипотиреоз (↑ ТТГ; ↓ FT4 и ↓ FT3)
Обнаружение антите
Положительный результат на антитела к ТПО (↑ антимикросомальные
антитела
Положительный результат на антитела к Tg
Тактик
Заместительная терапия левотироксином
Пожизненный мониторинг
Подострый тиреоидит
Транзиторное очаговое воспаление щитовидной железы.
Этиология
В зависимости от основной причины наблюдается один из двух типов

гистологических изменений
Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит Де Кервена)
Характеризуется поражением фолликулярных клеток, появлением

крупных многоядерных гигантских клеток, формированием гранулемы и
фиброза. Также известен как «гигантоклеточный тиреоидит»
Вирусные инфекции: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки,
вирус гриппа, эховирус, аденовирус
2. Подострый лимфоцитарный тиреоидит
Характеризуется поражением фолликулярных клеток с лимфоцитарной

инфильтрацией, напоминающей тиреоидит Хашимото
Лекарственные препараты: α-интерферон, литий, амиодарон,
интерлейкин-2, ингибиторы тирозинкиназ
Аутоиммунное заболевани
Послеродовой тиреоидит
Воспаление щитовидной железы проявляется трехфазной реакцией.

Продолжительность каждого этапа может варьироваться
Тиреотоксическая фаз
Длится 2–8 недел
Вызывается повреждением фолликулярных клеток и высвобождением
предварительно сформированного коллоида (запасенных гормонов
щитовидной железы)
2. Гипотиреоидная фаз
Обычно длится 2–8 недель
Вызывается истощением ранее образованного коллоида и нарушением
синтеза новых тиреоидных гормонов в результате повреждения
фолликулярных клеток
3. Эутиреоидная фаза
функция щитовидной железы восстанавливается, и патологические
изменения в щитовидной железе больше не видны.
Клиника
Подострый гранулематозный тиреоидит

Возможный анамнез инфекций верхних дыхательных путей за
несколько недель до начала подострого тиреоидит
Болезненный, диффузный, твердый зоб, боль в челюст
Могут присутствовать лихорадка и/или недомогание
Признаки гипертиреоза с последующими признаками гипотиреоза
Подострый лимфоцитарный тиреоиди

Безболезненный, диффузный, твердый зоб (размер щитовидной
железы может быть нормальным
Признаки гипертиреоза с последующими признаками гипотиреоза
Функциональные тесты щитовидной желез

Тиреотоксическая фаза: ↑ Т3 и Т4, ↑ тиреоглобулин, ↓ ТТ
Гипотиреоидная фаза: ↓ Т3 и Т4, ↑ ТТГ
Подтверждающие тест
↑ СО
Исследование поглощения радиоактивного йода: ↓ поглощения йода (<
5%)
УЗИ: щитовидная железа с плохо очерченными гипоэхогенными

областями и сниженной васкуляризацией, что придает вид булыжной
мостовой.
Гистологи
Подострый гранулематозный тиреоидит: гранулематозное воспаление,
многоядерные гигантские клетк
Подострый лимфоцитарный тиреоидит: лимфоцитарная инфильтрация,
редкие зародышевые центры
Подострый гранулематозный
тиреоидит
Продольное УЗИ щитовидной

железы
В паренхиме щитовидной железы

(белая пунктирная линия)
гипоэхогенная область (зеленое
наложение)
Тактика
Тиреотоксическая фаз
Бета-блокаторы для контроля симптомов гипертиреоз
НПВП: обезболивание при остром гранулематозном тиреоидит
Иногда кортикостероиды (преднизолон
Не следует назначать антитиреоидные препараты (метимазол).
Гипотиреоидная фаза: левотироксин
Узлы щитовидной железы
Доброкачественные узлы щитовидной железы (95% случаев

Аденомы щитовидной желез
Фолликулярная аденома (чаще всего
Аденома из клеток Гюртл
Токсическая аденом
Папиллярная аденома (наименее распространенная)
2. Кисты щитовидной железы
Злокачественные узлы щитовидной железы (5% случаев

Рак щитовидной желез
лимфома щитовидной желез
Метастатический рак молочной железы/почечной карциномы (редко)
Узлы щитовидной
железы
Анамнез и физикальный
осмотр
ТТГ + УЗИ
щитовидной железы
ТТГ ниже нормы ТТГ в норме/повышен
Сцинтиграфия Холодный узел Критерии для ТАПБ?
(см. ниже)
Горячий узел Есть Нет

Гипертиреоз?
ТАПБ и цитология Мониторинг
Анализ Т3, Т4
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)
Показания
Солидные гипоэхогенные узлы ≥ 1 см с/без дополнительных
сонографических признаков рака щитовидной желез
Частично кистозные, изоэхогенные и гиперэхогенные узлы ≥ 1,5 с
Губчатый или частично кистозной узел ≥ 2 см.
Рак щитовидной железы

Тревожные сигналы рака щитовидной железы
Характеристики пациента
Мужской пол
Возраст: < 14 лет или > 70 лет
История облучения головы или шеи
Семейный анамнез н
синдром МЭН
Дифференцированный рак щитовидной железы
Синдром Гарднера
Симптом
Быстрый рост узла щитовидной желез
Недавнее появление стойкой охриплости голоса, дисфагии или одышки
Пальпаторные данны
Твердый и фиксированный узе
Шейная лимфаденопатия
Тактика
Высокодифференцированный рак щитовидной железы

Стандартное лечение (независимо от узловых или отдаленных
метастазов): тотальная тиреоидэктомия + RAIA + супрессивная
терапия ТТ
Небольшие опухоли без узловых или отдаленных метастазов:
гемитиреоидэктомия + терапия для подавления ТТГ
Низкодифференцированный рак щитовидной желез

Медуллярная карцинома: тотальная тиреоидэктомия ± лучевая
терапия и/или системная химиотерапия при необходимости.
Анапластическая карцинома
а) Операбельный рак: тотальная тиреоидэктомия + диссекция шейных

ммм.лимфоузлов + радиохимиотерапия
b) Неоперабельный или метастатический рак: паллиативная помощь

Паращитовидные железы
Четыре железы расположены на задней поверхности щитовидной железы.
Две верхние паращитовидные железы: расположены вблизи верхнего

полюса щитовидной железы на стыке перстневидного и щитовидного
хрящей.
Две нижние паращитовидные железы: расположены в области между

нижними полюсами долей щитовидной железы и верхним средостением.
Функция: секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) в ответ на низкий

уровень кальция в сыворотке крови.
ПТГ повышает содержание кальция в сыворотке и снижает уровень

фосфатов.
Высокий уровень внеклеточного кальция → активация кальций-

чувствительных рецепторов → ↓ экскреция ПТГ
Низкий внеклеточный кальций → ингибирование рецепторов,

чувствительных к кальцию → ↑ экскреция ПТГ
Гиперпаратиреоз
Первичный гиперпаратиреоз: гиперкальциемия возникает в результате

аномально активной паращитовидной железы.
Вторичный гиперпаратиреоз: гипокальциемия приводит к реактивной

гиперпродукции ПТГ.
Третичный гиперпаратиреоз: гиперкальциемия возникает в результате

нелеченого вторичного гиперпаратиреоза с постоянно повышенным
уровнем ПТГ.
Этиология
Первичный гиперпаратирео
Аденома паращитовидной железы (85%) - доброкачественная опухоль
паращитовидных желез
Гиперплазия и множественные аденомы (15%
В редких случаях карциномы (0,5%) или идиопатически
Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН 1 или 2
Литий
Вторичный гиперпаратирео
Хроническая болезнь почек (наиболее частая причина
Недоедани
Дефицит витамина D (например, снижение воздействия солнечного
света, дефицит питательных веществ, цирроз печени
Холестаз
Третичный гиперпаратирео
Вызван стойким вторичным гиперпаратиреозом
Первичный гиперпаратиреоз: гиперпродукция ПТГ главными клетками

паращитовидной железы
Влияние ПТГ на кости → ↑ резорбция кости → ↑ высвобождение
фосфата кальция → ↑ уровень кальци
Индуцирует экспрессию RANKL в остеобластах → связывание RANKL с
RANK на остеокластах → активация остеокласто
Индуцирует экспрессию IL-1 в остеобластах → активация остеокластов
2. Влияние ПТГ на почки → ↑ экскреция фосфатов (фосфатурия)
Вторичный гиперпаратиреоз: ↓ кальция и/или ↑ уровня фосфатов в

крови → реактивная гиперплазия паращитовидных желез → ↑ секреция
ПТГ
Хроническая болезнь почек → нарушение почечной экскреции
фосфатов → ↑ уровень фосфатов в крови → ↑ секреция ПТ
Кроме того, ХБП → ↓ биосинтез активного витамина D → ↓ резорбция
кальция в кишечнике и ↓ реабсорбция кальция в почках →
гипокальциемия → ↑ секреция ПТГ
Третичный гиперпаратиреоз: хроническая болезнь почек →

рефрактерная и автономная секреция ПТГ → гиперкальциемия
Заболевание почек: вторичный или третичный гиперпаратиреоз →

почечная остеодистрофия → поражение костей
NB! Первичный гиперпаратиреоз развивается вследствие гиперплазии

паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз - вследствие
снижения уровня кальция в крови (реактивный ГПТ).
Клиника
Неспецифические: слабость
Сердечно-сосудистая систем
Гипертрофия левого желудочк NB! У 80% пациентов
Артериальная гипертензи первичный гиперапаратиреоз
Укороченный интервал QT
протекает бессимптомно.
Почк
Нефролитиаз, нефрокальцино
Полиурия, полидипсия
Опорно-двигательная систем
Боль в костях, мышцах и сустава
Псевдоподагра
Пищеварительный трак
Отсутствие аппетита → потеря вес
Тошнота, запо
Язвы желудка или двенадцатиперстной кишк
Острый панкреатит
Психологические симптомы: депрессия, утомляемость, тревожность,

нарушения сна.
Лабораторные параметры
Кальций Фосфор Щелочная ПТГ
фосфотаза
Первичный Кровь: ↑
↓ ↑ ↑
гиперпаратиреоз Моча:
Гиперкальциурия
(соотношение
кальций/креатинин
>0,02)
Вторичный Норма или ↓ Норма или ↑ ↑ ↑
гиперпаратиреоз (при ХБП
↓ (другие
случаи)
Третичный ↑ ↑ ↑ ↑↑
гиперпаратиреоз
NB! Гиперкальциемические кризы могут возникать при первичном и

третичном ГПТ.
Визуализаци
Рентгенологическое исследование: снижение минеральной
плотности костей, но обычно это случайная находка, поскольку
рентгенография не является рутинным диагностическим методом
Ультразвуковое/ядерное сканирование: выполняется только перед
операцией для определения точного местоположения аномальных
желез.
Многочисленные небольшие четко

очерченные прозрачные поражения
свода черепа коррелируют с
резорбцией трабекулярной кости
(примеры обозначены зеленым
наложением). Внешний вид так
называемой “соли и перца” является
признаком первичного
гиперпаратиреоза.
Тактика при первичном гиперпаратириозе
Хирургическая коррекция
Показани
Симптоматические пациент
Бессимптомные пациенты, которые соответствуют хотя бы одному из
следующих критериев:
.a) Возраст < 50 лет
.b) Уровень кальция в сыворотке более чем на 1 мг/дл выше

ddddнормального верхнего предела
......c) Нарушение функции почек (рСКФ < 60 мл/мин)
.d) Повышенная экскреция кальция (> 400 мг/сут) в сочетании с

vvvvvповышенным риском нефролитиаза
.e) Признаки нефролитиаза или нефрокальциноза, подтвержденные

сссс.методами визуализации
..f) Снижение минеральной плотности костной ткани (Т-критерий <-2,5 в

ggggпоясничном отделе позвоночника, тазобедренном суставе, шейке
vvvv/бедра или дистальной трети лучевой кости, или ранее
vvvv.существовавший бессимптомный перелом позвонка)
Метод
Паратиреоидэктоми
При солитарной аденом
Удаляется только соответствующая железа.
NB! Осложнение: синдром “голодных костей”.Характеризуется тяжелой

гипокальциемией, несмотря на нормальную или повышенную
концентрацию паратиреоидного гормона в сыворотке крови. В
дополнение к гипокальциемии у пациентов также могут развиться
гипофосфатемия, гипомагниемия и гиперкалиемия.
2. Тотальная паратиреоидэктоми
При гиперплази
Все четыре железы удаляются.
3. Резекция опухол
В случаях карцином
Включает удаление ипсилатеральной доли щитовидной железы и
увеличенных лимфатических узлов.
Фармакотерапия
Кальцимиметики (цинакальцет)
Механизм действия: модуляция кальций-чувствительного рецептора

(CaSR) в паращитовидных железах → ↑ чувствительность рецептора к
циркулирующему Ca2+ → ингибирование высвобождения ПТГ.
Показани
Первичный гиперпаратиреоз после неудачной паратиреоидэктоми
Гиперкальциемия у гемодиализных больных с вторичным
гиперпаратиреозом вследствие ХБ
Рак паращитовидной железы с гиперкальциемией
2. Бисфосфонаты: у пациентов с остеопорозом
NB! Избегайте литиевых и тиазидных диуретиков.
Тактика при вторичном гиперпаратиреозе

Лечение основного заболевания (например, ХБП) и лечение
гиперфосфатемии
Ограничение содержания фосфора в пище
Если одни диетические ограничения не помогают, добавьте
фосфатсвязывающие препараты
В случае дефицита витамина D: заменить эргокальциферолом.
NB! Тактика при третичном гиперпаратиреозе такая же, как при

первичном.
Этиологи
Послеоперационный: чаще всего возникает в результате случайного
повреждения паращитовидных желез (или их кровоснабжения) во
время тиреоидэктомии, паратиреоидэктомии или радикальной
диссекции шейки
Аутоиммунный: вторая по частоте причин
Неаутоиммунная деструкци
Инфильтрация паращитовидной желез
болезнь Вильсон
гемохромато
Гранулем
Метастаз
Радиационное разрушени
Грамотрицательный сепси
Синдром токсического шок
ВИЧ-инфекция
3. Врожденны
Аплазия или гипоплазия паращитовидных желез (синдром Ди
Джорджи
Мутация гена ПТ
Аутосомно-доминантная гипокальциемия
Клиника
Острые проявления
Симптомы гипокальциемии, такие как тетания
Хронические проявлени
Экстрапирамидные 3. Скелетные
паркинсониз Увеличение минеральной
дистони плотности косте
гемибаллиз Остеосклероз
Хореоатето 4. Стоматологические
слабоумие
Зубная гипоплази
2. Орган зрени Отсутствие прорезывания зубо
Катаракт Неправильное формирование
Кератоконъюнктивит
корней
Физикальное обследовани
Симптом Хвостека - сокращение мимических мышц вызывается
постукиванием лицевого нерва в области щеки. Это признак
повышенной возбудимости нервов, обычно наблюдаемый при тетании
Симптом Труссо - Признак, который можно наблюдать у пациентов с
тетанией вследствие гипокальциемии. После раздувания манжеты для
измерения артериального давления возникает ипсилатеральный
карпопедальный спазм, длящийся несколько минут.
Лабораторные тест
Гипокальциемия с низким ПТ
Гиперфосфатеми
Нормальный 25-гидроксивитамин D (25[OH]D
Нормальный или низкий уровень 1,25-дигидроксивитамина D
(1,25[OH]2D): низкая концентрация ПТГ не может стимулировать
выработку 1,25[OH]2D почками
Нормальный уровень магни
Нормальный уровень креатинина
Тактик
Лечить основное заболевани
Добавки с кальцием и витамином
Рекомбинантный человеческий паратгормон может снизить количество
необходимого дополнительного кальция и витамина D.
Метаболизм кальция
Регуляция обмена кальция и фосфатов
Усиливает ↑ абсорбции Сa2+

↑ реабсорбции Сa2+
↑ Сa2+ в крови
минерализацию ↑ абсорбции PO43- ↑ реабсорбции PO43- ↑ PO43- в крови
↑ резорбцию ↑ реабсорбции Сa2+

↑ Сa2+ в крови
костной ткани
(↑ Сa2+ и PO43- ) ↓ реабсорбции PO43- ↓ PO43- в крови
↓ резорбцию ↓ реабсорбции Сa2+

↓ Сa2+ в крови
костной ткани
↓ абсорбции Сa2+
(↓ Сa2+ и PO43- ) ↓ реабсорбции PO43- ↓ PO43- в крови
Когда уровень кальция в сыворотке снижается, главные клетки

паращитовидной железы выделяют паратиреоидный гормон (ПТГ),
который регулирует уровень кальция с помощью следующих механизмов
ПТГ активирует остеокласты, которые разрушают кость, высвобождая
при этом кальций и фосфат
В почках ПТГ стимулирует резорбцию кальция в дистальных канальцах
и снижает реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах
ПТГ увеличивает экспрессию 1α-гидроксилазы, фермента,
необходимого для синтеза кальцитриола. Кальцитриол, в свою
очередь, стимулирует резорбцию кальция и фосфатов в почках и
кишечнике. В отличие от паратгормона кальцитриол способствует
минерализации костей с использованием кальция и фосфатов.
Физиологическая роль кальци

Ионизированный Ca2+ отвечает за стабилизацию мембранного
потенциала покоя клеток.
a) ↓ Са2+ в сыворотке → ↑ возбудимость мембран
b)↑ Са2+ в сыворотке → ↓ возбудимость мембра

Действует как вторичный мессенджер в сигнальных путя
Кофактор для нескольких ферментов (например, фосфолипазы А,
гамма-глутамилтрансферазы
Необходим для коагуляции
Гиперкальциемия
Этиология
Что касается причин гиперкальциемии, в иностранной
литературе используют мнемонику: “Thinking Chimpanzees!”
Thiazides, thyroid - тиазидные диуретики, щитовидная железа
Calcium supplementation - препараты кальция
Hyperparathyroidism - гиперпаратиреоз
Immobilization, inherited - иммобилизация, наследственная
Milk-alkali synd. - молочно-щелочной синдром
Paraneoplastic - паранеопластический сидром
Adrenal insufficiency - надпочечниковая недостаточность
Neoplasm - новообразования
Zollinger-Ellison syndrome - синдром Золлингера-Эллисона
Excessive vitamin D - избыток витамина D
Excessive vitamin A - избыток витамина А
Sarcoidosis & granulomatous diseases - саркоидоз и

гранулематозные болезни
Клиника
↑ общего уровня
кальция в крови
NB! Тяжелая или
симптоматическая
Проверить уровень гиперкальциемия требует
ионизированного
кальция неотложной медицинской
помощи. Лечение следует
↑ Сa2+
начинать немедленно,
Подтвержденная параллельно с диагностическим
гиперкальциемия обследованием.
ПТГ
↑ ПТГ ↓ ПТГ
(+ ↓Фосфатов) ↑ ПТГ или без изменений
Проверить уровень
Ca2+ в моче
↑ Са2+ или без ↓ Са2+

изменений
Первичный Семейная Проверить PTHrP,

гиперпаратириоз гипокальциурическая Кальцидиол, Кальцитриол
гиперкальциемия
↑ PTHrP ↑ Кальцитриол ↑ Кальцидиол Метаболиты витамина D,

PTHrP без изменений
Гиперкальцемия при Гранулематозные Интоксикация Проверьте другие
злокачественных заболевания или витамином D причины
новообразованиях лимфома
Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях

Причина Вид опухоли Механизм Диагностика
Плоскоклеточный ра Иммитирует ПТГ ↓ ПТ
PTHrP* Мочевого пузыря/поче ↑ PTHrP
Груди/ яичников
Метастазы в Груд ↑ Остеолиз ↓ ПТГ и PTHr
костях Множественная ↓ Витамин D
миелома
1,25- Лимфома ↑ Абсорбция ↓ ПТГ
дигидроксивита- кальция ↑ Витамин D
мин D
*PTHrP - паратиреоидный гормон-родственный протеин - причина 80% гиперкальцемий
при злокачестенных новообразованиях.
Тактика
Тяжелая гиперкальциемия и симптоматическая умеренная

NB! Быстро снизить уровень кальция

Начните внутривенную инфузионную терапию с 0,9% NaCl
Рассмотрите возможность добавления диуретиков, если есть
перегрузка объемом
Начать фармакотерапию: (кальцитонин, бисфосфонаты, деносумаб)
Рассмотрите таргетную терапию, основанную на подозреваемой
этиологии: например, хирургическое вмешательство, кальцимиметики,
кортикостероиды
Лечите любые осложнения: например, аритмии, нефролитиаз
Гемодиализ при рефрактерной угрожающейугрожающей жизни
гиперкальциемии или при противопоказаниях к другим методам
лечения (бисфосфонаты при тяжелой почечной недостаточности).
Легкая гиперкальциемия или бессимптомная умеренная

Острое лечение, кроме поддерживающей терапии и лечения основной

причины, обычно не требуется.
Поддерживающая терапи
Обеспечьте достаточную потребление вод
Уменьшите потребление кальция с пищей
Избегайте лекарств, которые могут вызвать обострение (например,
тиазиды, литий, витамин D, кальцидиол, кальцитриол)
Поощряйте подвижность и избегайте длительного постельного режима/
бездействия
Гипокальциемия
Этиологи
Гипопаратирео
Дифицит витамина
ХБ
Псевдопаратиреоз
Гиперфосфатеми
Острый некротизирующий панкреати
Препараты (кальцитонин, бифосфонаты, петлевые диуретики
Гипомагниеми
Трансфузии, гемоли
Гипервинтиляция
Псевдогипокальцемия
Клиника
↓ общего уровня
кальция в крови
NB! Тяжелая или
симптоматическая
Проверить уровень гипокальциемия требует
ионизированного
кальция неотложной медицинской
помощи. Лечение следует
↓ Сa2+ начинать немедленно,
Подтвержденная параллельно с диагностическим
гипокальциемия обследованием.
ПТГ
↓ ПТГ
↑ ПТГ или без изменений (+ ↑ Фосфаты)
Проверить уровень
Ca2+ в моче
↑ ПТГ
Проверить фосфаты,
магний, кальцидиол,
кальцитриол,
креатинин
↓ Фосфаты
↑ Фосфаты
↑ Фосфаты ↓ Магний
↓Кальцидиол
(+ ↑Креатинин)
↑ Кальцитриол
Дифицит витамина D Хроническая Псевдогипопара-

Мальабсорбция
болезнь почек тиреоз или алкоголизм
Тактика
NB! Основу терапии гипокальциемии составляют добавки кальция и

лечение основной причины.
Добавки кальция
Тяжелая и/или симптоматическая гипокальциемия: например, тетания,

судороги, удлинение интервала QT, уровень кальция в сыворотке ≤ 7,5 мг/
дл (< 1,9 ммоль/л)
Внутривенное введение кальция: глюконат кальция или хлорид кальци
Рассмотрите возможность перевода в отделение интенсивной терапии
Легкая и/или хроническая гипокальциемия: отсутствие симптомов или

только легкая нервно-мышечная возбудимость (например, парестезии),
кальций в сыворотке 7,6–8,4 мг/дл (1,9–2,12 ммоль/л)
Пероральные добавки кальция: цитрат кальция, карбонат кальция
NB! Внутривенное введение кальция может вызвать опасные для жизни

аритмии у пациентов, одновременно получающих сердечные гликозиды
(дигоксин или дигитоксин).
Лечение основного заболевани

Гипопаратиреоз (cм. в разделе “Гипопаратиреоз”
Вторично по отношению к петлевым диуретикам: рассмотрите
возможность прекращения приема петлевых диуретиков и замены
препарата на тиазид
Дефицит витамина D: добавки с витамином
Гипомагниемия-индуцированная гипокальциемия: добавка магни
Гиперфосфатемия при хронической болезни почек: добавки кальция
Болезнь Педжета (деформирующий остоз)
Этиологи
Идиопатическая
Ассоциируется с высокой скоростью ремоделирования кости: ↑

активность RANKL-RANK → ↑ передача сигналов NF-κB → ↑ активность
остеокластов → ↑ активность остеобластов → образование
дезорганизованной (сплетенной) кости
Стадии болезни Педжета
Ремоделирование кости при болезни Педжета происходит в три фазы, за

которыми следует стадия покоя
Литическая фаза: ↑ количество остеокластов появляется в кости → ↑
активность остеокластов → ↑ скорость резорбции кост
Смешанная литическая и бластная фаза: ↑ активность остеокластов
сопровождается ↑ количеством остеобластов, которые инфильтрируют
лакуны → ↑ скорость костеобразования с беспорядочно
расположенными коллагеновыми волокнами → образование
аномальной гиперваскулярной костной ткан
Склеротическая фаза: активность остеобластов превышает активность
остеокластов, что приводит к образованию плотной склерозированной
кости
Стадия покоя: активность остеокластов и остеобластов прекращается.
NB! Наиболее часто поражаются таз, череп, позвоночник и длинные кости

нижних конечностей.
Клиника
Приблизительно 70–90% случаев протекают бессимптомно

Боль в костях, которая может быть связана с эритемой и повышенной
температурой кожи над пораженными костями
Патологические перелом
Костные деформации, например искривление ног (саблевидная голень
Вовлечение черепа (примерно в 40% случаев
Нарушения слуха: из-за анкилоза косточек и сужения внутреннего
слухового проход
Головная бол
Синдром конского хвоста, компрессия нервных корешко
“Львиное лицо”
Анализ кров
Нормальные уровни кальция, фосфатов и паратгормона (ПТГ
↑↑ Щелочная фосфатаза сыворотки (ЩФ
Гиперурикемия
Анализ мочи: ↑ маркеров деградации коллагена

Дезоксипиридиноли
N-телопептид, C-телопепти
Гидроксипролин
Рентгенограмма: деформированные кости со склеротическими и

остеолитическими поражениями
Тактика
Медикаментозная терапия
Первая линия: бисфосфонат

Бисфосфонаты вызывают апоптоз остеокластов
Пероральные бисфосфонаты: тилудронат, алендронат, ризедронат
В/в бисфосфонаты: золедронат, памидронат
Вторая линия: терапия кальцитонино

Менее эффективен, чем терапия бисфосфонатами
Вводится в виде подкожной инъекции
Поддерживающая терапи
Витамин D3 (холекальциферол) и кальци
НПВП при болях.
Надпочечники
Кора надпочечников состоит из трех слоев
Клубочковая зона: расположена непосредственно под капсулой;
состоит из овоидных клеток, которые расположены группами и
продуцируют минералокортикоиды
Пучковая зона: состоит из клеток, расположенных пучками и
продуцирующих глюкокортикоиды
Сетчатая зона: состоит из клеток, расположенных в виде тяжей, что
придает ей сетчатую структуру; производит андрогены
Мозговое вещество надпочечников состоит из клеток, вырабатывающих

катехоламины.
Механизм действия: альдостерон связывается с внутриклеточными

минералокортикоидными рецепторами в дистальных канальцах и
собирательных трубочках почек, индуцируя синтез белка и следующие
изменения
↑ Na+/K+-АТФаза в базолатеральной мембране → транспорт Na+
наружу и K+ в клетки канальце
↑ Апикальная Н+-АТФаза → экскреция Н
↑ Na+-каналы → ↑ реабсорбция Na
↑ К+-каналы → ↑ К+-экскреция
Эффекты
Вызванные альдостероном изменения вызывают градиент концентрации

→ реабсорбция Na+ → реабсорбция воды и секреция K+ в мочу.
В конечном итоге эти эффекты → ↑ артериального давления,

гипокалиемии и ↑ уровня pH.
Глюкокортикоиды
Эффект
Метаболизм: кортизол играет важную роль в мобилизации
энергетических резервов
↑ Глюконеогенез для поддержания уровня глюкозы в кров
↑ Синтез гликогена для поддержания запасов глюкоз
↑ Катаболизм белко
↑ Липоли
↑ Аппети
↑ Резистентность к инсулину
2. Иммунная система: противовоспалительное и иммунодепрессивное

аадействие
3. Заживление ран: ингибирование фибробластов → ↓ синтез коллагена

аа.→ ↓ заживление ран
4. Артериальное давление: мягкий минералокортикоидный эффект

мм(стимуляция рецепторов альдостерона в высоких концентрациях) и ↑
ммэкскреция калия → ↑ АД
Регуляци
Такие стимулы, как боль, стресс
(физический/психологический),
пирогены, адреналин, гистамин,
гипогликемия и гипотония вызывают
высвобождение кортикотропин-
рилизинг-гормона (КРГ) в гипоталамусе
В передней доле гипофиза КРГ
стимулирует высвобождение
адренокортикотропного гормона (АКТГ),
который стимулирует секрецию
глюкокортикоидов и андрогенов в коре
надпочечников. Глюкокортикоиды
ингибируют секрецию КРГ и АКТГ
посредством отрицательной обратной
связи.
Андрогены
NB! Как у мужчин, так и у женщин в коре надпочечников вырабатываются

ДГЭА и андростендион, которые являются предшественниками
тестостерона и эстрогена. Тестостерон вырабатывается клетками Лейдига
в яичках у мужчин и, в меньшей степени, в строме яичников у женщин.
Их эффекты и регуляцию подробнее разберем в соответствующей главе.
Катехоламины
Механизм: Катехоламины связываются с различными

адренорецепторами, расположенными в органах и тканях. Связывание
запускает тканеспецифические реакции. Это приводит к симпатической
активации, чтобы подготовить человеческое тело к реакции «бей или
беги».
Синдром Кушинга (гиперкортицизм)

Этиология
Экзогенный (ятрогенный) синдром Кушинг

Длительная терапия глюкокортикоидами → гиперкортицизм →
снижение АКТГ → двусторонняя атрофия надпочечников
NB! Наиболее частая причина гиперкортицизма
Эндогенный синдром Кушинг

Первичный гиперкортицизм ( АКТГ-независимый синдром Кушинга)
Автономная гиперпродукция кортизола надпочечниками → подавление

АКТГ → атрофия контралатерального надпочечник
Аденомы надпочечнико
Надпочечниковая карцином
Макронодулярная гиперплазия надпочечников
2. Вторичный гиперкортицизм (АКТГ-зависимый)

Чрезмерная продукция АКТГ гипофизом (болезнь Кушинга)
Аденома гипофиза → секреция АКТГ → двусторонняя гиперплазия

сс.надпочечнико
Эктопическая продукция АКТГ
Паранеопластический синдром → ↑ секреция АКТГ → двусторонняя

чч.гиперплазия надпочечников
NB! В то время как термин «синдром Кушинга» может применяться к

любой причине гиперкортицизма, «болезнь Кушинга» относится конкретно
ко вторичному гиперкортицизму, который возникает в результате
избыточной продукции АКТГ аденомами гипофиза.
Клиника
NB! У пациентов со
вторичным
гиперкортицизмом из-за
эктопической продукции
АКТГ может наблюдаться
быстрое начало гипертензии
и гипокалиемии без других
типичных признаков
синдрома Кушинга.
Подозрение на
синдром Кушинга
Продолжительная терапия Да Экзогенный

ГКС? синдром Кушинга
Нет
Скрининг
24-часовая экскреция
кортизола с мочо Синдром Кушинга
Отр. маловероятен
Супрессивный тест с
дексаметазоном (↓ дозы
Кортизол в слюне
Пол.
АКТГ в крови
Низкий Норма/повышен
АКТГ-независимый АКТГ-зависимый
синдром Кушинга синдром Кушинга
Подтверждающие тест
Супрессивный тест с
дексаметазоном (↑ дозы)
ИЛ
Стимулирующий тест с КРГ
Супрессия Нет супрессии

дексаметазоном АКТГ
дексаметазоном АКТГ
↑ АКТГ/кортизол при Нет ↑ АКТГ/кортизол

тесте с КРГ при тесте с КРГ
КТ/МРТ брюшной КТ/МРТ головного Эктопическая

полости мозга продукция АКТГ
Аденома, Возможно
карцинома или Аденома гипофиза мелкоклеточный рак
гиперплазия (болезнь Кушинга) легкого, карциноид,
надпочечников рак почки?
Хирургическое Хирургическое Искать

лечение? лечение? злокачественное
новообразование
Тактика
Далее мы поговорим о тактике при эндогенном синдроме Кушинга. Для

пациентов с экзогенным синдромом Кушинга следует рассмотреть
возможность снижения дозы глюкокортикоидов или их замены.
Терапия первой линии: резекция опухоли
Терапия второй линии или дополнительная терапия:

фармакологическое лечение
NB! Ингибиторы ферментов (метирапон, кетоконазол) подавляют синтез

кортизола, тогда как антагонисты глюкокортикоидов блокируют действие
кортизола в периферических тканях.
Первичный гиперкортицизм: односторонняя или двусторонняя

лапароскопическая или открытая адреналэктомия при опухолях коры
надпочечников.
Болезнь Кушинга: транссфеноидальная гипофизэктомия
Эктопическая продукция АКТГ: резекция опухоли с иссечением

лимфоузлов, при необходимости
NB! Пациенты должны получать пожизненное наблюдение на предмет

рецидива.
NB! Пациентам, у которых после операции развивается надпочечниковая

недостаточность, требуется пожизненная заместительная терапия
глюкокортикоидами.
Неспособность надпочечников вырабатывать достаточное количество

гормонов коры надпочечников. Может быть первичной, вторичной или
третичной.
Этиология
Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)
Может быть вызвана резким разрушением надпочечников (острая

надпочечниковая недостаточность, например, вследствие массивного
кровоизлияния в надпочечники) или их постепенным прогрессирующим
разрушением и атрофией (хроническая надпочечниковая
недостаточность, например, вследствие аутоиммунных состояний,
инфекций)
Аутоиммунный адренали
Инфекционный адренали
Туберкуле
ЦМВ-заболевание при иммуносупрессивных состояниях
гистоплазмоз
3. Кровоизлияние в надпочечники
Сепсис: особенно менингококковый (эндотоксический шок) →
геморрагический некроз (синдром Уотерхауза-Фридериксена
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-
синдром
Антикоагулянты (гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Венозные тромбоэмболии, особенно при антифосфолипидном
синдроме (АФС
Опухоль надпочечника (феохромоцитома) → внутриопухолевое
кровотечение
(Краткосрочное) употребление стероидов
Травма (в основном тупая травма
У новорожденных: родовая травма, тяжелые роды, диабет матери
4. Инфильтрация надпочечнико
Опухоли (адренокортикальные опухоли, лимфомы, метастатическая
карцинома
Амилоидо
гемохроматоз
5. Адреналэктомия
6. Нарушение активности ферментов, отвечающих за синтез кортизол

Ингибиторы синтеза кортизола (например, рифампицин, флуконазол,
фенитоин, кетоконазол
Дефицит 21β-гидроксилаз
Дефицит витамина B5
Вторичная надпочечниковая недостаточность
Вызывается состояниями, снижающими продукцию АКТГ (нарушение

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси)
Внезапное прекращение хронической терапии глюкокортикоидами или
стресс (инфекция, травма, операция) во время длительной терапии
Гипопитуитаризм: ↓ АКТГ → ↓ эндогенного кортизола
Третичная надпочечниковая недостаточность
Вызывается состояниями, снижающими продукцию КРГ

Наиболее частой причиной является внезапное прекращение
длительной терапии глюкокортикоидами
Более редкие причины включают дисфункцию гипоталамуса (из-за
травмы, новообразования, кровоизлияния или анорексии): ↓ КРГ → ↓
АКТГ → ↓ выброс кортизола
NB! Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность

встречаются гораздо чаще, чем первичная надпочечниковая
недостаточность!
Клиника
Гормональные Симптомы Первичная Вторичная Третичная

изменения
Гипоальдостеронизм Гипотензи + - -
Тяга к соли
Гипокортизолизм Потеря веса,
анорекси
Усталость, депресси
Мышечные бол
Слабост + + +
Желудочно-кишечные
жалобы (тошнота,
рвота, диарея
Тяга к сахар
Ортостатическая
гипотензия
Гипоандрогенизм Потеря либид

Выпадение волос на + + +
лобке и подмышках
↑ АКТГ Гиперпигментация
участков, обычно не
подвергающихся
воздействию + - -
солнечных лучей
(например, ладонных
складок, слизистой
оболочки полости
рта).
NB! Большинство случаев надпочечниковой недостаточности являются

субклиническими и проявляются только в периоды стресса (например,
операции, травмы, инфекции), когда потребность в кортизоле выше!
Гиперпигментация слизистых
оболочек полости рта является
характерным признаком
болезни Аддисона.
Подозрение на надпочечниковую
недостаточность (усталость,
слабость, гиперпигментация, тяга к
соли/сахару)
Признаки адреналового криза?

Начните мпирическую
э
Рефрактерная гипотензия, Да терапи
нарушение сознания, сильная Гидрокортизон 1 мг в/
00
боль в животе, рвота Инфузи
Нет
Л ечение гипогликеми
Отложите тестирования
Измерение уровня кортизола до стабилизации
(утром)
↓ кортизола ↑ кортизола (>18 мкг/дл)
Измерение утреннего АКТГ и Рассмотрите
тест на стимуляцию АКТГ (для альтернативные диагнозы
измерения уровня кортизола)
↑ АКТГ + отсутствие ↓ АКТГ + ↓ АКТГ +

повышения значительное ↑ незначительное ↑
кортизола после кортизола после или норма кортизола
стимуляции стимуляции после стимуляции
Первичная НН
В торичная или Давняя вторичная
третичная НН или третичная НН
Скрининг на
МР Т гипофиза
гипоальдостеронизм бнаружены
и гипоандрогению
О
гипоталамо-
гипофирные
повреждения?
Измерить антитела к
21ОН-гидроксилазе
Отрицательный П оложительный Да Нет

ассмотрите другие
Р Аутоиммунные ечение
Л Рассмотрите другие
причины НН заболевания
повре дениж й причины вторично й/
(кровоизлияние в Скрининг на (хирургическое третично НН

й
надпочечники, аутоиммунный удаление аденомы, (употребление

инфекции, полиэндокринный краниофарин -
стероидов, недавние
злокачественное синдром гиомы) травмы головы,
новообразование, изолированный
адренолейкодис- дифицит АКТГ)
трофия)
Заместительная
гормональная терапия
по мере необходимости
Тактик
Первичная надпочечниковая недостаточность: заместительная
терапия глюкокортикоидами, минералокортикоидами, андрогенами
(при необходимости
Вторичная/третичная надпочечниковая недостаточность:
заместительная терапия глюкокортикоидами, андрогенами (при
необходимости) + заместительная терапия другими гормонами при
сопутствующем гипопитуитаризм
Выявить и лечить обратимые состояния у всех пациентов
Профилактика адренолового криза
NB! Заместительная терапия глюкокортикоидами гидрокортизоном

требуется при всех формах надпочечниковой недостаточности.
Заместительная терапия
Глюкокортикоиды
Гидрокортизон, ацетат кортизона, преднизоло
Общую суточную заместительную дозу вводят в несколько приемов,
при этом максимальную дозу следует принимать утром, чтобы
имитировать суточные колебания.
NB! Если дозу глюкокортикоидов не увеличивать в периоды стресса, у

больного может развиться адреналовый криз!
Флудрокортизон (синтетический минералокортикоид с
преимущественно минералокортикоидным и ограниченным
глюкокортикоидным действием)
Побочные эффекты аналогичны глюкокортикоидам
Дополнительные побочные эффекты: ухудшение существовавшей
ранее сердечной недостаточности, отеки
Андрогены
ДГЭ
Показания: пациентки с низким либидо, депрессией и усталостью.
Лечение основной причины и сопутствующих состояни

Гипопитуитаризм: заместительная терапия гормонами гипофиз
Инфильтрация надпочечников: лечение злокачественных
новообразований, например, путем резекции опухоли
Аутоиммунный адреналит: лечение других сопутствующих
аутоиммунных эндокринопатий.
Адреналовый криз
Острая, тяжелая недостаточность глюкокортикоидов, которая требует

немедленного неотложного лечения.
Провоцирующие фактор
Стресс у пациентов с сопутствующей надпочечниковой
недостаточностью
Желудочно-кишечные заболевания (чаще всего
Другие инфекци
Операци
Физический стресс или бол
Психологический стрес
Внезапное прекращение приема глюкокортикоидов после длительной
терапии
Двустороннее кровоизлияние или инфаркт надпочечников (синдром
Уотерхауза-Фридериксена
Апоплексия гипофиза
Клиник
Гипотензия, шо
Нарушение сознания, ком
Жа
Рвота, диарея, сильная боль в животе (может напоминать перитонит)
NB! Адреналовый криз может быть опасен для жизни, поэтому лечение
высокими дозами гидрокортизона следует начинать немедленно, не
дожидаясь диагностического подтверждения гипокортицизма!
Тактик
Эмпирическая заместительная терапия глюкокортикоидам
Гидрокортизон (предпочтительно)
Преднизолон (альтернатива, если гидрокортизон недоступен
Дексаметазон (наименее предпочтительная альтернатива)
2. Заместительная терапия минералокортикоидами, например,

флудрокортизоном (не по прямому назначению) для следующего
Пациенты, получающие глюкокортикоиды, кроме гидрокортизон
Пациенты с септическим шоком
3. Инфузионная терапи
1 л физиологического физиологического раствора в первый ча
Дальнейшее лечение должно определяться клиническим ответом
4. Гипогликемия: декстроза внутривенно
5. Определите и лечите основные причины (например, сепсис).
Врожденная гиперплазия надпочечников
Группа аутосомно-рецессивных дефектов ферментов, отвечающих за

синтез кортизола, альдостерона и, в очень редких случаях, за синтез
андрогенов.
Синтез стероидных гормонов
Патофизиология и клиника
Дефицит фермента Гормональные нарушения Симптомы
↓ кортизол и альдостеро гениталии

21β-гидроксилаза ↑ тестостерон неопределенного
↑ 17-гидроксипрогестерон тип
потеря солей (рвота,
гипотензия, ↓Na+,
↑K+)
↓ кортизол и альдостеро гениталии

↑ тестостерон неопределенного
11β-гидроксилаза ↑ 11-деоксикортикостеон тип
(слабый задержка жидкостей
минералокортикоид) и 11- и солей, гипертензия
деоксикортизол
↓ кортизол и альдостеро все пациенты
17α-гидроксилаза ↑ минералокортикоид женского пол
↑ кортикостерон (слабый задержка
глюкокортикоид) жидкостей и солей,
гипертензия
Тактика
Терапия направлена на замену дефицитных гормонов и снижение

избыточной продукции андрогенов.
Заместительная терапия глюкокортикоидами показана при всех формах

ВГН
Гидрокортизон у новорожденных и дете
Преднизолон или дексаметазон у подростков и взрослых
Специфическое лечение
Пожизненная терапия флудрокортизоном (заместительная
альдостероновая терапия
Добавки хлорида натрия, особенно в младенчестве и детстве
Спиронолактон (блокирует минералокортикоидные рецепторы
Снижение потребления натрия с пищей
Дефицит 17α-гидроксилаз
Спиронолактон
Заместительная терапия эстрогенами; можно начинать в раннем
периоде полового созревани
Снижение потребления натрия с пищей
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Этиология
Обусловлен автономной гиперпродукцией альдостерона в клубочковой

зоне надпочечников.
Чаще всего из-за

Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников (60%
Альдостеронпродуцирующая аденома надпочечников или
альдостеронома (30%)
Менее распространенные причины включают в себя

Односторонняя гиперплазия одного надпочечник
Альдостеронсекретирующие карциномы коры надпочечнико
Семейный гиперальдостеронизм
Эктопическая продукция альдостерона (например, альдостерон-
продуцирующие опухоли в почках или яичниках)
Автономная секреция альдостерона и артериальная гипертензия
Физиологическая секреция альдостерона регулируется ренин-

ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) и возникает в ответ на
пониженное артериальное давление.
Двусторонняя гиперплазия надпочечнико

Альдостеропродуцирующая аденома
↑ Альдостерон
↓ реабсорбция К+ Гипокалемия ↑ почечной резорбции

бикарбонатов и ↑ секреции Н+
↓ реабсорбция Н+ Метаболический алкалоз
↑ реабсорбция Na+ Гипертензия

↓ Ренин
↑ объема крови ↓ Альдостерон
↑ СКФ
↑ Натриуритеческий ↑ экскреция Na+
пептид
Клиника
NB! Первичный гиперальдостеронизм характеризуется гипокалиемией и

лекарственно-резистентной гипертензией.
Гипертони
стойчивое систолическое артериальное давление
У мм рт ст или > 150 . .
диастолическое мм рт ст при трех измерениях в три разных дн

> 100 . .
Систолическое артериальное давление мм рт ст или > 140 . .
диастолическое мм рт ст и резистентность к терапии тремя

> 90 . .
препаратами ингибитором адренергических рецепторов

: ,
сосудорас иря им средством и диуретико

ш ющ м
ипокалиеми
Г
сталост
У
Мы ечная слабость судорог

ш ,
Головные бол
Парестезии в тя елых случаях из-за метаболического алкалоз
ж
Полиурия и полидипси
Сердцебиени
апо
З р
тсутствие значительных отеков из-за утечки альдостерона

3. О ( )
Д иагностика и тактика лечения

Подозрение на гиперальдостеронизм
(гипертензия + гипокалемия)
Измерить уровень альдостерона и ренина в

плазме
↑ альдостерон
↑ альдостерон
↓ альдостерон
↑ ренин ↓ ренин
↓ ренин
соотношение альдостерон/ренин >20
Подтверждающие тесты
(натриевая нагрузка; с
изотоническим раствором
хлорида натрия)
В торичны й
Псевдо -
гиперальдостеронизм
Первичный гиперальдостеронизм
(стеноз почечно артерии

й , гиперальдостеронизм (синдром Кушинга Н , ВГ ,
ренинсекретирующая экзогенные
опухоль ПН)
, Х минералокортикоиды
Определить подтип
Диагностика и лечение КТ надпочечников Диагностика и лечение

причины причины
Нет Злокачественное Да
новообразование?
Забор крови из Рассмотреть хирургическое

надпочечниковых вен лечение
нтагонисты
А
альдостероновы х
Билатеральная ре епторов
ц Невозможно?
гиперсекреция ( плеренон
э ,
спироналоктон)
Односторонняя Андренал ктомия

э
гиперсекреция
NB! Ц ели лечения

Снижение артериального давлени
Ограничение повреждения органов мишене - й
Этиология
Большинство феохромоцитом являются доброкачественными

односторонними опухолями, продуцирующими катехоламины.
Опухоли возникают из хромаффинных клеток, происходящих из нервного

гребня.
Локализация
90% - в мозговом веществе надпочечников (физиологически
активируется ацетилхолином
~ 10% вне надпочечников в симпатических ганглия
~ 10% в нескольких местах
25% феохромоцитом являются наследственными (зародышевые мутации)

Множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН 2А, МЭН 2В
Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1
Болезнь фон Гиппеля-Линдау (БГЛ)
Клиника
Клиническая картина связана с колебаниями уровня избыточной секреции

адреналина, норадреналина и дофамина, поэтому симптомы
рецидивируют и ремиттируют (эпизодический гиперадренергический
синдром)
Эпизодическая гипертензия (или персистирующая гипертензия в
некоторых случаях)
NB! Триггеры пароксизмального повышения артериального давления:

продукты и напитки с высоким содержанием тирамина (красное вино,
выдержанный сыр), хирургическое вмешательство, давление на опухоль
(например, во время массажа) или некоторые лекарства (бета-блокаторы,
ИМАО
Пульсирующая головная бол
потоотделени
Сердцебиение, тахикарди
Бледност
Боль в животе и тошнот
Беспокойств
Потеря веса за счет усиления основного обмен
Гипергликеми
Признаки полицитемии, если секретируется эритропоэти
Другие признаки, соответствующие ассоциированным расстройствам
a) MЭН 2А: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия cccc/

cccc/паращитовидной железы
b) MЭН 2B: медуллярный рак щитовидной железы, оральные/кишечные

ммм.невромы и марфаноидный внешний вид
с) НФ1: нейрофибромы, пятна «кофе с молоком», узелки Лиша.
d) БГЛ: почечно-клеточный рак, гемангиобластома, ангиоматоз

Лабораторна
Лучший начальный тест: тест на свободные метанефрины в плазме
Подтверждающий тест: метанефрины и катехоламины в суточной моче
Клонидиновый супрессивный тест (используется редко)
*У здоровых пациентов клонидин обычно значительно снижает уровень

катехоламинов в плазме не менее чем на 30%. При наличии
феохромоцитомы их уровень не снижается, поскольку опухоль
продолжает продуцировать катехоламины
Генетическое тестирование: при подозрении на МЭН 2А, МЭН 2B, НФ1,
БГ
Иммуногистохимическое окрашивание
Другие диагностические тест:

Круглосуточный амбулаторный мониторинг артериального давлени
КТ или МРТ надпочечников / брюшной полости (после положительных
биохимических тестов для локализации опухоли
Сцинтиграфия
МРТ верхнего отдела живота
Тактика
Лечение состоит из предоперационного контроля артериального

давления, а затем хирургического вмешательства
Предоперационная коррекция артериального давления:
комбинированная альфа-адренергическая и бета-адренергическая
блокада
Сначала назначают неселективный необратимый альфа-блокатор:
феноксибензамин
После достаточной блокады альфа-адренорецепторов можно начать
прием бета-блокаторов для дополнительного контроля артериального
давления и купирования тахиаритмий
Лапароскопическая резекция опухоли (адреналэктомия): лечение
выбор
Открытая хирургическая резекция предназначена для больших или
инвазивных опухолей
Злокачественная феохромоцитома: терапия метайодбензилгуанидином
Поджелудочная железа
Железистый орган, расположенный в забрюшинном пространстве между
изгибом двенадцатиперстной кишки и воротами селезенки. Он выполняет
как экзокринную, так и эндокринную функции. В данном пособие мы
рассмотрим только эндокринную часть органа.
Ацинусы поджелудочной железы и островки

Лангерганса
Паренхима поджелудочной железы состоит

преимущественно из темноокрашенных
экзокринных ацинарных клеток (белые
стрелки), среди которых рассеяны островки
Лангерганса, состоящие из бледноокрашенных
эндокринных клеток (зеленая накладка).
Типы эндокринных клеток
α-клетки
Гормон: глюкагон
Эффекты: катаболический (противодействует

инсулину
↑ Глюконеогене
↑ Гликогеноли
↑ Липоли
↑ Кетогенез
Стимуляция: гипогликемия
Ингибиция: гипергликемия, инсулин, соматостатин
β-клетки
Гормон: инсулин
Эффекты: анаболический
↑ Поглощение глюкозы скелетными мышцами и
жировой ткань
↑ Гликогене
Синтез липидо
Синтез белка в скелетных мышца
Поступление K+ в клетк
Почечная задержка Na
↓ Липолиз
Стимуляция: Гипергликемия, агонисты β2-

адренорецепторов, инкретины
Ингибиция: агонисты α2_адренорецепторов
δ-клетки
Гормон: соматостати
Эффекты:
↓ Секреция инсулина и глюкагон
↓ Секреция гормона рост
↓ Желудочная кислота и секреция пепсиноген
↓ Секреция поджелудочной железы и тонкой
кишк
↓ сокращение желчного пузыря → ↓ отток желч
Аналог: октреотид, используемый для лечения
акромегалии, карциноидного синдрома и
варикозного кровотечения.
Стимуляция: желудочная кислота (↓ pH)
Ингибиция: блуждающий нерв
ε-клетки
Гормон: грелин
Эффекты:
Стимулирует аппетит и чувство голода
(латеральный гипоталамус
Способствует высвобождению гормона роста
(передняя доля гипофиза)
Стимуляция: голод, депривация сна
Ингибиция: употребление пищи
PP-клетки (ранее γ-клетки)
Гормон: панкреатический пептид
Эффекты:
↑ Желудочная секреция желудочного сок
↓ Экзокринная секреция поджелудочной желез
Способствует сытости
Стимуляция: голод
Ингибиция: употребление пищи
Инсулинома
Нейроэндокринная опухоль, возникающие из бета-клеток поджелудочной

железы
< 1% возникают на эктопических участках (например, в селезенке)
~ 90% инсулином встречаются как солитарные опухоли
Большинство инсулином возникают спорадически
Более 90% инсулином являются доброкачественными
Около 5% инсулином связаны с множественной эндокринной
неоплазией 1 типа (МЭН 1).
Клиник
Клинические признаки гипогликемии, включая вялость, обмороки и
двоение в глазах
Облегчение симптомов после введения глюкозы
Увеличение вес
Могут возникать симптомы, характерные для других эндокринных
неоплазий (дополнительную информацию см. в разделе о
множественных эндокринных неоплазиях).
Диагностик
Гипогликемия с неадекватно высоким уровнем инсулина
Тест натощак: положительный, если уровень глюкозы в сыворотке
остается низким (< 40 мг/дл) и уровень инсулина остается высоким
даже после голодания в течение 72 часов
↑ С-пептид и ↑ уровни проинсулина - повышенные уровни С-пептида не
наблюдаются при применении экзогенного инсулина (при фиктивной
гипогликемии)
Визуализация (эндоскопическая ультрасонография, КТ, МРТ,
селективная ангиография): для хирургического планирования
NB! Повышенные уровни С-пептида и проинсулина также могут быть

результатом применения сульфонилмочевины! Это можно исключить
путем скрининга образцов сыворотки на наличие сульфонилмочевины.
Тактик
Опухоль операбельна: хирургическая энуклеация аденомы
поджелудочной железы
Опухоль неоперабельна: медикаментозное лечение ингибиторами
высвобождения инсулина (октреотид, диазоксид)
Глюкагонома
Редкая нейроэндокринная опухоль из α-клеток поджелудочной железы,

секретирующих глюкагон.
В > 50% случаев при постановке диагноза присутствуют метастазы.
Клиник
Потеря вес
Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (75–95%
Некролитическая мигрирующая эритема - наличие множественных
очагов центробежно распространяющейся эритемы, локализующихся
преимущественно на лице, промежности и нижних конечностях
Хроническая диаре
Тромбоз глубоких ве
Депрессия
Диагностик
Лабораторные показатели: ↑ глюкагона, ↑ уровня глюкозы в крови,
нормоцитарная нормохромная анемия
Визуализация (КТ): определить местонахождение опухоли
Тактик
гликемический контрол
Резекция опухол
Октреотид (если опухоль неоперабельна)
Соматостатинома
Нейроэндокринная опухоль δ-клеточного происхождения, которая обычно

локализуется в поджелудочной железе или желудочно-кишечном тракте и
секретирует соматостатин.
Клиника
Классическая триад
Диабе
Желчекаменная болезн
стеаторея
Лабораторные показатели: ↑ соматостатин, ↑ уровень глюкозы в крови.
Визуализация: локализация опухоли
Тактик
Резекция опухоли: эффективна при отсутствии метастазо
Октреотид (если опухоль неоперабельна
Химиотерапия
Сахарный диабет
Группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической

гипергликемией.
Классификация ВОЗ и Американской диабетической ассоциации

(ADA)
СД 1: ранее известный как инсулинозависимый (ИЗСД)

Аутоиммунный (тип 1А
Латентный аутоиммунный диабет у взрослых, вариант диабета,
характеризующийся поздним началом диабета 1 типа (аутоиммунного),
который часто принимают за диабет 2 типа
Идиопатический (тип 1В)
СД 2: ранее известный как инсулиннезависимый (ИНЗСД)
Гестационный сахарный диабет
Другие виды сахарного диабет

Диабет зрелого возраста у молодых: генетические дефекты,
приводящие к дисфункции β-клето
Панкреатогенный сахарный диабет: после панкреатэктомии и в связи с
состояниями, которые приводят к разрушению эндокринных островков
поджелудочной железы (гемохроматоз, муковисцидоз
Эндокринопатии: болезнь Кушинга, акромегалия
Медикаментозный диабет, например, из-за кортикостероидов
(стероидный диабет
Генетические дефекты, влияющие на синтез инсулин
Инфекции (например, врожденная краснуха
Редкие иммунологические заболевания: синдром ригидности
Другие генетические синдромы, связанные с сахарным диабетом
(например, синдром Дауна)
Этиология
СД
Аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы
HLA-ассоциация: HLA-DR3 и HLA-DR4-положительные пациенты имеют
повышенный риск развития СД1
Ассоциируется с другими аутоиммунными состояниям
тиреоидит Хашимот
Гастрит типа
Целиаки
Первичная надпочечниковая недостаточность
СД
Наследственные факторы и факторы окружающей среды
Связан с метаболическим синдромом: например, высокое
соотношение талии и бедер (накопление висцерального жира)
Факторы риска СД
Положительный семейный анамне
Раса/этническая принадлежность (фактор высокого риска
Отсутствие физических нагрузо
История сердечно-сосудистых заболевани
Синдром поликистоза яичнико
Состояния, связанные с резистентностью к инсулину: сильное
ожирение и высококалорийная диета
Гипертони
Дислипидеми
Гестационный диабет в анамнезе
Нормальная физиология инсулина
Секреция: Инсулин синтезируется в β-клетках островков Лангерганса.

При расщеплении проинсулина (молекулы-предшественника инсулина)
образуется С-пептид (соединительный пептид) и инсулин, состоящий из
двух пептидных цепей (А- и В-цепей).
Действие: Инсулин является анаболическим гормоном с разнообразными

метаболическими эффектами на организм, в первую очередь способствуя
созданию запасов энергии (клеточное поглощение и метаболизм
питательных веществ) и гликемическому контролю
Углеводный обмен: инсулин является единственным гормоном в
организме, который напрямую снижает уровень глюкозы в крови
Метаболизм белков: инсулин ингибирует протеолиз, стимулирует
синтез белка и стимулирует клеточное поглощение аминокислот
Липидный обмен: поддерживает жировые отложения и оказывает
антикетогенное действие
Электролитная регуляция: стимулирует накопление внутриклеточного
калия
СД1
Генетическая предрасположенность и триггеры окружающей среды (часто

связанные с предшествующей вирусной инфекцией) → аутоиммунный
ответ с продукцией аутоантител, например, антитела к декарбоксилазе
глутаминовой кислоты (анти-GAD), антитела к цитоплазматическим
антителам островковых клеток (анти-ICA) → прогрессирующая деструкция
β-клетки в островках поджелудочной железы → абсолютный дефицит
инсулина → снижение поглощения глюкозы тканями
СД
Периферическая инсулинорезистентность
Центральное ожирение → повышенный уровень свободных жирных
кислот в плазме → нарушение инсулинозависимого поглощения
глюкозы гепатоцитами, миоцитами и адипоцитам
Повышенная активность серинкиназы в жировых клетках и клетках
скелетных мышц → фосфорилирование субстрата рецептора инсулина
(IRS)-1 → снижение сродства IRS-1 к PI3K → снижение экспрессии
каналов GLUT4 → снижение поглощения глюкозы клетками
2. Дисфункция β-клеток поджелудочной железы: накопление проамилина

(островкового амилоидного полипептида) в поджелудочной железе →
снижение продукции эндогенного инсулина
NB! Первоначально резистентность к инсулину компенсируется

повышенной секрецией инсулина и амилина.
В течение заболевания инсулинорезистентность прогрессирует, а

способность к секреции инсулина снижается.
После периода нарушения толерантности к глюкозе с изолированной

постпрандиальной гипергликемией диабет проявляется гипергликемией
натощак.
Клиника
СД1 СД2
Обычно постепенны
Часто внезапны Большинство протекает
Диабетический кетоацидоз бессимптомно
(ДКА) является первым У некоторых больных
Начало проявлением в 1/3 случае может развиться
В качестве альтернативы у гипергликемический криз
детей может быть острое Иногда у пациентов с СД 2
заболевание и типа развивается ДК
классические симптомы. Симптомы осложнений
могут быть первым
клиническим признаком
заболевания.
Симптомы гипергликемии
Полиурия, которая может привести к вторичному энурезу и
никтурии у детей
Полидипси
Полифагия
Неспецифические симптом
Необъяснимая потеря вес
Классические Нарушения зрения, например, затуманенное зрени
симптомы Усталост
Зу
Плохое заживление ра
Повышенная восприимчивость к инфекция
икроножные судороги
Худощавый вид характерен Возможные кожные
для пациентов с СД1. признаки
инсулинорезистентности:
Доброкачественный
черный аканто
акрохордоны
NB! Сахарный диабет следует подозревать у пациентов с

рецидивирующим целлюлитом, кандидозом, дерматофитными
инфекциями, гангреной, пневмонией, гриппом, инфекциями мочеполовой
системы (ИМП), остеомиелитом и/или сосудистой деменцией.
Доброкачественный черный акантоз Акрохордоны

Скринин
> 45 ле
История предиабета или гестационного диабет
Пациенты моложе 45 лет с
Избыточный вес или ожирени
И ≥ 1 дополнительный фактор риска СД2
4. Наличие сопутствующих заболеваний, повышающих риск СД2

ВИЧ-инфекци
Муковисцидо
После трансплантации органов
5. Женщины, планирующие беременность, с любым фактором риска

развития СД2 (например, избыточной массой тела или ожирением).
NB! Если результаты в норме, повторяйте тестирование у бессимптомных

пациентов не реже одного раза в три года. Пациенты с преддиабетом
должны проходить обследование не реже одного раза в год для
выявления прогрессирования диабета.
Диагноз подтверждается если

Случайный уровень глюкозы в крови ≥ 200 мг/дл
у пациентов с симптомами гипергликемии
(полидипсией, полиурией, полифагией,
необъяснимой потерей веса) или
гипергликемическим кризо
ИЛИ
≥ 2 аномальных результатов теста на
гипергликемию у бессимптомных лиц
Тесты на гипергликеми
Случайное измерение уровня глюкозы в крови: измерение уровня
глюкозы в крови в любое время, независимо от недавнего приема
пищи
Глюкоза плазмы натощак: глюкоза крови измеряется после > 8 часов
голодания
Пероральный тест на толерантность к глюкозе: измерение уровня
глюкозы в плазме натощак и уровня глюкозы в крови через 2 часа
после приема 75 г глюкозы
Гемоглобин A1C (HbA1c или A1C): гликированный гемоглобин, который
отражает средний уровень глюкозы в крови за предыдущие 8–12
недель.
Интерпретация результатов
Глюкоза плазмы Пероральный тест на

натощак толерантность к глюкозе HbA1c
СД ≥ 126 мг/дл (≥ 7,0 ммоль/л) ≥ 200 мг/дл (≥ 11,1 ммоль/л) ≥ 6,5%
Преддиабет 100–125 мг/дл (5,6–6,9 140–199 мг/дл (7,8–11,0 5,7–6,4%

ммоль/л) = нарушение ммоль/л) = нарушение
уровня глюкозы толерантности к
натощак. глюкозе
Норма < 100 мг/дл (< 5,6 ммоль/л) < 140 мг/дл (< 7,8 ммоль/л) < 5,7%
Дополнительные исследования
*не всем пациента

С-пептид: может помочь дифференцировать типы диабет
↑ Уровни С-пептида могут указывать на резистентность к инсулину и
гиперинсулинемию → СД
↓ Уровни С-пептида указывают на абсолютный дефицит инсулина →
СД1
2. Анализ моч
Глюкозурия может присутствовать, если достигнут почечный порог для
глюкозы (неспецифично для сахарного диабета)
Кетоновые тела: положительный результат при острой метаболической
декомпенсации (диабетический кетоацидоз)
Микроальбуминурия: ранний признак диабетической нефропатии
3. Тестирование на антитела: у пациентов с диагностированным сахарным

диабетом, если есть клиническое подозрение на СД1.
NB! Хотя скрининг на СД1 с аутоантителами обычно не рекомендуется, его

можно рассмотреть для пациентов с ближайшими родственниками с СД1.
Тактика
Основная цель: контроль уровня глюкозы в крови, адаптированный к

целевым гликемическим показателям
Пациенты с СД1 всегда нуждаются в инсулинотерапии
СД2 можно лечить неинсулиновыми противодиабетическими
препаратами и/или инсулинотерапией.
Комплексное лечение сахарного диабета (все пациенты

Модификации образа жизни, в том числе
Уменьшение вес
Сбалансированная диета и питание (включая диету с высоким
содержанием клетчатки
Регулярные упражнени
Отказ от курения
2. Скрининг и лечение распространенных сопутствующих заболеваний и

осложнений
Целевые гликемические показатели при диабете
HbA1c <7%
Препрандиальный 80-130 мг/дл
уровень глюкозы
Пик постпрандиального <180 мг/дл
уровня глюкозы
Антигипергликемическая терапия СД1
Заместительная инсулинотерапия
Варианты лечения
Несколько ежедневных инъекций инсулина
Инсулиновая помпа (подходит для большинства пациентов)
Расчет начальной дозы

Потребность в экзогенном инсулине будет зависеть от остаточной
продукции инсулина поджелудочной железой
Общая суточная доза (ОСД) инсулина обычно составляет ~ 0,4–1,0 ЕД/
кг в сутки, разделенная на 50% базального и 50% прандиального
инсулина.
Титрование дозы
После начала лечения инсулином часто наблюдается временное
снижение потребности в экзогенном инсулине.
Дозировку следует корректировать в соответствии с мониторингом
гликемии.
NB! Неинсулиновые противодиабетические препараты обычно не

используются при лечении СД1.
Трансплантация поджелудочной железы может улучшить контроль уровня

глюкозы, но не является стандартным лечением из-за необходимости
пожизненной иммуносупрессивной терапии.
Антигипергликемическая терапия СД
Монотерапия метформином является лечением первой линии для
большинства пациентов
Если есть противопоказания для метформина, выберите другой
неинсулиновый противодиабетический препара
Рассмотрите начальную двойную терапию неинсулиновым
противодиабетическим средством у пациентов с высоким риском ССЗ
или HbA1c ≥ 1,5–2,0% выше целевого уровня гликеми
Последовательно добавляйте неинсулиновые противодиабетические
препараты до тех пор, пока не будут достигнуты целевые уровни
глюкозы
Если целевой уровень не достигается, несмотря на адекватное
лечение, добавьте инъекционный агонист рецептора GLP-1 или
рассмотрите инсулинотерапию.
Неинсулиновые противодиабетические препараты

Класс Пример Важные указания
Бигуаниды Метформин Препарат выбора, если нет

противопоказаний
Ингибиторы Избегайте назначения
дипептидил Ситаглиптин саксаглиптина пациентам с
пептидазы-4 сердечной недостаточностью.
Ингибиторы Рассмотрите возможность

натрий-глюкозного Эмпаглифлозин применения у пациентов с
котранспортера 2 клиническими проявлениями
типа ССЗ, ХБ
Полезен для пациентов,
которым необходимо похудеть
Перорально: семаглутид
Рассмотрите возможность
Агонисты ГПП-1 Инъекционный (подкожный)
применения у пациентов с
Суточный лираглутид
клиническими проявлениями ССЗ,
Еженедельно дулаглутид ХБ
Полезен для пациентов, которым
необходимо похудеть
Сульфонуретики Глимепирид Увеличивает риск гипогликемии
Тиазолиндиндионы Пиоглитазон Не назначать пациентам с ХСН
*Другие препараты, которые не входят в алгоритмы терапии СД2 в

соответствии с рекомендациями Американской диабетической
ассоциации
Меглитиниды: натеглини
Ингибиторы альфа-глюкозидазы: акарбоз
Аналоги амилина: инъекционный прамлинтид
NB! Пероральная монотерапия обычно снижает уровень HbA1c примерно

на 1%. Каждый неинсулиновый препарат, добавленный к метформину,
снизит HbA1c дополнительно примерно на 0,7–1,0%.
NB! Остерегайтесь лекарственных взаимодействий и лекарственной

несовместимости. Комбинация агонистов рецептора ГПП-1 с
ингибиторами ДПП4 не приносит пользы. Препараты сульфонилмочевины
не следует применять вместе с инсулином.
Инсулинотерапия при СД2
Показани
Пациенты, у которых целевые гликемические показатели не
достигаются, несмотря на достаточное противодиабетическое лечение
Пациенты с противопоказаниями для неинсулиновых
противодиабетических препаратов (пациенты с терминальной стадией
почечной недостаточности)
Прегестационный и гестационный диабе
Гипергликемический кри
Впервые диагностированные пациенты с любым из следующего
Исходный уровень глюкозы ≥ 300 мг/дл или HbA1c > 10
Симптомы гипергликеми
Признаки продолжающегося катаболического состояния, например,
потеря веса
Подход к инсулинотерапии при СД2

Начните с базального инсулинового режима с инъекциями один раз в
день
Титруйте дозу инсулина в соответствии с индивидуальными
гликемическими целевыми значениями и переносимостью
Рассмотрите возможность добавления прандиального инсулина или
перехода на режим смешанного инсулина по мере необходимости.
NB! Агонисты рецепторов ГПП-1 должны быть частью стратегии лечения

до начала лечения инсулином у пациентов с СД2, за исключением
случаев, когда они не подходят или инсулинотерапия является
предпочтительной.
NB! Если цели лечения не достигаются у пациента, получающего

базальный инсулин, можно рассмотреть комбинированную терапию
базальным инсулином и инъекционными агонистами рецепторов ГПП-1.
Осложнения СД
Острые осложнени
Гипергликемический криз: недиагностированный или недостаточно
леченный сахарный диабет может привести к тяжелой гипергликемии,
потенциально достигающей кульминации в кризе.
а) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
b) Диабетический кетоацидоз (ДКА

Опасная для жизни гипогликемия: вторичная по отношению к
неадекватной инсулинотерапии
Отдаленные осложнения
Макрососудистые заболевания (атеросклероз)
Чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Факторы риска: метаболические (ожирение, дислипидемия и

артериальная гипертензия)
Проявлени
Ишемическая болезнь сердца (наиболее частая причина смерти
Цереброваскулярная болезн
Заболевание периферических артерий (возможна потеря конечности
Гангрен
Артериосклероз Менкеберга - форма атеросклероза,
характеризующаяся обызвествлением медии и внутренней
эластической пластинки, не вызывающей значительного стеноза
артерий.
Микрососудистые заболевания
Обычно возникают через 5–10 лет после начала СД.
Патофизиология: хроническая гипергликемия → неферментативное

гликирование белков и липидов → утолщение базальной мембраны с
прогрессирующим нарушением функции и повреждением тканей
Проявлени
Диабетическая нефропати
Диабетическая ретинопатия, глауком
Диабетическая нейропати
Диабетическая стопа
Другие осложнени
Липоидный некробио
Мукормикоз
Диабетическая кардиомиопатия
Осмотическое повреждение
Диабетическая жировая болезнь печен
Гипоренинемический гипоальдостеронизм
Синдром ограниченной подвижности суставо
Сиалоаденоз
Гипергликемический криз
Острая гипергликемия, или высокий уровень глюкозы в крови, может быть

как начальным проявлением сахарного диабета, так и осложнением,
возникающим при течении другого заболевания.
Наиболее частыми причинами являются неадекватная заместительная

терапия инсулином (несоблюдение режима лечения) или повышенная
потребность в инсулине (во время острого заболевания, операции или
стресса).
При диабетическом кетоацидозе (ДКА), который чаще встречается у
пациентов с диабетом 1 типа, инсулин не может подавить липолиз, что
приводит к образованию кетонов и ацидозу.
При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии (ГГС),
которое чаще встречается у пациентов с диабетом 2 типа, все еще
имеется некоторое количество доступного инсулина, поэтому
образование кетонов минимально или отсутствует.
Клиническая картина
Общие симптомы ДКА и ГГ

Полиури
Полидипси
Тахикарди
Недавняя потеря вес
Тошнота и рвот
Признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек, снижение
тургора кожи), артериальная гипотензия, сосудистый коллап
Изменения неврологического статус
Летарги
Ком
Другие отклонения при неврологическом обследовании, например,
помутнение зрения и слабость.
Симптомы ДК
Быстрое начало (< 24 ч) в отличие от ГГ
Боль в живот
Фруктовый запах изо рта (от выдыхаемого ацетона
Гипервентиляция: длинные, глубокие вдохи (дыхание Куссмауля)
NB! Диабетики с тошнотой и рвотой должны быть немедленно

обследованы на наличие ДКА/ГГС. Поскольку у пациентов с диабетом 2
типа в некоторых случаях все еще может вырабатываться небольшое
количество инсулина, острая гипергликемия прогрессирует медленнее, а
уровень глюкозы в сыворотке значительно повышен по сравнению с
пациентами с диабетом 1 типа при ДКА (> 600 мг/дл при ГГС по сравнению
с > 250 мг/дл при ДКА)
Неотложная помощ
в/в доступ с двумя периферическим катетерами большого диаметр
Оценить тяжесть ДК
Сначала ввести изотонический раствор (0,9% NaCl), затем 0,45% или
0,9% в зависимости от скорректированного содержания натрия в
сыворотке
Восполнение запасов электролитов (особенно калия
Инсулин короткого действия
бикарбонаты в/в (только при тяжелом метаболическом ацидозе)
NB! Первоначально лечите ДКА физиологическим раствором и инсулином

короткого действия.
NB! Крайне важно, чтобы перед введением инсулина было подтверждено,

что уровень калия > 3,3 мЭкв/л, так как инсулин снижает уровень калия в
сыворотке крови и может вызвать тяжелую гипокалиемию.
Гипогликемический криз
В соответствии с рекомендациями Американской диабетической

ассоциации от 2021 года.
Гипогликемия у пациентов с диабетом: глюкоза крови ≤ 70 мг/дл (≤ 3,9

ммоль/л).
Гипогликемия у пациентов без сахарного диабета: глюкоза крови < 55

мг/дл с симптомами гипогликемии.
Триада Уиппла: помогает подтвердить диагноз гипогликемии

Низкий уровень глюкозы в кров
Признаки или симптомы, соответствующие гипогликеми
Облегчение симптомов при повышении уровня глюкозы в крови после
лечения
NB! Относительная передозировка инсулина на сегодняшний день

является наиболее частой причиной гипогликемии.
Клиническая картина
Сильно варьируется, но у большинства взрослых симптомы появляются,

когда уровень глюкозы в крови ниже прибл. 50 мг/дл (2,8 ммоль/л)
Порог симптомов особенно вариабелен у лиц с диабетом 1 типа и с

длительно существующим диабетом 2 типа из-за вегетативной
недостаточности, связанной с гипогликемией.
Рецидивирующая гипогликемия → изменения контррегуляторной

вегетативной реакции (снижение высвобождения адреналина) → более
низкий порог глюкозы, необходимый для запуска симптомов →
бессимптомная гипогликемия.
Начальным симптомом гипогликемии часто является спутанность

сознания.
Нейрогенная/автономная симптоматик
Повышенная симпатическая активность: тремор, бледность, тревога,
тахикардия, потливость и сердцебиение
Повышенная парасимпатическая активность: чувство голода,
парестезии, тошнота и рвота.
Нейрогликопеническа
Возбуждение, спутанность сознания, изменения в поведени
Усталост
Судороги, очаговые неврологические симптом
Сонливость → оглушение → ступор → кома → смерть
NB! Бета-блокаторы могут маскировать признаки гипогликемии.
Неотложная помощь
Пациенты в сознани
Пероральная глюкоза 15–20 г
Быстродействующие углеводы (например, таблетки глюкозы, конфеты
или фруктовый сок)
Пациенты с измененным неврологическим статусом (или нарушением

перорального приема пищи
Декстроза в/в: повторить через 15 минут, если гипогликемия
сохраняется; может потребоваться несколько доз
В/м глюкагон: если ни пероральный, ни внутривенный способы
введения глюкозы невозможны
Ожирение и метаболический синдром
Метаболический синдром - совокупность патологий, которые обычно

проявляются вместе и значительно повышают риск сердечно-сосудистых
заболеваний и сахарного диабета 2 типа.
Критерии метаболического синдрома: должно присутствовать ≥ 3 (т. е.

пациент либо диагностирован, либо получает лечение от этого состояния)
Инсулинорезистентность: уровень глюкозы натощак ≥ 100 мг/д
Повышенное артериальное давление: систолическое ≥ 130 мм рт.ст. и/
или диастолическое ≥ 85 мм рт.ст
Повышенные триглицериды: ≥ 150 мг/д
Низкий уровень ЛПВП (мужчины: < 40 мг/дл; женщины: < 50 мг/дл
Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 102 см у мужчин; ≥ 88
см у женщин)
Соотношение между ростом и весом человека оценивается с помощью

индекса массы тела (ИМТ)
Дифицит массы тела

<18,5 кг/м2
Норма
18,5-24,9 кг/м2
Повышенный вес
≥25-29,9 кг/м2
Ожирение 1 ст.
≥30-34,9 кг/м2
Ожирение 2 ст.
≥35-39,9 кг/м2
Ожирение 3 ст. ≥40 кг/м2
Клиника
Особенности ожирения и метаболического синдром

Увеличенная масса тела (относительно роста
Большая окружность живот
Высокое А
Усталость и плохая переносимость физических нагрузо
Скелетно-мышечная бол
Дерматологические проявления: черный псевдоакантоз, акрохордоны,
интертриго.
Связанные заболевани
Заболевания ЖКТ: желчнокаменная болезнь, неалкогольная жировая
болезнь печени, ГЭРБ, дивертикулез толстой кишки
Проблемы с психическим здоровьем: например, депрессия, тревога,
расстройства пищевого поведения
Подагра
Тактика
Цели лечени
Предотвращение заболеваемости и смертности за счет снижения
риска сердечно-сосудистых заболевани
Снижение массы тела
Модификация факторов риска путем снижения липидов,
артериального давления и глюкозы до физиологических значений.
Метод
Все пациенты: поощряйте изменения образа жизни и устраняйте
факторы, поддающиеся изменению
Адъювантная терапия (ингибиторы липазы, бариатрическая хирургия):
Индивидуальный подбор на основе ИМТ и сопутствующих
заболеваний
ИМТ ≥ 27 кг/м2 ПЛЮС сопутствующие заболевания, связанные с
ожирением: рассмотрите возможность применения препаратов для
снижения веса в качестве дополнительного лечения
ИМТ > 30 кг/м2 и тяжелыми сопутствующими заболеваниями
(диабетом, метаболическим синдромом): рассмотреть возможность
проведения бариатрической операции.
ИМТ ≥ 35 кг/м2 ПЛЮС сопутствующие заболевания, связанные с
ожирением ИЛИ ИМТ ≥ 40 кг/м2: показана бариатрическая хирургия.
NB! Изменение образа жизни, основное лечение метаболического

синдрома и ожирения, может привести к снижению веса, повышению
чувствительности к инсулину и уменьшению сердечно-сосудистых
факторов риска.
Непреднамеренные изменения массы

тела
Непреднамеренная потеря веса — непроизвольное снижение массы

тела (т. е. без применения определенных препаратов, включая тироксин и
диуретики, снижение потребления калорий или увеличение физической
активности) более чем на 5% от обычной массы тела в течение
определенного периода времени.
Причин
Злокачественные новообразования (рак легких, колоректальный рак
Эндокринопатия (гипертиреоз, гипокортицизм, сахарный диабет
Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, целиакия, болезнь
Крона, язвенный колит
Состояния с органной недостаточностью (ХОБЛ, почечная
недостаточность
Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ
Наследственные заболевания (муковисцидоз
Психические состояния (шизофрения, биполярное расстройство,
большая депрессия
Экзогенные факторы: злоупотребление психоактивными веществами
(никотиновая зависимость, употребление амфетаминов, кокаина).
Непреднамеренное увеличение веса — увеличение массы тела без

увеличения потребления калорий или снижения физической активности.
Причин
↑ Кортизол (синдром Кушинга, стресс, депрессия, тревога
↑ Грелин/↓ лептин (ассоциируется с бессонницей
↑ Инсулин (связанный с инсулиномой
↓ Гормоны щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, дефицит йода
↓ Гормон роста (инфекции, опухоли головного мозга
↑/↓ Эстроген (синдром поликистозных яичников, беременность,
пременопауза
Задержка вод
Асци
Хроническая сердечная недостаточност
Отек легки
Медикаменты:
а) Антидепрессанты (миртазапин)
b) Кортикостероиды (преднизолон)
c) Нейролептики (рисперидон)
d) Бета-блокаторы (лабеталол)
e) инсулин
f) Антитиреоидные препараты (метимазол)
Женские половые гормоны
Вырабатывается в яичниках и, в меньшей степени, в надпочечниках и

жировой ткани. Необходимы для развития первичных и вторичных
половых признаков, а также функции репродуктивных органов.
Эстрогены
Прогестерон
Клетки гранулезы яичнико У небеременных женщин:

Продукция Жировая ткан гранулезные клетки желтого тела.
Плацент У беременных женщи

Надпочечники До 10-й недели беременности:
желтое тело беременных
С 10-й недели беременности:
плацента (синцитиотрофобласт)
Пролиферация эндометри Эндометриальная железистая
↑ Возбудимость миометрия секреция и развитие спиральных
артери
Действие на Ингибирование пролиферации
матку эндометри
↓ Экспрессия рецептора
эстроген
↓ Возбудимость миометрия
↑ Производство ↓ Производство цервикальной

Действие цервикальной слизи слизи → сгущение
на шейку (облегчает проникновение цервикальной слизи
матки сперматозоидов) (предотвращение попадания
сперматозоидов в матку)
Развитие женских ↑ Температура тел
Действие вторичных половых Ингибирует секрецию
на другие признако гонадотропина
органы Формирование косте
Задержка воды и натрия
Гиперпродукция ↑ Риск рака эндометрия и

молочной желез
↑ Риск тромбоза
Прилив Бесплоди
Гипопродукция Атрофия молочных желе Преждевременные роды,
↓ Плотность костей и самопроизвольный аборт
вторичный остеопоро
Урогенитальная атрофия
NB! Ожирение увеличивает риск постменопаузального рака молочной

железы. Предполагается, что это связано с выработкой эстрогенов в
жировой ткани.
Менструальный цикл
Диагностика вторичной аменореи
Отсутсвие менструаций ≥3
циклов или ≥ 6 месяцев
Положительный бета-ХГЧ
Отрицательный
Проверить уровень Предшествующие

пролактина, ТТГ, ФСГ инфекции половых путей
или процедуры на матке
↑ Пролактин ↑ТТГ ↑ФСГ
Преждевременная
МРТ гипофиза Гипотиреоз недостаточность Гистероскопия
яичников
Гиперэстрогения
Состояние повышенного циркулирующего эстрогена
Этиологи
↑ Производство эстрогенов (из-за опухолей яичников, ожирения
Избыток эстрогена (из-за заместительной гормональной терапии
↓ Метаболизм и экскреция эстрогенов (при хронических заболеваниях
печени)
Клиника
Оба пола: эритема ладоней, паукообразные телеангиэктазии.
Мужчин
Гинекомасти
Атрофия яиче
Снижение либид
Эректильная дисфункция, бесплоди
↓ Волосы на теле (выпадение волос на груди, женский тип лобкового
оволосения)
Женщин
Нарушения менструального цикла
Увеличение груди и матк
Бесплоди
↑ Риск рака (например, рак эндометрия)
Гипоэстрогения
Состояние пониженного циркулирующего эстрогена
Этиологи
Менопауз
Недостаточность яичников: идиопатическая или вторичная по
отношению к основным заболеваниям (синдром Тернера, синдром
поликистозных яичников
Врожденный дефицит ароматазы (↓ ароматазы → ↑ андрогенов и ↓
эстрогенов
Гиперпролактинемия (например, при аденомах гипофиза, гипотиреозе
Агонисты ГнРГ
Клиник
Прилив
Головные бол
Снижение либид
Атрофия молочных желе
↓ Плотность костей и вторичный остеопоро
Урогенитальная атрофи
Диспареуния
Мужские половые гормоны
Андрогены играют ключевую роль в развитии и функционировании

мужской репродуктивной системы. Кроме того, они ответственны за
развитие массы скелетных мышц, плотность костей и эритропоэз.
Тестостерон Дигидротестостерон Андростендион Дегидроэпиандро-

стендион
Продукция Яички Кора надпочечников
Дифференциация Эмбриональная
придатков яичка, дифференцировка
семявыносящих полового члена и
протоков и мошонк
семенных Дифференциация
пузырько роста простаты
Развитие вторичных после полового
половых признаков созревани
(огрубление голоса, Рост волос по Субстраты в синтезе
рост полового мужскому типу: тестостерона и эстрогена
члена, скачок заставляет
Функции роста, рост кадыка, волосяные
акне фолликулы
Развитие скелетно- превращаться в
мышечной массы, терминальные
плотности костной волосы в
ткани, закрытие чувствительных к
эпифизарных андрогенам
пластинок (за счет областях (над
повышения верхней губой,
конверсии в подбородком,
эстрогены верхней частью
Сперматогене спины, груди)
Повышенное Повышенная
либид секреция сальных
Стимуляция желез
эритропоэза (↑
эритроцитов)
Гиперандрогени
Врожденная гиперплазия надпочечнико
Андрогенсекретирующие опухол
Дефицит 17α-гидроксилаз
Облысение по мужскому тип
Дефицит ароматазы
Гипоандрогени
Надпочечниковая недостаточност
Синдром нечувствительности к андрогена
Гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмана
Гипергонадотропный гипогонадизм (синдром Клайнфельтера
Дефицит 5α-редуктаз
Дефицит 17β-гидроксистероиддегидрогеназы III
Является одним из наиболее частых эндокринных заболеваний у женщин.

Характеризуется гиперандрогенией (которая в первую очередь
проявляется гирсутизмом, акне и иногда вирилизацией), олигоовуляцией/
ановуляцией и/или наличием поликистозных яичников.
Точная патофизиология неизвестна.
Сильная связь с ожирением → ↑ периферического синтеза эстрогенов из

жировой ткани и ↓ периферической чувствительности к инсулину
приводит к
Эпидермальная гиперплазия и гиперпигментация (acanthosis nigricans)
↑ Продукция андрогенов в клетках внутренней теки яичников →
дисбаланс между предшественниками андрогенов и образующимся в
результате эстрогеном, продуцируемым гранулезными клеткам
↑ Секреция ЛГ нарушает баланс ЛГ/ФСГ → нарушение созревания
фолликулов с образованием кист из-за отсутствия разрыва фолликула
и ановуляции/олигоовуляции → бесплоди
↑ Высвобождение предшественников андрогенов и ↑ Продукция
эстрогенов в жировой ткан
↑ Отсутствие противодействия эстрогену (недостаток прогестерона) во
время ановуляторных циклов → гиперплазия эндометрия → ↑ риск
рака эндометрия
Клиника
Роттердамские критерии
Диагноз СПКЯ у взрослых диагностируют на основании наличия как

минимум двух из следующих критериев после исключения других
эндокринологических состояний, например заболеваний щитовидной
железы, гиперпролактинемии
Олигоовуляция и/или ановуляци
Гиперандрогения (на основании клинических признаков или
лабораторных исследований): обследовать пациентов на наличие
признаков акне, алопеции и гирсутизма; получить лабораторные
исследования по мере необходимости.
Увеличение и/или поликистоз яичников на УЗ
Объем яичников ≥ 10 м
И/ИЛИ наличие множественных кистозных фолликулов размером 2-9
мм (вид жемчужной нити) в одном или обоих яичниках
Трансвагинальное УЗИ правого и

левого яичника
Оба яичника содержат множественные

анэхогенные субкапсулярные кисты с
видом «нитки жемчуга» (заштрихованы
зеленым) и задним акустическим
усилением (зеленые стрелки).
Отмечается относительное увеличение
стромальной ткани и толщины капсулы с
увеличением размера яичника (отмечено
зеленой линией). Это типичная находка
при синдроме поликистозных яичников.
Тактика
Рекомендации для всех пациенто

Поощряйте физические упражнения и здоровое питание
Целевой ИМТ < 25 кг/м2 (может снизить выработку эстрона в жировой
ткани
Обследуйте на сопутствующие заболевания и назначьте
специфическое лечение.
Пациентки, не планирующие зачатие
Для пациентов, которые не хотят забеременеть, терапевтические цели

заключаются в контроле нарушений менструального цикла и
гиперандрогении, лечении сопутствующих заболеваний и улучшении
качества жизни
Комбинированные оральные контрацептивы: лечение первой линии
при гиперандрогении и/или нарушениях менструального цикла.
Метформин: устраняет нарушения менструального цикла, улучшает
метаболические показатели и вес
Антиандрогены: противоречивая роль (спиронолактон, финастерид,
флутамид).
Пациентки, планирующие зачатие
Целями лечения пациенток, желающих забеременеть, являются лечение

сопутствующих заболеваний и индукция овуляции
Летрозол: терапия первой линии для индукции овуляци
Кломифен: альтернатива летрозол
Экзогенные гонадотропины: режим низких доз является терапией
второй линии для индукции овуляции (экзогенный ФСГ и человеческий
менопаузальный гонадотропин)
Метформин: может использоваться в качестве монотерапии второй
линии для лечения бесплодия.
Дополнительные вмешательства в области фертильност

Лапароскопическое бурение яичников - лапароскопическая процедура,
при которой ткань яичника уменьшается с помощью лазерного луча
или хирургической иглы, чтобы уменьшить ее объем и выработку
андрогенов.
Множественная
эндокринная неоплазия (МЭН)
МЭН1 МЭН2А МЭН2В
Мутация гена MEN1 Измененная экспрессия

(находится на протоонкогена RET →
Этиология хромосоме 11) → повышенная активность
измененная экспрессия тирозинкиназы
белка менина
Наследственность Аутосомно-доминантный
Основные Первичный Медуллярный рак щитовидной

проявления гиперпаратиреоз железы
(аденома
паращитовидной
железы)
Эндокринные опухоли Феохромоцитома (~ 40% случаев)

поджелудочной желез
Гастринома (наиболее
распространенная
инсулином Первичный Множественные
Дальнейшие VIPом гиперпаратир невриномы:
проявления Глюкагонома (редко еоз (~ 20–30% невромы
Аденома гипофиза: случаев) слизистых
чаще всего оболочек
пролактином (например, губ,
Карциноидные опухоли языка),
(~ 10–15% случаев ганглионеврома
Неэндокринные опухоли тоз кишечника)
(например, Марфаноидный
ангиофибромы, тип
коллагеномы, телосложения
менингиомы)
Паратиреоидэктоми Тиреоидэктомия, включая

Тактика Иссечение опухоли шейные лимфатические узл
поджелудочной желез Феохромоцитому следует
Транссфеноидальная сначала исключить (например,
операция по удалению путем измерения метанефринов
аденомы гипофиза в моче) или провести лечение до
операции
При феохромоцитоме:
адреналэктоми
При гиперпаратиреозе:
паратиреоидэктомия
Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -
оставить заявку на обучение

официальный сайт
медицинской школы Synapse
Мы Вконтакте
Мы в Telegram
ООО "СИНАПС" все права защищены (с)

эндокринология

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

эндокринология

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

эндокринология

Дизайн: Ольга Вайсер

Патологии эндокринной системы

Синдром неадекватной секреции антидиуритического гормона

Тактика при гипертиреозе

Узлы щитовидной железы

Рак щитовидной железы

Болезнь Педжета (деформирующий остоз)

Синдром Кушинга (гиперкортицизм)

Врожденная гиперплазия надпочечников

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Осложнения сахарного диабета

Ожирение и метаболический синдром

Непреднамеренные изменения массы тела

Женские половые гормоны

Диагностика вторичной аменореи

Мужские половые гормоны

Синдром поликистозных яичников

Множественная эндокринная неоплазия

Друзья! В данном пособии речь пойдет о системе, координирующей

Здесь мы собрали самые актуальные сведения о диагностике, тактике и

Благодарим Вас за доверие и выбор пособия!

Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -

оставить заявку на обучение

медицинской школы Synapse

ООО "СИНАПС" все права защищены (с)

гормоны секретирующую клетку сигналов осо енно важна б

гормоны дл достижени своих

ими еская природа

Стероидные Производные холестерина Тестостеро

Липофильные Д иффундируют ерез ч С тероидные гормон

эффекты с отсро енным ч

на алом (половые гормоны)

NB! Гидрофильные гормоны (например, катехоламины) хранятся в

Механизмы обратной связи

Секреция гормонов контролируется следующими механизмами обратной

Секреция гормонов железами внутренней секреции подавляет

Типы отрицательной обратной связи включают

Пример: передача сигналов гормонов щитовидной железы снижает

2. Положительная обратная связь

Секреция гормонов усиливает собственную выработку.

Пример: растяжение матки во время родовых схваток под влиянием

Диагностика эндокринных заболевани

a) Морфологические аномалии (УЗИ щитовидной железы)

b)Функциональные нарушения (сцинтиграфия щитовидной железы

Патологии эндокринной системы

Вторичные заболевания: вызваны нарушениями гипофиза (например,

Третичные заболевания: вызваны нарушениями гипоталамуса (например,

Заболевания эндокринных желез гипоталамо-гипофизарной оси

Соединен с гипоталамусом через ножку гипофиза (трубчатая структура

Состоит из двух основных частей

Передняя доля гипофиз

Задняя доля гипофиза: хранение/высвобождение АДГ и окситоцина

Промежуточный гипофиз: секреция меланоцитостимулирующего

На изображении видны скопления

Неадекватная выработка одного или нескольких гормонов передней доли

NB! Гипопитуитаризм становится симптоматическим при поражении более

В дополнение к вышеупомянутому дефициту гормонов у пациентов с

Симптомы вариабельны и зависят от дефицита конкретного гормона,

Общие симптомы: интраселлярные/параселлярные образования

Апоплексия гипофиза проявляется острым началом

Двусторонняя гемианопсия, диплопия (вследствие поражения ЧН III

Дефицит гормона рост