Cancerul colorectal 9. Гистопатологическая классификация злокачественных опухолей толстой
1. Этиопатогенез рака толстой кишки.
Рак толстой кишки – многофакторное заболевание.
 Пищевые факторы. Люди с диетой, богатой калориями, преимущественно
белками или липидами (особенно липидами животного происхождения), диетами с
низким содержанием кальция, повышают риск развития рака толстой кишки.
 Возраст. Риск развития после 50 лет.
 Генетические факторы: семейный медицинский анамнез (наследственно-
побочные предшественники).
Синдромы наследственного полипоза: предраковые состояния
Аденоматозный:
- при аутосомно-доминантной передаче синдрома Гарднера; синдром Олдфилда; - с кишки - из протокола.
аутосомно-рецессивной передачей синдрома Тюрко.Гамартоматоз – синдром
Пейтца-Егерса+ семейный аденоматозный полипоз (САП), сдр. Линч
 Хронические воспалительные заболевания толстой кишки:
- Болезнь Крона или язвенно-геморрагический колит с длительным течением
(более 10 лет)
 Масса тела. Люди с избыточным весом имеют повышенный риск развития CC. 
Употребление алкоголя.
 Курение.  Лучевая терапия органов брюшной полости и таза.
 Положительный личный анамнез по новообразованим, - рак яичников, рак
эндометрия или рак молочной железы.
2. Этиопатогенез рака прямой кишки - то же, что в вопросе 1.
3. Предраковые состояния толстой кишки
Колоректальные предраковые заболевания определяются как клеточные изменения, работоспособности, потеря аппетита. Функциональные нарушения: боли,
которые делают их более восприимчивыми к злокачественным новообразованиям,
но эти состояния все же не являются раком. Без лечения эти состояния
увеличивают риск развития колоректального рака.
Определяющими поражениями или предраковыми состояниями в развитии
колоректального рака являются полипы, которые представляют собой аномальные
поражения слизистой оболочки толстой кишки, которые, согласно последней
классификации ICM-O, могут иметь легкую дисплазию (низкая степень), что
означает, что клетки слегка аномальны и имеют тяжелую степень. дисплазия
(высокая степень), которая означает, что клетки выглядят очень ненормально, послабительных средств). o Чередование запора с диареей очень характерно для C.C.
структуре ближе к раковым клеткам.
1. Колоректальные полипы (по морфологии):
а. Тубулярная аденома – самый распр «Преимущество» - процесс превращения
аденоматозных полипов в колоректальный рак обычно занимает много лет (8-12), ситуация (стенотическое препятствие обеспечивает только эвакуацию жидкого
поэтому скрининг населения может диагностировать
б. Гиперпластический полип – наиболее «безобидный» вид полипов, с низким
риском малигнизации, но который обычно диагностируется эндоскопически и
удаляется при гистологическом исследовании.
в. «Зубчатая» или «зубчатая» аденома – имеет зубчатую конфигурацию, если они 4. Патологические смеси в кале (слизь, кровь, гной или их сочетание)
расположены. в правой половине толстой кишки имеют потенциал
злокачественности.
г. Воспалительный полип или псевдополип – обычно возникает у людей с
воспалительными колоректальными заболеваниями (колит, ректит, ХУН),
Воспалительные полипы являются доброкачественными
е. Ворсинчатая аденома (тубуловорсинчатая аденома) – ок. 15% полипов, имеет вид
более бахромчатых выростов (эндоскопически выглядит как «водоросли»,
подвижная, мягкая, хрупкая), Они представляют повышенный риск
злокачественного новообразования.
2. Наследственные колоректальные синдромы – представлены редкими
заболеваниями, протекающими как предраковые состояния колоректального рака.
Эти синдромы вызваны генетической мутацией, которая может передаваться от
родителей к детям.
а. Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) является
наиболее распространенным типом наследственного колоректального синдрома. В
толстой или прямой кишке развивается одиночный полип или несколько полипов,
которые в случаях, не связанных с синдромом Линча, становятся
злокачественными быстрее, чем полипы. Мутация гена MLH1 вызывает синдром
Линча.
б. Семейный аденоматозный полипоз (САП) – наследственная патология,
характеризующаяся колоректальными полипами (от нескольких десятков до
нескольких тысяч), которые неявно приводят к развитию колоректального рака. в о Размеры
3. Воспалительные процессы слизистой оболочки - неспецифический язвенный
колит (ЯК) - воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), Он также вызывает
хроническое воспаление слизистой оболочки кишечника. Воспалительные
заболевания кишечника также предраковые состояния, на фоне которых
появляются псевдополипы, а со временем может развиться злокачественный
процесс.
4. Предраковые состояния прямой кишки - то же, что в вопросе 3.
5. Макроскопические ростовые формы рака толстой кишки.
а) экзофит – полипоид; папилловидный; узловой, (чаще справа) б) эндофитно-
язвенно-инфильтративный,
в) инфильтративно-диффузный.
6. Макроскопические ростовые формы рака прямой кишки – вопрос 5.
7. Клинические формы рака толстой кишки
 Токсико-анемическая  Энтероколитическая Диспепсия  Окклюзионный 
Псевдовоспалительный  Опухолевый (атипичный)
Токсическая анемия
 Характерно для правой ободочной кишки
 Этих пациентов консультируют другие специалисты, а не онколог  На ранних
стадиях
Недомогание о общие слабости ..переутомление ..лихорадка
Энтероколики
o Клиника аналогична клинике колита, энтерита, дизентерии o Ощущение вздутия 18. Дифференциальный диагноз рака прямой кишки.
живота
o Запор, сопровождающийся диареей о полоскание кишечника o Боли в животе
различной интенсивности
Функциональные расстройства (диспептич)
- гнойная слизь – кровь анорексия , вздутие живота o вздутие живота в
эпигастральной области o тошнота срыгивание о периодическая рвота - Эти
признаки могут быть характерны и для других патологий органов брюшной
полости.
o Более характерно для опухоли левого отдела толстой кишки
o Несущественные тупые боли вначале без определенной локализации, позже
проходят в виде приступов o Упорные запоры со вздутием живота o Выраженная
перистальтика o Задержка газов и фекальных масс
o Наличие опухоли, которую можно обнаружить при пальпации. o Опухоль часто
пальпируется пациентами.
Псевдовоспаление На первый план выступают признаки воспалительного
процесса:
боль в животе о перитонеальные симптомы лихорадка увеличение лейкоцитоза и
ВСГ
Эту форму трудно диагностировать, и ее можно спутать с:
- острый аппендицит – панкреатит – паранефрит - Кишечные расстройства
отсутствуют
8. Стадирование рака толстой кишки по TNM.
Категория Т:
o Tx – первичная опухоль не может быть оценена
o T0 – нет признаков первичной опухоли
o Tis – карцинома in situ: внутрислизистая карцинома (инвазия собственной
пластинки, без распространения через
мышечная оболочка слизистой оболочки)
o Т1 – опухоль прорастает подслизистую оболочку не прорастаетсобственные
мышцы)
o Т2 – опухоль прорастает собственную мышечную оболочку
o Т3 – опухоль проникает через собственную мышечную оболочку в
околокишечную клетчатку.
o Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или прорастает или
прикрепляется к ее органам
прилегающие структуры.
 Т4а – опухоль прорастает висцеральную брюшину
 Т4b – опухоль непосредственно прорастает или прилегает к соседним органам
или структурам.
o Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
o N0 - без метастазов в регионарные лимфатические узлы
o N1 – 1 или 3 положительных регионарных лимфатических узла (опухоль в узле ≥ дистального абатмента под брюшинным канатиком.
0,2 мм) или любое количество опухолевых отложений со всеми
идентифицируемыми лимфатическими узлами.
 N1a – 1 региональный лимфатический узел положительный
 N1b – 2 или 3 регионарных лимфатических узла положительны
 N1c – без положительных регионарных лимфатических узлов, но с опухолевыми субтотальной колэктомии, за исключением тотального удаления ободочной и
отложениями
o N2 – 4 или более регионарных лимфатических узлов положительны
 N2a – от 4 до 6 регионарных лимфатических узлов положительны
 N2b – 7 и более регионарных лимфатических узлов положительные.
Категории М:
o М0 нет) o M1 – метастазы в одном или нескольких органах или отдаленных
местах или метастазы в брюшине.
 М1а – метастазы в одном органе или области, без метастазов в брюшину  М1b сопутствующей патологии (декомпенсация);
– метастазы в 2 и более органах или областях  M1c – метастазы присутствуют
только на поверхности брюшины или с метастазами в другие органы
20. Показания и противопоказания к хирургическому лечению прямой кишки.
кишки.
ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ПО AJCC 2018 – из лекции
o Аденокарцинома in situ
о Медуллярная карцинома
o Муцинозная карцинома (коллоидный тип > 50% внеклеточной муцинозной
карциномы) o Плоскоклеточная карцинома (эпидермоидная) o Аденосквамозная
карцинома
o Нейроэндокринная карцинома высокой степени злокачественности o
Недифференцированный рак o Карцинома, FAI
10. Гистопатологическая классификация злокачественных опухолей прямой
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И
АНАЛЬНОГО КАНАЛА
o Аденокарцинома – 92-97% всех злокачественных опухолей (G1- высокая
дифференцировка; G2- дифференцировка
умеренный; G3-редуцированная дифференциация)
о Муцинозная аденокарцинома
o Перстнеклеточный рак o Плоскоклеточный рак o Железисто-лоханочная
карцинома o Недифференцированный рак
o Неклассифицированная карцинома Редкие опухоли: o Злокачественный
карциноид о Злокачественная меланома
11. Клинические проявления рака толстой кишки.
Общие проявления: похудание, физическая астения, снижение физической
изменения кишечного транзита.
о Боли в животе: самый ранний симптом
Механизм - I) нарушается регуляция васкуляризации и иннервации и содержимое
слепой кишки забрасывается в подвздошную кишку, что приводит к спастическому
сокращению подвздошной кишки.
II) сопутствующий воспалительный процесс. o Нарушения кишечного транзита
o Первоначально наблюдается склонность к запорам. Запор прогрессивно
усиливается и не поддается применению препаратов (слабительных и
1. Опухоли слепой кишки с недержанием илеоцекального клапана - с самого начала
в виде упорного поноса могут быть и дизентериформными.
2. При нижних новообразованиях сигмовидной кишки - может быть такая же
кала). На поздних стадиях опухоль полностью перекрывает просвет толстой кишки
и появляется типичная картина кишечной непроходимости.
3. Кишечный дискомфорт. Проявляется: анорексиясрыгивание, иногда рвота
метеоризм (правые 64,3%, левые 34%)
12. Клинические проявления рака прямой кишки.
Специфическими для вопроса 11+ Для рака прямой кишки являются тенезмы,
наличие патологических выделений при дефекации и болей в случае локализации
опухоли в нижней 1/3 или при распространении процесса в более высокие места,
среднюю и верхнюю часть прямой кишки.
13. Рентгенологическая диагностика рака толстой кишки.
Ирригография – с контрастным веществом сульфата бария - лакуна (дефект
наполнения)
сегментарная жесткость , аперистальтизм . стеноз и полная остановка
контрастного вещества
+ двойное контрастирование (баритовая клизма + введение воздуха в кишечник)
Рентген брюшной полости
При обтурантных формах с кишечной непроходимостью. - растяжение всей колики
o появление уровней типа Клойбера
Рентгенография органов грудной клетки – для оценки распространения процесса
Нижняя лимфография Изотопная лимфография
14. Рентгенологическая диагностика рака прямой кишки - к вопросу 13.
15. Эндоскопическая диагностика рака толстой кишки.
1. Видеоколоноскопия с биопсией, фиброколоноскопия, колоноскопия
- Определение опухоли в любом сегменте толстой кишки
о Располоение
o Макроскопическая структура . узловатый .полипоидный .ворсинчатый. эндофит.
Экзофит. инфильтративный
2. Ректоманоскопия + биопсия
Исследование дистального отдела сигмовидной кишки.
3. Лапароскопия с биопсией.
4. Капсульная эндоскопия (PillCam Colon)
Капсульная эндоскопия проводится путем проглатывания небольшой таблетки
(26х11 мм), оснащенной одной или двумя видеокамерами, источником света,
аккумулятором и устройством, передающим радиочастотные волны.
Изобр ЖКТ - передаются на рабочую станцию.
16. Эндоскопическая диагностика рака прямой кишки - вопрос 15.
17. Дифференциальный диагноз рака толстой кишки.
Гранулематозный колит (Крона) Неспецифический язвенно-геморрагический колит
(КУН),
Ворсинчатые аденомы болезнь Гиршпрунга, Семейный полипоз,
Доброкачественные неэпителиальные опухоли: доброкачественные опухоли,
которые могут иметь субстрат роста в данной области: липома, фиброма, миома,
невринома, гемангиома и другие.
Практически все они протекают бессимптомно и выявляются самими больными
или во время профилактического контроля. В большинстве случаев они
безболезненны, без изменений слизистой оболочки (за исключением гемангиомы,
имеющей серый цвет).
Геморрой Анальная трещина Параректальные свищи Фиброзные полипы
Анальный папилли Аноректальный кондиломатоз Неспецифический язвенный
колит Синдром солитарной язвы (СЮС) болезнь Боумена Болезнь Педжета
19. Показания и противопоказания к хирургическому лечению толстой
кишки.Виды операций:
o Operații econome Радикальные операции o Паллиативные операции o
Расширенные и сложные операции
Радикалы (также могут быть паллиативными):
 Классическая правосторонняя гемиколонэктомия (HCED). (правую часть
ободочной кишки удаляют с лимфодиссекцией подвздошно-ободочного и
правоободочного бассейнов, с наложением терминального подвздошно-ободочного
анастомоза или с наложением терминальной илеостомы при острой окклюзии.
 Расширенная правосторонняя гемиколонэктомия (HCED): когда опухоль
расположена в печеночном изгибе или в правой части поперечно-ободочной кишки.
Отличие от классической состоит в лимфодиссекции и перевязке средней
толстокишечной артерии, при этом перевязывают и пересекают все ветви а.а.
верхний брыжеечный.
 Резекция поперечно-ободочной кишки показана при локализации опухоли в
среднем отделе поперечно-ободочной кишки, с лимфодиссекцией бассейна средней
толстокишечной артерии, с наложением терминально-терминального или латеро-
терминального анастомоза.  Левосторонняя гемиколонэктомия (HCES)
показана при расположении опухоли в левом медиолатеральном отделе поперечно-
ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке и
проксимальном отделе сигмовидной кишки, с лимфодиссекцией бассейна левой
верхней сигмовидной толстокишечной артерии, с применением термо -
терминальный или латеро-терминальный анастомоз. В случае недостаточной
подготовки кишки накладывают либо терминальную трансверзостому на
приводящую петлю, либо защитную трансверсостомию с формированием
тременолатерального анастомоза.
 Обструктивная резекция сигмовидной кишки показана при расположении
опухоли в области средней сигмовидной кишки с лимфодиссекцией сигмовидной
артерии до нижней брыжеечной артерии, но с сохранением верхней
прямокишечной артерии; с наложением терминально-терминального или
латеротерминального анастомоза (связывание предпочтительно на дистальной
петле). При недостаточной подготовке и изменениях стенки толстой кишки
применяют терминальную сигмостому с размещением дистального пучка вблизи
стомы для удобства на втором этапе закрытия стомы.
 Резекция дистального отдела сигмовидной и ректосигмы (Опеатия Хартмана)
показана при локализации опухоли в области дистального отдела сигмовидной
кишки и ректосигмы. В случае недостаточной подготовки и изменений стенки
толстой кишки накладывают терминальную сигмостомию с размещением
 Субтотальная колэктомия показана при множественном синхронном
первичном раке с поражением отделов толстой кишки с возможным
метастазированием в оба основных метастазирующих бассейна (верхний и нижний
брыжеечный).  Тотальная колэктомия практически не отличается от
прямой кишки до нижней 1/3 с илеоректальным анастомозом, путем формирования
резервуара из терминального отдела подвздошной кишки. Operaţii econome
Когда в процесс вовлекаются только слизистая и подслизистая оболочка, размеры
небольшие (1-2 см).
Противопоказания:
• Отсутствие согласия пациента на специфическое противоопухолевое лечение. •
Общее состояние, не позволяющее специфическое лечение; • Наличие выраженной
• Лабораторные показатели – выходят за допустимые пределы, достаточные для
проведения конкретного лечения.
ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ РЕКТОСИГМОИДИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (операция
Диксона)
Показания:
o супраампулярный рак o ректосигмовидный переход (опухоль расположена выше
12 см от анального отверстия)
Накладывают колоректоанастомоз «конец в конец».
Брюшно-промежностная или эндоанальная ректосигмовидная резекция по типу
Бэкона, Бэбкока, Насты, Мандаче и Чирикутэ.
Показания:
o ранние стадии (небольшие опухоли, не выходящие за пределы стенки прямой
кишки)
верхнее ампулярное место - на 8-12 см выше анального отверстия.
Абдомино-эндоанальную ректосигмовидную резекцию выполняют с сохранением
сфинктеров и транссфинктерным опусканием проксимального отдела ободочной
кишки.
 Абдоминально-промежностное удаление прямой кишки в один момент (операция
Кеню-Майлса или ампутация прямой кишки) Показания: рак средней, нижней и
верхней ампулы . эндофитная форма роста
Операция Гартмана или обструктивная резекция прямой кишки из абдоминального
доступа.
Оставление культи прямой кишки с образованием заднего прохода против
природы на культе сигмовидной кишки
21. Радикальные операции при раке толстой кишки - вопрос 19.
22. Радикальные операции при раке прямой кишки - вопрос 20.
23. Паллиативные операции при раке толстой кишки.
1. С наложением стомы на толстую кишку
Классическая цекостома или аппендикокостомия показана при распространенном
раке восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба и правой части поперечно-
ободочной кишки.
Трансверсо-билюминальная стома показана при распространенном раке
поперечно-ободочной кишки, расположенном справа и до анального канала.
Двулюминальная сигмостомия показана при распространенном раке дистального
отдела сигмовидной, ректисигмовидной и прямой кишки до анального канала.
2. С наложением илеостомы
Двулюминальную илеостому применяют при распространенном раке слепой
кишки, клапана Баухини и всех локализаций при наличии диффузного
канцероматоза и невозможности наложения какой-либо другой стомы.
3. Без наложения стомы на толстую или подвздошную кишку (в обход).
Показана при распространенном местном процессе, при невозможности резекции
пораженного участка.
Поперечный илеоанастомоз показан при неоперабельном распространенном
локальном раке слепой кишки и клапана Баугини, восходящей ободочной кишки,
печеночного изгиба и правой половины поперечно-ободочной кишки.
Илеосигмоанастомоз показан при неоперабельном распространенном локальном
раке слепой кишки и клапана Баухини, восходящей ободочной кишки, печеночного
изгиба, поперечной ободочной кишки, печеночного изгиба и нисходящей
ободочной кишки.
Трансверзо-сигмоанастомоз показан при неоперабельном распространенном
местном раке правой половины поперечно-ободочной кишки, печеночного изгиба
и нисходящей ободочной кишки.
24. Паллиативные операции при раке прямой кишки.
Надпочечная колостома: Наложение толстокишечной стомы (со срединной
лапаротомией или без нее)
Цекостома (аппендицекостома)-5%, Трансверсостомия -25%, Сигмостомия - 70%
25. Послеоперационные осложнения рака толстой кишки и их лечение.
о КРОВОТЕЧЕНИЕ o ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ, СТЕНКИ ВЛАГИНА
o ГНОЙНЫЕ ПРОЦЕССЫ о ФЛЕГМОАН АБСЦЕСС о ПЕРИТОНИТ o
РАСШИРЕНИЕ АНАСТАМОЗА. ФИСТУЛА. о ТРОМБОЗ o ТРОМБОЭМБЛИИ o
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
26. Послеоперационные осложнения рака прямой кишки и их лечение –
вопрос 25.
27. Показания и противопоказания к химиотерапевтическому лечению рака
толстой кишки.
Показания к химиотерапии:
 В сочетании с лучевой терапией в предоперационном периоде в I, II, III стадиях;
послеоперационном периоде;
 В качестве вспомогательного лечения на II, III стадиях (6 циклов); В
запущенных формах;
 В рецидивирующих формах; У больных с внутриартериальными метастазами в
печени; У больных с метастазами в печень — внутрипеченочная
химиоэмболизация; В качестве вспомогательного лечения после метастазэктомии
в печени или легких; В качестве неоадъювантного лечения при метастазах в
печень.
Противопоказания к химиотерапевтическому лечению:
 Отсутствие морфологической верификации заболевания; Общее состояние, не
позволяющее специфическое лечение;
 Наличие выраженной сопутствующей патологии (декомпенсация);
Лабораторные показатели – выходят за допустимые пределы, достаточные для
проведения специфического лечения; Отсутствие согласия пациента на
специфическое противоопухолевое лечение.
Применяемые препараты (в различных комбинациях): Капецитабин, Оксалиплатин,
Иринотекан, Бевацизумаб, Цетуксимаб и др.
28. Радиотерапевтическое лечение рака прямой кишки.
 Программа предоперационной лучевой терапии (DSF 20 Гр) в сочетании с
большими фракциями 4 или 5 Гр
 Послеоперационная лучевая терапия показана в случае неоперабельной ПР
(T4N0M0 и T4N1-3M0) ПР и ОСА и проводится в течение 2-3 недель после
операции, во время которой полезно интраоперационно отграничить
металлические зажимы (если возможно) границы, которые будут подлежать
лучевой терапии.
Лучевую терапию проводят однократно на очаг в дозе 2 Гр ежедневно до
суммарной дозы 50-60 Гр.
29. Осложнения химиотерапевтического лечения рака толстой кишки и их
лечение.(радио такое же)
о - усталостьо- выпадение волосо - тошнота и рвотао – диарея о - потеря аппетита-
поражения слизистой оболочки полости рта о - предрасположенность к
инфекциямо - периферическая нейропатияo - проблемы с когнитивными
способностями и памятьюо -кровоизлияния
● greaţa (Ondasetron se administreaza inainte de chimio),●
vărsăturile( metoclopramid),● constipaţia( Eurolax) sau diareea( Loperamid) (dereglări
de scaun),● stomatita,● anemia,● trombocitopenia(Dexametazon),● leucopenia asociată
cu complicaţii infecţioase,● alopecia (cădărea părului) etc.
Общие рекомендации во время лучевого лечения
● Важно, чтобы пациент ежедневно потреблял как можно больше жидкости.
Например: вода, чай, кофе, фруктовый сок, суп.
● Пациент должен питаться регулярно и максимально здорово. Больному
рекомендуется принимать пищу несколько раз меньшими порциями. При
некоторых видах облучения радиотерапевт может назначить специальную диету
для уменьшения побочных эффектов.
● Важно соблюдать личную гигиену. Пациент будет регулярно мыть обработанную
кожу мылом без отдушек или детским мылом.