Хронический остеомиелит

Доц. Дручкова С.Л.

 Критерии выздоровления при ОГО
• Клинико-лабораторное благополучие
• Полное отсутствие на рентгенограммах
деструктивного процесса в кости
Критерии перехода в хроническую
стадию
• наличие рубцов и гнойных свищей

• рентгенологические признаки
перенесённого деструктивного процесса
в кости (наличие остаточной полости,
остеосклероза, остеопороза, секвестров)
У 10-30% больных с острым
гематогенным остеомиелитом
заболевание переходит в
хроническую стадию
Частота хронического остеомиелита
в зависимости от возраста

7%
10%
1-3 года
52%
4-6лет
31%
7-10 лет
11-14 лет
 хронический остеомиелит

• наиболее часто поражает кости нижней

конечности – 75-78%

• 80-85% пациентов школьного возраста

 ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
три обособленные формы хронического остеомиелита:

I. Вторичный хронический остеомиелит,

возникающий как следствие перенесенного
острого гематогенного остеомиелита

II. Первично-хронический: атипичные формы

остеомиелита, характеризующиеся вялым
течением воспалительного процесса в кости

III. Хронический остеомиелит, возникающий после

травматических повреждений (в т.ч.
огнестрельных ранений)
 СТАДИЙНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА

1. Острая – до 2- 4 недель
2. Подострая – от 2-4 недель до 2-4 месяцев
(патологический процесс останавливается и
подвергается обратному развитию и приводит к
выздоровлению либо переходит в хроническую
стадию)
3. Хроническая – после 4 месяцев с момента
заболевания и далее не ограничивается
временным интервалом
• Клинические проявления и диагностика
хронического остеомиелита зависят от
объёма деструкции кости, наличия
осложнений (патологический перелом,
вовлечение в процесс сустава), и свищей
• Вне периода обострения состояние больных
может быть вполне удовлетворительным,
местные проявления отсутствуют
 Клинические проявления обострения
хронического остеомиелита
• боли в поражённой конечности
• повышение температуры тела
• нарастающие симптомы интоксикации
• местные проявления: в области старых
рубцов или в новом месте появляется
отёк, инфильтрат, покраснение кожи
• открываются свищи или из свищей вновь
начинает выделяться гной, количество
которого может увеличиваться
• функция конечности нарушается
• расстройства функции почек и печени
• дефицит массы тела и объема
циркулирующей крови
• анемия, гипо- и диспротеинемия
• нарушение иммунитета.
• метаболические нарушенияе в
органической основе костной ткани и
изменения клеточных и гуморальных
факторов иммунитета.
• заболевания протекает на фоне
значительного нарушения тиреоидной
функции щитовидной железы.
 Анализы крови при обострении
хронического остеомиелита

• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

• токсическая зернистость нейтрофилов
• снижение числа лимфоцитов
• снижение гемоглобина и числа
эритроцитов
• анизо- пойкилоцитоз, гипохромная
анемия
• увеличение СОЭ
Диагностика хронического остеомиелита

• рентгенологическое исследование
имеет первостепенное значение для
определения локализации и
протяженности очага поражения
• Особенно ценна томография.
• У всех больных со свищевой формой
показана фистулография.
 Рентгенологическая картина
хронического остеомиелита

остеопороз остесклероз

остеолизис
 Дифференциальная диагностика
туберкулеза кости с ХО
• 1) локализация процесса при туберкулезе
— эпифизы трубчатых костей и тела
позвонков;
• 2) остеопороз с мелкими секвестрами, а
также отсутствие продуктивной реакции со
стороны периоста при туберкулезе;
• 3) чередование остеопороза с явлениями
остеосклероза при остеомиелите
 Атипичные формы
хронического остеомиелита
(причина развития - низкая
.
вирулентность микробов при высокой
реактивности организма)

Альбуминозный
Абсцесс Броди
остеомиелит Оллье

Склерозирующий
Антибиотический
Остеомиелит Гарре
остеомиелит.
 Абсцесс Brodie
• Чаще встречается у мальчиков и
локализуется преимущественно в
метафизе длинных трубчатых костей
• Типичным и любимым местом гнойника
являются кости, образующих коленный
сустав, большеберцовая кость
поражается в 80% случаев
• В близлежащем суставе может
возникать "дружественный" синовиит
Абсцесс Броди (B.C. Brodi 1828)
Склерозирующий остеомиелит Garre
• Чаще поражает диафиз и метадиафиз
бедренной и большеберцовой костей.
• При этой патологии отмечается утолщение
кости, уплотнение параосальных мягких
тканей, мышц
• Кожа, как правило, не меняется
• Рентгенологически отмечается
воронкообразное утолщение кости на
принципе плотного гомогенного склероза,
костно-мозговой канал резко сужен. Очень
редко на фоне склероза могут находиться
ячейки деструкции и маленькие секвестры. 
Склерозирующий остеомиелит
(описан – C. Garre (1893)
Альбуминозный остеомиелит
(изучен и описан L. Ollier в 1864 г.)
 ослабленная флора не может
превратить имеющийся в начале
воспаления богатый белками экссудат
в гной
 высеивается чаще стафилококк, редко
стрептококк или другой микроб
 обычно локализуется в бедренной
кости
 при развитии деструкции
сопровождается выраженной
экссудативной реакцией в
параоссальных тканях
 очаг воспаления располагается во
внутренних отделах кортикальной
пластинки с формированием
центральных секвестров; при
наружной его локализации в процесс
вовлекается надкостница (В.И.
Стручков, 1972)
 Антибиотический остеомиелит
(термин предложен С.Г. Попкировым, 1958)  

• Разворачивается как следствие вялого течения

патологического процесса на фоне массивной
пролонгированной общей антибиотикотерапии.
• Болезнь характеризуется несоответствием
клинической и рентгенологической картин: при
почти бессимптомном локальном клиническом
течении рентгенологически определяются
манифестовани деструктивно-пролиферативные
тотальные или субтотальные изменения
пораженной кости, вплоть до образования крупных
секвестров.
 Антибиотический остеомиелит

 в лабораторных анализах – умеренный

лейкоцитоз, увеличение СОЭ
 процессы экссудации, разрушения и
пролиферации не выражены
 периостальная реакция незначительна
или отсутствует
 на операции – отсутствие выраженной
секвестральной капсулы и грануляций
 деструктивные процессы явно
преобладают над регенеративными
Лечение хронического остеомиелита
комплексное
объем зависит от:
• фазы заболевания
• распространенности процесса
• наличия осложнений и
сопутствующих изменений со
стороны паренхиматозных органов
 В фазу обострения
• Влияние на микро- и макроорганизм мало
чем отличается от характера терапии
острой стадии.
• Влияние на очаг воспаления в фазу
обострения предусматривает
декомпрессию внутрикостного гнойника
• Антибиотикотерапию, дренирование
поднадкостничной и межмышечной
флегмон, санацию свищей.
• К хирургическому вмешательству
прибегают после стихания
воспалительных явлений

• Хирургическому лечению
подлежат все виды хронического
остеомиелита - как первично-, так
и вторично-хронические варианты
течения. 
 Хирургическое вмешательство
предусматривает: 

1. Радикальную некрэктомию (удаление

всех нежизнеспособных тканей:
секвестров патологических грануляций,
избыточного склероза, свищей). 
2. Интраоперационную санацию
пораженного сегмента (промывание
антисептиками, обработка С02-лазер). 
3. Множественные перфорации
остаточных костных стенок в случае их
выразительного склероза и пластика
остаточных костных полостей
аутоспонгиозою
Лечение хронического остеомиелита
ДВЕ ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

 ликвидация гнойно-воспалительного
процесса в костной ткани и создание
оптимальных условий для её
регенерации
 восстановление полноценной
анатомофункциональной костной
трубки
 консервативная терапия =
предоперационная подготовка
• направлена по трем звеньям: воздействие
на макроорганизм, на микроорганизм и на
местный очаг.
• Высокая эффективность применения
антибиотиков значительно улучшает исходы
при консервативном лечении и уменьшает
необходимость операций
• Иммобилизация, проводимая с первых же
дней заболевания, способствует
ограничению процесса, уменьшает боли и
улучшает общее самочувствие больного
 Критериями подготовленности
больного к операции являются:
• улучшение самочувствия;
• увеличение массы тела: нормализация
температуры;
• исчезновение отечности вокруг свища;
• прекращение гнойного отделяемого из
свища;
• нормализация лабораторных данных.
• При определении сроков оперативного
вмешательства рекомендуется
придерживаться не конкретных
временных критериев, а выжидать
формирование секвестральной капсулы
и четко выраженной демаркации
секвестра. В среднем это продолжается
от 3 до 6 месяцев
 Показания к операции:
• 1) повторные рецидивы заболевания;
• 2) длительно существующие свищи;
• 3) остеомиелитические полости,
окруженные выраженным склерозом,
которые могут поддерживать
гноетечение и существование свища;
• 4) сформированные секвестры;
• 5) очагово-некротические формы
(абсцесс Броди);
• 6) гнойные затеки в мягких тканях.
 Секвестрэктомия включает
четыре момента:
1) удаление из остеомиелитического очага
некротических тканей, секвестров, гноя,
грануляций;
2) удаление склерозированной стенки
секвестральной капсулы до появления
четко кровоснабжаемых участков кости;
3) вскрытие костномозгового канала и
раскрытие его просвета ниже и выше
очага поражения;
4) обработка остаточной полости с
пластикой лоскутом мышцы.
• У детей рекомендуется использовать
заполнение остаточной костной полости
гемопломбой по Шеде.
• При больших дефектах кости прибегают
к пластике аутокостью, ксенокостью.
• При патологических переломах,
псевдоартрозе, дефекте кости
используют метод Г. А. Илизарова.
 Выводы:
 при лечении ХО следует отдать
предпочтение активной хирургической
тактике, которая должна быть
дифференцированной, зависеть от вида и
клинического течения заболевания
 предпочтение необходимо отдавать более
радикальным реконструктивным и
пластическим оперативным вмешательствам
направленным на полную ликвидацию
воспалительного процесса, восстановление
анатомо-функциональной целостности
кости, уменьшение сроков реабилитации,
снижение риска инвалидизации