ACALAZIA

ESOFAGULUI

Baboi Diana
M1726
Ахалазия пищевода– нейрогенное
заболевание
нижнего пищеводного сфинктера,
при котором он полностью или
частично теряет способность к
расслаблению в процессе глотания
пищи
Этиология и патогенез.
Этиологические факторы неизвестны, но предполагают следующие
• дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения,
конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода,
• рефлекторная дисфункция пищевода,
• инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего
пищеводного сфинктера.

Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное

напряжение.

Важное значение имеет функциональное состояние нижнего пищеводного

сфинктера. У здоровых людей в покое он находится в состоянии тонического
сокращения, а после акта глотания расслабляется. При ахалазии кардии изменяются
тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку
перистальтических сокращений появляются непропульсивные волны, к ним
присоединяются сегментарные сокращения стенки.

Пища долго задерживается в пищеводе →длительный застой пищи, слюны и слизи в

пищеводе → расширение его просвета, → эзофагит и периэзофагит, что усугубляет
нарушения перистальтики
Клиника
• Дисфагия - это наиболее ранний и постоянный симптом ахалазии кардии,
важные особенности:
- затруднение в прохождении пищи спустя 2-4 секунды от начала глотания;
- задержка пищевого комка ощущается больным в грудной клетке; пр
- возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи
• регургитация
• Боль, ощущение давления за грудиной, может отдавать в межлопаточную
область,
шея, нижняя челюсть.
• Гиперсаливация, отрыжка, симпатотония.
Физикальные критерии:
- при запущенных стадиях АК отмечается
дефицит массы тела (вплоть до
кахексии).
Стадии
I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода).
II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см).
III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным
расширением пищевода (> 5 см).
IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой
элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости ( S- образная
деформация пищевода )+ осложнения: стеноз сердца, расширенный
пищевод, атонический, эзофагит с участками
некроз, кровотечение, перфорация, дивертикулы, медиастинит,
карцинома, сдавление n. vagus и v.cave superioare, аспирационная
пневмония, состояние дефицита
Диагностика

Лабораторные критерии:
1) общий анализ крови – норма, в случаях поздней диагностики или наличия
осложнений: анемия или гемоконцентрация, лейкоцитоз;

2) биохимический анализ крови: (общий белок и его фракции, мочевина,

креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза) без особенностей, в случае
поздней диагностики: гипо- и/или диспротеинемия, увеличение креатинина,
мочевины, гипогликемии, нарушение КЩС.
• Рентгенологическое исследование пищевода с
барием - коническое сужение в области SEI,
расширение, удлинение пищевода (S-образная форма),
задержка пищи в пищеводе. Тест с нитроглицерином
положительный.
• Эндоскопическое обследование - расширенный
пищевод, признаки эзофагита
• Манометрия - позволяет объективировать
двигательные нарушения пищевода, определяет тонус
нижнего пищеводного сфинктера.
При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование
выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет
предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода

предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей,
которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне
туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия.
Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру терминального
отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного
отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соответствующий

анамнез (больной указывает, что дисфагии предшествовал факт приема внутрь кислоты,
щелочи или др. химического или термического агента случайно или суицидальной
целью) и рентгенологическая картина (сужение воронкообразной формы с гладкими
контурами.).
Лечение

Цели лечения:
- цель консервативного лечения АК: устранение дисфагии путем
медикаментозного угнетения повышенного тонуса кардии;
- цель эндоскопического лечения АК: инструментальное (баллонная
кардиодилатация (БКД), пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ),
стентирование) или лекарственное (инъекция ботулинового токсина А (БТА) в
мышцы НЭС, эндоскопическая склеротерапия) расширение кардии;
- цель хирургического лечения АК – восстановление проходимости кардии
путем видеолапароскопической или открытой эзофагокардиомиотомии (ЭКМ),
резекции рубцово-измененного пищеводно-желудочного перехода или экстирпации
пищевода (IV стадия АК), при неоперабельности больных (IVстадия АК с
кахексией) наложение гастростомии.
 Эндоскопическое
Медикаментозное
• Для расслабления нижнего сфинктера -
nitrați (isosorbit dinitrat) și blocante de
calciu (Nifedipin, Verapamil). Nifedipin-
ul se administrează cu 15-60 minute
înainte de mese, în doze de 10-20 mg,
sublingual
• Денутриция- >энтеральное питание, а
если кахексия - парантеральное
• эндоскопическая БКД и пероральная
эндоскопическая миотомия (ПОЭМ)
являются методом выбора для лиц
старше 40 лет без тяжелых
сопутствующих заболеваний
• эндоскопическое стентирование
(протезирование) показано больным в
IV стадии патологии как этап
предоперационной подготовки.
 Хирургическое
лечение
Показания для плановой операции:
1) наличие диагностированной АК I-IVстадий;
2) случаи неэффективности или рецидивирования
заболевания после медикаментознойи/или
эндоскопической коррекции;
3) после эндоскопическогостентирования IVстадии
АК, как этап предоперационной подготовки
Противопоказания к операциям
4) сердечно-сосудистая недостаточность III-IV
степени;
5) тяжелые формы сопутствующих заболеваний
(декомпенсированный сахарный диабет,
обострение язвенной болезни, врожденные и
приобретенные пороки сердца с декомпенсацией,
декомпенсированная дыхательная
недостаточность);
Виды хирургического вмешательства:
• открытая или видеолапароскопическая ЭКМ по
E. Heller;
• открытая или видеолапароскопическая ЭКМ по
E. Heller c передней фундопликацией по Dor;
• открытая или видеолапароскопическая
резекция кардии с эзофагогастропластикой;
• открытая, видеоассестированная или
видеолапароскопическая экстирпация
пищевода с гастропластикой по Черноусову
или по Lews;
• эндоскопическая или видеоассестированная
гастростомия (при неоперабельности больных
с IVстадей АК).
 СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ