Интерстициальные нефропатии.

Инфекция мочеиспускательного канала

Интерстициальные нефропатии

Определение

ИН представляют собой почечные заболевания, при которых преобладают очаги поражения в

почечном интерстиции, с которыми в дальнейшем связаны тубулярные изменения, с сохранением
целостности клубочков и внутрипочечной сосудистой сети.

Эволюционная классификация

- ИН острый

- ИН хронических

————

Острая интерстициальная нефропатия (ОИН)

Определение

Это острые заболевания почек, которые обычно возникают на нормальных почках, реже они
возникают на фоне ранее существовавших поражений почечной паренхимы (гломерулярных или
почечно-сосудистых), причем исходное поражение является интерстициальным

————

Эпидемиология ОИН

• Заболеваемость ОИН в последние годы увеличивается, в частности, в связи с воздействием

растущего количества нефротоксических веществ (лекарственные препараты, промышленные
токсические вещества),
• ОИН было одной из причин острого повреждения почек (ОПП), обычно обратимого.

• У пациентов с острым повреждением почек неопределенной этиологии, которым проводится

биопсия почки, доля AIN составляет 15%.

•ОИН встречается в любом возрасте, с максимальной распространенностью в возрастном

десятилетии 50-60 лет.

———-

Этиология ОИН

в порядке частоты:

• повышенная чувствительность к лекарствам

• инфекции:

- острый пиелонефрит (инфекционный агент идентифицируется в интерстиции почек)

- системная инфекция - бактериальная, вирусная, паразитарная, грибковая

• иммунологические заболевания (СКВ, синдром Гудпасчера, острое отторжение почечного

трансплантата, синдром Шегрена, саркоидоз

• неизвестные причины (идиопатическая НИА)

———-

Патогенез ОИН

• иммунитет

- после воздействия наркотиков (НИА пост-

лекарственный)

- иммунологические заболевания (иммунологическая НИА) - системные инфекции

• Инфекционный

- острый бактериальный пиелонефрит.

———-

Диагностика ОИН

• олигурическое острое повреждение почек (ОПП) или с сохраненным диурезом;

• клиническая триада: лихорадка, сыпь и артралгия с внезапным началом встречается в 1/3 случаев
постлекарственной НИА;

• возможна двусторонняя поясничная боль (растяжение капсулы почки из-за интерстициального

отека);

• активный мочевой осадок: лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры, возможно, бактериурия (при

инфекционной НИА)

————

Биопсия почки при ОИН

• считается «золотым стандартом» диагностики НИА, используется редко

• Показания для пункции почечной биопсии у пациентов с ОПП, вероятно, вызванной НИА:

- определенная постлекарственная НИА с легкой ОРЛ, при которой после 10 дней отмены
инкриминируемого препарата динамика неблагоприятная (обострение ОРЛ);
- у всех пациентов с постмедикаментозной ОИН и ОПП, нуждающихся в остром гемодиализе, для
исключения других причин ОПП(острое повреждение почек) и оценки отдаленного развития

———-

Гистопатологический аспект ОИН

• интерстициальный воспалительный инфильтрат ПЯЛ (больше при инфекционном ОИН), лимфоциты,

эозинофилы (при постлекарственном ОИН), плазматические клетки;

• поражение канальцев часто и различной степени выраженности;

• интерстициальный фиброз и канальцевая атрофия отсутствуют;

• почечные гломерулярные и сосудистые поражения отсутствуют (за исключением коллагенозов и

васкулитов).

———-

Этиологические формы ОИН :

*Лекарственная

*Инфекционная

*Иммунологический

*Идиопатическая

————

НИА наркотики

Класс наркотиков:
*Антибиотики и противомикробная химиотерапия

*Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Чаще используют:

*Амоксициллин Оксациллин Котримоксазол *Цефалоспорины Изониазид Рифампицин

*Ципрофлоксацин

*Диклофенак Ибупрофен Кетопрофен *Индометацин Фенилбутазон Пироксикам

Реже используется:

*Напроксен Нифлумовая кислота Мелоксикам Дифлунисал Толметин

*Penicilina Meticilina Carbenicilina Polimixina B Vancomicina

———-

*Diuretice-

Furosemid

Indapamid

Hidroclorotiazida

Triamteren

*Blocante ale receptorilor H 2 şi ale pompei de protoni (gastrice):

Ranitidina

Famotidina

Omeprazol

Lansoprazol

Cimetidina
* Diverse:

Allopurinol

Metil dopa

Fenobarbital

Azatioprina

Carbamazepina

Diltiazem

Captopril

Clofibrat

Fenofibrat

Saruri de aur

Warfarina

Propranolol

————-

Диагностика лекарственной ОИН(1)

• Бессимптомная ОРЛ (задержка азота у больных ОРЛ с сохраненным диурезом) или ОРЛ с
неспецифическими симптомами (олигурия, физическая астения, тошнота, рвота).

• классическая триада клинического диагноза НИА: лихорадка, макуло-папулезная сыпь на туловище

и проксимальной области конечностей, артралгии с внезапным началом, только у трети больных

• вызывающий воспоминания клинический контекст (обычно после недавнего приема в течение 3–21
дня препарата, который, как было показано, вызывает НИА)

———-
Диагностика лекарственной НИА (2)

При суммарном исследовании мочи выделяют:

• лейкоцитурия, связанная с лейкоцитарными цилиндрами

• гематурия ниже лейкоцитурии,

• сниженная протеинурия (тубулярная),

• эозинофилурия (неспецифическая, встречается также при простатите, карциноме мочевого пузыря и

др.).

Протеинурия /24 ч не превышает 1 г, с преобладанием бета-2-микроглобулина (маркер канальцевого

повреждения).

В сыворотке растут:

- количество эозинофилов, уровень IgE

- продукты задержки азота (мочевина, креатинин и мочевая кислота).

—————

Диагностика лекарственной НИА (3)

• Ультразвуковое исследование почек не дает визуализирующих данных, характерных для НИА, но

позволяет исключить обструктивные причины ОРЛ.

Выделяются почки нормальных или увеличенных размеров, с повышенной эхогенностью, стиранием

границы между корковым и мозговым веществом.

• Сцинтиграмма почек с галлием 67 позволяет дифференцировать NIA (почки захватывают

радиофармпрепарат) от острого тубулярного некроза (отсутствие захвата галлия 67 на уровне почек).

• Биопсия почки (используется редко) подтверждает диагноз

————

Инфекционная НИА

• Острый пиелонефрит (ОПН)

• НИА вследствие системной инфекции

———

Острый пиелонефрит (ОПН)

• Определение: острая нефропатия, характеризующаяся инфекцией интерстициальной ткани и

почечной лоханки.

• Классификация ПНА по наличию благоприятных факторов:

▪ Неосложненный АПН (благоприятных факторов нет);

▪ Сложная ПНА – с благоприятными факторами

———-

Благоприятные факторы ИМП (1)

1.Местный (почечно-мочевой)

• камни в почках и мочевом пузыре

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс, маневры

инструменты мочевыводящих путей (обследование

уретры, эндоскопические исследования)

• супра/субвезикальная обструкция

• врожденные внутрипочечные аномалии

(поликистоз почек) или приобретенные (интерстициальная нефропатия, папиллярный некроз)

2.Общий (внеурочный)

• сахарный диабет

• беременность

• иммунодепрессия (неоплазия, хроническое заболевание

почка)

• женский пол

• крайний возраст (дети/пожилые).

———-

симптоматика ПНА

▪ внезапное начало от нескольких часов до 1-2 дней;

▪ инфекционный синдром (лихорадка, озноб, потливость, головная боль,

миалгии, артралгии, головокружение, тошнота, рвота);

▪ Боль в пояснице (одно- или двусторонняя) тупая или, реже, коликативная;

▪ кистозный синдром (жжение при мочеиспускании, поллакиурия, дизурия, мутная моча);

———-

Объективный экзамен в PNA

пальпация:

- чувствительность в пояснице,

- болезненные мочеточниковые точки,

- болезненность реберно-мышечных и реберно-позвоночных точек;

• при перкуссии поясницы: положительный маневр Джордано;

• сердечно-сосудистые проявления: тахикардия, соответствующая лихорадке, нормальное или
незначительно пониженное артериальное давление;

• признаки обезвоживания (вызванные лихорадкой): сухой язык, стойкие кожные складки.

————

Формы ПНА

Серозный

• Апостема – острый гнойный процесс с образованием множественных пустул (апостемы), особенно в

корковом слое

• Карбункул почки – ограниченный гнойный процесс, формирующийся на ограниченном участке

коркового вещества почки, характеризующийся сочетанием ишемии, некроза и гноя.

• Почечный абсцесс – возникает при тяжелом воспалительном процессе в паренхиме почки, с

последующим ее разрушением, при впадении апостемы или разрушении почечной язвы.

—————

ПНА. Дифференциальный диагноз

• острый панкреатит

• острый холецистит

• острый аппендицит

• острый сальпингит

• острый простатит

• различные острые инфекции - у пожилых людей

———-

ПНА. Диагностика

• Анализ крови

• Лейкоцитоз с отклонением лейкоцитарной формулы влево

• СОЭ увеличена

———-

ПНА. Диагностика

• Сводное исследование мочи:

• Лейкоцитурия – более 6 в к/о

• Протеинурия – обычно ложная, обусловленная деградацией лейкоцитов, или тубулярная,

обусловленная тубулопатией; не превышает 1 г/сут, чаще от 0,033 до 1,0.

• Эритроцитурия – при обструктивной уропатии.

• Пиурия – лейкоцитурия + бактериурия

• При загрязнении мочи выделениями из половых органов определяются лейкоциты группами,

плоский эпителий и слизь в большом количестве.

————

ПНА. Диагностика

• Биохимическое исследование крови:

• Азотемия (повышение мочевины, креатинина, мочевой кислоты в сыворотке) – не является

прогностическим признаком почечной недостаточности, в связи с очаговым характером воспаления
может быть значительной при тотальной обструкции верхних мочевых путей конкрементами или при
интересе к острому процессу контралатеральной почки.
———-

ПНА. Диагностика

• Урокультура – определяется рост колоний, но на фоне антибактериальной терапии моча может

быть стерильной.

• Тест Нечипоренко:

• Лейкоциты – до 4000 в мл мочи

• Эритроциты – до 2000 в мл мочи • Цилиндры – до 20 в мл мочи

————-

ПНА. Диагностика

• УЗИ почек – почки увеличены в объеме, с повышенной эхогенностью за счет почечной паренхимы.

• Умеренное расширение почечного синуса

• При абсцедировании визуализируется образование с гиперэхогенной капсулой неровных

очертаний, с уровнем жидкости

—————

ПНА. Диагностика

• Внутривенная урография.

Ретроградная пиелография – рефлюкс из верхних чашечек.

———-
ПНА. Осложнения

• Острая почечная недостаточность

• Некротический папиллит

• Паранефрит

• Уросепсис

————-

ПНА. Эволюция

3. случаи латеральных гнойно-ратинальных процессов с выпадением функции

1. исцеление

2. хронизация

———-

Хронический пиелонефрит

• Определение – хроническое воспаление почечного интерстиция и чашечно-лоханочной системы

инфекционного происхождения.

• Этиология – см. ПНА

———-

ПНК. Патогенез

• Нарушение нормальной уродинамики способствует возникновению воспалительного процесса

путем инфицирования застоявшейся мочи.
• Повышение давления в чашечно-лоханочной системе приводит к сдавлению сводовых вен с их
разрывом, что способствует прямому переходу инфекции из лоханки в почечный
микроциркуляторный русло, приводя к вторичному гематогенному инфицированию коркового
вещества и интерстиция поче

————

ПНК. Патогенез

• Частой причиной необструктивного ПНЦ является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который со

временем приводит к атрофии почки.

• Если в сморщенной почке преобладает периваскулярный склероз, появляется картина

прогрессирующей гипертензии, которая менее выражена при перигломерулярном и перитубулярном
склерозе.

————-

ПНК. Патологическая анатомия

• Микроскопически – лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз и фиброз стромы, сосудов

преимущественно артериол

• Почечные канальцы – атрофированы, замещаются соединительной тканью

• Клубочки – не изменяется

• Базине - склероз слизистой с метаплазией переходного эпителия в плоский эпителий.

—————-

ПНК. Патологическая анатомия

• Медуллярный слой – лимфоидные фолликулы, воспалительные инфильтраты (лимфоциты,
гистиоциты, плазматические клетки), склероз и атрофия канальцев, склероз сосудов.

• Корковый слой – перигломерулярный склероз, склероз сосудов, иногда инкапсулированные

абсцессы.

————-

ПНК. Патологическая анатомия

• Макроскопически – определяются множественные рубцы

• Почки уменьшены в объеме

• Расширенные бассейны

• Деформированные чашечки

• Истонченный, неравномерный корковый слой

————

ПНК. Клиника

• ПНГ может возникать в результате ПНА или как самостоятельное заболевание.

• Клиника PNC в неотложной помощи

• Мочевой синдром: лейкоцитурия, бактериурия

• Инфекционный синдром:

• Общее недомогание

• Бледность, астения, утомляемость

• Периодическая лихорадка 37-38 С

————-

ПНК. Клиника
• Альгический синдром – боль средней интенсивности, не коликовая, в поясничной области
(поясничный дискомфорт), на стороне поражения.

• Никтурия

В стадии ремиссии заболевание не имеет клинических проявлений.

———

ПНК. Эволюционные фазы

• Ремиссия

• Неполная ремиссия

• Обострение

———-

ПНК. Дифференциальный диагноз

• Хронический гломерулонефрит

• ПНЦ в обострении и ПНА

• ПНГ при обострении и инфекциях нижних мочевыводящих путей

• Туберкулез почек

————

ПНК. Положительный диагноз

Исследование мочи:

• низкая осмолярность мочи

• лейкоцитурия, пиурия

• лейкоцитарные цилиндры

• микроскопическая гематурия
• бактериурия

Биохимическое исследование:

• дисэлектролитемия

• ацидоз

• азотемия

————-

ПНК. Положительный диагноз

1.Функциональное исследование почек:

• Низкая СКФ

• Повышенный натрийурез

• тест на плохую концентрацию, тест Зимницкого

2. Гематологические:

• умеренная анемия, лейкоцитоз

• Повышение ЭСГ

3.Рентгенологически:

• маленькие асимметричные почки

• неправильный контур

• сниженный паренхиматозный индекс

• деформации чашечек

4. Изотопное сканирование + УЗИ:

• морфофункциональное неравенство между почками

—————
ПНК. Эволюция

• Вторичная атрофия почки

• Пионефроз

• Двусторонний ПНГ развивается в хроническую почечную недостаточность в результате

прогрессирующей потери почечной функции.

————

ПНК. профилактика

• Заживление хронических очагов инфекции

• Строгая интимная гигиена

• Потребление жидкости в достаточном количестве

• Избегайте переполнения мочевого пузыря (опорожнение при необходимости)

• Удобное нижнее белье

• Профилактика запоров

• Использование мыла с нейтральным pH в туалете половых органов

• После полового акта необходимо опорожнить мочевой пузырь с последующим туалетом половых
органов

• Частая смена абсорбентов в менсисах

————-

Тубуло-интерстициальный нефрит

• Воспалительное тубуло-интерстициальное поражение, характеризующееся нарушением регуляции

концентрационной, а иногда и фильтрационной функции почек.

• Могут быть гломерулярные изменения, но они (обычно) вторичны.

————

НТИ. ПРИЧИНА

1. лекарства

• НПВП

• Химиотерапия

• Препараты народной медицины (китайские травы)

• Иммунодепрессанты (такролимус, циклоспорин)

• Антибиотики

• препараты лития

• Сульфасалазин, мезаланалсин

———

НТИ. ПРИЧИНА

2. Факторы окружающей среды

• Кадмий

• Вести

• Ионизирующее излучение

3. метаболические нарушения

• Гиперурикемия

• Эмболия внутрипочечных артерий кристаллами холестерина

4. системные заболевания

• СКВ

• Саркоидоз
• Синдром Шегрена

• Инфекция ВИЧ И СПИД

————-

НТИ. ПРИЧИНА

5. бактериальные инфекции и инвазии

• популярный

• паразиты.

6. гематологические опухоли/заболевания

• Серповидноклеточная анемия

• Множественная миелома

• Болезнь легких цепей

• Лимфопролиферативные заболевания

7. наследственность

• Наследственный тубуло-интерстициальный нефрит с кардиомегалией

————-

НТИ. Патогенез

• Уязвимость почечных тубуло-интерстициальных структур возникает в основном из-за скромного

кровоснабжения этой области, что связано с высоким риском возникновения ишемии с последующим
прогрессированием фиброза.

• Основной механизм при поражении почек, вызванном НПВП, заключается в недостаточности

местной почечной вазодилататорной системы (снижение уровня почечных простагландинов
вследствие их ингибирования)
• В формировании анальгетического нефрита важную роль играют суммарная доза препарата и
длительность применения, которая иногда превышает 20-30 лет.

—————

НТИ. Диагностика

• В анализе крови: определяется анемия, если она лекарственной этиологии – эозинофилия.

• Суммарное исследование мочи: гипостенурия, основная реакция, эритроцитоз, стерильная

лейкоцитурия, канальцевая протеинурия.

• Биохимическое исследование крови: гиперкреатининемия, гиперкалиемия, гиперурикемия

• Проба Зимницкого: гипостенурия, преобладание ночного диуреза над дневным диурезом

—————

НТИ. Диагностика

• УЗИ почек: почки увеличены в объеме, отечны (в фазе обострения) или уменьшены в размерах,
неправильного контура, кисты, кальцинированы (при хронической НТИ)

• КТ почек: показывает размеры почки, размеры кисты, толщину кортикального слоя

————

Лечение хронического АНТИ в основном этиологическое

Лечение ИМП.

ПРИНЦИПЫ
• Режим, диета

• Этиологическое лечение (антибактериальное)

• Детоксикация

• Антиагреганты

• Спазмолитик

• Фитотерапия

• Бальнеосанаторно-курортное лечение.

—————-

Лечение ИМП.

• Режим – в зависимости от состояния больного и активности процесса.

При обострении - постельный режим.

• Диета – при отсутствии осложнений (ГТ, ИРЦ) физиологическая.

————-

Лечение ИМП. антибактериальный

• Рекомендации Европейской ассоциации урологов. Эмпирическое лечение неосложненного острого

цистита у женщин практически

здоровье

в пременопаузальном периоде (короткие пероральные процедуры):

• Фосфомицина трометамол (монурал – 3гр однократно)

• Нитрофурантоин (фурадонин по 50 мг 4 раза в день, 7 дней)

• Альтернативное лечение – фторхинолоны в течение 3 дней:

 Норфлоксацин (нолицин по 400 мг 2 раза в день)

 Ципрофлоксацин (Ципринол 250мг 2 раза в день)

 Офлоксацин (офлоксин по 200 мг 2 раза в день)

 Пефлоксацин (Абактал по 400 мг 2 раза в день)

• При местной резистентности E.coli – Триметоприм/Сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в сутки.

—————

Лечение ИМП. антибактериальный

При выборе противоинфекционного препарата необходимо соблюдать несколько принципов:

• обладают максимальным спектром инфекционного агента, выделенного из мочи;

• выводится преимущественно с мочой в виде активных метаболитов;

• не осаждается в моче независимо от рН;

• хорошо переноситься;

• производить как можно меньше микробной резистентности.

————

Лечение ИМП. ПНГ легкой или средней степени тяжести, неосложненный.

• Продолжительность лечения 7-14 дней

• Пероральные фторхинолоны

• Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день

• Левофлоксацин 500 мг один раз в день

• Цефалоспорины Gen.III

• Цефтибутен 400 мг один раз в день

• Альтернативное в/м лечение

• Аминогликозиды: гентамицин 5 мг/кг/день, амикацин 15 мг/кг/день.

————-

Неосложненный ПНГ, тяжелая эволюция.

• Продолжительность лечения 14 дней, в/м

• Фторхинолоны

• Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день

• Левофлоксацин 500-750 мг один раз в день

• Цефалоспорины род. III:

• Цефтриаксон 1-2 г один раз в день

• Цефтазидим 1-2 г 1 раз в день (при наличии синегнойной палочки 1-2 г 3 раза в день)

• Цефалоспорины род. IV: Цефипим 1-2 г 2 раза в день

• Аминогликозиды: гентамицин 5 мг/кг/день, амикацин 15 мг/кг/день.

• Карбапенемы: Эртапенем 1 г в день, Имипенем 500 мг 3 раза в день, Меропенем 1 г 3 раза в день

————-

Бессимптомная бактериурия

• Продолжительность лечения 5 дней

• Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день

• Фурагин по 100 мг 3 раза в день

• Фуразидин по 50 мг 3 раза в день

————

Лечение бессимптомной бактериурии и неосложненного цистита у беременных

• Нитрофурантоин 100 мг каждые 12 часов, 3-5 дней, не применять при недостаточности Г-6-ФДГ.

• Амоксициллин 500 мг каждые 8 часов, 3-5 дней

• Ко-амоксиклав 500 мг 2 раза в день, 3-5 дней

Н.Б. Амоксициллин не рекомендуется для эмпирического лечения пиелонефрита.

————-

Лечение ПНА у беременных

1. Цефтриаксон 1–2 г в/в или в/м каждые 24 часа.

2. Цефепим 1 г в/в каждые 12 часов

3. Имипенем/циластатин 500 мг в/в каждые 6 часов.

4. Ампициллин+гентамицин 2 г в/в каждые 6 ч + 3–5 мг/кг/сут в/в в 3 разных дозах.

————

Критерии эффективности антибактериального лечения

• Ранние (48-72 часа): положительная динамика - снижение лихорадки, интоксикации, улучшение

функции почек, стерильность мочи через 3-4 дня.

• Поздние (14-30 дней): стабильная динамика – отсутствие рецидивов лихорадки в течение 2 недель
после антибактериального лечения, отрицательный посев мочи через 7 дней после
антибактериального лечения.

• Финал (1-3 мес): отсутствие рецидивов через 12 нед антибактериального лечения.

————

ИМП: дезинтоксикационное лечение

• Пероральная регидратация

• Чистая вода

• Сукдеафины, клубника

• Регидрон – при обезвоживании.

• Инфузионная терапия 500мл–1 литр

• Физиологический раствор, раствор глюкозы и т.д.

• Энтеросорбенты

• Полифепан1линг3ордай

• Уголь активированный до 15 паст.педи

• Энтерос-гель по 1 ложке 3 раза в день.

———-

лечение ИМП

• Антиагреганты

• Ацетилсалициловая кислота 75–125 мг в день, 7–14 дней.

• Пентоксифиллин 100 мг 3 раза в день, 7-14 дней

• Дипиридамол 75 мг 3 раза в день, 20 дней

• Спазмолитик – при поясничных болях, нарушении уродинамики

• Дротаверин 2% 2мл 3 раза в день в/м, 7-14 дней

• Папаверин 2% 2мл 2 раза в день в/м, 7-14 дней

———-

МСЭ. Фитотерапия

• Дополнительно к основному курсу:

• Канефрон – 2 пасты 3 раза в день, 1 мес

• Цистон-2 пасты 3 раза в день, 1 мес

• Шилинтонг – 3 прош. 3 раза в день, 2 мес.

• Фрукты (черника, клубника, шиповник)

• Петрушка (трава, семена, корни)

• Виноград

• Листья ежевики

————

МСЭ. Бальнео-санаторное лечение

• Показан при длительной клинико-лабораторной ремиссии, при сохраненной функции почек и без
выраженной артериальной гипертензии (Кагул, Трускавец, Карловы Вары).