Вы находитесь на странице: 1из 1

Код формы по ОКУД ____________________ Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________ Код учреждения по ОКПО _________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация Министерство здравоохранения Медицинская документация


СССР Форма N 095/у СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР ____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

Контрольный талон к справке N ..... СПРАВКА


о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
Дата выдачи ____________________ профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения Дата выдачи "..." _____________ 20 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ название учебного заведения,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Освобожден с ____________ по ______________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Освобождение продлено с ____________ по ______________ __________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
Фамилия врача, выдающего справку _________________ __________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных __________________________________________________________________
справок. Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________

М. П.
Для типографии! Подпись врача __________________
при изготовлении документа
формат А4

Оценить