Код формы по ОКУД ____________________ Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N ..... СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, Дата выдачи ____________________ профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________ Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения Дата выдачи "..." _____________ 20 . . г. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) Диагноз заболевания ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ название учебного заведения, __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ дошкольного учреждения Освобожден с ____________ по ______________ Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ Освобождение продлено с ____________ по ______________ __________________________________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) Фамилия врача, выдающего справку _________________ __________________________________________________________________ Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________ Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных __________________________________________________________________ справок. Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) __________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать) __________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ с ___________________ по ______________________ с ___________________ по ______________________
М. П. Для типографии! Подпись врача __________________ при изготовлении документа формат А4
